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    OPS SSOMA FO 108 Notificacion Incidente P NP

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    James Zuniga Sono
    Este documento es un formato para notificar incidentes peligrosos e incidentes en el trabajo. Proporciona espacios para registrar información sobre el empleador principal, el proyecto, el trabajador afectado, los detalles del incidente como fecha, hora, descripción y causas. También incluye secciones para documentar las medidas correctivas implementadas y los responsables del registro.

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    codigo : OPS-SSOMA-FO-108

    Version 02
    FORMATO SGSST Revisado
    por: DCC
    Aprobado por: MVG
    Fecha aprobacion: 01/04/2022
    NOTIFICACION DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES Registro N°

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL


    N° TRABAJADORES
    RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
    EN OBRA

    AV. TOMAS MARZANO 1628 (201) MIRAFLORES, MANTENIMIENTO, SUMINISTROS Y


    OP SERVICE SAC 20600666666 SERVICIOS ELECTRICOS
    LIMA

    DATOS DEL EMPLEADOR INTERMEDIACION, TERCERIZACION, SUBCONTRATISTA


    N° TRABAJADORES
    RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
    EN OBRA

    PROYECTO ESPECIALIDAD
    DIRECCION

    DATOS DEL TRABAJADOR DNI EDAD

    AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EMPRESA SEXO TURNO (D/N) TIPO CONTRATO TIEMPO EXPER. PUESTO

    DATOS DEL EMPLEADOR INTERMEDIACION, TERCERIZACION, SUBCONTRATISTA


    TIPO DE EVENTO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE NO PELIGROSO

    N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

    DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS AUXILIOS (SI FUERA EL CASO)

    FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA INICIO INVESTIGACION LUGAR DONDE OCURRIO EL HECHO
    DIA MES AÑO DIA MES AÑO

    HORA

    DECRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

    DECRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

    MEDIDAS CORRECTIVAS
    FECHA EJECUCION ESTADO DE IMPLEMENTACION DE LA
    DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE
    RESPONSABLE MEDIDA CORRECTIVA: REALIZADA,
    PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
    DIA MES AÑO PENDIENTE, EN EJECUCION

    RESPONSABLES DEL REGISTRO

    NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA

    NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA

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