PSIqUIATRÍA

DE ENLACE
Selección de casos clínicos 1
SÍNDROMES Y CASOS PARADIGMÁTICOS DE
PSIQUIATRÍA EN EL HOSPITAL GENERAL

Enríquez Estrada V. M.
Vázquez-Raposo A. S.
Molina Campuzano R.A.
Corlay-Noriega I.S.
 Acerca de los autores
Víctor Manuel Enríquez Estrada. Psiquiatra, psicólogo y maestro en ciencias médicas.
Actualmente trabaja en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Su experiencia en inves-
tigación es en Psicología aplicada, Psiconeuroendocrinología, Medicina Psicosomática,
Género y personalidad. Sus temas de investigación son principalmente “técnicas psicote-
rapéuticas con enfoque breve”, “Psiquiatría de enlace” y “Psicosomática”.

Alan Suresh Vázquez Raposo. Licenciado en Psicología por la UNAM FES Iztacala. Ac-
tualmente se dedica a la consulta clínica privada. Es colaborador con la Coordinación Au-
xiliar Médica de Investigación en Salud de la Delegación Estado de México Oriente, IMSS.
Los temas de investigación son sobre psicología clínica, de la salud y psicología social.

Roberto Alexis Molina Campuzano. Psiquiatra y con subespecialidad en psiquiatría infantil

y maestro en ciencias medicas. Actualmente trabaja en el Instituto Mexicano del Seguro
Social. Su experiencia en investigación es en Psiquiatría infantil, Medicina Psicosomática
y Trastornos de personalidad. Sus temas de investigación son principalmente “Psiquiatría
de enlace”, “Tratamiento psiquiátrico infantil” y “Grupos terapéuticos para trastornos de
personalidad”.

Irma Corlay Noriega. Psiquiatra jefa del departamento de psiquiatría del Hospital de Espe-
cialidades de CMN SXXI IMSS, puesto de trabajo que actualmente preside. Enfocada en la
formación académica de más de 10 generaciones de residentes en psiquiatría con enfoque
de Psiquiatría de Hospital General siendo la sede principal en México, su experiencia en
investigación es amplia, enfocándose principalmente en el “Trastorno bipolar y sus másca-
ras”, “Trastornos Psicosomáticos en Psiquiatría de Enlace” y “Enfermedades Neuropsiquiá-
tricas poco prevalentes”.
 Índice
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Caso 1. Movimientos
involuntarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Caso 2. Pérdida
de peso en estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Caso 3. Manía por causa desconocida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Caso 4. Tratamiento final para la disforia de género. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Caso 5. Chocolates mágicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Caso 6. Habilidad extraordinaria para las matemáticas . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Caso 7. Acumulación dionisiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Caso 8. Cuando tú familia no es lo que aparenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Caso 9. Estar muerto en vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Caso 10. Embarazo no planeado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Caso 11. Múltiples remedios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Caso 12. Cuando estar enfermo es causa de desatención médica . . . . . . . . . 44
Caso 13. Psicoterror en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Caso 14. Perder la vista fugazmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Caso 15. Entre el odio y el amor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Caso 16. Social y antisocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Caso 17. Despreciable, ¿yo?, no, ellos... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Caso 18. Todo menos una enfermedad psiquiátrica por favor . . . . . . . . . . . . 65
Caso 19. La mujer calva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Caso 20. Casanova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Caso 21. ¿Toxicidad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Caso 22. La psicopatología como escudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Caso 23. Psicosis por cabergolina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Caso 24. Síndrome de Carney. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Caso 25. Caso bipolar abuso de levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
 Prefacio

E ste es el primero de una serie de libros que tienen como objetivo servir como referencia
para los médicos especialistas de hospitales de segundo y tercer nivel, quienes se en-
cuentran día a día con enfermedades de diversa índole (médicas y quirúrgicas) las cuales
en gran parte se acompañan de entidades psiquiátricas en algunos casos pueden tener cur-
sos clínicos diversos de manera polarizada, algunas psicopatologías pueden evolucionar
de manera paralela a las otras enfermedades y en otros casos la psicopatología no puede
ser concebida sin la enfermedad médica, aumentando de manera sinérgica las dificultades
diagnosticas, sintomáticas, terapéuticas y pronósticas y que como se irá desarrollando en
muchos casos pueden llegar a pasar desapercibidas, estas sutiles conexiones.

Los casos clínicos presentados en este libro representan un importante apoyo para quie-
nes buscan abordar de una forma integral a sus pacientes, además de presentar una fuente
de reflexión para los psiquiatras en el contexto de la psiquiatría de enlace y la interacción
transdisciplinaria e interdisciplinaria que la medicina y la psiquiatría moderna poseen y que
es una necesidad su conocimiento y desarrollo.

La publicación de estos casos clínicos es una referencia para quienes deseamos difundir
el conocimiento y avance de esta rama de la psiquiatría que cada vez se constituye más
como un elemento indispensable en todos los protocolos diagnósticos, terapéuticos y de
seguimiento de las diversas especialidades.

Por último, cabe añadir que este libro está ubicado principal y exclusivamente en casos
pre-pandemia, podría considerarse ya un libro de consulta clásico y fundamental, el núme-
ro segundo de esta serie de libros de psiquiatría de enlace se enfocará en las interacciones
a nivel de psicopatología y COVID, lo que será el libro actualizado y en movimiento confor-
me a las necesidades de esta sociedad en constante cambio y las variaciones novedosas
de sus necesidades psicológicas.

Víctor Manuel Enríquez Estrada

Octubre 2020
 Caso 1
Movimientos involuntarios

A ntecedentes: Se trata de “A”, sujeto masculino de 45 años, soltero, padece esquizo-

frenia paranoide desde los 22 años, ha sido multitratado con diferentes esquemas de
neurolépticos principalmente de primera generación: haloperidol, clorpromazina, flufenazi-
na; desde hace 2 años. Sin sintomatología psicótica.

Es enviado a nuestro hospital por segundo nivel para diagnóstico y tratamiento.

Durante la entrevista encontramos al paciente sin psicopatología, sin embargo, al momen-

to de realizar la exploración el paciente presenta movimientos coreiformes de la boca, len-
gua, y extremidades superiores, camina con dificultad, su espalda está arqueada, recarga
cabeza y hombros en las paredes para poder avanzar. “A” refiere que come parado recar-
gando ambas manos sobre una mesa, su comida es líquida y absorbida con un popote (un
largo tubo de plástico, lo suficientemente grueso, para facilitar su absorción) porque los
movimientos le impiden comer. Es auxiliado por su madre con el resto de sus actividades
cotidianas, el paciente refiere que: “estos movimientos son incontrolables, prácticamente
no puedo hacer nada”.

Diagnóstico: Discinesia tardía.

Iniciamos tratamiento hospitalario con Clozapina en dosis de titulación con excelente re-
sultado, prácticamente asintomático a los 3 meses del tratamiento, sin alteración en labo-
ratorios de control.

Posteriormente el paciente presenta dolor faríngeo y fiebre, se realizaron estudios de labo-

ratorio que resultaron en agranulocitosis, se suspende clozapina, reiniciando los síntomas
motores.

PUNTOS CLAVE:

La discinesia tardía aparece de forma rara antes de los 6 meses con tratamiento adminis-
trando antipsicóticos. Una vez presente esta entidad motora, los efectos secundarios de
los medicamentos son potencialmente irreversibles.
Por lo general toma la forma de movimientos involuntarios coreiformes, principalmente
oro-linguales o de extremidades superiores, alteraciones de la marcha y dificultades para
realizar actividades de autocuidado cotidianas, dependiendo de la severidad de estos sín-
tomas motores se ha descrito una entidad de discinecia tardía predominantemente con
distonia.

A nivel de incidencia se considera que es más alta en la población anciana, sin embargo,
se considera que una proporción importante de casos se producen de manera espontánea.
Diversos estudios sugieren que el riesgo de desarrollar esta entidad con antipsicoticos de
primera generación es aproximadamente 5%, el cual aumenta con cada año de tratamiento,
llegando a tener un riesgo a lo largo de la vida del 60%.

Una recomendación de buena práctica es la psicoeducación con respecto a esta entidad

en pacientes que requieren tratamiento con antipsicóticos (típicos y atípicos) a largo plazo,
con especial énfasis en el riesgo de presentarse con los de primera generación. La cloza-
pina no se ha asociado con la presencia de discinecia tardia, el switcheo (cambio de un
psicofármaco a otro) de un agente convencional a clozapina, aumenta la probabilidad de la
sintomatología de esta patología. El mejor abordaje realmente lo constituyen la prevención
y la psicoeducación.

Bibliografía

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7.- Munetz MR, Toenniessen L, Scala C, et al: Onset and course of tardive dyskinesia, Psychosoma-
tics 30:346–348, 1989.
 Caso 2.
Pérdida de peso en estudio

F emenino de 23 años de edad estudiante de psicología, soltera, vive con sus padres. La
paciente fue nombrada como “B”; en el 2014 se le diagnosticó Neumonía Adquirida en
la Comunidad, tratándose de forma convencional, quedando como secuela, Fibrosis pul-
monar y dependencia al oxígeno suplementario 2 a 3 Lt/min. Se diagnóstico caso probable
de tuberculosis pulmonar y se inicia tratamiento estrictamente supervisado.

En el 2017, secundario a un cuadro de tos con expectoración y hemoptisis se le hacen

nuevos estudios, obteniéndose diagnóstico de aspergiloma pulmonar, a partir de tomo-
grafía torácica con evidencia de atelectasia pulmonar izquierda subsegmentaria, múltiples
cavitaciones de predominio apical, la broncoscopia con lavado bronquio-alveolar, reporta
galactomanano positivo y el cultivo es positivo a Aspergilus Fumigatus. Iniciándose mane-
jo con Voriconazol con parcial respuesta, en sus otros estudios de laboratorio y gabinete
presenta perfil hormonal compatible con hipogonadismo, hipogonadotrófico, anemia mi-
crocitica hipocrómica y osteopenia. En esta hospitalización, se realizó todo el protocolo
de estudio para pérdida de peso e inmunodepresión, buscando diagnósticos diferenciales,
como sarcodiosis, VIH, inmunodeficiencia primaria, resultando todos negativos, siendo
egresada con esquema antibiótico y plan de restitución de peso.

Un año después es ingresada nuevamente por hemoptisis y con un IMC al inicio de su inter-
namiento de 13, en esta ocasión se realiza interconsulta al servicio de psiquiatría.

Documentamos: restricción crónica de alimentos (documentada desde la infancia), que la

ha llevado a una pérdida significativa de peso; encontrándose bajo la percentila de menor
peso, para su edad, además de evidenciar alteraciones de la conducta, destacándose, mal
apego en los esquemas de manejo para ganancia ponderal, la familia corrobora una his-
toria desde niña, con una gran negativa a la ingesta de alimentos, comiendo únicamente
porciones pequeñas, refiriendo sensación de plenitud, pesadez y somnolencia, si se ali-
mentaba más, todos estos factores que justificaban su dificultad para alcanzar el peso.

En el examen mental destaca un lenguaje coherente, congruente, niega miedo a ganar peso,
se acepta delgada y por el contrario refiere el deseo de ganar kilos, en un principio, confor-
me se sigue entrevistando a la paciente, destacamos, una ausencia de preocupación, sobre
su salud, desea ser dada de alta para regresar a la escuela, se detectan síntomas afectivos
leves, de aproximadamente 4 años de evolución que no han recibido tratamiento. La pa-
ciente “B” además utiliza un contra-discurso, basado en negar el trastorno de alimentación
sistemáticamente, minimizando su sintomatología y con nula capacidad de introspección.
La autocrítica que realiza sobre sus patrones de conducta alimentaria es totalmente ina-
propiada, intentando dar un frente de tranquilidad y “normalidad” sobre su físico y su peso.

La evolución de la paciente ha sido tórpida, no siendo posible realizar la cirugía para las
cavidades y el aspergilloma, el servicio de Neumología señala que la paciente no es candi-
data por el grave riesgo de complicaciones quirúrgicas que tiene en este momento.

El tratamiento farmacológico está basado en rehabilitación nutricional alimentaria, antibió-

ticos, olanzapina 5 mg, con incremento hasta 12.5 mg por día, Zinc 25 mg diariamente, sus-
titución de fosforo 2.5 mg por día y requirió una transfusión por Hemoglobina de 8.5 mg.

Diagnóstico: Anorexia nervosa atípica.

PUNTOS CLAVE:

Para los pacientes adultos hospitalizados la pérdida de peso no es un evento inusual y

representa entre el 33-60% de los pacientes en los servicios de hospitalización, conside-
rándose un reto para el clínico. Esta pérdida de peso es clínicamente importante cuando
supone una reducción >5% con respecto al habitual en un período de 6 meses, aunque la
mayoría de los autores lo extiende hasta 1 año. Su importancia radica en que se asocia con
un incremento de la morbimortalidad, aunque ésta varía según el período de seguimiento.
Se considera de manera clásica, 3 causas principales: Orgánica (neoplasias malignas y no
malignas), psiquiátrica e idiopática.

En muchos casos la etiología es multifactorial. La variabilidad de los artículos recientes

muestra un rango amplio: orgánicas (cáncer 6-38%, gastrointestinal no tumoral 6-37%),
psiquiátricas 9-42% e idiopática 11-36%. En las personas mayores a 65 años la causa más
frecuente es la patología psiquiátrica y en concreto, la depresión. En un estudio más recien-
te muestran un aumento en las causas oncológicas, Parkinson y demencia, en personas
menores a 65 años, destaca la tuberculosis, VIH, y los trastornos depresivos, ansiosos y
obsesivos compulsivos.

El Aspergillus es un hongo oportunista que se encuentra en mayor concentración en ma-

teria orgánica, polvo, ciertos alimentos y plantas, al infectar al ser humano es capaz de
producir síndromes que abarcan un amplio espectro clínico desde la aspergilosis bronco-
pulmonar alérgica hasta entidades más graves como son el aspergiloma pulmonar o la
aspergilosis fulminante, atacando principalmente a pacientes con enfermedades crónicas
e inmunodeprimidos, como en el caso de la paciente “B” con un trastorno alimenticio gra-
ve de larga evolución, el daño fue extenso abarcando en su totalidad el pulmón izquierdo
y la mayor parte del pulmón derecho, solamente conservando la parte superior del lóbulo
derecho, lo que complica tanto su pronóstico como su abordaje quirúrgico terapéutico,
considerado el tratamiento de elección. La paciente “B” presentó de manera cronológica:
desnutrición, neumonía, tuberculosis y posteriormente aspergiloma. Los trastornos infec-
ciosos (tuberculosis y aspergiloma) fueron los “justificantes” de la pérdida crónica de peso
asociados al trastorno de alimentación.

Actualmente se observa que los pacientes con trastornos de alimentación se informan en

páginas web (pro-ana, pro-mia), sobre cómo confundir al médico, para que no se les diag-
nostique, negando la enfermedad, minimizando su sintomatología, inclusive expresando el
deseo de aumentar de peso. Por otro lado, los servicios médicos que la atendieron enca-
minaron sus esfuerzos diagnósticos y de tratamiento, en ambas entidades infecciosas y
no pusieron atención en el trastorno alimenticio de base, siendo este mismo el que generó
la infección de agentes oportunistas. En la literatura médica actual es conocida la amplia
estigmatización que los trastornos alimenticios conllevan, además de las concepciones
erróneas que se han mantenido durante décadas en el personal de salud, familiares, pa-
cientes y gente en general, produciendo un importante retraso en el diagnóstico de estos
trastornos y complicando su tratamiento.

Bibliografía

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8.- Schaumberg K1, Welch E2, Breithaupt L2,3, Hübel C2,4, Baker JH1, Munn-Chernoff MA1, Yilmaz
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mo A2, Nilsson IAK10,11, Wiklund C2, Yao S2, Seidel M5,6, Bulik CM1,2,12. The Science Behind
the Academy for Eating Disorders’ Nine Truths About Eating Disorders. Eur Eat Disord Rev. 2017
Nov;25(6):432-450.
 Caso 3.
Manía por causa desconocida

P aciente femenino de 54 años, nombrada “C” el cual presenta un cuadro psiquiátrico de

curso crónico de inicio agudo posterior al nacimiento de su hijo en 1995, caracterizado
por sintomatología maniatiforme, recibiendo un primer internamiento psiquiátrico con el
diagnóstico de TBP tipo 1, demostrando una adecuada respuesta psicofarmacológica y
disminución de la sintomatología. Es en 2008, cuando inicia nuevamente con la sintomato-
logía maniatiforme, recibiendo un segundo internamiento psiquiátrico con esquema a base
de Aripiprazol 20 mg/día, lamotrigina 25 mg/día, clonazepam 1 mg/día.

Con remisión de sintomatología en este periodo, con adecuada adherencia terapéutica y

acudiendo con control psiquiátrico de su hospital general. Es en noviembre del 2016 tras
suspender tratamiento por programa de retiro AA, presenta ánimo triste, anhedonia, pér-
dida de peso (aproximadamente 30 kg), disminución de la ingesta, desarrollando poste-
riormente ecolalia, estereotipias y manierismos, acudiendo en mayo 2017 a nuestra uni-
dad psiquiátrica con los síntomas mencionados, además de alucinaciones complejas tipo
comando, mutismo selectivo, obediencia automática, manierismos y muecas, junto con
periodos de conciencia que duran de 1 a 4 hrs de forma ocasional. Siendo ingresada con
tratamiento a base de Olanzapina 20 mg/día, Fluoxetina 20 mg/dia, Valproato semisodico
1 gr/día y Lorazepam 2 mg/día.

Se le realiza Escala B-F el 14/04/17, encontrando un puntaje 9/16 (tamizaje/severidad), se

inició tratamiento con lorazepam 1 mg c/8 horas, se realiza de nueva cuenta escala “B-F”
10 horas después encontrando un puntaje 8/12, mostrando una mejoría. 10 días después,
se revalora con escala B-F con puntaje 0/0. El día 07/05/17 se observa hipoxemia des-
aturando hasta 85%, se mantiene con oxígeno suplementario. Se inicia valoración para
protocolo de Terapia Electroconvulsiva. Se posterga valoración de medicina interna por no
contar con este servicio, por lo que se difiere TEC. Presenta mejoría de signos catatónicos,
se inicia Oxcarbazepina a dosis 25mg/día y con aumento paulatino de la dosis.

En su día 20 de estancia intrahospitalaria se recibe reporte de mastografía de UMF en el

cual se reporta BIRADS 4 en tumoración mamaria del CSD. Presenta remisión del síndro-
me catatónico, manteniéndose durante últimos días de estancia hospitalaria con ajuste
gradual de Oxcarbazepina y Risperidona, sin episodios alucinatorios con mejoría de igual
forma dentro del plano afectivo. Se envía a Ginecología y Oncología correspondientes para
protocolo de estudio de tumoración mamaria.

Diagnóstico: Trastorno Bipolar 1 y Trastorno de Catatonia por causa orgánica, secunda-

rios a tumoración mamaria.

PUNTOS CLAVE:

La catatonia es un síndrome motriz severo con una prevalencia estimada en pacientes

psiquiátricos de un 10%. En algunos casos es capaz de poner en riesgo la vida de los pa-
cientes sobre todo en su presentación complicada con fiebre y alteraciones autonómicas.
La catatonia puede estar asociada a diversas enfermedades psiquiátricas y también a en-
fermedades somáticas. Para poder reconocer el fenómeno clínico de la catatonia además
de la observación clínica constante, es necesario la aplicación de instrumentos como el
Bush-Francis Catatonia Rating Scale (B-F). La mayoría de los casos de catatonia se han
asociado al TBP (43%), pero hasta un 25% de los casos se ha relacionado con otras condi-
ciones médicas. Entre las que cabe destacar las enfermedades autoinmunitarias, produci-
das como síndromes paraneoplásicos principalmente en tumor de pulmón, mama, timoma
y teratoma, con una alta asociación a anti-NMDAR, anti-AMPA, anti-GLU1, entre otros anti-
cuerpos.

En este caso de TBP de larga evolución resulta relevante, junto con el deterioro propio de
esta patología, la asociación de un cuadro catatónico de inicio abrupto, del cual se obtiene
respuesta y remite con psicofármacos, sin embargo cabe destacar que la paciente en co-
rrelato temporal también presenta un tumor mamario, lo cual levanta una alta sospecha de
una probable etiología auto inmunitaria de tipo anti-NMDAR, como probable factor etiológi-
co del cuadro catatónico abrupto, por la asociación actualmente reportada entre tumores
mamarios, encefalopatía autoinmune y catatonia.

Bibliografía

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gical underpinnings and differential diagnostic implications. Psychosomatics 2014; 55(1):37–44

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3.- Autoimmune Encephalopathy for Psychiatrists: When to Suspect Autoimmunity and What to Do
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 Caso 4.
Tratamiento final para la disforia de género

P aciente “D”, femenino de 41 años, con cuadro psiquiátrico de curso crónico de inicio
insidioso a partir de los 9 años caracterizado por una marcada incongruencia entre
el sexo asignado (masculino), entre el sexo que siente (femenino), junto con un poderoso
deseo de pertenecer al otro sexo, realizando travestismo desde los 11 a los 12 años sin
mostrar a familiares ni conocidos, continuando con esta conducta de manera esporádica
en fiestas, reuniones activistas del movimiento transexual y en viajes por cortos periodos
de tiempo hasta los 25 años sin mencionar de estas conductas a sus padres.

Posteriormente en el 2002, aumenta el deseo de ser tratado y de pertenecer al otro sexo,

presentando malestar clínicamente significativo agregándose a estos datos de disforia de
género un cuadro afectivo de tipo unipolar depresivo, produciendo un claro deterioro en lo
social y lo laboral por lo que acude con psiquiatra particular, recibiendo esquema psicofar-
macológico antidepresivo a base de escitalopram 20 mg/día e iniciando al mismo tiempo
terapia psicoanalítica, refiriendo parcial control de sintomatología afectiva y deterioro so-
cio-laboral.

Es en el 2009 que inicia terapia de reemplazo hormonal, con adecuada evolución y poste-
riormente a partir del 2015 realiza cambio de rol genérico de tiempo completo (experiencia
de vida real). Recibiendo en febrero del 2018 la CRS, con el Dr. Suporn, la cual procede
sin complicaciones. En el presente continuamos con la vigilancia médico-psiquiátrica, del
caso.

Diagnóstico: Transexualidad con remisión de sintomatología afectiva por CRS.

PUNTOS CLAVE:

La desviación de los roles de géneros normativos produce una clara devaluación del esta-
tus social y estigmatización. Aunque las personas transgénero existen en todas las cultu-
ras del mundo son consideradas anormales porque trasgreden el concepto de la sexuali-
dad genérica binaria. Sin embargo, la percepción del transgénero puede variar de acuerdo
con los distintos países, culturas, religiones e historia. Por ejemplo, países como Tailandia
tienen una mayor aceptación del transgénero por considerarlo parte de un proceso dentro
de su religión budista, lo que desafortunadamente no pasa normalmente en otros países,
donde la principal reacción es estigmatización, rechazo e inclusive la transfobia.

Existen organizaciones como la WPATH, la cual es una asociación profesional internacio-

nal y multidisciplinaria que promueve el cuidado de las personas transgénero en base a
evidencia, políticas públicas y respeto en el cuidado de la salud. Esta guía recomienda para
quienes experimentan disforia de género y requieren cirugía de reasignación de sexo deben
de tener acceso al tratamiento médico necesario.

El protocolo requiere 3 pilares fundamentales: a) evaluación psicológica inicial, b) 12 me-

ses de terapia hormonal y de vivir en el otro rol genérico y c) la realización de la cirugía.
Con respecto a la cirugía de reasignación de sexo (CRS) El Dr. Suporn con su clínica en
Chonburi, Tailandia tiene 25 años de experiencia, efectuando en la actualidad 2500 casos
de personas de 40 países, realizando 130 operaciones aproximadamente por año. Es el
inventor de una técnica que no requiere inversión peneana, permitiendo con esta técnica
mejores resultados estéticos, sensibilidad y de profundidad, siendo considerado dentro de
la comunidad transgénero el mejor cirujano del mundo para la reasignación de sexo en la
actualidad.

La CRS se considera el tratamiento definitivo para la disforia de género, sin embargo, las
complicaciones que conlleva una cirugía de esta magnitud, tanto en los cuidados postqui-
rúrgicos que requiere, junto con los parámetros psicosociales y emocionales que conlleva
impacta de manera importante la calidad de vida y la vida laboral de las personas. Se hace
patente en la necesidad del establecimiento de un protocolo de seguimiento postquirúrgi-
co médico-psiquiátrico, a mediano y a largo plazo.

Bibliografía

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 Caso 5.
Chocolates mágicos

S e presenta el caso de paciente “E” de 34 años, quien ingresa a hospitalización con cua-
dro de manía aguda con síntomas psicóticos y lesión autoinfligida intencionalmente
por objeto cortante. Se trata de un masculino sin diagnóstico psiquiátrico previo, con con-
sumo perjudicial de cannabis desde los 22 años con patrón de consumo de 8 cigarrillos
anuales, sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

El padecimiento inicia 4 semanas previas a su ingreso hospitalario, los síntoma iniciales

son caracterizados por irritabilidad, hiperreligiosidad e ideas sobrevaloradas de grandiosi-
dad (aumento del autoestima), posteriormente se añaden ideas megalomaniacas, dismi-
nución de la necesidad de dormir, sensación subjetiva de que los pensamientos van más
rápido de lo habitual, distractibilidad, aumento de la actividad dirigida, ideación delirante
místico-religiosa y paranoide de tipo persecutoria y de referencia. Una semana previa al
ingreso, presenta errores de juicio y conducta.

En el contexto clínico previamente descrito y tras el consumo de un chocolate preparado

con hongos alucinógenos (Psilocybe mexicanos), 8 horas más tarde escribe una carta sui-
cida dirigida a familiar quien se encontraba presente en el acto, donde le expresa “lleva mis
cenizas al Tíbet, no tengas celulares encendidos a cien metros de distancia”. Llevando a
cabo intento suicida de alta letalidad, mediante múltiples cortes con objeto punzocortante,
en cuello, ambos antebrazos, muslo derecho y ambos tobillos, ocasionando sección bilate-
ral de tendones aquíleos y lesión de tendones extensores de mano izquierda.

Es ingresado al área de choque tratado con restitución de volumen sanguíneo por choque
hipovolémico grado III, con posterior ingreso a cirugía de lesiones y UCI. Durante su estan-
cia en hospitalización mantiene ideación delirante de daño y referencia, megalomanía e
incongruencia ideoafectiva. Tras la estabilización inicial es referido una semana después a
nuestra unidad psiquiátrica. En la primera valoración en urgencias psiquiátricas encontra-
mos paciente consciente, globalmente orientado, con inmovilización por aparato de yeso)
de ambas piernas y antebrazo izquierdo, discurso tangencial y circunstancial por momen-
tos disgregado, incoherente e incongruente, refiriendo ideas delirantes místico-religiosas,
megalomaniacas y paranoides de referencia y persecución, sin alteraciones sensopercep-
tuales. Afecto inadecuado, hipertímico, humor expansivo con incongruencia ideo-afectiva,
nula conciencia de enfermedad y sin introspección respecto al intento suicida refiriendo
que se trató de un “simple paroxismo” sic paciente.

Negando categóricamente ideación suicida actual. En la clinimetría de ingreso se obtienen

los siguientes resultados: Escala de Young para la evaluación de la manía con 28 puntos,
compatibles con episodio maníaco moderado. Escala auto aplicada de manía de Altman
con resultados de 13 puntos en correlato con manía. Escala de Gravedad Médica de la
tentativa suicida con un puntaje de 5 que se interpreta como Gravedad médica elevada. Es-
cala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS) con puntuación de 16. Interpretándose como
“Trastorno Leve” o caso probable, subescala de síntomas negativos con un total de 5 pun-
tos. En la subescala de síntomas positivos obtuvo 7 puntos. Se realizó entrevista estruc-
turada M.I.N.I. PLUS (Mini international neuropsychiatric interview) Versión 5.0.0 Versión
en español, la cual arroja los siguientes diagnósticos: Riesgo de Suicidio actual moderado,
Trastorno Bipolar 1 con síntomas psicóticos y Bulimia Nerviosa tipo purgativo.

Es ingresado con diagnóstico de Trastorno Bipolar Tipo 1 y tratamiento farmacológico con

Haloperidol vía oral 5 mg cada 12 horas, cumpliendo un total de 28 días de estancia hos-
pitalaria durante la cual se realizaron los siguientes estudios paraclínicos: hemograma,
examen general de orina, química sanguínea, electrocardiograma y electroencefalograma,
siendo reportados sin alteraciones. Durante las entrevistas médicas en la primera semana,
evidenciamos la reducción del sistema delirante que el paciente manifestaba previamente,
respecto al cual expresaba “me comí un chocolate con hongos y me dio un mal viaje, sen-
tía que me perseguían y que los cristianos me querían matar, pensaba que era buda y que
tenía que hacer lo que él hizo”.

No obstante, Epersistía la baja autoestima, ideas de grandiosidad con valoración no rea-

lista de las propias habilidades y megalomanía asegurando que “tengo la capacidad de
comprender cosas que los demás no, esto gracias al budismo”, así como tangencialidad,
descarrilamiento y circunstancialidad en el discurso, y el afecto hipertímico e inapropiado
sin conciencia de lesión autoinfligida altamente deformante. En la segunda semana se
realiza aumento de la dosis de antipsicótico típico a 20 mgs/día y en la tercera semana se
realiza cambio a Risperidona a una dosis de 6 mg/día, la cual se mantuvo hasta su egreso,
momento en el que el paciente se encontraba con congruencia ideo-afectiva, eutímico y sin
alteraciones en el curso o contenido del pensamiento, hasta este momento en la Escala de
Young para la evaluación de la manía con sacó 5 puntos.

Diagnóstico: Trastorno Bipolar tipo 1 con síntomas psicóticos congruentes con el estado
de ánimo, más trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de alucinóge-
nos (chocolates con hongos alucinógenos) con otras complicaciones médicas, más daño
intencionalmente autoinfligido por un objeto cortante.

En este caso se conjuntan la combinación de una entidad psiquiátrica severa (Manía) con
consumo de alucinógenos de alta potencia, además de un intento suicida de letalidad alta,
siendo abordado interdisciplinariamente de manera oportuna por lo que el paciente sobre-
vive; sin embargo la visibilidad de las heridas, además del curso crónico de la patología de
base, junto con la pobre conciencia de las complicaciones del consumo de sustancias son
factores que afectan de manera negativa al pronóstico del paciente.

Se estableció un tratamiento fundamentado en las últimas guías de recomendación de

práctica para el trastorno bipolar, a base de antipsicóticos típicos para el cuadro de agita-
ción inicial, con posterior cambio a antipsicótico atípico para seguimiento, haciendo énfa-
sis en la psicoeducación en cuanto al padecimiento a paciente y a familiares y la impor-
tancia de mantener estrecha adherencia al psicofármaco establecido, signos de alarma y
evitar el consumo de sustancias.

La utilización de “chocolates mágicos” produce la atipicidad del cuadro constituyendo el

cuarto en el mundo con autolesiones similares posterior al consumo de hongos alucinó-
genos. La sustancia activa de los hongos alucinógenos o psicoactivos es el psylocibe su
consumo se ha asociado principalmente a la producción de cuadros psicóticos. Actual-
mente se pueden conseguir en cualquier parte del mundo por medio de diferentes páginas
de internet a manera de micelas o combinados con chocolate.

Se han reportado, aunque de manera limitada en la literatura una asociación entre el au-
mento de las complicaciones fatales, con el consumo de hongos psicoactivos (psilocibe)
y una entidad psiquiátrica comorbida. Esto causado por el potencial de este tipo particular
de alucinógeno a producir fuertes intoxicaciones, caracterizadas por “mal-viajes” (reacción
de tipo psicótica, acompañada de miedo, pánico y conductas peligrosas) con intención
autodestructiva.

En la bibliografía mundial se han descrito 3 casos más con automutilación asociados al

consumo de hongos alucinógenos, el primero cometiendo suicidio posterior a múltiples
heridas y cortes con objeto punzocortante, el segundo caso, fue un masculino de 25 años,
quien posterior a la ingesta de hongos alucinógenos ingirió alcohol, cocaína y cannabis,
sobreviviendo después de varias heridas; y el tercer caso masculino de 32 años quien con-
sume exclusivamente hongos alucinógenos, teniendo intento suicida de alta letalidad du-
rante la intoxicación sin fallecer, mediante la realización de diversos cortes.

En nuestro país el consumo de sustancias es una problemática que va en ascenso, por di-
versos factores, principalmente su fácil accesibilidad, falta de orientación en la población
de sus riesgos asociados, el acceso a la desinformación en internet, dan como resultado
un mayor consumo de estas sustancias ilícitas desconocidas o “nuevas”; estos factores
-entre muchos otros- son circunstancias que pueden exacerbar una sintomatología que ha
pasado desapercibida o normalizada por familiares y pacientes, cuestiones que dificultan
tanto el diagnóstico como el manejo posterior.

PUNTOS CLAVE:

El trastorno bipolar es una enfermedad crónica, distinguida por cambios en el estado de

ánimo (manía/hipomanía y depresión); siendo una de las primeras veinte causas de años
vividos con discapacidad a nivel mundial. Es una enfermedad crónica y severa que impacta
el funcionamiento en diferentes esferas del ser humano, principalmente lo psicosocial y lo
ocupacional.

El TB se manifiesta de manera más frecuente en la adolescencia tardía y el periodo de adul-

to joven, con un promedio de presentación del primer cuadro a los 25 años. Las personas
con un comienzo más temprano tienden a tener un mayor retraso en el tratamiento, sinto-
matología más severa y consumo de sustancias, como entidades comórbidas.

Los individuos con el trastorno bipolar tienen un riesgo anual de intento suicida de un 30 a
60 veces más que la población general. Es una de las causas de mortalidad principales del
TB, con un 6-7% de pacientes falleciendo por suicidio.

El suicidio es una problemática actual de alta relevancia, se calcula que la prevalencia

anual mundial de intentos de suicidio auto-notificados es de aproximadamente 4 por 1,000
adultos. La tasa mundial calculada de suicidio en 2012 fue de 15.4 por 100,000 adultos de
18 años o más; esto indicaría que por cada adulto que se suicidó probablemente más de
otros 20 hayan cometido uno o más intentos de suicidio. Hay una amplia variación en la re-
lación proporcional entre intento y muerte y en la tasa de letalidad de los comportamientos
suicidas por región, sexo, edad y método.

Los estudios epidemiológicos muestran una alta concurrencia de trastorno por uso de sus-
tancias y de otros trastornos mentales. La presencia de una entidad psiquiátrica junto con
el trastorno por uso de sustancias aumenta el riesgo suicida hasta catorce veces.

Es conocido que psicopatologías como el trastorno bipolar pueden pasar desapercibidas

por sus presentaciones sub-sindromaticas, automedicación y normalización de los cam-
bios de afectividad en la sociedad occidental actual, sin embargo, principalmente el trastor-
no bipolar es factor de riesgo para el consumo de sustancias. Esta comorbilidad produce
una exacerbación de los síntomas tanto depresivos como maníacos, principalmente a nivel
de impulsividad, además de producir síntomas psicóticos, que se han asociado con la rea-
lización de intentos suicidas de diversas letalidades que en el peor de los casos llevan a la
consumación de este.
Bibliografía

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 Caso 6.
Habilidad extraordinaria para las matemáticas

E l caso de “F” es un masculino de 66 años, enviado a la consulta de psiquiatría de enlace

por parte de su médico internista para diagnóstico y tratamiento. Acude “F” acompa-
ñado por su esposa quien señala que “está peor que nunca, se la pasa haciendo cuentas,
duerme poco, no me deja en paz, quiere que lo escuche todo el día”.

El paciente “F” y su esposa tienen 10 años de casados, él tiene 26 años más de edad que
la esposa, tienen un hijo de 6 años. Las relaciones son armónicas. “F” destacó desde la
infancia por una habilidad para las matemáticas que lo hacían destacar llegando a concur-
sar en olimpiadas, en algunas ocasiones esta capacidad sobresaliente le facilitó su vida
académica, hasta concluir la licenciatura en Ingeniería sin ningún contratiempo.

En los últimos 10 años, la esposa señala que habla muy poco de otros temas y que su
forma de comunicación es hacer cuentas, sumas, restas, multiplicaciones y divisiones, de
esta forma entretiene a su familia y amigos. La esposa refiere que en 4 ocasiones han
acudido con psiquiatras, “cuando se torna irritable, no duerme bien por estar contando y
aumentan sus síntomas”.

Tanto “F” como su familiar desconocen los medicamentos prescritos para la sintomatolo-
gía de irritabilidad y su perseverancia, en la valoración por nuestro servicio la exploración
mental fue difícil, el paciente sólo se concentra en los números con los que juega con una
habilidad asombrosa, escasamente contesta preguntas.

Destaca el poco contacto visual durante la entrevista y en el lenguaje el paciente se comu-

nica de la siguiente manera: “sé que estoy con la mejor doctora, porque mire su consultorio
está ubicado en esta calle (nombre de la calle) y tienen tantos números, estos sumados
con el número del domicilio, da este resultado, y este coincide con el número de mi primera
casa (…) el día de hoy es X y el mes es Y estas dos cifras restadas entre sí dan este total,
que dividido entre 3 (porque somos tres en el consultorio) arrojan este resultado, que de
manera precisa coincide con el nacimiento de mi hijo”. Sorprendentemente para el médico,
el resultado es correcto.
Diagnóstico: Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Se decide iniciar tratamiento con ISSR con titulación paulatina y benzodiacepina especial-
mente recargada la dosis en la noche para conciliar el sueño.

En la valoración subsecuente (1 mes después) el paciente y su esposa refieren mejoría

del sueño, estar más tranquilo, pero la conducta de las matemáticas persiste. El ingeniero
marca constantemente al teléfono, siempre haciendo cuentas para dar noticias, tal o cual
suma, resta, división o multiplicación que da un resultado que el liga con otro número y
genera una interpretación negativa o positiva.

Sin embargo la obsesión con las operaciones matemáticas continua, la última llamada an-
tes de ser hospitalizado en nuestra unidad de psiquiatría fue la siguiente (en temporada de
elecciones de los EUA): “el número de barras de la bandera americana es de tanto, más el
número de estrellas, el día de las elecciones es tal, más el mes , más el año, dividido entre
dos candidatos da 666 (…) por lo que debe hablar a la embajada americana doctora, para
avisarles que el siguiente presidente es el anticristo”.

Realizamos los siguientes diagnósticos posteriores: Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Síndrome de Savant.

PUNTOS CLAVE:

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) afecta hasta un 2,5% de la población a lo largo de

la vida y produce una morbilidad sustancial. Aproximadamente el 70% de los pacientes
pueden experimentar un alivio sintomático significativo con la farmacoterapia adecuada.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son la principal estancia
del tratamiento farmacológico.

Por lo general, se usan en dosis más altas y durante períodos más prolongados que en la
depresión. Desafortunadamente, la remisión es poco común. Los tratamientos de segunda
línea probados incluyen la clomipramina tricíclica y la adición de medicamentos neurolép-
ticos en dosis bajas. Se han explorado otras estrategias de aumento para pacientes refrac-
tarios a intervenciones comprobadas, pero hasta el momento no cuentan con el respaldo
sólido de estudios controlados.

Constantemente se usa la combinación de medicación con psicoterapia, aunque estudios

cuidadosos no han documentado un beneficio sinérgico en pacientes adultos. El TOC re-
fractario a los tratamientos disponibles sigue siendo un desafío clínico profundo.
Los ISRS son el pilar del tratamiento farmacológico del TOC. Su combinación de eficacia
con una tolerabilidad relativamente buena no se compara con ningún otro agente dispo-
nible. No se conocen diferencias en la eficacia de los diferentes ISRS y, por lo tanto, la
elección del agente se guía mejor por los efectos secundarios, las consideraciones farma-
cocinéticas y la preferencia del paciente.

A menudo se requieren dosis más altas y una mayor duración del tratamiento, en relación
con la práctica estándar en el tratamiento del TDM. La clomipramina proporciona una al-
ternativa a la monoterapia y puede ser ligeramente más eficaz, pero su perfil de efectos
secundarios mitiga su uso como agente de primera línea en la mayoría de los casos. Cuan-
do la monoterapia falla, la estimulación con neurolépticos en dosis bajas (especialmente
risperidona) o psicoterapia tiene un buen apoyo en la literatura. Otras estrategias de au-
mento están menos establecidas, pero a menudo son apropiadas cuando se han agotado
los enfoques de primera y segunda línea.

Sugerimos lo siguiente:

• La mayoría de los casos de TOC mejorarán con la farmacoterapia adecuada.

• El pilar de la farmacoterapia es el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)
• Las opciones de segunda línea incluyen clomipramina y aumento con neurolépticos
• Una minoría sustancial de pacientes sigue siendo refractaria a la farmacoterapia agresiva.

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 Caso 7.
Acumulación dionisiaca

E l señor “G”, de 62 años está hospitalizado por insuficiencia hepática aguda, gastroen-
terología solicita nuestra intervención, porque detectan en la historia clínica síntomas
psicopatológicos, no especifican.

El señor “G”, es soltero, vive de su herencia, tiene un departamento el cual se describe como
descuidado puesto que se asegura tiene un trastorno por acumular cosas, dejar la ropa en
cajas, la basura en bolsas, libros viejos, conservar múltiples cosas que encuentra en la ca-
lle para después apilarlas hasta llegar al techo y dejando solo el espacio mínimo para que
camine una persona. Esta acumulación excesiva ha generado fauna nociva, especialmente
ratas, ratones y palomas, el olor de su vivienda ha sido denunciado por sus vecinos.

A la exploración, el señor “G” se encuentra con ropa percudida y expide un fuerte olor a ajo,
rancio y suciedad, con lenguaje concreto responde fundamentalmente de manera afirma-
tiva o negativa al interrogatorio, es coherente, orientado, afecto aplanado, en el contenido
del pensamiento sólo refiere una preocupación “tengo que regresar a cuidar mis cosas, ha
habido muchos asaltos últimamente”.

El señor “G” todos los días acude al panteón a visitar a su madre con la que habla y lleva
flores, sus únicos amigos son los empleados del panteón, a los que procura ocasionalmente
con regalos (panes, gelatinas, galletas, revistas, periódicos con noticias que él considera
importantes, principalmente la nota roja del gráfico).

Cuando su familia lo visita se muestra feliz, platica con sus familiares aunque es parco, agra-
dece los obsequios que le brindan, y generalmente acepta que su vivienda sea fumigada.

La dieta ha sido desde “toda la vida” nos dice su sobrino de “ajos, encurtidos en alcohol”, de
ahí la insuficiencia hepática.

El señor “G”, fallece tres días después de su internamiento, por complicaciones de síndrome
hepato-renal. Se encuentra su testamento, escrito por él mismo, donde deja una “escalera
que va al infinito” perdida en la maleza de su patio, esta es una escalera de caracol, sin fina-
lizar, de 5 metros de altura, escondida entre la maleza, a su sobrino favorito.
Diagnóstico: Trastorno de personalidad esquizotípica y síndrome de Dionisio

PUNTOS CLAVE:

El concepto de trastorno esquizotípico de la personalidad se ha debatido mucho desde su

introducción en la clasificación oficial de trastornos mentales del DSM-III.

Se considera a la “esquizotipia” (SPD) como constructo clínico complejo y multidimensional,

cuyas diversas dimensiones difieren ampliamente tanto en el grado como en la especifici-
dad con que reflejan la propensión familiar a la esquizofrenia. Trastorno del pensamiento
subpsicótico; signos esquizotípicos negativos, como mala comunicación y comportamien-
to extraño; funcionamiento ocupacional deficiente; y el aislamiento / evitación social carac-
terizó mejor a los parientes de pacientes esquizofrénicos en comparación con los parientes
de controles emparejados.

Se ha estimado recientemente que la prevalencia de por vida del SPD en los Estados Unidos
(EE. UU.) Es de poco menos del 4%, con tasas ligeramente más altas entre los hombres
(4,2%) que entre las mujeres (3,7%). La probabilidad de SPD fue mayor entre las mujeres
negras, las de bajos ingresos y las personas que estaban separadas, divorciadas o viudas; y
las probabilidades de SPD fueron menores en los hombres asiáticos. Después de ajustar los
parámetros sociodemográficos y las comorbilidades, el SPD permaneció asociado signifi-
cativamente con los trastornos bipolares I y II, el TEPT, el TLP y el trastorno de personalidad
narcisista (NPD). Además, incluso después de ajustar los parámetros sociodemográficos y
las comorbilidades de los ejes I y II, los pacientes con SPD tenían una discapacidad signifi-
cativamente mayor que aquellos sin SPD.

En el estudio de Torgersen y colaboradores se compararon esquizotípicos con y sin geme-

los esquizofrénicos y familiares de primer grado, con individuos con otros trastornos men-
tales y sin trastornos mentales como grupos control.

Parecía que sólo la relación inadecuada y la comunicación extraña eran más pronunciadas
entre los esquizotípicos internos, en comparación con los esquizotípicos fuera del espectro
esquizofrénico. Los esquizotípicos fuera del espectro esquizofrénico, sin embargo, obtu-
vieron puntuaciones más altas que los esquizotípicos dentro del espectro esquizofrénico
en ideas de referencia, desconfianza, paranoia, ansiedad social, actos autodestructivos, ira
crónica, ansiedad flotante y sensibilidad al rechazo.
Curiosamente, las cuatro últimas características rara vez se observan entre los esquizotí-
picos dentro del espectro esquizofrénico. Los parientes monocigóticos no esquizofrénicos
de esquizofrénicos puntúan alto en relación inadecuada, comunicación extraña, aislamiento
social y delirios / alucinaciones. Los gemelos monocigóticos no esquizofrénicos de esqui-
zotípicos fuera del espectro genético esquizofrénico puntúan alto en ilusiones, despersona-
lización, desrealización y pensamiento mágico.

Las características esquizotípicas negativas parecen estar dentro del espectro esquizofré-
nico, mientras que las características similares al límite positivo están fuera y tienen otra
dotación genética.

Los medicamentos pueden desempeñar un papel primario o coadyuvante en el tratamiento

de pacientes con SPD o rasgos esquizotípicos. Sin embargo, es importante destacar que los
ensayos clínicos para SPD o síntomas esquizotípicos específicos son raros y, por lo tanto,
nuestras recomendaciones se basan en nuestra experiencia clínica y discusiones con cole-
gas. Hemos descubierto que las dificultades cognitivas y de atención responden a estimu-
lantes, como los que se utilizan para tratar el trastorno por déficit de atención.

Aunque el uso de estimulantes en personas con vulnerabilidad a la psicosis ciertamente

requiere un seguimiento clínico cercano, no hemos encontrado que el uso de estimulantes
en pacientes con SPD sea problemático en este sentido. Por el contrario, encontramos que
la función cognitiva mejorada puede limitar el deterioro de la función ejecutiva inducido por
el estrés y, por lo tanto, disminuir la propensión a formas más regresivas de los procesos de
pensamiento.

Además, los síntomas del estado de ánimo y la ansiedad social también pueden aliviarse
durante un curso de tratamiento estimulante, sin embargo, no recomendamos su uso para
indicaciones distintas de las dificultades de atención o cognitivas. Las primeras pruebas
de nuestro grupo también apoyan un posible papel de la guanfacina, que también tiene una
indicación para el trastorno por déficit de atención.

No observamos ningún beneficio del antipsicótico atípico, risperidona, sobre la función cog-
nitiva en pacientes con SPD. Sin embargo, se ha demostrado que la risperidona (0,25-2 mg)
mejora la sintomatología tanto positiva como negativa en pacientes con SPD.

Los antipsicóticos deben usarse con prudencia en pacientes con SPD, especialmente porque
estos síntomas no son necesariamente los más perturbadores para los pacientes, ni son ne-
cesariamente los más problemáticos. Los antipsicóticos ciertamente juegan un papel impor-
tante cuando los pacientes con SPD desarrollan breves episodios psicóticos, a los que son
susceptibles durante períodos de elevado estrés psicosocial. También hemos descubierto
que las benzodiazepinas pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento de la
ansiedad en el SPD; sin embargo, no es raro que los síntomas solo se alivien parcialmente.
A diferencia del tratamiento de la ansiedad generalizada, la ansiedad social y el trastorno de
pánico, no nos ha impresionado la eficacia de los inhibidores de la recaptación de serotoni-
na (SRI) en la ansiedad asociada al SPD. Además, no hemos encontrado que los antidepre-
sivos sean particularmente efectivos para los síntomas distímicos y anhedónicos del SPD.

La literatura sobre psicoterapia para pacientes con SPD es casi inexistente. El manuscrito
de Stone sobre su experiencia clínica en el tratamiento psicoterapéutico de pacientes es-
quizotípicos, aunque tiene cerca de 30 años, sigue siendo muy relevante. La psicoterapia
con pacientes con SPD puede verse limitada por una variedad de posibles complicaciones
interpersonales.

Por un lado, la paranoia y la capacidad / deseo limitados de formar relaciones personales

cercanas pueden ser una barrera para desarrollar una alianza terapéutica. Por otro lado, en
pacientes con SPD con capacidad y deseo de entablar relaciones, pueden surgir complica-
ciones durante los períodos de intensificación y separación del tratamiento. Los pacientes
con SPD pueden experimentar una confusión de los límites entre ellos y el terapeuta a me-
dida que avanza el tratamiento.

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 Caso 8.
Cuando tú familia no es lo que aparenta

P aciente “H”, masculino de 30 años tiene el diagnóstico de esquizofrenia paranoide des-

de los 21 años. Somos interconsultados por el servicio de admisión continua, con el
motivo de paciente con agitación psicomotriz.

El motivo de su primera hospitalización fue agresividad verbal y física en contra de su madre,

a quien golpeó gravemente porque descubrió que “ella no era la verdadera, que había sido
suplantada por otra persona”. Meses antes de este hecho, el paciente estaba aislado, irrita-
ble, no dormía.

“Sé cuándo empieza a recaer”, nos dice su mamá, “porque deja de hablarme”, “se encierra
en su cuarto y no sale para nada, le dejo los alimentos en la puerta, si se alimenta sé que no
está tan mal, una vez estuvo encerrado cinco meses (…) ahora ha estado encerrado por un
mes, pero creemos que lleva ya 7 días o más sin comer solo toma agua, y sin medicamentos
desde que salió del psiquiátrico hace tres meses no ha querido tomar nada”.

Paciente catectico, no cooperador, mutista, no opone resistencia, se hospitaliza, se realiza

hospitalización para hidratación y restitución nutricional, de nuestra parte iniciamos manejo
con antipsicótico típico, es después de 48 horas, se torna cooperador y responde a nuestra
pregunta de: ¿por qué está aquí?, nos responde, “ella cree que no me doy cuenta, pero lo sé,
ella es otra persona que está suplantando a mi mamá, lo sé porque camina diferente, y la
forma en que cocina no es igual, me doy cuenta por la comida y por sus horarios, son diferen-
tes, mi mamá no reza tanto, esta señora se la pasa rezando” (La mamá de Mauricio acepta,
que últimamente reza más porque lo ve mal, asegurando que “cuando se aísla y se enoja me
preocupa”).

Le preguntamos si sus hermanos también han sido suplantados, nos contesta: “ellos no,
pero ella, la señora, los tiene engañados, los controla con la mente”. El paciente menciona
que los vecinos también están siendo sometidos a la mujer que suplanta a su madre, lo sabe,
porque “recién hicieron una fiesta en la noche para no dejarme dormir, para que me altere,
salga corriendo de mi cuarto y me hospitalicen para siempre”.

“H” fue tratado con haloperidol 15 mg/día, el delirio no se yuguló, sólo la irritabilidad, y me-
joró la cooperación, está menos paranoide, ya se alimenta de la comida del hospital, pero
no acepta nada de su madre y hermanos. Posterior a rehidratación y mejoría en el aspecto
nutricional, se le aplica terapia electroconvulsiva y después de 7 sesiones empieza a mejorar,
con clara disminución de sintomatología psicótica, empieza a aceptar comida de la madre y
le cambiamos tratamiento a antipsicótico atípico para seguimiento, tiene el plan de retomar
la preparatoria abierta.

Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide y síndrome de Capgras o ilusión de sosias (suplan-

tación)

PUNTOS CLAVE:

El delirio de identificación errónea de Capgras tiene un estatus casi totémico en la compren-

sión neurocientífica de la psicopatología. El artículo original que describe el espantoso en-
redo de Madame M. en una expansión logarítmica de dobles se parece más a un cuento de
Edgar Allan Poe que a la historia de un caso médico. Tras la muerte de dos hijas y gemelos,
se convenció de que la única hija que le quedaba había sido secuestrada y reemplazada por
una impostora, que a su vez fue reemplazada por otra; así que, durante un período de 4 años,
se encontró con más de 2000 dobles de su hija sobreviviente. En medio de esto, ella creía
que su esposo había sido asesinado y otro puesto en su lugar. Toda la fuerza policial se du-
plicó en numerosas ocasiones, de ahí su incapacidad para garantizar la justicia.

Asimismo, los médicos en el hospital se multiplicaron, cada uno socavando las órdenes da-
das por su antecesor. Los modelos explicativos de este intrigante fenómeno parecen prolife-
rar a un ritmo similar, aunque fue el propio Capgras quien estableció el abanico de opciones.
Su propuesta inicial fue sorprendentemente similar a los relatos neuropsiquiátricos cogniti-
vos contemporáneos. Algunos rostros que ve con sus rasgos normales, cuyo recuerdo no se
altera en modo alguno, ya no van acompañados de ese sentimiento de familiaridad exclusiva
que determina la percepción directa, el reconocimiento inmediato.

En un artículo posterior, sin embargo, él y la coautora Carrette adoptaron conceptos explicati-

vos freudianos. La ilusión de una mujer joven de que sus padres eran impostores podría con-
cebirse entonces como una solución para un apego erótico a su padre. La teorización psico-
dinámica dominó el pensamiento sobre el delirio hasta que el artículo de Gluckman de 1968
describió un caso que ocurría en el contexto de una enfermedad neurológica comprobada.

Desde entonces, una serie de condiciones neuropsiquiátricas se han asociado con el inicio
del delirio, socavando de alguna manera las interpretaciones arraigadas en el conflicto psi-
codinámico.
El delirio de Capgras es un fenómeno psicopatológico fascinante que se presenta en una am-
plia gama de trastornos psiquiátricos y neurológicos con patrones sutilmente diferentes que
dependen de la etiología subyacente. La diferencia entre casos orgánicos y funcionales está
en el nivel del contenido delirante, psicopatología asociada, hallazgos neuropsicológicos e
investigaciones biomédicas.

Debe sospecharse una enfermedad neurológica subyacente cuando el delirio concierne a

un cónyuge u objetos inanimados y se asocia con alucinaciones visuales, mientras que un
trastorno funcional es sugerido por múltiples impostores, extraños, dobles subjetivos, de-
lirios adicionales y alucinaciones auditivas. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes
pueden esperar una buena respuesta a la medicación antipsicótica, independientemente de
la etiología, pero el médico siempre debe tener en cuenta el riesgo de agresión y homicidio.

Vale la pena señalar que el delirio circunscrito sobre el que especulan los teóricos tiene una
comparación limitada con los fenómenos clínicos descritos aquí y en otros lugares; la ilusión
parece más amorfa de lo que los teóricos han supuesto. Si la ilusión de Capgras va a conver-
tirse en la piedra de Rosetta para la ilusión en general, entonces sus teorías deben explicar la
ilusión tal como se encuentra realmente, para que no sean acusados ​​de sacar conclusiones
precipitadas y otros errores de razonamiento.

Hay estudios limitados sobre la eficacia de los tratamientos para el síndrome de Capgras. En
un reporte de caso por Capgras asociado a THC y meta-anfetamina con una combinación de
10 mg de aripiprazol al día y 10 mg de escitalopram al día fue eficaz para resolver los sínto-
mas. Se utilizó clonazepam para la ansiedad y 1 g de ácidos grasos omega-3 para efectos
antioxidantes.

Nuestro equipo determinó que la provocación más probable de su síndrome de Capgras fue
el uso de múltiples sustancias con la consiguiente paranoia. Ella mencionó que su paranoia
se exacerbó cuando el extraño con el que estaba cuestionó la validez de su propia imagen de
sí misma. Luego comenzó a sospechar mucho de su madre y de las fotos familiares en su
casa, a través de lo que parece haber sido una respuesta folie a deux. Si bien se ha documen-
tado que los antipsicóticos de segunda generación han sido efectivos en el tratamiento del
trastorno delirante, no está claro si la resolución del síndrome de Capgras de esta paciente
fue el resultado de la eliminación de THC y metanfetamina de su cuerpo o el efecto del aripi-
prazol. Se postula que se requería una combinación para provocar un desalojo tan profundo
del engaño fijo de Capgras. Es probable que la reincidencia de la sustancia provoque una
recaída de los síntomas. Otros estudios pueden investigar los efectos de una variedad de
causas y tratamientos para el síndrome de Capgras.
La recomendación de nuestro equipo ante un caso de Capgras de difícil control y alteracio-
nes del comportamiento sin uso de sustancias sugerimos tratar como esquizofrenia resis-
tente conforme a los protocolos establecidos.

En general, la propuesta de abordaje de las fuentes consultadas inicia con prescribir cloza-
pina. Gracias al estudio CATIE se sabe que, luego del fallo terapéutico con un antipsicótico
de segunda generación (ASG), la clozapina es más efectiva que iniciar otro ASG17. Entre 30
y 60% de los pacientes que no responden a antipsicóticos de primera o segunda generación,
pueden responder al tratamiento con clozapina.

Si lo anterior no funciona, se puede usar una de las siguientes estrategias (para decidir cuál,
se debe valorar como punto fundamental la presencia de efectos adversos de los medica-
mentos): añadir un fármaco diferente, no antipsicótico, como coadyuvante (estrategia de
aumento). Los agentes más usados para esto son: litio, anticonvulsivantes (ácido valproico,
carbamazepina, lamotrigina y topiramato), antidepresivos, benzodiacepinas, y terapia elec-
troconvulsiva (TEC).

Una segunda posibilidad es añadir otro antipsicótico, comúnmente un atípico (combinación).

Por último, se puede pensar en terapias no farmacológicas, dentro de las que se encuentran:
psicoterapia (terapia cognitivo conductual y terapia de familia), y TEC. Lo que orientará la
elección en este paso es, principalmente, el tipo predominante de síntomas (positivos, nega-
tivos, cognitivos).

Bibliografía

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 Caso 9.
Estar muerto en vida

S e presenta el caso de paciente femenino "I" de 30 años, es traída de zona rural, referi-
da de su segundo nivel a psiquiatría de tercer nivel, para manejo de cuadro delirante.

En la entrevista “dice que está muerta, que su corazón se paró hace 20 años”, “Lleva casi 4
años así, pero desde hace un mes llora todo el tiempo de día y de noche, los familiares afir-
man que “ya no podemos dormir, y tenemos miedo, que nos traiga la salazón y esté llaman-
do a la muerte”, mientras sujeta un rosario. “I” constantemente afirma que está muerta.

La historia es la siguiente: vive con sus padres en una zona rural del sureste de México,
donde es señalada como “la loca” por todos los del pueblo, este sobrenombre se lo pusie-
ron a la edad de 21 años, cuando empezó a hablar y a reírse sin condicionante externo, dis-
minución de higiene y aliño, habla inteligible, con dromomania, errores de juicio y conducta.

El hermano refiere: “no se bañaba, se reía como tonta, los chamacos le aventaban piedras,
así que le hicimos una cerca en el patio y su cuarto para que no molestara a nadie y noso-
tros pudiéramos trabajar en paz, porque caminaba por horas y teníamos que salir a bus-
carla (..) recorría los pueblos, a veces nuestros amigos la veían y la traían (…) poco a poco
se fue curando, trabaja en la casa, hace su “quehacer”, “echa las tortillas”, se encarga de
los animales de la casa, los alimenta y limpia, de dos años a la fecha los amigos que nos
ayudaban antes a traerla ya le dan la vuelta si la ven, nadie se acerca a ella porque los es-
panta diciéndoles que ésta muerta (…) cuando se le acercan les dice que le ayuden que sus
órganos están pudriéndose, que los huele, y les pregunta si ellos lo huelen también (…) en
el pueblo, nos ven raro, ya nos evitan a todos, mis dos hermanos menores fueron dejados
por sus novias, por ella, dicen que trae la mala suerte”.

A examen mental, parece una anciana, de piel enjuta, seca, arrugada, el cabello más blanco
que gris, áspero, seco, le llega a la cadera, está desaseada y desaliñada, facie alucinada, se
encuentra alerta orientada, lentificada, en el contenido del pensamiento refiere estar “pu-
driéndose, sus órganos están muertos y su corazón está parado, argumenta no sentirlo, an-
tes lo sentía y oía, pero desde hace 20 años ya no”, es observable el aplanamiento afectivo.

Buscamos propositivamente síntomas de hipotiroidismo y otro desequilibrio hormonal, por

clínica no parece tenerlos. Solicitamos exámenes de laboratorio y gabinete de rutina.

Se inicia manejo con neurolepticos típicos, en dosis y tiempo adecuados, se mantiene en

seguimiento. Es tres meses después con disminución parcial de sintomatología delirante,
continua con errores de juicio y conducta (sigue diciendo a personas del pueblo que está
podrida por dentro) se decide aplicar terapia electroconvulsiva, no existe mejoría en las
primeras 6 sesiones, en la séptima sesión, la paciente tiene un paro cardiorespiratorio irre-
versible a las maniobras de reanimación y es declarada muerta 50 minutos después.
Se informa a la familia, la que exclama aliviada: “Bendito sea Dios”.

Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide y Síndrome de Cotard

PUNTOS CLAVE:

El término “síndrome de Cotard” se utiliza para describir una serie de características clíni-
cas, en su mayoría delirios hipocondríacos y nihilistas (necrofilicos), las más característi-
cas de las cuales son las ideas como “estoy muerto” y/o “mis órganos internos no existen”.
Además, se incluyen el estado de ánimo ansioso y deprimido, los delirios de condenación,
posesión e inmortalidad, conductas suicidas y de automutilación.

La primera descripción del síndrome fue hecha en 1880 por Cotard, quien presentó el caso
de una paciente en una conferencia. Originalmente lo llamó “delirio hipocondríaco”, y al-
gunos años más tarde “delirio de negaciones”, mientras que después de su muerte fue
nombrado “delirio de Cotard”. En la literatura internacional, los términos “delirio nihilista” y
“síndrome de Cotard” prevalecieron sobre “delirio de negaciones” y “delirio de Cotard”.

Se han publicado varios informes sobre tratamientos farmacológicos exitosos, tanto de

monoterapias con antidepresivos, antipsicóticos o litio, como de tratamientos combina-
dos de antidepresivos y antipsicóticos. La estrategia de tratamiento exitosa más reportada
para el síndrome de Cotard es la terapia electroconvulsiva (TEC), cuya administración debe
seguir las pautas de tratamiento actuales de las condiciones subyacentes.

De igual forma nuestro equipo al encontrar sintomatología nihilista persistente, sin res-
puesta a TEC, recomendó seguir las pautas de tratamiento previamente mencionadas para
esquizofrenia resistente.

Bibliografía

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subjective doubles, and palinopsia. The Journal of Clinical Psychiatry. 1986;47(12):605–606.
 Caso 10.
Embarazo no planeado

L a Sra. “J”, tiene 73 años, es hipertensa en control con fármacos convencionales, está
en seguimiento desde hace 1 mes porque padeció neumonía por influenza H1N1, con
sobreinfección bacteriana agregada, en este momento con adecuada respuesta a esque-
ma antibiótico establecido. Es referida a nuestro servicio por parte de infectología para
diagnóstico y tratamiento, con motivo de consulta paciente delirante.

En los antecedentes de “J” refieren familiares que ha estado hospitalizada en unidades de

psiquiatría en 4 ocasiones por cuadros psicóticos paranoides breves afirmando que des-
conocen el diagnóstico.

En esta ocasión, lo que dice está fuera de contexto, puntualiza su hijo mayor, dice que
está embarazada y no quiere tomar medicamentos. La exploración psiquiátrica revela lo
siguiente: Acepta estar embarazada, no sabe cómo, ni cuándo, ni quién la embarazó, le pre-
guntamos si fué su esposo, y se ríe diciéndonos: “¡claro que no!, dormimos en camas sepa-
radas, pero siento los movimientos del bebé” no logra señalar más datos de su embarazo,
salvo la ausencia de la menstruación, cuando se le confronta que esta desapareció hace
20 años, la paciente responde “no importa, siento los movimientos de mi hijo, ya patea”.

A la exploración mental se encuentra alerta, orientada, coherente, incongruente, en el con-

tenido del pensamiento “estoy embarazada de seis meses, no puedo tomar medicamentos,
le va a afectar al bebe”. En lo sensoperceptual, en este momento estoy sintiendo las pata-
ditas del bebé. Afecto aplanado.

Dirigimos el interrogatorio hacia síntomas gastrointestinales, detectamos periodos de es-

treñimiento junto con evacuaciones líquidas, además de dificultad para canalizar gases, de
más de un mes de evolución.

Iniciamos manejo con antipsicótico atípico (Risperidona 4 mg de inicio con incremento a

6 mg al día), medidas higienico-dieteticas y se envía al servicio de gastroenterología para
descartar otras entidades asociadas a la edad.

Regresa dos meses después con disminución de sintomatología delirante, reduciendo idea
de embarazo, no presenta otras patologías gastrointestinales, continua en nuestro segui-
miento por nuestro servicio.

Diagnóstico: Esquizofrenia residual, Pseudociesis versus delirio de embarazo.

Cabe destacar por último en este caso que los síntomas digestivos fueron interpretados
delirantemente, un síntoma frecuente, sin embargo, se desconoce la sensibilidad y especi-
ficidad de este.

PUNTOS CLAVE:

De acuerdo con la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos men-
tales (DSM-5), pseudociesis [de las palabras griegas pseudes (falso) y kyesis (embarazo);
también conocido como embarazo falso, imaginario, simulado, fantasma, histérico o es-
purio] es un trastorno poco común con rasgos somáticos característicos. Se incluye en la
sección “No clasificado” en otra parte de Trastornos de síntomas somáticos, un grupo de
trastornos que generalmente se presentan primero en entornos no psiquiátricos caracteri-
zados predominantemente por síntomas somáticos o preocupaciones que están asocia-
das con angustia y/o disfunción significativa. El hecho de que esté incluido en una sección
“No clasificado” en otra parte significa que está en una categoría en sí misma, diferente de
otros trastornos de síntomas somáticos como el trastorno neurológico funcional (anterior-
mente, trastorno de conversión).

La pseudociesis está definida por el DSM-5 como una falsa creencia de estar embarazada
que está asociada con signos objetivos y síntomas reportados de embarazo, que pueden
incluir agrandamiento abdominal, flujo menstrual reducido, amenorrea, sensación subjeti-
va de movimiento fetal, náuseas, congestión mamaria y secreciones y dolores de parto en
la fecha prevista de parto.

En la actualidad, los casos de pseudociesis se encuentran con mayor frecuencia en los

países rurales subdesarrollados, donde las mujeres no suelen ser examinadas por un mé-
dico o una partera hasta que están en trabajo de parto o buscan ayuda médica. En los paí-
ses desarrollados, las mujeres visitan a obstetras en el primer trimestre del embarazo que
tienen medios de diagnóstico más precisos, incluidas pruebas de embarazo y exámenes
ecográficos.

Estos procedimientos de diagnóstico pueden ayudar a las mujeres pseudociesis a estar

convencidas de su condición no embarazada, que generalmente conduce a la resolución
de la pseudociesis en minutos o incluso segundos. Además, las mujeres de los países de-
sarrollados en general son más educadas y sofisticadas, y sus conflictos emocionales dan
como resultado un modo de expresión más profundo y refinado que el de la pseudociesis.

Algunos teóricos pueden diferenciar a partir del cuadro clínico general si es un delirio de
embarazo el cual estaría más relacionado con trastornos psicóticos o incluso sustancias y
la pseudociesis de tipo somatomorfo que tendría una base ansiosa, sin embargo, nuestro
equipo utiliza los términos de manera equivalente, por la utilidad comunicativa y que esta
diferenciación no ha sido establecida de manera precisa en los manuales diagnósticos.

En la revisión de Tarin y colaboradores, al buscar una plausibilidad biológica a nivel de

psiconeuroendocrinología, sus datos ​​apoyan la noción de que las mujeres pseudocéticas
pueden tener: aumento de la actividad del sistema nervioso simpático; disfunción de las
vías catecolaminérgicas del sistema nervioso central implicadas en la regulación de la se-
creción hormonal de la adenohipófisis; y disminución de la inhibición por retroalimentación
de esteroides de GnRH.
Estos trastornos neuroendocrinos / endocrinos pueden causar hipomenorrea o amenorrea,
galactorrea, hiperprolactinemia diurna y / o nocturna, distensión abdominal y movimientos
fetales aparentes y dolores de parto en la fecha esperada del parto, rasgos que presentan
la mayoría de las mujeres pseudocéticas. Sin embargo, otras vías neuroendocrinas / en-
docrinas aún no analizadas en mujeres pseudocéticas también pueden estar involucradas
en el desarrollo de rasgos pseudocéticas. Estos pueden incluir, el eje hipotalámico-pituita-
rio-suprarrenal; neurotransmisores que controlan la excitabilidad de las neuronas GnRH; y
estimuladores e inhibidores de la dopamina de la secreción de PRL.

Básicamente, el tratamiento de la pseudociesis es ayudar a estos pacientes a reconocer la

enfermedad, conforme a la aclaración evidencia y psicoeducación, si está acompañada de
sintomatología ya sea psicótica o ansiosa, es necesario establecer los tratamientos de pri-
mera línea para las condiciones psicopatológicas de base. En el caso presentado nuestro
equipo realizó ajuste de antipsicótico y seguimiento psicoterapéutico.

Bibliografía

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 Caso 11.
Múltiples remedios

L a señora “K”, paciente de 65 años es enviada por el servicio de endocrinología, en el

cual está en seguimiento por obesidad mórbida, diabetes mellitus e hiperlipidemia
mixta en tratamiento convencional, él envió es con el probable diagnóstico de trastorno
delirante.

En sus antecedentes observamos que “K” es una paciente pensionada, anteriormente

maestra y vive con ex compañeros de trabajo en un asilo, uno de ellos la acompaña, jun-
to con un enfermero del asilo a consulta y el proceso. La paciente menciona que inició
su “vía crucis” 6 años atrás, “en un principio era sólo comezón, primero en el abdomen
y luego se fue extendiendo poco a poco, hasta subir a la cabeza y bajar a los pies”, sin
embargo, las áreas más afectadas son el abdomen, los brazos y hasta los tobillos. “Estoy
infectada por bichos, no sé dónde me contagié, creo que en un viaje a la playa”.

La paciente ha consultado varios médicos quienes le han dado medicamentos (tomados

y aplicados) con regular o escaso resultado, por consejo de vecinos y compañeros del
asilo ha mezclado los medicamentos untados con cantidades de DDT (repelente, mata
insectos), ha usado cloro en diferentes diluciones combinado con agua de manzanilla, el
prurito prosigue, y por esta razón también ha consultado curanderos, brujos y a “sectas
que tienen el don de curar”, se ha sometido a baños con diferentes sustancias, plantas a
diversas temperaturas (en temazcales “curativos”) e incluso ha viajado a otros pueblos
donde se ha sometido a remedios, tratamientos, y rezos. Ha pedido cremas, ungüentos
de otros países, ha seguido indicaciones ritualistas. Nada la mejora.

Su piel está severamente dañada y seca, con múltiples excoriaciones como marcas de
uñas en brazos, muslos y abdomen. El envío a psiquiatría lo ha tomado con gusto, acepta
la consulta con agrado y esperanza “un especialista más me caería muy bien, lo mismo,
mi mal está en mi cabeza, ustedes me lo quitan” nos dice sonriente.

No existe historia personal para psicopatología. En el examen mental, se presenta con fa-
cie alegre, sociable, cooperadora orientada, sonríe constantemente durante la entrevista.
Niega cualquier otro síntoma, en el contenido del pensamiento “no los veo, son micros-
cópicos, sólo los siento, cuando caminan por dentro de mi cuerpo y me dan comezón (…)
los bichos no me molestan por la noche, supongo que ellos duermen también”; afecto
eutímico placentero.

Iniciamos tratamiento a base de Risperidona 4 mg por día iniciando con dosis de titu-
lación por la noche. A la consulta de seguimiento de nuestro servicio un mes después
manifiesta mejoría: “ya no siento los bichos, ya no me caminan, su medicina resultó muy
buena, de haberlo sabido, hubiera venido primero con ustedes (…) ahora sólo me molesta
la comezón”. Damos psicoeducación en cuanto al padecimiento, decidimos continuar
con su abordaje multidisciplinario, refiriendo al servicio de dermatología para la prescrip-
ción de lubricantes y otras medidas higiénicas.

Mantuvimos el tratamiento con risperidona por seis meses, la señora “K”, al sentirse li-
bre de síntomas disminuye paulatinamente la dosis, y continúa muy bien, pero al tomar
únicamente 1 mg de risperidona, “los bichos regresaron, así que me la volví tomar”. Doce
meses después intentamos reducir la dosis, hasta retirarla y constante observación. Seis
meses después sin medicamento y asintomática, fue dada de alta con la consigna si-
guiente “si los bichos reaparecen, regrese con nosotros”.

La Señora “K”, nos agradece infinitamente su alivio y nos dice “tengo guardadas unas
pastillas en mi botiquín, si reaparecen, los mato y ya, que DDT, remedios caseros ni que
nada, su medicina es más potente que cualquier otra, su medicina los mata desde la
mente”

Diagnóstico: Trastorno de ideas delirantes persistentes y Síndrome de Ekbom (Delirio

de infestación)

PUNTOS CLAVE:

La parasitosis delirante, también conocida como infestación delirante o síndrome de

Ekbom, es un trastorno psicótico relativamente infrecuente que se caracteriza por una
creencia falsa inquebrantable de que existe una infestación parasitaria de la piel, a pesar
de la ausencia de evidencia médica que pueda respaldar esta afirmación. El trastorno
se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad, a menudo socialmente
aisladas (la edad media es de 57 ± 14 años).

La parasitosis delirante se puede clasificar en formas primarias, secundarias (funciona-

les) y orgánicas. En la parasitosis delirante primaria, el paciente tiene el delirio de estar
infestado de parásitos, pero no hay otros trastornos psiquiátricos u orgánicos. Las for-
mas secundarias (funcionales) y orgánicas de parasitosis delirante ocurren de forma
secundaria a otros trastornos, a saber, enfermedades psiquiátricas y orgánicas, respec-
tivamente.

Hay varios trastornos mentales que pueden ir acompañados del síndrome de Ekbom,
como esquizofrenia, depresión, demencia, ansiedad y fobia, mientras que el tipo orgánico
está relacionado con hipotiroidismo, anemia, deficiencia de vitamina B12, hepatitis, dia-
betes, infecciones (p. Ej., VIH, sífilis) y abuso de cocaína.

Sin embargo, aún no se ha determinado la etiología exacta de este síndrome. Una posible
razón de esto es la interpretación falsa de la sensación de picazón, que es un síntoma
común. Siempre es necesario un examen completo para descartar muchas otras enfer-
medades que pueden causar picazón. Los pacientes que padecen este delirio suelen
informar otros síntomas, como hormigueo, sensación de movimiento debajo de la piel o
incluso dolor, que siempre están asociados con la certeza subjetiva de que los síntomas
son causados por​​ la presencia de gusanos, insectos u otros parásitos en la piel.

Estos síntomas se interpretan como alucinaciones táctiles o parestesia. La excoriación,

los hematomas discretos, las erosiones y los cortes son formas frecuentes de autolesión
causadas por los intentos de eliminar los parásitos. Además, el daño de la piel puede
ser causado por la limpieza obsesiva y la aplicación de sustancias químicas o cáusticas
agresivas para eliminar el parásito ficticio.

Para probar la infestación, los pacientes pueden traer al consultorio del médico una caja
de fósforos u otro recipiente en el que el paciente haya colocado varias partículas de pol-
vo, trozos de piel, fibras, etc. Las muestras de estos materiales se envían muchas veces
a varios laboratorios, que no encuentran evidencia de parásitos.

Dado que este trastorno puede tener varios orígenes potenciales, es imperativo conside-
rar todas las posibles causas de este trastorno y luego seleccionar una terapia adecuada
para la forma específica de parasitosis delirante que padece el paciente. Los síntomas
persistentes, como los delirios, son siempre una indicación para la administración de
medicamentos antipsicóticos.

Faltan estudios que evalúen la disparidad en la eficacia entre los antipsicóticos de prime-
ra y segunda generación en el tratamiento de la parasitosis delirante. Actualmente, los
antipsicóticos de segunda generación como la risperidona o la olanzapina se consideran
terapias de primera línea, principalmente por sus perfiles más seguros y mejores tole-
rabilidades, como puede observarse en nuestro equipo nos inclinamos a tratamientos
antipsicóticos de segunda generación a dosis moderadas con adecuada respuesta.
Bibliografía

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 Caso 12.
Cuando estar enfermo es causa de desatención médica

E l señor “L”, de 56 años, padece Esquizofrenia paranoide desde los 20 años de edad,
está hospitalizado en urgencias, por un cuadro abdominal doloroso. El servicio de ci-
rugía lo revisa diagnosticando colon espático, y lo da de alta con analgésicos y medidas
higiénico-dietéticas. Son las 23 horas, el paciente está sin familiares, por lo que permane-
ce en el hospital para ser dado de alta en cuanto se localice a éstos.

Al día siguiente en el cambio de turno, se encuentra sangre en sus sábanas, al investigar

el origen de ésta se descubre que el paciente se arrancó un testículo. Hospitalizado en el
servicio de cirugía general se ingresa inmediatamente para realizar la operación correspon-
diente. Un día después de su cirugía inició con un cuadro confusional agudo con agitación
psicomotriz.

Psiquiatría realizó diagnóstico de Delirium e indicó haloperidol 2.5 mg con lo que el pacien-
te mejoró, pero tres horas más adelante el paciente se volvió a agitar, por lo que se aumen-
tó la dosis a 5 mg de haloperidol intravenoso.

Sus médicos tratantes lo observaron “sedado” y le suspendieron el medicamento, el pa-

ciente se agitó más, acudimos de nuevo e indicamos de nuevo el neuroléptico. Informa-
mos a sus médicos de la necesidad del tratamiento, las dosis, los horarios para evitar más
cuadros de agitación psicomotriz y complicaciones relacionadas a ésta. Un día después
volvieron a suspender el medicamento, el paciente se arrancó las sondas y se cayó de la
cama.

Diagnóstico: Antecedente de Esquizofrenia residual y Delirium no superpuesto a demencia

PUNTOS CLAVE:

El delirium es una condición común en pacientes mayores a 60 años y se aumenta la pro-

babilidad de este padecimiento según las series de casos, conforme las comorbilidades
médicas, teniendo mayor relevancia las condiciones psiquiátricas, en este caso se realizan
los tratamientos convencionales, sin embargo, es observable la necesidad de un enfoque
interdisciplinario ya sea psiquiatría-geriatría o de manera óptima con un servicio de cuida-
dos paliativos, incluso psiquiátricos.

La psiquiatría y los cuidados paliativos comparten puntos en común: ambas disciplinas

han evolucionado históricamente a partir de la medicina interna, se basan en el modelo
biopsicosocial y suelen operar en equipos multiprofesionales.

Los psiquiatras ya colaboran estrechamente en los cuidados paliativos de afecciones mé-

dicas, ya que una proporción significativa de pacientes que reciben cuidados paliativos
sufren estados de ansiedad (aproximadamente 30%), depresión (aproximadamente 38%),
delirio (entre 20-45%), y otros síntomas mentales que se acercan al umbral del trastorno
mental.

En general, la colaboración entre los campos de la psiquiatría y los cuidados paliativos en

centros internacionales, según la bibliografía ha crecido significativamente en la mayoría
de los países desarrollados durante las últimas dos décadas y se practica con frecuencia
bajo la rúbrica de psiquiatría de cuidados paliativos o psicooncología. De hecho, la presta-
ción de atención psiquiátrica, psicoterapéutica o psicosocial se considera un indicador de
cuidados paliativos de alta calidad en casos de enfermedad médica avanzada.

Sin embargo, más allá del contexto de la enfermedad médica, la práctica actual de la psi-
quiatría no proporciona explícitamente cuidados paliativos ni los nombra como tales. No
obstante -reflexionando-, varios enfoques clínicos en la psiquiatría contemporánea ya pue-
den considerarse paliativos porque tienen como objetivo reducir los síntomas y el sufri-
miento de enfermedades mentales en lugar de buscar lograr la remisión o modificación de
la enfermedad, por ejemplo, el enfoque de recuperación, buscando un enfoque de control y
sensibilización tanto de familiares y del personal, la cual es la corriente a la que nos adhe-
rimos y promovemos.

Bibliografía

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S1470-2045(11)70002-X.
 Caso 13.
Psicoterror en medicina

D ominicana, residente del 2o año de urología, "M" padece TB tipo 2 diagnosticada hace
4 años, ha estado eutímica hasta hace un año, desde el momento en el que migró al
país (México) y recién ingresó a la subespecialidad.

Solicita nuestra intervención debido a que literalmente dice: “tengo de nuevo síntomas de-
presivos, otra vez estoy pensando solamente en cosas tristes como abandonar la resi-
dencia, regresarme a mi país. Creo que el sacrificio es mucho, y no vale la pena” (...) “ mis
papás tienen un hospital allá. Y yo puedo trabajar como médico general”.

Acepta hipersomnia, sueño no reparador: “aunque duerma necesito dormir más, sigo can-
sada”. Esto ha generado conflictos con sus compañeros pues asegura que “me quedo dor-
mida por todos lados, fui a la UCI a revisar a un paciente, me senté y ahí me quedé dormida
como una hora, mis residentes me castigaron con una guardia de domingo”. Se le pregunta
directamente sobre su función cognitiva a lo que nos responde: “no puedo concentrarme,
no entiendo nada, tengo que anotar todo, me he equivocado en las nota e indicaciones
médicas” (...) “constantemente me hostilizan, me han insultado, hablan de mí en tercera
persona, por ejemplo: para que venir de tan lejos para no hacer nada”. Agrega que “Tiran al
suelo mi papelería para que yo la tenga que recoger” (...) “hace una semana que no llego
a mi casa, porque me ponen tareas extras, incluso no me han dejado salir, para que yo les
lleve la comida”. Explícitamente la paciente una vez comentó que: “el lunes el R4 me dijo:
vete a tu casa, te ves muy cansada, descansa un rato, empaca tu maleta bien, porque te
quedarás esta semana completa en el hospital”.

Se comenta este caso con la jefatura de Urología quien responde: “la residente empezó tra-
bajando bien, pero solo los primeros meses, es distraída, mal hecha, deja pendientes, se ha
equivocado en situaciones donde no se está permitido equivocarse, como en las indicacio-
nes médicas para enfermería, sus residentes de mayor jerarquía, la han sacado de problemas
pero ya están hartos de su negligencia” (...) “hace 2 días no programó una cirugía porque se
le olvidó, esa es función del R2, la repercusión fue grave: el paciente en ayunas, listo para
cirugía, baja a quirófano, no hay sala, se regresa a piso, después la familia y el paciente muy
molestos se quejaron en la dirección, y tuvimos una amonestación. La Doctora, está por ser
suspendida, su error fue muy grave, sólo va con ustedes a quejarse de nosotros”.
Diagnóstico: Depresión Bipolar y Burn out

PUNTOS CLAVE:

El Burn-out en médicos, estudiantes y residentes es un tema clásico en la actualidad, el

caso en particular que se describió destaca por presentar una comorbilidad de tipo afectiva
pero de mayor dificultad tanto diagnóstica como terapéutica, la estadística como veremos
en los párrafos siguientes destaca la ansiedad y la depresión como altamente prevalentes
en esta población y su relación con el Burn-out, sin embargo, nos parece adecuado pre-
sentar que las posibilidades son más amplias a nivel de comorbilidades y psicopatología,
puesto que pueden presentarse además de enfermedades psiquiátricas -como el trastorno
bipolar-. otro tipo de trastornos como los alimenticios, el consumo de sustancias.

Aunado de la señalización, estigmatización, exclusión laboral y social, los cuales son facto-
res relevantes para tener presente en esta población con múltiples vulnerabilidades a nivel
psicosocial por la propia interacción que se produce en el constante lidiar con la dialéctica
de la salud y la enfermedad en elementos de la colectividad, cotidianidad y lo laboral.

Los problemas de salud mental y la angustia mental pueden afectar significativamente la

calidad de vida y la empatía. Además, un mayor bienestar mental se asocia positivamente
con la empatía y se asocia negativamente con la ideación suicida, los comportamientos no
profesionales y el Burn-out o agotamiento.

Desde esta perspectiva, los MHP pueden tener un impacto serio en la vida de un estudiante,
afectando la capacidad para organizar horas de estudio muy exigentes, socializar y des-
empeñarse académicamente. Entre los estudiantes de las profesiones de la salud, esto
podría afectar la atención al paciente, ya que la empatía y el profesionalismo podrían verse
afectados.

La literatura informa que los estudiantes de medicina muestran un peor bienestar psico-
social en comparación con sus compañeros de la misma edad, exhiben una mayor preva-
lencia de depresión y agotamiento que la población general, presumiblemente debido a la
intensa carga de trabajo esperada.

En particular, se ha informado de una serie de factores potencialmente estresantes entre

los estudiantes de medicina latinoamericanos, destacando estudios mexicanos y brasile-
ños. Con similitudes interesantes como son incluir un entorno altamente estresante, com-
petitividad, carga de trabajo excesiva, privación del sueño, presión de los compañeros y
muchos otros factores personales, curriculares, institucionales y afectivos.
Los factores que se sabe que están asociados con el burn-out en estudiantes de medicina,
internado y residentes incluyen la especialidad (quirúrgicas mayor riesgo), el género feme-
nino, personalidades desadaptativas, dificultades financieras, problemas de salud mental
preexistentes, y la exposición a modelos educacionales clásicos con estructuras de tipo
“la letra con sangre entra” o tradiciones de sanciones sistematizadas y normalizadas (Enri-
quez-Estrada V.M., Corlay-Noriega I.S. 2018).

En un estudio de 62,728 estudiantes de medicina, se informó que la prevalencia general de de-

presión era del 28,0% .13 Se han generado revisiones sistemáticas y meta-análisis existentes
sobre este tema para estudiantes de medicina de Asia, 14,15 América del Norte, 9 de habla
inglesa. países fuera de América del Norte, 16 y más a nivel mundial.13,17 Según nuestro
conocimiento, sólo una revisión se relaciona con estudiantes de medicina brasileños, pero se
limitó a una variedad de trastornos depresivos y de ansiedad y no incluyó análisis estadístico
ni proporcionó una descripción detallada de la metodología para permitir la replicación futura.

A nivel de tratamiento nuestro equipo recomienda seguir las pautas recomendadas para
las entidades psiquiátricas presentes, hemos realizado grupos de intervención y Balin y fi-
nalmente monitorización constante del estado mental de los residentes y estudiantes, con
la oportunidad de acudir a un servicio de psiquiatría hospitalario de manera confidencial
tener seguimiento en el propio hospital y realizar intervenciones incluso a nivel de grupos
específicos de sensibilización y de acompañamiento psicoterapéutico.

Bibliografía

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ties residents with high levels of workplace harassment (psychological terror) in a reference hospi-
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 Caso 14.
Perder la vista fugazmente

L a señora "N" de 33 años, casada, tiene un hijo de 4 años. Su situación económica es hol-
gada: es propietaria de una casa, las relaciones con su esposo e hijo son armónicas, sin
embargo, vive con sus padres con los que mantiene una relación áspera, caracterizada por
una agresión pasiva, se comunica con ellos escasamente, prácticamente con monosílabos
a pesar de compartir los momentos de las comidas, de la televisión, etc.

Es enviada por el servicio de neurología con el diagnóstico de amaurosis fugax. La explo-

ración psiquiátrica resultó con la siguiente y trágica historia: “N” tenía 14 años, cuando
tuvo que limpiar -por indicación de su padre- el cadáver de su hermano de 17 años, que se
suicidó con la pistola de éste. Ella limpió el cuerpo, el interior del auto donde el hermano se
quitó la vida, lavó la ropa de este, etc. La orden del padre fue escueta, fría, sin lágrimas, sin
llanto, sin emoción aparente: “Límpialo” (dijo con firmeza) “limpia lo que hizo este pendejo,
antes de que venga tu madre”.

El papá de “N” fue descrito como frío, escasamente cariñoso, controlador, quien utilizaba
medidas disciplinarias, aunque no hubiera motivo alguno: hablar sin pedir permiso, incluso
opinar sobre un tema sin la autoridad otorgada son ejemplos claros, esto por supuesto le
era merecedora a un castigo corporal o de otra índole como escribir planas y planas de un
tema, era distante con sus hijos y esposa, aunque buen proveedor.

Durante las sesiones psicoterapéuticas se interpretó que la ceguera transitoria de “N” era
un recurso interno de castigar a su padre, ya que su constante discapacidad visual le im-
pedía salir de casa y encargarse de su propia familia y de esta manera, permanecía con la
familia de origen perpetuando la grave disfunción familiar.

Se buscó propositivamente enfermedad depresiva, no encontrándose síntoma alguno. En

este caso, empleamos terapia cognitiva, enfocada al problema.

“N” se salió de la casa paterna en la 6ta sesión de tratamiento, continúo en psicoterapia por
un año, los primeros 6 meses de tratamiento acudió a sesión cada semana o cada 15 días,
y posteriormente los siguientes meses cada 30 días.
Nunca más volvió a presentar amaurosis.

Diagnóstico: Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas (neurológico funcional).

PUNTOS CLAVE:

El examen neurológico, tal como lo conocemos hoy, surgió a finales del siglo XIX, cuando
se volvieron cruciales los signos que discriminaran con confianza la debilidad por daño
estructural de la histeria, siendo el paradigma el caso Freudiano de Anna O.

El trastorno de conversión, que puede afectar a 11-300 / 100.000 personas, permanece en

gran parte infradiagnosticado, en parte porque sus mecanismos aún se desconocen. Los
trastornos de la marcha conversacional corresponden aproximadamente al 3% (0-7%) de
los trastornos de los movimientos en centros especializados, las dificultades en su medi-
ción a nivel de prevalencia e incidencia, consideramos están relacionadas a que para el CIE
es considerado un trastorno disociativo y para el DSM sería conversivo, dificultades taxo-
nómicas que producen dificultades diagnósticas y de registro de casos.

Expresiones como síntomas psicógenos, funcionales o médicamente inexplicables se han

utilizado durante mucho tiempo para reemplazar provisionalmente el término histeria. En
aras de la claridad, elegimos el término “Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas”
como se define en el CIE 10, sin embargo, mantenemos la línea del trastorno neurológico
funcional, como nombre moderno que utiliza el DSM 5.

Según la última versión del DSM5 los trastornos conversivos (parálisis, convulsiones, pér-
dida sensorial y trastornos de la marcha, ahora denominados Trastorno de síntomas neu-
rológicos funcionales) pertenecen al “síntoma somático y trastornos relacionados”, que
sustituyeron a los anteriores. llamados “trastornos somatomorfos”, recalcando que, para
el CIE, puede ser considerado como parte de los trastornos disociativos.

El tratamiento debe ser individualizado y depender de los factores psicógenos involucra-

dos. La cura dramática es la mejor evidencia diagnóstica de conversión.

Ofrecer un medicamento placebo o, por ejemplo, aplicar un diapasón en la parte del cuerpo
afectada a menudo elimina los síntomas. Sin embargo, hemos documentado con nuestra
experiencia que este tipo de trastornos neurológicos funcionales, requieren de seguimiento
porque es común su exacerbación y recaída.
La ansiedad y la depresión son los acompañamientos psicológicos más comunes de los
trastornos de los trastornos neurológicos funcionales por lo que recomendamos la realiza-
ción del tratamiento específico para la variedad sintomática presentada según las conven-
ciones de primera línea con psicofármacos y acompañamiento psicoterapéutico.

Algunos pacientes responden rápidamente al manejo psicológico, pero la persistencia du-

rante más de un año, como en esta serie, es frecuente. A pesar de que algunas autoridades
psiquiátricas consideran una verdadera herejía declarar abiertamente al paciente que su
síntoma somático tiene un origen psicosocial, otras consideran más recientemente que
aclarar el carácter conversivo contribuye a una mejor resolución de su condición, claramen-
te en nuestro equipo nos adherimos a la vertiente de transparencia en el diagnóstico del
tratamiento con psicoeducación, lo cual hemos evidenciado en otras entidades apoya a la
alianza terapéutica.

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 Caso 15.
Entre el odio y el amor

P aciente "Ñ” de 32 años, PO de 2a cirugía bariátrica. Expresa ideas suicidas al cirujano,

mismo que la envía a Psiquiatría en calidad de urgente. Tiene una historia de conflictos
interpersonales con todos los servicios médicos, demanda ser vista sólo por los médicos
adscritos y no por los: “$%&”!= residentes” sic pac.

Los sentimientos expresados hacia las personas de su alrededor son de amor-odio (pa-
dres, hermanos, jefes, compañeros, amigos, novios, etc.) los idealiza y cuando estos le
han fallado (por nimiedades) los ataca, agrede, insulta, para luego sentirse abandonada,
deprimida, con cierta culpa: “los insulté bien feo, me pasé, pero ellos tienen la culpa” afirma
con alta seguridad.

Constantemente demanda atención, exige se le consigan medicamentos, citas, que se le

atienda inmediatamente, si alguna situación no es de su agrado se “planta” en las oficinas
de los jefes o en la dirección y no se va hasta que sea escuchada o vociferando a todo
el mundo, sobre la ineptitud del sistema. Es sumamente amable y cordial con algunos
miembros del equipo multidisciplinario que la atiende, no obstante, se comporta hostil, y
devaluadora con otros (especialmente a los que considera de menor jerarquía o a los que
les pone límites por alguna característica en específico).

Tiene una historia de depresión recurrente, ideación suicida frecuente y ha intentado qui-
tarse la vida en 3 ocasiones, todas con fines manipulativos. Refiere episodios de mayor irri-
tabilidad, con síntomas hipomaníacos dudosos. No cuenta con una red de apoyo familiar
ni social, por la historia de conflictos interpersonales. Constantemente comenta que: “Los
humanos son un fraude”, “he sufrido mucho, la gente me rechaza, nadie valora mi esfuer-
zo” relata una historia dicotómica entre el rechazo y la aceptación, donde ella se posiciona
como víctima.

Ingresó al grupo de terapia grupal, siendo rechazada por sus compañeros, por su conducta,
majadería y hostilidad.

Diagnóstico: Episodio depresivo mayor grave recurrente y Trastorno Límite de la perso-

nalidad
PUNTOS CLAVE:

Los trastornos afectivos son comunes en la mayoría de los trastornos mentales. En busca
de las causas de estas alteraciones afectivas, las deficiencias en la regulación de los esta-
dos afectivos se han convertido en un gran interés en la psicología clínica. Las deficiencias
más prominentes y generalizadas en la regulación del afecto (RA) se encuentran en perso-
nas con trastorno depresivo mayor (TDM) o trastorno límite de la personalidad (TLP).
Cualquier estudio ha comparado directamente estos dos trastornos para desentrañar los
déficits compartidos y específicos del trastorno en la regulación del afecto. Además, los
modelos teóricos han vinculado la RA efectiva con las funciones de control cognitivo.

La identificación de anomalías en la regulación del afecto y sus mecanismos cognitivos

subyacentes representa, por tanto, un paso importante en el desarrollo de intervenciones
para abordar los déficits en la regulación del afecto en estos trastornos.

La recomendación de nuestro equipo para este tipo de comorbilidades en particular es

la utilización de tratamiento sintomático a dosis convencionales pero por tiempos cortos
a dosis respuesta, para la condición afectiva o ansiosa, de manera altamente controlada
por redes de apoyo o por médicos por los intentos autolíticos comunes con sobre ingesta
farmacológica, además de la aplicación de la terapia triple: psicofarmacológico, psicotera-
péutico individual y terapia grupal con enfoques dialéctico conductuales.

Nuestro equipo ha diseñado un manual acoplado y evaluado, para personas latinoameri-

canas y de habla hispana, de terapia dialéctica conductual, al cual puede accederse en la
siguiente dirección:

https://www.amazon.com.mx/Dial%C3%A9ctico-Conductual-Modalidad-Pacientes-Border-
line-ebook/dp/B094Z2BWV8

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 Caso 16.
Social y antisocial

P aciente "O" de 18 años, estudios truncos en secundaria por ser sometido a resección de
craneofaringioma a los 15 años de edad, quedando como secuela obesidad grado III.

Se solicita nuestra intervención por problemas familiares asociados a conducta alimentaria.

“O” acude acompañado por su madre. Es un joven que aparenta menor edad a la cronoló-
gica, obeso, se muestra pueril, incluso habla como un niño pequeño y consentido, irrumpe
en llanto durante la entrevista manifestando ser rechazado, incomprendido por sus padres
y hermanas, no tomado en cuenta, haber perdido la escuela y amigos, a llanto sin pausa
asegura que: “por esta enfermedad ya no son pacientes conmigo, les molesta todo lo que
hago”, “mis abuelos ya no me invitan a su casa, mis primos me evitan”, “Cuando estuve
hospitalizado mi novia me cortó”, “mis amigos ya terminaron la prepa”. Su relato es suma-
mente triste y desgarrador. El equipo de psiquiatría está conmovido. Pues la capacidad
discursiva para empatizar asienta dicha conmoción.

Acepta todos los síntomas depresivos del DSM incluida ideación constante de muerte y
suicidio, al preguntarle porque no lo ha intentado el acto suicida responde “estoy esperan-
do un milagro para curarme”. La anamnesis dirigida a conducta alimentaria revela tras-
torno por atracones argumentando que “no puedo parar de comer, no tengo voluntad, me
siento lleno, sé que estoy gordo, pero no puedo dejar de comer”.

Cuando la madre es entrevistada resulta lo siguiente, “después de la cirugía, todo cambió,

“O” era muy lindo, nos traía las mejores calificaciones, no había problemas con él salvo los
normales, pero ahora está desatado, nos roba -le robó a su papá 15 mil pesos para gastar-
los en juegos de máquinas-, roba a sus hermanas y vende sus cosas, les ha robado a sus
abuelos, cuando lo regañamos o lo castigamos nos esconde las cosas, dice mentiras a
familiares y vecinos ellos (los vecinos) incluso le venden comida, golosinas y otras cosas,
les ha dicho que lo maltratamos, que no le damos dinero, ni lo alimentos, les pide a ellos,
mismos que le den o que le fíen” (…) “hace cosas muy raras, cuando los novios de sus
hermanas están en la sala, se pone delante de ellos y lanza sus gases, se hace popó en la
regadera del baño o pipí fuera de la taza“.

La madre señala, que el verdadero problema es la forma de alimentarse, explícitamente

dice “tengo que esconder la comida, la despensa la tengo bajo llave, pero él se las ingenia
para comer, cuando no puede conseguir comida se enoja y la destruye, destrozó un costal
de naranjas con un cuchillo, las aplastó y las dejó tiradas en la cocina, embarra el aceite en
el piso” (...) “ya no sabemos qué hacer”. El paciente y sus padres puntualizan que los pro-
blemas conductuales empezaron después de la cirugía, consternado el padre afirma que
“de saber cómo iba a quedar no lo hubiéramos operado”.

Nuestra hipótesis fue una gran ira hacia los demás como reacción mal adaptativa a su en-
fermedad, asociada a su edad, mecanismos de defensa y daño cerebral.

IDX: Depresión persistente

Trastorno alimenticio no especificado
Problemas de conducta probablemente asociados al daño cerebral.
Probable Síndrome de Prader Willi (lo descartamos por buen aprovechamiento escolar).

TX: Fluoxetina 20 mg/d

Topiramato 200 mg/d (Dosis de titulación)

Treinta días después, “O” está sonriente, agradecido de haber sido escuchado y atendido,
igual de pueril, refiere sentirse mejor y “no tener tanta depresión”, los familiares afirman que
“Ya está más calmado, menos irritable, convive más”.

En las siguientes entrevistas descubrimos que el trastorno de la conducta data de años

antes de la cirugía, puesto que robaba, frecuentemente llevaba a casa objetos escolares
que no eran suyos, pero que pasaban desapercibidos, “ya sabe cómo son los niños de la
escuela se prestan todo” comentan los padres inmutados. En casa aparecían objetos que
ellos no adquirían, como juguetes, discos, ropa, etc. Robaba a familiares, pero “eran mone-
ditas, no mucho” determinan los padres. Las veces que fue descubierto y regañado lloraba
abiertamente y pedía perdón jurando no volver a hacerlo “era muy buen niño, pedía perdón”.

Entre los 12 y 15 años, robaba a sus primos, aparatos y juguetes eléctricos, celulares, a sus
hermanas les quitaba sus joyas, sustraía adornos de la casa para venderlos. Tomaba el di-
nero del negocio de su padre y culpaba a los empleados, “no era mucho” justifica la madre.

Extorsionaba a compañeros de escuela. Su novia lo cortó porque descubrió a otra novia en

las visitas del hospital.

Tiene desde niño una “necesidad “de mentir, a veces no es necesario que mienta, pero él
miente por todo”. Siempre fue obeso. Muy simpático, un líder en la escuela. Las conductas
destructivas son planeadas o impulsivas (enojado-frustrado) cuando no consigue lo que
quiere. Sin reparo asegura que “Mis hermanas tienen todo, cuando les pido por la buena, no
me quieren dar, entonces hay que castigarlas”.

El uso del Fluoxetina disminuyó la agresividad, aunque no considerablemente, sin embargo,

el diagnóstico de depresión se vuelve un poco dudoso al seguimiento. El Topiramato sirvió
para la impulsividad. Ante estas discordancias clínico-terapéuticas, se indaga más sobre la
historia familiar. Fuera de casa los atracones no son comunes.

Los padres responsabilizan sin dudar los actos de “O” derivados de la cirugía sin contem-
plar algunos patrones previos a la cirugía que indudablemente fueron de atención para
identificar el origen del conflicto y los síntomas.

Diagnóstico: Trastorno disocial de la personalidad. Se le ofreció terapia de familia, misma a

la que asistieron por cerca de dos años o más, resultando en: Mejoría de algunas conductas
psicopáticas.

PUNTOS CLAVE:

El trastorno de personalidad antisocial (ASPD, por sus siglas en inglés) para el DSM 5 para
el CIE 10 personalidad disocial, términos equivalentes a nivel noso-taxonomico, es un pa-
trón generalizado de desprecio y violación de los derechos de los demás que ocurre desde
los 15 años de edad e incluye tres o más de los siguientes indicadores: incumplimiento de
las normas sociales con respecto a conductas legales, engaño, impulsividad , irritabilidad
y agresividad, desprecio imprudente por la seguridad de uno mismo o de los demás, irres-
ponsabilidad constante y falta de remordimiento.

Una persona debe tener al menos 18 años y tener evidencia de un trastorno de conducta
(EC) que se inició antes de los 15 años para cumplir con los criterios para un diagnóstico.
El ASPD es el trastorno de personalidad más destructivo socialmente debido a su reciproci-
dad con graves problemas de conducta, violencia y delincuencia, produce costos sociales
extraordinarios y una carga social agregada, y es altamente prevalente en los perfiles de los
delincuentes más graves y antisociales.

La etiología precisa del ASPD sigue siendo desconocida. El ASPD es un constructo multi-
factorial con bases biológicas y ambientales, y su heredabilidad se ha estimado de diversas
formas en 38%, 50%, 56% y 69%. Aunque existe una responsabilidad genética sustancial
para el ASPD, las fuentes ambientales también juegan un papel en su curso de desarrollo,
y el estudio actual se enfoca en dos de estas fuentes ambientales: experiencias adversas
en la niñez y psicopatología infantil.

Experiencias adversas en la niñez, que abarcan varias formas de abuso, el abandono y el

empobrecimiento durante la infancia son ejemplos principales de las experiencias de so-
cialización negativas que engendran rasgos y comportamientos antisociales. De manera
similar, la psicopatología infantil, como el trastorno por déficit de atención con hiperacti-
vidad (TDAH), el trastorno de oposición desafiante (ODD) y la EC, con frecuencia sirven
como trampolines hacia una vida de comportamiento antisocial recurrente como se ve en
el ASPD.

El ASPD es un trastorno complejo y heterogéneo que a menudo se acompaña de otros

trastornos, como la ansiedad, depresión, consumo de sustancias y fundamentalmente ex-
clusión social y super-estructural.

Por lo tanto, al igual que con los enfoques psicosociales, la farmacoterapia se ha centrado
en las dimensiones transdiagnósticas o la neurofisiología asumida en lugar de las cate-
gorías de diagnóstico para el tratamiento de este trastorno. Este enfoque ha llevado a la
investigación de medicamentos específicos para la desregulación afectiva o la desregula-
ción conductual impulsiva en lugar de medicamentos específicos para un diagnóstico en
el sentido clásico de diagnóstico-síntoma-medicamento.

Otras complejidades del tratamiento incluyen determinar el nivel de atención según la

gravedad de la presentación y abordar las barreras para la atención accesible, en nuestro
equipo consideramos la importancia del seguimiento a este grupo de pacientes, por los
altos niveles de susceptibilidades no solo a la marginación social, sino al reclutamiento en
grupos criminales, conductas de riesgo y múltiples circunstancias facilitadas en nuestro
contexto social.

Con respecto al ASPD, hay poca evidencia que respalde la farmacoterapia, y los medica-
mentos a menudo se usan para tratar los síntomas, pero no como un tratamiento indepen-
diente, se considera recomendable por expertos y en la experiencia de nuestro equipo la
utilización de ISRS y estabilizadores del ánimo, junto con seguimiento psicoterapéutico, en
nuestro equipo recomendamos la terapia doble: psicofármaco junto con psicoterapia de
enfoque conductual, algunos estudios recomiendan abordes dialectico conductuales.

Bibliografía

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nal-spectrum conceptualization and its implications for DSM-V. J Abnorm Psychol. 2005;114:537–550.
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5.- Caspi A, Roberts BW, Shiner RL. Personality development: Stability and change. Annu Rev Psy-
chol. 2005;56:453–484.
 Caso 17.
Despreciable, ¿yo?, no, ellos...

N uestro paciente “P” tiene 47 años, caucásico (abuelos ambas ramas de origen germa-
no), Licenciado en Actuaría, estatura 1.92 cm, practica deporte (cinta marrón en kara-
te, no obstante, no continuó por alteraciones en la conducta -a todos les quería golpear-)
maestría en altas finanzas, trabaja en la empresa familiar como administrador, casado en
3eras nupcias tiene un hijo de 13 años diagnosticado con TDAH y otros problemas de con-
ducta.

Fue sometido a una pancreatectomía hace 1 año, con evolución satisfactoria, Gastroqui-
rúrgica solicita nuestra intervención con el siguiente motivo: “Irritabilidad y problemas fa-
miliares. Probable depresión”. Acude acompañado de su esposa, quien previamente había
asistido un día antes de la consulta de “P” para relatar su conducta.

La anamnesis ya con el paciente resulta en los siguientes datos:

- Historia de poca tolerancia a la espera y frustración lo cual frecuentemente culmi-

na en pleitos en casa. Afirma que “o se hace como yo digo o no se hace”, algunas
situaciones como la educación y tareas escolares de su hijo, sirven de ejemplo.
Actualmente está en crisis conyugal por los mismos motivos. Desafíos constantes
a las personas a su alrededor, ejemplo: En un restaurante, en la mesa de al lado, él
considera que hacen mucho ruido, les pide que bajen la voz, pero de una manera
altanera, soberbia y majadera, cuando le reclaman o interceptan, él se levanta y dice
“lo que quieras y cuanto tú quieras” y con esa estatura nadie se mete, y si alguien se
pone “valiente”, él se pone más amenazante.

- Durante las horas de tráfico, constantemente va peleando con todos. “Se ha bajado
del auto para amenazar a otros”.

- Respecto a la dinámica familiar, comenta la esposa que es casi imposible ir a alguna

reunión, critica a sus hermanos, los llama “mediocres”, “muchas veces no saluda o
es muy grosero al hacerlo”, generalmente se refiere a ellos como “incultos”, “no han
leído a los griegos”.
 - “Nuestro hijo ha cambiado de escuela varias veces por su propia conducta y la de su
padre, que amenaza a los maestros, directores e incluso a otros padres de familia”.

- Sus dos matrimonios previos terminaron por la conducta del paciente.

- En la empresa lo “utilizan” nos dice su esposa, “él es el malo del cuento, grita, maltra-
ta a sus empleados, los corre, y sus parientes muy contentos que al que odien sea
a mi esposo”, el paciente interrumpe a su esposa diciendo: “en realidad el que dirige
soy yo, yo soy el poder tras el trono”.

- El paciente acepta: tristeza, llanto ocasional, desesperanza “la vida no tiene tanto
sentido, es una mierda”, “mi preocupación y malestar son porque mi hijo tiene un
problema psiquiátrico, no se controla, lo quieren medicar” “yo no dejaré que lo dro-
guen”, acepta el mal humor de toda la vida, pero que ha aumentado de intensidad
en los últimos 12 meses “cómo no voy a estar enojado si todos son unos ineptos, el
negocio necesita mano dura” dicen con efusividad. Reconoce tener ideas de muerte,
de desaparecer, ocasionalmente ideaciones suicidas, sin embargo, dice: “pero no lo
haría, por mi hijo”.

Acepta la intervención nuestra señalando lo siguiente: “estoy en este hospital -aunque po-
dría pagar cualquier otro aquí o en cualquier parte del mundo- porque sé que este hospital
es el mejor por los médicos.

Dada la información se le asegura que puede confiar en el proceso clínico-terapéutico al

menos 15 días y que decida si quiere continuar. El paciente mejora los síntomas afectivos,
de irritabilidad y mantiene tratamiento. TX Enfocado a que el niño se medique. Se logró el
mismo esquema 15 días donde el hijo de igual manera mejora.

“P” solicita psicoterapia para “poder hablar con alguien que tenga estudios de cómo voy”,
se envía al psicólogo.

Diagnóstico: Trastorno del control de los impulsos y trastorno narcisista de la persona-

lidad. Tratamiento convencional a base de ISRS y benzodiacepina con dosis titulada a
suspender en tres meses. Solicitamos EEG que resultó normal

PUNTOS CLAVE:

La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)
ha heredado de ediciones anteriores la descripción del Trastorno Narcisista de la Persona-
lidad (NPD) como un patrón de grandiosidad, búsqueda de admiración y falta de empatía.

El CIE, mantiene un enfoque similar, estas circunstancias por la separación que se produjo
de los conceptos del narcisismo clásico psicoanalítico, el cual producía toda una concep-
tualización diferente al narcisismo taxonómico de la actualidad, por lo que puede dar la
impresión de ser un diagnóstico sencillo y sistematizado, aunque las características psi-
cológicas de las personas con estos elementos, pueden tener variabilidades y expresiones
sintomáticas tan multiplicables como podría ser la personalidad limítrofe, tomándola des-
de el enfoque original del punto intermedio entre la neurosis y la psicosis.

El narcisismo podría considerarse una diferenciación insuficiente de la identidad de la per-

sona, acercándose a elementos pseudo-psicóticos de tipo magnánimo y megalomaníaco
que dificultan su aproximación terapéutica, en nuestra experiencia es importante recono-
cer el diagnóstico, pero intentar expandir la fenomenología con elementos de psicología
profunda para su mejor abordaje.

Se considera en la bibliografía más actual que los individuos con este trastorno muestran
escasa consideración por los sentimientos de los demás y exhiben comportamientos des-
agradables y sentimientos de envidia y desprecio. Varios autores han enfatizado que esta
descripción del DSM-5 captura solo un aspecto del narcisismo patológico, que correspon-
de al fenotipo grandioso. Sin embargo, existe un cuerpo de literatura que sugiere la existen-
cia de diferentes subtipos de narcisismo, corriente concordante con lo mencionado en el
párrafo previo del llamado a un entendimiento psicopatológico más profundo.

Aunque cada subtipo de narcisismo se caracteriza por una desregulación emocional y una
inestabilidad inestable de la autoestima, los narcisistas grandiosos típicamente muestran
una autoimagen inflada y ausencia de síntomas depresivos y angustia subjetiva. La ausen-
cia de angustia subjetiva, así como la falta de empatía, se han asociado con el deterioro de
la comprensión grandiosa de los pacientes con NPD de sus propios estados mentales y de
los estados mentales de los demás, en el caso presentado puede observarse la tendencia
a la falta de control de impulsos asociada a estas distorsiones cognitivas en el nivel más
superficial y a nivel de psicología profunda se pueden destacar elementos de superioridad
simbólica claramente asociado a su ascendencia germánica y la contradicción que esto
produce al vivir en un contexto tercermundista, y en el plano psíquico elemental, la falta de
la figura paterna y el desentendimiento del deseo del otro.

Los antipsicóticos atípicos son el tratamiento preferido de manera clásica para los tras-
tornos narcisistas con tendencia a la agresividad, irritabilidad y estados pseudopsicóticos
mantiformes. Mejoran la ira, la hostilidad, la irritabilidad, impulsividad y anomalías cogniti-
vo-perceptivas que subyacen a la psicosis observada en los trastornos de la personalidad.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) reducen ira, impulsividad,

agresión e inestabilidad afectiva. Los ISRS actúan como un freno que modula la irritabili-
dad límbica. e hiperactivación, así como mejorar el lóbulo frontal función y juicio. Litio, val-
proato de sodio y carbamazepina mejora el estado de ánimo, estabiliza el afecto y reduce
la impulsividad y la agresión al modular teóricamente las vías de la serotonina.

Algunas personas responden a la monoterapia con ISRS, y a otros les va mejor con una
combinación de un ISRS y un estabilizador del estado de ánimo. Betabloqueantes y los
bloqueadores centrales de noradrenalina ayudan a reducir los niveles de noradrenalina que
se ha demostrado que están elevados con agresión, en nuestra experiencia la terapia dual
con psicofármaco y psicoterapia de corte psicodinámico son el tratamiento recomendable.

Bibliografía

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 Caso 18.
Todo menos una enfermedad psiquiátrica por favor

L a paciente “Q” de 49 años es pedagoga, casada, enviada por el servicio de andrología

por dispareunia de 7 años de evolución, de los cuales los últimos 3 años el dolor ha
aumentado de intensidad y es fluctuante.

Desde hace 10 años toma Imipramina, 75 mg x la noche prescrita debido a que según la
paciente: “padecí una depresión y este medicamento me salvó, si lo dejo de tomar me
siento cansada, fatigada, tristona y no puedo dormir; ese medicamento me salvó la vida”,
de igual manera y con seguridad afirma que “Si lo dejo de tomar recaigo, lo he intentado
varias veces”.

En la exploración psiquiátrica no se detecta psicopatología, incluidas las otras fases de la

respuesta sexual, salvo el trastorno por dolor, que lo mitiga con la aplicación de lubricantes.
Ella asocia más severidad de la dispareunia cuando padece infección de las vías respirato-
rias: “me va fatal, el dolor es intenso y ni el lubricante lo calma, además se me seca la boca,
y tengo que tomar agua o masticar chicles todo el tiempo” (...) “y se asocia a mal sabor en
la boca y halitosis, ya me revisaron dentistas y me han dado tratamiento con mejoría del
olor y eso también es un problema, me da mucha pena, con mi esposo”. Usa gotas oftalmo-
lógicas lubricantes frecuentemente “cuando hace calor o el ambiente está muy seco, por
ejemplo, Acapulco o cualquier playa está fuera de mi alcance, me pongo fatal, eso moles-
taba a mi familia, pero ahora mis hijos son mayores y lo entienden”.

Relata que “El ginecólogo, me mandó con un psicólogo, me dijo que mis síntomas eran
emocionales pero no mejoré, me dijo que no correspondía el cansancio con la dificultad
para caminar o moverme” (,,,) “usted está en la moda de ser vegana, no tiene problemas
de deglución, me reprendió, la verdad es que mi digestión es mejor, aunque soy carnívora”.
“También fui a terapia sexual, el resultado fue mejor, pero hay días, que no puedo, aunque
tenga todas las ganas del mundo”.

Al interrogatorio consignamos los siguientes síntomas:

1. Piel y mucosas resecas
2. Estreñimiento
3. Dificultad para tragar, afirmando la paciente “ahora que usted lo pregunta doctor, ten-
 go que masticar mucho tiempo la carne y los alimentos sólidos, no hay problema con
sopas o líquidos, por esta razón soy casi vegetariana, sólo como pollo y pescado”.
4. Ha presentado dificultad para caminar, para mover los pies, descritos por la pacien-
te: “como que me pesaran o no obedecieran”.
5. Salpullido: “Sobre todo durante el verano, a mi me va fatal con el calor, me enroncho”.
6. Hormigueo en el cuerpo, determinando que: “si me da principalmente en brazos y
piernas, pero si me tomo el antihistamínico, la sequedad en todo me aumenta”.

Solicitamos PFT por los síntomas 1, 2 y 3 ya que, aunque la imipramina tomada crónica-
mente podría estar produciendo el estreñimiento, los tres síntomas son sugestivos de hipo-
tiroidismo, aunados a fatiga, síntomas depresivos, género y edad. Enviamos a la paciente
a Reumatología para descartar Síndrome de Sjogren. Mismo que fue diagnosticado por la
clínica y laboratorio.

Este es un caso muy interesante y de gran reto diagnóstico, ya que los síntomas de la en-
fermedad autoinmune no graves se ocultaron en otras enfermedades (se trató sólo el sín-
toma no se buscó un síndrome-enfermedad). Lo que nos dio la pauta para el diagnóstico
correcto fue el empeoramiento con el uso de antihistamínicos (gripas, salpullido y prurito) y
sequedad en los ojos en climas calurosos. Sumados al resto de los síntomas presentados.

Este caso apoya lo reportado en la literatura puesto que los trastornos psiquiátricos más
frecuentes en padecimientos autoinmunes son la depresión y la ansiedad y que incluso
preceden la enfermedad inmunológica.

Los síntomas depresivos crónicos estaban paliados por el uso de la imipramina. Suspendi-
mos imipramina (efectos colaterales, sequedad de piel y faneras) en forma súbita y prescri-
bimos un ISRS, vigilando fase de la respuesta sexual (ya había liado con un trastorno sexual
por años, para que le produjéramos otros)

“Q” fue tratada con el síndrome de Sjogren, del trastorno afectivo y del trastorno sexual y
dada de alta por mejoría. En la última consulta nos dijo: “la primera vez que vine con uste-
des, acudí un poco a la fuerza, pensé, otra vez con psicólogos y me extrañó tanto que me
hicieran pocas preguntas psicológicas y muchas de síntomas físicos y me sorprendí más
de que me mandaran pruebas de laboratorio y que ustedes me hicieran el diagnóstico,
hasta pensé que me había equivocado de servicio, ahora entiendo la diferencia entre la
psicología y la psiquiatría”.

Diagnóstico: Trastorno afectivo orgánico tipo depresivo secundario a síndrome de Sjogren.

PUNTOS CLAVE:

El síndrome de Sjogren primario (SSp) es una enfermedad autoinmune reumática sisté-

mica caracterizada por sequedad en los ojos y la boca. Además, el SSp también puede
causar características extraglandulares, y los pacientes experimentan síntomas de dolor,
fatiga, ansiedad, depresión y afectan negativamente el funcionamiento psicológico, físico
y social, lo que eventualmente tiene el potencial de afectar la calidad de vida relacionada
con la salud (HR-QoL).

Mientras tanto, se ha demostrado sistemáticamente una prevalencia significativamente

mayor de trastornos de salud mental en pacientes con SSp en comparación con la pobla-
ción general.

Como los síntomas subjetivos más frecuentes informados, la depresión y la ansiedad a

menudo tienen un impacto profundo en el bienestar de los pacientes con SSp, incluida
una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, asociadas con varios trastornos
psicológicos, discapacidad laboral y pueden conducir a brotes de enfermedades. Por lo
tanto, la depresión y la ansiedad pueden ser objetivos útiles para intervenciones dirigidas a
mejorar la salud subjetiva y la calidad de vida en individuos con SSp.

La ansiedad y/o la depresión pueden causar una disminución del nivel de actividad física y
un menor cumplimiento de la terapia, lo que puede provocar un empeoramiento de la enfer-
medad y peores resultados de salud.

El SSp es una enfermedad crónica debilitante que afecta principalmente a los pacientes
emocionalmente. Un problema de salud mental común entre los adultos con SSp es la de-
presión. La depresión en series de casos fue más común en los pacientes con SSp que en
los controles sanitarios, con una prevalencia del 32-45,8%.

Generalmente, la depresión acompaña a una serie de enfermedades caracterizadas por

una respuesta inflamatoria crónica. La depresión en los pacientes con SSp se ha relaciona-
do con la fatiga continua, la disminución de la HR-QoL, la pérdida de productividad laboral,
el aumento de los niveles de discapacidad física y los costos médicos. En particular, la
ansiedad fue más frecuente que la depresión en el SSp. Además, los pacientes con SSp
deprimidos tienen un pronóstico más precario, incluidas diversas complicaciones, a nivel
de calidad de vida, adherencia terapéutica, negación de la enfermedad, autodevaluación y
otras características psicológicas negativas.

Los pacientes con SSp se quejan más comúnmente de ansiedad y depresión que los con-
troles, y la salud bucal y los trastornos de la deglución son relevantes para la ansiedad
comórbida en los pacientes con SSp. Es importante centrarse en las comorbilidades men-
tales al tratar a los pacientes con SSp. Al mismo tiempo, de manera transdisciplinaria, los
reumatólogos también deben prestar más atención a la salud bucal y los trastornos de la
deglución en pacientes con SSp. Por lo tanto, la identificación temprana y la intervención
adecuada son vitales para minimizar el efecto negativo de la ansiedad y la depresión en la
calidad de vida del paciente y el resultado de su enfermedad.

Nuestro equipo recomienda los tratamientos convencionales para las entidades psicopato-
lógicas, seguimiento y comunicación con el equipo de reumatología.

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 Caso 19.
La mujer calva

S e trata de “R”, abogada de 29 años de edad, soltera, vive en un departamento compar-

tido con una conocida, tiene novio. Es enviada por Dermatología con el diagnóstico de
tricotilomanía y ansiedad.

La anamnesis psiquiátrica recabó con los siguientes datos:

La tricotilomanía inició desde la adolescencia, “R” comenta qué comenzó “en temporada
de exámenes a arrancar el pelo, no podía resistirlo, si no lo arrancaba me ponía muy an-
siosa, como inquieta, irritable y luego se me quitaba, no se notaba eran poquito cabello”.
Desde hace 7 años ha aumentado en intensidad por lo que ha acudido con varios derma-
tólogos y con una psiquiatra, quien le indicó, citalopram 10 mg, clonazepam 1 mg/noche y
risperidona 2 mg/noche, “el tratamiento me ha funcionado, me arranco menos el cabello, y
duermo muy bien, anteriormente no dormía”.

La paciente usa peluca ya que las áreas de alopecia son muy evidentes, están localizadas
en la nuca de lado derecho y miden aproximadamente 2 a 3 centímetros, en la frente tiene
un área de despitelización de 6 cm y otras áreas difusas en todo el cráneo.

Niega síntomas, ansiosos, depresivos o psicóticos.

En las siguientes consultas se revela que “R” vive fuera de casa, ya que sus padres la ex-
pulsaron del hogar, argumenta que “por mal manejo de mis finanzas”, la realidad es que la
paciente tuvo que vender su auto para pagar los gastos generados por su tesis, e iniciar su
maestría, ya que éstos no la apoyaron (a pesar de tener una posición económica holgada).
Le han reclamado que su alopecia es por el desorden de su vida, “porque no sabe cuidar
su dinero”.

El novio es abogado de igual manera, de quien recibe apoyo, es descrito como alcohólico,
de hecho, arrolló a una mujer, por estar intoxicado con alcohol a la once de la mañana, y
escapó del lugar de siniestro (la mujer atropellada murió), “estoy con él (nos dice) porque
es el único que me ha visto sin peluca, y así le gusto”.
Actualmente está cursando una maestría y buscando un mejor empleo.

Durante el proceso terapéutico se detecta acoso, celotipia, maltrato del novio, especial-
mente cuando está intoxicado, le pedimos que incorpore a los padres de él, para tratar la
adicción en forma sistémica, en un principio la ayuda es recibida y fomentada.

Seis meses después la paciente rompe con su novio, este la acosa en mayor medida, acude
a su trabajo, a su maestría, la observa, la amenaza vía celular, internet y redes sociales. “R”
cambia sus números y bloquea las otras vías de comunicación. En una ocasión la interrum-
pe en una discoteca, donde ella está con amigos, se tienen que salir de lugar por la conduc-
ta inapropiada de él, quien los persigue con el auto y choca. La familia de Juan levanta una
denuncia legal absurda acusándola de ser “R” la causante del accidente.

Solicitamos hablar con los padres, y diagnosticamos TOC en el padre del novio, manifesta-
do por tacañería. Al intentar buscar apoyo por parte de los familiares de la expareja el padre
de la misma comenta que “ella se lo buscó”, por lo que es nulo el actuar de los familiares
de la expareja.

A pesar de sufrir los estresores psicosociales previamente mencionados, la paciente no ha

incurrido en el arrancarse el cabello, mismo que le ha crecido en forma sana y abundante.
Encontró un trabajo en una dependencia de gobierno, sus compañeros de trabajo (aboga-
dos) le han ofrecido apoyo por la conducta de la expareja.

Mantuvimos el esquema terapéutico por un año con Fluvoxamina 60 mg e iniciamos dosis

de titulación. Clonazepam 1 mg por la noche y Psicoterapia enfocada al problema, even-
tualmente la dimos de alta. En el seguimiento reducimos la dosis de fluvoxamina en el
segundo año hasta desaparecer.

Después de 5 años “R” no ha vuelto a presentar recaídas.

Diagnóstico: Trastorno del control de impulsos. Tricotilomanía.

PUNTOS CLAVE:

La tricotilomanía (trastorno de arrancarse el cabello) es una afección psiquiátrica a menu-

do debilitante que se caracteriza por arrancarse el cabello de forma recurrente, lo que lleva
a la caída del cabello y a un deterioro funcional marcado.

Aunque se ha discutido en la literatura médica durante más de un siglo, la tricotilomanía no

se incluyó oficialmente como un trastorno de salud mental en el Manual de diagnóstico y
estadístico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría hasta el DSM-III-R (1987) cuan-
do se clasificó como un trastorno de impulso.

Trastorno de control no clasificado en otra parte. En la quinta edición del DSM (DSM-5), la
tricotilomanía se incluyó en el capítulo sobre trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos
relacionados con trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de excoriación, trastorno
dismórfico corporal y trastorno de acumulación.

Faltan estudios epidemiológicos a nivel nacional sobre la tricotilomanía, pero pequeños

estudios que examinan la prevalencia de la tricotilomanía entre estudiantes universitarios
en los Estados Unidos, adolescentes en Israel y adultos mayores dentro de la comunidad
han encontrado tasas de prevalencia puntuales que van del 0,5% al 2,0%.
​​

En los adultos, la tricotilomanía parece tener una gran preponderancia femenina (4: 1 muje-
res: hombres). En la infancia, se ha encontrado que la distribución por sexos es igual.

Estos estudios demuestran además que, como comportamiento, arrancarse el cabello pa-
rece ser bastante común y, a menudo, se presenta a lo largo de un continuo de leve a seve-
ro. Cuando el tirón del cabello cumple con los criterios de tricotilomanía, como en el caso
que se presenta, se deben considerar las intervenciones.

La edad típica de aparición de la tricotilomanía es notablemente constante en todos los es-

tudios, por lo general a una edad temprana (10 a 13 años). Esta edad máxima de aparición
parece ser altamente variable en diferentes regiones, como el caso presentado.

En la tricotilomanía, el tirón se puede realizar en cualquier región del cuerpo con cabello,
pero el cuero cabelludo es el sitio más común (72,8% de los pacientes) seguido de las ce-
jas (56,4%) y la región púbica (50,7%) (2). Los desencadenantes para tirar pueden ser sen-
soriales (p. Ej., Grosor, longitud y ubicación del cabello, y sensaciones físicas en el cuero
cabelludo), emocionales (p. Ej., Sentirse ansioso, aburrido, tenso o enojado) y cognitivos (p.
Ej., Pensamientos sobre el cabello y apariencia, pensamiento rígido y errores cognitivos).

Muchos pacientes informan que no son plenamente conscientes de sus comportamientos

de tracción, al menos algunas veces, un fenómeno conocido como tracción “automática”;
El tirón “enfocado”, por el contrario, generalmente ocurre cuando el paciente ve o siente un
cabello que “no está bien”, o que el cabello se siente áspero, irregular o “fuera de lugar”.

La disfunción psicosocial, la autodevaluación y la ansiedad social se asocian con la trico-

tilomanía en gran parte debido a la incapacidad para dejar de tirar y la alopecia resultante.
Las personas con frecuencia informan que no logran avanzar en el trabajo o que evitan una
entrevista de trabajo debido a los tirones. Casi un tercio de los adultos con tricotilomanía
informan una calidad de vida baja o muy baja.

En cuanto a las opciones de medicación, actualmente no existen farmacoterapias univer-

salmente aceptadas como tratamientos de primera línea para la tricotilomanía. Una revi-
sión Cochrane reciente concluyó que, aunque la clomipramina ha demostrado algún bene-
ficio para la tricotilomanía, no hay evidencia sólida de un efecto del tratamiento para los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), sin embargo, como puede
observarse se utiliza por consenso la fluvoxamina y la fluoxetina, se requieren más estu-
dios, para consolidar estas prácticas.

Otros agentes que podrían ser beneficiosos para la tricotilomanía incluyen agentes glu-
tamatérgicos, medicamentos antipsicóticos y agonistas cannabinoides. En términos de
agentes de glutamato, la N-acetilcisteína (NAC) ha demostrado un beneficio en un estudio
doble ciego controlado con placebo para la tricotilomanía utilizando una dosis de 1200 mg
dos veces al día y dándole aproximadamente 9 semanas para actuar.

Los efectos secundarios de la NAC son generalmente leves y, por lo general, solo involu-
cran algunos sentimientos de hinchazón y flatulencia. El antipsicótico, la olanzapina, tam-
bién se ha estudiado en un pequeño ensayo doble ciego controlado con placebo (n = 23).
Después de 12 semanas usando una dosis media de 10,8 mg / día, la olanzapina redujo
significativamente los síntomas de tricotilomanía.

La olanzapina se ha asociado con el síndrome metabólico, por lo que la decisión de utilizar-

la en el tratamiento de la tricotilomanía debe ser moderada por su perfil de efectos secun-
darios adversos. Finalmente, un estudio abierto de dronabinol, un agonista cannabinoide,
demostró marcadas reducciones en los síntomas de tricotilomanía durante un ensayo de
12 semanas con una dosis media de 11,6 mg / día (50).

El dronabinol, un medicamento generalmente bien tolerado en estas dosis bajas con solo
una ligera sedación, puede ser una opción prometedora, pero sin un ensayo controlado, los
resultados deben considerarse con cautela.

La terapia de reversión de hábitos (TRH) fue desarrollada por primera vez hace aproxima-
damente 40 años por Azrin y Nunn para el tratamiento de los hábitos nerviosos y los tics.
Normalmente, la THS se realiza semanalmente, aunque la gravedad del trastorno puede
requerir sesiones más frecuentes.
La TRH ha mostrado beneficios en muchos formatos de frecuencia diferentes y puede ser
útil entre 4 y 22 sesiones (generalmente sesiones de 60 minutos). Los aspectos centrales
de la TRH incluyen la automonitorización (es decir, pedirle al paciente que rastree cómo se
tira del cabello, se pellizca, etc.), entrenamiento de conciencia, entrenamiento de respuesta
competitiva y procedimientos de control de estímulos (es decir, modificar el entorno para
reducir las señales de arrancarse el pelo o pellizcarse la piel).

Además, la TRH ha mostrado beneficios con la adición de componentes de terapia de acep-

tación y compromiso y terapia conductual dialéctica. Los datos empíricos apoyan la TRH
como el tratamiento de psicoterapia de primera línea para estos trastornos.

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 Caso 20.
Casanova

E l ingeniero “S” tiene 66 años de edad, es atendido por padecer Cáncer de Próstata,
durante la consulta en Urología, se torna violento, agresivo, le grita al médico que le
atiende, es necesario llamar al personal de vigilancia para contenerlo, y solicitan nuestra
intervención inmediata, esta crisis de agresividad fue secundaria a un comentario amable
del médico hacia el familiar que le acompaña: “Cómo no me voy a enojar, ese doctor esta-
ba coqueteando con mi sobrina, que no le falte al respeto ni a ella ni a mí”. Su sobrina, se
encuentra gravemente sorprendida, la reacción del ing. “S” está fuera de contexto, según
nos señala ella.

Una vez que el paciente accede a hablar con nosotros recabamos la siguiente información:

El paciente fue citado para seguimiento de un cáncer de próstata diagnosticado hace 6

años, Las pruebas de laboratorio señalan remisión.

Diagnóstico: Trastorno de ideas delirantes y síndrome de Clerembault

PUNTOS CLAVE:

La erotomanía o síndrome de De Clerambault es un trastorno delirante que se presenta

típicamente en mujeres de mediana edad en asociación con enfermedades psiquiátricas,
que incluyen Esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar.

Está caracterizado por la creencia delirante de que otra persona (el objeto), que es social-
mente inalcanzable porque de brechas insuperables en la situación social y financiera, ama
apasionadamente al paciente.

La erotomanía en los ancianos es un síntoma de presentación poco común. El examen

inicial de nuestro paciente no reveló déficits ejecutivos, ni alteraciones neurológicas, sin
embargo, recomendamos la realización de evaluaciones neuropsiquiátricas en pacientes
ancianos que presentan síndromes psiquiátricos que empeoran a pesar del tratamiento,
especialmente cuando se desarrollan o evolucionan sintomatologías que pueden encua-
drarse en este tipo de síndromes.
El tratamiento posterior al descartar otras alteraciones neuropsiquiátricas, es el conven-
cional para la esquizofrenia, con especial atención a una respuesta de tipo esquizofrenia
resistente que llevaría a considerar una re-valoración neuropsiquiátrica.

Bibliografía

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PMCID: PMC1248176.
 Caso 21.
¿Toxicidad?

L a señora “T” de 31 años, es enviada a nuestro servicio por presentar golpes en la na-
riz. Ella vive con su esposo e hijos en la provincia. A la entrevista psiquiátrica refiere
desconocer la causa de nuestra participación, se muestra parca y reticente durante el inte-
rrogatorio, nos solicita apresurarnos ya que su transporte está a punto de salir, su cuñada
-quien la acompaña- interrumpe la consulta y le reclama exaltada “esta es tu oportunidad,
ya déjate de tonterías, dile lo que pasa, deja de engañarlos, ya basta de cirugías o vas a
acabar muerta”.

La historia es la siguiente: Desde el inicio de su matrimonio ha sido golpeada por el esposo,

los golpes han resultado en múltiples cirugías nasales, la paciente refiere que no acude a
revisión médica y las cirugías han sido secundarias a complicaciones respiratorias de las
fracturas. La hermana del esposo nos comenta que no entienden por qué la golpea, que al
cuestionarle cuál es el motivo de la violencia el esposo responde: “ella sabe”.

Diagnóstico: Episodio depresivo mayor, sin síntomas psicóticos, iniciamos tratamiento

convencional a base de ISRS.

Solicitamos en la siguiente consulta acuda la pareja acompañada de la cuñada de la pa-

ciente. El examen mental del esposo resulta en lo siguiente: Cuando va al baño permanece
en este por cerca de 2 a 3 horas, porque “está midiendo la longitud de su ano” utiliza cinta
métrica y objetos geométricos para medirse, se introduce los dedos uno por uno” su res-
puesta ante la pregunta de por qué lo hace es “por que sí”.

Dice ser vigilado por la policía de su pueblo para que no se revele que su esposa lo engaña,
por eso no la puede descubrir, porque sus amigos y la policía lo tienen vigilado y le avisan
(a su esposa), “es por eso que no la puedo atrapar”, dice con seguridad que “Ella no me ha
acusado ante las autoridades, porque sabe que tengo razón”.

Diagnóstico del esposo: Esquizofrenia paranoide. Síndrome de Otelo.

PUNTOS CLAVE:

El síndrome de Otelo (OS), llamado así por el personaje de la obra de Shakespeare, se re-
fiere al delirio de infidelidad de una pareja, que a veces se usa indistintamente con celos
delirantes o mórbidos. La SG se ha relacionado con trastornos psiquiátricos y neurológicos
que incluyen accidentes cerebrovasculares, traumatismos cerebrales, tumores cerebrales,
trastornos neurodegenerativos, encefalitis, esclerosis múltiple, hidrocefalia por presión
normal, trastornos endocrinos y fármacos.
Sin embargo, muchos de estos informes se han publicado informes de casos únicos o
series de casos pequeñas. Varios informes de casos han sugerido que el lóbulo frontal de-
recho es el correlato neuroanatómico de la SG, aunque otros informaron lesiones del lóbulo
frontal izquierdo y del talámico.

No hay estudios de imágenes cuantitativos sobre la SG. En un estudio que evaluó la preva-
lencia de los celos delirantes en pacientes psiquiátricos, los celos delirantes se asociaron
con mayor frecuencia con una causa orgánica.

En nuestra experiencia y el caso presentado se observa una correlación clásica del tipo
psicopatología psicótica con síndromes delirantes, por lo que el tratamiento se considera
el convencional para los trastornos psicóticos, utilizando la primera línea y monitorización,
sin embargo, en el contexto hospitalario es importante la protocolización de estas entida-
des fenomenológicas, porque se ha observado en los recientes años, la correlación de este
síndrome con etiologías orgánicas.

Los antipsicóticos se han utilizado con éxito variable para tratar los delirios en los subgru-
pos neurodegenerativos. Estos medicamentos no lograron mejorar los delirios en los gru-
pos de demencia vascular o de lesión. El éxito del tratamiento no dependió de la dosis. Por
lo tanto, si alguien no responde al tratamiento antipsicótico, no se recomienda aumentar
la dosis y correr el riesgo de más efectos secundarios, siendo una causa orgánica proba-
blemente la etiología, por lo que podrían recomendarse estabilizadores del ánimo, como
alternativa de igual forma siguiendo las primeras líneas de tratamiento para los trastornos
de control de los impulsos.

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 Caso 22.
La psicopatología como escudo

P aciente “U”, R2 de Alergia, enviada por la jefatura de su servicio por múltiples conflictos
interpersonales, mal aprovechamiento, conducta inapropiada y desempeño laboral de-
ficiente. “U” acepta los motivos de su envío con nosotros y nos dice “es cierto todo lo que
se dice, pero no es mi culpa, nadie se lleva conmigo, sólo mi novio (compañero de la misma
residencia), les causo mucha envidia, la verdad es que mis compañeras y adscritas son muy,
pues no agraciadas y mayores y yo pues despierto envidias y coraje, por eso la traen contra
mí, además si me enojo con mi novio y peleamos , pues no es asunto de ellas” (...) “me fui a
un congreso, compartimos la habitación, eso no tiene nada de malo, pero ellas se molesta-
ron y me criticaron.

Un día me sentí muy mal, estaba muy cansada, pedí permiso para salir más temprano y no
me lo dieron, la jefa del servicio seguro nunca se cansó en la vida, ¿cómo es posible tanta
deshumanización?, yo me sentía mal, ¿acaso quieren que renuncie?” (...) “si efectivamente
no he entregado tareas, pero no tiene importancia, ¡lo importante es que yo no dejo ningún
pendiente!, no dejo de trabajar, a pesar de estar cansada y enferma, como ejemplo, es que
me tatué el delineador , para estar siempre bonita y que no me hiciera perder tiempo el ma-
quillarme, me infecté y así fui a trabajar, eso no lo valoran mis adscritos, además estoy com-
prando mi departamento, tengo que lidiar con albañiles y obreros, más la organización de mi
boda, es mucho estrés, por eso mis residentes mayores que se quejan tanto, son solteras”.

Se buscó propositivamente la intervención de maestros y compañeros, asegurando que es

muy floja, deja pendientes, es conflictiva: “por ejemplo en la entrega de guardia se ha que-
jado que le movieron su mochila, o que la mochila se movió, para quitarla de una silla y que
alguien que estaba parado, se sentara en ella”. En el congreso hizo alarde de “irse con su
novio”, “de compartir la habitación”, “de sexo”, “de estar comprometidos”, cuando colegas
mujeres se acercaron a la mesa.

Explican que fue muy desagradable, que, a una joven doctora, le dijo: “qué le estás viendo a
mi novio, respeta” con una actitud desafiante. “Constantemente se siente mal, pide permi-
sos, no entrega sus obligaciones, llegó un lunes con una infección en el parpado donde le
brotaba pus, y eses día se negó a irse a su casa porque tenía un compromiso moral con sus
pacientes”.
Diagnóstico: Trastorno facticio

PUNTOS CLAVE:

El trastorno facticio se clasifica actualmente en síntomas somáticos y trastornos relacio-

nados en el DSM-5. Los pacientes con trastorno facticio, que en latín significa artificial, pre-
sentan varios síntomas de procesos patológicos que se producen intencionalmente para
asumir el papel de una persona enferma.

Los síntomas se producen de forma voluntaria y consciente sin intención de obtener bene-
ficios secundarios. Los pacientes asumen el papel de enfermos para recibir el cuidado y la
atención asociados de los demás para hacer frente a su angustia emocional o psicológica.

Se estima que la prevalencia del trastorno facticio es del 0,8% al 1,0% de los pacientes
atendidos para una consulta psiquiátrica. La prevalencia del trastorno facticio puede ser
difícil de determinar debido a muchos factores, incluidos los múltiples proveedores invo-
lucrados en la atención de estos pacientes, pacientes con El trastorno facticio es eficiente
para ocultar su comportamiento fraudulento y la falta de proveedores de atención médica
capacitados para hacer el diagnóstico.

Se estima que hasta el 5% de todos los encuentros con pacientes y médicos pueden de-
berse a la producción facticia de síntomas. Los estudios han examinado la tasa de varios
síntomas facticios producidos por los pacientes y han informado que entre el 2,2% y el 9,3%
de las fiebres son. inducidas o facticia en los que presentaban fiebre de origen descono-
cido, así como el 2,5% de las 3.300 muestras que se presentaron como cálculos renales
como artefactos.

Krahn y colaboradores, estudiaron 93 pacientes hospitalizados con trastorno facticio e in-

formaron que el 72% de los pacientes eran mujeres, con una edad media de 30,7 años;
mientras que la edad media de los hombres fue de 40 años. La edad media de aparición fue
de 25 años para ambos sexos. Los pacientes con trastorno facticio suelen tener trabajos
relacionados con la atención médica. Los autores informaron que es más común el trastor-
no en personal de salud de sexo femenino que en hombres.

No es raro que los pacientes presenten síntomas psiquiátricos que incluyen trastorno de
identidad disociativo, trastorno bipolar, depresión y psicosis. En un estudio de 100 pacientes
ingresados ​​secuencialmente en una unidad psiquiátrica para pacientes hospitalizados, se
encontró una tasa de prevalencia del 6% de trastorno facticio con síntomas psiquiátricos.
Los pacientes con trastorno facticio a menudo presentan antecedentes o síntomas vagos,
que a menudo son exagerados y no se correlacionan con su apariencia física. Las señales
de advertencia para los proveedores de atención médica incluyen pacientes que buscan
tratamiento y pruebas en múltiples sitios, antecedentes inconsistentes y discrepancias
entre el comportamiento, los síntomas y los antecedentes del paciente. El examen físico
puede proporcionar pistas sobre lesiones autoinfligidas, como formas sospechosas o pa-
trones de lesiones o cultivos negativos.

El tratamiento psicofarmacológico para el trastorno facticio y la evidencia de su eficacia

siguen siendo deficientes, ya que la psicoterapia se considera un tratamiento de primera
línea. El tratamiento de cualquier comorbilidad psiquiátrica como depresión, ansiedad o
psicosis puede ser beneficioso para el paciente. Los inhibidores selectivos de la recapta-
ción de serotonina (ISRS) pueden usarse para tratar la impulsividad en pacientes en los que
juega un papel en la producción de síntomas fingidos.
No existe un agente farmacológico específico aprobado por la Administración de Drogas
y Alimentos de los Estados Unidos; sin embargo, se han utilizado ISRS, antipsicóticos, es-
tabilizadores del estado de ánimo y agentes ansiolíticos en informes de casos con éxito
variable. Nuestro equipo recomienda la utilización de monoterapia con ISRS, seguimiento
e intervención psicológica de corte cognitivo clásico como terapia adyuvante.

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 Caso 23.
Psicosis por cabergolina

S e trata de “V”, paciente femenino de 29 años de edad, con antecedente de enfermedad

de Cushing, previamente protocolizada en control desde hace cinco años y actualmente
en tratamiento con cabergolina 1 mg por semana, quien acude a servicio de endocrinología
por aumento en pigmentación de estrías abdominales, recibe un aumento de dosis a 2 mg
por semana, quince días después inicia con alucinaciones visuales complejas, literalmen-
te afirma que: “veo patines con alas e imágenes caleidoscopicas por todo mi campo de
visión”, sin interpretaciones delirantes, por lo que es internada y protocolizada de manera
amplia.

Posterior a la discusión del caso con el servicio de neuroendocrinología, se descartaron

otras sustancias y alteraciones neurológicas, se observó el aumento de la cabergolina,
reduciendo la dosis y logrando -posterior a tres días de la disminución- remisión de las
alucinaciones, a un mes de seguimiento, la paciente decide por cuenta suspender medi-
camentos sin alucinaciones ni alteraciones neuropsiquiátricas, con ejes hormonales en
control, pero sin medicación. Se mantiene en seguimiento.

Diagnóstico: Esquizofreniforme orgánico secundario a medicamentos agonista dopami-

nérgico

PUNTOS CLAVE:

La cabergolina (dostinex) es un derivado de ergotamina tetracíclico sintético que tiene un

efecto agonista selectivo sobre los receptores D2. No tiene un efecto significativo sobre los
receptores D1. Al igual que las otras ergotaminas, también tiene efectos no dopaminérgi-
cos (noradrenérgicos y serotoninérgicos).

La cabergolina suprime la secreción de prolactina y provoca náuseas, vómitos e hipoten-

sión ortostática. La cabergolina se usa para el tratamiento de la hiperprolactinemia y el
parkinsonismo en muchos países. Se administra a una dosis de 0.25 a 3.5 mg por semana
en la hiperprolactinemia, similar a la dosis administrada en la enfermedad de Cushing.

Una de las características más importantes de la cabergolina es su efecto de larga dura-

ción después de la administración oral debido a su larga vida media de eliminación de casi
65 horas.

Como otros agonistas dopaminérgicos, la cabergolina tiene efectos secundarios gastroin-

testinales, cardiovasculares y neuropsiquiátricos. No hay evidencia significativa que de-
muestre que la cabergolina tenga un perfil más seguro que otros derivados de la ergotami-
na como la bromocriptina.

Aunque la cabergolina tiene la ventaja de una dosis de un solo día, las desventajas de este
régimen de tratamiento aún no se han entendido completamente. Por ejemplo, esta acción
duradera puede causar dificultades para controlar algunos efectos secundarios como la
psicosis. Ya se sabe que el tratamiento dopaminérgico es un factor de riesgo importante
para el desarrollo de cuadros psicóticos.

Se ha informado de algunos estudios que es más seguro usar cabergolina que bromo-
criptina en términos de la inducción de cuadros psicóticos. Por lo tanto, la cabergolina se
prefiere más comúnmente en el tratamiento del Cushing. Sin embargo, esta situación pro-
bablemente se deba a un número insuficiente de estudios sobre los efectos secundarios
neuropsiquiátricos de la cabergolina.

Aunque la cabergolina es muy eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Cushing puede

inducir cuadros psicóticos con alucinaciones visuales altamente estructuradas y ansioge-
nicas como el caso presentado, esto se ha reportado al igual que episodios de manía en
individuos susceptibles.

El tratamiento es la reducción de la cabergolina o cambio de perfil farmacológico, junto con

un esquema breve (un mes aproximadamente) de antipsicótico atípico y monitorización
por al menos seis meses, se recomienda usarse la cabergolina con cuidado en individuos
susceptibles tanto como otros agonistas dopaminérgicos.

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 Caso 24.
Síndrome de Carney

P aciente “W”, con datos de pigmentación diagnosticada a los 20 años de Cushing y

con tratamiento convencional a dosis adecuadas, posteriormente cinco años después
presenta sintomatología compatible con acromegalia además de cuadros afectivos unipo-
lares depresivos de gravedad y letalidad, realizando a los 26 años intento suicida de alta
letalidad intentando cortarse el cuello, por lo cual se realiza seguimiento por el servicio de
psiquiatría. Con terapia antidepresiva, en conjunto con endocrinología para el control sinto-
mático de la enfermedad de acromegalia y síndrome de Cushing, sospechando síndrome
de Carney, posterior a ecocardiografía se encuentra mixoma cardiaco el cual se resuelve
con cirugía, la paciente posterior a esta experiencia cercana a la muerte y entendimiento
de su propia enfermedad, presenta control de sintomatología afectiva, actualmente con
35 años de edad en seguimiento por el servicio, afectivamente en remisión y en control
hormonal.

Diagnóstico: Afectivo orgánico secundario a síndrome de Carney

PUNTOS CLAVE:

El complejo de Carney (CNC) es un síndrome neoplasico endocrino múltiple y lentiginosis

poco común, caracterizado por pigmentación cutánea y mucosa anormal, mixomas predo-
minantemente del corazón, piel y mama, neoplasias endocrinas, schwannomas melanóti-
cos psamomatosos (PMS), adenomas ductales mamarios, osteocondromixomas y otros
tumores no endocrinos.

Los tumores endocrinos incluyen enfermedad adrenocortical nodular pigmentada prima-

ria (PPNAD), adenomas hipofisarios, tumores tiroideos, tumores testiculares y lesiones
ováricas.

El CNC es familiar en el 70% de los casos, con herencia autosómica dominante. Con res-
pecto al defecto molecular subyacente, las mutaciones que inactivan la línea germinal en
el gen PRKAR1A, situado en el locus 17q24.2-24.3 (locus CNC1) del brazo largo del cromo-
soma 17, se encuentran en el 37% de los pacientes con CNC esporádico y en más del 70%
de los pacientes con CNC familiar, con casi el 100% de penetrancia.
Este gen codifica la subunidad reguladora tipo 1α (R1α) de la proteína quinasa A (PKA). En
la mayoría de los casos restantes de CNC, el análisis de ligamiento genético de los tumores
ha revelado un segundo locus afectado en el cromosoma 2p16 (locus CNC2). Sin embargo,
aún no se ha identificado el gen responsable en este locus. Por último, se encontraron ga-
nancias en el número de copias del locus del gen PRKACB en el cromosoma 1 en un solo
paciente con CNC que presentaba pigmentación cutánea anormal, mixomas y acromegalia.
El “complejo de mixomas, pigmentación irregular e hiperactividad endocrina” fue descrito
por primera vez por el Dr. J. Aidan Carney en 1985, y designado como CNC en 1986.

La mayoría de los pacientes que habían sido diagnosticados con LAMB (lentigos, mixoma
auricular, mixoma mucocutáneo, nevo azul) o NAME (nevo, mixoma auricular, neurofibroma
mixoide, ephelide) ahora se clasifican más apropiadamente como CNC.

La vigilancia clínica, en pacientes con CNC, para la detección precoz de las manifestacio-
nes del síndrome difiere según el grupo de edad, ya que la mayoría de los tumores endocri-
nos no adquieren significación clínica hasta la segunda década de la vida. Los pacientes
pediátricos prepúberes deben someterse a una evaluación con ecocardiograma anualmen-
te (cada dos años para pacientes con antecedentes de mixoma cardíaco extirpado) a partir
de los 6 meses de edad.

Los niños deben someterse a una ecografía testicular. Se recomienda una estrecha vigi-
lancia de la tasa de crecimiento y la estadificación puberal anual, ya que las anomalías
pueden ser indicativas de un exceso de hormonas. Los pacientes pediátricos y adultos pos-
púberes deben someterse a un ecocardiograma anual (cada dos años para los pacientes
adolescentes con antecedentes de mixoma cardíaco extirpado), una ecografía testicular y
tiroidea y una medición del cortisol libre en orina y del IGF-1 sérico. Las mujeres con CNC
deben someterse a una ecografía pélvica transabdominal durante la evaluación inicial, que
no es necesario repetir a menos que se detecte una anomalía.

Estas recomendaciones como puede observarse y en general en la bibliografía suelen omi-

tir las propias manifestaciones neuropsiquiátricas que las enfermedades neuroendocrino-
lógicas producen, en nuestra experiencia es importante el trabajo transdisciplinario para
monitorizar el estado mental de los pacientes, ante una entidad patológica de esta com-
plejidad la persona es altamente susceptible de presentar depresión, ansiedad e incluso
dependiendo los niveles hormonales cuadros psicóticos y alta suicidabilidad, por su poca
prevalencia se desconoce el riesgo de estas circunstancias pero recomendamos segui-
miento y tratamiento convencional conforme a las presentaciones neuropsiquiátricas.
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Endocr Metab Disord 2016; 17: 367-371 doi:10.1007/s11154-016-9400-1
 Caso 25.
Caso bipolar abuso de levodopa

P aciente de 50 años de edad (“X”), con Parkinson de inicio temprano, en dosis de levodo-
pa adecuada 500 mg al día, posterior a diagnostico, seis meses después es ingresado
al hospital por encontrarse con sintomatología maniatiforme, expansibilidad, irritabilidad,
sin necesidad de dormir se dedicaba a mantener su negocio de mecánico abierto las 24 ho-
ras, conductas de riesgo como buscar parejas sexuales extramaritales, es en ese momento
después de tener esta conducta y la irritabilidad en crescendo (roughening) que es traído
al hospital, encontrándose abuso de levodopa con una dosis de 4 a 5 gramos al día, los
cuales refería le permitían trabajar, sin embargo se encontraba arrepentido por el adulterio,
del cual familiares desconocían y por eso accedió a su internamiento, en conjunto con el
servicio de neurología realizamos disminución gradual de levodopa observando de manera
paralela disminución de sintomatología maniatiforme.

Se realizó ajuste medicamentoso y agregamos estabilizador del ánimo con antipsicótico

atípico Quetiapina a dosis convencional de 800 mg diariamente. Seis meses después en la
consulta de seguimiento, paciente asintomático a nivel de afección anímica por lo que rea-
lizamos disminución gradual y psicoeducación para prevención de recaídas y seguimiento
en consulta externa.

Diagnóstico: Bipolar orgánico por consumo de sustancias que no producen dependencia

(levodopa/agonista dopaminérgico).

PUNTOS CLAVE:

La investigación centrada en hipomanía y manía en pacientes con enfermedad de Parkin-

son (EP) es escasa. Existen numerosas publicaciones que describe una mayor actividad
orientada a objetivos, también conocida como trastornos de control de impulsos, que pue-
den considerarse síntomas de manía.

Sin embargo, el espectro completo de elevación del estado de ánimo, irritabilidad, exal-
tación, expansividad anímica, taquipsiquia, logorrea, hipersexualidad fuga de ideas o dis-
tracción no ha sido bien aclarado fuera del entorno inmediato posterior a la estimulación
cerebral profunda.
Una de las razones de este descuido puede ser los factores que complican la EP en sí mis-
ma y los posibles efectos de confusión de la terapia de reemplazo de dopamina, principal-
mente por los agonistas dopaminérgicos.

El tratamiento es el convencional para los trastornos psicóticos con esquema breve (1

mes) y seguimiento por seis meses con psicoeducación y valoración de dosificación de
agonista dopaminérgico, conforme a riesgo-beneficio.

Bibliografía

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 Conclusiones

E n este primer libro de Psiquiatría de enlace, enfocado en síndromes y casos paradigmá-

ticos de psiquiatría del Hospital General en CMN SXXI, IMSS UMAE HE, hemos encon-
trado casos difíciles en las diversas unidades tanto de primer y segundo nivel como en la
interacción que se realizó en los centros de concentración de tercer nivel.

En esta primera aproximación y derivado de los recursos intrínsecos tanto de estudios,

gabinete y fármacos que posee la institución, nos permitió destacar síndromes de relevan-
cia fundamental para psiquiatras en formación o en actualización constante, además el
lenguaje claro, conciso, enfocado en la resolución de problemas y la información diseñada
como puntos clave resume los últimos avances en esta disciplina cada vez más amplia,
buscando que este libro, los casos y las propuestas de abordaje lleguen a un grupo más
amplio de médicos con diferentes especialidades.

Este libro trata de visibilizar la importancia de la psiquiatría en todos los elementos que
constituyen un hospital y dar un paso en la reintegración de la superestructura hospitalaria,
para así lograr posicionarse como un elemento fundamental en la salud, así como una he-
rramienta de apoyo al alcance de todo médico.