Caso Clínico 1:

• PREGUNTA 1:SINDROME HEMOLITICO UREMICO CON ANEMIA

MICROANGIOPATICA Y TROMBOPENIA
• PREGUNTA 2:
El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una entidad clínica definida
por la tríada anemia hemolítica no inmune, trombocitopenia e
insuficiencia renal aguda, en la que las lesiones subyacentes están
mediadas por un proceso de microangiopatía trombótica (MAT)
sistémica. El SHU atípico (SHUa) es un subtipo de SHU en el que los
fenómenos de MAT son consecuencia de la pérdida de regulación de la
vía alternativa del complemento sobre las superficies celulares de causa
genética. El SHUa es una enfermedad ultra-rara que, pese al tratamiento
estándar con terapia plasmática, frecuentemente evoluciona a la
insuficiencia renal crónica terminal, con elevada mortalidad. En los
últimos años, se ha establecido el papel clave que desempeña el
sistema del complemento en la inducción de daño endotelial en los
pacientes con SHUa, mediante la caracterización de múltiples
mutaciones y polimorfismos en los genes que codifican determinados
factores del complemento. Eculizumab es un anticuerpo monoclonal que
inhibe la fracción terminal del complemento bloqueando la formación del
 complejo de ataque de membrana. En estudios prospectivos en
pacientes con SHUa su administración ha demostrado la interrupción
rápida y sostenida del proceso de MAT, con mejorías significativas de la
función renal a largo plazo y con una reducción importante de la
necesidad de diálisis o terapia plasmática.
Diagnóstico
• Análisis de sangre. Estos análisis pueden determinar si tus glóbulos
rojos están dañados. Los análisis de sangre también pueden revelar
un recuento bajo de plaquetas, un recuento bajo de glóbulos rojos o un
nivel de creatinina mayor a lo normal. La creatinina es un producto de
desecho que generalmente se elimina a través de los riñones.
• Análisis de orina. Este análisis puede detectar niveles anormales de
proteínas, sangre y signos de infección en la orina.
• Muestra de materia fecal. Este análisis podría detectar E. coli
productora de toxinas y otras bacterias que pueden causar el síndrome
urémico hemolítico.
Tratamiento

El síndrome urémico hemolítico requiere tratamiento en el hospital. Para aliviar

los signos y síntomas y para evitar otros problemas, el tratamiento puede
comprender lo siguiente:

• Reposición de líquidos. La reposición de líquidos y electrolitos perdidos debe

realizarse con cuidado, ya que los riñones no eliminan los líquidos y los residuos
con la misma eficacia que la habitual.

• Transfusión de glóbulos rojos. La transfusión de glóbulos rojos por vía

intravenosa puede ayudar a revertir los signos y síntomas del síndrome urémico
hemolítico, que incluyen escalofríos, fatiga, dificultad para respirar, frecuencia
cardíaca acelerada, color amarillento de la piel y orina de color oscuro.

• Transfusión de plaquetas. Si se te forman hematomas o sangras con facilidad, la

transfusión de plaquetas por vía intravenosa puede ayudar a que la sangre
coagule con más normalidad.

• Recambio plasmático. El plasma es la porción de la sangre por la cual

circulan los glóbulos sanguíneos y las plaquetas. En ocasiones, se utiliza
una máquina para separar el plasma de la sangre y reemplazarlo con
plasma fresco congelado de un donante.
• Diálisis renal. A veces, se necesita realizar diálisis para filtrar los residuos
y el exceso de líquido de la sangre. La diálisis suele ser un tratamiento
provisorio que se administra hasta que los riñones vuelvan a funcionar
bien. Sin embargo, si tienes un daño renal considerable, podrías necesitar
recibir diálisis a largo plazo.

• PREGUNTA 3:

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un factor de riesgo independiente

asociado a mayor mortalidad durante la sepsis. Definiciones de consenso
recientes han permitido estandarizar los trabajos de investigación en el
tema. La comprensión de la fisiopatología de la IRA durante la sepsis está
limitada por la escasez de estudios histológicos y por la imposibilidad de
medir los flujos microcirculatorios renales. Históricamente se ha
considerado a la IRA séptica como una patología dependiente de la caída
del flujo sanguíneo renal (FSR). Efectivamente, en las etapas precoces de
la sepsis o en la sepsis acompañada de shock cardiogénico existe
compromiso del FSR; sin embargo, estudios recientes han demostrado que
en la sepsis reanimada, aquella en que característicamente se observa un
gasto cardiaco normal o alto y vasodilatación sistémica, el FSR es normal o
incluso aumentado y no existe evidencia histológica significativa de necrosis
tubular. Otros factores, distintos al puramente hemodinámico, participan en
la génesis de la IRA en la sepsis. Entre éstos están la apoptosis celular, los
trastornos microcirculatorios glomerulares y medulares, los cambios
celulares en respuestas a la cascada proinflamatoria propia de la sepsis, el
estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y el daño a distancia inducido por
ventilación mecánica, entre otros. En la actualidad, el tratamiento de la IRA
en la sepsis es de soporte. En general, las terapias de reemplazo renal
pueden ser clasificadas como intermitentes o continuas, y en las que
buscan primariamente el reemplazo de la función renal deteriorada, frente a
aquellas cuyo objetivo principal es lograr la estabilidad hemodinámica de los
pacientes mediante la remoción de mediadores proinflamatorios.
• PREGUNTA 4:
Resolución caso clínico 2:
• PREGUNTA 1: (DIAGNOSTICO)

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA ASSOCIADA A

TBC

• PREGUNTA 2: (FISIOPATOLOGIA)
A) La glomerulonefritis membranosa (GNM) es una enfermedad
caracterizada por el depósito de inmunocomplejos a nivel
subepitelial. Su presentación clínica más frecuente es el síndrome
nefrótico (SN), siendo hoy en día la primera causa de SN el adulto
caucasiano. Un porcentaje de enfermos muy importante (superior al
40% en muchas series) desarrolla remisión espontánea de la
enfermedad sin ningún tipo de tratamiento, mientras que otro
porcentaje también considerable (en torno al 30-40%) desarrolla
insuficiencia renal progresiva acompañada de proteinuria nefrótica.
Tanto la remisión espontánea como el inicio de deterioro de función
renal suelen detectarse en los 2-3 primeros años de evolución. El
sexo masculino y la edad avanzada, junto a la presencia de
proteinuria masiva y de insuficiencia renal son factores de mal
pronóstico. En pacientes sin SN o con grados de proteinuria
moderados (< 4 g/día) el tratamiento con IECA o ARA-II (efecto
antiproteinúrico demostrado en las glomerulonefritis crónicas
proteinúricas; (nivel de evidencia A)junto a un manejo general
conservador (TA < 130/80 mmHg, tratamiento de la hiperlipidemia)
es la opción más recomendable, aplicable también a los casos con
IRC establecida y signos de cronicidad en la biopsia renal. En los
casos con SN y mantenimiento de función renal normal, se
recomienda un período de observación, que incluirá tratamiento
general conservador con IECA/ARA-II. La duración del período de
 observación dependerá del grado de proteinuria y de la presencia de
otros factores de mal pronóstico. En general se recomienda un
período de observación de 6 meses si la proteinuria es > 8 g/día,
sobre todo en varones de edad > 50 años. Si la proteinuria oscila
entre 4-8 g/día, el período de observación puede extenderse a 12
meses, sobre todo en mujeres de edad < 50 años. Una vez
transcurrido dicho período sin que aparezca remisión espontánea
completa o parcial (proteinuria < 0,3 ó < 3,5 g/día, respectivamente),
o una clara tendencia a la disminución de la proteinuria nefrótica, se
recomienda tratamiento con una de las dos opciones que han
demostrado eficacia terapéutica en estudios prospectivos
randomizados: los anticalcineurínicos (ciclosporina ó tacrolimus,
ambos a dosis bajas y con ajuste de dosis según niveles en rangos
terapéuticos bajos;(nivel de evidencia A) o un ciclo con esteroides
más ciclofosfamida ó clorambucil administrado durante 6 meses
(nivel de evidencia A) . El tratamiento con ciclofosfamida ofrece
similar eficacia al clorambucil y se asocia a menos efectos
secundarios (evidencia A). No disponemos de estudios comparativos
entre los anticalcineurínicos y los ciclos de esteroides/ciclofosfamida
o clorambucil. El tratamiento aislado con esteroides no induce
efectos favorables en la GNM (evidencia A)por lo que no se
recomienda esta opción. Estudios retrospectivos han sugerido efecto
beneficioso de un ciclo de esteroides más ciclofosfamida o
clorambucil.

B) La Tuberculosis es una enfermedad infecto–contagiosa, causada por

un grupo de bacterias del orden de Actinomicetales de la familia
Micobacteriacea, el complejo M. tuberculosis se compone por el M.
Tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti. Es una
enfermedad sistémica que afecta mayoritariamente al sistema
respiratorio. El mecanismo más frecuente de transmisión es la vía
aérea (al toser o estornudar) por medio de las gotas de “flügge” que
emite una persona enferma con tuberculosis a otra persona sana
expuesta de manera cercana y que cuenta con susceptibilidad para
enfermar. Entre los factores de riesgo se e nc u en tr an e l V IH, la
desnutrición, la Diabetes Mellitus, p ersonas con tratamiento con
esteroides, situaciones que alteran el sistema inmunológico. Una vez
que la persona inhala el M. tuberculosis, a través de las microgotas
de expectoración que un enfermo de TB expulsa cerca, éstos se
dirigen a los alvéolos pulmonares, los bacilos tuberculosos son
fagocitados por macrófagos en cuyo interior permanecen y se
replican aproximadamente cada 25 horas. En esta etapa, los
macrófagos no matan ni destruyen a los bacilos en multiplicación, ya
que éstos tienen mecanismos de evasión muy eficientes. El progreso
de la infección solamente es limitado por la inducción de inmunidad
adaptativa mediada por la respuesta celular (dependiente de
linfocitos T), por lo cual cualquier factor endógeno o exógeno que la
altere favorece la multiplicación bacilar y la aparición de la
enfermedad. La respuesta humoral (mediada por anticuerpos) no es
relevante en la protección contra M. tuberculosis, no obstante, la
presencia de anticuerpos específicos puede ser útil como evidencia
de infección. En los sujetos inmunocompetentes, la respuesta celular
se induce cuando los antígenos micobacterianos son procesados por
células dendríticas y macrófagos (células presentadoras de antígeno,
CPA) y presentados a los linfocitos T (CD4+) y CD8+. Por acción de
la interleucina 12 (IL12), producida por las CPA, los linfocitos T Cd4+
forman una clona Th1, productora de las citocinas IL-2, factor de
necrosis tumoral beta (TNF- ) e interferón gamma (IFN- ) (9). En la
infección tuberculosa, el IFN- interviene como un potente activador
de los macrófagos, que así son capaces de matar y digerir los bacilos
intracelulares que lo infectan (10). Como resultado, en los sitios de
multiplicación de las micobacterias se acumulan macrófagos y
linfocitos T activados que progresivamente forman granulomas, en
cuyo interior se eliminan la gran mayoría de las bacterias. De la gran
eficiencia protectora de la inmunidad celular, puede ocurrir que un
muy pequeño número de bacilos permanezcan vivos en estado de
latencia en el granuloma. Esto se conoce como Tuberculosis Latente
la cual no es transmisible, no causa manifestaciones clínicas ni
radiológicas y su diagnóstico se realiza por medio de la prueba
cutánea con PPD. β γ γ La tuberculosis, es c a u s a d a p o r e l
desarrollo progresivo y crónico de la bacteria, m u e s t r a s i g n o s ,
síntomas e imágenes r a d i o l ó g i c a s características y se asocia
con la presencia de alguna forma de inmunodeficiencia; en estas
condiciones, se favorece que los bacilos latentes se reactiven o que
el individuo vuelva a quedar en un estado de alta susceptibilidad ante
una nueva infección exógena. De acuerdo con la Historia Natural de
la Enfermedad, del total de personas que se infectan con el bacilo de
la tuberculosis, 25% curan de manera espontánea, 25% permanecen
bacilíferos (infectantes) y 50% morirán en el transcurso de 5 años si
no reciben tratamiento.
 • PREGUNTA 3: (EXAMENES AUXILIARES)
Diagnóstico

Las pruebas que te pueden realizar incluyen las siguientes:

• Un análisis de orina (uroanálisis). Es posible que se te pida que lleves

una muestra de orina para que el médico pueda medir cuánta proteína
hay en ella.

• Análisis de sangre. Una muestra de sangre le permite al médico

comprobar si tienes niveles altos de colesterol, de triglicéridos y de azúcar
en sangre, y otros factores que pueden afectar los riñones. Un análisis de
creatinina en sangre proporciona información sobre el funcionamiento de
los riñones. Se pueden hacer otros análisis de sangre para verificar la
presencia de enfermedades autoinmunitarias o infecciones virales que
pueden provocar daños renales, como hepatitis B o C.

• Análisis de la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG calcula el

nivel de funcionamiento de los riñones y puede ayudar al médico a
establecer el estadio de tu enfermedad renal.

• Prueba de anticuerpos antinucleares. Estos análisis de sangre se

realizan para detectar anticuerpos antinucleares, sustancias que atacan
los tejidos del cuerpo. Los niveles altos de anticuerpos antinucleares son
un signo de una enfermedad autoinmunitaria.

• Ecografía o tomografía computarizada (TC) de los riñones. Las

exploraciones por imágenes le permiten al médico ver la estructura de los
riñones y las vías urinarias.

• Biopsia de riñón. El médico extrae una pequeña muestra del riñón para
examinarla con un microscopio. Generalmente, la biopsia de riñón es
necesaria para confirmar el diagnóstico. Le puede indicar al médico el tipo
de enfermedad renal que padeces, la extensión del daño renal y qué
tratamientos pueden funcionar mejor.

• Análisis de anticuerpos antiPLA2R. Este análisis de sangre nuevo se

hace para detectar ciertas sustancias inmunológicas asociadas a la
nefropatía membranosa. Puede ayudar a confirmar o descartar la
enfermedad cuando no es posible realizar una biopsia. Los niveles altos
de estos anticuerpos son un signo de una enfermedad activa. Se los ha
asociado con un mayor riesgo de padecer un deterioro de la función renal.
Tratamiento

El tratamiento de la nefropatía membranosa se centra en abordar la causa de

la enfermedad y en aliviar los síntomas. No existe una cura certera.

Sin embargo, en hasta 3 de cada 10 personas con nefropatía membranosa, los

síntomas desaparecen por completo (remisión) después de cinco años sin
ningún tratamiento. Aproximadamente entre el 25 y el 40 por ciento tienen una
remisión parcial.

En los casos en que la nefropatía membranosa tiene como causa un

medicamento u otra enfermedad, como el cáncer, suspender el medicamento o
controlar esa otra enfermedad generalmente mejora la afección.

Bajo riesgo de presentar una enfermedad renal avanzada

Si padeces nefropatía membranosa, se considera que tienes un bajo riesgo de

contraer una enfermedad renal avanzada dentro de los próximos cinco años si
ocurre lo siguiente:

• Los niveles de proteína en orina permanecen por debajo de los 4 gramos

por día durante seis meses

• Los niveles de creatinina en sangre permanecen dentro de los límites

normales durante seis meses

Si tienes un riesgo bajo de padecer una enfermedad renal avanzada, el

tratamiento de la nefropatía membranosa, generalmente, comienza tomando
las siguientes medidas:

• Tomar medicamentos para la presión arterial. Por lo general, los

médicos recetan un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
o un antagonista de los receptores de angiotensina II para mantener la
presión arterial bajo control.

• Disminuir la hinchazón (edema). Las píldoras de agua (diuréticos)

ayudan a eliminar sodio y agua de la sangre.

• Controlar el colesterol. Los medicamentos llamados «estatinas» se

utilizan para mantener el colesterol bajo control.

• Disminuir el riesgo de que se formen coágulos de sangre. Las

personas con nefropatía membranosa son más propensas a padecer
 trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Es posible que los
médicos receten anticoagulantes para prevenir estos episodios peligrosos.

• Reducir el consumo de sal. La sal puede aumentar los niveles de

proteína en la orina. Además, hace que el cuerpo retenga líquidos. Revisa
el contenido de sal de los alimentos, las bebidas y los condimentos.

Por lo general, los médicos prefieren evitar el uso de medicamentos fuertes

(que pueden provocar efectos secundarios significativos) en las etapas iniciales
de la enfermedad, cuando existe la posibilidad de que la enfermedad mejore
por sí sola.

Riesgo moderado a alto de presentar una enfermedad renal avanzada

Si aumenta la cantidad de proteínas en tu orina, el médico puede recomendarte

un tratamiento más intensivo. A medida que aumenta la cantidad de proteínas
en la orina (proteinuria), también aumenta el riesgo para los riñones y tu
bienestar.

En el pasado, los médicos evaluaban el riesgo en función de la cantidad de

proteína presente en la orina a lo largo del tiempo:

• Riesgo moderado. El nivel de proteína en la orina se mantiene entre 4 y

8 gramos por día, y el nivel de creatinina en sangre permanece normal o
casi normal durante seis meses de observación. Aproximadamente la
mitad de las personas con estos signos padecen una enfermedad renal
grave en un período de cinco años.

• Riesgo alto. El nivel de proteína en la orina se halla persistentemente por

encima de 8 gramos por día durante tres meses, o el nivel de
funcionamiento de los riñones se encuentra por debajo de lo normal, o cae
por debajo de lo normal, durante el período de observación.
Aproximadamente 3 de cada 4 personas con estos signos tienen
probabilidades elevadas de presentar una enfermedad renal grave en un
lapso de 10 años.

Un nuevo enfoque para evaluar el riesgo les permite a los médicos establecer
los niveles de anticuerpos en la sangre además de la cantidad de proteínas en
la orina. Este enfoque también les permite a los médicos determinar cómo
reaccionarás al tratamiento.
Si tienes un riesgo moderado a alto de presentar una enfermedad renal
avanzada, tu médico podría comentarte acerca de estos tratamientos para la
nefropatía membranosa:

• Esteroides más un medicamento de quimioterapia. Si el nivel de

proteína en la orina sigue aumentando, tu médico podría recetarte un
corticoesteroide junto con un medicamento de quimioterapia para inhibir el
sistema inmunitario. Esto puede disminuir los niveles de proteína en la
orina y detener la evolución a una insuficiencia renal. Sin embargo, los
medicamentos que inhiben el sistema inmunitario no son adecuados para
todas las personas. Además, pueden tener efectos secundarios
considerables. Algunos de los efectos secundarios de los medicamentos
de quimioterapia, como el riesgo de cáncer o de esterilidad, pueden
presentarse varios años después de haber tomado el medicamento.

• Ciclosporina. Si no quieres tomar un medicamento de quimioterapia o no

lo toleras, la ciclosporina (un inhibidor de la calcineurina) es una opción.

• Rituximab (Rituxan). El rituximab resulta útil para algunas personas que

no mejoran con el tratamiento inmunodepresor. Los estudios indican que
es, por lo menos, igual de efectivo que el tratamiento con esteroides. El
medicamento elimina las células B del sistema inmunitario, que son las
células que producen sustancias (anticuerpos) que dañan los glomérulos.
Sin embargo, es un medicamento costoso y, por lo general, los seguros
no lo cubren.