Formato HX Clinica

Historia clínica odontológica
Datos del paciente

Número de identificación: _____________________________________________________________
Tipo de identificación: ___________________ Fecha y lugar de expedición: ___________________
Primer apellido: _______________________ Segundo apellido: _____________________________
Nombres: __________________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________ Edad: ____________________
Dirección: _____________________ Barrio: ___________________ Municipio: _________________
Género: ____________________________ Grupo sanguíneo RH: _____________________________
Numero de celular: ______________________ Correo electrónico: ___________________________
EPS: ___________________________________ Tipo de vinculación: __________________________
Persona responsable del usuario
Nombre completo: ___________________________________________________________________
Parentesco: _______________________________ Teléfono: ________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
Motivo de consulta
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Enfermedad actual: ________________________________________________________________________

Alerta medica: _______________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
___________________________________________________________________________________
Examen físico
Peso: ____________ Talla: ____________ Temperatura: ____________ Presión arterial: __________
Frecuencia cardiaca: _____________ Pulso: ____________ Frecuencia respiratoria: _____________
Fecha menarquia: _______________ Ultima menstruación: _________________________________
Gestación: ___________ Partos: _____________ Abortos: ___________ Nacidos vivos: ___________
Antecedentes personales
Traumatismos: ______________________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos: _____________________________________________________________
Cicatrices: __________________________________________________________________________
Hospitalización: ______________________________________________________________________
Transfusiones: _______________________________________________________________________
Tratamientos farmacológicos: __________________________________________________________
Cardiovasculares: ____________________________________________________________________
Respiratorios: _______________________________________________________________________
Endocrinos: _________________________________________________________________________
Gastrointestinales: ___________________________________________________________________
Genitourinario: ______________________________________________________________________
Neurológicos: _______________________________________________________________________
Hematopoyéticos: ___________________________________________________________________
Inmunológicos: ______________________________________________________________________
Otros antecedentes: __________________________________________________________________
Antecedentes Estomatológicos
Ultima visita al odontólogo: ____________________________________________________________
Tratamiento realizado: ________________________________________________________________
Experiencias odontológicas: ___________________________________________________________
Historia de dieta (Cariogena o no cariogena.):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tipos de hábitos
Habito nocivo
Habito funcional
Habito de higiene oral
Análisis craneal
Tipo craneal:
- Braquiocefálico
- Doliococefalico
- Mesocéfalico
Análisis facial
1. Análisis de frente
Tipo facial
- Euriprosopo 1. Ojos:
- Leptoprosopo 2. Zona malar:
- Mesoprosopo 3. Orejas:
Tercios Faciales 4. Nariz:
- Superior (mm) 5. Labios:
- Medio (mm) 6. Sellado labial:
- Inferior (mm) 7. Cuello:
Análisis de sonrisa 8. Simetría
transversal:
- Arco de Sonrisa 9. Forma de la cara:
- Línea de sonrisa 10.. Tono muscular:
- Corredores bucales
- Relación dento-labial
2. Análisis de perfil
Tipo de perfil
- recto Ángulo naso-labial
Ángulo mento-
- convexo
labial
- cóncavo
Tercios faciales 1. Frente:
- superior 2. Nariz:
- medio 3. Labios:
- inferior 4. Mentón:
Análisis funcional
1. Ojos ____________________
-Reflejo pupilares SI ___ NO ___
-Reflejo consensual SI ___ NO ___
-Alteraciones Visuales SI ___ NO ___
2. Deglución _____________________
3. Masticación _____________________
4. Audición _____________________
5. Habla _____________________
-Disartria _____________________
-Dislalia _____________________
-Normal _____________________
6. Labios _____________________
-Competentes _____________________
-Incompetentes _____________________
7. Hábitos _____________________
Examen de tejidos blandos
1. Lengua: __________________________________________________________________________
2. Carrillos: _________________________________________________________________________
3. Mucosa labial: ____________________________________________________________________
4. Piso de boca: _____________________________________________________________________
5. Paladar duro: _____________________________________________________________________
6. Paladar blando: ___________________________________________________________________
7. Frenillo: _________________________________________________________________________
8. Área amigdalina: __________________________________________________________________
9. Orofaringe: ______________________________________________________________________
10. Encía: _______________________________________________________________________
11. Biotipo periodontal: _____________________________________________________________
12. Papilas interdentales: ___________________________________________________________
13. Inserción de frenillos: ___________________________________________________________
14. Permeabilidad de glándulas salivales: _____________________________________________
Examen dental
1. Tipo de dentición: __________________________________________________________________

2. Dientes en erupción: _______________________________________________________________
3. Dientes ausentes: _________________________________________________________________
4. Presencia de fracturas dentales: _____________________________________________________
5. Pérdida de la integridad dental: ______________________________________________________
6. Otras anomalías de esmalte: ________________________________________________________
7. Movilidad dental: __________________________________________________________________
8. Anomalías dentarias de número: _____________________________________________________
9. Anomalías dentarias de forma: _______________________________________________________
10. Anomalías dentarias de posición: _________________________________________________
11. Anomalías dentarias de tamaño: __________________________________________________
12. Anomalías dentarias de color: ____________________________________________________
13. Observaciones:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Índice de placa O’Leary

Fecha
N° de superficies examinadas
Dientes presentes en boca

Superficies con placa
Porcentaje
Odontograma inicial
Odontograma de evolución
Fecha
N° de superficies examinadas
Dientes presentes en boca

Superficies con placa
Porcentaje
Diagnósticos
ASA
Sistémicos
Facial esquelético
Estomatológico
Endodónticos
Periodontal
ATM
Funcional
Pronostico
Individual
General
Plan de tratamiento
Fase sistémica
Fase de Urgencia
Fase Higiénica
Ambientación dental
Ambientación
Periodontal
Fase re-evaluativa
Fase correctiva inicial
Fase correctiva final
Fase re-evaluativa
Fase de mantenimiento
PEDRO PABLO PULGAR MENESES
Odontólogo general
Universidad Metropolitana de Barranquilla
RETHUS: 1140851370
UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE BARRANQUILLA

CRA. 43 # 72-122 – CONSULTORIO 403C – BARRANQUILLA, COLOMBIA – TELEFONO: 313 633 45 38
E-MAIL: [email protected]

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