Prog Obstet Ginecol.

2015;58(7):323—326

PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

CASO CLÍNICO

Hemorragia posparto tardı́a y utilidad de la

determinación no invasiva de hemoglobina:
comunicación de un caso

Secondary postpartum hemorrhage and usefulness of non-invasive

hemoglobin determination: A case report
Manuel Llácer-Pérez a,*, Sandra Narváez-Galán a y Marta Chacón-Crespo b

a
Servicio de Anestesiologı́a y Reanimación, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
b
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
Disponible en Internet el 10 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen Una de las principales causas de morbimortalidad en la mujer gestante es el
Hemorragia posparto; sangrado que se produce tras el parto. La hemorragia posparto tardı́a (HPT) es aquel sangrado
Aneurisma falso; excesivo que se produce entre las 24 h posteriores al parto y las 12 semanas. Sus causas son
Transfusión sanguı́nea; multifactoriales y, aunque con frecuencia no compromete la vida de la paciente, puede llegar a
Hemoglobinometrı́a; hacerlo. Una vez diagnosticada, es necesario un tratamiento rápido y multidisciplinar, restau-
Oximetrı́a; rando el volumen y monitorizando la respuesta al tratamiento. Presentamos el caso de una
Anestesia obstétrica paciente que sufrió una HPT en la que se objetivó, tras ser transfundida, la persistencia de
anemia mediante determinación de hemoglobina total continua utilizando un cooxı́metro de
pulso, iniciando la reposición de volumen y hemoderivados ayudados por dicha tecnologı́a. El
cuadro se resuelve tras suturar en quirófano un seudoaneurisma de la arteria uterina izquierda
responsable de la hemorragia, evolucionando la paciente satisfactoriamente.
ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Secondary postpartum hemorrhage and usefulness of non-invasive hemoglobin

Postpartum haemorrhage; determination: A case report
Pseudoaneurysm;
Blood transfusion; Abstract One of the major causes of morbidity and mortality in pregnant women is bleeding
Hemoglobinometry; after childbirth. Secondary postpartum hemorrhage consists of excessive bleeding occurring
Oximetry; between 24 hours and 12 weeks after delivery. Its causes are multifactorial and, although it is
Obstetric anesthesia rarely life threatening, serious risks may arise. When diagnosed, rapid multidisciplinary treat-
ment is necessary to restore blood volume and monitor treatment response. We report the case of

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M. Llácer-Pérez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.02.011
0304-5013/ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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a patient who developed secondary postpartum hemorrhage. After transfusion, determination of

continuous total haemoglobin by pulse co-oximetry revealed persistent anemia. Consequently,
blood volume replacement was initiated. The case was resolved after surgical suturing of a
pseudoaneurysm of the left uterine artery, which had caused the bleeding. The patient
subsequently made a good recovery.
ß 2015 SEGO. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Tras monitorizar el ECG, la presión arterial no invasiva, la

saturación periférica de oxı́geno (SpO2) y la SpHb continua
La hemorragia posparto tardı́a (HPT) es aquella que se pro- mediante cooximetrı́a (fig. 1), se indujo anestesia general
duce entre las 24 h posteriores al parto hasta 12 semanas con 20 mg de etomidato, 50 mg de rocuronio y 100 mg de
después de producirse este, afectando a entre el 0,5 y el fentanilo iv, procediéndose a intubación orotraqueal de
2% de las mujeres gestantes en los paı́ses desarrollados. A secuencia rápida, canalizando un segundo acceso periférico,
diferencia de lo que ocurre en la hemorragia puerperal yugular interna y la arteria radial izquierda para monitori-
primaria, la HPT rara vez amenaza la vida de la madre pero zación invasiva y extracción de analı́ticas. Tras analizar los
en ocasiones sı́ puede comprometerla seriamente. Su origen valores que nos facilitó el cooxı́metro de pulso, se inició
es multifactorial, siendo las causas más frecuentes la pre- inmediatamente la reposición de volumen con fluidoterapia
sencia de restos placentarios o la infección; más raros son los iv y hemoderivados, administrándose 4 unidades de sangre,
trastornos de la coagulación o las malformaciones arteriove- un pool de plaquetas disponible y 1.500 ml de cristaloides
nosas. No obstante, son prioritarios un diagnóstico precoz, el durante el procedimiento. La celeridad con la que se realizó
abordaje multidisciplinar y una monitorización y tratamiento la intervención impidió disponer de plasma descongelado
adecuados a la situación de la paciente en cada momento1. para su administración. Se realizó una laparotomı́a media,
Actualmente, disponemos de tecnologı́as que posibilitan apreciando hemoperitoneo de 2 l tras retirar abundantes
monitorizar «a la cabecera del paciente» la hemoglobina coágulos y, objetivada la integridad de las vı́sceras abdo-
en tiempo real, agilizando y orientando la posible transfusión minales, se observó hemorragia a través de una arteria
de hemoderivados. uterina seudoaneurismática izquierda en la rama ascen-
Presentamos el caso de una puérpera que acudió a nuestro dente, suturándose.
centro después de presentar un sı́ncope. Tras una valoración Durante la intervención, se analizó de forma continua la
inicial, la anemia progresiva obligó a conducirla a quirófano, SpHb y guiamos la reposición de volumen y la solicitud de
donde se evidenció hemoperitoneo secundario a un seudoa- hemoderivados al banco de sangre por los datos que este
neurisma de arteria uterina. monitor nos ofrecı́a. Se logró una lectura prácticamente
continua de la SpHb durante toda la intervención, perdién-
dose dicha determinación durante un intervalo de 16 min.
Dado el carácter urgente de la cirugı́a, cuando fue posible se
extrajeron muestras de sangre para determinar la Hb en un
Caso clı́nico
gasómetro próximo al quirófano, apreciando una discrepan-
cia en torno a +0,9 g/dl entre la determinación invasiva y la
Puérpera de 40 años, sin alergias médicas conocidas, con reflejada por la SpHb.
historia de hiperreactividad bronquial y anemia gestacional Se obtuvo un valor mı́nimo mediante SpHb de 3 g/dl, ı́ndice
(hemoglobina [Hb] de 9,1 g/dl previa al parto), que acude a de variabilidad pletismográfica (IVP) de 22 a los 5 min de la
nuestro centro a las 72 h de un parto eutócico de inicio
espontáneo, tras 2 episodios de sı́ncope y refiriendo hemo-
rragia similar a una menstruación. En la exploración presen- Valor continuo de SpHb & PVI
8 25
taba afectación del estado general, astenia, palidez cutáneo-
7
mucosa, no tolerando la deambulación. Abdomen blando, 20
Valor de Hb (g/dL)

6
doloroso a la palpación, con útero contraı́do y hemorragia
escasa. Analı́ticamente, destacaba una Hb de 5,9 g/dl, coa- 5 15
PVI (%)

gulación y plaquetas en rango normal, transfundiéndose 3 4

concentrados de hematı́es y permaneciendo en observación. 3 10

Una analı́tica postransfusional mostró una Hb de 8,3 g/dl, 2

5
aunque súbitamente aumentó el dolor abdominal acompa- 1
ñado de mareo, pérdida de consciencia, marcada hipotensión 0 0
arterial (68/51 mmHg) y taquicardia sinusal a unos 140 lpm. 13:26 13:33 13:40 13:48 13:55 14:02 14:09 14:16
Una ecografı́a de abdomen demostró abundante lı́quido libre Hora
y la determinación de la Hb total continua (SpHb), mediante SpHb (g/dL) PVI
cooximetrı́a de pulso con Masimo Radical 7W versión 7.8.0.1
(Masimo Corp., Irvine, EE. UU.), tradujo un valor de Hb de Figura 1 Representación gráfica de los valores continuos de
5,3 g/dl, por lo que se trasladó a quirófano de forma urgente SpHb y PVI reflejados por el cooxı́metro Radical 7W a lo largo de la
con sospecha de hemoperitoneo. intervención. Fuente: autores.
Hemorragia posparto tardı́a y utilidad de la hemoglobina no invasiva 325

determinación inicial y tras administrar volumen y hemoderi- indicador de transfusión y es recomendable comprobar la
vados logramos 45 min después una SpHb de 7,6 g/dl e IVP de correlación que existe entre el valor que muestra el cooxı́-
18 al finalizar la cirugı́a (fig. 1) previo a su traslado a la unidad metro con el que obtenemos en el laboratorio de referencia
de cuidados intensivos intubada, donde evolucionó satisfacto- del centro10, pero el análisis de la tendencia sı́ es de gran
riamente, recibiendo el alta a planta y, finalmente, a domicilio ayuda para valorar la necesidad de transfusión y la respuesta
sin mayores complicaciones. a los fluidos infundidos. La literatura recoge menor fiabilidad
de este dispositivo en función de la versión del software del
equipo, cuando los cambios hemodinámicos son muy agudos,
Discusión en pacientes mal perfundidos, ante sangrados masivos o en
valores extremos de Hb, ya que tiende a sobreestimar la
La HPT es una entidad poco frecuente, de etiologı́a multi- lectura cuando el valor real es bajo y a infraestimarla en
factorial; entre las causas responsables del cuadro destaca la valores de Hb mayores8,10,11. Aunque no obtengamos la
existencia de restos gestacionales retenidos o la endometri- lectura en el 100% del tiempo monitorizado, es obvio que
tis. Más excepcionales son los trastornos hematológicos o las esta herramienta proporciona más datos que cualquier aná-
malformaciones arteriovenosas, aunque siempre debemos lisis intermitente, como los que nos facilitan otras medidas
considerarlos. A diferencia de los sangrados primarios, la invasivas.
HPT rara vez amenaza la vida; sin embargo, existen situa- Ante una HPT, con frecuencia asociada a la retención de
ciones en las que el sangrado activo requiere un tratamiento restos gestacionales y/o infección del endometrio, se debe
inmediato y efectivo para garantizar un resultado satisfac- considerar en el diagnóstico diferencial también los cuadros
torio1. Lo más común es que el origen de la hemorragia sea menos frecuentes, tal como la formación de un seudoaneu-
intrauterino, pero las anomalı́as vasculares que afectan a las risma, incluso tras parto espontáneo. En este caso, el diag-
arterias uterinas deben también descartarse por su rareza y nóstico se establecerá mediante ecografı́a Doppler o bien si
la posibilidad de retrasar el diagnóstico, tal es el caso del existe alta sospecha mediante arteriografı́a, que podrı́a faci-
sangrado debido a la formación de un seudoaneurisma, enti- litar también la terapéutica en los centros donde la embo-
dad rara vez responsable de una HPT, pero que debemos lización esté disponible. Una vez diagnosticado el cuadro, es
valorar en el diagnóstico diferencial. Pensaremos en ello necesario un abordaje multidisciplinar, con una rápida y
cuando estemos ante una hemorragia tardı́a sin causas evi- efectiva reanimación, ası́ como el tratamiento quirúrgico o
dentes, lo que debe conducirnos a la realización de un mediante radiologı́a intervencionista. Con sus limitaciones y
estudio ecográfico con Doppler para establecer el diagnóstico ventajas, disponemos de dispositivos capaces de calcular la
al visualizar un flujo turbulento, incluso antes de otras Hb del paciente de forma rápida, continua y no invasiva,
pruebas diagnósticas o terapéuticas, como la arteriografı́a instrumento de gran ayuda en la valoración de la situación
o la exploración en quirófano2. dinámica del cuadro.
La existencia de seudoaneurisma o falso aneurisma de la
arteria uterina se asocia con más frecuencia al antecedente Responsabilidades éticas
de cesárea, legrado o cualquier operación que afecte al
miometrio, aunque excepcionalmente también se han des-
Protección de personas y animales. Los autores declaran
crito casos tras partos espontáneos3,4, como es nuestro caso.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
En el diagnóstico desempeña un papel determinante las
en seres humanos ni en animales.
técnicas de imagen, tanto los ultrasonidos con Doppler color
como la arteriografı́a, donde la embolización del vaso res-
ponsable de la hemorragia puede ser una opción terapéutica Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
en aquellos centros en los que la radiologı́a intervencionista han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
esté disponible y la estabilidad clı́nica del paciente lo per- publicación de datos de pacientes.
mita2-7.
La clı́nica será determinante para establecer la gravedad
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
del cuadro, además de la cifra de Hb, valor cambiante y cuya
autores declaran que en este artı́culo no aparecen datos de
determinación rápida y exacta es de un valor capital en
pacientes.
situaciones de urgencia. En la actualidad, hay diferentes
instrumentos capaces de determinar a pie de cama el valor
de Hb, uno de ellos es el cooxı́metro, que posibilita la Conflicto de intereses
determinación continua y no invasiva de la SpHb, la pulsio-
ximetrı́a (SpO2), la frecuencia de pulso y el ı́ndice de perfu- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses,
sión. Su tecnologı́a ha sido validada, y si bien su exactitud es no habiendo recibido el presente texto de forma directa o
moderada y no garantiza la coincidencia con el valor que nos indirecta fuente de financiación alguna.
ofrece el laboratorio de referencia8, sı́ es cierto que la
monitorización de la tendencia de sus valores aumenta Bibliografı́a
la utilidad de esta herramienta9 y ası́ junto a la inmediatez
de la determinación y la situación clı́nica del paciente se 1. Belfort MA. Overview of postpartum hemorrhage. En: UpToDate,
convierte en una instrumento muy útil para solicitar al banco Barbieri RL, Lockwood CJ, editors, UpToDate, Waltham MA [con-
de sangre la disponibilidad de un recurso limitado y valioso sultado 27 Ene 2015). Disponible en: http://www.uptodate.com
como los hemoderivados, monitorizando la respuesta a la 2. Bardou P, Orabona M, Vincelot A, Maubon A, Nathan N. Uterine
terapia administrada. El valor de la Hb no es el único artery false aneurysm after caesarean delivery: An uncommon
326 M. Llácer-Pérez et al.

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