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    IAPA 2102 F3480 Solicitud v12

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    IAPA+2102+F3480+Solicitud+v12

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    SOLICITUD DE LA CONDICIÓN DE SOCIO DEL CLUB DE LOS 60

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN (Deberá constar igual que en el DNI / NIE).


    1er Apellido: __________________________________ 2º Apellido: _____________________________________
    Nombre: _______________________________________________________DNI/NIE: ______________________
    Fecha nacimiento: ________________ Nacionalidad: _____________________
    Prov. de empadronamiento:
    DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES.
    Dirección: ______________________________________________________________Portal: _________ Piso: _______
    Localidad: ________________________________________ Municipio: ________________________________________
    Provincia: ______________________________________ CP: _________________
    Teléfono/s: ___________________ / ___________________ e-mail: _________________________________________
    Modelo: N.º 3480

    DATOS REPRESENTANTE.
    1er Apellido: __________________________________ 2º Apellido: _____________________________________
    Nombre: _______________________________________________________DNI/NIE: ______________________
    Dirección: ______________________________________________________________Portal: _________ Piso: _______
    Localidad: ________________________________________ Municipio: ________________________________________
    Provincia: ______________________________________ CP: _________________
    Código IAPA: N.º 2102

    Teléfono/s: ___________________ / ___________________ e-mail: _________________________________________


    AUTORIZACIONES.
    Autorizo al órgano competente para resolver a obtener directamente y/o por medios electrónicos, la
    información que estime precisa para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos de identidad
    y del servicio de verificación de datos de residencia.

    No autorizo y aporto copia del DNI/NIE y certificado de empadronamiento.

    Se autoriza la cesión de datos a la empresa MADISON MK, como destinatario de la cesión y


    transferencia de datos, para su colaboración en el desarrollo y evaluación del Club de los 60

    En el caso de no autorizar, no podrá continuar la solicitud por la imposibilidad de participar en este programa .

    En __________________________________, a _____ de _______________________ de ________

    Firma del solicitante

    Fdo.: __________________________________________________________________

    INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS


    RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Gerente de Servicios Sociales de Castilla y León
    FINALIDAD DEL TRATAMIENTO Desarrollo y evaluación del Club de los 60.
    Misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos encomendados
    LEGITIMACIÓN DEL TRATAMIENTO
    al responsable del tratamiento.
    DESTINATARIOS DE LAS CESIONES O Empresa MADISON MK.
    TRANSFERENCIAS DE DATOS No están previstas transferencias internacionales.
    DERECHOS DE LAS PERSONAS INTERESADAS Derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos
    PROCEDENCIA DE LOS DATOS Aportados por los interesados y de las administraciones públicas.
    INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE
    https://www.tramitacastillayleon.jcyl.es
    PROTECCIÓN DE DATOS

    LA SOLICITUD DEBERÁ DIRIGIRSE A LA GERENCIA TERRITORIAL DE SERVICIOS SOCIALES DE LA PROVINCIA DONDE


    ESTÉ EMPADRONADO EL SOLICITANTE, EXCEPTO EL SOLICITANTE EMPADRONADO EN VALLADOLID QUE DIRIGIRÁ SU
    SOLICITUD A LA GERENCIA DE SERVICIOS SOCIALES – SERVICIO DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES Y PREVENCIÓN
    DE LA DEPENDENCIA.

    DIRIGIDO A:
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