Joven

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV
PRÁCTICA 7 : RECONOCIMIENTO DEL FORMATO DE

HISTORIA CLÍNICA DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL
CURSO DE VIDA JOVEN Y ADULTO
INTEGRADORA II
DOCENTE:
• Dra. Gilda Solari Bonifacio
INTEGRANTES:
• Moreno Huamán Geylli
• Nolasco Ramos Grecia
• Pachas Benavides Isamar
• Peña Ramos Rosa
• Pérez Donayre Irene
• Rodríguez Cárdenas Juan
CASO PRACTICO
CONSULTA
❖ Mujer de 22 años, acude a establecimiento de salud del primer nivel de atención porque presenta mareos, cansancio,
tos y nauseas. La paciente refiere no tener apetito desde hace 2 meses por lo que come a deshoras y tiene dificultad
para dormir porque desde hace 1 semana presenta sudoración nocturna.
EXAMEN FÍSICO
❖ Peso 50 kg; altura 162 cm; TA 120/70 mmHg.
❖ Tos hace 15 días.
❖ Pálida, consciente, orientada, colaboradora, en regular estado de hidratación.
❖ Se palpa adenopatía en región cervical izquierda.
❖ T-P: se ausculta estertores escasos en Hemitórax izquierdo
❖ C.V: RCR de buena intensidad
❖ Abdomen: Dolor a la palpación profunda en epigastrio.
❖ Resto aparentemente normal
ANTECEDENTES
❖ Tifoidea a los 13 años.
❖ Anemia a los 9 años
❖ Neumonía a los 4 años
❖ Consumo de drogas y alcohol desde los 17 hasta los 20 años
Según el plan de AIS del joven, responda:
1.- En la anamnesis que más preguntaría, a la joven paciente.

2.- Qué exámenes de apoyo al diagnóstico solicitaría.
3.- Cuál es el diagnóstico presuntivo según lo narrado.
4.- Qué intervenciones preventivas emplearía.
5.- Cuáles son los factores de riesgo y factores protectores para
esta joven.
6.- Cuál es el plan de trabajo de atención integral a la joven
7.- Cuál sería el plan de trabajo de atención integral a la familia
y en la comunidad.
1.- En la anamnesis que más preguntaría, a la joven paciente.
Faltaría preguntar los DATOS DE FILIACIÓN, como :

• Nombre y apellido
• DNI
• Ocupación
• Dirección
• Localidad
• Lugar de nacimiento
• Ocupación
• Nacionalidad
• Estadio civil
• Religión
• Grado de instrucción
Completar los antecedentes personales y familiares, podríamos hacer las siguientes

preguntas:
• Si ha tenido contacto con personas que probablemente sean tuberculosos
• Fecha de última menstruación
• Como es su dieta diaria
• Preguntar a la paciente si es sexualmente activa y el número de parejas
• Si es que tiene hijos, perdidas y gestaciones.
2.- ¿Qué exámenes de apoyo al diagnóstico solicitaría?
• Hemograma completo
• Examen de orina
• Glucosa
• PPD
• BK
• RX DE TÓRAX
• Ecografía de partes blandas (cervical)
• Test de helicobacter pylori
• VDRL
3.- Cuál es el diagnóstico presuntivo según lo narrado.
• Anemia
• Tbc extrapulmonar
• Gastritis aguda
• Enfermedad de transmisión sexual
• Depresión
4.- Qué intervenciones preventivas emplearía.
1.Inmunizaciones • Talleres para prevenir violencia

• Vacuna contra la difteria y tétano
• Vacuna contra la hepatitis B 5. Cáncer
• Vacuna contra la influenza • Consejería para la prevención de cáncer
• Descarte de cáncer de cuello uterino y mamas
2. TBC • Sesiones educativas sobre estilos de vidas
• Detección precoz saludables
• Educación orientada a cuidados
6. Salud bucal
3. Salud sexual y reproductiva • Sesiones educativas orientadas a la prevención
• Despistaje de sífilis de placa microbiana
• Despistaje de VIH/SIDA
• Consejerías de tema de salud sexual y 7. Salud cardiovascular, diabetes, hipertensión
reproductiva arterial, malnutrición, salud renal
• Consejería en planificación familiar • Toma de presión arterial
• Atención pre – concepcional • Examen de orina
• Tamizaje de antecedentes familiares y riesgos
4. Salud mental asociados
• Despistaje de trastornos mentales • Medición de IMC y perímetro abdominal
• Talleres sobre problemas psicosociales, consumo • Sesiones educativas de alimentación saludable
de tabaco, alcohol y drogas
5.- Cuáles son los factores de riesgo y factores protectores para esta joven.
6.- ¿Cuál es el plan de trabajo de atención integral a la joven ?
7.- Cuál sería el plan de trabajo de atención integral a la familia y en la comunidad.
• Vigilancia nutricional
• Planificación familiar
• Evaluación general del estado de salud Identificación de
factores de riesgo
• Enfermedades no transmisibles y transmisibles
• Problemas odontológicos
• Comunidad: consejería, charlas y talleres

Joven

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Joven

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Joven

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ACREDITADA POR SINEACE

PRÁCTICA 7 : RECONOCIMIENTO DEL FORMATO DE

1.- En la anamnesis que más preguntaría, a la joven paciente.

Faltaría preguntar los DATOS DE FILIACIÓN, como :

Completar los antecedentes personales y familiares, podríamos hacer las siguientes

3.- Cuál es el diagnóstico presuntivo según lo narrado.

1.Inmunizaciones • Talleres para prevenir violencia

También podría gustarte