Anestesia Total Intravenosa

Lisa Tarragona, Pablo Otero y Santiago Fuensalida

La anestesia total intravenosa (TIVA), como su nombre lo indica, consiste en realizar la

totalidad del procedimiento anestésico empleando fármacos de administración exclusiva
por vía intravenosa (IV), sin el uso de anestésicos inhalatorios. Es importante resaltar,
que esta definición sobre TIVA deja de lado ciertos objetivos de la anestesia como, por
ejemplo, mantener estables los efectos terapéuticos deseados en un paciente a través
del tiempo sin la presentación de efectos adversos o tóxicos. Es por ello que al planificar
una anestesia total intravenosa debemos conocer y comprender que ciertas maneras
de administrar los fármacos mejoran absolutamente los resultados de la práctica.

La interacción en los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de las drogas

empleadas en cada paciente resultaran en los efectos logrados. En este aspecto, es
importante tener en cuenta, que existen muchas condiciones especiales de los
pacientes que pueden modificar la cinética y por ende los resultados al administrar
drogas anestésicas.

Se describen diferentes maneras de administrar fármacos anestésicos y analgésicos

por vía IV, es sustancial comprender las diferencias de cada método.

Administración en bolos endovenosos intermitentes:

La administración intermitente de bolos IV es una técnica muy simple. Sin embargo, las
concentraciones que se logran luego de cada administración, en muchas ocasiones,
resultan en concentraciones plasmáticas más altas que las necesarias y pueden
promover la aparición de efectos adversos o tóxicos. De la misma manera, la caída en
la concentración plasmática previa a cada nuevo bolo puede generar que el efecto del
fármaco disminuya.

El único equipo necesario consiste en un catéter intravenoso y una jeringa que contenga
los fármacos necesarios (anestésico, analgésico, etc.). Después de la inyección de la
dosis de carga, el efecto puede mantenerse mediante inyecciones repetidas. Luego de
cada administración, la concentración del fármaco en el plasma alcanza un pico y
rápidamente comienza a disminuir en función de la distribución y eliminación de la droga.

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Esta disminución en la concentración plasmática del fármaco, como se mencionó
anteriormente, provocará asimismo, una disminución en la concentración del fármaco
en el órgano blanco, que alcanzará un punto en el que el efecto no será adecuado (por
ejemplo, que el animal se despierte), y será necesario un nuevo bolo para conseguir
nuevamente el efecto terapéutico. Con la administración intermitente de bolos IV, la
concentración plasmática del fármaco tiende a oscilar entre picos de exceso relativo y
valles de cantidad ineficaz (Fig. 1). Además de la muy baja la estabilidad en el efecto
deseado, con la probabilidad de generar efectos tóxicos o perder el efecto, esta técnica
puede dar como resultado la administración de una gran dosis total de fármaco y, en
consecuencia, puede promover una recuperación más lenta y prolongada del efecto. En
la anestesia, esto último puede traducirse en un extendido periodo de recuperación.

Figura 1. Concentración plasmática simulada de propofol en el canino, luego de inyecciones repetidas de

bolos (4 mg / kg) a lo largo del tiempo. El propofol se inyecta cada 15 min. El área sombreada representa
el área de efecto objetivo (la ventana terapéutica de la droga).

Extraído de Grimm y col., 2015

Administración en infusión continua:

La infusión continua constante de un fármaco consiste en mantener, en el tiempo, una

concentración plasmática específica, con el objetivo de conservar el efecto terapéutico
del fármaco. De esta manera uno puede definir el tiempo que desea que se mantenga
un fármaco a concentraciones efectivas en el paciente y, de esta manera, la duración
del efecto. La terapia de administración continua generalmente se logra por vía IV,
aunque también hay disponibles dispositivos y sistemas de liberación constante, como

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por ejemplo los parches de absorción transdérmicos y agentes inyectables de liberación
lenta. Sin embargo, en este capítulo nos referiremos a la TIVA, que requiere la
administración IV.

Es necesario comprender que, para lograr concentraciones estables del fármaco en el

sitio de acción, los mismos deben ser administrados mediante infusión continua (Fig. 2).

Si bien, pueden emplearse diferentes maneras de administración continua, es

importante conocer el grado de precisión de cada una, a fin de garantizar la dosis
deseada. Las bombas de infusión garantizan la administración continua constante.
Existen bombas de infusión a jeringas o volumétricas. Normalmente para la anestesia
se emplean las bombas a jeringa. De no contar con bombas de infusión, una alternativa
es emplear los goteos continuos, esto es relativamente sencillo y consiste en armar las
infusiones en sachet de soluciones cristaloides (diluyendo el fármaco en solución) y
conectarlos mediante un perfus (micro o macrogotero) al catéter, siempre teniendo en
cuenta que de esta manera se pierde precisión en la dosis administrada.

Es sustancial observar que, al eliminar los picos y valles en la concentración plasmática

que se producen con la técnica de bolo intermitente, la infusión continua genera una
mejor calidad del efecto, ya que el mismo se mantiene más estable y, además, se logra
una disminución en la dosis total del fármaco administrada. Asimismo, los picos y valles
de la administración en bolos en muchas ocasiones pueden “salirse” de la ventana
terapéutica pudiendo generar efectos tóxicos (concentraciones por encima), o
finalización del efecto terapéutico (concentraciones por debajo), ver Figura 1. Como se
mencionó en párrafos anteriores, la forma más económica, pero a su vez, menos precisa
de mantener una infusión continua constante es usar un sachet (de solución cristaloide
aprobada para ser combinada con el fármaco que se va a emplear), en la cual será
colocado el fármaco elegido (diluido en la solución), y conectado al catéter del paciente
a través de una guía de administración. Se debe calcular la velocidad de infusión en
función de la dosis y del peso del paciente. En este sistema, la velocidad de infusión
depende de la gravedad y también depende del diámetro y la longitud de la tubuladura
de conexión, el tamaño de las gotas (si se emplea un macrogotero o un microgotero), el
tamaño del catéter, la viscosidad del agente, la altura del fluido y la presión venosa del
paciente. A medida que el líquido disminuye en el sachet, la tasa de infusión disminuye
y necesita ser reajustada.

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Las bombas de infusión volumétricas y de jeringa permiten una infusión continua más
controlada, precisa y segura. Las infusiones de mayor volumen se administrarán con
precisión usando una bomba de infusión volumétrica, que trabajan con fuelles opistones
y pueden manejar velocidades desde 0,1 a 2000 ml/hora con un error de precisión del
5 %; este tipo de bombas se emplea normalmente para realizar una fluido terapia con
absoluta regularidad. En cambio, en la anestesia, se emplean las bombas a jeringa, ya
que son más apropiadas para volúmenes más pequeños a velocidades más lentas.
Estas últimas utilizan un motor de infusión con controlador de jeringa. Manejan
velocidades desde 0,01 ml/h (2-3 % de error de precisión). Los equipos modernos
poseen sistemas de alarmas que “avisan” cuando por algún motivo se genera algún tipo
de obstrucción o la infusión se detiene. Asimismo, estos equipos poseen un sistema de
válvula unidireccional que garantizan la infusión anterógrada ante cambios de presiones
en los sistemas. Algunas bombas de infusión poseen una calculadora interna que uno
introduce peso, concentración de la preparación y velocidad de infusión (dosis/peso
/tiempo), la bomba lo calcula a volumen/hora.

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Figura 2. Concentración plasmática simulada de propofol en el perro durante una infusión continua
constante a lo largo del tiempo. La línea azul representa la concentración plasmática prevista. La línea
verde representa la velocidad de infusión (200 μg / kg / min). La velocidad de infusión puede basarse en
datos empíricos o, como en este caso, en datos farmacocinéticos.

Extraído de Grimm y col., 2015

La infusión a velocidad continua se puede clasificar como no farmacocinética o

farmacocinética dependiente.

Sistemas de infusión NO farmacocinética dependiente:

Dentro de esta modalidad, cuando se emplea una infusión continua constante, el

veterinario decide empíricamente una velocidad de infusión y mantiene esa velocidad
durante todo el procedimiento. Desafortunadamente, con dicho sistema, la
concentración del fármaco en plasma que se logra no se controla. La elección de la tasa
no es apropiada para fármacos con semividas de eliminación relativamente largas, ya
que, a una tasa constante, los fármacos comienzan a acumularse. Si se emplea una
tasa de infusión constante, al comienzo del procedimiento, la concentración plasmática
del fármaco será baja y podría no proporcionar un efecto adecuado. Para evitar la falta
de efecto inicial, se puede administrar una dosis de carga (bolo inicial) inmediatamente
antes de comenzar la infusión (Fig. 3).

Con el tiempo de administración constante, la concentración aumentará a medida que

la masa de droga se acumule en el animal y el efecto del fármaco se hará más adecuado

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(Fig. 2). Si el procedimiento se prolonga, la concentración plasmática del fármaco puede
alcanzar el punto en el que se produzcan efectos secundarios no deseados.

Figura 3. Concentración plasmática simulada de propofol en el canino después de una inyección en bolo
de carga, seguida de una infusión continua constante a lo largo del tiempo. La línea azul representa la
concentración plasmática prevista. La línea verde representa la dosis de carga (2 mg / kg) y la siguiente
velocidad de infusión (200 μg / kg / min). La dosis de bolo o carga y la velocidad de infusión pueden basarse
en datos empíricos o, como en este caso, en datos farmacocinéticos.

Extraído de Grimm y col., 2015

Desafortunadamente, en la terapia de infusión continua constante prolongada, el

monitoreo de los efectos clínicos no deseados es el enfoque práctico disponible para
alertar al clínico o al anestesiólogo sobre la acumulación de la/s droga/s.

Para minimizar la acumulación de drogas y los consecuentes efectos secundarios, el

médico puede cambiar la velocidad de infusión de drogas de acuerdo con las
necesidades observadas del paciente. Esta técnica llamada infusión controlada por
frecuencia o infusión controlada variable, puede proporcionar una anestesia mucho más
estable y con menos consumo total del fármaco que cuando se hace por bolos, pero en
ocasiones pueden ser necesarios ajustes frecuentes para adecuar la tasa de infusión
a las necesidades del paciente.

Sistemas de infusión farmacocinética dependiente:

Conocer la farmacocinética de un agente específico y su concentración plasmática

efectiva permite el desarrollo de un esquema de infusión que se dirige a lograr la
concentración plasmática deseada del fármaco. Las técnicas para la infusión
dependiente de la farmacocinética pueden controlarse manualmente usando un
esquema de infusión a velocidad controlada o una infusión escalonada, o controlarse

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electrónicamente con la ayuda de una computadora que ajusta la velocidad de la
infusión, es decir, la infusión controlada por el objetivo (TCI). Cuanto más dependiente
sea la técnica de los datos de la farmacocinética preexistentes, la concentración de
fármaco plasmática lograda dependerá de la calidad y relevancia del modelo de
farmacocinética utilizado y de las similitudes del paciente y los sujetos experimentales
utilizados para la recopilación de datos inicial. Por lo tanto, las desviaciones de las
condiciones bajo las cuales se obtuvieron los datos farmacocinéticos pueden dar como
resultado concentraciones inesperadas de la droga en el plasma. Las desviaciones que
deben considerarse incluyen diferentes especies, razas, géneros, edades, estados de
enfermedad y medicamentos actuales.

Para mantener una concentración de droga en plasma constante, es decir, una

concentración del fármaco en el plasma en estado estable, la cantidad de fármaco
infundido debe ser igual a la cantidad de fármaco que se elimina.

Suponiendo una eliminación de primer orden, la cantidad de fármaco eliminada por

unidad de tiempo (la tasa de eliminación) dependerá de la concentración de fármaco en
el plasma en estado estacionario de la droga y de la eliminación. Por lo tanto, la
velocidad de infusión de mantenimiento necesaria dependerá tanto de la concentración
plasmática del fármaco objetivo en estado estable, como del aclaramiento corporal total
del fármaco.
Como se observó, con la infusión continua constante no dependiente de la
farmacocinética, la concentración de fármaco en plasma tardará, aproximadamente 4 a
5 vidas medias de eliminación, para alcanzar su meseta o lo que conocemos como
estado estacionario. En general se administra un bolo de carga del fármaco a emplear
antes del comienzo de la infusión continua para alcanzar la concentración terapéutica
rápidamente, la cual es mantenida gracias a la infusión continua (Fig. 3).

Para calcular la dosis del bolo de carga y de la infusión intravenosa continua se

necesitan conocer los parámetros farmacocinéticos de la droga como el volumen de
distribución, eliminación del fármaco y la concentración plasmática para producir el
efecto deseado. Como se mencionó en párrafos anteriores, existen jeringas de infusión
capaces de calcular y ajustar la dosis administrada mediante el cálculo matemático de
los requerimientos en función de la concentración plasmática deseada y los parámetros
farmacocinéticos del agente en la especie de destino. Estas jeringas se basan en un
modelo matemático y es fundamental tener en cuenta que no consideran las variaciones

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individuales de la farmacocinética del agente en función del estado físico del paciente,
por lo tanto, no son absolutamente eficaces y sigue siendo necesaria una monitorización
constante y el ajuste de la dosis en función de la profundidad anestésica.

Luego de la infusión de un anestésico intravenoso, la finalización del efecto

(recuperación) no es simplemente una función de la vida media de eliminación; también
se ve afectado por la tasa de equilibrio entre el plasma y el sitio del efecto (cerebro) y
por la duración de la infusión. Por lo tanto, se ha introducido el concepto de “vida media
sensible al contexto”; que se define como el tiempo necesario para que la concentración
plasmática disminuya en un 50% después de la finalización de una infusión intravenosa
diseñada para mantener una concentración plasmática constante. "Contexto" se refiere
a la duración de la infusión. Se pueden demostrar diferencias considerables entre la vida
media de eliminación después de un solo bolo intravenoso y las vidas medias sensibles
al contexto, después de diferentes tiempos de infusión para muchos medicamentos (por
ejemplo, tiopental, ketamina, fentanilo).

En relación al tipo de fármacos empleados en TIVA, se emplean tanto anestésicos como

analgésicos por infusión continua. Es primordial comprender que la elección de los
fármacos que se emplean se relaciona principalmente a la farmacocinética. Para realizar
infusiones continuas se prefieren drogas de corta vida media, ya que de esta manera es
más fácil evitar la acumulación de los fármacos en el organismo, con la potencial
posibilidad de generar efectos tóxicos y los efectos prolongados en el tiempo.
Cómo planificamos una TIVA:

Para realizar una TIVA, se planifica primero administrar una dosis de carga del fármaco
y luego continuar con dosis de mantenimiento. Con el conocimiento del volumen de
distribución de un medicamento y la concentración plasmática efectiva, se puede
estimar una dosis de carga:

Dosis de carga = concentración plasmática deseada x volumen de distribución

La concentración plasmática y, por lo tanto, la anestesia, se mantienen mediante una

velocidad de infusión de mantenimiento, que compensa las "pérdidas" del fármaco
(mediante distribución, excreción, metabolismo). Por lo tanto, la dosis de mantenimiento
se puede derivar del conocimiento del aclaramiento corporal total de un medicamento y
la concentración plasmática deseada:

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 Dosis de mantenimiento = concentración plasmática deseada x aclaramiento corporal
total

La velocidad de infusión rara vez se mantiene constante durante todo el procedimiento

anestésico, sino que se ajusta a las necesidades del animal.

Figura 4. Dosis de infusión para TIVA en caninos. CRI: infusión a velocidad constante, TCI: infusión
controlada por objetivo, VRI: infusión a velocidad variable

Extraído de Duke Novakovski y col., 2016

Figura 5. Dosis de infusión para TIVA en felinos. CRI: infusión a velocidad constante, VRI: infusión a
velocidad variable

Extraído de Duke Novakovski y col., 2016

Si bien en medicina humana se emplean sistemas de administración continua

controlados con modelos farmacocinéticos (TCI) para diferentes drogas, aún no se
dispone en veterinaria de equipos con modelos cinéticos incorporados para especies
animales. Se puede adaptar una computadora (en algunas bombas de infusión) con un

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programa al cual se le cargan los parámetros farmacocinéticos de la droga deseada y
de esta manera emplear TCI en nuestros pacientes.

Cuando hablamos de fármacos adecuados para TIVA nos referimos a drogas que no se
acumulen, vida media sensible al contexto corta y constante. Es decir, fármacos de
rápida eliminación y escasa acumulación, encabezan esta lista el propofol y
remifentanilo.

En la figura 6 se muestran dosis de inducción y mantenimiento de fármacos que se

emplean comunmente en TIVA.

Figura 6. Dosis de inducción y mantenimiento para caninos y felinos.

Extraído de Duke Novakovski y col., 2016

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Por último, es importante tener en cuenta que más allá de contar con equipos que nos
garanticen infusiones constantes seguras, el anestesiólogo deberá monitorear la
necesidad de modificar los requerimientos de las dosis. Es decir, se deberá monitorizar
obtener la respuesta esperada de las drogas empleadas, como también que no se
presenten efectos adversos o signos de toxicidad.

Otras consideraciones a tener en cuenta, cuando se realiza TIVA, es que, si bien no se

precisa una máquina anestésica, hay que considerar mantener una vía aérea permeable
por medio de tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico para poder administrar
diferentes concentraciones de oxígeno y poder ventilar manual o mecánicamente a los
pacientes anestesiados. Además se deberán monitorizar todos los parámetros
cardiovasculares, respiratorios, temperatura y profundidad anestésica de la misma
manera que cuando se realizan otras técnicas anestésicas como por ejemplo la
anestesia inhalatoria.

Bibliografía:

Duke-Novakovski, T., Vries, M. D., & Seymour, C. (2016). BSAVA manual of canine and feline
anaesthesia and analgesia (No. Ed. 3). British Small Animal Veterinary Association.

Grimm, K. A., Lamont, L. A., Tranquilli, W. J., Greene, S. A., & Robertson, S. A. (Eds.).
(2015). Veterinary anesthesia and analgesia: the fifth edition of lumb and jones. John Wiley &
Sons.
Liao, P., Sinclair, M., Valverde, A., Mosley, C., Chalmers, H., Mackenzie, S., & Hanna, B. (2017).
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