ESTUDIO DE CASO: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VISIONADO POR MEDIO DE LA NARRATIVA DE ENFERMERÍA

CUIDADOS BÁSICOS

DOCENTE:
JAIME CEPEDA

MARIA VALENTINA VILLEGAS DITTA

JUDITH MARIA PERALES MENDOZA

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

CLÍNICA VALLEDUPAR

VALLEDUPAR, CESAR

2023-04-19
 INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el ámbito de las urgencias.

La importancia del proceso de atención en enfermería (P.A.E.), radica en que enfermería

necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma que puedan ser discutidas,
analizadas y evaluadas. Mediante el PAE se utiliza un modelo centrado en el usuario que:
aumenta nuestro grado de satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en los
objetivos, la evolución la realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la
información es continua y completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite
el intercambio y contraste de información que nos lleva a la investigación. Además, existe
un plan escrito de atención individualizada, disminuyen los errores y acciones reiteradas y se
considera al usuario como colaborador activo. Así enfermería puede crear una base con los datos
de la salud, identificar los problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las
actuaciones, definir las responsabilidades específicas y hacer una planificación y
organización de los cuidados. El P.A.E. posibilita innovaciones dentro de los cuidados
además de la consideración de alternativas en las acciones a seguir. Proporciona un método
para la información de cuidados, desarrolla una autonomía para la enfermería y fomenta la
consideración como profesional.

En este pae trataremos el caso del joven J. D. G. C. quien con un diagnóstico de “Colico Renal
Dolor lumbar asociado a Disuria el dia 16 -04-23
OBJETIVOS

Objetivo general

Desarrollar el proceso de atención de enfermería de forma que nos permita brindarles los
cuidados adecuados de acuerdo con su patología basándonos en la valoración del estado de
salud y las distintas taxonomías

Objetivos Específicos

 Identificar las necesidades reales del paciente, familia

 Desarrollar las intervenciones relacionadas a los diagnósticos obtenidos.

 Establecer planes de cuidados individuales, familiares.

 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad

 JUSTIFICACIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE) nos permite brindar un cuidado razonable. El PAE
enfatiza la creación de una estructura medible. Si miramos estas ventajas tienen un impacto en la
profesión, así que considere la enfermería. Un sistema basado en la ciencia que se enfoca en las
respuestas humanas individuales; del paciente que participa en su propio cuidado y éste se le
proporciona de forma permanente y con la calidad del cuidado personal y de enfermería,
aumentando Satisfacción y realización laboral antes de alcanzar sus metas, evita omisiones o
repeticiones innecesarias, mejora el tiempo, además de la capacidad de evaluar continuamente al
paciente gracias a este paso evaluar y retroalimentar el proceso. Hay muchas referencias a la
teoría de enfermería basada en la formación de conceptos. Una perspectiva que parte de las
humanidades y fomenta el uso de nuevos métodos.
En algunos casos la enfermería pone la experiencia de vida de una persona en el centro de su
práctica y búsqueda. Cuidando al paciente uno mismo, una historia enfermería, ayudando con el
desarrollo de habilidades, evaluando actitudes y habilidades, identificando fenómenos de salud
encontrados en la práctica clínica. También proporciona instrucciones para la práctica y la
investigación.
VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
Anamnesis
1. Datos de identificación: 1046693845
Nombre y apellidos: F J B P
Edad: 18 años
Sexo: Masculino
Estado civil: soltero
Fecha de nacimiento: 13-06-2013
Procedencia: Valledupar
Residencia: Valledupar
Ocupación: Trabajador Independiente
Escolaridad: Bachiller
Dirección de la vivienda: Calle 7 Nro 19E 70 Barrio la Esperanza
Télefono:3014449949
Nivel socioeconómico:
Fecha de ingreso: 19-04-23
EPS: N E P S
Régimen: Subsidiado
Grupo sanguíneo: A+
Número de ingreso: 998232
2. Número de Historia clínica: 1046693845
3.

Servicio: Urgencias
Unidad: 18
Fecha de recolección de datos: 20-04-2023
Fuente de información: Primaria y secundaria
Confiabilidad: 98%

4. Motivo de consulta: Esta Hinchado.

5. Enfermedad actual: Paciente que consulta por presentar cuadro clínico de 4 días de
evolución caracterizado por edema en Región Oral, seguida de eritema mas formaciones
ampollosas con placas blanquecinas dolorosas que impiden la deglución mas
Hipersalivación más Halitosis con Adefagia que limita el paso de líquidos que limita la
respiración mas Escalofrió, Cefalea y Malestar manifestando Reacciones Alérgicas a
medicamentos Trimetoprima Sulfa por médico particular, con posterior tratamiento con
Antialérgicos sin mejoría, por tal motivo consulta.
6. Antecedentes personales
Inmunológicos: vacunación de COVID-19( 1dosis)
Patología: niega la presencia de antecedentes patológicos.
Quirúrgicos: Refiere que hace 1 le hicieron una cirugía renal
Psiquiátricos: niega la presencia de antecedentes psiquiátricos.
Traumáticos: niega la presencia de antecedentes traumáticos.
Alérgicos: refiere que es alérgico al Teimetropin Sulfa.
Tóxicos: niega la presencia de antecedentes tóxicos.
Hospitalizaciones previas: niega hospitalizaciones previas

7. Antecedentes familiares
Niega tener antecedentes familiares de alguna enfermedad

8. Historia personal y social

Perfil del paciente: procedente de valledupar, sin antecedentes patológicos y entrando al

servicio de urgencias, alerta, orientada en sus tres esferas mentales. Afirma vivir en el
municipio de Valledupar Departamento del Cesar con su padre referenciando seguir
hábitos de vida óptimos. No refiere tener algún tipo de relación conflictiva.

Medio ambiente: hogar ubicado en Valledupar en el barrio la esperanza, tranquilo con

ambiente sereno, cuenta con dos habitaciones, sala, corredor y un patio, con buena
ventilación e iluminación. Afirma tener servicios públicos como luz, agua y gas.
 Descripción de un día típico: se levanta a las 5 de la mañana, luego se baña, desayuna,
después de va para el trabajo donde atiende una venta de pollo, allí permanece hasta las 4
de la tarde, por lo que toma el almuerzo en el sitio de trabajo, luego se baña y se alista y
se va a la iglesia a culto acompañado de su familia, de nuevo regresa a la casa toma la
cena, de lava los dietes y se va a descansar y a dormir.

Composición familiar
Tipo de familia: nuclear

Integrantes Sexo Edad Parentesco

FJBP Masculino 18 Años Persona Índice

F B M. Masculino 42 Años Padre

MJPR Femenina 40 Años Madre

S. M B P Femenina 10 Años Hermana

IMBP Femenina 1 Año Hermana

Funcionalidad: Estructurada

Imagen de sí mismo: Se ve a sí misma como una persona amable y respetuosa, lleva una
vida de forma alegre y responsable.

Estilo de vida: dice tener una alimentación balanceada, aspectos higiénicos completos
según la palabra del paciente, bañándose dos veces al día y cepillándose tres veces al día.
Anteriormente los aspectos de sueño y descanso los mantenía en su totalidad ya que
dormía durante toda la noche. Pero a hora con las lesiones en la boca hay momento en
que se despierta varias veces en la noche, manifiesta que realiza algunas actividades en la
iglesia a la cual pertenece con su familia.

9. Revisión por sistemas

Estado general: Manifiesta que tiene la cara hinchada, con predominio en la región oral, que
tiene dificultad para deglutir los alimentos, dificultad con el habla, ocasionado por las lesiones
que presenta en la boca y la lengua, sin modificaciones en el peso. Dice que tiene fatiga y no
presentar modificaciones en su peso y talla.

Piel y anexos: afirma no tener cambios en la coloración de la piel, no se observa presencia de

manchas en la cara debido .Comenta que tiene prurito en los labios superiores e inferiores y
tambien en el pene a nivel del glande. Afirma mantener sus uñas aseadas.

Cabeza: comenta tener episodios de cefalea esporádicos, sin avistar alteraciones en el perímetro
cefálico. Refiere no sufrir de caída de cabello, pediculosis o de ninguna enfermedad del cuero
cabelludo en general.

Oídos: manifiesta no presentar trastornos de la audición, sin desarrollo de tinnitus y afirma no

tener aumento de las secreciones ni presencia de otalgia. Refiere no estar expuesta a ambientes
ruidosos con frecuencia.

Ojos: afirma no tener disminución de la agudeza visual, diplopía y que tampoco usa lentes.
Refiere no sufrir de glaucoma, cataratas o aumento de la producción de secreciones. Además,
confirma no haber desarrollado visión borrosa ni fotofobia.

Nariz: manifiesta no presentar obstrucción nasal, ni tener rinorrea. Afirma no tener secreciones
nasales ni sentir dolor en senos paranasales. Dice tampoco presentar modificaciones en el olfato.

Orofaringe: manifiesta que no usa prótesis dental, se le observa ulceraciones y lesiones en los
labios, mucosa y encías y lengua. Afirma masticar y deglutir con dificultades con perturbaciones
del gusto. presenta halitosis. Dice que todo esto es relacionado a la reacción alérgica al
medicamento (trimetoprin sulfa)
Cuello: refiere no tener limitación del movimiento o rigidez en hombros. Dice no padecer de
adenopatías, edema ni alteración en las pulsaciones.

Respiratorio: dice no sentir dolor en la espalda o pecho acentuado con la respiración; niega
presentar expectoración, hemoptisis y tampoco siente que respira de forma ruidosa.

Cardiovascular: niega dolor precordial o retroesternal, sin cambios en el ritmo o la frecuencia

cardiaca; tampoco siente palpitaciones irregulares y dice no tener venas varicosas, cianosis,
calambres ni cambios en la presión arterial.

Mamas: afirma no tener coloración irregular en las mamas, sin sentir masas a la palpación, dolor
y tampoco irritación.

Gastrointestinal: Manifiesta que su apetito se ha perdido con respecto a la lesiones y ulceras

que presenta en la boca, que se ha reducido visto reducido, las deposiciones y que presenta dolor
en en región del epigastrio.

Genitourinario: manifiesta que tiene dolor al momento de orinar, además se le observa, edema,
eritema en el pene a nivel del glande, acompañado de placas blanquecina.

Endocrino: refiere no tener pérdida o aumento marcado del peso; tampoco manifiesta poliuria,
polifagia, polidipsia, hirsutismo y/o alteraciones a nivel hormonal.

Músculo esquelético: refiere no presentar edema o limitación del movimiento. Comenta no

tener deformidades y tampoco haber sentido presencia de masas, al igual que de disminución o
pérdida de la sensibilidad; dice no haber sufrido de parálisis ni alteraciones en la marcha, así
como tampoco cambios en la fuerza.

Neurológico: Dice no presentar pérdida del conocimiento, convulsiones y pérdida del equilibrio,
síncope, no alteraciones como: pérdida del lenguaje, irritabilidad, insomnio, vómito o temblores.
Niega haber tenido pérdida del conocimiento, del equilibrio, síncope, convulsiones, alteraciones
en el lenguaje, alucinaciones o pérdida de la memoria. Afirma que se le ha presentado dificultadd
para dormir por la causa de las lesiones que tiene en el boca..

Hematopoyético y linfático: No presenta tendencia a sangrar, palidez, adenopatías, no hay

antecedentes de transfusiones sanguíneas. Grupo sanguíneo A y Rh +.

10. Examen Físico

Apariencia general: paciente de tez morena, contextura media, se encuentra ubicada en decúbito
supino, orientada en sus tres esferas mentales (espacio, tiempo y realidad) y con un estado de
consciencia alerta, con edad aparente acorde a la edad en curso.

Signos vitales:
Presión arterial :100/60 mm/hg
Pulso: 60 lpm
Respiración: 16 rpm
Temperatura: 36°C

Medidas antropométricas:
Peso: 53 kg
Talla: 158 cms
IMC: 21,2
Perímetro Cefálico: 54 cm
Perímetro abdominal: 74 cm
Interpretación: Su IMC es 21,2 lo que indica que está dentro del parametro para adultos
de su misma estatura.

Piel: piel trigueña hidratada, afirma no tener cambios en la coloración de la piel, no se observa
presencia de manchas en la cara debido .Comenta que tiene prurito en los labios superiores e
inferiores y tambien en el pene a nivel del glande. Afirma mantener sus uñas aseadas.
Cabeza: : comenta tener episodios de cefalea esporádicos, sin avistar alteraciones en el
perímetro cefálico. Refiere no sufrir de caída de cabello, pediculosis o de ninguna enfermedad
del cuero cabelludo.

Cara: simétrico y con respuesta nerviosa; presenta cejas pobladas y párpados alzados; con
presencia de lesiones y ulceras en la boca y en la lengua.

Ojos: aparato lacrimal óptimo, pupilas isocóricas reactivas a la luz, con esclera y córneas
saludables a la inspección. Respuesta positiva al reflejo corneal y con agudeza visual adecuada.
Párpados con buena irrigación sanguínea. Capacidad de discriminación de colores evaluada
pidiéndole que dijera los colores de sus prendas de ropa y de objetos al azar de la habitación.

Oídos: orejas simétricas y sin alteraciones. Pabellón auditivo sano en ambos oídos con estructura
cartilaginosa y sin presencia de masas al nivel tanto de los lóbulos izquierdo como derecho de las
orejas.Se palpó detrás y por debajo de las orejas para descartar presencia de adenopatías
relacionadas a la inflamación de los nódulos pre y post auriculares.

Genitales: manifiesta que tiene dolor al momento de orinar, además se le observa, edema,
eritema en el pene a nivel del glande, acompañado de placas blanquecina.

Músculo Esquelético: mantiene postura por sí misma, extremidades superiores e inferiores

simétricas; capaz de mantener la postura y realizar movimientos de flexión, rotación, elevación y
extensión. Presenta fuerza a resistencia máxima (V) en: miembro superior derecho, miembro
superior izquierdo, miembro inferior derecho, miembro inferior izquierdo y en cuello/cabeza sin
dificultad. Tono muscular general adecuado y sin disminución del volumen muscular.

Sistema nervioso:
Estado mental:se encuentra alerta, orientada en sus tres esferas mentales (persona, tiempo y
espacio). Se comunica con lenguaje oral y corporal comprensible y sin ningún inconveniente.
Mantiene memoria a corto, mediano y largo plazo; además de presentar juicio al ser capaz de
responder interrogantes sobre su salud y raciocinio sosteniendo una coherencia con los datos que
brinda.

Pares craneales
■ I Olfatorio: con agudeza olfatoria normal, se le evaluó pidiéndole al paciente que distinguiera
el olor al alcohol, con el fin de que pudiera identificarlo.
■ II. Óptico: agudeza visual normal, ya que fue capaz de identificar colores, presentando reflejo
pupilar y captación de los colores, pidiéndole que identificara el color de objeto a su alrededor.
■ III. MOC, IV. PATÉTICO, VI.MOE:movimientos oculares normales, y se evaluó pidiéndole al
paciente que mirara (arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda) sin mover la cabeza.
■ V. Nervio trigémino: presenta sensibilidad facial, reflejo coreano al parpadeo y movimiento
mandíbula sin dificultad.
■ VI. Nervio facial: realiza gestos faciales sin ninguna dificultad, músculos de la cara movibles
con expresión de emociones, evaluado por medio de los sentimientos del paciente (irritación y
agotamiento, risa).
■ VII. Auditivo: agudeza auditiva normal.
■ IX. glosofaríngeo: se encuentra alterado debido a las lecciones y las ulceras que presenta en la
boca, labios y lengua.
■ X. Neumogástrico: se encuentra alterado debido a las lesiones que presenta en la boca.
■ XI. Espinal: movimiento de hombros simétrico sin dificultad al levantarlos. Se evaluó
pidiéndole al paciente que se sentara de forma recta en la camilla.
■ XII. Hiogloso: realiza movimientos normales con la lengua, siendo capaz de mantenerla en la
línea media. Se evaluó al ver que el paciente mantenía buena respuesta verbal y no arrastraba las
palabras.
Reflejos
■ Maseterino: ++ Normoreflexia
■ Bicipital: ++ Normoreflexia
■ Tricipital: ++ Normoreflexia
■ Estilo radial: ++ Normoreflexia
■ Rotuliano: ++ Normoreflexia
■ Aquiliano: ++ Normoreflexia
■ Plantar: ++ Normoreflexia
■ Cutáneo abdominal: ++ Normoreflexia

Sensibilidad: da respuesta a sensibilidad superficial por medio de roce y discernimiento de la

temperatura, el tacto y el dolor.
Función motora:
Coordinación y marcha: Mantiene coordinación de movimientos sobre la marcha y no necesita
apoyo para desplazarse.
Fuerza muscular y tono: Tono muscular dentro de los parámetros y fuerza muscular V
(resistencia máxima).
 11. VALORACIÓN INICIAL POR PATRONES POR M. GORDON

PATRON FUNCIONAL DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS

Percepción- manejo de la Manifestó no presentar antecedentes personales ni familiares de

salud enfermedades, consultó al servicio de urgencias por un dolor en la
zona abdominal. Dice contar con una dosis de vacuna contra el
covid-19, sin referir fecha de última dosis o cuando corresponde
el refuerzo según esquema de vacunación. Presenta alergia al
Disfuncional trimetropin sulfa. Niega consumir tabaco y drogas. Se preocupa
por su estado de salud y colabora para tener una pronta mejoría.

Nutricional-metabólico Presenta medidas antropométricas de: Peso: 52 kg, talla: 158 cms,
IMC:21..2 lo que indica que está en el parámetro para adultos de
su misma estatura. Dice no haber tenido variaciones en su peso en
Disfuncional los últimos meses. A tenido perdida del apetito por lo que no ha
comido muy bien. Anteriormente comía desayunos y almuerzos a
horas constantes (7:00 am y 12:30 pm,respectivamente); cena a
las 5 0 6 pm. Dice n haber tenido dificultad con la alimentación ya
que presenta lesiones en la boca labios y lengua.

Eliminación Manifestó tener dificultades en la eliminación ya que presenta

lesiones en el pene a nivel del glande y dolor al momento de
Disfuncional orinar (disuria). No presenta sondajes vesicales ni ostomías.

Actividad-ejercicio Presenta TA de 100/60 mmHg, FC de 60 lpm, FR de 16 rpm y T

de 36°C. No realiza actividad física, lleva a cabo actividad laboral
Funcional y sus actividades de ocio son de tipo familiar.

Sueño-descanso Manifiesta que no logra conciliar el sueño, se despierta

frecuentemente debido al dolor y las lesiones que presenta en la
Disfuncional region bucal, manifiesta que tiene dolor al momento de orinar-.
Cognitivo-perceptual Se encuentra en estado consciente, alerta en sus 3 esferas
mentales, lenguaje comprensible, sabe leer, escribir, y mantiene
buena memoria. Sin ninguna alteración cognitiva o perceptiva.
Funcional Refiere no tener problemas en la audición, visión, olfato y tacto;
datos que se confirmaron durante la realización del examen físico.
Localizada en su unidad, en decúbito supino. Manifiesta no tener
fobias.

Auto percepción- Auto Mantiene una visión de sí mismo como una hombre amable y
concepto respetuoso,. Mantiene voz y postura sin inconvenientes y no se
muestra reaciacido a la entrevista, respondiendo las preguntas sin
Funcional problema alguno.

Rol-relaciones Refiere ser una persona bastante amigable que no tiene conflictos
con ninguna persona a su alrededor, mantiene una buena
Funcional convivencia con las personas que habitan en su hogar. Mantiene
relaciones cercanas con sus allegados y se preocupa por su
bienestar.

Sexualidad - reproducción Manifiesta que no ha tenido relaciones sexuales en los últimos

días
Funcional

Adaptación-Tolerancia se limita responder lo simplemente necesario sin interés de

ahondar en la conversación. Ya que presenta lesiones en la boca y
Disfuncional en la lengua el cual le dificulta para hablar.

Valores-creencias Refiere hacer parte de la fe cristiana y asiste con su familia a las

actividades que realizan en la iglesia.
Funcional
12. IDENTIFICACIÓN NECESIDADES INTERFERIDAS

No NECESIDAD BÁSICA DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS

1 RESPIRAR Frecuencia respiratoria de 16, sin presencia de

ruidos respiratorios. No presenta tos ni ritmos
respiratorios irregulares.

2 COMER Y BEBER Argumenta no tener una buena alimentación, en los

últimos días ya que presenta lesiones en la boca ,
en los labios y en la lengua, esto le dificulta para la
deglución de los alimentos ALTERADO

3 ELIMINACIÓN Presenta dolor al momento de orinar ya que

presenta lesiones en el pene y en el glande.
ALTERADO

4 MOVIMIENTO/POSTURA La paciente tiene movilidad a nivel de sus

extremidades superiores e inferiores, además de
fuerza en las mismas, mantiene buena postura y
movimientos coordinados.

5 DORMIR/DESCANSAR Problemas al momento de dormir, ya que presenta

dolor y lesiones en la boca labios y lengua, por lo
que tiene el sueño intermitente
posición por el dolor que presenta y no siente
descanso al despertarse. ALTERADO

6 VESTIRSE Capacidad de realizar movimientos de interés

ADECUADAMENTE propio, colocarse prendas y quitarlas sin
inconveniente.
7 TEMPERATURA Mantenimiento acorde de la temperatura del
CORPORAL cuerpo, el sudor y la transpiración.

8 HIGIENE PERSONAL Implementa hábitos de higiene y mantiene buena

presentación. Se preocupa por cómo se ve y por
mantenerse limpia.

9 PELIGROS Evita acciones que pongan en riesgo su vida y es

capaz de discernir acerca de los eventos que
pueden afectar su integridad, para de esta forma
evitarlos.

10 COMUNICARSE Presenta dificultad para hablar ya que presenta

lesiones en la boca labios y lengua, esto hace que
no pueda expresar sus ideas de forma secuencial y
comprensible, sincronizando el lenguaje verbal con
el corporal. ALTERADO

11 CREENCIAS Y VALORES Confiesa tener una fe; sin embargo, no mantiene

un apego hacia la misma. Comenta mantener un
código de valores basado en el respeto y la
responsabilidad.

12 TRABAJO/ No muestra apego a las relaciones laborales, se

AUTORREALIZACIÓN encarga de las acciones de mantenimiento del
hogar.

13 RECREARSE Mantiene actividades de ocio de su agrado y sin

ningún tipo de inconveniente.

14 APRENDER Capacidad de comprender expresiones e ideas

nuevas, así como de asimilarlas. Cuenta con
estudios de tecnico profesional .
13. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

ESCALA PUNTAJE OBTENIDO INTERPRETACIÓN

BRADEN 19 puntos Sin riesgo

MORSE 20 puntos Sin riego

GLASGOW 15 puntos El resultado obtenido ante

la escala de Glasgow fue de
15 sobre 15, lo que
significa que la paciente no
tiene riesgos de lesión
neurológica.
 14. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Paciente masculino de 18 años de edad, que llega al servicio de urgencias acompañado de su
padre, manifestando que tiene la cara hinchada, producto de una reacción alérgica al trimetoprin
sulfa, el cual fue automedicado en una farmacia, se le observa edema eritema en la boca , labios
y lengua, tambien se observa placas blanquecina en la lengua, producto de la reacción alérgica
con antecedentes quirúrgicos ( cirugía Renal) hace un año, antecedentes personales de
importancia, alérgicos al trimetoprima con diagnóstico de ingreso de “Gingiestomatitis”. Con
indicaciones médicas de: Observación, ssn 0.9% 500 cc en bolo y continuar 80 cc / h +omeprazol
40 mg iv a hora +hemograma , glucosa tiempo de coagulación + valoración por medicina interna,
Paciente que fue valorado por el Dr XXX quien le ordena dejarlo hospitalizado con el Sgte.
TTO dieta liquida fria,+ dipirona 2 gm iv cada 8/h + cefalotina 1 gm iv cada 6/h +solución
magistral con xilocaína, hidróxido de aluminio, cada 4/h +albendazol 400 mgs cada dia por 3
días + metil prednisolona 500 mgs iv c/ 24 h por 3 días +fluconazol 200 MGS vo cada 12 horas,
+ doxiciclina 100 mgs vo c/12 horas + nuevas órdenes de laboratorio, VIH, VDRL, HEPATITIS
BY C, CITOMEGALO VIRUS y seguimiento por internista y valoración por
otorrinolaringología paciente tiene avp en dorso de la mano derecha para administrar
medicamento, también se le brinda educación y confort por parte del personal de enfermería.

15. ANÁLISIS PRUEBAS Y RESULTADOS

PRUEBA RESULTADOS VALORES ANÁLISIS DE LOS

DIAGNÓSTICA OBTENIDOS NORMALES RESULTADOS

LEU: 4,500 a 11,000 La paciente se

CUADRO
LEU: 4,800 GB por microlitro encuentra con su
HEMÁTICO O
NEU: 84,7 NEU: 2.000 y cuadro hemático dentro
HEMOGRAMA
HB: 12,3 7.500/Ml de los valores normales
HEMATOCRITO Y
HTO: 40,9 HB: 12,5 a 16,5
LEUCOGRAMA
PLAQ: 458,000 gramos por decilitro.
 HTO: 40.7% a 50.3%
PLAQ: 150,000 a
400,000 por
microlitro

GLUCOSA: 83 mg/dl

TP TPT : NORMALES

El resto de paraclínico tienen un tiempo determinado para entregar resultados .

 z

MEDICA MECANISMO DE INDICACIONES EFECTOS CONTRAINDICAC CONSID

MENTO ACCIÓN ADVERSOS IONES Y/O NES
S: ADVERTENCIAS ENFERM
PRESEN
TACIÓN
, DOSIS,
VÍA,
FRECUE
NCIA

Omepraz Inhibe la secreción Tratamiento de ● estreñimiento. . Hipersensibilidad a C

ol de ácido en el úlceras ● gases. omeprazol, «mups»:
estómago. Se une a duodenales benzimidazoles. entero c
● náusea.
la bomba de Prevención de la Concomitancia con vaso de lí
protones en la célula recidiva de úlceras ● diarrea. nelfinavi
debe
parietal gástrica, duodenales
● vómitos. pulverizad
inhibiendo el Tratamiento de
masticado
transporte final de H úlceras gástricas.
● dolor de puede
+ al lumen gástrico. Prevención de la
cabeza. desintegra
recidiva de úlceras
medio vas
gástricas. En
sin gas
combinación con
frutas (
antibióticos
hasta
apropiados,
comprimid
erradicación de
desintegre
Helicobacter pylori
bebe el l
(H. Pylori) en
los
úlceras pépticas.
inmediata
 Tratamiento de dentro d
úlceras gástricas y minutos).
duodenales administra
asociadas a los S.N.G. d
AINEs. Prevención cápsula d
de úlceras en 10
gástricas y bicarbona
duodenales sodio o
asociadas a los presentac
AINEs en comprimid
pacientes de en ag
riesgo. omeprazo
demorar
excreción
diazepam
difenilhida
Disminuye
concentra
hierro.

Dipirona comprende un efecto . Contraindicada en Administra

a nivel periférico, casos de medicame
reduciendo la Dolor moderado a Náuseas, hipersensibilidad a correcto.
vómito, irritación
actividad de intenso cuando no gástrica, las pirazolonas, Administra
nociceptores puede tratarse con xerostomía,
insuficiencia renal o medicame
astenia,
sensibles a la otros analgésicos exantemas e hepática, aguda o paciente
activación de dolor y potencialmente hipotensión
crónica, discrasias Administra
centralmente al menos tóxicos. sanguíneas, úlcera correcta.
actuar sobre la duodenal activa, administra
sustancia gris insuficiencia medicame
 periacueductal ,activ cardiaca, oliguria vía
ando las vías durante el embarazo administra
inhibitorias del dolor y la lactancia. medicame
hora
registrar
medicame
administra
ndicado.

Doxicicli La doxiciclina es Administración Los efectos La doxiciclina se Aunque

na tab bacteriostática frente oral: adversos sobre clasifica dentro de la doxiciclin
100 mg a una gran variedad el tracto categoría D de riesgo metaboliz
Adultos y niños de
c/12h de microorganismos digestivo en el embarazo. excesivam
más 8 años con un
tanto gram-positivos afectan casi al Todas las hígado,
peso > 45 kg: 100
como gram- 40% de los tetraciclinas muestran comproba
mg cada 12 horas
negativos. En las pacientes. Los un efecto deletéreo administra
el primer día de
bacterias gram- más frecuentes sobre el desarrollo concomita
tratamiento,
negativas, el son diarrea, esquelético y el rifampina
seguidos de 100
transporte del nausea, vómitos, crecimiento óseo del de
mg/día en una
fármaco al interior de dolor feto y de los niños significati
única dosis. Para
la célula tiene lugar epigástrico y pequeños. No se aclaramie
las infecciones
por difusión pasiva anorexia. Se deben administrar en tetraciclin
graves, incluyendo
pero también observan la segunda mitad del posible q
las infecciones del
mediante un sistema después de la embarazo a menos estar
tracto urinario, se
de transporte activo administración que los beneficios del lugares
recomiendan 100
ATP-dependiente. Se oral y tratamiento superen extrahepá
mg cada 12 horas.
cree que este sistema generalmente los riesgos sobre el metaboliz
también está presente Niños de más de 8 son menores si feto. Las tetraciclinas (p.ej. la
en las bacterias gram- años con un peso < el fármaco es también tienen gastrointe
positivas. Al ser la 45 kg: 2.2 mg/kg ingerido con efectos adversos pueden
 doxiciclina y la cada 12 horas el agua abundante, sobre el esmalte y la estimulad
minociclina más primer día de evitando su dentina de los dientes rifampina
lipófilas que otras tratamiento, toma por la en desarrollo se han
tetraciclinas, el paso seguidos de 2.2 noche. Las ocasionando una efectos
al interior de las mg/kg/dia una vez molestias coloración amarilla o sobre
bacterias es más fácil. al día. Para las abdominales parda permanente e aclaramie
Una vez dentro de la infecciones graves, pueden ser hipoplasia del farmacoci
célula, estos se recomiendan 2.2 debidas a una esmalte. Se debe la
antibióticos se fijan a mg/kg cada 12 potencial evitar su uso en niños cuando
las subunidades horas. hepatotoxicidad, menores de 8 años a administra
ribósomicas 30S, con siendo la menos que no haya mismo
lo que se bloq. incidencia de otro tratamiento que carbamaz
esta reacción sea igual de efectivo. pentobarb
adversa del fenobarbi
orden del 5%. fenitoína.

CEFALO . ANTIBIOTICO Es Infecciones de Sensibilidad ⮚ Vigila

TINA 1gr un bactericida que huesos y conocida a las aparic
(Liofilizad Fiebre
Inhibe la síntesis y articulaciones cefalosporinas o flebiti
a en reparación de pared causadas por medicamentosa,
penicilina
10cc) Dil. bacteriana. estafilococos; rash cutáneo,
⮚ No a
100cc infecciones prurito vulvar,
cefazo
gastrointestinales. eosinofilia,
intrate
Infecciones del anafilaxia,
toxicid
tracto respiratorio. neutropenia,
del SN
En profilaxis para leucopenia,
intervenciones anemia
⮚ Incom
 cardiovasculares, hemolítica, con
gastrointestinales, trombocitopenia amino
ginecológicas.

Evaluar
Es larvicida, ovicida y Equinococosis
precaució
vermicida, al inhibir la quística y alveolar. Elevación leve
a moderada de Hipersensibilidad, pacientes
polimerización de la Neurocisticercosis enzimas
hepáticas, embarazo o mujeres resultados
Alendazol tubulina. Esto causa
dolor que se crea puedan anormales
tab 200 la disrupción del
abdominal, hepática
estar embarazadas
mg metabolismo del náuseas, tto. y disc
helminto, que vómitos,
vértigo, aumentan
inmoviliza y después cefalea, significativ
mata. alopecia
las
reversible,
fiebre. hepáticas
recuento
total dism

Antifúngico. Inhibe Meningitis Cefalea; dolor

Fluconaz la síntesis fúngica criptocóccic abdominal, Hipersensibilidad a Un
a.
ol tab 400 de esteroles. vómitos, compuestos azólicos; observ
- diarrea,
 Antimicótico. Coccidioido náuseas;
mgs micosis. aumento de concomitancia con ha su
- ALT, AST y fármacos que aumen
Candidiasis fosfatasa
invasiva. prolongan intervalo riesgo
alcalina;
-
erupción. QT y metabolizados espon
Candidiasis
de las por el CYP3A4: mujere
mucosas
cisaprida, astemizol, con
incluyendo
las pimozida, quinidina, duran
candidiasis eritromicina y primer
orofaríngea
y esofágica, terfenadina si dosis No
candiduria múltiples fluconazol ≥ utiliza
y
candidiasis 400 mg. flucon
mucocután dosis
ea crónica.
- en tr
Candidiasis a co
oral atrófica
crónica duran
(asociada embar
al uso de
prótesis menos
dentales) claram
cuando
neces

16.
 17. EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
El dolor agudo en la fosa ilíaca derecha en mujeres en edad fértil es un cuadro cuya
causa puede ser secundaria a una amplia gama de procesos patológicos. Las patologías
más comunes para el diagnóstico diferencial son la apendicitis aguda, el cólico ureteral
y la patología ginecológica. } CONCLUSIONES: La ecografía abdominal es una
herramienta útil para el abordaje de los pacientes con dolor abdominal agudo en el
departamento de emergencias para detectar patologías como apendicitis aguda, quiste
ovárico hemorrágico, embarazo ectópico y torsión de ovario. Aunque su rendimiento es
superior para tamizaje que para diagnóstico.
·Uno de los motivos de consulta más frecuentes con un amplio diagnóstico
diferencial·Motivo de cirugía urgente en un gran número de patologías·Abordaje
multidisciplinar·Inespecifidadde los síntomas y de la exploración física.
 Enfermedad pelvica inflamatoria
La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección de los órganos reproductores de una
mujer. Es una complicación generalmente causada por algunas ETS, como la clamidia y la
gonorrea. Otras infecciones que no son de transmisión sexual también pueden causar la EIP.

¿Cómo se contrae la EIP?

Usted tiene más probabilidades de contraer la EIP si:
tiene una ETS y no se hace tratar;
tiene más de una pareja sexual;
tiene una pareja sexual que tiene relaciones sexuales también con otras personas;
ha tenido la EIP antes;
es sexualmente activa y tiene 25 años o menos;
usa duchas vaginales;
tiene un dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo. Sin embargo, el
pequeño aumento del riesgo se limita principalmente a las primeras tres semanas después de que
el DIU se coloca dentro del útero por un médico.
 18. TEORIA DE ENFERMERÍA

En este caso la teoría escogida para el seguimiento y procedimiento de la paciente, es con la de

Virginia Henderson, la cual manifiesta que las personas son el individuo que necesita de
asistencia médica para preservar su salud o, a su vez, morir. El entorno es la familia y la
comunidad que tiene la responsabilidad de proporcionar los cuidados. Describe, 14 necesidades
básicas de los pacientes en las que se desarrollan los cuidados de enfermería y la relación
enfermero-paciente, destacando tres niveles de intervención: como sustituta, como ayuda y
compañera.

Según Virginia Henderson, enfermería es ayudar al individuo enfermo o sano a realizar aquellas
actividades que contribuyan a la salud, su recuperación o a una muerte en paz y que podría llevar
a cabo sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios.Para Virginia
Henderson, el concepto de necesidad no tiene significado de carencia o problema, sino de
requisito. Constituye el elemento integrador, es decir, cada necesidad está implicada en las
diferentes dimensiones de la persona: biológica, psicológica, sociocultural y espiritual. Aunque
algunas podrían considerarse esenciales para la supervivencia, todas son requisitos
fundamentales, indispensables para mantener la integridad.

Donde nosotros como profesionales de enfermería realizaríamos nuestro cuidado holístico e

integral para salvaguardar los intereses del paciente.

PERSONA: un todo complejo que presenta 14 Necesidades Básicas (cada necesidad tiene
dimensiones de orden biofisiológico y psicosociocultural). Toda persona tiende hacia la
independencia en la satisfacción de sus necesidades básicas y desea alcanzarla.

SALUD: se equipara con la independencia de la persona para satisfacer las 14 necesidades

básicas. La satisfacción de estas necesidades, en toda su complejidad, es la que mantiene la
integralidad de la persona. Requiere de fuerza, voluntad o conocimiento.

ENTORNO: inicialmente se refiere a él como algo estático, aunque reconoce su influencia

positiva o negativa sobre el usuario y recomienda a la enfermera que lo modifique de tal forma
que promueva la salud. En escritos más recientes habla de la naturaleza dinámica del entorno y
de su impacto sobre el usuario y la familia.
ENFERMERÍA: ayudar a la persona a recuperar o mantener su independencia, supliendo en
aquello que no pueda realizar por sí mismo (“hacer con / hacer por”).

Virginia establece tres tipos de niveles en la relación que establece el enfermero/a con el paciente
en el proceso de cuidar y el que nosotras utilizamos es el 3 Nivel de acompañamiento: la
enfermera permanece al lado del paciente desempeñando tareas de asesoramiento y reforzado el
potencial de independencia del sujeto y como consecuencia su capacidad de autonomía.
19. DIAGNÓSTICOS PRIORITARIOS

DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO

12 Confort 1 confort (132) Dolor agudo R/C Agente lesivo biologico

Fisico (posible proceso inflamatorio M/P Conducta expresiva
(irritabilidad y suspiros)

8 sexualidad 2 Función (65) Patron Ineficaz sexual R/C relaciones sexuales

Sexual dolorosas M/P Expresa dificultades en las actividades
sexuales

9 2 Respuestas ( 147) Ansiedad R/C Estresores (Situación de salud y

Afrontamient de falta de sedoanalgesia) M/P expresa temor a
o/Tolerancia afrontamient desarrollar una enfermedad terminal
al Estrés o

4 Actividad/ 1 sueño/ (97) Insomnio R/C malestar fisico ( dolor FID) M/P
Reposo reposo expresa tener sueño no reparador
1. PAE
VERSION:
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERÍA CODIGO:
FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA:
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INSTITUCIÓN: Clínica Valledupar
SERVICIO: Urgencias
DX. MÉDICO: Dolor abdominal
PATRÓN FUNCIONAL ALTERADO: Patrón 6 Cognitivo-perceptivo
DOMINIO: 12 Confort CLASE:1 Confort físico
DX DE ENFERMERÍA: (00132) Dolor agudo R/C Lesión por agentes biológicos (inflamación pelvica) M/P Conducta expresiva, Expresión
facial de dolor
OBJETIVO (NOC): El profesional de enfermería realizará acciones farmacológicas y no farmacológicas por medio de las actividades
planeadas que permitan disminuir el dolor presentado por el paciente al finalizar el turno.
RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN (RACIONAL
INDICADORES/ESCALAS ENFERMERÍA ENFERMERÍA CIENTÍFICO)
Resultado: 2210: Administración ➔ Establecer patrones de Los enfermeros, por mantener
2102: Nivel del dolor de analgésicos comunicación efectivos con contacto directo y permanente con
Dominio 5: Salud percibida Dominio 2: fisiológico el paciente para lograr un los pacientes, deben colocarse en la
Clase V: Sintomatología complejo manejo adecuado del dolor. posición de facilitadores del
Clase H: control de proceso de hospitalización, a través
Indicadores: fármacos de una asistencia integral que
[210201] Dolor Referido comprenda, además del cuidado
Escala: 1. Grave 5270: Apoyo emocional instrumental, el apoyo emocional.
2. Sustancial DOMINIO: 3 Conductual (Miranda Braga, y otros, 2012)
3. Moderado CLASE: R Ayuda para el
4. Leve afrontamiento La dipirona es un derivado
5. Ninguno ➔ Administrar analgésicos por pirazolónico que posee acción
Puntuación DIANA:1 Llevar a: 4 vía intravenosa tal como analgésica y antipirética, actuando
paute el médico. a nivel central y periférico. La
[210206] Expresiones faciales de dolor (hioscina+dipirona) hioscina butilbromuro es un
Escala: espasmolítico y anticolinérgico que
1. Grave disminuye el tono y el peristaltismo
2. Sustancial del aparato digestivo, actuando
3. Moderado sobre la musculatura lisa
 VERSION:
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERÍA CODIGO:
FECHA:
4. Leve gastrointestinal, biliar y urinaria.
5. Ninguno (prvademecum)
Puntuación DIANA:2 Llevar a: 3
La evaluación correcta del dolor es
➔ Realizar un estudio del fundamental para poder determinar
dolor desde las qué tratamiento será más adecuado
características de éste hasta para el paciente. Es difícil medir la
su localización y duración. intensidad exacta de un dolor
porque es una sensación emocional
que cada uno vive a su manera, por
lo tanto, es de vital importancia que
se establezca una comunicación
clara entre el personal sanitario y el
paciente para poder evaluar,
manejar e interpretar el dolor de la
forma más precisa posible. (Escola
Galega de Saúde para Cidadáns,
2019)

El tener en cuenta el dolor del

paciente sólo de forma aislada sin
teniendo en cuenta otros
➔ Asegurar un enfoque factores como son los
holístico en el manejo del psicosociales, anatómicos, entre
dolor, conociendo qué cosas otros, puede repercutir de forma
pueden aumentar su significativa en la afectación de su
percepción del mismo. calidad de vida. (Revista
Electrónica de
Portalesmedicos.com, 2015)

➔ Instruir al paciente y a su Es importante capacitar al paciente

familia sobre el uso de y, a poder ser, también a sus
analgésicos, estrategias para familiares, para que pueda
disminuir los efectos controlar las situaciones, evaluando
secundarios y expectativas su propio dolor y aprendiendo
para la implicación en las cómo aliviarlo. (Escola Galega de
 VERSION:
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERÍA CODIGO:
FECHA:
decisiones sobre el alivio Saúde para Cidadáns, 2019)
del dolor.

➔ Escuchar las expresiones de El apoyo emocional debe ser

sentimientos y creencias. comprendido como una forma de
cuidado, cuyo objetivo principal es
ofrecer confort, atención y
bienestar al paciente. Por tanto, la
atención dispensada debe ser
integral, considerando la totalidad y
la complejidad del ser
humano,abarcando tanto la
dimensión física cuanto la
psicológica y asociando el cuidado
instrumental (medicación,
curativos, higiene
entre otros) al cuidado expresivo,
que engloba el aspecto psicosocial,
el relacionamiento y el apoyo
emocional. (Miranda Braga, y
otros,2012)

➔ Realizar afirmaciones Reynolds señaló que la capacidad

empáticas o de apoyo. de comunicar el entendimiento de
la experiencia del paciente permite
que la información pueda ser
validada por el mismo paciente;
implica la utilización de una
comunicación adecuada y efectiva.
Es gracias a esa capacidad de
percibir y entender al otro que las
dimensiones cognitiva y emocional
de la empatía pueden unirse,
conformando una visión
integradora de ambas dentro del
 VERSION:
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERÍA CODIGO:
FECHA:
concepto mismo.

➔ Ayudar al paciente a El apoyo emocional facilita afrontar

reconocer sentimientos tales mejor la enfermedad por parte de
como la ansiedad, ira o los pacientes, ya que permite
tristeza. conocer las fases de adaptación que
se producen en una enfermedad de
larga duración, y ofrece recursos
para contrarrestar los pensamientos
y emociones negativas.(Javier
García-Campayo)
EVALUACIÓN Se desarrollaron las actividades en un 80% en donde se realizaron las acciones farmacológicas y no farmacológicas
con el fin de mejorar la condición de la paciente.

2. PAE
3. PAE
VERSION:

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERÍA

CODIGO:
FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA:
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INSTITUCIÓN: Clínica Valledupar
SERVICIO: Urgencias
DX. MEDICO: dolor abdominal
PATRÓN FUNCIONAL ALTERADO: 9 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés CLASE:Bienestar
DX DE ENFERMERÍA: ( 147) Ansiedad R/C Estresores (Situación de salud y falta de sedoanalgesia) M/P expresa temor a
desarrollar una enfermedad terminal
OBJETIVO (NOC): El paciente manejara el nivel de ansiedad por medio de diversos cuidados de enfermería, esto con el fin de generar en
el paciente un
bienestar general.
 RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN (RACIONAL
INDICADORES/ESCALAS ENFERMERÍA ENFERMERÍA CIENTÍFICO)
DOMINIO: 3
DOMINIO: 3 Salud Conductual Utilizar un enfoque sereno que dé Aflojar la ropa, para evitar
psicosocial CLASE: T Fomento de la seguridad. (Comunicándose con el presiones, buscar una postura
CLASE: M Bienestar comodidad psicológica paciente y buscando la comodidad en cómoda, y fijar la mente en una
psicológico 5820. Disminución de la la unidad) imagen tranquilizadora, es uno de
1212-Nivel de ansiedad ansiedad los mecanismos más fáciles de
brindar un ambiente de seguridad.
[121102] Impaciencia
1. Grave Explicar todos los procedimientos, La información clínica que se
2. Sustancial incluidas las posibles sensaciones proporciona al paciente o usuario
3. Moderado que se han de experimentar durante de un servicio de salud puede
4. Leve el procedimiento (como la contribuir al mejor desarrollo del
5. Ninguno administración de medicamentos y la proceso asistencial, mejorar la
Encontrado en: 2 manipulación de los equipos) relación entre los sanitarios y aquél
llevar a 5 y, por tanto, influir en la calidad del
servicio. El conocer que se realizará
[121107] Tensión genera una sensación de control en
facial el paciente
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado Permanecer con el paciente para El sentirse acompañado durante la
4. Leve promover la seguridad y reducir el estancia hospitalaria produce una
5. Ninguno miedo. sensación de tranquilidad ante las
Encontrado en: 2 diversas situaciones estresantes
Levar a 5 presentes en el servicio

Observar si hay signos verbales y no La importancia de la toma de

verbales de ansiedad (cambios en los signos vitales es útil para detectar o
signos vitales, en específico de la monitorizar problemas de salud.
presión arterial y saturación de Esto debido a que son la guía para
oxígeno) observar la evolución de los
pacientes respecto a su patología,
pues estos ponen de manifiesto el
estado general del paciente.
EVALUACIÓN Se cumplió con el objetivo en un 70% ya que se le dio la educación al paciente y se implementaron cuidados de
enfermería cumpliendo con gran parte de las actividades.

4. PAE
VERSION:

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERÍA

CODIGO:
FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA:
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INSTITUCIÓN: Clínica Valledupar
SERVICIO: Urgencias
DX. MEDICO: Dolor abdominal
PATRÓN FUNCIONAL ALTERADO:5 Sueño-reposo
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE:1 Sueño/Reposo
DX DE ENFERMERÍA: (00095) Insomnio R/C Disconfort (malestar físico) M/P Expresa insatisfacción con el sueño, dificultad para conciliar
el sueño
OBJETIVO (NOC): Mejorar la calidad del sueño de la paciente por medio de cuidados de enfermería durante su estancia hospitalaria.
RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN (RACIONAL
INDICADORES/ESCALAS ENFERMERÍA ENFERMERÍA CIENTÍFICO)
Resultado: 1850: Mejorar el sueño ➔ Determinar el patrón de El sueño es un proceso reversible y
[0004] Sueño DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico sueño/vigilia del paciente. una necesidad básica biológica y
DOMINIO: 1 Salud funcional CLASE: F Facilitación del autocuidado fisiológica que representa un
CLASE: A Mantenimiento de la energía cambio en los estados de
6482: Manejo ambiental: confort conciencia y alerta. Es una parte del
Indicadores: DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico ciclo sueño-vigilia, que es
[425] Dolor CLASE: E Fomento de la comodidad adaptable a cambios en los ritmos
Escala: física biológicos y que está relacionado
1. Grave con otros ciclos circadianos.(Dra.
2. Sustancial María Teresa Alcántara)
3. Moderado
4. Leve ➔ Comprobar el patrón de Padecer enfermedades agudas o
5. Ninguno sueño del paciente y crónicas son factores que predicen
Puntuación DIANA: 2 Llevar a: 4 observar las circunstancias peor descanso nocturno. De hecho,
físicas (en este caso la vivencia del dolor suele
[421] Dificultad para conciliar el sueño dolor/molestias y frecuencia empeorar por las noches y es una
Escala: urinaria) y/o psicológicas de las condiciones que más
1. Grave (miedo o ansiedad) que acompaña a los problemas de
2. Sustancial interrumpen el sueño. sueño.(Dr. Francisco Javier Bonilla
3. Moderado Rodríguez)
4. Leve ➔ Comentar con el paciente y
5. Ninguno la familia técnicas para Se pueden seguir las siguientes
Puntuación DIANA: 3 Llevar a: 4 favorecer el sueño. recomendaciones:
● Actividad física diaria: es
[404] Calidad del sueño bueno realizar algún tipo
Escala: de actividad física durante
1. Gravemente comprometido el día, pues favorece el
2. Sustancialmente comprometido descanso durante la noche.
3. Moderadamente comprometido ● Las cenas deben ser
4. Levemente comprometido ligeras y realizarse al
5. No comprometido menos una hora antes de
Puntuación DIANA: 3 Llevar a: 4 acostarse.
● Hay que procurar
[403] Patrón del sueño acostarse y levantarse
Escala: todos los días a la misma
1. Gravemente comprometido hora.
2. Sustancialmente comprometido ( sanitas)
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido ➔ Colocar al paciente de
5. No comprometido forma que se facilite la Muchos estudios han demostrado
Puntuación DIANA: 3 Llevar a: 4 comodidad (utilizando que la comodidad del paciente es
principios de alineación un factor determinante en la
corporal, apoyo con recuperación y que, además, eleva
almohadas, apoyo de las el nivel de satisfacción general con
articulaciones durante el los servicios prestados en el centro
movimiento, férulas para la de salud. Por esa razón, reflexionar
parte dolorosa del cuerpo). sobre la comodidad de las
instalaciones e invertir en formas
de mejorarla debe ser una prioridad
en cualquier centro médico.
(Promedco)
➔ Proporcionar un ambiente
limpio y seguro. El ambiente físico debe tratar de
salvaguardar la sensibilidad
personal y dignidad humana de los
 pacientes y sus familiares, tratar de
aminorar sus ansiedades y
preocupaciones, especialmente en
aquellos casos donde los pacientes
y sus familiares estén atravesando
momentos difíciles.Las
características del ambiente físico
pueden influenciar directamente en
el comportamiento y el bienestar
del usuario.(S Cedrés de Bello)
➔ Evitar interrupciones
innecesarias y permitir Estas interrupciones del sueño
períodos de reposo. pueden darse por circunstancias
como que haya una excesiva luz, la
realización de las rutinas en los
cuidados de enfermería, el paciente
o los familiares con los que se
comparte la habitación, el ruido
habitual de la planta de
hospitalización, la temperatura, las
condiciones de la cama y, por
supuesto, el dolor, la preocupación
o la angustia ante la situación
anómala por la que está pasando.
Esta carga de la enfermedad
necesita un plan de actuación
coordinado para mejorar el sueño
saludable.(Ma Dolores Navarro
Rubio)

EVALUACIÓN Se cumplió con el objetivo en un 70% ya que se le dio la educación al paciente y se implementaron cuidados de
enfermería cumpliendo con gran parte de las actividades.
 20. NARRATIVA
El dolor es compartido cuando
se quiere ayudar
“En el cuidado de enfermería, surge la narrativa como mediación y elemento clave en el proceso
del cuidado, que también determina un trasfondo epistemológico, soportado en los adelantos
científicos de las ciencias de enfermería” (Céspedes-Pinto R., 2019)
Cuando ingresé a urgencias había movimientos de pacientes y ocupaciones en la estación de
enfermería, me sentía un poco abrumada. Entonces,vi a Leidys en una cama: una joven de 23
años, morena, con facies de dolor. Cuando me acerqué a conversar con ella y su familiar me
comentaba que llevaba apenas la noche de ingresar y que se encontraban estresados porque
venían de otra institución en donde no le habían solucionado su dolor abdominal.
Pregunté a la jefe de turno por ella, quien comentaba que la señora Leidys tenía un diagnóstico
de dolor abdominal generalizado. Entonces empecé a entender su dolor: ¿qué sentiría yo si al
estar enferma sintiera que nadie me puede ayudar y que no puedo continuar con mis actividades
cotidianas a causa de un dolor fuerte? Pensé en lo difícil que era para mí no poder simplemente
aplicar un analgésico rápidamente y sanar el dolor de esta joven.
Tomé sus signos vitales y los registré en la historia clínica. No me miraba, solo se quejaba del
frio de la unidad, aunque hizo señas con la cabeza para que le acomodara mejor la almohada. Fue
en ese momento en el que pensé que es mucho y poco lo que uno hace en un servicio de
urgencias, porque las necesidades de Leidys no se estaban supliendo y llevaba tanto tiempo con
su dolor. Sin embargo, decidí no dejarla sola y comencé a realizarle la Anamnesis con palabras
sencillas y en voz baja; mientras ella me informaba como en el anterior sitio donde se encontraba
hospitalizada le dejaron agravar su situación, pero, ya estando en esta clínica ya se encontraba
en la lista de pacientes pendientes a la valoración del médico.
Mientras esperaba para que le administrarán sus medicamentos correspondientes decidí intentar
la técnica de relajación y alivio ante el dolor; respirar más despacio y por la nariz, todo esto
mientras terminaba de recopilar la información suficiente para mi Proceso de Atención de
enfermería.
Le seguí hablando sobre lo probable que iba a ser que los resultados de los exámenes que le
tomaron temprano en la mañana salieran rápido, y así se aclarara su diagnóstico le repetía:
“Estamos para ayudarte”, “Es probable que pronto puedas sentirte mejor''.Yo sentí que escuchó
mis palabras de aliento, pues no hacía mucho que se encontraba estresada por su situación, por
eso anhelaba que el tiempo pasara rápido y los resultados aclaran su diagnóstico.
Decidí terminar con mi entrevista para que pudiera descansar y le comentaba que si necesitaba
algo me podía llamar, desde la camilla, Leidys me miró y con una leve sonrisa me dijo:
“Gracias, enfermera, que pase un buen resto de turno”; Después, la valoró la ginecologa de turno
y le realizo el examen fisico para valorar sus genitales para asi comparar los resultados que
habian sido obtenidos de su ecografia pelvica. Bueno luego de eso, la ginecologa le señala a
Leidys que podría autorizar su egreso y que seguiría con cuidados de manera paraclínica. Tras
Leidys escuchar eso se le dibujó una sonrisa en el rostro porque en poco tiempo se le daria el
alta. Pero, como todo no es perfecto, la ginecologa tardó en actualizar la evolución de Leidys y
ya ella estaba planeando retirarse por sus propios medios del servicio, por lo cual recurrimos a su
constante acompañamiento para evitar su fuga, y así conociera los cuidados que debería tener en
su hogar, la ansiedad e la señora Leidys se potenciaban al pensar en sus pequeños hijos, que
estaban bajo el cuidado de un familiar de su esposo.
Gracias a la señora Leidys analicé la importancia de una enfermera en un ambiente donde se
siente dolor y sufrimiento y por un momento me puse en sus zapatos, de querer ausentarse de
allí.

Patrones de conocimiento Contraste con la situación de Leidys

Empírico: Hace referencia al empleo Se aplicó el Proceso de Atención de Enfermería, del

de leyes generales y teorías con el cual se derivaron diferentes intervenciones acordes
propósito de describir, explicar y con su situación de salud además se hizo uso de la
predecir fenómenos de especial teoría de Virginia Henderson en la cual se busca
preocupación para la disciplina. “asistir al individuo, sano o enfermo en la realización
de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a
su recuperación (o a una muerte serena), actividades
que realizaría por el mismo si tuviera la fuerza,
conocimiento o voluntad necesaria, todo esto de
manera que la ayude a ganar independencia de la
 forma más rápida posible”.

Estético o arte de enfermería: Una El haber puesto en escena los sentimientos de la

experiencia estética involucra la paciente, le hacen entrelazar la importancia que tiene
creación y/o apreciación de su cuidado, le da motivos para querer desarrollar
expresiones singulares o particulares métodos que salvaguarden su integridad y le permitan
de posibilidades subjetivas imaginadas disfrutar de una vida plena, en compañía de sus seres
o reales que se originan de una querido
proyección discursiva del lenguaje

Ético: Es el componente moral de la La labor de enfermería en la búsqueda de los

disciplina. Permite demostrar el deber pequeños detalles por medio de los cuales podamos
ser de la disciplina fundamentado en llevar a cabo el cuidado para con los pacientes y sus
valores humanísticos personales, allegados, el respetar los límites del paciente pero ser
profesionales e institucionales. honestos al mostrarles la realidad de la situación por
la que estén pasando y hacerlos reflexionar sobre sus
estilos de vida

Personal: Es el componente que hace La experiencia con la señora Leidys fue satisfactoria
referencia al afrontamiento de la ya que fue colaboradora en todo momento lo que
situación, en donde la enfermera y el facilitó brindar los cuidados de enfermería,
paciente tienen el espacio para motivándola a tener hábitos que contribuyan en su
expresar sus propias ideas y salud.
convicciones sobre el ser.

La situación permite evidenciar el valor de la profesión de enfermería que permite reconocer en

las situaciones de cuidado, las diversas expresiones que son tangibles de acuerdo con la
interacción enfermero-paciente y relación válida, enriquecedora y diferente, tanto para quien lo
recibe como para quien lo brinda.
CONCLUSIÓN

La aplicación del proceso de atención de enfermería enfocado a la priorización de

necesidades del paciente supuso una herramienta eficaz para la valoración del estado de salud de
la persona, permitiendo así la identificación de los problemas que necesitaban una rápida
solución, haciendo uso de las taxonomías NANDA, NOC y NIC; además de los instrumentos de
valoración del estado de salud familiar y a la implementación de la teoría de Virginia Henderson
ya que de acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con componentes biológicos,
psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí y tienden al máximo
desarrollo de su potencial.V. Henderson considera que el papel fundamental de enfermería es
ayudar al individuo, sano o enfermo, a conservar o recuperar su salud (o bien asistirlo en los
últimos momentos de su vida) para cumplir aquellas necesidades que realizaría por sí mismo si
tuviera la fuerza, voluntad o los conocimientos necesarios. De este modo la enfermería
favorecerá la recuperación de la independencia de la persona de la manera más rápida posible.El
máximo principio de Virginia Henderson para aplicar su modelo teórico a la práctica consiste en
que la enfermería debe ser capaz de fomentar la actividad del paciente para que éste adquiera su
independencia. El objetivo del modelo de Virginia Henderson es que el paciente sea
independiente lo antes posible.
En el caso aqui propuesto de la señora L.M. Se logró Garantizar que los cuidados de enfermería se
realizaran de manera dinámica, consciente, ordenada y sistematizada y así brindar un cuidado
integral a la paciente en el servicio de urgencias.
BIBLIOGRAFIA Y FUENTES CONSULTADAS
● Hospital Universitario "Reina Sofía". (2010). Manual de Protocolos y Procedimientos
generales de enfermería: E-1 Medición de Diuresis. Obtenido de
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/
user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/
e1_medicion_diuresis.pdf
● Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena (2020) Dolor en fosa iliaca
derecha y su diagnostico diferencial ecografico. Obtenido el 11 de diciemre 2022
de:Vista de Dolor en fosa iliaca derecha y su diagnóstico diferencial. (espacio-
seram.com)
● . (2019) Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Obtenido el 11 de diciemre 2022 de:
https://www.cdc.gov/std/spanish/eip/stdfact-pid-s.htm
● Vademecum (2008) BUTILBROMURO DE HIOSCINA (Buscapina) Obtenido el 11 de
diciemre 2022 de: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/b058.htm
● Vademecum (2014) Diclofenaco. Obtenido el 11 de diciemre 2022 de: DICLOFENACO
EN VADEMECUM (iqb.es)
● Vademecum, V. (2019b, mayo 7). ACETAMINOFEN A Z PHARMA Comprimido 500
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https://www.vademecum.es/equivalencia-lista-
acetaminofen+a+z+pharma+comprimido+500+mg-colombia-n02be01-19004782-co_
● Problemas de sueño: qué factores nos impiden dormir y cómo combatirlos. (s/f). Blogs
Quirónsalud. Recuperado el 24 de noviembre de 2022, de
https://www.quironsalud.es/blogs/es/psicologia-salud/problemas-sueno-factores-impiden-
dormir-combatirlos
● Sanitas. (s/f). Consejos para mejorar la calidad del sueño. Sanitas. Recuperado el 24 de
noviembre de 2022, de https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-
de-salud/prevencion-salud/sueno-y-cansancio/calidad-sueno.html
 ANEXOS
Tabla de hábitos nutricionales

Grupos de alimentos Desayunos Almuerzos Cenas

Carbohidratos Yuca Arroz Guineo

Papa Pasta Pan
Papa

Proteínas Huevo Pescado Huevo

Carne Salchichas
Pollo Carne
Res
Frijol
Lenteja

Lípidos Mantequilla Aguacate Atún

Cerdo Sardina
Pescado

Vitaminas Plátano Lechuga Papa

Tomate Guineo
Zanahoria Fruta

Apgar

El resultado de la valoración APGAR fue de un puntaje de 18 definiendo esto como una familia
funcional.
Ecomapa

La familia M. V. Lleva relaciones fuertes con la religion, salud, trabajo, recreación, educación
transporte, en cuanto a familia extensa no se valoró.

Familiograma
Escala de Eva

Puntaje:7
Escala de Braden

Puntaje: 19
Escala Morse

Puntaje:20
Escala de Glasgow

Puntaje: 15