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    Panama Application Form2

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    Este documento es una solicitud para documentación técnica de la gente de mar. Se solicita un refrendo de certificado de competencia para el segundo ingeniero. La solicitud incluye información personal del solicitante y del tramitador, así como la confirmación de que la Autoridad Marítima de Panamá puede utilizar la información para emitir la documentación y que los correos electrónicos pueden usarse para notificaciones.

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    APPLICATION FOR TECHNICAL DOCUMENTATIONS FOR SEAFARERS

    F-76
    SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN TÉCNICA DE LA GENTE DE MAR ( TIT )
    V.00

    TYPE OF APPLICATION - TIPO DE APLICACIÓN


    COURSE ENDORSEMENT / CERTIFICATE OF
    CERTIFICATE OF
    PROFICIENCY (COP) / ENDORSEMENT OF
    COMPETENCE - CERTIFICATE ENDORSEMENT -
    ✔ TÍTULO DE REFRENDO
    COP- ENDOSO DE CURSO / CERTIFICADO DUPLICATE - DUPLICADO
    DE SUFICIENCIA (COP) / REFRENDO DE
    COMPETENCIA
    COP

    APPLICANT INFORMATION - DATOS DEL SOLICITANTE


    GIVEN NAME - NOMBRE SURNAME - APELLIDO

    DATE OF BIRTH - FECHA DE NACIMIENTO


    PASSPORT Nº - Nº DE PASAPORTE NATIONALITY - NACIONALIDAD (DD-MM-YYYY)

    COUNTRY OF BIRTH - PAÍS DE NACIMIENTO E-MAIL - CORREO ELECTRÓNICO CONSULATE - CONSULADO

    CAPACITY - GRADO SOLICITADO ADDRESS - DIRECCIÓN

    2nd Engineer
    ENDORSEMENTS REQUESTED - ENDOSOS A SOLICITAR

    1 Lifeboatman 5 9

    2 6 10

    3 7 11
    4 8 12
    DETAILS OF BROKER - DATOS DEL TRAMITADOR

    COMPANY NAME - NOMBRE DE COMPANIA GIVEN NAME - NOMBRE SURNAME - APELLIDO

    MARTIN INTERNATIONAL NAOMIE CARTER SWANSON


    PASSPORT Nº - Nº DE PASAPORTE NATIONALITY - NACIONALIDAD COMPANY E-MAIL - CORREO ELECTRÓNICO

    652871426 US [email protected]
    DATE OF BIRTH - FECHA DE NACIMIENTO
    (DD-MM-YYYY) COMPANY ADDRESS - DIRECCIÓN DE COMPANIA

    08/06/1966 133 WOODLAND DR.


    DATE OF APPLICATION - FECHA DE LA LA PLACE, LA 70068
    APLICACIÓN (DD-MM-YYYY)

    DISCLAIMERS - DESCARGO DE RESPONSABILIDAD


    HEREBY, I, THE UNDERSIGNED, GRANT to the Panama Maritime Authority the right to use my name, biographical and technical information,
    photograph, and/or signature for issuance of Panama Seafarer´s documentation. - POR LA PRESENTE, YO, EL FIRMANTE, OTORGO A LA
    ✔ AUTORIDAD MARÍTIMA DE PANAMÁ EL DERECHO A UTILIZAR MI NOMBRE, INFORMACIÓN BIOGRÁFICA Y TÉCNICA, FOTOGRAFÍA
    Y O FIRMA PARA LA EMISIÓN DE DOCUMENTACIÓN DE TÉCNICA DE PANAMÁ.

    HEREBY, I, THE UNDERSIGNED, DECLARE that the email address provided in this form will be used to execute any type of administrative or legal
    notification, including the notification of resolutions issued by the General Directorate of Seafarers of the Panama Maritime Authority, would be
    ✔ considered as personal notification - POR LA PRESENTE, YO, EL FIRMANTE DECLARO QUE LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
    PROPOCIONADA EN ESTE FORMULARIO SERÁ UTILIZADA PARA EJECUTAR CUALQUIER TIPO DE NOTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA
    O DE INDOLE LEGAL, INCLUYENDO LA NOTIFICACIÓN DE RESOLUCIONES EMITIDAS POR LA DIRECCIÓN GENERAL DE LA GENTE
    DE MAR, LAS CUALES SERAN CONSIDERADAS COMO NOTIFICACIÓN PERSONAL.

    SIGNATURE - FIRMA PHOTO - FOTOGRAFÍA

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