MODULO 2: METODOS DE DETECCION Y UTILIDAD

CLINICA DE LOS AUTOANTICUERPOS EN

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Introducción
Las enfermedades autoinmunes (EA) son un grupo de patologías crónicas en las que
factores genéticos, ambientales y hormonales contribuyen a su aparición. Además de
tener un amplio espectro clínico, la interpretación de los diversos autoanticuerpos
(auto-ac) y técnicas utilizadas en el laboratorio también son un reto clínico. Dada la
complejidad de estas enfermedades, es muy importante apoyarse en las pruebas de
laboratorio para establecer un correcto diagnóstico, seguimiento y, en algunos casos
inclusive, establecer pronósticos o predicción de la posible aparición de
autoinmunidad. Con todo esto se pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes
disminuyendo la gran morbimortalidad de este grupo de enfermedades, especialmente
al diagnosticarlas en etapas tempranas. La mayoría de las enfermedades autoinmunes
sistémicas (EARS) se caracterizan por la alta producción de auto-ac y reactantes de
fase aguda, los cuales están implicados en su fisiopatología produciendo daño directo
a nivel sistémico. Entre estas, el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis
reumatoide (AR) y el síndrome de Sjögren (SS) son las más reconocidas. Por tales
motivos, el objetivo del módulo 2 es hacer una revisión que permita conocer las
metodologías utilizadas para evaluar la presencia de los diferentes auto-ac y guiar la
interpretación clínica de los mismos en distintas EA.

Dentro del gran abanico de auto-ac que se han estudiado, la gran mayoría de los que
determinamos en la práctica clínica tienen un importante rol como marcador de
autoinmunidad y de diagnóstico en un contexto clínico determinado. Por el contrario,
dentro de este grupo de pruebas, muy pocos son indicadores de actividad de
enfermedad (por ejemplo, los ac anti-ADN de doble cadena en el LES) y patogénicos.

En este módulo realizaremos una descripción de los ac más importantes y

comúnmente utilizados en el contexto clínico, resaltando las características más
relevantes y el rol que desempeñan en el diagnóstico, predicción, seguimiento y
pronóstico de las diferentes EA.

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UTILIDAD DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Durante los últimos años el avance tecnológico ha permitido desarrollar técnicas que
ayudan al diagnóstico de múltiples enfermedades. En el caso de las EA, las técnicas
inmunológicas son de gran ayuda ya que permiten la detección de varios auto-ac
simultáneamente a partir de volúmenes de muestra pequeños. Aunado al desarrollo de
las nuevas técnicas, la sensibilidad y especificidad en la detección de las
especificidades de los anticuerpos también han ido en aumento, de tal manera que el
medico puede contar con pruebas que le permiten hacer los diagnósticos tempranos
con mayor certeza y hacer también el seguimiento del curso de la enfermedad en
función de la variación de los anticuerpos presentes en las muestras de los pacientes.

El beneficio que se obtiene como resultado de la realización de una prueba

diagnóstica se conoce como utilidad de la prueba diagnóstica. El primer paso de la
metodología de “la prueba diagnóstica” es elegir la enfermedad/situación clínica de
interés o diana que se quiere diagnosticar/pronosticar; el segundo paso es la selección
del tipo de prueba a comparar, es decir, la prueba índice y conocer para qué la
queremos.

Según su propósito, las pruebas se dividen en:

a) Diagnósticas: cuando se emplean para establecer el diagnóstico de certeza como

prueba única.

b) Contributivas: cuyo resultado contribuye al sumarse a los resultados de otras

pruebas para establecer el diagnóstico.

c) Pruebas de diagnóstico subrogado: que reemplazan a otras de mayor riesgo,

costo o dificultad.

Según su tipo:

a) Pruebas de cribado: las que se emplean para seleccionar enfermos de una

población sana.

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b) Pruebas confirmatorias: las que sirven para confirmar un diagnóstico entre sujetos
con síntomas y signos similares pero con enfermedades diferentes.

c) Pruebas de exclusión: para descartar patología.

La selección de las “mejores” propiedades de una prueba diagnóstica dependerá del

propósito y del tipo para lo que se vaya a emplear. Para una prueba de diagnóstico
con fines de cribado deberá primar la sensibilidad sobre la especificidad. En una
prueba de exclusión se prefiere la especificidad. Algunas pruebas diagnósticas sirven
para los 3 propósitos: cribado, confirmación o exclusión de la enfermedad en estudio.
Cada uno de los propósitos demanda ciertas propiedades o utilidades de las pruebas
diagnósticas diferentes, y en la práctica clínica las pruebas diagnósticas se usan en
combinación, más que de modo aislado.

Dado que los resultados de los test de laboratorios son comúnmente parte de la
clasificación y los criterios diagnósticos, es importante entender algunos conceptos
claves para poder utilizar los test en el diagnóstico y la toma de decisiones
terapéuticas.

Las estimaciones que se realizan a través de la tabla de 2 × 2 son: sensibilidad (S),

especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN),
razones de probabilidad (verosimilitud), en inglés log likelihood.

La sensibilidad y la especificidad son las propiedades verticales o estables de la

prueba diagnóstica (no se modifican por la prevalencia) y por definición ocurren antes
de la prueba. La sensibilidad se define como la probabilidad de que un sujeto
enfermo tenga la prueba índice positiva; es la capacidad de una prueba para

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detectar la enfermedad cuando está presente. Las pruebas con sensibilidad
elevada son apropiadas para el cribado.

La especificidad es la probabilidad de que un sujeto sano tenga la prueba índice

negativa; es la capacidad de una prueba para identificar correctamente la
ausencia de enfermedad. Las pruebas con elevada especificidad son apropiadas
para confirmar o excluir enfermedad. A mayor sensibilidad menor especificidad y
viceversa.

Valores predictivos: son las propiedades horizontales o inestables de la prueba

diagnóstica, ya que se modifican por la prevalencia de la enfermedad en la población
estudiada, y por definición ocurren posprueba. El VPP se define como la probabilidad
de que un sujeto con la prueba índice positiva tenga la enfermedad. El VPN se define
como la probabilidad de que un sujeto con la prueba índice negativa esté sano.

Razones de probabilidad (verosimilitud), en inglés log likelihood, son los momios

(odds) que resultan de la probabilidad de tener un resultado positivo o negativo de una
prueba. La razón de probabilidad positiva se define como el cociente entre la
probabilidad de que un sujeto con la enfermedad presente un resultado positivo en la
prueba entre la probabilidad de que un sujeto sin la enfermedad presente un resultado
positivo de la prueba. Nos habla de cuántas veces es más probable encontrar un
resultado positivo en un enfermo que en un sujeto sano.

La razón de probabilidad negativa se define como el cociente entre la probabilidad

de que un enfermo presente un resultado negativo en la prueba entre la probabilidad
de que un sujeto sin la enfermedad presente un resultado negativo.

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Pruebas de Laboratorio en autoinmunidad
El laboratorio de autoinmunidad debe ser considerado una ayuda al diagnóstico y debe
complementar la información recolectada por una cuidadosa anamnesis y examen
físico.

1. Exámenes de evaluación general: son frecuentemente solicitados en la

evaluación inicial del paciente, como en el curso de su evolución, para
documentar compromiso orgánico y/o efectos secundarios a drogas. Los
exámenes a pedir dependerán de la orientación clínica inicial. (Hemograma,
eritrosedimentación (ERS), PCR, perfil bioquímico, creatinfosfoquinasa (CPK),
orina completa, etc.)
2. Exámenes inmunológicos: incluyen dos grandes grupos
i) Exámenes que identifican “marcadores” de distintas EA. Son en
general auto-ac que se encuentran elevados en distintos procesos de
enfermedad (conectivopatias, vasculitis y Síndrome Anti fosfolípidos SAF).
Estos anticuerpos tienen distinta S y E en las diversas enfermedades.
Pertenecen a este grupo:

ii) Exámenes complementarios al diagnóstico: Son exámenes no

diagnósticos de enfermedad, pero de ayuda en identificar fenómenos asociados a
ellas, como el consumo de proteínas del complemento, la presencia de proteínas que
precipitan con el frio, o una elevada tasa de ac. Pertenecen a este grupo:

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Para un diagnóstico correcto de laboratorio de las EARS, hay que partir de la
identificación de los síntomas clínicos del paciente, su asociación con cada
enfermedad y su correspondencia con la detección de los auto-ac. Eso hace que los
exámenes de laboratorio sean de gran importancia en la evaluación de los pacientes
ya que pueden:

o Apoyar al diagnóstico de las EARS.

o En algunas EARS, permite predecir la etiología o patogénesis de la
enfermedad.
o Estimar la gravedad de la enfermedad.
o Ayudar a establecer un pronóstico
o Ser útiles para dar seguimiento a su evolución (evaluar la respuesta al
tratamiento).

SOSPECHA DIAGNOSTICA DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE SISTÉMICA (EARS)

Las EA se caracterizan porque la mayoría de los pacientes presentan más de un
síntoma o signo característicos además de alteraciones analíticas concretas:

Signos y síntomas: fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso, poliartritis, trombosis,

Fenómeno de Raynaud, lesiones cutáneas (exantema facial, purpura petequial,
vasculitis), sequedad mucocutanea y uveítis.

Alteraciones analíticas: Aumento de los reactantes de fase aguda (ESR y PCR),

leucopenia y/o linfopenia, anemia por enfermedad crónica, anemia hemolítica,
trombocitopenia, alteración de la función renal y/o del sedimento, alteración de la
función hepática y muscular, hipergammaglobulinemia policlonal.

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Los autoanticuerpos (auto-ac)
La presencia de auto-ac en un paciente por sí sola no significa el diagnóstico de un
EARS, pero acompañada de los signos y síntomas asociados ayuda a llegar al
diagnóstico definitivo y tienen una importancia crucial. Las pruebas serológicas para
detectar auto-ac tienen en su contra la presencia de auto-ac en personas sanas y en
pacientes sin EARS conocidas y la existencia de métodos de laboratorio imperfectos.

Técnicas diagnósticas en las enfermedades reumáticas

autoinmunes sistémicas
Una característica de las EARS, es la presencia de auto-ac frente a antígenos de
localización intracelular y no específicos de órgano.
El inmunoanálisis constituye la técnica básica en el laboratorio de autoinmunidad. A
diferencia de los otras áreas del laboratorio clínico en el que se emplean
inmunoanálisis, en autoinmunidad se utilizan para determinar ac (auto-ac) y no
antígenos. Por este motivo son necesarios antígenos lo más parecidos a su estado
nativo como reactivos. Cada una de ellas presenta diferencias pero conservan el

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fundamento general que es el reconocimiento de la unión antígeno-ac. El primer
método de inmunoensayo se introdujo en 1972 y desde entonces se han desarrollado
múltiples variantes: simples, estandarizadas y automatizadas.
Los ensayos tradicionales basados en reacciones de hemaglutinación, inmunodifusión,
y hasta la inmunofluorescencia indirecta (IFI), se han ido sustituyendo por pruebas
más sencillas basadas en técnicas de inmunoelectrotransferencia y ensayos
inmunoenzimáticos (ELISA) que pueden medir presencia y concentración de los auto-
ac individuales en fluidos biológicos, hasta llegar a los recién desarrollados sistemas
de inmunoensayos Multiplex que permiten la determinación simultánea de diferentes
auto-ac, donde un gran número de antígenos se inmovilizan sobre portadores sólidos
con arreglos espaciales (planares) o espectrales (basados en microesferas).

Las técnicas más comúnmente usadas en laboratorios de baja y mediana

complejidad son:
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)
Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Quimioluminiscencia (CLIA)
Aglutinacion por latex
Inmunortubidimetria/ Nefelometria.
Inmunoensayo lateral (LIA)

La utilidad clínica de los resultados del análisis depende de la calidad del sistema
comercial aplicado. El sistema ideal es aquel que combina una alta especificidad
con una elevada sensibilidad.
El laboratorio se puede enfrentar al dilema de qué técnica escoger, que sea relevante
y confiable para detectar a todos los auto-ac clínicamente importantes y que, además,
sea eficaz en cuanto a la salida masiva de resultados, eficiente, fácil de usar y poco
costosa.
El uso inadecuado de estas herramientas es uno de los principales retos a nivel
mundial en el estudio de la autoinmunidad, dando lugar a diagnósticos incorrectos y
tratamientos ineficaces.

A continuación se detallan algunas características de las técnicas:

Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) es una de las técnicas más utilizadas en los
estudios de autoinmunidad debido a su fácil manejo y estandarización. Es un examen

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sencillo y de alta sensibilidad para la detección principalmente de ac antinucleares
(actualmente el “gold standard” para su búsqueda). Se usa también para la detección
de anticuerpos anti-ADN, ANCA y otros.
La técnica se basa en el reconocimiento de los ac que reconocen estructuras
antigénicas celulares nativas. La interacción se evidencia por medio de un anticuerpo
antiinmunoglobulina humana, producido en conejo, cabra o cobayo, dirigido contra las
fracciones constantes (Fc) de las inmunoglobulinas IgG, IgA y/o IgM. Este anticuerpo
antiinmunoglobulina humana esta conjugado o acoplado a un fluoroforo (generalmente
isotiocianato de fluoresceina [FITC]). Los resultados del reconocimiento de los
antígenos por los auto-ac presentes en el suero, plasma o cualquier otro lıquido, se
evalúan en un microscopio de fluorescencia.
Consiste en incubar suero del paciente en distintas diluciones, con células o tejidos
sustrato (HEp-2, Crithidia luciliae, neutrófilos, etc.), montados en un portaobjeto. Los
resultados son expresados como positivos o negativos a distintas diluciones 1/40,
1/80, 1/160 y así progresivamente mayores según el examen.
La gran desventaja de este método es que es operador dependiente y la lectura e
interpretación requieren de amplia experiencia, así la confiabilidad de sus resultados
está directamente relacionada a la experiencia del observador.

Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Es una técnica simple frecuentemente utilizada para identificar o confirmar la
especificidad de los ac presentes en las muestras de los pacientes con enfermedades
autoinmunes, que se basa en la unión antígeno-ac. Si bien existen diferentes tipos de
ELISA, el más utilizado en el laboratorio de diagnóstico de autoinmunidad es el ELISA
indirecto, el cual se fundamenta en el reconocimiento de los ac específicos presentes
en las muestras de los pacientes. Para ello se incuba el suero del paciente en un
pocillo en cuyas paredes se encuentra adherido el antígeno específico luego se lava
quedando en el pocillo sólo los ac que se han unido al antígeno. Los antígenos
utilizados en las placas de ELISA pueden ser nativos, recombinantes (antígeno
completo o epítopo específico) o sintéticos (epítopo específico).
Se usa luego un segundo ac dirigido contra la porción Fc de la Ig (anti IgG, M, A o
polivalentes) que se uniría al primer ac (el del paciente). Finalmente, mediante un
sustrato colorimétrico (se activa mediante enzimas que se encuentran en el segundo
ac) se determina la cantidad de anticuerpo presente (a mayor intensidad del color,
mayor concentración sérica del auto-ac). Es de fácil procesamiento y generalmente

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automatizado lo que permite realizar un mayor número de exámenes, de menor costo
y menos operador dependiente.

Quimioluminiscencia (CLIA)
Los ensayos CLIA parten del mismo fundamento técnico que los ELISA, con la
diferencia de que en este caso la enzima acoplada al anticuerpo de detección cataliza
una reacción quimioluminiscente que resulta en la emisión de fotones produciendo luz
en vez de un cambio de color visible. En comparación con otros métodos analíticos, la
luminometría proporciona una sensibilidad excepcionalmente alta (1pg/mL) con un
rango de detección amplio y el uso de instrumentación no demasiado costosa.
Utiliza sustratos luminiscentes como luminol o éster de acridinio y presenta como
ventajas que utiliza reactivos altamente estables, poseen un mayor rango dinámico y
son fáciles de automatizar.

Aglutinación por látex

Esta técnica se usa principalmente para la búsqueda de Factores Reumatoides (FR).
Se utilizan partículas de látex recubiertas con IgG, las cuales se aglutinan en contacto
con FR poliméricos. Se usan diluciones progresivamente mayores del suero del
paciente, y se informa como positivo o negativo a la última dilución en la que se
observa aglutinación. Es un examen sencillo y económico. Se explican con mayor
detalle al estudiar la determinación del FR.

Turbidimetria y Nefelometría
Consiste en el análisis automatizado de la dispersión de la luz al chocar contra
complejos antígeno-ac formados al incubar suero del paciente con el
reactivo. A mayor concentración de complejos (mayor “turbidez” de la suspensión),
mayor la dispersión.
• En las determinaciones turbidimétricas se mide la cantidad de luz que
atraviesa la suspensión sin ser dispersada. El detector se sitúa de manera que
forme un ángulo de 0º con respecto a la dirección del rayo incidente.
• En nefelometría, por el contrario, el detector de radiación se sitúa a un ángulo
distinto de 0º (generalmente a 90º, pero no siempre) de modo que pueda
captar la cantidad de radiación dispersada en dicha dirección. Para amplificar
estas débiles señales se pueden emplear fotomultiplicadores.

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Inmunoensayo lateral o en línea (LIA)
Permiten la identificación de múltiples auto-ac frente a un determinante antigénico
simple de forma simultánea. Los inmunoensayos en tiras de transferencia (line-blot)
son inmunoensayos Multiplex que permiten el análisis paralelo de diferentes tipos de
auto-ac. Estos usan antígenos recombinantes casi exclusivamente (en algunos casos
nativos), inmovilizados en líneas rectas sobre una tira de nylon para pruebas, que
cuando se incuban con el suero, los auto-ac presentes se enlazan a los autoantígenos
en la tira y se visualizan a través de un sistema de detección de color, basado en la
actividad de la enzima fosfatasa alcalina. La prueba es cualitativa y se interpreta según
criterios de positividad establecidos por el fabricante, a través de la inspección visual
de la tira. Los resultados se interpretan mediante la comparación de las intensidades
del color de la línea de reacción con la del valor de corte.

A continuación se detallarán los exámenes de utilidad según las distintas

enfermedades.

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Anticuerpos antinucleares
Los ANA son un amplio grupo de auto-ac que reconocen macromoléculas integradas
en la estructura del núcleo celular y algunos componentes citoplasmáticos. En 1948, el
hematólogo Malcolm Hargraves describió un hallazgo observacional presente en
células de médula ósea de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), las
cuales nombró «células LE». Este sería el primer paso para la investigación de este
fenómeno y posteriores avances en técnicas de identificación de anticuerpos.
Inicialmente se identificaron los ANA usando tejido hepático de ratones por medio de
inmunofluorescencia; sin embargo, estos primeros intentos de identificación no fueron
exitosos, debido a la presencia de dificultades técnicas tales como la autofluorescencia
de los tejidos usados y la variabilidad de los patrones de inmunofluorescencia, entre
otros. No fue hasta 1970 cuando las células HEp-2, líneas epiteliales humanas
derivadas de carcinoma laríngeo, se comenzaron a utilizar en esta prueba, ya que
permitían un mejor desempeño de la IFI para la detección de los ANA. El test detecta
la presencia de ANA en la sangre del paciente las cuales se adhieren a las células del
sustrato formando diferentes patrones de fluorescencia que están asociados con
diferentes EA.

Clasificación de los ANA

En circulación pueden estar presentes tres tipos de ANA.

Uno de ellos está

presente en todos
los individuos a
títulos
relativamente bajos
y forman parte del
repertorio de los
ANA naturales.
Por ello, es
importante
establecer valores de referencia ajustados a las poblaciones étnicas que los van a
usar como referencia.

Un segundo tipo de ANA son los que se producen como resultado de procesos
infecciosos. En este sentido, los ANA cuyo origen son los procesos infecciosos no se
asocian a manifestaciones clínicas de enfermedad autoinmune y sus títulos bajan en
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cuanto se resuelve el proceso infeccioso que les dio origen. El tercer tipo es el de los
ANA autoinmunes, los cuales reflejan la pérdida de la tolerancia inmunológica y su
origen es multifactorial. Su producción depende de carga genética, medioambiente,
cambios hormonales, etc.

Los ANA se pueden clasificar dependiendo de las distintas estructuras que

reconozcan: nucleosoma, proteínas no histonas asociadas al ADN, proteínas no
histonas asociadas al ARN o antígenos extraíbles del núcleo (ENA), nucléolo y
antígenos citoplasmáticos. El método que se utiliza para la identificación de los ANA
en células HEp-2 es por convención, la IFI, aunque actualmente se han desarrollado
nuevas técnicas para la detección de estos anticuerpos, la primera se sigue
considerando el estándar de oro. La IFI es un método accesible en muchos
laboratorios y fácil de reproducir.

Breve descripción del método de IFI para detección de ANA-HEp-2

Para esta prueba se requiere del suero del paciente, el cual se diluye inicialmente en
1/80 o más, este se agrega sobre la preparación de las células HEp-2 permitiendo de
esta forma que los anticuerpos del paciente se unan con los antígenos diana
presentes en estas células. Después se realiza un lavado con una solución buffer
(PBS) y se aplica una solución con IgG antihumana acoplada a un fluorocromo
(generalmente FITC) que se une al complejo antígeno/ac presente en la muestra.
Finalmente, después de un segundo lavado que retire los ac fluorescentes que no se
unieron, se podrá observar el resultado mediante un microscopio de luz fluorescente.

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Las células HEp-2, provenientes de un carcinoma de laringe humano, son ideales
para este tipo de prueba, ya que tienen facilidad de crecimiento y crecen en forma de
monocapa, lo que permite la visualización de las mismas a través del microscopio de
fluorescencia. Además, tienen un núcleo más grande que cualquier célula epitelial
normal lo que hace más fácil la visualización de los patrones nucleares y
citoplasmáticos, debido a su gran cantidad de antígenos nucleares (más de 46
cromosomas, más de 3 nucléolos, abundantes ribonucleoproteınas, etc.) y
citoplasmicos (mitocondrias, lisosomas, ribosomas, etc.) lo que permite hacer una fácil
detección e identificación de los antígenos reconocidos por los auto-ac presentes en
los sueros de los pacientes con enfermedades autoinmunes. Además, por ser una
línea celular asincrónica y muy activa, se pueden observar todas las fases del ciclo
celular en los cultivos. Así, estas células permiten detectar ac contra antígenos
que dependen del ciclo celular, facilitando la identificación de antígenos presentes
solo en las fases de división, como los centrómeros o aquellos conocidos como
proliferating cell nuclear antigens (PCNA).

El sustrato Hep 2 sustrato tiene la ventaja de presentar más de 100 antígenos y 35

patrones, algunos de los cuales son antígenos específicos, mientras que ninguna

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técnica de cribado: Elisa, LIA o Albia supera los 20 antígenos. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que la detección de ANA mediante IFI es un tamizaje
(screening), que tras ser positivo requiere una segunda prueba que aumente su
especificidad, por medio de ELISA, LIA o CLIA con el fin de determinar la especificidad
antigénica a la cual están dirigidos los ac. Aunque la presencia de varias dianas
antigénicas en los cortes de tejidos da lugar a una sensibilidad general excelente de la
IFI, los ANA de especificidad no definida se pueden ver en el suero de pacientes con
muchas EA, pero también en enfermedades infecciosas y hasta en individuos sanos
como se describió en el apartado anterior. La falta de especificidad podría dar lugar a
una mala interpretación de los resultados de la IFI, por lo que su utilidad clínica es
solo orientativa.

Consideraciones metodológicas para asegurar la calidad de la determinación

de ac antinucleares (ANA)

Con el objeto de evitar resultados falsos positivos o falsos negativos, los laboratorios
deben ajustar perfectamente sus condiciones de trabajo para interpretar los resultados
correctamente, en especial buscando la dilución de corte que permita discernir mejor
entre los individuos sanos y los enfermos. De esta manera se mejora el valor
predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN).

En la determinación de ANA por IFI se presentan diversos problemas:

• Falta de unanimidad en el criterio para el título de corte.

• Título del informe: habitualmente denominado FAN (factor anti núcleo) o ANA (del
inglés, Anti-Nuclear Antibodies). Estos nombres se interpretan como anticuerpos
dirigidos contra antígenos exclusivamente nucleares, dejando fuera los anticuerpos
dirigidos contra antígenos citoplasmáticos u otras estructuras celulares, como aparato
mitótico.

• Falta de consenso en el contenido del informe, cuáles son los datos más
relevantes y cuáles no deben faltar. Los distintos informes pueden conducir a errores
en la interpretación médica.

• Denominación de los patrones: se utilizan distintos nombres para identificar los

mismos patrones; este hecho se debe a que el nombre de los patrones surge, en
general, de la traducción del inglés al español.

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• Dificultad en la estandarización de la técnica de IFI.

Muchas son las variables que pueden intervenir en la calidad analítica del resultado:

1) Microscopio: Debido a la variedad de fuentes de luz y filtros disponibles, la

elección del microscopio es muy importante. Las lámparas pueden ser halógenas o de
mercurio de distintas potencias (50 o 100 w) o lámparas halógenas de alta presión o
sistema de LED.

Para asegurarse que la intensidad de la lámpara de fluorescencia es la adecuada se

requiere contar con estándares fluorescentes que cubran el mismo espectro de
fluorescencia que se puede obtener en los estudios. Estos estándares fluorescentes
son portaobjetos comerciales que contienen micro esferas fluorescentes con distintas
intensidades que permiten controlar el comportamiento del microscopio. La
magnificación recomendada para la observación de los preparados es de 400X.

La potencia de las lámparas utilizadas pueden ser de 50 o 100 watts, ya se utilice

lámpara de mercurio o halógena. La ventaja de las primeras es su gran potencia, pero
requieren de más cuidados respecto al tiempo que permanecen encendidas (no debe
excederse la hora – hora y media) y a la vida útil. Las lámparas de halógeno no tienen
limitación respecto al tiempo de permanencia de encendido, pero su intensidad es
menor. Hoy se puede disponer de lámparas de halógeno de alta presión o LED las
cuales presentan una potencia semejante a las de mercurio, sin los inconvenientes del
tiempo de encendido y con un mayor rendimiento. El desgaste de la lámpara en
función del uso lleva a una disminución de la intensidad de luz, lo que hace importante
la utilización de estándares fluorescentes con los que se puede chequear la misma.
Los filtros que permiten pasar la longitud de onda adecuada de excitación, están
determinados por el tipo de fluorocromo utilizado, que para la detección de AAN es
isotiocianato de fluoresceína.

2) Recolección y almacenamiento de las muestras: La determinación debe

realizarse en suero. La muestra debe ser refrigerada entre 2 y 8 °C si se procesa
dentro de las 72 h, de lo contrario debe ser conservada a -20 °C o menos. Sucesivas
congelaciones y descongelaciones pueden alterar el resultado. Evitar muestras muy
hemolizadas o lipémicas.

3) Elección del sustrato: Existen diversos sustratos y agentes fijadores, cada uno
con diferentes grados de sensibilidad y especificidad. El sustrato recomendado son las
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células HEp-2, obtenidas por cultivo en monocapa sobre portaobjetos. El fijador de
elección es la acetona. La importancia del mismo reside en que hay fijadores que no
permiten visualizar determinados patrones o pueden disolver algunos antígenos como
el SSA/Ro. Las empresas comerciales no revelan el fijador utilizado, por lo tanto, la
recomendación es evaluar las improntas con controles trazables de los distintos
patrones para analizar el comportamiento de las mismas, especialmente con un suero
positivo para SSA/Ro.

4) Conjugado fluorescente: ac conjugados con FITC son los más comúnmente

utilizados en este medio. La sensibilidad y la especificidad de la determinación de ANA
dependen, en gran medida, de la elección de un buen conjugado.

Existen algunas consideraciones con respecto a la elección del conjugado:

a) Especificidad isotípica del conjugado: en la determinación de ANA por IFI

pueden ser usados tanto conjugados polivalentes (reactivos contra IgG, IgA e IgM)
como conjugados anti-IgG específicos. El 96% de los pacientes con LES producen
ANA de clase IgG. La mayoría de los auto-ac asociados a daño, severidad o subtipos
clínicos en las enfermedades autoinmunes sistémicas son de clase IgG. Si se utiliza
un conjugado IgG específico no podrán ser detectados los ANA de clase IgM
asociados con AR, drogas o la edad. Sin embargo, sólo 4% de los pacientes con
EARS producen cantidades significativas de ANA IgM específicas. Los auto-ac
naturales son de clase IgM,al utilizar un conjugado IgG evitamos detectarlos ya que
estos ac naturales pueden estar presentes a títulos relativamente altos en niños y
adultos mayores. Debido a que la mayoría de los auto-ac con significado clínico en las
enfermedades autoinmunes son de subtipo IgG, la recomendación es utilizar como
conjugado antigammaglobulina de este subtipo, no descartando el uso de
antigammaglobulina total, que permite detectar auto-ac de otros subtipos. Con
respecto al conjugado, es importante mantener la relación F/P y Ac esp/P adecuadas,
ya que la falta de cumplimiento en algunas de estas condiciones, implicaría falsos
resultados negativos, exceso de coloración inespecífica con pegado inespecífico del
conjugado, disminución de la especificidad y falta de definición de resultados. Si se
cumplen las relaciones establecidas del conjugado, se podrá llegar en la dilución de
trabajo, a la concentración final de acespecífico entre 30-60 µg/mL mediante la
titulación de la antigamma marcada.

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b) Relación Fluoreceína/Proteína (F/P): se recomienda que la relación se encuentre
entre 2,5 y 4,0. Si la relación F/P es mayor, aumentará la tinción fluorescente no
específica; por otro lado, si la relación F/P es menor disminuirá mucho la fluorescencia
específica obteniendo resultados falsos negativos.

c) Relación anticuerpo específico/Proteína (Ac esp/P): debe ser aproximadamente

0,1 o mayor; si es menor disminuye la especificidad. La concentración final (dilución de
trabajo) del anticuerpo específico debe estar entre 30 y 60 µg/Ml.

d) Dilución de trabajo del conjugado: El laboratorio deberá evaluar la dilución de

trabajo recomendada por el fabricante. Cada laboratorio deberá titular los conjugados
utilizando un suero positivo de título conocido (control primario o secundario) para
establecer la dilución óptima de trabajo requerida. No se recomienda utilizar
conjugados pre-diluídos o listos para usar ya que las condiciones de trabajo del
laboratorio pueden no ser iguales a las del fabricante. Si el fabricante decide utilizar
para su técnica un conjugado “listo para usar” se recomienda que agregue en el
inserto las condiciones de trabajo y el microscopio utilizado para la lectura.

La dilución óptima de trabajo del conjugado debe establecerse bajo las siguientes
circunstancias: Si se cambia el sustrato (tipo, marca o lote), cada vez que se use un
nuevo lote de conjugado, si se cambia el sistema óptico de lectura o al cambiar la
lámpara, ante la falta de resultados adecuados en los controles internos procesados
en cada corrida, ante la falta de resultados adecuados en los controles de calidad
externo: resultado fuera del acuerdo o con un desvío sistemático dentro del acuerdo.

e) Titulación del conjugado: El método más aceptado de titulación del conjugado es

la titulación en damero o tablero de ajedrez. Se debe contar con un suero de
referencia o patrón primario, o en su defecto con un patrón secundario, de título
conocido, y con un suero negativo. Se procede a realizar la determinación frente a
diluciones seriadas del conjugado (por ejemplo 1:50, 1:100, 1:200, 1:400 y 1:800),
enfrentándolas con diluciones seriadas de los controles positivos y negativos. Estas
diluciones cubrirán el rango por encima y por debajo del título asignado al control
positivo. Se define Título plateau, a la mayor dilución del patrón primario que es
positivo en al menos tres diluciones diferentes y consecutivas del conjugado, luego el
título cae abruptamente. El último título positivo a nivel del plateau se lo denomina
punto final del plateau. Usualmente, la dilución de trabajo del conjugado es un
cuarto de la dilución del punto final del plateau. En general, la dilución obtenida de

18
esta manera y teniendo en cuenta la relación F/P y Ac. esp/P contiene
aproximadamente entre 30 y 60 µg/mL. Se debe controlar que el buffer de trabajo no
produzca coloración inespecífica, testeándolo ante cada dilución del conjugado.

5) Controles internos: Deben ser utilizados en cada ensayo controles positivos y

negativos. Dentro de los controles internos es recomendable incorporar un suero anti
SSA/Ro positivo para determinar la presencia de este antígeno en el sustrato, en un
título 2 veces superior al título de corte, por ej: si el título de corte es 1:80, el título del
control positivo debería ser 1:320.

6) Sueros de referencia: En 1980, la Arthritis Foundation en colaboración con el

Center for Disease Control (CDC) en Estados Unidos, establecieron un comité de
AAN, con la función de producir y promover el uso de sueros de referencia. Fueron
definidos según su especificidad y se establecieron como patrones primarios. Otro
control primario disponible es el producido por el National Institute for Biological
Standards and Control, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud. Este
control tiene la particularidad de estar expresado en unidades, definido como la
actividad presente en 0,186 mg de la preparación internacional de referencia que
corresponde a 100 UI. De esta manera, los laboratorios deberían transformar los
resultados de títulos a unidades internacionales y así disminuiría la variabilidad
interlaboratorial.

7) Valor de corte: Cada laboratorio debe establecer, en individuos normales y según

la edad, el valor de corte por debajo del cual el resultado se considera negativo. Para
individuos adultos, la recomendación es de ensayar la determinación en dos títulos:
1:40 y 1:160, aclarando qué porcentaje de individuos sanos dan resultados positivos a
estas diluciones. Teniendo en cuenta razones económicas se propone hacer el
screening a la dilución de 1:80 con una sensibilidad del 90 al 95%. En individuos más
jóvenes se recomendaría una dilución de corte de 1:40. Se debe fijar el valor de corte
de la determinación, o sea el título a partir del cual el resultado es considerado
positivo. La importancia reside fundamentalmente en poder definir un positivo con
verdadero significado clínico con muy buena especificidad y una adecuada
sensibilidad.

En distintos trabajos y guías se comunican los porcentajes de positividad obtenidos en

individuos sanos, siendo entre 25-30% para títulos de 1/40; 10-15% para 1/80 y 5%

19
para títulos de 1/160. En familiares sanos de pacientes con EA suelen reportarse
títulos mayores de 1/40 en un 25-30% de los casos.

Para la evaluación de los procedimientos en cada ensayo es indispensable la

utilización de controles internos positivos y negativos.

En cuanto al control de calidad interno tiene por objeto estudiar los errores casuales
y sistemáticos dentro del mismo ensayo y permite constatar si los parámetros
estadísticos obtenidos permanecen constantes en ensayos posteriores. Estos
procedimientos permiten evaluar las variables internas del laboratorio y asegurar que
las modificaciones observadas en muestras sucesivas de un mismo paciente se deben
a cambios fisiopatológicos del enfermo y no a variaciones arbitrarias del mismo
método. Para cumplir con este control se debe incluir, cada vez que se realiza la
determinación, un suero negativo y uno positivo. Es deseable que el suero positivo
sea de bajo título, siempre positivo teniendo en cuenta el error del método, y
específicamente positivo para SSA/Ro (en un título dos veces superior al título de
corte), ya que este antígeno está en baja concentración en las células HEp-2 y se
puede perder en los procedimientos de fijación.

El control de calidad externo es un conjunto de procedimientos y técnicas que se

utilizan para operar sobre cada uno de los factores que afectan los resultados. Permite
evaluar la desviación de cada laboratorio participante respecto a los demás y conocer
la exactitud analítica de sus resultados. A través de la comparación de los resultados
entre los distintos laboratorios tiene como objetivo principal garantizar la calidad de los
laboratorios en su conjunto, controlando las distintas variables para emitir un resultado
confiable permitirle a los participantes la posibilidad de comprobar el comportamiento
de su laboratorio y su relación con el resto, y proveer información relativa al
comportamiento de los equipos disponibles; identificar factores asociados al buen o
mal desempeño, debiéndose adoptar medidas correctivas cuando esto no sucede.

La determinación de ac ANA es de gran utilidad para el diagnóstico de diversas

EARS. Se encuentran en un alto porcentaje de pacientes con LES, EMTC,
Esclerodermia, AR, SS y en otras enfermedades como las hepatopatías autoinmunes.
Su presencia en altos títulos es altamente sugestiva de EARS.

20
A pesar de la alta prevalencia de ANA en EARS, la especificidad ronda el 50%, lo que
limita el valor de la prueba como screening de EARS en pacientes sin síntomas. Por
eso, debería evitarse la prueba en individuos con síntomas inespecíficos como fatiga y
dolor musculo-esquelético generalizado.

La visualización de diversos patrones de fluorescencia permite pensar cuál es el auto-

ac involucrado y utilizar otras técnicas como inmunodifusión, inmunoprecipitación,
ELISA, CLIA o LIA para demostrar la reactividad de los sueros ANA positivos contra
diferentes antígenos nucleocitoplasmáticos tales como ADNdc, pequeñas
ribonucleoproteínas nucleares como SSA/Ro, SSB/La, Sm, snRNP, enzimas tales
como la Topoisomerasa I (Scl-70), histonas, etc.

En cuanto a la nomenclatura e informe de resultados la determinación de ANA debe

informarse de manera dicotómica (positivo o negativo). El resultado positivo debe ser
acompañado por el título y el patrón SIEMPRE. Además se debe especificar método,
sustrato, dilución de corte y resultados, identificando la fluorescencia nuclear,
aclarando título/s y patrón/es, y la fluorescencia citoplasmática, aclarando título/s y
patrón/es, dejando un lugar para observaciones.

21
La demostración de un determinado auto-ac junto con la interpretación de los
hallazgos clínicos constituyen los pilares esenciales en el diagnóstico de diversas
enfermedades, muchas veces con importancia en el pronóstico o en la respuesta a la
terapéutica.

Una vez se detectan ANA positivos en un paciente se debe abordar no solo su

presencia y especificidad, sino también sus títulos y asociarlos a la clínica que
presenta el paciente. Los ANA NO caracterizan a una enfermedad autoinmune en
particular, pero grupos de auto-ac se encuentran presentes con mayor frecuencia en
EA especıficas. Siempre recordar que un resultado positivo no implica
enfermedad, pudiendo encontrarlo en individuos adultos sanos (aun a títulos altos),
por lo tanto, el resultado debe ser interpretado en el contexto clínico de cada paciente.
Además, en el contexto de infecciones víricas pueden encontrarse ANA positivos,
habitualmente de forma transitoria y en valores bajos, aunque en determinadas
infecciones crónicas (VIH, Hepatitis B y C, parvovirus B 19), se pueden detectar de
forma persistente valores elevados de auto-ac.

Se debe tener en cuenta que el resultado negativo no implica ausencia de

enfermedad. Estos pueden observarse en pacientes con síndrome de Sjögren,
polimiositis (PM), AR, esclerodermia y en un subgrupo de pacientes con LES
considerados ANA negativos – SSA/Ro positivos con características clínicas
particulares. Con el objeto de determinar anticuerpos anti-SSA/Ro por IFI se diseñaron
las HEp2000, células transfectadas con cADN de SSA/Ro de 60 kd. Estas células
presentan la dificultad de no detectar anticuerpos anti-SSA/Ro de 52 kd. Ante un
resultado negativo, si aún existe una sospecha de una enfermedad autoinmune
sistémica hay que investigar la presencia de anti-SSA/Ro, anti-ribosomal P y anti-Jo-1
por ELISA u otro método específico como LIA.

Una de las características importantes de la prueba con IFI es que permite identificar
diferentes patrones convencionales que guiarán la interpretación clínica de la prueba y
la conducta a seguir. Debido a la gran variedad de patrones y a la complejidad de
algunos, en 2014 un consenso de expertos (ICAP) se reunió para discutir una
nomenclatura universal que permita estandarizar la lectura e interpretación de los ANA
por el método IFI en células Hep-2. Toda la información, la descripción de cada patrón
con imágenes representativas está disponible en el sitio oficial
(https://www.anapatterns.org/) del Consenso Internacional sobre Patrones de
Anticuerpos Antinucleares (ANA) (ICAP).
22
En la última actualización, Damoiseaux et al, Ann Rheum Dis 78: 879-89, 2019, se
resalta que la prueba HEp-2 IFI revela mucha más información que la mera ausencia o
presencia de autoanticuerpos, sino tambien el nivel de anticuerpos y el patrón HEp-2
IFI. Según la valoración o la evaluación adecuada de la intensidad de fluorescencia, se
puede determinar el nivel de anticuerpos y esta información tiene una concordancia
general con la relevancia clínica del resultado de la prueba. De hecho, los niveles más
altos de anticuerpos están mejor asociados con las EARS y tienen una mayor
probabilidad de identificar el autoantígeno en las pruebas de seguimiento. El patrón
HEp-2 IFI también puede revelar información clínicamente relevante. Para armonizar
los nombres y las descripciones de los distintos patrones HEp-2 IFI, se propuso una
taxonomía de clasificación ordenada. La nomenclatura de consenso para cada patrón
e imágenes representativas también se pusieron a disposición en línea en el sitio web
de ICAP (http://www.ANApatterns.org ). Además de los patrones nucleares, también
se pueden observar patrones citoplasmáticos y mitóticos importantes en el análisis
HEp-2 IIFA. Si bien informar patrones no nucleares se considera clínicamente
relevante, no existe un punto de vista de consenso claro sobre informar patrones no
nucleares como una prueba negativa o positiva. En el entendimiento de que el término
'prueba de anticuerpos antinucleares (ANA)' puede ser inapropiado para designar una
prueba que también aborde los autoanticuerpos contra antígenos en el citoplasma y el
aparato mitótico, se sugirió un nombre alternativo, anticuerpos anticelulares, en las
recomendaciones de EASI / IUIS.

23
Hasta la fecha, se han descrito un total de 15 patrones nucleares de HEp-2 IIFA, es
decir, AC-1-AC-14 y AC-29. Con respecto a los patrones con relevancia clínica se
describen citoplasmáticos 9 y 5 de aparato mitótico. Entre los patrones más comunes
están:

PATRONES NUCLEARES (Fig. 2)

Patrón Nuclear Periférico: Fluorescencia nuclear periférica con metafases negativas,

citoplasma y nucleolo negativos (Fig. 2.a).

Patrón Nuclear
Homogéneo:
Nucleoplasma
homogéneo, placa
metafásica homogénea,
nucleolos poco visibles
(Fig. 2.b).

Patrón Nuclear
Moteado: Nucleoplasma
moteado, nucléolos
negativos, metafases
negativas (Fig. 2.c).

Patrón Nuclear Pleomórfico: Nucleoplasma moteado de distintas intensidades en

células en división, células en interfase negativas y metafases negativas (Fig. 2.d).

Patrón moteado puntos nucleares: Nucleoplasma con puntos fluorescentes

brillantes y dispersos, no se distingue el nucléolo, metafases negativas (Fig. 2.e).

Patrón Centromérico: Nucleoplasma moteado discreto, las motas tienden al

apareamiento, metafase moteada, nucleolos
no visibles (Fig. 2.f)

PATRONES NUCLEOLARES

Fluorescencia nucleolar con metafases

positivas o negativas (Fig. 3)

24
PATRONES CITOPLASMÁTICOS (Fig. 4)

Patrón citoplasmático Reticular: Fluorescencia

citoplasmática granular con una tendencia a la
disposición reticular (Fig. 4.a).

Patrón Citoplasmático Granular: Citoplasma con

gránulos de distintos tamaños con metafases
negativas (Fig. 4.b).

Patrón Citoplasmático Granular Polar:

Fluorescencia perinuclear polar con gránulos
groseros, metafases negativas (Fig. 4.c).

Patrón Citoplasmático Fibrilar: Fibras

citoplasmáticas que atraviesan las células,
metafases negativas, núcleo y nucléolo negativos (excepto la presencia de otro
anticuerpo) (Fig. 4.d).

Patrón Aparato Mitótico: fluorescencia presente en distintas estructuras relacionadas

al ciclo celular, como por ejemplo centríolo, huso mitótico, etc. (Fig. 5).

25
26
El consenso sobre la relevancia clínica se define en el contexto clínico del paciente,
es decir, sospecha de enfermedad, e incluye pruebas de seguimiento recomendadas
dentro del espectro de especificidades de antígeno que están disponibles
comercialmente. Obviamente, si las pruebas de seguimiento identifican el antígeno, la
relevancia clínica puede refinarse aún más.

En Argentina contamos con el Primer Consenso Argentino para la Estandarización de

la Determinación de Anticuerpos Anti-Nucleares por Inmunofluorescencia Indirecta–
HEp-2 2009 (ver bibliografía complementaria), donde los expertos discutieron los
aspectos metodológicos más importantes y decidieron llamar a la determinación
ANTICUERPOS ANTI-NUCLEOCITOPLASMATICOS (FAN/AAN), considerando que
es el nombre más explicativo y adecuado, aclarando entre paréntesis FAN/AAN,
siglas con las que se identifica esta determinación en español y que están referidas a
Factor Anti-Nuclear/Anticuerpos Anti-Nucleares. También se consensuaron sobre los
diferentes patrones y el uso de controles de calidad internos y externos. La unificación
de criterios llevará a la optimización de los resultados y a su correcta interpretación.

El significado de los Anticuerpos anti-DFS70 en la exclusión de Enfermedades

Autoinmunes Sistémicas Reumáticas

Muchos individuos considerados sanos, pueden tener bajos títulos de ANA. Aún más,
estos anticuerpos pueden ser hallados hasta en un 30% en adultos sanos, cuando el
substrato utilizado es HEp-2. Debido a la alta sensibilidad de este sustrato, aún
pequeñas cantidades de ANA presentes en pacientes y controles, pueden generar
muestras positivas no relacionadas a patología. En la práctica diaria es frecuente
hallar un ANA con patrón nuclear fino denso en mujeres jóvenes, pero éstas no
siempre tienen criterios diagnósticos para enfermedad reumática, quienes luego de
observaciones reiteradas a largo plazo, permanecen asintomáticas.

El patrón o imagen característica por IFI, que es reconocido como moteado denso
fino, distribuido uniformemente por todo el núcleo en interfase y en la cromatina
metafásica está asociado a anticuerpos dirigidos al antígeno DSF70. Luego del
reconocimiento de esta proteína de 70-kDa por Inmunoblotting (IB), el antígeno se
denominó Dense Fine Speckles 70 o DFS70. El mismo antígeno es conocido como
"Lens Epithelium Derived Growth factor" (LEDGFp75) o "DNA binding transcription
coactivator p75", el que presenta numerosas funciones fisiológicas, dentro de las que
constan: servir como cofactor de replicación del virus VIH a través de su interacción

27
con la integrasa viral, también promover la supervivencia de las células y mejorar la
resistencia al estrés celular. Es posible que estos anticuerpos sean gatillados por
factores ambientales.

En los últimos años distintos investigadores, han propuesto a los anticuerpos anti-
DFS70 como marcadores biológicos útiles, para excluir a los pacientes con
SARD. Esta sugerencia principalmente se ha basado en la observación de que estos
anticuerpos son más frecuentes en individuos sanos que en los pacientes con SARD
y que los individuos anti-DFS70 positivos no desarrollaron SARD, después de un
seguimiento clínico por cuatro años. Algunos investigadores han sugerido la hipótesis
que serían autoanticuerpos protectores. La posibilidad de incrementar la
especificidad del ANA positivo, mediante una prueba de laboratorio, resulta muy
tentadora; de este modo se evitaría tanto la incertidumbre en los pacientes como en
los médicos y el incremento de los gastos en salud.

Los Anti-DFS70/LEDGFp75 son detectados mediante substratos HEp-2 por IFI y se

observan como un patrón moteado fino denso. La prevalencia de su imagen de
fluorescencia, muestra una significativa variabilidad en cuanto a los resultados en
células HEp-2, de diferentes marcas.

Patrón moteado denso fino Dense fine speckled pattern of resting cells (Flecha azul. Cromatina en células
mitóticas (Flecha roja)

Los anticuerpos anti-DFS 70 se presentan en pacientes, con una variedad de

condiciones inflamatorias crónicas: cistitis intersticial, dermatitis atópica, alopecía

28
areata, enfermedad de Behcet, enfermedades oculares y pacientes con cáncer.
Además es hallado en el 10% de individuos sanos. En un estudio, se han detectado
anticuerpos anti-DFS70 en el 11% de 597 trabajadores de los hospitales japoneses,
pero en sólo alrededor del 2% de los pacientes con SARD. La causa de la baja
prevalencia observada en SARD no es clara, sin embargo, incluyen factores
demográficos, étnicos, influencia terapéutica y sin duda, el método utilizado para la
detección de auto ac. Dellavance y col, han evaluado más de 10000 muestras ANA
positivos por IFI e IB, informando que los anticuerpos anti-DFS70 eran comunes entre
individuos ANA-positivos, sin evidencia de SARD. Los pacientes con patología
autoinmune que presentaban estos anticuerpos, más de la mitad tenían evidencia de
tiroiditis autoinmune. La mayor prevalencia de anticuerpos anti-DFS70, ha sido
reportada en pacientes con síndrome de Vogt-Harada (66,7%) y la dermatitis atópica
(30%), seguido de los individuos aparentemente sanos (~ 10%), mientras que la
prevalencia en la SARD es significativamente inferior (~ 2% -3%) y a diferencia de los
resultados de ANA que aumentan su positividad con la edad en individuos sanos, los
anti-DSF70 decrecen en esta circunstancia.

En pacientes con SARD confirmada, se analizó la presencia simultánea de varios auto

ac relacionados y de anti-DFS70. En 472 pacientes con SARD sistémica, los acs anti-
DFS70 fueron encontrados en 21 pacientes (4,4%). De estos 18 de los 21 (86%)
pacientes fueron positivos, asimismo, para otros auto ac relacionados con la SARD,
tales como anti-DNA de doble cadena y anti-SS-A. Aunque los pacientes con
Síndrome Sjögren tenían la mayor frecuencia de anti-DFS70 (11%, 8/71), sólo uno de
los ocho pacientes con anticuerpos anti-DFS70 no tenía anti-SS-A. Los anti-DFS70 se
han hallado en 3% de pacientes con LES, asimismo asociados a otros auto
anticuerpos marcadores con anti-DNA doble cadena, anti-SSA/ Ro o anti-Sm.

En un estudio de 116 pacientes con dermatomiositis (DM), sólo 7 fueron positivos

para anti-DSF70 (6,4%) confirmados por inmunoblotting (IB) y 5 de ellos eran
acompañados por otro auto anticuerpo específico para DM. La hipótesis sería que el
anti-DSF70 sirve como anticuerpo protector, respaldado por su mayor
prevalencia en pacientes sanos que en pacientes con SARD.

En otro estudio también se observa que, más del 80% de los pacientes con SARD
confirmada y presencia de anti-DFS70 presentan simultáneamente, otros auto-ac
marcadores de SARD. En base a estos reportes, se considera que los pacientes con
SARD y anti DFS70 positivo como hallazgo aislado, deberían ser raros tanto en niños

29
como en adultos. Aún más, ciertos autores plantean que si un paciente tiene anti-
DFS70 como ac aislado, no tiene necesidad de interconsulta urgente con el
especialista.

Se informó recientemente que ninguno de los individuos sanos, con anti-DFS70

positivos como hallazgo aislado desarrolló un SARD, luego de cuatro años de
seguimiento promedio. Por lo tanto, se sugirió que la presencia de anticuerpos anti-
DFS70 aislados, podría ser interpretada como una fuerte evidencia en contra de un
diagnóstico de una SARD por lo tanto serian marcadores de exclusión de SARD.

Los Anti-DFS70 son responsables de más del 12 % de los resultados de Hep2

positivos. Así la alta prevalencia de los mismos es un reflejo de la alta frecuencia de
estos auto-ac en la población general.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LOS ANTI DFS70

Muestras con patrones moteados finos denso deben ser testeados para anti-DFS70
por un test confirmatorio y un ANA screen conteniendo varios autoantigenos.

30
Los pacientes con ANA screen negativos y DSF 70 positivo presentan baja
probabilidad de tener SARD.

Dado que una prueba de ANA positiva es un componente importante en la

clasificación y diagnóstico de pacientes con posible SARD, un ANA realizado en
sustrato Hep - 2 pedido fuera del entorno clínico apropiado puede dar ANA positivo en
un individuo sano, causando la preocupación y la ansiedad en los pacientes y los
médicos. Por lo tanto, las muestras con un patrón de tinción aparente de DFS70
identificado por IFI, se debe realizar un test confirmatorio de ac anti- DFS70 por un
ensayo de confirmatorio. Los médicos no deben sobrestimar los resultados positivos
de ANA en pacientes con anticuerpos anti - DFS70 aislados y se deben centrar en los
síntomas clínicos.

El reconocimiento del patrón DFS en los test de ANA, es importante para

detectar la presencia de anti-DFS70. Un resultado de ANA positivo por IFI puede
ser causado por diferentes auto-ac incluyendo anti DFS70 que no está asociado con
SARD. Un resultado positivo causado por estos auto-ac contribuye a la ansiedad del
paciente y del médico, agregando costos al sistema de salud. El anti DFS70 aislado
no se asocia con ninguna SARD.

Ciertos ANA tienen tan alta especificidad que se consideran predictivos para ciertas
enfermedades autoinmunes, incluso antes de desarrollar signos o síntomas, como lo
es el patrón nucleolar que se suele encontrar en esclerosis sistémica en su forma
difusa. Si bien no se ha observado una clara asociación entre patrones y títulos
de ANA con manifestaciones clínicas de las diferentes patologías autoinmunes,
es clara la asociación entre patrones de ANA y el reconocimiento de antígenos
específicos. Además, hay que tener en consideración que la población general sana
presenta ANA positivos hasta en un 32% con títulos 1:40, un 13% con títulos1:80 y un
5% con títulos 1:160 para interpretar los datos de la prueba razón por la cual el
«American College of Rheumatology (ACR)» considera los títulos superiores a 1:160
como positividad. En la población pediátrica, un tıtulo bajo (1:80) puede ser
patológico, siempre en un marco clínico adecuado.

Por último, hay que tener en cuenta que la correcta interpretación de los
resultados requiere considerar:

• La edad y el género del paciente.

31
• El uso de drogas que provoquen LES inducido, como por ejemplo: Hidralazina.

• El título obtenido.

• El patrón inmunofluorescente. Estos patrones pueden cambiar cuando se leen a

diferentes diluciones.

Debe ser informada la presencia de más de un patrón con sus respectivos títulos.

• Tener en cuenta los criterios diagnósticos de enfermedades autoinmunes sistémicas.

• La posibilidad de la presencia de auto-ac como fenómenos paraneoplásicos, como

puede ocurrir en el cáncer de mama.

• La posibilidad de la presencia de enfermedades infecciosas, como, por ejemplo,

suele ocurrir en la lepra o pacientes HIV positivos.

• La posibilidad de tener resultados positivos en pacientes sanos y en personas con

edad avanzada.

Finalmente, aunque la IFI es un método sensible, tiene sus limitaciones, como las
variaciones en el substrato, su realización manual, la interpretación subjetiva del
resultado, poca reproducibilidad y la falta de estandarización; así como el elevado
consumo de tiempo para obtener un resultado, lo que implica poca salida de
resultados a corto plazo de tiempo y elevación de los costos del laboratorio en gastos
de personal. Para resolver estas limitaciones, recientemente se han desarrollado por la
industria, sistemas totalmente automatizados de IFI con patrones de reconocimiento
insertados en software; pero la estandarización continúa siendo un problema crítico
que solo se resolverá mediante la automatización de los sistemas de interpretación de
los resultados.

No obstante, el análisis de auto-ac por IFI continua siendo un destacado medio de

diagnóstico, aunque para muchos ya está desfasado en tiempo y se le da mayor uso a
los inmunoensayos como ELISA y/o CLIA y, a los sistemas Multiplex.

Los ELISA basados, tanto en antígenos preparados de extractos nucleares de células

de líneas tumorales humanas como la HEp-2, o de antígenos nucleares altamente
purificados o recombinantes, son los ensayos más promisorios, pero se han observado
diferencias importantes en términos de positividad al comparar los distintos métodos
32
de ELISA disponibles. En los ELISA de tercera y cuarta generación, las placas están
sensibilizadas con antígenos purificados o recombinantes. Estos últimos presentan un
reducido número de epítopos. Lo anterior implica que se debe ser muy cauto al
interpretar los resultados del tamizado inicial y en la confirmación mediante otras
técnicas más sensibles y específicas. Un ejemplo de lo anterior es cuando el suero de
un paciente da un patrón centrómerico mediante IFI en células HEp-2 y el ELISA que
detecta actividad anti-CENP-B resulta negativo. Lo anterior se explica porque en las
células HEp-2 están presentes todos los antígenos que componen los centrómeros
(CENP-A, B, C, D, E y F) y en el ELISA el único antígeno que está presente es la
proteína CENP-B.

El aislamiento de autoantígenos de fuentes naturales como el tejido humano, provoca

grandes limitaciones en reproducibilidad y pureza. Muchas proteínas están presentes
solo en muy pequeñas cantidades y su purificación entraña la eliminación de otras
dianas antigénicas potenciales. La especificidad de los ELISA para la detección de
auto-ac es fuertemente dependiente de la calidad de los antígenos usados y su
similitud en secuencia, conformación y en las modificaciones post-transducción con los
antígenos humanos.

El ELISA para detectar ANA basado en las células HEp-2 (HEp-2 ANA EIA) es un
método automatizado con alta reproducibilidad y calibración interna.

Sobre la UTILIDAD CLINICA DE LOS ANA nos referiremos en detalle en el

MODULO 3.

Anticuerpos Anti-DNA
Los ac anti-ADN son inmunoglobulinas dirigidas contra el ADN puro o en complejo con
proteínas como las histonas. Estos ac son un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas
que tienen distintas especificidades, se clasifican en anti-ADNsc (ADN de cadena
simple) y anti- ADNdc (ADN de cadena doble). Los ac anti- ADNsc son los que más
comúnmente se identifican, sin embargo, debido a su baja especificidad tienen muy
poca relevancia clínica. De esta manera, los ac anti- ADNdc tienen mayor importancia
dada por su alta especificidad en el diagnóstico de LES, específicamente en aquellos
con nefritis lúpica.

33
Para la detección de estos anticuerpos se han desarrollado distintas técnicas, entre
ellas las más utilizadas son la IFI utilizando el organismo flagelado Crithidia luciliae
(CLIFT) que detecta ac de avidez alta e intermedia, la inmunoprecipitación de Farr
que detecta ac de alta avidez (considerado el método de referencia aunque se ha ido
sustituyendo debido a que requiere utilizar isotopos radioactivos) y el ELISA que
detecta ac de baja, intermedia y alta avidez (dando resultados falsos positivos).

Cada una de estas pruebas tiene distinta sensibilidad y especificidad, siendo CLIFT la
más específica (99-100%), pero con la menor sensibilidad (33,6%).La prueba por
ELISA presenta una sensibilidad intermedia (55,8%) con la menor especificidad (70-
90 %) y, por su parte, la inmunoprecipitación de Farr tiene la más alta sensibilidad
(hasta 85%) y una especificidad relativamente comparable con la de CLIFT (95-99 %).
A pesar de esto en muchos laboratorios se prefiere el uso de CLIFT por la facilidad de
realizar esta prueba en un laboratorio equipado para pruebas serológicas
autoinmunes, además permite determinar las clases de ac anti-ADN y no produce
reacción cruzada con ac anti-ADNsc. Debido a las diferencias en las técnicas, con
resultados variables en términos de sensibilidad y especificidad, es
recomendable la determinación de estos ac por lo menos mediante 2 técnicas.

La utilidad clínica del anti-ADNdc se fundamenta en el apoyo diagnóstico frente a un

paciente con sospecha de LES, como método de seguimiento (junto al dosaje de las
fracciones del complemento C3 y C4) o como marcador de futuras recaídas de la
enfermedad. Por lo anterior, un paciente con sospecha de LES y con un resultado de
ANA positivo requiere de una prueba de especificidad en el que se evalúen
anticuerpos anti-ADNdc, los cuales pueden estar presentes en 2 tercios de los
pacientes (60-83%) con LES. Otro aspecto a tener en cuenta dentro de la utilidad
clínica de estos anticuerpos es que pueden estar presentes hasta un año antes o más
de las primeras manifestaciones clínicas. Además, tienen una alta asociación con la
actividad de la enfermedad, especialmente con la nefritis lúpica, compromiso hepático
y neurológico.

Se usan para el diagnóstico de LES con una alta especificidad (95%) pero con baja
sensibilidad (30-70%).

Detección de anticuerpos antiI-ADNdc con Crithidia luciliae como sustrato

El ensayo se fundamenta en el reconocimiento de los ac que reaccionan contra el

ADN nativo, doble cadena, de la mitocondria gigante (cinetoplasto) del parasito

34
Crithidia luciliae, que normalmente se ubica entre el núcleo y la base del flagelo. La
prueba solo se considera positiva cuando se tiñe el cinetoplasto independientemente
de la tinción en el núcleo, debido a que en el núcleo puede existir reactividad contra
otros componentes, lo que da resultados falsos positivos. La técnica es altamente
especıfica, pero poco sensible, por lo que es conveniente en ciertos casos confirmar
los resultados con otras pruebas más sensibles como el ELISA.

La titulación de los anticuerpos anti-ADN es muy útil en el seguimiento de los

pacientes con LES ya que permite el monitoreo de la respuesta de los
pacientes a la terapia.

Falsos Positivos: Como C. luciliae pertenece a la familia Trypanosomatidae, que

incluye patógenos para el hombre como Trypanosoma cruzi y Leishmania spp., se
consideró que las imágenes atípicas pudieran deberse a reacciones cruzadas. En
algunas ocasiones puede observarse fluorescencia en otras estructuras del parásito
tales como corpúsculo basal, membrana citoplasmática, flagelo y ocasionalmente en
citoplasma, ya sea en forma aislada o en distintas combinaciones. Este tipo de
imágenes, como atípicas, no se relacionan con la presencia de ac anti-ADNac
relacionado a LES y se deben a estas reacciones cruzadas.

Sobre la UTILIDAD CLINICA de los ac anti-ADNdc nos referiremos en detalle

en el MÓDULO 3 al referirnos a Lupus.

Anticuerpos antiantígenos extraíbles del núcleo (Anti- ENA)

Dentro del grupo de auto-ac antinucleares encontramos los que reconocen “antígenos
nucleares extraíbles” o ENA, que van dirigidos contra proteínas nucleares no
histonas que pueden extraerse del núcleo con soluciones salinas de baja fuerza
iónica. Pero además también incluyen a algunos auto-ac frente a antígenos extraíbles
del citoplasma.
Entre todos los ENA sería deseable limitar el estudio a aquellos auto-ac que
han demostrado su utilidad en el diagnóstico clínico o como criterio de clasificación.
Dentro de ellos están los dirigidos contra proteínas asociadas al ADN (anti-
35
centrómero, anti-láminas nucleares, anti-scl-70) y proteínas asociadas al ARN
(anti-Sm, anti-U1-RNP, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B y anti-Jo1). Los métodos o
técnicas de laboratorio para la identificación de los diferentes ac han ido
cambiando en las últimas décadas. Actualmente se utilizan los ensayos de ELISA o
CLIA para evaluar mezclas de antígenos o antígenos individualmente. Otra opción son
los ensayos de LIA que permiten evaluar la reactividad del suero de un paciente frente
a múltiples antígenos simultáneamente.

Tanto el patrón como el título de ANA nos van a dar información sobre que
pruebas de ENA realizar.

Igualmente los ENA sólo tienen valor diagnóstico y no varían con la actividad de la
enfermedad. Sin embargo, algunos de ellos sí tienen valor pronóstico sobre la

36
gravedad de la enfermedad y la posible respuesta al tratamiento, ej: anti-
U1snRNP, anti-Jo1, anti-SRP y anti-Mi2.
Los ENA pueden aparecer años antes del comienzo de los síntomas.
Para una correcta interpretación de los resultados y facilitar la comparación
entre distintos laboratorios, siempre se debe especificar la técnica utilizada y los
antígenos estudiados.
Deberá evitarse el resultado “anti-ENA negativo”. Los anti-Ro y anti-Sintetasas (Jo-1)
pueden ser ANA falsos negativos por IFI, si existe sospecha diagnóstica se
ha de prescindir del título y patrón y determinarlos directamente.

Sobre cada ENA en particular se profundizará en el módulo 3.

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)

Los ac anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) fueron inicialmente descritos en pacientes
con glomerulonefritis pauciinmune en 1982. Sin embargo, su importancia clínica
radica en su asociación con 3 enfermedades: la Granulomatosis con poliangitis, la
Poliangitis microscópica, también se ha visto asociada a un gran porcentaje de
pacientes con Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (Síndrome de Churg-
Strauss).

Estos ac están dirigidos contra antígenos presentes en los gránulos del citoplasma de
los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos; aunque existen varios antígenos,
aquellos que tienen importancia clínica son la mieloperoxidasa (MPO) y la
proteinasa 3 (PR3).

Durante varias décadas se había cuestionado sobre la capacidad patogénica de los

ANCA, sin embargo, en varios estudios se ha logrado demostrar esta propiedad. Lo
que se ha visto es que cuando los ANCA se unen a su antígeno diana activan los
neutrófilos e inducen degranulación, con la consiguiente liberación de enzimas,
citoquinas proinflamatorias y la generación de un estallido respiratorio conduciendo al
daño endotelial y, eventualmente, al proceso vasculítico.

La prueba para medición de ANCA se debe realizar solo mientras haya una
sospecha clínica, de lo contrario la prueba tiene muy baja sensibilidad. Por lo
anterior, la guía «Clinical ANCA Test-ordering Guidelines» propone como parte de la
declaración del consenso internacional en la toma y reporte de pruebas ANCA del
2003 la realización de la prueba en los pacientes que por lo menos cumplan una de las
condiciones clínicas propuestas en los criterios de la siguiente tabla:
37
Al realizar la prueba solo a los pacientes que cumplan con alguno de los criterios
descritos, la S y la E para la detección de las vasculitis asociadas a ANCA aumentan
al 95% y al 90%, respectivamente. Esta estrategia reduce considerablemente el
número de solicitudes de prueba ANCA y mejora el rendimiento de diagnóstico de la
prueba ANCA, con menos resultados falsos positivos.

Existen varias técnicas por las que se puede hacer la medición de los anticuerpos: IFI,
ELISA y LIA son las más empleadas. Teniendo en cuenta que la prueba por IFI es más
sensible y por ELISA/LIA son más específica, las guías recomiendan la combinación
de estas pruebas para la detección de la presencia de ANCA en pacientes con
sospecha de vasculitis asociadas a ANCA. Cuando se realiza la prueba con la técnica
IFI se permite identificar ciertos patrones específicos, que se han asociado al antígeno
específico que reconoce el ac.

El patrón citoplasmático (c-ANCA), el cual se observa al microscopio de fluorescencia

como una tinción difusa de los gránulos presentes en el citoplasma de la célula, que es
más prominente en el centro entre cada lóbulo del neutrófilo, se asocia a la presencia
de ac anti-PR3. Por otro lado, el patrón perinuclear (p-ANCA), muestra la tinción
perinuclear a lo largo de todo el núcleo de la célula y se asocia con la presencia de ac
anti-MPO. También se ha visto un patrón atípico (a-ANCA), el cual se describe como
38
una tinción perinuclear que no involucra toda la extensión del núcleo o como una
tinción citoplasmática plana difusa, pero es la combinación de ambos patrones,
perinuclear y citoplasmático. El patrón identificado por medio de la técnica de IFI se
relaciona a un ac específico el cual se logra identificar con las técnicas de ELISA/LIA:
anti-MPO para p-ANCA y anti-PR3 para c-ANCA. En el contexto clínico, la
identificación de cada patrón se ha visto asociada específicamente a una enfermedad.
Por ejemplo, la granulomatosis con poliangitis, anteriormente conocida como
granulomatosis de Wegener, se ha visto asociada con c-ANCA en un 90% cuando la
enfermedad está activa y de forma sistémica (40%de la forma localizada), mientras la
poliangitis microscópica y la granulomatosis eosinofílica con poliangitis se han visto
asociadas a p-ANCA. Por otra parte, los a-ANCA no se asocian a vasculitis, sino que
se han visto asociados a exposición a fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal y
AR; y al realizarla prueba por medio de ELISA/LIA, no hay presencia de antígenos
específicos.

El consenso internacional establecido para la toma de pruebas y reporte de los

ANCA recomienda tomar ambas pruebas, debido a que, aunque haya una
concordancia de hasta el 85% entre ambas pruebas, un 10% de los pacientes
son positivos solo por IFI y un 5% solo por ELISA. Además del valor diagnóstico
que tiene la realización de la prueba, se ha estudiado la posibilidad de que tenga
utilidad clínica en la detección de actividad de la enfermedad, una vez se haya
realizado el diagnóstico. Algunos estudios hacen referencia a la relación que existe
entre el aumento en los títulos de los ANCA y la recaída de la enfermedad, sin
embargo, se requiere de más estudios para corroborar esta relación. A pesar de ello,
actualmente se cuenta con un score clínico llamado BVAS, el cual es de gran utilidad
para detectar la actividad de la enfermedad.

En el año 2017, se propuso un nuevo consenso para el uso de las pruebas de ANCA
en el diagnóstico de las vasculitis. En este consenso, recomiendan el uso de
inmunoensayos de alta calidad como el primer método de detección preferido para
GPA y MPA, y proponen un nuevo algoritmo de prueba (ver Recomendaciones
para la prueba ANCA 2017 presentación).

39
Existe un acuerdo internacional importante de que los inmunoensayos específicos
de antígeno de alta calidad son la metodología de detección preferida para el
diagnóstico de Vasculitis asociadas a ANCA, la IFI ya no se considera adecuada
como la primera prueba de detección, y agrega pocos beneficios adicionales a las
pruebas específicas de antígenos en el diagnóstico de estas patologías cuando
la probabilidad de la enfermedad antes de la prueba es alta.

Los inmunoensayos únicos nunca tienen una sensibilidad y especificidad del

100%. En pacientes donde existe un alto grado de sospecha clínica y resultados
negativos de la prueba ANCA por IFI, la prueba con otro método puede ser útil para
aumentar la sensibilidad. Los resultados positivos falsos ocurren con los
inmunoensayos, principalmente en muestras con un bajo grado de positividad. Por
lo tanto, realizar un segundo ensayo o IFI puede aumentar marginalmente la
especificidad en casos de resultados de pruebas positivos bajos

Sin embargo, no se puede excluir un diagnóstico de Vasculitis asociadas a ANCA

para pacientes ANCA negativos y se deben realizar biopsias de los órganos
afectados en pacientes seronegativos. Aunque los ANCA son útiles en el
diagnóstico de Vasculitis asociadas a ANCA, el diagnóstico debe basarse en las
características clínico-patológicas.

La recomendación actual es que los inmunoensayos de alta calidad para PR3-

ANCA y MPO-ANCA sean los métodos preferidos para la evaluación
diagnóstica de pacientes con Vasculitis asociadas a ANCA, sin la necesidad

40
categórica de IFI. Esta recomendación de consenso se aplica a las pruebas
ANCA para el diagnóstico de vasculitis, en particular, GPA y MPA, pero no se
aplica a las pruebas de ANCA como complemento del diagnóstico de IBD,
hepatitis autoinmune o autoinmunidad inducida por medicamentos. En ciertos
entornos, se deben descartar las infecciones y se debe obtener un historial
detallado de los medicamentos y el uso de drogas ilícitas. Sobre este tema se
profundizará en el MÓDULO 4 al referirnos a Vasculitis asociadas a ANCA.

Factor reumatoide
El factor reumatoide (FR) es un auto-ac dirigido contra la porción Fc de las
inmunoglobulinas IgG. Aunque se han descrito varios isotipos, incluyendo IgG, IgA,
IgE, IgD e IgM, es e isotipo IgM el más comúnmente medido en la práctica clínica, y
corresponde al FR clásico. Inicialmente el FR fue detectado en pacientes con AR por
lo que recibieron su nombre, sin embargo, posteriormente se encontraron en pacientes
con otras enfermedades autoinmunes, no autoinmunes e incluso en sujetos sanos.

Para la medición de FR existen varios métodos. Inicialmente se usaron métodos

semicuantitativos basados en las técnicas de aglutinación: Waaler-Rose =
inmunohemaglutinación (hematíes de carnero sensibilizados con gamma globulinas de
conejo), Rosse Ragan (utiliza gamma globulinas de conejo en un soporte de partículas
de latex) y aglutinación por látex (utiliza gamma globulinas humana en un soporte de
partículas de latex).

La prueba de aglutinación con látex es una prueba muy utilizada, económica y fácil
de realizar que proporciona información semicuantitativa. Posteriormente, se
desarrollaron métodos que proporcionan información cuantitativa, como lo son la
medición por nefelometría, turbidimetría y ELISA. La nefelometría y turbidimetría no
permiten identificar isotipos, a diferencia de la medición por ELISA que sí deja
identificar los diferentes isotipos de inmunoglobulinas. Esta última, aporta mejores
características técnicas que las de aglutinación pero son muy lentas y poco
reproducibles, por lo que se usaron poco. Sin embargo, la prueba por ELISA alcanza
una sensibilidad del 53% y una especificidad del 99% en el diagnóstico de AR.
Actualmente se han desarrollado nuevos métodos diagnósticos que utilizan técnicas
de inmunoanálisis. Dentro de estas se encuentra la medición de FR por
electroquimioluminiscencia, el cual proporciona una medición rápida, una alta
sensibilidad y especificidad, un amplio rango de medición, con un volumen reducido de

41
muestra. El resultado de la medición de FR depende de la técnica con la que se
realice la medición, la cual varía según el laboratorio. Sin embargo, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) sugirió estandarizar el resultado, y todo
laboratorio debe reportar el resultado en unidades internacionales: con valores por
encima de 20 UI/mL es positivo y valores por encima de 50 UI/mL se consideran altos.
Pero en la actualidad, la interpretación de los resultados depende del laboratorio y los
reactivos utilizados teniendo valores normales hasta 14 UI/mL y en otros laboratorios
< 8 UI/mL.

En condiciones fisiológicas, los anticuerpos con actividad FR cumplen funciones como

aclaramiento de complejos inmunes, mejoran la presentación de antígenos y
neutralizan ciertos patógenos (herpes símplex virus y tripanosoma). En pacientes
sanos la prevalencia puede ser tan alta como del 30% (adultos sanos con una
frecuencia de 5% y en mayores de 70 años puede llegar a 25%), aunque varía según
la población racial. En la población sana, los títulos de FR son bajos y son producidos
principalmente por linfocitos B (LB) CD5 de baja afinidad. En condiciones no
autoinmunes, donde se detecta un FR positivo, como en algunas infecciones agudas y
crónicas, el FR detectado es transitorio y no perjudicial. Se atribuye al hecho de que
en condiciones fisiológicas, estos anticuerpos tienen la habilidad de aumentar la
depuración de complejos inmunes y los LB productores de FR se pueden comportar
como células presentadoras de antígenos como respuesta a microorganismos
infecciosos. El agente infeccioso que más se ha relacionado con niveles altos de FR
es el virus de la hepatitis. Aunque otros microorganismos relacionados con la
presencia de FR son tuberculosis, sífilis y lepra. Además, se ha visto implicado en la
patogénesis de varias enfermedades autoinmunes debido a que forma
inmunocomplejos y activa eficientemente el complemento. La presencia de FR en un
paciente con poliartritis hace muy probable el diagnostico de AR, pero su ausencia no
lo excluye. En la mayoría de los pacientes con AR (70-80 %) se detecta la presencia
del FR, los restantes constituyen las formas seronegativas. Las enfermedades
autoinmunes donde se ha documentado la presencia de FR son: el SS, la
crioglobulinemia, el LES, la EMTC, entre otras; y se asocian a títulos altos, además de
la AR, en la crioglobulinemia mixta y el SS. Incluso, se cree que la activación de clonas
de LB productores de FR está involucrada en la patogénesis del desarrollo de
desórdenes linfoproliferativos en cerca del 5% de los pacientes con esta última
condición. En AR el FR tiene una sensibilidad del 60-90% y una especificidad del 75%.
En los pacientes que padecen esta enfermedad autoinmune se pueden detectar los 3
isotipos (IgM, IgA e IgG) hasta en un 52%, pero en otras enfermedades del tejido
42
conectivo están presentes solo en el 5% de los pacientes. La presencia de FR de
isotipo IgA e IgG en ausencia de IgM es más prevalente en la EMTC que en la AR. Por
otra parte, la presencia de FR de ambos isotipos IgM e IgA es casi algo exclusivo de la
AR. En cuanto a la AR, se han detectado diferentes aspectos en los que la medición
de títulos de FR ha impactado clínicamente. Los cuales son:

• La presencia de títulos altos de FR se correlaciona con un mayor riesgo de

desarrollar AR. El riesgo puede aumentar hasta 26 veces si los títulos iniciales fueron
> 100 UI/mL (Valor pronostico).

• La presencia del isotipo IgA se relaciona con manifestaciones extraarticulares,

incluyendo vasculitis.

• La presencia de FR en pacientes con AR se relaciona conformas más agresivas de la

enfermedad, con mayor severidad en la discapacidad funcional, dada por enfermedad
más erosiva y presencia de nódulos reumatoides.

• Algunos estudios han demostrado que la terapia inmunosupresora puede descender

los niveles de FR, pero clínicamente es inútil medir los títulos de FR como seguimiento
de la enfermedad.

• Medir los títulos de FR para predecir la respuesta al tratamiento se considera limitado

y se ha encontrado variabilidad entre distintos estudios.

• Pacientes con títulos altos de FR se benefician de la terapia reductora de LB, como

rituximab.

Debido al gran número de enfermedades donde se puede encontrar la presencia de

FR, es importante tener claro los escenarios clínicos en los cuales se debe solicitar la
prueba; y solo realizarla en un contexto clínico. Se debe realizar la prueba en un
paciente con:

• Artritis inflamatoria temprana sin una causa aparente.

• Sospecha clínica de AR (aunque sólo es criterio diagnóstico en la artritis reumatoide,

y no imprescindible, no es exclusivo de esta enfermedad, ni siquiera de enfermedades
autoinmunes).

• Antes de iniciar la terapia anti-Linfocitos B (tratamiento con anti-CD20) en un

paciente con AR.
43
• Síntomas secos (síndrome seco).

• Paciente pediátrico con poliartritis crónica.

Anticuerpos contra péptido citrulinado cíclico

Considerando que la AR es una enfermedad autoinmune, crónica, que afecta al 1-2%
de la población mundial y tiene un alto impacto en la morbimortalidad de las personas
que la padecen, es necesario tener un diagnóstico acertado y oportuno. Inicialmente
se contaba con el FR como única prueba de laboratorio diagnóstica para la
enfermedad. Sin embargo, debido a las dificultades asociadas a la interpretación del
FR, mencionadas anteriormente (principalmente la baja especificidad), se comenzó
desde los años 60 del siglo pasado a buscar anticuerpos con mayor especificidad para
el diagnóstico de esta condición. De esta forma, y luego de varios ac que mostraban
una mayor especificidad (como el factor antiperinuclear y los anticuerpos
antiqueratina), en 1998 se describió que en los pacientes con AR se encontraba la
producción de ac contra proteínas con alto contenido de citrulina (que correspondían al
antígeno de los anticuerpos mencionados previamente). Estas descripciones
permitieron el desarrollo de una prueba diagnóstica más específica utilizando péptido
cíclico citrulinado sintético por medio de la técnica de ELISA, razón por la que se
denominaron anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (CCP).

El organismo produce normalmente citrulina como parte del metabolismo del

aminoácido arginina. No obstante, en algunas proteínas, la conversión de arginina a
citrulina conlleva la formación de compuestos que forman un anillo conocido como
péptido citrulinado cíclico. Esta alteración así como la producción de anticuerpos anti
péptido cíclico pueden observarse en personas con AR.

Estos ac pueden ser detectados en el 80% de los pacientes con AR con una
especificidad mayor del 98%. Solo aparecen en 1-3 % de personas sanas. Los anti-
CCP son ac dirigidos contra proteínas citrulinadas como la filagrina, la vimentina, la
enolasa A, el fibrinógeno, el colágeno tipo I y II, la actina, las histonas y las
proteínas de choque térmico HSP90 (heat shock protein), entre otras. Los anti-CCP
son ac de isotipo IgG en su mayoría, aunque también se pueden encontrar isotipos
IgA, IgM e IgE. La primera prueba anti-CCP que se creó usaba como antígeno un
péptido cíclico derivado de la filagrina, pero este no estaba presente en las
articulaciones inflamadas. Por ello se creó la prueba anti-CCP de segunda
generación, en la cual se aislaron del suero de pacientes con AR cerca de 12 millones
44
de péptidos, escogieron los mejores péptidos citrulinados generando de esta manera
la prueba. Posteriormente, se introdujo el término de ac contra péptidos citrulinados
(ACPA), el cual hace referencia a los auto-ac de AR para los cuales se realizó la
detección usando proteínas/péptidos citrulinados de autoantígenos putativos
asociados a AR en lugar de filagrina. En la prueba anti-CCP de segunda generación
se pueden detectar por medio de ELISA la gran mayoría de los ACPA presentes en
pacientes con AR. Sin embargo se han desarrollado otras pruebas que miden ACPA
específicos, como lo es el anti-MCV (ac dirigidos contra la vimentina citrulinada
mutada), anti-CCP3, entre otros. A pesar de que se hayan desarrollado nuevas
pruebas ACPA, la prueba anti-CCP de segunda generación continúa teniendo la más
alta sensibilidad y especificidad, por lo que se considera el estándar de oro y se
prefiere para el diagnóstico de AR. El impacto clínico que tienen estos ac es tan
relevante que han sido incluidos dentro de los criterios clasificatorios del 2010 para AR
y forman parte de una clasificación de los pacientes con AR: pueden ser clasificados
en ACPA positivo y ACPA negativo. Sin embargo, trabajos recientes indican que
aunque el anti-CCP tiene una alta especificidad para el diagnóstico de AR, puede
ser factor pronóstico en otras enfermedades cuya evolución clínica conlleva a
enfermedades del tejido conectivo, como es el caso del reumatismo
palindrómico, en el cual aproximadamente el 30-50% de los pacientes evolucionan
hacia AR. De esta misma forma se ha encontrado una prevalencia hasta del 15% en
una cohorte de pacientes con esclerodermia.

Como se mencionó anteriormente, la utilidad clínica que tiene la detección de los

ACPA va desde el diagnóstico oportuno y la elección del tratamiento hasta el
pronóstico en los pacientes que padecen AR. Se han descrito varias características
que le confieren la gran importancia clínica que tiene la detección de estos ac en el
espectro de esta enfermedad. En primer lugar, la característica más significativa
desde el punto de vista clínico que tiene la presencia de estos ac es la aparición
temprana. La diversificación de los ACPA es un acontecimiento temprano en la
fisiopatología dela AR, que ocurre antes de que la enfermedad sea reconocida
clínicamente en muchos casos. Se ha descrito que el 40-70% de los pacientes con
signos y síntomas de artritis, con menos de 12 semanas de evolución, presentan los
ac anti-CCP positivos en la consulta con reumatología. Además, se asocia a una
rápida progresión a AR durante el primer año de seguimiento, cuando se detecta en
pacientes con artritis indiferenciada. Se ha visto que entre los pacientes con artralgias
sin diagnóstico de AR que tienen un anti-CCP positivo, más del 90% desarrollan AR en
los siguientes 3 años. Otra característica clínica que se ha descrito es que la presencia
45
de anti-CCP en los pacientes con AR diagnosticada se asocia al desarrollo de una
enfermedad más erosiva, según hallazgos radiográficos. Anteriormente se había
establecido una relación entre la positividad de FR IgM como predictor de la
progresión radiográfica de erosiones óseas, sin embargo, hoy en día se ha
demostrado que el FR positivo está co-expresado con ACPA positivo y es el ACPA
positivo el que se asocia con un curso erosivo. El FR por sí solo no contribuye a la
progresión de la enfermedad, comparado con los ACPA que sí contribuyen por sí
solos. Por otro lado, la presencia de ACPA en los pacientes con AR, se ha asociado
con polimorfismos del gen HLA-DRB1*04 (principal factor de riesgo genético implicado
en AR) y a la presencia de ac anti-peptidil arginina desaminasa (PAD). La PAD es la
enzima que se encarga de citrulinizar las proteínas extracelulares que contengan
arginina. Se relaciona con la patogénesis de la AR, debido a que durante un estado
inflamatorio las células sufren apoptosis o necrosis, liberando proteínas que son
susceptibles del efecto de la PAD. La presencia de ac anti-PAD4 se pueden detectar
hasta en el 20-40% de los pacientes con AR anti-CCP positivo. Además, se ha visto
que el riesgo de desarrollar ACPA se asocia a factores medioambientales como el
consumo de tabaco y que la presencia de los ac, a su vez, aumenta el riesgo de
desarrollar enfermedad coronaria isquémica. Dentro de la última característica de
utilidad clínica, está la capacidad de los anti-CCP de predecir el pronóstico de la AR.
Ciertos estudios confirman que pacientes con AR ACPA positivo tienen mayores tasas
de remisión cuando son tratados con metotrexato comparados con los pacientes
ACPA negativo. Los ACPA son los más potentes predictores del pronóstico de la
AR, por lo que existen al menos 4 razones por las que se debe realizar y comparar la
prueba: debido a que tienen la habilidad de confirmar y predecir el desarrollo a AR, la
progresión radiográfica, la remisión y la respuesta al tratamiento modificador sintético y
biológico. La capacidad de predecir el pronóstico en pacientes con AR es posible
debido a que se ha descrito que en pacientes con AR anti-CCP positivos hay
presencia de más centros germinales en infiltrados de tejido sinovial. Por lo que los
pacientes con AR anti-CCP positivo se asocian a un peor pronóstico, comparado con
anti-CCP negativo. En resumen, el impacto clínico que los ACPA han tenido en el
escenario de la AR ha sido muy significativo, por lo que fueron incluidos dentro de
los criterios de clasificación de AR del ACR/EULAR del 2010. Los aspectos que se
deben tener en cuenta al medir estos ac son:

• Los ACPA son los ac más específicos para el diagnóstico de AR.

46
• Su presencia es útil para el diagnóstico y clasificación de la AR y no es útil para
seguimiento. Por lo que no debe solicitarse nuevamente, una vez la prueba sea
positiva.

• Los títulos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad.

Los anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado se solicitan conjuntamente con el FR en

personas con signos y síntomas sugerentes de artritis inflamatoria. Pueden solicitarse
después de obtener un resultado negativo de FR cuando la sospecha de AR sigue
siendo elevada.

Cuando una persona con clínica sugerente de AR tiene resultados positivos de ACPA
y de FR, es muy probable que tenga AR y que desarrolle una forma severa de la
enfermedad. En el caso de que un individuo con clínica sugerente de AR tenga un
resultado positivo de ACPA pero con un FR negativo, o si los niveles de ACPA y FR
son bajos, es probable que presente una AR en fases iniciales de la enfermedad o que
la desarrolle en un futuro.

Puede ser que una persona tenga ACPA negativos con FR positivo, en este caso, los
signos y síntomas clínicos serán cruciales para determinar si el individuo tiene AR o
cualquier otro trastorno inflamatorio. En el caso de que ambas pruebas den negativo,
es menos probable que exista una AR. Cabe destacar sin embargo que el diagnóstico
de la AR es eminentemente clínico y que puede realizarse en ausencia de anticuerpos
positivos.

Sobre AR nos referiremos en detalle en el MODULO 4.

47
Anticuerpos antifosfolípidos
Los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) son un grupo heterogéneo de ac de isotipo IgG,
IgM e IgA dirigidos contra fosfolípidos, complejos de fosfolípido-proteínas o proteínas
de unión a fosfolípidos, localizados en la membrana de células endoteliales, plaquetas
y demás células involucradas en la cascada de la coagulación. Dentro de los
antígenos que son reconocidos por estos anticuerpos se encuentran: la beta-2-
glucoproteína I, las cardiolipinas, la protrombina, la fosfatidilserina, el fosfatidilinositol,
la anexina v, la proteína C, la proteína S, el activador del plasminógeno tisular, el
factor VII, factor XI, factor XII, componente del complemento C4 y el factor del
complemento H. Los aPL forman parte de la patogénesis del síndrome de ac
antifosfolípidos (SAF), una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por
trombosis recurrente y morbilidad del embarazo en pacientes con aPL.

La presencia de estos ac es fundamental para el diagnóstico de SAF, debido a que se

requiere tener al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio para considerar el
diagnóstico de la enfermedad. De los ac, mencionados anteriormente, que están
incluidos en los criterios internacionales de clasificación para el SAF, son aquellos
dirigidos contra la beta-2 glicoproteína I y cardiolipinas de isotipo IgG e IgM.
Además de una prueba de coagulación modificada, llamada anticoagulante lúpico
(AL). El SAF se clasifica en primario, cuando no existe otra enfermedad autoinmune
relacionada, y secundario cuando se relaciona con otras enfermedades autoinmunes
como LES, esclerosis sistémica, SS, AR, púrpura trombocitopénica idiopática, entre
otras.

Aunque, se debe tener en cuenta que los aPL también se pueden encontrar en
personas sin manifestaciones clínicas. Se ha visto que los ac anticardiolipinas (aCL)
se encuentran a títulos bajos y transitorios, se pueden hallar hasta en un 10% de
donantes de sangre normales, pero también se puede encontrar la presencia de
anticuerpos persistentes a títulos moderados o altos, contra cardiolipina/B2GPI o AL
en menos del 1% de pacientes sanos. La prevalencia de aPL positivos aumenta con la
edad. Se ha documentado que en pacientes asintomáticos que tienen unos aPL
positivos persistentemente por décadas, la probabilidad de que se desarrolle el SAF es
relativamente baja. El primer antígeno blanco de los aPL que se identificó fue la
cardiolipina en 1941. Sin embargo, en 1990 se reportó que los aCL están dirigidos
contra el complejo B2GPI/cardiolipina y no contra la cardiolipina sola. Aunque los aCL
son positivos en el 80% de los pacientes con SAF, también se pueden encontrar en
enfermedades infecciosas, como sífilis, fiebre Q (infección causada por la bacteria

48
Coxiella burnetii) e infección por VIH. En estas condiciones infecciosas, los títulos
suelen ser bajos, el isotipo dominante es IgM y generalmente no se asocian a
fenómenos trombóticos.

Los métodos utilizados para la medición de estos ac es son ELISA y/o más
recientemente el desarrollo de CLIA. Estas pruebas son sensibles pero no específicas
para el diagnóstico de SAF. Aunque sigue teniendo una gran relevancia clínica, por lo
que están incluidos dentro de los criterios clasificatorios, la presencia de aCL de
isotipo IgG e IgM, en títulos medio o altos (> 40 GPL o MPL, o por encima del percentil
99) no debe sustituir la medición de los anti-B2GPI.Además de los criterios para SAF,
también son útiles clínicamente debido a que están incluidos en los criterios para LES
del SLICC, incluyendo el isotipo IgA. Debido a que la presencia de aCL de isotipo IgA
en los pacientes con EARS indica que se encuentran en un subgrupo de pacientes en
riesgo de desarrollar unas manifestaciones clínicas específicas. Está asociado a
manifestaciones como: trombocitopenia, úlceras orales y vasculitis. Con respecto a los
aCL de isotipo IgA y el diagnóstico de SAF, aunque no estén incluidos dentro de los
criterios internacionales de clasificación, son útiles clínicamente cuando se tiene un
paciente con una alta sospecha clínica de SAF pero con AL, anti-B2GPI IgG e IgM, y
aCL IgG e IgM negativos en varias ocasiones, condición en la que está indicado
realizar la prueba.

Con relación al AL, en 1972, se describió como un inhibidor directo contra los
fosfolípidos de la cascada de coagulación, que afectaba principalmente la conversión
de protrombina a trombina. En 1983, se describió en detalle un síndrome que incluye
trombosis o morbilidad del embarazo que ocurre en pacientes con evidencia de
laboratorios de la presencia de aPL, descripción oficial del SAF. Desde entonces se
han descrito varios datos que confirman la importancia de este ac en la patogénesis,
diagnóstico y pronóstico del SAF. El AL es la prueba de aPL más fuerte en predecir
complicaciones del embarazo y un predictor de trombosis más específico al
compararlo con aCL. A diferencia de las demás pruebas de aPL que se realizan por
medio de ELISA, la medición del AL es una prueba funcional que utiliza plasma en
lugar de suero y requiere un proceso de 4 pasos: 1) la demostración de una prueba de
coagulación dependiente de fosfolípidos prolongada, como un tiempo parcial de
tromboplastina) o la prueba de veneno de víbora de Russell diluido; 2) no corrección
de la prueba de coagulación prolongada al adicionar plasma normal pobre en
plaquetas, lo que demuestra la presencia de un inhibidor; 3) la corrección de la prueba
de coagulación prolongada, al adicionar plasma rico en plaquetas (las plaquetas tienen

49
fosfolípidos en su membrana, lo que demuestra la dependencia de fosfolípidos del
inhibidor que prolonga los tiempos de coagulación); y por último, 4) se deben excluir
otros inhibidores. Teniendo en cuenta que se trata de un procedimiento complejo y
minucioso, por lo que es susceptible de errores que afectan el resultado, la Sociedad
Internacional de Trombosis y Homeostasis, creó en 1995 las guías de detección de la
presencia de AL, para estandarizar la prueba y disminuir los posibles errores. Se debe
considerar que existe la posibilidad de obtener falsos positivos y falsos negativos,
cuando el paciente está en terapia anticoagulante con heparina o warfarina. Aunque
no existe una guía que determine el valor de positividad de la prueba y esta difiere
entre los diferentes laboratorios, los criterios de clasificación internacionales del SAF
mencionan un tiempo de coagulación (test/control) > 1,1 para dRVTt y > 1,2 para el
tiempo de coagulación de kaolín, estos valores son aceptados por muchos
laboratorios. La última prueba de aPL en ser incluida dentro de los criterios
internacionales de SAF, fue la medición de anticuerpos anti-B2GPI en el 2006. Sin
embargo, desde 1990 se sabe sobre el antígeno B2GPI y cómo al unirse con la
cardiolipina forma complejos que son reconocidos por aPL. El antígenoB2GPI en
condiciones fisiológicas participa como inhibidor de la activación de la vía intrínseca de
la cascada de coagulación, participa en la agregación plaquetaria, afecta la fibrinólisis,
angiogénesis, apoptosis y aterogénesis. Por lo que al existir ac que actúan en contra
de este antígeno, se puede conocer algo de la patogénesis de las enfermedades ya
mencionadas anteriormente. En criterios de clasificación internacionales del SAF, se
identifica al B2GPI como el autoantígeno más importante clínicamente en el SAF,
debido a que representa un factor de riesgo independiente para trombosis y
complicaciones durante el embarazo. Los ac anti-B2GPI se miden por medio de
análisis inmunológicos (como ELISA o quimioluminiscencia) y se pueden identificar 3
isotipos: IgA, IgG e IgM. Según los criterios internacionales de SAF, están incluidos los
isotipos IgG e IgM y se consideran positivos cuando están por encima del percentil 99.
En cuanto al isotipo IgA, se ha reconocido su importancia clínica y, aunque no haya
sido incluido dentro de los criterios para SAF, se debe medir cuando el paciente tiene
una clínica altamente sugestiva de esta condición y el AL, aCL IgM e IgG, y los anti-
B2GPI IgM e IgG son negativos. Además, estos anticuerpos han ganado relevancia
clínica en el diagnóstico de LES, incluso fueron incluidos dentro de los criterios de
clasificación del SLICC en el 2012.

Después de mencionar las 3 pruebas incluidas dentro de los criterios de SAF, es

importante recalcar que se deben realizar los 3 procedimientos para confirmar la
presencia de aPL. Además, las guías, mencionadas anteriormente hacen énfasis en
50
repetir la prueba 12 semanas después, debido a que estos ac pueden estar
presentes en enfermedades no autoinmunes como infecciones, llevando a un
diagnóstico erróneo. Es de suma importancia que se realicen las pruebas de
medición de aPL en un contexto clínico. Las condiciones clínicas en las cuales se
deben solicitar las pruebas para aPL son:

1. Pérdidas fetales recurrentes.

2. Trombosis venosa sin causa aparente.

3. Trombosis arterial sin causa aparente.

4. Todo paciente con LES.

5. Hallazgo incidental de prolongación del tiempo parcial de tromboplastina en

pacientes asintomáticos.

El término SAF seronegativo ha sido un tema muy controversial desde hace un tiempo.
El término se emplea para definir a los pacientes con hallazgos clínicos sugestivos de
un SAF, pero en los cuales las pruebas de rutina usadas para la medición de aPL son
persistentemente negativas. En estos pacientes no se detectan los ac incluidos en los
criterios diagnósticos, pero sí se encuentran otros ac como B2GPI de isotipo IgA, aCL
de isotipo IgA, anticuerpos antifosfatidilserina o antifosfatidilcolina, entre otros.

Sobre Sindrome fosfolipidico (SAF) nos referiremos en detalle en el MODULO

4.

51
Conclusiones sobre las pruebas diagnosticas

• Entre las técnicas inmunológicas que apoyan al diagnóstico de las

enfermedades autoinmunes se cuenta la IFI, el ELISA, CLIA y los ensayos
múltiples entre otras.

• La IFI es una técnica de cribado inicial que, de acuerdo a los sustratos

utilizados permite identificar los posibles antígenos reconocidos por los auto-ac
presentes en los sueros de los pacientes con enfermedades autoinmunes.

• ELISA, CLIA y los LIA son pruebas confirmatorias de la reactividad de los

ac presentes en las muestras de pacientes. Su sensibilidad y especificidad son
mayores comparadas con las pruebas de cribado inicial.

CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA INTERPRETACION CLINICA DE PRUEBAS DE

AUTO-AC
• Suero de pacientes de familiares de primer grado, con enfermedades
infecciosas, malignas y pacientes sanos contienen auto-ac.

• Auto-ac específicos de enfermedad pueden anteceder el diagnostico.

• La definición de un test de auto-acs positivo se basa en un umbral definido

empíricamente.

• Ciertos ensayos como IFI se basan en interpretaciones subjetivas.

• Mientras que IFI es un buen screening para algunos test es menos sensible
para otros.

• Existe falta de estandarización de ac y reactivos.

• Existe una amplia variedad de inmunoensayos y plataformas de ensayos

diagnósticos.

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