SIBACOM FICHA DE

A N
Sistema de Información de
Base Comunitaria en Salud 2020 CARACTERIZACIÓN FAMILIAR

. S IÓ
E
1 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA

D
.S E C
Depto / Comuna o Barrio o Cohorte y
Área Provincia Municipio Area corregim. vereda Manzana Vivienda Familia visita: Cohorte: Visita:
geográfica:

C
Sisben:

S XP U
CIUF: (Código de Identificación Ficha No. Puntaje: Nivel: No aplica:
Unico de la Familia)

E OD
Fecha Ubicación de la vivienda:

R
Día Mes Año
de registro dd mm aaaa
(visita): Dirección:

n N R
Grados Minutos Segundos Grados Minutos Segundos
Geo- Teléfonos:
referencia: Latitud: N Longitud: W
Correo

ti IÓ EP
electrónico:

.A
2 PERSONAS DE LA FAMILIA

er C R PARENTESCO
ESTA OCUPACIÓN GRUPOS

Unidades

PACIDAD
GRAMAS
SEGURIDAD SOCIAL
Cód.

SEXO FECHA NACIMIENTO DOC. IDENTIFICACIÓN

FAMILIAR

DISCA-
ATENCIÓN

PRO-
ESTUDIANDO INGRESO
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
M F Día Mes Año Tipo Número No Sí Cód. Nombre Tipo Nombre institución / EPS Etnia G.A.E

S ZA U

co
01 © RI S 1
02
03
A
04
05
TO D

06
U I

07
A IB

08
09
H
S RO

Tipo de documento Etnia Discapacidad

de identificación Está estudiando (actualmente)
Parentesco familiar I Indígenas Programas 0
1
Ninguna
Auditiva: sorda, mudez
1 Jefe(a) de familia. CC Cédula de ciudadanía Valor No Si Seguridad social A Afrodescendientes 0 Ninguno 2 Multisensorial: sorda-ciega
Ocupación / ingreso M Mestizo / Blanco # Número de 3 Visual: ciega total

SerTinc 2 Cónyuge o compañero(a). CE

PA
Cédula de extranjería
Pasaporte
0 No ha estudiado Guardería, preescolar 1
2
Trabajando
Buscando trabajo
(Tipo de afiliación)
C Contributivo
O Otros programa 4
5
6
Visual: baja visión
Física: parálisis total o parcial.
Física: amputación
Servicios en Tecnologías de la 3 Hijo(a). -1 No recuerda el grado. No recuerda el grado. 3 Estudiando S Subsidiado Grupos de atención 7 Física: secuelas permanentes o
RC Registro Civil
P

Información de Colombia S.A.S. N Pobre no especial (G.A.E.) transitorias

4 Otros parientes (padres, 4 Oficios del hogar
IN

TI Tarjeta de identidad -2 No aplica por edad.

5 Rentista asegurado 8 Física: paraplejia
suegros, etc.). 0 Ninguno 9 Física: cuadraplejia
ASI Adulto sin identificación Escriba el número Escriba el número 6 Jubilado, Pensionado P Particular 1 Desplazado 10 Discapacidad mental
O Otro (Régimen 11 Multidiscapacidad: sensorial-física
5 Otros miembros, no parientes. MSI Menor sin identificación # igual al último igual al último 7 No aplica, por edad 2 Situación especial 12 Multidiscapacidad: sensorial-mental
grado aprobado. grado aprobado. 8 Sin ocupación/ingreso especial) 13 Multidiscapacidad: física-mental
3 Comunidad LGBTI

Cara A SIBACOM © Derechos reservados. Prohibida su reproducción sin autorización expresa de Sertinco, S.A.S.
A N

3 VIVIENDA Y SANEAMIENTO BÁSICO ¿De dónde se toma el agua

. S IÓ
E
Tipo de vivienda: para consumo humano?
1 Acueducto 4 Río 7 Manantial ¿Hay actividad productiva No Sí
D

1 Casa, Apto. 2 Cuarto(s) 3 Improvisada en la vivienda?

.S E C

2 Pozo 5 Pila 8 Tanques

Estrato socieconómico: 1 2 3 4 5 6
3 Lluvia 6 Laguna 9 Otra ¿Cuál?
C

Tenencia:
Especifique el nombre del acueducto:
1 Propia 2 En arriendo 3 Otra Riesgos de accidentes en el hogar:
S XP U

Servicio sanitario: Riesgo de inmersión o ahogamiento No Sí

E OD

1 No tiene servicio sanitario Tratamiento del agua en la fuente No Sí Riesgo de caídas No Sí

R

Riesgo de exposición/ingestión de sustancias tóxicas No Sí

2 Letrina Tipo de tratamiento casero al agua:
Riesgo de quemaduras No Sí
3 Inodoro con descarga a campo abierto 1 Sin tratamiento 3 Filtrada
Riesgo de atrapamientos No Sí
n N R

4 Inodoro conectado a pozo séptico 2 Clorada 4 Hervida

Control de plagas:
5 Inodoro conectado a alcantarillado Almacenamiento del agua para consumo humano: ¿Fumiga su vivienda? No Sí
ti IÓ EP

Tanque 3 Sin ¿En el último año la Secretaría ha fumigado? No Sí

Tipo de alumbrado utilizado principalmente: 1 Alberca 2 elevado
.A

almacenar
¿Utiliza ácido bórico para las cucarachas? No Sí
Kersosene,
1 Vela u otro 2 petróleo, 3 Eléctrico La basura es: (disposición final)
er C R

gasolina Material predominante

1 Recogida 4 Tirada en el piso: 1. Tierra
¿En alguno de los dormitorios de la 2 Contenedor 5 Enterrada 2. Madera burda, tabla, tablón
vivienda duermen tres o más personas? No Sí Habitaciones
S ZA U

3. Cemento
co

3 Quemada 6 Otros Cocina 4. Baldosa, vinilo, tableta o ladrillo

© RI S

¿Hay humo dentro de la vivienda? No Sí 5. Alfombra o tapete de pared a pared

¿Se reciclan (clasifican) No Sí Baños 6. Mármol, parqué o madera pulida
las basuras?
A

¿Cuántos
¿Cuántos? vacunados?
Material predominante
Observe si hay: en el techo: 1. Desechos: Cartón, lata, sacos, etc.
TO D

Gatos
Animales dentro

Iluminación adecuada No Sí 2. Paja o palma

de la vivienda

Habitaciones 3. Teja de barro, zinc, cemento, sin

Perros Ventilación adecuada No Sí
U I

Cocina cielo raso

A IB

Roedores No Sí
Equinos 4. Losa o plancha, teja de barro, zinc,
Reservorios de agua No Sí Baños asbesto, cemento con cielo raso
Aves Anjeos en puertas y ventanas No Sí
H

Presencia de insectos vectores No Sí

Porcinos 1. Sin paredes
Aseo adecuado de la vivienda No Sí Material predominante
S RO

2. Zinc, tela, cartón, latas o desechos

Animales silvestres como micos,
Orden adecuado en la vivienda No Sí en las paredes: 3. Guadua, caña, esterilla
Otros animales chigüiros, dantas, venados, armadillos, ¿Cuántos? Artrópodos: cucarachas, garrapatas, 4. Madera burda
lapa, picure, ardillas, zorros, tigrillos, etc.
chinches, moscas domésticas, etc. No Sí Habitaciones
Animales tipo 1: silvestres domesticados 5. Bahareque
Presencia de plaguicidas de uso agrícola o Cocina 6. Tapia pisada o adobe
No Sí
P

veterinario dentro de la vivienda

IN

Animales tipo 2: silvestres cautivos Baños 7. Bloque, ladrillo, piedra o material

Presencia de envases de plaguicidas
reutilizados No Sí prefabricado, madera pulida

Cara B SIBACOM © Derechos reservados. Prohibida su reproducción sin autorización expresa de Sertinco, S.A.S.

NIÑOS Y NIÑAS
4 MENORES DE UN AÑO CRECIMIENTO Y DESARROLLO
A N

Control de Lactancia Va l o r a c i ó n N u t r i c i o n a l Valoración del Desarrollo (Problemas)

Limpieza
crecimiento exclusiva Perímetro Lenguaje
Singos
Perímetro comunic. Motricidad Motricidad Personal
Cód.

y desarrollo (6 meses) Peso (Kgs.) Talla (cm.) de DNT

del brazo
fina gruesa social Visuales Auditivos de encías
< 11.5 cm
. S IÓ
E

NOMBRES No Al Al
cefálico
(cm.)
Sí No Sí (meses) nacer Actual nacer Actual Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

a
D
.S E C

b
c
C

Signos de DNT(Desnutrición) MORBILIDAD AL NACER (0 a 7 días)

Examen TSH REMISIONES
S XP U

Marque “X” bajo “Si”, si encuentra Q89 Otras malformaciones congénitas, no clasificadas en
No se lo tomó
Sí, sin resultado

VACUNACIÓN SEÑALES Servicio de Programa de cualquiera de estos signos: otra parte.

Sí, anormal
Sí, normal

Esquema adecuado DE MORBILIDAD vacunación Crecimiento P15 Otros traumatismos del nacimiento.
E OD

MALTRATO AL y Desarrollo - Emaciación severa visible. P05 Retardo del crecimiento y desnutrición fetal.
para la edad PAI
NACER - Edema bilateral P22 Dificultad respiratoria del recién nacido.
R

Sí No Sí No Sí No Sí No A33 Tétanos neonatal.

- Alteraciones pelo P38 Onfalitis del recién nacido con o sin hemorragia.
- Alteraciones piel
a - Alteraciones de la mucosa oral
P59 Ictericia neonatal por otras causas y por las no
especificadas.
P70 Trastornos endocrinos y metabólicos transitorios
b - Alteraciones ojos
específicos del feto y del recién nacido.
n N R

- Alteraciones neurológicas P78 Otros trastornos perinatales del sistema digestivo.

c P90 Convulsiones del recién nacido.
111 Otra morbilidad no clasificada.
ti IÓ EP

.A
er C R

NIÑOS Y NIÑAS CRECIMIENTO Y DESARROLLO SALUD ORAL

5
S ZA U

co

DE 1 A 4 AÑOS
EN EL ULTIMO AÑO

Valoración Nutricional Consulta

(Número de veces)

Valoración del Desarrollo (Problemas)

DESPARASITADO

Control de Cepillado SEÑALES

crecimiento odontológica
Singos Perímetro Consume Lenguaje Motricidad Motricidad Personal
Caries (Ultimos DE
Perímetro
© RI S
cefálico

(Número de
Cód.

y desarrollo Peso Talla de DNT del brazo

micronut. comunic. fina gruesa social Visuales Auditivos 6 meses) MALTRATO
(cm.)

< 11.5 cm veces

NOMBRES (Kgs.) (cm.) por día)
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
A

a
b
TO D

c
U I
A IB

REMISIONES Signos de DNT(Desnutrición)

Marque “X” bajo “Si”, si encuentra
SerTinc
H

VACUNACIÓN Servicio Programa de cualquiera de estos signos: Servicios en Tecnologías de la

de vacunación crecimiento y Valoración en Valoración Valoración
Esquema adecuado
salud oral visual auditiva Información de Colombia S.A.S.
para la edad PAI desarrollo - Emaciación severa visible.
www.sertinco.co
S RO

- Edema bilateral
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No - Alteraciones pelo
- Alteraciones piel
a - Alteraciones de la mucosa oral
b - Alteraciones ojos
- Alteraciones neurológicas
c
P
IN

Cara C SIBACOM © Derechos reservados. Prohibida su reproducción sin autorización expresa de Sertinco, S.A.S.
 NIÑOS Y NIÑAS
6

A N
CRECIMIENTO Y DESARROLLO VA C U N A C I Ó N SALUD ORAL REMISIONES
DE 5 A 14 AÑOS

EN EL ÚLTIMO AÑO
Consulta

(# veces por día)

DESPARASITADO
Cepillado
Valoración PROBLEMAS Esquema Vacuna VPH Uso de Servicio de Programa de Valoración Valoración Valoración Valoración

(Número veces)
odonto- Señales de
Carné Nutricional adecuado Virus Papiloma Humano seda Caries vacunación crecimiento en salud en salud

. S IÓ
E
lógica
Cód.

Visuales Auditivos Personal para la edad (últimos Maltrato mental

visual auditiva
infantil social D1 D2 dental PAI y desarrollo oral
NOMBRES Peso Talla 6 meses)

Sí No (Kgs.) (Cms.) Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

D
.S E C
C
S XP U
E OD
RIESGO CARDIOVASCULAR (18 a 44 años)
HOMBRES Y MUJERES

R
7.1

de hipertensión
Antecedentes
VALORACIÓN REMISIONES

Antecedentes
DE 10 A 52 AÑOS PLANIFICACIÓN FAMILIARNo

Colesterol
de diabetes
Actividad Consume
bebidas Vacuna VPH

Fuma
fisica

alto
Si planifica alcohólicas Virus Papiloma Humano Consulta
planifica periódica Presión Programa de
odontologíca alteración al Valoración Consejería Valoración
15 a 44 años (150 minutos y/o (Niñas de 15 a 18 años) Perímetro arterial en

n N R
Asistió a semanales) sustancias (últimos en salud planificación en salud
Método

Motivo
Tiempo abdominal (mmHg) joven
Cód.

con el controles psicoactivas (cintura) 6 meses) (10 a 29 años) oral familiar mental
NOMBRES Peso Talla
(Kg)
método último año (10 a 44 años) D1 D2 (cm) (15 a 52 años)
(m) (meses) Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sistólica Diastólica Sí No Sí No NR Sí No Sí No Sí No

ti IÓ EP

.A
er C R
S ZA U

co
NR: No requiere
porque ya asistió
© RI S
PLANIFICACIÓN

1 Gestación. 5 Temor a efectos 9 Deja la responsabilidad

NO PLANIFICAR
MOTIVOS PARA

H Hormonales: V Óvulos, tabletas

MÉTODOS DE

Píldora, inyección o crema vaginal 2 Sín compañero(a). secundarios. a su pareja.

D DIU C Condón 3 Creencias religiosas 6 Oposición de familiares 10 No ha tomado la
A
R Ritmo F Folclórico y/o culturales. o compañero(a). decisión
Q Quirúrgico I Implante 4 Relaciones sexuales 7 Desconocimiento. 11 Contraindicaciones.
ocasionales. 8 Estéril o infértil. 12 Otras razones.
TO D
U I

AUTO
REMISIONES
A IB

MUJERES DE CITOLOGÍA VACUNACIÓN NÚMERO DE:

7.2 10 A 59 AÑOS
CÉRVICO VAGINAL
(último año)
EXAMEN FÍSICO
DE SENO
(último año) Citología

SI SI
VIOLENCIA
Esquema
Td / TT Hijos vaginal
(NR: Sin citología Vacunación Institución
Institución
de protección SerTinc
H

CONTRA nacidos Abortos y no ha iniciado de salud

Cód.

adecuado o justicia
resultado

NO
Anormal

NO
Anormal

vivos
No sabe
Normal

Normal

vida sexual)
NOMBRES LA MUJER Servicios en Tecnologías de la
Sí No Sí No NR Sí No Sí No Sí No Información de Colombia S.A.S.
S RO

www.sertinco.co
P
IN

VIOLENCIA 0 Ninguna 3 Sexual 6 Violencia

CONTRA 1 Física 4 Institucional o social patrimonial
LA MUJER 2 Psicológica 5 En la gestación
Cara D SIBACOM © Derechos reservados. Prohibida su reproducción sin autorización expresa de Sertinco, S.A.S.

GESTACIÓN, PARTO
7.3 G E S T A C I Ó N
A N
Y POSTPARTO Aceptación Riesgo Materno Fecha de Fecha Semanas Carné Control Examenes Vacunación
(Postparto en últimos 12 meses) de
. S IÓ
E
del Control Atención la Última Probable de control
Prenatal Prueba treponémica Prueba rápida Prueba para ¿Esquema de
Gestación (Trimestres) para Sífilis para VIH Hepatitis B vacunación adecuado
embarazo prenatal del parto Regla del Parto prenatal durante la gestación?
Cód. NOMBRES EDAD (día/mes/año) (día/mes/año) (Número) Sí Sí Sí
D

Sí No Alto Bajo Alto Bajo Sí No 1 2 3 Positivo Negativo

No Positivo Negativo
No Positivo Negativo
No Sí No
.S E C

a
b
C

c
S XP U
PRENATAL
CONTROL

M Médico P Promotora N Nadie

E Enfermera T Partera O No aplica
E OD

A Auxiliar C Comadrona
R

MORBILIDAD: GESTACIÓN
B58 Toxoplasmosis
G E S T A C I Ó N P A R T O POSTPARTO REMISIONES
N390 Infección de vías urinarias, sitio no especificado
Suplementación Hábitos Fecha Parto Parto
Parto Depresión Atención Curso de O06 Aborto no especificado.
MORBILIDAD
n N R

instru- Cesárea
institucional postparto Institucional Lactancia
con Hierro más (Registre otros hábitos: vaginal Control preparación O20 Hemorragia precoz del embarazo.
fuma y consumo alcohol mentado
Ácido Fólico, en el módulo 7.1) del último prenatal maternidad O46 Hemorragia anteparto no especificada en otra parte.
Calcio y O16 Hipertensión materna no especificada.
parto
Cuántos

Cuántos

Gesta- Parto Post-

Cuántos
Cuántos

muertos

Cuántos
muertos
Cuántos
muertos

Sedentarismo paternidad
ti IÓ EP
vivos

vivos
vivos

O21 Vómitos excesivos en el embarazo.

Sí No
(día/mes/año) Sí No Sí No Sí No Sí No ción parto
Sí No Sí No Sí No O26 Atención de la madre por otras complicaciones
.A

principalmente relacionadas con el embarazo.

a O24 Diabetes mellitus en el embarazo.
O28 Hallazgo anormal en el examen prenatal de la
b madre.
er C R

c
DEL PARTO
ATENCIÓN

S ZA U

M Médico P Promotora N Nadie

co

E Enfermera T Partera MORBILIDAD: PARTO

A Auxiliar C Comadrona O80 Parto único espontáneo. MORBILIDAD: GESTACIÓN
MORBILIDAD: POSTPARTO
© RI S

O67 Trabajo de parto y parto complicados por hemorragia intraparto, no clasificada en otra parte.
NOTA: Recuerde diligenciar para las GESTANTES las preguntas O82 Parto único por cesárea. O72 Hemorragia postparto.
O864 Pirexa de orígen desconocido consecutiva al parto. O90 Otras complicaciones del puerperio, no clasificadas
de “Consulta Odontológica”, “Consumo de Bebidas Alcohólicas” en otra parte.
A

O75 Otras complicaciones del trabajo de parto y de partos no clasificadas en otra parte.
y/o “Remisiones” en el módulo de 7.1
TO D

ADULTOS
U I

8 60 a 69 años 60 y más años RIESGO CARDIOVASCULAR ENFERMEDADES CRÓNICAS REMISIONES

A IB

MAYORES
ACTIVIDAD FÍSICA
CONTROL ADULTO

de hipertensión
(150 min semanales)

EXAMEN Plani-
Antecedentes

Valoración en
Antecedentes

CITOLOGÍA
salud mental

EXAMEN VALORACIÓN Si tiene

PROGRAMA DE

Colesterol
de diabetes

Pérdida ficación Valoración

Institución
Alteraciones

(Hombres y mujeres
PERIÓDICA

de salud

DE
del adulto
ASISTE AL

CÉRVICO FÍSICO
Fuma

visual
No tiene

total familiar
alto

DE SENO
de 45 y más años) VAGINAL PRÓSTATA Enfermedad 1 Enfermedad 2 de la
(cintura) (cm)

Presión
abdominal
H

(último año) (NR: Si ya

Perímetro

(último año) (último año) (NR: Si ya

arterial Contro- Contro- denta- asistió a se realizó la
(mmHg) dura la consulta) valoración)
Sí Sí Sí Código lada Código lada
Cód. NOMBRES No No No CIE-10 CIE-10
S RO

N A NS N A N A NS Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sistólica Diastólica Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No NR Sí No NR Sí No Sí No
P
IN

N : Si Normal / A : Si Anormal / NS : Si, pero

no sabe el resultado / No : No se lo tomó

Cara E SIBACOM © Derechos reservados. Prohibida su reproducción sin autorización expresa de Sertinco, S.A.S.

MORBILIDAD Menores de 45 años

9 (Morbilidad sentida) ENFERMEDAD CRÓNICA
MORBILIDAD
(Ultimos 15 días)
PRIORIDADES
A N

Sintomático Remisión a
Sintomático enfermedad
Código respiratorio institución
enfermedad Controlada Enfermedad Tratamiento Evolución de la piel de salud
Cód. NOMBRES Evolución Tratamiento
. S IÓ
E

CIE-10 Sí No Sí No Sí No
M Mejoró M Médico
D

I Igual E Enfermera
.S E C

P Peor A Auxiliar
P Promotora
O Otro
C

N Nadie
Tipos de N No controlada P Programa
S XP U

control M Médico I Institución de salud

E OD

10.1 FACTORES PSICOSOCIALES DE LA FAMILIA HÁBITOS DE CONSUMO, DE MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS

10.2
R

Y SEGURIDAD ALIMENTARIA
Tipo de familia: Alguien de la familia: HÁBITOS:
n N R

Nuclear Tiene problemas con el Acostumbran en la familia lavarse las manos antes de comer: Seguridad alimentaria:
Extensa - compuesta
consumo de bebidas No Sí NS-NR Siempre A veces Nunca
alcohólicas En el último mes faltó el dinero en No Sí
ti IÓ EP

Monoparental el hogar para comprar alimentos

Consume tranquilizantes No Sí NS-NR Acostumbran en la familia lavarse las manos antes
.A

Pareja sin hijos de preparar los alimentos: Consumen animales silvestres No Sí

Consume sustancias
psicoactivas No Sí NS-NR Siempre A veces Nunca
Cuántas veces a la semana consumen ...
er C R

EDUCACIÓN Y CRIANZA Participa en grupos Hábitos de consumo: Carne de cerdo, res, pollo u otra
Se tienen en cuenta: organizados comunitarios No Sí Alguien de la familia acostumbra consumir huevos crudos No Sí Huevos
S ZA U

Emociones No Sí NA Los alimentos perecederos se almacenan protegidos

co
Niños(as) menores

No Sí Fríjol, lenteja, arveja, garbanzo

Las relaciones familiares son: y en refrigeración
Lácteos y derivados
de 12 años

Intereses No Sí NA Buenas Regulares Malas Lavan frutas y verduras antes de consumirlas No Sí

© RI S

Harinas fortificadas
Refuerzos Habitualmente cocinan las frutas para hacer jugos No Sí
positivos No Sí NA Comparten actividades Verduras
favorables para la unión No Sí Los alimentos crudos se almacenan separados de Frutas (fresca o en jugo)
A

los cocidos No Sí
Normas No Sí NA familiar Enlatados (atún, sardinas)
y límites Habitualmente consumen leche procesada (pasteurizada) No Sí Plátano, yuca, arroz, papa.
TO D

¿Duermen los niños(as) Habitualmente consumen leche de cantina No Sí Gaseosas o jugos de cajita
entre 5 y 14 años No Sí NA Comidas rápidas
U I

separados de los adultos? ¿Acostumbran hervirla? No Sí NA

A IB

MORTALIDAD 12 OBSERVACIONES
H

11 (Últimos 12 meses)
S RO

Unidades

SEXO
NOMBRES Y APELLIDOS CÓD. EDAD CAUSA MES / AÑO
M F
A
B Diligenciado por: Digitador(a)
P
IN

Código Nombre y apellido Nombre y apellido dd mm aa

Informante: Cód Firma

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