LEP Nº 1

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
Nº0000001
PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
FICHA CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA DE LEPRA
1. DATOS GENERALES
SEDES: PROVINCIA: MUNICIPIO:
SERVICIO DE SALUD: RED DE SALUD:
2. DATOS PERSONALES Y EPIDEMIOLÓGICOS
NOMBRES Y APELLIDOS: CARNET DE IDENTIDAD:
EDAD: SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: / / TELÉFONO: CELULAR:
DOMICILIO ACTUAL: ZONA: CALLE: Nº
TIEMPO DE RESIDENCIA: OCUPACIÓN DEL PACIENTE: VIVE SOLO: SI ( ) NO ( )
CROQUIS DE LA VIVIENDA :
 

 
 
 
 

 
   
TELÉFONO CELULAR DE REFERENCIA: SERVICIO DE SALUD MÁS CERCANO:
RESIDENCIA ANTERIOR:
DEPARTAMENTO PROVINCIA MUNICIPIO TIEMPO
   
   
     
   
LUGAR PROBABLE DE CONTAGIO:
HA SIDO CONTACTO DE UN CASO DE LEPRA: SI NO
PARIENTE ( ) VECINO ( ) OTRO ( )

3. CONTROL DE CONTACTOS
ANTECEDENTE
Nº NOMBRE Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO O AFINIDAD
DE LEPRA
FECHA

 1       SI NO
 2       SI NO
 3       SI NO
 4       SI NO

 5       SI NO
4. DATOS CLÍNICOS
INICIO DE SIGNOS Y/O SINTOMAS (AÑO): TIEMPO DE EVOLUCIÓN (AÑOS O MESES):
DESCRIPCION DE LOS PRIMEROS SIGNOS Y/O SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD:

CUADRO CLÍNICO ACTUAL: (EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL, SIGNOS Y/O SINTOMAS ESPECÍFICOS Y CARACTERÍSTICAS DE LESIONES:

5. BACTERIOLOGÍA
FECHA DE TOMA DE MUESTRA: / / LABORATORIO:
LINFA OBTENIDA DE: LOBULO DE LA OREJA ( ) LESION ( ) CODO ( )
RESULTADO LABORATORIAL FECHA DE RESULTADO: / /
LOBULO DE LA OREJA POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
LESION POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
CODO POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
6. HISTOPATOLOGÍA (Si corresponde o es necesario)
LABORATORIO QUE REALIZA EL INFORME:
RESULTADO HISTOPATOLOGICO:
Hoja 1/2
 INSTRUCCIONES DE LLENADO
FICHA CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA DE LEPRA

1. DATOS GENERALES
Deben registrarse con claridad y precisión los datos del lugar donde se notifica el caso, especifican-
do el Servicio Departamental de Salud, la Provincia, Municipio, Establecimiento de Salud y la Red
de Salud correspondientes.

2. DATOS PERSONALES Y EPIDEMIOLÓGICOS

Serán registrados en detalle todos los datos personales del paciente requeridos, y se realizará un
diagrama del croquis de la vivienda, especificando calles y sitios de referencia (parques plazas,
color de la puerta, etc). Del mismo modo se debe registrar un teléfono de referencia de contacto del
paciente y el Centro de Salud mas cercano a su domicilio. En el cuadro siguiente será registrado
los lugares de residencia anterior, para determinar el lugar de posible contagio. Igualmente se re-
gistrará si el paciente tiene nexo epidemiológico con un caso de lepra.

3. CONTROL DE CONTACTOS
Se considera contacto de caso a todas aquellas personas que tienen contacto prolongado con el
paciente, de convivencia diaria sea domiciliaria o laboral. Serán registrados en el cuadro, todos los
contactos del paciente especificando nombre, edad, parentesco o afinidad y si cuenta con algún
antecedente de haber padecido lepra. En la columna de antecedente de lepra, marcar con una X,
según corresponda. En caso de SI, señalar la fecha ó año aproximado de diagnóstico

4. DATOS CLÍNICOS
Los datos clínicos referentes a signos y síntomas serán descriptivos, especificando el dato del ini-
cio de síntomas y el tiempo de evolución de la enfermedad, así como una breve descripción de los
primeros signos o síntomas presentados.
El cuadro clínico actual se realizará de forma descriptiva, haciendo enfasís en la descripción de
la(s) lesión(es).

5. BACTEROLOGÍA
El examen bacteriológico será registrado indicando la fecha de la toma de muestra y el nombre del
laboratorio de referencia.
Se registrará el sitio de la toma de muestra de linfa, especificando la lateralidad (Derecho o Iz-
quierdo).
Se registrará el resultado obtenido, en cada sitio de muestreo, incluyendo el número de cruces re-
portado si el resultado es positivo y la fecha de reporte.

6. HISTOPATOLOGÍA
Si el caso lo amerita el examen histopatológico se realizará cuando el personal de salud lo consi-
dere necesario y pertinente.
El reporte será realizado de forma descriptiva, especificando el nombre del laboratorio que realizó
el examen y solo se registrará el diagnóstico histopatológico reportado.
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7. DIAGNOSTICO CLÍNICO
7.1. CLASIFICACIÓN CLÍNICA:

NOTA: Tomar en cuenta: MULTIBACILAR PAUCIBACILAR

Más de 5 manchas MB Lepra Lepromatosa ( ) Lepra Tuberculoide ( )
Menos de 5 manchas PB Lepra Dimorfa ( ) Lepra Indeterminada ( )

7.2. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS Y NERVIOSAS:

Cabeza:_____________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Tronco:______________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Extremidades Superiores:_______________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Extremidades Inferiores:________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

8. REGISTRO DE DISCAPACIDADES
MANOS PIES OJOS
GRADO
SIGNO D/I SIGNO D/I SIGNO D/I
0 SIN DAÑOS   SIN DAÑOS   SIN DAÑOS  
ENROJECIMIENTO DE
1 INSENSIBILIDAD   INSENSIBILIDAD    
LA CONJUNTIVA
ULCERAS Y LAGOFTALMOS  
MAL
LESIONES    
PERFORMANTE IRITIS O QUERATITIS
TRAUMATICAS  
MANO EN GARRA DEDOS EN
    VISIÓN BORROSA  
MOVIBLE GARFIO
PÉRDIDA SEVERA DE
REABSORCIÓN LEVE   PIE CAIDO    
2 VISIÓN
REABSORCIÓN
MANO CAÍDA     CEGUERA  
LEVE
ARTICULACIONES
  CONTRACTURA  
RÍGIDAS    
REABSORCIÓN REABSORCIÓN
   
GRAVE GRAVE    

OTRAS LESIONES:
LESIONES FARINGEAS SI ( ) NO ( ) OTRAS: ______________________________________
APLASTAMIENTO DE LA NARIZ SI ( ) NO ( ) ______________________________________________
PARÁLISIS FACIAL SI ( ) NO ( ) ______________________________________________

9. TRATAMIENTO
9.1.TRATAMIENTO ANTERIOR Por: ABANDONO ( ) FRACASO TERAPEÚTICO ( ) RECAÍDA ( ) NINGUNO ( )
ESQUEMA: MULTIBACILAR ( ) PAUCIBACILAR ( )
9.2. TRATAMIENTO ACTUAL

ESQUEMA: MULTIBACILAR ( ) PAUCIBACILAR ( ) FECHA DE INICIO: / /

10. IDENTIFICACIÓN DEL CASO
10.1. VIGILANCIA ACTIVA 10.2. VIGILANCIA PASIVA 10.3. TRANSFERENCIA
CASA POR CASA ( ) CAMPAÑA ( ) EN SERVICIO DE SALUD ( ) REFERIDO( )

11. SERVICIO DE SALUD QUE NOTIFICA

SERVICIO DE SALUD QUE NOTIFICA:

........................................................................................................................................... FECHA DE NOTIFICACIÓN: / /

............................................................................ ............................................................................
PERSONAL DE SALUD QUE NOTIFICA VoBo INMEDIATO SUPERIOR
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
Original Servicio de Salud
1º Copia Unidad de Vigilancia Epidemiológica y Salud Ambiental
2º Copia Programa Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas Hoja 2/2
3º Copia Programa Departamental de Lepra (SEDES)
7. DIAGNOSTICO CLÍNICO
De acuerdo a la evalución clínica, bacteriológica e histopatológica, definir el diagnóstico clínico se-
gún la clasificación operativa de la OMS, marcando en la casilla correspondiente.
La localización de las lesiones cutáneas y nerviosas serán descritas de acuerdo a la evaluación
realizada, debiendo marcar en la imagen el sitio y tipo de lesión según el cuadro referencial y hacer
una breve descripción de los hallazgos encontrados en cada región del cuerpo.

8. REGISTRO DE DISCAPACIDADES
En el cuadro de registro de discapacidades se marcarán las discapacidades encontradas de acuer-
do a la evaluación clínica efectuada en manos, ojos y pies, debiendo registrar la particularidad
hallada, según su lateralidad: “ D” para el lado derecho, “I”, para el lado izquierdo ó “D/I” si ambos
lados se encuentran afectados. Del mismo modo, se debe marcar con una X si se hallan otras
lesiones que no se encuentran descritas en el cuadro de registro de discapacidades, tales como:
aplastamiendo de la nariz, lesiones faringeas o parálisis facial u otras.

9. TRATAMIENTO
9.1. De tratarse de un caso de retratamiento, especificar la razón y el esquema recibido según co-
rresponda, marcando con una X.
9.2. Se registrará el tratamiento que actualmente se inicia, identificando el esquema marcando con
una X, según corresponda, al igual se debe registrar la fecha de inicio del tratamiento.

10. IDENTIFICACION DEL CASO

Marcar con una X, la estrategia empleada para la captación del caso, si corresponde a Vigilancia
Activa (Casa por Casa ó en Campaña) ó Vigilancia Pasiva (En Servicio de Salud). Igualmente si co-
rresponde marcar con una X si el paciente fue transferido, identificando el Servicio de Salud donde
se realiza la transferencia.

11. SERVICIO DE SALUD QUE NOTIFICA

Finalmente, registrar el nombre y sello del Servicio de salud que notifica el caso, la fecha de noti-
ficación y la firma y sello del Personal de Salud que notifica el caso, así como la firma y sello del
Inmediato Superior.
DEFINICIONES

CASO SOSPECHOSO: Puede considerarse caso sospechoso a las personas que presenten algunas
de las siguientes manifestaciones:
• Sintomáticos de piel (SP). Persona con cualquier tipo de lesión cutánea, anestésicas o hipoes-
tésica, hipopigmentada o rojiza, bien delimitadas o con brotes difusos, no congénita, diferente a
cicatriz; sea o no su motivo de consulta, de larga duración y que no haya respondido a tratamientos
previos.
• Uno o más troncos nerviosos periféricos muy engrosados, sin pérdida de sensibilidad ni lesión cu-
tánea.
• Nervios dolorosos sin ningún otro indicio de Lepra.
• Úlceras indoloras en manos y/o en pies, sin ningún otro indicio de Lepra.
• Nódulos en la piel, sin ningún otro indicio.

CASO CONFIRMADO DE LEPRA: Todo paciente que presente al menos una de las siguientes carac-
terísticas:
• Lesiones cutáneas hipo pigmentadas con hipoestesia (disminución de la sensibilidad)
• Deterioro o afectación de los nervios periféricos, demostrados por a) hipoestesia clara, o b) debili-
dad en manos y pies o cara, o c) trastornos funcionales neurovegetativos como anhidrosis (seque-
dad de piel).
• Presencia de deformidades visibles
• Signos de la enfermedad con presencia demostrada de bacilos en frotis cutáneo o confirmación
histopatológica.

CASO PAUCIBACILAR (PB): Caso de lepra con 1 a 5 lesiones cutáneas y sin presencia demostrada
de bacilos en frotis cutáneo

CASO MULTIBACILAR (MB): Caso de lepra con más de 5 lesiones cutáneas; o con afectación nerviosa
(neuritis pura o cualquier número de lesiones cutáneas y neuritis); o con presencia demostrada de ba-
cilos en un frotis por raspado de incisión cutánea, con independencia del número de lesiones cutáneas.

CONTACTO: Persona de cualquier edad, cuya relación con un individuo enfermo ha sido estrecha o
intra domiciliaria, en los últimos 6 meses, o lactante menor de 6 meses que convive con el caso índice.