AVISO DE SINIESTRO
DAÑOS MATERIALES VEHÍCULOS
Cumplimos con los sueños de nuestro planeta reciclando responsablemente.
Protege el Medio Ambiente evitando la impresión de este documento. Te invitamos a diligenciar digitalmente el siguiente formato:
FECHA DE RECLAMACIÓN Día 23 Mes 06 Año 2023
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
Datos del Vehículo
Placa WPM Marca 872 Tipo BUS Modelo 2017
Datos Propietario del Vehículo
Nombres del Propietario ETIB S.A.S Apellidos del Propietario
Tipo de Documento: C.C. C.E. NIT NUIP TI Pasaporte PEP No. Identificación 900365651
Lugar de Expedición Fecha de Expedición Día Mes Año
Ciudad BOGOTA Departamento BOGOTA Correo Electrónico
[email protected] Dirección Teléfono de Contacto
Datos Conductor del Vehículo
Nombres del Conductor YEFFERSSON Apellidos del Conductor FERNANDEZ QUIROGA
Tipo de Documento: C.C. C.E. NIT NUIP TI Pasaporte PEP No. Identificación 1033795404
Lugar de Expedición Fecha de Expedición Día Mes Año
INFORMACIÓN DEL TERCERO AFECTADO
Datos del Vehículo Afectado
Placa WVV Marca 92E Tipo MOTOCICLETA Modelo 2019
¿Su vehículo tiene contratado seguro todo riesgo? SI NO
En caso de tener, ¿con cuál compañía está asegurado?
Datos Propietario del Vehículo Afectado
Nombres del Propietario CAMILO ANDRES Apellidos del Propietario CASTIBLANCO RUIZ
Tipo de Documento: C.C. C.E. NIT NUIP TI Pasaporte PEP No. Identificación 80737045
Lugar de Expedición BOGOTA Fecha de Expedición Día 14 Mes 05 Año 2001
Ciudad BOGOTA Departamento BOGOTA Correo Electrónico [email protected]
Dirección TRANSVERSAL 74 A 43 60 SUR Teléfono de Contacto 3103735869
Datos Conductor del Vehículo Afectado
Nombres del Conductor CAMILO ANDRES Apellidos del Conductor CASTIBLAMCO RUIZ
Tipo de Documento: C.C. C.E. NIT NUIP TI Pasaporte PEP No. Identificación 80737045
Lugar de Expedición BOGOTA Fecha de Expedición Día 14 Mes 05 Año 2001
Validación para el Propietario del Vehículo Afectado:
¿Es usted persona políticamente expuesta? SI NO
¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada publicamente expuesta? SI NO
Indíque los vínculos existentes entre usted y el tomador / asegurado de la póliza:
Familiar Comercial Laboral Otro ✔ ACCIDENTE
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Canales de atención (+601) 327 4712 / 13 01 8000 111 935 #935 www.segurosmundial.com.co/servicio-al-cliente
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INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
Dirección aproximada del lugar de ocurrenciaTRANSVERSAL 74A BIS A AV 1 DE MATO FRENTE AL CAI DE ONEIDA KENNEDYCiudad BOGOTA
Fecha ocurrencia Día 23 Mes 06 Año 2023 Hora ocurrencia 6:00AM
¿Se levantó informe de tránsito? SI NO
Relato breve de los hechos:
ME DIRIJIA HACIA MI TRABAJO EL DIA 23 DE JUNIO SIENDO LAS 6 DE LA MAÑANA ME ENCONTRABA ESPERANDO EL CAMBIO DE SEMAFORO CUANDO EL BUS
DE LA EMPRESA DE ETIB S.AS ME GOLPEA FUERTEMENTE CON LA PARTE DELANTERA DEL BUS CAUSANDO UN GRAN IMPACTO TANTO EN MI CUERPO COMO
EN MI MOTOCICLETA LUEGO DE ESTO ME LEVANTO DEL FUERTE IMPACTO Y VEO QUE NO SOLO YO ERA EL AFECTADO SINO 2 MOTOS MAS Y 3 CARROS Y EL
SEÑOR DEL BUS SE TOCO LA CABEZA Y DIJO QUE SE HABIA QUEDADO SIN FRENOS SI NO HUBIESE SIDO POR LOS CARROS ETE SEÑOR ME HUBIESE MATADO
YA QUE EL VENIA DIRECTO HACIA MI Y EL MISMO INDICO QUE ESTABA PREOCUPADO YA QUE ME HABIA GOLPEADO MUY FUERTE
Daños de los vehículos (en General):
1. Vehículo Asegurado:
2. Vehículo Tercero Afectado:
ESPEJO IZQ YW100/125
ESPEJO DER YW100/125
SILLIN NEGRO 2DU3
PROTECTOR MOFLE 58P4
TAPA STOP YW125/09
DIRECCIONAL TRAS IZQ YW125DX
MANILAR IZQ YW125DX
MANILAR IZQ YW125/09
JGO MANILAR DER YW125/09
GUARDAPIERNA FRONTAL SIN PINTAR YW125
DIRECCIONAL DEL DER YW125DX
MANIGUETA FRENO DER YW125
CUBIERTA FAROLA YW125/09
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Cláusula Autorización Tratamiento de Datos Personales Persona Natural
Declaro que la Compañía Mundial de Seguros S.A. identificado con Nit. 860.037.013-6 en su calidad de
Responsable del Tratamiento de Datos Personales me ha informado: 1) Que la Política de Tratamiento de
Datos Personales se encuentran en la página web www.segurosmundial.com.co; 2) Que son facultativas las
respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños, adolescentes y aquellas que versen sobre datos
sensibles y en consecuencia no he sido obligado a responderlas; 3) Que como titular de la información, me
asisten los derechos previstos en las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a
conocer, actualizar, rectificar, revocar y suprimir mis datos personales.
Autorizo de manera previa, expresa e informada a la Compañía Mundial de Seguros S.A. y/o cualquier
sociedad controlada, directamente o indirectamente, que tengan participación accionaria o sean asociados,
domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, en
adelante LA COMPAÑÍA para que realice el tratamiento de mis datos personales para las siguientes finalidades:
(i) Tramitar mi solicitud de vinculación o de presentación de una reclamación; (ii) Ejecutar obligaciones
legales o contractuales derivadas del contrato de seguro; (iii) Ejecutar y cumplir los contratos que
celebre LA COMPAÑÍA con entidades en Colombia o en el extranjero para cumplir con su objeto social;
(iv) El control y prevención de fraudes, lavado de activos, financiación del terrorismo o financiación de
la proliferación de armas de destrucción masiva; (v) Gestionar y tramitar reclamaciones y liquidar y
pagar siniestros; (vi); Elaborar estudios técnico-actuariales, encuestas, análisis de tendencias de
mercado y en general cualquier estudio técnico o de campo relacionado con el sector asegurador o la
prestación de servicios de LA COMPAÑÍA; (vii) Enviar encuestas de satisfacción en la experiencia del
cliente a través de los medios físicos o virtuales registrados; realizar investigaciones de riesgos,
estadísticas y financieras; analítica; definición de patrones; labores de inteligencia artificial. (viii)
Consultar, almacenar, administrar, transferir, procesar y reportar mi comportamiento financiero a las
Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas; (ix) Transferir o transmitir los
datos personales a terceros contratados ubicados en el territorio nacional o en el extranjero, en
cumplimiento de obligaciones legales y/o contractuales (x) Enviar información financiera de sujetos de
tributación en los Estados Unidos al IRS o a otras autoridades de Estados Unidos u otros países, en los
términos del FATCA o de normas de similar naturaleza de terceros países o de tratados internacionales;
(xi) Tramitar y gestionar felicitaciones, solicitudes, peticiones o quejas; (xii) Recolectar, solicitar,
consultar, almacenar, actualizar, usar, y conservar mis datos personales sensibles incluyendo
certificado bancario, la historia clínica y datos sobre mi estado de salud, indispensables para poder
ejecutar el objeto social y la actividad económica de LA COMPAÑÍA; (xiii) Recolectar, consultar,
almacenar, actualizar, usar, y conservar los datos personales de mis hijos menores de edad en calidad
de su representante legal o tutor, siempre y cuando se cumpla con el interés prevalente del menor.
LA COMPAÑÍA conservará mis datos personales mientras sea necesario para el cumplimiento de cualquier
obligación legal y contractual o para la atención de cualquier queja o reclamo judicial o extrajudicial.
Autorizo de manera previa, expresa e informada a Seguros Mundial para tratar mis datos personales
y/o las de mi representado:
SI NO
* No se requiere firma manuscrita. Te invitamos a firmar digitalmente este formulario.
CAMILO CASTIBLANCO
Firma Conductor/Propietario Firma Conductor/Propietario
Vehículo Asegurado Seguros Mundial Vehículo Tercero Afectado
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DAÑOS MATERIALES VEHÍCULOS
Al presentar la reclamación, el beneficiario deberá acreditar la ocurrencia del siniestro de conformidad con el Artículo 1077 del Código de
Comercio, mediante la utilización de todos los medios probatorios legalmente establecidos en la ley colombiana para el efecto, podrán
presentar en especial los siguientes documentos:
Documentos por parte del Asegurado de Seguros Mundial
Para hacer más fácil el análisis del siniestro, te recomendamos adjuntar en especial los siguientes documentos:
Diligenciamiento de aviso de siniestro conforme a formato adjunto, por parte del conductor, autorizado y/o asegurado,
donde se detallen las circunstancias de ocurrencia del siniestro, y la autorización de datos personales.
Copia de la tarjeta de propiedad del vehículo asegurado.
Si el conductor es diferente al asegurado debe contar con carta de autorización. En caso de que el propietario sea persona
jurídica, debe adjuntar copia de la cámara de comercio menor a 30 días calendario, la carta debe estar firmada por el
Representante legal o responsable y adjuntar documento de identidad.
Copia del documento de identificación del conductor del vehículo asegurado.
✔ Copia de la licencia de conducción del conductor del vehículo asegurado.
✔ Copia del documento de identificación del propietario del vehículo asegurado. En caso de tratarse de un leasing, debe
adjuntar el contrato donde se encuentra la información del locatario.
Informe de accidente de tránsito elaborado por la autoridad competente. En caso que no haya asistido la autoridad
competente o el abogado de SEGUROS MUNDIAL, bastará con la declaración del siniestro del asegurado.
✔ Fotografías y/o videos del vehículo afectado (generales y de la zona afectada).
https://bit.ly/GuiaFotosSiniestros https://bit.ly/InfografiaInstructivoFotografico
Documentos por parte del Tercero Afectado
Para hacer más fácil el análisis del siniestro, te recomendamos adjuntar en especial los siguientes documentos:
✔ Diligenciamiento de aviso de siniestro conforme a formato adjunto, por parte del tercero afectado, donde se detallen las
circunstancias de ocurrencia del siniestro, y la autorización de datos personales.
✔ Copia del documento de identificación del propietario del vehículo afectado. En caso que el propietario sea una persona
jurídica, adjuntar copia de la cámara de comercio no mayor a 30 días calendario. En caso de tratarse de un leasing, debe
adjuntar el contrato donde se encuentra la información del locatario.
✔ Copia del documento de identificación de la persona que conducía el vehículo afectado en el momento del siniestro.
✔ Copia de la licencia de conducción de la persona que conducía el vehículo afectado en el momento del siniestro.
✔ Copia de la tarjeta de propiedad del vehículo afectado.
✔ En el caso en que el vehículo haya sido reparado antes de presentar la solicitud de indemnización, se le exigirá presentar
las facturas originales que cumplan con los requisitos de la DIAN y se efectuará un peritaje con el fin de realizar el ajuste
de los daños y el reconocimiento de los valores pagados.
✔ Si el vehículo se encuentra asegurado: certificación original de su compañía de seguros de no reclamación, señalando
fecha del siniestro y placa. Su expedición no deberá superar diez (10) días hábiles.
Si el vehículo no se encuentra asegurado, carta formal del propietario del mismo declarando que a la fecha del accidente
no tenía contratada póliza que diera cobertura al mismo.
✔ Informe de accidente, croquis, carta de invitación a reclamar, fallos de tránsito o actas de conciliación.
✔ Cotización de la reparación del vehículo, detallando las operaciones de mano de obra y repuestos.
✔ Fotografías del vehículo afectado (generales y de la zona afectada).
https://bit.ly/GuiaFotosSiniestros https://bit.ly/InfografiaInstructivoFotografico
Los correos a los cuales deben enviar las solicitudes (según el tipo de reclamación) son:
Reclamaciones RC Público [email protected]
Otras reclamaciones de autos y RC autos [email protected]
Si tienes dudas o necesitas apoyo, comunícate a nuestras líneas de atención.
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