Mais 2018

Manual del Modelo de
Atención Integral
de Salud - MAIS
Sección
DD Nacional
D P Mde Articulación
PM D P M Ndel Sistema
y Manejo P M Nacional
N D PSalud
de M y deM la Red Pública
Ministerio de Salud Pública

SUBSECRETARÍA NACIONAL DE GOBERNANZA
DE LA SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE POLÍTICAS Y MODELAMIENTO

DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Ecuador 2018
ACUERDO MINISTERIAL 725 - 1162
Ministerio de Salud Pública 7

8 Ministerio de Salud Pública
Sección
DD Nacional
N D PSalud

ABLA DE CONTENIDOS
ACUERDO MINISTERIAL 725 - 1162

PRESEN ACIÓN
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO 1
1. ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: ANTECEDENTES,
ANCES Y RETOS
CAPÍTULO 2
2. MARCO LEGAL Y NORM TIVO RELACIONADO
AL SECTOR SALUD
Constitución de la República del Ecuador
El Plan Nacional para el Buen ivir 2013 - 2017
Ley Orgánica de Salud
La Agenda Social 2013 – 2017 (MCDS, 2013)
Objetivos de Desarrollo Sostenible
isión y Misión del Ministerio de
Salud Pública del Ecuador
CAPÍTULO 3
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE TENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD AMILIAR, COMUNI ARIO E
INTERCU TURAL- MAIS-FCI
Salud
Determinantes de la Salud 40
Enfoques del MAIS
La Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
Epidemiología Comunitaria en el Modelo de Atención Integral de
Salud y en la Red Pública Integral de Salud.
La Participación Social en el Modelo de Atención
Integral de Salud y en la Red Pública Integral de Salud
Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral
de Salud y en la Red Pública Integral de Salud
Integrar a la Salud Mental en el Modelo de
Atención Integral de Salud y en la Red Pública
Integral de Salud
Integrar la Investigación, la formación y
capacitación del talento humano
Los Cuidados Paliativos en el Modelo de
Atención Integral de Salud y en la Red Pública
Integral de Salud
Enfoque de derechos

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Enfoque de géne
Prioridades y Estrategias Nacionales
CAPÍTULO 4
EL MODELO DE TENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD AMILIAR COMUNI ARIO
E INTERCU TURAL– MAIS-FCI
opósito del Modelo de Atención Integral de

Salud Familia , Comunitario e Inte cultural
Objetivo del Modelo de Atención Integral de
Salud Familia , Comunitario e Inte cultural
Objetivos estratégicos para el fortalecimiento
del Modelo de Atención Integral de Salud
Principios del Modelo de Atención Integral de Salud-
CAPÍTULO 5
5. COMPONENTES DEL MODELO DE
INTEGRAL DE SALUD AMILIAR COMUNI ARIO E
INTERCU TURAL– MAIS-FCI
5.1. COMPONENTE DE PROVISIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Grupos de población a quienes se
ent egará la atención:
Conjunto de p estaciones por ciclos de vida:
Escenarios de la atención:
Estrategias y Herramientas para brindar las

estaciones integrales de salud: visita domiciliaria,
5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD
Niveles de Atención: Tipología y homologación de establecimientos
de salud
ganización de los equipos de atención integral
de salud
ganización y funcionamiento de la Red Pública
Integral de Salud y Complementaria
La articulación territorial de la ed pública y complementaria
de salud en zonas, distritos y ci cuitos
5.2.5 ganización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria 93

COMPONENTE DE GESTIÓN DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD
Gestión basada en la metodología de Gobie no por Resultados (GPR) 97
Herramientas de diagnóstico y monito eo de las condiciones de salud:

Diagnóstico de salud Análisis situacional de Salud. ASIS 98
�
y p ogramación operativa
Gestión y desar ollo del alento Humano
Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de
�
Nacional y el cuad o de medicamentos básicos
Sistema Único Integral e Integrado de Información
y elecomunicaciones
Sistema de Cont ol de Garantía de la Calidad
Monito eo, Evaluación y Supervisión Integral
COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
RESULTADOS DE IM ACTO SOCIAL
CAPÍTULO 6
6. FASES Y HERRAMIEN AS ARA LA IMPLEMEN ACIÓN
DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR COMUNI ARIO E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
Lineamientos generales
Funciones de los servicios de salud en el primer
nivel de atención
Los equipos de atención integral de salud
Modalidades de atención.
6.5. Campo de acción de los equipos de salud
6.6. os criterios a ser considerados.
6.7. P oductos de los equipo de salud de primer nivel 118
6.8. Fases y herramientas para la Implementación del
MAIS a nivel distrital en los establecimientos del
Primer Nivel de Atención 118
6.8.1. Atención Integral a nivel individual, familia ,
comunitario y del ento no
Monito eo y evaluación de la p ogramación de
actividades y p oyectos:
Sistema de egist o
ANEXOS
ANEXO 1

Sección
DD Nacional
N D PSalud
TEGIAS NACIONALES DE SALUD

ANEXO 2
CONJUNTO DE PRES ACIONES POR CICLOS DE VIDA
Actividades odontológicas
ANEXO 3
o
arjetas de Citas
ANEXO 4
ASIS, MAPA PARLANTE, SALA SITUACIONAL
ANEXO 5
GUIA DE SUPE VISIÓN PARA EQUIPOS DE SALUD
Ilustración 1
Ma co Conceptual de los Determinantes de la Salud.
Ilustración 2
Determinantes de la Salud
Ilustración 3
Modelo de Atención Integral de Salud MAIS
Ilustración 4
Integralidad en el Sistema Nacional de Salud
Ilustración 5
Objetivos Estratégicos del Modelo de
Atención Integral de Salud
Ilustración 6
Componentes del MAIS - FCI
Ilustración 7
Niveles de Atención
Ilustración 8
Ilustración 9
Estrategia de Desar ollo Integral Infantil
abla 1
Ciclos de V

abla 2
Escenarios de Atención del MAIS
abla 3
isita Domiciliaria
abla 4
Ficha Familiar
abla 5
Criterios de Despenalización para diagnóstico y
seguimiento de las familias
abla 6
Tipología de las Unidades Operativas del Sistema
Nacional de Salud
abla 7
abla 8 88
abla 9 89
abla 10
Metas del Plan Nacional del Buen ivir 2013 - 2017
abla 11
Distritos administrativos a nivel nacional actualizados
al VII Censo de población 2010 163

INTRODUCCIÓN
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural tiene como
desafío trabajar con las familias, desarrollar nuevas formas relacionales, ubicar al usuario
en el centro de la atención, instalando buenas prácticas, desarrollando intervenciones
orientadas hacia resultados de impacto social. Desde la convicción de que el enfoque
biopsicosocial, multidisciplinario e intercultural, son la alternativa para responder
de manera más efectiva a las necesidades de las personas, familias y comunidades,
contribuyendo a mejorar su calidad de vida.
Está dirigido al personal de salud de los establecimientos de la Red Pública de Salud
(RPIS) y la Red Complementaria y en esta publicación se ha incorporado las directrices y
herramientas para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud en todos
los niveles de atención.
Ha sido estructurado en base a capítulos, orientados a entregar diferentes conceptos
teóricos y prácticos sobre la implementación del modelo.
Capítulo I:
Ofrece una visión general del contexto de salud en nuestro País Ecuador.
Capítulo II:
Revela la importancia de conocer el marco legal que direcciona la implementación del
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo III:
Desarrolla temas relacionados con la parte conceptual que sustenta el Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo IV:
Se ha destinado a revisar los principios, objetivos, objetivos estratégicos para
fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural-MAIS.
Capítulo V:
Contiene los componentes que señalan el proceso de implementación del Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo VI:
Incluye lineamientos metodológicos y herramientas de utilidad práctica para desarrollar
el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural en el Primer
Nivel de Atención.
En esta edición, probablemente se llega a cubrir las inquietudes de todos y cada uno
de quienes integran los equipos integrales de salud en los tres niveles de atención del
Sistema Nacional de Salud. Sería inadecuado pretenderlo, considerando y validando
toda la experiencia que ellos han ganado durante años de desarrollo del modelo de
atención en nuestro país, sin embargo, desarrolla conceptos, estrategias, instrumentos
y directrices para apoyar a garantizar el derecho a la salud en el Ecuador.

CAPÍTULO 1
1. ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
ANTECEDENTES, ANCES Y RETOS
fragmentado,
sus
la
neoliberal
y
egulación de la Autoridad Sanitaria.
los
las
r
A salud
de
� el
los
una
población en el Sistema Nacional de Salud.

de
servicios
en
Además ausencia
necesarios
la gestión.
ezagos
� � 2005-2010.
del
es
�
AL, 2009).
entidades
lesiones
al
o ambiental.

S DD Nacional
Dirección D P Mde Articulación
N D P Salud
En el 2009, en el país se reportaron 59.714 defunciones lo que arrojó una tasa de

mortalidad de 4.26 muertes por cada mil habitantes, y entre las primeras causas de
muerte están en orden de frecuencia, la diabetes mellitus, enfermedades cerebro
vasculares, accidentes de transporte, enfermedad hipertensiva, in uenza y neumonía,
las enfermedades isquémicas del corazón, violencia, insu ciencia cardíaca, cirrosis,
cáncer de estómago. En el caso de la morbilidad las principales causas son debidas
a procesos asociados con el deterioro y la privación en el consumo de los bienes y
valores básicos para sobrellevar la vida en condiciones adecuadas. Entre las principales
causas de egreso hospitalario están la diarrea y gastroenteritis infecciosas, neumonía,
colelitiasis, aborto no especi cado, apendicitis aguda, hernia inguinal, falso trabajo de
parto, traumatismo intracraneal. (MSP, INEC. 2010).
Los problemas nutricionales son en el país un problema de salud pública, tanto la
desnutrición como el sobrepeso, que en los últimos años se han incrementado y tienen
una clara relación con las condiciones de vida, el acceso a alimentos y patrones de
consumo. En este sentido, la desnutrición crónica afecta fundamentalmente a niños y
niñas indígenas, a la población que habita en zonas rurales donde hay mayores índices
de pobreza. (ENDEMAIN ECV 2006). En el país no existe información actualizada sobre
los problemas nutricionales, sin embargo, es importante considerar que los problemas
de sobrepeso y obesidad se han incrementado de manera alarmante sobre todo en
mujeres en edad fértil y población adulta mayor (ENDEMAIN 2004). Relacionado a esto,
en el país menos del 50% de niños y niñas menores de un año son alimentados con
leche materna hasta los 3 meses de edad. (Freire, Wilma. 2011).
El VIH-SIDA también es uno de los problemas de salud pública que preocupa al país,
el mejoramiento del sistema de registro y la oferta de tratamiento para el VIH-SIDA ha
permitido evidenciar que este es un problema que tiene una tendencia creciente.
Las relaciones y concepciones de género inciden en riesgos diferenciales para mujeres
y varones, al comparar las principales causas de mortalidad y morbilidad según sexo, se
evidencia que en varones las relacionadas a accidentes y violencia tienen un peso muy
importante, mientras que en las mujeres los problemas relacionados a la salud sexual
y reproductiva son más evidentes (ENDEMAIN 2006). Merece especial atención el alto
porcentaje de embarazos en adolescentes por el impacto en las condiciones de vida y
salud de este grupo poblacional.
La salud mental y los riesgos ambientales6 son en la actualidad condiciones y problemas
que deben suscitar la atención prioritaria del sector salud. La violencia y los suicidios
consumados constituyen problemas de salud pública por la alta frecuencia en que se
producen y las graves consecuencias que generan a nivel individual, familiar y social.
Por otro lado, los indicadores a nivel nacional no re ejan las profundas disparidades
a nivel territorial y la situación de desventaja de grupos poblacionales en situación de
pobreza y de los pueblos y nacionalidades indígenas y afro-ecuatoriana que constituyen
el 11% de la población del país.
Frente a esta realidad, desde el año 2007 el gobierno de la Revolución Ciudadana
en función del logro del Sumak Kausay o el Buen Vivir, que constituye la orientación
6
Se entiende por medio ambiente el entorno o suma total de aquello que nos rodea y que afecta y
condiciona las circunstancias de vida de las personas o la sociedad en su conjunto. Se re ere a la
contaminación sociocultural y psicosocial, en la que incluiríamos la dependencia, violencia, estrés,
competitividad. Lalonde M. A new perspective on the health of canadians. Canadá 1978

ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Antecedentes, Avances Y Retos
ética y política que marca el accionar del Estado y sus instituciones, ha de nido como
prioritario el sector social y particularmente la salud, lo que se expresa entre otros
aspectos en un incremento importante del presupuesto7 y en concordancia con el
mandato Constitucional, se establece la política de universalidad y gratuidad progresiva
de la atención pública de salud. Al ser la salud uno de los elementos más sensibles
para el mejoramiento de la calidad de vida, la transformación del sector se constituye en
un eje prioritario del desarrollo del país.
El logro de la transformación propuesta implica superar la deuda histórica que tiene el
país con el sector salud y cambios profundos en la institucionalidad y las modalidades
de prestación de servicios, que requieren estrategias de intervención de corto, mediano
y largo plazo para fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
En una primera etapa se intervino en el mejoramiento de la infraestructura, equipamiento,
recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del
Ministerio de Salud Pública, con la nalidad de incrementar la cobertura de atención y
disminuir el alto gasto para la recuperación de la salud de las familias ecuatorianas. Se
inició además con el fortalecimiento del I Nivel de atención con la implementación del
Modelo de Atención Integral de Salud y la constitución de los Equipos Básicos de Salud
(EBAS)
La política de gratuidad y la inversión en establecimientos del Ministerio de Salud
Pública, incidieron en un incremento signi cativo de las coberturas de atención,8 por
otro lado se ha logrado reposicionar los servicios públicos de salud como una alternativa
para la resolución de sus necesidades.
El fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar,
Comunitario e Intercultural, (MAIS-FC) incorporando la estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada (APS-R), es uno de los ejes prioritarios del proceso de
transformación del sector salud, su organización e implementación debe responder a
las nuevas demandas y necesidades de salud del país que devienen de los cambios
en el per l demográ co y epidemiológico, a la necesidad de superar las brechas en
el acceso a servicios integrales de salud; consolidar la articulación de la Red Pública
y Complementaria de Salud , así como el fortalecimiento de la capacidad resolutiva
del primero, segundo y tercer nivel de atención. IV nivel de atención se encuentra la
investigación y Centros de Subespecialidad. En este enfoque se enmarca el presente
documento, como guía conceptual y práctica de oferta de servicios en el contexto del
Sistema Nacional de Salud.
7
En cinco años la inversión del Ministerio de Salud Pública pasó de menos de 600 millones de
dólares en el año 2006 a 1.400 millones de dólares en el 2011.
8
El número de atenciones de morbilidad, preventivas, odontológicas y de emergencia se
incrementaron en un porcentaje de 171%, pasaron de 14.372.251 en el 2006 a 34.631.099. Si bien
el mayor número de atenciones son de morbilidad, también las atenciones preventivas tuvieron
un incremento signi cativo. La cobertura del parto institucional alcanzo en el año 2010 el 85.7%
frente al 80.8% registrado en el año 2005. La gratuidad de los medicamentos también incremento
sustancialmente el número de recetas entregadas a las y los usuarios de las unidades del MSP. La
inversión en medicamentos desde el 2008 al 2011 es de aproximadamente 200 millones de dólares.
De igual manera, los exámenes de laboratorio que se incrementaron en un 134%, las cirugías en un
47% y los egresos hospitalarios en un 43%, de 384.000 en el 2006 a 503.315 en el año 2010.

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CAPÍTULO 2
MARCO LEGAL Y NORM TIVO RELACIONADO AL
SECTOR SALUD
del
de
grupos poblacionales.
la
garantía y cuidado integral de la salud de la población.
República,
Objetivos los
Atención
Integral Familia , Comunitario e Inte cultural de Salud.
2.1. Constitución de la República del Ecuador
obada es la
la
eje esponsabilidades Buen
, el Sumak Kawsa .
integradora
establecen y
garantías que se elacionan con la generación de condiciones saludables.

S DD Nacional
N D P Salud
Se reconoce y garantizará a las personas: El derecho a tomar decisiones

Art. 66 libres, informadas, voluntarias y responsables sobre su sexualidad, y su
vida y orientación sexual. El Estado promoverá el acceso a los medios
necesarios para que estas decisiones se den en condiciones seguras.
Sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los artículos 358, 359, 360 y 361 establece su
creación, los principios, los componentes, características y garantías que debe cumplir para
garantizar el derecho a la salud de toda la población. Establece también las características del
Modelo Integral de Salud y la estructuración de la Red Pública de Salud.
En el Art. 361 establece que los servicios públicos de salud serán universales y gratuitos
Señala que el Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la

autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política
nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades
relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades
del sector y en el Art. 363 las responsabilidades del Estado para
Art. 361
garantizar el ejercicio del derecho a la salud.
La actual Constitución también promueve la participación de la

comunidad en todos ámbitos y se constituye como el Quinto Poder del
Estado (Art. 95, 208)
El Sistema de Información de Salud, está regido por un marco legal que va desde
la Constitución de la República, pasando por el código Orgánico de Plani cación y
Finanzas Públicas, la Ley de Estadística, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud,
hasta el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de
Salud Pública.
Además, cuenta con reglamentos, normas, resoluciones, etc., que son las que
estructuran adecuadamente el proceso del Sistema de Información para canalizar
adecuadamente la información a usuarios internos y externos.
Todas las personas, en forma individual o

colectiva tienen derecho a:
1. Buscar, recibir, intercambiar, producir y difundir información veraz,

veri cada, oportuna, contextualizada, plural, sin censura previa
acerca de los hechos, acontecimientos y procesos de interés
general, y con responsabilidad ulterior.
Art. 18 2. Acceder libremente a la información generada en entidades

públicas, o en las privadas que manejen fondos del Estado o
realicen funciones públicas. No existirá reserva de información
excepto en los casos expresamente establecidos en la ley. En
caso de violación a los derechos humanos, ninguna entidad pública
negará la información.

MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL SECTOR SALUD
Código Orgánico de Plani cación y Finanzas Públicas

Sección Primera de la Información para la Plani cación
Generalidades.- La información para la plani cación, tendrá carácter

o cial y público, deberá generarse y administrarse en función de las
necesidades establecidas en los instrumentos de plani cación de nidos
en este código. […] Adicionalmente, de nirá el carácter de o cial
Art. 30
de los datos relevantes para la plani cación nacional, y de nirá los
lineamientos para la administración, levantamiento y procesamiento de
la información, que serán aplicables para las entidades que conforman
el sistema.
Libre acceso a la información.- La información para la construcción

de las políticas públicas será de libre acceso, tanto para las personas
Art. 31
naturales como para las jurídicas públicas y privadas, salvo en los
casos que señale la Ley […]
Sistema Estadístico y Geográ co Nacional.- El Sistema Estadístico y

Geográ co Nacional será la fuente de información para el análisis eco-
nómico, social, geográ co y ambiental, que sustente la construcción
y evaluación de la plani cación de la política pública en los diferen-
tes niveles de gobierno. La información estadística y geográ ca que
Art. 32
cumpla con los procedimientos y normativa establecida por la Ley de
la materia, tendrá el carácter de o cial y deberá ser obligatoriamente
entregada por las instituciones integrantes del Sistema Estadístico
Nacional al organismo nacional de Estadística para su utilización,
custodia y archivo […]
Del Sistema Nacional de Información.- El Sistema Nacional de
Información constituye el conjunto organizado de elementos que
permiten la interacción de actores con el objeto de acceder, recoger,
almacenar y transformar datos en información relevante para la
plani cación del desarrollo y las nanzas públicas. Sus características,
Art. 33 funciones, fuentes, derechos y responsabilidades asociadas a la
provisión y uso de la información serán regulados por este código, su
reglamento y las demás normas aplicables. La información que genere
el Sistema Nacional de Información deberá coordinarse con la entidad
responsable del registro de datos y la entidad rectora de las nanzas
públicas, en lo que fuere pertinente.
Ley de Estadística
Capítulo I
Del Sistema Estadístico Nacional
Todos los organismos o instituciones del sector público, que realicen

Art. 3 labores de carácter estadístico, se sujetarán al Sistema Estadístico
Nacional.
Todas las personas naturales o jurídicas domiciliadas, residentes, o
que tengan alguna actividad en el país, sin exclusión alguna, están
obligadas a suministrar, cuando sean legalmente requeridas, los
datos o informaciones exclusivamente de carácter estadístico o
Art. 20 censal, referentes a sus personas y a las que de ellas dependan,
a sus propiedades, a las operaciones de sus establecimientos o
empresas, al ejercicio de su profesión u o cio, y, en general a toda
clase de hechos y actividades que puedan ser objeto de investigación
estadística o censal

Sección
DD Nacional
N D PSalud
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2.2. El Plan Nacional para el Buen ivir 2013 - 2017

El Plan Nacional para el Buen Vivir, en concordancia con los mandatos constitucionales
define objetivos, políticas metas prioritarias que en salud se puede resaltar los
siguientes:
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MARCO LEGAL Y NORM TIVO RELACIONADO AL SECTOR SALUD
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2.3. Ley O gánica de Salud
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Sección
DD Nacional
N D PSalud
Garantizar el acceso universal Promover la construcción del Fortalecer el Sistema Nacional

a la salud a toda la población, poder ciudadano desde el de Salud como un medio
con características de fortalecimiento de los institucional para la
integralidad, suficiencia, procesos participativos en construcción del Buen Vivir.
excelencia y calidad, basado salud.
en la Atención Primaria de
Salud y centrada en las
personas en los planos de la
atención individual y las
intervenciones colectivas
Objetivo 2. Poner fin al Objetivo 3. Garantizar una Objetivo 6. Garantizar la

hambre, conseguir la vida saludable y promover el disponibilidad y la gestión
seguridad alimentaria y una bienestar para todos para sostenible del agua y el
mejor nutrición, y promover la todas las edades. saneamiento para todos.
agricultura sostenible.

MARCO LEGAL Y NORM TIVO RELACIONADO AL SECTOR SALUD
2.6 isión y Misión del Ministerio de Salud Pública del Ecuador

cumplir
,
poblacional
Sistema
Nacional de Salud.
y
del
principios
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Latinoamérica,
de
de
la comunidad”.

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CAPÍTULO 3
SALUD
AMILIAR, COMUNI ARIO E INTERCU TURAL- MAIS-FCI
3.1. Salud
su
enfermedades.
estén
cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.
sociales
vez integral
nivel individual colectivo, económicas,
grupos
los
servicios nivel individual base
biológica y espiritual se p ocesan estas condiciones.
20) ama,
vida
diaria lo que c ea un patrón de salud”.
individuos
vida, la
constituirse
constructivo
individual colectivo, un
clave vivi (2011) “la
salud y la enfermedad son formas de caminar por la vida”
La salud el enfoque de la Primaria de Salud echa
elación la de desar ollo humano sustentable sentido
de
la
econocimiento
diversidad, vida. Max
(1986), aquel que calidad
de vida de las personas”
visión segundo,
garantizado
vincula sustentan
el Buen ivi
enfermedad.
OMS 1946

S DD Nacional
N D P Salud
En este marco, el MAIS-FC se orienta a la construcción, cuidado y recuperación de

la salud en todas sus dimensiones: biológicas, mentales, espirituales, psicológicas y
sociales. Y pone en el centro de su accionar la garantía del derecho a la salud de las
personas, las familias, la comunidad y desde este enfoque organiza las modalidades
y contenidos de la prestación de servicios integrales, la articulación intersectorial y la
participación ciudadana.
3.2. Determinantes de la Salud
Se denomina al conjunto de procesos que tienen el potencial para generar protección o
daño, para la salud individual y colectiva. Factores complejos que al actuar de manera
combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades.
Se re ere a las interacciones entre las características individuales, los factores sociales y
económicos, y los entornos físicos, en estrecha relación con la distribución de la riqueza
en la población y no solo con su producción. (Health Canadá 2000)
Los determinantes de salud que el MAIS-FCI lo asume es el modelo elaborado por
la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS son: APS-R, Atención Primaria en
Salud-Renovada.
Ilustración 1
Marco Conceptual de los Determinantes de la Salud.
Contexto socioeconómico y político. Se re ere a factores estructurales del sistema

social que afectan de forma signi cativa a la estructura social. Se incluyen los siguientes
aspectos: a) gobierno en su aspecto amplio, b) políticas macroeconómicas como, por
ejemplo, las políticas scales o las políticas que regulan el mercado de trabajo; c) políticas
sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y a la distribución de
la tierra y la vivienda; d) otras políticas públicas (educación, atención sanitaria, etc.), y e)
valores sociales y culturales, como el valor que la salud y los servicios de salud tienen
para la sociedad. Aún se dispone de pocos estudios que relacionen el contexto político

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE TENCIÓN INTEGRAL DE SALUD AMILIAR
que
extenso,
es
mortalidad
infantil) y meno es desigualdades de salud. (Krieger Et al, 2005)
Posición socioeconómica. En determinantes
de
o
étnica. Estos buena
(Krieger Et 2000), que
ecursos
el
ecidas. Estos elacionados
injustas
grupo
denominan
clasismo, sexismo o racismo. ( ynch Et al, 2000)
Los determinantes intermedios o factores intermediarios. social
determinan
salud. Estos como
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estrés
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pues
el
menos
humanos. los
servicios de salud puede llevar a la pob eza a la población de estas clases sociales.
Determinantes ambientales. sociales
salud. Según
20% puede
ser atribuida a riesgos ambientales.
la
biológico. Esto
enfermedad,
el
bienestar de las futuras generaciones. (Place es Et al, 2007)
En exposición
segura,
a
las poblaciones de zonas rurales y barrios popula es de las ciudades.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
geológicos:
inundaciones
con
salud
ectamente o alterando la disponibilidad de alimentos y del agua de calidad sanitaria.
Ilustración 2
Determinantes de la Salud
Determinantes Determinantes
Conductuales Ambientales
Hábitos Aire
Costumbres Agua
Creencias Tierra
Actitudes Fuego
Comportamientos
Determinantes Determinantes
Biológicos Sociales
Genes Relaciones familiares
Edad a
Género Trabajo
Nutrición Comunidad y amigos
Inmunidad Libertad personal
Vigor Valores personales
Fuente: Ma ck Lalonde, 1974.
3.3. Enfoques del MAIS

3.3.1 La Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
salud. Su
e
sociedades.
su
los
América
valiosas
e
la
participación como elementos sustanciales para el log o de la salud.

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
A partir de la Declaración de Alma Ata (1977) la estrategia de APS toma importancia para
los Estados y las políticas nacionales de salud, sin embargo del reconocimiento formal,
su aplicación es limitada en la mayoría de países.
Otro aporte de esta declaración es que identi có requisitos previos para la salud, tales
como un ecosistema estable, justicia social, equidad, y recursos como la educación,
alimentos e ingresos. (Bolívar K., 2011).
Posteriormente, en 1986 se realiza en Ottawa, la Primera Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud, que de ne a la promoción como “el proceso de capacitar a las
personas para que aumenten el control sobre su salud, y para que la mejoren. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un
grupo debe ser capaz de identi car y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas
necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él”.
La OMS (1986) plantea la necesidad de implementar acciones orientadas al mejoramiento
de la calidad de vida de la población como una condición ineludible para el logro de la
salud. La estrategia de promoción de la salud establece algunos lineamientos como
reorientar el modelo de atención hacia un enfoque integral en el que las acciones de
prevención y promoción de la salud son los ejes fundamentales, la construcción de
políticas públicas saludables, intervenciones intersectoriales, la promoción de estilos de
vida y espacios saludables, y la participación activa de la población.
Otro hito importante fue la conferencia de Santa Fe de Bogotá en 1992, en donde se
plantea la necesidad de armonizar el desarrollo económico con el mejoramiento de las
condiciones de bienestar y equidad social como condiciones indispensables para el
logro de salud. En ese sentido “el desafío de la Promoción de la Salud en América Latina
consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses económicos
y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como en trabajar por la solidaridad
y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo”.10
En la década del 90, el embate del pensamiento y la práctica neoliberal incidieron en que
la Estrategia de APS se reduzca a intervenciones puntuales, focalizadas, locales y de
bajo costo, coartando su potencial transformador, se institucionalizó las intervenciones
focalizadas y de bajo costo para los pobres y se estimuló el crecimiento y consolidación
de la salud como una mercancía impulsando las acciones de salud centradas en el
enfoque curativo.
La evidencia del fracaso del modelo de desarrollo economicista y de las políticas
neoliberales, que en el campo de la salud signi co profundizar la inequidad en el acceso
a condiciones de vida saludables y a los servicios de salud, ha incidido en que se
reposicione la estrategia de la APS como eje de los procesos de transformación de los
sistemas de salud bajo los siguientes objetivos:
• Facilitar la inclusión social y la equidad en salud
• Promover los sistemas de salud basados en APS
• Potenciar la promoción de la salud y promover la atención integral e integrada
• Fomentar el trabajo intersectorial y sobre los determinantes
• Orientar hacia la calidad de la atención y seguridad del paciente
• Fortalecer los recursos humanos en materia de salud
10
Declaración de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, Bogotá:1992

Sección
DD Nacional
N D PSalud
establecen
y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública Integral de Salud.
la
� � � � � � � � � � � �
demandas
territorial. Implica
ocesos
de
con
y
en la Red Pública Integral de Salud.
la
constituyéndose
en un elemento clave para la implementación del Modelo de Atención.
La Epidemiología Comunitaria se caracteriza por:
� � � � � � � � � � � �
y
fundamentales para el diálogo en y con las comunidades.

� No� � � � � � � � � � � � � �
superadas
por ningún softwa e, smartphone o ed neural.
� � � � � � , sirve para: “conocer mejor la � � � �
vivimos para poder transformarla”.
� � � � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � � � � �
evalúa permanentemente
siendo
garantizado(s).
didácticas,
� � � � � � � � � � � �
incorporadas en el trabajo de los equipos de salud y de los acto es comunitarios.
� � � � � � � � � � � � � � �
� � � �

3.3.3 La Participación Social en el Modelo de Atención Integral de Salud y en la

Red Pública Integral de Salud
La APS renovada está fuertemente ligada a procesos de organización y participación
social que se construyan desde las necesidades y demandas más sentidas de los seres
humanos. La posibilidad de generar espacios democráticos deliberativos y asociativos
de poder ciudadano pueden convertirse a corto y mediano plazo en la oportunidad de
generar procesos de trasformación en el ámbito de la salud y la calidad de vida.
El MAIS-FCI se orienta a generar condiciones y mecanismos que contribuyan a que las
personas y las organizaciones sociales locales tengan el control sobre los determinantes
sanitarios, a través de procesos de información, educación permanente y activa
participación, facilitando el pleno ejercicio de sus derechos y responsabilidades en
salud.
La generación de condiciones saludables no es posible sin participación activa de las
personas como sujetos de derecho, que tienen la misión de construir sus organizaciones
representativas para conocer, acordar, ejecutar y evaluar conjuntamente con los equipos
de salud las intervenciones del modelo de atención. La organización local se constituye
en la contraparte de veeduría del ejercicio del derecho a la salud y el funcionamiento de
la red de servicios.
3.3.4 Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral de Salud
y en la Red Pública Integral de Salud
La lucha y demandas de las nacionalidades, pueblos indígenas, montubio y afro
ecuatorianos del país, ha permitido el reconocimiento constitucional del Ecuador como
un país intercultural y plurinacional, lo que establece una nueva lógica de organización
del Estado y sus instituciones para garantizar sus derechos.
La hegemonía del enfoque occidental en el quehacer sanitario y la incapacidad que han
tenido las políticas y programas de salud para comprender, respetar e incorporar los
conocimientos y prácticas de salud ancestrales de la medicina tradicional y medicinas
alternativas, se expresa entre otros aspectos en las profundas limitaciones de acceso
a los servicios de salud, especialmente a los pueblos y nacionalidades indígenas y afro
ecuatorianos.
Para el sector salud el reto fundamental es incorporar de manera transversal el enfoque
intercultural en el modelo de atención y gestión, y que los recursos de la medicina
tradicional y medicinas alternativas sean complementarios.
La incorporación de la interculturalidad implica fundamentalmente un posicionamiento
ético y político de reconocimiento y respeto a la diversidad que permita una interacción
horizontal y sinérgica, sustentada en el conocimiento, el diálogo y el irrestricto respeto
a los derechos de las personas.
En este sentido, el MSP a través de la Dirección Nacional de Salud Intercultural y
Derechos, ha implementado importantes avances en cuanto a la incorporación del
enfoque intercultural y la adecuación cultural de los servicios, particularmente de los
servicios de atención a la mujer embarazada y la atención del parto con resultados
muy positivos en cuanto a acceso y disminución de complicaciones y riesgos para la
madre y el/la niña. Por otra parte, a nivel local existe una red de agentes de salud de la

S DD Nacional
N D P Salud
medicina indígena y tradicional que históricamente han tenido un papel protagónico en

la atención y cuidado de la salud de la población.
El fortalecimiento del MAIS-FC implica por lo tanto de nir e implementar estrategias
que permitan incorporar el enfoque holístico de la salud de las culturas ancestrales y
operativizar el enfoque intercultural en los diferentes niveles de atención, Para lograrlo,
se requiere, entre otras acciones, la formación y capacitación del recurso humano en el
enfoque intercultural, generar actitudes y condiciones para garantizar una interacción
con las y los usuarios respetando sus conocimientos y prácticas de salud, con la activa
participación de los actores de la medicina ancestral y alternativa, que contribuyan a
recuperar, fortalecer y potenciar sus saberes y prácticas en función de una atención
integral.
Es así que la interculturalidad en salud se vincula como el enfoque que permite la inter-
relación entre culturas sanitarias distintas, aquella que se da entre los proveedores
de salud que tienen en sus orígenes, en su preparación y formación, concepciones y
prácticas distintas, contribuyendo a responder adecuadamente a las necesidades de
las y los usuarios que por su origen tienen y generan distintas demandas de atención
en salud.
La organización de los servicios de salud al interior del Sistema Nacional de Salud,
incorporando el enfoque intercultural permite acercar los servicios a la población porque
reduce las barreras de acceso sociocultural principalmente.
Desde la oferta de servicios de atención en salud la interculturalidad como enfoque
busca hacer efectivo el mandato constitucional donde se establece la conformación
y presencia efectiva de los proveedores de las medicinas occidentales, en conjunto
con las medicinas alternativas y complementarias, que interrelacionados logren el
bienestar del individuo, familia y comunidad respetando y considerando sus situaciones
y condiciones diversas, a n de que la provisión de servicios cumpla con criterios de
pertinencia, coherencia y correspondencia.
La Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral de Salud: Reconoce la Gestión
y Atención de Salud Intercultural: Corresponde a la unidad hacer operativo el mandato
constitucional, diseñando los mecanismos que posibiliten la coordinación entre los
sistemas de salud occidental y de los pueblos diversos, ancestrales, tradicionales y
alternativos, garantizando la atención de las personas usuarias con el debido respeto
a sus derechos humanos según su elección, así mismo fomentando la promoción de la
salud desde su cosmovisión, proyectando las prácticas saludables.
El reconocimiento de la diversidad cultural implica un DIÁLOGO INTERCULTURAL, cuyo
fundamento es el reconocimiento del otro sin barreras, ni jerarquías sociales en el que
por una parte el Estado y los pueblos, nacionalidades indígenas, afro ecuatorianos,
montubios y mestizos, puedan debatir la prestación de un servicio integral adecuado a
su cosmovisión y / o en su defecto se valore, respete su propio sistema, garantizando el
acceso conforme a su elección en un plano de igualdad.12
12
La Dirección Nacional de Interculturalidad, Derechos y Participación en Salud del MSP está
trabajando en una propuesta conceptual y metodológica para la incorporación del enfoque
intercultural y de género en las políticas y en el MAIS

3.3.5 Integrar a la Salud Mental en el Modelo de Atención Integral de Salud y

en la Red Pública Integral de Salud
La Salud Mental es de nida como un estado de armonía y equilibrio del ser humano,
que le permite sentirse bien consigo mismo, realizarse en relación a sus creencias,
interactuar de una manera consciente, coherente y respetuosa con su entorno cultural,
social, natural y con “el otro”; desarrollar valores y suscitar condiciones éticas, para
construir un proyecto de vida y desarrollarse como sujeto de derechos.13 En este sentido,
es más que la mera ausencia de trastornos mentales; e incluye bienestar subjetivo,
autonomía, competencia y reconocimiento de la habilidad de realizarse intelectual y
emocionalmente.
La salud mental también se re ere a la posibilidad de acrecentar la competencia de
los individuos y comunidades para alcanzar sus propios objetivos (OMS, 2004). En
este sentido, la salud mental es materia de interés para todos, y no sólo para aquellos
afectados por un trastorno mental.
En el Ecuador la Constitución de la República señala la importancia de la asistencia
psicológica para garantizar estabilidad física y mental14 a la población. De igual manera
en la Ley Orgánica de Salud constan artículos relacionados directamente con algunos
tópicos de la salud mental15 y en el Plan Nacional para el Buen Vivir se inscriben de
manera tácita aspectos relacionados a la promoción de la salud mental.16
Bajo estos instrumentos legales el Modelo de Atención Integral de Salud, enfatiza en
la importancia de intervenir en las condiciones de esta dimensión de la salud,17 y la
incorporación de la Salud Mental Comunitaria en los planes de salud y la organización
de los servicios,18 superando los Modelos: Curativo y Clínico Biológico19 que marcan
aún el quehacer de los servicios psiquiátricos y de salud mental en el país.
13
De nición tomada del Encuentro Nacional “Salud Mental para el Nuevo Milenio” y en donde se
planteó la Política Pública de Salud Mental para el Buen Vivir. Dirección Nacional de Atención Integral
de Salud Mental. 2009
14
Artículo 38 literal 9, que se re ere a políticas públicas y programas de atención a las personas
adultas mayores.
15
Como en el capítulo IV, Art 31 que se re ere a la Violencia como problema de salud pública.
De igual manera en el capítulo VII lo relacionado con tabaco, bebidas alcohólicas, psicotrópicos,
estupefacientes y otras substancias que generan dependencia, entre otros temas.
16
De manera más evidente se aprecia en los Objetivos Nacionales para el Buen Vivir. Uno de ellos:
Auspiciar la igualdad, cohesión e integración social y territorial en la diversidad.
17
La salud mental y los riesgos ambientales son en la actualidad condiciones y problemas que deben
suscitar la atención prioritaria del sector salud. Tal es así que la violencia hacia la mujer, el maltrato
infantil y los suicidios consumados constituyen problemas de salud pública por la alta frecuencia en
que se producen y las graves consecuencias que generan a nivel individual, familiar y social. MSP.
Modelo de Atención con Enfoque Comunitario, Familiar e Intercultural. Ecuador 2011
18
En este modelo los servicios se estructuran de acuerdo a las necesidades de las personas y a sus
condiciones bio-psico-sociales. Éstos funcionan con equipos multiprofesionales e interdisciplinares
que, a diferencia de otros modelos (Curativo y Bio clínico) permite tres desplazamientos que lo
con guran: a) del sujeto enfermo a la comunidad. b) del hospital a los Centros Comunitarios de Salud
Mental y, c) Del Psiquiatra al Equipo de Salud Mental.
19
El Modelo Curativo parte de la premisa que el paciente es potencialmente peligroso para sí o
para otros, esto explica que se actúe aislándolo de la sociedad. La atención está enfocada en el
internamiento en hospitales psiquiátricos, la misma que no está sometida a mayores controles,
constituyéndose por regla general en inde nida e indebida, por no efectuarse por razones sanitarias
sino sociales. En cambio, para el Modelo Clínico Biológico, la enfermedad mental tiene una base
biológica compleja por lo que su tratamiento debe estar en manos de médicos especialistas que
trabajen en centros de alta complejidad. Tiene su apogeo en el siglo XIX, tiempo en el cual se piensa
que todas las enfermedades tienen una base biológica, prescindiendo de otras etiologías. Como
consecuencia de ello surgen prácticas cuestionables a la luz de la valoración actual de los derechos
humanos como el coma hipoglicémico, terapia malárica, lobotomía prefrontal y el electroshock TEC.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
sus
� � � � � � � � �
además
por
algún trasto
del
herramienta
para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud y vida de la población.
atención,
excelencia
técnica, integralidad y comp
a
los
Familiar
se
el
Los en el Modelo de Atención Integral de Salud y en

la Red Pública Integral de Salud
daje cuidados
integral
las
la
en
el p oceso de duelo.
que
paliativos,
otocolos
omoción,
elación
con la familia y la comunidad.
Enfoque de de
El enfoque de de echos se basa en el econocimiento de que las personas son titula es
indivisibles
eación
eje la
sujeto concepción
su
Acue do Ministerial para Cuidados Paliativos. Marzo 2011

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE TENCIÓN INTEGRAL DE SALUD AMILIAR
para
potenciar el eje cicio de de echos y la exigibilidad de los mismos.
Enfoque de géne o
existentes los
sexos, géne o, las
jera según sus
desigualdad, inequidad, y
ginación. Permitiéndonos de esta manera dar cuenta de:
eencias, símbolos través
homb es de las muje es.
desigualdad
sexos exclusión géne lo
socialmente establecido como femenino o masculino.
muje establecido términos y

oportunidades y un código que o ganiza y egula las elaciones ent e sexos.
existencia sexual trabajo privilegia
para los homb es y oductivos para las muje es.
desigual muje homb
distribución desigual de conocimientos, p opiedad e ing esos.
existencia héte única legitimada
la sexualidad y las elaciones afectivas ent e personas.
géne públicas, nos
mejor , vivencias, necesidades,
diversa, ubicando oblema desigualdad poder

homb muje es, social. manera
situación, elaboración
egir desequilibrios existentes, garantizar la
estitución de de echos y trabajar por la igualdad social.
géne mejor condiciones
que implican mayor vulnerabilidad, al mostrar que el binario masculino – femenino y las
jerá homb muje es, adultos,
sexualidad según la
edad, étnica, sexual, salud, lugar esidencia, el
doble exclusión discriminación, una

desigualdad eje cicio
de de echos.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
3.4 Prioridades y estrategias nacionales

o
una
el
el
de
ollo del Milenio (ODEM).
ENIPLA, Nutrición, Acción-Desnutrición o,

Atención Integral crónico-degenerativos,
VIH-SIDA, Nacional del
Buen . Anexo 1 (Estrategias Nacionales en Salud)

�
� � � � �
� �
� �
CAPÍTULO 4
4 E
TURAL– MAIS-FCI
ecursos
a
no,
permitiendo la integralidad en los niveles de atención en la ed de salud.
Ilustración 3
Modelo de Atención Integral de Salud MAIS
Sistema Nacional de Salud

Participación Social
Planeación
Mejoramiento de la calidad de vida de la población

Problemas de salud priorizados en la
Comunidad estratégica
Comunidad /
territorio
a través de la solución de problemas

Programación de
Prestaciones
Red de servicios
FINANCIAMIENTO
de salud prioritarios
Control de
Familia
población
gestión
Primer II-III
Individuo nivel de nivel de Administración
atención atención de recursos
Supervisión
integral
Otros Evaluación
sectores
Atención Integral entregada por proveedores de Gestión desconcentrada

medicina occidental, tradicional y alternativa por resultados
Aseguramiento de la calidad
Elaborado por: Equipo SGS
privado, servicios llevar

necesidades
su
calidad de vida.

Sección
DD Nacional
D P deM Articulación
N D PSalud
Ilustración 4
Integralidad en el Sistema Nacional de Salud
La integralidad en el Sistema Nacional de Salu

contempl
familiar: una
y
y
las
Sociedad
y
su
salud evitándoles, en lo posible, la ocur encia de discapacidad o muerte.
territorial las
de
de
y
gencia de p
esultado
tecnología
con grado
de complejidad médica y tecnológica del p oblema y su tratamiento.
superar p ogramas atención
momentos del ciclo vital.
sistemáticas
la
potenciales)
que inc ementan el riesgo de enfermar y mori
acciones intersectoriales: objeto

bastan
os
nativas

MODELO DE TENCIÓN INTEGRAL DE SALUD AMILIAR
para
ogramación
activamente
ollo
territorial en coo dinación con los GADS, SENPLADES y otras instancias gube
esumen, vida, mediante

intersectorial, la
Atención MAIS-FCI
de
participación basados en la simple colaboración de la comunidad en las ta eas institucionales.
autogestión, los
de p oblemas, el establecimiento de prioridades y la búsqueda de soluciones.
Para ello, elación

servicio de salud-población, mediante:
de salud.
� � � � � � � � � � � � �
vinculadas con el cuidado de la salud.
�Fortalecer� � � � � � � � � �institucional,� � �
comunicación
social, omoción,
��
Al trabajar
comunidad, salud, su
eso a la localidad de origen.
� � � � � � � � � � �
potenciar
la atención que se brinde a la población.
Integralidad en la gestión institucional
Nivel Central Zonas, Distritos y

cuitos, de
acciones por conjunto de necesidades y p
Zonas, Distritos Ci necesidades
población, cuenta,
omoción, evención, curación,
paliativos, es
niveles de atención de la ed de servicios de salud.

S DD Nacional
N D PSalud
4.2 Propósito del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e

Intercultural
Orientar el accionar integrado de los actores del Sistema Nacional de Salud hacia la
garantía de los derechos en salud y el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de
Desarrollo para el Buen Vivir al mejorar las condiciones de vida y salud de la población
ecuatoriana a través de la implementación del Modelo Integral de Salud Familiar
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) bajo los principios de la Estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada, y transformar el enfoque médico biologista, hacia un
enfoque integral en salud centrado en el cuidado y recuperación de la salud individual,
familiar, comunitaria como un derecho humano.
4.3 Objetivo del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural
Integrar y consolidar la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
en los tres niveles de atención, reorientando los servicios de salud hacia la promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, fortalecer el proceso de la recuperación,
rehabilitación de la salud y cuidados paliativos para brindar una atención integral, de
calidad y de profundo respeto a las personas en su diversidad y su entorno,21 con
énfasis en la participación organizada de los sujetos sociales.
4.4 Objetivos estratégicos para el fortalecimiento del Modelo de Atención Integral
de Salud
Ilustración 5
Objetivos Estratégicos del Modelo de Atención Integral de Salud
OBJETIVO ESTRATEGICO DEL MAIS
4.4.1 Reorientación del enfoque curativo, centrado en la enfermedad y el individuo, hacia

un enfoque de producción y cuidado de la salud sustentado en la estrategia de APS,
fortaleciendo y articulando las acciones de promoción, prevención de la enfermedad,
en sus dimensiones individual y colectiva; garantizando una respuesta oportuna, e caz,
efectiva y continuidad en el proceso de recuperación de la salud, rehabilitación, cuidados
paliativos; con enfoque intercultural, generacional y de género.
4.4.2 Acercar los servicios de salud a la comunidad reduciendo las barreras de acceso,
disminuyendo la inequidad, fortaleciendo la capacidad resolutiva del primero y segundo
nivel, organizando la funcionalidad del sistema de manera tal que se garantice que el
primer nivel atención se constituya en la puerta de entrada obligatoria al sistema de salud
y que los hospitales, dependiendo de su capacidad resolutiva se conviertan en la atención
complementaria del primer nivel de atención.
4.4.3 Fortalecer la organización territorial de los establecimientos de salud en Red Pública

integral y ampliación de la oferta estructurando redes zonales y distritales conforme la
nueva estructura desconcentrada de gestión del sector social y la articulación requerida en
los diferentes niveles de atención, fortaleciendo el sistema de referencia y contrareferencia
para garantizar la continuidad en las prestaciones.
21
La Constitución Ecuatoriana desde una visión integral de la salud, establece los principios que
deben orientar la estructuración e implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS):
igualdad, equidad, calidad; universalidad, progresividad, interculturalidad, solidaridad, su ciencia,
bioética, y no discriminación, con enfoque de género y generacional.

MODELO DE TENCIÓN INTEGRAL DE SALUD AMILIAR
con
ciclos
los
nivel
Atención
Primaria de Salud.
de
así
como la asesoría, apoyo diagnóstico en línea y los procesos de educación continua.
organizados,
faciliten
control
responsabilidades
se
constituyan en SUJETOS ACTIVOS de la construcción y cuidado de la salud.
experiencias
otro
lado a democratizar el acceso a la información.
desarrollo
de
indicadores
de impacto social.
4.5. Principios del Modelo de Atención Integral de Salud

Garantía de los derechos de las los ciudadanos en
sociedad.
una
integrados
y
las bar eras de acceso a la salud.

Universalidad: y
nacional
de
Pública
de
excelencia a toda la población.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� salud
� � � � � � � � � � � � �
de
complementa
(medicina
formal / medicinas ancestrales / medicinas alte
� � � � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � � � �
las
capacidades, las libertades y el eje cicio de los de echos de las personas.
� � � � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � � � �
� activa
prioridades
una
cultura de cor esponsabilidad y auto cuidado.
� administrativa
distrital,
buen
� ecursos,
de
garanticen el uso adecuado y un mayor endimiento de los

�
elación salud-persona
sujeto de de echos o ciudadano.
� solo sino
fundamentalmente social, vida
de la población.

�
� � � �
� � � �
� �
CAPITULO 5
5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
COMUNITARIO E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
Los componentes del MAIS-FCI hacen viable la operación y desarrollo del mismo y son
los siguientes:
Ilustración 6
Componentes del MAIS - FCI
Pr
La coherencia entre estos componentes y una actuación coordinada y sinérgica de los

actores que forman el SNS, en torno a las necesidades de salud de las personas, sus
familias y la comunidad permite el logro de los objetivos del Modelo de Atención en
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural.
5.1 COMPONENTE DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD
La provisión se relaciona con la oferta de servicios integrales e integrados de salud,
garantizando la continuidad en la atención y respondiendo a las necesidades de salud
de la población, a nivel individual, familiar y comunitario.
La estructuración de la oferta de servicios públicos y privados se fundamenta en el per l
epidemiológico del país, las necesidades de acuerdo al ciclo de vida, la priorización
de condiciones y problemas de salud considerando criterios como la evitabilidad y
equidad, así como las necesidades especí cas que devienen del análisis de género e
intercultural.
La Autoridad Sanitaria Nacional de ne el conjunto de prestaciones integrales de salud
(considerando las dimensiones biológicas, sicológicas, sociales y espirituales de la
persona, integrando las acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación,
cuidados paliativos), así como las prioridades nacionales de intervención, que deben ser
implementadas por las unidades y equipos de salud de la red pública y complementaria,
bajo los lineamientos, normas y protocolos construidos participativamente bajo el
liderazgo de la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN).

Sección
DD Nacional
N D PSalud
normativo
de
� la
están
oportuna
a las necesidades de la población.
Los elementos que constituyen este componente son:
��
��
��
��
��
� � ��
5.1.1. Grupos de población a quienes se ent egará la atención:
� � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � �
Ciclos de vida:
considerando
garantizando una atención integral durante todo el ciclo vital:

abla 1
Ciclos de ida
Ciclo de Vida Grupos de edad
Niñez de 1 mes a 11 1 año a 4 años 5 años a 9 años

0 a 9 años 0 a 28 días
Adolescencia Primera etapa de la adolescencia

10 a 19 años de 10 a 14 años de 15 a 19 años
Adultos/as 20 a 64 años
Adulto joven: 20 a 39 años Adulto 40 a 64
Adulto/a mayor Más de 65 años

COMPONENTES DEL MODELO DE TENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
� Grupos de atención prioritaria:

grupos
� � � � � � � � � �
� � � � � � � � � �
maltrato
infantil, desast opogénicos, quienes recibirán atención prioritaria y
especializada de los servicios públicos y privados.
fase
en cuidados paliativos esponsabilidad
cuidados
paliativos tanto a la persona como a la familia.
integradas
Pr de
manera transversal.
��
ambientales, laborales
espacios
esponsabilidad
laborales,
comunidades que están sujetas a riesgos ambientales.
5.1.2. Conjunto de prestaciones por ciclos de vida:
la y
sistema
� ellos
un
echo
de
ehabilitación
oportunos. garantía
jurídica
por establecer claramente el de echo a determinados servicios.
El conjunto de prestaciones debe:
� � � � � � � � � � � �
necesidades de salud que por de echo deben ser cubiertas.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Rehabilitación
la
Ministerio de Salud Pública. Anexo 2 (Conjunto de p estaciones por ciclos de vida).
5.1.3. Escenarios de la Atención:
Atención Individual.- cuyo
condiciones
complejo biológicas,
nivel
la
cuidado
la
paliativos
espeto
y
endizaje
Atención Familia .- la
oductor
la
conjunto, integral,
potenciando
de
oblemas que ebasan las posibilidades de intervención desde los servicios de salud.
Atención a la Comunidad.- se
las
riesgos
sujetos función
de la generación de condiciones sociales ambientes saludables.
Atención al Ambiente Ento Natural.- incorporar

los
el
salud
de
El
activa
participación de la comunidad.

COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
Tabla 2
Escenarios de Atención del MAIS
MODELO DE ATENCIÓN
INTERSECTORIALIDAD
Articulación de los servicios públicos

a las necesidades del territorio
EQUIPO INTEGRAL DE SALUD
Promoción Intra murales

Pr
Prevención
Actividades con resultados de
Curación Impacto Social
Rehabilitación, cuidados, INDIVIDUO

paliativos, integración social Extra murales
FAMILIA
COMUNIDAD
5.1.4. Modalidades de atención:

El MAIS-FCI organiza la atención integral bajo las siguientes modalidades:
• Atención extramural o comunitaria.
•Atención intramural o en un establecimiento de salud.
• Atención en establecimientos móviles de salud
• Atención Prehospitalaria
MODALIDADES DE ATENCIÓN DE LOS EQUIPOS INTEGRALES DE SALUD EN LOS

NIVELES DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El equipo integral de salud en las unidades operativas de los tres niveles de atención deberán
plani car anualmente las actividades SEGÚN LAS MODALIDADES DE ATENCIÓN , además de
estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y medicamentos que requieran para
cumplir las actividades programadas por los equipos de atención integral quienes brindarán su
atención bajo las siguientes modalidades caracterizadas por OFRECER según su capacidad
resolutiva lo siguiente:
ATENCIÓN INTRAMURAL PROPORCIONADA POR LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:
Atención intramural o en la unidad de salud: La atención intramural es la que se brinda en la unidad
de salud implementando el conjunto de prestaciones por ciclos de vida, que articula acciones de
recuperación de la salud, prevención de riesgos y enfermedad, promoción de la salud, cuidados
paliativos y rehabilitación. Se implementa bajo las normas, protocolos y guías clínicas de atención
establecidas por la ASN que son de cumplimiento obligatorio para todas las unidades de la Red
Pública Integral de Salud y Red Complementaria.

S DD Nacional
Dirección D P deM Articulación
N D PSalud
La atención integral a nivel intramural debe garantizar calidad, calidez, oportunidad y continuidad
en las acciones y sustentarse en una relación de respeto y reconocimiento de los derechos de
las personas.
Las actividades intramurales contemplan también los procesos de formación y capacitación en

servicio para el equipo integral de salud y la investigación de acuerdo a las prioridades nacionales
y la realidad local.
• Desarrollarán las actividades según su nivel de resolución: de atención de especialidad,

morbilidad, preventivas y de promoción de la salud, aplicando el conjunto de prestaciones
integrales por ciclo de vida y las Normas de Atención del MSP, las cuales deberán ser
plani cadas anualmente para estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y
medicamentos que requieren las unidades de los tres niveles de atención.
• Se realizará actividades informativas y educativas a usuarios/as
• Actividades de entrenamiento práctico para los TAPS en el caso de las unidades de primer
nivel de atención.
ATENCIÓN EXTRAMURAL O COMUNITARIA PROPORCIONADA PRINCIPALMENTE POR

LOS ESTABLECIMIENTOS OPERATIVOS DE PRIMER NIVEL:
Atención extramural o comunitaria: El objetivo es el Cuidado de la Salud a través de medidas

que se orienten a la identi cación y control de riesgos a nivel individual, familiar, comunitario
y del entorno, implementación de estrategias y acciones de prevención, promoción de la
salud, educación sanitaria, fortalecimiento de la participación ciudadana y de la coordinación
intersectorial para actuar sobre los determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral a
nivel local.. Lo ejecutan fundamentalmente los Equipos de Atención Integral de primer nivel de
atención quienes realizan:
a) Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de

cobertura para trabajar sobre los problemas prioritarios de la población.
b) Identi cación oportuna de riesgos y/o daños en individuos, familias y comunidad e
implementación de planes de atención.
c) Actividades sistemáticas de promoción de la salud a nivel individual, familiar y comunitario.
d) Atención a población priorizadas y comunidades alejadas.
e) Realizar identi cación de eventos centinela para la realización de medidas epidemiológicas
oportunas.
A. TRABAJO EN ENTIDADES EDUCATIVAS
Atención en instituciones educativas, centros de cuidado infantil, de acuerdo a la normativa del

MSP
Implementación de estrategias y actividades de promoción de la salud plani cadas en función del

per l epidemiológico y las prioridades identi cadas a nivel local así como la implementación de las
estrategias nacionales (Nutrición Acción, Problemas de Salud priorizados de acuerdo al modelo
de evitabilidad, promoción de estilos de vida saludables y prevención de problemas crónico-
degenerativos, Estrategia Nacional de Plani cación Familiar (ENIPLA), diagnóstico temprano
de de ciencias sensoriales, salud mental, atención a personas con discapacidad, Estrategia de
atención integral a menores de 5 años entre otras etc.).
• Implementación de estrategias y acciones de promoción de la salud enfocadas en la

promoción de estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo, la generación de
espacios saludables, difusión de derechos y responsabilidades en salud, participación en
los procesos de desarrollo integral del territorio.

Campañas de p omoción de la salud, pueden ser:
� dinamizando
y
nativos de comunicación local, etc.)
� necesidades
trato.
� adultos
� � � � � � � � � � � � �
como o ganizaciones formales e informales.
� urbanas. dinámicas
nas de cada grupo, o ganización o movimiento social.
� Pr echos. la
Inclusión
social, Salud. Enfocado en la exigencia y estitución de de echos de los y las adolescentes.
� crónicas. los
la
conformación y acceso a estos clubes.
� comunitarios
de
omoción de la salud.
� Festivales de generacional. De igual manera intervienen y secto es
esentes en la comunidad.
� de
ambientes saludables.
B. TRABAJO EN COMUNIDAD, CENTROS CARCELARIOS, ÁBRICAS, EMPRESAS
Atención en instituciones y cent os laborales de acue do a la normativa del MSP
de
la población.
�
planes operativos y suscripción de comp omisos de gestión.
� de
salud, comités de usuarios/as, grupos de autoayuda, ent e ot os)
�
� Participación en actividades intersectoriales de desar ollo comunitario
�
la
de
intervención, seguimiento y monito eo).
Existe Salud, oceso

Salud Salud Pública. experiencias el
documento p ovienen de iniciativas de las á eas de salud.�

Sección
DD Nacional
N D PSalud
con
educativas
Pública para establecimientos del primer nivel, mediante:
� integrales: movilizará
insumos,
medicamentos, vacunas, equipamiento móvil e ot os. Realizará actividades de atención
el
� � � � � � � � � � � � � � � �
dinará con la comunidad la intervención.
�
ección
C. TRABAJO EN DOMICILIO
enfermedad,
no
puedan movilizarse a la unidad.
estas
implementación de planes de atención:
aplicación
a
ealizar esta actividad.
�
� � � � � � � � � � � � �
elaboración, implementación, o y evaluación de las intervenciones.
�
fase terminal y a la familia.
� su
y el desar ollo de acciones que contribuyan a ello.
�
o y evaluación de planes de intervención con intervención intersectorial.
ATENCIÓN EN ESTABLECIMIENTOS MÓVILES DE SALUD
Atención en Establecimientos Móviles.- forman

parte de una estrategia de p estación puntual y ambulatoria de servicios de salud.
son:� ��
� � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � � � � �
de
salud a poblaciones que no tienen acceso a un sistema sanitario. (Du Mortie , 2006 pp. 6)
se
deben tomar en consideración, p eviamente a la decisión del tipo de servicios que p estarán.
(vacunación), ambulatoria,
equipamiento,
la
dedicación a las acciones p evistas, el tiempo de eso, etc.
de
alta p evalencia eferidos por los indicado es de morbilidad y mortalidad en la zona de acción.
pacientes,
como el Pr
mecanismo más idóneo de mantener la continuidad de los servicios.
niveles
gicas. la
podrían
hospitalaria. inversión,
equipo
con
altos niveles de seguridad.
TENCIÓN PREHOSPI ALARIA
atención
hospital. atención
y
con
eparación mínima. (MS , 1993)
(Tintianalli,
2004) comunidad. Es
atención
o
a
evento
y durante su traslado hasta la admisión en la institución asistencial.24
de
la
comunicaciones,
gencias
CRU.25
24
T Desast es,
disponible en: http://www.acotaph.o g)�
25
E.
�

Sección
DD Nacional
N D PSalud
ealizar
en
la
paciente.
asistenciales
hasta
1991)
salud:
abla 3
isita Domiciliaria
DEFINICIÓN:
� � � � � � � � � � � � � � � �
de
biológico,
la
ección de los mismos.
FINALIDAD:
en
poder
todo
atender
los aspectos biomédicos y psicosociales y coo dinar los ecursos sanitarios y sociales
un
siguientes
� Diagnosticar los riesgos para la salud.

�
� Realizar un enfoque psicosocial.
� familia,
evaluando de forma especial las cusiones sob e la o ganización y función familia
�
�
familiar y de las visitas domiciliarias p
� personas
seguimiento
ollo de intervenciones que contribuyan a ello.

� con
�
vez
cuales
estar o no p esente la p escripción de medicamentos.
� de
enfermedad individual y la espuesta a las medidas p eviamente aplicadas.
que
y
así
como, para desar ollar políticas de trasformación social, que p evenga y detenga estos riesgos.
Pr por
función
una
de
y
decidir la intervención pertinente.
e
�� esto
permite mejorar la calidad de la asistencia miemb os de la familia.
de
nivel.
el
cual
debe ser llenado conforme la información obtenida de la familia.
el
persona,
etación
de autoevaluación y cuidado de su estado de salud o enfermedad.
personal
Las principales actividades que se puede tomar en cuenta para p ogramar son:
� Grupo Mate no Infantil (adolescentes)

� (TB, ETS, VIH/SIDA
otras), (HT onquial,
otras) de
� Adultos en riesgo
� Adulto Mayor
� Personas con discapacidad.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
�
� Saneamiento Ambiental P omoción de la Salud
� Educación Continua y Educación para la Salud
� ollo Comunitario
�
individual y mediante el la exploración alteraciones que
que ep un potencial para su salud mediano la plazo. se
alcohólicas, el uso inadecuado de medicamentos sustancias psicoactivas, los sociales

de adquirir enfermedades de sexual por conducta inadecuada, el suicida, el
riesgo p econcepcional, así como también los riesgos en el medio escolar o laboral, ent e ot os.
odo individuo portador de una condición patológica, así nos

sicológicos que su capacidad para desempeñarse normalmente su vida.
grupo incluye cualquier entidad nosológica de evolución crónica, no. e
las enfermedades de mayor importancia sob esalen las enfermedades transmisibles de la ga
evolución como la H A, DM, Ca diopatía isquémica, obesidad, epilepsia, y muchas otras.
capacidades motoras, funcionales, sensoriales o psíquicas.
como consecuencia de una enfermedad o factor exte no de naturaleza diversa.
discapacidad un de incidencia cada vez mayor y de alta vulnerabilidad en

la población general y vislumbra uno de los principales p oblemas del futu al cual
le ha estado dando cada vez mayor atención. ecomienda cuenta los criterios
anormalidades que pueden corporales, temporales permanentes, las que incluye la

aparición de una anomalía, defecto pé dida p oducida un miemb o, gano, tejido
de ó gano o estructura corporal.
ealizar una actividad la dent del que considera normal para un ser
una actividad rutinaria normal, los cuales pueden temporales permanentes, eversibles
eversibles y p esivos esivos. discapacidad aquellas habilidades, en
de actividades y comportamientos compuestos, que aceptados por lo general como
elementos esenciales de la vida cotidiana.
p omoción de salud, de p evención primaria, secundaria o te ciaria.

2. Dinámico: Rasgo esencial que está determinado por la permanente susceptibilidad de cambio
de enfoque de atención a los sujetos clasi cados de acuerdo con la variabilidad en su estado
de salud y la necesidad de ajustes en las medidas terapéuticas y de atención general.
3. Continuo: Por la necesidad de su aplicación de forma ininterrumpida desde que se evalúa y

registra al individuo.
4. Individualizado: Porque se establece una estrategia de atención en cada individuo según sus
características personales y el problema de salud, riesgo o daño que presente.
La frecuencia de evaluaciones puede variar de una persona a otra e incluso dentro de un mismo
sujeto, en dependencia del tipo de problema que se presente y su evolución en el tiempo.
5. Integral: Es también un principio básico que implica el abordaje del individuo atendiendo a
sus características biológicas, psicológicas y sociales, su interacción con la familia, otros
individuos y su comunidad, así como en su medio laboral o escolar.
6. Universal: Por el alcance global que implica abarcar la totalidad de la población atendida por
Pr de Atención Integral de Salud, desde los recién nacidos hasta los ancianos, sin
el Equipo
descuidar su relación con el entorno.
7. Atención en equipo: Se re ere a la atención que brinda el Equipo de Atención Integral de

Salud: Médico y Enfermera de Familia, TAPS, en estrecha relación con los especialistas del
nivel secundario y terciario.
Seguimiento:
La evaluación de los sujetos pertenecientes al grupo I, en consulta o terreno, incluye un

interrogatorio y un examen físico minuciosos, incluso la indicación de exámenes complementarios
(si así se considera), en busca de características de riesgo o daño. Al mismo tiempo este encuentro
debe aprovecharse para orientar o reforzar hábitos y conductas que favorezcan un estilo de vida
saludable.
Las personas con riesgo de enfermar (grupo II) deben ser evaluadas según el tipo y la magnitud
del riesgo presente, y la con uencia o no de múltiples factores que puedan constituir una amenaza
para su salud. En modo alguno deben aplicarse esquemas de seguimiento prestablecidos que
desconozcan esta condición.
En ese sentido se recomienda seguir una estrategia basada en el enfoque de riesgo y partiendo
de la mejor evidencia cientí ca disponible. Para ello, se debe contemplar la estrati cación del
grupo, en personas con riesgo alto o bajo de acuerdo con la evaluación integral realizada. Por
ejemplo, no serán iguales la frecuencia de evaluación, ni las medidas de intervención las que
deberán proyectarse ante un sujeto de 40 años, obeso, sedentario y fumador de más de 20
cigarrillos diarios, que ante una persona de 28 años, fumador ocasional y que realiza ejercicios
físicos regularmente, aunque los 2 estén clasi cados en el mismo grupo.
Los sujetos clasi cados en el grupo III, pueden estar sometidos a mayores variaciones en las
estrategias y la frecuencia de evaluación y seguimiento, teniendo en cuenta la amplia variedad de
posibilidades o situaciones que pueden presentarse a partir de criterios de magnitud y severidad,
número de problemas con uentes en un mismo paciente, el tiempo de evolución del problema,
etcétera.
En los pacientes del grupo IV, será necesario considerar también múltiples factores en el momento
de establecer la frecuencia de evaluaciones. Obviamente, el seguimiento no será el mismo en
una persona que padece una limitación motora por un trauma desde pequeño y que no ha visto
afectado su desempeño profesional ni social, que en un sujeto con una discapacidad reciente e
invalidante y que, independientemente de su edad, se percibe una afectación irreversible en su
desempeño ante la familia y la sociedad.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
invalidez
ealice
en est echa coo dinación con el especialista en
con
base a los criterios de adscripción de la familia al MAIS FCI.
S
los estratos de mayor pob eza y pob eza ext ema (quintiles 1 y 2 ).
S
enfermedades
ocupacionales,
no
en hospitalización.
Se años
1 susceptibles
1 o
(técnicos, humanos,
demanda eal del servicio de salud, con base a las necesidades y riesgos del grupo familia
Criterios de selección de las familias:
la
selección de la familia para la visita domiciliaria.
cuanto
� � � � � � � � � � �exposición� � � �
necesidades
de salud.
Criterio socioeconómico: se considera igualmente, los estratos socioeconómicos.
,
Acá consideran
y
la razón de masculinidad ent e ot
visitas
de
los servicios de apoyo a la visita.
Según OMS (1981), existen en

de forma prioritaria domiciliaria, con el objeto de p cionar información, y
apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Ent e éstos criterios se encuentran:
1. Familias con adultos mayo es de 80 años.
2. Personas que viven solas o sin familias.
3. Personas que no pueden desplazarse al cent o de salud.
4. Familias con enfermos graves o con discapacidad.
5. Personas con alta hospitalaria

6. Personas con medicación vital.
7. Personas con riesgo biológico que no acuden a consulta subsecuentemente.
Igualmente, la OMS, establece algunos objetivos claves con base a éstos criterios que el Modelo
de Atención Integral debe cumplir, entre ellos está:
La proporción de la atención a la población que no pueda desplazarse al centro de salud.
La proporción de la información, educación y apoyo al enfermo y su familia.
Facilitar la prevención primaria, secundaria y terciaria.
Evitar ingresos innecesarios.
actuación, sesiones clínicas control del dolor, prevención de úlceras, etc.
Promover la coordinación entre la oferta de servicios sanitarios y sociales.

Pr
Así mismo, para garantizar el desarrollo de la visita domiciliaria, se requiere de:
La participación de todos los miembros del equipo de salud.
La valoración integral del individuo y su familia.
La coordinación con los demás recursos sanitarios y sociales.
La participación comunitaria, desde la propia familia asta las diversas asociaciones que existan
Las actividades que se lleven a cabo van a depender del grado de dependencia del enfermo, de
la patología que presente, de las características de la familia que le cuida y de los recursos con
que ésta cuenta.
Etapas para la vista domiciliaria:
Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día y la hora en

que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del tiempo, tanto de
los profesionales como da la familia, y evitar situaciones inoportunas. De ser necesario, debe
consultarse la historia clínica familiar Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo
(maletín de visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo.
Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental, así cómo decir de

qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por primera vez. En este sentido, la
percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional puede condicionar las opiniones y
las relaciones que se establezcan en el futuro.
aloración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al grupo familiar en la
primera visita, pero ésta se podrá complementar en las visitas sucesivas, y dan la oportunidad,
negativas de los miembros de la familia, si se producen, o responder determinadas preguntas

o dudas, si llegan a surgir Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza un día
determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.
fundamentales: Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo,
los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y observables.
la familia y el cuidador de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los
recursos comunitarios.

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DD Nacional
N D PSalud
a
que
cuten en la mejora de la calidad de vida de las personas atendidas.
visita: vez ealizada visita, misma:

sintomatología, cambios observados, medicación administrada, de
� � � � �
Salir a ealizar la isita Domiciliaria, p evio llenado de hoja de desplazamiento
Llevar la p ogramación de isitas Domiciliarias junto con las Fichas.
El endimiento p omedio de visita será de 30 a 40 minutos.
4. El mínimo de visitas será de 5 diarias en el nivel urbano y 3 en el nivel rural.
visita domiciliaria efectiva ealiza

mínimo actividades familia. (Actividades evita eliminar riesgo
biológico, sanitario y socioeconómico).
ealizar núme visitas, prioridad,
El equipo de salud ealizará un informe semanal y mensual de visitas ealizadas.
actividades ealizadas debe eferiblemente ealizando

Ficha individual amerite, acciones
ealizadas, los comp omisos efectuados y las encias cor
Diariamente informará demás miemb especiales
10. Diariamente informará demás miemb especiales
mantendrá continuamente actualizado, riesgos,
mantendrá comités ganizados, instituciones,

etc, de la comunidad.
Requisitos para una buena visita domiciliaria:
visita domiciliaria actividad compleja, debe abo diversos como

observación individuales ma familia, establecimiento
familia el
fortalecimiento familia la
Apoyo logístico del nivel distrital y zonal

El trabajo inte
La coo dinación ent e niveles asistenciales.
La movilización de ecursos disponibles.
La elación de ayuda y la educación para la salud.

mismo,
y
es y conductas deben ser ejemplo para la comunidad en general
debe
� � � � � � � � � � � �
cualidades van a depender de la experiencia y la madu ez, ellas son:
� ext individuo,
darlos
y lograr con éxito los objetivos planteados.
� Pr los
entes tipos de comunicación.
� técnicos, materiales
� � � �
Cada
� Primera: ,
seguimiento
por prioridad.
� Seguimiento: atención
integral. Mínimo se debe ealizar t es actividades por visita.
abla 4
Ficha Familiar
DEFINICIÓN:
clínica
individual, es un complemento.
MAIS-FCI población
de
servicios sanitarios.
Tiene dos objetivos fundamentales:
� Medir de las condiciones de vida
� Medir los determinantes sociales de salud

Sección
DD Nacional
N D PSalud
de
ecta
familias.
� � � � � � � � � � � � � � �
y
evención e inc ementa el acceso a los servicios de salud.
La Ficha familiar nos servirá además para:
�
� Realizar educación para la salud con la familia.
�
�
�
� y
oportunidad de la atención.
�
� Elaborar el plan estratégico de salud de y con la comunidad.
� Elaborar el mapa de riesgo.
� plan
la
eccionalidad de los mayo es esfuerzos a la población con mayor riesgo.
mayor
�
� e
� instrumentos
según los niveles cor espondientes persona, familia, comunidad.
� En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse por etapa de vida.
� Los criterios deberán evisarse con la periodicidad indicada por la
� El nivel nacional ha establecido 18 criterios de carácter nacional.
¿QUÉ ASOS DEBEMOS SEGUIR ARA APLICAR LA FICHA FAMILIAR?
� y
� Recibimos la capacitación.
� Recibimos el material necesario.
� Realizamos junto a el líder o autoridad comunitaria un c onograma de visitas a cumpli
�
� código
� nos de que todas las familias cuenten con su Ficha Familia

� la
familia, durante todas las visitas domiciliarias.
� Analizamos y aplicamos la información ecabada de la siguiente manera:
Pr
� � �
� � � �
� �
� � � �
¿CÓMO APLICAREMOS LA FICHA FAMILIAR?
esponsable p visitas
. Para ello es ecomendable:
� población oportunamente es,

para que sirve y como se ejecuta.
�
�
calendarios agrícolas o laborales, horarios y valo es culturales de cada comunidad.
� parte prime manejarse
para cómo y
� Para y p nuestra
personas y equeridos
� ayuda dibujar carse
� . por
grupo personas vínculos sanguíneos, y/o afectivos
comparten espacios y practicas la
alimentación de una olla común.
� Para personales p de
la siguiente manera:

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� Solicitar la p esencia de todos los miemb os de la familia.

� La fuente de información estará a ca go del jefe de familia o del esponsable.
� encuentra jefe de familia, obtendrá datos de una persona mayor de 15
años.
� de miemb de familia, debe den establecido el
instructivo.
� que uno de miemb de familia encuent físicamente vivienda,
(por ejemplo hubiese ealizado un viaje de tiempo) también será egistrado, debiendo
�
de salud del establecimiento de primer Nivel de Atención.
�
personal de salud de los establecimientos, p evia capacitación.
� Al concluir de datos de cada familia, debe evaluar tipo de de cada familia,
y determinar ámbito de esponsabilidad para comunitarias y familia es
e individuales.
�
para su posterior análisis, debemos a chivarlas de la siguiente forma:
�
una de las comunidades a ca go del personal de salud.
�
�
� Finalmente, que ealicemos un seguimiento periódico de familias y actualizar
Familia , y su instructivo está publicado Acue do ma de Nueva

Historia Clínica.
ARJETERO ARA CI
p ogramación sistemática (ap ovechando cualquier usuario y unidad) y la

ecuperación de los usuarios que no cumplie on con su cita.
Su estructura y tamaño será de acue do ealidad de cada unidad y de población de

esponsabilidad. La forma será igual al de la imagen que está en anexo.
No utilizan sistemáticamente para todas citas, ya que quie priorizar seguimiento y

ecuperación de los grupos en mayor riesgo. Entonces el tarjete o es una “agenda del equipo”.
p ogramación de visitas domiciliarias base ganización y evisión del

tarjete para aquellas personas que asistido su unidad y base
eventos puntuales.
p ogramación puede desde unidad de salud base información disponible

tarjete de citas, de carpetas familia y de pedidos individuales de usuarios, la
visita domiciliaria puede sistemática todos domicilios de una cuadra un caserío, sino
que será orientada según el riesgo ANEXO 3
omado de Salud Familiar Dr Jose Luis Cont eras, Met opolitana, Chile Di ector CES AM EEF

abla 5
Criterios de Dispensarización para diagnóstico y seguimiento de las familias
PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES INTRAMURALES Y EXTRAMURALES PARA EL SEGUI

MIENTO INIDIVIDUAL Y FAMILIAR SEGÚN CRITERIOS DE DISPENSARIZACIÓN UTILIZA
DOS EN LA FICHA FAMILIAR
GRUPO DE
SEGUIMIENTO CON
CLASIFICACIÓN
DEFINICIÓN DEL ACTIVIDADES LA FICHA FAMILIAR
INDIVIDUAL SEGÚN
GRUPO INTRAMURALES Actividades
CRITERIO DE DIS
Extramurales
PENSARIZACION
sano familias
de en
no los este
Pr MSP
la por ciclos de vida: te sano :
Actividades:
�
ese criterio. detalladas
�Registro: Historia
Clínica individual de:
� visitas �
�
ser
necesario. por
GRUPO I: de
Aparentemente examen el
Sano minuciosos, Manual
indicación del MAIS 2012.
la
se
busca entrega
características facilitar
daño. Al servicio
este
peciales.
orientar
y
de
vida saludable.
de
ser necesario
que 2
y
GRUPO II: alguna se que
Con facto es de anormal los en
riesgo un MSP
para por ciclos de vida: tores de riesgo:

S DD Nacional
N D PSalud
o a largo plazo tanto Actividades: Actividades que de-

biológicos, psicológi- berán ser detalladas
cos y sociales como: • Promoción y Pre- en la cha familiar son
vención de:
Hábitos tóxicos como • Registro: Historia
el tabaquismo, el se- clínica individual
• Promoción
dentarismo, el con- • Coordinar visitas
domiciliarias y lle- • Prevención
sumo anormal de • Curación
bebidas alcohólicas, nado de la cha
familiar en caso de • Rehabilitación
el uso inadecuado de
medicamentos o sus- ser necesario
Utilizar las activida-
tancias psicoactivas, La evaluación se rea- des a ejecutarse por
riesgos sociales de lizara según el tipo el equipo integral de
adquirir enfermeda- y la magnitud del salud detallada en el
des de transmisión riesgo presente y la anexo 1 del Manual
sexual, el intento sui- con uencia o no de del MAIS 2012
cida, el riesgo precon- múltiples factores
cepcional, así como que puedan constituir Se coordinara con la
también los riesgos en una amenaza para su
unidad operativa res-
el medio escolar o la- salud.
ponsable la entrega
boral, entre otros. de turnos para facilitar
En modo alguno de-
ben aplicarse esque- el acceso al servicio
mas de seguimiento de salud en casos es-
preestablecidos que peciales.
desconozcan esta
condición, en este
sentido se recomien-
da seguir una estra-
tegia basada en el
enfoque de riesgo y
partiendo de la mejor
evidencia cientí ca
disponible.
Para ello, se debe
contemplar la estrati-
cación del grupo, en
personas con riesgo
alto o bajo de acuer-
do con la evaluación
integral realizada
para plani car un se-
guimiento tanto en
consultorio como de
visita domiciliaria si
ameritara.
Esta categoría inclu- El número de consul- 3 vistas de seguimien-

ye a todo individuo tas de seguimiento y to al año se recomien-
portador de una con- subsecuentes que se da a las familias que
dición patológica, así realizara será bajo los tengan integrantes en
GRUPO III: como trastornos or- estándares del MSP este grupo III con pa-
Con patologías gánicos o sicológicos por ciclos de vida: tologías crónicas.
crónicas que afecten su capa- Actividades que de-
cidad para desempe- Actividades: berán ser detalladas
ñarse normalmente en • Promoción, Pre- en la cha familiar son
su vida. vención, de:

En este grupo se in- • Curación y Rehabi- • Promoción

cluye cualquier enti- litación. • Prevención
dad • Registro: Historia • Curación
Clínica individual • Rehabilitación
nosológica • Coordinar visitas
de evolución domiciliarias y lle- Utilizar las activida-
crónica, nado de la cha des a ejecutarse por
infecciosa o no familiar en caso el equipo integral de
infecciosa . de ser necesario, salud detallada en el
a partir de crite- anexo 1 del Manual
Podemos citar: del MAIS 2012
rios de magnitud y
HTA, la cardiopatía severidad, núme-
isquémica, la diabe- ro de problemas Se coordinara con la
tes mellitus, el asma con uentes en un unidad operativa res-
bronquial, la epilepsia, mismo paciente, el ponsable la entrega
las nefropatías cróni- tiempo de evolu- de turnos para facilitar
cas y muchas otras. ción del problema, el acceso al servicio
Pr etcétera. de salud en casos es-
peciales.
Se trata de personas El número de consul- 4 visitas de segui-

que padecen alguna tas de seguimiento y miento al año se reco-
condición que implica subsecuentes que se mienda a las familias
una alteración tempo- realizara será bajo los que tengan integran-
ral o de nitiva de sus estándares del MSP tes en este grupo IV
capacidades motoras, por ciclos de vida: con secuela o disca-
funcionales, sensoria- pacidad.
les o síquicas. Actividades:
Actividades que de-
Es un proceso diná- • Promoción, Pre- berán ser detalladas
mico in uido por múl- vención, en la cha familiar son
tiples variables que • Curación y Rehabi- de:
se pueden presentar litación.
en un sujeto como • Registro: Historia • Promoción
consecuencia de una clínica individual • Prevención
enfermedad o factor • Coordinar las aten- • Curación
externo de naturaleza ciones en consul- • Rehabilitación
diversa.
torio y las visitas
GRUPO IV: domiciliarias con el Utilizar las activida-
En este grupo obvia-
Con secuelas o llenado de la cha des a ejecutarse por
mente se incluyen su-
discapacidad familiar en caso el equipo integral de
jetos que padecen en-
fermedades crónicas de ser necesario salud detallada en
o agudas en las que considerar también el anexo 1 del Ma-
se presentan condi- múltiples factores nual del MAIS 2012
ciones que provocan en el momento de Se coordinara con
un grado de limitación establecer la fre- la unidad operativa
mayor en el pacien- cuencia de evalua-
te (complicaciones y responsable la en-
ciones. trega de turnos para
secuelas que deter-
minan un estado de facilitar el acceso al
Obviamente, el se- servicio de salud en
incapacidad variable). guimiento no será casos especiales.
Se incluyen las per- el mismo en una
sonas con discapaci- persona que pade-
dades: físico motoras, ce una limitación
intelectuales, auditi- motora por un trau-
vas, visuales, viscera- ma desde pequeño
les, psíquicas, mixtas. y que no ha visto

S DD Nacional
N D PSalud
afectado su desem-
peño profesional ni
social, que en un
sujeto con una dis-
capacidad reciente
e invalidante y que,
independientemen-
te de su edad, se
percibe una afec-
tación irreversible
en su desempeño
ante la familia y la
sociedad. En ge-
neral se sugiere,
que por lo comple-
jo de este estado
de discapacidad,
secuela o invalidez
en los individuos,
la frecuencia de las
consultas de eva-
luación y la propia
intervención, se
realice en estrecha
coordinación con
el especialista en
rehabilitación.
5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

La provisión de los servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud se organiza por
niveles de atención en I, II, III y IV nivel y en la lógica de trabajo interinstitucional en
redes y microrredes a nivel territorial. El componente de organización comprende:
5.2.1. Niveles de Atención: Tipología y homologación de establecimientos de

salud27
El MSP como autoridad Sanitaria Nacional y con el objetivo de articular la Red Pública
Integral de Salud y la Red Complementaria, homologa la tipología de los establecimientos
de salud por niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, que rige para todo el
sector salud del país.
27
Tomado Del Acuerdo Ministerial 1203 Tipologia De Establecimientos

La organización de los servicios de salud en niveles de atención, permite organizar la

oferta de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida para
dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población.
El nivel de atención es un conjunto de establecimientos de salud que bajo un marco
normativo, legal y jurídico, establece niveles de complejidad necesarios para resolver
con e cacia y e ciencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad, se
organizan de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar, estándares de calidad
en infraestructura, equipamiento, talento humano, nivel tecnológico y articulación para
garantizar continuidad y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las
personas hasta la resolución de los problemas o necesidades de salud.
El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada y debe resolver el
80% de las necesidades de salud de la población y a través del sistema de referencia-
contrarreferencia se garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad
hasta la resolución de la necesidad o problema.
Pr
El Acuerdo Ministerial No 0.01203 establece que en todos los establecimientos de salud
se aplicará la Estrategia de Atención Primaria de Salud acorde a las necesidades de
la población. Establece también que el sector salud representado por el Ministerio de
Salud Pública, promoverá la investigación cientí ca, y su integración con la actividad
asistencial y docente en todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional
de Salud, y orientará al abordaje de los problemas de salud prioritarios. Señala que el
ujo del usuario se regirá estrictamente según la normativa del Sistema de Referencia y
Contrareferencia emitida por el Ministerio de Salud Pública.
Se ha de nido la distribución de los servicios de salud por niveles de atención y acorde
a la tipología conforme los siguientes cuadros explicativos, para más información ver
página web msp.gob.ec en acuerdos ministeriales. Anexo 4: estructura de los niveles
distritales
Se ha de nido la distribución de los servicios de salud por niveles de atención y acorde
a la tipología conforme los siguientes cuadros explicativos, para más información ver
página web msp.gob.ec en acuerdos ministeriales.
Ilustración 7
Niveles de Atención

S DD Nacional
N D PSalud
Elaborado por: Equipo SNGSP

El primer nivel de atención es el más cercano a la población, facilita y coordina el ujo de
pacientes dentro del Sistema, garantiza una referencia y contrarreferencias adecuada,
asegura la continuidad y longitudinalidad de la atención. Promueve acciones de Salud
Pública de acuerdo a las normas emitidas por la autoridad sanitaria nacional. Es
ambulatorio y resuelve problemas de salud de corta estancia. Es la puerta de entrada
obligatoria al Sistema Nacional de Salud. (Acuerdo No. 1203)
El I Nivel de atención, por su contacto directo con la comunidad debe cubrir a toda
la población, este nivel debe resolver las necesidades básicas y/o más frecuentes de
la comunidad. Los servicios darán atención integral dirigida a la familia, individuo y
comunidad, enfatizando en la promoción y prevención. Estas actividades serán intra y
extramurales.
El II Nivel de Atención comprende todas las acciones y servicios de atención

ambulatoria especializada y aquellas que requieran hospitalización. Constituye el escalón
de referencia inmediata del I Nivel de Atención. Se desarrolla nuevas modalidades de
atención no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como la cirugía
ambulatoria, el hospital del día. (Centro clínico quirúrgico ambulatorio).
Da continuidad a la atención INICIADA en el primer nivel, de los casos no resueltos y que

requieren atención especializada a través de tecnología sanitaria de complejidad mayor.
El ingreso al II nivel se lo realizara a través del primer nivel de atención exceptuándose
los caso de urgencias médicas que una vez resueltas serán canalizadas a nivel uno.
Se desarrollan actividades de prevención, curación y rehabilitación en ambos niveles.

El III nivel de Atención
Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios
de especialidad y especializados, los centros hospitalarios son de referencia nacional;
resuelve los problemas de salud de alta complejidad, tiene recursos de tecnología de
punta, intervención quirúrgica de alta severidad, realiza trasplantes, cuidados intensivos,
cuenta con subespecialidades reconocidas por la ley; se incluyen los siguientes
El IV nivel de Atención
El IV nivel de atención es el que concentra la experimentación clínica, preregistro o
de procedimientos, cuya evidencia no es su ciente para poder instaurarlos en una
población, pero que han demostrado buenos resultados casuísticamente o por estudios
de menor complejidad.
Estos establecimientos solo serán autorizados en los subsistemas públicos de la Red

Pública Interinstitucional de Salud (RPIS).
El nivel de Atención Prehospitalaria

Es el nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud, que
oferta atención desde que se comunica un evento que amenaza la salud, en cualquier
lugar donde éste ocurra, hasta que él o los pacientes sean admitidos en la unidad de
emergencia, u otro establecimiento de salud, cuya capacidad resolutiva sea la adecuada.

abla 6
Tipología de las Unidades Operativas del Sistema Nacional de Salud
NIVELES DE TENCIÓN, NIVELES DE COMPLEJIDAD, C TEGORÍA Y NOMBRES DE LOS

ABLECIMIENTOS DE SALUD
NIVELES DE CATEGORÍA DE TEGORÍA

ESTABLECIMIENTOS DE ES ABLE. NOMBRE
DE SALUD DE SALUD
1° nivel Puesto de salud
2° nivel Consultorio general

Primer nivel de
atención 3° nivel Centro de salud – A
4° nivel Centro de salud – B

Pr
5° nivel Centro de salud – C
AMBUL TORIO
Consultorio de
especialidad (es) clínico
1° nivel
– quirúrgico médico u
odontológico
Centro de especialidad
Segundo nivel de
atención 2° nivel Centro clínico- quirúrgico
ambulatorio (Hospital del
Día)
ALARIO
3°nivel Hospital Básico
4° nivel Hospital General
AMBUL TORIO
1° nivel Centros especializados
ALARIO
ercer nivel de
atención
2° nivel Hospital especializado
3° nivel H. de Especialidades
1° nivel Centro de experimentación

por registro clínico
Cuarto nivel de
atención
2° nivel Centro de alta
Subespecialidad

Sección
DD Nacional
N D PSalud
1° nivel Unidad de atención

ehospitalaria de
transporte y soporte vital
básico

Nivel de Atención ehospitalaria de
ehospitalario transporte y soporte vital
avanzado

ehospitalaria de
transporte y soporte vital
especializado
Los establecimientos descritos podrán contar con el apoyo de unidades móviles de

medicina general, de especialidades y odontología, que p estarán servicios p ogramados
e�itinerantes;�su�misión�es�extender�la�cobertura�de�atención�a�comunidades�distantes�y
en luga es donde no existan servicios de salud.
Servicios de apoyo: Apoyo diagnóstico transversal a los niveles de atención.
abla 7
CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
CDI general
CDI mediana complejidad

Cent o de Diagnostico
Integral
CDI de alta complejidad
abla 8
CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
CRI general
CENTRO DE
CRI mediana complejidad
RAHABILI ACION
INTEGRAL
CRI de alta complejidad

abla 9
CATEGORÍA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERÍSTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
Laboratorio de diagnóstico
clínico general o de baja
complejidad
Laboratorio Clínico Laboratorio de diagnóstico

clínico especializado: de
mediana complejidad L-2A y L-2A; L-2B
alta complejidad L-2B
Pr CATEGORÍA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERÍSTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
I-1 Establecimiento de
imágenes básico
I-2 Establecimiento
de imágenes con
I-2
Imagen intervencionismo diagnostico
especializado
I-3 Establecimiento de
imágenes de alta complejidad
CATEGORÍA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERÍSTICA
ESTABLECI. DE SALUD
diovascular
Musculo esquelético F-2

Laboratorio Fisiológico
dinámico
Metabólico
5.2.2. Organización de los equipos de atención integral de salud

Los Equipos de atención Integral de Salud constituyen el eje fundamental de la
implementación del MAIS, constituyen el conjunto de ecursos p ofesionales de atención
y gestión que permiten cumplir con los objetivos y metas.
aportaciones, con una metodología compartida, de cara un objetivo común. Cada

miemb del equipo tiene claramente asumidas sus p opias funciones, así como los
inte eses comunes del colectivo y todos los componentes comparten la esponsabilidad
de los esultados.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� � � � �
� � � � � �
- estánda es de licenciamiento
- tipología de la unidad
� � � � � �
- el núme o de habitantes
- ubicación rural o urbana
- concentración y dispersión de la población
�
ea- tiempo de acceso a la unidad), cultural, funcional
primer atención, composición los equipos atención integral salud
ajustarse las características etas sistema y atiende.
tanto, existen modelos universales permitan describir composición
para todos los luga es y contextos sociales. Es necesario asuman objetivos
comunes y se establezcan ellos vínculos funcionales posibiliten un
desar armónico y eas, basándose división funcional del
y las esponsabilidades compartidas capacitación de
los p ofesionales salud integran, lugar basarse línea quica
vertical. (cita Normatización de alento Humano).
composición los equipos varía los dife entes países egión. países
Brasil, Costa y se han visto experiencias exitosas aplicación del
EAIS en la p estación de los servicios de salud.
�� médico/a,� �enfermera/o�y� � �por� � �habitantes.

�� médico/a,� � enfermera/o� y� � � por� � � � �
habitantes.
equipo esponsabilidad garantizar atención integral las familias
planes intervención, garantizar atención través efe

efe encia.
equipo atención integral salud ampliado está constituido por los p ofesionales
establecidos de acue do a la tipología de unidades y la cartera de servicios.
Las edes integradas salud implican articulación complementaria instituciones

y personas garantizar acceso universal población servicios
salud, optimizando ganización y gestión todos los niveles sistema,
funcionalmente con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud deben cumplir los siguientes atributos
esenciales (1):
• La cartera de servicios disponibles debe ser su ciente para responder a las

necesidades de salud de la población, incluyendo la promoción, prevención,
diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para el
autocuidado.
• Entrega de servicios de especialidad en el lugar más apropiado
• Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo

de servicios.
La organización de redes de salud comprende la articulación de las unidades y servicios

de salud de la Red Pública y Complementaria en Salud, se enmarca en la nueva
tipologíaPr
de unidades de salud establecida por la Autoridad Sanitaria Nacional y se
orienta a acercar los servicios de salud a la población, garantizar el derecho de todas las
personas a servicios oportunos, de excelencia, la continuidad de la atención y mejorar
la plani cación y gestión de los servicios en función del logro de indicadores de impacto
social.
Para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y Red

Complementaria es necesario considerar los siguientes aspectos:
5.2.4. La articulación territorial de la red pública y complementaria de salud en

zonas, distritos y circuitos
La estructuración de las redes y micro redes territoriales de salud, responde a la nueva

organización territorial desconcentrada y descentralizada que se está implementando
en el país, para la plani cación territorial y la gestión de los servicios públicos, que
establece 9 zonas de plani cación, 140 distritos y 1134 circuitos.
La organización territorial de la red de servicios de salud permite responder de manera
adecuada a la realidad y necesidades de la población y activar los espacios de
coordinación intersectorial y participación comunitaria en función del mejoramiento de
la calidad de vida de la población.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� �
� �
� �
�
�
�
�
�
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�
�
�
�
�
Elaborado por: Equipo SEPPS

Las Coordinaciones Zonales y las Direcciones Distritales de Salud, se encargan

de articular e implementar gerencialmente la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria en su territorio de in uencia, para brindar atención de salud integral,
de calidad, e ciencia y equidad que permita contribuir al buen vivir de la población.
• La organización territorial de la Red Pública Integral de Salud en el Distrito

implica:
• Implementación progresiva de los estándares establecidos por la ASN en la normativa

de plani cación territorial de las unidades de salud (Anexo)
• De nir las áreas geográ cas y población asignada para lo cual se debe sectorizar y
adscribir a la población a la unidad de salud más cercana
• La adscripción: constituye una estrategia para acercar los servicios de salud a la

Pr y ordenar a nivel territorial la provisión de los servicios, fortaleciendo el
población
primer nivel de atención como la puerta de entrada a la red de servicios de salud.
La adscripción permite también garantizar el acceso oportuno y continuidad de la
atención y de ser necesario referir a los usuarios a un nivel de mayor complejidad de
una forma ordenada, con el n de resolver su problema de salud.
COJIMIES
COJIMIES
DISTRITO DE PEDERNALES-JAMA
PEDERNALES
PEDERNALES
ATAHUALPA
10 DE AGOSTO
JAMA N
JAMA
CENTRO DE SALUD CANTÓN
SUBCENTRO DE SALUD
PUESTO DE SALUD
5.2.5 Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red

Complementaria
La Red Pública Integral de Salud (RPIS) está conformada por: el Ministerio de Salud
Pública (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS (Seguro General de
Salud Individual y Familiar, Seguro Social Campesino, Seguro de Riesgos del Trabajo),

Sección
DD Nacional
N D PSalud
ección
de Rehabilitación Social.
las
conformarán la ed complementaria.
se
articulan en to no a objetivos comunes y acue dos.
RPIS y
homogenizar
servicios y
ocedimientos para su funcionamiento.
sistemas
servicios APS-R implementan
de
atención
(Manual Operativo AUS. Anexo Redes.SODEM, 2006)
Red núcleo
siguientes
� �� Comisión Técnica Interinstitucional
Red como
nivel nacional. Se
conformarán comisiones interinstitucionales desconcentradas a nivel zonal y distrital.
�
través de
salud de la ed pública integral más ce cana.
� Adecuación la oferta demanda: servicios nivel territorial
contar
características
de la oferta de las instituciones de la ed pública y complementaria.
ovincias territoriales,
las
v
esolutiva, servicios, las
normativa demanda
necesidades de salud y atención.
ha servicios nivel
ART 360 de la constitución:

nacional – Geo - Salud
• Homologación de la Tipología de los establecimientos de salud del SNS: la

Comisión Interinstitucional de la RPIS con la Dirección Nacional de Normatización
del MSP consensuaron los estándares y tipología de las unidades para cada nivel
de atención de acuerdo al nivel de complejidad y capacidad resolutiva. (Acuerdo
Ministerial No.1203)
• Implementar el proceso de licenciamiento de las unidades de la RPIS y Red

Complementaria de acuerdo a la normativa de la ASN.
• Conjunto de prestaciones: el conjunto de prestaciones es una relación ordenada

en que se incluyen y describen el conjunto de derechos concretos, explícitamente
de nidos, en términos de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-
tratamiento, que el sistema de salud se compromete a proveer a una colectividad,
Pr
garantizando su acceso independientemente de su capacidad nanciera y situación
laboral.
El MSP en coordinación con la Comisión Interinstitucional de la RPIS, considerando

criterios como el per l epidemiológico, pertinencia y evitabilidad, ha de nido un
conjunto de condiciones de salud y servicios integrales e integrados (promoción de la
salud, prevención, curación, rehabilitación) que responden a la demanda de la población
y que se orientan a garantizar los derechos de atención y cuidado de la salud.29 Las
prestaciones corresponden a condiciones de salud y están codi cadas con el CIE10,
y el CIAP. Incorporan prestaciones individuales, acciones de salud pública y acciones
intersectoriales.30
La prestación de servicios de salud debe enmarcarse en los lineamientos del Modelo

de Atención Integral de Salud, centrada en la persona, la familia y la comunidad e
incorporar el enfoque de derechos, de género, intercultural e intergeneracional.
• Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada obligatoria

al sistema, para lo cual se ha implementado el proceso de adscripción. El primer
nivel debe contar con una base de datos con el registro de usuarios a nivel individual
y familiar.
El primer nivel de atención debe tener un carácter multidisciplinario, abarca a toda

29
El propósito central de un CPS consiste en contribuir a la transformación de un derecho decla-
mado a la salud, con los ciudadanos como destinatarios, en un derecho objetivable a unas deter-
minadas acciones de promoción de la salud, prevención de problemas y enfermedades, atención
durante episodios de enfermedad y rehabilitación en formas adecuadas y tiempos oportunos. Este
cometido se logra mediante la garantía por parte del CPS de su ciencia operativa y nanciera dada
por su adecuación a los recursos disponibles, niveles adecuados de efectividad y e ciencia de las
prestaciones, mejoras en la equidad de acceso a todas las fases de la atención y seguridad jurídica
por establecer claramente el derecho a determinados servicios.
30
Las acciones o prestaciones de administración individual son aquellas que se indican y se realizan
frente a una condición o problema de salud que presenta un individuo y puede proporcionarse en
diferente nivel de atención. Las acciones de salud pública son aquellas que se desarrollan en forma
colectiva, tales como la inmunización o acciones de saneamiento ambiental. Tienen como objetivo
prevenir o modi car estados de salud determinados por condicionantes colectivos. Las acciones
intersectoriales son aquellas en las cuales se requiere la concurrencia de sectores distintos al de
atención de la salud para la acción conjunta.

S DD Nacional
N D PSalud
la población y se articula en el territorio a los otros sectores con el n de intervenir

sobre los determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral del territorio y el
mejoramiento de la calidad de vida de la población.
Fortalecimiento de la Red de referencia-contrareferencia que permita la continuidad
en las prestaciones, para su implementación y funcionamiento el MSP ha desarrollado
el Sistema de Referencia – Contrareferencia.
• Organización e implementación del Sistema de Atención Pre hospitalario: es un
nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud que oferta
atención desde que se comunica un evento que amenaza a la salud, en cualquier
lugar donde esto ocurra, hasta que los pacientes sean admitidos en la unidad de
emergencia, u otro establecimiento de salud de la red pública integral, cuya capacidad
resolutiva sea la adecuada.
• De nición e implementación de protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico:
la ASN ha de nido los protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico que son de
cumplimiento obligatorio para todas las unidades de la RPIS y complementaria. Se
clasi can por ciclos de vida y niveles de atención y han sido validados por la Comisión
de la RPIS y sociedades cientí cas del país. El control de su cumplimiento lo realizara
la Autoridad Sanitaria.
• Implementación del Tarifario para el sistema nacional de salud31
El Tarifario es el instrumento técnico que regula el reconocimiento económico de la
prestación de servicios de salud, tanto institucionales, como profesionales,
proporcionados por las instituciones de salud pública y privada en el marco de la Red
Pública Integral y Complementaria del Sistema Nacional de Salud.
El tarifario integra las unidades de valor relativo de los procedimientos y el factor de
conversión monetario que permite establecer el monto de pago por cada uno de los
procedimientos utilizados para la atención de la salud.
Constituye el instrumento para compra y venta de servicios a nivel de instituciones

públicas y entre éstas y las privadas y registra el techo máximo para la compra
de servicios. El tarifario sustituye al que se ha venido aplicando en el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
Para el pago entre las instituciones del sector publico se realizará a través de cruce de
cuentas para lo cual se requiere la implementación del planillaje/facturación.
La implementación del tarifario se sustenta en la siguiente normativa:
• Convenio Marco Interinstitucional entre el Ministerio de Salud Pública, Ministerio del
Interior, Ministerio de Defensa, Instituto Ecuatoriano de la Seguridad Social, Instituto
de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de la Seguridad Social de
la Policía Nacional para integrar la Red Pública Integral de Salud.
• MSP. Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud. Registro O cial no.
289.
• Instructivo RPIS-001. Para la Viabilidad de la Atención en Salud de las instituciones

31
Los direccionamientos son dados por el MSP y serán aplicados en todo el Sistema de Salud del
PAIS

el
funcionamiento de la
os
y p ocesos de endición de cuentas.

usuarias
los
mecanismos
Pr de acceso.
esolutiva
manera
y
descongestionar las unidades del III nivel de atención.
5.3. COMPONENTE DE GESTIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
soporte
esultados
sanitarios dent o del contexto del Modelo de Atención Integral.
gestión
desconcentrada, de base territorial y participativa.

país,
SENPLADES, gestión
de
do a los equerimientos del MAIS-FC.
articulación
herramientas
de
decisiones de manera oportuna y basada en evidencias.
Gestión basada en la metodología de Gobie no por Resultados (GPR)
Acue de
no
la
Administración Pública Central e instituciones de la Gestión Ejecutiva.

S DD Nacional
N D PSalud
Esta metodología se orienta a una lograr una gestión pública de calidad, orientada
a resultados, centrada en los ciudadanos, y se fundamenta en los principios de la
Administración Pública establecidos en la Constitución de la República, así como
dar transparencia y continuidad a la gestión de las instituciones públicas mediante
la de nición, seguimiento y actualización de planes estratégicos, planes operativos,
riesgos, proyectos y procesos.
Los lineamientos de gestión para la implementación del MAIS se orientan a garantizar la
generación de respuestas frente a las necesidades y problemas de salud de la población
y sus determinantes, la sostenibilidad y sustentabilidad del MAIS y el logro de resultados
de impacto social.
La gestión implica la coordinación y concertación con los actores institucionales y
comunitarios a nivel territorial para la construcción participativa de los planes de
intervención, el establecimiento de compromisos de gestión y un proceso sistemático
de monitoreo y evaluación.
La gestión sanitaria es desconcentrada y por resultados. Desconcentrada por la
transferencia de competencias del nivel central a los niveles zonales y distritales y por
resultados orientados a la obtención de resultados de impacto social.
5.3.1 Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de

salud: Análisis Integral de Salud – ASIS, diagnóstico dinámico,
mapa parlante y sala situacional
5.3.2 Planificación estratégica y programación
5.3.3 Gestión y desarrollo del Talento Humano de acuerdo a la norma-
tiva nacional.
5.3.4 Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de
acuerdo a los estándares definidos por la Autoridad Sanitaria
Nacional y el cuadro de medicamentos básico
5.3.5 Sistema único integrado de información y telecomunicaciones
5.3.6 Sistema de control de la garantía de la calidad
5.3.7 Monitoreo y Evaluación - Supervisión
5.3.8 Organización y responsabilidades de los equipos de gestión
5.3.1. Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:

Diagnóstico de salud, Análisis situacional de Salud-ASIS
El ASIS es una herramienta metodológica para el diagnóstico y análisis de la situación

de salud de la población de un determinado espacio territorial en un momento dado.
Anexo 5: ASIS, mapa parlante, sala situacional.
La OPS de ne al ASIS como los “Procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos
tipos de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el per l de salud-
enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como

Los
impacto en salud.” (OPS, 1999)

ASIS la
de
de
la
elaboración del ASIS.
Diagnóstico dinámico: periódica
Pr
implementarán acciones o intervenciones oportunas.
APS los
establecimientos de Salud.
Mapa parlante: metodológicos,
El
implementar acciones y monito ear las condiciones de salud de una población.

Sala situacional: se
de
obtenidos
y
informes, etc.
los
vigilancia
nueva
ealidad o una nueva situación
territoriales con las políticas y estrategias nacionales.

la
9. Segu Social o
Información Salud,y Seguridad Social (CENDEISSS),P
Sector Salud.Universidad de Costa Rica. icerrectoría de Acción
Social Facultad de Medicina. Escuela de Salud Pública

Sección
DD Nacional
N D PSalud
y
omisos para el log o de metas y
el cumplimiento de los objetivos y metas.
objetivo gube función

y
intervenciones función
de Ma co lógico de P oyectos Plurianuales y Anual.

operativa de
actividades objetivos en
elaboradas niveles normativa MSP
5.3.3. Gestión y Desarrollo del alento Humano

Modelo
Salud, normativa (LOSEP). la
vertebral transversales continuos
y
atención integral.
de
� � evalorización� � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � � �
� �evaluación� � � � � � � � � � �
capacitación continua.
Plan las
Universidades Sanitaria, de
nivel universidades SENESCY el

MSP Medicina formación
Atención Primaria Salud. Se también
los postgrados en especialidades médicas y técnicas en salud para el II, III y IV nivel.
Por establecimiento políticas
deberá de
Modelo de
Utilizar matrices de SENPLADES

Seguridad Social-IESS. Anexo No. C.D.308. -
tación de los Servicios de Salud de la Seguridad Social en Red Plural. 1910

de
las
endizaje para viabilizar los p ocesos de educación continua.
su
b
disponibilidad oportuna y elaboración del plan de contratación en el caso de falta
de talento humano.
Gestión de infraestructura, equipamiento medicamentos de acuerdo a
medicamentos básicos
Pr infraestructura, bajo normativa
infraestructura, mantenimiento
y
que asegu e la disponibilidad oportuna de insumos y medicamentos.

La gestión es desconcentrada y conforme a los lineamientos legales pertinentes.
5.3.5. Sistema Único Integral e Integrado de Información y elecomunicaciones
básicas es
fundamentadas sob las
establecimientos salud,
información pública salud. de
transformación implementación
ed
pública y complementaria y de la información.
información facilitan estaciones

familias las
fases evención,
ehabilitación paliativos. fundamental un
para
Información las
atenciones y servicios que se asignan.
establecimientos Pública deben
información: veraz,
actualizada y objetiva facilite decisiones,
la esolución de p oblemas y los p ocesos de monito eo y evaluación.
El sistema tiene varios módulos o componentes:
��

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � �
��
principal
y
y
505 que son el parte diario y los concentrados mensuales que estarán en forma digital.
Información,
que es
necesarias
adquirirá los
es HL7 e ISO TC 215 complementarios.
TC 215 que utilizará
do
Ministerial No. 0001190 en todas las entidades del Sistema Nacional de Salud.
5.3.6. Sistema de Cont ol de Garantía de la Calidad
T garantizar
ol de garantía de la calidad incluye:35 36

1. que
costo-efectividad.
2. �
de
3. apoyo
administrativo
4. terapéutica
MS . Estatuto O gánico de Gestión por P ocesos del Ministerio de Salud Pública, 2011
36
Políticas: 3.1 población. 3.2 el
morbilidad. 3.3
to para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad. 3.4 Brindar atención integral a las muje es
enfoque e
cultural. 3.5 el
instrumentos”. Buen 2009-2013.

Implementación de Auditoria Integral en Salud.

��
pública e integrada.
7. Control de calidad de insumos y productos farmacéuticos.
8. sistema de continua gestión y ger de los servicios de
salud y de gestión clínica.
9. Sistema de fármaco vigilancia
de mecanismos para veeduría y control social de gestión y
atención de los establecimientos de salud.
red integral de salud conformará los equipos multidisciplinarios que
desarrollen ciclos de mejoramiento continuo de calidad ubicados todos los niveles
de atención.
Pr
5.3.7. Monito eo, Evaluación y Supervisión Integral
Es un roceso continuo de acompañamiento, asesoría técnica y en

servicio los equipos de salud, sobr los rocesos y resultados implementación
del Modelo Integral de Salud. Se orienta medir avances, limitaciones, ropuestas de
solución, función de indicadores de gestión. Por otra parte, se orienta medir la
calidad de atención, de normas y rotocolos que contribuyen mejorar
desempeño del personal restación de servicios y mejoramiento de calidad
de la atención.
cada nivel de se estructurará equipos de supervisión, quienes responden a
un plan de trabajo, productos y resultados.
evaluación contempla los siguientes aspectos:

� Análisis� de� planes� estratégicos,� operativos� y� de� restaciones� de� los� rocesos� de
organización y gestión.
• La ejecución presupuestaria.
�Avances� � �cumplimiento�de�actividades,�metas�y�resultados�institucionales�y�de
impacto social orientados por el Plan del Buen ivir
• Mecanismos de evaluación participativa.
Los rocesos de monitoreo contarán con insumos del Sistema de Información
Único Integrado que roveerá información estratégica, de metas operacionales
y resupuestales para toma de decisiones los niveles correspondientes. Los
rocesos de evaluación deben ser periódicos, sistemáticos y orientados análisis de
función de los objetivos y resultados.

evaluación participativa que institución gener mecanismos adecuados

Sección
DD Nacional
N D PSalud
de
supervisión para equipos de salud
5.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ecursos
necesarios para el cumplimiento de:
ganizaciones que forman el SNS.
• Plan Nacional de Inversión en Infraestructura y Equipamiento del sector público.

Los elementos para el desarrollo de este componente serán.
los dife entes p esupuestos de las instituciones involucradas en el SNS.
Inversión equipamiento infraestructura sector

Salud que forman pública: Salud, IESS, Armadas, Policía.
El sector privado lo ealiza con fondos p
Normalmente en
función asignan
los ecursos cada año.
f
ofundo ediseño búsqueda egulador
ofesionalización función pública la

ganización territorial del Estado”.
Salud Pública es
Institución baja
a
cada
http://www .ec/index.php?option=com_content&view=article&id=17: eforma-de-
mocratica-y-gestion-publica&catid=24: eforma-democratica-del-estado&Itemid=39

de
distritos administrativos.
con
de
ecursos se ealizara según los siguientes criterios:
Criterios de Población:
�� erritorial:
� � �
��
�
� Pr � � � s, adolescentes, adulto mayor etc.

• Nivel socioeconómico:
� � � � � � � � � � eza.
� Características Culturales:
� � � � � � � � � � � �
Criterios de necesidades de salud

� la
población ecuatoriana.
� por
migración
e ot os.”
Pública
en
el Sector Público que constituye una herramienta para el ajuste de cuentas.
5.5. Resultados de Impacto Social
con
sus
zonas de esponsabilidad.
los esultados institucionales de
de
servicios
de salud.
SENPLADES,
2009.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Los � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � � � � �
� � � � � � �
� � � � � � � �
� � � � �
� � � � � � � � � � �
Nacional
los
equipos de salud, ya que esto dará la lógica a su trabajo.
la
ivienda,
Ambiente, Policía, Gobie nos Locales, ent e ot os.
su
equipos
de salud y los acto es sociales.
abla 10
Metas del Plan Nacional del Buen ivir 2013 - 2017
1.1 Alcanzar el 100,0% de entidades operativas desconcentradas creadas a nivel distrital.

1.2 Alcanzar el 100,0% de distritos con al menos una intervención intersectorial.
1.5 Aumentar el índice de capacidad institucional regulatoria a 7 puntos.
1.7 Aumentar el índice de percepción de la calidad de los servicios públicos a 8 puntos.
1.8 Alcanzar el 100,0% de los Consejos Ciudadanos Sectoriales (CCS) conformados.
3.1 Reducir la razón de mortalidad materna en 29,0%.

3.2 Reducir la tasa de mortalidad infantil en 41,0%.
3.3 Erradicar la desnutrición crónica en niños/as menores de 2 años.
3.4 Revertir la tendencia de la incidencia de obesidad y sobrepeso en niños/as de 5 a 11 años
y alcanzar el 26,0%.
3.5 Reducir la mortalidad por dengue grave al 2,0%.
3.6
� Aumentar al 64,0% la prevalencia de lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de
vida.
3.7 Eliminar las infecciones por VIH en recién nacidos.
�
6.2 Reducir la mortalidad por accidentes de tránsito a 13 muertes por cada 100 000 habitantes.
�
� �1.� � �igualdad,�cohesión� �integración� � � � � � �2.�

� � � � � � �ciudadanía;�3.� � � � � � � �
�7.�Construir� � � �públicos,� � � � �común;�9.�Garantizar
�vigencia� � � echos� � � �12.�Construir� � � � � � � .� �
Nacional del Buen ivir 2013-2017.
40
MS . Metas de Desarrollo Sostenible priorizadas.
Boletín Epidemiológico ol. 6 N53 Ecuador 20013

Elaborado por: Equipo SGS 2013
salud
adicionales de acue do a la ealidad local.
Pr

�
� � � �
� � �
� � �
�
� �
� � � � �
TULO 6
6. DE
TURAL–
MAIS-FCI EN EL PRIMER NIVEL DE TENCIÓN.
cultural
las
atención
que constituye la puerta de entrada al sistema.
la
atención
namentales,
GADS y o ganizaciones no gube namentales y de la comunidad.
los
sistema
de
las
decisiones y acciones que afecten su salud.
de
que
Atención
oceso
dar
los p oblemas que se vayan p
6.1. Lineamientos generales
• � Incorporación de la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada.
•� de
enfermedades con enfoque intersectorial.
• � Garantizar la continuidad de la atención.
•� y
una ed pública articulada.
•�
social, económica y cultural del territorio.
•� los
considerando
•� Incorporar el enfoque comunitario, de géne o, generacional e inte

•� la

Sección
DD Nacional
N D PSalud
•� así
como en la o ganización de los servicios de salud.
•� esolutiva través fortalecimiento
y desar ollo de nuevas dest ezas y habilidades.
6.2. Funciones de los servicios de salud en el primer nivel de atención
Nivel objetivo población como
servicios salud
Pública garantizar
excelencia
técnica, sob oblemas contribuir al
mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la población.
Tiene tres funciones fundamentales:
• �Ser la puerta de entrada al sistema de salud. que
población servicios, de
la población a las unidades de salud más ce cana al lugar de vivienda.
La Unidad de Gestión Distrital p ocederá a asignar una población al establecimiento de

salud considerando los siguientes criterios:
Tipología de la unidad
b) Población al
territorio.
�
d) Se aplicará el principio de equidad
población población
públicas privadas
nivel obligación que
demande la atención.
articulación
con los dife entes acto es comunitarios e instituciones de dife entes secto es.
• Responsabilidad del cuidado de la salud individual, familiar de la comunidad:
servicios evención oblemas
curativa, ehabilitación paliativos la
normativa nacional. géne generacional
en las p estaciones y acciones de salud.
•� � � � información:� � � � � � � � �
individuos, oblemas de
� � � � � � � � � � � �nivel
establecidos ASN. información
debe nivel Clínica
Única o Fichas Familia es.

ASES Y HERRAMIEN AS ARA LA IMPLEMEN ACI N DEL MODELO DE TENCIÓN
Los equipos de atención integral de salud

• � Conformación de equipos:
que
integral
de salud posible.
la
salud de la comunidad sob e la que actúan.
la
normativa de Tipología y Licenciamiento establecidas por la ASN.
nativas
e
os, de acue do a la ealidad local.
odo el personal presente en el primer nivel de atención será responsable de implementar

las acciones establecidas en el MAIS.
• � Sectorización geo-poblacional y asignación de EAIS:

La serán
quienes conformen y designen los Equipos de Atención Integral de Salud.
Los EAIS y
Las EAIS N° que

en.
acceso
medicina
a los siguientes estánda

• A TAPS habitantes.
• A TAPS 2500
Los EIAS os
es comunitarios de salud, agentes de las medicinas ancestrales y alte nativas.
6.4. Modalidades de atención.

Los dos

Sección
DD Nacional
N D PSalud
• � Atención extramural o comunitaria.

• � Atención intramural o en el establecimiento.
Actividades organización comunitaria involucrando a los actores sociales la zona
prioritarios de la población:
•�
• � Formación y/o fortalecimiento de organizaciones locales de salud.
• � Diagnóstico situacional participativo.
• � Intervenciones sobre los problemas y necesidades de salud.
planes
de atención:
• � Estas acciones se desarrollarán a través visitas domiciliarias
rogramadas mensualmente ro del ronograma actividades la
unidad operativa y de los EAIS.
• � Con el objetivo garantizar el acceso y la continuidad la atención se
asigna un EAIS a un grupo familias acuerdo al estándar establecido
por la autoridad sanitaria quienes la responsabilidad implementar
planes intervención conjunto con el resto del equipo la unidad

salud más rcana. (Anexo guía visitas familiares y aplicación la
Actividades sistemáticas de p omoción

• � Actividades romoción espacios y estilos vida saludables.
• � Coordinación y participación intersectorial para intervenir sobr los

determinantes la salud y contribuir a la formulación implementación
de los planes de desarrollo territorial.
Atención a población priorizadas y comunidades alejadas:
• � Brigadas� �salud:�El�Equipo� � �Integral� �Salud�se�movilizará�a
poblaciones difícil acceso llevando, insumos, medicamentos, vacunas,
equipamiento móvil r otros, para desarrollar actividades atención en
morbilidad y revención, diagnóstico y seguimiento familias riesgo,
actividades romoción la salud y comunitarias. La r de
distrito realizará la gestión para el apoyo logístico además que el equipo
salud coordinará y gestionará el apoyo la comunidad para cumplir
esta acción.
• � Ferias� � la� salud:� Fundamentalmente� se� realizarán� � zonas� priorizadas
por las unidades operativas, escuelas, colegios, mercados. Se regará
información y atenciones médicas.

��
discapacidad o
gencia equieran de atención.
�
conjunto de p
� Sistema de igilancia Epidemiológica SIVE-Alerta.

� Implementación participación
de la comunidad.
extramurales en función a las necesidades de la población.
responsabilidades y tiempos de cada miembro del equipo.

LA UNIDAD OPERATIVA NO SE CIERRA NUNCA
que
EAIS establecido de
individual,
familiar y comunitario (anexo)
Asignación de tiempos para los equipos de salud.
distribución busca cumplimiento
las actividades extramurales o de la aplicación del modelo por cada uno de los
miemb os de equipo, se ha considerado para ello los siguientes criter
• Tipo de unidad por su ubicación.
Unidades Urbanas Unidades Rurales

Profesional
Intramural Extramural Intramural Extramural
Médico
Psicólogo
Enfermera
Odontólogo
Obstetriz

Sección
DD Nacional
N D PSalud
función
establecida,
por el contrario se podrá inc ementar en los siguientes casos:
• � En situaciones de eme gencias sanitarias.
• � Campañas de vacunación
•�
de p oductividad ealizado por la di ección del distrito.
participación de la comunidad para las actividades extramurales.

6.5. Campo de acción de los Equipos de salud.
NIVEL EPIDEMIOL GICO
•�
grupos
egados por géne o, etnia y por ciclo de vida.
NIVEL DE ENFERMEDAD
•�
inmediata a ealizar: la cual puede ser atenderlo o eferirlo a ot o nivel.
NIVEL FAMILIAR Y COMUNI ARIO
•�
étnicos, géne y socioeconómicos
en
y contribuye de
y espetando
su p opia cultura, principios, costumb es, c eencias y valo es.
NIVEL SOCIAL
•� Contribuye sanas
y espacios
saludables impulsando la solidaridad ent e los miemb os de la sociedad.
6.6. Ot os criterios a ser considerados.
y estratégicas
y y la
y un
y ealidad
local.

Aspectos a ser considerados

•� trabajo,
� el
cumplimiento de metas y objetivos en los tiempos estipulados.
•� dinámica
los
horarios, adecuación cultural ent e ot os.

•� supervisiones (capacitación
servicio). supervisará implementación
atención. para
cera
para evaluar esultados institucionales y de impacto social.
•� y
los
actividades evención de
potencial. actividades la
participación comunitaria.
•� Medicina
nivel de atención y mejorar las condiciones de salud de la población.

•�
� de
actividades extramurales
•�
actividades evención, curación,
� � paliativos, evaluación cuantitativa cualitativa
. evaluación desempeño
efecto
institucional y resultados de impacto social.
•� actividades los
plazo
deberán contribuir a generar Resultados de Impacto Social.
•� en
unidades. tienen
•� incentivos localidad
normativa en
unidades más lejanas y de difícil acceso.
•� incentivos la
normativa, efectiva la
permanencia del personal y la sostenibilidad del modelo

Sección
DD Nacional
N D PSalud
•� cultural
ancestral
y alte
6.7. P oductos de los equipo de salud de primer nivel
los
e
impacto social, por tanto son parámet os para la evaluación de desempeño.
•� evidencie
prioritarios de la zona de cobertura.

•� usuarios/as, es, diabéticos, juveniles,
ganizados, intervención.
Estos grupos se conformarán de acue do a la ealidad y prioridades locales.
•� de
oblemas de salud comunitario, familiar e individual.
•� con
participación de la comunidad.
•� de
y
de impacto social.
•� individuo, comunidad
del
. Incluye actividades intra y extramurales.
•� omisos de gestión.
• � Acciones en salud Monito eadas y Evaluadas.
Fases herramientas para la Implementación del a nivel distrital en los
establecimientos del Primer Nivel de Atención
MAIS el
población.
lograr
integralidad, y
En este componente se p esenta las herramientas metodológicas para:

•� -Comité
local de salud
• � Diagnóstico Situacional
• � Diagnóstico Dinámico

• � Mapa Parlante
• � Sala Situacional
6.8.1. Atención Integral a nivel individual, familiar, comunitario y del entorno
rovisión de servicios del se caracteriza porque la organización se basa en el
escenario de atención, lo que le permite implementar acciones de romoción de la salud;
paliativos, de acuerdo normas rotocolos establecidos por la igilancia e

intervención con enfoque intersectorial frente los determinantes de la salud, romueve
acciones de Salud Pública de acuerdo a normas emitidas por la ASN.
rganización de los establecimientos de salud para la rovisión de atención según
paquete de restaciones en el escenario individual. entrega de los servicios a
la persona en el contexto de su familia se efectuará considerando las necesidades
y paquete de prestaciones según el ciclo de vida.
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO INDIVIDUAL

entrega de los servicios al individuo en el contexto de su familia se efectuará considerando
las necesidades paquete de prestaciones según las etapas de ciclo de vida. Para lo cual es
importante los siguiente pasos
Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud

(consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios los referidos) o
pueden ser captados en la comunidad (a partir de las visitas domiciliarias o a
instituciones). Para la captación es necesario:
CAPTACIÓN
•�
de la Salud
• � Participación de todo el personal de salud, pacientes, agentes
comunitarios y otros actores sociales.
Es un momento clave de la atención porque, adicionalmente los procesos
priorización de necesidades (parcial o completa) de salud individual familiar,

lo cual permite ofertar un Plan de acción. Se realiza:
• � Apertura de historia clínica reconocimiento de riesgo personal

ADMISIÓN (individual).
INTEGRAL •�
• � Derivación otros servicios según necesidad, se realizará la
transferencia, referencia o contrarreferencia según el caso
• � Sensibilización e información sobre derechos y prestaciones.
• � Triage. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla Presión
Arterial se efectuará durante la consulta. Para otros ciclos de vida se
ATENCIÓN
INTEGRAL clínicas, normas y protocolos respectivos del MSP

Sección
DD Nacional
N D PSalud
•� Se
del
necesidades.
•� de
Establecimiento de salud.
•� de
ser necesarias.
atención
� considerar
la
cultural
básica
nutrirse
o”,
la
población del país.
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO FAMILIAR

de los procesos considerados para la atención integral de la familia momentos en
acciones
de prevención.
servicios
agrupaciones familia es que pertenecen.

PROCESO 1.-
Sub-Procesos más importantes:
Captación de la •�
Familia •�
•�
•�
• � Dispensarización y planes de intervención
implicando
Se
PROCESO 2.-
Sub-Procesos más importantes en la familia - comunidad:
Llenado de la
•� euniones
•�
•�

las
la
de
vida, así como los datos de su vivienda y ento
PROCESO 3.- ocesos más importantes:

Diagnóstico
•�
Básico de
•�
Necesidades de
•�
Salud
•�
• � Del grupo familiar
• � De la vivienda y el entorno
• � Priorización de las necesidades sobre las cuales se iniciará el trabajo
con los instrumentos y metodologías aplicables a cada necesidad, de
acuerdo a criterios de dispensarización.
que
están Salud
Familiar comunitario e inte
tendrán más más en

PROCESO 4.- función a riesgo de los miemb os individuales y el grupo familia
Formulación
del Plan de ocesos más importantes:
Atención
Familiar • � Revisión de necesidades de salud familiar priorizadas
• � Listado de p estaciones para cubrir las necesidades de salud
•� ogramación de la oferta en función a las necesidades, considerando

el riesgo familiar inicialmente y complementando con acciones que
omuevan comportamientos saludables para el desar ollo integral de
la familia posteriormente.
de
atención familiar formulado.
y ealizarán espetando
básico,
físicos y y apoyo para
PROCESO 5.-
lograr ámbitos psicosociales sanos y segu
Formulación
del Plan de
Atención Sub-Procesos más importantes:
Familiar •� familias,
acordando fechas de visitas y acciones.
•� salud
abordadas y reajuste de la programación de prestaciones, si amerita.
•� � las
actividades y p estaciones por el equipo de salud o los agentes

S DD Nacional
N D P Salud
Proceso por el cual la familia es acompañada hasta que alcanzan criterios

prestablecidos para una familia saludable.
PROCESO 6.- Sub-Procesos más importantes:
Seguimiento y • Evaluación de avances en la oferta para veri car si se ajusta a la

monitoreo de programación del portafolio de intervención.
Familias • Visita a las familias que no están siguiendo con las prestaciones
programadas.
• Evaluar adquisición de hábitos saludables de acuerdo a la programación
del portafolio.
• Evaluación de criterios para ser una familia saludable.
3. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención según

paquete de prestaciones en el escenario comunitario y entornos saludables.-
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del MAIS-
FCI es necesario lineamientos técnicos para la generación de comunidades y
entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen mecanismos
y herramientas de participación comunitaria
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO COMUNITARIO
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del

Modelo de Atención Integral de salud Familiar, comunitario e Intercultural; es
necesario construir lineamientos técnicos para la generación de comunidades
y entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen
mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de participación
comunitaria.
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:

Municipios Saludables:
Ejecución a cargo de las Direcciones Zonales y Distritales
Entornos Comunidades Saludables:
saludables: Ejecución a cargo de las Unidades Operativas y los Equipos Integrales de
salud
Desarrollo Comunitario:
Concertación Local para la Salud (construcción de espacios de diálogo sobre
los determinantes de salud y las estrategias a desarrollar)
Educación para la Salud y participación social
Trabajo con Agentes Comunitarios
Escuelas Promotoras de Salud
Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud
Salud Ambiental
Vigilancia y Control de Riesgos
Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de

coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover
Municipios
entornos saludables a través de la generación de políticas públicas saludables
saludables:
que propicien la participación ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus
comunidades, de manera que in uyan sobre los determinantes de la salud.

intersectorialidad,
el
salud,
es
Establecimientos
de Salud involucrados.
Convocatoria y Sensibilización
•�
•� de
•�
• � Capacitación municipal (análisis de resultados)
•�
• � Organización institución
se obtiene del mapeo de actores)
•�
• � Ejecución (trabajar en forma coordinada, promover políticas públicas)
• � Seguimiento permita
analizar
experiencias demostrativas más relevantes).
la
Desarrollo Comunitario:
esponsabilidad
se
olla el Plan Local de Salud. Las actividades principales:
Par Salud con
comunidad,
sociedad
• � Elaboración de Análisis Comunitario de Salud (utiliza el ASIS)

Comunidades •� Plan Salud
• � Elaboración, negociación y ejecución de p
•�
Concertación Local para la Salud:

Salud alianzas
interinstitucionales e intersectoriales, con participación activa y o ganizada
ollo
comunitario, el cont ol social, el eje cicio de la ciudadanía y sus de
Las actividades principales son:
• � Concertación Local e Interinstitucional para la Salud

• � Plan de

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Trabajo con Recursos de la Comunidad
comunidad.
capacite
e incorpo e a las acciones de salud.
y
comunidad
puede exp esarse de diversas formas:
•� capacidades
de las comunidades.
•� y
•�
ol
vectorial, detección de casos de malaria, veedurías, etc).
•� comunidad,
acompañamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc.
de
Revisar
el documento de Epidemiol ía y Diplasede del MSP Ecuador
Las actividades a realizar son:

•� recursos
de la comunidad
• � Implementación con materiales, equipos e insumos
a
familia, educativa) de
así comunidad,
Escuelas
omotoras de educativa
la Salud: cuya
� � � � � � � � � �
enfoque el
Currícula el
documento de Escuelas Saludables del MSP Ecuado
fomentar no
para p oteger la salud de la población. Las actividades a ealizar son:
Salud
•� igilancia periódica de la calidad del agua
Ambiental:
•� igilancia periódica de la calidad de los alimentos
•� igilancia periódica de exc
•� igilancia periódica de esiduos sólidos
•� igilancia y cont ol vectorial
•� igilancia periódica de la calidad del ai
•� igilancia periódica de la calidad de los ecursos naturales

ealizar
son: Revisar documentos de Salud ambiental del MSP Ecuado
•� forma enfermedades epidemiológicas

igilancia de
Riesgos y • � igilancia Comunitaria en Salud
Daños • � igilancia de p oblemas sociales (alcoholismo, violencia, d
• � igilancia y seguimiento a personas con discapacidad
• � igilancia de mic
• � Elaboración Planes eme la
población y autoridades locales.
• � Atención de b
El fundamental eencias,
ocedimientos salud
orientando todo su accionar hacia el SUMAK K WS
Para ello se debe:
• � Implementar modelo las

etende
, muy especiales, mayoría
salud/enfermedad varios
Bienestar y forma mundo ha he tiempos
Salud a trav s
de la Intercultu • � Si medicina de
ralidad
medicina tratamiento
enfermedades zona, planteamos acciones
tendientes a implementar estas actividades.
• � P omover conocimiento medicinales
cálidas o f
• � Es o
omoto es de salud que conozcan y manejen estas plantas.
•� cambiar conocimientos omoto es, y
manejo medicinales.
• � P omover � huertos medicinales familiar o

comunitario que se expidan también en los botiquines comunales.
• � Capacitar conocimiento manejo las
plantas medicinales.
• � Impulsar establecimientos de
omoto salud, implementar acopio, de
formulas y distribución de p oductos de medicina tradicional.
6.9. Monitoreo y evaluación de la programación de actividades y proyectos:

El conjuntamente comité de
cumplimiento mensual ogramación unidad, como
•�
incumplimientos.
•� oblemas
comunitarios; ,

Sección
DD Nacional
N D PSalud
•� de
e
de
la Jefatura de DISTRITO
como
deben
orientación de sus esfuerzos y

eo del seguimiento a las familias
ser
• � Determinar incumplimientos a citas.

•�
oducidos luego de las encuestas familia
•� o
6.10. Sistema de egist

la
servicios
ehabilitación.
necesarios
y
dar seguimiento de las atenciones y servicios que se asignan.
T la
MSP actualizada,
objetiva que a partir de su análisis facilite la toma de decisiones.
SISTEMA DE REGISTRO MAIS-FCI aisladamente
� � � � � � � � � � � � �
•� la
calidad, la accesibilidad y la equidad de los servicios.
•�
•�
acciones
sanitarias emp
Objetivos del sistema de egist
•�
los
de
pública
de salud.

•�
de
dichos p
•� con
involucrados
en el espacio - población, para que o ganicen las acciones destinadas a satisfacer
las necesidades de salud de su población
El sistema de egist o de información en el Modelo de atención incorpora:
• � Ficha familiar
•� de
actividades extramurales
•� los
formularios espectivos por ciclos de vida.

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

ANEXO 1
TEGIAS NACIONALES DE SALUD

• amizaje Neonatal
evenir
o
Hiperplasia
enal Congénita, Galactosemia y Fenilcetonuria).
• Priorización condiciones oblemas salud desde un enfoque de
evitabilidad:
los
principales p oblemas de salud considerando el criterio de evitabilidad.
consecuencias. de
INPRIS
ematura
evento), y
del
total de muertes en el país.
y
curación,
importante
impacto en la disminución de muertes y complicaciones evitables.
• La Estrategia Nutrición Acción - Desnutrición Ce o
las
social. Desde
los
secuelas,
implementación
de
salud como en la población.
el
. Epidemiológico. Ministerio
de Salud Pública. Quito,Ecuador
42
ciertas
enfermedades
infeccioso,
enfermedades del corazón,

er normativa del MSP publicado en la pagina web

Sección
DD Nacional
N D PSalud
ema
eza. La estrategia tiene dos grandes objetivos:
de
los niños reci n nacidos hasta el año de edad, y
mejorar
atención, siguientes
ámbitos: asegurar las
embarazadas, vida atención
institucional al parto.
Los grupos intervención muje embarazadas, año
generado incentivo para
muje eras
El Modelo de Atención en Salud integra las p estaciones en nutrición en los t es niveles

de atención del Sistema Nacional de Salud.
• Atención Integral en salud a personas con problemas crónicos degenerativos
Las transmisibles, ECN , elevancia la
Agenda � de
jefes gobie no, evalencia
comunidades, e, obstáculo
cada vez mayor para el desar ollo humano.
Las ECNT congénita, editaria
� �veces� �autoinmunes,� � � � � � � �
alimentación, el sedentarismo, estrés, hábitos como fuma , tomar alcohol ent e ot
autoinmunidad que pueden agravar la condición.

La actividades, objetivos el
Nacional evención ECNT Normalización, que
son parte de este Modelo de Atención en Salud.
• Estrategia Nacional Intersectorial de Familiar ENIPLA
ENIPLA, ivir vida y
obligación, deseado, partos

sean segu os y que las muje es no pie dan la vida al dar a luz.
jóvenes ecuatorianos, particular, sexualidad
vidas, sus
identidades, vivenciada es
trascendental para el esto de sus vidas.

la
para
los
socio
la
esto
su
o
como
se
“invisibilidad”
las
ecomendaciones de la CED
indígena,
sexual
las
es, cuando hay un embarazo de por medio.
la
sexualidad,
� de
� � � � � � � � � � � � �
ecibir
del
afecten
su
sexualidad de manera placentera y segura.
culturalmente
una desventaja para lograr cor esponsabilidad en los casos de embarazo en

es
se constituye en el imaginario social con el peso de la mate nidad para las muje
de
Ministerios
nos
Autónomos Descentralizados, y la Sociedad Civil o
• Estrategia de Corto Plazo
actividades
Di de

Sección
DD Nacional
N D PSalud
• Estrategias de Salud Colectiva y igilancia Epidemiológica

ección
integral
de Salud.
• Estrategia de Desar ollo Integral Infantil
su
dimensiones
humanas: biológica, psíquica y social.
Ilustración 9
Estrategia de Desar ollo Integral Infantil
ANEXO 2
CONJUNTO DE PRES ACIONES POR CICLOS DE VIDA
CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS

CICLO DE VIDA
DE VIDA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Recién Nacidos 0 a PRESTACIONES DE PROMOCIÓN

28 días. Información Educación a padres o cuidadores
Referirse a: •
Normas de Atención a afectivo. Informar cuidadores
la niñez. vacunación, exclusiva,
estimulación Psicomotriz.
Norma y Protocolo • controles
en la unidad operativa
Atención Integral • variaciones
Enfermedades de la en
Infancia (AIEPI) nacido, corresponda,
Normas PAI

Riesgo Biológico:
a) Bajo peso al nacer: < 2 500 g.
b) Peso al nacer 2500 a 3000g.
c) Parto pre t rmino, edad gestacional < a 37 semanas.
d) Gemelar o más.
e) Desnutrición.
) ntecedentes de enfermedad aguda grave en la madre o en el
g) Antecedentes de enfermedad crónica en la madre.
h) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el RN
Riesgo Socio- económico:

a) Muerte evitable.
b) Pobreza.
c) Madre adolescente.
d) Madre soltera.
e) Embarazo no deseado.
f) Baja escolaridad de padres o cuidadores.
g) iolencia intrafamiliar, maltrato infantil
h) Consumo de alcohol y otras drogas.
i) Hábito de fumar o fumador pasivo.
j) Riesgo de accidentes.
k) Desempleo.
l) Hacinamiento.
m) Otros que el equipo de salud considere.
Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalu res, m rginales y poco segur s.
b) Animales dentro de la vivienda.
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos
ACIONES DE PREVENCIÓN
• � Atención de R.N. según normas AIEPI menores de dos meses
Atención Integral del Niño Sano (evaluar Nutrición, desarrollo
neuromuscular y psicomotriz, lactancia materna, crecimiento y
desarrollo de acuerdo a normas del MSP)
• � Inmunización según la edad: acunación BCG y Hepatitis B Salud
psicoactivas, tabaquismo en padres.

•� Detección temprana de problemas sensoriales (visión, audición)
•� Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
•� Tamizaje neonatal
•� Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad
ACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en recién nacidos (normal
complicado y prematuros):
• � Diagnóstico y tratamiento de Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles.
•�
Retardo de crecimiento

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� Diagnóstico, tratamiento y manejo de Malformación congénita

� Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños
(estrabismo y catarata)
� Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental:
tabaquismo en padre/madre.
� Diagnóstico y tratamiento de Discapacidades
�
Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
(curación y suturas)
� Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades.
� Diagnóstico y tratamiento de emergencias medicas
� Otras
ACIONES DE REHABILI
� Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención.
� Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad.
Discapacidades
A DOMICILIARIA:
� y seguimiento de pacientes y familias aptadas con
riesgos
�
� nacidos en domicilio (captación dentr de las primeras 48h y

monitoreo telefónico)
� hijo de familias que estuvier en seguimiento como familia
de riesgo.
�
� roblemas en la lactancia
� iolencia intrafamiliar
� Consumo de sustancias psicoactivas, tabaquismo.
� ros determinados por el equipo de salud
CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRES ACIONES INTEGRALES
ACIONES DE PROMOCIÓN
Niños/as lactante de Información educación a padres o cuidadores
29 días a 11 meses: �
Referirse a:
fortalecer el vínculo afectivo
Normas de atención a
� Informar padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación,
la niñez.
lactancia mater exclusiva hasta los seis meses, partir de
Atención Integral
Enfermedades de la los seis meses lactancia mixta, alimentación complementaria y
Infancia (AIEPI) ablactación según esquema.
Normas AI � Informar padres y/o cuidadores de la importancia de la Higiene,
Guía para la atención salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar derechos de los
Oftalmológica infantil niños
Normas y � romover la estimulación psicomotriz y de lenguaje, prevención de
procedimientos de discapacidades y ayudas técnicas.
atención en Salud � Generar mecanismos de motivación para que acuda los roles
Bucal. mensuales en la unidad operativa

� variaciones
el
la salud satisfactoria del niño/a
Riesgo biológico:
a) Desnutrición
b) Antecedentes de enfermedad p evalentes de la infancia
c) Antecedentes de enfermedad crónica en la mad e o en el lactante
d) Enfermedades diar eicas y espiratorias f ecuentes en el lactante
f) Niños con esquemas incompletos de vacunas

g) Niños que no acuden a cont ol de salud
Riesgo Socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pob
c) Mad e adolescente
d) Mad e soltera
e) Embarazo no deseado
f) Baja escolaridad de pad es o cuidado
g) iolencia intrafamilia , maltrato infantil
h) Consumo de alcohol y otras d
i) Hábito de fumar o fumador pasivo
j) Riesgo de accidentes
k) Desempleo
l) Hacinamiento
m) Ot os que el equipo de salud conside
Riesgo ambiental
a) Condiciones ambientales insalub es, ma ginales y poco seguras
b) Animales dent o de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
� Cont Evaluar físico (valoración nutricional),
psicomotriz lactante elación edad,
auditiva, tamizaje de
patologías p evalente
� esquema vacunación: OP pentavalente
� Administración onutrientes, sulfato fer vitamina A

hasta 36 meses de edad
�
�
o p oblemas médicos adquiridos
� P evención de la caries
� mental. Detección (lenguaje,
motricidad, social). Además sustancias
psicoactivas, tabaquismo en pad
� Detección temprana de p oblemas sensoriales (visión, audición)
� Detección, p evención y consejería de ITS y VIH/SIDA
� Desnutrición.- suplemento onutrientes, metas en
grupos de edad

Sección
DD Nacional
N D PSalud
o
� la
� y tratamiento egión, p
�
� agudas,
enfermedades
infecciosas y transmisibles
� Diagnóstico, tratamiento y manejo de do de c
� Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
� niños
� oblemas Manejo
ratamiento
psicoactivas,
tabaquismo en pad
� Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
� manejo tejidos blandos
� estabilización esguinces,
luxaciones y fracturas de ext
� Diagnóstico y tratamiento de eme gencias medicas
�
ACIONES DE REHABILI ACIÓN

� ehabilitación fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
� Actividades de psico ehabilitación basadas en la comunidad.
�
A DOMICILIARIA:
� con
� Niños con esquemas incompleto de vacunas

� Niños que no acuden a cont ol de salud
� Niños de familias en riesgo
� neumonías,
desnutrición, discapacidades, TB, cuidados paliativos, ent e otras
� os determinados por el equipo de salud
Información educación a pad es o cuidado
�
Fortalecer el vínculo afectivo
� la
alimentación

� Informar padres y/o cuidadores de importancia de higiene,
salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los
niños
� Promover estimulación psicomotriz y de lenguaje, prevención de
discapacidades, ayudas técnicas.
� Promover la alimentación saludable
� Generar mecanismos de motivación para que acuda controles
mensuales en la unidad operativa
� Comunicar padres y/o cuidadores acerca de variaciones
benignas y comunes en el desarr del niño/a como en el
la salud satisfactoria del niño/a
Riesgo Biológico:
a) Desnutrición
b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
c) Antecedentes de enfermedad crónica en el niño/a
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el niño/a
e) Alimentación no saludable
Niños/as de 1 a 4 g) Niños que no acuden a control de salud
Referirse a: Riesgo socio - económico:

Normas de atención a a) Muerte evitable
la niñez. b) Pobreza
Atención Integral c) Madre adolescente
Enfermedades de la d) Embarazo no deseado
Infancia (AIEPI) e) Baja escolaridad de padres o cuidadores
Normas PAI f) iolencia intrafamiliar, maltrato infantil
Guía para la atención g) Consumo de alcohol y otras drogas
Oftalmológica Infantil h) Hábito de fumar o fumador pasivo
Normas y i) Riesgo de accidentes
procedimientos de j) Desempleo
atención en Salud k) Hacinamiento
Bucal. l) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
Riesgo ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
� Contr de salud: Evaluar el desarr físico (valoración nutricional),
y neuromuscular y psicomotriz del niño en relación con edad,
salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de
patologías prevalente
� Cumplir con el esquema de vacunación DP , OP , SRP, varicela,
� Administración de micronutrientes, vitamina hasta meses de

edad
�

S DD Nacional
N D P Salud
• Evaluar el bienestar del lactante e identi car anomalías congénitas

o problemas médicos adquiridos.
• Prevención de la caries
• Detección de problemas en el desarrollo (lenguaje, motricidad,
social), aptitud intelectual. Además de violencia, consumo de
sustancias psicoactivas, tabaquismo en padre/madre.
• Detección de la agudeza visual y ceguera en niños
• Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
• Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o complicado):
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la
infancia
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la región, provincia
• Diagnóstico de de ciencias para evitar que se transforme en
discapacidad
• Diagnóstico y tratamiento de (Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles)
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento
diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental. Manejo
de maltrato: físico, sicológico, sexual. Del desarrollo. Tratamiento
de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre
• Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
• Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
• Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias medicas
• Otras
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad
• Discapacidades
VISITA DOMICILIARIA:
Diagnóstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el n de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasi cados de
acuerdo a la cha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Niños con esquemas incompleto de vacunas
• Niños que no acuden a control de salud
• Niños de familias en riesgo
• Seguimiento de niños con EDAS con deshidratación, neumonías,
desnutrición, discapacidades, TB, cuidados paliativos, entre otras
• Otros determinados por el equipo de salud

Información educación a padres o cuidadores
�
Niños/as de 5 a 9 fortalecer el vínculo afectivo
años (ESCOLARES): � Informar cuidado importancia la
vacunación y una buena alimentación
Referirse a: � Informar cuidado importancia higiene,
Normas de atención salud bucal, riesgos accidentes en hoga , los
a la niñez. niños
� omover� � estimulación� psicomotriz,� � aptitudes� intelectuales;
evención discapacidades, ayudas técnicas, participación
echos de los niños y sexualidad saludable
� omover la alimentación saludable

� Generar mecanismos motivación que acuda cont oles
� Comunicar cuidado variaciones
benignas comunes en niño/a así como en el
salud satisfactoria del niño/a

� omover las escuelas saludables
� omover la salud bucal
� omoción de los de echos de los niños
� Fomentar espacios saludables
Riesgo Biológico:
a) Malnutrición, por defecto o por exceso
Atención Integral
b) Antecedentes de enfermedad p evalentes de la infancia
Enfermedades de la
c) Antecedentes de enfermedad crónica en el niño/a
Infancia (AIEPI)
d) Enfermedades diar eicas y espiratorias f ecuentes en el niño/a
Normas P
e) Alimentación no saludable
Guía para la atención
Oftalmológica Infantil
g) Niños que no acuden a cont ol de salud
Normas y
procedimientos de
atención en Salud Riesgo socio - económico:
Bucal. a) Muerte evitable
b) Pob eza
c) Mad e adolescente
d) Mad e soltera
f) Baja escolaridad de pad es o cuidado
g) iolencia intrafamilia , maltrato infantil
h) Consumo de alcohol y otras d ogas
i) Hábito de fumar o fumador pasivo
j) Riesgo de accidentes
k) Desempleo
l) Hacinamiento
m) evención, detección manejo maltrato: físico, sicológico,
sexual
n) Ot os que el equipo de salud conside

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Riesgo Ambiental
c) Agua insegura
d) Contaminación
Cont ol de salud: Evaluar el desar ollo físico (valoración nutricional),
y neu omuscula , psicomotriz y emocional del niño en elación con
su edad. Salud bucal, agudeza visual, auditiva, neu osensorial y
tamizaje de patologías p evalente
Cumplir con el esquema de vacunación y segunda dosis
y varicela hasta terminar las cohortes de edad (solo en campaña)
p oblemas médicos adquiridos

evención de la caries
Salud mental. Detección p ecoz de p oblemas en las habilidades
escola es; trasto nos afectivos, emocionales. evención de
maltrato: físico, psicológico y sexual
Detección temprana de p oblemas sensoriales (visión, audición)
Detección, p evención y consejería de ITS y VIH/SIDA
Desnutrición.- suplemento de mic onutrientes, según metas en
grupos de edad
evenir riesgos de accidentes en el hogar y la escuela.
evención de discapacidades y uso de ayudas técnicas
Atención de la patología más ecuente en niños (normal o complicado)
incluyendo la ent ega de ayudas técnicas:
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades p evalentes de la
infancia
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la egión, p ovincia
discapacidad
Diagnóstico y tratamiento de Infecciones espiratorias agudas,
enfermedades diar eicas agudas y parasitosis, enfermedades
Diagnóstico, tratamiento y manejo de eta do de c ecimiento
Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
Recuperación de trasto nos de la agudeza visual en niños
Diagnóstico y tratamiento de p oblemas de salud mental.
oblemas de habilidades escola es, trasto nos afectivos,
emocionales; maltrato infantil
Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de ext emidades.
Diagnóstico y tratamiento de eme gencias médicas
Otras

ACIONES DE REHABILI
� de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
� Actividades de psico ehabilitación basadas en la comunidad
� Discapacidades y ayudas técnicas
A DOMICILIARIA:
� Diagnóstico y seguimiento y familias con
riesgos
�
� Niños con esquemas incompleto de vacunas

� Niños que no acuden a cont ol de salud
� Niños de familias en riesgo
� Seguimiento niños con oblemas salud según edad,
cuidados paliativos, ent e otras
Información educación a padres, adolescentes o cuidador
�
adolescente, fortalecer el vínculo afectivo
� Información educación sob Nutrición, higiene, sedentarismo,
salud bucal, riesgos escuela, comunidad,
violencia, echos, salud sexual y oductiva, alcoholismo,
ogas, tabaquismo, culturas urbanas y juveniles
Adolescentes 10 a 19
� omover c ecimiento y desar ollo
años:
� omoción salud sexual y oductiva, salud salud
bucal
Referirse a:
� ocesos identitarios adolescentes y jóvenes, como de
Normas y
rocedimientos de
� Fomentar espacios saludables, eativos, con otras instituciones
atención para la
� mecanismos motivación que acuda los cont oles
atención integral
de Salud de
� Comunicar los y/o cuidado variaciones
benignas y comunes ollo niño/a así como el
Protocolo de
atención integral a
salud satisfactoria del niño/a
adolescentes.
Normas P
Normas y Riesgo Biológico:
rocedimientos de a) Malnutrición, por defecto o por exceso
atención en Salud b) Antecedentes de enfermedad p evalentes de la infancia
Bucal. c) Antecedentes de enfermedad crónica en el/la adolescente
d) Alimentación no saludable
e) Inicio de p ecoz de elaciones sexuales
f) os más de 14 días, TB
Riesgo socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pob eza
c) Discapacidad

S DD Nacional
N D P Salud
d) Embarazo en adolescente
f) Deserción escolar
g) Madre soltera
h) Baja escolaridad de padres o cuidadores
i) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
j) Consumo de alcohol y otras drogas
k) Hábito de fumar o fumador pasivo
l) Riesgo de accidentes
m) Desempleo
n) Hacinamiento
o) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
p) Trastornos de depresión, de la conducta alimentaria (anorexia y
bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia
q) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Control de salud: Evaluar el desarrollo físico (valoración nutricional),
psicomotriz y emocional del adolescente en relación con su edad
• Vacunación: Hepatitis B y varicela hasta terminar las cohortes de
edad
• Atención: Crecimiento y desarrollo, atención en salud sexual y
reproductiva, salud mental, salud bucal
• Atención preventiva de adolescentes en riesgo
• Malnutrición: obesidad
• Sicosociales: depresión, consumo de sustancias, trastornos de
la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de
suicidio, violencia
• Infecciones de transmisión sexual, embarazo adolescente
• Tuberculosis (tos por más de 15 días)
• Inactividad física
• Discapacidad
• De la de ciencia y/o discapacidad
• Evaluar el bienestar del adolescente e identi car anomalías
congénitas o problemas médicos adquiridos
• Prevención de la caries
• Salud mental. Detección de problemas de violencia, aprendizaje,
afectivos, emocionales; trastornos de la alimentación; consumo de
alcohol y otras drogas; prácticas sexuales de riesgo, embarazos
no plani cados
• Detección temprana de problemas sensoriales (visión, audición)
Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA Desnutrición.-
suplemento de micronutrientes, según metas en grupos de edad
Prevenir riesgos de accidentes en el hogar
• Prevención de discapacidades, uso de ayudas técnicas

o
cuidados
� la
� y tratamiento egión, p
�
� agudas,
enfermedades
� Diagnóstico, tratamiento y manejo de do de c
� Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
� adolescentes
� oblemas mental.
� � � � � � �
oblemas de ap endizaje
� Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
� manejo tejidos blandos
� estabilización esguinces,
luxaciones y fracturas de ext
� Diagnóstico y tratamiento de eme gencias médicas
�

� ehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
� Actividades de psico ehabilitación basadas en la comunidad.
� Discapacidades y ayudas técnicas
A DOMICILIARIA:
� con
� Seguimiento de p oblemas de salud o discapacidad

� Adolescentes con esquemas incompletos de vacuna
� Cuidados paliativos a niños en etapa terminal de la vida
� Información educación
�
� Salud bucal
� Buen trato
�
� Salud sexual y
� Salud mental culturas urbanas y juveniles

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� Participación social y exigencia de de echos

� Discapacidad y ayudas técnicas
Riesgo Biológico:
b) Antecedentes patológicos familia es de enfermedad crónicas
c) Alimentación no saludable
d) Relaciones sexuales no seguras
e) os más de 14 días, TB
f) Riesgos ca diovascular
g) Riesgos metabólicos
h) Detección oportuna de cáncer: cérvico-uterino, mama
i) Detección oportuna de cáncer de próstata
j) Salud bucal

a) Muerte evitable
b) Pob eza
c) Discapacidad
Adulto de 20 a 64 d) Embarazo en adolescente
años: e) Embarazo no deseado
f) Dese ción escolar
Referirse a: g) Mad e soltera
Normas del rograma h) Baja escolaridad
de Salud Preventiva i) iolencia intrafamilia , maltrato infantil
del Adulto 20 a 64 j) Consumo de alcohol y otras d ogas
años k) Hábito de fumar o fumador pasivo
Normas l) Riesgo de accidentes
Normas y m) Desempleo
rocedimientos de n) Hacinamiento
Atención en Salud o) evención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
Bucal. sexual
rasto nos psicosociales: dep esión, consumo de sustancias
psicoactivas, trasto nos de la conducta alimentaria (ano exia
y bulimia nerviosa), intento de suicidio, violencia. rasto nos
emocionales, afectivos. Deterio o mental y cognitivo
q) Ot os que el equipo de salud conside e
Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalub es, ma ginales y poco seguras.
b) Animales dent o de la vivienda.
c) Agua insegura
d) Contaminación
� Atención salud eventiva en adulto: Riesgos diovascula ,
Riesgos metabólicos, detección oportuna de cáncer: cérvico-
uterino, mama, malnutrición: obesidad, sicosociales: dep esión,
consumo de sustancias psicoactivas, trasto nos de la conducta
alimentaria (ano exia y bulimia nerviosa) intento de suicidio,
violencia, Infecciones de transmisión sexual, tube culosis (tos por
más de 15 días)

� Salud Bucal, P evención de la caries
�
�
� acunación: DT embarazadas y MEF en á eas de alto riesgo.
� Atención p eventiva del adulto en riesgo:
� Malnutrición: obesidad
� � mental:� trasto nos� afectivos,� emocionales,� cognitivos;
consumo sustancias, trasto nos conducta alimentaria
(ano exia y bulimia nerviosa) intento suicidio, violencia,
trasto nos cognitivos
� Inactividad física
� Discapacidad
�
�
p oblemas médicos adquiridos
� Detección oportuna de p oblemas sensoriales (visión, audición)
� Detección, p evención y consejería de ITS y VIH/SIDA
� Desnutrición.- suplemento mic onutrientes, según metas en
grupos de edad
� P evenir riesgos de accidentes en el hogar
� P evención de discapacidades y uso de ayudas técnicas
Atención las patologías más ecuente: Diabetes, hipertensión,
enfermedad isquémica ca díaca, enfermedad enal, ce eb o-
vascula , neoplasias, tube culosis, infecciones transmisión
sexual, metaxémicas, dep esión, ansiedad, p oblemas cognitivos,
discapacidades y cuidados paliativos en la etapa terminal de la vida

� Actividades ehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
� Actividades psico ehabilitación basadas comunidad,
discapacidades y ayudas técnicas
A DOMICILIARIA:
� Diagnóstico y seguimiento pacientes y familias captadas con
riesgos
�
� Seguimiento p oblemas salud mental, discapacidad grave y

cuidados paliativos.
� Ot os determinados por el equipo de salud
Adulto mayor > 65 Información educación a miembros de la familia ( cuidadores)
años: � Nutrición
� Salud bucal
Referirse a: � Buen trato
Normas y protocolos � Salud Mental
de atención integral � Salud sexual
del Adulto Mayor � Envejecimiento activo
� Participación social y exigencia de de echos
mayores de 65 años
� Discapacidad
� Fomentar espacios saludables, ec eativos, con otras instituciones

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Riesgo Biológico:
b) Enfermedades crónicas. degenerativa
c) Alimentación no saludable
d) Accidentes propios de la edad
e) os más de 14 días, TB
f) Demencia senil
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad
d) Desempleo
e) iolencia intrafamiliar
f) Soledad y/o abandono
g) Consumo de alcohol o drogas
h) Hábito de fumar o fumador pasivo
i) Riesgo de accidentes.
j) Hacinamiento
Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
l) rastornos de depresión, intento de suicidio, violencia
m) Deterioro mental y cognitivo
n) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo Ambiental
Normas
Normas y f) Condiciones mbientales insalu res, m rginales y poco seguras
ocedimientos de g) Animales dentro de la vivienda
atención en Salud h) Agua insegura
Bucal. i) Contaminación
j) Mal manejo de desechos
aloración Geriátrica Integral
y cognitivo
aloración precoz y diagnóstico de la fragilidad
Dependencia funcional
Salud bucal
iolencia, consumo de alcohol y tabaquismo
en campañas anuales
Prevención, detección y manejo de violencia, maltrato y
discapacidad
Atención de la patología más frecuente
Síndromes geriátricos
Prevención y diagnóstico de problemas visuales, auditivos
(detección de catarata, retinopatía diabética), motrices, y otras
discapacidades
Depresión, ansiedad
Cuidados paliativos en etapa terminal de la vida

ACIONES DE REHABILI
nivel
de atención
Actividades de psico ehabilitación basadas en la comunidad
Discapacidades y ayudas técnicas
A DOMICILIARIA:
� y y con
� salud
mental y cuidados paliativos
� y cuidados
Información educación a embarazada y su pa eja
� Lactancia mate
� Cuidado del ecién nacido
� Salud bucal
� Buen trato
� Salud mental
� Fortalecimiento de vínculo afectivo con el ecién nacido
� eparación al parto
� Participación social y exigencia de de
� omover el parto institucional
� omover p eparación para el parto
Referirse a:
Normas y p otocolos Riesgo Biológico:
mate a) Riesgos en el primer trimest e de embarazo
Normas P b) Riesgos en el segundo trimest e de embarazo
Normas y c) Riesgos en el te cer trimest e de embarazo
p ocedimientos de
atención en Salud
Bucal. Riesgo Socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pob eza
c) Discapacidad
d) Desempleo
e) iolencia intrafamiliar
f) Soledad y/o abandono
g) Consumo de alcohol y otras d
h) Hábito de fumar o fumador pasivo
i) Riesgo de accidentes
j) Hacinamiento
y físico, y
sexual.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
l) nos de dep esión, intento de suicidio y violencia

m) Deterio o mental y cognitivo
n) Ot os que el equipo de salud conside e
Riesgo Ambiental
c) Agua insegura
d) Contaminación
Cont p enatal: evaluación estado nutricional, salud bucal y
tamizaje de patologías p evalente.
Consejería genética
acunación: DT embarazadas
evención, detección y manejo de violencia y maltrato,
d ogodependencia.
nos afectivos y emocionales
evención de embarazadas que acuden cont (visitas
domiciliarias)
Atención de postparto (visitas domiciliarias)
Seguimiento de p oblemas de salud (visitas domiciliarias)
Captación de embarazadas en puerperio
Parto domiciliario
Atención de la patología más f ecuente en embarazadas
En el parto
En el postparto
Enfermedades perinatales
Ansiedad, dep esión leve
Atención de parto

Actividades de ehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
Actividades de psico ehabilitación basadas en la comunidad
Discapacidades y ayudas técnicas
VISI A DOMICILIARIA:
Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
Embarazadas que no acuden a cont

Seguimiento de p oblemas de salud
Captación de embarazadas en puerperio
Parto domiciliario ot os determinados por el equipo de salud

Atención a la comunidad
CONJUNTO DE PRES ACIONES INTEGRALES
Conformación Redes Sociales Locales de Salud
Plan de salud
Elaboración y ejecución de p oyectos
Promoción
Incorporación p esiva y sistemática de la población al eje cicio
físico: se iniciará clubes de adultos mayo es, de hipertensos,
diabéticos, embarazadas y puérperas, posteriormente en luga es de
trabajo, escuelas, etc
Realizar actividades educativas que contribuyan disminuir los facto es
hipertensión arterial, diabetes mellitus, diopatía isquémica,

accidente vascular encefálico, cánce , sedentarismo, malos hábitos
Referirse a: alimentarios, hábito de fuma , violencia, maltrato infantil, consumo
Sistemas de excesivo de alcohol
igilancia
omover acciones para cont olar los riesgos de accidente en el
Epidemiológica
domicilio, escuelas, luga es de trabajo, luga es públicos y del tránsito.
Guía de elaboración
Educar a la población en la importancia y la esponsabilidad sob e:
de proyectos: Manual
la vacunación, diagnóstico p ecoz del cáncer: cérvico-uterino, mamas;
de capacitación
higiene bucal y la atención estomatológica periódica; cont ol de los
del subproceso de
niños y la vigilancia de su desar ollo, de su p oceso de ap endizaje,
epidemiología.
del� lenguaje;� cont ol� de� las� mad es� embarazadas� y� riesgos,� cuidado
del ecién nacido; atención p eventiva del adulto, lactancia mate na,
evitar enfermedades transmisibles, espiratorias, digestivas, ent e
otras enfatizando en infecciones espiratorias agudas, enfermedades
diar eicas agudas, tube culosis, infecciones de transmisión sexual
familia , embarazo en adolescentes, higiene personal y cuidado

ambiental, alcoholismo y otras d ogas y sus efectos
Discapacidad y cuidados paliativos
igilancia de calidad de agua, vigilancia de eliminación de desechos

sólidos, vigilancia de exc etas, vigilancia de plaguicidas, vigilancia
y cont ol de vecto es, vigilancia comunitaria de violencia, maltrato,
d ogas y alcohol
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el ma co

del� Modelo� de� Atención� Integral� de� Salud� es� necesario� construir
lineamientos técnicos para la generación de comunidades y ento nos
saludables través de guías metodológicas que contienen mecanismos
de abogacía, negociación y herramientas de participación comunitaria
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:
Entornos saludables
Distritos saludables:
Ejecución a ca go de los distritos de salud
Comunidades saludables:
Ejecución de las unidades operativas y los equipos integrales
de salud

Sección
DD Nacional
N D PSalud
ollo comunitario:
Concertación local salud (construcción de espacios de diálogo
e los determinantes de salud y las estrategias a desar
Educación para la salud y participación social
rabajo con agentes comunitarios
Escuelas p omotoras de salud
Sistema de vigilancia comunitaria en salud
Salud ambiental
igilancia y cont ol de riesgos
Distritos saludables una estrategia que implica esfuerzo de

coo dinación ent sistema de salud y gobie nos locales para
omover ento nos saludables través de generación de políticas
públicas saludables que opicien participación ciudadana, el
e los determinantes de la salud.
Convocatoria y sensibilización
Distritos Saludables de capacidades locales (talle de capacitación,

análisis de esultados)
Capacitación a gobie nos locales (análisis de esultados)

ganización (establecer un comité intersectorial, di ectorio
institución, se obtiene del mapeo de acto
Ejecución (trabajar en forma coo dinada, omover políticas

públicas)
Seguimiento y Evaluación (c onograma de euniones que permita
evisar información
desar local, de actividades dirigidas fomentar cuidado de

la comunidad.
ollo comunitario:
Fomenta localmente participación de ciudadanos en
cor esponsabilidad de acciones cuidados de salud. A
través de esta estrategia desar Plan Local de Salud. Las
actividades principales:
Conformación de equipos de Consejos oquiales de
Salud, con participación de autoridades instituciones
locales de comunidad, autoridades del establecimiento de
Comunidades
salud y esentaciones de la sociedad civil.
Saludables
Elaboración de análisis comunitario de salud (utiliza el ASIS)
Elaboración anual del Plan Local de Salud periódica del riesgo
comunal
Elaboración, negociación y ejecución de p oyectos
Concertación local para la salud:

concertación local salud espacio de alianzas
interinstitucionales intersectoríales, con participación activa
y ganizada de comunidad, formular y ejecutar políticas
locales desar comunitario, cont social, cicio
de la ciudadanía y sus de echos.

ANEXOS
Actividades odontológicas
Las actividades principales son:

• Concertación local e Interinstitucional para la salud
• Plan de Trabajo
• Trabajo con recursos de la comunidad
• Está basado en el trabajo colaborativo de miembros de la
comunidad. Requiere que el personal de salud promocione su
organización, los capacite e incorpore a las acciones de salud
La integración de los recursos de la comunidad implica seguimiento
y evaluación de los resultados. El trabajo de los recursos de la
comunidad puede expresarse de diversas formas:
• Recuperación y aprovechamiento de los conocimientos y
capacidades de las comunidades
• Acompañamiento y participación en la elaboración de los
diagnósticos y en la plani cación de las acciones de salud a
desarrollarse
• Colaboración en acciones especí cas de las Estrategias
Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de
tuberculosis, control vectorial, detección de casos de malaria,
veedurías, etc)
• El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo
de los recursos de la comunidad, sin embargo, para nes
metodológicos su concepto y procesos se desarrollarán en
las estrategias de VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Revisar
el documento de Epidemiología y la Dirección Nacional de
Gestión de Riesgos del MSP Ecuador
• Las actividades a realizar son:
• Selección, capacitación, educación continua, seguimiento
de recursos de la comunidad
• Implementación con materiales, equipos e insumos

S DD Nacional
N D P Salud
Trabajo comunitario:
Sensibiliza a actores sociales: sociedad civil y Gobierno local:
Socializa “El Modelo de Atención Integral de Salud”
Análisis de la situación de salud
Participación social y comunitaria en la localidad: para la elaboración de la programación local

y participativa con la participación activa de todos los actores sociales de la comunidad
Evaluación del medio físico y ambientes humanos
Detección y seguimiento de personas en ambientes de riesgo
Atención básica de adultos mayores enfermos y de cientes
Detección, captación, referencia y seguimiento grupos de riesgo (niños y jóvenes en situación

de callejización, adolescentes embarazadas, personas con conductas de riesgo, adultos
mayores en riesgo, etc
Detección de niños/niñas, jóvenes y adultos con de ciencias o discapacidades
Detección seguimiento y/o referencia de casos de maltrato y violencia intrafamiliar
Promoción y organización de la salud para grupos especí cos, como el caso de las personas
con discapacidades, comisiones de alimentación e higiene
Detección de medios de comunicación colectiva locales
Promover la creación de áreas y ambientes saludables para adolescentes y adultos mayores
Promover la creación de áreas comunitarias para rehabilitación básica y orientación de la

familia y la persona con discapacidad
Investigación sobre la morbilidad y mortalidad, morbide ciencia y las situaciones sociales de

riesgo de la población
Promoción y educación para la salud y para las actividades de rehabilitación con tecnología
simpli cada
Vigilancia de la morbide ciencia a través de la detección temprana de de ciencias
Vigilancia de muertes infantiles y maternas
Promoción de la participación social y comunitaria: (movilización de la comunidad en torno a

temas de salud)

FUNCIONES, ACTIVIDADES PARA EL ODONTÓLOGO DEL
EQUIPO INTEGRAL DE SALUD
adecuado
colaboración
entre las personas, profesionales de salud, comunidades y de todos los niveles de la sociedad.
miembros
accesible
el
control de la morbilidad de las principales patologías en especial de la caries dental.
social,
comunidades.
de
para
cooperación
en
salud
debe
garantía del
la
comunidad apoyados por el equipo básico de salud EBAS.
realizará
las
su
calidad
en salud bucal.
El promoción,
El
odontólogo debe cumplir con las medidas de bioseguridad y principios de epidemiología.
Elaborado por Equipo de Normatización de Salud Bucal 2009 – 2010 - 2011

Sección
DD Nacional
N D PSalud
EN LA CONSU
omoción de la salud bucal: Sus funciones son:
� comportamientos � unidad
la establece
los
� las conocer
es, o esentantes de la familia en: al
� Importancia de la lactancia mate odontólogo del á
� alimentaria: nutrición, � Salud
onutrientes y dieta no cariogénica nivel
� bucal:
técnica de � sistema
bacteriana, de
utilización del hilo dental. odontológicas
� os de acue do a la necesidad nivel
� y
instrumental
solicitar
oportunamente su
� escuelas,
es
ograma
de salud bucal en escola
� euniones
técnico los
niveles jerá quicos superio
� odontológico
asignado a la unidad operativa
� demás
os del equipo de salud
� actividades
� y
sus

ANEXOS
Referencia:
El odontólogo del Equipo Básico de Salud,

debe referir al servicio odontológico, a toda
persona que necesite tratamiento.
1 frasco 80
1 hora por niño 3 calzas 15 min por pieza
PARA TRABAJO EXTRAMURAL

Prevención de las principales patologías:
INSTRUMENTAL:
• Detección de placa bacteriana y enseñanza • Espejos bucales
de técnica de cepillado • Exploradores
• Aplicación de sellantes (si cuenta con las • Pinza para algodón
facilidades necesarias de equipamiento y • Cucharetas: pequeñas, medianas y
bioseguridad) grandes
• Aplicación de úor gel acidulado al 2% apli- • Hatchet
cación de úor laca • Caver
• Diamante
Aplicación de la técnica ART ( técnica de res-
NOTA: Cada odontólogo deberá contar con 8
tauración atraumática) si cuenta con las facili-
equipos
dades necesarias de equipamiento y biosegu-
ridad BIOMATERIALES:
• Ionómero de vidrio
• Flúor gel acidulado al 2%
• Flúor laca
INSUMOS:
• Guantes
• Mascarillas
• Gorro
• Rollos de algodón
• Algodón en rama
• Vaselina
• Papel articular
• Cubetas desechables
• Papel toalla
• Fundas para basura
• Mandil
NOTA: La cantidad de biomateriales e insumos requeridos por cada odontólogo dependerá del
número de pacientes a ser atendidos.
En relación a los aspectos técnicos de la Norma, referirse a las normas y protocolos de salud
bucal para del primer nivel de atención.
PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DE LAS PRINCIPALES

PATOLOGÍAS BUCO DENTALES
CEPILLADO DENTAL
De nición
Es la forma mecánica de eliminación de placa bacteriana y restos alimenticios.
La duración aproximada de un cepillado no debe ser menor de cinco minutos, que es lo que
aproximadamente llevaría hacer ese recorrido por todas las super cies de los dientes y de la
lengua.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� grados.
�
epita
la operación
�
al
� de
arriba hacia abajo usando la parte delantera del cepillo
�
hacia atrás
� mal
espuma,
cantidad
dedo
meñique del niño/a o del tamaño de una lenteja
ecambiarse
placa
al
cepillado
más
minucioso se ealice por la noche antes de acostarse
UTILIZACIÓN DEL HILO DEN
los
población,
el
cepillo de dientes no alcanza
� olle 20 centímet os de hilo dental al ededor del dedo medio de cada mano
� para
� “zig-zag”.
oduzca cuidadosamente el hilo ent e los dientes y al ededor del diente
�
de la encía
� enjuagar la
placa y los esiduos de los espacios inte
niños/as la
para
dentaria.
cera
enjuague se

TOPICACIÓN CON FLÚOR
ni
� campo
� asegurar
boca
� bucal.
una
como
es
Recomendaciones niños
dos
un
aporte de unos 5ml.
APLICACIÓN DE SELLANTES (TÉCNICA ART) NO IN
y efectiva
� Diagnóstico clínico de la pieza a sellar

� ol oclusal
� Aislamiento elativo ( ollos de algodón)
� y
�
mismo líquido del ionóme o de vidrio

S DD Nacional
N D P Salud
• Lavar la super cie con torundas de algodón embebidas en agua y secar con torundas de
algodón
• Aplicar el ionómero de vidrio en cantidades pequeñas en fosas y suras
• Colocar una pequeña capa aislante (vaselina) y aplicar la técnica de digito-presión en las
fosas y suras de la pieza a sellar
• Remover el exceso de material una vez que este se ha semi-endurecido
• Realizar el control de la oclusión
• Aplicar una capa extra de aislante (vaselina)
Indicaciones Indicar al paciente no ingerir alimentos ni bebidas al menos por una

hora
Contraindicaciones Hipersensibilidad al cemento de ionómero de vidrio
EDUCACIÓN EN HIGIENE BUCAL
De nición
Es altamente comprobado el bene cio que tiene la educación y prevención para evitar la aparición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuales son las más recomendables para
ser utilizados tanto en la casa como en el consultorio
BEBÉS (0 meses a 2 años)

Abarca el inicio aproximado de la erupción dental hasta la erupción completa de la dentición
temporal
Cuidados en casa.
Recomendar a la madre o responsable del niño:
• Explicar que con la erupción de los primeros dientes, la alimentación nocturna (tanto leche
materna o de biberón) debe disminuir
• Recomendar que a partir de esta etapa el niño siempre debe dormir con la boca limpia, que
debe realizarle la higiene después del último alimento, esto con el propósito de evitar el
desarrollo de la caries por alimentación nocturna o de “biberón”
• La madre o responsable del niño deberá realizar la higiene en la mañana y antes de dormir (2
veces al día) sólo con gasa o una tela suave embebida en agua hervida tibia
Se podrá utilizar cepillo de dientes cuando los molares ya estén presentes
Cuidados en consultorio.
En la primera cita el profesional odontólogo indica todos los cuidados arriba mencionados
• Realizar la demostración práctica a la madre o responsable del niño luego evalúa en citas
posteriores la efectividad de sus cuidados del bebé
• En cada consulta se realizará la higiene bucal del bebé con gasa o el propio cepillo del
paciente si ya tiene los molares presentes
• Con criterio de riesgo se realizarán topicaciones de úor
Las consultas odontológicas serán trimestrales, o mensuales en caso

Recomendaciones
de alto riesgo de caries
De nición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuales son las más recomendables para
NIÑOS PRE-ESCOLARES (3 a 5 años de edad)
Cuidados en casa:
El cepillado dental es responsabilidad ABSOLUTA DE LOS PADRES. A partir de los 3 años se
recomienda a los padres o responsables del niño/a el uso de pasta dental

ANEXOS
con úor (de no más de 500 ppm) en una cantidad aproximada a un grano de lenteja (0.15g) en
los dos cepillados, tanto en la mañana como en la noche
Cuidados en consultorio:
El odontólogo podrá cepillar los dientes con cepillo en motor de baja velocidad, sin utilizar pastas
que contengan úor, solo con agua limpia
Control y
Semestral: control de dieta
mantenimiento
De nición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuáles son las más recomendables para
ESCOLARES (6 a 14 años)
Cuidados en casa:
A partir de los 6 años se dejará que el niño/a se cepille sus dientes solo/a, siempre abarcando
todos sus dientes con la respectiva supervisión de los padres, no es necesaria una técnica
so sticada. Se recomienda el control de los padres. Uso de hilo dental
A partir de los 10 años ya puede utilizar la pasta dental de adulto (que contiene 1000 ppm)
• Pro laxis con o sin pasta uorada, utilizando baja velocidad
• Asesoría de la técnica de cepillado
• Se indicará y demostrará prácticamente el uso del hilo dental
• Con criterio de riesgo se realizará topicaciones de úor
• Con criterio de riesgo se podrá realizar topicaciones de úor o aplicación de úor gel con
cubetas
• Uso de hilo dental
Control y Semestral: dieta

mantenimiento
De nición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuáles son las más recomendables para
ADOLESCENTES Y ADULTOS
Cuidados en casa:
• Uso de pasta dental
• Práctica de técnica de cepillado correcta que abarque todas las caras de los dientes
• Uso de hilo dental
• Uso de enjuague de úor al 0.05% diario (en caso de utilizar aparatos ortodónticos y/o
indicaciones del especiali
• Pro laxis con o sin pasta uorada, utilizando baja velocidad
• Asesoría de la técnica de cepillado
• Se indicará y demostrará prácticamente el uso del hilo dental
Control y Control semestral en adolescentes y por lo menos una vez al año en

mantenimiento adultos

S DD Nacional
N D P Salud
ANEXO 3
Tarjetero
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
Tarjetas de Citas
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA Nº FICHA FAMILIAR
DIRECCIÓN TELÉFOCNO BM SE SA
RIESGOS: BM = Bio Médico SE = Socio Económico SA = Sanitario Ambiental (Marcar “X”)
RIESGO CUMPLE
FECHA ACTIVIDAD PROGRAMADA
COD. DETALLA SI / PA / NO
RIESGO CUMPLE
FECHA ACTIVIDAD PROGRAMADA
COD. DETALLA SI / PA / NO

abla 11
� � � � �
al VII Censo de población 2010
Población VII
Cantonal Descripción Del Distrito* Censo 2010
por Distrito INEC
Zona No
0000 90 9004 El Pied 6324
Zona No
0000 90 9003 Manga del Cura 20758
Zona No
0000 90 9001 Las Golondrias 5302
Nulti, Paccha, Ricaurte,

Llacao, Sidcay, Octavio
Palacios, Checa,
Chiquintad, Sinincay,
San Joaquín, Sayausi,
01D01 01 Azuay 0101 Machangara, Hmno 239693
Miguel, El Vecino,
otoracocha,
Cañaribamba, San Blas,
El Sagrario, Gil Ramí ez
Dávalos, Bellavista
Baños, Cumbe, Chaucha,

Molletu o, uri, Valle,
Victoria del Portete,
qui, Gingeo, Santa
01D02 01 Azuay 0101 265892
Ana, San Sebastián,
El Batán, anuncay,
Suc e, Huayna
Capac, Monay
0102-0106 Gi ón, Pucara, San Fer-

01D03 01 Azuay 45045
0107-0108 nando, Santa Isabel
01D04 01 Azuay 0111-0103 Cho deleg, Gualaceo 55286
01D05 01 Azuay 0104-0110 Nabón,Oña 19475
0112-0114 El Pan, Guachapala,

01D06 01 Azuay 37828
0105-0113 Paute, Sevilla de O
01D07 01 Azuay 0115 Camilo Ponce Enríquez 21998
01D08 01 Azuay 0109 Sigsig 26910

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Chimbo, San Miguel
Caluma, Echendía, Las
Azogues, Biblián, Deleg
, El ambo, Suscal
La oncal
San Ped o De Huaca,

ulcán
Montufa , Bolívar
Espejo,Mira
Cotopaxi Latacunga
Cotopaxi La Maná
Cotopaxi Pangua
Cotopaxi Pujilí,Saquisilí
Cotopaxi Sigchos
Cotopaxi Salcedo

Cumanda, Pallatanga
Colta,Guamote
Guano-Penipe
El O Chilla,El Guabo,Pasaje
El O
Atahualpa. Portovelo,
El O
El O Balsas, Ma cabelí, Piñas
enillas, Huaquillas, Las

El O
Lajas
El O Santa Rosa
Esmeral
Esmeraldas
Esmeral
Eloy Alfa
Esmeral
Muisne, Atacames
Esmeral
Esmeral
San Lo enzo
Esmeral
Ríove de
Esmeral
La Conco
Guayas Ximena 1

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Puná, Estuario del Río
Ximena 2
rcía Moreno, Letamen

di, yacucho, Olmedo,
Bolívar, Sucre, Urdaneta,
9 De Octubre, Rocafuer
te, Pedro Carbo, Roca
Febres Cordero
rqui-1, enguel
rqui-2
Pascuales-1
Pascuales-2
rqui-3
rogreso, El Morro,
Posorja, Guayaquil Área
De Expansión
Alfredo Baquerizo
Moreno,Simón Bolívar
Balao,Naranjal
Balzar Colimes, Palestina
Isidro yora, Lomas De

Sargentillo, Pedro Carbo

El riunfo, Gnral. Antonio
nel. Ma celino
Maridueña, Naranjito
Daule, Nobol, Santa
Salit
San Jacinto De
Sambo
Ibarra, Pimampi o, San

Imbabura
Miguel De U
Imbabura Antonio Ante, Otavalo
Imbabura Cotacachi
Loja Loja
Catamayo, Chaguarpam
Loja
ba, Olmedo
Loja Paltas
Loja Célica, Pindal, Puyango
Loja

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Calvas, Gonzanamá,
Quilanga
Macara, Sozoranga
Saragu
Baba, Babahoyo,
Los Ríos
Montalvo
Los Ríos Pueblo iejo, U daneta
Los Ríos Mocache, Quevedo
Los Ríos Quinsaloma, entanas
Los Ríos Palenque, inces
Los Ríos Buena Fe, alencia
Manabí
Jaramijó, Manta,
Manabí
Montecristi
Manabí Jipijapa,Puerto López
24 De Mayo,Santa
Manabí
Ana,Olmedo
Manabí El Carmen
Manabí Junín, Bolívar
Manabí Chone,Flavio Alfa
Manabí Pichincha
Manabí Pajan
Manabí Jama, Pede nales
Manabí San icente,Suc
Manabí Rocafuerte, osagua

ANEXOS
Morona
14D01 14 1401 Morona 41155
Santiago
Morona 1407-1411 Huamboya,Pablo Sexto,

14D02 14 17225
Santiago 1404 Palora
Morona
14D03 14 1410-1406 Logroño, Sucua 24041
Santiago
Morona Gualaquiza, San Juan

14D04 Z04 1402-1408 21070
Santiago Bosco
Morona
14D05 14 1409 Taisha 18437
Santiago
Morona 1403-1405 Limon Indanza, Santiago,

14D06 14 26012
Santiago 1412 Tiwintza
1503-1509 Archidona, Carlos Julio

15D01 15 Napo 89513
1501 Arosemena Tola,Tena
15D02 15 Napo 1504-1507 El Chaco, Quijos 14184
1601-1602 Pastaza, Mera, Santa

16D01 16 Pastaza 77442
1603 Clara
16D02 16 Pastaza 1604 Arajuno 6491
Nanegal, Pacto, Gualea,

17D01 17 Pichincha 1701 12485
Nanegalito
Calderon, Llano Chico,

17D02 17 Pichincha 1701 179128
Guayllabamba
Puellaro, Chavezpamba,
Atahualpa, S.J Minas,
Perucho, El Condado,
Ponceano, San Antonio,
17D03 17 Pichincha 1701 361269
Nono, Cotocollao,
Pomasqui, Calacali,
Comite del Pueblo,
Carcelen
Puengasi, Centro
17D04 17 Pichincha 1701 Historico, San Juan, La 223576
Libertad, Itchimbia

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Concepción, Mariscal
re, Belisario Queve
do, San Isidro del Inca,
Rumipamba, Kenned ,
Nayón, Iñaquito, Cocha
Chilibulo, San Bartolo,

Chimbacalle, La Argelia,
Solanda, Lloa, La Mena,
La Magdalena,
La Ferroviaria
Chillogallo, Guamaní,
Quitumbe, urubamba,
La Ecuatoriana
Conocoto,Píntag,
Amaguaña, Alangasí,
Guangopolo, La Mer
umbaco, Cumbayá,
Pifo, aruquí,
El Quinche, Puembo,
Checa, ababela
Cayambe, Pedro
Moncayo
Mejía, Rumiñahui
ro icente Maldo
nado, Puerto Quito, San
Miguel de los Bancos
Augusto N. Martínez,
Constatino Fernández,
Cunchibamba, Izamba,
Pasa, Quisapincha, San
Bartolomé de Pinllo, San
rahua Fernando, Unamuncho,
Ambatillo, Atahualpa, La
Península, La Merced,
Atocha, Ficoa, La Matriz,
San Francisco
Huachi Grande, Juan

Benigno ela, Montalvo,
Picaigua, Pilahuín, Santa
rahua Rosa, otoras, Celiano
Monge, Huachi Chico,
Huachi Loreto, Pishilata
Baños de Agua Santa

rahua
Patate, San Pedro

rahua de Pelileo

ANEXOS
Tungu-
18D05 18 1808 Santiago De Pillaro 38357
rahua
Tungu- 1803-1804 Cevallos, Mocha,

18D06 18 46282
rahua 1806-1809 Quero,Tisaleo
Zamora
19D01 19 1904-1901 Yacuambi, Zamora 31345
Chinchipe
Zamora Centinela del Cóndor,

19D02 19 1907-1903 15529
Chinchipe Nangaritza, Paquisha
Zamora
19D03 19 1902-1908 Chinchipe, Palanda 17208
Chinchipe
Zamora
19D04 19 1906-1905 El Pangui,Yantzaza 27294
Chinchipe
San Cristobal, Santa

20D01 20 Galapagos 2002 25124
Cruz, Isabela
Sucum- 2106-2102 Cascales, Gonzalo

21D01 21 23093
bios 2105 Pizarro, Sucumbios
Sucum-
21D02 21 2101 Lago Agrio 91744
bios
Sucum-
21D03 21 2107-2103 Cuyabeno, Putumayo 17307
bios
Sucum-
21D04 21 2104 Shushu ndi 44328
bios
22D01 22 Orellana 2203 La Joya de Los Sachas 37591
22D02 22 Orellana 2204-2201 Loreto, Orellana 93958
22D03 22 Orellana 2202 Aguarico 4847
Alluriquin,Luz De
Santo
America,Esfuerzo,Toachi,
Domingo
23D01 23 2301 Periferia, Rio Verde, 195073
De Los
Santo Domingo, Zaracay,
Tsachilas
Rio Toachi, Chiguilpe
Santo San Jacinto Del Bua,Valle

Domingo Hermoso,Puerto
23D02 23 2301 172940
De Los Limon,Periferia 2, Abra-
Tsachilas ham Calazacon, Bomboli
Santa
24D01 24 2401 Santa Elena 144076
Elena
Santa
24D02 24 2402-2403 La Libertad, Salinas 164617
Elena
14483499

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Fuente: INEC
ANEXO 4
ASIS, MA A ARLANTE, SALA SITUACIONAL
Diagnóstico Situacional
� � � � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � �
� � � � �
� � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � � � �
��
� � � � � � � � � �
� � � � � � � � � �
� � � � � � �
� � � � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � � � �
� � � � � � � � � �
� � � � � � � �
Guía Metodológica
Pasos para el diagnostico de la situación inicial de salud
Papel del equipo de salud.
salud.
� � � � � � � � � � � � � � � � �
con
� � � � � � � � � � � � �
subjetivas y cualitativas, de gran valor
� � � � � � � �
� esto
del sector?
� de
morbilidad o de mortalidad en un grupo social?
� ¿Se concentran estas patologías en las familias de riesgo?
� ¿Cuáles necesidades de salud se epiten por grupo?
� ¿Cuáles manifestaciones se epiten por grupo?
� ¿Cuáles son los facto es p es que tiene la comunidad?
� Otras p eguntas que el equipo de salud conside e oportunas y pertinentes
45 Formato de ASIS (Anexo 3)

� a
sus
ealidades
explica,
en un momento dado, la situación de salud de un espacio - población
Proporciona información que facilita la toma de decisiones para mejorar la situación de salud.
o
de otros sectores
intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud.

coordinar
y colaborar intra e intersectorialmente con los actores sociales involucrados
la asignación de recursos a nivel institucional, según necesidades reales

Desarrolla la capacidad de negociación con otros sectores y la comunidad
para el monitoreo y evaluación de los compromisos de gestión
Objetivo General:
Generar sus
los
es sectoriales, institucionales y ciudadanos
�
� Actualizar el mapa parlante del espacio población de intervención
� es
� espuestas
generadas a los p oblemas de salud
� egar a la Jefatura del Á ea de Salud información que le permita elaborar el D IS del á
Ámbitos para ealizar el DSIS:
de
� � � � � � � � � � � �
cualitativas, para , p ocesar y analizar la información.
OPS, 199
Salud
para el sector salud de los EBAIS. Editorial.
EDNASSS. San José, Costa Rica. 2000.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
Los acto es esponsables del DSIS:
El diagnóstico de situación de salud un oceso práctico donde los acto sociales se

involucran para hacer efectiva eal la participación social, con decisión, autonomía espeto.
Estas condiciones generan comp omiso hacia la acción favo ecen la construcción social de la
salud individual y colectiva.
es Sociales:
Se entiende actor social a los sujetos individuales colectivos que desde sus inte eses,
con los ecursos de poder que los to na estratégicos la construcción de un oceso, este
caso el de la construcción colectiva del DSIS. importante tener la unidad de salud un mapeo
La conformación de los acto sociales puede individual colectiva. Actor individual es

un sujeto que tiene inte el ea de salud que ocupa una posición que lo coloca en
agrupación de sujetos sociales, una ganización, institución, etc. que estructura esenta
con acto es sociales
Ej. Individuales: miemb de ganizaciones de base comunitaria, líde comunales,

esentantes institucionales, líde eligiosos, miemb de la comunidad con inte el
campo de la salud, personas con discapacidad o sus esentante
Ej. Colectivos: esentantes de Instituciones como los ministerios, u otras Instituciones que
pueden ser públicos o privados, ONG, etc.
es Institucionales:
Sectoriales de Salud: Son los esentantes funcionarios del sector salud, debe tomar en
Extra sectoriales: esentan a ganizaciones sociales, con esentación local que no

ealizan acciones de salud
Momentos para la ejecución del DSIS:
l DSIS co t ibu a orga iza el proce de bús ueda de información, a orie ta el análi is, la
síntesis a la c eación, toda vez u espera que el uipo de salud elabore, indague, ofundice,
integre y cree una p opuesta de tra mación de la ituación de salud de u comunidad
a. Asignación de la Población
d. Determinación de prioridades base a los determinantes de salud facto de riesgo-

otecto
a. Asignación de la Población.
de� gestión� de� los� servicios� de� salud;� esto� es,� la� ubicación� político-
La unidad población, los ecursos infraestructura de salud, educación ot os

de importancia
poblacional El Ministerio de Salud Pública divide el sector salud zonas, distritos
er mapeo de acto

Selección del de
espacio población de
(EEP) y análisis variables
de la situación de
� � � � � � � � � � �
salud
distintos p ocedimientos de ecolección de información.
Ej.
fue
� � � � � � � � � � � � �
servir también para priorizar a nivel local.
� � equidad,
de los espacios- los
población (EEP). enfermedad,
de
Ecuador
se
de
mayor
centaje, es un criterio de prioridad
� discapacidad,
�
Características de
de la población. biológico, sanitario, socioeconómico.

� agua,
ecuencia
sólidos
urbanos e industriales, etc
� os
potenciales, fuentes de agua contaminada, etc
� ealidad,
o es necesario al menos evaluar los siguientes aspectos:
Estructura
económica y social � empleo,
instituciones para el disfrute del tiempo lib
Anuario de Estadísticas itales: Nacimientos y Defunciones. INEC 2007

CASTILLO, Alcira Información No.7. Administración de
Sistemas Locales de Salud, Ministerio de Salud. San José, Costa Rica. 1988.
-MINISTERIO DE SALUD, Normas Atención Integral Nivel de
Atención, Costa Rica 1995.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� eciben
o
� Distribución por secto es laborales: agrícola, industrial

� ivienda: Características constructivas de las viviendas
� Recursos de servicios públicos, transporte público, ed vial
� Educación: omedio,
integración egula ,
acceso a la enseñanza superio , etc
� salud: y
pública funciona
la ed de servicios de salud
� se
dina dent o de la ed de servicios
� tipo
occidental como ancestral y alte
� esupuesto, mecanismos, esponsables y
� Política Cantonal Salud: ganización, y

adaptación a los lineamientos nacionales
� Pública, os:
� Política social: p oblemas y líneas de acción
� Política ambiental: p oblemas y líneas de acción
Conducción y � Política de grupos prioritarios: p oblemas y líneas de acción
participación
� Política de p omoción: líneas de acción
� Desconcentración territorial de los servicios: grado de avance
� ganismos cooperación: y
avance de p
� Agencias na: de
oyectos y alineamiento con las políticas sanitarias locales
a) Morbilidad:
� general, infantil: con
los servicios
� na: ogramas
infantil p ogramas y
�
� Morbilidad crónico-degenerativa: enfermedades y tendencias
Análisis de la � Morbilidad dental: enfermedades y tendencias
Morbi- Mortalidad � Morbilidad por malnutrición: enfermedades, tendencias, servicios
� violencia: tendencias,
� Morbilidad de adolescentes: p ogramas y

� adulto: ogramas
adulto mayor: p ogramas y
� indígena: ogramas Morbilidad
y complicaciones de personas con discapacidad

ANEXOS
b) Mortalidad:
• Mortalidad general: causas, cambios, tendencias.
• Mortalidad materna: causas, evolución y problemas de los servicios
y del registro
• Mortalidad infantil: causas, evolución, comportamiento temporal y
territorial
• Mortalidad del adulto mayor: causas, cambios, indicadores,
tendencias
• Mortalidad por complicaciones de discapacidad
• Años de Vida Saludable -AVISA- perdidos: edad promedio de muerte
temprana, promedio de AVISA y problemas que ocasionan los AVISA.
• Agua potable: organización, nanciamiento, acceso, contaminación,

red pública
• Eliminación de desechos líquidos: planes, normas de manejo,
acceso, red pública
Análisis Ambiental • Eliminación de desechos sólidos: planes, normas de manejo,
acceso, red pública
• Eliminación de desechos sólidos: rellenos sanitarios, vertederos,
reciclado e incineración, desechos peligrosos, red pública
• Niveles de ruido por fábricas, trá co, música, altoparlantes.
• Municipio Saludable: aplicación y resultado de las experiencias

• Escuelas promotoras de la salud: avance y resultado de las
experiencias
Análisis de • Eco clubes: avance y resultado de las experiencias
Promoción • Auto cuidado y estilos de vida saludables: avances de la difusión y
práctica
• Educación para la salud: instrumentación y avances Comunicación
social: concertación entre autoridades y medios
• Programas prioritarios: numero, características, organización,

cobertura y problemas
• Programas prioritarios: impacto en la reducción de morbilidad y
Análisis de mortalidad
Prevención
• Programas prioritarios: satisfacción de usuarios y participación
social
• Factores de riesgo de grupos vulnerables: programas y resultados.
• Grado de avance en la extensión de cobertura.

• Red de establecimientos: oferta y necesidades
• Red de establecimientos: estructura, proceso y resultados
Análisis de los • Sistema de información: con abilidad, oportunidad, pertinencia e
Servicios de Salud integración
• Tecnología de información: equipamiento, competencia de los
responsables
• Servicios de salud ancestral y alternativa.

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DD Nacional
N D PSalud
� emios y sindicatos: nivel de intervención e impacto

� Asociaciones ciudadanas y grupos de auto cuidado: avances en
veeduría y apoyo social
Análisis de la
Participación � Comunidad: ap opiación, gestión participativa
Social � Comités local de salud
� ganizaciones Indígenas
� ganizaciones de personas con discapacidad
� dinación sectorial, sala situacional

� Implantación de normas: avances, p oblemas y causas
Análisis de
�
la regulación
sanitaria � igilancia sanitaria: inspección, medidas cor ectivas, sanciones
�
actualización, pertinencia, validación
Las necesidades de salud no resuelven sólo con la intervención de los servicios de salud, se
requiere de acciones intersectoriales; por lo tanto los servicios de salud deben responder a una
demanda que presenta: aumento de los costos en salud, el envejecimiento de la población, el
la presencia de nuevas tecnologías en salud y el modelo de atención que prioriza la promoción y

prevención por sobre la curación
problemas de salud entenderemos la brecha existente entre lo que

un determinado actor social espera encontrar y lo que en realidad existe
Tradicionalmente los problemas de salud, entendidos como
enfermedades, lesiones, condiciones causas de muerte se
problemas de enmarcaron en la dimensión biológica curativa. Esa forma de
salud entender la salud de alguna manera dejaba las soluciones sólo en las
manos del sector salud; en la actualidad tienen otras claridades y
abordajes, en especial porque sabe que los problemas de salud
trascienden la dimensión biológica y la de los servicios de salud, pues
necesariamente involucran a otros actores sociales
�Dimensión subjetiva
que la aportan los actores sociales concernidos y no puede obviada.

Ej. el embarazo en jóvenes adolescente en las comunidades rurales
tiene una percepción diferente del embarazo en muchachas de colegio
Características de de� secundaria� en� el� centro� de� la� cuidad;� por� tanto,� la� priorización� de
los problemas de este problema de salud, podría ser diferente
salud �Periodo
períodos del proceso salud-enfermedad (temprana, tardía). Ej. el

cáncer de cérvix en mujeres en la provincia de El (tardío - curativo).
Mujeres con baja cobertura de (DOC) Papanicolaou en la provincia de
El Oro (temprano - preventivo)
O. .S./O.M.S., omoción de la salud y equidad en la transformación p oductiva. División de

omoción y P otección de la Salud.. ashington D.C. 1993.

�
procesos
del
dengue, malaria o la parasitosis
diferentes
problema
morbilidad asociados y los relativos al control prenatal
situaciones
de
en
el ámbito de la salud
Este momento se construye con cuatro pasos:
� de
Necesidades de condiciones de vida (dimensiones) en el espacio población
�
necesidades de salud
� unidad
familias de riesgo es importante

� La elaboración del mapa parlante es un paso importante en el DSIS
Nivel: I (complejidad baja) salud,

salud,
de
saneamiento ambiental y participación comunitaria
Nivel: II (complejidad intermedia), hospitales
I El
gineco-obstetricia,
de
Los
hospitales del día son parte de este nivel
Nivel: III (complejidad alta) de
o
realizan
� y
de mayor concentración poblacional
en
Salud. MS , OPS/OMS, MODERSA, Mayo de 2004
54
O. .S./O.M.S., Resúmenes
Análisis (ASIS), Epidemiológico,
ol 20. 20 No. 3, septiemb e 1999.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
coordinación
de
I,
Oferta de servicios
especializados,
los
de
servicio social, etc
servicio
punto
Calidad de los servicios
servicios licenciamiento
que
d. Determinantes de la salud y determinación de prioridades
área,
en
Calidad de los La
servicios ASIS
información,
los
grupos
las
organizaciones indígenas
para
información
objetiva (indicadores, índices etc.) y sustentada
los determinantes en
de la salud y de
priorización de los Instituciones
problemas de salud comunidad,
salud
de las organizaciones indígenas
otras
última
tiene un gran potencial para abo dar la salud con enfoque de equidad
Consultar Licenciamiento del MS

en
de
los determinantes Instituciones
de la salud y comunidad,
priorización de
de
los problemas de
salud las organizaciones indígenas
otras
última
Selección de tiene un gran potencial para abo dar la salud con enfoque de equidad
las causas de
que
morbilidad,
ocupación
mortalidad y otras
condiciones según
pertenencia
en sus p opios espacios-población
dedicación
todos los p oblemas o equerimientos de una comunidad. Los criterios
que deben ser utilizados para la priorización son:
Magnitud.- A cuantos afecta o involucra el p
ecuencia.- Cuantas veces se epite o p esenta el p
Cuanto individual,
familiar o comunitaria
Condiciones y
garle
oblemas
� � � � � � � � � � �
Matriz de a: cusión
Priorización ecursos
� � � � � � � � � � �
cumplan,
es
puntuación
la
Cuando los
para
� comenzando
quedando
organizados así por orden de prioridad
C. atención
primaria. Revista cubana de medicina integral. 2006

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DD Nacional
N D PSalud
Problema de salud o Magnitud Frecuencia Gravedad Factibilidad Valor

de servicio de salud de cambio Total
1. Mala calidad
de agua en la
comunidad de
upi gachí
2. Alta p evalencia
de Infecciones
espiratorias agudas
en niños
se integran hacia hipótesis diagnosticas mediante análisis de información pertinente,
ser aclaradas mediante la ecopilación de información estadística adicional

diagnóstico situacional orienta formulación del plan de intervenciones diseñado para esolver
los p oblemas planteados, aplicando guía metodológica incluida conjunto de instrumentos
ACTUALIZACIÓN DEL CENSO POBLACIONAL.-
Actualización del censo: una vez ealizado los censos para ajuste poblacional llevada cabo
por el distrito, se ent egará a cada unidad para su actualización semestral.
El equipo integral de salud deberá contar con información actualizada sob e:
Ministerio de Salud, San José, Costa Rica.

�
� Familias sanas, con riesgo, enfermedad, discapacidad

� Embarazadas
� Meno es de un año
� Adultos mayo es
� Personas con discapacidad
� Fallecimientos personas con p oblemas de salud mental
� Personas expuestas a violencia intrafamiliar y maltrato infantil
� Personas y familias que equie en cuidados paliativos
� Ot os de acue do a la ealidad local. Por ej. Mo deduras de serpientes, episotias.
Esta información deberá ser actualizada por el y constará en el cuaderno del El

equipo de salud una vez que recibe esta información:
� ogramará acciones pertinentes: visita domiciliarias, brigadas médicas, ferias de
� Atenderá en unidad operativa y tomará los diagnósticos atendidos por morbilidad partir
de los partes diarios, Alerta y 2, egist os de efe encia y contra efe encia, historias
de vida, diarios de campo (cuade no epidemiológico) del APS y/o p omotor de salud.
Mapeo de acto
delegaciones de gobierno, instituciones educativas, municipalidades, agencias de cooperación

técnica;�los�niveles�de�poder�y� �posición�en�términos�de�apoyo�indiferencia�u�oposición�respecto
de un que se construye alrededor de una nueva forma de hacer salud,
el nuevo Modelo de Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural
Se basa en:
Levantamiento de información de actores individuales y colectivos con su representatividad
Análisis de actores: relaciones predominantes, jerarquización del poder

Relaciones sociales de los actores
Objetivo general:
espacio territorial asignado, sus p oyectos y elaciones, aco dando con quié nes de ellos sería
favorable concertar y coo dinar las acciones locales
�
p ocesos de salud en un espacio población de cobertura
Enfermedad que afecta simultáneamente gran núme o de animales de especie o de

especies dife entes. Por ejemplo: rabia, gripe avia , po cina.

Sección
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� territorial
evaleciendo la sine gia y cooperación.
� mejorar
la calidad de vida de la población.
� Fortalecer la ectoría en salud a través de la conformación de la ed de acto es locales.
Para elaborar el mapa de acto es y elaciones se debe:

participación a
mejorar la calidad de vida de la población.
enfermedad conformar servicios
olvide incluirse y/o incluir a su o ganización en el mapa..
ollo y mejoramiento de la salud
Resultado esperado y forma de pr
posición para
generar acciones conjuntas en un futu o ce
Para ver la utilidad en la solución de los p oblemas de salud, es necesario p nos:
� fomentar el
oceso que iniciamos? y ¿quiénes pueden ser?
� ¿Con cuáles de ellos estaríamos dispuestos a hacer alianzas?
� ¿Cuál es la posición de nuestra o ganización dent o de este Mapa de Acto es?
� concertación la
puesta en ma cha de iniciativas locales?
Pasos para realizar el mapa de actor
Objetivo concr
� � � �
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Paso 1
� � � ��
Y determinar:
� Qué forman parte
necesario
é
�� participación
de cada uno.

� que
locales
y/o centrales..
puedan
contribuir y/o participar en el p
namentales (ONGs).
O ganizaciones sociales.
de
terapias
medicinas
e
Paso 2
y
Complementaria de Salud.
Análisis de los acto es
� Relaciones p
� Niveles o jera quización de poder
a
los p ocesos participativos.
Relaciones p edominantes:
considera los siguientes aspectos:
Paso 3 mayor incidencia de las elaciones antagónicas.
Jera quización del poder:
endan con la intervención. Se considera los siguientes niveles de poder:
Elaboración de la matriz de mapa de acto es

(eje vertical) esté
(alto, medio,
(a ,
entes y opuestos)

Sección
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N D PSalud
cada
de tal manera, ir tejiendo el mapa de acto
Grupo de Actor o Rol/ Posible Relación

es acción o edomi zación de
en el su poder
Conjunto Cuáles
cación de perso nes que serían como las dad del
de los nas con desem sus actor de
entes eses peña eses nes de limitar o
Paso 4
es homogé cada y sus facilitar
sociales neos que actor y el acciones las accio
en un participan objeti ente za) f ente nes
espacio en un vo que a esos a los
oyecto persigue opuestos 1.Alto
op con sus 2.Medio
3. Bajo
1. A favor
2. Indife
ente
3. En
Reconocimiento de las elaciones de coo dinación:
Paso 5 trabajo conjunto, débil ninguna de
� Relaciones de fuerte colaboración y coo

� Relaciones débiles o puntuales
�
Reconocimiento de las edes sociales existentes:
Paso 6 gestión riesgos comunidad, grupos que
estrategias trabajar para

fortalecer las elaciones ent e los grupos que p esentan elaciones débiles.
59
Lima, g/boletin/index.

ANEXOS
Grá co 1
NIVELES DE PODER
Alto
Clínicas
Hospital
Cruz Roja
Centros, Dispensarios,
Centro de Salud Consultorios médicos,
Medio
ONG,S psicológicos y odontológicos,
Actores sociales servicios de rehabilitación
SOLCA, FFAA,
PN, JB
Bajo
A favor Indiferente En contra
INTERÉS EN EL OBJETIVO
NIVELES DE PODER
Alto
3
7
8
4
Medio 9
10
11
12
13
14
15
5
Bajo 19
16
18 17
A favor Indiferente En contra
Buenas relaciones de colaboración

*Poca relación (*en caso de vacunas)
Ninguna relación (sin con icto)

Sección
DD Nacional
N D PSalud
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17 6

S DD Nacional
N D P Salud
Sectorización en áreas dispersas:
Generalmente no existen manzanas y es difícil o imposible conformar sectores, en estos casos

para la identi cación y numeración de las viviendas pueden servir los referentes locales como
accidentes geográ cos, vías de comunicación etc.; o cualquier otra que se adecue más a la
realidad local. Lo importante es que exista la máxima claridad en el diseño del mapa del territorio
que debe cubrir el equipo de salud
En los centros rurales a menudo deben realizarse varios croquis. El primero de ellos es global,
poco detallado e identi ca todas las poblaciones y comunidades de la zona de in uencia. Los
demás deben elaborarse para cada población y comunidad con el debido detalle
Paso 3. Identi cación de sectores y familias de riesgo
Se realiza una convocatoria a los actores de la Red a los cuales se les socializa el proceso de
construcción y/o actualización de los mapas parlantes enfatizando al mismo tiempo la importancia
de la participación organizada en la construcción de dichos instrumentos, la utilidad en los
diagnósticos, auto evaluación progresiva y la utilidad para permitir una plani cación que mejore la
salud de la población
Al grupo de actores se le presenta el mapa debidamente sectorizado y numerado de las manzanas

y viviendas; se solicita entonces que identi que en los sectores cuales son los de mayor riesgo
utilizando la siguiente matriz A cada uno de los criterios se le dará una valoración de manera semi-
cuantitativa utilizando la escala de Liker: 1 (bajo), 2 (medio), 3 (alto) con votación individual de los
integrantes del grupo, luego se sumarán horizontalmente y el resultado se lo ubicará en la columna
total. El sector de mayor puntuación será entonces la base de trabajo del equipo y la comunidad
Ejemplo:
EJEMPLO DE SELECCIÓN DE SECTORES PRIORITARIOS
SECTO- DIFÍCIL POBRE- AGUA ELIMINA- TOTAL OR-

RES ACCESO ZA INSEGU- CIÓN DEN
GEO- RA INADE- DE
GRÁFICO CUADA PRIO-
A SERVI- DE BA- RIDAD
CIOS DE SURA
SALUD
SECTOR 3+3+3=9 =3 =5 =4 21 3
I
SECTOR =12 =8 =9 =9 38 2
II
SECTOR =18 =12 =12 =14 56 1
III
SECTOR =3 =12 =6 =3 14 4
IV
Elaborado por: Equipo SEPPS 2011
Luego se solicita a los participantes que identi que familias que ellos las consideren de riesgo
dentro de su comunidad, estas serán ubicadas en el mapa para su posterior diagnóstico a través
de la cha familiar (SELECCIÓN POR LA COMUNIDAD,) y seguimiento

ANEXOS
Simbología.
Inst. Deportivos Casas Consistoriales Centros Culturales Centros Sanitarios Edificios Públicos
Parques y Jardines Mercados / Lonjas Centros Educativos Cementerios Protección Civil
Es necesario adoptar un sistema de símbolos estandarizados para dar a conocer en el mapa

parlante los límites político administrativos de la comunidad para lo cual se tomará como referencia
la simbología de la cartografía de los gobiernos locales
Para la presentación de mapas existe una simbología internacional que permite una comunicación
más adecuada de lo que queremos representar. Para que la representación nos facilite aún más la
identi cación de las características del terreno, se utilizan colores o tintas que más se asemejen a
los que en realidad tienen los objetos o rasgos considerados
Entre estos colores usados convencionalmente, tenemos:

• Verde: Para las vegetaciones tales como bosques, huertos, campos cultivados, viñas
• Negro: Para las curvas de nivel, ciudades, edi cios, líneas férreas, límites de estados,
distritos, etc., nombres en general, etc
• Azul: Para todo lo que se re ere al agua: ríos, lagos, mares, océanos, lagunas, etc
• Rojo: Para ciertas vías de comunicación, asentamientos humanos, servicios, institutos
educacionales, instalaciones industriales etc
El Mapa de riesgos del entorno: describen probabilidades de ocurrencias de eventos o fenómenos
naturales: Ej. Inundaciones, terremotos, erupciones, deslaves. Para el efecto se dispondrá de
instrumentos relacionados al tema.60
Los diagramas históricos: describen la evolución histórica de la comunidad en términos de los
cambios del entorno tales como: agricultura, forestación, medio ambiente, ora, fauna, cambios
climáticos
Entre las simbologías más frecuentes utilizadas en la elaboración de los mapas parlantes
encontramos:
Elementos construidos Elementos de agua
Estanque Río ó Lago Pequeña Ciénega Panamericana

Panamericana en construcción
Charca Terreno Firme en Carretera general
Ciénega
Carretera general en construcción
Bolsa de Agua Fuente, Pozo Carretera secundaria
Carretera secundaria en construcción
Arroyo Manantial Camino grande, pista forestal
Camino pequeño
Canal, Acequia Surco Pantanoso Senda grande
Senda pequeña
Tierra Pantanosa Curso Temporal
de Agua Senda poco visible
Carril visible en zona de tala
60
Displasede. Buenas prácticas en reducción del riesgo de desastres en el Ecuador. Care Ecuador 2010

Sección
DD Nacional
N D PSalud
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� � � � � � � � �
H
ES MSP HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
HE MSP HOSPITAL ESPECIALIZADO
HG MSP HOSPITAL GENERAL
HB MSP HOSPITAL BÁSICO
MSP CENTRO DE SALUD

MSP PUESTO DE SALUD
H
ES IESS HOSPITAL DE ESPECIALIDAES
HG IESS HOSPITAL GENERAL
HB IESS HOSPITAL BÁSICO
IESS CENTRO DE SALUD

IESS PUESTO DE SALUD
HB ISSFA HOSPITAL BÁSICO
HG ISSFA HOSPITAL GENERAL
HG ISSPOL HOSPITAL GENERAL
HB ONG HOSPITAL BÁSICO
HG SOLCA HOSPITAL GENERAL
HG UNIVERSITARIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO CENTRO DE SALUD
HG JUNTA DE BENEFICENCIA HOSPITAL GENERAL
HE JUNTA DE BENEFICENCIA HOSPITAL ESPECIALIZADO
HB MUNICIPIO HOSPITAL BÁSICO

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Información sobre
población
Información sobre
condiciones de
1 vida
2
7
ductos de la
sala situacional SALA
Información sobre
SITUACIONAL factores
DE SALUD protectores y riesgo
3
6
Funciones de la
sala situacional
5 4
Información
sobre los daños
Respuesta social a la salud
organizada

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DD Nacional
N D PSalud
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� � � � �
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� � � � � �
� � � � � � � � �
� �
Elaborado por: Equipo SEPSS 2011
ANEXO 5
GUIA DE SUPE VISIÓN PARA EQUIPOS DE SALUD
Guía de supervisión
Para zonas, p ovincias distritos
a unidades de II y III Nivel
e de Región, P ovincia, Distrito:
Responsable de la supervisión:
Fecha de la supervisión:
Fases Actividades SI Técnica
Plan
de
les, P ovinciales y distritales.

de
.
blemas de salud.
concentraciones
Sala situacional que este actualizado.
actualizada..
�
� � la se
la ed pública intervención.
integral de salud plementaria.
de
unidad
la información
el
y
Análisis de la de
ogramación insumos.
de las Unidades
Operativas
por
unidad operativa
la
información.
ol de la
gestión
entes niveles rativas, distritos o
de disponen
de la
integral distribución del esto de p ofesionales.
las
la atención
población. Equipos
Administración
de ecursos
del
Modelo.
etc)
del menos
el dos unidades del distrito.
personal.
etc.
Solicite p ogramaciones de actividades.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
ogramación de insumos y fármacos.

Administración Constante unidades operativas la
de insumos y medicamentos insumos
medicamentos.
por la unidad.
diagnóstico sob en
Adecuación de infraestructura y equipamiento y se
infraestructura y dispone un intervención.
equipamiento. Analice el nivel de avance.
Supervisión
a unidades supervisión, los informes de
operativas. supervisión y visite dos unidades
supervisadas y constate los avances.
Monito eo de
Plan Salud y los P oyectos y el
El Plan de Salud
avance PLIS por unidad
P oyectos en salud
operativa.
P ogramación
Integral de las
información.
estaciones (PLIS)
Evaluación distrito Plan Salud, P oyectos,

PLIS.
Equipos de
ol de Auditoría Médica equipos mejoramiento calidad
calidad y de mejoramiento y se disponen de auditoria médica.
de la calidad
Indicar las fortalezas del equipo:

Comentarios y/o
esultados de la
Por Supervisor:
Por el Equipo:
Firma Di ector Distrito, P ovincia o Región.
Firma del Superviso .

Guía de supervisión
para el I nivel
Distrito:
Unidad de Salud:
Responsable de la supervisión:
Fecha de la supervisión:
Actividades SI Técnica
Dispone de un comité local de salud. y cumplimiento de comp omisos.
El comité está trabajando la imple

mentación de las intervenciones para actividades.
cont olar los oblemas de su comunidad.
El equipo dispone de un diagnóstico

tuacional actualizado consensuado con de información construyó con la
la comunidad. comunidad.
Revise que el mapa cumpla con lo

mado, esponde a los límites asigna
dos, tiene zonas priorizadas.
Mapa parlante actualizado.
las familias en el mapa.
tuacional, coberturas concentraciones

que este actualizado.
Sala situacional actualizada.
oman decisiones función de
mación,( visualizados a través de cua
.
Implementación de intervenciones en
elación a los oyectos de distrito y
distrito. determine el avance de las actividades.
Fichas familia es aplicadas.

azar y analícelas.
extramurales y cumplimientos.
chas familia escogidas al aza , anali

ce cumplió el plan de intervención
Seguimiento de Familias en riesgo. y cuáles son los esultados.
están cumpliendo los casos

zados.
.
tualizada analice sus indicado
cipalmente sob los esultados las
familias de seguimiento.

Sección
DD Nacional
N D PSalud
El equipo dispone de PLIS.

conozcan el manejo de la herramienta
y su uso.
Indicadores de producción de servicios.

(PLIS). tividades intramurales si ¿ ha tomado
correctivos? analice el avance de los
indicadores con el equipo.
Disponibilidad de insumos, vacunas, fár

macos.
cadas para la unidad.
Monitoreo de actividades.
lizado con el comité.
Sistema de Información. .
Indicar las fortalezas del equipo:
Por Supervisor:
Por el Equipo:
Firma Director de la Unidad:
Firma del Supervisor.

equidad
la
las
personas puedan ecibir servicios de salud aco des con sus necesidades
Conjunto de ta eas involucradas en un p oceso, necesarias para asegurar el
alcance de los objetivos y metas p evistas en los planes
de
le
los
a
(o
disfunción) de la familia
doble
salud
las
ovisión
la
salud, ehabilitación, cuidados paliativos
en
econocida
a
esponsabilidad
la
y la intersectorialidad. Un sistema de salud basado en la APS, además de
cobertura
go
atención
es
niveles de complejidad.
vida: la
familia a lo la go del tiempo
evolución

Sección
DD Nacional
N D PSalud
� � � � � ��
� � � � � � � � � �
gan
� � � � � � � � � � � � � �
canalización
de ecursos nacionales e inte
tienen
la
con
las Unidades de Salud para el mejoramiento de la calidad de la atención.
e
escuelas
e
su
podamos
por
emos
es existentes como
culturales,
salud de los individuos o poblaciones.

Zona y Distrito:
tecnología
menor
costo
sanitarias
comunitaria de su ento no familia , social, cultural y laboral.

de
mantener la salud
la
crónicas
cuidados
cual
permita la conducción de las acciones para p eservar la salud

Salud: posta
� � � � � � � � � � � �
Pag 142.
comportamiento
o
se mantengan saludables.
de
evención, tratamiento y cont ol en el primer nivel de atención.
asumen
y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado.
en
y
salud,
gan de mejorar la calidad de vida de la comunidad.

es comunitarios: Son personas de las comunidades que tengan experiencia en
no
bajo trabajo se
esentantes,
comunitarios
e
transforman
durante el p oceso. Son necesarios para poder conseguir las ta
sanitarias,
conjunto ejecutadas objetivo explícito
de
una o múltiples estrategias implementadas secuencial o simultáneamente
cambio
� � � � � � � � � � �
la

Sección
DD Nacional
N D PSalud
decisiones
es
es
ejes de participación: Intersectorial, Interinstitucional y la participación comunitaria.
más
la
niveles: evención
� � � � � � � � � � � � �
� � � � � ��
siguió su curso.
las
población
simples
que deben estar accesibles de forma inmediata a la población.
situación de salud.
y la situación ideal.
actividad
ealizada en un p
intervenciones
y
adaptaciones medioambientales que mejorarán o p otegerán la salud.
por
en
de
información y ecursos que of ecen una espuesta a las necesidades de la población
esponsabilidad
� � � � � � � � � � � � � � �
ejemplo:
� � (alcalde
o
comunitarios
y comunidad),
� autoridades de las Juntas Par oquiales,

� es locales (que forman parte del concejos cantonales de salud),
� grupos o ganizados existentes (Comités la comunidad, Juntas agua potable,
grupos eligiosos y ONG´s, ent e ot os).
Efectos p oducidos sob una institución que
p oduce cambios en la gestión los ecursos y/o edi eccionamiento actividades
algunos casos, pe durable o sustentable en tiempo, en alguna las condiciones

o características la población objetivo y que plantea on como esenciales en la
a oa a au o u t minant , ci p nta a mayo o m no vu n abi i a

que tienen ciertos grupos para sufrir determinados daños .
la o ganización los servicios en que ag egan
y agrupan más ecursos con un mayor nivel complejidad, que atiende los eventos
menos f ecuentes pe o más complejos y que equie en habilidades y tecnologías de
tipo medio.
O ganización los servicios en que agrupan más
ecursos con un nivel complejidad mayor para atender eventos altamente complejos
menor ocur encia y para cuya atención p ecisa habilidades especializadas y
tecnología avanzada.
conjunto instrumentos que facilitan
egist o la información sob la persona, las familias y comunidades según
sus riesgos, las atenciones y servicios ent egados tanto en las fases p omoción,
p evención, ecuperación, ehabilitación y cuidados paliativos.
Forma o ganización conjunto personas que conviven bajo
consanguíneos o no, con un modo existencia económico y social comunes, con

sentimientos afectivos que los unen y aglutinan. Naturalmente pasa por nacimiento,
luego c ecimiento, multiplicación, decadencia y trascendencia. (IIN A) Instituto
Interamericano del Niño y la Familia.
La universalidad la inclusión todos los miemb os la sociedad
llámese individuo, familia y comunidad en los servicios salud tanto en p omoción,
p evención, curación y ehabilitación la salud con objeto lograr una p estación
integral.

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Modelo de Atención Integral de Salud – MAIS se dio gracias al nanciamiento del préstamo BID 2431/OC-EC.
del Programa de Apoyo en la Extensión de la Protección Social y Atención Integral en Salud.
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Atención Integral
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Fuente: Ma ck Lalonde, 1974.

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