ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombre: Necladis Del Valle.L

Lugar y Fecha de nacimiento: Venezuela- Mérida 07/04/1975
Edad: 48 años
Sexo: Femenina
Lugar entre hermanos: 3 hija
Grado de instrucción: Universidad
Ocupación: Enfermera (actualmente cocinera)
Estado Civil: Viuda
Religión: católica
Entrevistador(a): Dariana Gabriela Agurto Jimenez
Fechas: 14/04, 19/04
II. MOTIVO DE CONSULTA

La examinad refiere “Me siento deprimida desde hace 3 años, siento mucho
dolor, impotencia, sentimientos de culpa y desanimada en pocas palabras mal
emocionalmente”.

III. PROBLEMA ACTUAL

La paciente hace 3 años a raíz de la pandemia perdió a un ser querido (esposo).

Desde aquel momento callo en un cuadro de depresión y ansiedad, estos
sentimientos se presentan cada vez que alguna cosa le recuerda a él en
cualquier circunstancia, los sentimientos son de culpa e impotencia ya que ella
era enfermera y no pudo hacer nada para salvarlo. En ocasiones intento quitarse
la vida debido a que para ella nada tenía sentido perdió el interés de seguir
viviendo.
Actualmente tiene muchos dolores de cabeza, nervios, fatiga, preocupación, le
cuesta mucho dormir y tuvo que migrar al Perú debido a que tenía muchos

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 recuerdos en el país donde vivía y eso la hacía sentir peor. Siente que ahora
está mucho mejor que antes y está aprendiendo a salir adelante pero ya no es la

misma persona alegre de hace 3 años “siento que soy muy frágil, estoy desolada
he perdido mi esencia, pero, por otro lado, ahora se el significado de la vida y la
valoro mucho más que antes.

1.Observaciones primeras entrevista:

Observación física:

La evaluada de 48 años tiene una contextura delgada y posee una estatura

promedia a su edad. Tiene piel morena, color de ojos negros, rasgos finos. Su
cabello es color negro, esta vestida con un pantalón de rayas, blusa negra (ropa
de trabajo) ya que ella estaba en el receso de su trabajo.

Observaciones de conducta:

La evaluada se muestra muy colaboradora hasta cierto punto de querer seguir

con la entrevista, al principio mostraba timidez hasta que entró en confianza.
Al contar su historia se mostraba afligida, su mirada trasmitida mucha tristeza y
movida el pie derecho constantemente.

Observación del ambiente:

El ambiente es cálido, ordenado, hay mucha exposición de la luz, el lugar es

privado para que se sienta más cómoda y segura, la evaluación se realizó en el
área donde ella suele descansar.

2.Observaciones segundas entrevista:

Observación física:

La evaluada lleva puesto un vestido rojo zapatillas negras y el

cabello recogido.

Observaciones de conducta:

La evaluada se muestra muy colaboradora, le encanta poder interactuar con otra

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 persona, habla con mucha fluidez, el contar su historia cambio totalmente su
conducta se muestra triste, en su mirada mucha tristeza. En una parte de la

entrevista incluso lloro, se muestra ansiosa movía mucho el pie derecho y pidió
permiso para fumar un cigarrillo.

Observación del ambiente:

El ambiente es cálido, ordenado, hay mucha exposición de la luz, el lugar es

privado para que se sienta más cómoda y segura, la evaluación se realizó en el
área donde ella suele descansar.

Evidencia:

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IV.HISTORIA FAMILIAR

La paciente no vive con su padre, debido a que desde muy pequeña desde el
momento en que nació no fue aceptada por él. Fue criada por su padrastro José
Antonio García Silva quien tiene actualmente 74 años, es una persona sana sin
vicios dedicado a ser latonero, él siempre ha cumplido un buen rol de padre
caracterizado por ser una persona dócil, cariñosa, atento y siempre se preocupó
por su bienestar tanto económico como emocional. En la actualidad aún está vivo.
También vive con su madre Necladys del Valle López Sánchez de 70 años quien
se dedica al comercio es una persona con capacidades diferentes (muda, sorda,
hipertensa). La paciente comenta que su madre sufrió un accidente de pequeña
esto hizo que perdiera esas capacidades en cuanto a su carácter la madre
siempre ha sido una persona abusiva, agresiva y ha recibido malos tratos de su
parte desde que ella era una pequeña la golpeaba y no le dio educación.

Por otro lado, la paciente comenta que el comportamiento de su mamá se debe a

que ella tampoco fue tratada bien de pequeña nunca tuvo el amor de sus padres
ese amor era reemplazo por golpes y maltratos.
Su papá de sangre abusaba sexualmente de su mamá solía irse de casa por un
tiempo y al regresar abusaba de ella y la dejaba embarazaba, sus padres nunca
tuvieron una buena relación había carencia de comunicación entre ambos. Tiene 2
hermanos, Yajaira josefina López de 52 años y jholimar Carina López de 50 años,
con Yajaira mantiene una buena relación sin embrago está alejada de su hermana
jholimar debido a que es una persona muy egoísta y con poca humildad. Su
familia sufre mucho de los nervios. La examinada a los 9 años se fue de la casa
porque su madre le pegaba mucho debido a que ella quería estudiar, pero su
madre no la dejaba solo quería que trabaje, cuando se fue de la casa su tía a
quien estima mucho y considera una segunda mamá la adoptó y le dio todos los
estudios necesarios, hizo de ella una persona profesional y educada. La paciente
me comenta que a pesar de cómo ha sido su vida ella tanto como sus hermanos
tienen buenos valores, educación todos son profesionales y buenas personas.

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IV. INFANCIA Y NIÑEZ

La paciente comenta que su madre tuvo un embarazo complicado en el ámbito

emocional debido a que no hubo apoyo de su esposo estuvo ausente durante todo
su embarazo a pesar de ello nació sana sin ninguna complicación, el parto de su
mamá fue natural, de bebe fue alimentada con leche materna, su desarrollo del
lenguaje fue a los 3 años y camino a los 3 años.

Tuvo incontinencia nocturna hasta los 8 años, se chupo el dedo hasta los 15 años
solía comerse las uñas hasta los 13 años, comenta que de niña soñaba mucho
con cosas malas y eso hacía que se levante sobresaltada, tenía mucho temor a la
oscuridad. Sin embargo, siempre fue una niña con buen comportamiento ya que si
se portaba mal su mamá le pegaba desde pequeña al vivir situaciones difíciles con
su familia con tan poca edad siempre se dijo así misma que nunca iba a repetir
patrones de su familia.

Observación 3 entrevista:

Observación física:

La evaluada de 48 años tiene una contextura delgada y posee una estatura

promedia a su edad. Tiene piel morena, color de ojos negros, rasgos finos. Su
cabello es color negro, trae su cabello suelto, esta vestida con un vestido plomo
marmoleado de blanco, collar con el símbolo de una cruz y zapatillas negras

Observación de conducta:

La examinada se expresa de manera libre, con lenguaje culto y respetuoso,

parpadea mucho, estuvo la mayor parte de la entrevista agarrándose las manos,
mirada fija, cuando hablo de su familia mostraba tristeza en sus ojos.

Observación de ambiente:

El ambiente es tranquilo, hay privacidad, comodidad, estuvo sentada en un

mueble para estar cómodas y había una mesa en medio paredes con colores
cálidos.

Evidencia:

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V. EDUCACIÓN

La entrevistada explico que su primer día de clases fue a los 10 años en primaria
debido a que su mamá no le quería dar estudio, quería que se dedique a trabajar y
nunca la apoyo económicamente, su tía fue quien le dio estudio y la apoyo, a ella
le encantaba ir al colegio, era una niña muy aplicada e inteligente. En la etapa de
primaria recibía muchos maltratos de parte de sus compañeros (Bullying) ya que
era mayor y la molestaban mucho por eso. Aun así, ella se sentía muy orgullosa
de ella misma ya que por fin estaba recibiendo una educación, cuando llegaba a
casa sacaba sus cuadernos solo porque le gustaba hacer sus tareas. Al llegar al
nivel de secundaria empezó a ser el líder de su grupo de amigos, dado a que ella
era mayor , en esa etapa empezó a ser una adolescente muy aplicada debido a
esto algunos de sus compañeros le tenían colera pero a la vez todos querían
juntarse con ella porque era aplicada sus calificaciones eran altas esto hizo que su
tía decidiera seguir apoyándola en todo , su tía se sentía muy feliz y orgullosa de
ella, Luego de cruzar la secundaria estudio “Enfermería”, fue complicado escoger
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 que quería estudiar, pero finalmente esa fue la carrera que le llamo la atención
hizo muy buenos amigos que esta la actualidad se comunican con ella , ella está
muy agradecida con su tía ya que si n o hubiese sido por ella tal vez nunca
hubiese sido alguien en la vida.

VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

La examinado refiere que toda su infancia hasta cuando se caso vivía en

Venezuela junto a sus hijos la primera vez que ha salido de Venezuela ha sido el
año 2021 porque toda su familia había migrado y la situación del país era crítica.
También comento que en parte decidió venirse al Perú porque necesitaba superar
la muerte de su esposo extraña mucho a sus hijos.

VII. TRABAJO

Ella trabaja desde muy pequeña a los 7 años ya salía a vender arepas con su
mamá por ello su primer trabajo fue desde los 7 años, le gustaba ayudar a su
madre, pero a la vez se sentía triste porque no podía jugar como los otros niños.
Esto lo hizo hasta que tenia 10 años que entro a la escuela, pero en su tiempo
libre salía a vender empanadas a los 18 años trabajo como ama de casa hazlo 20,
cuando termino su carrera trabajo para el estado como enfermera 7 años.
Actualmente trabaja en un restaurante como cocinera comenta que se siente a
gusto con su trabajo porque ama cocinar y es un ambiente sano siente que sus
compañeros de trabajo son como su segunda familia.

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

Indicó que de pequeña se rompió la cabeza cuando estaba jugando a las

escondidas con sus primos, su mamá se molestó por eso y en vez de ayudarla le
pego ese día se sintió muy triste por aquel suceso. Esto la hizo pensar que su
mama la odiaba.
Por otro lado, ella solía llorar mucho desde muy pequeña debido a los gritos de su
madre refiere que gran parte de su vida se ha sentido mal emocionalmente.

IX. VIDA SEXUAL

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 Refiere que en las primeras relaciones amorosas que ha tenido nunca fue infiel
porque no sentía la necesidad de serlo, sus fantasías sexuales comenzaron los 11
años porque sus amigos del colegio llevaban sus celulares con videos
pornográficos y cuando llegaba a casa ella misma buscaba algunos videos por
internet y se masturbaba, actualmente ya no lo hace. A los 20 años fue la primera
vez que tuvo relaciones sexuales con un joven que en ese entonces era su novio,
esto se dio en la casa del el cuándo sus padres habían viajado después de tener
relaciones se sentía mal y decidió cortar con él, perdieron comunicación. La
relación más larga que ha tenido fue con la persona que se casó comenzaron una
relación a los 22 años comenta que al principio ella se negaba a tener relaciones
sexuales ya que en la anterior relación no fue para ella una bonita experiencia
pero con el tiempo comenzaron a tener encuentros sexuales, hubo un tiempo en
los que tenían relaciones todos los días sin excepciones pero su relación empezó
a fallar porque él la engañaba con otras chicas e incluso estuvo con dos de sus
primas de la joven. Hasta el momento indica que ha tenido 2 parejas en la
actualidad. Menciona que no se ha enamorado hasta el momento, y tampoco tiene
la intención de casarse otra vez.

X. HABITOS E INTERESES

Cuando tenía 16 años, la entrevistada refirió que solía ocupar su tiempo libre
haciendo manualidades ya que eso era una distracción se reunía con un grupo de
jóvenes por las noches para pintar, dibujar y hacer manualidades ese hábito duro
2 años. Cuando decidió dejar de hacerlo, empezó a practicar en la cocina eso le
llamaba mucho la atención y es en lo que se mantiene hasta el momento. Indica
que en sus tiempos libres va a la playa ya que le gusta amucho el mar, también va
a correr a una loza deportiva todos los días desde las 6am hasta las 8 am y
cuando aún no había pandemia iba al gimnasio. Asimismo, en las noches salía
con su mejor amiga, la cual la conoce desde que eran muy niñas, salían en sus
bicicletas e iban a un parque a conversar y fumar algunos cigarros, hay ocasiones
en las que se puede acabar una cajetilla. Actualmente acepta que tiene un
problema

XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Refiere que desde que nació vivía con su padrastro y hermanos a los 9 años se
fue de la casa a vivir con su tía quien decidió adoptarla debido a que recibía
muchos maltratos por parte de su mamá nos comenta que es un ambiente sano
para ella. Actualmente vive con su hija, yerno y nieto a quien ama mucho y se
siente a gusto con la compañía de todos ellos.
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XII. SUEÑOS

Indico que a menudo soñaba con cosas extrañas y en color negro por ello le teme
a la oscuridad. Actualmente sueña con su esposo que se murió le cuesta mucho
dormir por ello sufre de insomnio esto hace que al levantarse se ponga
melancólico porque refiere extrañar mucho a su esposo. Asimismo, con las
pesadillas, una vez soñó que había salido con su familia y mientras caminaban le
cayó una bala a su hija y el dolor de la perdida lo sentía tan real que al levantarse
atino a ir a abrazar a su hija.

XIII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

De pequeña Vivía en una casa propia, era humilde, de adobe, tenía 2

habitaciones, pero un patio que le encanta ya que estaba lleno de árboles. Cuando
se realizó como profesional y se casó construyo su casa de material noble muy
hermosa con todas las comodidades tenía un perro, gato, loro y una tortuga
comenta que se sentía muy feliz en su casa y de haber criado a niños sanos y
educados ya que se propuso a no repetir patrones de su familia.

XIV. CONCLUSIONES

_1. a. Los antidepresivos están indicados para el inicio del tratamiento de adultos
con episodios depresivos severos o muy severos.
Recomendación fuerte a favor de la intervención basada en baja calidad de la
evidencia.

_1. b. Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar

síntomas depresivos leves, pues el riesgo-beneficio no lo amerita.
Recomendación fuerte a favor de la intervención basada en baja calidad de la
evidencia.

Todo paciente con depresión debe recibir intervenciones psicoterapéuticas desde

el inicio del tratamiento, y dependerán de la necesidad del usuario y de los niveles
de atención.

_2. b. La intervención psicoterapéutica está indicada para el tratamiento de adultos

con depresión moderada y severa. En especial, cuando el paciente presenta:

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• Contraindicación de manejo farmacológico. • Antecedentes clínicos de buena
respuesta a la psicoterapia en episodios previos (o antecedente de mala respuesta
a la monoterapia con antidepresivos).

• Alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desencadenante (duelo,

divorcio reciente, disfunción familiar o de pareja, pérdida laboral,etc.).

• Síntomas cognitivos y conductuales predominantes en el cuadro (predominan las

ideas de corte depresivo y los pensamientos negativos). Las intervenciones
psicoterapéuticas se podrán iniciar cuando el paciente lo solicite. Recomendación
fuerte a favor de la intervención basada en consenso de expertos.

En pacientes adultos con depresión severa, se recomienda usar la terapia

combinada terapia farmacológica y psicoterapia.

_3. b. En pacientes adultos con depresión moderada es necesario considerar la

pertinencia de brindar una terapia combinada (terapia farmacológica y
psicoterapia).

El panel de la guía recomienda terapia cognitiva conductual, terapia interpersonal

o terapia racional emotiva en pacientes adultos con depresión moderada o severa,
según el criterio clínico y las necesidades del paciente.

_6. La duración de las intervenciones psicoterapéuticas debe ser entre 16-20

sesiones en 3-4 meses. El número de sesiones puede ampliarse dependiendo de
las necesidades del paciente.

_7. Se recomienda iniciar el tratamiento de la depresión severa en adultos con

medicamentos Inhibidores selectivos de la recaptación de sero-tonina (IRSS).

Consideraciones: Al prescribir un antidepresivo para el tratamiento de la

depresión severa en adultos, el médico debe decidir el tipo de fármaco según el
perfil de efectos adversos y el potencial de interacciones medicamentosas,
considerando las preferencias y preocupaciones del paciente.

Vargas Cajahuanca, Gisella, Gallegos Cazorla, Carolina, Salgado Valenzuela, Carlos,

Salazar de la Cruz, Miriam, Huamán Sánchez, Karen, Bonilla Untiveros, Catherine, Reyes
Puma, Nora, & Caballero Ñopo, Patricia. (2019). Guía de práctica clínica basada en
evidencias para el tratamiento de depresión en adultos en un hospital especializado en
salud mental. Lima, Perú. Anales de la Facultad de Medicina, 80(1), 123-130.
https://dx.doi.org/10.15381/anales.v80i1.15882

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