Este documento presenta la información clínica de un paciente masculino de 39 años que acude a consulta por dolor de cuello y fiebre. La revisión física muestra dolor en el cuello al movimiento. El diagnóstico incluye cervicalgia y fiebre del dengue clásico. El plan de tratamiento comprende terapia física, hidratación, reposo y un examen de dengue IGM.
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Este documento presenta la información clínica de un paciente masculino de 39 años que acude a consulta por dolor de cuello y fiebre. La revisión física muestra dolor en el cuello al movimiento. El diagnóstico incluye cervicalgia y fiebre del dengue clásico. El plan de tratamiento comprende terapia física, hidratación, reposo y un examen de dengue IGM.
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Este documento presenta la información clínica de un paciente masculino de 39 años que acude a consulta por dolor de cuello y fiebre. La revisión física muestra dolor en el cuello al movimiento. El diagnóstico incluye cervicalgia y fiebre del dengue clásico. El plan de tratamiento comprende terapia física, hidratación, reposo y un examen de dengue IGM.
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A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA UNICA NÚMERO DE ARCHIVO N° HOJA ISSFA AVANTMED 0922807771 514537 APELLIDOS Y NOMBRES SEXO EDAD LEON ZAMBRANO ROLANDO GEOVANNI H 39 B. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA SUBSECUENTE DOLOR DE CUELLO
C. ANTECEDENTES PATÓLOGICOS PERSONALES
CARDIOPA ENF. HIPER CÁNCER TUBER ENF. ENF. TÍA DIABETES VASCULAR TENSIÓN CULOSIS MENTAL INFECC. INFECCIÓN OTRO X
OTRO APP: NIEGA ALERGIAS: NIEGA APQ: NIEGA ,
D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES CARDIOPA ENF. HIPER CÁNCER TUBER ENF. ENF. TÍA DIABETES VASCULAR TENSIÓN CULOSIS MENTAL INFECC. INFECCIÓN OTRO X
OTRO NIEGA, E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL MASCULINO DE 39 AÑOS ACUDE POR CERVICALGIA DE LARGA DATA, REFIERE QUE HA TOMADO PARA EL DOLOR PREO QU ENO LE AYUDA. REFIERE ADEMÁS QUE HACE 2 DIAS PRESENTA MALESTAR GENERAL, ALZA TERMICA NO CUATIFICADA Y DOLOR OCULCAR
F. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
FECHA HORA Temperatu Presión Pulso / Frecuencia Peso (Kg) Talla (m) IMC (Kg / Perimetro Hemoglobi Glucosa Pulsoxime ra Arterial min Respiratori m) Abdominal na capilar capilar tria (%) (mmHg) a /min (cm) (g/dl) (mg/dl) 2023-06-05 18:15 36.6 125/72 62 18 76 1.70 26.3 0
G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP 1 PIEL - ANEXOS X 3 RESPIRATORIO X 5 DIGESTIVO X 7 MUSCULO X 9 HEMO X ESQUELETICO LINFATICO 2 ORGANOS DE X 4 CARDIO X 6 GENITO - X 8 ENDOCRINO X 10 NERVIOSO X LOS SENTIDOS VASCULAR URINARIO
J. PLANES DE TRATAMIENTO TERAPIA FISICA CONTROL POSTERIOR A LA PRIMERA RONDA DE TERAPIAS SIGNOS DE ALARMA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD HIDRATACION ACTIVIDAD FISICA DIARIA
Receta Médica Nº Cant. Medicamento Dosis
1 3 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL SÓLIDO ORAL (POLVO) EN 1 LITRO DE AGUA, TOMAR EN 4 HORAS POR 3 DIAS 27.9 GR X SOBRE
Rehabilitación Física 1 TERAPIA FISICA Y/O HIDROTERAPIA Y/O ELECTROTERAPIA, SESION DE 60 MINUTOS CON SOPORTE DE FISIOTERAPISTA O AUXILIAR DE FISIOTERAPIA (VARIOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS EN LA MISMA SESION) Laboratorio Nº Examen 1 DENGUE IGM K. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE FECHA HORA APELLIDOS Y NOMBRES
2023-06-05 18:15 - 18:29 HIDALGO ORDONEZ ASTRID ANABELLE (MEDICINA GENERAL)
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA / SELLO 0930283890
