HEMATOLOGIA

RESUMENES CTO

Descrición de La Citología Hematica (BH)

HCM (Hemoglobina Corpuscular Media) Hemoglobina x10/Recuento eritrocitos, se expresa en picogramos (10 -12 g),
representa la carga media de hemoglobina de cada eritrocito. Permite identificar normo e hipocromía.

CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media) Hemoglobina x100/Hematocrito, se expresa en

porcentaje, representa la concentración media de hemoglobina de cada eritrocito.
Los recuentos celulares y hemoglobina pueden ser medidos en forma directa por los auto-analizadores utilizando
diferentes métodos como impedancia, difracción de luz, láser y otros, y sus sistemas de cálculo integrado permiten
obtener los índices eritrocitarios en forma automática8.
La alteración más frecuente que se encuentra al interpretar un hemograma es la anemia. El uso de los índices
eritrocitarios VCM (tamaño) y CHCM (cromía), combinado con el recuento reticulocitario, permite orientar la
búsqueda etiológica, clasificando la anemia como: normocítica-normocrómica, microcítica⿿hipocrómica,
macrocítica, regenerativa o arregenerativa.

Anemia Microcítica
Hallazgo de anemia con presencia de eritrocitos de tamaño inferior a lo normal (VCM disminuido), generalmente
asociada a hipocromía (HCM, CHCM disminuidas). La causa más frecuente en nuestro medio de anemia microcítica
hipocrómica es la ferropenia, cuya confirmación la entregará la historia clínica del paciente y el estudio de Fe
(cinética de Fe y ferritina).

ERITROCITOS

Poliglobulia, policitemia

Aumento del recuento de eritrocitos sobre el valor normal.

Antes de considerar una patología hematológica, es relevante para el médico no especialista, reconocer
algunas causas de pseudopoliglobulias o policitemias relativas tales como: hemoconcentración
(deshidratación severa, quemaduras), hipoxemia crónica (secundaria a enfermedad respiratoria,
patología cardiovascular o tabaquismo) y especialmente el efecto de altura (procedencia de países
altiplánicos, desempeño en faenas mineras, entre otros).
La poliglobulia absoluta propia de la Policitemia Vera, se acompaña de otras alteraciones en el
hemograma características de un síndrome mieloproliferativo, tales como leucocitosis y trombocitosis.
Al examen físico del paciente es frecuente encontrar esplenomegalia. Estos pacientes requieren estudio
especializado.

Alteraciones morfológicas de los eritrocitos

En la observación del frotis de sangre al microscopio se reconocen alteraciones en la morfología de los eritrocitos que
no son detectadas por los autoanalizadores, algunas de ellas son relevantes para orientar al diagnóstico de ciertas
patologías, por ejemplo: la presencia de esquistocitos (glóbulos rojos fragmentados) es un signo de las anemias
hemolíticas microangiopáticas, la presencia de megalocitos con inclusiones citoplasmáticas (anillos de Cabot, cuerpos
de Howell Jolly) es frecuente en las anemias megaloblásticas, los dacriocitos (glóbulos rojos en forma de lágrima) son
característicos de la mielofibrosis, los microesferocitos (glóbulos rojos pequeños y esféricos) son propios de la anemia
hemolítica congénita microesferocítica.

LEUCOCITOS
Constituyen una población celular heterogénea, sus características morfológicas y funcionales permiten su
diferenciación y es en base a estas características que los autoanalizadores de última generación son capaces de
realizar recuentos de algunas poblaciones leucocitarias semejantes a los obtenidos por la lectura del frotis al
microscopio.

Al interpretar un hemograma, el médico no especialista está más habituado al uso de los porcentajes informados para
cada una de las poblaciones leucocitarias que al valor absoluto de las mismas, que corresponde a la unidad de
volumen (microlitro o litro). Considerar solamente los porcentajes de los diferentes leucocitos puede conducir a
errores de interpretación. Si utilizamos como ejemplo los neutrófilos; no es igual 50% de neutrófilos en un recuento
total de 10.000 leucocitos por mm3, que 50% de neutrófilos en un recuento total de 1.000 leucocitos. En el primer
caso el recuento absoluto de neutrófilos es normal (5.000) y en el segundo caso hay una situación de neutropenia
crítica (500) que requiere aviso e intervención de inmediato.
De la misma forma, considerando el valor absoluto de la población linfocitaria es posible diferenciar linfocitosis
relativa de linfocitosis absoluta. Con frecuencia vemos en el laboratorio que no se identifica en forma oportuna una
condición de neutropenia o que solicitan exámenes complementarios para estudio de linfocitosis, al interpretar como
linfocitosis absoluta una linfocitosis que es relativa.

Otra forma válida de hacer la interpretación correcta es utilizar el porcentaje de una determinada población
leucocitaria, con la cifra total de leucocitos. Ej.: 60% de linfocitos con 20.000 leucocitos totales.

La descripción morfológica entregada por el laboratorio es relevante para el clínico, en

particular la descripción de células inmaduras o blastos, condición que requiere ser
evaluada a la brevedad por el especialista, para descartar leucemias agudas.
Se recomienda que cada laboratorio hematológico establezca sus propios criterios de revisión de láminas de acuerdo a
la población de pacientes que atiende

Neutrofilia
Aumento en el recuento absoluto de neutrófilos (neutrófilos >8.000/ml), se observa con mayor
frecuencia en procesos infecciosos bacterianos, puede acompañarse de aumento en la sangre periférica
de formas menos maduras de leucocitos, como baciliformes y mielocitos, hallazgo más conocido como
desviación a izquierda, si la cifra de leucocitos es más elevada y se observan células inmaduras en el
frotis se denomina reacción leucemoide.
Se puede observar neutrofilia en cuadros inflamatorios no infecciosos como colagenopatías, en
condiciones de estrés, ejercicio intenso, hipoxia y asociada al uso de algunos medicamentos como
corticoides, adrenalina, entre otros.
La neutrofilia propia de patologías hematológicas como Síndromes Mieloproliferativos crónicos se
acompaña de alteración en los recuentos de las otras series celulares y características morfológicas
especiales.
Neutropenia
Disminución en el recuento absoluto de neutrófilos (RAN <1.500/ml), la causa más frecuente es la
inducida por fármacos, de una lista muy extensa cabe destacar quimioterápicos, antiinflamatorios no
esteroidales, antiepilépticos, psicofármacos. En algunas infecciones virales como hepatitis, influenza,
HIV y también en sepsis graves se pueden observar neutropenias severas. El parámetro RAN (recuento
absoluto de neutrófilos), ha sido incorporado de rutina en el hemograma, permitiendo visualizar de
inmediato la condición de neutropenia. Se considera neutropenia severa un RAN < 500 x mm3.
Otras alteraciones en la fórmula diferencial de los leucocitos14
Eosinofilia: Aumento en el recuento absoluto de eosinófilos, (eosinófilos >800/ml). Alergias,
parasitosis y algunos fármacos son sus causas más frecuentes.
Linfocitosis: Aumento en el recuento absoluto de linfocitos, (linfocitos >4000/ml). Con mayor
frecuencia es producida por infecciones virales.
Monocitosis: Aumento en el recuento absoluto de monocitos, (monocitos>1000/ml). Es característica
en el período de recuperación de neutropenias y en convalecencia de cuadros infecciosos.

Trombocitopenia
Es la disminución del recuento plaquetario bajo el rango de referencia establecido por el laboratorio
(recuento plaquetario <100 x109/l).
Puede ser originada por diversos mecanismos:
-
Inmunológico: por presencia de anticuerpos, como es el caso del Púrpura Trombocitopénico
Inmune, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Evans, síndrome antifosfolípido y
trombopenia isoinmune neonatal, entre otras patologías.
-
Trombopoyesis ineficaz: se observa en la anemia perniciosa, mieloptisis, mielodisplasias,
hemoglobinuria paroxística nocturna, radiación, drogas antineoplásicas, entre otros.
-
Destrucción no inmune, sobreconsumo: se observa en sepsis, CID, hemangioma cavernoso,
infección por HIV.
-
Distribución anormal o secuestro: en hiperesplenismos de cualquier origen.

Pseudotrombocitopenia
El hallazgo de un recuento bajo de plaquetas, no sospechado e inesperado para el cuadro clínico del
paciente, puede corresponder a una pseudotrombocitopenia. Algunos ejemplos de esta condición son:
las punciones venosas difíciles (en niños pequeños, ancianos) que pueden originar activación
plaquetaria con formación de microcoágulos, la agitación insuficiente del tubo para mezclar la muestra
de sangre con el anticoagulante es otra causa de micro coágulos.
También produce un recuento falsamente disminuido el efecto de agregación plaquetaria «in vitro»
provocado por el anticoagulante EDTA, mediante activación de anticuerpos antifosfolípidos. Este
efecto se reconoce fácilmente por la observación de las plaquetas agregadas al frotis y el laboratorio
sugiere en estos casos análisis de una nueva muestra obtenida con otro anticoagulante como citrato o
ACD.
Trombocitosis
Corresponde a recuento de plaquetas mayor al rango de referencia establecido por el laboratorio
(recuento plaquetario >400 x 109/l), se puede observar en diferentes patologías como: cuadros
inflamatorios crónicos, recuperación de procesos infecciosos, hemorragia aguda, déficit de fierro, post
esplenectomía, entre otros.
Trombocitosis con alza progresiva y sostenida en el recuento plaquetario se asocia a síndromes
mieloproliferativos crónicos: leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis y
especialmente a trombocitosis esencial.
NUEVOS ÿNDICES

RDW (Red Blood Cell Distribution Widht): Se expresa en porcentaje, representa el coeficiente de variación de tamaño
de los eritrocitos, amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE) que es reflejo de la anisocitosis o diferencia de
tamaño de los glóbulos rojos.
En el hemograma normal siempre existe un grado de anisocitosis, los glóbulos rojos más jóvenes tienen un volumen
mayor que los glóbulos rojos más maduros, es así como el RDW permite observar de manera gráfica cuando coexisten
en una muestra dos poblaciones eritrocitarias de diferentes tamaños (por ejemplo: en el caso de un paciente con
anemia microcítica hipocrómica que ha recibido transfusión reciente, o el caso de paciente con anemia hemolítica con
presencia de microesferocitos y reticulocitos elevados). Así también se pueden observar modificaciones en la RDW en
el contexto evolutivo de una anemia en tratamiento.
VPM: Volumen plaquetario. Analizar en conjunto ambos índices (PDW⿿VPM) es útil en el estudio de una
trombocitopenia, si ambos índices se encuentran elevados sugiere una destrucción periférica de plaquetas, como es el
caso del hiperesplenismo y del púrpura trombocitopénico inmune. Las plaquetas más jóvenes son de mayor tamaño
que las plaquetas adultas.
Por otra parte un PDW normal con VPM bajo sería el patrón asociado a una baja producción medular como es el caso
de infiltración medular o mielosupresión17.
Razón: %microcitosis/ %hipocromía: Ratio entregado por algunos autoanalizadores de última generación, por
medición directa del volumen y la concentración de hemoglobina de los eritrocitos se mide el porcentaje de eritrocitos
microcíticos y macrocíticos, y de eritrocitos hipocromos e hipercromos entregando una razón o ratio. Si el ratio es
mayor a 0.9% orienta hacia el diagnóstico de talasemia y menor de 0,9% orienta a ferropenia
OTRAS CONDICIONES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS
HEMATOLÿGICOS
Muestra diluida: Muestra de sangre obtenida directamente de vías venosas y/o en sitio cercano a infusión de suero.
La hemodilución afecta a todos los recuentos, disminuyendo hematocrito, leucocitos y plaquetas, conservando las
características morfológicas, los índices eritrocitarios y la fórmula diferencial.
Trabajo (permanencia) en altura ⿿ Tabaquismo severo: Aumenta el recuento de eritrocitos. Poliglobulia
secundaria.
Ejercicio intenso: Puede ser causa de leucocitosis y neutrofilia.

Efecto de medicamentos:
Con frecuencia el paciente olvida mencionar fármacos de uso permanente (generalmente asociados a
patologías crónicas) en la información que entrega en el laboratorio.
En el laboratorio se obtienen a diario resultados fuera de rango de referencia por efecto de medicamentos, a modo de
ejemplo cabe mencionar el efecto de:
-
Corticoesteroides: aumento de leucocitos (neutrofilia) y ausencia de eosinófilos.

-
Litio: leucocitosis (neutrofilia).
-
Antiinflamatorios no esteroidales: leucopenia, neutropenia.

-
ÿcido Valproico: trombocitopenia.

-
Inmunosupresores (Azathioprina, Methotrexate): anemia macrocítica, pancitopenia.

-
Isotrenitoína: pancitopenia.

-
Tratamientos quimioterápicos: la quimioterapia es un antecedente habitualmente reportado al laboratorio
por el médico o el paciente. Sin embargo, el uso de factores estimulantes de la médula ósea asociado a la
quimioterapia, que provoca leucocitosis intensa y reacciones de tipo leucemoide, no es informado al
laboratorio, generando alarmas de revisión, reprocesamiento de la muestra y solicitud de nueva muestra.

VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÿN (VHS)

En el último tiempo se ha discutido la utilidad de este examen por su baja especificidad, ya que puede verse afectada
por una gran cantidad de condiciones, incluso fisiológicas como edad, sexo y embarazo. Se observa aumento
moderado de la VHS asociado a patologías infecciosas, anemia, cuadros inflamatorios, neoplasias, etc.
Sin embargo, cuando la VHS está elevada por sobre 100 mm/h, adquiere alta especificidad y es útil en diagnóstico y
seguimiento de patologías como: mieloma múltiple, enfermedad de Waldestrom, cáncer metastásico, colagenopatías
(polimialgia reumática y arteritis temporal) y linfomas.

Resultado de RDW bajo

El RDW bajo normalmente no tiene significado clínico cuando es se interpreta de forma
aislada, sin embargo, en caso de que se verifiquen otras alteraciones en el hemograma,
puede indicar anemia causada por enfermedad crónica como enfermedades en el hígado,
problemas renales, VIH, cáncer o diabetes, por ejemplo. El RDW bajo se denomina Isocitosis y ocurre
con la anemia que está provocada por alguna enfermedad crónica como patologías del hígado, problemas renales,  VIH,
cáncer o diabetes. En estos casos, además de estar alterado el valor de RDW, también lo está el Volumen Corpuscular
Medio (VCM).
Anemia Por Deficiencia de Hierro

Definición
Existe 2 definiciones:
Anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de 2 desviaciones estándar
del promedio según la edad, genero y altura a nivel del mar (cifra>11 hemoglobina).
La deficiencia de hierro es la disminución progresiva de las reservas corporales de Fe el cual se
almacena como hemosiderina y ferritina. Por si sola sin anemia la deficiencia de hierro (estadio I y II)
es capaz de producir efectos nocivos sobre la salud y desarrollo del niño.

Factores de riesgo
Recien nacido pretermino (<37), peso bajo al nacimiento (<2500 g), productos multiples, embarazo con
ADH (anemia por deficiencia de hierro), hemorragia uterina, lactante con hospitalización, niños de
termino tomando sólo leche de vaca (baja ingesta de hierro), niños con patologia de mala absorción,
hemorragias neonatales, saturnismo (envenenamiento).

Nemotécnia TAILS: Talacemia, Anemia de enfermedad crónica, Iron deficiency, Lead poisoning
(envenenamiento por plomo), Sideroblastica. Son las principales causas de anemia microcitica (VSG).

Clínica
La mayoria son asintomaticos. Los principales por anemia general son palidez, fatiga, letargo, mareo,
cefalea, disnea, tinitus que integran sindrome anemico.
Cuando existe DH aparece alteraciones del gusto, uñas aplanadas y brillantes (en cuchara), estomatitis
angular, glositis, escleras azules, pica (pagofagia, tierra), disfagia (sindrome de plummer-vinson),
neuralgias, parestesias y ocasionalmente Hipertensión intracraneana.

Diagnostico
El estandar de oro para ADH es aspirado de medula osea que determina la ausencia de FE, sin embargo
es invasivo y costoso.
Bimetria hematica: se divide en 3 fases.
1.- La ferritina se encuentra <12mg/L, la hemoglobina e indice eritrocitario son normales y puede estar
afectado la ADE.
2.- Los depósitos de FE se han agotado, la ferritina y el hierro sérico estan disminuidos, la CTFH
(captación total de fijación de FE) esta elevado. Aquí la deficiencia de FE se define si existe 2 datos
anormales de 3 (VCM, saturación de transferrina, ferritina serica disminuida).
3.- Hay disminución de ferritina, FE sérico, índice de saturación, elevación de CTFH. Aquí se
recomienda revisar parametros normales de hemoglobina de acuerdo a edad, volumen corpuscular
medio, ferritina serica (niños <5 años un valor <12 nanogramos/dl indica deficiencia de hierro) y
transferrina.
Tambien en fase 3 puede haber descenso del número de leucocitos e incremento de plaquetas
(ferropenia es causa habitual de trombocitosis).
Otros: protoporfirina libre de hematie esta incrementada como consecuencia de un exceso de
protoporfirina al desender el hierro. La IDH (indice de distribución de hematie) esta incrementado por
anisocitosis o variación del tamaño del hematie a diferencia de la Talasemia donde el indice esta
normal.
La captación de fijación del hierro (CTFH) en anemia ferropenica esta elevado mientras que en
enfermedades crónicas esta normal o disminuido.

Diagnostico Diferencial
Anemia de enfermedades crónicas (llamado tambien anemia de inflamación), talasemias (tipo menor),
Anemia sideroblastica (sideremias), hemorragia (completar diagnostico con una panendoscopia oral y
colonoscopia).

Tratamiento

Tiene como objetivo corregir la anemia, almacenar FE en los depósitos, corregir la causa primaria.

Ferricol (hierro/acido folico) suspencion pediatrica (30mg/ mcg/5ml) frasco 45ml con pipeta
dosificador, edad de 0-6 meses 1ml al dia por 1 mes; edad de 7-18 meses 1.5ml por dia por 1 mes, edad
de 19-24 meses 2ml por dia por 1 mes, niños mayor de 6 meses 2.5ml por dia por 1 mes, 12 años de
edad 5ml al dia por 1 mes.
Adultos Hierro Dextran 100mg/2ml IM o IV cada 48 horas por 3 dosis.
En profilaxis de mujeres embarazadas en segundo trimestre utilizar 60mg de hierro diario por 3 meses.
En niños de 6-12 meses utlizar hierro ante factores de riesgo.
Una vez alcanzada la cifra de hemoglobina normal continuar la terapia con FE por 2-3 meses para
conformar depósitos de 250 a 300mg.
Efectos adversos de FE oral: nauseas, diarrea, constipación, vómito, dolor abdominal, picmentación
dental (coloración negruzca reversible al suspender el Tx). Pacientes que no toleren Vo utilizar
parenteral o IM profunda con técnica Z. Las reacciones adversas IM o parenteral son nauseas, cefalea,
diarrea.
Si no se observa una correccion en cifra de HB de 1-2g/dl después de un mes de tratamiento referir a
hematologia.

Complicaciones
Consecuencias potenciales a la deficiencia de Fe:menor resistencia, depresión de la función inmune,
incremento en tasa de infección, alteración en función cognitiva y memoria, embarazo (prematurez,
retardo del crecimiento fetal).

Anemia de la Enfermedad Crónica

Concepto
Es la segunda causa de anemia después de la ferropenica. Ocurre en pacientes con estado de activación
inmunitario agudo o crónico como infecciones (bacterias, parasitarias, virales) enfermedades crónicas
(cancer, insuf. Renal crónica, insuficiencia cardiaca) o enfermedades autoinmunitarias (LES y AR).

Fisiopatología
La cascada de citocinas liberada durante el proceso inflamatorio induce cambios en la homeostasis del
hierro lo cual aumenta la captación y retención del mismo en las celulas del epitelio duodenal y en el
sistema fagocitico mononuclear. Esto impide su captación por parte de los precursores eritroides para la
adecuada eritropoyesis.
Ante un proceso inflamatorio o infeccioso se activan los linfocitos CD4 con producción de interferon
gamma y los monocitos por producción de factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) e IL 1-6-10
siendo estas últimas generadoras de aumento de ferritina y promoviendo el almacenamiento de hierro
por el macrofago. El FNT-alfa + IL 1 impiden la diferenciación y proliferación de progenitores
eritroides.
La hepcidina (principal citoquina producida en higado) al favorecer la internalización y posterior
destrucción de la ferroportina (proteina por el cual el hierro sale de la celula epitelial del intestino y
macrofago a la circulación para unirse a la trasferrina y llegar a la médula ósea donde estan los
precursores eritroides).
Finalmente como mecanismo agregado existe disminución de eritropoyesis por interlucinas (interferon
y FNT).

Diagnostico
En la anemia de insuficiencia renal crónica obtiene ademas de factores como deficit de eritropoyetina y
depresión de médula ósea tambien deficiencia de hierro y folatos, hiperparatiroidismo.
Labs BH, Ferritina serica, transferrina:
En la anemia ferropenica existe niveles <15ng/ml de ferritina mientras que la anemia inflamatoria tiene
ferritina >500-1000ng/ml. La transferrina concentrada esta disminuida a diferencia de la ferropenia.
La eritropoyetina serica se debe medir ante una hemoglobina <10gr/dl.

Tratamiento
1.- Corregir la enfermedad de base (ejemplo insuf. Renal, AR, infecciones).
2.- Mejorar la HB ya que mejora la calidad de vida y la supervivencia (11-12gr/dl).
3.- Indicada la trasfusión de sangre cifras <8gr/dl.
4.- La terapia con hierro oral no esta indicada ya que las reservas estan integras pero el hierro esta
atrapado en el sistema fagositico mononuclear, por lo que se reserva ante anemia ferropenica.
5.- El Tratamiento de primera linea es usar agentes que favorezcan la eritropoyesis (eritropoyetina
recombinante).
6.- Vigilar primera evaluación en 1 mes, si la Hb no incrementa 1gr/dl respecto del valor basal añadir
hierro Vo a la terapia y si continua sin incremento dosificar eritropoyetina al 50%.

Anemias Macrociticas o Megaloblasticas

Concepto
Conjunto de anemias macrociticas caracterizadas por la presencia de cambios megaloblasticos en
sangre periferica y medula osea. El defecto en la sintesis de ADN es el comun denominador en todas el
cual impide una adecuada replicacion del mismo durante la fase de mitosis celular sobretodo los
precursores eritroides.

Anemia por deficiencia de B12

Concepto
La deficiencia de B12 provoca una sintesis defectuosa de ADN en los precursores eritroides que son
incapaces de concluir una division celular simetrica y adoptan cambios megaloblasticos (gran tamaño y
alteraciones cromatinicas).

Etiopatogenia
Tambien denominada cobalamina por presencia de cobalto en su molecula, aparece en alimentos de
origen animal. Su almacen esta en el Hígado, sus niveles son elevados como para tardar años (3-6) es
terminarse.
Mediante la accion del acido clorhidrico y la pepsina se produce una liberacion de cobalamina de
proteinas alimenticias; luego se une al factor intrinseco (celulas parietales gastricas) que transportan la
B12 a lo largo del intestino delgado hasta el ileon terminal donde a partir de receptores especificos se
produce la absorcion de B12 hacia el plasma. En la sangre la B12 esta unida a la transcobalamina II
sintetizada en el higado (vida media corta) mientras que transcobalamina I (sintetizada en los
neutrofilos) transporta la mayoria de B12 (vida media mayor).

Etiologia
Dietas veganas.
Disminucion de absorcion: gastrectomia, anemia perniciosa (mala absorcion de B12), enfermedad
celiaca, reseccion intestinal, enfermedad de Whipple, insuficiencia pancreatina exogena, farmacos
(biguanidas, anti H2, colchicina, neomicina, acido paminosalicilico, anticonceptivos, alcohol,
colestiramina)

Clinica
Macroglosia (glositis atrofica de Hunter), lesiones troficas y de la comisura bucal (ragades), Sx de mala
absorcion manifestado por diarrea cronica, hipoxia tisular segun el grado de anemia.
En fases avanzadas se puede ocasionar demencia al igual que demencia provocada por hipotiroidismo;
cuando hay deficiencia de cobalamina el sistema nervioso y la medula osea compiten.

Diagnostico
Hb con anemia macrocitica (volumen corpuscular medio >100fl), arregenerativa (reticulositos
corregidos <1.5%).
Cuando la deficiencia es importante se reporta pancitopenia (anemia, leucopenia, trombocitopenia) con
un VSG macrocitico ya que estos precursores tambien necesitan B12.
Se puede agregar medición de B12 en suero (<100 picogramos/mililitro) sera positivo y complementar
con niveles de homocisteina y acido metilmalónico en suero (niveles inversamente proporcionales a los
de Vit. B12 del paciente).

Tratamiento
Administracion IV de 1000 microgramos por dia durante 7-10 dias o cianocobalamina o
hidroxicobalamina IM semanal por 3 meses y dosis posterior de mantenimiento cada mes por 1 año.
El primer dato que indica adecuada terapeutica es incremento de reticulositos a una semana de iniciado
el tratamiento.

Complicaciones
Neurologicas: Ataxia espastica (generada por desmielinizacion simetrica de los cordones posteriores y
laterales de la medula espinal), ademas estado de irritabilidad hasta demencia.

Anemia por Deficiencia de Acido Folico

Concepto
Anemia macrocitica generado por disminucion de acido folico con alteracion para formacion de ADN
de los precursores hematopoyeticos.
La funcion de B9 es la sintesis de bases nitrogenadas (purina y timidina) necesaria para la adecuada
formacion de ADN y otros aminoacidos como metionina.
El acido folico se absorbe principalmente en yeyuno proximal y tambien duodeno y se almacena en
higado (reservas de folato hepaticos duran max. 3-4 meses)

Etiologia
Aporte: desnutricion, etilismo.
Absorcion: enteropatias y farmacos (anticonvulsivos y anticonceptivos).
Aumento de consumo: embarazo, infancia, hematopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo.
Activacion bloqueada de folatos: inhibidores de folato-reductasa, metotrexato, trimetroprima,
hidantoinas, barbituricos, triamtereno.
Perdidas: hepatopatia cronica

Clinica
Misma que la B12 pero sin trastornos neurologicos ya que la B9 no sintetiza mielina.

Diagnostico
Bh: macrocitica con volumen corpuscular medio >100fl y arregenerativa (reticulositos corregidos
<1.5%).
Se complementa con acido folico en suero (<4ng/ml), disminucion de folato intraeritrocitario
<100ng/ml.
Tratamiento
5-10mg de acido folico Vo durante 4 semanas o acido folinico IM 50mg/5ml (folinato calcico) como
antidoto ante intoxicacion por trimetroprima o metrotrexato y tambien su uso en hemoliticas.

Anemia perniciosa

Concepto
Anemia megaloblastica causada por deficiencia de B12 secundaria a deficit de produccion de factor
intrinseco ; la B12 no puede absorberse en el organismo.

Epidemiologia
Suele aparecer en adultos >60 años y existe tambien una variante en 10-20 años (poblacion juvenil). Se
observa en razas del norte de Europa y Africa con agrupacion familiar.

Etiopatogenia
Destruccion autoinmunitaria de las celulas parietales gastricas objetivando en suero 90% de anticuerpos
Igg contra celulas parietales y Ac contra el FI en un 60%; por ello se asocia a otros trastornos
autoinmunitarios (tiroideos).

Clinica
La anemia tiene un inicio insidioso que posteriormente empeora como consecuencia de aclorhidria por
gastritis atrofica (destruccion de celulas parietales) generalmente por H. Pylori tambien provoca anemia
por hierro al haber hipoclorhidria gastrica.

Diagnostico
Bh: Hb con anemia macrocitica, niveles sericos bajos de B12 y factor intrinseco, gastritis atrofica por
biopsia y presencia en suero de autoanticuerpos contra celulas parietales de mucosa gastrica. Tambien
confirmar con tecnica Elisa para factor intrinseco.

Diagnostico Diferencial

Tratamiento
Reponer de manera parenteral el deficit de B12 incluso de por vida con monitoreo de depositos de
hierro. Continuar vigilancia del paciente por riesgo de polipos gastricos, adenocarcinoma de estomago.

Anemia Aplasica

Concepto
El sindrome de falla medular esta constituido por un grupo de enfemermedades hematologicas
caracterizadas por la alteración en el numero o funcion de celulas pluripotenciales hematopoyeticas
siendo hereditario o adquirido.
Se caracteriza por la disminución de los grupos eritrocito, neutrofilo, plaqueta.

Asociaciones
En pacientes con falla medular sospechar la más frecuente es Anemia de Fanconi si presenta las
siguientes caracteristicas:
talla baja, piel pigmentada, malformaciones de extremidades superiores (ausencia o hipoplasia de radio,
ausencia de pulgar o hipoplasia, riñon en herradura, sordera, microcefalia, ptosis palpebral, estrabismo
e hipogonadismo) en etapa temprana (Recien nacido). Se produce por caracter autosomico recesivo en
edades 3-8 años y pueden desarrollar leucemia mieloide aguda.

Sospechar segunda enfermedad mas frecuente disqueratosis congenita, producida como enfermedad
ligada al cromosoma X producida por una mutacion.

Factores de riesgo
Benceno, cloranfenicol, sulfaminas, carbamazepina, hidantoinas, penicilamina, indometacina, sales de
oro, antitiroideos, quimioterapia.
Epidemiologia
Igual en hombres y mujeres.

Clinica
Anemia de Fanconi: Sx anemico, Sx hemorragico y procesos infecciosos (antecedentes de infeccion de
vias urinarias o virales o inmunizaciones o exposicion a toxinas medicamentosas y trasfusiones). La
anemia suele ser normocitica o normocromica o macrocitica con recuento bajo de reticulocitos.
A la exploracion fisica buscar adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia.

Diagnostico
Solicitar Bh con recuento de plaquetas, reticulocitos, PFH, grupo sanguineo y Rh, serologia para
hepatitis B, C, A, VIH, epstein Bar, parvovirus, virus herpes 6 y citomegalovirus, aspirado de medula
osea y biopsia de hueso.
En sospecha de anemia de Fanconi realizar Rx de huesos largos y de mano, usg renal, ademas solicitar
aspirado y biopsia de medula con hallazgo de rompimiento de cromosomas.

Diagnostico Diferencial
Anemia aplasica congenita, anemia aplasica adquirida, sindrome mielodisplasico, leucemia aguda.
Si presenta pancitopenia (disminución de 3 series de medula) realizar micobacterias atipicas, anorexia
nerviosa, neurofibromatosis.

Tratamiento
Transplante de celulas progenitoras hematopoyeticas alogenico con donador hermano compatible.

Anemia de Fanconi

Concepto
Sindrome de fragilidad cromosomica tipo autosomico recesivo.

Factores de riesgo
Edad pediatrica, sexo masculino.

Clinica
Se divide en 4:
1.- Anomalia congenita como piel con manchas cafe con leche o lunar de gran tamaño, ausencia de
dedo, hipoplasia de radio, displacia congenita de cadera, escoliosis, sindactilia, anomalias gonadales.
2.- Endocrinopatia y fallo de crecimiento; deficit de hormona del crecimiento, hipotiroidismo,
intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, DM.
Tumores solidos; tumores de mama, cabeza, cuello y esofago.
Hematologico: Fallo medular progresivo origina pancitopenia pudiendo presentar Sx mielodisplasico o
LMA.

Diagnostico
Sospechar ante anomalia fisica, fallo medular, mielodisplasia.
Determinar con test clasicos de sensibilidad citogenetica, rotura cromosomica con agente
Diepoxibutano (DEP) que indice alteracion, encontrando grupos Fancd, Fance, Fancf.
Embarazadas: durante el embarazo y con antecedentes de fanconi realizar test de fragilidad
cromosomica en muestra de vellocidades corionicas en la semana 10-12 de gestacion o amniocentesis
en la semana 16-18.

Diagnostico Diferencial
Sx de bloom, xeroderma pigmentosum, neurofibromatosis 1, sin embargo ninguno de estos presentara
alteracion de rotura cromosomica por DEP.

Tratamiento
Tx de las anomalias clinicas, en el fallo medular utilizar transplante alogenico de progenitores
hematopoyeticos. Ademas androgenos, corticoides.
Talasemias

Definición
Son enfermedades geneticas caracterizadas por una deficiencia total o parcial de la sintesis de cadenas
alfas o betas de hemoglobina. Consisten en alteraciones en la molécula de hemoglobina que pueden
deberse a efectos en la sintesis completa o parcial de las cadenas de hemoglobina y la patologia recibe
el nombre segun el deficit en la cadena.
Concepto
En cualquier adulto normal se encuentran 3 tipos de hemoglobina: hemoglobina A (formado por 4
cadenas, 2cadenas alfa y 2 beta) en un 90%; la hemoglobina A2 (formada por 2 cadenas alfa y 2 delta)
y la hemoglobina fetal (2 cadenas alfa y 2 gamma).

Clasificación

Alfa talasemia: Se subclasifica en Alta talasemia, enfermedad de hemoglobina H e hidrops fetalis

(hidropesia fetal).
Beta talasemia: Beta talasemia menor, Beta Talasemia Intermedia, beta talasemia mayor (anemia de
Cooley) aparece a los 6 meses del Rn con hemolisis grave e hiperplasia medular.
Otras: Hemoglobinopatia S (anemia depranocitica o de celulas falciformes), Hemoglobina E.

Clínica
Los signos y sintomas varian de acuerdo al desorden talasemico (tipo y numero de delección de
cadenas de globina) y son normalmente debido a reducción de transporte de oxigeno por la
eritropoyesis ineficaz, hemolisis y la consecuencia de estas y su tratamiento.
La anemia de Coley cursa con hepatoesplenomegalia, anemia hemolitica grave, hiperplasia medular,
hiperostosis facial y absorcion aumentada de hierro (hemocromatosis).
Los portadores de Alfa talasemias silentes usualmente son asintomaticos.
Los portadores de Alfa y Beta talasemia como portadores presentan anemia leve a moderada que suele
producir sintomas como cansancio.
La Talasemia Intermedia presentan anemia leve a moderado, expansion de medula osea, huesos
ensanchados y quebradizos, esplenomegalia y tendencia a infecciones especialmente los
esplenectomizados.
La Hemoglobina H presenta cuadro de palidez, anorexia, ictericia, coluria esplenomegalia marcada,
hepatomegalia marcada, cardiomegalia, deformaciones oseas (huesos y cara).

Complicaciones
Arritmias, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, infecciones, osteoporosis, retraso del crecimiento y
desarrollo puberal, en dependientes de transfusiones puede ocasionar sobrecarga de hierro
(hemosiderosis).

Diagnostico

Sospecha: historia de abortos, hidropesia fetal, antec. Familiares, hemograma con anemia microcitica o
hipocromica con hierro normal, alteracion de morfologia de eritrocitos.
Bioquimico: Tamiz neonatal,electroforesis de hemoglobina o por cromatografia de Hb.
Molecular: alteracion genetica.
Tratamiento
Talasemias Intermedia, hemoglobina H: transfusiones debajo de 8. Complementar con Tx quelante para
prevención de sobrecarga de hierro Vo o IV (deferasirox 20mg/kg/dia)
Los pacientes esplenectomizados tienen mayor riesgo de infección y tromboembolismo.

Seguimiento
Mensual: realizar hemograma, reticulositos, extendido sanguineo, terapia transfusional dependiendo
Hb, evaluacion de ferritina cada 3 meses, inmunizacion contra varicela, meningococo, hepatitis A.
Ademas evaluacion cardiaca, renal, hepatica, pulmonar (espirometria), control de crecimiento y
desarrollo (funcion visual y audiometria).

Anemia de Celulas Falciformes O Drepanositica.

Definición
Anemia hemolitica crónica que afecta casi siempre individuos de clase negra. Causado por herencia
homocigota para hemoglobina S.

Fisiopatologia
En la hemoglobina S el acido glutamico es sustituido por valina en el 6to sitio de la cadena B. La Hb S
oxigenada es mucho menos soluble que la Hb A; forma un semisolido que hace que los eritrocitos
sufran una deformación falciforme (drepanocitos), en lugares de PO2 baja.
Al desoxigenarse la hemoglobina se aglutina (pierde flexibilidad y biconcavidad), pasa de ser un disco
o forma de dona a un cristal y adoptar forma de Hoz o media luna. La viscocidad de la sangre aumenta
y la vida media de un eritrocito normal es de 120 dias mientras que un falciforme solo de 10-20 dias
(tiempo menor de destrucción rapido para desarrollar nuevos en medula osea).
Los eritrocitos distorcionados poco flexibles, se adhieren al endotelio vascular y taponan las pequeñas
arteriolas (crisis vaso-oclusivas) y los capilares que producen isquemia de organos multiples y en
situacion prolongada infarto; la vasooclusión ademas de daño endotelial causa inflamación y trombosis.
Finalmente el traumatismo mecanico de la circulación causa hemolisis y la actividad medular cronica
compensatoria causa deformacion de huesos.
El lactante esta protegido hasta los 6 meses de Hb S cuando todavia tiene Hb F.

Clinica
A) La anemia grave con ictericia y bilirrubina indirecta (2-4mg/dl), se presenta en casos de infeccion
(por ejemplo secundaria a parvovirus B2).
Crisis Vaso oclusiva: causada por isquemia, hipoxia e infarto tisular (generalmente oseo, pero tambien
esplenico, pulmonar, cerebral, renal y piel como ulceras maleolares).

Complicaciones
El daño esplenico puede generar autoinfarto e infecciones (neumococica, osteomielitis por salmonella).
La Sepsis neumococica es la causa mas frecuente de mortalidad en niños.

Diagnostico
1.- Clinica (anemia hemolitica acompañada de crisis dolorosas vaso-oclusivas).
2.- Estudios de DNA (etapa prenatal), frotis de sangre periferica y electroforesis de Hb (periodo
neonatal).
3.- Aspirado de medula osea: Sólo se utiliza para sospecha y Dx diferencial de otras anemias, aqui se
observa hiperplasia con predominio de normoblastos.
4.- Rx: Existe ensanchamiento de espacios diploicos de craneo y aspecto en rayos de sol de las
trabeculas diploicas; los huesos largos presentan adelgazamiento cortical, densidades irregulares y
neoformación osea dentro del conducto medular.

Tratamiento
A) Fundamental realizar analgesia (Opiaseos).
B) Complementar con hidratacion (los hematies al perder agua facilita su falciformación) y apoyo
transfusional (solo en hipoxia o anemia grave). Tratar la causa desencadenante de crisis, antibioticos si
amedita.
C) La hidroxicarbamina, butirato, azacitidina e hidroxiurea aumenta la Hb F (El incremento de Hb
Fetal en hematies impiden polimerizacion de Hb S), la dosis es el calculo de recuento sanguineo
y como efecto adverso causa neutropenia y trombocitopenia (medicamento leucemogeno y
teratogeno), complemento de suplemento con acido folico 1mg/dia.
CI) La esplenectomia no tiene utilidad, al contrario produce hipofuncion esplenica. En caso de
gravedad se realiza transplante de precursores hematopoyeticos.
D) Realizar vacunacion contra germenes encapsulados.

Hemocromatosis

Concepto
Hemosiderosis se define como el incremento de hierro en los tejidos con o sin daño tisular o el deposito
patologico de hierro en los tejidos apreciado con tecnicas histoquimicas.

Hemocromatosis es un proceso patologico caracterizado por aumento de la absorción intestinal del

hierro con el consiguiente deposito de este mineral en los tejidos lo que lleva a una disfunción organica
principalmente de higado, pancreas, hipofisis y articulaciones.

Epidemiologia
Anomalía genetica comun en europeos raza blanca.

Clasificación
La hemocromatosis primaria se divide en:
Tipo 1: clasica
Tipo 2: Juvenil
Tipo 3: mutacion del receptor de transferrina
Tipo 4: Mutacion de la ferroportina.

Fisiopatologia
La hepcidina (regula el paso de Fe absorvido en la luz intestinal desde los enterocitos al torrente
sanguineo) se une a la ferroportina (encargada de hacer pasar Fe al torrente sanguineo); tras su unión se
internaliza en el enterocito y se degrada. Así se reduce la capacidad del enterocito de pasar Fe a la
sangre. Cuando hay exceso de Fe aumenta la sintesis de hepcidina ademas la ferroportina se interna en
la celula intestinal impidiendo la absorcion de Fe en la dieta; al contrario de presencia de anemia por Fe
se reduce la sintesis de hepcidina causando un aumento de la absorcion de Fe intestinal.
Las hemocromatosis 1, 2, 3 causan producción alterada de hepcidina (absorcion excesiva de hierro
acumulada en hepatocitos y celulas diana) mientras que en la 4 la produccion insuficiente de
ferroportina determina el bloqueo de hierro en el citoplasma de macrofagos y las celulas intestinales
para impedir su paso a la sangre.

Clinica
La absorcion de hierro alterada es de 4mg/dia (produce rotura de lisosomas, peroxidacion de lipidos y
en presencia de cirrosis puede evolucionar a hepatocarcinoma).
Inicialmente asintomatica (edades incluso de 40-60 años), luego sintomas sistemicos en auscencia de
afeccion organica son debilidad, fatiga, letargo, apatia, adelgazamiento.
Sintomas especificos son hepatomegalia, insuficiencia o arritmia cardiaca, hiperpigmentacion dermica
(diabetes bronceada), artritis (afeccion de la segunda y tercera metacarpofalangica), hipogonadismo
(hipolibido, incompetencia erectil, atrofia testicular, amenorrea), hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,
hiposuprarrenalismo.

Complicaciones
Afeccion neurologica como deterioro cognitivo, dificultades para la marcha, ataxia cerebelosa y
disfuncion extrapiramidal.

Diagnostico
RM: sugiere exceso de depositos de hierro en ganglios basales de pacientes con hemocromatosis
hereditaria.
Labs: elevacion de ferritina, cuantificacion de hierro serico, porcentaje de saturacion de transferrina.
Valores normales en personas sanas: sideremia (60-80mg/dl), trasferritina 220-410mg/dl, saturacion de
trasnferrina 20-45% y ferritinemia hombres (20-200) mujeres (15-150)mg/dl.
El diagnostico es ferritina serica >300ng/ml en mujeres y >200ng/dl en hombres.
Biopsia hepatica para concentracion de hierro valores normales (300-1500mg/g) del indice de hierro
hepatico.

Tratamiento
La Flevotomia si no hay contraindicacion (insuf. Cardiaca, anemia, coronopatia) se puede utilizar ante
el valor de ferritina >300mg/L.
Ante imposibilidad de realizar flevotomia utilizar eritrocitaferesis isovolemica (no siempre disponible
por alto costo).
Ademas Tx quelante (deferoxamina) IV (efecto de ototoxicidad y ocular) 250mg/ semana y en niños
20-40mg o Vo con deferasirox a dosis de 10-30mg/kg/dia (efectos adversos de eritema, anomalia
gastrointestinal, funcion renal.
Finalmente deferiprona (no disponible en mexico) dosis de 25mg/kg 3 veces al dia (alto costo).
No farmacologico: evitar alcohol, hierro (carnes rojas y complementos alimenticios como vit. C).

Pronostico
Si no hay afeccion a organo es bueno pero si hay complicaciones como cirrosis puede evolucionar a
cancer.
Los pacientes con hemocromatosis + cirrosis son suceptibles a infecciones como Vibrio vulnificus,
yesinia enterocolica, listeria, escherichia coli, zigomicosis.
La alta mortalidad siempre es por cirrocis hepatica, carcinoma hepatocelular y cardiomiopatia.

Anemia Sideroblastica

Concepto
Grupo heterogeneo de trastornos que pueden ser heredados o adquiridos. Se caracteriza por una anemia
en que el metabolismo del hierro se altera y este elemento no se integra a la hemoglobina; por el
contrario se deposita en las mitocondrias que se encuentran alrededor del nucleo.

Clasificación
Hereditarias: anemia sideroblastica congenita (ligada al cromosoma X), anemia sideroblastica
congenita no sindromica, sindromica, neoplasia mieloide con anemia sideroblastica.
Adquirida: Anemia sideroblastica adquirida o secundaria (forma mas comun).

Factores de riesgo
factores ambientales (consumo de alcohol) o farmacos como isoniazida, cloranfenicol, linezolid,
trastornos de deficit de cobre.

Fisiopatologia
Un sideroblasto es un eritroblasto con observacion de hierro mitocondrial perinuclear al teñir con azul
de Prusia dando aspecto de anillo.
La alteracion del metabolismo del hierro hace que la medula sea normocelular (o hipercelular), pero
que no haya una produccion adecuada de eritrocitos perifericos ya que la celula cesa su maduracion en
etapa de eritroblasto, hemolisis intramedular. Esto es eritropoyesis ineficaz.

Diagnostico
Labs: Hb con <7g/dl ademas anemia microcitica, normocitica o macrocitica. En analisis de medula
osea el Dx confirmatorio es sideroblastos en anillo con tincion de prusia; sin anomalias del recuento de
leucocitos y plaquetas (valores normales).
Es mas severo en herediraria que adquirida.

Tratamiento
Las trasfusiones son el pilar de la anemia. La forma ligada al cromosoma X responde mejor a
piridoxina; ademas se indica quelacion.
Se debe revertir las causas asociadas (eritropoyetina en insuf. Renal cronica o B6 en casos secundarios
al alcolismo.

Metahemoglobinemia

Concepto
Es la hemoglobina anormal que se origina cuando el grado de oxidación del hierro contenido en el
grupo Hem supera los mecanismos compensadores (antioxidantes) del eritrocito.
De esta manera el Fe pasa de estado Ferroso a Ferrico siendo incapaz de transportar oxigeno. Esto
provoca hipoxia tisular al reducir la liberación de oxigeno a los tejidos por 2 mecanismos:
1.- La Metahemoglobina (MHb) es incapaz de transportar moleculas de oxigeno.
2.- La presencia de Mhb desvía la curva de disociacion de Oxihemoglobina hacia la izquierda.

Etiopatogenia
Los globulos rojos poseen mecanismos enzimaticos y no enzimaticos antioxidantes compensadores
para mantener el nivel de MHb normal <1%. El sistema antioxidante NADH-citocromo B5 reductasa
es el mas importante; este no tiene actividad compleja hasta los 4 meses de edad, explicando el
aumento a la suceptibilidad por los oxidantes de este grupo. Otros mecanismos antioxidantes participan
en menor medida (de reserva) como el enzimatico dependiente de NADPH y no enzimaticos que
intervienen en el acido ascorbico y glutation.

Etiologia
Causa congenita: Enfermedad de Hb M autosomica dominante, deficit del sistema metahemoglobina
reductasa NADH.
Causas adquiridas: por exposicion a farmacos, toxinas que oxidan el Fe a ferroso.

Factores de riesgo
Alimentos (agua potable, vejetales como espinaca, verdolaga, acelga, principalmente ortalizas que no
son expuestas al sol sino criadas en invernaderos con poca luz absorven mas nitratos).
Farmacos como sulfonamidas, fenazopiridina, dapsona, anilinas, cloroquina, primaquina, dinitrofenol,
anestesicos locales (benzocaina, prilocaina, lidocaina), cisapride, paracetamol, bismuto.
Gastroenteritis, las bacterias intestinales producen nitrato.

Clinica
Cianosis rapida, agresiva; al tener 1,5g/dl de Hb convertida a MHb (es decir 10% de MHb, si la Hb
total es de 15g/dl) se agrava el cuadro clinico al progresar.
10-15% existe cianosis distal y sangre achocolatada.
20-40% produce cefalea, fatiga, taquicardia, vertigo, nauseas, vomito.
50-60% produce hipotension, convulsiones, IAM, coma.
>70% produce muerte.
Los lactantes <6 meses son suceptibles a metahemoglobina cronica inducida por nitrato debido a
inmadurez de los sistemas antioxidantes enzimaticos ya que la Hb fetal se oxida con mayor facilidad
que la adulta.

Diagnostico
Realizar gasometria y monitorias oxigeno.

Diagnostico diferencial
Enfermedades respiratorias, cardiopatias congenitas cianoticas, sepsis, Sx de hiperventilacion, anemia
hemolitica, intoxicaciones (monoxido de carbono, cianuro, disulfiran, dapsona, salicilatos, isoniacida,
sulfamidas).

Tratamiento
Estabilizar, administrar oxigeno al 100% y realizar descontaminación. Si es por farmaco realizar lavado
gastrico o emesis inducida y administrar carbon activado 1-2gr/kg sobretodo en MHb >20%.
Como antidoto utilizar Azul de metileno 1-2mg/kg en solucion al 1% y solo en paciente graves
(insuficiencia cardiaca, enfer. Respiratorias), como efecto adverso causa hemolisis en pacientes con
deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Como tercera opción mas lenta de funcionar utilizar acido ascorbico 1-2gr en bolo IV y 4gr en 24
horas restantes.
No farmacologico: Evitar consumo de vegetales especificos en lactantes <6 meses y evitar preparar la
leche o alimentos con agua de pozo.

Anemias Hemoliticas

Definición
Son aquellas definidas por la lisis acelerada del eritrocito y el acortamiento de la vida media, pueden
calsificarse en congenitas y adquiridas.
Etiopatogenia
Como consecuencia de la destruccion de hematies se produce un incremento de LDH serica y de
bilirrubina indirecta en el suero. La hemoglobina libre en sangre se une a la haptoglobulina y es
depurada por el sistema fagositico mononuclear. Si la hemolisis intravascular es grave se produce un
agotamiento de haptoglobulina libre (demasiada Hb libre) por lo que queda hemoglobina suelta en el
plasma que al llegar al glomerulo renal puede filtrarse en el mismo y aparecer en orina.
La hemolisis intravascular se caracteriza por hemoglobinura, haptoglobulinas bajas y >1% de
esquistocitos en frotis de sangre periferica. En la hemolisis extravascular no hay hemoglobinuria y se
encuentran esferocitos en el frotis de sangre periferica.

Clasificación
Se divide en 3 alteraciones de las anemias hemoliticas Heredirarias: Defectos de membrana
eritrocitaria, Enzimopatias o trastornos del metabolismo del eritrocito, Defectos de sintesis de
hemoglobina).
Anemias Hemoliticas Adquiridas: Autoinmunitarias (Anticuerpos Antimembrana Eritrocitaria)
asociado a enfermedades autoinmunitarias, farmacos o transfusiones, luego Microangiopatica
(alteracion mecanica de la circulación eritrocitaria) como Púrpura Tombocitopénica Trombotica
o TTP, Sindrome Uremico Hemolitico o SHU, Coagulacion Intravascular Diseminada o CID,
Eclampsia, Valvulas Protésicas y Hemangioendotelioma, finalmente por Infección (parasitos
intraeritrocitario) como Malaria y Babesia.
A su vez las Anemias Hemoliticas Adquiridas de caracter autoinmune se subclasifica en: Anticuerpos
Frios, Anticuerpos Calientes y Anticuerpos Bifasicos.

Anemia Hemolitica Hereditaria-Defectos de Membrana del Hematie.

Esferocitosis Herediraria o Minkowski

(GPC)

Etiologia
Trastorno en la proteina de membrana (Ankirina 50% de casos, Banda 3 en 25%, espectrina 25%) que
ocasiona un anclaje defectuoso de los fosfolipidos. Al no encontrar anclada la bicapa lipidica se pierden
fosfolipidos de membrana por lo que los hematies adquieren forma esferica y se produce un aumento
de la permeabilidad de membrana al sodio y agua. Esto ocasiona una hinchazon del hematie
adquiriendo una forma de hematie hiperesferico. Estos esferocitos son celulas de carecen de capacidad
de adaptacion a la microcirculacion por lo que al llegar a los sinusoides esplenicos no pueden
atravesarlo y quedan atrapados en la microcirculacion sufriendo una destruccion.

Factores de riesgo
Antecedentes familiares de esferocitosis, colelitiasis, colecistectomia, esplenectomia.

Clinica
Investigar en toda Historia clinica con concentracion de hemoglobina corpuscular media elevada (> o
igual de36gr/dl) sospechar manifestaciones variables desde asintomaticos a ictericia neonatal
recurrente, exanguineotransfusion, transfusion sanguinea, esplenomegalia, anemia hemolitica grave.
La triada principal es anemia, ictericia y esplenomegalia que conducen a gravedad por procesos
infecciosos que producen una estimulacion del sistema mononuclear fagocitico y crisis aplasica por el
parvovirus B-19 hasta crisis megaloblastica por utilizacion de B9.
Complicaciones
Colelitiasis (paciente con litiasis biliar y edad joven sebe sugerir hemolisis cronica), mielopatia espinal,
miocardiopatia y ulceras maleolares.

Diagnostico
Labs: elevacion de LDH serica y bilirrubina indirecta, incremento de reticulocitos y policromatofilos.
Todo neonato con sospecha realizar la prueba de fragilidad osmotica con cloruro de sodio con sangre
incubada (sin tener deficit de hierro o ictericia obstructiva confirmada), complementar con frotis de
sangre periferica.
Paciente con esferocitosis en sangre periferica + reticulocitosis e hiperbilirrubinemia indirecta
considerar posibilidad de esferocitos hereditaria (Recordar que Esferocitos en sangre no son
confirmacion de esta enfermedad).
En neonatos con COOMS negativo, hiperbilirrubinemia indirecta y sin compatibilidad a grupo ABO
sospechar esferocitosis herediraria.
En pacientes con anemia hemolitica realizar prueba de COOMS Directa para descartar Anemia
Hemolitica Autoinmune.

Diagnostico Diferencial
Anemias hemoliticas autoinmunes y Anemia hemolitica Herediraria.

Tratamiento
En esferocitosis herediraria moderada a grave administrar acido folico a dosis de 2.5mg en menores de
5 años y 5mg/dia en >5 años.
Transfundir concentrado eritrocitario si tiene datos de anemia sintomatica acompañado de algun
proceso infeccioso, crisis aplastica y embarazadas.
Esplenectomia en edad de 5-6 años con previa vacunacion de antineumococica polivalente,
antimeningococica y H. Influenzae tipo B ademas anualmente vacuna contra influenza.
Los pacientes esplenectomizados deben recibir la segunda dosis de la vacuna polivalente a los 5 años.
Agregar acido folico ante megaloblasticas y profilaxis antibiotica en postesplenectomizados por 6
meses (betalactamicos o alergia usar macrolidos).

Prevención
Realizar USG de vias biliares para deteccion de litiasis vesicular, examen fisico y labs de Hh con
reticulocitos.

Eliptocitosis Herediraria

Concepto
Trastorno autosomico dominante. Defecto de la espectrina que ocasiona una forma eliptica anormal de
hematie pero no se acompaña de fragilidad osmotica.

Estomatocitosis Hereditaria
Concepto
Trastorno de la espectrina y la permeabilidad de la membrana por lo que los hematies se destruyen en
el bazo.

Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa

GPC
Etiologia
Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X.

Etiopatogenia
La utilidad de las hexosas monofosfato es producir Nadph, cuya finalidad es reducir el glutation que a
su vez evita la oxidacion de los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina. La oxidacion de los grupos
Sulfhidrilos produce metahemoglobina que precipita en el interior del hematie ocasionando los cuerpos
de Heinz que ocasiona hemolisis intravascular y extravascular por lesion de la membrana del hematie.

Clinica
Variable desde casos asintomaticos o con hemolisis compensada hasta procesos hemoliticos neonatales
graves. Particularmente en neonatos se diferencia de enfermedades como Incompatibilidad Rh o ABO
por que aqui la ictericia ocurre desde el dia 4-7 sin embargo la hiperbilirrubinemia puede comenzar en
el periodo perinatal hasta un comienzo con hemolisis intrauterino.
Los factores productores de crisis hemoliticas son acidosis, fiebre, favismo o farmacos.

Diagnostico
BH: Hb anemia normocitica normocromica que puede evolucionar a macrocitica, leucocitosis con
predominio de graulositos.
QS: la hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta (7-10mg/dl) se presenta sin alteraciones en
enzimas hepaticas, baja concentracion de haptoglobulina y valores elevados de lactato deshidrogenasa.
Realizar Tamiz neonatal, si este es negativo relizar frotis de sangre periferica y conteo de reticulocitos.

Tratamiento
Prevenir las crisis hemoliticas evitando farmacos y alimentos (habas) y dar acido folico 1mg/dia en
anemias no severas.
Ademas fototerapia en bilirrubinas altas, trasfusion sanguinea con bilirrubina no conjugada 300
umol/L, realizar hemodialisis en falla renal aguda.

Anemias Hemoliticas Adquiridas

Microangiopaticas

Purpura Trobocitopenica Trombotica VS Sindrome Uremico Hemolitico

Factores de riesgo

En PTT evitar farmacos quinina, simvastatina, trimetroprin, interferon, anticonceptivos (estrogenos),

ciclosporina, clopidogrel, tracolimus y algunos agentes de quimioterapia. La PTT idiopatica es mas
frecuente en mujeres que hombres y edad de 40-50 años.

Clinica

Anemia hemolitica + sintomas neurologicos sospechar PTT

Anemia Hemolitica + sintomas renales sospechar SHU
En la PTT la forma idiopatica es la mas comun (anticuerpos IGg dirigidos contra ADAMTS 13), tiene
la clinica pentada: trombocitopenia, anemia hemolitica microangiopatica, alteraciones neurologicas,
ralla renal, fiebre.
Pediatrico con oliguria, palidez, precedido de cuadro de diarrea hemorragica por Shigellao E. Coli
considerar SHU Tipico
Si el SHU no es asociado a shiga toxica (toxina del shigella) se denomina SHU atipico de peor
pronostico.

Diagnostico

PTT: historia clinica principalmente, exploracion fisica, labs BH con anemia, trombocitopenia y
reticulocitosis, el frotis de sangre periferica hay esquistocitos en 1%, del total de eritrocitos,
policromasia, eritrocitos nucleados, DHL aumentada, bilirrubina indirecta elevada, haptoglobulina
disminuida y la hemosiderinuria y coombs negativo.
El Adamts 13 esta disminuido en PTT y en el SHU atipico o tipico esta normal. La determinacion de
esta enzima solo es util en PTT recurrente.

Diagnostico Diferencial
Paciente con sospecha de Purpura trombocitopenica Idiopatica descartar primero causas secundarias
como enfermedad autoinmune, infecciones virales o bacterianas, sindromes mielodisplasicos, enpleo de
medicamentos. Si es negativo realizar aspirado de medula osea, si es positivo iniciar Tx.

Tratamiento
Iniciar Tx con corticoide en cifra de plaqueta <30 X 109/L y evidencia de hemorragia.
Usar prednisona 1-2mg/kg/dia de 2-4 semanas.
En Purpura trombocitopenica idiopatica aguda con hemorragia grave usar inmunoglobulina IV IGg.
Si la trombocitopenia es severa <30 X 109/L transfundir concentrado plaquetario 1U x 15kg de peso.
Qx: se recomienda la esplenectomia si no hay respuesta a esteroides.
PTI refractaria: si es recaida posterior a esplenectomia utilizar danazol 10mg/kg/dia (400-800mg/dia).
Si no hay respuesta corticoide y danazol entonces utilizar inmunosupresores (azatioprina,
ciclofosfamida) y Rituximab y combinar con corticoide o danazol.
Valoracion bimensual en pacientes con >30,000 plaquetas.

Hospitalizacion
Al tener purpura generalizada, bulas hemorragicas en cavidad oral, hemorragia activa (hematuria,
epistaxis), mujeres con hemorragia transvaginal.

Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna

GPC
Concepto
Trastorno de la celula madre pluripotencial de la medula.

Etiopatogenia
Afectan las 3 series hematologicas dando pancitopenia. Es el resultado de mutación del gen PIG-A
ligado a X, ocasiona un bloqueo en la sintesis de glicosilfosfatidil inositol encargado de ligar proteinas
a la membrana celular (CD-55 y CD-59). La deficiencia de CD-59 que bloquea la accion del
complemento de ataque de membrana, al faltar pequeñas activaciones del complemento aun
fisiologicas pueden destruir membrana (hematies, leucos, plaquetas). El nombre se da ya que en la
noche existen tendencia a la acidosis que facilita la activacion de complemento.

Clinica
Existe anemia, hemoglobinuria, eventos hemorragicos, anemia aplasica, anemia hemolitica + ictericia,
anemia por deficit de hierro, trombosis o embolismo, infeccion y sintomas y signos neurologicos
(espasmo esofagico, dolor abdominal, letargia grave y disfuncion erectil).

Diagnostico
Realizar una HC completa, BH con recuento de reticulocitos, deshidrgenasa lactica, prueba de Coombs
directo, Ego con sedimento, Fosfatasa alcalina, ferritina serica, haptoglobulina y Hb libre,
determinacion por citometria de flujo de eritrocito, granulocito y eritrocito la presencia de clonas
expresion de GPI, deficiencia parcial de GPI y deficit total de GPI (Defitic de la prueba CD55 y CD59
confirman el Dx), aspirado de medula osea y biopsia de hueso.

Tratamiento
Transplante de progenitores hematopoyeticas. Si hay trombosis venosa utilizar anticoagulantes
(heparina).
Sindromes Mielodisplasicos

Definición
Grupo heterogeneo de trastornos clonales de la celulas troncales caracterizado por hematopoyesis
ineficaz, una o mas citopenias, alteraciones cualitativas de las celulas sanguineas y sus precursores con
la tendencia variable de progresion a leucemia mieloide aguda.

Factores de riesgo
Exposicion cronica a productos que contengan benceno, radiaciones, quimioterapicos, a los cuales
puede producir perdida de integridad cromosómica y lesion del ADN.

Clasificación
A) Mielodisplasias secundarias que incluyen anemia megaloblastica, nefropatias, hepatopatias,
neoplasias malignas, desnutricion, alcoholismo, infecciones virales, intoxicacion metalica, Tx con
citostaticos.
B) Mielodisplasia primaria cuyo Dx se realiza una vez descartada todas las secundarias.

Asociaciones
Anemia aplasica grave,

Clinica
Sospechar de un SMD con la presencia de 1 o mas citopenias inexplicadas en la citometria hematica
por mas de 6 meses sin linfadenopatias ni esplenomegalia en >50 años.
La clinica dependera del tipo de citopenia y la gravedad de la misma, por tanto puede cursar con
procesos infecciosos o fiebre, sindrome anemico, sindrome hemorragico.anemia de fanconi,
hemoglobinuria paroxistica nocturna, leucemia linfocitica de celulas T granulares y leucemia mieloide
aguda.

Diagnostico
En la lectura de aspirado de medula osea debe encontrarse dis-hematopoyesis en mas del 10% de la
linea celular afectada.

Tratamiento
Por lo general la anomalia genetica que mas se asocia a trasformarce en leucemia es alteracion 5q-, y
debe darse Tx con Ledalidomida.

Leucemia Linfoblastica Aguda en el Adulto

Definición
Malignidad hematologica causada por alteracion en la diferenciación , proliferación y acumulación de
celulas progenitoras linfoides en medula osea y sitios extramedulares.

Factores de riesgo
Edad >70 años, exposicion a radiacion, infecciones con virus (epstein Barr, VIH).

Epidemiologia
La LLA es mas frecuente en niños en 80% y 20% en adultos. Segunda causa de muerte en niños y
adolescentes.

Clasificación

Clinica
Sintomas constitucionales: astenia, adinamia, anorexia, perdida de peso involuntario, hemorragia,
infecciones y dolor oseo. Ademas suceptibilidad a infecciones por hipogammaglobulinemia o
inmunosupresión (neutropenia).
La leucemia linfoblastica aguda de celulas B maduras pueden presentar enfermedad extramedular como
gastrointestinal, testicular.

En la LLA de celulas T se puede encontrar tumores en mediastino con sibilancia y estridor.

En los subtipos de LLA la presencia de sindrome de vena cava superior orienta a estirpe T y la
infiltración extramedular gastrica a estirpe B.

Diagnostico
Sospecha de Leucemia aguda: Bh con diferencial, glucosa, urea, creatinina, acido urico, PFH,
deshidrogenasa lactica (DHL), electrolitos sericos y tiempos de coagulacion.
Paciente con sintomatologia + infecciones + hemorragia + dolor oseo: Bh con diferencial, glucosa,
urea, creatinina, acido urico, PFH, deshidrogenasa lactica (DHL), electrolitos sericos y tiempos de
coagulacion. Sospechar LLA si hay resultado de Leucocitosis con predominio de linfocitos y elevacion
de LDH.
Si los resultados orientan hacia LLA realizar aspirado de medula osea >20 o igual de blastos; agregar
en la biopsia morfologia de blastos con tinción Right, inmunofeto por citometria de flujo y estudios
geneticos.
Finalmente, clasificación de LLA por OMS.
Agregar: Tac de torax si se sospecha tumor en mediastino y Tac de craneo o RM en sintomas
neurologicos.

Tratamiento
Objetivo:
Eliminar los blastos de la medula osea y restablecer la hematopoyesis normal, consolidacion
eliminando por completo las celulas neoplasicas y prevenir el desarrollo de celulas resistentes a la
quimioterapia (enfermedad residual), mantener la remision con 6-mercaptopurina diaria y metotrexato
por 2-3 años del Dx.

Iniciar con preinduccion de esteroides con prepnisona 20-60mg/dia o dexametasona 6-16mg/dia por 7
dias + alopurinol e hidratacion para prevenir lisis tumoral.
Iniciar quimioterapia con parametros de >o igual 10g/dl y plaquetas >20,000 sino transfundir.

Recaida
Se presenta una de las siguientes caracteristicas:
1.- Leucemia linfoblastica aguda de celulas B maduras relacionada con morfologia de Burkitt o L3.
2.- Mas de 30 años de edad
3.- Cuenta de leucos >30,000
4.- Translocacion (9,22) 0 (4,11)
5.- Falla para alcanzar remision completa en un periodo de 4 semanas despues del inicio de la
quimioterapia.

Pronostico
Leucemia Linfoblastica aguda cromosóma filadelfia positivo: El cromosoma ph+/BCR/ABL es la
anormalidad genetica frecuente en el adulto. Su hallazgo genera mal pronostico para niños y adultos.

Leucemia Mieloblastica Aguda

Concepto
Grupo heterogeneo de leucemias que procede de la linea mieloide, eritroide, megacariocitica y
monocitica.

Factores de riesgo
Edad >60 años, exposicion a bencenos, radioterapia, quimioterapia, Sx mielodisplasico, anemia de
Fanconi, Trisomia 21.

Clinica
Cuadro de sindrome febril, sindrome anemico, sindrome purpurico, dolor oseo, organomegalia,
infiltración a piel, encias, orbitas, espacio epidural.

Diagnostico
Bh, Qs, PFH, ES, acido urico, tiempos de coagulacion, fibrinogeno, dimero D, serologia de
citomegalovirus, herpes.
Complementar con Rx de torax, ECG, fraccion de eyeccion cardiaca (historia o datos sugestivos de
Insuficiencia cardiaca), puncion lumbar en pacientes asintomaticos.
Realizar frotis de sangre periferica y medula osea para estudio morfologico.
Realizar inmunofenotipo de multiparametros por citometria de flujo para determinar linaje celular. Si
no hay inmunofenotipo utilizar citoquimica con tincion de mieloperoxidasa.
Finalmente realizar citogenetica y biologia molecular para clasificación de LMA.

Tratamiento
Antraciclina + citarabina como quimioterapia.

Pronostico
La citogenetica y biologia molecular la divide en 3 grupos de riesgo: Favorable, intermedio, adverso
(cariotipo complejo o 3 alteraciones cromosomicas).

Linfoma de Hodgkin

Definición
Padecimiento maligno que se origina el los Linfocitos B maduros localizados en el centro germinal de
los ganglios linfaticos.
Se caracteriza por incremento de tamaño de ganglios linfaticos, bazo y otros tejidos.

Factores de riesgo
Relacion con Virus Epstein Barr ya que puede evitar la apoptosis de los Linfocitos B por medio de la
proteina latente de membrana. Tambien VIH/SIDA, familiares de primer grado, Edad de 10-25 años
(predominio de esclerosis nodular es mas benigno) y adultos >50 con predominio de celularidad mixta
tipo mas agresivo.

Clasificación
Se divide en base a sus caracteristicas histologicas: Linfoma Hodgkin predominio linfocitico granular y
Linfoma Hodgkin predominio clasico.
La variedad Linfoma Hodgkin clasico se subdivide a su vez en 5:
1.- Esclerosis Nodular
2.- Celularidad Mixta
3.- Rico en linfocitos (mejor pronostico)
4.- depleción Linfocitaria (peor pronostico)
5.- No clasificado

Clasificación De acuerdo a Ann Arbor.

Clinica
La presentación son similares en clasica y no clasica con variacion en cada subtipo.
La presencia de adenopatia cervical (entre 60-80%), supraclavicular y axilar (tipicas subdiafragmaticas)
son las forma mas frecuente, no dolorosa a veces con fluctuación espontanea. La afeccion mediastinica
es tipica de la variedad esclerosis nodular mientras que la esplenica y abdominal son en el subtipo de
celularidad mixta.
Es tipico que las adenopatias se vuelvan dolorosas por la ingesta de alcohol.
Puede existir Sintomas B en 40% de los pacientes como es fiebre de 38 grados (dura dias a semanas
con intervalos afebriles), sudoración nocturna, perdida de peso de >o 10% en los ultimos 6 meses,
prurito.
Existe afectacion esplenica en el 30% de casos y hepatica en el 5%. Los pacientes tienen una leve
inmunodeficiencia, pocas veces a infecciones oportunitas pero si a VH3 o zoster.
Diagnostico
Segun progresa la enfermedad puede haber anemia de trastornos cronicos, leucocitosis con eosinofilia y
en fases avanzadas linfopenia.
La velocidad de sedimentacion globular esta elevada igual deshidrogenasa lactica.
Realizar biopsia de ganglio, si es positivo se realiza clasificación histologica e inmunohistoquimica.
Imagen: La Tc de torax y RM tienen el inconveniente de no detectar ganglios pequeños, esta indicado
la gammagrafia con galio y PET para masas residuales.

Diagnostico Diferencial

Tratamiento
1.- Es Tx combinado con 4 ciclos de quimioterapia esquema tipo ABVD (Adriamicina, Bleomicina,
Vinblastina, Dacarbacina) + radioterapia de campo afectado en dosis unica de 20-30 Gy.
Los efectos secundarios del Tx son nauseas, vomito, alopecia, mielosupresion y tardios son
hipotiroidismo, Ca de mama, esterilidad, disfuncion gonadal.
2.- En estadios avanzados es mantener ciclos de 6-8 de ABVD.
3.- El Tx para recidiva es quimioterapia intensa y autotransplante de progenitores hematopoyeticos de
sangre periferica.
4.- En pacientes con VIH + LH estadio I/IIA-B utilizar 2 ciclos de AVBD + 30 Cy en campo
involucrado. Paciente con factores de riesgo ademas utilizar BEACCOP(bloemicina, etoposido,
doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbacina, prepnisona) esquema mas toxico + 30 Cy a
campo involucrado Y los de estadios avanzados usar 6-8 ciclos de BACCOP + 30 Cy.

Linfoma No Hodgkin

Definición
Neoplasia maligna y clonal originada en las celulas del sistema linfoide que puede tener
manifestaciones extraganglionares.
Concepto
Neoplasias de origen linfoide, B, T, NK. Las mas frecuentes son de Tipo B y las T son menos
frecuentes pero en la infancia es alreves.

Factores de riesgo
Inmunodeficiencia grave, telangiectasia, transplante, SIDA; radioterapia o quimioterapia previa, Virus
Epstein Barr asociado a Linfoma de Burkitt, H. Pilory en forma de Linfoma marginal gastrico. Afecta
de niños hasta adultos con mayoria en 60 años en linfoma difuso de celulas B grandes.
Clasificación
Segun OMS por Linfocitos T Y B, segun derivado de celulas precursoras o celulas maduras y
comportamiento clinico asintomaticos o sintomatologia.

Clinica
El sitio de mayor afectacion extraganglionar es tubo digestivo, adenopatias mesentericas, infiltración
hepatica sin afeccion esplenica, infiltración de medula osea, (exprecion leucemica en sangre), presencia
de paraproteina (principalmente Linfoma Linfoplasmocitoide con IgM positivo).
Los sintomas B son mas frecuentes aqui en en LH.
a) En los de baja agresividad existe adenopatias perifericas, expresion leucemica, esplenomegalia,
escases de Sintomas B.
b) En alta agresividad hay sintomatologia B, ademas dolorosos u obstructivos como Sx de vena cava
superior por afeccion mediastinica masiva, crecimiento de adenopatias y megalias son rapido con
diseminacion rapida extralinfatica.

Diagnostico
Biopsia de zona tumoral o ganglio con histoquimica.
Labs: Bh, VSG, Qs, PFH, DHL, fosfatasa alcalina, ES, Ego.
Aspirado de medula osea con inmunofenotipo.
Imagen: Tac de cuello o PET

Tratamiento
Quimioterapia de combinacion CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prepnisona) y
radiacion a sitio involucrado solo en estadio localizado I y II o tumoracion voluminosa >10cm.

Linfoma de Burkitt

Concepto
Variante de Linfoma Linfoblastico B.

Factores de riesgo
asociado a Vih, Virus Epstein Barr.

Clinica
Tumoracion abdominal o maxilar inferior, es la forma mas agresiva de Linfoma teniendo una
duplicacion tumoral <3 dias; produce gran destruccion celular con sindrome de lisis tumoral.
Tratamiento
Hidratar primero al paciente, alcalinizacion de orina y dar alopurinol para evitar nefropatia por acido
urico.
Quimioterapia tipo Intensa + rituximab (anti-CD20).

Mieloma Multiple
No agregado

Enfermedad De Von Willebrand

Definición
Defecto hemorragico hereditario de distribucion mundial sin predominio de sexo.

Fisiopatologia
Anomalia cuantitativa o cualitativas del factor Vw sintetizado en el endotelio y los megacariocitos.
Existe alteracion de la adhecion plaquetaria.

Clasificación
Tipo 1: Autosomico dominante, defecto cuantitativo (disminucion de factor Vw), que suele asociarse a
disminucion de factor VIII.
Tipo 2: Autosomico dominante, Defecto cualitativo (sintetiza un factor Vw que funciona anormal).
Tipo 3: Autosomico Recesivo, Trastorno mixto (cualitativo y cuantitativo) forma mas grave.
Adquirido: Anticuerpos con factor Vw en LES, Gammapatias Monoclonales, procesos
linfoproliferativos, hipernefrona. Aqui la expresión mas simple es sangrado + equimosis.

Clinica
Predominante epistaxis, menorragia, equimosis, hemorragia gastrointestinal, hemorragias posterior a
procedimientos, hematomas y hemartrosis.

Diagnostico
Labs: Bh completa, tiempo de hemorragia, Tp, TTPa, TT(tiempo de trombina).
Para establecer el Dx realizar FvW antigénico y FvW Rico o cofactor de ristocetina. Si el EvW esta
disminuido o FvW Rico se encuentra entre 0.5 y 0.7 realizar pruebas que determinen el tipo de EvW.

Tratamiento
Desmopresina en niños >2 años y adultos 0.3g/kg en 20-30 ml de solucion fisiologica en infusion
continua durante 30 minutos.
Antifibrinoliticos, usar en hemorragias para mucosa o postquirurgicas en hemofilicos A o B. Usar
Epsilón aminocapróico 50-60mg/kg/6 hrs o Acido tranexámico 10-15mg/kg/8hrs Vo o IV.
Factor VIII/FvW 26 UI/kg con efectividad del 96% para hemorragias.

Hemofilias
Definición
Enfermedad hemorragica herediraria causada por un defecto en los genes que codifican para los
factores de coagulacion VIII y IX.
Estos genes estan localizados en el brazo largo del cromosoma X por lo que existe una deficiencia
funcional o cuantitativa. Las faltas de estas glicoproteinas ocasionan un retardo o disminución de la
generacion de trombina y un defecto en la formacion del coagulo.

Epidemiologia
La hemofilia (factor VIII) se encuentra en un 60-80%, la hemofilia B o enfermedad de Christmas
(factor IX) es menos frecuente y la hemofilia C (factor XI aun menos frecuente).
Clasificación
Se considera hemofilia leve cuando la actividad en el factor VIII se encuentra en concentracion de 5-
25% de lo normal, hemofilia moderado con 1-5% y grave cuando es inferior al 1%. Dado que las
mujeres portadoras (al tener 2 cromosomas uno de ellos afectado), presenta una actividad del factor
VIII del 50%, no presentan sintomatologia.

Clinica
Hematomas de tejido blando con sensacion de entumecimiento o aura, aumento de volumen y
temperatura en el sitio afectado, dolor, incapacidad funcional, hemartros (sobre todo rodilla) las
articulaciones grandes son las mas afectadas (iliopsoas y flexor del antebrazo), hemorragias internas,
sangrado tras Cx.
Las hemorragias en sistema nervioso central, cuello/garganta o gastrointestinal pueden comprometer la
vida.

Diagnostico
Historia clinica (antecedentes heredo-familiares de sangrado).
Labs: Bh completa, TTPa, Tiempo de trombina (TP). Sospechar hemofilia si este TTPa esta prolongado
y se corrige con mezcla de plasma fresco.
Determinar el tipo de hemofilia con ensayo cromogenico de 2 fases.
Para el factor IX el ensayo coagulometrico de 1 etapa es de eleccion.
Determinar el grado de gravedad de la hemofilia con determinacion de porcentaje de actividad
plasmatica de factor VIII y coagulometrico para IX y clasificar en leve, moderada y grave.

Diagnostico diferencial
EvW (Willebrand) al igual que HA puede manifestarse con Ttp prolongado, niveles bajos de VIII pero
a diferencia de HA la EvW tiene transmision autosomica (hombres y mujeres) y ademas estos sangran
mas a nivel de mucosas (no hay vasoconstriccion).
Hemofilia A adquirida causada por autoanticuerpos contra el FVIII asociado a condicion sistemica de
causa idiopatica y que se genera por ejemplo en enfermedades autoinmunes, neoplasia, postparto,
vejez; ellos tambien presentan TTP prolongados que no corrige con mezcla de Factor de coagulacion,
ademas no tienen antecedentes de hemorragias.

Tratamiento
No farmacologico: realizar ejercicio para favorecer sistema osteomuscular y autoestima evitando
deportes de contacto, alto impacto o velocidad.
Esquemas de inmunizacion completo, si es IM aplicar factor de coagulacion y despues hielo por 5
minutos para aplicarlo, higiene oral previniendo gingivorragia.
Farmacologico: de primera linea es concentrado de factores de coagulacion (plasmaticos o
recombinantes).
Otros son desmopresina y antifibrinoliticos (acido épsilon aminocaproico y acido tranexamico 500mg
tabletas cada 8 hrs. Max 24g/dia en adultos).
El acido tranexamico y aminocaproico estan contraindicados en CID, enfermedad tromboembolica,
hemorragia de vias urinarias altas por riesgo de trombocis intrarrenal.
Dolor: se recomienda usar desde acetaminofen hasta celecoxib y metocarbamol, evitar AAS, Aines y
corticoides.
El AAS o clopridrogel esta indicados ante una angina de pecho o IAM a dosis de 100mg y factor VIII
con dosis minima.