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    Ficha-de-Acreditación-y-Certificación - REGISTRO DE LAS ORGANIZACIONES JUVENILES

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    Este documento es una ficha de acreditación y certificación para organizaciones juveniles que solicitan ser registradas ante el Consejo Provincial de la Juventud de Carabaya. La ficha solicita información sobre el representante de la organización, datos generales de la organización como nombre, dirección y fecha de constitución, una descripción de sus actividades y proyectos, y datos de los miembros de la organización. El representante autoriza el uso y publicación de datos e intercambio de información relevante con la organización.

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    FICHA DE ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN

    Completar los campos con letra imprenta, clara y legible.

    FECHA
    Día Mes Año

    1. DATOS DE EL(LA) REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

    El representante de la organización juvenil que suscribe la presente, declara haber sido designado como
    representante, a efectos de la acreditación y certificación, por los miembros de la Junta Directiva o los
    encargados de tomar decisiones en la organización juvenil; y acepta informar a al Consejo provincial de la
    Juventud Carabaya el cambio en los datos consignados en el presente Ficha.

    1.1 Nombre completo

    1.2. Número de DNI

    1.3. Edad
    1.4. Fecha de nacimiento
    (día, mes, año)
    1.5. Dirección
    1.6. Distrito
    1.7. Teléfonos
    1.8. Correo Electrónico

    2. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

    2.1 Nombre o Razón social y


    sigla
    2.2 Número RUC o Número de
    Registro Público
    (Solo para las organizaciones que se
    encuentran inscritos en SUNARP)

    2.3 Fecha de constitución


    (día, mes, año)

    2.5 Dirección
    Colocar dirección del espacio/ centro
    de reunión (organización juvenil).

    2.6 Distrito

    2.8 N° Celular

    1
    2.9 Correo electrónico

    2.10 Página Web

    2.11 Redes Sociales


    (Facebook, Twitter, Instagram, etc.)

    3. INFORMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

    3.1. Describir el rubro o


    principal actividad que
    realiza.

    (Máximo 200 palabras)

    3.2. Describir máximo dos


    proyectos/trabajos que
    haya realizado en el
    último año
    (Precisar la fecha, lugar, tema,
    participantes, aliados, etc.)
    (Máximo 200 palabras)

    3.3. Medios de verificación de


    los proyectos/actividades
    descritas en el numeral

    (Colocar link de referencias


    virtuales, de vides, fotos, blog,
    etc., donde se pueda visualizar
    sus actividades)

    3.4. Marcar con una “X” el tipo de organización que es:


    (Elija solo una opción)

    ( ) Organizaciones de estudiantes (escolar, universitario, tecnológico, artístico o


    pedagógico)
    ( ) Organizaciones de voluntariado
    ( ) Organizaciones de redes comunitarias o colectivos
    ( ) Organizaciones territoriales
    ( ) Organización de trabajadores (sindicatos)
    ( ) Organización de pueblos indígenas u originarios (afro descendientes, andinos y
    amazónicos)
    ( ) Otros (especifique): ________________

    2
    3.5. Marcar con una “X” las temáticas de acción de la organización juvenil:
    (Elegir hasta 2 opciones)

    ( ) Acciones solidarias y altruistas


    ( ) Ciencia, tecnología y TICS
    ( ) Comunicación social
    ( ) Cultura y arte
    ( ) Cultura de paz
    ( ) Investigación
    ( ) Defensa y/o protección de los animales
    ( ) Democracia y Derechos Humanos
    ( ) Deporte
    ( ) Derechos sexuales y reproductivos
    ( ) Desarrollo social y/o económico
    ( ) Educación
    ( ) Ética, integridad y lucha anticorrupción
    ( ) Igualdad de género
    ( ) Medioambiente y recursos naturales
    ( ) Política y ciudadanía
    ( ) Religiosa
    ( ) Salud
    ( ) Otros (especifique) _______________

    3
    4. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL
    Fecha de
    Cargo en la Apellido Apellido Nacimiento Número de
    N° Nombres DNI Edad Sexo Correo electrónico
    Organización Paterno Materno (Día, mes, Celular
    año)
    1
    2
    3
    4
    5
    * Agregar más
    celdas de ser
    necesario.

    Autorizo a al Consejo Provincial de Juventudes de Carabaya (CPJ – C) para el uso y publicación de datos personales consignados en el
    Registro Provincial de Organizaciones Juveniles; en el marco de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales; y
    para el envío de comunicados e información relevante a la dirección de correo electrónico consignada del representante.
    Declaro bajo juramento que los datos expresados en la presente ficha son verdaderos.

    __________________________________
    Firma y huella digital del Representante
    DNI N°

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