TEMA 5.

INFECCIONES
QUIRÚRGICAS
Generalidades
CONCEPTO
 Corresponde al conjunto de cuadros anatomoclínicos
resultantes de la invasión del organismo por bacterias, hongos
y virus.
 Determinan procesos inflamatorios localizados o generalizados
y que son pasibles casi siempre de un tratamiento combinado
medicoquirúrgico.
 Siempre se ha considerado que las infecciones quirúrgicas son
aquellas que requieren tratamiento quirúrgico.
 Sin embargo, los pacientes quirúrgicos son particularmente
vulnerables a las infecciones nosocomiales, de manera que
una definición más amplia incluiría cualquier infección que
afecte a pacientes de cirugía (infecciones del sitio quirúrgico, del
torrente sanguíneo, de las vías urinarias y la neumonía).
 SITIO QUIRÚRGICO → lugar anatómico que involucra la
intervención quirúrgica desde la incisión en la piel hasta el
órgano y los tejidos vecinos donde se efectúa la cirugía
propiamente dicha.
 Puede ser dividido en tres compartimientos:
 dos incisionales: superficial (piel y el tejido celular
subcutáneo) y profundo (la aponeurosis y el plano muscular)
 y la zona de órganos y cavidades (cualquier sitio anatómico,
distinto del incisional, que haya sido abierto o manipulado
durante el acto quirúrgico).
 Como consecuencia de la ruptura de la función de barrera
defensiva, creada por la herida asociada con la invasión de
microorganismos a un compartimiento corporal que
normalmente es estéril.
 Las infecciones puede en cierta medida prevenirse y cualquier
médico que tenga contacto con pacientes debe hacer todo lo
posible por evitarla.
 El control de la infección es primordial. → curaciones
 En la medida de lo posible, deben evitarse drenajes y catéteres.
 Los antibióticos profilácticos y terapéuticos, ya sean provisionales
o dirigidos contra una infección conocida, deben utilizarse con
moderación para reducir al mínimo la posibilidad de resistencia.
 Los microbios que contaminan el sitio quirúrgico y pueden
provocar infección provienen de distintos lugares:
1) superficie externa del huésped, piel o mucosa, donde se efectúa
la herida superficial.
2) microflora autóctona de la víscera correspondiente.
3) contaminación exógena del ambiente o personal quirúrgico
debido a una ruptura de la técnica quirúrgica aséptica.
4) combinación de esos lugares.
 Las heridas quirúrgicas son clasificadas de manera empírica
según el probable grado de contaminación en:
Clase 1 limpia: cirugía electiva, cerrada en forma primaria y sin
drenajes, no se entra en los tractos respiratorio, genitourinario
y gastrointestinal, sin ruptura de la técnica aséptica, no
traumática y sin inflamación presente.
Clase 2 limpia contaminada: cirugía no traumática, contacto
con mucosas de los aparatos mencionados, con mínima
contaminación, mínimos errores en la técnica aséptica, sin
evidencias de inflamación o infección en los tejidos
involucrados.
Clase 3 contaminada: contacto con mucosas con amplia
contaminación, fallas importantes en la técnica, herida
traumática reciente (menos de 4 horas de evolución),
inflamación presente.
Clase 4 sucia: heridas traumáticas de más de 4 horas
deevolución, con retención de tejidos desvitalizados, presencia
de cuerpos extraños o contaminación fecal.
Profilaxis antibiótica en
cirugía
 Maniobras para reducir la presencia de microbios exógenos
(cirujano y ambiente del quirófano) y endógenos (paciente).
 Utilizando modalidades mecánicas, químicas y antimicrobianas,
o una combinación de ellas.
 Uso estricto de estas modalidades disminuye la cantidad de
microflora de la piel → reducir en grado considerable el
inóculo.
 Por esta razón, los individuos sometidos a procedimientos que
suponen la penetración de volúmenes cuantiosos de microbios
(p. ej., resección de colon), deben recibir un antimicrobiano.
(aerobios gramnegativos y bacterias amebianas).
 LA PROFILAXIS, se instituye entre el tiempo inmediato anterior
al procedimiento quirúrgico y durante éste.
 En la mayoría de los casos sólo se requiere una dosis de un
antibiótico. (ciertos tipos de intervenciones)
 Procedimientos prolongados y complejos, cuya duración excede
la semivida sérica del medicamento, deben administrarse una o
varias dosis adicionales del antimicrobiano.
 La profilaxis se transforma en tratamiento empírico en los
casos en que aumenta de manera notoria el riesgo de infección
por los hallazgos intraoperatorios.
 La terapéutica empírica comprende el uso de uno o varios
antimicrobianos cuando es elevado el riesgo de una infección
quirúrgica.
 Siempre el tratamiento empírico debe limitarse a un curso
corto del fármaco (tres a cinco días) → datos microbiológicos
→ curso clínico del pcte.
Patogenia de la infección
 La infección se define por la identificación de microorganismos
en el tejido o el torrente sanguíneo del hospedador, junto con
una reacción inflamatoria a su presencia. (SRIS)
 Procesos locales: rubor, calor y dolor en áreas como la piel o el
tejido subcutáneo.
 Como resultado de la interacción de microbios con las
defensas del hospedador:
 a) erradicación
 b) represión → pus : furúnculo, absceso
 c) infección local y regional: celulitis, linfangitis e infección
agresiva del TCSC → diseminación distante
 d) infección sistémica (bacteriemia o fungemia)
 El SIRS puede deberse a diversos procesos patológicos.
 El SIRS originado por una infección se denomina septicemia.
 La septicemia grave se caracteriza como septicemia combinada
con la presencia de falla orgánica de reciente inicio: criterios
clínicos → necesidad de apoyo ventilatorio, oliguria que no
responde a la reanimación intensiva con líquidos o hipotensión
que requiere vasopresores.
 El choque séptico es un estado de insuficiencia circulatoria
aguda, es la manifestación más grave de infección y ocurre en
alrededor de 40% de los individuos con septicemia → mortalidad
de 45 a 60%.
 El concepto PIRO es útil para establecer el pronóstico de la sepsis.
 Se concluye que la sepsis es un conjunto de variables.
 Muestra un enfoque más individualizado con respecto al diagnóstico
de evolución y pronóstico del proceso séptico en general.
Microbiología de agentes
infecciosos
BACTERIAS:
 Ocasionan la mayor parte de las infecciones quirúrgicas.
 Se identifican mediante la tinción de Gram y sus características
de crecimiento en medios específicos.
 Características adicionales que incluyen morfología (cocos y
bacilos).
 Patrones de división: aislados, en pares [diplococos], grupos
estafilococos] y cadenas [estreptococos])
 Bacterias grampositivas:
 Comensales aerobios de la piel: Staphylococcus aureus y
epidermidis y Streptococcus pyogenes.
 Microorganismos entéricos como Enterococcus faecalis y
faecium.

 Bacterianas gramnegativas:
 Familia Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Serratia marcescens y Enterobacter, Citrobacter.
 Otros G-: Pseudomonas, entre ellas Pseudomonas aeruginosa y
fluorescens, y especies de Xanthomonas.
 Los microorganismos anaerobios: incapaces de crecer o se
dividen mal en presencia de aire → flora endógena
predominante: Propionibacterium acnes;
 Bucofaringe y del colorrecto.
 Bacilos acidoresistentes: Mycobacterium tuberculosis, Nocardia.

HONGOS
 Hongos importantes para los cirujanos incluyen los que producen
infecciones intrahospitalarias en pacientes quirúrgicos: C. albicans,
Mucor, Rhizopus y especies de Absidia.
 Patógenos oportunistas → inmunocomprometidos: Aspergillus
fumigatus, niger, terreus, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides
immitis y Cryptococcus neoformans.

VIRUS
 Virus importantes comprenden adenovirus, citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr, virus del herpes simple y virus de la varicela zoster.
 Virus de las hepatitis B y C y asimismo las infecciones por VIH.
Prevención y tratamiento de
infecciones quirúrgicas
 El principal precepto del tratamiento de una enfermedad
infecciosa quirúrgica indica drenar todo el material purulento,
desbridar el tejido desvitalizado, infectado y los desechos,
eliminar cuerpos extraños del sitio y suprimir la causa
subyacente de la infección.

 La terapéutica empírica comprende el uso de uno o varios

antimicrobianos cuando es elevado el riesgo de una infección
quirúrgica, cuando ocurrió una contaminación considerable
durante la operación.
 El tratamiento empírico debe limitarse a un curso corto del
fármaco (tres a cinco días) → suprimirse pronto en base en los
datos microbiológicos + evolución favorable del pcte.
 Tratamiento empírico también se transforma en tratamiento de
una infección establecida → en relación con el uso de datos
microbiológicos → monomicrobiana o polimicrobiana.
 Monomicrobianas: intrahospitalarias observadas en pacientes
posoperatorios, como UTI, neumonía o bacteriemia. → SIRS +
pruebas de infección (infiltrados, etc).
 3 - 5 días para infecciones urinarias; siete a 10 días para
neumonía, y siete a 14 días para bacteriemia. 6 a 12 semanas:
osteomielitis, endocarditis o infecciones protésicas
 Infecciones quirúrgicas polimicrobianas es el control del origen
y se les debe suministrar uno o varios antimicrobianos (aerobios
y anaerobios), durante tres a cinco días (apendicitis perforada
o gangrenosa), 7 a 14 días para el tratamiento coadyuvante de
contaminación peritoneal extensa.
 El retraso en el tratamiento antibiótico apropiado se acompaña
de aumento en la mortalidad.
 OJO !! Antes de prescribir antimicrobianos debe averiguarse si no
existe alguna alergia a ellos.
 Evitar el uso de cualquier betalactámico en individuos que sufren
reacciones alérgicas intensas a las penicilinas.
 Reactividad cruzada es al parecer más alta con los carbapenémicos,
mucho más baja con las cefalosporinas y pequeña o nula con los
monobactámicos.
 EVOLUCION → antibioticoterapia posoperatoria de una infección de
importancia, el recuento de leucocitos, la ausencia de formas en
banda, y la ausencia de fiebre → erradicación de la infección.
Infecciones de importancia
en pacientes quirúrgicos
Infecciones del sitio quirúrgico:
 Infecciones incisionales y de órgano/espacio; se relaciona
con tres factores:
a) el grado de contaminación microbiana de la herida durante
la operación.
b) la duración del procedimiento
c) factores del hospedador como diabetes, desnutrición,
obesidad, supresión inmunitaria y varios
 Estándar de atención terapéutica → control enf.
Metabólicas.
 Tx.: abrir y drenar sin añadir antibióticos → celulitis grave
o para quienes manifiestan SIRS concurrente.
Infecciones intraabdominales
 Peritonitis o infección intraabdominal:
 peritonitis microbiana primaria: diseminación hematógena de
una fuente distante de infección o inoculación directa.
(ascitis, diálisis peritoneal)
 CLINICA: dolor a la palpación y contractura abdominal difusa
sin datos localizados, ausencia de neumoperitoneo
 El tratamiento consiste en administrar un antibiótico al que
es sensible el microorganismo; con frecuencia se requieren 14
a 21 días de tratamiento
 peritonitis microbiana secundaria: consecutiva a una
contaminación de la cavidad peritoneal por perforación o
inflamación e infección grave de un órgano intraabdominal.
(apendicitis, perforación de cualquier porción del tubo
digestivo, o diverticulitis).
 MANEJO: resecar o reparar el órgano afectado; recurrir a una
combinación de medicamentos o fármacos aislados con un
amplio espectro de actividad;
  peritonitis terciaria: fracasa el tratamiento estándar y desarrolla
un absceso intraabdominal, peritonitis posoperatoria.
 es más frecuente en personas con inmunodepresión → multiples
microorganismos.
 MANEJO: nueva laparotomía
drenaje percutáneo (3-7 días ó débito menor de 12-
20 ml/día + mejoría clínica)
Infecciones de órgano específico:
 Los abscesos hepáticos: piógenos 80% y 20% formas parasitaria
y micótica.
 bacterias aerobias: E. coli, K. pneumoniae, bacilos entéricos,
enterococos y especies de Pseudomonas.
 bacterias anaerobias: Bacteroides, estreptococos anaerobios
y especies de Fusobacterium. C. albicans
 MANEJO: múltiples abscesos pequeños (<1cm) ATB 4 a 6 sem.
 abscesos más grandes: percutánea+ATB
 Pancreatitis grave: 10 a 15% → necrosis pancreática infectada
o absceso pancreático).
 SRIS no se resuelve, o recae en Sx. Séptico semanas después.
 TAC: aspiración de líquido del lecho pancreático guiada o
identificación de gas.
Infecciones de piel y tejido blando
 Las infecciones agresivas del tejido blando son raras,
difíciles de diagnosticar, mortalidad de 16 - 25%
 Gangrena sinérgica de Meleney, Celulitis de diseminación
rápida, Gangrena gaseosa y Fascitis necrosante (Fournier).
 Microflora grampositiva de la piel, S. aureus resistente a la
meticilina. Tb estreptococos→ 50% se trata de infecciones
polimicrobianas.
 Frecuente: edad avanzada, inmunodeprimidos, diabéticos,
vasculopatía periférica y/o combinación de los anteriores.
 PRESENTACIÓN: Síndrome séptico sin una causa obvia:
extremidades, el perineo, el tronco y el dorso (tinte
bronceado o induración leñosa), vesículas o crepitación.
 MANEJO: Quirúrgico con exposición y observación del tejido
infectado + resección radical de las áreas afectadas.
 La mayoría de los enfermos debe volver al quirófano en una
forma programada.