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 Hernia inguinal, crural y umbilical
“Hernia” es la protrusión o salida anómala un órgano o tejido a través de un defecto situado en las
paredes circundantes de la pared abdominal anatómicamente construido (congénito). Ocurren cuando la
aponeurosis de las fascias no están cubiertas de musculo estriado.

Mientras que una eventración es un defecto en la pared abdominal adquirido. También son llamadas
hernias incisionales y son consecuencia de una herida quirúrgica, que se producen por fallas en el tejido
conectivo y la matriz colagena. En tabaco, tiene gran implicancia en su formación.

Introducción

HERNIAS
Hernias de la región inguinocrural
Inguinales directas, indirectas o combinadas.
Crurales
Hernias anteriores
Umbilicales
Epigástricas
De spigger
Hernias pélvicas
Obturatriz
Isquiática
Perineal
Hernias posteriores
Lumbares del triangulo superior
Lumbares del triangulo inferior

El riesgo de presentar una hernia inguinal es del 27% en hombres y 3% en mujeres. En hombres varía
según el grupo etario. Tiene una curva bimodal, a los 16-24
años y otra en mayores de 75 años.
Porcentajes:
 Hernia inguinal intrainguinal 55-60%
 Hernia inguinal retroinguinal 35-45%
 Hernia inguinal mixta 15%
 Hernia inguinal bilateral 7-11%
 Hernia crural 5%
 Hernia umbilical 15%

Partes de una hernia:

Saco: constituido por una boca, cuello,

cuerpo y fondo.
Contenido: epiplón o intestino
Envoltura
Peritoneo y músculo esquelético

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 Hernias inguinales
La proyección de la región inguinocrural en la pared abdominal se denomina cuadrilátero de Fuchaud.
Está delimitado por:
- Arriba: Línea horizontal que pasa por debajo de las 2 espinas
iliacas anterosuperiores.
- Abajo: Línea horizontal que pasa a nivel de las espinas del pubis
- Lateralmente: 2 líneas perpendiculares a las anteriores que
pasan 1 centímetro por dentro de la EIAS y a 1 cm por fuera de
la línea media.

Conducto inguinal: Tiene una longitud de 4 centímetros

aproximadamente y se sitúa de 2 a 4cm por encima del ligamento
inguinal. Se extiende entre los orificios profundo y superficial y contiene
al cordón espermático en el
hombre y al ligamento redondo
del útero en la mujer.
El orificio inguinal superior toma contacto con el espacio celular
subcutáneo, mientras que el orificio inguinal profundo se
comunica con el peritoneo.
Límites:
- Atrás: Fascia transversalis
- Adelante: Músculo oblicuo mayor.
- Abajo: Arcada crural
- Arriba: Tendón conjunto formado por el borde inferior del
musculo oblicuo menor y músculo transverso.

Triangulo de Hasselbach:
- Supero externo: Vasos epigastricos inferiores.
- Interno: Vaina del recto (borde externo).
- Inferior o base: Ligamento inguinal.

Hernia inguinal:
- Hernia intrainguinal (indirecta u oblicua externa).
- Hernia retroinguinal o directa.
El límite entre ambas son los vasos epigástricos. Cuando se
encuentran por fuera de ellos son hernias intrainguinales,
mientras que cuando se encuentran por dentro son
extrainguinales.
La hernia crural, se encuentra por debajo de la arcada inguinal.

Clasificación clínica: Definen la conducta inicial.

Hernia simple es aquella que se presenta sin episodios agudos de atascamiento ni ha sido operada
previamente. Puede ser derecha, izquierda o bilateral y además se clasifica como:
 Reductible: Su contenido puede reintroducirse fácilmente mediante maniobras de taxis hacia la
cavidad abdominal con ninguna o mínima molestia.
 Irreductible: El contenido visceral no se puede reintroducir en la cavidad abdominal.
 Coercible: Hernia que una ves reducida puede mantenerse dentro del abdomen.
 Incoercible: Hernia que puede ser reducida pero no permanece en su interior.
 Complicada:

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  Atascada: es un episodio agudo en el cual la víscera hueca presenta una oclusión mecánica de
la luz a nivel del anillo, originando un síndrome de obstrucción intestinal mecánica. Implica una
emergencia quirúrigica.
 Estrangulada: es un episodio agudo, pero en este caso además de la obstrucción mecánica
existe un compromiso vascular del meso que lleva el asa a la isquemia. Es una urgencia
quirúrgica y por lo general implica resección intestinal.
 Hernia recidivada: Es aquella que es recurrente. Comprenden aquellas que se desarrollan a pesar de
haber sido ya reparadas en una o mas oportunidades.
 Por deslizamiento: Son aquellas en las cuales la víscera forman parte del saco. No pueden separarse
del saco herniario sin sufrir un daño. La viscera deslizada varía según el lado del órgano involucrado.
Del lado izquierdo suele ser el sigma o colon descendente, mientras que del lado derecho el ciego y el
colon ascendente. La vejiga puede deslizar a ambos lados. Y además, en las mujeres, se puede
deslizar el ligamento ancho, las trompas de Falopio y hasta el ovario. El deslizamiento es un proceso
progresivo que ocurre por concurrencia de varios factores como: fijación retroperitoneal laxa, fuerza
sobre la víscera durante un tiempo prolongado o coexistencia con un agrandamiento progresivo del
orificio inguinal profundo.

Clasificación fisiopatológica:
 Indirecta: Son las más frecuentes. Se originan a través de una dilatación progresiva del orificio
inguinal profundo y se extiende por dentro del cordón hasta la espina del pubis. El saco herniario que
contiene el asa herniada atraviesa por el anillo inguinal superficial y se puede llegar fácilmente hacia el
escroto.
 Directa: Se produce por debilitamiento de la pared posterior del trayecto inguinal constituido por la
fascia transversalis proyectándose por el triangulo de Hasselbach. El saco herniario esta constituido
por el peritoneo parietal y una capa delgada de fascia transversalis. No penetra en el cordón inguinal
por lo que también son llamadas funiculares.

La diferenciación se efectúa en el momento de la cirugía, cuando el cirujano comprueba el lugar de

emergencia del saco en relación con la arteria epigástrica. Las hernias directas pasan por dentro de ella,
y las indirectas por delante y por fuera.

Clasificación anatomoquirúrgica:
Clasificación de Nyhus
Tipo I Hernia indirecta sin alteración del orificio inguinal profundo y el triangulo de Hasselbach. El
saco no pasa el anillo superficial.
Tipo II Hernia indirecta, orificio profundo levemente agrandado, triangulo de Hasselbach normal. El
saco pasa por el orificio inguinal superficial pero no llega al escroto
Tipo a-Hernias directas grandes o pequeñas con debilidad de la pared posterior.
III b-Hernias indirectas con gran dilatación del orificio inguinal profundo con pared posterior
destruida.
c-Hernias crurales
Tipo IV Hernias recurrentes

Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins:

Tipo I Indirecta. Anillo vi nterno apretado, normal, con saco peritoneal de cualquier tamaño
Tipo II Indirecta. Anillo interno menor de 4cm
Tipo III Indirecta. Anillo interno mayor de 4cm. Saco peritoneal con componente de deslizamiento o
escrotal. Desplazamiento de vasos epigástricos
Tipo IV Directa. Defecto del piso inguinal
Tipo V Directa. Defecto diverticular del piso de no más de 1-2cm de diámetro.

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Manifestaciones clínicas: Pueden ser asintomáticas y descubrirse en un examen físico. Más
frecuentemente la primera manifestaciones es la aparición de dolor que el paciente manifiesta como ardor
en la región inguinal luego de un esfuerzo, que puede ser seguido de aparición de tumefacción en la zona
afectada que cede con el reposo.
Puede haber antecedentes de tenesmo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síntomas urinarios u
otras causas que generen aumento de la presión intraabdominal, sobre todo de aparición brusca.

Diagnóstico: Es recomendable que la primera evaluación se haga con el paciente de pie.

 En la inspección, pequeñas hernias se exteriorizan mejor en esta posición y más aún mediante
maniobra de Valsalva, observando ambas regiones inguinoescrotales tanto de frente como de ambos
perfiles. Se determinará la localización observando si la tumefacción está por debajo o por encima del
pliegue inguinal.

 La palpación se realiza de manera suave en ambas regiones

inguinales en busca de reducir la eventual protusión herniaria.
Luego el paciente debe ubicarse en decúbito dorsal, se realiza
una inspección y en caso de ver una persistencia de la hernia
se realizan maniobras de taxis sin despertar dolor, o puede
ser en cambio que con la posición adoptada la hernia se haya
reducido espontáneamente.

Se le debe pedir al paciente que efectue maniobras de

Valsalva que permitan observar la dirección y forma de la
hernia, su coercibilidad e incoercibilidad y solicitarle que
nuevamente se ponga de pie.

La palpación se realiza con el paciente relajado y con maniobras suaves que no despierten dolor, si es
un hombre se efectuara un pliegue en el escroto y se ascenderá el dedo para reconocer estructuras del
trayecto inguinal, luego se le pide al paciente que puje y se comprueba si hay protusión herniaria.

Métodos complementarios: Es sobre todo clínico. Se puede realiza ecografía en casos en el que no se
observe una tumoración heniaria y el paciente presente dolor inguinal. Y, al igual que la tomografía tienen
utilidad para los diagnósticos diferenciales.

Diagnósticos diferenciales:
Hernia inguinal y crural Tratamiento:
Hidrocele  Conservador: Solo se admite en pacientes que tienen imposibilidad de
Varicocele cirugía por ser pacientes añosos o con alto riesgo por estar anticoagulados
Adenitis inguinal o presentar problemas cardiacos. El procedimiento consiste en reducir la
Lipoma
hernia y colocar un elemento elástico y comprensible.
Hematoma
Ectopía testicular
Adenitis femoral

 Quirúrgico:
- Reducción del contenido
- Tratamiento del saco: separar el saco de las envolturas, colocar un punto en el cuello, cerrarlo y
resecarlo.
- Reparación de la pared: mediante hernioplastía anatómica o hernioplastia con prótesis. En esta
ultima no se utiliza tejido del paciente, sino una malla de propileno.

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 Hernias crurales
Son aquellas que protruyen a través del anillo crural. Son más frecuentes en la mujer y casi siempre son
adquiridas luego de los 65 años. Tienen un alto porcentaje de estrangulación, aun las de pequeño tamaño.

Anatomía:
El arco crural y la línea ileopectinea se advierte un espacio
organizado en tres compartimentos. El más externo es en
neuromuscular que contiene al psoasiliaco, nervio crural y nervio
fémorocutaneo. Por dentro de ellos el compartimento vascular
contiene la arteria y vena femorales y más adentro está el conducto
crural.
El conducto crural es un sitio de forma cónica, de 1,24 a 2cm de
longitud, en su vértice esta la fosa oval que es el orificio para la
vena safena interna. El anillo crural es inflexible, su diámetro
transerso va de 8 a 27mm y el anteroposterior de 9 a 19mm.
Límites:
- Afuera: Vena femoral y tejido conectivo
- Atrás: ligamento pectíneo de Cooper
- Adelante: cintilla ileopúbica, arco crural o ambos
- Adentro: fascia transversalis, inserción aponeurótica del transverso del abdomen y ligamento de
Gimbernat.

Clínica: Se presenta como una tumoración debajo de la arcada, generalmente irreductible, simulando una
adneopatia. Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida suelen tener complicaciones
(atascamiento y estrangulación). Esta ultima puede pasar inadvertida presentándose como un cuadro de
obstrucción intestinal de causa poco clara si no s epiensa inicialmente. Con los días evoluciona
inexorablemente a la necrosis intestinal y lleva auna cirugía tardia que generalmente requiere resección
intestinal.

Hernia umbilical
Es aquella que protruye a través del orificio umbilical. Se presentan en mujeres multíparas, obesas, en
pacientes cirróticos, broncoenfisematosos. Es bastante frecuente que estén asociadas a otras hernias de la
pared abdominal.

Anatómicamente en esta región se observa el v ligamento redondo del

hígado (vena umbilical obliterada). Se distinguen tres variedades:
- Congénita
- Infantil
- Del adulto.
El factor predisponente es la debilidad constitucional de la cicatriz y el
desencadenante es el aumento de la presión intraabdominal.

Clínica: Puede observarse comúnmente una protrusión irregular

reductible, palpándose el anillo agrandado. En ocasiones, su contenido,
generalmente epiplón, favorece a la formación de adherencias que la
hacen irreductible.

Tratamiento: Es quirúrgico y consiste en la imbricación aponeurótica y peritoneal en forma transversal,

pero debido al alto índice de recidivas ha motivado el mayor empleo de mallas irreabsorbibles.
Hay que tener en cuenta que antes de realizar una cirugía se debe realizar una ecografía debido a que
muchas veces hay una asociación de hernias umbilicales con litiasis biliar.

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 Eventración
Es la protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal -
> por lo general laparotomía previa. Ocurre en el 4,7-13% de las laparotomías.

Factores predisponentes:
- Dependientes del paciente: tienen mayor riesgo los obesos, ancianos, desnutridos, anémicos,
ictéricos, neoplásicos, tratados con corticoides en forma prolongada e insuficientes respiratorios.
- Dependientes del tipo de cirugía: las operaciones de urgencia por infecciones intraabdominales
severas y las operaciones en carcinomatosis con ascitis tienen un elevado riesgo.
- Dependientes de la técnica quirúrgica: incisiones en T, pararrectales externas, incisiones oblicuas y
las medianas son las más eventrógenas. Cuanto mayor sea la herida, mayor será el riesgo de eventración.
Las transversales son más seguras.
Elementos: piel, tejido celular y un saco peritoneal son los elementos anatómicos de la eventración
poslaparotomía. Si el paciente tuvo una evisceración incompleta en el postoperatorio inmediato, en la
eventración alejada se encuentra solamente piel y una cubierta serosa en contacto directo con el
contenido del saco.

Clínica: Muchas son asintomáticas y se las descubre en control posquirúrgico. - Lo más común es hallar
una protrusión en la zona de la herida que se pone de manifiesto con esfuerzos. Con la pared relajada, es
posible delimitar los bordes del defecto. Dolor -> síntoma de presentación inconstante. Puede ser
continuo, intermitente con aparición ante los esfuerzos o cólico por obstrucción debida a la introducción de
vísceras en el saco. - Pueden presentar episodios de atascamiento y estrangulación. Pueden necrosarse
los planos suprayacentes y terminan por abrirse el saco en la piel.

Deshicencia y evisceración
Dehiscencia de una herida abdominal es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos
laparotómicos que fueron cerrados.
- Completa cuando se abren todos los planos
- Incompleta cuando se abre la aponeurosis pero persiste la sutura del peritoneo y/o de la piel.
La dehiscencia laparotómica aguda completa puede presentarse con evisceración, cuando las vísceras
salen de la cavidad abdominal, o retenida, cuando permanecen, sin hacer protrusión, en el interior de
aquella. La evisceración puede ser de 3 grados:
- Grado 1: las vísceras no alcanzan el nivel de la piel.
- Grado 2: un sector de las vísceras supera el nivel de la piel sin sobrepasar el borde mesentérico.
- Grado 3: el borde mesentérico sobrepasa la piel.

Se presenta más frecuentemente en varones, mayores de 60 años. La dehiscencia puede ocurrir por
causas generales o locales, o una combinación.

Causas predisponentes
 Generales: edad avanzada, ictericia, anemia, depleción proteica y tto prolongado con corticoides.
Impiden la cicatrización normal de la herida quirúrgica, y disminuyen la resistencia de la pared
abdominal durante el postoperatorio inmediato.
 Causas locales: aspectos inherentes a los materiales de sutura empleados, mala realización de
nudos, mala relajación de la pared durante el cierre de la laparotomía. Todo esto ocasiona una tensión
excesiva de la sutura y eventualmente el desgarro de los tejidos.

Diagnóstico: presencia de líquido serohemático en las gasas que cubren la herida, se confirma con la
palpación de la herida y debilidad anormal en la línea de sutura. La dehiscencia se ve solo con la
inspección.
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