915FA1

Dirección General de Inspección, Ordenación y Estrategia
Sanitaria
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Comunidad de Madrid
Anexo a la solicitud de renovación de la autorización de funcionamiento
Declaración de no modificación (*)
1.- Datos del Representante del Centro:

NIF Nombre/Razón Social (*)
(*) Consigne nombre y apellidos en caso de persona física, o Razón Social en caso de persona jurídica.
2.- Datos del Titular del Centro:

NIF Nombre/ Razón Social (*)
(*) Consigne nombre y apellidos en caso de persona física, o Razón Social en caso de persona jurídica.
3.- Datos del Centro:

Tipo de vía Nombre vía Nº
Piso Puerta CP Localidad Provincia Madrid
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 13.1 del Decreto 51/2006, de 15 de junio, regulador del régimen jurídico
y procedimiento de autorización y registro de centros, servicios y establecimientos sanitarios, quien suscribe el presente
documento como representante del centro indicado DECLARA:
Que el centro para el que se solicita la renovación de la autorización de funcionamiento, no ha realizado desde la
resolución por la que se autorizó su funcionamiento o última renovación, cambios que hayan supuesto una modificación de:
 Titularidad
 Equipamiento
 Oferta Asistencial
 Estructura
En la actualidad la plantilla sanitaria está formada por:
Fecha
NIF/NIE Nombre y Apellidos nacimiento
Profesión sanitaria
(*) Si se hubiesen producido cambios en el equipamiento sanitario o en la plantilla del personal sanitario, deberá
acompañarse a la solicitud de renovación la documentación correspondiente. En los cambios de plantilla, si se ha producido
alguna nueva incorporación: se adjuntaran certificados de colegiación vigente, en su caso, y los seguros de responsabilidad civil
profesional y recibo de su abono, y se indicará NIF/NIE, nombre y apellidos, fecha de nacimiento y nacionalidad, señalando la
unidad asistencial a la que se incorpora. En el caso de bajas, se indicará nombre y apellidos, NIF/NIE.
Si se hubiesen realizado cambios en la estructura, oferta asistencial o titularidad deberá solicitarse autorización de
modificación en función de la modificación que se haya producido, acompañada de la documentación correspondiente a los
distintos tipos de modificación realizada.
28 febrero
En……..………………, a…….....de……..…………..… 2023
de…………
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Modelo: 915FA1
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Información sobre Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos

- Responsable: Consejería de Sanidad, DIRECCIÓN GENERAL DE INSPECCIÓN, ORDENACIÓN Y ESTRATEGIA SANITARIA
- Domicilio social: Consultar www.comunidad.madrid/centros

- Contacto Delegado de Protección de Datos: Comité Delegado de Protección de Datos de la Consejería de Sanidad de la Comunidad
de Madrid [email protected]
2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- GESTIÓN DE SOLICITUDES Y COMUNICACIONES ADMINISTRATIVAS
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales (RGPD), sus datos serán
tratados para las siguientes finalidades:
- Gestión, tramitación y resolución de solicitudes de autorización, acreditación, certificación, informes y evaluación, así como de
comunicaciones, relativas: a centros, servicios y establecimientos sanitarios y farmacéuticos; a control de medicamentos de uso humano
y veterinario; y a control de productos sanitarios y cosméticos
-No aplica
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?

Ley 19/1998, de 25 de noviembre, de Ordenación y Atención Farmacéutica de la Comunidad de Madrid; Ley 14/1986, de 25 de abril,
General de Sanidad; Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid; Real Decreto Legislativo
1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos
sanitarios
RGPD 6.1 e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes
públicos conferidos al responsable del tratamiento.
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de
sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisión
individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro Presencial o
en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de solicitud "Ejercicio de
derechos en materia de protección de datos personales".
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes.
No aplica
-No aplica
Tiene derecho a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles, que
produzca efectos jurídicos sobre usted o le afecte significativamente de modo similar.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?

Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo indeterminado
Los datos se mantendrán durante el tiempo que es necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las
posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?

Interesados en los procedimientos. Otras Administraciones Públicas (Ministerio de Sanidad). Ciudadanos a través de la página web de la
Comunidad de Madrid
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sin
que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.

Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es si no está conforme
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento.

Datos de carácter identificativo; Datos académicos y profesionales; Datos del empleo
11. Fuente de la que procedan los datos.

Personas físicas y jurídicas obligadas a la obtención de la autorización, acreditación, evaluación y a efectuar la comunicación
12. Información adicional.

Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos en
la web de la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es, así como la información sobre el Registro de Actividades de
Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos.

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6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?

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9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.

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11. Fuente de la que procedan los datos.

12. Información adicional.

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