Heridas Pediatría
Heridas Pediatría
Heridas Pediatría
Tampoco nos queremos olvidar del apoyo, colaboración y disposición de las compañeras que
comenzaron este camino con nosotras, Olga Luisa Jorreto Herrera, Ana Mª Prado Rodríguez
Barbero, Dolores Fernández García, Liliana Valiente Sobrino, Mª José Espadas Maeso,
así como también la desinteresada ayuda de Jesús Cárdenas Iglesias y de todos aquellos
profesionales que nos han prestado su colaboración especialmente a Enfermeras y TCAES de
nuestra GAI, por su importante labor en el cuidado y la prevención de las heridas.
׀ 2׀
Saluda
Supone para mí una gran satisfacción presentar esta Guía de Úlceras por
Presión en Pediatría, perteneciente a la Colección de Guías para el Cuidados
de las Heridas que ha elaborado la Gerencia de Atención Integrada de
Ciudad Real a través de su Dirección de Enfermería. Los documentos que
la componen reflejan el trabajo constante y riguroso de profesionales de
todos los ámbitos asistenciales de esta Gerencia, su compromiso con la
evidencia científica y la normalización de los cuidados asociados a estos
procesos.
Los cuidados de las heridas en general, y de las crónicas en particular, son
un reto para los profesionales sanitarios implicados en su prevención y
tratamiento, requiriendo una actualización constante de los conocimientos
y de las mejores evidencias científicas disponibles, con el objetivo de que
quienes las padecen recuperen lo antes posible su integridad tisular.
Padecer una herida es un motivo de sufrimiento no solo para quienes las
sufren sino también para sus familias y cuidadores. Las heridas generan
no solo una afección a nivel local, sino que generan sentimientos de dolor,
incomodidad, ansiedad y una significativa pérdida de autonomía personal.
Por ello es especialmente importante ofrecer los mejores cuidados de
calidad que deben venir sustentados por las mejores prácticas clínicas.
Quiero agradecer a los profesionales que han intervenido en la elaboración
de esta Guía, el tiempo y el esfuerzo que han dedicado a realizar este
excelente trabajo, que hace de ello una magnifica herramienta que
facilitará la labor de los cuidados de las heridas y redundará en una mejora
en los resultados en salud para nuestra población.
׀ 3׀
׀ ׀4
Prólogo
Los cuidados de las heridas, en especial las heridas crónicas, siguen
manteniendo malentendidos y costumbres no sustentados por criterios
científicos, que hacen necesaria una continua revisión de las mejores
evidencias científicas, con el objetivo de ofrecer los mejores cuidados
disponibles a nuestros pacientes.
Bajo esta premisa un grupo multidisciplinar de profesionales de la Gerencia
de Atención Integrada de Ciudad Real, coordinados desde su Dirección de
Enfermería, han trabajado conjuntamente más de cuatro años hasta llegar
a elaborar esta colección de guías para el cuidado de heridas cuyos títulos
son:
•• Lesiones relacionadas con la dependencia.
•• Heridas de Extremidades Inferiores.
•• Heridas oncológicas.
•• Heridas crónicas en pediatría.
׀ 5׀
Las heridas de extremidades inferiores presentan cifras epidemiológicas
importantes y una evidente repercusión en la merma de la calidad de vida
de los pacientes que las padecen. Si bien pueden provenir de etiologías
muy diversas, tres de ellas (venosas, isquémicas y neuropáticas) acaparan
más del 95% del total de úlceras de extremidad inferior. Un adecuado
diagnóstico diferencial, para identificar su etiología, es el punto de partida
para poder realizar el mejor abordaje terapéutico de las mismas, donde la
multidisciplinariedad es fundamental para obtener los resultados que se
pretenden.
Las heridas oncológicas, que pueden aparecer en los estadíos terminales
de la enfermedad que subyace o en el desarrollo de tumores malignos o
metástasis, provocan importantes problemas emocionales en el paciente y
sus familiares. Es especialmente relevante realizar una valoración integral
y multidisciplinar del paciente para poder establecer un tratamiento
individualizado que se enfocará a controlar la sintomatología, sobre todo
el mal olor, para mejorar la calidad de vida del paciente. También es
importante tratar de un modo muy especial las lesiones relacionadas con
la radioterapia como son las radiodermitis.
Pudiera parecer que los neonatos y los niños en edad pediátrica no son
susceptibles de poder desarrollar heridas crónicas. Los datos muestran que
las heridas crónicas en pediatría existen y están muy ligadas a la iatrogenia
que se puede producir por la acción de los profesionales sanitarios y a las
pruebas de diagnóstico y tratamiento a los que sometemos a la población
infantil. Por ello es de vital importancia consensuar procedimientos para
prevenir y tratar adecuadamente estas lesiones en edades tan precoces
de la vida.
Estos documentos de trabajo son una excelente herramienta para poder
ofrecer los mejores cuidados a nuestros pacientes que son, en última
instancia, a quienes nos debemos y merecen que pongamos todo lo mejor
de las evidencias científicas para su beneficio.
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ÍNDICE
1. Introducción............................................................................................................................................ 9
2. Objetivos .............................................................................................................................................. 11
3. Definición .............................................................................................................................................. 12
4. Epidemiología....................................................................................................................................... 12
5. Factores de riesgo............................................................................................................................... 14
6. Localizaciones....................................................................................................................................... 15
7. Categorización...................................................................................................................................... 17
8. La piel....................................................................................................................................................... 18
9. Proceso de cicatrización................................................................................................................... 20
10. Prevención............................................................................................................................................. 22
10.1 Valoración del riesgo......................................................................................................... 22
10.2 Valoración y cuidados de la piel.................................................................................... 24
10.2.1 Cuidados específicos de la piel.................................................................. 24
10.2.2 Control sobre el exceso de humedad..................................................... 26
10.3 Nutrición e hidratación.................................................................................................... 27
10.4 Manejo de la presión........................................................................................................ 27
10.4.1 Protección local para el alivio de la presión......................................... 27
10.4.2 Cambios posturales....................................................................................... 31
10.4.3 Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP)......... 32
10.5 Cuadro resumen de las medidas de prevención de las UPP en pediatría..... 35
11. Cuidados de la úlcera por presión.............................................................................................. 35
11.1 Valoración de la lesión..................................................................................................... 36
11.2 Tratamiento según TIME.................................................................................................. 40
11.2.1 Cura en Ambiente Húmedo (CAH)..................................................... 40
11.2.2 Concepto TIME. Preparación del lecho de la herida................... 41
11.2.2.1 Lavado y desinfección de las manos........................................... 42
11.2.2.2 Limpieza de la herida....................................................................... 45
11.2.2.3 Desbridamiento.................................................................................. 45
11.2.2.4 Presencia de colonización bacteriana e infección................. 46
11.2.2.5 Estimulación de la cicatrización................................................... 46
11.2.2.6 Otras terapias...................................................................................... 47
12. Cuadro resumen de las directrices de tratamiento de una úlcera por presión............ 49
13. Materiales y productos para la cicatrización de las heridas crónicas.............................. 53
14. Registros de la GAI en materia de heridas................................................................................. 83
15. Bibliografía............................................................................................................................................. 95
16. Anexos.................................................................................................................................................. 100
17. Glosario de términos....................................................................................................................... 114
׀ 7׀
׀ ׀8
1. INTRODUCCIÓN
¿Por qué abordar las úlceras por presión en pediatría en esta colección de guías? Se
nos ocurren dos respuestas.
Hay que hacer notar, que en esta tabla, la prevención de las úlceras por presión aparece
en segunda posición.
Otra motivación para abordar este problema, es la repercusión que estas heridas tienen
en la edad pediátrica. Las úlceras por presión, además de ser dolorosas y someter al niño
a una potencial infección, dejan en muchas ocasiones secuelas irreversibles. Por ejemplo
las localizadas en la zona occipital, que, según su categoría, pueden dejar una zona de
alopecia permanente (3).
׀ 9׀
Fuente: http:/www.ajibarra.org
Todas estas lesiones tienen en común que se producen en pacientes con algún tipo de
dependencia, independientemente de su edad, proceso, estado físico o situación de
enfermedad. Son pacientes que no pueden realizar los cuidados por sí mismos y que
por tanto dependen de una tercera persona (cuidador profesional o familiar) para que
se los preste. Aunque generalmente estas lesiones afectan a pacientes encamados-
inmovilizados o incontinentes, también pueden darse en niños o en pacientes sometidos
a técnicas o procedimientos especiales para diagnóstico o tratamiento, períodos durante
los cuales no son autónomos para su autocuidado. De ahí la definición realizada de
lesiones relacionadas con la dependencia (LRD) (4).
En esta guía hemos intentado hacer una recopilación de las recomendaciones científicas
actualizadas para el cuidado de las úlceras por presión en la edad pediátrica que sirvan
de apoyo y que unifiquen las actividades que vienen realizando los profesionales de
enfermería en las unidades de Pediatría y Neonatología. También queremos reconocer
y hacer visible su labor, y establecer con ellos un espacio de diálogo y de intercambio de
experiencia. Es necesario dar a conocer este problema, que para muchos profesionales
es considerado exclusivo de la población adulta. Y potenciar las medidas de prevención
ya que, tanto en una población como en otra, es indiscutible que la prevención es la
principal estrategia para evitar las úlceras por presión.
׀ 10 ׀
Esta guía, como el resto de la colección (Lesiones Relacionadas con la Dependencia,
Heridas Oncológicas y Úlceras de las Extremidades Inferiores) ha sido elaborada
por El Comité de Heridas Y Úlceras por Presión de la GAI de Ciudad Real. Este grupo,
subcomisión de la Comisión de Cuidados, está formado por los enfermeros y enfermeras
de diferentes niveles asistenciales que respondieron a la convocatoria hecha por la
Dirección de Enfermería en noviembre de 2016. Con un objetivo: revisar y actualizar las
Guías sobre prevención y manejo de UPP y Heridas Crónicas que ya existían. Este comité
quedó constituido el 26 de enero de 2017.
2. OBJETIVOS
Los objetivos generales son:
׀ 11 ׀
2.2. Objetivos para el tratamiento
3. DEFINICIÓN
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) propone definir las UPP como: Una lesión localizada en la piel y/o
el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la
presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también
pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes
materiales o dispositivos clínicos (4).
4. EPIDEMIOLOGÍA.
4.1. Distribución de las upp en la población infantil
A pesar de que se han documentado casos de UPP en niños sanos, estos son los menos.
La población pediátrica y neonatal ingresada en unidades de críticos, unidades de
hospitalización y/o aquellos grupos de población con enfermedades crónicas, déficits
psicomotores, problemas neurológicos y lesionados medulares, son los grupos de mayor
riesgo –y mayor presencia- de UPP(5).
׀ 12 ׀
4.2. Indicadores epidemiológicos
Los indicadores epidemiológicos (7) son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolución temporal del problema de las úlceras por presión (UPP)
y heridas crónicas.
Teniendo en cuenta la necesidad de poder comparar o agregar datos, es muy importante
que se utilice una misma metodología para elaborar los indicadores epidemiológicos de
las UPP y heridas crónicas.
Los indicadores epidemiológicos más conocidos y fáciles de calcular son la prevalencia
y la incidencia.
INCIDENCIA
Incidencia:
Número de niños inicialmente libres de UPP que han
desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio x 100
Total acumulado de población durante el período de estudio
PREVALENCIA
Prevalencia:
• La base del cálculo siempre ha de ser niños que presentan UPP y no el número de
ulceras por presión.
• En el cálculo de la incidencia también hay que incluir a aquellos niños que teniendo
úlceras por presión previamente, desarrollan nuevas lesiones. El niño solo será
incidente una sola vez durante el periodo de estudio.
• Incluir en los numeradores a todos los niños con UPP de cualquier categoría (I, II, III
O IV).
Los indicadores anteriores pueden completarse con otra información que puede ayudar
a definir de una manera más pormenorizada el problema de las UPP en pediatría:
• Edad y sexo de los pacientes
׀ 13 ׀
• Riesgo de desarrollar UPP.
• Número de lesiones por paciente, localización, categorización y antigüedad de
la misma.
• Origen de las lesiones: unidad, pre-ingreso, post-ingreso.
• Dimensiones de las heridas.
o Largo y ancho de la lesión.
o Superficie. En el caso de lesiones de forma más o menos esférica se
recomienda utilizar la siguiente fórmula: Largo x Ancho x 0,785.
o Severidad de las lesiones. Índice de Severidad (IS) de Braden, el cual
se puede calcular mediante la siguiente fórmula:
5. FACTORES DE RIESGO
En muchos de los estudios realizados se han observado gran número de UPP
relacionadas con dispositivos diagnósticos o terapéuticos, hasta el punto de relacionarse
un 50% de las UPP en edad infantil con el empleo de éstos (8). Según la literatura, estas
UPP relacionadas con dispositivos sanitarios (UPP-DS) se producen en su mayoría en
neonatos, niños muy pequeños y en niños en situación crítica. Los dispositivos causantes
en mayor medida de UPP-DS en niños son el sensor de pulsioximetría, la interfaz de
VMNI, las férulas o tracciones y los catéteres vasculares (6).
׀ 14 ׀
En la siguiente tabla, además de detallar los factores de riesgo, los ponemos en relación
con la edad del niño (5):
6. LOCALIZACIONES
Las localizaciones más frecuentes de UPP son otro aspecto que diferencia a los adultos
de los niños (5). En el siguiente cuadro se presentan las localizaciones más frecuentes en
la etapa pediátrica:
Niños menores de
tres años (incluidos
neonatos): la región
occipital, las orejas y
pies.
http://www.upppediatria.org http:/www.ajibarra.org
Niños mayores de
tres años: la zona
sacra y los talones.
Fuente: Pablo García Molina. Valencia Upp categoría III en sacro de niña de 4 años
׀ 15 ׀
Es importante conocer una serie de aspectos que nos permitirán entender mejor las
localizaciones más habituales en neonatología. En neonatos existe una desproporción
del peso de la cabeza con respecto al resto del cuerpo. Esta característica junto a la falta
de pelo y el escaso espesor de la dermis (1mm) son las principales causas de que la zona
occipital sea donde más frecuentemente aparecen las UPP. Además, la inmadurez de las
defensas mecánicas (menor espesor) y químicas de la piel (pH neutro), provocan que
los neonatos con presiones mantenidas puedan desarrollar una lesión en poco tiempo.
Por supuesto, las zonas de la piel donde se apoyan sistemas terapéuticos o diagnósticos
son localizaciones de riesgo para la aparición de UPP (8):
Fuente: UPP categoría III en talón producida por escayola colocada en servicio de urgencias.
Imagen Pablo García-Molina
׀ 16 ׀
7. CATEGORIZACIÓN
La clasificación de la severidad de UPP es la misma para adultos, niños y neonatos. Hay
4 categorías aceptadas por la European Pressure Ulcer Assessment Pannel (EPUAP)
y el Grupo Nacional de Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión (GNEAUPP):
Categorias I, II, III, IV (5).
UPP Categoría I
producida por llave
de tres vías.
UPP Categoría II
producida por la
colocación de una
toalla enrollada.
Autor: Pablo García Molina
UPP Categoría IV
con tejido necrótico
en occipucio de niño
de 10 años.
Fuente: Pablo García Molina
׀ 17 ׀
8. LA PIEL
8.1. Introducción
La piel surge en los primeros días de la vida del embrión humano, casi al mismo tiempo
que el cerebro, pero su maduración sólo finaliza con el nacimiento a término (38-40
semanas de gestación), aunque sigue perfeccionándose posteriormente.
El recién nacido a término posee un sistema inmune desarrollado, con mecanismos de
defensa como la barrera del estrato córneo. La epidermis frena las infecciones y contiene
células que actúan frente a ellas. El vermix caseoso es una sustancia amarillenta y
grasosa que aparece localizada estratégicamente para ayudar a las defensas de la piel.
Este comienza a formarse a partir de la semana 27 de gestación.
La piel es el mayor órgano del cuerpo, formando una cubierta celular ininterrumpida por
toda la superficie externa. Sus funciones fundamentales son servir de barrera entre el
medio interno y el ambiente exterior protegiendo al organismo de posibles agresiones,
mantenimiento de la hemostasia, regulación de la temperatura corporal, síntesis de
vitamina D y melanina, almacenamiento de agua y lípidos y recibir estímulos externos
de calor, frío, presión y dolor.
La piel está constituida por tres capas:
׀ 18 ׀
EPIDERMIS
Es la capa más superficial de la piel con un grosor entre 0,07mm y 0,012mm. Su
renovación se produce cada 30 días, estando formada por varios tipos de células:
• Queratinocitos: 90% de las células epidérmicas. Impermeabiliza y protege la piel.
• Melanocitos: dan color a la piel.
• Células de Langerhans: actúan en la respuesta inmunitaria.
• Células de Merkel: participan en la sensibilidad del tacto.
DERMIS
La dermis es una capa de tejido conjuntivo con abundantes fibras de colágeno y elásticas
dispuestas de forma paralela y dando a la piel la consistencia y elasticidad característica
del órgano. Su grosor no puede medirse exactamente, pues se continúa con la hipodermis
sin que haya una frontera definida entre ambas, el promedio es de 1-2 mm.
Sus células principales son los fibroblastos, encargados de producir las fibras de colágeno,
elásticas y la sustancia fundamental. Además, existen células del sistema inmunológico
(linfocitos, macrófagos, eosinófilos y mastocitos).
Consta de dos capas o estratos:
• Dermis papilar o superficial: formada por tejido conectivo laxo.
• Dermis reticular: formada por tejido conectivo denso.
HIPODERMIS
Es la capa más profunda de la piel. Constituida por multitud de adipocitos separados
entre sí por haces de fibras de colágeno y elásticas, vasos sanguíneos y nervios. Está
separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis.
׀ 19 ׀
9. Proceso de cicatrización (10,11,12)
En el momento en que se produce una herida, el organismo pone en marcha el
proceso de cicatrización, esto es, una serie de procesos encaminados a la reparación
y el reemplazamiento de los tejidos lesionados. Este proceso se divide en fases que se
solapan en el tiempo y no pueden ser separadas entre sí, son las siguientes:
• Fase inflamatoria.
• Fase proliferativa.
• Fase de madyración y remodelación.
Los monocitos (macrófagos) son atraídos por los factores de crecimiento liberados
por las plaquetas y otras células, y se encargan de limpiar el área afectada y de la
neoformación tisular (estimulados por el bajo contenido en oxígeno de la zona, secretan
ciertos factores que aumentan la velocidad de la angiogénesis).
׀ 20 ׀
FASE PROLIFERATIVA: Reconstrucción del tejido granular.
Pasados dos o tres días, con la llegada de los fibroblastos, comienza la proliferación de
tejido. Se desarrolla la angiogénesis a partir de células endoteliales provenientes de
los vasos sanguíneos no dañados, que se desplazan a través de la matriz extracelular
provisional (ECM).
Fuente: http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/download_file/view/103/389.pdf
Fuente: https://www.elenaconde.com/en/punch-grafting-in-postsurgical-wounds/3-
epitelizacion-completa-cuero-cabelludo-2/
Durante la epitelización las células epiteliales migran a través del nuevo tejido para cubrir
la herida (para ello, requiere de tejido viable, por lo que si la herida es profunda primero
debe ser rellenada con tejido granular). Los queratinocitos basales procedentes de los
márgenes de la herida y apéndices dérmicos son las principales células responsables,
desplazándose desde el borde hacia el centro de la herida. Esta migración se ve favorecida
por el medio húmedo.
׀ 21 ׀
FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN
Fuente: http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/download_file/view/103/389.pdf
Las UPP cicatrizan por segunda intención, es decir, en forma lenta y a expensas de
un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz retraida y
antiestética.
10. PREVENCIÓN
La implicación familiar en la prevención de las UPP es imprescindible, sobre todo
en el paciente pediátrico que es, en muchos casos, totalmente dependiente de
un cuidador principal. Debemos explicar a los padres las principales medidas
de prevención e implicarlos en la planificación, ejecución y seguimiento de los
cuidados de su hijo.
10.1. VALORACIÓN DEL RIESGO
Además de las úlceras por presión, en esta población vamos a encontrar otro tipo de
lesiones, como son (14):
- Heridas por Fricción y/o Extravasación.
- Lesiones por Humedad.
׀ 22 ׀
En la historia clínica deben señalarse el/los factores de riesgo (capítulo 5), como puede
ser: Movilidad limitada, pérdida de sensibilidad, presencia actual o previa de UPP, déficit
nutricional, incapacidad de reposicionarse solo, discapacidad cognitiva.
Es recomendable usar como ayuda al juicio clínico una escala de valoración validada para
la población pediátrica. (1) La mayor parte de las escalas de valoración de riesgo de UPP
(EVRUPP) diseñadas para población pediátrica están basadas en la experiencia o son
escalas para adultos modificadas, sin embargo, a pesar de su origen común, las EVRUPP
específicas para adultos no deben usarse en personas en edad infantil o neonatal.
En la etapa adulta existen más de 200 tipos de EVRUPP (1). Sin embargo para la población
pediátrica tan solo existen 15 EVRUPP, de ellas, tan solo 3 han sufrido un proceso de
adaptación al contexto sanitario español y validación (más o menos completa).
Las escalas que recomienda la bibliografía son:
La valoración del riesgo debe realizarse a todos los niños en el momento del ingreso en
cualquier unidad de hospitalización pediátrica, ante cualquier cambio significativo en
el estado del niño y de manera periódica (al menos cada 48h, aunque sería mejor una
valoración diaria).
׀ 23 ׀
RECOMENDACIONES DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP SEGÚN EDAD (8)
EDAD ESCALA EVIDENCIA
NRSRAS BAJA
Edad Neonatal
JUICIO CLÍNICO BAJA
De 1 mes a 14 años BRADEN Q MODERADA
Más de 14 años BRADEN,EMINA,NORTON MUY BAJA
- Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca: Para limpiarla
utilizaremos simplemente agua tibia en neonatos y lactantes o jabones neutros
en el niño mayor y realizaremos un secado meticuloso sin fricción (15).
- Hidratada y oxigenar aplicando crema hidratante una vez al día y ácidos grasos
hiperoxigenados dos veces al día en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP sin
efectuar masaje sobre las prominencias óseas.
׀ 24 ׀
RECOMENDACIONES DEL CUIDADO DE LA PIEL
EVIDENCIA
EN NIÑOS Y NEONATOS (8)
Examinar la piel de los niños ingresados en el hospital o con
enfermedades crónicas (déficit neurológico, etc), en sus
MUY BAJA
domicilios, diariamente o c/12h, desde la cabeza al dedo gordo
del pie.
׀ 25 ׀
10.2.2.. Control sobre el exceso de humedad (8)
׀ 26 ׀
Upp categoría III en fase de granulación producida por la presión del dispositivo y favorecida por
el excesivo exudado y jugos gástricos. Autor: Pablo García Molina.
Los niños ingresados en UCIP (Unidades de cuidados intensivos pediátricos), así como
aquellos cuyas patologías se asocian con problemas relacionados con la deglución y
absorción de nutrientes (parálisis cerebral infantil, fibrosis quística), están en riesgo de
desnutrición, y éstos estados de desnutrición suponen riesgo de desarrollar UPP (dejan
la piel expuesta a la sequedad, descamación, falta de tejido adiposo, edema, etc.) (8).
׀ 27 ׀
10.4. MANEJO DE LA PRESIÓN
Es necesario valorar las localizaciones donde exista compresión prolongada entre la piel
y una superficie (sea silla o cama) o un dispositivo terapéutico o diagnóstico (8).
Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de considerarse cuatro
elementos (16): la movilización y cambios posturales, la utilización de superficies de
apoyo (SEMP) y la protección local ante la presión.
En este apartado hay que tratar con especial atención el alivio de la presión de las zonas
donde se apoyan los distintos dispositivos tanto diagnósticos como terapéuticos que se
utilizan cada día en las unidades pediátricas y neonatales (UPP-DS) (6).
Son factores clave para reducir la incidencia de UPP-DS, conocer el riesgo de cada
dispositivo e implementar estrategias preventivas implicando a todo el equipo sanitario
que atiende al paciente, así como a sus familiares.
La severidad de estas lesiones dependerá del tipo y fuerza aplicada (magnitud) en la
fijación del dispositivo.
En general, son ejemplo de medidas preventivas para este tipo de UPP:
׀ 28 ׀
• Examinar frecuentemente la piel sobre la que apoya el dispositivo
Fuente: http://ajibarra.org/capitulo-85
׀ 29 ׀
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE DISPOSITIVOS
EVIDENCIA
CAUSANTES DE UPP Y SU PREVENCIÓN(8)
׀ 30 ׀
10.4.2. Cambios posturales
Los cambios posturales en pediatría se sustentan en las mismas premisas que para los
adultos, la diferencia radica en que las zonas que soportan mayor presión son diferentes,
por lo que se debe redistribuir la presión en esas zonas de riesgo (8):
- Zona Occipital.
- Sacra (en niños con superficie corporal mayor a 1m2).
- Orejas.
- Talones.
- Nariz, etc.
• Los cambios posturales se realizarán cada dos horas en niños con alto riesgo de
desarrollar UPP y cada 4-6 horas en el resto de pacientes. En el caso de niños
y adolescentes, animarles también a cambiar de postura al menos con esa
frecuencia, si no pueden hacerlo por ellos mismos, se les debe ayudar usando
el equipamiento apropiado si es necesario. Es importante registrar la frecuencia
de cambios posturales que precisan los niños, así como asegurarse que éstos, los
padres y los cuidadores entienden las razones para realizar los cambios posturales.
En el caso de los niños y adolescentes que se nieguen, debe registrarse igualmente
en la historia clínica y analizar las razones por las cuales lo hace.
• En niños pequeños sometidos a medidas terapéuticas o cirugías que no permiten
cambios posturales frecuentes, debemos reposicionar la cabeza cada dos horas
para disminuir el riesgo de alopecia. Las almohadas de espuma o gel nos ayudan a
disminuir la presión sobre esta zona.
Cojín viscolástico de alivio local de la presión para la zona occipital. Fuente: Internet.
׀ 31 ׀
RECOMENDACIONES DE LOS CAMBIOS POSTURALES(8) EVIDENCIA
En los pacientes pediátricos con riesgo de desarrollar UPP en la zona occipital utilizar un
dispositivo de alivio o redistribución de la presión (6).
Aquellos pacientes pediátricos considerados de alto riesgo de UPP deben descansar
sobre un colchón o sobrecolchón de alta especificación.
En el caso de niños y adolescentes de alto riesgo es conveniente analizar la mejor
estrategia para liberar la presión en los talones con ellos y sus padres o cuidadores.
׀ 32 ׀
28
Para Para
asignar la SEMP
asignar contamos
la SEMP contamoscon
con el
el método TARISE
método TARISE
A B C D
TAMAÑOS
DE SEMP
VALORACIÓN
RIESGO
(Bradrem Q Con riesgo Sin riesgo
NSRAS)
Dinámicas Mixtas
SEMP (Baja presión Estáticas
constante)
Estáticas (Altas prestaciones)
(Alternantes) (Altas prestaciones)
׀ 33 ׀
Si la SEMP es demasiado grande la tensión superficial de la misma puede ser muy elevada
y actuaría como una tabla rígida. Para evitar esto pueden colocarse sobrecolchones
estáticos o dinámicos adecuados a la SC encima del colchón.
׀ 34 ׀
10.5. Cuadro resumen de las medidas preventivas de UPP en niños (3):
En consecuencia, para lograr nuestros objetivos, debemos partir del mismo esquema
que se ha planteado en el apartado de prevención:
׀ 35 ׀
• Valoración inicial del niño:
o Realizar la historia clínica y el examen físico completo prestando especial
atención a los factores de riesgo de UPP, las situaciones que puedan interferir
en el proceso de curación, tratamientos farmacológicos e higiene del niño.
o Valoración nutricional: Evaluar las variaciones de peso, la ingesta de una dieta
acorde a su edad y los factores que pueden interferir en ello.
o Valoración psicosocial: Preguntar a los padres y comprobar si, de acuerdo a su
edad, el niño interactua o no con el medio que le rodea.
• Valoración del entorno de cuidados: Identificar al cuidador principal del niño y
determinar tanto sus actitudes, conocimientos y posibilidades, como las del entorno
familiar.
• Valoración de la lesión. Es esencial conocer las características de la UPP para adecuar
los cuidados de la misma. Lo vamos a desarrollar en el siguiente epígrafe
Toda UPP debe ser valorada una vez esté limpia de restos orgánicos o restos de una
cura anterior (15).
׀ 36 ׀
A la hora de valorar una herida tenemos en cuenta unas características físicas unificadas
para facilitar la comunicación entre los diferentes profesionales implicados, lo que, a su
vez, va a permitir verificar adecuadamente su evolución. Estas características son (17-18):
Es importante tener en cuenta éste parámetro puesto que los niños, no siempre nos lo
manifestarán de forma clara y objetiva.
Según la edad, el tipo de dolor y la situación, los profesionales sanitarios utilizamos
diferentes escalas compuestas por colores, números o dibujos para intentar cuantificar
la intensidad del dolor. Elegir cuál utilizar no es tan importante como saber aplicarla (19)
׀ 37 ׀
en función de la edad, vamos a organizar las escalas de valoración del dolor en dos
grandes bloques: Objetivas y subjetivas.
Para niños desde 1 mes hasta 3 años y en los no colaboradores, la escala objetiva más
utilizada es la Escala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability). Valora la cara, el
movimiento de las piernas, la actividad, cuándo llora y si se puede consolar:
ESCALA FLACC
0 1 2
Frunce el ceño
CARA Mueca ocasional o frecuentemente o de
frunce el ceño. manera constante,
Reservado. mandíbula apretada,
barbilla temblorosa.
Posición normal o Intranquilas, Da patadas, baja y
PIERNAS
relajada inquietas,tensas sube las piernas
Acostado tranquilo,
Se retuerce, cambia Se arquea, está
ACTIVIDAD en posición normal,
de postura, tenso rígido o se sacude
se mueve facilmente
No llora (ni cuando
Gime o lloriquea, Llanto constante,
está despierto
LLANTO se queja de vez en chillidos o sollozos,
ni cuando está
cuando quejas frecuentes
dormido)
Se tranquiliza al
CAPACIDAD PARA Dificultad para
tocarlo, arrullarlo o al
SENTIR ALIVIO O Contento, relajado consolarle o
hablarle. Se le puede
CONSUELO reconfortarle
distraer.
Cada una de las cinco categorías (cara, piernas, actividad, llanto y capacidad para sentir alivio)
se valora en una escala del 0 al 2, y se suman para obtener un total de 0 a 10 puntos.
׀ 38 ׀
En neonatos (20) se utiliza la escala Neonatal Infant Pain Scale PAIN (NIPS), que
mostramos a continuación
• Las escalas subjetivas son más fáciles de interpretar (19), ya que es el niño el
que nos dice qué le duele, dónde, desde hace cuánto y todo eso se traduce
en números, colores o dibujos.
• Para niños mayores de 5 años se utilizan escalas con dibujos de caras que
representan distintas intensidades de dolor y el niño elige el que más se
parece a cómo le duele, siendo el número 0 ningún dolor y el número 10
el mayor dolor posible.
׀ 39 ׀
Otra posibilidad es utilizar la Escala numérica de valoración del dolor (EVA). Es una línea
recta numerada del 1 al 10; el número 1 es la ausencia de dolor y el 10 el mayor dolor
posible. También contamos con la variación de colores, que para niños entre 3-7 años
puede ser más útil.
׀ 40 ׀
• Creación de un ambiente bacteriostático mediante la acidificación del pH de la zona.
• Protección de las heridas de la contaminación ya que consigue mantener aislada la
herida del exterior.
• Aumento del aporte de oxígeno y nutrientes.
• Control del exudado.
• Activación de la migración celular.
• Reducción de los tiempos de cicatrización.
• Disminución del dolor.
La evidencia científica demuestra que la cura en ambiente húmedo es efectiva y de menor
coste, principalmente por el menor número de cambios de apósito, menor tiempo para
cicatrizar, que la cura tradicional realizada con gasas y antisépticos.
El término preparación del lecho de la herida (PLH) fue desarrollado por Vincent Falanga
y Gary Sibbald. La preparación del lecho de la herida se define como una forma de
tratamiento global de las heridas, que acelera la cicatrización endógena o facilita la
eficacia de otras medidas terapéuticas. Es un proceso que elimina las barreras locales
que impiden la cicatrización y que debe adaptarse a las necesidades de la herida. Falanga
propone utilizar el esquema TIME (acrónimo inglés):
Fuente: www.researchgate.net/publication/308416619.TIME.
׀ 41 ׀
11.2.2.1. LAVADO Y DESINFECCIÓN DE LAS MANOS (21)
Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS) suponen una tremenda
carga de enfermedad y tienen un importante impacto económico en los pacientes y los
sistemas sanitarios de todo el mundo. Pero una buena higiene de las manos, la sencilla
tarea de limpiarse las manos en el momento apropiado y de la manera adecuada, puede
salvar vidas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboro unas Directrices sobre
la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria, basadas en la evidencia científica,
para ayudar a los centros sanitarios a mejorar la higiene de las manos y de ese modo
disminuir las IRAS.
׀ 42 ׀
׀ ׀ 43
׀ ׀ 44
11.2.2.2. Limpieza de la herida
• Se realizará con agua bidestilada en neonatos y con agua de grifo o suero fisiológico
en niños/as. El empleo de SF irrigado con una aguja de 20G y una jeringa de 20 mL,
es un método de limpieza que genera la presión adecuada para limpiar la lesión
(6).
• No se utilizarán antisépticos (Povidona iodada, clorhexidina o alcohol) de manera
rutinaria por su potencial citoxicidad. Y si se usan deben ser aclarados una vez se
haya realizado la desinfección (6). Cuando haya sospecha de que la herida esté
infectada o se valore con presencia de colonización crítica, se recomienda el uso
de productos con polieximetilbiguanida (PHMB), sobre todo en formato gel si hay
riesgo de que la herida sea dolorosa y el lecho de la herida sea frágil y sangre con
facilidad. Si bien, es necesario tener en cuenta dos aspectos antes de su uso (1):
- Vigilar las incompatibilidades entre productos de limpieza.
- Mantener el producto usado a la temperatura corporal para evitar una
mayor sensación de dolor.
11.2.2.3. Desbridamiento
׀ 45 ׀
RECOMENDACIONES SOBRE EL DESBRIDAMIENTO(8) EVIDENCIA
Elegir el tipo de desbridamiento con criterios más conservadores
Baja
que en el adulto
El desbridamiento autolítico con hidrogeles (en gel, en placa) es
Baja
preferible frente al cortante (total o parcial), mecánico o enzimático.
Elegir el producto de desbridamiento enzimático homologado para
Baja
su uso en niños o neonatos.
Valorar el desbridamiento cortante parcial o total en niños o
Baja
neonatos según la localización de la UPP.
El desbridamiento debe ser autolítico en aquellas heridas donde
se expongan estructuras medulares o cerebrales (duramadre en Baja
neonatos).
Las úlceras por presión en la edad pediátrica están contaminadas por diferentes
microorganismos asociados a la flora habitual en la piel. Se ha probado la presencia
de múltiples microorganismos en las UPP: Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus
species, etc. Siendo las más contaminadas las que se encuentran en manos y piernas.
El diagnóstico de infección se realizará a través de la exploración clínica y pruebas
microbiológicas (8).
En recién nacidos y lactantes no se recomienda el uso rutinario de antibióticos (por
ejemplo, neomicina o mupirocina) o antisépticos tópicos, por el riesgo de absorción
sistémica (6).
En cuanto a los apósitos antimicrobianos (plata), se recomienda aplicarlos para tratar
UPP en niños cuando estén clínicamente indicados (6).
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) más actuales recomiendan el uso de apósitos de cura
en ambiente húmedo (CAH) frente a la cura seca o tradicional. Los apósitos de CAH han
demostrado mejores resultados en tiempo de cicatrización, dolor y redistribución de la
presión.
׀ 46 ׀
Los apósitos con base de silicona y lipocoloidales son una excelente elección para evitar
la rotura del lecho ulceral y de la piel perilesional, la cual puede ser protegida con
películas barrera no irritantes en spray.
El profesional sanitario debe revisar el apósito en las
primeras 12 o 24 horas tras su colocación. Si el mismo no
ha generado ninguna irritación, entonces se puede aplicar
según la pauta de cura establecida.
Se elegirán los apósitos que reduzcan la frecuencia de
cambio porque generan menor dolor y contaminación (5).
Fuente: file:///C:/Users/Usuario/Desktop/Pediatria/Capitulo%2020_%20Prevenci%C3%B3n%20
y%20cuidados%20de%20ulceras%20por%20presi%C3%B3n.html.
׀ 47 ׀
RECOMENDACIONES SOBRE TERAPIAS AVANZADAS(8) EVIDENCIA
Valorar los injertos de piel para la curación de UPP de grandes
Muy baja
dimensiones o de difícil curación.
׀ 48 ׀
12. Cuadro resumen de las directrices de
tratamiento de una úlcera por presión
En todos los productos mencionados se debe evaluar si la
presentación y composición permite su uso en pediatría y
neonatología. Algunos de los productos comercializados avisan
sobre sus recomendaciones, precauciones o contraindicaciones
en pediatría.
׀ 49 ׀
2.2. Cicatrizar : Tejido de granulación
Exudado Objetivos Intervención
Escaso Humectar • Apósito primario: Hidrogel
o amorfo O BIEN Ácido hialuró-
nulo nico
• Apósito secundario: Apósitos
de silicona O BIEN espumas hi-
dropoliméricas
• NUNCA gasas
• Recordar: Realizar cambios
posturales c/2-4h y colocar
SEMP (colchón antiescaras)
׀ 50 ׀
3. Control del exudado : Gestión de la humedad (Absorber)
Objetivo Intervenciones
Mantener • Lecho de la lesión: Alginato O BIEN Hidrofibra
el nivel óptimo de hidrocoloide O BIEN apósito de polivinilo
de humedad de alcohol.
GAI Ciudad Real • Película barrera no irritante (PBNI) en piel
perilesional.
• Apósito secundario: Apósitos de silicona O
BIEN espumas hidropoliméricas.
• NUNCA gasas.
• Recordar: Realizar cambios posturales c/2-
4h y colocar SEMP (colchón antiescaras).
• NUNCA gasas.
• Recordar: Realizar cambios posturales
c/2-4h y colocar SEMP (colchón antiescaras).
׀ 51 ׀
Prestar especial atención a los signos clásicos y a los signos adicionales de infección
Signos clásicos: Signos adicionales:
• Inflamación (eritema, edema, • Enelentecimiento de la
tumor y calor). cicatrización.
• Dolor (aumento de intensidad • Aumento de exudado y del
o cambio de características). olor.
• Olor. • Fragilidad y decoloración del
tejido de granulación.
• Sangrado fácil.
• Erosiones o heridas de tejido
neoformado.
• Aparición de hipergranulación
y /o biopelículas.
Frecuencia de las curas: c/48h hasta valorar evolución.
5. Desbridar
Exudado Objetivo Intervenciones
Nulo Control Opción 1:
del tejido • Desbridamiento enzimático + Hidrogel
no viable amorfo
• Apósito secundario: Apósitos
de silicona O BIEN Espumas
www.ajibarra.org hidropoliméricas
Opción 2:
• Apósito Hidrocoloide
• NUNCA gasas
• Recordar: Realizar cambios posturales
c/2-4h y colocar SEMP (colchón
antiescaras)
Fibrina
׀ 52 ׀
13. Materiales y productos para la
cicatrización de las heridas crónicas
En todos los productos mencionados se debe evaluar si la
presentación y composición permite su uso en pediatría y
neonatología. Algunos de los productos comercializados avisan
sobre sus recomendaciones, precauciones o contraindicaciones
en pediatría.
La cicatrización de las heridas es un proceso fisiológico complejo, que en los últimos años
ha permitido grandes avances para su abordaje. La necesidad de adaptar los recursos
a cada una de las fases del proceso de la cicatrización hace necesario abundar en el
conocimiento de los productos disponibles en el mercado (22) indicados para la curación
de heridas y conocer sus propiedades, su composición, su mecanismo de acción y sus
limitaciones e interacciones.
׀ 53 ׀
Ante los diferentes tipos de productos le corresponde al profesional seleccionar, dentro
de una amplia gama de apósitos, aquel producto o productos que idealmente sean los
más apropiados para el tratamiento de una herida particular, en una fase específica
dentro de su proceso de cicatrización.
׀ 54 ׀
• Para evitar que se formen abscesos o cierres en falso de la lesión, será necesario
rellenar parcialmente entre la mitad y tres cuartas partes las cavidades y
tunelizaciones.
• El apósito deberá sobrepasar en 2,5 – 4 cm el borde de la herida.
׀ 55 ׀
13.5.1. APÓSITOS DE ALGINATO: El componente principal es el alginato cálcico:
son polisacáridos naturales formados de la asociación de los ácidos glucurónico y
manurónico, y derivados de las algas marinas, con gran capacidad de absorción (hasta
15-20 veces su peso) debido a su intercambio iónico parcial. Al absorber el exudado se
hidratan las fibras de alginato, transformándose en un gel translúcido hidrofílico que crea
condiciones de ambiente húmedo y que favorece la cicatrización. Puede ser recortado
sin alterar sus propiedades.
Mecanismo de acción
El apósito de alginato, en contacto con el exudado gelifica evitando la adherencia
al lecho de la herida y aislando el lecho de microorganismos. Al formar el gel se
produce un intercambio iónico, liberando iones calcio, por lo que tienen una acción
hemostática.
Indicaciones
• Heridas muy exudativas e incluso infectadas (por su capacidad de atrapar los
microorganismos en la estructura del apósito, inhibiendo su crecimiento).
• Capacidad desbridante (22).
• Heridas con exudación moderada o alta de cualquier etiología y en cualquier fase
de cicatrización (24).
• Lesiones con sangrado activo
Contraindicaciones
Necrosis secas y heridas no exudativas (25).
Hipersensibilidad al producto.
Modo de empleo
Colocar directamente sobre la herida (apósitos primarios o de contacto bioabsorbibles
-Si quedan restos en la herida que no se han retirado, se absorben por el organismo-)
(24, 26).
Se puede recortar.
Si está adherido al lecho, antes de retirarlo hay que humedecerlo con suero fisiológico.
(25)
Precisa de apósito secundario.
Cambio de apósito
Cuando esté saturado o rebase los límites de la herida.
Recomendaciones
En fístulas o cavidades no rellenar más del 75% (25).
Combinaciones
Los apósitos de alginato pueden variar en la concentración de iones calcio y/o sodio.
Pueden estar combinados con carboximetilcelulosa (CMC) (1).
Hay alginatos con propiedades antibacterianas, cuando se combinan con plata (22).
Presentaciones
. Placa.
. Cinta, para cavidades.
. Aplicador líquido (24).
׀ 56 ׀
13.5.2. APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVO: Los apósitos de carbón activo están indicados
para el control del olor de las heridas.
Mecanismo de acción
La acción del carbón es la neutralizar el olor de las heridas a través del filtrado o
retención del exudado en la estructura del apósito (14).
Indicaciones
Heridas mal olientes, exudativas e infectadas.(15, 18).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a alguno de sus componente.
No combinar con colagenasa ni antibióticos locales (19).
Modo de empleo
Después de la limpieza colocar el apósito en contacto directo con la herida y cubrir
con un apósito secundario.
Seleccionar el tamaño apropiado para que cubra totalmente la lesión, sobrepasando
2 a 3cm los bordes de la misma.
Fijar mediante un apósito secundario no oclusivo.
Cambio de apósito
Hasta la saturación del apósito, máximo siete días.
En heridas infectadas conviene revisar diariamente (20).
Recomendaciones
Algunos de estos apósitos no se recomienda cortarlos ya que pueden desprender
polvo de carbón y teñir los tejidos, (atención a las indicaciones del fabricante) (15). En
úlceras venosas, pueden utilizarse junto a terapia de compresión
En lesiones muy exudativas pueden combinarse también con un apósito de Alginato
cálcico, aplicando éste debajo del apósito de carbono.
Son compatibles con todos los productos de cura en ambiente húmedo (CAH) (18,20).
Combinaciones:
Hay apósitos que combinan carbón activo y plata por lo que adquieren propiedades
antibacterianas, o con alginato, que les confiere una mayor capacidad absorbente.
Presentación
Los apósitos de carbón activo son apósitos primarios (placas no adhesivas) que pueden
estar en una estructura de mallas (rayón, poliéster, poliamida,…) o bien pueden
presentarse combinados (15).
׀ 57 ׀
etc. Son productos con una parte hidrofílica que contacta con la base de la lesión y que
permite expandirse y retener el exudado en su estructura y una parte hidrofóbica, que
protege la lesión de elementos externos como bacterias y otros elementos nocivos para
las lesiones. Las espumas de poliuretano son productos inocuos que no dejan residuo y
que pueden ser adhesivas o no. La propiedad de adhesión es muy variada, pudiendo ser
mediante sistemas de adhesivos a base de: siliconas, acrilatos, poliacrilatos, hidrogeles,
hidrocoloides, etc. (22).
Mecanismos de acción
Las espumas absorben diferentes tipos de exudado, mantienen condiciones óptimas
de humedad, tienen efecto de aislamiento térmico y biológico, son semipermeables
(impermeables a líquidos y permeables al vapor de agua), mejoran las condiciones
del tejido para la regeneración manteniendo el pH adecuado para la angiogénesis y
regulación de la concentración de O2, regulan los niveles de citoquinas proinflamatorias
y mejoran la proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno.
Las espumas de poliuretano no se fijan al lecho de la herida por lo que evitan
sangrados y evitan la maceración de la zona perilesional. Las condiciones de humedad
que se generan con las espumas de poliuretano, permiten mantener óptimos niveles
de humedad y tener un efecto desbridante autolítico de los tejidos desvitalizados
mediante fibrinólisis y la acción enzimática (22).
Indicaciones
Heridas con exudado medio o alto.
Protección local en personas con riesgo de lesiones por presión y fricción.
Contraindicaciones :
Hipersensibilidad al producto
Modo de empleo
Colocar directamente sobre la lesión, debe superar de 2 a 3 cm el perímetro de la lesión.
Se puede usar junto con otros productos.(25).
No recortar los apósitos con bordes termosellados.
Cambio de apósito
Para retirarlo hay que presionar con cuidado la piel, levantar cada una de las esquinas
del apósito y retirarlo con suavidad (25).
Deben permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se
aproxime a 1,5 cm del borde del apósito o hasta un periodo de 7 días. (24, 27).
Recomendaciones
No deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, peróxido de
hidrógeno o éter (27).
Combinaciones
Placas (con y sin borde) con hidrogel.
Placas (con y sin borde) con hidrofibra de hidrocoloide.
Placas (con y sin borde) asociadas con analgésicos (ibuprofeno).
Espumas asociadas con plata.
׀ 58 ׀
Presentaciones
Placas con borde adhesivo.
Placas sin borde adhesivo.
Formas anatómicas con borde adhesivo (sacro, trocánter, talón/codo).
Formas anatómicas sin borde adhesivo (talón/codo).
Mecanismos de acción
Las películas de poliuretano son los primeros apósitos que desarrollaron en el concepto
de cura en ambiente húmedo descrito por G. Winter. Al ser una película semipermeable
(permeable a gases y vapores pero no a líquidos) mantiene la humedad en el lecho
de la herida y ejerce un efecto barrera evitando la entrada de microorganismos en la
herida (22).
Indicaciones
Como apósitos de fijación y protección ante fuerzas como la fricción (no ante la presión).
En heridas superficiales en fase de epitelización. (27)
Las películas de poliuretano en combinación con películas acrílicas están indicadas
para la prevención de cicatrices hipertróficas. (22)
Permite medir el tamaño y determinar la forma y el volumen de la úlcera (método Berg) (25).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto.
Lesiones exudativas e infectadas
Modo de empleo
Aplicar directamente sobre la herida o piel, adhiriéndolo a la piel periulceral con un
margen de al menos 2 cm.
Puede recortarse a medida. Hay que quitar el protector y aplicarla.
Cambio de apósito
Puede permanecer hasta 7 días si no existen fugas.
Para retirarla, hay que despegar los bordes y tensar.
Recomendaciones
No deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, peróxido de
hidrógeno o éter (25).
No debe usarse en pieles frágiles (25).
Presentaciones
En placa.
׀ 59 ׀
13.5.5. APÓSITOS HIDROCOLOIDES: Son los productos de los que más experiencia se
tiene en el mercado ya que surgieron en los años 80 del siglo pasado. Su principal
componente es la carboximetilcelulosa sódica (CMC), algunas combinadas con pectina,
gelatina, caucho burilado, resina, aceite mineral, polisabutileno, caucho temporoplástico
antioxidante, integradas en películas de poliuretano (22).
Mecanismos de acción
Absorben exudado a través del intercambio iónico del ion sodio, aunque su capacidad
de absorción es de baja a moderada. En contacto con el exudado se transforma en
un gel, con un aspecto y olor característico. Por sus condiciones de semioclusividad,
favorecen la neoangiogénesis promoviendo la creación de nuevo tejido. Puede ser
utilizado como apósito secundario de otros (22).
Indicaciones
Heridas por presión o vasculares sin signos de infección.
En lesiones de medio o bajo exudado.
Como protección de zonas de riesgo de desarrollar una UPP.
Sobre heridas quirúrgicas suturadas limpias o en dermoabrasiones.
También se usan como desbridantes autolíticos.
En general para granulación y epitelización de heridas (24,26).
Contraindicaciones
Heridas o úlceras con afectación de huesos, tendones o músculos.
Heridas clínicamente infectadas.
Heridas causadas por tuberculosis, sífilis, micosis o quemaduras de 3er grado (28).
Modo de empleo
Calentar entre las manos antes de la aplicación. El calentamiento aumenta la
adhesividad y flexibilidad del apósito permitiendo que se adapte mejor a los contornos
de la herida.
Aplicar a la lesión ejerciendo ligera presión con la mano para asegurar buena adhesión.
Debe sobrepasar los bordes de la lesión en 2-3 cm.
Cambio de apósito
Cuando el gel formado sobrepase el diámetro de la herida (el gel permitirá la retirada
fácil y atraumática).
Puede permanecer hasta 7 días.
Recomendaciones
Advertir al paciente del olor especial del gel (28).
Presentaciones
׀ 60 ׀
Apósitos/Placas clásicas de varios tamaños.
Con opción de reborde fino para evitar el enrollamiento por fricción.
Opción en forma de gota para uso en la zona sacra u otras formas anatómicas.
Extrafinos o semi transparentes, de grosor más fino, de diversos tamaños y formas
anatómicas.
Pasta: para relleno de cavidades, asociado su uso a la placa.
Gránulos: de gran capacidad absorbente.
Mecanismos de acción
Proporciona un medio húmedo con riesgo de maceración mínimo, por la retención
del exudado en el interior de las fibras. Promueve, por tanto, el desbridamiento
autolítico y además posee efecto bloqueante para las bacterias (25).
Indicaciones
Heridas con exudado moderado o abundante, estén o no infectadas.
Heridas con trayectos fistulosos o cavitadas (cinta) (29).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto
Necrosis seca, herida no exudativas.
Modo de empleo
Rellenar la mitad o tres cuartas partes del lecho de la úlcera, las cavidades y las
tunelizaciones para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso.
Si está adherido al lecho, antes de retirarlo hay que humedecerlo con suero fisiológico.
Es un apósito primario o de contacto, lo que hará necesario utilizarlo con un apósito
secundario.
Cambio de apósito
Se retira de una pieza al convertirse en gel en contacto con la humedad y exudado.
Recomendaciones
Puede ser recortado sin alterar sus propiedades.
Se puede combinar con otros productos.
Combinaciones
Existen productos de HCH con plata por lo que están indicados en lesiones infectadas,
en lesiones con biofilm y heridas con elevado riesgo de infección (22).
Presentaciones
Placa.
Cinta.
׀ 61 ׀
13.5.6. APÓSITOS DE HIDROGEL: Los apósitos de hidrogel, en cualquiera de sus
presentaciones, están compuestos fundamentalmente por agua, proporcionando así el
entorno ideal de humedad propuesto por Winter, incluso en heridas con exposición ósea
o tendinosa.
Los hidrogeles son estructuras tridimensionales entrecruzadas fabricadas con
homopolímeros o copolímeros hidrofílicos habitualmente presentados en estructura
amorfa, sobre tejido no tejido y en placas recubiertas de film (22).
Mecanismos de acción
Ayudan a mantener el grado óptimo de humedad en el lecho de la herida.
Favorecen la granulación y el desbridamiento autolítico por hidratación
Pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles.
En utilización conjunta con la colagenasa, potencia la acción de esta última.
No son adherentes por lo que presentan una retirada sencilla e indolora.
Precisan de un dispositivo secundario de sujeción.
Efecto antiálgico al mantener hidratadas las terminaciones nerviosas expuestas
(26,30).
Indicaciones
Úlceras infectadas, con esfacelos o con necrosis secas (desbridante autolítico).
Úlceras cavitadas y con poco exudado (como relleno).
En cualquier fase del proceso de cicatrización (Granulación y epitelización) (25).
Contraindicaciones
Sensibilidad a alguno de sus componentes.
La presentación en placa no puede utilizarse en heridas infectadas o con exposición
de hueso o tendones.
Lesiones muy exudativas para evitar la maceración (26).
Modo de empleo
• En forma de gel amorfo o malla: limpieza de la herida con suero fisiológico, secar
bien la piel perilesional, rellenar hasta 2/3 partes del volumen de la herida, y cubrir
con un apósito secundario de cura húmeda sobrepasando la herida en 3 cm (31).
• En forma de placa: limpieza de la herida con suero fisiológico, secar bien la piel
perilesional. Colocar la placa sola o con un apósito secundario encima.
Cambio de apósito
El gel amorfo o la malla deben cambiarse cada 2-3 días.
La placa dependerá de la saturación. Puede mantenerse hasta un máximo de 7 días. (27)
Recomendaciones
La forma de cánula de algunos productos facilita su utilización en cavidades y
tunelizaciones.
El formato unidosis asegura la esterilidad.
Combinaciones
Su composición con materiales desbridantes o absorbentes permiten reforzar su acción.
׀ 62 ׀
Presentación
• Apósitos de varios tamaños en láminas trasparentes de gel.
• Apósitos hidrocelulares trasparentes en varios tamaños de gel de polímeros
de poliuretano hidrófilos y agua, recubiertos de una película de poliuretano
semipermeable a los gases.
• Dispensadores o aplicadores de hidrogel líquido, granulado o en estructura amorfa
(generalmente agua más polisacáridos o carboximetilcelulosa mas alginatos) (24).
13.5.7. APÓSITOS IMPREGNADOS (tules grasos): Los apósitos impregnados suelen tener
el formato de malla y su objetivo es evitar la adherencia del apósito secundario a la herida.
Frente a los tradicionales tules grasos, los más recientes cumplen las características de la
cura en ambiente húmedo (22).
Mecanismos de acción
La estructura de la malla y las sustancias que la impregnan determinarán el grado de
anti-adherencia, la permanencia en la lesión impidiendo el crecimiento del tejido de
granulación entre sus fibras, la capacidad para evitar la maceración y la disminución
del dolor en la retirada del producto de la lesión (22).
Indicaciones
Tratamiento de heridas con exudado bajo o medio en fase de epitelización.
En lesiones superficiales, traumáticas y erosivas, quemaduras y zonas donantes (22).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto.
Lesiones exudativas (25).
Modo de empleo
Limpiar la herida con suero fisiológico.
En caso de utilizar previamente un antiséptico, aclarar cuidadosamente la herida con
suero fisiológico antes de aplicar el apósito.
Quitar la película protectora transparente.
Aplicar a la herida en una sola capa.
Puede recortarse utilizando material estéril.
Cubrir con un apósito secundario adecuado para absorber el exudado de la herida.
Cambio de apósito
No se pueden mantener durante mucho tiempo ya que al no proporcionar humedad
si no se acompañan de apósitos que faciliten el medio húmedo pueden adherirse al
lecho de la herida. Máximo 2 días como recomendación general (29).
Recomendaciones
Control de la epidermólisis bullosa.
Combinaciones
Asociados a agentes antibacterianos les confiere propiedades para utilizarse en
heridas infectadas.
׀ 63 ׀
Presentaciones
Malla de hilos continuos indeformables de poliéster cubierta por una masa
hidrocoloide, vaselina y polímeros de cohesión.
Malla elástica de poliamida cubierta de silicona.
Malla de hidrocoloide impregnada en vaselina.
Malla de algodón hidrófilo humedecida con crema que contiene ácido hialurónico.
Mecanismos de acción
Los apósitos de silicona blanda son hidrófobos, pegajosos al tacto, lo que les confiere
propiedades de adhesión a la piel circundante seca y no hacerlo en el lecho húmedo
de la lesión. Además, permite la retirada atraumática del apósito sin dejar restos en
el borde ni en el lecho de la herida, lo que les hace especialmente útiles en las pieles
perilesionales frágiles y friables y en las lesiones dolorosas. Mantienen el ambiente
húmedo, a la vez que hacen un sellado de la lesión, lo que permite que el exudado no
se escape a la piel perilesional. (22)
Indicaciones
Cualquier herida en fase de granulación.
Heridas dolorosas de cualquier etiología.
Se pueden usar en caso de infección (26).
Piel frágil.
Fijación de injertos.
Evitar y minimizar las cicatrices hipertróficas (22).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto.
Heridas muy exudativas.
Heridas sangrantes (23, 32).
Modo de empleo
Colocar directamente sobre la lesión, debe superar de 2 a 3 cm su perímetro.
No recortar los apósitos con bordes termosellados.
Cambio de apósito
Las espumas con adherencia de silicona, deben permanecer colocados sin moverse
hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 1,5 cm del borde del apósito o hasta
un periodo de 7 días.
El tul no adherente :
• necesita un apósito secundario.
• mantiene sus propiedades durante 7 días a pesar de que se cambie el apósito
secundario (25).
Combinaciones
Matrices de espumas poliméricas.
׀ 64 ׀
Presentaciones
Láminas de tul no adherente (Lámina de silicona con una red elástica de poliamida.)
Espumas con adherencia de silicona.
Apósitos de gel de silicona (reducir cicatrices hipertróficas o queloideas) (32).
׀ 65 ׀
Presentación
Solución, gel y apósito.
׀ 66 ׀
Contraindicaciones
• Hipersensibilidad a la plata o a cualquiera de los componentes del apósito.
• Embarazo o lactancia (33).
Modo de empleo
Algunas presentaciones necesitan un apósito secundario específico.
Según el formato del apósito vamos a encontrar:
• Apósito en lámina con plata nanocristalina: necesita humedad para activarse. Hay
que humedecerlo con agua estéril o hidrogel; no debe utilizarse suero fisiológico
porque se cristaliza. Se aplica directamente sobre la lesión.
• Apósito en malla y/o tul impregnado de plata: se aplica directamente sobre la lesión.
• Plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide y/o alginato: se aplica directamente
sobre la lesión; en las lesiones con fístulas y cavidades, hay que rellenar entre el 50%
y el 75% de la misma.
• Plata asociada a carbón activado: el apósito no se puede cortar; se aplica
directamente sobre la lesión.
• Plata asociada a carbón activado, espuma de poliuretano y capa de silicona: se aplica
directamente sobre la lesión y se fija con vendaje tubular de malla y/o un apósito de
película de poliuretano.
• Espuma de poliuretano con plata: se aplica directamente en la lesión; las
presentaciones que incorporan un borde adhesivo no requieren un apósito
secundario.
• Apósito hidrocoloide con plata: se aplica directamente sobre la lesión y el apósito
secundario (25).
Cambio de apósito
Se debe realizar entre 1-4 días, según el exudado (27).
Recomendaciones
Apósitos de plata que requieren ser activados mediante humidificación: Realizar su
activación con agua bidestilada, agua corriente o hidrogel (33) y no con suero fisiológico,
ya que se produce un intercambio iónico y la plata pierde potencia bactericida.
׀ 67 ׀
Se desaconsejan durante el tratamiento de radioterapia los apósitos de plata en los
que, por su mecanismo de acción, exista riesgo de depositar plata en la piel.
Sí se pueden utilizar apósitos de plata en los que no exista ese riesgo (la plata se libera
dentro del apósito en contacto con el exudado) y cuando procedamos a la retirada
del apósito de plata antes de pasar a la sesión de tratamiento, se debe realizar una
limpieza con suero fisiológico para evitar que queden restos de apósito en el lecho de
la herida.
Una vez terminado el tratamiento de radioterapia no existe ninguna contraindicación
en cuanto a la utilización de apósitos de plata para el tratamiento de la radiodermitis.
Combinaciones
Con espuma, en combinación con estructuras de alginato y de hidrofibra de
hidrocoloide y combinaciones de plata y carbón activo.
Presentación
Apósito de lámina con plata nanocristalina; metálica y/o sales.
Apósito de carbón activado y plata.
Lámina, placa, pasta y spray.
13.5.10. APÓSITOS CON MIEL: La miel es un producto que posee muchas propiedades,
entre las que destacan su capacidad antibacteriana y su efecto desbridante que permiten
su aplicación en diferentes fases del proceso de cicatrización (22).
Mecanismos de acción
Los apósitos con miel actúan generando un medio húmedo. La miel contiene enzimas
conocidos como glucosa oxidasa (GOX) que cataliza la glucosa transformándola
en peróxido de hidrógeno y ácido glucónico y permite inhibir el crecimiento de
microorganismos patógenos. El pH de la miel es de 3,6, estos niveles de hidrogeniones
están asociados a su efecto antiinflamatorio al regular la concentración de radicales
libres de oxígeno (RLO) (22).
La miel estimula el desbridamiento autolítico mediante la aplicación de altos niveles
de azúcar (87%) y ayuda a reducir rápidamente el olor.
Existen múltiples tipos de mieles curativas, extraídas de diferentes plantas (39,40,41),
pero las más destacadas por sus singulares cualidades en cuanto a los efectos en las
heridas son:
• “Gelam” de la planta Malaleuca y “Tualang” del árbol Koompassia excelsa
procedentes de Malasia.
• “Medihoney” y “Manuka” ambas del arbusto leptospermum presente en Nueva
Zelanda y en Australia. Estas tienen un efecto antibacteriano mayor que el resto
de las mieles por contener una sustancia de origen vegetal que actúa de forma
sinérgica potenciando la acción de la gluco-oxidasa .
׀ 68 ׀
Indicaciones
Heridas superficiales o profundas
Heridas con exudación entre nula y mínima
Úlceras en la pierna
Úlceras por presión
Quemaduras de primer y segundo grado
Úlceras de pie diabético
Heridas quirúrgicas y por traumatismos
Leves abrasiones, laceraciones y cortes
Leves escaldaduras y quemaduras
Contraindicaciones
Quemaduras de tercer grado
Personas con sensibilidad confirmada a la miel o al veneno de abejas
Modo de empleo
Hacer una correcta limpieza previa de la herida con suero fisiológico para promover la
penetración de la miel en la lesión.
Precisa apósito secundario
Compatible con apósitos de plata y surfactantes para limpieza de heridas
Cambio de apósito
Puede permanecer hasta 7 días.
La frecuencia de cambio del apósito depende de la cantidad de exudado.
Recomendaciones
Se debe usar exclusivamente miel medicinal seleccionada para ello. Es muy importante
la esterilización de la miel (39).
Presentaciones
Los apósitos con miel podemos encontrarlos en diferentes soportes:
Gasa impregnada en miel, láminas, gel y cintas.
Apósito de espuma/silicona.
Apósito de malla viscosa no adherente.
Apósito de miel hidrocoloide, apósitos de alginato.
׀ 69 ׀
13.5.11.1. Desbridantes enzimáticos: Colagenasa (25, 29, 42)
Composición
Clostridiopeptidasa A (Colagenasa), es una enzima, más específicamente una
metaloproteinasa de matriz, que rompe los enlaces peptídicos de los colágenos que
pueden ser de tipo I, II, III, IV y V que contienen zinc.
Mecanismo de acción
Enzima proteolítica que se obtiene del cultivo de clostridium hystolitycum, que no
afecta a las células intactas o tejidos. Es un agente desbridante enzimático capaz de
hidrolizar específicamente enlaces peptídicos de colágeno.
El proceso de curación se acelera si su lecho se encuentra libre de tejidos necrosados
que se anclan en la superficie mediante fibras de colágeno natural. Las colagenasas
son las únicas enzimas proteolíticas capaces de romper el colágeno en su forma
natural. La acción sinérgica de colagenasa y proteasas asociadas permite la digestión
de los componentes necróticos de la herida.
El 90% de una placa necrótica está formado por colágeno adherido al lecho de la herida.
La colagenasa es una enzima proteolítica que actúa sobre el colágeno desnaturalizado.
También puede ser útil en la fase de granulación (favorece la quimotaxis, la migración
celular y la actuación de macrófagos y fibroblastos, lo que genera nuevos tejidos) y
en la epitelización (actuando sobre el colágeno que no es óptimo, posibilitando una
cicatrización elástica, resistente y plana)
Indicaciones
Desbridamiento enzimático de las heridas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto.
No debe mezclarse con ciertos antibióticos (tirotricina, gramicina, tetraciclina) ni con
metales pesados (plata), porque inhiben su acción. Tampoco con antisépticos, por la
misma razón (42).
Modo de empleo
Aplicar una capa de pomada de 2mm de espesor directamente sobre el lecho de la
herida. Si ésta está seca, humedecer con hidrogel e incidir con bisturí sobre la capa
necrótica para facilitar la penetración de la pomada (25).
Cambio de apósito
c/24h (42).
Recomendaciones
Rellenar únicamente las ¾ partes del volumen de la úlcera.
Combinaciones
Con ácido hialurónico, que le aporta la humedad necesaria para que el proceso de
cicatrización se realice más rápidamente.
Presentación
Gel, pomada.
׀ 70 ׀
13.5.11.2. Desbridamiento Hidrotersivo: Apósitos de tecnología lipocoloide (TLC) (25)
Composición
Apósito con matríz cicatrizante (Tecnología Lípido Coloide), compuesto de fibras
poliabsorbentes y un núcleo acrílico con capacidad desbridante. Presenta gran afinidad
por la absorción de fluidos y por el tejido no viable que quedan atrapados en el apósito.
La matríz cicatrizante, constituida por partículas de hidrocoloide y partículas lipídicas,
mantiene un ambiente húmedo en el lecho de la herida favoreciendo la cicatrización y
el control de pequeñas hemorragias.
Asociado a la plata ha demostrado su eficacia antibiofilm y antimicrobiana de amplio
espectro.
Mecanismo de acción
Las fibras hidrodetersivas gelifican en contacto con el exudado y absorben y retienen en
su estructura los residuos fibrinosos de la lesión, al mismo tiempo que mantienen un
medio húmedo que favorece la cicatrización y desbrida el lecho de la herida sin dolor.
Indicaciones
En todo tipo de heridas crónicas y agudas muy exudativas.
Si se asocia a plata, está indicado en heridas con signos de infección local o colonización
crítica.
Contraindicaciones
Contraindicada su utilización con antisépticos con mercurio orgánico, hexamidina y
peróxido de hidrógeno.
Modo de empleo
Hay que limpiar la lesión previamente y colocar el apósito encima del lecho y/o la cinta
en la cavidad.
Cambio de apósito
Hay que cambiarlo cada 24-48 horas.
No se descompone. Se retira de manera no traumática
Combinaciones
Asociado a plata.
Presentaciones
Placas y cintas.
׀ 71 ׀
Apósitos con carga iónica (25)
Composición
Son productos bioactivos que contienen iones zinc, calcio y manganeso en un
soporte de alginato.
Mecanismo de acción
Los iones son liberados al lecho de la herida favoreciendo la cicatrización en cada
una de las fases.
Indicaciones
Heridas en fase de epitelización
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto.
Úlceras infectadas.
Modo de empleo
Se aplica directamente sobre la lesión.
Requiere un apósito secundario.
En úlceras o lesiones secas debe asociarse con un hidrogel.
Cambio de apósito
La frecuencia de cambio del apósito depende de la condición del paciente y del nivel
de exudado. Los estudios realizados indican que la capacidad bioactiva se inicia en
menos de dos horas y se mantiene hasta aproximadamente 60 horas, en función del
nivel de exudado, lo que haría recomendable sustituirlo cada 2 / 3 días.
Presentaciones
Láminas
Composición
Es un polisacárido biológico (glicosamino glicano) distribuido en la matríz extracelular
de la mayoría de los tejidos.
Mecanismo de acción
Sus proteínas hidrofílicas, proporcionan un medio hidratado entre las células,
facilitando su migración.
Indicaciones
Heridas en fase de epitelización.
Contraindicaciones
Úlceras infectadas
׀ 72 ׀
Modo de empleo
Se cubre el lecho de la úlcera previamente limpia.
Requiere un apósito secundario.
Combinaciones
Con colagenasa, con plata.
Presentaciones
Gel, crema y aerosol.
13.5.14. ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS (AGHO) (22, 25, 20, 29,30): Los ácidos
grasos son moléculas de naturaleza lipídica que forman parte de fosfolípidos y
glucolípidos e intervienen en diversas funciones biológicas. En nuestro contexto, los
ácidos grasos desarrollan principalmente una función estructural, ya que son moléculas
indispensables para la bicapa lipídica de las membranas plasmáticas de las células.
Asimismo, algunos ácidos grasos desarrollan una función reguladora, ya que son
precursores de las prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, moléculas con una gran
actividad biológica que intervienen en la regulación y el control de numerosos procesos
vitales, como son la respuesta inflamatoria, la regulación de la temperatura corporal y
los procesos de coagulación sanguínea. Esta función reguladora hace que participen de
manera directa en las cuatro fases del proceso de cicatrización cutánea.
Cuando aplicamos ácido linoleico, la piel lo asimila directamente y lo incorpora a las
ceramidas-1 que mantienen el estrato córneo unido, lo que aumenta su cohesión celular.
Composición
Ácidos grasos esenciales (linoléico, linolénico, palmítico y esteárico) sometidos a un
proceso de hiperoxigenación.
Mecanismo de acción
Refuerzan la resistencia de la piel.
Restablecen el film hidro-lipídico de la piel.
Preservan el nivel de oxigenación de los tejidos de apoyo, aumentando la
microcirculación sanguínea y evitando la isquemia tisular.
Mejoran la hidratación de la piel y evitan la sequedad cutánea, aumentando su
resistencia al rozamiento.
Indicaciones
Prevención de UPP: zonas de riesgo de UPP.
Piel perilesional.
Tratamiento de las lesiones de incontinencia.
Tratamiento de las UPP de la categoría I.
Excoriaciones
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto.
׀ 73 ׀
Modo de empleo
• Realizar una o dos pulverizaciones sobre la zona a tratar.
• Extender el producto con la yema de los dedos hasta su total absorción.
Cambio de apósito
Aplicar 2 o 3 veces al día, con cada cambio postural.
Combinaciones
Vitamina E, Aloe Vera, Centella asiática, Gingko Biloba (venotónico).
Presentaciones
. Aceite (spray).
. La forma emulsionada se emplea para el cuidado de los MMII y de la dermatitis
asociada a la incontinencia (DAI) (43).
Composición
El componente principal es el copolímero acrílico (material formador de película),
también contiene polifenilmetilsiloxano (plastificante) y hexametildisiloxano (solvente
de base de silicona no irritante y de rápida evaporación).
Mecanismo de acción
Forman una película barrera protectora libre de alcohol sobre la piel, produciendo un
engrosamiento de la capa córnea, ejerciendo una función de película protectora de la
piel frente a la acción de fluidos corporales y de protección de la piel bajo adhesivos.
Son productos que no contienen ningún principio activo que actúe sobre la piel. No
penetran ni se absorben.
La aplicación no produce dolor ni irritación pues estos productos no contienen alcohol.
Indicaciones
• Prevención de maceración e irritación de la piel perilesional en úlceras, lesiones que
pueden ser provocadas por la repetida aplicación de esparadrapos y apósitos o por
el exudado de la herida.
• Prevención y tratamiento de dermatitis por incontinencia.
• Protección de la piel alrededor de cualquier tipo de herida, estoma o drenaje.
׀ 74 ׀
Contraindicaciones
Sensibilidad a alguno de sus componentes.
No aplicar si existen signos de infección en la piel (27).
Modo de empleo
Antes de aplicarla, la piel debe estar limpia y seca.
Se aplica una capa uniforme del aerosol sobre toda la zona implicada (a una distancia
de 10 a 15 cm) y se espera 30 segundos hasta que la película se haya secado si hay que
colocar apósitos y/o productos adhesivos (bolsas de colostomía…).
Se puede aplicar en la piel intacta, incluso sobre la piel lesionada.
Debe aplicarse después de la higiene y en la piel perilesional cada vez que se cambie
el apósito (25).
Cambio de apósito
Aplicar c/24 – 72h, según el estado de la piel.
No es necesario retirar la película entre aplicaciones, permaneciendo ésta hasta 72h
(tiempo de renovación total de la capa córnea de la piel).
Recomendaciones
Son productos que están indicados como barrera primaria contra la irritación por
fluidos corporales o adhesivos, por lo que el uso de otros productos como ungüentos,
bálsamos, cremas o lociones, pueden reducir significativamente su eficacia.
Presentaciones
Solución (pulverización), toallitas y crema.
13.5.16. CREMAS PROTECTORAS CON ÓXIDO DE ZINC (25, 29, 43): Productos para la
protección de la piel de la zona genital en casos de incontinencia urinaria o fecal, así como
para la prevención de la maceración e irritación cutánea. Adaptada a las necesidades
de la piel y especialmente diseñada para no inhibir la capacidad de absorción de los
absorbentes para incontinencia. Se adhiere a la superficie de la piel formando una capa
fina que actúa como protectora y que hace que los factores externos no puedan dañarla
o causar cualquier tipo de lesión.
El óxido de zinc es el componente principal. Puede aparecer en diferentes proporciones,
y también puede presentarse combinado con otros componentes como ácidos grasos
esenciales, creatina, aceite de almendra o aminoácidos.
Es importante recordar que no se retira con agua, sino con soluciones oleosas, crema
hidratante.
Composición
El zinc es un oligoelemento que se encuentra prácticamente en la totalidad de las
células, el cuerpo contiene 1.5 a 2.5 g de zinc.
Mecanismo de acción
Tienen función protectora, de barrera, y regeneradora de la piel.
׀ 75 ׀
Indicaciones
Prevención de la piel irritada con riesgo de maceración (exudado, secreciones, heces,
orina).
Proteger la piel perilesional.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a alguno de los productos.
Modo de empleo
Lavar y secar la zona.
Aplicar de forma uniforme sobre la totalidad de la zona afectada.
Cambio de apósito
Se aplica 2 o 3 veces al día sobre la piel afectada
Es importante recordar que no se retira con agua, sino con soluciones oleosas (crema
hidratante)
Combinaciones
Ácidos grasos esenciales, creatina, aceite de almendra o aminoácidos.
Presentaciones
Pasta, crema y ungüento. En ellos el óxido de zinc aparece en distintas concentraciones
12% - 30% (24).
Composición
Fibras de Polivinilo de Alcohol (PVA) entrelazadas en todas direcciones y fijadas
mecánicamente entre sí.
Mecanismo de acción
La disposición de las fibras de Polivinilo de Alcohol (PVA) ofrece una alta integridad del
apósito también mojado. El mecanismo de fijación de las fibras entre sí, elimina los
espacios muertos entre las mismas, permitiendo bloquear el exudado y minimizar la
libertad de fluidos para obtener una retención mayor.
׀ 76 ׀
Indicaciones
Heridas con niveles de exudado de moderado a muy alto.
Especialmente recomendado para el tratamiento de úlceras venosas.
También indicado para:
• úlceras por presión
• heridas cavitadas
• úlceras de pie diabético
• heridas quirúrgicas
• sinus pilonidal
• quemaduras de espesor parcial
• zonas donantes
• heridas malignas
Contraindicaciones
No utilizar en heridas secas y en quemaduras de espesor total.
Modo de empleo
Limpiar la herida con suero salino. Secar la piel perilesional.
El apósito aplicado debe cubrir toda la herida y sobrepasar el perímetro de la lesión al
menos 1-2 cm en las heridas más pequeñas y 5 cm en las grandes.
En las heridas cavitadas, rellenar sólo 2/3 de la misma con la cinta o la placa, dejando
espacio para la dilatación del apósito.
Precisa apósito secundario.
Para facilitar la retirada se puede humedecer el apósito con suero salino o agua estéril.
Una vez humedecido la retirada será cómoda y suave.
Cambio de apósito
Puede permanecer en la herida desde 7 hasta 14 días en zonas donantes
Presentaciones
Cinta y placa
11.5.17. Terapia de presión negativa (TPN) (1): Podríamos definirla como una terapia no
invasiva y controlada que utiliza la presión negativa sobre la superficie de heridas para
promover su cicatrización en un medio húmedo y cerrado, favoreciendo la eliminación
del exceso de fluidos, estimulando la formación de tejido de granulación y disminuyendo
la colonización bacteriana.
Su efecto se basa en que el exudado y los microorganismos presentes son absorbidos
a través del apósito y eliminados por el drenaje. Esto produce una disminución del
edema, disminuyendo la presión que ejerce sobre los capilares, aumentando el flujo
de nutrientes y oxigeno a la zona perilesional. Estimula los fibroblastos y queratinocitos
produciendo aumento de las mitosis lo que hace que proliferen las células encargadas
de regenerar el tejido dañado.
En la actualidad existen en el mercado numerosos dispositivos que utilizan la técnica
de la cicatrización asistida por vacío, tanto de uso Hospitalario como domiciliario, con
la consiguiente mejora de la calidad de vida para el paciente y reducción de ingreso
hospitalario.
׀ 77 ׀
Vamos a diferenciar los dispositivos en dos categorías:
• Terapia de presión negativa (TPN) con depósito. Para lesiones de exudado
abundante.
• Terapia de presión negativa (TPN) sin depósito. Aplicable a lesiones de exudado
escaso o moderado. Es un dispositivo de un solo uso, ultra portátil y de fácil manejo,
capaz de ofrecer todas las ventajas de un sistema de terapia de presión negativa.
Fuente: internet
Mecanismo de acción
• Mejora el aporte sanguíneo
• Elimina el exudado y el tejido no viable.
• Crea una cura en ambiente húmedo y facilita el desbridamiento autolítico.
• La terapia de presión negativa tiene un efecto beneficioso indirecto sobre la carga
bacteriana ya que controla el edema y aumenta la vascularización promoviendo la
llegada de neutrófilos y monocitos.
• Estimula la formación de tejido de granulación
• Facilita el cierre de la herida, ya que produce la contracción de la herida y una
aproximación de bordes, todo debido a la aspiración producida por la terapia de
presión negativa.
׀ 78 ׀
Indicaciones
• Heridas abiertas de difícil cicatrización
• Úlceras diabéticas
• Úlceras por presión
• Úlceras por estasis venoso
• Heridas agudas y traumáticas
• Preparación del lecho de la herida para injerto
• Heridas subagudas
• Incisiones dehiscentes
• Injertos por malla, colgajos
• Quemaduras de espesor parcial
Contraindicaciones
• Malignidad en la herida
• Úlceras neoplásicas
• Osteomielitis no tratada
• Fístulas no entéricas o no exploradas
• Presencia de tejido necrótico y de escara
• Órganos expuestos
• Vasos sanguíneos o injertos vasculares expuestos
• Tendones expuestos (hay que valorar previamente y proteger) y material de
osteosíntesis expuesto.
ACTUAR CON PRECAUCIÓN EN:
• Pacientes con sangrado activo.
• Dificultad para obtener una hemostasia adecuada en la herida o úlcera.
• Pacientes anticoagulados.
• Úlceras tras radioterapia, especialmente si se sospecha exposición de
estructuras anatómicas (órganos, vasos, hueso).
• Exposición ósea.
• La aplicación de TPN en pacientes con fístula entérica requiere precauciones
especiales para optimizar su uso.
• Pacientes no colaboradores.
׀ 79 ׀
Modo de empleo
1. Desbridamiento previo de escaras y esfacelos, si procede.
2. Limpieza de la herida.
3. Cortar la espuma, con tijera estéril, del tamaño de la lesión. Colocarla, sin
presionar, sobre el lecho de la herida.
4. Determinar el tamaño del apósito adhesivo y recortar de manera que cubra el
apósito de esponja y 3-5 cm de la piel intacta de alrededor.
5. Aplicar la lámina selladora sin estirar ni aplicar tensión sobre la piel. Debe exceder
3-5 cm el tamaño de la lesión
6. La piel circundante se puede preparar con una película barrera liquida o un
apósito protector de capa fina hidrocoloide (en pacientes que presentan tejidos
frágiles o excoriados).
7. Cortar en la lámina selladora un agujero redondo de 1-2 cm. que permita el paso
del liquido a través del apósito.
8. Colocar el tubo de conexión a la unidad de vacío sobre el orificio de la lámina
selladora y aplicar una presión suave.
9. Conectar el tubo a la unidad de vacío y recolección y programar la presión de
vacío (mm Hg) de forma continua o intermitente según la indicación: (6)
• Presión negativa continua: Succión mantenida
• Presión negativa intermitente: alternar 5 minutos de succión, 2 minutos de
interrupción. Se recomienda mantener en modo continuo las primeras 48h
(125mmHg) y, posteriormente, intermitente (26).
Fuente : www.kci-medical.com
Cambio de apósito
Cada 48-72 horas. En caso de heridas infectadas el cambio se realizara de forma más
frecuente.(6)
Recomendaciones
׀ 80 ׀
• No dejar nunca el apósito más de dos horas sin vacio.
• En general la presión recomendada es de 125 mmHg en adultos y 60-70 mm Hg
en niños.
• Las esponjas que llevan plata no se pueden aplicar en más de 6 curas. Tener en
cuenta que si están aplicadas en mediastino y se aplica una desfibrilación por
parada cardiorrespiratoria son conductoras de la electricidad.
• La espuma de poliuretano reticulado no se debe usar sobre vasos sanguíneos,
huesos u órganos expuestos.
Combinaciones
Más recientemente se ha incorporado la TPN por instilación, su acción consiste
en instilar soluciones antimicrobianas y antisépticas tópicas apropiadas e incluso
antibióticos sistémicos.
Fuente: Internet
׀ 81 ׀
Mecanismo de acción
Control del exudado sin depósito
Alcanza una presión de 80mmHg.
Indicaciones
Heridas de bajo a moderado exudado (heridas agudas, heridas crónicas, colgajos
e injertos, incisiones, quemaduras de espesor parcial, heridas subagudas o
dehiscentes, traumatismos).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto
Intolerancia a la presión negativa
Modo de empleo
Limpieza de la lesión
Aplicar apósito directamente sobre la herida
Conetar la bomba al apósito y ponerla en marcha
Cambio de apósito
Según el exudado de la lesión, puede permanecer hasta 7 días
En úlceras infectadas, con presencia de anaerobios, que producen mal olor, es común el
uso de Metronidazol en irrigación, en gel y en crema. (úlceras tumorales en su mayoría).
Siempre que se utilicen estos medicamentos, hay que tener en cuenta las recomenda-
ciones de sus Fichas Técnicas.
׀ 82 ׀
14. Registros de la GAI en materia de
heridas
“Las enfermeras si no escriben no constan y si no constan no existen” Rosa Mª Alberdi
Castell (SIGLO XX)
Son la base de la enfermería basada en la evidencia. Sólo a través del registro de todo
aquello que la enfermería realiza, podremos transformar el conocimiento común sobre
los cuidados, en conocimiento científico y contribuir con ello al desarrollo profesional.
Las políticas sanitarias, tienen como objetivo que cualquier ciudadano que tenga tarjeta
sanitaria del SESCAM podrá acceder a su historia clínica digital (HCD) con certificado
digital, DNI electrónico o Cl@ve permanente, siempre y cuando no exista discrepancia
entre sus datos de identificación de tarjeta sanitaria y los registrados en los sistemas de
información Hospitalaria y Primaria.
׀ 83 ׀
Tras esta explicación rápida, nos centraremos en dónde documentar todas nuestras
acciones con respecto al cuidado del paciente con heridas.
14.1. Mambrino XXI:
Desde Junio de 2016 utilizamos, a nivel de atención hospitalaria, como el resto de los
hospitales del SESCAM, el Mambrino XXI. Es un programa en constante renovación, para
adecuar la práctica asistencial, con los registros habituales. A través de los formularios
que a continuación exponemos, que se abren mediante los iconos intuitivos que vamos
a describir, registramos valoración, planificación, ejecución y evaluación de las heridas
agudas o crónicas que tratamos.
׀ 84 ׀
Estos son los iconos relacionados con el cuidado de las heridas:
• Valoración de ingreso
Fuentes: www.chospab.es/web/mambrino/index.htm
Nos encontramos dos pestañas para anotar los datos de las Úlceras Por Presión (UPP)
del paciente. En la pestaña I vamos a poder anotar hasta cinco úlceras y en la pestaña II,
cinco úlceras más, por lo que vamos a poder anotar datos de hasta 10 úlceras.
En este formulario, no se realizan las escalas de valoración Barthel, Braden. Estas las
realizaremos en los formularios Valoración al ingreso y Valoración de seguimiento. De
esa manera obtenemos una visión más general y más completa de los datos del paciente.
En la pestaña UPP (I) , “úlcera 1”, tendremos el campo para añadir Imagen de la úlcera del
paciente, un desplegable con la Localización multiselección, Localización II, Grado de la
úlcera, diámetro mayor, diámetro menor, profundidad, Lecho de la lesión, Tunelización,
piel perilesional, Cantidad de exudado, tipo de exudado, zona sobreescarada,
׀ 85 ׀
desbridamiento, complejidad, Material de cura que se está utilizando, cultivos si se han
realizado o no, evolución, fecha de solución de la cura y observaciones. Estos campos se
repiten en las 10 “úlceras”
Fuente:
www.chospab.es/web/mambrino/modificaciones_enfermeria/4_formulario_curas.php
HERIDAS
Si pasamos a la pestaña “heridas”, igualmente podremos añadir una imagen, desplegable
con el tipo de herida (arterial, neuropática, quemadura, quirúrgica, traumática, tumoral,
vascular, venosa), tipo de herida b (Amputación, Afractuosa, Erosión, Inciso contusa)
y con la localización. Medidas tomadas para la resolución. (Diámetro, profundidad,
Complejidad, tratamiento aplicado, cura realizada, fecha de resolución de la herida y
observaciones). Así hasta 5 curas distintas.
׀ 86 ׀
VENDAJES
Continúa este formulario con la pestaña “vendajes” en la que podremos anotar hasta un
número de 4. Por ejemplo en las vasculares, deberemos anotar si vendamos el miembro.
En el caso de que el paciente sólo tenga un vendaje, se debe utilizar EXCLUSIVAMENTE
los campos de vendajes 1. De esta manera si lo sustituimos, anotaremos la retirada en
Fecha de retirada 1 y volveremos a insertar la fecha de colocación en la misma Vendaje
1. Sólo usaremos los demás vendajes, hasta 4, si son en distintas zonas. Esto se aplica a
vías, sondajes, etc.
DRENAJES
Las escalas Barthel, Braden, MNA, Downton, quedan indicadas entre paréntesis. Los
puntos naranja indican los ítems que son obligatorios. Si no los rellenamos, no podremos
grabar el formulario para darlo como finalizado. Esto último es lo que se diferencia la
Valoración de enfermería al Ingreso, de la Valoración de Enfermería de seguimiento. En
este última no es obligatorio registrarlo todo, sólo algún parámetro que haya cambiado.
׀ 87 ׀
NOC (CRITERIOS DE RESULTADOS) CAPACITACIÓN TERAPÉTUTICA DEL
PACIENTENTE /CUIDADOR
׀ 88 ׀
ALTA ENFERMERIA DE HOSPITALIZACIÓN
׀ 89 ׀
14.2 TURRIANO
Para llevar a cabo el registro de las heridas en TURRIANO, dentro de la página principal
de la historia del paciente utilizamos el icono para abrir exploración física y a
su vez la pestaña “PIEL Y FANERAS”
Para ambos sexos el manejo de esta ventana es el mismo. La única diferencia es que
la imagen cambia dependiendo de si el paciente es hombre o mujer, como podemos
apreciar en las dos imágenes anteriores.
׀ 90 ׀
A su vez indicar que la ventana por defectos está formada por 10 registros los cuales se
pueden ir incrementando mediante el botón
Registro heridas:
1) Primero, indicar la lesión/es en la caja/as de registro, situada en la parte derecha de
la ventana: ver imagen 1
2) Situarnos en la imagen y señalar la zona mediante un clic donde aparece, un punto
rojo con un número (número que corresponde a la caja de registro de la herida
indicada con anterioridad): ver imagen 1
Nota: se pueden poner tantos registros como se requiera:
Imagen 1
׀ 91 ׀
Al aceptar se accederá directamente al protocolo de heridas (independiente para cada
registro) es decir, cada registro accederá al protocolo de las heridas, sin ver valoraciones
de otros registros.
׀ 92 ׀
Valoración: Ítems
׀ 93 ׀
Tratamiento: Ítems
׀ 94 ׀
15. Bibliografía:
2. Agra Varela, Y. et al. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional
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׀ 99 ׀
16. Anexos
Anexo 1: Niveles de evidencia y Grado de recomendación
Juicio Características
Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza
Alta
que se tiene en el resultado estimado
Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en
Moderada la confianza que se tiene en el resultado estimado y que puedan
modificarlo.
Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto
Baja importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y
que estos puedan modificarlo.
Muy baja El resultado no ha sido demostrado
Es preciso destacar que la presencia de un nivel de evidencia Bajo o Muy Bajo, en muchas
ocasiones no es sinónimo de mala evidencia, simplemente refleja la falta de estudios
que confirmen o desmientan el resultado o bien son estudios cualitativos, consenso de
expertos, etc.
0 1 2 3 4
Edema Edema obvio Sion edema Sin edema
en manos obvio en
y pies, manos y pies,
depresible en depresible en
la tibia la tibia
Textura Muy fina, Fina y lisa Lisa, espesor Ligero en- Gruesa y en
cutánea gelatinosa mediano, grosamiento, placas, surcos
erupción o surcos su- superficiales
descamación perficiales y profundos
superficial descamación
en especial en
manos y pies
Color de la piel Roja oscuro Rosada Rosada pálido, Pálida; sólo
(niño sin llorar) uniforme variable en el rosada en
cuerpo orejas, labios,
plantas y
palmas
Opacidad de la Numerosas Se ven las En el área Se observan No se
piel (tronco) venas y venas y sus abdominal confusamente ven vasos
vénulas tributarias se observan algunos vasos sanguíneos
evidentes en con claridad grandes en el
especial en el pocos vasos abdomen
abdomen de grueso
calibre
Lanugo en la No hay lanugo Abundante, Pelo fino, en Pequeña Sin lanugo,
espalda largo y grueso especial en cantidad de por lo menos
en toda la la porción lanugo y áreas en la mitad de
espalda inferior de la lampiñas la espalda
espalda
Surcos No hay Ligeras Manifiestas Indentaciones Francas
plantares marcas rojas marcas rojas en más del indentaciones
en la mitad en más de tercio anterior en más del
anterior de la la mitad tercio anterior
planta anterior,
indentaciones
en menos del
tercio anterior
Formación del Pezón apenas Pezón bien Aréola Aréola
pezón visible, sin definido, granulada, granulada,
aréola aréola lisa borde no borde
y plana, elevado, elevado,
diámetro diámetro diámetro
menos de menor de mayor de
0,75cm 0,75cm 0,75cm
BRADEN Q
PUNTOS 1 2 3 4
INTENSIDAD Y DURACIÓN DE LA PRESIÓN
Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitaciones
MOVILIDAD
inmóvil limitada
No realiza ningún Ocasionalmente Realiza frecuentes Realiza
movimiento con realiza ligeros aunque ligeros importantes
el cuerpo o las cambios en la cambios en la y frecuentes
Extremidades sin posición del posición del cambios de
Capacidad para ayuda. cuerpo o de las cuerpo o de las posición sin
cambiar y extremidades, extremidades sin ayuda.
controlar la pero no es ayuda.
posición del capaz de
cuerpo realizar cambios
frecuentes o
significativos sin
ayuda.
Todos los
Encamado En silla Deambula pacientes
ocasionalmente demasiado
jóvenes para
ACTIVIDAD caminar
O camina
frecuentemente.
Otras características que vamos a encontrar (sobre todo en heridas crónicas) y que son
indicativas de infección y por tanto susceptibles de tomar muestra de cultivo son:
• La herida no evoluciona, empeora o cambia de tamaño.
• Aparece edema alrededor de la herida.
• Tejido de granulación friable (muy débil)
• Cambio de olor.
• Cambio de color en el lecho de la herida.
• Induración.
• Cambios en las características del exudado.
7.2.1. Hisopo o Torunda: A pesar de ser de los métodos más utilizados, no es el más
recomendado. Tiene dudoso valor diagnóstico debido a que solo podemos coger
contaminantes y microorganismos de la superficie, los cuales no tienen por qué ser los
mismos que estén provocando la infección tisular.
Si hay biofilm el resultado tras el análisis puede dar negativo (aún habiendo la infección).
Por lo que si sospechamos de biofilm debemos descartar este método.
A pesar de esto, es un método sencillo, barato y no invasivo. Conveniente para la mayoría
de heridas abiertas. (Por ello, es importante una buena valoración de la herida para
determinar su pertinencia)
A poder ser este método se debe realizar con guantes estériles.
7.2.3. Biopsia
Es el método más exacto a nivel diagnóstico, incluso cuando hay biofilms. Solo utilizado
en casos específicos ya que es cruento y daña el lecho de la herida, pudiendo producir
sangrado. Por estos motivos también, solo se suele realizar en atención especializada.
Para realizarlo:
• Se retira el apósito.
• A poder ser usar guantes estériles.
• Se limpia la herida con suero salino.
• Se aplica antiséptico (preferiblemente clorhexidina 2% o povidona iodada 10%)
• Se desbrida.
• Se vuelve a limpiar.
• Con un punch se recogen las muestras preferiblemente en 2 puntos de la
herida.
• Estas muestras se depositan en un contendor estéril (con tapa) y se añaden
unas gotas de suero salino para evitar que la muestra se seque.
Bibliografía:
Enfermería Evidente. Recoger cultivo herida. Cantabria, 2019. Recurso web, disponible
en: https://enfermeriaevidente.com/2019/05/05/recoger-cultivo-herida/
Las cesiones de datos que pudieran producirse, serán única y exclusivamente las
autorizadas en la legislación aplicable.
EL PACIENTE/USUARIO
Fdo.- D/ª_________________
DNI:_______________