Unidad 4 Sistema de notificación de Evento Adverso

Caso 1.-

El Sr. LG es un hombre de 64 años con antecedentes de un trastorno convulsivo de larga tiempo. También
tiene hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Él no es ajeno al hospital debido a
sus problemas de salud. En casa, toma una cantidad de medicamentos, incluidos tres para su EPOC y
tres: levetiracetam, lamotrigina y valproato de sodio, para ayudar a controlar sus convulsiones.

Sr. LG llegó a la sala de emergencias la semana pasada porque tenía problemas para respirar. El médico
del servicio de urgencias realizó un examen físico que produjo signos de empeoramiento agudo de su
EPOC, que se conoce como exacerbación de la EPOC.

El médico del servicio de urgencias ordenó una radiografía de tórax que no mostró signos de neumonía.
Admitió al Sr LG al hospital para el tratamiento de una exacerbación aguda de la EPOC, como resultado
de una infección del tracto respiratorio relativamente leve. Antes de abandonar el departamento de
emergencias, el Sr. López González también se sometió a un análisis de sangre de rutina, que mostró una
elevación en su creatinina.

En el piso médico, el equipo de atención trató al Sr. LG con esteroides orales y broncodilatadores
inhalados (terapia médica estándar para su condición), lo que resultó en una mejoría gradual en sus
síntomas respiratorios.

El Sr. LG estaba mejorando constantemente, por lo que parecía que esta visita al hospital sería una de las
más cortas.
Pero en su tercera mañana en el hospital, el Sr. LG se quejó ante el un residente de primer año, sobre un
dolor agudo en la pierna izquierda. Este síntoma, que potencialmente indica trombosis venosa profunda,
llevó al equipo a solicitar un ultrasonido de las extremidades inferiores del Sr LG. (Una preocupación
principal con la TVP es que los coágulos de sangre en las piernas pueden desplazarse y viajar a los
pulmones, causando una embolia pulmonar, que podría ser mortal).

El residente del equipo de atención (que supervisa al residente) verificó las órdenes de medicación del Sr.
LG y se sorprendió al ver que el médico que lo admitió no había ordenado profilaxis para TVP (es decir,
anticoagulantes, como heparina o enoxaparina). El residente se sorprendió porque los pacientes
ingresados en el hospital típicamente reciben este tratamiento para prevenir la formación de coágulos de
sangre mientras están acostados en sus camas de hospital. Además, nada sobre la historia clínica del Sr.
LG sugirió que no debería haber recibido este tratamiento como una importante medida de precaución.

Sesión de Preguntas
1.- Clasifique que tipo de evento adverso se presento
2.- Cuales factores influyeron para que se presente el evento
3.- Que barreras de protección de deben implementar para evitar que se presente nuevamente este
incidente?

Caso 2.- Recién Nacido con dificultad respiratoria. Durante el trabajo de parto, la madre del bebé había
recibido meperidina, (medicamento para el dolor], un narcótico con una vida media de 2.5 a 4.0 horas en
adultos y de 12 a 39 horas en neonatos. El médico comenzó la reanimación y ordenó la naloxona [un
antagonista de los opiáceos]. Poco después de la administración del medicamento, la condición del bebé
comenzó a deteriorarse aún más.
Impulsado por la proximidad del deterioro a la administración de la naloxona, el médico verificó el
empaque del medicamento. La jeringa se había inadvertidamente llenado con Lanoxin® [digoxina, un
medicamento digital ] en lugar de naloxona. Los paquetes de ambos medicamentos, fabricados por el
mismo fabricante, eran casi idénticos. El ECG reveló una taquicardia ventricular bidireccional, compatible
con la toxicidad de digoxina.

Aproximadamente 1 hora más tarde, el bebé murió. Un nivel de digoxina post mortem fue de 17 ng / ml
(rango terapéutico de 0,8 a 2 ng / ml).

Sesión de Preguntas
1.- Clasifique que tipo de evento adverso se presento
2.- Cuales factores influyeron para que se presente el evento
3.- Cual de las acciones esenciales para la seguridad del paciente no se cumplio?
3.- Que barreras de protección de deben implementar para evitar que se presente nuevamente este
incidente?

Caso 3.- Una mujer de 65 años ingresó en la unidad de cirugía ambulatoria del Hospital General para
liberar un dedo en gatillo del dedo anular izquierdo.
Aproximadamente 3 meses antes, la paciente fue vista en la consultas de traumatología de este hospital
debido a dolor y rigidez en el dedo anular de la mano izquierda. Ella informó de la dificultad intermitente en
la flexión del dedo. Sus antecedentes médicos de interés eran arteriosclerosis generalizada con
afectación carotidea, hipertensión, diabetes Mellitus, hiperlipidemia e hipotiroidismo.
Tenía como antecedentes quirúrgicos una colecistectomía. Su medicación habitual incluía nitroglicerina,
metformina, levotiroxina, simvastatina, ácido acetilsalicílico y vitaminas. No tenía alergias conocidas.
Había nacido en un país caribeño y hablaba solo español, vivía con su hijo. No fumaba ni consumía
alcohol ni otras drogas.
Al examen físico, tenía sensibilidad en la palma en la base del dedo anular izquierdo sobre la polea A1 de
la vaina del tendón flexor y una ligera contractura de flexión de la articulación interfalángica proximal del
dedo anular izquierdo. La función motora y sensorial y el equilibrio del tendón fueron normales, y no hubo
deformidad angular o rotacional.
Se realizó un diagnóstico de tenosinovitis estenosante. Entre las opciones terapéuticas discutidas con la
paciente, prefirió tratamiento con inyección local de dexametasona.

En el seguimiento a las 8 semanas, informó que no hubo mejoría en los síntomas de la articulación. Se
discutieron los riesgos, los beneficios, las limitaciones y las alternativas del tratamiento quirúrgico versus
no quirúrgico. La paciente decidió el tratamiento quirúrgico.
Diez días después, ingresó en la unidad de cirugía ambulatoria y el procedimiento quirúrgico se realizó sin
complicaciones. Finalizado el procedimiento, mientras escribía el informe quirúrgico, el cirujano se dio
cuenta de que había realizado un procedimiento incorrecto, se realizo Realicé una liberación de túnel
carpiano en este paciente, en lugar de una liberación de dedo en gatillo.

Versión del cirujano

“Ese día, la primera cirugía menor de mano fue una liberación del túnel carpiano, con el paciente bajo
anestesia local. El paciente estaba bastante nervioso durante la inyección del agente anestésico. La
cirugía fue bien, pero cuando aplicamos el vendaje, nuevamente se quejó por la inyección del anestésico,
y tuve que ayudar a consolarlo.
Posteriormente y aproximadamente 1 hora antes de la operación con la paciente que es sujeto de esta
sesión, durante su preparación preoperatoria me pidieron que tradujera al inglés, ya que hablo español
y no había intérprete disponible.

De acuerdo al protocolo del hospital, la enfermera había marcado el brazo correcto en la muñeca, pero el
sitio de incisión planificado en la mano no estaba marcado.
Seguí mi rutina habitual previa al procedimiento con la paciente, verificando síntomas, hallazgos
anormales en el examen físico y el consentimiento informado. Confirmé la tenosinovitis estenosante del
dedo anular izquierdo y revisé los riesgos y los beneficios del procedimiento con la paciente.

Luego fui a otro quirófano y realicé una segunda cirugía de liberación del túnel carpiano, sin incidentes.
El estrés en la unidad de cirugía ambulatoria era alto porque varios cirujanos iban con retraso, por lo que
se tomó la decisión de trasladar a mi última paciente a otro quirófano.
Además del cambio de quirófano, esto dio lugar a un cambio en el personal; en concreto, la enfermera que
realizó la evaluación preoperatoria no estuvo en el quirófano durante el procedimiento.
Durante el cambio de quirófano una interconsulta en la planta de pacientes ingresados produjo un nuevo
retraso.
Cuando volví al área de cirugía ambulatoria, me dijeron que el paciente que estaba molesto por la
inyección del anestésico para la liberación del túnel carpiano se había agitado mucho en el área de
recuperación. Aunque pude ayudar a tranquilizarlo, el encuentro fue muy tenso, y me produjo un grado de
ansiedad intensa afectándome tanto cognitiva como fisiológicamente.
El estado emocional fue muy intenso, y para autoafirmarme decidí que la próxima intervención sería "la
mejor versión del túnel carpiano que jamás haya realizado".

Cuando entré en quirófano, la paciente ya estaba allí y los preparativos estaban en marcha. Noté que no
teníamos un torniquete. La enfermera circulante tuvo que salir de la habitación para conseguir uno, lo que
la distrajo de la paciente y retrasó la cumplimentación de su documentación. El brazo del paciente se lavó
con jabón, alcohol y povidona yodada según el protocolo del hospital. El alcohol hizo que la marca del sitio
se borrara de la extremidad.
Hablé con la paciente en español, lo que la enfermera circulante confundió con la pausa preoperatoria y,
como consecuencia, no se realizó ésta formalmente antes de comenzar el procedimiento. Además, hubo
un cambio en el equipo de enfermería a medio procedimiento.

Realicé una liberación de túnel carpiano en este paciente, en lugar de una liberación de dedo en gatillo.
Unos 15 minutos más tarde, mientras estaba dictando el informe de la cirugía me di cuenta de que había
realizado el procedimiento incorrecto. Inmediatamente informé al personal y luego fui directamente al
paciente y le informé personalmente del error.

Me disculpé y le expliqué que podía realizar el procedimiento correcto si ella quería que lo hiciera. Ella
estuvo de acuerdo, y volví a reunir el personal. Durante los preparativos para el procedimiento correcto,
notifiqué el evento adverso e informé al responsable de seguridad del hospital sobre el error y la
rectificación.

Luego realicé una liberación con el dedo gatillo, sin complicaciones. El paciente fue dado de alta ese día
después de una breve recuperación.

Hablé varias veces con el hijo del paciente por teléfono después de la operación para disculparme,
renunciar a las tarifas y coordinar los cuidados durante el seguimiento. Varios días después del incidente,
me informó que su madre había perdido la fe en mí y que no regresaría”.

Sesión de Preguntas
1.- Clasifique que tipo de evento adverso se presento
2.- Cuales factores del sistema influyeron para que se presente el evento: Ejemplifíquelos con un Reason
3.- Cuales de las acciones esenciales para la seguridad del paciente se omitieron?
4.- Que barreras de protección de deben implementar para evitar que se presente nuevamente este
incidente