FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE

INVESTIGACIÓN

Título
Nombres y Apellidos Código de estudiantes

Autor/es

Fecha dd/mm/aaaa

Carrera
Asignatura
Grupo
Docente
Periodo Académico
Subsede
 CASO CLINICO

Fecha:20/02/22

Paciente de sexo masculino de 42 años de edad, con Dx. de diarrea con sangre de 3

semanas de evolución, con una frecuencia de 10 deposiciones al día, dolor abdominal

difuso que se le alivia al defecar, pérdida progresiva de peso, adinamia y tenesmo.

Además refiere dolor abdominal difuso

Hidratación por vía venosa periférica permeable, en miembro superior derecho con

goteo de solución fisiológica al 0,9% 1000cc a 30 gotas por minutos.

Funciones vitales vitales:

t°=36.6 P/A= 122/74 FC=80 FR=24 Talla: 1.72 Peso:72

Le realizan una colonoscopía con biopsia, la cual reveló una enfermedad inflamatoria

intestinal severa, debida a la presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica

I. VALORACIÓN

1. Datos de identificación:

Nombre: Florencio céspedes Gutiérrez

Historia clínica: 48422

N.º Cama: 07

Servicio: sala de cirugía

Edad:42

Sexo: Masculino

Estado civil: divorciado

Religión: no refiere

Ocupación: albañil

Grado de instrucción: secundaria

Procedencia: Guarayo- Santa Cruz De La Sierra

Dirección Actual: Av. Circunvalación # 2305

Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente

2. Examen Físico Segmentario:

Apariencia general:

Constitución: Delgado a normal

Edad: 46 días

Estatura: 1,72 cm

Característica del lenguaje: castellano

Postura: Decúbito Supino

Movimientos corporales: Hipoactivo e irritable

Signos vitales:

Temperatura: 36.6 °C

Pulso: 110 X´

Respiración: 28 X´

PA: 122/74 mmHg

Medidas antropométricas:

Peso: 65 Kg

Talla: 1,72 cm

Piel:

Tibia, delgada, seca y arrugada, presencia abundante de vello.

Lesiones: No presenta
Cabeza:

Forma: Normocéfalo.

Cabello: normal implantación de cabello.

Estado de Higiene: Buena

Lesiones: No presenta

Cara:

Forma: Simétrica con arrugas y Vello Lanugo.

Consistencia y sensibilidad: No presenta.

Lesiones: No presenta

Ojos:

Cejas o Supercilias: abundante implantación, pupilas normorreactiva.

Lesiones: No presenta

Parpados: Buen estado de higiene

Lesiones: No presenta

Oídos:

Pabellón auricular: Circular

Lesiones: No presenta

Nariz:

Forma: Achatada

Higiene: En buen estado

Lesiones: No presenta

Cavidad oral y Orofaringe:

Labios: resecos

Lesiones: cicatriz por corte de infancia

Mucosa: secas

Dientes: tiene prótesis incompleta

Lesiones: no presenta

Paladar: Duro y Blando sin malformaciones

Lesiones: No presenta

Lengua: blanquecina

Lesiones: No presenta

Cuello:

Estado: En buen estado de higiene con líneas de expresión y manchas por el sol

Lesiones: No presenta

Tórax:

Caja torácica: Quejido Espiratorio, Tiraje Intercostal

Esternón: Retracción esternal

Lesiones: No presenta

Pulmones:

FC- 110 X´, SpO2: 98%,

Lesiones: No presenta
Corazón:

Pulsaciones: PA- 122/72 mmHg FC-110 X´

Lesiones: No presenta.

Mamas:

Desarrollo suficiente

Lesiones: No presenta

Abdomen:

Forma: blando a la palpacion

Lesiones: No presenta

Genitales:

No presenta malformación

Lesiones: No presenta

Examen Rectal:

Presencia de orificio rectal

Lesiones: No presenta

Musculo-Esquelético:

Marcha: hipertensión de las articulaciones

Fuerza muscular: Tono muscular en movimiento

Lesiones: No presenta

Sistema Nervioso: presentes

Estado de conciencia: presentes

Lesiones: No presenta

Memoria: adecuada

Lesiones: no presenta

Juicio: presentes

3. Datos Subjetivos:

Paciente refiere: sentir dolor estomacal tener diarrea con sangre desde ya unos días

siento también cansancio y me siento débil

4. Datos Objetivos:

Talla 1.72 cm

Peso 65 Kg

Funciones Vitales: PA- 122/74mmHg, FC- 110RX´, FR- 49 X´, T°- 36.6 °C y SpO2:

98%

Hipoactivo

Irritable

Aleteo Nasal: no presenta

Quejido Espiratorio

Tiraje Intercostal adecuado

Retracción esternal

Disociación Toracoabdominal

5. Datos Históricos:

Antecedentes Patológicos: no presenta

Cirugías: no

Prótesis: no

Antecedentes Familiares: no recuerda

Alergias: no presenta alergia en fármacos.

6. Diagnostico Medico:

 Entamoeba histolytica, amebiasis, quistes, trofozoitos.

 Entamoeba histolytica, amebiasis, quistes, trofozoitos. de amebiasis

7. Tratamiento:

Necesidades basales de electrólitos

Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/día.

Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/día

Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/día

Déficit de sodio según los tipos de deshidratación

Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día

Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día

Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día

ORDENES MÉDICAS

22/02/22

 Se le realizaron exámenes coproparasitológicos seriados por ocho días durante

su estancia hospitalaria, se observaron al fresco con solución lugol y solución

salina al 0.9% y a la vez, se realizaron frotis a los cuales se les aplicó la tinción

de hematoxilina férrica.

 Se le practicó una gastroscopia y una colonoscopía con biopsia El resultado de

la gastroscopía reveló esofagitis grado 1, hernia hiatal pequeña, gastritis crónica

superficial y erosiva aguda moderada antral. La colonoscopía reveló una

enfermedad inflamatoria intestinal severa y un pólipo grande ulcerado en colon

ascendente.

 Los exámenes coproparasitológicos al fresco mostraron presencia de quistes de

9 a 11 μm de diámetro, uninucleados y binucleados, donde se observaron

los cromatoidales en forma de bastón gruesos con los extremos romos,

confirmando la presencia de quistes inmaduros de E. histolytica. También se

observaron quistes tetranucleados y abundantes trofozoitos que medían de 15 a

 20 μm, los cuales mostraban un pseudópodo único por el cual fluye el

protoplasma.

II. DIAGNÓSTICOS

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
La nutrición engloba a los nutrientes que componen los alimentos, implica los
procesos que suceden en tu cuerpo después de comer, es decir la obtención,
asimilación y digestión de los nutrimientos por el organismo.
El paciente con riesgo de deshidratación severa si bien su organismo es capas de
realizarlo todos los procesos, al estar con deposiciones acuosa constante hace que
su organismo no asimile ni procese su nutrición e hidratación adecuada.

Por lo tanto, concluyo, en el siguiente diagnostico

Clase 5: equilibrio electrolítico
Código: 00195
Susceptible a cambios en los niveles de electrolitos séricos, que pueden
comprometer salud. Por el volumen de líquido excesivo y Conocimiento
inadecuado de los factores modificables.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Volumen y distribución normal de los líquidos corporales. En el individuo adulto, el agua
corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso corporal magro, que equivaldrían a unos 40
litros. Estos valores se ven afectados cuando tiene perdida importantes como decir en cuadros
diarreicos como es el caso del paciente.
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnostico
Clase 5: volumen de liquido
Código: 00027
Disminución del líquido intravascular, intersticial y / o intracelular. Esto se refiere a la
deshidratación, pérdida de agua sola sin cambios en el sodio. Piel seca Aumento de la frecuencia
cardíaca sed debilidad

Planificación
 Valorar el estado del paciente
 Controlar indicación medica
Administración de medicamento aplicando los 5 correctos
Reposición de líquidos
Hidratación
 Brindar cuidados de enfermería
Control de signos vitales
Controlar el peso
Realizar balance hídrico
 Aplicar protocolo de bioseguridad

Ejecución
 Recepción y valoración del paciente
 Se controló la indicación medica
 Se brindó los cuidados de enfermería
 Se aplicó protocolo de bioseguridad
Evaluación
Paciente paso la tarde aparentemente estable buena tolerancia a los alimentos y medicamentos
buen ritmo diurético catarsis positiva en 2 oportunidad, se moviliza solo, lucido, signos vitales
dentro de los parámetros normales y en compañía de la familia.
NANDA
 PROBLEMA / ETIOLOGIA /
DATOS ALTERADOS ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADO

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 2: Código: Riesgo de -volumen de

tengo diarrea, me siento NUTRICIÓN 00195 desequilibrio líquido excesivo
débil y tengo mucha sed Susceptible a electrolítico
cambios en los - Conocimiento
DATOS OJETIVOS: Clase 5: niveles de inadecuado de los
Recibiendo hidratación por equilibrio electrolitos séricos, factores
e.v, vía periférica derecha y electrolítico que pueden modificables.
a su vez, recibiendo comprometer
farmacoterapia continua. salud.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Respuesta Ineficaz de la absorción de líquidos debido al cuadro de

deposiciones continua que presenta

PROBLEMA / ETIOLOGIA /
ETIQUETA FACTOR
DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICA RELACIONADO EVIDENCIA

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 2: Código: Volumen de -Piel seca

NUTRICIÓN líquido deficiente
tengo diarrea, me siento 00027 -Aumento de la
débil y tengo mucha sed frecuencia
Disminución del
cardíaca
DATOS OJETIVOS: líquido
intravascular,
Recibiendo hidratación Clase 5: intersticial y / o -sed
por e.v, vía periférica intracelular. Esto -debilidad
derecha y a su vez, volumen de se refiere a la
recibiendo farmacoterapia líquido deshidratación,
continua. pérdida de agua
sola sin cambios
en el sodio.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Respuesta Ineficaz de la absorción de líquidos debido al cuadro de

deposiciones continua que presenta
 NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:
II-2 gastroenterólogo Medicina interna PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 2: Clase 2:
NUTRICIÓN eliminación PATOLOGIA: Prematuro Extremo
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Respuesta Ineficaz de la DOMINIO II: 050108 sangre 4 levemente 5 no

absorción de líquidos debido al Salud en las heces comprometido comprometid
cuadro de deposiciones Fisiológica o
continua que presenta 050109 moco 4 levemente
Clase: en las heces comprometido 5 no
eliminación comprometid
050111 diarrea 2 sustancialmente o
Código: comprometido
0501 – 4 levemente
eliminación comprometid
intestinal o

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

II-2 gastroenterólogo Medicina interna PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 2: Clase 2:
NUTRICIÓN Ingestión PATOLOGIA: Prematuro Extremo
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Respuesta Ineficaz de la DOMINIO II: 060205 2 sustancialmente Aumentar a 4

absorción de líquidos debido al Salud Sed comprometido
cuadro de deposiciones Fisiológica
continua que presenta 060221 4 levemente Aumentar a 5
Clase: pulso rápido comprometido
hidratación
060223 3 moderadamente Aumentar a 4
Código: Pérdida de peso comprometido
0602
Agua adecuada
en los
compartimiento
intracelulares y
extracelulares
del organismo

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

II-2 gastroenterólogo Medicina interna PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 1: Clase : 2
fisiológico Control de PATOLOGIA: Prematuro Extremo
básico evacuación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO
Respuesta Ineficaz de la absorción DOMINIO I: Se debe mantener el 0430
de líquidos debido al cuadro de Fisiológico: Básico control de -Control de evacuación
deposiciones continua que evacuación ya que al Anotar la fecha de ultima
presenta Clase: control de tener deposiciones defecación
evacuación liquidas persistente -Monitorizar las
hay una pérdida de defecaciones, incluyendo la
electrolito lo que lo frecuencia consistencia,
Código:0430 lleva a la debilidad forma, volumen y color
pérdida de peso y -informar acerca de
Control de abundante sed cualquier aumento de
evacuación frecuencia y sonidos
intestinales agudos

Se debe de tener en 0460

Código:0460
cuenta la las Determinar la historia de la
Manejo de diarrea
cantidades de diarrea
deposición y desde -obtener una muestra de
cuando aumento su heces para realizar un
frecuencia para un cultivo y antibiograma si la
buen manejo diarrea continua

-solicitar al paciente que

registre el color, volumen,
frecuencia y consistencia de
la deposición

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

II-2 gastroenterólogo Medicina interna PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 1: Clase : 2 control de

fisiológico electrolitos PATOLOGIA: Prematuro Extremo
complejo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO

Respuesta Ineficaz de la DOMINIO I: -mantener un acceso i.v.

absorción de líquidos debido al Fisiológico: Se debe mantener el permeable
cuadro de deposiciones complejo control de
continua que presenta evacuación ya que al -suministrar líquidos según
Clase:2 tener deposiciones la prescripción si es
intervenciones para liquidas persistente adecuado
regular el equilibrio hay una pérdida de
electrolítico electrolito lo que lo -mantener un registro
lleva a la debilidad adecuado de entrada y
Código: pérdida de peso y salidas
2000 manejo abundante sed -mantener una solución
electrolítico venosa que contenga
electrolitos un flujo
constante, según
corresponda

-observar si se producen
perdidas ricas en
electrolitos como el caso de
diarrea
 DX ENFERMERÍA - CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NANDA EVALUACION - NIC INTERVENCIONES DEL LOGRO -
NOC NOC

Respuesta Ineficaz de la Código: Código:0430 Las personas con deshidratación por 5 no comprometido
absorción de líquidos 0501 – eliminación -Control de evacuación perdida electrolítica que son en este
debido al cuadro de intestinal Anotar la fecha de ultima defecación caso por su cuadro de diarrea con 5 no comprometido
deposiciones continua que -Monitorizar las defecaciones, incluyendo la presencia de sangre y moco hacen que
presenta frecuencia consistencia, forma, volumen y color el paciente esté en riesgo de 4 levemente
-informar acerca de cualquier aumento de frecuencia deshidratación severa ya que lleva 10 comprometido
Código: y sonidos intestinales agudos días de evolución
0602 DIANA
Agua adecuada en Cidigo:0460 Aumentar a 4
los compartimiento Determinar la historia de la diarrea La reposición de perdida de electrolito
intracelulares y -obtener una muestra de heces para realizar un es fundamental para el organismos y
extracelulares del cultivo y antibiograma si la diarrea continua poder Aumentar a 5
organismo Equilibrar la cantidad de agua en su
-solicitar al paciente que registre el color, volumen, cuerpo. Equilibrar el nivel de ácido/base
frecuencia y consistencia de la deposición (pH) de su cuerpo. Transportar
Aumentar a 4
nutrientes a sus células.
Código:2000
-mantener un acceso i.v. permeable

-suministrar líquidos según la prescripción si es

adecuado

-mantener un registro adecuado de entrada y salidas

-mantener una solución venosa que contenga
electrolitos un flujo constante, según corresponda

-observar si se producen perdidas ricas en

electrolitos como el caso de diarrea
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERI
 Referencia bibliográfica
1.-https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253-
29482006000200006#:~:text=Se%20presenta%20un%20caso%20de,a%20astenia%2C
%20adinamia%20y%20tenesmo.
Revista Costarricense de Ciencias Médicas Print version ISSN 0253-2948 Rev.
costarric. cienc. méd vol.27 n.3-4 San José Dec. 2006

2.-diagnostico enfermeros definiciones y clasificación 2021-2023

Doceava edición Editado por T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI, FAAN Shigemi
Kamitsuru, PhD, RN, FNI Camila Takáo Lopes, PhD, RN, FNI.

3.-clasificacion de enfermería NIC séptima edicion howard k.butcher,gloria

m.dochterman Joanne m.dochterman Charly m. Wagner EL SIVER

4.-clasificacion de resultados de enfermería NOC medición de resultados en salud

sexta edicion sue Moorhead, elizabhet swanson, mario jhonson, maridean L. maas EL
SIVER

5.- http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0123-
93922007000100006P