Audiología didáctica para estudiantes

Material didáctico para estudiantes focalizado en Audiología Clínica.

martes, 9 de diciembre de 2014

Enmascaramiento
Abreviaciones
MKG: Enmascaramiento
OE: Oído evaluadoONE: Oído no evaluado
VA: Vía aérea 
VO: Vía ósea
EE: Enmascaramiengo efectivo
Emin: Enmascaramiento mínimo
Emáx: Enmascaramiento máximo
A.I.:Atenuación interaural
Generalidades:
 El sonido es un tipo de energía mecánica, que requiere de un medio de
propagación.
 La transmisión de la energía depende del medio en que se propague
(densidad, temperatura, humedad, etc.)
 En los medios más sólidos, la velocidad de propagación es más rápida,
pero requiere de mayor energía.

Enmascaramiento: El gran problema de la audiometría

Almeida, K. en 1995, define el concepto de enmascaramiento como "Técnica de
ensordecimiento que permite elevar el umbral auditivo del oído no testeado
para que éste no interfiera en los resultados audiométricos del oído testeado"

¿Por qué hay que aplicar mkg?

    Cuando se evalúa a un paciente con pérdida auditiva, dada la intensidad del
estímulo que se aplica, cabe la posibilidad de que ese sonido se transmita de un
oído a otro; por lo tanto, es importante eliminar o suprimir la audición de ese
oído para que no interfiera en el resultado del oído que realmente se quiere
evaluar. 

  Este estímulo de alta intensidad puede pasar de un oído a otro por tres vías
principalmente: La vía transcraneana, es decir, a través de los huesos del
cráneo; la vía transtemporal, exclusivamente a través del hueso temporal
pasando por la base del cráneo de un oído a otro; y la vía pericraneana que
corresponde a el paso del sonido a través de objetos que rodean el cráneo,
incluyendo el cintillo de los audífonos del audiómetro, cintillos personales del
paciente, o hasta incluso marcos de lentes o anteojos. Es por eso importante
retirar estos objetos que rodean el cráneo antes de toda evaluación audiológica.
De estas tres vías, la vía pericraneana es la que podemos controlar fácilmente,
sin embargo, las vías transcraneal y transtemporal son bastante difíciles de
manipular y por ello, tenemos que recurrir a la técnica de enmascaramiento.

     El efecto que se produce al estimular a alta intensidad, especialmente por

VA, ha sido estudiado innumerables veces. Existen muchos trabajos, papers, e
investigaciones que indican que el sonido se va a transmitir de un oído a otro
cuando sobrepasa una intensidad determinada, a esto, le llamaremos efecto de
audición cruzada. En este caso de audición cruzada, especialmente cuando se
estimula por VA, se dice que en promedio cuando se estimula con sonidos que
sobrepasan los 40dB HL ya existe transmisión de este sonido de un oído a otro.
(se habla de VA, obviamente, cuando se estimula a través de audífonos) y la vía
principal de estos casos son las tres vías que se acaban de mencionar: la vía
transcraneana, la vía transtemporal y la vía pericranenana. 

Vía Transcraneana de audición cruzada.

CABE DESTACAR: que este efecto de audición cruzada está pasando SIEMPRE
cuando oímos estímulos de alta intensidad, sea al oír música o cualquier sonido
ambiente, solo que no lo percibimos.

Atenuación Interuaral (A.I.)

    Existe una pérdida de energía a medida que el sonido va pasando a través de
los huesos del cráneo de un oído a otro. Esta pérdida de energía que se produce
se nombra como Atenuación Interaural (A.I.)

ATENUACIÓN INTERAURAL POR V.A.

     Esta A.I. se da principalmente para los sonidos por estimulación por VA, por
ejemplo, si se estimula con un sonido de 70dB HL en un oído (OE), ya se sabe que
por VA los sonidos cuando sobrepasan los 40dB HL comienzan a ser percibidos por
el oído contrario (ONE): tendremos que este sonido se atenúa en 40dB HL por
elefecto de atencuación interaural, por lo tanto, de este estímulo a 70dB HL por
un oído, pasará 30dB HL al oído contrario.

La Atenuación Interaural del cráneo por VA, es de 40dB HL en promedio, es

decir, que la atenuación interaural "frena" hasta 40dB HL del paso del sonido.

    Veremos que la atenuación del sonido de 40dB HL es sólo un promedio, puesto

que éste valor de atenuación interaural dependerá de la frecuencia del sonido de
estimulación.

ATENUACIÓN INTERAURAL POR V.O.

    Para el caso de la audición por VO, prácticamente no existe atenuación

interaural, o ésta es mínima. Por convención se considera que la A.I. del sonido
por VO, es de 0dB HL., es decir, si se aplica 10dB HL por medio de un vibrador
óseo al momento de estudiar un oído (OE), esos mismo 10dB HL pasan deforma
íntegra al otro oído, pudiendo hasta ser percibidos, dependiendo del umbral de
la VO del oído no evaluado (ONE).

La A.I. del cráneo al paso del sonido por VO, se considera por consenso 0dB HL,
es decir, la resistencia o freno del por parte de la conducción ósea del sonido es
casi nula, dejando distribuir el sonido por todo el cráneo a la misma intensidad
de entrada.

  Es por esto, que al momento de estimular o evaluar un oído por VO,

es imprescindible el enmascaramiento. No tanto así por VA, a menos que se
estimule -en promedio- a más de 40dB HL.

ESTUDIOS E INVESTIGACIONES DE LA A.I. PARA LA VA Y VO.

  En relación a los promedios de A.I. que se han publicado, hay investigaciones

antiguas, que se han ido actualizando en el último tiempo y que no han dado
mayores cambios en comparación a los pioneros en la investigación.
Prácticamente los valores se mantienen.

 Los valores que el cráneo ofrece para la atenuación interaural del sonido por VA,
dependerá del estímulo o del tono que se esté aplicando. Se considera la
investigación de Goldstein y Newman, donde publican en 1994 los valores que,
universalmente, se consideran y utilizan en audiología para obtener los valores
de A.I., donde se detalla que habrá una menos resistencia (para la VA) de los
sonidos más graves, que para los más agudos. Es decir, existe más probabilidad
de audición cruzada frente a las frecuencias graves que las frecuencias agudas.
Tabla resumen de resultados de investigaciones sobre la A.I. por VA en distintas
frecuencias, donde Goldstein y Newman, destacan por ejemplo que la A.I. en la
frecuencia 125Hz por VA, será de 35dB HL (es decir, que el "freno" del cráneo
frente a estímulos de 125Hz por VA será de un máximo de 35dB HL. Cuando un
estímulo de 125Hz por VA sobrepase esta intensidad, se provocará el efecto de
audición cruzada). No así en las frecuencias agudas, como en la 4000Hz y
8000Hz, donde esta atenuación es de 50dB HL, es decir que habrá menos
probabilidad de audición cruzadas para frecuencias agudas por medio de
estimulación por VA.

     Goldstein y Newman no proponen (o no estudiaron) la A.I. de las frecuencias

3000Hz y 6000Hz por VA, sin embargo, por convención se considera una A.I. de
45dB HL para la frecuencia 3000Hz, y 50dB HL de atenuación por VA para la
frecuencia 6000Hz. Con estos valores de A.I. se trabajará para cualquier tipo de
evaluación y casos clínicos en audiología.

     Mientras que los valores que el cráneo ofrece para la atenuación interaural
del sonido por VO, no discrimina la frecuencia del sonido aplicado por el vibrador
óseo: toda frecuencia se considera A.I.:0 dB.

A.I. estudiadas para la VO. Pero por consenso de toma que la A.I. de la VO es
0dB. Cuando enviamos un sonido por vía ósea. Este sonido será percibido por el
oído contrario casi inmediatamente.

    Por lo tanto, al aplicar una serie de sonidos a distintas intensidad, hay que
considerar la Atenuación Interaural de cada frecuencia y la vía por la que
aplicamos este sonido. También, es esencial tener en cuenta los umbrales aéreos
y óseos de del oído contralateral (ONE):
 (VA y VO corresponde a los umbrales auditivos por tales vías del OI.)
Para la frecuencia 1000Hz, la atenuación interaural (A.I.) será de 40dB.
El ejemplo grafica cómo se comporta este fenómeno al aplicar estímulos de
1000Hz a distintas intensidades por el OD, teniendo los umbrales de audición de
la VA y VO del OI.

    Estos valores ya establecidos, fueron testeados usando audífonos TDH 39, sin
embargo, si se realiza una audiometría utilizando audífonos de inserción los
valores de A.I. cambian, siendo mayores. Es decir, que si se tuviese la posibilidad
de utilizar audífonos de inserción al momento de realizar una audiometría, se
tendría menos probabilidad se aplicar MKG, puesto que la audición cruzada se
produce a mucha mayor intensidad (aumento de la A.I.), o sea que sería poco
probable que los umbrales de audición estén alterados por la audición del otro
oído si se ocupan este tipo de audífonos. Desafortunadamente, los audífonos de
inserción no vienen incluido con el audiómetro en la compra típica de éste, y se
considera un accesorio de un muy alto costo.

CURVA SOMBRA

   Al momento de no enmascarar, encontraremos un fenómeno en el audiograma

llamado "curva sombra", que es la curva audiométrica que encontramos en el
oído sordo, pero que en realidad está respondiendo el oído de mejor audición, o
sea, se realiza la audiometría del oído sano o de mejor audición a través del oído
sordo. Se obtiene un perfil o curva sombra cuando el sonido enviado hacia un
oído es percibido por el otro, por ejemplo en una anacusia unilateral (si
aplicamos 70dBHL en el oído anacúsico el oído sano percibirá 30dB, este umbral
es sombra del oído sano). También se le conoce o se le asocia al Falso Rinne
Negativo.
 Curva Sombra, similar perfil entre un oído a otro. Ya que al evaluar el Oi,
responde el OD.
EFECTO DE OCLUSIÓN

    Al momento de realizar una audiometría, a veces el mismo audífono o el

cojinete o almohadilla de éste, queda presionando el trago del pabellón auricular
generando una especie de oclusión en el CAE, fenómeno llamado efecto de
oclusión, que se define como el aumento que se produce en la percepción por vía
ósea cuando se ocluye el CAE, esto sucede cuando ponemos el auricular en el
oído. Es un mejoramiento artificial de la audición debido a que al colocar el
audífono en el oído a enmascarar (con caja timpánica normal), se forma una caja
de resonancia en el CAE, al estimular por vía ósea el oído contralateral (por lo
tanto, este efecto se da SOLO cuando evaluamos umbrales por VÍA ÓSEA, no por
vía aérea). Este efecto de oclusión sólo sucede en HA-SN, ya que en HA-C ya
se tiene el componente conductivo y no se aumentará al poner el auricular.

    Este efecto de oclusión, tiene un valor para distintas frecuencias, ya que este
"colapso" del CAE al transformarse en una nueva caja resonancial, produce un
aumento en la intensidad del sonido. Según frecuencia, produce un aumento de:

    250Hz = 15dB.
    500Hz = 15dB.
    1000Hz = 10dB.
 ≥ 2000Hz = 0dB

    Estos valores del efecto de oclusión serán utilizados más adelante en CIERTOS
CASOS para poder aplicar un enmascaramiento eficientes, que se verá más
adelante. 
 ¿Con cuánto enmascarar?
PARA APLICAR UN BUEN MKG, SE DEBE CUMPLIR TRES CRITERIOS:

 Criterio de audibilidad: Que el sonido enmascarante (o el ruido que se

aplica para ensordecer el ONE -que será de mejor audición-), sea AUDIBLE
por el ONE (el oído que queremos ensordecer).
 Criterio de eficiencia: El sonido enmascarante, debe ser lo
SUFICIENTEMENTE audible para generar un correcto MKG, es decir, que el
ruido enmascarante debe anular la audición coclear del ONE, considerando
umbrales aéreos, umbrales óseos sospechados, nivel de disconfort auditivo
y atenuación interaural por la frecuencia a estudiar. 
 Criterio de no repercusión: En sonido enmascarante no debe ser tan alto
en intensidad, que repercuta o comience, a demás de enmascarar el oído
que se quiera ensordecer (ONE), el oído que se desea evaluar (OE).
Fenómenos que en audiología se denominan Sobreenmascaramiento o
infraenmascaramiento.

Se produce el efecto de sobreenmascaramiento (sobremkg) cuando el

sonido enmascarante (para anular el ONE) es percibido por el oído que
se desea evaluar (OE). El sonido enmascarante puede pasar al OE
superando la barrera de A.I., pero esa intensidad será eficiente si y
solo si el OE no lo percibe.

   Cumpliendo estos criterios, se tendrá un MKG eficiente y se podrá confiar de

los resultados que nos entrega la audiometría.

  Siempre al enmascarar la VA, hay que tener en consideración el umbral de la

VO del OE para no sobreenmascarar, ya que el la cóclea que estamos evaluando
no debe escuchar el sonido enmascarante.
 Imagen

    En la imagen, se observan los tres criterios anteriormente mencionados: La

idea para cumplir el criterio de audibilidad, el sonido tiene que tener al menos
10dB por encima del umbral auditivo del oído que enmascararemos. A esto le
llamaremos el MÍNIMO AUDIBLE, la mínima intensidad a utilizar en
enmascaramiento. Ahora, ¿por qué existe un mínimo? porque no es adecuado
enmascarar con el mínimo, siempre hay que enmascarar con el máximo de
intensidad que se pueda, pero sin que sea el máximo (que ya lo veremos a
continuación). El mínimo a veces es necesario ocuparlo especialmente cuando se
está enmascarando HA-C bilaterales o HA que tiene componente mixto, en donde
uno calcula que se debería enmascarar a una determinada intensidad, pero al
aplicar esta intensidad se está sobreenmascarando, por lo que se recurre a
enmascarar con el mínimo. 

     En la imagen, el oído donde se está aplicando el sonido enmascarante (MKG)

tiene un umbral aéreo de 10dB HL, por lo tanto el mínimo de ruido que se
necesita aplicar, sería de 20dB, es decir, 10dB sobre el umbral auditivo. Ahora,
¿cuánto es el máximo de intensidad que se puede aplicar y que haga cumplir el
criterio de no repercusión? Es decir, que no comience ese sonido a repercutir en
el oído evaluado (que en la imagen, sería el oído izquierdo). Esta intensidad
máxima, tiene que ser la cantidad máxima de decibeles que no sea escuchada
por la cóclea contraria. Recordar que el sonido que se está aplicando por VA
estarán pasando por la vía trasncraneana y la vía transtemporal. 

     Para poder determinar con cuánto se debe enmascarar se tiene que tener en
cuenta la atenuacion interaural (A.I.), UN VALOR IMPORTANTE. Por lo tanto,
teniendo, conociendo o sospechando en cuánto estará el umbral óseo del oído
evaluado y conociendo el valor de la A.I., fácilmente se puede calcular el
máximo de ruido que se puede aplicar. Por ejemplo, en la imagen, el umbral
óseo del OE se encuentra a 20dB (ya se tiene ese primer factor), y también
sabemos que la A.I. es 40dB, por lo tanto el máximo de ruido mkg que se puede
aplicar en el oído contralateral es de 60dB. Es la sumatoria de la A.I. más el
umbral óseo del OE. Por lo tanto, en la imagen se destaca que si se aplica 60dB
de ruido mkg pasan al oído izquierdo lado 20dB y como la cóclea del oído
izquierdo tiene su umbral en 20dB , escuchará 0dB ya que se encuentra justo en
el límite. Entonces, si se sobrepasa esta intensidad máxima de 60dB, aplicando
70dB de ruido mkg pasará hacia el oído izquierdo 30dB pero como su umbral óseo
es de 20dB la cóclea empezará a escuchar 10dB del ruido enmcascarante,
clínicamente se conoce como sobreenmascaramiento.

¿Qué ocurre si aún no se tiene el umbral óseo del oído contrario?

   Si el oído contrario es normal, el umbral óseo sospechado, se asume a misma

intensidad de umbral aéreo, porque van a estar muy similares. Recordemos que
la VO de un oído NUNCA estará peor que la VA de ese mismo oído. 

   Por lo tanto, la intensidad eficiente para mkg, son todas las intensidad que
estén entre el mínimo y el máximo y que no sea el mínimo ni el máximo. No es
recomendado enmascarar con el mínimo y el máximo. Con el mínimo se tiene el
riesgo de infraenmascarar (que el sonido mkg aplicado no es audible por el OE, es
decir que no cumple el criterio de audibilidad); con el máximo se tiene el riesgo
de sobreenmascarar (que el sonido mkg aplicado sea oído por el OE, criterio de
no repercusión); por lo tanto para que un mkg sea correcto y eficiente, se
enmascarará a intensidades dentro del rango de la eficiencia, según el ejemplo
en la imagen, se DEBE enmascarar con 30, 40 o 50dB, además se recomienda
que se enmascare a la intensidad eficiente máxima (enmascarar con el máximo
sin que sea el máximo), entonces según el caso en la imagen se recomienda
enmascarar con 50dB de ruido MKG, es decir MÁXIMO - 10dB).

CONSIGNACIÓN DE MKG EN EL AUDIOGRAMA

    En la consignación de los símbolos enmascarantes sobre el audiograma, hay

que saber que EN EL OÍDO O EN LA FRECUENCIA QUE ESTAMOS EVALUANDO O
BUSCANDO SU UMBRAL (OE) SE CONSIGNA CON EL SÍMBOLO ENMASCARADO, NO
EN EL OÍDO DONDE SE APLICA EL SONIDO ENMASCARANTE (ONE). Es decir, que
el símbolo enmascarante refiere: "Esta frecuencia se evaluó aplicando sonido
enmascarante en el oído contralateral"
 Cuando graficamos que estamos evaluando una determinada frecuencia con la
necesidad de enmascarar el mejor oído, se debe tener en cuenta que en la vía y
oído que estamos evaluando (OE), es donde se consigna con simbología mkg. Ya
que, como sabemos, consignamos el umbral auditivo, por lo tanto si no
enmascaramos el umbral auditivo del OE se encontrará a distinta intensidad (sin
simbolo mkg) que si encontramos el umbral aplicando mkg (con simbolo mkg).

     Cuando ya se tienen los umbrales de la VA y VO del mejor oído -donde en

enmascaramiento será nuestro ONE- se empiezan a buscar los respectivos
umbrales del peor oído -OE-. Para saber si hay que aplicar MKG mientras
buscamos los umbrales aéreos u óseos de cada frecuencia en el OE (peor oído)
hay que siempre tener en consideración lo siguiente:

TIPOS DE RUIDOS ENMASCARANTES

   Son ruidos filtrados que permite realizar un buen enmascaramiento. A grandes

generalidades, el ruido de Banda Estrecha y Ruido Vocal, son ruidos filtrados más
precisos para realizar enmascaramiento. Mientras que el Ruido Blanco -también
llamado ruido de Banda Ancha- se encuentra cada vez con menos uso, ya que
para que este ruido sea audible, requiere mucha potencia sonora, por lo que se
corre el riesgo de sobreenmascaramiento. 

 Ruido de Banda Estrecha: (Narrow band noise -NBN-): recomendado para

audiometría tonal liminar, tanto para enmascarar la VO como VA. Es muy
útil, ya que necesita menos intensidad para ser eficiente disminuyendo el
riesgo de sobreenmascaramiento. Está constituido por: una frecuencia
central, un ancho de banda de ruido blanco, frecuencia a 3dB por debajo
de su peak de intensidad, tasa de rechazo, disminución de intensidad que
ocurre una octava por debajo y por encima de la banda estrecha. Es un
 ruido constituido por tres frecuencias: la frecuencia que se esta
estudiando, la octava inmediatamente superior y la octava
inmediatamente inferior.

 Ruido vocal:(speech noise) Ruido blanco cuyo espectro frecuencial está

centrado en las frecuencias de la palabra, requiriendo menor intensidad
para el MKG siendo mas eficiente que el ruido de Banda Ancha.
 Ruido blanco: (White noise) Ruido el cual presenta una representación de
todas la frecuencias del espectro tonal a una misma intensidad, cubre
aproximadamente 6000Hz., necesita más intensidad para ser eficiente,
generando riesgo de SOBREMKG.
 Ruido sierra: Ruido de baja frecuencia de modulación ondulatoria, debe su
nombre a la forma que presenta su espectro en un osciloscopio.
 Ruido rosa: Ruido similar a la NBN, excluyendo la frecuencia de estudio.
 Chorro de agua o aire: Se utiliza para MKG el oído sano en HA profundas
(MARX) 
 Tono puro inferior a la Frecuencia estudiada: Tono MKG especifico por
frecuencias Ej: tono puro 1000Hz.,Tono MKG 500Hz.

 Ruido de corriente alterna: Tono de frecuencia 110 ó 220Hz, generado por

el ciclaje de la corriente alterna del audiómetro.
 Enmascarador de Barady: Ruido similar al de una matrac,a generado por
un mecanismo de cuerda no electrónico.

¿Cuándo enmascarar?
VÍA AÉREA
Hay que aplicar MKG en la VA:

Por orden jerárquico:

 Cuando el umbral de audición por VA del OE y el umbral de la VA del ONE

difieran en 1 ó más atenuación interaural. (Conservando las mismas
consideraciones del punto anterior).
 Cuando el umbral de audición de la VA del OE y el umbral del oído por VO
del ONE en una frecuencia determinada difieran en 1 ó más atenuación
interaural. (es decir, que si en la frecuencia 1000Hz esta diferencia es
 de ≥40dB, se debe aplicar MKG, mientras que si se evalúa la frecuencia
8000Hz, esta diferencia entre sus respectivas vías aéreas de ambos oídos
sean de ≥50dB, se debe aplicar MKG).

    Nos referimos que estimar enmascarar en este orden jerárquico, ya que si la

primera condición, verificar si la segunda se cumple. Al no cumplirse ninguna de
estas dos condiciones, no es necesario enmascarar.

NOTA: Para esto, hay que considerar SIEMPRE los valores de Atenuación
Interaural de cada frecuencia para establecer los dos criterios mencionados de
diferencias en decibeles; para aplicar enmascaramiento en la VA.

Ejemplo:

En la imagen: OD: Normal. En este caso, se debió enmascarar algunas

frecuencias del OI ya que la diferencia con la VA y/o VO del ONE (oído
contralateral) es de una o más atenuación Interaural. En la frecuencia 250Hz.
sabemos que la A.I. es de 40dB, y la diferencia entre la VA del OI y la VO del OD
es de 55dB por lo tanto hay que evaluar la VO del OE aplicando MKG en el OD.
En la frecuencia 500Hz, la A.I. también es de 40dB, pero la diferencia entre la
VA del OE y la VO del ONE es de 25dB, por lo que no es necesario aplicar
enmascaramiento.

VÍA ÓSEA
Se aplica MKG en el ONE por VA mientras se evalúa por VO del OE, ¡SIEMPRE!

Pero hay algunas excepciones, por lo tanto NO SE DEBE enmascarar en los

siguientes casos: 
  En oídos normales.

 Si hay audición bilateral simétrica no sería necesario aplicar MKG puesto

que se presupone que ambos oídos están similares, no hay un oído peor.
 Cuando se tiene un oído de mejor audición que el otro, es decir frente a
una hipoacusia bilateral asimétrica cuando se evalúa la VO del peor oído
se debe aplicar MKG el mejor oído. Pero cuando se evalúe la VO del mejor
oído, no se debe aplicar MKG al peor oído, porque se sobreenmascarará.
 Pacientes difíciles de evaluar, niños o personas no condicionables. En este
tipo de pacientes, a veces se confunden con el ruido y nos podemos dar
cuenta de ello cuando mantiene el botón el pulsador apretado de manera
constante refiriendo oír el ruido enmascarante, no el tono puro o
frecuencia que estamos evaluando.

 Cuando en una frecuencia determinada el umbral aéreo y el umbral óseo

del mismo oído difieran en 10dB. es decir, cuando exista GAP osteoaéreo
en alguna frecuencia del OE (típico en hipoacusias de conducción e
hipoacusias mixtas), es decir, cuando en la frecuencia evaluada el umbral
aéreo y el umbral óseo difieran en 10dB o más, se debe enmascarar la VO.

Ejemplos:

En el audiograma: OI Normal. OD: HA-SN. VO de OD enmascarada, al ser

asimétrica con el OI.
 Audiograma: OD Normal. OI: HA-SN. En la VO del OI, sólo se debió enmascarar
en las frecuencias 2000 y 3000Hz, ya que la diferencia con la VO del otro oído
tiene que diferir en más de 10dB, pero como la VO del OD no se evaluó (al ser
audición normal) se considera la VA del oído contralateral para tomar de
referencia esa diferencia. Mientras que desde la frecuencia 1000Hz hacia las
graves, no fue necesario enmascarar la VO al no haber una diferencia de más
del 10dB entre cada oído. Con respecto a las VA del OI, desde los 125Hz hasta
los 2000Hz, no fue necesario enmascararlas, ya que la diferencia no son 40 o
más dB (35dB en el caso de la 125Hz). Desde los 3000Hz, se debía enmascarar,
al haber más de una atenuación interaural de diferencia con el otro oído. Se
destaca que desde los 4000 a 8000Hz, se investigaron los umbrales auditivos del
OI con enmascaramiento, sin embargo no hubo respuesta por parte del
paciente; por ende, si en esas mismas frecuencias se hubiesen buscado los
umbrales auditivos sin haber aplicado enmascaramiento, habría umbrales
auditivos detectados por el paciente, pero hubiese respondido la otra cóclea,
que está mucho mejor.

DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA
Se enmascara la discriminación de la palabra, cuando:

 La diferencia de intensidad en que se dictan palabras en el OE (PTP+30dB

HL) y el PTP óseo del oído contrario (ONE) difieran en 45dB ó más.
  La diferencia de intensidad en que se dictan palabras en el OE (PTP+30dB
HL) y el PTP aéreo del oído contrario (ONE) difieran en 45dB ó más.

Ejemplo de cuadro de consignación de Discriminación de la Palabra.

donde: Lista: refiere al material fonético aplicado en la evaluación (Lista de
monosílabos, lista de bisílabos, lista A, etcétera. a: refiere a cuántos dB dictamos las
palabras de la lista seleccionada para la evaluación. %: Refiere al porcentaje
obtenido en el test según audiometría. dB de MKG: a cuántos dB se enmascaró el
oído contralateral para la evaluación del OE. En el cuadro, se observa que el OD se
encuentra normal. En el OI, se dictarán las palabras del test a 70dB (PTP+30dB) y el
umbral óseo del oído contralateral (OD) es de 5dB, por lo tanto, la diferencia entre las
intesidades que se dictan las palabras y este umbral, es de 65dB. Superando la regla
de 45dB o más. SE DEBE ENMASCARAR para que nos de un p% confiable y
verdadero.

¿POR LO TANTO, CUÁNDO NO SE DEBE ENMASCARAR?

Cuando se cumpla en conjunto -de manera pertinente- las siguientes

condiciones:

 Cuando exista un GAP ≤ a 10dB, es decir, cuando la diferencia entre VA y

VO de un oído sea ≤ a 10dB. 
 Cuando los umbrales óseos de ambos oídos difieran en < de 10dB.
 Cuando haya una eficiencia auditiva bilateral profunda.
 En el mejor oído en HA bilaterales asimétricas.
 En el “Oído Sano”.

Por lo tanto será necesario enmascarar cuando EL ESTIMULO QUE SE APLICA

EN EL OÍDO EVALUADO ES CAPAZ DE SER PERCIBIDO POR EL OÍDO NO
EVALUADO. TENER EN CUENTA LA ATENUACIÓN INTERAURAL.
 Aplicación

¿Por qué no se enmascaró las vías óseas y aéreas de ambos oídos?

Porque no hay un mejor oído que otro, el sonido o frecuencia que se estimula
para encontrar los umbrales, no repercuten en el otro oído.
ANACUSIA BILATERAL.

Por lo tanto...

    ¿Qué pasaría si la anacusia fuese unilateral?

Se tendría que buscar los umbrales con enmascaramiento. Sin embargo, como es
Anacusia, se llega a la salida máxima del audiómetro sin recibir respuesta; no
hay umbrales auditivos en el OI.

¿Y si en esta Anacusia unilateral no hubiésemos enmascarado la VA ni la VO

para buscar sus (no) umbrales?

Nos hubiese dado una curva sombra. Similar al oído contralateral que se
encuentra normal. (Recordemos que como es anacusia, no tiene umbrales
auditivos, pero como no se enmascaró, es su "umbral sombra". Por ejemplo, la
atenuación interaural de la frecuencia 125Hz es de 35dB por ende, el "umbral"
en la frecuencia 125Hz en el OD se encontrará a 50dB HL, ya que el umbral del
OI en la misma frecuencia es de 10dB HL. Entonces 10dB + A.I. = 35dB, más 5dB
que son los que alcanzan a pasar del OD al OI. Para las vías óseas del OD, se
encontrarán simétricas a las vías óseas del oído contralateral, ya que la
atenuación interaural para la VO es 0dB, por ende escuchará lo mismo que la
 otra cóclea, simulando oír el oído anacúsico.

¿Cómo enmascarar?
     Existen variados métodos para realizar un adecuado enmascaramiento
(Metodo de Rainville, Método S.A.L. (sensory-neural acuity level), Método de
Sebastian, Método de Hood, Método por fórmulas, etcétera. No importa aquel
que se utilice; siempre y cuando el ruido enmascarante obtenido cumpla con los
requisitos previamente mencionados (tres criterios). Lo importante es lograr un
MKG EFICIENTE. Si bien, como fonoaudiólogos y/o audiólogos o especializados en
el área de la audiología, se debe considerar que se debe aplicar un criterio
clínico y no solo aplicar una fórmula o receta.

MÉTODO DE HOOD
   Es una técnica muy antigua que se aplica al momento de realizar una
audiometría. Esta técnica está limitada al momento de evaluar una hipoacusia
severa, ya que se provoca un infraenmascaramiento. Esta técnica tiene buenos
resultados para hipoacusias Leves (de 21 a 40dB de pérdida) y Moderada
(pérdidas de 41 a 60dB).

 Es el método más usado en clínica.

 Permite lograr niveles de enmascaramiento eficientes.
 Permite monitorear el posible sobreenmascaramiento.
 Sirve para enmascarar vía aérea y ósea.

PROCEDIMIENTO

1. Encontrar el umbral del OE SIN enmascarar.

 Como sabemos, empezamos por la frecuencia 1000Hz. Empezamos a buscar
umbrales desde los 40dB HL, en este caso, el umbral fue encontrado a 60dB HL
SIN consignarlo en el audiograma.

2. Verificamos la diferencia entre umbrales.

En este caso, hay una diferencia de más de una atenuación interaural entre el
"umbral" encontrado y el del oído contralateral.
3. Verificamos si es necesario enmascarar.
 50dB de diferencia, siendo que para la frecuencia 1000Hz, su A.I. es de 40dB.
Por lo tanto, hay que enmascarar.
4. Se inicia el procedimiento enmascarando 10dB SOBRE EL UMBRAL AUDITIVO de
la vía aérea en la frecuencia a estudiar en el oído no evaluado. (Este es el 1er
incremento).
5. Estimulamos el OE a intensidad "umbral" original, mientras el ruido
enmascarante suena en el ONE. Puede suceder dos cosas:
    5.1) El umbral del OE se mantiene. -> SEGUIR AL PUNTO 6.
    5.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR A PUNTO 11.

Se estimuló nuevamente a intensidad "umbral" del OE. En este caso, su umbral

se mantuvo, es decir que sigue siendo a 60dB.

6. Si el umbral se mantiene, incrementar la intensidad del MKG 10dB más (2do

incremento). (Si el umbral se desplaza, ir al punto 11.)
 Incrementamos 10dB HL al sonido enmascarante, es decir que la intensidad de
MKG ya va en 20dB SL sobre el umbral (30dB HL).

7. Volvemos a estimular el OE a intensidad "umbral" original. Puede pasar dos

cosas:
    7.1) El umbral del OE se mantiene. -> SEGUIR AL PUNTO 8.
    7.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR AL PUNTO 11.

En este caso, el umbral del OE se sigue manteniendo, a pesar de los dos

incrementos de 10dB cada uno (20dB sobre el umbral) anteriormente hechos.

8. Si el umbral se mantiene, incrementar la intensidad del MKG 10dB más (3er
incremento). (Si el umbral se desplaza, ir al punto 11.)
Como el paciente refiere oír nuevamente el umbral a 60dB, quiere decir que el
umbral no de desplazó, por ende, aplicar un tercer y último incremento de
10dB al sonido MKG. En este caso, ya van tres incrementos de 10dB cada uno,
es decir, 30dB sobre el umbral del ONE, lo que son 40dB HL.

9. Volvemos a estimular el OE a intensidad "umbral" original. Puede pasar dos

cosas:

    9.1) El umbral del OE se mantiene. -> IR AL PUNTO 10.

    9.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR AL PUNTO 11.

Luego del 3er y último incremento a la intensidad del mkg, si el umbral se

sigue manteniendo al "umbral" original, éste será su umbral auditivo. Se apaga
finalmente el ruido enmascarante. En este caso, se apagó a 30dB sobre umbral
del ONE, es decir, a 40dB HL.

10. Consignar umbral en el audiograma. -> IR AL PUNTO 12.

11. ¿Qué pasa si el umbral se hubiese desplazado? En caso de desplazarse el
"umbral" original en el OE, éste se debe reubicar incrementando 5dB en busca del
"nuevo" umbral. Cuando éste se encuentre se debe comenzar nuevamente el
aumento de la intensidad del ruido enmascarador, como si fuese el primer
incremento que se realizara. (IR AL PUNTO 4.)
12. POR LO TANTO, el umbral es aquella intensidad de respuesta que se
mantiene después de 2 incrementos sucesivos del MKG.

DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA

 En caso de pacientes con audición normal, siempre se enmascarará el oído

no examinado a una intensidad mínima de 40dB.
 En caso de hipoacusias asimetrías, siempre se enmascarará el mejor oído
(el oído no evaluado) con el PTP + 30dB HL.
 En caso en que el nivel de MKG correspondiente al PTP + 30dB sea inferior
a la intensidad que sobrepasa el valor de atenuación interaural, ubicar el
nivel de MKG 20dB por sobre la intensidad que está sobrepasando la
atenuación interaural.

En otras palabras, se debe aplicar MKG cuando la intensidad de presentación de

palabras en el oído estudiado y PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 45 o
más decibeles: 

 Con ruido ruido blanco es eficiente usar 15dB sobre el umbral del oído a
enmascarar


 Goldstein, en 1994, nos propone enmascarar con ruido de banda estrecha;
se requieren 10dB por sobre el umbral del oído a enmascarar.


 Mientras que el Flgo. Juan Leyton (2002) recomienda generalmente aplicar
30dB por sobre la cifra obtenida del PTP del oído a enmascarar. 

ENMASCARAMIENTO POR FÓRMULAS

 Más exactos.
 Deben ser complementados con razonamiento y toma de decisiones.
  Pueden inducir a error si se utilizan directamente (sub‐enmascarar o
sobre‐enmascarar) No toda fórmula funciona ser eficiente en todos los
casos.
 Se debe considerar SIEMPRE los tres criterios para tener un
enmascaramiento eficiente.

FÓRMULA MKG: VA
MÍNIMO: VA del ONE + 10dB.
MÁXIMO: VO del OE + A.I.
EFICIENTE: MÁXIMO - 10dB

FÓRMULA MKG: VO

MÍNIMO: VA del ONE + 10dB + EFECTO DE OCLUSIÓN (en dB)*.

MÁXIMO: VO del OE + A.I.
EFICIENTE: MÁXIMO - 10dB

* Recordar que el valor del Efecto de Oclusión, sólo se agrega en las frecuencias
125, 250, 500 y 1000Hz y SÓLO en el estudio y evaluación de la VÍA ÓSEA en
Hipoacusias Sensorioneurales (HA-SN), porque en Hipoacusias de Conducción (HA-
C) ya tenemos el componente conductivo y no lo aumentaremos al poner el
auricular del audífono.

  Dijimos que este efecto de oclusión, tiene un valor para distintas frecuencias,
ya que este "colapso" del CAE con el audífono se transforma en una nueva caja
resonancial, produce un aumento en la intensidad del sonido. Según frecuencia,
produce un aumento de:

    250Hz = 15dB.
    500Hz = 15dB.
    1000Hz = 10dB.
 ≥ 2000Hz = 0dB

EJEMPLOS

CASO 1: MKG VA. 

 85dB es esficiente ya que cumple los tres criterios vistos anteriormente: 1. Es
audible por el ONE (su umbral auditivo por VA es de 20dB). 2. Es eficiente, ya
que si bien, el sonido MKG pasa a la cóclea contralateral, no es percibido: la
atenuación interaural detiene 20dB de los 85dB del MKG, por ende pasan 45dB,
y sabiendo que el umbral auditivo óseo del OE, es de 55dB, no alcanza a ser
percibido el sonido MKG. y 3. No sobre ni infraenmascara.

CASO 1: MKG VO.

CASO 2: VO
    RECOMENDACIONES COMPLEMETARIAS PARA REALIZAR
UN BUEN MKG: 

 En oídos que reclutan (HA-SN/S), el ruido enmascarante NO DEBE SUPERAR

EL UMBRAL DE MOLESTIA O DOLOR AUDITIVO (LDL).
 SIEMPRE considerar los tres criterios para un MKG eficiente.
 Es recomendable enmascarar a intensidad MÁXIMA de del eficiente, es
decir: MÁXIMO -10dB.
 Se debe tener criterio audiológico y clínico: a veces las fórmulas fallan.
 Se debe considerar los valores des A.I. por VA y VO para cada frecuencia al
momento de cualquier tipo de MKG.

Información Recopilada desde:

Cátedra MKG Flgo. Juan Leyton
Cátedra MKG Flgo. Gabriele Di Giovanni
Cátedra Flgo. Pablo Espinoza M.