INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILICION

 Apellidos y nombres: Espinoza Meléndez, Valery Antonella

 Lugar y fecha de nacimiento: 23 / 07 / 2012
 Edad: 10
 Grado académico: 5to grado de primaria
 Centro educativo: Daniel Alomia Robles
 Domicilio: mz ch1 lote 8. 15 de enero. SJL
 Fecha de evaluación: 08/04/23
 Teléfono: 977958395
 Psicólogo: Yanelly Espino Oscanoa

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre manifiesta que su hija menor es una niña tímida, no le gusta estar en lugares
con mucha gente porque indica que tiene miedo que algo le pase, también indica que
no quiere ir al colegio porque una compañera le hace Bullying junto con otras niñas,
también cuenta que su hija se muestra sensible y llora con facilidad y que tiene
episodios en donde se esconde en el closet y empieza a llorar fuertemente.

III. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

La madre de la menor nos cuenta que en el 2018 empezó el nivel primario y

observo que su hija tenia problemas para relacionarse con los demás
compañeros, la profesora le comentaba que paraba sola en las horas de recreo
mientras los demás compañeros compartían entre ellos.
También nos comenta que las primeras semanas del presente año escolar su
hija no quería asistir al colegio porque una compañera la molestaba y llorando
le suplicaba que le cambiaran de colegio y al comentarle que no se podía la
menor se escondió en su closet, la madre comenta que el encerrarse en su
closet es una actitud que esta teniendo seguido en este año y que se presenta
cada vez que hay una situación que no se puede solucionar.

IV. OBSERVACION DE CONDUCTA

Paciente de 10 año de edad, de estatura mediana y contextura delgada, de tez

trigueña, cabello  negro , se observa que es de su edad cronológica, viste de 
acuerdo a la temperatura y estación del año, no sigue ninguna moda, pero se
ve que su  aseo está en condiciones adecuadas, al empezar la entrevista se
nota un poco de melancolía  en su rostro, su lucidez en tiempo, espacio,
persona y funciones cognitivas están muy  bien conservadas, presenta un
lenguaje coherente y comprensivo pero su tono de voz  es baja. 
Emocionalmente, se encontraba desanimado, pero a lo largo de la
entrevista su actitud fue muy colaboradora.
 V. TÉCNICAS Y PRUEBAS DE APLICACIÓN:

 Anamnesis 

 Examen Mental 

 Test de Ansiedad de Zung 

 Test de Machover 
 Análisis Funcional de Conducta

VI. RESULTADOS:

Paciente En su memoria se encuentra normal, recuerda con precisión

momentos de su vida, por momentos se sentía decaído al recordar el pasado,
posee un intelecto promedio. Tiene un nivel de atención conservada y
adecuada, no se distraía con estímulos externos. Asimismo, presenta un
leguaje verbal coherente y comprensivo.
Socialmente se encuentra en un nivel bajo. Evidencia introversión, pesimismo y
fatiga posible timidez o falta de confianza en sí mismo. Tendencias a rechazar
la opinión de los demás, también se ve una posible depresión, tendencias de
dominio con conductas que demuestran terquedad. Imposibilidad de poder
manejar el ambiente por inseguridad y negación de querer luchar,
Evidencia un nivel de ansiedad leve al igual que una depresión leve. Sus
relaciones interpersonales no son muy adecuadas. No se encuentran
problemas psicopatológicos, se encuentra en pleno uso de sus capacidades
mentales.

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

- Depresión leve (F32.0)

- Ansiedad por estar en espacios con mucha gente (F41.0)

VIII. CONCLUSIONES:

 No presenta indicadores psicopatológicos.

IX. RECOMENDACIONES:

 Terapia cognitivo conductual

 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:

 Apellidos y nombres: Espinoza Meléndez, Valery Antonella

 Lugar y fecha de nacimiento: 23 / 07 / 2012
 Edad: 10
 Número de hermanos: 1
 Personas con las que vive: padres, hermana y abuela
 Grado académico: 5to grado de primaria
 Centro educativo: Daniel Alomia Robles
 Domicilio: mz ch1 lote 8. 15 de enero. SJL
 Fecha de evaluación: 08/04/23
 Teléfono: 977958395
 Informantes: Madre
 Psicólogo: Yanelly Espino

II. OBSERVACION DE CONDUCTA:

Paciente de 10 año de edad, de estatura mediana y contextura delgada, de tez

trigueña, cabello  negro , se observa que es de su edad cronológica, viste de 
acuerdo a la temperatura y estación del año, no sigue ninguna moda, pero se
ve que su  aseo está en condiciones adecuadas, al empezar la entrevista se
nota un poco de melancolía  en su rostro, su lucidez en tiempo, espacio,
persona y funciones cognitivas están muy  bien conservadas, presenta un
lenguaje coherente y comprensivo pero su tono de voz  es baja. 
Emocionalmente, se encontraba desanimado, pero a lo largo de la
entrevista su actitud fue muy colaboradora.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre manifiesta que su hija menor es una niña tímida, no le gusta estar en lugares
con mucha gente porque indica que tiene miedo que algo le pase, también indica que
no quiere ir al colegio porque una compañera le hace Bullying junto con otras niñas,
también cuenta que su hija se muestra sensible y llora con facilidad y que tiene
episodios en donde se esconde en el closet y empieza a llorar fuertemente.

IV. PROBLEMA ACTUAL:

La madre de la menor nos cuenta que en el 2018 empezó el nivel primario y

observo que su hija tenía problemas para relacionarse con los demás
compañeros, la profesora le comentaba que paraba sola en las horas de recreo
mientras los demás compañeros compartían entre ellos.

También nos comenta que las primeras semanas del presente año escolar su
hija no quería asistir al colegio porque una compañera la molestaba y llorando
le suplicaba que le cambiaran de colegio y al comentarle que no se podía la
menor se escondió en su closet, la madre comenta que el encerrarse en su
closet es una actitud que está teniendo seguido en este año y que se presenta
cada vez que hay una situación que no se puede solucionar.

V. DATOS FAMILIARES:

a) Padre:
Su padre se llama Jonatan Espinoza Rojas tiene 45 años de edad, trabaja de
seguridad en una clínica dental, no tiene ninguna adicción con el alcohol o drogas, es
una persona religiosa. Es sobre protector en un nivel más bajo que la madre, la menor
se relaciona de mejor manera con él porque indica que el la hace jugar y le ayuda con
sus tareas, y se muestra es más cariñoso que su madre.

b) Madre:
Su madre se llama Raquel Meléndez Catalán tiene 47 años de edad se desempeña
como ama de casa en su hogar, no tiene ninguna adicción con el alcohol o drogas, a
comparación del padre no es una persona religiosa, pero respeta la creencia de su
esposo. Es sobreprotectora a un nivel más alto que el padre. Con sus hijas, pero la
hermana mayor es más cercana a ella que la menor, no es muy cariñosa con ambas y
suele ser exigente con el comportamiento de sus hijas.

Hermanos(as):
Su hermana se llama Ariana Antonia Espinoza Meléndez tiene 21 años de edad, es
estudiante administración bancaria y trabaja en un callcenter, no tiene ninguna
adicción con el alcohol o drogas. La relación con la menor es buena, aunque a veces
tienen algunas discusiones.

Otras personas importantes:

La menor manifiesta “Mi abuela de parte de mi papa se llama Antonia Rojas y es
muy cercana a mí y a mi hermana, vivimos con ella y siempre la vemos ella siempre
nos invita frutas y está muy pendiente de todos”

Dinámica familiar:

Actualmente la dinámica ha cambiado mucho en estos años porque antes los padres
discutían frecuentemente y eso era al frente de sus hijas, pero a raíz de la pandemia eso
empezó a cambiar y ahora intentan ser buenos padres y aunque a veces hay algunos
desacuerdos intentan resolverlos de una manera más saludable.

Antecedentes Psiquiátricos Familiares: -

VI. Historia Personal

1. Prenatal:
 Embarazo esperado, no hubo complicaciones físicas, no infecciones internas,
no hemorragias, no amenaza de aborto.

2. Peri-natal:
Fue parto normal, a término con todos los indicadores normales, según los
profesionales que la atendieron, no recuerda el peso exacto.

3. Postnatal:
Lactancia: Materna exclusiva hasta 6 meses año, sigue lactancia materna hasta
los 2 años, pero combinada con ablactancia y formula
Reflejos: normales
Sueño: Conservado
Llanto: normal
Observaciones: -

Crecimiento y desarrollo psicomotor:

1. Desarrollo locomotor: Normal

2. Desarrollo del lenguaje: Normal
3. Desarrollo social / escolar:
4. Hábitos e intereses: Le gusta jugar juegos en línea, pero manifiesta que lo hace
de manera esporádica.
5. Conductas des adaptativas:
6. Desarrollo emocional (estado emocional predominante, dependencia, ansiedad,
etc.):
7. Desarrollo sexual: La paciente es reservada con ese tema, se muestra
pudorosa y se incomoda rápidamente.
8. Enfermedades / accidentes: -
 REGISTRO SEMANAL DE CONDUCTAS: LINEA BASE
Nombre: Espinoza Meléndez, Valery Antonella Edad: 10 años
Tiempo: 07 días

Conducta/ problema
Martes 11 Miércoles 12 Jueves 13 Viernes 14 Sábado 15 Domingo 16 Lunes 17

Aislamiento 1 0 0 0 1 1 1

Irritabilidad 0 0 1 1 1 1 2

Llanto 0 1 0 1 0 1 2

Ansiedad 1 1 0 0 0 1 1

Preocupación 1 1 1 0 0 0 0

Tristeza 2 1 0 1 0 1 1
 EXAMEN MENTAL

I. ASPECTOS GENERALES:

IMPRESIÓN:

Género: ☒ F ☐M Edad: 10
Contextura: delgada

SEÑAS PARTICUALES:

Quemaduras: ☒ (Tiene una marca de quemadura en su pie derecho indica que

se quemó con la plancha cuando era pequeña)
Hematomas: ☐
Fracturas: ☐
Tatuajes: ☐
Cicatrices: ☒ (Tiene una cicatriz en la rodilla izquierda indica que se cayó con
la bicicleta)
Heridas: ☐
Mutilaciones: ☐

Expansores: ☐

PORTE Y VESTIMENTA:
Orden en la presentación:
☒Aseado ☐Desaseado ☐Aliñado
☐ A la moda ☐ Excentricidad ☐Clásico ☒Normal
EXPRESION FACIAL:
☒Inexpresiva ☐Movilidad ☐ Alerta ☒Tensa ☐Preocupada
☐ Temor ☐ Sombría ☐Irritable ☐ De dolor
☐ Colérica
☐ Afectada ☐Triste ☐Alegre ☐Vacía
☐Despreciativa

Apariencia de enfermedades somáticas:

☐ Cianosis ☐Disnea ☐ Palidez
GESTICULACIONES:
 ☐ Gestos desusados ☐Bostezos ☐Temblores
☐ Arruga la frente ☐Frotarse los ojos ☐Tendencia a
pellizcarse
☐ Hacer muecas ☒Abre mucho los ojos ☐Parpadea
constantemente

POSTURA O MARCHA:

☒Postura erguida ☐Encorvada ☐Rigidez muscular

☐ Flexibilidad cérea ☐ Ausencia de movimientos ☐Acelerada
☐ Desequilibrio ☐Oscilante ☐Hiperactiva

ACTITUD FRENTE AL ENTREVISTADOR:

☐ Temeroso ☐Suspicaz ☐Hostil

☐ Dependiente ☐ Indiferente ☐Negativista

☐ Irritable ☐Agresivo ☐Evasivo

☐ Rechazo ☐Comunicativo ☐Defensiva
☐ Petulante ☒Desconfiado ☐Sarcástico
☐ Respetuoso ☐Sumiso ☒Amable

Actitud ante la Evolución Psicológica:

☒Aceptación ☐Rechazo ☐Indiferencia ☐Temor ☐Desconfianza

II. ASPECTOS COGNITIVOS:

ESTADO DE CONSCIENCIA:

☒Despierto ☒Lucidez ☐Somnoliento ☐Soporoso ☐Comatoso

ORIENTACION:
☒Tiempo ☒Espacio

MEMORIA: ☒Conservada ☐Alterada

A corto plazo: ☒M. Inmediata
☐ M. de fija
A largo plazo: ☒M. Declarativa
☐ M. No Declarativa

ATENCION Y CONCENTRACION: ☒Conservada ☐Alterada

Selectiva: ☒Si ☐No

Atención adecuada: ☒Si ☐No

Dirección de alerta: ☒Selectiva ☐Dispersa ☐Difusa ☐Confusa

PERCEPCION:
Captación sensorial:
Órgano de los sentidos: ☒Normales ☐Con trastorno de los sentidos

Precisión sensitiva: ☐Percepción adecuada ☐Baja percepción

☐ Pseudopercepciones

Dirección sensorial: ☒Percepción interna ☐Percepción externa

Alteraciones:
Pseudopercepciones: ☐Ilusiones ☐Alucinaciones
Complicaciones: ☐Visuales ☐Auditivas ☐Olfatorias
☐Táctiles ☐Gustativas

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES:

Pensamiento: ☐Concreto ☒Funcional ☐Abstracto ☐Bloqueo

☐Prolijidad ☐Degorrea ☐Taquilalia ☐Razonamientos
☐Reflexiones

Curso: ☐Continuo ☒Moderado ☐Discontinuo ☒Bloqueo

☐Fuga de ideas

Elaboración: ☒Coherente ☐Incoherente ☐Disgregación

☐Perseverativo Contenido: ☒Claro ☐Confuso ☐Difuso
☒Lógico ☐Ilógico
Ideas: ☐Místicas ☐Suicidas ☐Mesiánicas
 LENGUAJE:
Claridad: ☒Claro ☐Confuso ☐Comprensible ☐Incomprensible
☐ Entrecortado

Tono de voz: ☒Moderado ☐Elevado ☐Bajo☐Alternante

Cantidad: ☐Verborreica ☐Lacónica ☒Parco ☐Mutismo

IMPRESIÓN INTELECTUAL:
☐Superior al promedio ☒Promedio ☐Inferior al promedio ☐Fronterizo
☐ Retardo mental

III. ESTADO AFECTIVO:

Afectividad: ☐Alegría ☐Depresión ☒Fría ☐Eufórica
☐ Ambivalente ☐Distímico

Emocionalidad: ☐Estable ☒Inestable ☐Lábil ☐Depresivo ☐Irritable

ANSIEDAD:
Manifestaciones Psicológicas: ☐Temor

Depresión: ☐Decaimiento ☐Soledad ☒Aislamiento ☐Abandono

☐ Sent. Minusvalía

IV. FUNCIONES VITALES:

Apetito: ☐ Adecuado ☒Hiporexia ☐Anorexia ☐( )

Sueño: ☒Conservado ☐Insomnio ☐Hipersomnia ☐Pesadillas

☐ (…………….)

INFORME DE EXAMEN MENTAL

DATOS DE FILICION
  Apellidos y nombres: Espinoza Meléndez, Valery Antonella
 Lugar y fecha de nacimiento: 23 / 07 / 2012
 Edad: 10
 Grado académico: 5to grado de primaria
 Centro educativo: Daniel Alomia Robles
 Domicilio: mz ch1 lote 8. 15 de enero. SJL
 Fecha de evaluación: 08/04/23
 Teléfono: 977958395
 Psicólogo: Yanelly Espino Oscanoa

ASPECTOS GENERALES:
El menor aparenta su edad cronológica, es test trigueño y se presenta a la
entrevista aseada y vestida de manera normal. Se aprecia que abre mucho los
ojos al momento de hablar y su postura es erguida. Desconfía con el
entrevistador, pero acepta la entrevista.

ASPECTOS COGNITIVOS:
El menor se muestra lucido, orientado en tiempo, espacio y persona
reconociendo la hora, lugar y día actual por lo que conciliamos que
la menor no presenta alguna alteración.
Presenta una memoria normal ya que recuerda aspectos de su vida con
precisión.
El menor demuestra estar atento a la entrevista no se distrae
fácilmente. En cuanto a la percepción, estos se encuentran normales.
Presenta un lenguaje claro con tono de voz moderado y contenido parco
ya que suele limitarse.

ESTADO AFECTIVO:
La menor muestra frialdad al momento de hablar de su familia, por momentos se
muestra intranquila porque mueve el pie derecho.
La menor indica que hay momentos que llora y se molesta seguido y no le
gusta salir mucho de su casa, demostrando así inestabilidad emocional

FUNCIONES VITALES:
La menor presenta una perdida de apetito ya que indica que muchas veces no
almuerza, en cuanto al sueño indica que tiene un sueño conservado y que
duerme bien.

TEST DE ZUNG

Nombre: Espinoza Meléndez, Valery Antonella Edad: 10

 SINTOMAS MUY ALGUNAS MUCHAS CASI TOTAL
POCAS VECES VECES SIEMPRE
VECES
1 Me más nervioso(a) y X 2
ansioso(a) que de costumbre.

2 Me siento con temor sin X 1

razón
3 Despierto con facilidad o X 1
siento pánico
4 Me siento como si fuera a X 1
reventar y partirme en
pedazos.
5 Siento que todo está bien y X 4
que nada malo puede suceder

6 Me tiemblan las manos y las X 1

piernas.
7 Me mortifican los dolores de la X 1
cabeza, cuello o cintura.
8 Me siento débil y me canso X 1
fácilmente
9 Me siento tranquilo(a) y puedo X 3
permanecer en calma fácilmente.

10 Puedo sentir que me late muy X 1

rápido el corazón.
11 Sufro de mareos. X 1
12 Sufro de desmayos o siento que X 1
me voy a desmayar
13 Puedo inspirar y expirar X 4
fácilmente
14 Se me adormecen o me hincan X 1
los dedos de las manos y pies.
15 Sufro de molestias estomacales X 1
o indigestión
16 Orino con mucha frecuencia X 1
17 Generalmente mis manos X 4
están sacas y calientes
18 Siento bochornos. X 1
19 Me quedo dormido con facilidad X 4
y descanso durante
la noche
20 Tengo pesadillas. X 1

PUNTAJE TOTAL: 35…DNL ( X ) D.LEVE(

D.MODERADA( ) D.INTENSA( )

TEST DE LA FIGURA HUMANA (MACHOVER)

FIGURA 1:
 FIGURA 2:

INFORME:

El paciente se encuentra ubicado en su realidad. Se evidencia una

orientación al pasado, evidencia introversión. Las líneas pueden
confirmar una posible timidez o falta de confianza en sí mismo. También
encontramos que los trazos son fuertes con lo que demuestra que la
menor tiene ambición y buen nivel de energía. A su vez ambos dibujos
presentan una cabeza pequeña con abundante cabello que es
indicador de compresión. Con respecto a los ojos, estos son pequeños
y sin pupilas, esto nos demuestra que la menor es introvertida. En
relación con los brazos estos se encuentran doblados indicando un
saludo, esto demuestra ansiedad a la actividad del contacto.

ANALISIS FUNCIONAL DE CONDUCTAS

Nombre: Valery Antonella Fecha: 29-05-2023

Expositor: Yanelly Espino

1.LISTADO DE CONDUCTAS-PROBLEMA
a) Aislamiento
b) Llorar
c) Irritabilidad
d)Ansiedad
e) Tristeza
f) Preocupación
“Miedo a que le pase algo malo en la calle”
2. LISTADO DE CONDUCTAS ADECUADAS
a) Es muy dócil con los estudios.
b) Obediente con sus padres
c) Cariñosa con su familia (papa y abuela)
3. DEFINICIÓN OPERACIONAL (de cada una de las conductas)
Componentes de la conducta-problema, motivo de consulta:
a) Fisiológico: Falta de apetito
b) Motor: Llanto
c) Emocional: Ansiedad Tristeza
d) Cognitivo: Preocupación
“Miedo a que le pase algo malo en la calle”
e) Duración, intensidad y/o frecuencia:
Latencia: Inmediata.
Intensidad:
Aislamiento (7/10)
Tristeza (8/10).
Llanto (5/10)
Irritabilidad (5/10)
Frecuencia: Cada vez que se presenta el estímulo.
Duración: Variable
f) Variables relevantes en 0 (organismo):
Tristeza
Ansiedad
Irritabilidad
Llanto
g) Estímulos discriminativos/antecedentes de la conducta:
-La atención de parte de sus padres
h) Estímulos reforzadores/consecuentes de la conducta:
- Lo Sobreprotegían de su mama
- Sentirse sola
4. HISTORIA PREVIA DE CONDICIONAMIENTO:
La menor al ser sobreprotegida por su madre genero aislamiento.
5. PARADIGMA COGNITIVO
a) Estilo Atribucional:
- Lugar (Locus): Interno y Externo
- Estabilidad: Inestable emocionalmente

- Controlabilidad: Situacionalmente se puede controlar

b) Autoeficacia:
- Hay distorsión de la Autoeficacia, debido a que no siente confianza para
poder relacionarse con las demás personas.

C)Pensamientos Automáticos distorsionados:

Preocupación
“Miedo a que le pase algo malo en la calle”

6. PLAN DE TRATAMIENTO:
 Terapia cognitivo conductual