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Urgencias psiquiátricas e intervención

en crisis
Alexandra Gualdrón Romero

Pilar Santos Abaunza

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 225
Generalidades de las urgencias psiquiátricas 225
Definición y conceptos básicos 225
Valoración de enfermería 226
Principales síndromes en urgencias psiquiátricas 227
Pacientes con ansiedad 227
Introducción 227
Plan de cuidados 227
Pacientes con conducta violenta 228
Introducción 228
Plan de cuidados 229
Pacientes con agitación psicomotriz 230
Introducción 230
Plan de cuidados 230
Intervención en crisis 232
Introducción 232
Plan de cuidados 232

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Aspectos fundamentales de la urgencia psiquiátrica 233

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Introducción
Las urgencias psiquiátricas han experimentado un incremento en los últimos
años, en la mayoría de los países. Entre los factores que pueden estar
contribuyendo a dicho incremento se encuentran la «psiquiatrización» de los
problemas cotidianos de la vida, una disminución en la tolerancia de la población
hacia la frustración y la ansiedad1, la desinstitucionalización de los hospitales
psiquiátricos, el aumento de la utilización de psicofármacos, la mayor
accesibilidad a tratamientos psiquiátricos dentro del contexto de la sanidad
pública, así como el uso-abuso de tóxicos por parte de los jóvenes, la inadecuada
organización asistencial extrahospitalaria, la lista de espera, etc.2
La diversidad de las circunstancias que rodean al ser humano como la
inseguridad, el entorno social y familiar, los conocimientos y el autoconcepto
conforman un abanico de posibilidades que puede desencadenar un cuadro clínico
psíquico de agitación con riesgo para su propia integridad y para quienes están a
su alrededor. Asimismo, las nuevas demandas sociales hacen que se amplíe la
diversificación y la especialización en las urgencias psiquiátricas. Los profesionales
de la salud mental son requeridos para la intervención en desastres y catástrofes o
para participar en programas de atención a las víctimas de la violencia3. Por ello,
el extenso alcance de la psiquiatría de urgencias va más allá de la práctica
psiquiátrica general hasta incluir problemas especializados tales como el maltrato
infantil y de la pareja, la violencia en forma de suicidio, el homicidio y la
violación; aspectos sociales como personas sin hogar, el envejecimiento, la
competencia, etc4.
La atención en los servicios de urgencias constituye la principal fuente de
ingresos psiquiátricos (60-70% de los mismos)2.
La atención psiquiátrica de urgencia debe estar integrada dentro del ámbito
asistencial de las urgencias medicoquirúrgicas. Quizá, dada la elevada frecuencia
con que se asocian problemas somáticos y psiquiátricos en un mismo sujeto5.
Muchas (5-30%) condiciones médicas se presentan con manifestaciones
psiquiátricas4.
La complejidad de la urgencia psiquiátrica deriva de las múltiples variables que
intervienen en la misma: el dramatismo, el lugar y el ambiente físico y
psicológico, las dificultades de diagnóstico, el factor tiempo, la toma de decisiones
y las expectativas del personal y de los pacientes5.
Una formación adecuada y permanente de los profesionales de la salud, el
abordaje multidisciplinar y la coordinación entre los diferentes dispositivos
asistenciales son requisitos imprescindibles para la asistencia psiquiátrica de
urgencias.

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Generalidades de las urgencias psiquiátricas

Definición y conceptos básicos
Una urgencia psiquiátrica es cualquier perturbación en el pensamiento,
sentimientos o acciones para las que se requiere una intervención terapéutica
inmediata4.
Un porcentaje elevado de urgencias suele estar motivado por crisis reactivas a
diferentes circunstancias: pérdidas, sobrecargas emocionales, factores psicofísicos o
sociales (patologías de la inmigración y de las diferentes etnias)5.
Desde el punto de vista epidemiológico, en la actualidad, aparecen cada vez
más problemas de personalidad, ansiedad y neurosis en general, desadaptaciones,
toxicomanías, conductas suicidas, personas más jóvenes y con comorbilidad, con
mayor intolerancia, lo que puede suponer el 30-40% de las urgencias5. Sin
embargo, en los adultos suelen observarse más problemas depresivos,
esquizofrenia y cuadros delirantes, agitaciones, agresividad, etc. En ambas franjas
de edad existe con frecuencia alcoholismo. Las personas de la tercera edad
presentan depresiones, intolerancia a los tratamientos, problemas sociales y
abandonos5.
Toda urgencia psiquiátrica implica un riesgo vivencial para el paciente, por lo
que es necesario un diagnóstico clínico y de situación rápido. Tras la urgencia debe
planificarse el seguimiento asistencial, ambulatorio, en hospital de día o en
régimen de ingreso5.
Respecto a las implicaciones ético-legales, el paciente puede acudir a urgencias
de forma voluntaria o ser traído, involuntariamente, por la familia, amigos o
policía. Se considera traslado e ingreso no voluntario urgente aquel que, según
criterio médico, resulte necesario realizar de inmediato para la atención de un
paciente afectado por un trastorno o enfermedad mental que altere su capacidad
de discernimiento, no se encuentre en condiciones de otorgar su consentimiento o
le produzca un efecto incapacitante6.
La intervención psiquiátrica en urgencias debe ser siempre puntual, inmediata
y de duración suficiente5.
La evaluación de urgencia consta de historia, exploración psicopatológica y,
cuando es necesario, examen físico sistemático y pruebas complementarias4. Si el
paciente está en una situación que impide la recogida de una información
coherente, será necesario recurrir a los acompañantes: familia, amigos o policía.
Debe adoptarse una actitud sincera y tranquila. Igualmente, es importante
trasmitir al paciente que controlamos la situación y que actuaremos para evitar
posibles daños hacia sí mismo o hacia los demás

Valoración de enfermería

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La valoración de enfermería de urgencia suele reflejarse en documentos abiertos

donde consta el motivo de la urgencia, el nivel de riesgo y la intervención elegida7.
Posteriormente, cuando la persona ha alcanzado más estabilidad en sus
funciones, la valoración de urgencia podría ser enfocada como una valoración
amplia y focalizada7. El propósito de la valoración de urgencia es identificar la
situación, determinar rápidamente la naturaleza de la urgencia e intervenir
inmediatamente.
En la primera fase de intervención, denominada triaje, se determinará si existe
riesgo vital para el paciente o riesgo de violencia, garantizando su seguridad y la
de las personas del entorno. Puede aplicarse el protocolo de recepción, acogida y
clasificación (RAC), cuyos objetivos son: evitar la demora en la atención,
garantizar una rápida valoración sanitaria, reducir los niveles de ansiedad,
aumentar la información del paciente sobre su situación y garantizar una buena
gestión de los recursos existentes8.
A través del triaje se establecen los siguientes niveles de priorización8:
• Nivel I: riesgo potencial elevado; requiere intervención inmediata.
• Nivel II: potencial de deterioro que necesita cuidados rápidos; la espera no debe
superar los treinta minutos.
• Nivel III: no hay riesgo potencial de deterioro a corto tiempo; la espera no debe
superar las dos horas.
• Nivel IV: no hay riesgo; la espera no es un factor de riesgo.
La evaluación inicial debe incluir las siguientes cuestiones4:
• ¿Está seguro el paciente? La seguridad física y emocional tiene prioridad sobre
todas las demás cuestiones. Si las intervenciones verbales fracasan o no están
indicadas, se considerará la contención farmacológica y la sujeción física.
• ¿Es un problema orgánico, funcional o coexisten ambos? Hay que contemplar
todas las posibilidades etiológicas.
• ¿Está el paciente psicótico? Se debe estar al tanto de las complicaciones que
puedan presentarse en pacientes cuyo sentido de la realidad está alterado y
actuar en consecuencia.
• ¿Existe riesgo de autoagresividad o heteroagresividad? Deben tomarse en serio
todas las actitudes, amenazas y pensamientos suicidas hasta que no se
demuestre lo contrario. Estos pacientes requieren una observación intensiva. La
violencia hacia otros, en el ámbito de la urgencia, suele ser consecuencia de una
mala interpretación del paciente o de una reacción hacia los miembros del
personal que se muestran insensibles o indiferentes. Es necesario preguntar
siempre al enfermo por sus sentimientos autolíticos o violentos.
• ¿Puede el paciente cuidar de sí mismo? Este aspecto es muy importante, ya que
la autonegligencia puede ser una razón de ingreso.
La valoración de enfermería debe realizarse desde una perspectiva holística e
intercultural, aplicando los conocimientos, así como las habilidades y recursos
propios de la profesión.

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En la valoración de enfermería se describirán aquellos patrones con

probabilidad de disfunción según la patología abordada, basándonos en la
adaptación de Fornés y Carballal (2001) de los patrones funcionales de salud.7
Las áreas de valoración incluyen los siguientes aspectos7:
1. Descripción general:
Engloba las características físicas, higiene, vestido, expresión facial, contacto
visual, habla, actividad motora, reacciones o comportamientos, y actitud del
paciente frente a la entrevista (es o no abordable y grado de colaboración).
2. Evaluación física:
Las personas con trastornos mentales pueden presentar una comorbilidad médica.
Además, muchas alteraciones de la conducta están asociadas, con frecuencia, a
una causa física. Por ello, es necesario detectar cualquier problema físico que
suponga un riesgo para el paciente. Se valorarán los hábitos fisiológicos y las
repercusiones somáticas (sueño, alimentación, etc.).
3. Evaluación de factores de riesgo:
Pretende determinar aquellos factores que pueden implicar una amenaza
potencial inmediata para la persona.
a. Riesgo suicida o de autolesiones.
b. Riesgo de agresión o violencia.
c. Riesgo de síndrome de abstinencia.
d. Riesgo de reacciones alérgicas o adversas a fármacos.
e. Riesgo de convulsiones.
f. Riesgo de caídas o accidentes.
g. Riesgo de fuga.
4. Evaluación sociocultural:
Incluye las siguientes variables: edad, raza y cultura, educación, ingresos, normas
y creencias, así como las relaciones con los demás, presencia o ausencia de
apoyo en su entorno.
5. Estado emocional:
Se centra en el estado de ánimo y el afecto del paciente. El estado de ánimo y
humor son sinónimos entre sí. El estado de ánimo hace referencia a los
sentimientos sostenidos y persistentes, experimentados y expresados de forma
subjetiva. El afecto es la muestra emocional que hace la persona de su estado de
ánimo. El afecto puede describirse como: adecuado, inadecuado, estable, lábil,
elevado, deprimido, hiperactivo, embotado, aplanado.
6. Sensorio, percepción y cognición:
Recoge la valoración de las funciones mentales básicas.
a. Sensorio y cognición: se valorará el funcionamiento cerebral, la inteligencia, la
capacidad para la abstracción y el grado de introspección y juicio. Se evaluará:
– Lucidez y nivel de conciencia (obnubilación, estupor, letargia, etc.).
– Atención: disminución o incapacidad para fijar la atención, distraibilidad o
exacerbación de la atención.

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– Memoria: inmediata, reciente y remota.

– Orientación: en espacio, tiempo y persona.
b. Percepción: las alteraciones de la percepción no son fáciles de explorar, por lo
que, con frecuencia, es necesario apoyarse en otros elementos de la conducta
simultáneos al fenómeno9. Entre ellas se encuentran las alucinaciones y las
ilusiones. Debe describirse el sistema sensorial afectado (auditivo, visual,
olfatorio o táctil) y el contenido de las alucinaciones.
c. Pensam iento y lenguaje: la exploración del pensamiento se centra en el
contenido (lo que la persona piensa sobre algo, como ideas, preocupaciones,
obsesiones, delirios, etc.) y el curso (cómo la persona formula, organiza y
expresa sus pensamientos). El lenguaje está estrechamente unido al
pensamiento, pues es principalmente a través del lenguaje como las personas
manifiestan lo que piensan o sienten10. Las alteraciones del lenguaje se
identifican como trastornos morfológicos, trastornos del curso y del ritmo
verbal, trastornos sintácticos y semánticos.

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Principales síndromes en urgencias

psiquiátricas
Pacientes con ansiedad
Introducción
Las manifestaciones de ansiedad en sus diversas formas son uno de los motivos
más habituales de solicitud de visita urgente3.
La ansiedad es una sensación de aprensión difusa y desagradable que aparece
ante situaciones de amenaza a la identidad y de agresión al yo. Suele
acompañarse de síntomas autónomos (palpitaciones, opresión torácica, molestias
gástricas, inquietud, etc.).
La ansiedad puede constituirse primariamente en el epicentro de un cuadro
clínico que aparece como reacción a una situación (reacción neurótica de angustia)
o expresión de un conflicto psicobiológico (trastorno de angustia). La ansiedad, en
otras ocasiones, aflora de forma secundaria acompañando a otro trastorno
específico subyacente (depresión, psicosis, enfermedades orgánicas, etc.)11.
Es necesario descartar la presencia de patología orgánica, ya que algunas
enfermedades potencialmente mortales, entre otras infartos de miocardio,
arritmias cardíacas, insuficiencia pulmonar, abuso o abstinencia de sustancias o
hipoglucemia pueden presentarse como una crisis de ansiedad aguda.
En un estudio clínico sobre urgencias psiquiátricas hospitalarias, el 15,6% de los
pacientes acudió por síntomas de ansiedad, y el 25,8% fue diagnosticado de
alguno de los trastornos de ansiedad de la décima edición de la Clasificación
internacional de enfermedades (CIE-10)12.

Trastorno de pánico (crisis de angustia)

Son episodios breves, de aparición súbita, con intensa ansiedad, alcanzando la
máxima magnitud en pocos minutos y su duración no suele sobrepasar la media
hora.
Aproximadamente, el 1,7% de la población adulta, entre 18 y 54 años, padece
un trastorno de pánico en el período de un año12. Las mujeres tienen el doble de
probabilidad de padecer un trastorno de pánico que los hombres12. Por lo general,
éste se inicia en adultos jóvenes (en el 50% antes de los 24 años)12.
El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son esenciales para evitar la
cristalización del cuadro. Con frecuencia es preciso administrar ansiolíticos, y las
benzodiazepinas, por vía oral, son los fármacos de elección3. Es importante crear
un entorno de confianza y tranquilidad, así como explicar al paciente lo que le
está ocurriendo12.

Plan de cuidados

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Valoración-patrones disfuncionales de salud

• Patrón de percepción y control de la salud: la actitud hacia la enfermedad puede
ser de aceptación, rechazo o sobrevaloración13. La persona se muestra
preocupada, asustada y, en ocasiones, puede experimentar sensación de muerte
inminente. Debe contemplarse el posible consumo de alcohol u otros tóxicos.
• Patrón nutricional-m etabólico: náuseas, sequedad de boca u oleadas de frío o
calor.
• Patrón de elim inación: poliuria con sensación de urgencia. Molestias
abdominales. Diaforesis.
• Patrón de actividad y ejercicio: expresión facial de temor o enfado, escaso
contacto visual. En ocasiones, aumento de la intensidad y volumen del habla.
Temblor o sacudidas, inquietud o agitación, sensación de inestabilidad o
desvanecimiento. Palpitaciones, taquicardia, opresión torácica, sensación de
ahogo, disnea. Parestesias.
• Patrón de sueño y descanso: insomnio y pesadillas.
• Patrón cognitivo y perceptual: despersonalización, desrealización,
hipervigilancia, déficit de atención y concentración.
• Patrón de autopercepción y autoconcepto: pensamientos distorsionados o irreales.
Vivencias de amenaza. Inseguridad. Irritabilidad. Autoevaluación negativa.
• Patrón de adaptación y tolerancia al estrés: ansiedad temporal o generalizada.
Temor a perder el control o «volverse loco». Desesperanza. Respuestas y
estrategias de adaptación ineficaces.

Diagnósticos de Enfermería (DE)14

Temor (00148)
Factores relacionados:
Miedo a perder el control o «volverse loco», sensación de muerte inminente,
interpretaciones negativas de los acontecimientos (ideas irracionales), otros.
Manifestaciones:
Expresiones de preocupación o pánico, temblor, inquietud, taquicardia, otras.

Resultados de Enfermería (NOC)14

• Nivel de miedo (1210).
• Autocontrol del miedo (1404).

Intervenciones de Enfermería (NIC)14

Presencia (5340)
Actividades:
• Mostrar una actitud de aceptación.
• Comunicar, verbalmente, comprensión por la experiencia que está pasando el

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paciente. Ser sensible con sus tradiciones y creencias.

• Establecer una relación de confianza y positiva.
• Escuchar las preocupaciones del paciente. Permanecer en silencio, si procede.
• Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si
resulta oportuno.
• Estar físicamente disponible como elemento de ayuda. Permanecer físicamente
presente sin esperar respuestas de interacción.
• Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.

Otras intervenciones

Terapia de relajación (6040), apoyo emocional (5270), potenciación de la

autoestima (5400)14

Problemas de colaboración (PC)/Complicaciones potenciales (CP)

• Ansiedad secundaria a trastorno de ansiedad u otros trastornos.
• Riesgo de suicidio secundario a trastorno de ansiedad u otros trastornos.
• Riesgo de violencia dirigida a otros secundario a trastorno de ansiedad u otros
trastornos.
• Agitación psicom otriz secundaria a trastorno de ansiedad u otros trastornos.

Objetivos
• Detectar signos y síntomas de inestabilidad, en el plano somático (palpitaciones,
taquicardia, sensación de ahogo, mareo, etc.), y en el plano psíquico
(nerviosismo, inquietud, etc.).
• Prevenir complicaciones.

Intervenciones

Disminución de la ansiedad (5820)14

Actividades:
• Identificar la presencia de signos y síntomas de ansiedad.
• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Reducir o eliminar estímulos ambientales.
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
• Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
• Proporcionar información objetiva.
• Favorecer la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
• Instruir sobre el uso de técnicas de relajación: respiración diafragmática.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

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Otras intervenciones

Administración de medicación (2300)1. Prevención del suicidio (6340)14 (v.

Intervención en crisis)

Pacientes con conducta violenta

Introducción
La violencia es la agresión física causada por una persona a otra. Cuando está
dirigida hacia uno mismo, estamos ante actos suicidas o de automutilación4.
Las situaciones de violencia pueden deberse a las siguientes causas:
• Presencia de un trastorno psiquiátrico: manía, esquizofrenia (especialmente, si
el paciente está paranoide o tiene alucinaciones de tipo imperativo), cuadro de
abstinencia (alcohol u otras drogas), excitación catatónica, depresión agitada o
trastornos de personalidad (trastorno antisocial, trastorno límite).
• Presencia de un trastorno neurológico u otros trastornos orgánicos.
• Presencia de trastornos situacionales (violencia doméstica, abuso en la infancia,
desajuste social, catástrofes, etc.).
La violencia es un motivo frecuente de demanda de consulta urgente.
Los factores de riesgo de conducta violenta son: sexo masculino, edad entre 15-
24 años, pobreza, bajo nivel educativo, bajo nivel laboral, falta de raíces,
antecedentes de conductas antisociales, escaso control de impulsos, antecedentes
de intentos suicidas y existencia de agentes estresores recientes4. El mejor predictor
de conducta violenta es la existencia de comportamientos previos de violencia4.
Es necesario actuar con rapidez para evitar la escalada de la violencia. El
abordaje terapéutico incluye medidas de seguridad, contención verbal, sujeción
mecánica y contención farmacológica (sedación). El tratamiento farmacológico
dependerá del diagnóstico específico. Para la sedación suelen utilizarse
antipsicóticos y benzodiazepinas4. En la actualidad, los antipsicóticos atípicos en
combinación o no con benzodiazepinas deben ser considerados como tratamiento
de primera línea15.

Plan de cuidados
Valoración-patrones disfuncionales de salud
• Patrón de percepción y control de la salud: comportamiento desorganizado, de
oposición o desafiante. Debe contemplarse el consumo de alcohol u otras
sustancias, la actitud y comportamiento frente a la posible existencia
enfermedades orgánicas, psiquiátricas, lesiones o episodios anteriores de
violencia.
• Patrón de actividad y ejercicio: expresión desafiante, de temor o enfado.

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Gesticulación. Aumento de la velocidad del habla y tono de voz elevado

(vocifera). Puños apretados, tensión muscular, deambulación constante,
inquietud o agitación psicomotora. Es conveniente determinar las posibles
actividades que ayudan al paciente a canalizar la tensión interna (caminar,
etc.).
• Patrón cognitivo y perceptual: en los cuadros de violencia de origen orgánico se
pueden observar alteraciones de conciencia y de la atención, desorientación
temporoespacial, confusión mental, discurso incoherente, alucinaciones
visuales, delirios (ocupacionales, de perjuicio). Las posibles manifestaciones en
los cuadros de violencia de etiología psiquiátrica son: ausencia de alteraciones de
conciencia, despersonalización, alucinaciones auditivas (raramente visuales),
ideas delirantes de perjuicio o megalomaníacas, tono de voz elevado, verborrea,
fuga de ideas, disgregación y también deterioro del juicio.
• Patrón de autopercepción y autoconcepto: la persona puede presentar disforia,
euforia, irritabilidad, impotencia, hostilidad o agresividad. Pobre control de
impulsos y baja tolerancia a la frustración. Autoconcepto alterado. La presencia
de antecedentes de conductas violentas es un predictor de riesgo de violencia.
• Patrón de adaptación y tolerancia al estrés: ansiedad, estrategias de autocontrol
ineficaces.
• Patrón de valores y creencias: fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo
que respecta al comportamiento legal, falta de remordimientos (trastorno
antisocial de personalidad).

Diagnósticos de enfermería (DE)14

Afrontamiento ineficaz (00069

Factores relacionados:
Impulsividad, enfado, percepción de amenaza, otros.
Manifestaciones:
Expresiones conductuales de violencia (inquietud o agitación motora, tono de
voz elevado, comportamiento de oposición, etc.), amenazas verbales, otras.

Resultados de enfermería (NOC)14

Autocontrol de los impulsos (1405)

Intervenciones de enfermería (NIC)14

Ayuda para el control del enfado (4640)

Actividades:
• Establecer una relación de confianza con el paciente. Utilizar un acercamiento
que sea sereno y que dé seguridad. Establecer límites en términos positivos.

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• Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de

expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
• Controlar el potencial de agresión inadecuada en el paciente e intervenir antes
de que se manifieste para evitar daños físicos.
• Proporcionar seguridad al paciente sobre la intervención del personal de
cuidados para evitar que pierda el control.
• Establecer controles externos (descansos, aislamiento, contención verbal).
• Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado y establecer la expectativa de
que puede controlar su comportamiento.
• Adoptar medidas que proporcionen calma (respiraciones profundas, etc.).

Problemas de colaboración (PC)/Complicaciones potenciales (CP)

• Violencia secundaria a trastornos psicóticos, trastornos de personalidad,
trastornos situacionales, etc.
• Agitación psicom otriz secundaria a trastornos psicóticos, trastornos de
personalidad, trastornos situacionales, etc.

Objetivos
• Detectar manifestaciones clínicas.
• Prevenir complicaciones.

Intervenciones

Manejo ambiental: seguridad (6486)14

Actividades:
• Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el
historial de conducta del paciente.
• Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos
y químicos).
• Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible, para
minimizar los riesgos.
• Utilizar dispositivos de protección (restricción física) para limitar físicamente la
movilidad o acceder a situaciones peligrosas.
• Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.

Potenciación de la seguridad (5380)14

Actividades:
• Proteger la propia integridad y la de las demás personas del entorno.
• Disponer un ambiente no amenazador, seguro (evitar exceso de estímulos;
espacio amplio libre de objetos potencialmente peligrosos, no traspasar el
espacio personal del paciente; contar con personal suficiente y entrenado; no
confrontarse con el enfermo; si tiene armas debe avisarse al personal de

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seguridad).
• Mostrar calma. Dirigirse al paciente utilizando un tono de voz bajo, adoptando
una actitud segura y de firmeza. Transmitir interés por su problema y ofrecerle
ayuda.
• Permanecer junto al paciente para fomentar su seguridad.
• Informar sobre los procedimientos que se van a realizar. Presentar los cambios
de forma gradual, informando sobre los mismos con antelación.
• Evitar producir situaciones emocionales intensas.

Otras intervenciones

Administración de medicación (2300)14. Sujeción física (6380)14 (ver

pacientes con agitación psicomotriz)

Pacientes con agitación psicomotriz

Introducción
La agitación psicomotriz es un estado de inquietud y exaltación motora
compuesto de movimientos automáticos o intencionales, pero que, en general,
carecen de un objetivo estable común3. Se acompaña de un estado afectivo de
ansiedad, pánico o euforia. Puede haber desinhibición verbal y falta de conexión
ideativa3. La agitación, generalmente, es de inicio brusco y suele preceder a la
violencia4.
La agitación es un síndrome que puede deberse a patología orgánica (tóxica,
metabólica o neurológica), patología psiquiátrica (psicótica y no psicótica),
patología dual (coexistencia de trastornos psiquiátricos y abuso-dependencia de
drogas) o trastornos situacionales (situaciones catastróficas o desconexión
sensorial).
El paciente agitado provoca una situación estresante, complicada y muchas
veces impredecible, precisando muchos de ellos intervenciones restrictivas. La
contención mecánica es una intervención terapéutica mediante la cual se aplican
dispositivos que restringen los movimientos y la libertad de la persona. Las
alternativas a la sujeción física suponen medidas de gran utilidad, como
prevención de una crisis de agitación o para la desactivación en lo posible de la
misma; estas alternativas son: la contención verbal, el aislamiento y la contención
farmacológica.
Distinguir entre causas orgánicas y psicológicas tiene implicaciones para el
consiguiente tratamiento y para la evolución4. Los antipsicóticos están indicados
en las agitaciones psicóticas y orgánicas, pero en éstas es necesario tratar la causa
específica3. Las benzodiazepinas se utilizan en los casos en los que no hay
sintomatología psicótica ni problemas respiratorios y, en cambio, predominan las
manifestaciones ansiosas de miedo, pánico, etc.3.

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Plan de cuidados
Valoración-Patrones disfuncionales de salud
• Patrón de percepción y m antenim iento de la salud: conducta de no colaboración.
Consumo de alcohol u otras sustancias. No seguimiento pautas terapéuticas
(abandono tratamientos psiquiátricos).
• Patrón de actividad y ejercicio: expresión facial tensa, inquietud, agitación.
• Patrón cognitivo y perceptivo: pueden observarse ideas delirantes (de perjuicio o
megalomaníacas), alucinaciones, verborrea, tono de voz elevado, disgregación.
• Patrón de autopercepción y autoconcepto: las alteraciones de este patrón incluyen
disforia, irritabilidad, hostilidad, agresividad.
• Patrón de afrontam iento y tolerancia al estrés: la persona muestra un estado de
tensión, falta de autocontrol y estrategias de afrontamiento ineficaces.

Diagnósticos de enfermería (DE)14

Temor (00148)
Factores relacionados:
Sentimientos de amenaza, interpretación incorrecta de los estímulos internos y
externos, consumo de sustancias tóxicas; otros.
Manifestaciones:
Hipervigilancia, inquietud, agitación, hostilidad, agresividad, verborrea y tono
de voz elevado; otros.

Resultados de enfermería (NOC)14

Nivel de miedo (1210)

Intervenciones de enfermería (NIC)14

Presencia (5340) (v. Pacientes con ansiedad)

Problemas de colaboración (PC)/Complicaciones potenciales (CP)

• Violencia dirigida a otros, secundaria a trastornos psicóticos o situacionales.
• Riesgo de suicidio secundario a trastornos psicóticos o situacionales.
• Alteración de los procesos del pensamiento secundario a trastornos psicóticos.
• Alteraciones sensoperceptivas secundarias a trastornos psicóticos.

Objetivos
• Detectar manifestaciones clínicas.
• Prevenir complicaciones.

Intervenciones

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Contención verbal
Pautas para mantener la seguridad del profesional, del paciente y de los que les
rodean:
• Antes de hablar con el paciente se debe recabar información suficiente sobre sus
antecedentes y situación clínica.
• Colocarse fuera del espacio personal del paciente (algo más lejos del alcance de
sus brazos) y de su lado no dominante (usualmente, el lado en que lleva reloj).
• Asegurarse una vía de salida accesible. Si es posible, hablar en un despacho que
facilite la intimidad, pero cerca de la puerta y con ella abierta o entreabierta. No
debe haber obstáculos para salir del despacho, ni para acceder al paciente. Es
recomendable usar una mesa interpuesta entre ambos para aumentar la
seguridad.
• Evitar que el paciente se interponga entre el profesional y la puerta.
• No realizar las intervenciones en solitario, siempre que sea posible.
• Invitar a otras personas, especialmente si irritan al paciente, a abandonar el
despacho, pero no quedarse solo con él.
• Reducir los posibles factores de irritación: luz, ruido, corrientes de aire, etc.
• Evitar las interrupciones: llamadas de teléfono, dudas administrativas, etc.
Pautas de actuación no verbales:
• Los gestos no han de ser amenazantes ni defensivos. Evitar gestos bruscos y
espontáneos.
• La actitud debe ser abierta, tranquila, que invite al diálogo y a la privacidad.
• No mirar de forma directa y continuada al paciente. Las miradas fijas
aumentan la hostilidad de cualquier individuo; sin embargo, evitarlas se puede
interpretar como signo de debilidad y miedo. Mantener al paciente dentro del
campo visual.
• Intentar que el enfermo y el profesional estén sentados a la misma altura,
siempre que sea posible.
Directrices comunicacionales:
• Escuchar con calma al paciente, no interrumpirle. Permitirle expresar los
motivos de sus temores o enfado.
• Hablar con él en tono suave, relajado y seguro, y no de forma intimidatoria ni
provocativa. No elevar el tono de voz.
• Responder de forma tranquila, nunca con la misma hostilidad.
• Se ha de ser flexible en el diálogo. Sin embargo, los límites de la institución y
del personal deben estar bien esclarecidos.
• Reservarse los propios juicios acerca de lo que «debería» y «no debería» hacer el
paciente.
• No buscar la confrontación de ideas o razones, sino alianzas sencillas que lo
tranquilicen y refuercen su sentido de la realidad. Ofrecerle salidas airosas y
ayuda.
Ante el riesgo de violencia inminente:

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• Comunicar al paciente que la violencia no es aceptable, proponiéndole la

resolución de cualquier problema por la vía del diálogo.
• Ofrecerle, opcionalmente, tratamiento farmacológico que le ayude a ver las
cosas más relajadamente.
• Informarlo de que se recurrirá a la sujeción mecánica si la ocasión lo requiere,
en cuyo caso se recomienda hacer una exhibición de fuerza (que el paciente vea
personal dispuesto a poner en práctica la sujeción).

Contención farmacológica
Se usa cuando la contención verbal no sea eficaz o suficiente frente a la conducta
hostil del enfermo.
La decisión de iniciar la contención farmacológica deberá ser tomada siempre
por el médico responsable. Si en el momento de decidir, y siendo una situación de
urgencia, no se puede contactar con el médico, el profesional de enfermería está
autorizado para iniciar el procedimiento teniendo en cuenta las órdenes médicas,
debiendo comunicárselo al facultativo con la menor demora posible.

Aislamiento
Es una medida alternativa a la contención mecánica con el fin de corregir o
controlar determinadas conductas, durante un tiempo muy limitado. Supone el
confinamiento solitario en un ambiente totalmente protector, calmado y con
estrecha vigilancia por parte del personal de cuidados en razón de la seguridad,
facilitando las posibles demandas del paciente.

Sujeción física (6580)14

Actividades:
• Obtener la orden médica para aplicar una intervención de sujeción física o para
disminuir su uso.
• Proporcionar al paciente un ambiente íntimo, aunque adecuadamente
supervisado, en situaciones en las que el sentido de su dignidad no pueda verse
disminuido por el uso de sujeción física.
• Asignar el personal suficiente. El personal mínimo para la contención mecánica
será de cuatro personas, si bien lo óptimo sería cinco, en cuyo caso cada una
sujetaría una extremidad y la quinta sujetaría la cabeza del paciente, dirigiendo
el proceso y comunicándose con él durante el mismo.
• Explicar el procedimiento, propósito y duración de la intervención al paciente y
a sus acompañantes en términos comprensibles y no punitivos.
• Observar la respuesta del paciente al procedimiento.
• Fijar las sujeciones fuera de su alcance.
• Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para monitorizar al
paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
• Proporcionarle bienestar psicológico.

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• Administrar medicamentos, si los demanda, para la ansiedad o agitación.

• Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujeción.
• Vigilar frecuentemente el color, temperatura y sensibilidad de las extremidades
sujetadas.
• Proporcionar movimiento y ejercicio, de acuerdo con el nivel de autocontrol,
estado y capacidad del paciente.
• Colocarlo en una posición que facilite la comodidad y que evite la aspiración y
erosiones en la piel.
• Ayudar en las necesidades relacionadas con la nutrición, evacuación, hidratación
e higiene personal.
• Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad del paciente de continuar con la
intervención restrictiva.
• Retirar gradualmente las sujeciones (una cada vez si las sujeciones son en
cuatro puntos), a medida que aumente el autocontrol.
• Vigilar la respuesta del paciente a la retirada de la sujeción.
• Estudiar con el paciente y el personal, cuando cese la intervención restrictiva, las
circunstancias que condujeron a la aplicación de la intervención, así como
cualquier preocupación del paciente sobre la propia intervención.
• Aplicar el siguiente nivel adecuado de acción restrictiva (restricción de área o
aislamiento), si es necesario.
• Documentar la justificación para usar la intervención de sujeción, la respuesta
del paciente a la misma, su estado físico, los cuidados de enfermería
proporcionados durante la intervención y las razones de su cese.

Otras intervenciones

Prevención del suicidio (6340)14 (v. Intervención en crisis). Administración

de medicación (2300)14. Manejo de las ideas delirantes (6450)14. Manejo de
las alucinaciones (6510)14

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Intervención en crisis
Introducción
Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado
principalmente por la incapacidad del individuo para abordar situaciones
particulares, utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas16.
Existen dos tipos de crisis: de maduración o evolutivas y situacionales (tabla 20-
1). Las crisis de maduración o evolutivas se originan en el paso de una etapa de la
evolución hacia la siguiente. Las situacionales son consecuencia de causa o
accidentes externos17.

Tabla 20-1
Tipos de crisis

Las crisis tienen una duración limitada en tiempo (1-6 semanas).

Según Slaikeu, la intervención en crisis es «un método de ayuda dirigido a

auxiliar a las víctimas de un suceso traumático para que puedan afrontarlo, de tal
forma que se reduzca la probabilidad de sufrir algún tipo de trastorno físico,
psicológico o emocional, ya sea en el momento del suceso o posterior al mismo»16.
El objetivo de la intervención en crisis es ayudar a la víctima a recuperar su nivel
de funcionamiento previo a ella, disminuyendo el riesgo de muerte, motivando a
las personas a buscar nuevos recursos y movilizando los existentes para afrontar
su futuro inmediato.
La resolución final dependerá de la gravedad del suceso, los recursos personales
y los apoyos sociales de que se dispongan16. La no resolución de la crisis puede dar
lugar al trastorno por estrés postraumático.
Los cinco componentes de la intervención en crisis se recogen en el cuadro 20-1.

C u a d r o 2 0 - 1 Com ponent es de la int er venc ión en c r is is

Componentes de la intervención en crisis:
1. Establecer el contacto psicológico: es la fase de empatía o «sintonización» con
los sentimientos de la persona en crisis.
2. Analizar las dimensiones del problema

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3. Explorar las posibles soluciones

4. Asistir en la ejecución de pasos concretos
5. Seguimiento para verificar el progreso

Plan de cuidados
Valoración-Patrones disfuncionales de salud
• Patrón de percepción y m antenim iento de la salud: la persona se muestra
preocupada por su situación. Quejas somáticas (dolor de espalda, cefaleas, etc.).
Puede haber consumo de tóxicos.
• Patrón nutricional-m etabólico: la ingesta puede estar aumentada o disminuida.
• Patrón de elim inación: diarrea o estreñimiento, poliuria o sensación de urgencia.
Diaforesis.
• Patrón de actividad y ejercicio: expresión tensa, escaso contacto visual, inhibición
motora, inquietud o agitación psicomotriz. Cambios notables en las actividades
físicas, intelectuales y sociales. Taquicardia, palpitaciones.
• Patrón de sueño y descanso: insomnio, pesadillas.
• Patrón cognitivo y perceptivo: fallos de memoria, alteraciones de la atención.
• Patrón de autopercepción y autoconcepto: impotencia, apatía, sentimientos de
culpa, ira, miedo, labilidad afectiva, llanto, tristeza, pensamientos suicidas.
• Patrón de rol y relaciones: aislamiento social, problemas académicos o laborales.
• Patrón de sexualidad y reproducción: disminución de la libido.
• Patrón de afrontam iento y tolerancia al estrés: ansiedad, fracaso de las estrategias
de afrontamiento.
• Patrón de valores y creencias: los valores y creencias pueden contribuir a generar
más estrés.

Diagnósticos enfermeros14

Ansiedad (00146)
Factores relacionados:
Cambio o amenaza en el entorno, fracaso en las estrategias de afrontamiento,
pérdidas, otros.
Manifestaciones:
Preocupación, inquietud, agitación, llanto, sudoración, taquicardia, etc.

Intervenciones de enfermería (NIC)14

Intervención en caso de crisis (6160)

Actividades:
• Proporcionar un refugio seguro y de apoyo.

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• Determinar si el paciente presenta riesgo de seguridad para sí mismo o para

otros.
• Instaurar las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente u otras
personas con riesgo de lesiones físicas.
• Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva.
• Evitar dar falsas esperanzas.
• Ayudar en la identificación de factores desencadenantes y de la dinámica de la
crisis.
• Ayudar en la identificación de habilidades pasadas/presentes para afrontar la
crisis y su eficacia.
• Ayudar en la identificación de sistemas de apoyo disponibles.
• Relacionar al paciente y a la familia con los recursos de la comunidad, si es
necesario.

Problemas de colaboración (PC)/Complicaciones potenciales (CP)

• Riesgo de suicidio secundario a acontecimiento traumático.
• Estrés postraum ático secundario a acontecimiento traumático.

Objetivos
• Detectar manifestaciones.
• Prevenir complicaciones.

Intervenciones

Prevención del suicidio (6340)14

Actividades:
• Establecer una relación de confianza. Adoptar una actitud empática y
respetuosa.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• Transmitir a la persona que cuenta con nuestro apoyo emocional.
• Explorar la presencia de ideas de muerte, y la existencia de ideas o intentos de
suicidio previos. Obtener esta información de forma objetiva.
• Hablar de forma directa sobre el suicidio, sin emitir juicios o bromear sobre el
mismo. Es falso que hablar sobre el suicidio puede inducir a realizarlo.
• Identificar factores de riesgo. Determinar el potencial suicida.
• No dejar solo al paciente. Colocarlo en el entorno menos restrictivo posible que
permita el nivel necesario de observación. Retirar objetos peligrosos.
• Evitar actitudes automáticas (de reproche o moralistas).
• Aconsejar al enfermo que cuando se sienta ansioso o abrumado contacte con los
profesionales en busca de ayuda.
• Identificar recursos de apoyo.

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Disminución de la ansiedad (5820)14 (v. Pacientes con ansiedad) (tabla 20-

2)

Tabla 20-2
Principales diagnósticos de enfermería (DE), problemas de colaboración
(PC) e intervenciones de enfermería en los síndromes de urgencias
psiquiátricas e intervención en crisis

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Aspectos fundamentales de la urgencia

psiquiátrica
Los requisitos de toda situación de urgencia son4:
• Atmósfera de seguridad para el paciente y las personas del entorno.
• Personal suficiente y multidisciplinar.
• Comunicar el comportamiento esperado. Tanto los profesionales como el
paciente y los acompañantes tienen que tener claro, desde el primer
momento, el comportamiento que se espera de ellos. La violencia no debe ser
tolerada.
• La seguridad se maneja mejor por el personal sanitario, como un problema
clínico, que por el personal de seguridad del centro.
• Aislamiento, si es posible, de las personas agitadas y amenazadoras que
requiere una observación intensiva por parte de los profesionales.
• Comprensión de la conducta del usuario, minimizando, así, la posibilidad de
malentendidos y los problemas consiguientes.

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