Historia clínica

Definición

● Es un documento médico - legal que

surge del contacto entre el profesional
de salud y el paciente, donde se recoge
la información necesaria para la correcta
atención de los pacientes.
Definición

● Es el conjunto de documentos que

contiene los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier índole sobre
la situación y la evolución clínica de un
paciente a lo largo del proceso
asistencial
● El registro de la historia clínica construye
un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en
su vertiente asistencial, administrativa, y
además constituye el registro completo
de la atención prestada al paciente
durante su enfermedad, de lo que se
deriva su trascendencia como
documento legal.
● La anamnesis es la información surgida
de la entrevista clínica proporcionada
por el propio paciente (o familiar, en el
caso de menores de edad, alteraciones
de la conciencia del propio paciente.
● Exploración física o examen físico: a
través de la inspección, palpación,
percusión y auscultación del paciente
deben registrarse: peso, talla, índice de
masa corporal y signos vitales.
● Exploración complementaria (pruebas o
exámenes complementarios) de laboratorio,
diagnóstico por imágenes y pruebas
especiales realizados en el paciente;
● Diagnósticos presuntivos: basados en la
información extraída del interrogatorio y
exploración física, calificados de presuntivos
ya que están sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas (estudios de imagen),
así como a la propia evolución natural de la
enfermedad;
● Juicios de valor que el propio médico
extrae o de documentos que él elabora
para fundamentar un diagnóstico,
prescribir el tratamiento y, finalmente,
dejar constancia del curso de la
enfermedad;
● Tratamiento instaurado.
Componentes de la historia clínica

● datos subjetivos proporcionados por el

paciente
● datos objetivos obtenidos de la
exploración física y de las exploraciones
complementarias
● diagnóstico
● pronóstico
● tratamiento
● Además de los datos clínicos que tengan
relación con la situación actual del paciente
incorpora los datos de sus antecedentes
personales y familiares, sus hábitos y todo
aquello vinculado con su salud
bio-psico-social. También incluye el proceso
evolutivo, tratamiento y recuperación. La
historia clínica no se limita a ser una narración
o exposición de hechos simplemente, sino que
incluye en una sección aparte los juicios,
documentos, procedimientos, informaciones y
consentimiento informado.
Historia clínica y enfermería

● Son testimonio documental sobre actos y

conductas profesionales donde queda
recogida toda la información sobre la
actividad enfermera referente al paciente,
su tratamiento y su evolución.
● Posibilitan el intercambio de información
sobre cuidados, mejorando la calidad de
la atención que se presta y permitiendo
diferenciar la actuación propia, de la del
resto del equipo; manifestando así el rol
autónomo de la enfermería.
Calidad de la información…

● La calidad de la información registrada,

influye en la efectividad de la práctica
profesional, por tanto los registros de
enfermería deben cumplir unos
estándares básicos que favorezcan la
eficacia de los cuidados en las personas
y legitimasen la actuación del profesional
sanitario.
● La naturaleza de los datos que puede
contener debe asegurar la confidencialidad de
su contenido y, por tanto la intimidad de la
persona a la que hace referencia la
información, siendo obligatorio registrar todos
los datos del curso clínico y de la respuesta
del paciente al tratamiento desde su ingreso
hasta el alta. Constituye una prueba legal ante
un tribunal de justicia.
Objetividad

● Deben realizar los registros TODO el

personal de enfermería que participe de
manera activa en el cuidado del paciente
● Deben estar escritos de forma objetiva,
sin prejuicios, juicios de valor u
opiniones personales.
● No utilizar un lenguaje que sugiera una
actitud negativa hacia el paciente,
comentarios despectivos, acusaciones,
discusiones o insultos.
● Ej: Refiere consumir “dos litros de vino al
día”
● NO: Alcohólico
● Describa de forma objetiva el
comportamiento del paciente, sin
etiquetarlo de forma subjetiva.
● Ej: Durante toda la mañana permanece
en la cama, se muestra poco
comunicativo y dice que “no tiene ganas
de hablar ni de ver a nadie”
● Anotar la información subjetiva que
aporta el paciente o sus familiares, entre
comillas.
● Registrar sólo la información subjetiva
de enfermería, cuando esté apoyada por
hechos documentados.
Precisión y exactitud

● Deben ser precisos, completos y

fidedignos.
● Los hechos deben anotarse de forma
clara y concisa.
● Expresar sus observaciones en términos
cuantificables.
● Los hallazgos deben describirse de
manera meticulosa, tipo, forma, tamaño
y aspecto.
● Ej: A las 12:00h, presenta apósito manchado de
manera uniforme, de unos 5 cm. de diámetro y
aspecto hemático.
● NO: Apósito manchado
● Se debe hacer constar fecha, hora, (horario
recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de la
enfermera responsable.
● Anotar todo de lo que se informa: Unos registros
incompletos, podrían indicar unos cuidados de
enfermería deficiente
● “Lo que no está escrito, no está hecho”
● Ej: A las 15:00, sonda vesical permeable con
diuresis colúrica de 80
Legibilidad y claridad

● Deben ser claros y legibles, puesto que

las anotaciones serán inútiles para los
demás si no pueden decifrarlas
Legibilidad y claridad

● Si no se posee una buena caligrafía se

recomienda utilizar letra de imprenta.
● Anotaciones correctas ortográfica y
gramaticalmente
● Usar sólo abreviaturas de uso común y
● evitar aquellas que puedan entenderse
● con más de un significado, cuando existan
dudas escribir completamente el término
● Ej: IR: Insuficiencia Respiratoria o Renal
● No utilizar líquidos correctores ni borronear la escritura
● Corregir los errores, tachando solamente con una
línea, para que sean legibles, anotar al lado “error”
con firma de la enfermera responsable.
● Firma y categoría profesional legible: Inicial del
nombre más apellido completoFirma y categoría
profesional legible: Inicial del nombre más apellido
completo o bien iniciales de nombre y dos apellidos.
● No dejar espacios en blanco ni escribir entre líneas.
Simultaneidad
● Los registros deben realizarse de forma simultánea a
la asistencia y no dejarlos para el final del turno.
● Evitando errores u omisiones.
● Consiguiendo un registro exacto del estado del
paciente.
● Nunca registrar los procedimientos antes de
realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser
inexactas e incompletas.
● Ej: Si se registra “ha descansado bien toda la noche” y
a las 6:00h se produce una PCR, el registro ya no es
fidedigno.
Administración de medicación
● Se debe anotar TODA la información acerca de los
medicamentos, para cada uno de ellos que se administre
se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera
responsable.
● Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es
ilegible, se debe pedir al médico que las aclare y lea la
prescripción.
● No se deben tomar órdenes verbales o telefónicas, en
caso necesario, repita la orden confirmándola así, y pedir
el nombre y apellidos del médico que lo prescribe; a
continuación registrarlo.
● Ej: A las 16:00, el Dr. J. Matas, prescribe telefónicamente
● paracetamol 1gr. vía oral.
● Si otra enfermera administra medicación, también se
deberá anotar su nombre y la hora que lo administró.
 Lo que no se debe anotar …
● Los adjetivos que califiquen conductas o
comportamientos del paciente, deben especificar
que se refieren a dicha conducta o comportamiento,
no descalificando al paciente.

● Ej.: El paciente se muestra agresivo verbalmente

con el personal enfermería, en lugar de paciente
agresivo .

● No hacer referencia a la escasés de personal ni a

conflictos entre compañeros.
● No intentar explicar que se ha producido
un error, o utilizar expresiones como
“accidentalmente”, o de “alguna forma”
● No mencionar que se ha redactado un
informe de incidentes, ya que esto es un
informe administrativo confiedencial, hay
que redactar los hechos tal y como
ocurren.
● Ej informe de caídas
● No referirse al nombre u otros datos
personales de los compañeros de habitación
en el registro de otro paciente, esto atenta
contra la confidencialidad.
● No anotar que se ha informado a compañeros
o superiores de determinados hechos, si ésta
información se ha producido de forma informal
o en determinados lugares o situaciones no
apropiadas.
● La realización correcta de los registros,
puede ser nuestra mejor defensa ante
un problema legal.
● Se define la responsabilidad como la
obligación que la persona tiene de responder
por las actividades que realiza en función de
su actividad profesional y su experiencia. La
responsabilidad está relacionada, con la
eficacia y la eficiencia. El registro de los
cuidados que se proporciona puede reflejar la
eficacia o
● proteger la responsabilidad legal, cuando
ocurra un incidente fuera de lo normal.
Historia clínica

● Hoja de ingreso
● Planilla signos vitales
● Hoja de emergencia
● Análisis, estudios interconsultas,
descripción operatoria, etc
● Evolución
● Indicaciones