Expo Hemorragia Digestiva

EXPO HEMORRAGIA DIGESTIVA
PPT 1: CLÍNICA: HDA VS HDB

PPT 2: DX HDA Y HDB
El tratamiento posterior de un paciente con una hemorragia digestiva aguda dependerá de

la localización del foco hemorrágico. En esta imagen se muestra un algoritmo para el
diagnóstico de las hemorragias digestivas agudas. Aunque las melenas suelen deberse a
hemorragias digestivas altas, también pueden estar formadas por sangre procedente del
intestino delgado o el colon. Igualmente, la hematoquecia se debe en ocasiones a una
hemorragia digestiva alta muy activa.
Un abordaje para diferenciar estas posibilidades es colocar una sonda nasogástrica (NG) y
realizar un lavado gástrico analizando el aspirado. Sin embargo, cada vez más datos
indican que la sonda NG no es fiable para localizar la hemorragia y virtualmente en todos
los pacientes con una hemorragia significativa debería realizarse una endoscopia alta para
la visualización directa. La endoscopia alta es muy precisa en la identificación de una lesión
gastrointestinal superior y, si el resultado es negativo, es necesario orientar la atención
hacia un foco gastrointestinal inferior. Se ha comprobado que la endoscopia precoz con
tratamiento orientado reduce el uso de recursos y las necesidades de transfusión, así como
el tiempo de hospitalización. Además, la endoscopia en las primeras 6 o 12 h no ha
demostrado aportar beneficio adicional alguno con respecto a las endoscopias realizadas en
las primeras 24 h.
Los médicos deben ser conscientes de que la esofagogastroduodenoscopia (EGD) en un

contexto de urgencia o urgencia extrema se asocia a disminución de la precisión, a menudo
por una mala visualización, hay un aumento de la incidencia de complicaciones, como
aspiración, depresión respiratoria o perforación gastrointestinal, en comparación con otras
pruebas programadas.
En ocasiones, es necesario realizar una angiografía o incluso proceder a cirugía en caso de

hemorragia masiva, ya sea alta o baja, que impida la endoscopia. Para las hemorragias
lentas o intermitentes del tubo digestivo inferior, la colonoscopia es actualmente la técnica
diagnóstica de primera opción. Cuando con la endoscopia no se consigue establecer un
diagnóstico, es posible utilizar eritrocitos marcados. Para hemorragias ocultas,
generalmente de intestino delgado, la endoscopia con cápsula se ha convertido en el
estudio de referencia. Tras identificar el origen de la hemorragia, se podría iniciar el
tratamiento adecuado.
PPT 3: Sistema de Clasificación del Riesgo
No todos los pacientes con una hemorragia digestiva deben ser ingresados en el hospital o
tratados de forma urgente. Por ejemplo, un paciente con una hemorragia rectal de pequeña
intensidad que se ha detenido ya puede ser valorado en general de forma ambulatoria.
Estos sistemas de gradación permiten predecir el riesgo de nueva hemorragia y la

mortalidad, valorar la necesidad de ingreso en la UCI y determinar si es precisa una
endoscopia urgente. Algunos sistemas de gradación (p. ej., APACHE II) son inespecíficos
para la hemorragia digestiva, pero aportan información general sobre la situación de los
pacientes y el riesgo de mal pronóstico. Se ha tratado también de desarrollar sistemas de
gradación específicos para la hemorragia digestiva alta. Estas escalas ayudan a identificar a
los pacientes con mayor riesgo de
hemorragia grave o muerte y que deben
ser vigilados de forma más estrecha y
tratados de un modo más agresivo. Los
sistemas de gradación más empleados
son la escala de Rockall, que considera los
datos endoscópicos, y la escala de
Blatchford, que no considera los datos
endoscópicos, pero se puede emplear en
la evaluación inicial.
Como se mencionó anteriormente el 80% de las HDA, son de origen NO VARICOSA. Es por
eso que utilicé esta figura que muestra el algoritmo para el diagnóstico y parte del tto de las
HDA no varicosas.
Como ya se ha indicado, a los pacientes con evidencias clínicas de hemorragia digestiva se

les debe practicar una endoscopia en un plazo de 24 h y, en el tiempo de espera hasta
realizar la EGD (esofagogastroduodenoscopia), los pacientes deben ser tratados con IBP.
Aunque ha demostrado que reduce los estigmas de una hemorragia reciente en la
endoscopia inicial, no tiene repercusiones en factores clínicos como necesidad de
transfusión, mortalidad o necesidad de cirugía; igual resulta rentable para pacientes con
sospecha de hemorragia digestiva alta. Tras la endoscopia inicial, las estrategias de
tratamiento dependen del aspecto de la lesión en la endoscopia.
El abordaje endoscópico se instaura si la hemorragia es activa o, cuando ya se ha

interrumpido, si existe riesgo significativo de repetición de la hemorragia. La capacidad para
predecir el riesgo de recidiva hemorrágica permite la instauración de un tratamiento
profiláctico, un control más estrecho y la detección precoz de la hemorragia en pacientes de
alto riesgo. La clasificación de Forrest se desarrolló con la intención de valorar este riesgo
en función de los hallazgos de la endoscopia y de estratificar a los pacientes en grupos de
riesgo bajo, intermedio y alto
PPT 4: DX HDB
Las hemorragias digestivas bajas se manifiestan generalmente en forma de hematoquecia,

que puede variar desde la sangre brillante hasta los coágulos antiguos. Si la lesión sangra
más lentamente o se encuentra en una zona más proximal, la hemorragia se manifiesta a
menudo en forma de melenas. Las hemorragias de los segmentos bajos del tubo digestivo
suelen ser menos graves y más intermitentes, y cesan espontáneamente con más
frecuencia que las hemorragias altas. En comparación con el uso de la
esofagogastroduodenoscopia (EGD) para las hemorragias digestivas altas, los métodos
para diagnosticar las hemorragias bajas no son tan sensibles ni específicos. El diagnóstico
se complica aún más debido a que hasta en el 40% de los pacientes con hemorragias bajas
se identifica más de un posible foco hemorrágico. En estos casos es muy importante
confirmar la lesión responsable antes de iniciar un tratamiento agresivo. Para ello se puede
necesitar en ocasiones un período de observación con varios episodios hemorrágicos antes
de poder alcanzar un diagnóstico definitivo. De hecho, hasta en un 25% de los pacientes
con una hemorragia digestiva baja, nunca se identifica con exactitud el origen de la misma.
En esta figura se muestra el algoritmo para el estudio de las hemorragias digestivas bajas.
Una vez que se ponen en marcha las medidas de reanimación, lo primero que hay que
hacer es descartar una hemorragia anorrectal por medio de un tacto rectal y una anoscopia
o una sigmoidoscopia. Si la hemorragia es abundante, es importante descartar un foco
gastrointestinal alto. Si el aspirado NG contiene bilis, pero no sangre, se puede descartar
una hemorragia digestiva alta en la mayoría de los casos. Sin embargo, si se contempla la
posibilidad de operar de urgencia para atajar una hemorragia muy peligrosa, suele estar
indicada una esofagogastroduodenoscopia (EGD) preoperatoria o intraoperatoria. La
evaluación posterior dependerá de la magnitud de la hemorragia. En caso de que exista
sangrado copioso o persistente, las pruebas que hay que realizar dependerán del estado
hemodinámico del paciente. Un paciente verdaderamente inestable que siga sangrando y
necesite medidas de reanimación agresivas y continuadas deberá pasar al quirófano para
someterse a un diagnóstico inmediato y una intervención quirúrgica de urgencia. Si la
hemorragia es moderada, la reanimación y la estabilidad hemodinámica permiten una
evaluación y un tratamiento mejor orientados. La colonoscopia es la piedra angular del
diagnóstico, ya que permite visualizar la lesión e intervenir terapéuticamente sobre los focos
hemorrágicos cólicos, rectales e ileales distales. Los complementos habituales de la
colonoscopia suelen ser la gammagrafía con eritrocitos marcados y la angiografía. Si estas
pruebas no confirman el diagnóstico, se considera que la hemorragia tiene un origen poco
claro.
Gammagrafía con eritrocitos positiva que permite localizar la hemorragia en el cuadrante

inferior izquierdo
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, 77 años de edad, peso y talla desconocida. Dentro de sus
antecedentes mórbidos destaca HTA y artrosis de rodilla de data desconocida. Para el
tratamiento de sus patologías crónicas el paciente utiliza desde enero de 2006 atenolol 50
mg/día y nitrendipino 20 mg 2 veces/día, además de paracetamol 500 mg 3 veces/ día y
ketoprofeno 50 mg desde enero del 2011.
Paciente consulta en centro asistencial el día 19/11/16 por cuadro de dolor abdominal de 2
días de evolución, refiere el dolor «como si le hubieran dado un combo en el estómago».
Presenta decaimiento y mareos asociados a dolor epigástrico con deposiciones

sanguinolentas oscuras y de mal olor. Además refiere baja de peso de 5 kg en 5 meses sin
cambios en la dieta ni estilo de vida. Es importante mencionar que el paciente suspende el
tratamiento con ketoprofeno el mismo día que inicia el cuadro de dolor abdominal; el resto
de los medicamentos continúan.
Al ingreso el paciente se mantiene con hemodinámia estable y destaca melena al examen

físico.
¿USTEDES QUE OPINAN DEL CASO? // SOSPECHAN DE ALGÚN DIAGNÓSTICO Y A

CAUSA DE QUIÉN
Se sospecha de hemorragia gastrointestinal secundaria a ketoprofeno, por lo que se decide

hospitalizar para manejo del cuadro. Una vez hospitalizado recibe tratamiento con
omeprazol 80 mg EV inicial y luego 40 mg EV c/12h por 5 días, transfusión 2 unidades de
glóbulos rojos (UGR) el primer día y 3 UGR el 4º día de hospitalización. El día 22/11/2016
se realizan pruebas de laboratorios donde destacan los siguientes parámetros alterados:
Creatinina 1,76 mg/dL, Hto 28 %, Hb 9,4 g/dL.
¿SOLICITAN ALGÚN EXAMEN?
Se solicita endoscopía digestiva alta (EDA) para confirmar o descartar otras causas
diferentes a las farmacológicas, sin embargo, este examen no se logra realizar hasta el día
29/11/16.
Resultado de la EDA: mucosas normales, sin hallazgos patológicos hasta la segunda

porción del duodeno.
El día 30/11/16 el paciente se encuentra recuperado, no presenta nuevos episodios de

sangrado y los parámetros de laboratorio en normalización.
La hemorragia digestiva alta (HDA), es un problema frecuente en el mundo y es

considerada una causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios. Las
dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la
hipertensión portal, las cuales representan el 50 y 25 % de los ingresos hospitalarios
respectivamente. Las lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen hasta el 20 % de
las causas de HDA, mientras que de un 5 a 8 % de los ingresos por HDA, no se logra
identificar la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos. El consumo de
antiinflamatorios no esteroides (AINE), constituye la segunda causa más frecuente de úlcera
péptica, y representa un alto riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales,
preferentemente hemorragia digestiva y perforación. La administración de AINE por vía oral
o parenteral produce frecuentemente lesiones en la mucosa gástrica o duodenal
caracterizada por hemorragia submucosa y erosiones que cursan la mayoría de las veces
de forma asintomática y se resuelven espontáneamente en horas o días . La endoscopia en
casos de hemorragia digestiva alta es una técnica altamente sensible y relativamente fácil
que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en la mayoría de los pacientes
(90-95 %). Sin embargo, debe practicarse de forma inmediata o idealmente en las primeras
12-24 h, en todo paciente con hemorragia, a no ser que presente contraindicaciones, ya que
existe una correlación directa entre la eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo
transcurrido desde el inicio de la hemorragia. El Comité de Farmacovigilancia evaluó este
caso asignando causalidad “Probable” dado que, existe una secuencia temporal razonable
entre la administración del medicamento sospechoso y la aparición de la RAM, es
improbable que el acontecimiento clínico pueda ser explicado por otras enfermedades o
medicamentos concomitantes y que, tras la retirada del fármaco sospechoso el paciente se
recupera de la RAM.
Si bien la endoscopía digestiva no muestra hallazgos patológicos en la mucosa

gastrointestinal que objetiven la RAM, es importante hacer hincapié en que el examen se
realizó 10 días después del episodio de sangrado, por lo que es probable que de haber
existido alguna lesión en la mucosa gástrica, ésta haya resuelto en este intervalo de tiempo,
gracias a la retirada del agente causal y el tratamiento farmacológico que recibió el
paciente, no logrando la pesquisa de la lesión al momento de la endoscopía. En cuanto a la
seriedad, el Comité de Farmacovigilancia clasificó la RAM como “Seria”, ya que requirió la
hospitalización del paciente.
Mecanismo de la RAM: Tipo A (dosis dependiente)

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PPT 1: CLÍNICA: HDA VS HDB

El tratamiento posterior de un paciente con una hemorragia digestiva aguda dependerá de

Los médicos deben ser conscientes de que la esofagogastroduodenoscopia (EGD) en un

En ocasiones, es necesario realizar una angiografía o incluso proceder a cirugía en caso de

PPT 3: Sistema de Clasificación del Riesgo

Estos sistemas de gradación permiten predecir el riesgo de nueva hemorragia y la

Como ya se ha indicado, a los pacientes con evidencias clínicas de hemorragia digestiva se

El abordaje endoscópico se instaura si la hemorragia es activa o, cuando ya se ha

Las hemorragias digestivas bajas se manifiestan generalmente en forma de hematoquecia,

Gammagrafía con eritrocitos positiva que permite localizar la hemorragia en el cuadrante

Presenta decaimiento y mareos asociados a dolor epigástrico con deposiciones

Al ingreso el paciente se mantiene con hemodinámia estable y destaca melena al examen

¿USTEDES QUE OPINAN DEL CASO? // SOSPECHAN DE ALGÚN DIAGNÓSTICO Y A

Se sospecha de hemorragia gastrointestinal secundaria a ketoprofeno, por lo que se decide

¿SOLICITAN ALGÚN EXAMEN?

Resultado de la EDA: mucosas normales, sin hallazgos patológicos hasta la segunda

El día 30/11/16 el paciente se encuentra recuperado, no presenta nuevos episodios de

La hemorragia digestiva alta (HDA), es un problema frecuente en el mundo y es

Si bien la endoscopía digestiva no muestra hallazgos patológicos en la mucosa

Mecanismo de la RAM: Tipo A (dosis dependiente)

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