Libro Biografia de La Neurona

ANALES
DE LA
REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
AÑO 2004 - TOMO CXXI
CUADERNO CUARTO
SESIONES CIENTÍFICAS
SOLEMNE SESIÓN
Edita: REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Depósito Legal: M. 5.020.—1958

I.S.S.N. 0034-0634
Fotocomposición e impresión: Taravilla. Mesón de Paños, 6 - 28013 Madrid
XV SESIÓN CIENTÍFICA
DÍA 5 DE OCTUBRE DE 2004
PRESIDIDA POR EL EXCMO. SR.

D. HIPÓLITO DURÁN SACRISTÁN
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
DE LA DIFERENCIACIÓN DE CÉLULAS MADRE
HUMANAS PRESENTES EN TEJIDOS ADULTOS,
HASTA OTROS TIPOS CELULARES
THERAPEUTIC IMPLICATIONS
OF THE DIFFERENTIATION OF ADULT STEM
CELLS INTO OTHER CELL TYPES
Por el Excmo. Sr. D. ENRIQUE BLÁZQUEZ FERNÁNDEZ
Académico de Número
Resumen
Durante los últimos años se ha generado un gran interés sobre las célu-
las madre dado su potencial uso terapéutico. Estas son células no especiali-
zadas, con capacidad de autorreplicación y de diferenciación en otros tipos
celulares, siendo las de origen embrionario totipotentes y de uso restrictivo
por razones éticas, mientras que las presentes en algunos tejidos adultos son
multipotentes y de aplicación clínica. Entre estas últimas las mejor estudia-
das son las de la médula ósea, que pueden ser hematopoyéticas producto-
ras de diferentes tipos de células sanguíneas y células mesenquimales que
pueden diferenciarse a hepatocitos, condrocitos, osteocitos, adipocitos,
cardiocitos y células nerviosas. Aunque estos hechos son esperanzadores
quedan muchos estudios que realizar hasta la obtención de terapias con
células madre, y su verificación en modelos animales. Se cree que en este
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siglo además de las terapias tradicionales habrá que contar con la terapia
celular con células madre, para cuyo desarrollo serán muy importantes los
parámetros científicos, clínicos y éticos.
Abstract
During last years stem cells have generated a great interest because its
potential therapeutic use. These are unspecialised cells, with ability to self-
renewal and to differentiate into other cell types, being embryo cells
totipotent and of restrictive use for ethical reasons, while adult stem cells
are multipotent and of potential clinical use . Between the latter the best
studied are the cells of the bone marrow: hematopoietic producing blood cell
lines and mesenchymal that may be transformed into hepatocytes,
chondrocytes, osteocytes, adipocytes, cardiocytes and neural cells. Although
these facts are promising many studies must be done until to get stem cells
therapies, as well as verify these treatments in animal models. It is believed
that in this century besides traditional therapies we will have to take into
account cell therapies with stem cells, in whose development will be very
important the scientific, clinical and ethical parameters.
INTRODUCCIÓN
El reconocimiento del papel de las células madre o troncales

sobre la regeneración de algunos órganos o tejidos viene de muy
antiguo, aunque su aislamiento y utilización «in vivo» e «in vitro»
en los últimos años ha generado grandes expectativas terapéuticas
que aún no han sido consolidadas (1, 2).
Las células madre son consideradas como no especializadas, si-
tuadas en un estadio temprano de desarrollo, que bajo determina-
das condiciones se pueden dividir y diferenciar en distintos tipos ce-
lulares presentes en otros tejidos y órganos. Además pueden
autoreplicarse dando lugar a otras dos células madre. Estas células
pueden ser totipotentes como las células embrionarias capaces de
diferenciarse en todos los tipos celulares necesarios para el completo
funcionamiento de un organismo, o pueden ser pluripotentes como
las líneas celulares embrionarias con potencialidad para generar la
mayoría de los tipos celulares pero sin capacidad para producir la
existencia de un organismo, mientras que las células multipotentes
se pueden diferenciar en un número limitado de tipos celulares.
Estas últimas células madre están presentes en algunos tejidos adul-
tos pero su potencial de desarrollo es inferior al de las células ma-
dre embrionarias.
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA 535
A su vez, existen diversas fuentes de células madre, procedentes

de embriones a una edad temprana, presentes en algunos tejidos
fetales o en la sangre del cordón umbilical, situadas en algunos te-
jidos adultos, e incluso células adultas que han sido reprogramadas
hasta conseguir células troncales. Las posibilidades terapéuticas de
estas células es extraordinaria. De hecho, órganos dañados por en-
fermedades o trauma necesitados de nuevas células podrían ser
obtenidas tras la diferenciación de células madre, para restaurar las
funciones perdidas y activar la reparación de los daños producidos.
El tratamiento de quemaduras extensas y fracturas complejas se
podrían beneficiar de estas células, así cómo los diabéticos con cé-
lulas pancreáticas ², los enfermos de Parkinson, Alzheimer, esclero-
sis múltiple, osteoartritis, distrofias musculares e infarto de miocar-
dio entre otras muchas.
CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS
Estas son células que conservan la potencialidad de diferenciarse

en una amplia variedad de tejidos, habiéndose conseguido su cre-
cimiento en el laboratorio, fundamentalmente a partir de embrio-
nes correspondientes a diferentes especies de animales. No obstan-
te, los estudios con estas células se encuentran en sus inicios,
desconociéndose su auténtico potencial para generar nuevas célu-
las, los riesgos para producir células tumorales o su envejecimien-
to precoz, y los auténticos inductores para la diferenciación en otros
tejidos celulares. Se pueden obtener in vitro, de cinco a seis días
después de la fertilización a partir de la porción interna del blas-
tocisto (150 a 200 células madre). Después de que se alcanza este
estado disminuyen las posibilidades de obtener células madre por-
que paulatinamente desaparecen al diferenciarse en todos los tipos
celulares.
Hasta no hace mucho tiempo los embriones eran creados a par-
tir de un óvulo y un espermatozoide, pero con la técnica del reem-
plazamiento nuclear utilizada para crear la oveja Dolly, los embrio-
nes pueden ser formados sin el concurso del espermatozoide. El
reemplazamiento nuclear consiste en la introducción del núcleo de
una célula somática en un óvulo enucleado. Este proceso es cono-
cido como clonación, y se ha realizado con éxito en distintos ma-
míferos.
CÉLULAS MADRE FETALES O REPROGRAMADAS A PARTIR DE

CÉLULAS ADULTAS
Células madre muy parecidas a las células madre embrionarias

han sido obtenidas de los tejidos reproductores fetales. Estas célu-
las son consideradas como pluripotentes, dada su gran capacidad
para diferenciarse en un gran número de tipos celulares. Se han
obtenido de tejidos fetales después de abortos y cultivadas in vitro,
aunque esto sólo se ha podido realizar por un tiempo máximo de
21 días.
Un viejo objetivo ha sido siempre reprogramar células adultas
hasta convertirlas en células indiferenciadas, capaces de ser trans-
formadas en otros tipos celulares. Sin embargo, nos encontramos
alejados del conocimiento técnico necesario para conseguir dicha
retrodiferenciación o para mantener los nuevos tipos celulares que
fueran diferenciados. De esta forma podrían obtenerse células con
unas características inmunológicas iguales a las otras células del
organismo, y por tanto, sin posibilidad de ser rechazadas. Asimis-
mo, se dispondría de una fuente casi inagotable de células madre,
para las cuales no habría impedimentos legales. A pesar del gran
interés que despiertan estas expectativas, en la actualidad no se dis-
ponen de los medios técnicos para obtener dichas células.
CÉLULAS MADRE PRESENTES EN TEJIDOS ADULTOS
Durante muchos años se ha aceptado que las células madre lo-

calizadas en los tejidos de mamíferos adultos tenían una capacidad
diferenciadora limitada, lo cual habría sido aprovechado para uso
clínico. En esta dirección las células madre hematopoyéticas han
restablecido este sistema después de la ablación de la médula ósea,
así como células madre han sido utilizadas para regenerar piel y
córnea. No obstante, las observaciones recientes sobre la presencia
en algunos tejidos adultos de células con características pluripoten-
tes han levantado grandes expectativas (3), dadas las numerosas
aplicaciones clínicas que poseen.
Al igual que las células madre embrionarias, aquellas presentes
en tejidos adultos comparten características comunes, como la per-
petuación mediante autorreplicación y la diferenciación en células
maduras con fenotipos morfológicos y funcionales correspondientes
a tipos celulares bien definidos. Normalmente las células madre

generan un tipo o tipos celulares intermedios antes de alcanzar el
estado diferenciado final. Una de las principales funciones de las
células madre adultas es mantener el número adecuado de células
mediante la restitución de las células muertas por lesión o enferme-
dad, pero también existen células madre con capacidad de diferen-
ciarse en tipos celulares distintos a los del tejido donde están loca-
lizadas. Por ejemplo, las células madre hematopoyéticas son
generadas de una forma constante en la médula ósea para hacer
frente a las necesidades de los diferentes tipos celulares sanguíneos,
y también poseen células madre que pueden generar células nervio-
sas, hepatocitos y miocitos entre otras. En el epitelio intestinal las
células madre están situadas en las bases de las criptas, físicamen-
te separadas de las células que ellas producen localizadas en la luz
intestinal, indicando que necesitan una localización y medio inter-
no apropiados para el desarrollo de sus actividades.
Las células madre mejor estudiadas son las presentes en la médula
ósea, pero otras han sido recientemente definidas, tales como las cé-
lulas madre nerviosas, mesenquimales y epidermales, que cumplen
todos los criterios básicos ya citados. Otras células madre, como las
corneales, endoteliales y angioblastos también cumplen todos los cri-
terios pero sólo se pueden diferenciar en un tipo celular.
Se ha propuesto que las células madre de tejidos adultos podrían
contribuir a la reparación tisular, mediante diferentes mecanismos
conocidos como transdiferenciación, transdeterminación, fusión ce-
lular, producción de factores tróficos, desdiferenciación o por una
verdadera acción multipotente característica de las células madre.
Como transdiferenciación se entiende la transformación de una cé-
lula madura en el fenotipo y función de otra célula totalmente di-
ferenciada. Este mecanismo se manifiesta en el desarrollo del esó-
fago, cuando las fibras musculares lisas se transforman en fibras de
músculo esquelético. La transdeterminación es el cambio de direc-
ción de células diferenciadas de células madre hacia otros linajes
celulares. Esto ocurre durante el desarrollo de la Drosophila mela-
nogaster. Gran parte de nuestro conocimiento sobre la fusión celu-
lar procede de los estudios con células heterocarióticas fusionadas
in vitro. De esta manera genes silentes pueden ser activados, como
por ejemplo la síntesis de proteínas musculares humanas que ocu-
rre en fibroblastos humanos fundidos con células musculares de
ratón. La formación de células heterocariotas indica que el fenoti-
po de las células diferenciadas puede ser modificado sin replicación

del ADN ni división celular. Nos referimos a la desdiferenciación
celular cuando las células maduras pueden retrodiferenciarse hacia
un modelo jerárquico de restricción de linaje. De esta forma, algu-
nos anfibios después de una lesión traumática pueden regenerar las
extremidades, cola e incluso el cerebro por desdiferenciación de las
células presentes en el área lesionada. Las células madre también
pueden facilitar factores tróficos que contribuyen a la recuperación
funcional aparte de los correspondientes a los del reemplazamiento
celular. La producción de estos factores podría promover la super-
vivencia, resistencia a la enfermedad, migración y diferenciación de
precursores humanos. De hecho, las células de la médula ósea pro-
ducen una amplia variedad de citoquinas y producen efectos para-
crinos. Asimismo, las células madre pueden permanecer más allá del
período embrionario, y si se les proporcionan las señales apropia-
das pueden diferenciarse en células de múltiples linajes. Las célu-
las madre presentes en tejidos adultos pueden contribuir a la repa-
ración de tejidos lesionados, cuando desde ellos se liberan
substancias que estimulan su llegada y diferenciación. Investigacio-
nes centradas en el estudio de estos mecanismos serían de gran
interés para el tratamiento de muchas enfermedades.
Todos estos mecanismos podrían ser incluidos dentro de un
capítulo amplio dedicado a la plasticidad celular (4). Sin embargo,
esta denominación se aplica ampliamente para designar a las célu-
las madres de tejidos adultos que pueden diferenciarse en tipos ce-
lulares correspondientes a otros tejidos. Aunque actualmente en la
literatura científica no existe un nombre formalmente aceptado para
este proceso, se le suele reconocer como plasticidad celular o trans-
diferenciación.
Al menos, cuatro diferentes explicaciones se han propuesto para
una mejor comprensión de la plasticidad celular. En primer lugar
células madre para un determinado tejido pueden existir en otro
tejido no relacionado, como ha sido probado para células hemato-
poyéticas en músculo y para células ovales en la médula ósea. De
esta forma, el cambio de linaje celular no es causado por una sola
célula madre, sino por la presencia de múltiples células madre que
pueden dar la impresión de plasticidad celular. Una segunda percep-
ción de plasticidad podría ser causada por las células trasplantadas
que se fusionan con células huésped de un linaje diferente, en la
siguiente transferencia de información genética.
La polémica suscitada por la sugerencia de que el proceso de

fusión celular no está implicado en la diferenciación de las células
madre ha sido clarificado elegantemente por Y.-Y. Jang y colabora-
dores (5). Utilizando sistemas de cocultivos celulares han demostrado
que las células madre contribuyen a la regeneración del hígado le-
sionado por tetracloruro de carbono o hepatectomía parcial, me-
diante la diferenciación hasta hepatocitos funcionales sin ningún tipo
de fusión.
Desde la clonación de la oveja Dolly se han generado muchas
evidencias indicativas de que una célula adulta puede ser reprogra-
mada para adquirir pluripotencia cuando el núcleo es introducido
en el citoplasma de un óvulo. La desdiferenciación y rediferencia-
ción celulares pueden explicar la regeneración espontánea de las
extremidades de anfibios y peces. Por tanto, esta plasticidad celu-
lar podría ocurrir a través de la desdiferenciación y rediferenciación
o por una reprogramación nuclear. También, células pluripotentes
podrían persistir después del desarrollo embrionario. Mediante va-
rios estudios sabemos que las células madres embrionarias se carac-
terizan a nivel molecular por la presencia del factor de transcrip-
ción oct-4, el cual también está presente en las células adultas.
También sabemos que la oct-4 es necesaria para mantener el feno-
tipo indiferenciado de las células madre embrionarias y es respon-
sable de los estadíos tempranos de la embriogénesis y diferenciación
celular. Otra característica de las células embrionarias es la presen-
cia de la telomerasa, lo que les permite un número ilimitado de
divisiones celulares. Todas estas observaciones tienen importancia
científica, pero también sugieren las aplicaciones de la plasticidad
celular a la Medicina Clínica.
Plasticidad de las células madre hematopoyéticas

de la médula ósea
La mayoría de los estudios con las células madre presentes en

tejidos adultos se han realizado con las procedentes de la médula
ósea, quienes se diferencian no sólo a células hematopoyéticas, sino
también a células con características de células musculares, miocár-
dicas, endotelio, neuroectodermo, piel, hepatocitos, epitelio gastro-
intestinal y pulmón. En la mayoría de los estudios, las células de
la médula ósea fueron administradas in vivo, habiéndose sido iden-
tificadas con posterioridad por la presencia de marcadores genéti-

cos como la proteína verde fluorescente, la β–galactosidasa ó por el
reconocimiento del cromosoma Y.
Se considera que las células madre se han diferenciado apropia-
damente cuando después de su administración han adquirido las
características morfológicas, fenotípicas y funcionales correspondien-
tes al nuevo tipo celular. Por tanto, no es suficiente que aparezca
sólo un parámetro como pueden ser la expresión de distrofina o de
albúmina. Sin embargo, contamos con experiencias muy positivas
como la obtenida con la administración de células madre que dife-
renciadas a hepatocitos en ratones con el modelo de la tirosinemia
hereditaria (letal por deficiencia de la enzima fumaril acetoacetato
hidrolasa), fueron recuperados. Otros autores han demostrado que
en ratones y en humanos con isquemia miocárdica la administra-
ción de células madre de la médula ósea ha dado lugar a la apari-
ción en el área infartada de cardiomioblastos con una significativa
mejoría de la función cardiaca. Asimismo, en las lesiones de retina
inducidas por radiación en animales de experimentación, la admi-
nistración de células madres de la médula ósea indujo la aparición
de células endoteliales con actividad funcional en capilares neofor-
mados.
Plasticidad de las células mesenquimales de la médula ósea
Aparte de las células madres hematopoyéticas, la médula ósea

posee células madres mesenquimales, con capacidad diferenciadora
(6) tanto in vitro como in vivo. Estas células pueden ser cultivadas
ex vivo y diferenciadas en células de origen mesodérmico, como con-
droblastos, osteoblastos, mioblastos de músculo esquelético, fibroblas-
tos y adipocitos. Cuando se introducen in vivo se diferencian en los
mismos tipos celulares. Además, se ha descrito recientemente que
también pueden adquirir características de células endoteliales, en-
dodérmicas y neuroectodérmicas. Durante estos procesos, las células
muestran plasticidad pero también capacidad de autoreplicarse.
Aunque varios autores han descrito que las células madre mesen-
quimales pueden diferenciarse en otras células con características
morfológicas y fenotípicas de neuronas o glia, hasta el momento no
han mostrado que posean actividades electrofisiológicas propias de
las neuronas.
Plasticidad de las células del músculo esquelético

y otros tejidos
Además de la médula ósea otros tejidos muestran plasticidad

celular, como por ejemplo el músculo esquelético. Se ha descrito que
desde este tejido se pueden generar células hematopoyéticas con
características fenotípicas y funcionales positivas. Sin embargo, otros
autores han sugerido que estas células procederían de células ma-
dre hematopoyéticas presentes en el músculo esquelético.
Asimismo, a partir de la dermis de ratón y humanos se pueden
diferenciar in vitro células con el fenotipo de neuronas y células de
glia, músculo liso y adipocitos. No obstante, estas células no fueron
caracterizadas funcionalmente, ni in vivo se realizaron estudios de
repoblación celular.
Por otra parte, con el uso de líneas celulares de páncreas huma-
no o tejido pancreático fetal se han obtenido células con caracterís-
ticas de hepatocitos, mientras que el cultivo por largos períodos de
tiempo de células ovales, progenitoras de hepatocitos y epitelio bi-
liar, pueden también inducir la expresión de insulina. Estas células
cuando son transplantadas in vivo, pueden revertir la intolerancia
a la glucosa de ratones diabéticos por estreptozotocina.
Plasticidad de las células nerviosas
El dogma que establecía que el tejido cerebral no puede regene-

rarse permaneció intacto hasta mediados de los 90 del pasado si-
glo, cuando algunos científicos observaron que en algunas áreas del
cerebro humano adulto, como el hipocampo o el bulbo olfatorio,
existían células madre que bajo determinadas circunstancias podían
diferenciarse en neuronas o células de glia (7, 8). Asimismo, se en-
contró que las nuevas células nerviosas procedían de células madre,
lo cual abría un nuevo horizonte para la regeneración del sistema
nervioso central adulto con enfermedades degenerativas tan graves
como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica,
así como en cuadros producidos por accidentes vasculares del ce-
rebro o por traumas. Ante estos hechos se han desarrollado dos ti-
pos de estrategias para tratar a los futuros pacientes, mediante la
diferenciación de las células madre en neuronas en el laboratorio
para su posterior implantación, o administrar las células madre di-
rectamente en la región afectada. Otra estrategia podría estar rela-

cionada con la administración de factores como hormona de creci-
miento, factores tróficos y otras moléculas de señalización que ayu-
den a las células a sobrevivir y crecer a la vez que estimulan las
células madre presentes en el paciente.
UTILIZACIÓN DE CÉLULAS MADRE CON FINES TERAPEUTICOS
La potencialidad de las células madre para el tratamiento de

diferentes entidades nosológicas ha generado grandes expectativas de
aplicación terapéutica inmediata, cuando aún se necesitan desarro-
llar muchos estudios al respecto. En cierta medida estos hechos
recuerdan lo ocurrido a finales de los 1980 con la terapia génica,
con el uso de vectores retrovirales primitivos carentes de suficiente
verificación en modelos animales o ensayos clínicos. Esto ha hecho
que hasta recientemente no se hayan obtenido resultados con efi-
cacia clínica probada, lo cual debe alertar a los especialistas en
medicina regenerativa para proceder con rigor y cautela, evitando
proyectos que no puedan ser cumplidos. Actualmente, muchas son
las preguntas que se pueden plantear acerca del uso de las células
madre en la clínica humana, tales como ¿cuáles son las células
madre óptimas para usar con fines terapéuticos?, ¿es la plasticidad
celular una propiedad de las células adultas que proporcionan opor-
tunidades terapéuticas?, ¿qué tipo de enfermedades son las mejores
candidatas para estos tratamientos y cuál es la vía apropiada para
realizar una terapia efectiva con células madre?
Tejidos como la médula ósea o el gastrointestinal, con una gran
capacidad proliferativa representan un buen modelo para las tera-
pias fundamentadas con células madre. En el nicho donde se loca-
lizan, las citoquinas, factores y estímulos de la diferenciación son
fundamentales para la transformación de las células madre. De ahí
los éxitos que se pueden obtener con los trasplantes de médula ósea.
También la manera en la que la enfermedad incapacita las funcio-
nes de las células madre puede ser un buen indicador de la efecti-
vidad del tratamiento con ellas. En parte, esto explica los buenos
resultados obtenidos tras el trasplante de médula ósea en pacientes
con fracaso de la médula ósea como el síndrome de Fanconi y la
anemia de Diamond-Blackfan y de varias inmunodeficiencias de
origen genético. Sin embargo, en los casos donde las células madre
están afectadas por factores como los desencadenados por un ata-

que autoinmune, el reemplazamiento con células madre se debe
acompañar con un tratamiento neutralizador del insulto inicial.
Estos son los casos de los trasplantes de médula ósea para el trata-
miento de la médula aplástica de etiología autoinmune o de la dia-
betes tipo 1. Otras lesiones que destruyen el nicho celular hacen
imposible reestablecer la regeneración después de un trasplante de
células madre, como en la fibrosis de la médula ósea, en la meta-
plasia mieloidea, varios desórdenes mieloproliferativos y cirrosis
hepática entre otros. Tejidos como cerebro, pulmón, corazón y ri-
ñón tienen escasa capacidad proliferativa, y ante una injuria poseen
escasa actividad reparadora, por lo que son candidatos para la te-
rapia con células madre no presentes en sus tejidos. Sin duda, es-
tos tejidos constituyen un desafío importante para la aplicación de
terapias celulares. Podemos afirmar que nuestros conocimientos
acerca de los mecanismos implicados en la diferenciación de las
células madre están en su infancia, puesto que mucho tenemos aún
que aprender sobre los programas de diferenciación específica me-
diante la manipulación del microentorno celular, contenido y pre-
sencia de citoquinas y sobre la activación y expresión de baterías de
genes. Por tanto, nos queda un largo camino que recorrer de for-
ma lenta, con precaución para alcanzar con éxito las terapias fun-
damentadas en las células madre. Otro requisito importante es la
verificación de las diferentes terapias celulares en modelos anima-
les antes de su aplicación en humanos. Aunque la utilización de
animales para estos propósitos tienen clara limitaciones, ellos siguen
siendo la mejor opción.
También las células madre pueden ser de utilidad en la terapia
génica, mediante la introducción por ingeniería genética de un gen
exógeno cuyo déficit produce determinada enfermedad. Esto ofrece
ventajas sobre la terapia génica convencional, cuyo vehículo es un
vector con los problemas de estabilidad y perdurabilidad que ello
conlleva.
La utilización de células embrionarias en terapia celular está limi-
tada por consideraciones éticas y por problemas potenciales de regu-
lación celular que pudiera dar lugar a tumores o envejecimiento ce-
lular temprano. Sin embargo, parte de estas controversias
desaparecen cuando las células madre derivan de tejidos adultos, con
una capacidad de diferenciación más amplia de lo que se pensaba,
aunque con menor potencialidad que las células embrionarias. Así, las
células madre mesenquimales obtenidas a partir de la médula ósea

del mismo individuo constituyen una buena herramienta para la re-
paración de tejidos de origen mesodérmico, ya que son inmunocom-
patibles, de fácil obtención en el mismo paciente y se pueden conse-
guir en cantidades significativas mediante expansión en cultivo. Ellas
se pueden diferenciar en osteocitos, condrocitos y adipocitos, así
como pueden expresar fenotipos de células nerviosas, endoteliales, de
músculo liso y esquelético y cardiocitos. Cuando a pacientes con in-
farto de miocardio se han inyectado estas células intravenosamente o
en el lugar de la lesión, se ha visto que anidan en el foco patológico,
evitando una remodelación deletérea y facilitando la recuperación (9).
Asimismo, no se han observado rechazos inmunológicos y en cambio
se ha descrito una persistente acción in vivo. Por otra parte, se ha
descrito que el trasplante de médula ósea en pacientes con osteogé-
nesis imperfecta mejora su fragilidad ósea, presumiblemente por las
células madre mesenquimales administradas.
Recientemente se ha comprobado que células de la médula ósea
de humanos y roedores trasplantadas a hígado se pueden diferen-
ciar hasta células ovales consideradas como células madre hepáti-
cas, y hepatocitos (10). De hecho, estas células pudieron reempla-
zar a las células de ratón originarias con tirosinemia hereditaria.
También células nerviosas se han obtenido a partir de células he-
matopoyéticas y de piel (11, 12). La administración de células ma-
dre o de ellas diferenciadas a células nerviosas in vitro en animales
de experimentación usados como modelos de la enfermedad de
Parkinson, ha tenido resultados prometedores con mejoría de la
manifestaciones de esta enfermedad. Las células madre presentes en
la zona subventricular y el giro dentado han sido estimuladas por
el factor TGFα en animales modelo de la enfermedad de Parkinson
por administración de 6-hidroxidopamina, con la consiguiente mi-
gración de estas células hasta las áreas dañadas y su diferenciación
a neuronas dopaminérgicas, así como la mejoría de las manifesta-
ciones de la enfermedad.
Muchas otras afecciones del sistema nervioso central pueden ser
objeto del tratamiento con células madre. Entre ellas las lesiones de
la médula espinal en las que la completa recuperación está alejada
en el tiempo, pero que la recuperación de algunas funciones parcia-
les como mejoría en la utilización de un miembro, restauración del
control de la vejiga o mejoría de las sensaciones dolorosa pueden
ser objetivos cercanos. En muchas lesiones medulares no hay una
sección del tejido nervioso, pero los axones que sobreviven a esas
injurias no pueden transmitir mensajes debido a la ausencia de oli-
godendrocitos, células de glia que producen la mielina. De hecho la
administración de estas células procedentes de células madre a ra-
tas con lesiones medulares mejoraron sensiblemente sus manifesta-
ciones patológicas.
También las células madre mesenquimales de la médula ósea
humana, pueden diferenciarse en adipocitos en el laboratorio tras
la estimulación con insulina y fosfoglicerato entre otras moléculas.
En nuestro grupo de investigación, las Dras. María del Carmen Sanz
y Patricia Vázquez, dentro de un programa dirigido a conocer la
capacidad de estas células para diferenciarse en otros tipos celula-
res con actividades biológicas específicas, encontraron que, tras tres
días de estimulación aparecieron células adiposas que mostraron
positividad para parámetros bioquímicos como la lipoproteína lipa-
sa y el receptor del PPAR³2 y características morfológicas específi-
cas de este tipo celular. Sorprendentemente los péptidos GLP-1 y
GLP-2 inhibieron el proceso de diferenciación celular, lo cual es de
interés para la modulación de este proceso pero también sugiere un
papel para ellos dentro del período embrionario.
Durante el pasado siglo las terapias utilizadas en la clínica hu-
mana se enriquecieron profundamente con las aportaciones de la
Farmacología que previsiblemente continuarán, pero en este siglo se
deberá contar también con la terapia celular dentro de un contexto
más amplio dedicado a la Medicina Regenerativa, centrada en la
terapia génica y en las terapias derivadas de la utilización de las
células madre. Pero para esto último se necesitará recorrer un lar-
go camino con objeto de establecer los fundamentos y procedimien-
tos encaminados a la realización de estas terapias, mediante el de-
sarrollo de parámetros científicos, clínicos y éticos.
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INTERVENCIONES
Prof. Segovia de Arana
El doctor Blázquez ha hecho una síntesis muy clara de la apa-

sionante Medicina regenerativa, que sin ninguna duda constituye
una nueva perspectiva para nuestros conocimientos médicos. Los
problemas técnicos, sociales, éticos y económicos que suscita esta
nueva Medicina son numerosos y a su solución tendrán que aplicar-
se a fondo los diferentes protagonistas de la Sanidad moderna.
El estudio de los procesos de diferenciación y desdiferenciación
de las células troncales, embrionarias y adultas, es muy atractivo y
el doctor Blázquez nos ha mostrado algunos ejemplos de los eca-
nismos implicados. Como ocurrió con la introducción de la terapia
génica, las aplicaciones terapéuticas de la Medicina regenerativa no
son tan rápidos como los avances científicos y tecnológicos e incluso
pueden dar lugar a tratamientos peligrosos como la posibilidad de
producir tumores con el empleo de células troncales embrionarias.
Me gustaría conocer la opinión del doctor Blázquez sobre el estado
actual de la producción de insulina en diabéticos tratados con cé-
lulas troncales.
Prof. Félix Pérez
En primer lugar, quiero felicitar al Dr. Blázquez Fernández por

su magnífica conferencia «Implicaciones terapéuticas de la diferen-
ciación de células madre humanas presentes en tejidos adultos hasta
otros tipos celulares», por su magnífica conferencia de singular in-
terés por su contenido y perspectivas de aplicación en medicina
regenerativa.
Es evidente que las investigaciones sobre células madre represen-
tan un tema muy delicado desde el punto de vista ético y moral.
Existe un enfrentamiento —para mí insoslayable— entre la investi-
gación científica sobre este tema y la ética.
Las células madre no solamente pueden obtenerse —método
cómodo y rápido— del blastocisto, lo cual significa la interrupción
de un proceso gestacional (aborto). En los tejidos existen células
madre al menos unipotentes capaces de sustituir a las células muer-
tas por apoptosis al recibir las señales que pondrán en marcha su
multiplicación. El propósito fundamental es utilizar estas células en
medicina regenerativa.
Los blastocistos congelados (bancos) no todos tienen viabilidad.
Nosotros, antes de hacer un trasplante de embriones —reproducción
animal—, detectamos los blastocistos patológicos (inviables) para el
éxito fecundante que, sin embargo, contienen blastómeros útiles para
el referido fin.
De otra parte, la totipotencia de las células embrionarias del
blastocisto van perdiendo estas facultades a medida que desapa-
recen grupos metílicos (desmitilización), tema muy importante a t
ratar.
En todo caso, el interesante planteamiento ideológico nos ha de
descubrir facultades de las células madre que no solamente resti-
tuyen a otras degeneradas, etc., sino que ofrecen capacidad estruc-
tural.
Si amputamos la cola de la lagartija, ésta se reproduce, y lo
mismo ocurre tras la amputación de una extremidad en la salaman-
dra. Tampoco hay que olvidar el interés de las células madre con-
tenidas en sangre del cordón umbilical.
Mi felicitación reiterada al Prof. Blázquez Fernández por su
magnífica y oportuna exposición.
PALABRAS FINALES DEL PRESIDENTE DE HONOR

PROF. DURÁN SACRISTÁN
La conferencia que ha dado el Prof. Blázquez Fernández ha sido

óptima, ha sido muy oportuna, porque el problema de las células
madre en este momento constituye el horizonte de la investigación
y de la esperanza en medicina más importante que hay. La reali-
dad es que cuando uno va viendo bibliografía al respecto, cada vez
se acumulan más los trabajos relativos a los estudios que se hacen
de las células madre con el propósito de buscar la utilidad terapéu-
tica de las mismas.
Me ha parecido muy bien la descripción que has hecho de las
células madre, las embrionarias, las titulares, las del adulto, las de
todos los orígenes en general. Realmente es sorprendente que las que
son más positivas en su posibilidad de hacer una actividad totipo-
tencial de regenerarse a sí mismas integralmente y de hacer células
hijas, ésas son las embrionarias, las que comportan dificultades éti-
cas, científicas y de todo orden.
Yo he visto que en la bibliografía se prodigan mucho los cordo-
nes umbilicales para obtener nidos, mucho elipitelio para encontrar
células madre de origen epitelial que son muy sensibles, y particu-
larmente las células procedentes de los tejidos que tradicionalmen-
te son las células madre de competencia. Es sorprendente, como se
ha dicho siempre, que el sistema nervioso no es capaz de regene-
rarse ni de estructurarse, y, sin embargo, en las bibliografías mo-
dernas se ven muchas publicaciones, y tú las has mencionado, de
estructuras que proceden directamente del sistema nervioso, que son
células neuronales, células muy cualificadas y muy especiales den-
tro del sistema nervioso, que surgen del propio cerebro aun cuan-
do él no tiene un carácter totipotencial, como tienen las demás es-
tructuras que son pródigas en esto. Es sorprendente por eso que el
mismo cerebro sea capaz de producir células madre que puedan ser
utilizadas en otros destinos. La riqueza de las células madre en el
cordón umbilical está enfatizada por todas partes y se habla de ellas
con desenfado y sin ninguna preocupación especial.
La verdad es que el capítulo y el horizonte de estos elementos
es infinito; hay mucho tanteo ya respecto a la terapéutica, pero hay
que cuidarse mucho porque las células madre pueden constituir ries-
gos muy elevados en la terapéutica, porque el descontrol de la fun-
ción totipotencial de muchas células madre en un momento deter-
minado es peligroso, tal y como anuncian distintos trabajos de per-

sonas que están instruidas en estas materias.
Yo te quiero felicitar porque has hecho una exposición exhaus-
tiva de cómo está planteado esto hoy día, porque estás haciendo
ensayos en tus propios laboratorios que están en la línea de inves-
tigación actual. Creo que en lugares como esta Real Academia Na-
cional de Medicina, que son lugares de excepción, o lugares de sa-
biduría más alta, el tema de las células madre tiene que ser
considerado con bastante sosiego, porque hay muchos puntos toda-
vía oscuros y sobre todo muchos riesgos anunciados en la perspec-
tiva y en la panorámica de este tipo totipotencial de células que no
hay quien las controle en un momento determinado. Es sabido que
las embrionarias conducen fácilmente a tumores, pero es sabido que
otras células, incluso del adulto, también han dado sustos a este
respecto en distintos laboratorios.
La Real Academia Nacional de Medicina lo que hace con esta
conferencia del Prof. Blázquez hoy es inaugurarse en este tema, que
es un tema fantástico y que seguramente dará aquí mucho que
hablar en el futuro, y a ver si puede ser que sustituya a otros ca-
prichos que hemos tenido casi crónicamente en esta Academia, por-
que me parece que España ya tiene varios puntos donde estos te-
mas están intranquilizando mucho, y así se empieza para que
después se pueda aportar un resultado positivo en general. Para
nosotros, los cirujanos, nos seduce la idea de que un sistema de
producción de célula madre pueda arreglar pérdidas de sustancias,
heridas, erosiones y destrucciones titulares bastante ampliamente. Si
uno ayuda, la regeneración tisular para el cirujano es incalculable
por ahora, pero evidentemente abierta a un futuro más próximo.
Con esto no he dicho nada más que ratificar lo que todos ustedes
han pensado.
Se levanta la sesión.
SOLEMNE SESIÓN

D. AMADOR SCHÜLLER PÉREZ
Discurso para la toma de posesión como Académico de Honor

del Prof. Dr. JOAN MASSAGUÉ SOLÉ
MECANISMOS DE CITOSTASIS
Y METÁSTASIS
MECHANISMS OF CYTOSTASIS
AND METASTASIS
Laudatio por el Excmo. Sr. D. GUILLERMO SUÁREZ FERNÁNDEZ
LAUDATIO
DEL PROF. DR. JOAN MASSAGUÉ SOLÉ
Por el Excmo. Sr. D. GUILLERMO SUÁREZ FERNÁNDEZ
Excmo. Sr. Presidente,

Excmos. Sres. Académicos,
Excmos. e Ilmos. Sres.,
Señoras y Señores,
Quiero, en primer lugar, agradecer a esta Real Corporación el

haberme elegido para presentar a un excelso investigador, español que
nunca ha dejado de serlo y hoy nos honra como referente a nivel
mundial de los procesos oncológicos de transformación neoplásica y
formación de metástasis, de una máxima trascendencia biomédica.
FORMACIÓN PROFESIONAL
Éste es Joan Massagué Solé. Le conocí hace unos 30 años en la

Facultad de Farmacia de Barcelona, de la Universidad Central, cuan-
do era alumno de las asignaturas de Microbiología Aplicada y Técni-
ca Microbiológica y Ampliación de Microbiología. Era un excelente
alumno, de los que dejan huella en el recuerdo del profesor. Quiso el
destino que, como primer Vicedecano de la Facultad, tuviese que sus-
tituir al Profesor Manuel Rosell, gravemente enfermo, en el Decana-
to y ello me permitió seguir más de cerca la relación directa con el
alumnado.
De Massagué recuerdo con nitidez el desarrollo del examen de
Premio Extraordinario de Licenciatura, cuyo tribunal me correspon-
dió presidir. Era un examen muy serio en el que se valoraba el

Expediente Académico y el contenido del examen, teórico y prácti-
co, a partes iguales. Existían dos premios y uno fue para Masaagué
por unanimidad y el segundo fue ampliamente debatido, dada la
igualdad de méritos de los otros concursantes.
Su afición, el impulso inicial hacia la Bioquímica, se debió al
impacto de un gran maestro, el Dr. Rosell, tal y como él ha confe-
sado en alguna ocasión. El recordado Prof. Rosell fue su ídolo en
la docencia y la investigación, y cuando fallece el eximio profesor
algo se rompe en los esquemas e ilusiones de Joan Massagué, pero
su reacción es rápida y el Dr. Joan Guinovart, hoy gran investiga-
dor y admirado amigo, entonces uno de los más jóvenes colabora-
dores del Prof. Rosell, toma sin pausa el relevo de su maestro y
asume la dirección en la Tesis Doctoral de Joan Masaagué, que fi-
naliza en tres años (1975-78).
Como él mismo ha manifestado, los factores que le llevaron hacia
el mundo de la investigación y la Bioquímica Oncológica, son: una
inclinación innata hacia las Ciencias Naturales y Salud Humana, un
entorno familiar propicio y el apoyo y estímulo recibidos en la pro-
pia Facultad de Farmacia y, en especial, en el Departamento de
Bioquímica de dicha Facultad.
Joan Massagué comienza sus estudios universitarios en la Facul-
tad de Farmacia de la Universidad Central de Barcelona en el Cur-
so 1970-71 a la edad de 17 años, y tras una brillante ejecutoria como
alumno, finaliza la Licenciatura con Premio Extraordinario en 1975
y el doctorado en 1978, también con Premio Extraordinario.
ACTIVIDAD DE POSTGRADO
Al año siguiente inicia la etapa postdoctoral en la Universidad de

Brown, en Rhode Island, USA, en calidad de «Fellow» y donde per-
manece hasta el año 1981. En 1982, con 29 años, comienza su con-
tribución universitaria, académica e investigadora, con una responsa-
bilidad propia, al ser nombrado Profesor Asistente de Bioquímica en
la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachussets, en cuyo
cargo permanece hasta 1985, en que es promovido en la misma Fa-
cultad, a la categoría superior de Profesor Asociado, puesto en el que
permanece hasta 1989, en que pasa como Profesor de pleno derecho
en la Facultad de Postgrado de Ciencias Médicas de la Universidad de
Cornell, y ya en la década de los años 90, y de manera sucesiva, des-

empeña los cargos de Investigador en el Instituto Médico Howard
Hughes, Presidente del Programa de Biología Celular en el Centro
Oncológico «Memorial Sloan Kettering», y Presidente de un nuevo
Programa de Genética y Biología del Cáncer del mismo centro onco-
lógico, puesto investigador y directivo que desempeña en la actuali-
dad, siendo también titular de la Cátedra «Alfred P. Sloan», agrega-
da al referido Centro de Investigación Biológica.
RECONOCIMIENTO DE HONORES
La lista de honores es extensa y comienza muy tempranamente

con un expediente académico ejemplar, con premio extraordinario de
licenciatura y doctorado, beca postdoctoral Fullbright, Premio Lean-
dro Cervera de Investigación Endocrinológica, y estamos todavía en
el año 1979, el mismo en que obtiene su doctorado en Bioquímica,
pero en las décadas de los años 80 y 90 del siglo pasado, y hasta el
presente, resumimos la lista en un intento de abreviar la exposición:
• Premio de Investigación de la Fundación para la Diabetes.
• Premio Nacional de Investigación Rey Juan Carlos I.
• Medalla Narciso Monturiol al Mérito Científico y Tecnológico
de la Generalidad de Cataluña.
• Premio Ciudad de Barcelona.
• Medalla de Oro de la Universidad de Barcelona.
• Premio al Mérito Científico del Instituto Nacional de la Salud,
USA.
• Doctor «Honoris Causa» de la Universidad Internacional Me-
néndez Pelayo.
• Premio de la Fundación Catalana para la Investigación.
• Miembro de varias Academias por invitación y, entre ellas, la
Academia Nacional de Ciencias de USA y la Academia Norte-
americana de Microbiología.
• Premio de la Real Academia de Farmacia de Cataluña.
• Premio Howard Taylor Ricketts de la Universidad de Chicago.
• Socio de Honor y Medalla de Oro de la Sociedad Española de
Bioquímica y Biología Molecular.
• Premio «Conchita Rabago» 2004 y de la Fundación Jiménez
Díaz a la Investigación en Ciencias de la Salud. En consecuen-
cia, pronunciará la próxima lección inaugural de la Fundación.
• Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Téc-

nica 2004.
CONFERENCIANTE INVITADO
El número de Conferencias Honoríficas y por Invitación ha se-

guido una escala geométrica a partir de la década de los años no-
venta del siglo XX y hasta el momento actual. Seleccionando las in-
vitaciones de Centros de Excelencia Docente e Investigadora serían
12 en los años noventa y 14 a partir del año 2000 hasta el año 2004,
impartidas en centros de USA y España, principalmente. En nues-
tro país destacan las conferencias en el Centro de Biología Molecu-
lar CSIC-UAM en los ciclos dedicados a Severo Ochoa, Eladio Vi-
ñuela y Alberto Sols, Académico electo que fue de esta Corporación
(Congreso SEBBM), así como sus actividades científicas periódicas
en la Fundación March, Universidad Internacional Menéndez Pela-
yo, Parque Científico de la Universidad de Barcelona, Centro Nacio-
nal de Investigaciones Oncológicas, Fundación Catalana para la In-
vestigación y Fundación Jiménez Díaz.
La actividad profesional y científica del Profesor Massagué es
trepidante, pertenece a los Consejos Editoriales de numerosas Re-
vistas Científicas de gran impacto, entre las que destacan Procedings
of the Nacional Academy of Sciences, USA; Journal of Biological
Chemestry; Journal of Cell Biology; Journal of Cellular Physiology;
Journal and Clinical Investigation y Molecular Cancer Research.
SOCIEDADES CIENTÍFICAS Y PATENTES
Es socio voluntario de numerosas Sociedades Científicas en re-

lación con la Bioquímica, Microbiología, Endocrinología, Oncología
y Biomedicina. Es autor de ocho patentes USA.
INVESTIGADORES FORMADOS BAJO LA DIRECCIÓN

DEL PROF. MASSAGUÉ
Se acerca a un centenar el número de los investigadores forma-

dos en el laboratorio del «Memorial Sloan-Kettering Center», tanto
en la modalidad de Estudiantes de Doctorado como de Becarios

Postdoctorales. Una elevada proporción de becarios son de origen
español, como nos revelan sus apellidos: Alarcón, Arribas, Bassols,
Calonge, Nadal, Pandiella, Seoane, Ulloa, Ventura, Teixidó, y que,
hoy en día, desempeñan diversos cometidos docentes e investigado-
res de alto nivel, tanto en la Universidad como en el Sistema Hos-
pitalario de Salud Español y en el Centro Superior de Investigacio-
nes Científicas.
PUBLICACIONES
El Profesor Joan Massagué acredita más de 250 artículos cientí-

ficos originales publicados en revistas internacionales de la máxima
calidad científica y 65 revisiones por invitación en revistas de gran
impacto: Methods Enzymol, Ann. NY Acad. Sci., Cancer Surv., Cell
Biol., Cell, Nature, Nature Rev., entre otras.
A nuestro juicio, en la ejecutoria científica del Prof. Massagué
destacan con gran claridad dos cualidades: la amplia producción
científica, si tenemos en cuenta la edad —51 años—, y el impacto
e índice de citación de las publicaciones, aspecto sobre el que me-
rece la pena hacer algunas consideraciones finales, definitorias de
un excelso nivel investigador.
PRINCIPALES CONTRIBUCIONES CIENTÍFICAS
La investigación del Profesor Massagué corresponde a las áreas

de Biología Celular, Bioquímica y Endocrinología, principalmente.
En uno de sus trabajos iniciales, al comienzo de los años 80, estando
en la Universidad de Brown, descubrió la estructura del receptor de
la insulina. Años más tarde, en 1993, acentúa el estudio de los fac-
tores hormonales que intervienen en la transformación celular y
describe un doble mecanismo inhibidor de la multiplicación celular
desordenada, causa del cáncer, el péptido p27 y el factor de creci-
miento tumoral ß. Posteriormente, identifica a uno de los más po-
derosos mecanismos inhibidores de la proliferación celular, los re-
ceptores TGFß y mecanismos de señalización presentes en cada una
de nuestras células, y que controlan directamente la actividad de
unos 1.000 genes. TGFß interviene en el desarrollo embrionario y su
alteración contribuye a la transformación neoplásica y a la forma-

ción de metástasis.
Según el Prof. Massagué, el equipo que él comanda en los Estados
Unidos está avanzando en varios frentes. Primero, precisar como se
integra el mecanismo de TGFß en la fisiología celular; segundo, averi-
guar cómo se corrompe este mecanismo en el cáncer, y tercero, acla-
rar cómo tiene lugar la metástasis, que es la complicación más grave
del cáncer. También investiga nuevas dianas a las que dirigir nuevos
fármacos. Ahora bien, él nos recuerda el caso del campeón ciclista Lan-
ce Amstrong, muy oportunamente, y dice «la sociedad tiene que darse
cuenta de que fue un enfermo de cáncer con metástasis». El cáncer
sigue siendo un proceso grave, pero ya no es hoy sinónimo de muerte.
IMPACTO E ÍNDICES DE CITACIÓN
Es en la década de los años 60 del siglo XX cuando el Instituto

para la Información Científica en Filadelfia (ISI) decide abordar un
análisis bibliométrico de las revistas científicas a escala mundial, tal
y como venía proponiendo Eugene Garfield, y a partir de entonces
el análisis de las contribuciones científicas, índices de citación, im-
pacto científico, vida media de las citas, se han ido mejorando con
el creciente apoyo informático, pero sin llegar a la perfección con
que puede actuar una comisión de especialistas, en cada materia
concreta y sin recurrir a guarismos.
Dicho esto, queremos hacer énfasis en la información difundida
por el ISI Thompson y Science Watch, en septiembre-octubre de
2003, por la que se relacionan los científicos con más impacto (según
citaciones) en todas las áreas de la Ciencia, en los últimos 20 años.
Esta noticia causó un auténtico revuelo en el mundo científico,
y ha sido muy comentada en los círculos de investigación españo-
les. En la lista figura un solo científico español, Joan Massagué Solé,
que es uno de los científicos más jóvenes y que ocupa el nº 39,
ordenada la relación por el número total de citas que son 39.280,
con 250 artículos publicados, por lo que el índice de citación por
artículo, que podría ser otro criterio tan válido para ordenar la lis-
ta, lo llevaría al puesto nº 5.
Creo, en todo caso, que el informe ha sido un gran honor para
el Prof. Massagué y para España. También para esta Real Corpora-
ción que hoy le recibe con gozo, afecto y esperanza.
MECANISMOS DE CITOSTASIS
Y METÁSTASIS
MECHANISMS OF CYTOSTASIS
AND METASTASIS
Por el Prof. Dr. JOAN MASSAGUÉ SOLÉ
Académico de Honor
Resumen
El factor hormonal TGFβ controla una multitud de respuestas celulares

durante el desarrollo y la enfermedad. Estudios recientes han revelado, con
considerable detalle, los mecanismos de activación del receptor de TGFβ, la
subsiguiente activación de factores transcripcionales Smad, su acción sobre
la expresión génica, y la inhibición del ciclo celular por estas señales. La
pérdida de la respuesta citostática a TGFβ así como la adquisición de res-
puestas metastáticas constituyen alteraciones comunes de esta vía en el cán-
cer. El análisis de estos procesos está proporcionando nuevas perspectivas
sobre la fisología, la patología y el desarrollo de terapias.
Abstract
TGFβ signaling controls a plethora of cellular responses in human

development and disease. Recent cellular, biochemical, and structural studies
have revealed significant insight into the mechanisms of the activation of
TGFβ receptors, the receptor-mediated activation of Smad transcription
factors, the Smad-mediated regulation of target gene expression, and the
negative control of the cell cycle by these signals. Loss of TGFβ cytostatic
responsiveness and gain of metastastic activity are common alterations of
this pathway in cancer. The analysis of these normal and altered states is
providing new insights into physiology, pathology and therapy.
Hace miles de millones de años, cuando los organismos unice-

lulares primigenios empezaron a encontrar ventajoso agruparse para
coexistir como vecinos, sus genomas fueron expandiéndose para
codificar las nuevas funciones que la vida en sociedad exigía. Sur-
gían nuevas normas de urbanidad y especialización que requerían
el sacrificio de ciertos grados de libertad individual en pro de la
comunidad. Ya no resultaba ventajoso, ni socialmente aceptable, que
una célula se moviera, metabolizara, dividiera o diferenciara simple-
mente según las condiciones fisicoquímicas ambientales. Iba siendo
necesario someter tales decisiones al consenso de las vecinas, las
cuales emitían órdenes que influenciaban o, si era necesario, liqui-
daban a la célula individual. Evolutivamente resultó ventajoso trans-
mitir tales órdenes en forma de productos de secreción que se di-
fundían desde células emisoras a células receptoras. Nacía así la
función hormonal.
Nuestro genoma ha hecho una enorme inversión evolutiva en
adquirir genes dedicados a codificar funciones hormonales. En
muchos casos, estas funciones recaen sobre polipéptidos conocidos
como factores de crecimiento, citoquinas, quimioquinas o, simplemen-
te, hormonas peptídicas. Todas las funciones básicas de nuestras
células –su metabolismo, proliferación, diferenciación, integración en
la estructura del tejido, y su eventual muerte- están controladas por
esta densa red de factores hormonales (1). Entender el funciona-
miento y los desarreglos de esta red ha sido el objeto de mi interés
durante tres décadas.
EL FACTOR TGFβ
Tras mis años de aprendizaje estudiando el mecanismo de acción

de la insulina, centré mi interés en los llamados «factores de creci-
miento transformante tipo β» (TGFβ). Invitaba a esta elección el mis-
terio que envolvía a este grupo de factores hormonales, cuyas ac-
ciones controlan procesos vitales desde los inicios de la
embriogénesis hasta el adulto, en organismos que van desde los ne-
matodos e insectos al ser humano (2). Durante la embriogénesis, el
TGFβ estimula el desarrollo de los tejidos y ordena su morfogéne-
sis. Por otro lado, el TGFβ es el factor más eficaz que se conoce
para la transmisión de señales citostáticas en los tejidos del adulto.
La acción del TGFβ ayuda a mantener el balance proliferativo —la
homeostasis— de los tejidos, y su pérdida conlleva el desarrollo de

tumores.
En el transcurso de dos décadas de trabajo, mi grupo ha conse-
guido aislar el factor TGFβ (3), identificar sus receptores (4), escla-
recer el mecanismo de transmisión de la señal hacia el núcleo (5),
y entender cómo la célula traduce dicha señal en cambios en la
expresión génica que configuran la respuesta final (6). Conforme
hemos ido avanzando en este proceso, hemos también determina-
do cómo las células tumorales escapan al control anti-proliferativo
por TGFβ (7) y, en los casos de transgresión más graves, cómo di-
chas células corrompen totalmente la respuesta al TGFβ convirtién-
dola de citostática en metastática (8).
TRANSMISIÓN DE LA SEÑAL TGFΒ
Al llegar a la superficie de una célula diana, el TGFβ inicia su

acción mediante la activación de un complejo receptor que incluye
las subunidades conocidas como receptor tipo I y receptor tipo II
(9) (Figura 1). Ambas subunidades son serina/treonina quinasas.
Como ligando, el TGFβ fuerza una interacción de estas moléculas
en la que el receptor II fosforila y activa al receptor tipo I (10). Éste,
a su vez, fosforila los factores de transcripción Smad, liberándolos
de su retención en el citoplasma y permitiendo su translocación al
núcleo (5, 11). Una vez allí, las proteínas Smad forman complejos
capaces de regular la transcripción de genes diana, generando cen-
tenares de respuestas inmediatas de activación o represión de genes.
Nuestro análisis por medio de cristalografía de rayos X de los
receptores y proteínas Smad ha permitido averiguar como estas
proteínas interaccionan y son activadas en respuesta a TGFβ (12).
Por ejemplo, hemos averiguado que la forforilación del receptor I
por el receptor II altera la conformación del sitio de unión al inhi-
bidor FKBP12, convirtiéndolo en sitio de unión al substrato (13, 14).
Asimismo, hemos averiguado que la forforilación por el receptor I
ocurre en el extremo carboxi-terminal de Smad, creando una cola
acídica que sirve para el ensamblaje del complejo fosfoSmad-Smad4
regulador de transcripción (15, 16). Estos conocimientos nos permi-
ten además enfrentarnos a la pregunta de como esta vía de señali-
zación se integra dentro de las redes generales de señalización de
la célula (17, 18).
Figura 1. La vía de transmisión de señales TGFβ. El TGFβ induce la formación de

un complejo receptor en el que una quinasa fosforila a la otra la cual, a su vez,
fosforila factores de transcripción Smad. Así activados, los Smad se trasladan al nú-
cleo done en compañía de otros factores de unión al ADN forman complejos
transcripcionales. En cualquier tipo de célula, este proceso lleva a la activación o
represión inmediata de centenares de genes.
LÓGICA DE UNA RESPUESTA TRANSCRIPCIONAL
Más allá del acto de transmisión de la señal en sí, ¿cómo consi-

gue un complejo Smad regular genes diferentes en tipos celulares
distintos? Y, ¿cómo dicho complejo es capaz de activar o reprimir
distintos genes al mismo tiempo y en una misma célula? Referente
a estas cuestiones, nuestra hipótesis de trabajo se basa en conside-
rar que las proteínas Smad funcionan asociadas a otros cofactores
(Figura 1). Tanto las proteínas Smad como sus cofactores asociados
son capaces de unirse a secuencias específicas de ADN. Así, cada
combinación Smad-cofactor representa una combinación específica
de unión al ADN. Solamente aquellos genes que contengan en su
región reguladora la combinación de secuencia exacta van a ser re-
conocidos y regulados por una determinada combinación Smad-co-
factor (19). La composición específica del complejo Smadcofactor
también determina si este va a atraer un complejo de activación
transcripcional (por ejemplo, las histona-acetil transferasas p300 o
CBP) o un represor (por ejemplo, la co-deacetilasa p107) sobre el
gen diana (Figura 1).
Esta hipótesis también nos proporciona la clave para entender
la enorme variabilidad en la respuesta a TGFβ dependiendo del tipo
celular. En efecto, el repertorio de cofactores de Smad puede variar
en función del tipo celular y de su circunstáncia y, en consecuen-
cia, determinar aquellas respuestas al TGFβ que tal célula está en
disposición de manifestar (20). Por todo ello, identificar los cofac-
tores de Smad es esencial para delinear los programas de acción del
TGFβ en cada célula y su disrupción en varias patologías.
EL PROGRAMA CITOSTÁTICO
Nuestro grupo ha perseguido con especial interés el mecanismo

de la acción citostática del TGFβ (21). Esta respuesta celular invo-
lucra la activación transcripcional de los genes que codifican las
proteínas p15Ink4b, p21Cip1 y p57Kip2 (Figura 2). En colaboración
con otra proteína relacionada, p27Kip1, estos factores actúan como
inhibidores alostéricos de las CDKs, o quinasas dependientes de
ciclina, que promueven el avance del ciclo de división celular. Para
hacer posible este trabajo, tuvimos primero que descubrir y clonar
p27Kip1 y p57Kip2 (22, 23), así como determinar su mecanismo de
564
Figura 2. El programa citostático TGFβ. Los genes activados por la vía TGFβ en células epiteliales incluyen a inhibidores de CDK
como p15Ink4 y p21Cip1. La producción de estas proteínas bloquea la actividad de CDKs y, con ello, el progreso del ciclo de di-
visión celular. Al mismo tiempo, la vía TGFβ reprime la expresión de c-Myc e Id1, restándole a la célula su actividad promotora
de la proliferación. Cada uno de estos genes está regulado por complejos de Smad con un cofactor distinto. Este programa citostático
está internamente coordinado por el efecto negativo de c-Myc sobre la expresión de p15Ink4 y p21Cip1. Fallos en este sistema en
las células tumorales permiten escapar la acción citostática del TGFb.
ANALES DE LA REAL
acción a través de resolver la estructura de rayos X del complejo

p27Kip1-CDK2-ciclinaA (24).
En paralelo con la inducción de los inhibidores de CDK, el TGFβ
complementa su acción antiproliferativa inhibiendo la expresión de
los factores de transcripción c-Myc e Id1, ambos estimulantes de la
proliferación (25). En otras palabras, la acción de TGF² pone el freno
antiproliferativo sobre las CDKs y, al mismo tiempo, retira el ace-
lerador de c-Myc e Id (Figura 2). Estas respuestas son en conjunto
responsables de la parada de la división celular.
Recientemente hemos identificado los cofactores que permiten a
Smad reconocer estos genes diana y llevar a su activación o repre-
sión. Así, un complejo Smad-FoxO es responsable de la 7 activación
del gen p21Cip1 (26), mientras que para la represión de los genes
c-myc y Id1 hemos identificado los complejos Smad-E2F4/5 y Smad-
ATF3 respectivamente (6, 25). Dentro de este proceso, c-Myc reali-
za un papel integrador: cuando sus niveles son elevados, tal como
sucede en células que reciben un estímulo mitogénico, c-Myc se une
a los promotores de p21Cip1 y p15Ink4b a través de la proteína Miz-
1, bloqueando la activación de estos genes (27, 28). La disminución
de los niveles de c-Myc en respuesta a TGFβ cancela tal situación,
dando luz verde a la activación de p21Cip1 y p15Ink4b (Figura 2).
IMPLICACIONES MÉDICAS Y ECONÓMICAS
Alteraciones en el sistema TGFβ son responsables de numerosos

defectos y enfermedades (29). Algunas de estas alteraciones pueden ser
provechosas desde el punto de vista económico. Se ha descrito, por
ejemplo, que seis de las razas más importantes de ganado vacuno para
la producción de carne contienen mutaciones en el receptor de Mio-
genina. La acción de este factor de la familia del TGFβ es la de limi-
tar el desarrollo de la masa muscular. La ineficiente acción de la mio-
genina en vacuno con mutaciones en su receptor da lugar a un
aumento de la masa muscular del animal, de gran interés económico.
Desde el punto de vista fisiológico, sin embargo, las alteraciones
en el sistema TGF² son nefastas. Defectos en este sistema en huma-
nos son responsables de malformaciones congénitas del esqueleto,
hipertensión pulmonar y deformaciones vasculares (telangectasia
hemorrágica) heredables, así como cuadros fibróticos y glomerulone-
fríticos, la formación de ciertos tumores y el desarrollo de metástasis
(29). Un ejemplo recientemente descrito por nuestro grupo es el de las

mutaciones congénitas en el corepresor de Smad, TGIF, que ocasio-
nan holoprosencefalia (30). Otro ejemplo es el de FoxG1, una proteína
inhibibidora de los complejos Smad-FoxO en el cerebro en desarro-
llo (26). La ausencia provocada de FoxG1 en el ratón tiene como con-
secuencia un exceso de acción por parte del TGF², lo que conlleva
defectos en el desarrollo del cerebro debido al acumulo de p21Cip1
que bloquea la división de celular precursoras neuroepiteliales.
TGFβ Y CÁNCER
Una de las más importantes patologías del sistema TGFβ es su

disrupción en los procesos cancerosos (29). La pérdida de la respues-
ta citostática al TGFβ confiere una ventaja selectiva a células can-
cerosas. Efectivamente, se han descrito mutaciones inactivadoras en
el receptor del TGFβ en cáncer de colon y mutaciones a nivel de los
Smads en cáncer de páncreas. En ambas situaciones estos defectos
resultan en la incapacidad de la célula de inducir la parada del ci-
clo celular en presencia del TGFβ. Sin embargo, en casos como los
de glioblastoma y de cáncer de mama, la pérdida de la acción citos-
tática del TGFβ es selectiva. Con ello, el efecto del TGFβ sobre la
célula cancerosa es doble. Por un lado, la célula escapa la acción
antiproliferativa del TGFβ mientras que por el otro la célula respon-
de con la producción de factores como IL11 o CTGF, que favore-
cen el crecimiento del tumor primario o metastático (8, 26).
En conjunto, el modelo de trabajo resultante de la acción del
TGFβ se basa en el extenso repertorio de cofactores de unión a ADN
que forman complejos con las Smad y le dan la capacidad de recono-
cer un subgrupo limitado de genes diana. Este modelo, que ha sido
ampliado y verificado en otros programas de respuestas génicas, per-
mite explicar la diversidad de respuestas que cada miembro de la
familia del TGFβ puede inducir en un tipo de célula diferente, así
como las alteraciones selectivas de estas vías en varias enfermedades.
MECANISMOS DE LA METÁSTASIS
Metástasis es la diseminación de un tumor a distancia. Las me-

tástasis son la primera causa de mortalidad por cáncer, y su apari-
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Figura 3. Genes y mecanismos de metástasis. Con la ayuda de técnicas de bioluminiscéncia, la selección en el ratón de células
de cáncer de mama permite el aislamiento de células metastáticas al hueso y células metastáticas al pulmón a partir de una mues-
tra del mismo paciente. El análisis trancriptómico de estas células ha revelado los genes y funciones que median la metástasis órgano-
específica. Ensayos funcionales verifican la actividad metastática de dichos genes, y ensayos con muestras clínicas confirman su
567
activación en tumores primarios de pacientes.

ción durante el curso clínico se suele relacionar con la incurabili-

dad del proceso canceroso. Con respecto a las metástasis, los tumo-
res primarios se definen por dos características: la capacidad me-
tastática y la órgano-especificidad. No todos los tumores tienen la
misma capacidad para desarrollar metástasis. El potencial para ha-
cerlo depende de la dotación de alteraciones genéticas presentes en
cada tumor. Además, los diferentes tipos tumorales tienen asocia-
dos un patrón específico de metástasis. Así, el cáncer de próstata
tiende a metastatizar al hueso, el de colon al hígado, el de pulmón
a hueso y a cerebro, y el de mama a hueso, pulmón, cerebro e hí-
gado.
Conforme completábamos el mecanismo de la acción citostática
del TGFβ, hemos ido dirigiendo nuestra atención a las respuestas
génicas aberrantes que facilitan la invasión y la metástasis en el
cáncer. Nuestro interés se centra en identificar genes y funciones
metastáticas a través de descifrar mecanismos que median los pro-
cesos de metástasis en tejido específicos. Con este fin, hemos desa-
rrollado una hipótesis que relaciona el potencial metastático órga-
no-especifico con la dotación de alteraciones genéticas y epigenéticas
del tumor primario (8, 31). Así, un tumor primario tendrá capaci-
dad para generar metástasis en distintos órganos si contiene célu-
las con los distintos patrones de alteraciones genéticas necesarias
para formar metástasis en un órgano determinado.
Basándonos en esta hipótesis, hemos desarrollado un modelo
experimental que conlleva la inoculación de células metastáticas de
cáncer de mama humano en ratones inmunodeficientes, el subsi-
guiente aislamiento de aquellas células que muestran capacidad
metastática en órganos específicos y la cuantificación de este pro-
ceso mediante técnicas de bioimagen. A esto le sigue el análisis
genómico para identificar genes cuya expresión va ligada a la me-
tástasis, la verificación de la actividad metastática de dichos genes,
y, por último, su validación clínica en muestras de tumores huma-
nos (8, 31). Mediante este protocolo hemos conseguido identificar
grupos de genes que median la formación de metástasis específica-
mente en el pulmón o en hueso (Figura 3).
La mayoría de estos genes codifican proteínas de secreción que
alteran el entorno de la célula cancerosa favoreciendo la invasión,
la angiogénesis y la supervivencia de las lesiones metastáticas (Fi-
gura 3). Muchos de estos genes no habían sido previamente impli-
cados en metástasis. Algunos los encontramos ya activados en tu-
mores primarios de mama, precisamente aquellos tumores con alto

riesgo de recidiva (8, 31). El requerimiento de estos genes por par-
te de la célula metastática los hace candidatos para intervenciones
terapéuticas contra la metástasis.
CONCLUSIÓN Y AGRADECIMIENTOS
A través de esfuerzos dirigidos a comprender las bases esencia-

les del comportamiento y comunicación de nuestras células, hemos
conseguido descubrir una vía central de transmisión de señales,
averiguado la organización de respuestas complejas generadas por
dichas señales, y entendido cómo se alteran estas respuestas en
cáncer. Estos conocimientos, surgidos del quehacer de la investiga-
ción básica, están siendo traducidos en aportaciones concretas a
problemas clínicos graves, como es el de la metástasis.
Nuestro progreso ha sido posible gracias a la confluencia, a fi-
nales del milenio recientemente concluido, de disciplinas como la
biología, la química, la física, las matemáticas, la fisiología, la pa-
tología, la farmacología y otras que habían ido evolucionando sepa-
radamente durante siglos anteriores y que ahora es posible hacer
convergir en el tratamiento de un mismo problema. Conjuntamen-
te con nuevas tecnologías —la genómica, la proteómica, la biología
computacional, la bioimagen— estas disciplinas, hasta hace poco
mutuamente ignoradas, nos permiten avanzar espectacularmente en
la lucha contra la enfermedad. Debido a ello, y a los conocimiento
ya acumulados, no hubo jamás una mejor época que la presente
para las ciencias biomédicas.
Pero, sobre todo, lo que ha hecho posible los avances aquí des-
critos ha sido el grupo de discípulos entusiastas y de talento que he
tenido el privilegio de atraer a mi laboratorio, así como aquellos que
desde mi entorno más íntimo han hecho posible, con su apoyo in-
falible, mi dedicación al menester científico.
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XVI SESIÓN CIENTÍFICA

DON QUIJOTE, UN LOCO LÚCIDO

DON QUIJOTE, A LUCID MAD
Por el Excmo. Sr. D. FRANCISCO ALONSO FERNÁNDEZ
ARMONÍA EN EL PROCESO ONCÓGENO BASADA

EN LA EVIDENCIA DE LA FUNCIÓN CITORAJE:
MICROZOOS Y RESULTADOS, 1944-2004
HARMONY IN ONCOGENESIS BASED
ON THE EVIDENCE OF THE CYTOARJIC FUNCTION:
MICROONCOZOA AND RESULTS 1944-2004
Por el Excmo. Sr. D. ROMÁN DE VICENTE JORDANA
Académico de Número de la Real Academia Nacional de Farmacia

DON QUIJOTE, UN LOCO LÚCIDO
DON QUIJOTE, A LUCID MAD
Por el Excmo. Sr. D. FRANCISCO ALONSO FERNÁNDEZ
Resumen
El caso del hidalgo Alonso Quijano, al creerse transformado en el caba-

llero andante Don Quijote, constituye un delirio sistematizado megalómano
de autometamorfosis, definido como un delirio de falsa identificación de sí
mismo. Al proyectarse al exterior genera algunas falsas identificaciones de
otras personas, animales y objetos. El sentido grandioso del ego se refuerza
con elementos paranoides personificados en grandes enemigos.
Al mismo tiempo, el hidalgo se volvió hipertímico o maníaco, siguiendo
el curso propio de un trastorno bipolar.
Se describe el fenómeno del donquijotismo como la defensa de las cau-
sas perdidas y a Sancho Panza como una especie de Sócrates analfabeto.
Abstract
The case of a 50-year-old hidalgo who believed to be transformed into a

knight-errant named Don Quijote is a megalomaniac systematized delusion
of transformation of the self, a delusion of metamorphosis in reference to
the patient’s own identity. The outward projection of this syndrome produ-
ces some delusional misidentifications of others, things and animals and
include elements of a persecutory delusion which increase the grandiosity of
the self.
At the same time the hidalgo was maniac with a pathway of bipolar
disorder.
The phenomenon of donquijotismo is described as the defence of wasted
causes and Sancho Panza as an illiterate Sócrates.
La complejidad estructural del Quijote exige una lectura distri-

buida en varios planos o registros. La advertencia de Vladimir Na-
bokov (1987) anula la posibilidad de otro camino: «Es inútil bus-
car una unidad estructural en este libro». Tal vez sea su complejidad
el factor responsable de una falta de acuerdo entre los críticos más
perspicaces sobre los aspectos fundamentales del Quijote, disenti-
miento puesto de relieve por el famoso crítico literario Bloom, en
el sexto capítulo de su célebre Canon, dedicado a Cervantes.
Desde la óptica de las ciencias psíquicas, he comenzado a per-
cibir en este maravilloso texto tres niveles arquitectónicos esencia-
les (esquema 1).
Esquema I
LOS TRES REGISTROS ESTRUCTURALES DEL QUIJOTE
1. LA REALIDAD: LA LOCURA LÚCIDA DEL HIDALGO ALONSO QUIJANO

2. EL ESPÍRITU: LA DEFENSA QUIJOTESCA DE LAS CAUSAS PERDIDAS
3. EL MITO: SANCHO, SÓCRATES ANALFABETO Y CORO POPULAR
En primer lugar, el asunto de la transfiguración personal de un

modesto hidalgo manchego llamado Alonso Quijano en su yo ideal,
el caballero andante Don Quijote, se deja aprehender como un de-
lirio de autometamorfosis, que se desarrolla en forma de una locura
lúcida o razonadora. El principal problema a este nivel reside en la
comprensión genética y estructural del trastorno psíquico vivido por
el hidalgo. Un error de principio muy extendido es hablar demasia-
do de Don Quijote, ente de ficción sin carne ni hueso, y prescindir
del verdadero sujeto de la novela, Alonso Quijano (dicho sin nepo-
tismo por mi parte). El afectado por la psicosis es el hidalgo man-
chego y no Don Quijote, criatura producto de la imaginación de
Alonso Quijano. (Si Carlos Pérez se cree Napoleón, el estudio de la
transformación se referiría a Carlos Pérez y no a Napoleón). Don
Quijote es un usurpador por vía doble: usurpador de la identidad
para Alonso Quijano y usurpador de gloria, homenajes y monumen-
tos para Cervantes. El genial escritor se la jugó cuando en un
momento de humor se olvidó de Alonso Quijano para quedarse con
el título «El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha».
En segundo término, se insinúa la grandeza moral y heroica asu-
mida por el hidalgo transmutado en Don Quijote. Los elevados idea-
les del yo reflejados en la valiente y noble conducta del hidalgo

convertido en caballero andante no se detienen ni ante la defensa
de las causas perdidas. Esta actitud constituye el fenómeno del don-
quijotismo, donde reside el carisma emocional que despierta en el
lector la máxima simpatía por el nuevo personaje.
Por último, el trasfondo mítico y simbólico personificado en San-
cho Panza. El simpático escudero no se limita a ser un rudo com-
parsa de Don Quijote, con quien compone una especie de «locura
de dos», como suele presentársele, sino que tiene una andadura
propia progresiva, acentuada en la segunda parte de la obra. Sin
dejar de representar al pueblo en todo momento, cual coro polifó-
nico de la antigua tragedia griega, Sancho se muestra tan henchido
de sabiduría ante diversas circunstancias como si fuera un Sócra-
tes analfabeto.
En este ensayo voy a prescindir de los planos del quijotismo,
personificado en Don Quijote, un cervantismo en cierto sentido, y
del socratismo, vinculado a las vicisitudes de la antigua tragedia
griega, con objeto de ceñirme únicamente a la locura del hidalgo.
No tengo inconveniente en seguir empleando la palabra «locura» si
tomamos nota de su impropiedad por doble motivo: porque en el
sentido científico arrastra una carga semántica peyorativa, ausente
en su sinónimo técnico «psicosis», y porque en el sentido popular
se maneja este vocablo como designación de una conducta dispara-
tada, lo que no siempre coincide con el trastorno mental.
II
La transmutación subjetiva del hidalgo manchego cincuentón,

soltero vegetante y retirado del mundo y de la vida, Alonso Quijano,
en un caballero rejuvenecido y lozano, audaz y aventurero, representa
una metamorfosis delirante megalómana. La trayectoria biográfica
mantenida hasta aquí experimenta una ruptura y es reemplazada por
una nueva etapa de vida con una identidad distinta.
La nueva identidad de caballero andante se establece súbitamente
sin apercibirse el hidalgo de que encierra un estilo de vida cancela-
do al menos desde un siglo atrás. En los prolegómenos de esta in-
auguració biográfica, Alonso Quijano se siente «un caballero famo-
so», y trata de cambiar las cosas a través del juego de las palabras,
el recurso del retruécano utilizado, como recuerda Torrente Balles-
ter (2004), por los niños y los poetas, pero también por los enfer-
mos mentales. Además, el mudarse de nombre era una «antigua
usanza de los caballeros andantes» (II, 17). Con vocación de bauti-
zador, inventa el sonoro apelativo de «Rocinante» para su escuáli-
do rocín, a partir de ahora un brioso corcel, y se asigna a sí mis-
mo el ridículo apodo de «Quijote», con lo que consigue aproximar
su apellido al admirado caballero de la Tabla Redonda Lanzarote,
traducción española de Lancelot, envidiado por sus amores con la
reina Ginebra. Sólo le resta buscar una dama de alcurnia para ena-
morarse y convertirla en su apoyo espiritual. Efectúa para ello el
trabajo imaginativo de extraer de sus recuerdos la imagen de una
aldeana honesta, virtuosa y recatada y transformarla en la pricesa
Dulcinea, sin importarle su analfabetismo ni su pobre linaje.
Escrutemos el significado social encerrado en la permuta de la
identidad de hidalgo por la de caballero. Hidalgo, literalmente «hijo
de algo», era el noble de menos entidad y escasa hacienda, de to-
dos modos nobleza transmitida por linaje, a través de la herencia.
Por encima de él se encontraba otro estrato de la nobleza sin títu-
lo, el de caballero, con derecho a usar el «don».
En la aldea o lugar de Alonso Quijano, según vislumbra el so-
ciólogo Salazar (1986), la distinción entre ambos estratos era muy
nítida y se hallaba reforzada por un rígido criterio de exclusión.
Alonso Quijano no podía ascender a caballero a causa de su débil
economía. La pobreza del hidalgo era un tópico en la literatura de
la época. La falsa imagen socioprofesional de sí mismo forjada por
la vía del ascenso delirante se mantiene a lo largo de toda la obra,
con leves excepciones. Su delirio le condujo a traspasar el umbral
jerárquico y por fin hacerse caballero, un anhelo que había alber-
gado tal vez toda su vida.
La metamorfosis en un caballero de energías físicas y mentales
inconmensurables que, programado como un caballero andante al
estilo de Amadís de Gaula, desde luego al margen de la realidad de
la época, se propone defender la justicia para todos, constituye un
delirio expansivo de falsa identificación de sí mismo, de tinte me-
galomaníaco. Estamos ante lo que es, al tiempo, el fenómeno psi-
copatológico esencial de nuestro personaje y el punto de partida del
sabroso texto cervantino 1.
1
El doctor Martínez y González (1905) asegura que sin un previo estudio «no es
posible describir un loco tan singular y un cuadro de locura tan acabado». Las luces
para este estudio pueden haberle llegado a Cervantes desde varios ángulos: la tradi-
Este modo de figurarse haber cambiado de identidad se consi-

dera como un delirio porque aparece como una creencia fija en su
nueva filiación, que no se deja modificar por el razonamiento dis-
cursivo ni por la experiencia de la vida. A la vez, aparece el hidal-
go ahora como una persona exaltada, inquieta, habladora, eufórica
con ráfagas de irritabilidad, rasgos personales que anteriormente no
mostraba, pero sin dejar de hablar de un modo razonable y lúcido,
salvo en lo relacionado con el delirio. En suma, hablaba como los
ángeles y se comportaba como un sujeto nacido más de cien años
antes, o sea, con una palabra elocuente y hasta convincente se aso-
ciaba una conducta descabellada e impropia de su época, entrega-
da a cubrir las tareas públicas encomendadas en otro tiempo a los
caballeros andantes. Se creía llamado a resucitar la Orden de Ca-
ballerías y veía entuertos y amenazas por doquier, a los que respon-
día con un puro sentido justiciero, casi siempre de un modo des-
proporcionado. El personaje de la novela presentado como el
Caballero del Verde Gabán acierta cuando lo describe como «un
cuerdo loco y un loco que tira a cuerdo».
La tensión dinámica existente entre su locura y su cordura, el
disparate y la lucidez, es lo que confiere al hidalgo trasmutado una
abrumadora grandeza literaria. Su grandeza moral es inherente a una
conducta presta a hacer justicia sin dejarse arredrar por las causas
difíciles o de antemano perdidas.
Ha habido múltiples intentos de asociar el libro cervantino con
un sistema filosófico. La grandeza filosófica le fue asignada, en opi-
nión de Williamson (1991), desde la corriente del perspectivismo y
el relativismo. Ésta fue la postura pensante adoptada por Ortega y
Gasset (1969) para profundizar en su propia filosofía del perspec-
tivismo. Pero aquí se introduce el equívoco: el Quijote no nos mues-
tra que la percepción de la realidad sea relativa, a tenor de la mul-
tiplicidad de perspectivas, sobre todo la tensión entre la realidad
objetiva y la subjetiva, sino un mundo «donde las cosas no son lo
que parecen», por obra de los encantadores, o sea, un perspectivis-
mo desfigurante y sembrador de distorsiones, de índole no percep-
ción familiar arraigada en su padre, Rodrigo de Cervantes, médico-cirujano; un mo-

delo viviente, sobre el que disponemos de alguna pista; la inspiración de los libros,
sobre todo del Elogio a la locura, la obra más famosa de Erasmo, y el trato personal
con enfermos de esta clase, algunos de ellos incorporados como protagoistas a sus
novelas. El doctor francés Cabanés (1932) habla de Cervantes como «psiquiatra ama-
teur», cuando ha acreditado ser un maestro de la psiquiatría de categoría suprema.
tiva sino mágica y delirante. La grandeza filosófica del Quijote re-

side en otra parte, en especial en la imagen socrática reflejada en
el verbo y en la conducta del analfabeto escudero Sancho Panza.
¿Y su grandeza psiquiátrica? Antes de nada hay que ver cómo se
combina la lucidez con el extravío delirante en este caso. Desde un
ámbito extrapsiquiátrico, el escritor argentino Marasso (1954) explica
por qué lo considera loco: «Porque cree lo que no es y ve las cosas
como las crea y las cree», es decir, por existir una desviación radi-
cal de la realidad objetiva.
La lucidez del hidalgo manchego transfigurado está bien servi-
da por sus condiciones intelectuales y su erudición y se refleja en
distintos momentos de cordura y sensatez: el notable discurso so-
bre los tiempos dorados (I, II), los consejos prodigados a unos y
otros, las recomendaciones a Sancho para gobernar la Ínsula de
Barataria, y sus atinados comentarios sobre la guerra, el patriotis-
mo, la psicología de las mujeres, la educación de los niños, el he-
roísmo y la historia. Locura lúcida significa, pues, presencia de un
razonamiento lúcido excepto para el tema delirante. Pero esta luci-
dez no debe extrapolarse para ocultar que por cualquier lado que
se tome a Don Quijote, esta criatura imaginaria aparece como el
producto de la locura del hidalgo Alonso. El notable psiquiatra ca-
talán decimonónico Pi y Molist (1886) aseveraba: «Lo que fue Don
Quijote, lo fue por loco; por loco hizo lo que hizo,y su historia, sólo
por serlo de un loco, produjo el inmenso bien literario y social que
aun todos sabemos [...] Caballero andante lo fue, solamente por loco,
de hecho antes fue loco que caballero, ni hizo proeza que no fuese
a impulso de su locura».
La cadena biográfica del hidalgo transmutado, con sucesivos
eslabones de aventuras disparatadas y discursos lúcidos, encuentra
su clave de sentido, según la aportación de este ensayo, hasta hoy
inédita, en el repertorio de las identificaciones erróneas, presididas
por el delirio de la falsa identificación de sí mismo. En esta signi-
ficación puntual reside su primordial grandeza psiquiátrica (ver es-
quema 2).
III
Dentro del síndrome de la falsa identificación delirante de sí

mismo, enunciado con más propiedad y sencillez, el delirio de au-
toidentificación, deben distinguirse, en mi opinión, cinco modalida-

des, de las que aquí sólo nos ocuparemos de las dos primeras con-
signadas en el esquema 3, por ser las que ocupan el núcleo del
mundo delirante del hidalgo.
Esquema 2
EL QUIJOTE COMO LECTURA DE GRANDEZAS
TIPO DE GRANDEZA SU REFERENCIA
Grandeza literaria La tensión del hidalgo entre la locura y la

cordura
Grandeza moral El donquijotismo, o sea, la defensa de las
causas perdidas
Grandeza filosófica El socratismo encarnado en Sancho
Grandeza psiquiátrica El delirio de falsa identidad propia y, en
general, el repertorio de falsas identifica-
ciones
Desde que Alonso Quijano se figura ser un caballero andante, se

obsequia a sí mismo con las cualidades físicas, psíquicas y sociales,
más jactanciosas y arrogantes: «un caballero famoso» (I-1); «el más
valeroso andante que jamás ciñó espada» (I-3); «yo valgo por cien-
to»; «nadie tiene más brío en acometer»; «yo soy aquél para quien
están guardados los peligros y las grandes hazañas»; mantiene la
fidelidad a Dulcinea ufanándose de «haber menospreciado a reinas
y emperatrices»; promete poner en olvido a los caballeros de todos
los tiempos comenzando por los doce de la Tabla Redonda y los
nueve de la Fama. Existe materia de sobra para proclamarlo como
el Principal Bocazas del Reino.
La vida de Alonso Quijano experimentó al tiempo un vuelco to-
tal, con una saturación de pensamientos megalómanos e ilusiones
de grandeza, carente de espacio mental para las derrotas y las des-
venturas, y para los derribos del caballo, ya que adjudica todas las
incidencias adversas a las influencias del encantamiento inducido
por sus envidiosos enemigos. «Si me ha salido al revés, no es cul-
pa mía, sino de los malos que me persiguen». Esta externalización
de la culpabilidad es un mecanismo mental antagónico de los jui-
cios emitidos por una conciencia moral depresiva.
Esquema 3
SISTEMÁTICA DE LOS DELIRIOS DE AUTOIDENTIFICACIÓN
1. DELIRIO DE NUEVA Súbita creencia de tener una nueva identidad

IDENTIDAD PROPIA .. psicológica o haber redescubierto una vieja
identidad.
2. DELIRIO DE AUTO- Transformación de sí mismo, rápida o lenta, que
METAMORFOSIS ........ afecta a las cualidades fundamentales psíquicas,
físicas o psicofísicas, culminando a veces en la
adquisición de una nueva identidad.
3. DELIRIO NIHILISTA Convicción de haber de dejado de existir.
PROPIO .........................
4. DELIRIOS DEL DO- Coexistencia de dos identidades distintas de sí
{
BLE DE UNO MISMO mismo.
o DELIRIO DEL SO- Variantes encarnadas en una persona real
SIAS SUBJETIVO ........ (creencia de que otro es copia de sí mismo).
a) Identificación de uno mismo encarnada
en una persona conocida basándose en
sus aspectos psíquicos (tipo Capgras).
Poco frecuente.
b) Identificación de uno mismo encarnada
en una persona desconocida basándose
en sus aspectos físicos (tipo Frégoli).
Relativamente frecuente.
c) Identificación de uno mismo encarnada
en una persona conocida o desconocida
basándose en sus aspectos físicos y psí-
quicos (tipo intermetamorfosis).
Variante no encarnada en otra persona: con-
{
vicción delirante de que existe alguien invisi-
ble igual a uno.
5. DELIRIOS DE DESDO- a) Desdoblamiento por fisión (transversal)
BLAMIENTO O DUPLI- de uno en dos personas.
CACIÓN DE SÍ MISMO b) Desdoblamiento por metamorfosis
(Existe una sola identi- (longitudinal) de uno en dos personas
dad) con un carácter reversible (al estilo de lo
que sucede en la obra de Stevenson en-
tre el bondadoso doctor Jekyll y el dia-
bólico Mr. Hyde).
IV
La aproximación al estudio del delirio nuclear de autometamor-

fosis completa del hidalgo, desde la actitud metodológica de la fe-
nomenología, en su doble vía como comprensión genética y com-
prensión estructural, engloba los aspectos siguientes: la fábula o el
tema, el sentido, el mecanismo genético, la estructura, la forma, la
temporalidad y la espacialidad (esquema 4).
El asunto del delirio alonsiano corresponde a la temática de los

delirios de falsa identificación de sí mismo, en la variante monote-
mática de la autometamorfosis completa. La feliz transmutación de
las dotes psíquicas y físicas del hidalgo se acompañaba de la adqui-
sición de la nueva identidad de caballero andante.
El sentido del delirio del hidalgo, de tinte expansivo y megaló-
mano, se inició como la movilización de un ansia de gloria hiper-
narcisista, a impulso de un episodio maníaco/hipertímico. La des-
orbitada ambición egocéntrica cristalizó en la expectativa de llegar
a ser el caballero andante más glorioso y memorable que haya ha-
bido jamás. Una búsqueda de la gloria a cualquier precio, con ob-
jeto de disfrutar del reconocimiento general y la admiración univer-
sal.
La inflación de su yo psíquico y corporal en forma de un ine-
narrable poderío, sustentado por unas fuerzas mentales y físicas
inagotables, cubría con dignidad unas expectativas para alcanzar tal
meta de gloria egotista. No por ello deja el hidalgo de preocuparse
de beneficiar a los demás, sobre todo a los menesterosos y los opri-
midos, aunque fuese un tanto a título instrumental, como camino
para volverse él mismo famoso y admirado.
La trascendencia altruista de su delirio llevó a Alonso Quijano
a luchar por una justicia equitativa para todos, igual paa los ricos
que para los menesterosos, los débiles y los poderosos, los altos y
los bajos, lo que constituye el espíritu del quijotismo: «Enderezar
entuertos, enmendar sinrazones y mejorar abusos». El agujero ne-
gro de las nobles ansias del hidalgo se abre al salirse del cauce de
la realidad de su tiempo para ejercer una profesión desaparecida al
menos cien años antes, de la que adopta como modelo mimético la
figura de Amadís de Gaula, venerado por el hidalgo como «el pri-
mero, el único, el maestro y señor» de todos los que pululan por
ese mundo. «Quiero, Sancho, que sepas que el famoso Amadís de
Gaula fue uno de los más perfectos caballeros andantes. No he di-
cho bien ‘fue uno’: fue el solo, el primero, el único, el señor de to-
dos cuantos hubo en su tiempo en el mundo» (I, 25). «Desta mes-
ma suerte, Amadís fue el norte, el lucero, el sol de los valientes y
enamorados caballeros, a quien debemos de imitar todos aquellos
que debajo de la bandera de amor y de la caballería militamos» (I,
25).
La clave de haberse vuelto delirante viene dada por la instaura-
ción de un cuadro maníaco que borra el sentido autocrítico a la vez
que otorga carta de realidad a los deseos albergados en el yo ideal.

Volveremos ampliamente sobre este punto.
El mecanismo genético del delirio de autometamorfosis del hidal-
go tenía su primer eslabón en el humor eufórico expansivo que
prendió la mecha de una desbordante actividad imaginativa y la con-
dujo al delirio. (El delirio imaginativo fue descrito en 1911 por el
profesor Dupré y su discípulo Logre). La hiperproductividad de la
fantasía del sujeto maníaco contaba con la complicidad de la debi-
litación del sentido crítico de la realidad para convertirse en una
construcción delirante. Mas el delirio de la imaginación no agrupa
sus contenidos al azar, sino que los selecciona con arreglo a las ten-
dencias personales del sujeto y a factores suministrados por el in-
consciente. Sobre esta base dual puede calificarse a nuestro hidal-
go hipertímico, a la vez, como un delirante desiderativo y como un
héroe del inconsciente.
El delirio imaginativo o fantástico suele complementarse con
otras producciones delirantes, sobre todo ilusiones sensiperceptivas
catatímicas, falsas interpretaciones y engañosos recuerdos. De aquí
la alta influencia circunstancial ejercida por el modo de percibir y
de interpretar una situación sobre el grado de certidumbre del de-
lirio e incluso sobre la discriminación entre la realidad y la ficción.
Al hidalgo convertido en Don Quijote le engañaban con facilidad en
diversas ocasiones otras personas presentándole una ficción de su
cuerda como la realidad. Este refuerzo ocasional del delirio hace de-
cir al cura vecino suyo lo siguiente (I, 30). «Pero ¿no es cosa extra-
ña ver con cuánta facilidad cree este desventurado hidalgo todas
estas invenciones y mentiras, sólo porque llevan el estilo y modo de
las necedades de sus libros?».
A la postre, como señala Sauragnat (2003), la estructuración
sólida del delirio imaginativo —así como su integración como un
sistema, agregaría por mi parte— no es posible sin el concurso de
mecanismos interpretativos.
La estructura de la convicción delirante mantiene una consisten-
cia consolidada y tenaz en la primera parte de la obra de Cervan-
tes, o sea, exenta de grietas y de sombras de duda. A medida que
avanza el segundo tomo se introducen las ambigüedades y las cavi-
laciones dubitativas, como si la estructura del delirio se fuese res-
quebrajando paulatinamente y la certidumbre delirante se agrietase
convirtiéndose en mera sospecha, y el delirio de autoidentificación
se diluyese bajo los efectos de los múltiples encantamientos. Aun-
que las lusiones caballerescas se mantienen, el hidalgo se muestra

un tanto receloso hacia un destino personificado en Don Quijote y,
como refiere Madariaga (1947), es presa del abatimiento, la confu-
sión e incluso la duda, tal vez un tanto desmoralizado por el encan-
tamiento sufrido por Dulcinea.
El hidalgo hizo alarde en dos ocasiones, al principio de ambas
partes, de su habilidad para disimular el delirio en el ambiente fa-
miliar al que ha retornado. Pero cuando el diálogo rozaba el tema
caballeresco, el hidalgo comenzó a disparatar de nuevo. Lacan (1965)
propone conceptuar como delirios parciales a los contenidos deliran-
tes sometidos a la capacidad de ocultación del enfermo psicótico.
A ello cabe objetar que el ocultamiento transitorio del delirio no sólo
depende de su grado de solidez sino además de diversas variables
vinculadas a la personalidad y la situación.
La forma adoptada por el delirio objeto de este estudio consiste
en la figura de un sistema coherente consigo mismo. Su tonalidad
de grandeza no se volvió contradictoria pese a la irrupción de ele-
mentos persecutorios. Al revés, la persecución dirigida contra él por
enemigos importantes agregaba una nueva dosis de grandiosidad y
gloria a las vivencias del personaje.
El sistema delirante megalomaníaco se erige en la base de su
actividad discursiva y psicomotora. La conducta del hidalgo delirante
se organiza al dictado de su delirio. El hidalgo se comporta y ma-
nifiesta como un auténtico caballero andante. Su delirio de transfi-
guración sistematizado se muestra, por tanto, como un fenómeno
psicopatológico totalizador y absorbente, más totalizador y absorben-
te de lo que es común entre los de su género. Entre los enfermos
mentales transfigurados con una falsa identidad, lo común es que
su conducta no se desvíe mayormente del cauce habitual. Así, JP
convertido en el Cid Campeador se sigue comportando como JP, sin
dejarse guiar axialmente por el pensamiento delirante.
La temporalidad del delirio se organizó desde el principio de la
historia quijotesca en forma de un proyecto irrealista, plan dirigi-
do, por tanto, hacia el futuro, pero un futuro mítico, al estar cons-
truido por un ideal anacrónico, extraído de la realidad medieval. «Le
pareció convenible y necesario para el aumento de su honra como
para el servicio de la república, hacerse caballero andante» (I, 1).
La elección anacrónica de volverse caballero andante denota, según
sugiere Rico (1997) una nostalgia de las glorias guerreras de la Edad
Media, o sea, recuperar el papel de relieve que sus antepasados
habían tenido en la sociedad. Sin duda, el delirio nuclear del hidalgo

se construyó al modo de una anacrónica trama medieval.
En la otra dimensión existencial, la espacialidad, también preva-
lece la nostalgia, si bien como una nostalgia geográfica que impo-
ne una andadura vagante por el mundo, o sea, una dilatación ex-
trema del espacio de acción. Esta expansión espacial hacia la lejanía
puede verse como una búsqueda de nuevos objetos amorosos. Por
tanto, la forma de vida del hidalgo manchego delirante está tan
dominada por la trashumancia como por el anacronismo: se amal-
gama lo caballeresco como una regresión medieval con lo andantes-
co como una conquista del espacio desconocido.
Esquema 4
DELIRIO NUCLEAR DEL HIDALGO MANCHEGO

ALONSO QUIJANO
1. TEMA: Delirio monotemático de autometamorfosis.

2. SENTIDO: Delirio expansivo megalomaníaco.
3. CLAVE ETIOLÓGICA: Cuadro de euforia maníaca.
4. MECANISMO GENÉTICO: Delirio imaginativo.
5. ESTRUCTURA: Delirio forjado como destino.
6. FORMA: Delirio sistematizado totalizador.
7. TEMPORALIDAD: Proyecto irrealista anacrónico (Nostalgia de los tiem-
pos medievales).
8. ESPACIALIDAD: Conquista de nuevos horizontes (Nostalgia geográfica).
9. CONSTELACIÓN DELIRANTE: Autorreferencias paranoides y falsas iden-
tificaciones de otras personas, cosas y animales.
En torno al núcleo delirante de la autometamorfosis megaloma-

níaca circula una constelación de pensamientos delirantes persecuto-
rios o paranoides y de falsas identificaciones de otras personas y cier-
tos objetos inanimados y animales. Las relaciones de significado, de
forma y de estructura mantenidas con el sistema delirante nuclear
por ambas series de formaciones son algo distintas, si bien con el
mismo resultado de ampliarlo y consolidarlo.
Por una parte, el delirio persecutorio paranoide protagonizado
por grandes personajes sirve para explicar las desventuras y los fra-
casos, al tiempo que realza el sentido grandioso del ego dilatado del
hidalgo al sentirse enfocado por ópticas poderosas, aunque sea con
una intención aviesa. De esta suerte, el tema de la persecución se

infiltra como un asunto complementario en el sistema delirante y
refuerza la consistencia de su estructura. En el otro costado, la fal-
sa identificación adjudicada a otros seres y objetos encierra el sen-
tido de rescatarlos para el mundo delirante propio utilizando el me-
canismo proyectivo generado por la falsa identificación de sí mismo.
El sistema delirante amplía así su apertura comunicante con la rea-
lidad exterior y consigue dotar a su estructura de mayor protección
frente a las influencias ajenas.
La serie de las ideas delirantes paranoides, donde operan enemi-
gos visibles e invisibles, todos ellos encantadores que le tienen oje-
riza, está presente casi desde el comienzo. Ya antes de la primera
salida de su tierra, cuando todavía no era armado caballero, el hi-
dalgo, según el testimonio de la sobrina, pasó varias noches com-
batiendo a sus imaginarios enemigos. Como puntualiza el psiquia-
tra galo Couleon (1964), las ideas de persecución del hidalgo son
creaciones reaccionales accidentales, una mezcla de imaginaciones
y de interpretaciones, que se incorporan al sistema delirante para
ocupar un lugar secundario.
El hidalgo se cree envuelto por una red persecutoria dirigida por
un colosal enemigo, que se traduce en encantamientos, sobre todo
transformación de los seres, los objetos y las situaciones, casi siem-
pre con el ánimo de perjudicarle. De aquí su reiterado alegato: «Las
cosas no son lo que parecen». «Andan entre nosotros siempre una
caterva de encantadores que todas nuestras cosas mudan y truecan,
y las vuelven según su gusto, y según tienen la gana de favorecer-
nos o destruirnos» (I, 25). «Ahora acabo de creer lo que muchas
veces he creído: que estos encantadores que me persiguen no hacen
sino ponerme las figuras como ellas son delante de los ojos, y lue-
go me las mudan y truecan en las que ellos quieren» (II, 26). Den-
tro de su delirio imaginativo, la idea de encantamiento del mundo
es la fantasía más absurda de todas. En este punto, el delirio del
hidalgo deviene en un delirio megalofantástico, una auténtica fan-
tasiofrenia, donde se admiten los desplazamientos por el aire, con
un recorrido de más de mil leguas en una noche y tres mil leguas
en un día (I, 31).
Algunas de sus falsas identificaciones las explica Alonso Quija-
no recurriendo al encantamiento maligno. Es de destacar la justifi-
cación de sus procesos y desventuras mediante una manipulación
maléfica. En esta línea, atribuye al sabio Frisón haber transforma-
do los gigantes en molinos, «por quitarme la gloria de su vencimien-

to» (I, 8).
Adjudica la imagen degradante de Aldonza/Dulcinea a «algún
maligno encantador de los muchos envidiosos que me persiguen...
viendo estos encantadores que con mi persona no pueden usar de
sus malas mañas, vénganse en las cosas que más quiero, y quieren
quitarme la vida maltratando la de Dulcinea, por quien yo vivo». Ni
siquiera abandona el hidalgo su actitud imterpretativa paranoide en
su situación límite más comprometida, cuando permanece atado de
pies y manos en una especie de jaula instalada en un carro de bue-
yes: «Yo sé y tengo por mí que voy encantado y esto me basta para
la seguridad de mi conciencia; que la armaría muy grande si yo
pensase que no estaba encantado y me dejase estar en esta jaula
perezoso y cobarde, defraudando el socorro que podría dar a mu-
chos menesterosos y necesitados de mu ayuda y amparo que deben
tener a la hora de ahora precisa y extrema necesidad» (I, 49). «Me
he visto metido en la jaula, donde todo el mundo no fuere podero-
so a encerrarme, si no fuera a fuerza de los encantamientos» (II, 23).
La invención de poderosos enemigos que se ocupan del sujeto
megalomaníaco para perjudicarlo y perseguirlo es como el espaldara-
zo necesario para realzar el significado trascendente de su falsa filia-
ción y sus imaginarios valores. De aquí la activación recíproca desple-
gada entre el delirio de grandeza y el de persecución y su integración
en un sistema de pensamiento coherente consigo mismo.
La presentación asociada de falsas identificaciones delirantes de
uno mismo y de otros ocurre en la clínica casi con tanta frecuen-
cia como su presentación aislada. El hidalgo delirante proyecta su
falsa identidad propia sobre algunas personas y cosas exteriores
adjudicándoles una falsa identidad, equívoco que explica a posteriori
mediante un proceso de encantamiento.
Los síndromes de falsa identificación delirante de otras personas
no deben confundirse con los síndromes de falsa identificación en
general, ya que entre estos últimos los fenómenos más descollantes
como la autoscopia y la prosopagnosia o agnosia de las caras no
pertenecen al capítulo de los delirios. Dentro de la gama de la iden-
tificación delirante de otros, concurren en el hidalgo algunas mues-
tras de sus tres modalidades básicas: el tipo Capgras, el tipo Frégo-
li y el tipo intermetamorfosis (esquema 5).
Esquema 5
SISTEMÁTICA DE LOS DELIRIOS DE FALSA IDENTIFICACIÓN

DE OTROS
Modalidad Breve descripción
1 DELIRIO TIPO CAPGRAS. Desconocimiento persistente de personas

conocidas o familiares, al estimar que han
sido reemplazadas por otras que se les pa-
recen mucho, o sea, un doble o un sosias.
En suma, una hipoidentificación o descono-
cimiento basado en los aspectos psíquicos
del otro o en su modo de ser.
2. DELIRIO TIPO FRÉGOLI ..... Reconocimiento de personas desconocidas,
al estimar que son personas conocidas dis-
frazadas o muy cambiadas, casi siempre
enemigos suyos. En suma, una hiperidenti-
ficación o reconocimiento basado en los as-
pectos físicos del otro como las facciones o
el tipo.
3. DELIRIO TIPO INTERMETA-
MORFOSIS .............................. Transformación física y psíquica de gente
conocida o desconocida en personas de iden-
tidad diferente. Una hiperidentificación o
hipoidentificación basada en los aspectos
físicos y psíquicos, o sea el intercambio de
facciones y de modo de ser entre personas
distintas, conocidas o desconocidas, que a
veces se repite cinco o seis veces en una
tarde.
En varios pasajes del Quijote, de los más pintorescos y mejor

recordados por comentaristas y lectores, está presente la trasmuta-
ción delirante de objetos inanimados y de animales: los molinos de
viento confundidos con gigantes de brazos largos (I, 8); las posadas
y ventas reconocidas como castillos (I, 3, etc.); los cueros de vino
tinto, desgarrados por él a cuchilladas, al creer que se trataba del
gigante enemigo de la princesa Micomicona y que el líquido derra-
mado era la sangre de un temible adversario (I, 35); las dos mana-
das de ovejas y carneros identificados como dos ejércitos enemigos
en combate, comandados, respectivamente, por el musulmán Alifan-
farón y el cristiano Pentapolín (I, 18); la bacía de barbero de latón
confundida con el yelmo de oro del rey moro Mambrino, conquis-
tado por Reinaldos en el Orlando furioso (I, 21); la conversión ima-
ginativa de las figurillas del retablo de marionetas de Maese Pedro
en seres de verdad y la arremetida contra ellas (II, 24).
Tales errores deliranes de identificación objetal o zoológica ex-

perimentados por el hidalgo, se presentan en las páginas del Quijo-
te, al igual que en la clínica, en forma de accesos ilusorios o aluci-
natorios de comienzo brusco y duración breve.
El cambio delirante de significado identificativo de una situación
más espectacular de la novela acontece con ocasión de aparecer ante
la vista del hidalgo el tropel formado por dos frailes de San Beni-
to, cuatro o cinco jinetes y una carroza con una dama en su inte-
rior. El enfrentamiento con la comitiva resultaba inevitable al ima-
ginarse el hidalgo encontrarse ante unos encantadores malignos que
llevaban raptada a una princesa (I; 8).
La serie de maravillosas aventuras que acaecieron al hidalgo en
la soledad de la profunda cueva de Montesinos integran la construc-
ción delirante de mayor complejidad organizativa presente en su
historial clínico. Los elementos del delirio escénico más fantásticos
tomaron un franco vuelo etéreo al recibir la incorporación de en-
soñaciones oniroides y proyectarse al exterior en forma de imáge-
nes delirantes visuales, entre las que sobresale la aparición de una
Dulcinea encantada en compañía de otras dos rústicas labradoras,
tal como las había visto con anterioridad en compañía de Sancho,
cuando éste aseguró, con falso testimonio, que eran la pricesa y sus
señoras de compañía.
VI
Antes de entrar de lleno en las tareas diagnósticas, espero haber

dejado comentada y comprendida la psicopatología. El fenómeno
psicopatológico nuclear o esencial del mundo del hidalgo, aprehen-
dido a través de la actitud fenomenológica, es, sin duda, el delirio
megalómano de autometamorfosis con falsa identidad propia. Esta
captación es todavía inédita en la bibliografía. Por ello, representa
paa mí un honor exponer esta tesis, como una primicia, en esta
tribuna académica.
A través del análisis fenomenológico comprensivo y estructural,
debo especificar que nos encontramos ante un delirio monotemáti-
co, megalomaníaco, imaginativo, consistente y sistematizado. Con
una óptica descriptiva más dilatada se percibe en torno a este nú-
cleo delirante la presencia de una constelación de construcciones del
delirio paranoide y del delirio de la falsa identificación de otras
personas, animales y objetos. Desde esta visión descriptiva totali-

zadora, la psicopatología del hidalgo aparece como un sistema mul-
tidelirante de falsa identificación propia y ajena, asociado con
autorreferencias paranoides de tipo persecutorio y algún apunte fan-
tasiofrénico.
El delirio de autometamorfosis tiene un carácter nosográfico
inespecífico, ya que puede presentarse en el marco de diferentes
entidades nosológicas. Su amplia extensión transnosográfica compren-
de las categorías de enfermedad siguientes: la esquizofrenia paranoi-
de, la esquizofrenia de tipo indiferenciado, la parafrenia, el trastor-
no esquizoafectivo, la psicosis cicloide, la depresión monopolar, el
trastorno bipolar, la seudopsicosis histérica, el desarrollo paranoi-
co, el proceso demencial y el síndrome psicoorgánico (desconexión
interhemisférica, afectación de la vía visuolímbica dorsal del hemis-
ferio derecho, prosopagnosia infraclínica, etc.).
La totalidad de la sintomatología presentada por el hidalgo con
cierta continuidad coincide con los rasgos del síndrome maníaco.
Incluso se deja ordenar con arreglo a las cuatro dimensiones bási-
cas de este síndrome. Casi todos los rasgos básicos de cada dimen-
sión están presentes en el trastorno psíquico del hidalgo.
Una vez constatado el diagnóstico del síndrome maníaco deliran-
te, o sea, síndrome maníaco en la forma clínica de manía deliran-
te, a través de la sintomatología y la semiología antropológica, se
plantea la alternativa diagnóstica nosográfica entre manía unipolar
y tratorno bipolar. Aunque la categoría nosológica de la manía uni-
polar es discutible, al no haber alcanzado una posición independien-
te respecto al trastorno bipolar, al circular la idea de que los ma-
níacos unipolares son bipolares que no han experimentado todavía
un episodio depresivo —lo cual no siempre es así, ya que las ma-
nías sintomáticas siempre son unipolares—, de cualquier modo la
alternativa diagnóstica entre manía unipolar y tratorno bipolar es in-
teresante porque el reconocimiento de la bipolaridad se sustenta so-
bre la existencia de episodios de ambos polos o de cuadros mixtos
(esquema 6).
La resuelta inclinación diagnóstica por el trastorno bipolar en el
caso del hidalgo manchego se fundamenta en la presentación de al-
gunos episodios depresivos fugaces (ayuno, sentimiento de culpabi-
lidad) y un cuadro mixto integrado por la coexistencia de síntomas
depresivos y maníacos con clara prevalencia de los primeros (I, 25,
26 y 31). La aleación maníacodepresiva hace irrupción con motivo
de la entrega escenificada del hidalgo a una actividad de peniten-

cia sui generis en Sierra Morena. En este sorprendente comporta-
miento de mortificación se mezclaban la tristeza, las lamentaciones,
los suspiros, el llanto, las cabezadas contra una peña, el ayuno, el
abandono del cuidado de la barba, la entrega reiterada a la oración
(«un millón de avemarías y algún rosario»), con la invención eufó-
rica de versos, para cantar su dolor de amores, la grabación de al-
gunos de ellos en la corteza de los árboles,y el jolgorio de dar vol-
teretas en el aire medio desnudo (desnudo de cintura para abajo,
referido después por Sancho [1, 31], pero al revés), con una exhi-
bición de la región genital que escandalizó al escudero. Entre sus-
piros, rezos y versos, alimentado sólo con algunas yerbas, perma-
neció el hidalgo hasta que Sancho regresó al tercer día.
Para orientar de un modo adecuado el criterio etiológico, es preciso
conocer que la aparición del cuadro maníaco a partir de la edad de
50 años suele producirse de un modo autóctono, es decir, sin necesi-
dad del concurso de un factor desencadenante, dato subrayado por los
psiquiatras canadienses Charron, Fortin y Paquette (1981). La inter-
vención previa de factores estresantes ocurre en cambio con alta fre-
cuencia en los episodios maníacos de los jóvenes y los adultos.
El papel causal desempeñado por la entrega desmedida a la lec-
tura de libros de caballerías, sugerido por el propio Cervantes, no
parece un dato aceptable. Una vez más falla la traidora fórmula post
hoc, ergo propter hoc. Resulta casi absurda la pretensión de adscri-
bir la provocación de un episodio maníaco, afección de condiciona-
miento básico endógeno-genético, al excesivo consumo de libros de
caballerías. Tal sugerencia cervantina podría tomarse, conforme in-
dica Williamson (1991), como una broma literaria. Una licencia
desde luego legítima, toda vez que no entra en las intenciones del
autor la realización de un estudio científico de la locura del hidal-
go ni llegar a entender su naturaleza.
En todo caso, puede sustentarse la sospecha acerca de la inver-
sión de la flecha causal: la insaciable afición a la literatura caballe-
resca debió de haber sido el primer fuero externo de la intención
delirante de ingresar en la Orden de la Caballería Andante. En esta
línea se encuentran las manifestaciones del ama cuando su patrón
llega a casa transportado por el vecino Pedro Alonso y se apresura
a asegurar haberle oído decir muchas veces, hablando para sí, ya
antes de la primera salida, que quería hacerse caballero andante e
ir a buscar aventuras por esos mundos. Corrobora la sobrina estas
manifestaciones en el mismo momento, lamentando no haber infor-

mado a tiempo sobre los disparates de su tío: «Muchas veces le
aconteció a mi señor tío estarse leyendo en estos desalmados libros
de desventuras dos días con sus noches, al cabo de los cuales arro-
jaba el libro de las manos, y ponía mano a la espada, y andaba a
cuchilladas con las paredes; y cuando estaba muy cansado, decía que
había muerto a cuatro gigantes como cuatro torres...» (I, 5).
Esquema 6
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SOBRE LA PSICOSIS

DEL HIDALGO MANCHEGO ALONSO QUIJANO
Diagnóstico fenomenológico Delirio megalómano de autometamorfosis,

(nuclear): con falsa identidad propia.
Diagnóstico descriptivo Sistema multidelirante de falsa identifica-
(global): ción propia y ajena, asociado con autorrefe-
rencias paranoides persecutorias.
Diagnóstico sindrómico: Síndrome maníaco, en la forma clínica de
manía delirante.
Diagnóstico nosográfico: Trastorno bipolar.
Diagnóstico causal: Ciclo endógeno autóctono en la edad invo-
lutiva.
Diagnóstico patoplástico: Yo ideal, convertido en el delirio de caballe-
ro andante. Ideales del yo, responsables del
donquijotismo.
Diagnóstico evolutivo: Episodio maníaco psicótico o delirante, con
presentación fugaz de algunas ráfagas depre-
sivas y un cuadro transitorio mixto manía-
codepreseivo. Elipsis temporal entre la pri-
mera y la segunda parte. Ciclo cerrado con
una remisión total.
La locura del hidalgo se desvaneció del mismo modo repentino

y enigmático que había venido. Su remisión total pudo haber sido
favorecida o determinada por la afección intercurrente febril, tal vez
un paludismo. Un cuadro infeccioso de este tipo es capaz de influir
sobre el curso del trastorno bipolar modificando su ritmicidad cí-
clica espontánea. El rápido curso mortífero, en seis días, fue un final
verdaderamente galopante, un modo de morir, galopando, igual que
el hidalgo manchego había vivido en los últimos tiempos, pero ya
no a lomos del muy amado Rocinante, sino sobre el caballo pálido
de la muerte, tal vez transmutado en el legendario y misterioso
corcel negro de las tinieblas.
BIBLIOGRAFÍA
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INTERVENCIÓN DEL PROF. RUBIA VILA
Muchas gracias, Prof. Alonso, por esta bonita conferencia.

Yo tenía entendido que Cervantes en el Quijote criticaba dura-
mente los libros de caballería que exageraban ensalzando las haza-
ñas de sus héroes.
Tengo un especial cariño por la psiquiatría, quizás por ser una
disciplina limítrofe con la neurofisiología. Pero siempre he tropezado
con dos problemas. El primero es la falta de definición bien deli-
mitada del concepto de normalidad, porque sin él difícilmente po-
demos llamar patológico a lo que de él se desvía. Y en segundo lugar
el hecho de que si analizamos desde el punto de vista psiquiátrico
a los personajes ilustres de la Historia podríamos llegar a la con-
clusión de que el mundo ha sido conducido por psicópatas. Voy a
poner un ejemplo: la frase «las cosas no son lo que aparentan»

podría provenir de la mente delirante de un maníaco, pero cierto
es que esta frase es un denominador común en la Historia de la
Filosofía, y no vamos a decir que ésta sea por ello patológica.
CONTESTACIÓN DEL PROF. ALONSO-FERNÁNDEZ

AL PROFESOR FRANCISCO RUBIA
Después de agradecer su importante intervención, pasa a referirse

a las cuatro interesantes cuestiones por él planteadas:
1.a Parece indudable que una de las intenciones primordiales de
Cervantes al escribir el Quijote era la crítica de los libros de caba-
llería. Pero, como él era aficionado a estas lecturas y compuso el
mejor libro de caballerías posible, tenemos que pensar que su críti-
ca se dirigía a los libros de mala calidad y escaso pensamiento.
2.a Hoy, para deslindar la normalidad de la enfermedad men-
tal, la psiquiatría dispone de un amplio abanico de referencias que
pueden distribuirse en valores positivos (familia, trabajo, calidad de
vida, etc.) y en anomalías (sufrimiento, inadaptación, síntomas, etc.).
Un rasgo común a todos los trastornos mentales es la pérdida par-
cial o total de la libertad interior.
3.a Existe indudablemente una correlación positiva entre el in-
dividuo egregio o genial y el trastorno mental, extendida incluso a
las personas que acumulan poder. Concretamente, la historia de
España enmarcada en la generosidad y la tolerancia en el siglo XV,
se desvió al cauce del fanatismo a partir de haber sufrido Carlos V/
I un grave episodio depresivo con un sentimiento de culpa, con el
que se reprochaba haber sido demasiado indulgente con los protes-
tantes y haber respetado la vida de Lutero. Transmitió esta fanati-
zación a su hijo Felipe II, «el rey empadrado» en mi terminología,
y el proceso de fanatización tomó un curso progresivo. Aquí tene-
mos a la depresión como una gran protagonista de la historia de
España. Por lo demás, ya de antiguo se viene hablando de «genio
y locura», tema que he tratado con detenimiento en mi libro El
talento creador.
4.a «Las cosas no son lo que parecen», según Alonso Quijano,
es una frase que, vista en su contexto de metamorfosis delirante de
personas y cosas, lleva implícito, en mi opinión, un significado psi-
copatológico. Pero si la tomamos aisladamente podría referirse,
como apunta el Prof. Rubia, a los grandes problemas de la época

renacentista en torno a la realidad, cuando Erasmo, Castiglione,
León Hebreo y otros abordaban la realidad como problema y ha-
blaban de la realidad engañosa y de la realidad oscilante, y los pi-
rronistas o escépticos asumían estos términos como una tesis siste-
mática.
ARMONÍA EN EL PROCESO ONCÓGENO BASADA
EN LA EVIDENCIA DE LA FUNCIÓN CITORAJE:
MICROZOOS Y RESULTADOS, 1944-2004
HARMONY IN ONCOGENESIS BASED
ON THE EVIDENCE OF THE CYTOARJIC FUNCTION:
MICROONCOZOA AND RESULTS 1944-2004
Por el Excmo. Sr. D. ROMÁN DE VICENTE JORDANA
Académico de Número. Real Academia Nacional de Farmacia
Resumen
La imagen de las cosas da la idea real de ellas y es base del conocimiento

humano. Si no hay imagen, la imaginación ofrece otra idea del objeto bien
sea cierta (leyes de genética y concepto de gene, por ejemplo) o crea cien-
tos de ideas-forma que se acercan o alejan de la realidad, según sea el inte-
lecto del autor, y hasta llevan al absurdo, a la especulación y a la creación
de monstruos. Es el caso del cáncer. La carencia de imagen (o imágenes)
ha creado un infinito de ideas-forma (oncogenes, mutaciones, transforma-
ciones, cambios epigenéticos y otras alteraciones celulares), que conducen
a la creencia en una división celular hundida en el caos o en una prolifera-
ción celular maligna regida por la anarquía. Así ocurre desde niños apenas
nacidos a mujeres y hombres entre los 30 y los 50 años, mientras que la
paleontología nos dice que el bioevo o biotipo característico de las especies
(digamos esponjas, tiburón, tortuga) puede evolucionar; pero no ha variado
en millones de años.
A la vez, la Anatomía Patológica identifica cada tumor por sus caracte-
res. Esto indica que los tumores tienen líneas genéticas propias, como cual-
quier especie animal o vegetal, que cumpla con las leyes naturales de repro-
ducción biológica. El autor acompaña pruebas experimentales que muestran
semejanzas de imagen entre nematodos estrongilinos (especie tipo Anclysto-
ma duodenale) procedentes de cultivos asociados a tumores de plantas
(Abrobacterium tumefaciens, Rhizobium lupini y Pseudomonas savastonoi) y
de hemocultivos de linfoma de Hodgkin. El oikos (Gr.: casa) citoárjico (asien-
to de los nematodos y base del estudio de la función citoarjé) es una va-
riante de nicho ecológico y está definido por cuatro factores o parámetros

físicos: agua, T, pH, rH.
Abstract
The importance of the external forms (images) to get the real ideas of any
thing, as being the basis of human knowledge is discussed. If no image, the
imagination gets up and hundred of creative ideas (good and wrong) arose.
Such happens in cancer research: too many theories and much darkness.
Then, I ask: why sponges, sharks and tortoises, e.g., have not change, nor
mutate and neither transform in millions of years; meanwhile, cells of human
breasts, lungs and prostate, e.g., can brake the rule between thirty to fifty
years?
The characters of each tumour are well described, as a constant, once it
is identified by analytical citological techniques. So, this means that tumours
have proper genetic lines, as every natural spices has, according to biological
laws for development and growth of living organisms, both plants and
animals. Besides, the author gives experimental evidence on the closed
similarities he found between certain nematodes isolated from bacterial
cultures associated to plant tumours and those developed in cultures of blood
and other materials from Hodgkin lymphoma. The nematodes appeared to
be related to Ancylostoma duodenale (spices type attached to Suborder:
Strongilina; family: Strongiloidea). The cytoarjic oikos is a concept of
ecological niche involved with and the basis of the citoarjic function.
Palabras clave (key words): Cytoarjesis, Oncogenesis. Bioevo, Niche.
Excelentísimo Señor Presidente, Excelentísimos e Ilustrísimos

Señoras y Señores Académicos, Señoras y Señores.
Mis primeras palabras serán expresión de mi gratitud por vues-

tra invitación para que os dirija la palabra en la presente sesión de
esta tan ilustre Corporación, lo que ciertamente me honra y satis-
face. Por otra parte, me es especialmente grato agradecer la vene-
rable presencia de uno de vuestros más ilustres académicos, el Dr.
Don Ángel Santos Ruiz, cuya elevada edad y delicada salud no me
han privado de rendirle público homenaje por su permanente ma-
gisterio y darle las gracias por algo que ha ignorado hasta hoy: su
participación desde hace sesenta años en el desarrollo del trabajo
que traigo a vuestra consideración. Pues, éste tuvo sus comienzos
en el verano de 1944, al término de mi Licenciatura en Farmacia,
con la lectura de dos publicaciones recientes: una suya (1941) (1)
y, la otra, del Dr. Obdulio Fernández (1942) (2), también profesor
mío y Académico de esta Casa.
Seguidamente, diré que los antecedentes experimentales del es-

tudio, que ya constituyen un cuerpo de doctrina sobre la conti-
nuidad e inmutabilidad del bioevo de las especies biológicas —
de las que las especies tumorales no son excepción— se remontan
al año 1948, cuando llevábamos tres años trabajando en el aisla-
miento de bacteriófagos de varias especies de los géneros Salmone-
lla, Shigella, Escherichia y Pseudomonas, para la elaboración de
nuestra Tesis doctoral (3), con un volumen de más de cuatrocien-
tas muestras de aguas residuales de Madrid analizadas. Unas seis
mil pruebas.
De aquellas experiencias salieron los primeros resultados (en fe-
cha 9 de diciembre de 1949) y partió el razonamiento de la serie
encadenada de ensayos que dieron un giro original al estudio de las
relaciones hospedador-parásito, bajo el signo que señalaba el análi-
sis de los fenómenos de Citoarjésis (Gr.: kytos, célula; arche, dirigir,
mandar) que había a la vista. Por donde, la tarea de desentrañar
estos fenómenos ha ocupado, prácticamente, por años, toda mi ac-
tividad y mente.
Por aquél entonces, la biología molecular, apenas en embrión, es-
taba muy lejos de mostrar su realidad presente. Y como, al igual que
para otros autores, algunos de sus conceptos no casan por entero
con mi manera de ver, creo útil exponer la línea del pensamiento
que me ha guiado para hallar con métodos propios nuevos morfo-
tipos de animales microscópicos y los modelos de sus micronichos
u «oikos» citoárjicos (comedones, acnés, bazos y cultivos «in vitro»)
que vigorizan toda la vigencia doctrinal, descriptiva y experimental
prevista en la Hipótesis de los Citoarjés (4).
VISIÓN PRESENTE DEL PROCESO ONCÓGENO
PLURALIDAD EN LA FALSEDAD, ALTERACIÓN, TRANSFOR-

MACIÓN, MUTACIÓN, CONFUSIÓN, ABERRACIÓN, ANARQUÍA,
DESORDEN Y CAOS. Éstos son parte de los sones que martillean
la realidad que día a día altera la conciencia de la Sociedad en la
esperanza de que se pueda dominar la amenaza oncógena. Y son
tantas y tan sorprendentes las variaciones y contradicciones *, que
* «Biología Molecular..., ciencia de moda.... en la que se consiguen las ma-

yores reputaciones.... puesto que todo el mundo espera de sus resultados espec-
taculares dividendos para el futuro....» Aunque, «En mi opinión, de todo lo que
en este como en otros temas nos traen las publicaciones científicas

y los medios de comunicación, que nos recuerdan el lamento de Ma-
cfarlane Burnet, Premio Nobel de Medicina, en Genes, sueños y rea-
lidades, del que un artículo de Rof Carballo (1971) en el diario ABC,
no exento de humor, destacaba algunos juicios de su autor: que si-
guen vigentes.
Significativo, también, el criptograma que recogemos a pie de
página *. Si en su diferenciar entre genoma y ambiente hay un pun-
to favorable al desarrollo de nuestras tesis, no todo vale. De entre
la muy común marañada confusión de ideas que suele acompañar
a la información sobre estos temas, quiero destacar en este caso mis
discrepancias 1º) en la lógica de su planteamiento, 2º) en su erró-
neo concepto de las enfermedades, 3º) en sus ni concluyentes ni bien
definidas interacciones entre «productos génicos» y «señales am-
bientales», y 4º) en el supuesto «caos» de la «red informativa».
Tal como analizo y veremos pronto, ni las multiplicaciones ce-
lulares en cadena sin fin, ni las innumerables mutaciones anárqui-
cas, ni las transformaciones siempre en candelero, ni las aberracio-
nes que llevan al caos tienen lugar ni razón en el concepto del
bioevo. Pues, es de reconocer que también se alzan voces, recordan-
do que el genoma es contable y estructural y que la arquitectura
básica de la secuenciación de genes de distintas especies tiene se-
mejanzas y aproximaciones genéticas, aún en especies filogené-
ticamente alejadas entre sí. Son voces que nos hablan también de
que hace falta considerar el aspecto funcional de los genes y el
desarrollo vital de los organismos contando —como venimos hace
años sosteniendo— con sus situaciones etológicas y ecológicas.
hasta ahora se ha aprendido con la Biología Molecular no ha surgido ningún be-
neficio para el hombre». Si bien, «Ninguno de mis sucesores parece contristado,
como yo lo estoy, de ver que la contribución del laboratorio a la Medicina ha llega-
do, virtualmente a su final». (ROF CARBALLO, Juan. «Genes y Sueños», Diario ABC,
Madrid, Domingo 26 de septiembre de 1971, 3ª página).
* Hace cuatro años leíamos: «Las enfermedades no sólo están codificadas en el
ADN (sic), dependen de la interacción con el ambiente (sic)». La divagación infor-
mativa añadía: «... la lógica que rige la aparición de las enfermedades poligenéticas,
al contrario que las monogenéticas (causadas por un solo gen), no reside solamente
en el genoma sino que está codificada en una red epigenética informativa compues-
ta por genes, las interacciones entre los productos génicos y las señales ambienta-
les, tanto internas al propio desarrollo que emerge cuando se está constituyendo el
sistema, como de las externas al mismo. Esta red tiene una enorme complejidad,
es caótica y está formada por elementos con información redundante que genera
resultados inesperados...» (ALONSO BELATE. Diario El Mundo, Madrid, 27 de abril del
2000).
Quiero decir, que la biología es, por sí misma, expresión de or-

den en el bioevo o continuidad en el tiempo, generación tras
generación, de la identidad de las especies.
BIOEVO
Para mejor comprensión, me tomaré la libertad –distinguiendo,

quede claro, entre lo que puede ser un proceso lento de evolución
natural de otro de transformación o mutación— de haceros la si-
guiente pregunta:
Dice la paleontología que: el biotipo (bioevo, para mí) de las
esponjas no se ha transformado ni mutado en 300 millones de
años; el del tiburón en 150 millones, el de la tortuga en 60 mi-
llones. ¿Pueden romper la norma un útero o una mama, mutan-
do a los 30 años; un pulmón, a los 30 o 40; una próstata, a los
50? Si alguien tiene la respuesta correcta, breve y convincente, yo
me retiro. En otro caso, me explicaré:
En la investigación del cáncer encuentro cuatro premisas univer-
sales: 1) Falta de imagen o morfé del agente mórbido. 2) Creduli-
dad en la proliferación celular desordenada. 3) Idea perpetua
sobre la transformación patógena de la célula. 4) Métodos de tra-
bajo axiomáticos, ya tradicionales o de presunta alta tecnología.
Todos insuficientes para su fin e inalcanzables los últimos y, por
ende, frustrantes para la mayoría.
MORFÉ O FORMA
Su visión fue, es y será siempre el motor creador de todas las ideas

que, desde la prehistoria, han estructurado el conocimiento humano.
Puntualizaré que la morfé o forma manifestada por la imagen real de
la persona o cosa da el reflejo fiel de la idea cierta. Si falta la ima-
gen, la imaginación crea un infinito de ideas forma, que pueden o
no acercarse a la realidad y hasta crear monstruos. Esto se dice des-
de la antigüedad clásica y por ello he centrado mi pensamiento y
puesto empeño en buscar la forma, hallar la imagen (6).
Así, pues, a mi parecer, en las investigaciones sobre la naturale-
za el cáncer, la falta de imágenes es su primer fallo y el exceso de
imaginación con sus incontables fantasías, el segundo: un error
básico, garrafal. Y, si el estudio de la morfé (estudio de las formas)

es importante para hacerse una idea de las cosas, pienso que el estu-
dio de la morfé del oncos (estudio de las formas que se hallen o pue-
dan hallarse en el análisis del material oncógeno) confirmará en su
casi totalidad la hipótesis que venimos desarrollando, según digo, des-
de 1948, sobre los procesos de onto- y oncogénesis de la materia viva
bajo el concepto unificador de la función citoarje (4).
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
IMAGEN. El diagnóstico por la imagen tiene el mayor significado

y logro en Medicina y es base del progreso de las Ciencias Naturales,
con la Botánica, Zoología y Microbiología a la cabeza. Las formas,
aspectos, detalles y demás características de minerales, plantas y ani-
males que «grosso modo» alcanzamos a ver nos dan la idea real. Lo
que no vemos a ojo desnudo: micelas, esporas, células, la microvida
del humus de los suelos y de las infecciones marcaron un día la pau-
ta de las ideas forma. Los miasmas —los «animales que el ojo no pue-
de ver» del polígrafo romano Marco Terencio Varron, uno de los
generales derrotados por César en la batalla de Ilerda (Lérida), más
tarde «contagium primum vivere»— dejaron de ser miasmas con
todos sus apelativos sucesorios —descriptores de ideas forma—, para
ser microbios, el día en que las lentes artesanas de Antonio Van
Leeuwenhoek (1632-1723) le mostraron hace tres siglos los protozoos
y bacterias que habitaban en intestinos de rana y envió las imágenes
de estos seres, en dibujos originales, a la Royal Society de Londres.
Un siglo después, empiezan a desarrollarse las ciencias micros-
cópicas: microbiología, histología, …. y Virchow (1862) crea las ba-
ses para el desarrollo de una de las ciencias mas geniales que
la medicina ha dado para el diagnóstico por la imagen: la Ana-
tomía Patológica. Sus técnicas, técnicas de anatomía patológica
tipifican de modo universal, con métodos igualmente universa-
les que abarcan todo el orbe: de Tokio a Nueva York, de Ciudad del
Cabo a Lisboa, de Nueva Delhi a Buenos Aires, muy variados ti-
pos de tumor. Ergo, cada tipo de tumor tiene una línea repro-
ductiva propia. Es decir, una línea genética no mutacional. Por
consiguiente, la Anatomía Patológica (AP) demuestra que las
mutaciones aleatorias del cáncer no existen. Por lo que pien-
so, que no sería sorpresa, que nos podamos encontrar con que
los tumores son especies biológicas naturales.
Para tomar conciencia de ello, fijémonos —con independencia de
que entre las nebulosas del cáncer está la dificultad de establecer
con precisión su momento evolutivo o ciclo de vida—, que, en ge-
neral, las técnicas analíticas de AP —salvo raras excepciones, por
ejemplo, algunas improntas— dan imágenes histológicas procesa-
das químicamente y disgregadas o cortadas. Es al modo, en tér-
minos vulgares, que la morfología ya interna o externa de un hue-
vo sea tan variada, así en la cocina como en la incubadora y en su
estudio histológico; y que una loncha no da la imagen del jamón;
ni una rodaja, la morfé ni la longitud del chorizo entero. Por lo cual,
vemos que las técnicas de AP son excelentes y buenas para el
diagnóstico del tumor, pero insuficientes para el conocimiento
de la morfé del oncos.
IMAGINACIÓN. Cuando no hay imagen, la imaginación entra en
funciones. Unas veces acierta; otras, se desborda. La imaginación
acierta cuando, al hacer abstracción de la imagen, para crear el
concepto en una idea forma, suple a la idea real por el uso de la
experiencia y de la razón. Por caminos de amplio razonamiento y
experimentación, Kekule (1858-1865), Mendel (1868) y Morgan
(1915) imaginan tres brillantes ideas: el anillo del benceno, amplia
y eficaz base de la química orgánica; las leyes de la genética; y su
imprescindible hermandad con el concepto de gene, cuya importan-
cia está a la vista, tanto para la esperanza como la especulación.
Pero, la imaginación no acierta y hasta se desborda, cuando
nuevas técnicas que —en la forma en que se manifiestan: genes,
priones, enzimas, colesteroles, buenos y malos, etc. etc.— dan exce-
lentes agentes y métodos para la predicción del mal, también toman
cuerpo en la imaginación, para dar cientos de ideas forma que
colman un sin número de causas mórbidas que se vienen traducien-
do en mutaciones, suicidios celulares, apoptosis…, que sólo traen
confusión y ambigüedad a la etiología de la enfermedad idiopática, de
la coronaria, del tumor. Es la Imaginación de la morfé que fija el
absurdo y deforma la idea a favor del desorden y del ....… ¡CAOS!
Viéndolo bien, la imaginación de la morfé, efectivamente, lle-
va al «desorden» y al «caos». Pero no frente al orden y a la
armonía del proceso oncógeno, sino al CAOS que anida en el
pensamiento humano, que no tiene aquí, precisamente, el OR-
DEN y la ARMONÍA que imperan en la naturaleza.
¿Causas de tal desorden y del caos? Un gran mito: La sugestión

colectiva que nace de la teoría de la «patología celular» de Virchow
(7) que en asociación con supuestas aberraciones genéticas y agudas
fabulaciones, trata de dar no una sino miles de soluciones a todo
problema etiológico desconocido. Virchow (1858) postula que las
enfermedades, sobre todo las que cursan con el cuadrilátero de Cel-
so: dolor, rubor, calor y tumor (bultos), y principalmente, abscesos,
tuberculosis y tumores, tienen su causa en que las células se
malignizan. Al final, el bulbo olfatorio, primario en sensaciones, cada
día huele un gene, que va a destruir o a descubrir o a curarlo todo;
y, hoy, cientos de bulbos olvidan los aromas de ayer que ya no huelen,
ya no descubren ni curan nada Pero, eso sí, el olor maligno es per-
manente. Porque, el caos está en la degradación de la idea forma.
RECUPERACIÓN DE LA MORFÉ
La tesis de Virchow es contradicha por Koch (1878) y Ogston

(1881), cuando encuentran micrococos en el pus y estafilococos en
abscesos. La casualidad lleva de nuevo a Koch (1882) a ver como
causa de la tuberculosis a su famoso bacilo (Mycobacterium tuber-
culosis). Y pienso que quedaban y quedan por hallar los gérmenes
del tercer grupo de Virchow. Quedaban y quedan por hallar, para
los tumores, los gérmenes equivalentes a los descritos por Koch
y Ogston para los abscesos, el pus y la tuberculosis.
Y aquí viene el conflicto: por siglo y medio, se sucede teoría tras
teoría, con la mente puesta en la transformación celular maligna.
Volvemos a preguntarnos: ¿son realmente los tumores y tanto
producto biológico anormal (genes, proteínas, colesteroles, enzimas
y hormonas extra, etc.) anomalías patológicas derivadas de alte-
raciones genéticas? ¿podrían tener su origen todos ellos en la pre-
sencia de algún parásito oculto y no hallado por las técnicas en
uso al día de hoy? ¿ha de prestarse mayor atención a la busca
de nuevas formas microbianas, como la iniciada por Leeuwen-
hoek hace tres siglos?
Al final veremos que nuestras conclusiones van por ese cami-
no. Sin embargo, todavía queda mucho trecho por andar y hechos
que ver y analizar con ignorados animales invertebrados como
protagonistas. Protagonismo que centramos en el grupo taxonómi-
co Microoncozoos.
Comenzamos el estudio con el hallazgo en 1952 de unas llama-

das «formas quiméricas» en tumores de olivo y que, por pruden-
cia, no publicamos hasta 1982 (8). El mismo año y sucesivos, dimos
a conocer la existencia de un organismo desconocido, polimórfico,
en hemocultivos procedentes de un enfermo de Hodgkin (9, 10, 11).
Por último, el desarrollo de métodos adecuados ha dado unos re-
sultados que permiten consolidar las ideas que venimos exponien-
do sobre la morfé del oncos (1986 y 2004) (5, 6).
GRUPO TAXONÓMICO MICROONCOZOOS (5, 6)
Los modelos estudiados como nichos ecológicos de estos anima-

les han sido comedos o comedones, tumores de plantas, cultivos
bacterianos de atribuida oncogenia vegetak, bazos y cultivos en
medios artificiales selectivos para las experiencias en curso.
Basándonos en la búsqueda de la imagen, pudimos ver, por
ejemplo, que los comedos no son esas bolas de sebo inerte conta-
minadas, en ocasiones por microorganismos patógenos y por Demo-
dex foliculorum (Simon, 1842) o D. brevis (Desch y Nutting, 1972),
como son descritos en los tratados al uso, sino un magma activo de
riqueza biológica sorprendente en los que hemos encontrado dos
ejemplares de morfotipo Platelminto (duela) y de otros dos de mor-
fotipo Anélido, nunca descritos, salvo error u omisión, en la biblio-
grafía consultada.
También sin antecedentes bibliográficos, hemos acusado la pre-
sencia de dieciséis (16) ejemplares de gusanos vermiformes y ne-
matomorfos microscópicos «incertae sedis» en cultivos de carci-
nomas de laringe y lengua, células VERO (células renales del
mono verde, Cercopithecus aethiops), Corynebacterium michiganen-
se (canker del tomate) y Rhizobium lupini (nódulos de raíces); y
de siete (7) morfotipos Nematodo (Strongylina) «incertae sedis»
(especie tipo Ancylostoma duodenalis) hallados en cultivos de Rhi-
zobium lupini, Agrobacterium tumefaciens (tumores de plantas),
Pseudomonas savastanoi (tumor del olivo), sangre y detritos de la
enfermedad de Hodgkin.
Las sorprendentes semejanzas morfológicas (Figura 2) y de cul-
tivo que hay entre los materiales oncógenos de plantas y de verte-
brados hacen dudar, como decíamos arriba, de que las causas y el
origen del proceso oncógeno estén en transformaciones y mutagé-
sis incontroladas y en el caos, Pero para su entendimiento, además

del conocimiento de la morfé, habremos de considerar el «oikos»
(Gr. Oikos, casa) en que habitan estos animales invertebrados y
su dinamismo de acción dentro de la función citoarjé.
ZETÉTICA DE LA FUNCIÓN CITOARJÉ Y LA MORFÉ

DEL OIKOS CITOÁRJICO
En las concreciones sobre las posibles relaciones entre el Oncos

y la Función Citoarjé (5, 6), he venido diciendo que «el posibilismo
que ofrece la filosofía zetética (Gr. zêtêtikos, de zêtein, investigador)
permite interpretar el trabajo que vengo presentando con la confian-
za de que en él no hay axiomas». Por tanto, es posible cambiar
el rumbo a golpe de timón o virar en redondo si la razón teó-
rico-experimental de la investigación en marcha obliga a ello.
Así interpreto a Tannery en su concepción del análisis zetético.
La oportunidad de esta cita (5) —a la que me remito para mayo-
res detalles— tiene su razón en que hemos llegado a contemplar la
dinámica de la propia ontogenia del oncos, todavía en fase expe-
rimental y, zetéticamente, susceptible de cambios. A efectos for-
males de orden didáctico, distinguimos tres conceptos a precisar que
son fruto del estado actual de los resultados: 1) Diferencia entre «ni-
cho» y «oikos». 2) Energía de Excitación de la Función Citoarjé (EFC)..
3) Morfé genérica RNA-P en la matriz del oikos citoárjico.
1) Diferencia conceptual entre la Morfé de «Nicho»

y la de «Oikos» (6)
La diferencia entre el modelo del nicho ecológico y la morfé del

oikos citoárjico elemental y sus variantes: oikos excitado y oikos
experimental, está en la naturaleza de la función citoarjé y las con-
diciones de observación: a) En el nicho ecológico, síntesis del «mo-
delo clásico», los cuatro elementos de la vieja filosofía: Aire, Tierra,
Fuego, Agua, son factores externos que influyen en la generación de
vida, sin que ser la vida misma. b) Oikos citoárjico es vida. Es el
oikos animado. Un nido vitalmente activo (cuerpo, tractos, conduc-
tos, parénquimas, tejidos o células y fluidos del hospedador o pa-
ciente). En él se asienta la vitalidad de otro ente vivo (parásito)
bajo los mismos parámetros de actividad y la influencia del ambien-

te. Sus parámetros, que veremos seguidamente (T, rH, pH) son
equivalentes a los del nicho ecológico. c) Oikos citoárjico artificial
o experimental: patrón versátil en medios artificiales de cultivo pro-
gramado para cada experimento.
2) Abstracción y Energía de Excitación de la Función

Citoarjé (EFC)5
Decíamos que los cuatro elementos o parámetros de referencia

«son cuatro abstracciones intemporales que dan vida a la ma-
teria viva»: una constante universal (agua) de naturaleza dipolar,
Figura 1
IDEOGRAMA DIFERENCIAL DE LOS TIPOS

DE OIKOS EN ESTADO NATURAL
IZQUIERDA: Oikos citoárjico elemental en estado latente o de reposo. Menos la tem-

peratura (T), están presentes las otras dos variables independientes (pH y rH) de la fun-
ción citoarjé y los demás constituyentes básicos de la estructura viva (ADN, ARN y P),
junto a los elementos de disociación del agua: hidroxilos e hidrogeniones. En azul, agua.
Ejemplos: semillas sin germinar y huevos (aves, reptiles, invertebrados, etc.) fecundados
y en reposo.
CENTRO: Oikos citoárjico elemental en estado excitado (▲), por la activación de
la nucleoproteína RNA-P (representación zetética del citoarjé en su calidad de RNA-
P) al incorporarse al sistema la temperatura y conjugarse, para la acción, las tres
variables independientes: T, pH y rH *. En azul, agua y sus iones disociados. Ejem-
plos: semillas germinando y huevos fecundados en incubación.
Aunque se considera anticuado, el símbolo rH se toma en licencia para represen-
tar en la fórmula y en el ideograma los valores de oxido-reducción (respiración aerobia
y anaerobia).
y tres variables independientes y específicas para cada organismo:

temperatura (T), respiración o sistema de oxido-reducción (rH) y
substrato (pH). En el ideario de la función citoarjé, el sentido de
unidad prima sobre toda otra consideración. Lo que hace cen-
trar el pensamiento en dirección de crear una fórmula unitaria que
coordine los valores de los tres factores o variables indepen-
dientes (T, rH, y pH) hacia un único valor específico de cada in-
dividualidad viva a semejanza de los números atómicos en la tabla
periódica de los elementos químicos.
En atención a que la expresión tiene un sentido práctico para la
preparación del trabajo experimental, la energía de excitación del
sistema citoarjé o función citoarjé (EFC) (5) podría representarse
en relación con las ecuaciones de Nerst para los sistemas redox y
de Sörensen para el pH, con la siguiente fórmula:
Donde α es un parámetro exponencial, cuyos valores oscilan entre dos límites a y

b. Siendo a mayor que b, el valor a se asigna a los organismos aerobios rigurosos
y el b a los anaerobios estrictos. A los demás organismos aerobios, microaerófilos,
anaerobios facultativos y anaerobios, corresponderán, según grado, los valores in-
termedios. Los demás valores son bien conocidos.
En valores experimentales, las suspensiones de extractos de bro-

tes citoárjicamente activos de Solanum tuberosum y Oryza sativa dan
valores medios. Los de cultivos bacterianos y de materiales oncóge-
nos son muy electronegativos y los de seres homeotermos con res-
piración aerobia tienen una tendencia media hacia una electronega-
tividad discreta. Pero no son valores absolutos ni definitivos. Por
tanto, si parásito y hospedador tienen los mismos factores de desa-
rrollo, es claro que aquellos valores más favorables al uno o al otro
potenciarán indistintamente bien al proceso inmunitario o al infec-
cioso u oncógeno. Y, puesto que es dudoso que el último pueda
deberse a mutaciones, pensamos que los cancerígenos, por ejem-
plo, podrían ser ambientadores antes que agentes mutantes. ¿Ra-
zón? Los hidrocarburos cancerígenos no son solubles en agua. Lo
que les incapacitaría para entrar en el oikos citoárjico para ejercer
una función biológica interna, pero no para proyectar una acción
externa (5).
3) Morfé Genérica ARN-P en la Matriz Zetética del Oikos Ci-

toárjico (6)
En el triángulo que señala la confluencia de los factores que ac-

tivan el oikos citoárjico (Figura 1) hemos representado al RNA-
P, como símbolo del agente específico de la función citoarjé.
Pensamos que en una estructura de composición equivalente puede
residir el motor de arranque y mantenimiento de la función viva
o viviente. La razón está entre otras, primero, en el repetido argu-
mento que ya utilizamos desde el momento en que formulamos la
función citoarjé. Esto es, cuando comienza la división celular, el nu-
cleólo (ARN-P) difunde su contenido en el citoplasma, lugar de en-
cuentro con los cromosomas (ADN). Aquí estaría el principio de la
armonía de la vida. El principio de la armonía entre estructura y
función (funcionando) del hecho biológico universal. Hemos añadi-
do funcionando. Pues, la estructura viva que no funciona (semillas,
huevos fecundados), vive; pero, no es viviente (o al revés). Tiene una
vida potencial, latente; que, en nuestro criterio, empieza a vivir cuan-
do el sistema citoarjé (RNA-P) se activa, es decir, pasa al estado ex-
citado por efecto de la temperatura (T). La locomotora tiene la fun-
ción –potencialmente latente— de mover el tren; pero no lo mueve
— no funciona— hasta que «echa» vapor de agua y este presiona
la biela por efecto del calor (T).
La segunda razón está en la constancia de ARN y proteínas
que hallamos en los análisis de extractos citoárjicamente acti-
vos. De aquí, deducimos que alrededor de tales compuestos estaría
el agente de citoarjesis. Lo que unido a la razón anterior (estructu-
ra/función nucleolar) hace pensar que podría definirse, grosso modo,
una morfé genérica ARN-P para los conceptos nacidos de estos lo-
gros experimentales. Su prototipo, ligado a otros conceptos de ac-
tualidad en el campo de la biología y la medicina, ha sido conside-
rado en otro lugar (6) y será objeto de una próxima publicación.
Así creemos que la coordinación de los tres factores (T, pH y rH)
que hemos venido discutiendo, da razones suficientes para pensar
que si ADN es la parte estructural del proceso vivo, ARN es el ele-
mento funcional, Son dos elementos iguales o análogos y comple-
mentarios en su actividad genética, por lo que no puede funcionar
el uno sin el otro (5).
Todos estos juicios se apoyan en el automatismo cabal que usan
las plantas en mostrar bien su defensa o proceso de infección se-
gún cambia el ambiente (12). Notorio es el caso de la tumoración

del olivo que progresa a partir del otoño y detiene su infección al
retoñar el árbol en primavera. Plenamente demostrativa, la bacterios-
tasia (13) —acción/reacción— del tubérculo de Solanum tuberosum,
que se presenta bajo el influjo de los factores físicos que regulan la
brotación y se pierde tan pronto uno de esos factores es desfavora-
ble al desarrollo de los brotes.
ORDEN Y ARMONÍA EN LA MORFÉ DE LA FUNCIÓN

CITOARJÉ
Frente a las doctrinas del caos, mutaciones sin límite, misterio-

sas virosis y diaria caza de genes y oncogenes sin orden ni concierto,
mi visión de las morfés del hecho biológico en los procesos de in-
fección, parasitario y oncógeno en la armonía de la función citoar-
jé me ofrece grandes perspectivas de continuidad teórica y de apli-
cación práctica.
Figura 2
ARMONÍA Y ORDEN EN EL MUNDO ONCÓFILO
SEMEJANZAS DE IMAGEN Ejemplares de nematodos de morfotipo estongilino, es-

pecie tipo Ancylostoma duodenalis (causante de la anquilostomiasis) originarios: de un
cultivo de Agrobacterium tumefaciens, estirpe BR 1041 (tumores de plantas), de
Pseudomonas savastanoi (tumor del olivo) y de Linfoma de Hodgkin.
En la función viva, en el evo biológico que se pierde en la leja-

nía de los tiempos, no hay «caos». Justo sólo hay «armonía» y «or-
den». Armonía que se refleja en el número inconmensurable de
imágenes que dan forma a las innumerables especies vivas e iner-
tes (fósiles) que pueblan la Naturaleza. Millones de años separan,
sin cambiar, de sus homólogos contemporáneos a numerosos mor-
fotipos inmutables. Las mismas semejanzas de imágenes que ve-
mos en la Figura 2 confirman que también en el mundo oncófilo
no hay caos. La coherencia de atributos aproximan su morfé a la
conocida uncinaria, especie tipo, Ancylostoma duodenale. Consecuen-
cias: cosas en apariencia tan dispares como tumores de plantas, an-
quilostomiasis y linfoma de Hodgkin podrían emparentar, armóni-
camente, a través de la superfamilia Rhabdiasidea, orden
Strongylida (14).
COLOFÓN
Para terminar, no me queda más que reconciliarme con Virchow.

En mis primeros tiempos pensé en la posibilidad de que un RNA-
P en función de arjevirus pudiese ser el factor transformante del
proceso oncógeno. Pero, las experiencias con extractos de células
bacterianas de atribuida oncogenia vegetal en plántulas de maíz y
de otras especies tratadas con auxinas me demostraron el error de
mis cálculos. Los testigos tratados en manera igual, pero sin apli-
car o inocular las plántulas con los extractos bacterianos daban las
mismas tumefacciones (que no tumoraciones), por otra parte rever-
sibles, que los inoculados. Afortunadamente, el seguimiento de las
estructuras («formas quiméricas») (8) aisladas en cultivos de una
cepa de Pseudomonas savastanoi, en Octubre de 1952, en Gurrea de
Gállego (Huesca), me hizo cambiar de rumbo y llegar a las conclu-
siones que os he traído. Y, concluyo, ofreciendo a vuestra conside-
ración la cita con que Virchow terminaba la cuarta edición de su
«Patología Celular» de 1878, con la que coincido plenamente:
«Henos ahí, pues –dice Virchow (1878) (15), concretando anterio-
res reflexiones (Virchow, 1868, pág. 424)—, conducidos otra vez, al
terminar este libro, a la misma comparación que establecimos al prin-
cipio del mismo, entre el organismo vegetal por una parte y el orga-
nismo animal por otra.. También el patólogo merced a los conoci-
mientos de los procesos botánicos adquiere los datos más preciosos
para la comprensión de las enfermedades. Existe la más íntima con-

cordancia entre toda la serie de los fenómenos biológicos, siendo pre-
cisamente los organismos inferiores los que sirven para ilustrar y
aclarar lo que pasa en los seres más elevados y más complejos. En las
cosas más sencillas y más pequeñas es donde mejor se revela la Ley».
Es la Ley —añado yo— y el orden de la Naturaleza. La Naturaleza
no hace saltos, no crea caos. El bioevo, inmutable, no se trans-
forma: evoluciona, pero evoluciona con parsimonia.
Me permitiréis finalizar, diciendo que de las 3.235 páginas —más
las 164 que ocupan el índice— del gran tratado sobre el cáncer de
DeVita y colaboradores, 2001 (16), no se deducen argumentos que
me obliguen a cambiar de opinión sobre las reflexiones que os as-
cabo de exponer.
Por último, sea mi gratitud por vuestra presencia y atención y
la expresión de mi agradecimiento a los miembros del Departamento
de Anatomía y Embriología Humana II, Facultad de Medicina, UCM,
y en especial a su antiguo Director, Prof. Dr. Don Juan Jiménez
Collado, sin cuya colaboración y amable acogida estos trabajos nun-
ca se habría terminado.
BIBLIOGRAFÍA
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16. DEVITA, V. T.; S. HELLMAN y S. A. ROSENBERG (editores), 2001. «Cancer,
principles y practice of Oncology», 6th edition Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, U.S.A.
XVII SESIÓN CIENTÍFICA
DÍA 2 DE NOVIEMBRE DE 2004

CIENCIA Y DESARROLLO ECONÓMICO

SCIENCE AND ECONOMIC DEVELOPMENT
Por el Excmo. Sr. D. FEDERICO MAYOR ZARAGOZA
APOPTOSIS MITOCONDRIAL
MITOCHONDRIAL APOPTOSIS
Por el Excmo. Sr. D. ANTONIO CAMPOS MUÑOZ
CIENCIA Y DESARROLLO ECONÓMICO
SCIENCE AND ECONOMIC DEVELOPMENT
Por el Excmo. Sr. D. FEDERICO MAYOR ZARAGOZA
Resumen
En momentos de grandes turbulencias a escala planetaria, producidas por

asimetrías económicas y sociales, por la degradación del medio ambiente, la
uniformización cultural y la debilidad progresiva de las instituciones ético-
jurídicas internacionales, el fortalecimiento de la investigación científica
aparece como una de las claves maestras para lograr corregir las tendencias
actuales. El incremento del conocimiento y su correcta aplicación no sólo
constituyen los pilares fundamentales de la imprescindible mejora general de
la calidad de vida, sino que la propia competitividad y solvencia económi-
cas han de basarse en el conocimiento. En esta comunicación se presentan
y comentan datos recientes de la ERA (área de investigación europea), así
como la propuesta de un Fondo Europeo (de 2.000 millones de euros, ini-
cialmente) que, administrado con plena autonomía por un Consejo Europeo
de Investigación, permitiría en pocos años mejorar las perspectivas produc-
tivas y comerciales de la UE y, sobre todo, facilitar la permanencia o retor-
no de los científicos que hoy —«éxodo de talentos»— fijan su residencia en
los Estados Unidos, faltos de oportunidades en Europa.
Abstract
In times of great turbulences at a planetary scale, as a result of economic

and social disparities, of environmental erosion, cultural uniformization and
progressive weakness of international ethical and legal international
institutions, the reinforcement of scientific research appears as one of the
crucial keys to correct the present trends. Increase of knowledge and its
adequate application are not only the fundamental pillars of the urgent ge-
neral enhancement of the quality of life, but also economic competitiveness
is based on knowledge. In this communication recent data on the ERA
(European Research Area) are presented and commented as well as the
proposal of a European Fund (of 2000 million of euros initially) which,

administered by a European Research Council, would improve the EU trade
and productive perspectives and, above all, will avoid or reduce the present
brain-drain of those who, lacking opportunities in Europe, emigrate to other
countries, particularly the United States.
EL FOMENTO DE LA INVESTIGACIÓN BÁSICA

EN LA UNIÓN EUROPEA
El día 15 de diciembre de 2003 presenté, como Presidente del

ERCEG (European Research Council Expert Group) el informe ti-
tulado «The European Research Council-A cornerstone in the Euro-
pean Research Area» («El Consejo Europeo de Investigación Cientí-
fica - Piedra angular del área de investigación científica europea»)
al Ministro de Ciencia, Tecnología e Innovación de Dinamarca, Sr.
Helge Sander, quien, en su calidad de Presidente del Consejo de
Ministros (sobre competitividad) de la Unión Europea, me lo había
encomendado un año antes. En efecto, como consecuencia de la
reunión de dicho Consejo de 26 de noviembre de 2002, el Ministro
Sander me invitó a presidir un grupo de expertos con el fin de ex-
plorar las posibilidades de creación de un Consejo Europeo de In-
vestigación para el fomento de la ciencia básica, en todas sus dimen-
siones, en el área europea.
El grupo consultó a las instituciones relacionadas ya existentes,
incluyendo el EURAB (European Union Advisory Board), la ESF
(European Science Foundation), el ELSF (European Life Science
Forum), Euroscience, la EUA (Asociación Europea de Universidades,
la Academia Europea, la ALLEA (All European Academies), la
EUROHORC (European Union Research Organizations Head of
Research Councils), el EUROFORUM (European Governmental
Scientific Research Organization), así como otras relevantes asocia-
ciones científicas en las diversas disciplinas —EMBO, FEBS, CERN,
ESO, etc.—, con el fin de beneficiarnos de su experiencia y dejar
bien sentado, desde el principio, que no se trataba de crear una gran
«estructura», sino una estructura poderosa, con modestos recursos
humanos y de espacio, pero con importantes medios financieros, que
atribuiría gracias, precisamente, al concurso de las organizaciones
existentes bien acreditadas.
Solicité observaciones, comentarios y sugerencias a quienes, algu-
nos próximos colaboradores, podían hacer las aportaciones que les
dictaba su propia trayectoria científica, académica, humana. Quiero

destacar la contribución de la profesora Rita Colwell, que durante los
últimos años —hasta hace muy pocos meses— ha dirigido admirable-
mente la NSF (National Science Foundation) de los Estados Unidos,
principal referente mundial para el objetivo que perseguíamos.
He de subrayar el apoyo unánime que, progresivamente, manifestó
la comunidad científica europea. Acostumbrada a pedir, ha tenido que
hacer un considerable ejercicio de adaptación para abandonasr su
habitual actitud mendicante y ofrecer a las altas instancias de gobier-
no europeo que reclamaban sus orientaciones las propuestas cuali y
cuantitativas que podrían convertir a Europa, el año 2010, en «el lí-
der mundial de la economía basada en el conocimiento». Ésta fue la
decisión de la Cumbre de Lisboa del año 2000, que desencadenó los
acontecimientos que estoy describiendo. Alarmados por el declive de
la competitividad productiva y comercial europea, por el descenso del
número de patentes, por la «deslocalización» de empresas hacia el
este y de sus laboratorios hacia el oeste pero, sobre todo, por el éxo-
do de jóvenes talentos hacia los Estados Unidos, los jefes de Estado
y de Gobierno consideraron que era urgente dar un gran impulso a
la I+D en toda el área europea. Un año más tarde, en Barcelona, es-
tablecieron la necesidad de acercar el porcentaje del PIB dedicado a
I+D al 3% de los Estados Unidos y Japón.
Algunas cifras hablan por sí solas:
— Si bien los Estados miembros de la Unión Europea, en ci-
fras promedias, tienen un número comparable de publicaciones
científicas por habitante, la UE (sobre la base de los quince miem-
bros que tenía antes de la última ampliación) se halla muy reza-
gada en relación a los Estados Unidos de América por la calidad
de sus publicaciones: 926 publicaciones por millón de habitantes en
los Estados Unidos y 818 en la Europa de los Quince, pero las
publicaciones más frecuentemente citadas son muy superiores en
Norteamérica. Así, el porcentaje de trabajos altamente citados re-
presenta en US el 1,64% del total, en Japón el 0,59% y en la Unión
Europea sólo el 0,25%.
— De 101 premios Nobel otorgados en Química, Medicina y
Física en los últimos 15 años, 68 fueron a parar a los Estados Uni-
dos y sólo 23 a Europa.
— Una razón importante, aunque seguramente no la única, de
estas diferencias es el volumen de recursos financieros dedicados a
I+D: las inversiones públicas en investigación y desarrollo en los
Estados Unidos representan el 2,69% del GDP frente al 1,93% en la

Unión Europea (datos de 2002) y el crecimiento relativo es también
mayor en el caso de Norteamérica.
— En la actualidad, el número de investigadores en relación a
la «población laboral total» es muy superior en Japón y los Esta-
dos Unidos (9,3 y 8,1 por mil, respectivamente), comparados con el
5,4 en la Europa de los Quince.
— En la labor formativa de nuevos investigadores, la UE-Quin-
ce supera a los Estados Unidos y Japón (0,56 nuevos doctores en
Ciencia y Tecnología por mil habitantes en la Unión Europea fren-
te al 0,48 y 0,24 de los Estados Unidos y Japón, respectivamente).
Pero, Europa tiene grandes dificultades para retener a los mejores de
ellos, ofrecerles oportunidades y atraer a los mejores de otras par-
tes del mundo. Éste es, en mi opinión, uno de los principales de-
fectos del sistema investigador en España y Europa, responsable en
buena medida de la precaria situación actual. En efecto, las fami-
lias, el Estado y la sociedad, a través de fundaciones e institucio-
nes diversas, realizan un considerable esfuerzo para mejorar la ca-
lidad y el número de las ayudas pre y post doctorales. Pero,
tradicionalmente, hemos sido incapaces de atraer a los mejores y
ofrecerles oportunidades una vez ya formados, y hemos visto cómo
eran los Estados Unidos los qu «cosechaban» los mejores frutos.
Tendremos que imitar a los Estados Unidos de Norteamérica no sólo
en las inversiones que realizan en I+D y en su capacidad para la
utilización práctica del conocimiento, a través de las patentes y fór-
mulas de innovación oportunas, sino en el reclutamiento del profe-
sorado universitario y de los investigadores científicos en general, para
llegar a ser realmente «competitivos».
Éstas son las principales situaciones y tendencias que deben
enmendarse. Para ello —si de verdad se quieren alcanzar los obje-
tivos fijados para el año 2010— srá imprescindible ser muy riguro-
so en las cifras de cada uno de los países europeos y, particularmen-
te, no caer en la tentación de juegos malabares con los «porcentajes
promedios» que resultan de agrupar países como Suecia y Finlan-
dia —con inversiones cercanas al 4% del PIB— y España, que no
alcanza el 1%. El rigor y la transparencia deben aplicarse, desde
luego, a separar de los porcentajes de I+D lo que pertenece a otros
capítulos presupuestarios. Así, el 1% español, un tercio aproxima-
damente está destinado a adquisición y desarrollo tecnológico de
material militar. Sin comentar las necesidades que hoy pueda tener
España al respecto, lo que está claro es que no deben situarse en

el porcentaje de I+D. Lo mismo sucede con la participación del
sector privado: con frecuencia las inversiones que figuran en el con-
cepto «innovación» son en realidad instalaciones y equipos de aná-
lisis, verificación de calidad, etc.
Cuando se tomó la decisión en la Cumbre de Lisboa, faltaban
diez años para que Europa se convirtiera en líder de la economía
basada en el conocimiento. Ya han transcurrido cuatro, y el tiem-
po apremia. Si la Unión Europea no quiere perder el papel que le
corresponde en el escenario mundial —que no es únicamente eco-
nómico pero es también económico— tendrá que adoptar decisio-
nes políticas de gran envergadura sin mayor tardanza. Hubiera sido
mejor que se hubieran adoptado por estudios prospectivos realiza-
dos a su debido tiempo, por la escucha de tantas voces que, desde
hace muchos años, claman por la necesidad de fomentar la investi-
gación básica..., que se hubieran adoptado muy en especial, por
objetivos sociales y principios ideológicos y morales. Pero han sido
provocadas por lo que tiene mayor capacidad de convencimiento en
un mundo de intereses a corto plazo y gobernantes poco acostum-
brados a mirar lejos: por imperativos económicos. Pues bien: hay
que aprovechar la ocasión para, de paso que gana en competitivi-
dad, pueda Europa imprimir caracteres propios que, en unos años,
contribuyan a que el conjunto del planeta se beneficie, con una
nueva visión del desarrollo, de la fortalecida cartera europea.
Las propuestas del ERCEG pueden resumirse así:
1) Establecimiento por la Unión Europea de un fondo europeo
para el fomento de la investigación básica de alta calidad, y de un
Consejo para administrarlo. Deben apoyarse los mejores grupos en
las universidades e instituciones científicas de Europa, para incre-
mentar la base de conocimientos que condiciona el desarrollo eco-
nómico, industrial, cultural y social, favoreciendo en consecuencia
la competitividad y capacidad de innovación de la Unión Europea
en todas las dimensiones.
El fondo debe aplicarse para el fomento de la investigación bási-
ca en todos los campos de la ciencia, incluyendo desde luego las
Humanidades y Ciencias Sociales. Sus decisiones se basarán en cri-
terios científicos y el uso de un proceso de selección riguroso y
transparente de «revisión por pares». Debe promocionar los proyec-
tos interdisciplinarios, especialmente en las áreas de investigación
emergentes.
Para conseguir el impacto necesario, el fondo requeriría contar

durante los 3-5 primeros años con una cantidad de al menos dos
mil millones de euros. Estos fondos, procedentes de la Unión Eu-
ropea, deben figurar en las «perspectivas financieras» del próximo
programa marco sexenal (el séptimo, de 2007 a 2012).
2) Autonomía: el Consejo debe operar con plena autonomía en
todos los temas científicos y académicos, incluyendo la política de
financiación. Esta autonomía es imprescindible para asegurar la
credibilidad del Consejo ante la comunidad científica y los Estados
miembros.
3) El Consejo presentará los resultados científicos, contables y
administrativos de su misión ante los correspondientes órganos de
la Unión Europea.
4) El Consejo utilizará para el cumplimiento de su función las
instituciones europeas ya existentes. Puesto que las universidades
constituyen el destinatario natural de una parte muy importante de
los fondos para investigación básica, deberán procurar estar a la
altura de este nuevo desafío, que tantos beneficios puede conllevar
al área europea de investigación.
Simultáneamente, es indispensable reforzar los vínculos entre las
instituciones académicas y científicas y las empresas, de tal manera que
se alcancen los objetivos concretados en la Declaración de Barcelona
(2001). Europa ha demostrado en el pasado una gran capacidad de
cooperación internacional, hasta el punto de alcanzar en algunos ca-
sos —como el del CERN, en Física Nuclear— la más alta graduación
mundial. Hace tan sólo dos semanas se celebraba, en Ginebra, el 50
aniversario de la creación del CERN, consecuencia de la propuesta del
Premio Nobel norteamericano Isidor Rabi a la Conferencia General de
la UNESCO de Florencia (1950). Mediante un acuerdo fanco-suizo; el
CERN ocupó un espacio transfrontera, con sede en Ginebra, y cons-
tituye hoy, con el más potente acelerador de partículas, el LHC (Large
Hadron Collider), el centro de investigación básica en Física de par-
tículas más importante del mundo. Unos 700 ingenieros y científicos
norteamericanos, en número mayor que el de los europeos, utilizan
hoy sus extraordinarias instalaciones. Algo parecido, en cuanto a pres-
tigio internacional, podría decirse del EMBL (European Molecular
Biology Laboratory), del ESO (European Southern Observatory), ESA
(European Space Agency), etc.
En los anexos que acompañan al informe —cuya extensión se
limita a tres páginas— se comentan con mayor detalle las implica-
ciones del funcionamiento del Fondo relativas al reclutamiento, for-

mación y situación laboral de los profesores e investigadores, así
como de las infraestructuras y recursos compartidos que son impres-
cindibles para un empeño de esta naturaleza.
ECONOMÍA BASADA EN EL CONOCIMIENTO
Señor Presidente, Señores y Señoras:

Según la Real Academia Española, «conocimiento»significa «ac-
ción y efecto de conocer; entendimiento, inteligencia, razón natural;
noción, ciencia, sabiduría». Indico todas estas acepciones porque,
como catalán, sé que «coneixement» indica con mayor frecuencia
sabiduría que saber. Es la recomendación de un comportamiento
sensato, lúcido, sereno. Creo que es absolutamente imprescindible
para el esplendor de Europa que cuando hablamos de «economía
basada en el conocimiento» tengamos muy en cuenta este signifi-
cado.
Y que promovamos, por tanto, un proceso educativo, que culmi-
ne en las Universidades, para formar ciudadanos del mundo, capa-
ces de participar, de elaborar sus propias respuestas y argüir en su
favor, de dirigir, en suma, su propia vida. Un proceso que siga las
cuatro grandes «pistas» de Jacques Delors: aprender a conocer, a
hacer, a ser y a vivir juntos. Y, en el grado universitario, es funda-
mental aprender a emprender. Por eso es particularmente relevante
la conjunción empresa-universidad. Porque son los empresarios los
que saben medir adecuadamente el momento de «emprender». Me
gusta repetir que el riesgo sin conocimiento es peligroso, pero el
conocimiento sin capacidad de riesgo, inútil. Por ello, la política
científica debe situarse al más alto nivel de la gobernación de un
país —y de la Unión Europea— porque su estructura polimórfica
(académica, científica, empresarial,sanitaria, agrícola, mediambien-
tal, marina, etc.) no admite parcelaciones.
Desde la década de los 60, las Naciones Unidas han establecido
que el auténtico desarrollo debe ser integral (económico, social,
cultural), sostenible... y humano. En 1995, en la Cumbre de Desa-
rrollo Social de Copenhague, todos los países suscribieron unos
«compromisos» que evitarían las brechas que separan a los países
más avanzados de los menesterosos y contribuirían de este modo a
la estabilidad y seguridad globales.
El conocimiento, aplicado en sus dos principales acepciones,

debe, sobre todo, favorecer un desarrollo endógeno generalizado,
atendiendo las necesidades de salud, vivienda, educación, justicia,
etc. que apremian a más de la mitad de los habitantes de la Tierra.
Durante siglos nos hemos preparado para la confrontación. En las
escuelas nos han repetido el proverbio perverso de «si quieres la paz,
prepara la guerra». Es lógico que, después, se haga aquello para lo
que nos han preparado. Ahora debemos prepararnos para construir
la paz, para, todos juntos, hacer frente a los grandes retos que plan-
tea el futuro de la humanidad en estos albores de siglo y milenio.
Algunos analistas dicen que China alcanzará a Europa en su desa-
rrollo económico en el año 2018 y a mediados de siglo alcanzaría
a Estados Unidos. China y la India, no cabe duda, son dos grandes
potencias que se incorporarán a pasos agigantados a esta «compe-
tición» actual entre los Estados Unidos, la Unión Europea y Japón,
por lo que es imprescindible que, desde este momento, se constru-
ya, con firmeza y perseverancia, la colaboración y no la confronta-
ción. En investigación científica, Asia está realizando un gran esfuer-
zo; en sus universidades y «parques» científicos. Deberá ahora, como
en el caso de Europa, ver cómo pueden transformar la investigación
en innovación, en iniciativa empresarial propia porque, de otro
modo, teniendo en cuenta las «implantaciones» de grandes empre-
sas extranjeras, especialmente norteamericanas —automóviles, pro-
ductos químicos y farmacéuticos—, los frutos de su esfuerzo irán a
parar a manos muy avezadas en la comercialización.
Sí: conocimiento y «coneixement» para darse cuenta en profun-
didad de la realidad global, por compleja que sea, con un enfoque
transdisciplinar que hoy es imprescindible porque —me gusta rei-
terarlo— no se puede transformar la realidad si no se la conoce. La
economía basada en el conocimiento —»no hay ciencia aplicada si
no hay ciencia que aplicar»— y en el buen sentido. Pero, también,
en la consideración de todo el panorama mundial, de la realidad del
conjunto del planeta, paa poder actuar en consecuencia.
Se requiere una economía basada en puntos de referencia éticos,
con los acentos propios de cada ideología, en la que la confusión
actual se desvanezca y se logren —a través de una educación per-
manente de gran calidad— ciudadanos preparados, exigentes, capa-
ces de reconducir las actuales tendencias, propias de una deriva
desenfrenada y desconsiderada con las generaciones venideras.
Una economía que facilite la creatividad y, por tanto, promueva
la «tensión humana» necesaria para la fiel expresión de la diversi-

dad cultural, que es la riqueza de los pueblos, y de los principios
que la unen, su fuerza.
Una economía que tenga su punto de mira, muy especialmente, en
el futuro, es decir, en los jóvenes, en las generaciones que llegan a un
paso de nosotros. De nada servirá el fantástico desarrollo tecnológi-
co alcanzado... si el desencanto y la indiferencia cunden entre los que
deben protagonizar los escenarios dentro de unas décadas, el curso de
la historia. La embriaguez, el sentimiento de desamparo, las adiccio-
nes, las adherencias en lugar de alas grandes y libres de cualquier tipo
de lastre. Invertir todo lo que haga falta para que los padres, los pro-
fesores, la sociedad en su conjunto pueda ocuparse, uno a uno, con
amor «particular», de los niños, adolescentes y jóvenes. No hay me-
jor inversión. Ellos y no otra deben ser la gran prioridad de la econo-
mía del conocimiento a partir de ahora.
Que el timón esté en manos de políticos, guiados por ideales,
valores, ideologías y no de técnicos. En manos de gobernantes y no
de entramados financieros que lo dominan todo. En manos de los
parlamentos, que representan a todos los ciudadanos, y no en ma-
nos de unas cuantas corporaciones que, a escala nacional e inter-
nacional, campan a sus anchas, sin más brújula que el mercado.
Economía del conocimiento para invertir en la reducción del
impacto de las catástrofes naturales y provocadas mediante alianzas
internacionales —esencialmente con los países vecinos— para con-
certar en un momento dado los mejores recursos humanos y técni-
cos. Los incendios forestales, las inundaciones —hace poco, la re-
vista The Economist ponía de manifiesto lo que representa, en
muchas dimensiones, incluida la económica, la «tiranía de los mon-
zones»— son calamidades, con frecuencia recurrentes, que cuestan
mucho (sobre todo, en vidas y sufrimiento humano) y podrían evi-
tarse en buena medida. Pestes, como las del ganado, las agrícolas,
o la «langosta», que podrían, asimismo, prevenirse o reducirse. La
FAO ha pedido recientemente ayuda sobre la plaga de la langosta:
se necesitan alrededor de 80 millones de dólares y sólo se han re-
caudado unos 30. La plaga de 1987-89 costó aproximadamente 300
millones de dólares. La ONU alertó a mediados de octubre sobre el
crecimiento progresivo de los efectos negativos de las catástrofes: en
2003, más de 76.000 personas murieron en desastres naturales y 254
millones de personas se vieron afectadas por estos fenómenos. Se
calcula que las pérdidas económicas ascendieron a 44.000 millones
de euros. El 75% de la población mundial vive en áreas en donde

tienen lugar con mayor frecuencia este tipo de catástrofes.
Una economía que invierta en Sanidad, sobre todo en medidas
preventivas. La salud de todos los ciudadanos del mundo es una de
las condiciones para este desarrollo equitativo —nombre de la paz—
en todo el mundo.
He dicho en varias ocasiones que, en 1989, se hundió un siste-
ma que, basado en la igualdad, había olvidado la libertad. Ahora
zozobra el régimen que, basado en la libertad, ha olvidado la igual-
dad. Y la solidaridad. La economía basada en el conocimiento y el
«coneixement» deberá abandonar de una vez los caminos trillados
de unas normas que han concentrado más riqueza en unos cuan-
tos en lugar de distribuirla a lo largo y ancho de la Tierra. Y, poco
a poco, convertir «las lanzas en arados», como proclama la profe-
cía de Isaías grabada en la sede de las Naciones Unidas de la isla
de Manhattan. Para transitar desde una cultura de fuerza a una
cultura de la palabra y el diálogo, del entendimiento y de la frater-
nidad, tal como proclama el artículo primero —tan poco leído y
observado— de la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Menos espadas y más medios para un gran plan global de desarro-
llo, del que surgiría la economía de este otro mundo posible que
anhelamos. El siglo XXI sería así, por fin, el siglo de la gente. De la
democracia genuina. De los jóvenes rescatados de la indiferencia y
de los horizontes sombríos que hoy les ofrecemos. Para el gran salto
desde la razón de la fuerza a la fuerza de la razón, invertir más en
educación, justicia y salud. Y menos en armas. Invertir es lo que
constituye nuestra esperanza en los tiempos turbulentos: el talento,
la capacidad creadora de cada ser humano único. En personas edu-
cadas, que «dirijan con sentido la propia vida». Que sepan aplau-
dir y disentir según sus propias reflexiones. Y actuar de acuerdo con
ellas y no inducidos por el omnipresente y omnímodo poder mediá-
tico que les convierte en actores tristes de papeles pensados por
otros. Una economía solidaria, para que la mano alzada se trans-
forme para siempre en mano tendida. Y dé respuesta a aquellos
versos juveniles de mi hijo Federico sobre soldados adolescentes:
«¿quién ha puesto en su mano un fusil y no una pluma, un fusil y
no otra mano?...».
APOPTOSIS MITOCONDRIAL
MITOCHONDRIAL APOPTOSIS
Por el Excmo. Sr. D. ANTONIO CAMPOS MUÑOZ
Académico de Número *
Resumen
Los métodos de impregnación argéntica, cuando son selectivos, dan ori-

gen en microscopia óptica a imágenes de alta resolución y de alto contras-
te. La aplicación al tejido hepático de un método clásico de impregnación
argéntica para mitocondrias pone de relieve una marcada heterogenidad en
dichas organelas. Esta heterogeneidad es muy evidente cuando se estudian
los cortes, sometidos a dicha técnica, con microscopía electrónica de trans-
misión. Las diferencias en la intensidad de impregnación mitocondrial pue-
den relacionarse con etapas diferentes en el ciclo de vida mitocondrial. Las
menos impregnadas y las no teñidas, observadas con microscopia electróni-
ca, representan las etapas iniciales del ciclo mientras que las más impreg-
nadas, oscuras y fragmentadas reflejan las etapas finales de autodisolución
de dichas organelas. Este proceso de «apoptosis mitocondrial» podría
interpretarse como una vía preventiva de eliminación de mitocondrias daña-
das antes de que estas liberen el Citocromo C y otros factores proapoptóticos
presentes en su seno. El método constituye un buen marcador de la edad
mitocondrial.
Abstract
Silver staining methods, when selective, yield a high-contrast and high-

resolution image in optical microscopy. A classical method for silver
impregnation of mitochondria has been applied to liver tissue and reveals a
marked heterogeneity among mitochondria in single cells. This heterogeneity
can be detected in the optical microscope but is even more evident at the
ultrastructural level. The differences in staining intensity may reflect different
* Con la colaboración del Prof. José María López Cepero, Prof. Titular de
Histología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cádiz.
stages in the mitochondrial life cycle. The most lightly stained mitochondria
and the unstained mitochondria also observed with Electron microscopy may
represent the earliest phase of the mitochondrial life cycle. On the other hand
, the progressively darker staining and final appearance of shrunken
mitochondria may reflect the autodissolution process of these organelles. Such
a process of mitochondrial apoptosis might make sense as a preventive
pathway for elimination of damaged mitochondria before cytC or other
proapoptotic factors could be liberated. This method reveals a marker of
mitochondrial age.
INTRODUCCIÓN
Las mitocondrias son orgánulos celulares convertidores de ener-

gía que se caracterizan por poseer una membrana especializada útil
para la producción de ATP. Las mitocondrias, presentes en las cé-
lulas de prácticamente todos los organismos eucariotas, fueron ini-
cialmente descritas por Altmann en 1890, con el nombre de «bio-
blastos». Con posterioridad Benda y Meves entre 1898 y 1904
identificaron su presencia en numerosas células proponiendo el pri-
mero la denominación de mitocondria para estos orgánulos por su
carácter granular y filamentoso. El conjunto de las mitocondrias
existentes en una célula recibió el nombre de condrioma. En la
descripción del condrioma de las células destacan también las apor-
taciones realizadas por algunos de los miembros de la escuela es-
pañola de histológía, concretamente merecen destacarse los traba-
jos realizados en el laboratorio de la Residencia de estudiantes por
el prof. Ortiz Picón, antecesor mío en la cátedra de Granada (4) (11).
La organización general de las mitocondrias tal y como la cono-
cemos en la actualidad fue descrita con microscopía electrónica por
George Palade en 1952 y Sjöstrand en 1953. De acuerdo con esta
descripción las mitocondrias poseen una membrana externa y una
membrana interna con invaginaciones, denominadas crestas, que
delimitan una cámara interior que contiene la matriz mitocondrial.
Las membranas externa e interna están separadas por una cámara
externa o espacio intermembranoso. En tiempos recientes las recons-
trucciones tomográficas al microscopio electrónico han permitido
descripciones tridimensionales que establecen una conexión muy
estrecha y tubular entre las crestas y la membrana interna lo que
convierte al interior de las crestas en un compartimento con poten-
cial de membrana y alta impedancia cuya descarga a través del rotor
de ATPasa va acoplada a la generación de ATP (4) (5).
Desde una perspectiva funcional los estudios iniciales de Michae-

lis, Lewis y Cowdry y con posterioridad los de Lenhinger, Leloir,
Mitchell, etc. otorgaron a las mitocondrias un importante papel en
la fisiología celular. Estos últimos llevaron a establecer el papel res-
piratorio de las mitocondrias y a ubicar en ellas la producción de
la mayor parte de la energía que resulta necesaria para el desarro-
llo normal de las distintas funciones celulares. Hoy sabemos que el
ciclo de Krebs y otras rutas producen equivalentes reductores y li-
beran CO2 y son los electrones entregados a la cadena respiratoria
los que permiten el bombeo de protones, el potencial de membra-
na mitocondrial y la fosforilación oxidativa con consumo de O2 y
formación de agua. A nivel mitocondrial se desarrollan el ciclo de
Krebs, la transferencia electrónica y la fosforilación oxidativa, pero
además tienen lugar otras importantes reacciones bioquímicas como
la ²-oxidación de los ácidos grasos. La mitocondria interviene tam-
bién junto con el retículo endoplasmático liso en la síntesis de es-
teroides y fosfolípidos. En 1959 Chevremont descubrió la presencia
de moléculas de ADN en la matriz mitocondrial con una estructura
diferente e independiente del ADN nuclear lo que denuncia el ori-
gen bacteriano de la mitocondria en la historia evolutiva de la cé-
lula. El proteoma mitocondrial se ha estimado hace unos meses en
unas mil proteinas distintas de las que 600 se han identificado pero
sólo 13 proteínas, 2 ARN ribosómicos y 22 de transferencia son
codificados en el ADN mitocondrial humano. Más del 90% de las
proteinas destinadas a las mitocondrias son codificadas por el ADN
nuclear, sintetizadas en el citoplasma y luego importadas por las
mitocondrias (4) (5) (10).
En tiempos recientes a la mitocondria se le ha asignado un nue-
vo e importante papel en la biología celular. Se trata de su funda-
mental participación como iniciador o amplificador en el proceso
que conduce a la apoptosis o muerte programada de la célula. En
concreto se ha identificado en la cámara externa o espacio inter-
membranoso la presencia de los componentes clave implicados en
dicho proceso como son la caspasa 2, la caspasa 3, el AIF y el ci-
tocromo c que se localiza sobre la cara externa de la membrana
interna e interviene en el funcionamiento de la misma. Todas estas
moléculas son liberadas al citosol y participan en los mecanismos
ejecutores de la apoptosis (6) (7).
VARIABILIDAD Y PLASTICIDAD MITOCONDRIAL
El tamaño de la mitocondria oscila, en general, entre 0,5 y 1

micra de diámetro aunque puede alcanzar en algunas circunstancias
un diámetro de hasta 2 micras. La morfología estructural de las
mitocondrias es, asimismo, muy variable en relación con los distin-
tos tipos celulares. Así, por ejemplo, podemos distinguir las mito-
condrias que son alargadas y con crestas paralelas de los órganos
metabolicamente activos, las mitocondrias con alta densidad de cres-
tas y gran capacidad respiratoria de los músculos esqueléticos, las
mitocondrias con crestas tubulares existentes en las células con
metabolismo esteroideo o las mitocondrias con crestas en zig-zag del
músculo cardiaco, con placas fenestradas en las células de Sertoli,
con crestas prismáticas en los astrocitos o con crestas de disposi-
ción vesicular o longitudinal presentes en otras muchas células. El
correlato funcional de las variantes mitocondriales de los distintos
tejidos es muy poco conocido. Aunque con frecuencia las mitocon-
drias se distribuyen de manera uniforme en el citoplasma celular
existe también variabilidad en la distribución de las mismas en dis-
tintos tipos celulares. Esta distribución depende de su interacción
con el citoesqueleto. En el músculo se sitúan alrededor de las ban-
das A de las miofibrillas, en los bastones de la retina ocupan el
segmento interno o en los túbulos renales se disponen en la región
basal. La variabilidad no esta sistematizada y no existe un modelo
que explique como se regula esta diversificación durante la histogé-
nesis. Tampoco conocemos el proteoma diferencial que subyace a
estas variaciones estructurales.
Distintos estudios revelan que el condrioma ocupa una fracción
constante del volumen citoplasmico en cada estirpe celular pero
puede sufrir variaciones adaptativas. Ello implica unir al concepto
de variabilidad antes comentado el concepto de plasticidad mitocon-
drial, a semejanza de los conceptos de plasticidad conectiva o sinap-
tica que se utilizan en el Sistema nervioso. Se trata de un concep-
to que expresa la capacidad de reorganización estructural o
funcional, de carácter adaptativo, en función del uso. La plasticidad
del condrioma afecta al volumen total, a la tasa de renovación y al
grado de fragmentación. Este ultimo se regula por los mecanismos
de fision y fusion mitocondrial. Hoy se conocen algunos de los com-
ponentes —Mgm1, Ugo1, Fzo1, etc.— que participan en los proce-
sos de fisión y fusión y algunos de los mecanismos moleculares que
los explican (15) (16). En relación con la cinética mitocondrial se

acepta que las mitocondrias se originan siempre a partir del creci-
miento y la división de mitocondrias preexistentes y que se elimi-
nan (las mitocondrias dañadas) por un proceso de autofagocitosis.
Este mecanismo de eliminación mitocondrial nunca ha sido cues-
tionado pero resulta muy difícil ponerlo en evidencia en células no
manipuladas a diferencia de lo que ocurre cuando las células se so-
meten a estímulos que aumentan los cambios regresivos.
Por tanto, la variabilidad y plasticidad de las mitocondrias de-
penden, en primer lugar, del programa de diferenciación celular y
a continuación de las reacciones fenotípicas celulares de significa-
ción adaptativa. El grado de fragmentación y distribución citoplás-
mica se relacionan con las oscilaciones de las condiciones focales
del citoplasma que, a su vez, dependen de la disponibilidad local de
nutrientes y de las variaciones de la carga energética, relacionadas
con el consumo de ATP. Las mitocondrias se localizan donde son
necesarias (1) (2).
OBJETIVO Y METODOLOGÍA
La presente comunicación tiene por objetivo aportar las bases

estructurales que sustentan la existencia de un ciclo vital en las
mitocondrias que conduce a la autodisolución progresiva de dichos
elementos de un modo semejante a lo que ocurre en el proceso de
apoptosis celular. El objetivo es asimismo demostrar la vigencia que
aun tienen los métodos clásicos de la histología a la hora de inter-
pretar dinámicamente algunos procesos celulares y titulares.
El trabajo inicial consistió en aplicar a cortes de hígado la téc-
nica del Carbonato de plata de Rio-Hortega (1918) (13) (14), en la
variante publicada por su discípulo Moisés Polak (1946) (12). El
objetivo era identificar todas las mitocondrias existentes en un he-
patocito con microscopía óptica, ante los límites que presentan otras
técnicas estereológicas y enzimáticas, para establecer sin error el
número y la densidad de volumen de dichos organelos. En el desa-
rrollo del trabajo surgió la evidencia de que la impregnación era
heterogénea y se consideró conveniente estudiar el patrón de distri-
bución de los precipitados de oro metálico utilizados en la técnica.
Por tal motivo algunos cortes de tejido (tras su impregnación) se
procesaron para microscopía electrónica sin contraste alguno y otros
con contraste de rutina con acetato de uranilo y citrato de plomo.

En ningún caso se utilizó tetroxido de Osmio. Los resultados que
se describen a continuación permiten postular una secuencia mor-
fológica que pone de relieve el ciclo vital de la mitocondria y su-
gieren la existencia de un programa de eliminación mitocondrial de
naturaleza apoptótica. Estas aportaciones han sido realizadas por el
Prof. Lopez- Cepero y sus resultados publicados a principio de este
año 2004 en la revista Journal Histochemistry and Cytochemistry (8)
HETEROGENEIDAD MITOCONDRIAL
La aplicación de la técnica del carbonato de plata de Rio-Horte-

ga con la variante de Polak, identifica selectivamente las mitocon-
drias sobre un fondo limpio y permite realizar estudios sobre el
número y la densidad mitocondrial en cortes de grosor estandari-
zado. El estudio de distintos tejidos y de poblaciones celulares con
distinto grado de proliferación y diferenciación revela diferencias
significativas en el número de mitocondrias. El examen de los cor-
tes no contrastados al microscopio electrónico pone de relieve la
existencia de un material granular de 5 a 20nm que se deposita en
agrupaciones o formaciones, que están aparentemente rodeadas por
una membrana invisible y cuyo rango de diámetro es el que corres-
ponde a las estructuras mitocondriales. Mitocondrias del mismo
tamaño y en la misma zona se impregnan con distinta densidad. La
densidad de los gránulos no tiene relación con el tamaño mitocon-
drial. El material rellena la mitocondria y se deposita en la matriz
colapsando progresivamente las crestas (fig. 1). El examen de los
cortes contrastados con acetato de uranilo y citrato de plomo puso
de relieve que además de las mitocondrias con depositos metalicos
había algunas mitocondrias existian mitocondrias que no se impreg-
naban. Su porcentaje en los hepatocitos era del 10 al 25% en cada
campo de observación. La utilización de la técnica del carbonato de
plata asociada a la microscopía electrónica pone, por tanto de re-
lieve, la existencia de una marcada heterogeneidad mitocondrial
dentro de la célula y de una transición morfológica gradual que
puede interpretarse como las diferentes etapas de un ciclo vital de
las mitocondrias. En dichas etapas la mitocondria evoluciona des-
de una imagen ortotípica carente de depósitos granulares hasta la
compactación máxima de dicho material granular y su posterior
Fig. 1. Heterogeneidad mitocondrial en cortes no contrastados.
ruptura y fragmentación, pasando por la concentración progresiva

de material granular en la matriz y una marcada reducción de su
volumen (-picnosis mitocondrial-). Algunas imágenes observadas
pueden atribuirse a fisión mitocondrial o fragmentación mientras
que otras pueden corresponder a procesos de fusión. Junto a las
imágenes de ruptura mitocondrial parecen observarse en el citoplas-
ma pequeños focos de deposito granular (fig. 2).
CICLO MITOCONDRIAL
En las diferentes etapas morfológícas que se han considerado en

el apartado anterior las mitocondrias no impregnadas observadas
con microscopía electrónica y las impregnadas muy ligeramente
representan las fases mas tempranas del ciclo vital de las mitocon-
drias. Se trata de una etapa en la que la mitocondria importa los
productos necesarios codificados en el genoma nuclear, absoluta-
mente necesarios para el desarrollo y la actividad madura de la
Fig. 2. Mitocondrias en diferentes etapas del ciclo vital.
mitocondria. En el otro extremo las mitocondrias compactadas y

fragmentadas representan la fase final de senescencia o daño irre-
parable de estas organelas. La impregnación constituye por tanto un
marcador de la edad mitocondrial que no se asocia a la maduración
sino que precede y acompaña a la autodisolución.
Aunque no se conocen las bases fisicoquímicas ni el sustrato
bioquímico de la impregnación utilizada es muy probable que la alta
selectividad sea debida a una interacción específica con una o va-
rias proteínas que pudieran existir en la matriz mitocondrial hacia
la que, sin duda, el compuesto metálico muestra una especial avi-
dez. Al parecer se trataría de algún componente que se iría concen-
trando progresivamente a medida que la mitocondria madura, en-
vejece o resulta dañada. Estudios de incubación mitocondrial «in
vitro» han demostrado desde los años setenta que en la mitocondria
se origina un 1-2% de anión superóxido de todo el oxígeno consu-
mido y que la producción de ROS –especies reactivas de oxigeno-
por parte de las mitocondrias conduce progresivamente al daño
oxidativo y por tanto a la alteración de componentes proteicos, li-
pídicos y del ADN mitocondrial, lo que incide sobre los 13 compo-

nentes que codifica para la cadena respiratoria. En las mitocondrias
con daño oxidativo, y con un aumento en la producción de radica-
les libres y un déficit de recambio proteico, esto es en mitocondrias
incardinadas en un proceso de envejecimiento, se va a producir
progresivamente el proceso de autodisolución, el proceso que podría
denominarse según el Prof. López-Cepero «apoptosis mitocondrial»
(3) (8) (9) (17) (19). El papel que las proteasas PIM/Lon y Clp, exis-
tentes en la matriz mitocondrial pudieran tener en este proceso y
su posible concentración en el seno de la misma a medida que avan-
za el ciclo y por tanto su responsabilidad en la disolución mitocon-
drial es algo que habrá que determinar y resolver en un próximo
futuro (18). Al ser proteasas ATP dependientes (AAA proteasas) solo
las mitocondrias dañadas pero no energéticamente muertas podrían
utilizar este mecanismo.
El significado último de los hechos que pone de relieve el ciclo
mitocondrial descrito se nos escapa por el momento aunque podría
constituir por un lado un mecanismo destinado a garantizar la re-
novación y el mantenimiento estructural y funcional del condrioma
y, por otro, un mecanismo preventivo de eliminación de mitocon-
drias viejas o dañadas antes de que estas liberen los factores
proapoptóticos existentes en su seno. La apoptosis mitocondrial se-
ría en última instancia un mecanismo al servicio de la viabilidad y
supervivencia celular mediante la estrategia de autodisolución apop-
tótica de mitocondrias dañadas que, quizá, debería tenerse en cuenta
como indicador, en cualquier programa que pretenda evaluar la via-
bilidad de las células destinadas a terapia. Es preciso recordar que
el daño mitocondrial acumulado es uno de los correlatos morfofun-
cionales más fiables del grado de envejecimiento celular, un riesgo
grave para la supervivencia celular, y un elemento clave en todas las
teorías del envejecimiento.
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ción del condrioma». Arch. Histol. Norm. Patol. III: 365-376.
13. RÍO-HORTEGA, P. (1918): «Notas técnicas. Noticia de un nuevo y fácil
método para la coloración de la neuroglía y del tejido conjuntivo». Trab.
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14. RÍO-HORTEGA, P. (1925): «Condrioma y granulaciones específicas de las
células neurológicas». Bol. Soc. Esp. Hist. Nat. XXV:34-55.
15. SCOTT, S.V.; CASSIDY-STONE, A.; MEEUSEN, S.L.; NUNNARI, J. (2003): «Sta-
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mitochondrial DNA is maintained». Current Opinion in Cell Biology, 15
(4): 482-488.
16. SHAW, J.M.; NUNNARI, J. (2002): «Mitochondrial dynamics and division
in budding yeast». Trends in Cell Biology, 12 (4): 178-184.
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mitochondrial function in the yeast Saccharomyces cerevisiae». Cell Mol.
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tation and impairment of antioxidant enzymes in aging». Exp. Biol. Med.
227: 671-682.
INTERVENCIÓN DEL PROF. BLÁZQUEZ FERNÁNDEZ
También quiero manifestar mi agradecimiento al Prof. Campos

Muñoz por haber traído este tema; con la brillantez que lo ha ex-
puesto, al igual que el Prof. Mayor Zaragoza, juntos han hecho una
gran sesión científica. Tengo curiosidad por algunos aspectos que ha
tocado. El primero, en la apoptosis un hecho fundamental inicial es
la contribución de la mitocondria al proceso general apoptósico. La
primera pregunta es que si esto que llama apoptosis mitocondrial
se refiere a ese punto o es un proceso que puede ser hasta cierta
medida independiente del general; en otras palabras, si morfológi-
ca o bioquímicamente nosotros podríamos diferenciar entre lo que
es la apoptosis general de la célula y lo que podría ser de la mito-
condria.
La segunda pregunta sería: ¿qué reacción ocurre en esas distin-
tas poblaciones de mitocondrias cuando unas se tiñen y otras no se
tiñen? ¿Se debe a algún proceso, por ejemplo, la fragmentación del
ADN mitocondrial, a la acción de las proteasas, o si finalmente eso
en la evolución da lugar a la producción de microcuerpos, lo mis-
mo que ocurre en la apoptosis general?
PALABRAS FINALES DEL PRESIDENTE
Quiero felicitar a los dos conferenciantes de hoy, excelentes con-

ferencias. Posiblemente, hemos entrado en los círculos académicos,
no sólo de esta Academia, de una integración de las modernas téc-
nicas de diferentes estructuras científicas, en modernas interpreta-
ciones que modifican conceptos y conocimientos muy clásicos. Creo
que debemos tener amplia esperanza en nuestros investigadores.
Les felicito, Prof. Mayor Zaragoza y Prof. Campos Muñoz, por
sus extraordinarias aportaciones.
I SESIÓN INTERACADÉMICA
REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Y
REAL ACADEMIA NACIONAL DE FARMACIA

LOS NUCLEÓTIDOS COMO CO-TRANSMISORES
Por la Excma. Sra. D.a TERESA MIRAS PORTUGAL
BIOGRAFÍA DE UNA NEURONA

THE BIOGRAPHY OF A NEURON
Por el Excmo. Sr. D. FERNANDO REINOSO SUÁREZ
Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina

LOS NUCLEÓTIDOS COMO CO-TRANSMISORES
Por la Excma. Sra. D.a TERESA MIRAS PORTUGAL
Lamentamos no incluir en esta publicación la comunicación pre-

sentada por la Prof.a Miras Portugal, habida cuenta que en la fecha
de su remisión a imprenta aún no se había recibido.
BIOGRAFÍA DE UNA NEURONA

THE BIOGRAPHY OF A NEURON
Por el Excmo. Sr. D. FERNANDO REINOSO SUÁREZ
Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina
Quiero dedicar mi intervención en esta Sesión Científica

Interacadémica de las Reales Academias de Medicina y Farma-
cia a la memoria del recientemente fallecido Académico de
Número de ambas Academias, y Vicepresidente de la de Me-
dicina, Profesor Domingo Espinós Pérez. Deseo, así, honrar a
este gran amigo, excepcional persona, caballero, profesor uni-
versitario, profesional médico y destacado Académico, que hoy
disfrutaría con esta reunión y al que todos echamos de me-
nos. Estoy seguro de que nos mira con simpatía y cariño
desde allí arriba donde su felicidad será eterna.
Resumen
Se habla en esta biografía del nacimiento, desarrollo y maduez de la neu-

rona y se describen los principales mecanismos intracelulares e intercelulares
que ocurren en estas etapas. De este estudio llegamos a las siguientes con-
clusiones:
La diferenciación neuronal es resultado de una interacción ininterrumpi-
da y precisa, pero contingente, de factores genéticos y epigenéticos a lo lar-
go del tiempo (prenatal y postnatal) y del espacio del tejido nervioso. Son
importantes en el desarrollo del sistema nervioso los períodos críticos, en los
que han de coincidir mecanismos genéticos, moleculares y de actividad, para
que se desarrollen adecuadamente neuronas y se establezcan conexiones que
permitan organizar redes neuronales que sirvan eficazmente las funciones del
sistema nervioso.
El fenotipo diferenciado de una neurona refleja una extensa biografía en
la que una serie de factores genéticos y epigenéticos la hacen única y dife-
rente.
Estos hechos biológicos cuestionan seriamente la viabilidad de las estra-

tegias terapéuticas que plantean sustituir mediante trasplantes celulares
neuronas lesionadas, fenotípicamente diferenciadas y, por tanto, con una
larga historia y una información abundante y singular.
Abstract
A summary review of current concepts regarding the major events in the

long life cycle (the «biography») of a typical human brain neuron, and the
main cellular and molecular mechanisms involved, is provided. Once born
in the embryo, neurons never undergo cell division: Their differentiated
phenotype, which includes the multiple neuronal networks that each cell
establishes, is the cumulative result, over years of development, if many cell-
autonomous (intrinsic) and intercellular (extrinsic) signaling events that re-
gulate gene expression. The effect of such signals is not just qualitative, but
dependent on their precise timing and dosage. Moreover, most intercelullar
signals are powerfully regulated by tissue spatial constraints, or by the pat-
terned bioelectrical activity (spontaneous and/or experience-related) of the
developing neuronal networks. Thus, a major part of the biological informa-
tion required to build each adult neuron is coded by a myriad of tempo-
rally-, spatially- or activity-dependent signaling events that occur within the
developing neuronal networks themselves over a very protracted period. These
facts cast serious doubt on the biological soundness of cell-replacement stra-
tegies as substitutes for damaged adult brain neurons.
Mi felicitación a la Profesora Miras Portugal por su magnífica

conferencia.
La vida en desarrollo de las neuronas es un tema tan interesan-
te que es uno de los más tratados en la literatura biomédica de alto
nivel. Sólo con reseñar los avances de lo publicado en los últimos
tres meses en las revistas del grupo Nature, Science, Neuron, Jour-
nal of Neuroscience y otras de su categoría, escribiríamos una ex-
tensa monografía. Sin embargo, en esta intervención quisiera hacer
una sencilla historia de la vida de una neurona innominada de las
1011 neuronas del sistema nervioso central del hombre. Neuronas que
formarán con precisión esas aproximadamente 1015 sinapsis y for-
marán parte de más o menos complejas redes neuronales base es-
tructural de las conductas sencillas y muy complejas del individuo.
No quiero introducir en este estudio a las neuronas que nacen
en el humano adulto en la zona subventricular de los ventrículos la-
terales y en la zona subgranular de la circunvolución dentada del
hipocampo, con unas funciones específicas y otras por confirmar
(Nixon y Crews, 2004). Las primeras tienen como misión un conti-
nuo reemplazamiento de interneuronas en el bulbo olfatorio que

parece facilitar el ajuste de los circuitos olfativos a los cambios del
ambiente o de la relevancia de los olores (Álvarez-Buylla y García-
Verdugo, 2002). Las nuevas neuronas granulares de la circunvolu-
ción dentada no tienen nunca un papel sustitutivo de neuronas
muertas, sino que pueden ser esenciales en los nuevos procesos de
memoria del individuo adulto, aunque a esta hipótesis falten datos
a nivel morfológico y funcional (Kepermann, 2002; Nixon y Crews,
2004). Me apoyaré en el estudio de neuronas de muy diversas re-
giones del sistema nervioso, neuronas todas que nacieron en un
determinado momento del comienzo de la vida del individuo y que,
si todo transcurre con normalidad, morirán cuando éste lo haga. Su
biografía será paralela a la de la persona de la que forme parte. Por
ello dividiré mi intervención en tres capítulos: 1) Antecedentes y
nacimiento; 2) Desarrollo, y 3) Madurez de la neurona.
Todo este proceso puede realizarse gracias a una serie de meca-
nismos celulares que Max Cowan (1979) especificó ya en los años
setenta y a los que añadiré alguna matización o modificaré ligera-
mente para adaptarlos a los nuevos conocimientos que han surgido
en estos últimos años. Es una división que hemos utilizado en el
Departamento de Morfología de la UAM desde final de los años
setenta en nuestras explicaciones de primer y tercer ciclo siempre
que hemos hablado del desarrollo del Sistema Nervioso. Estos pro-
cesos celulares, aunque los voy a situar en un orden y los voy a
introducir en algunos de los tres capítulos (Tabla I), no se produ-
cen en cada caso individual siempre en el mismo orden, coincidien-
do en ocasiones varios de ellos, y serán diferentes en cada momen-
to en las diferentes regiones del Sistema Nervioso Central.
Las neuronas resultantes se autoorganizarán en complejas redes
neuronales, para lo que cada neurona recibirá entre mil y diez mil
selectivos contactos sinápticos y establecerá unas mil selectivas y
refinadas sinapsis con otras neuronas, a veces muy distantes.
Cada neurona puede participar en cientos de redes neuonales
substrato de funciones del sistema nervioso muy diferentes.
1. ANTECEDENTES Y NACIMIENTO DE UNA NEURONA
Antes de que podamos certificar el nacimiento de una neurona

han ocurrido una serie de fenómenos para preparar ese momento.
TABLA I. Etapas y mecanismos celulares en la biografía de una neurona y su relación

media con la edad durante el embarazo (v.i.) y después del nacimiento de un individuo.
Los mecanismos celulares fundamentales que ocurren son los seña-

lados en el cuadro I:
1-a. Inducción y regionalización
Todo el sistema nervioso central procede del neuroepitelio em-

brionario. El mecanismo que induce la diferenciación del neuroepi-
telio, a partir del tejido epiblástico del embrión de tres semanas,
procede del mesodermo axial subyacente, concretamente desde la
notocorda. La señal intercelular que media este efecto es una mo-
lécula difusible secretada por las células de la notocorda que ha
recibido el nombre de Sonic hedgehog (Shh). Shh se une a recep-
tores específicos y actúa alrededor del día 18 de desarrollo embrio-
nario sobre el ectodermo suprayacente haciéndolo proliferar y for-
mando un neuroepitelio poliestratificado que constituye la llamada
placa neural. La placa neural es irregular, siendo más ancha en su
parte anterior, donde formará el encéfalo, y más estrecha en su parte
posterior en donde se formará la médula espinal. Además de esta
regionalización morfológica entre la parte anterior y posterior de la
placa neural, existe otra inductiva: en la parte posterior además de
la Shh actúa el ácido retinoico, con un gradiente de concentración
de posterior a anterior. El resto de ectodermo se encuentra señali-

zado con las proteínas norfogenéticas de hueso (BMPs) de la que
se encuentra libre la placa neural. Pronto esta placa comienza a
plegarse formando primero un surco y luego un tuvo, inducida ven-
tralmente por la notocorda y dorsalmente por BMPs que actúa so-
bre los bordes de la placa neural, en donde se diferencia un epite-
lio que constituye más tarde la placa del techo, a la que trasladará
el papel secretor y en consecuencia inductor de BMPs, y de donde
derivarán las crestas neurales, formadoras del sistema nervioso pe-
riférico.
Así acaba cerrándose el tubo nervioso, que comienza a hacerlo
por lo que será más tarde médula cervical y a partir de allí avan-
zará el cierre hacia adelante donde aparecen las vesículas encefáli-
cas y caudalmente en el resto de la médula espinal. Al final de la
cuarta semana embrionaria se ha cerrado por completo el tuvo neu-
ral. El proceso de desarrollo seguirá el mismo camino céfalo-cau-
dal en la médula y de atrás adelante en el encéfalo. La vesícula
telencefálica será la última en iniciar el proceso de nacimiento y
desarrollo en sus neuronas.
Todo ello supone un mecanismo de regionalización en el eje
antero-posterior, ya que cada región dispondrá de un proceso carac-
terístico. En la médula pueden distinguirse en este proceso los 32
neurómeros que tienen una clara expresión externa desde muy pron-
to en las crestas neurales. Sin embargo, el proceso mejor conocido
y mejor estudiado en el eje anteroposterior es el que ocurre en el
romboencéfalo. Los rombómeros son unidades formadas por anillos
o segmentos romboencefálicos dispuestos de anterior a posterior en
los que los genes Hox proporcionan a cada segmento del rombocé-
falo una identidad única (Lumsden y Graham, 1995).
Recientemente, Gebelein et al. (2004) sugieren que las proteínas
de segmentación, una anterior y otra posterior en cada rombóme-
ro, funcionan como cofactores de Hox y que ambos tipos de molé-
culas colaboran en el control de la expresión de genes en muchas
futuras dianas de genes.
La expresión de los genes Hox marcan también una regionaliza-
ción ventro-dorsal en el tronco del encéfalo. Sin embargo, la regio-
nalización dorso-ventral queda claramente determinada en el tron-
co del encéfalo y en la médula espinal por la inducción de las
proteínas BMPs ayudadas posiblemente por la molécula WNT des-
de la placa del techo sobre el neuroepitelio de la placa alar y la Shh
ayudada por otras moléculas desde la placa del suelo sobre el neu-
roepitelio de la placa basal (Chizhikov & Millen, 2004). Según es-
tos autores la concentración relativa de estas moléculas de dorsal a
ventral en el neuroepitelio de la placa alar y de ventral a dorsal en
el de la placa basal determinan en la médula espinal seis regiones
en la placa alar y tres en la placa basal que están determinadas a
ser el origen de distintos y concretos tipos celulares.
En el prosencéfalo la inducción dorsoventral se modifica en sus
mecanismos. La Shh y BMPs parecen actuar conjuntamente. A este
nivel rostral la fuente dorsal de BMPs ha parecido ser trasladada
desde el ectodermo epidérmico dorsal al mesodermo precordal ven-
tral. Estas diferencias facilitan la aparición de tipos celulares y me-
canismos específicos que caracterizan al prosencéfalo.
Estos mecanismos aquí esbozados nos permite afirmar que la
combinación específica de factores de trascripción más la activación
/ represión de genes reguladores, convierten cada punto o zona del
neuroepitelio en «marca» singular de identidad celular. Esta marca
es el resultado acumulativo en cada célula de una secuencia concreta
de activación /represión de genes a lo largo del desarrollo. Esta se-
cuencia no está predeterminada en cada célula, sino que resulta de
la interacción dinámica y contingente entre señales intercelulares
(interacciones receptor-ligando) localizadas en tiempo y espacio y de
señales intracelulares («propias de las neuronas e independientes»).
Este neuroepitelio que forma el tubo nervioso se enfrenta a varios
«retos» que podemos esquematizar en tres: 1) producir distintos tipos
celulares y en números adecuados; 2) trasladarlos lejos de su origen
y reagruparlos ordenadamente; extender finas prolongaciones celula-
res (axón, dendritas) y alcanzar con ellas selectivamente otras múlti-
ples neuronas u otros órganos diana, a veces muy lejanos; y 3) esta-
blecer sinapsis con estas dianas y refinar su eficacia funcional. De
todo ello nos iremos ocupando en los capítulos siguientes.
1-b. Proliferación
Desde el momento que se formó la placa neural ha habido un in-

tenso proceso mitótico que ha aumentado considerablemente el neu-
roepitelio del tubo nervioso. Sin embargo, llega un momento en el
que una de las células en este proceso pierde su capacidad de sínte-
sis de ADN. En ese momento ha nacido una neurona. Se ha discuti-
do durante mucho tiempo si el neuroepitelio forma primero neuronas

y después células gliales. En una revisión de Rakic en 1981 concluye
que pueden formarse neuronas y células de glía desde el primer mo-
mento. Efectivamente, la glía radial, o sus equivalentes, son necesa-
rios para la emigración neuronal desde que los neuroblastos inician
su alejamiento de la capa ventricular hacia la capa del manto. Esta-
ba demostrado que las primeras células de sostén que se forman de-
ben aparecer, al menos, al mismo tiempo que las primeras neuronas.
Sin embargo, recientemente Noctor et al. (2004) demuestran que, al
menos en la corteza cerebral, las neuronas proceden directamente de
la glía radial en la zona ventricular e indirectamente de células pro-
genitoras intermedias en la zona subventricular. Su modelo propone
que una población de células de glía radial tiene una doble misión:
generar neuronas y guiar la emigración neuronal. Las recién nacidas
neuronas emigran por las fibras radiales de su célula glía radial ma-
dre. Una serie de divisiones de una célula de glía radial produce un
clon de neuronas piramidales corticales. Después de la neurogénesis
algunas células de glía radial se transforman en astrocitos. Además,
no todas las nuevas neuronas emigran directamente a corteza; en
cambio, la mayor parte de ellas exhiben cuatro distintas fases de
emigración, incluyendo una fase de movimiento retrógrado hacia el
ventrículo antes de emigrar a la placa cortical.
Esta nueva vista de la dinámica de la neurogénesis y emigración
en la corteza cerebral es posiblemente transportable al resto del tubo
nervioso. Sin embargo, lo que sí podemos afirmar es que en estos
primeros estadios se forman poblaciones de neuronas que tienen su
origen cada una en un sitio concreto de la zona ventricular del tubo
nervioso. Los primeros neuroblastos nacen desde momentos muy
iniciales del desarrollo en la médula cervical haciéndolo hasta
aproximadamente la 18 semana de la vida intrauterina en la corte-
za cerebral. Una excepción la constituyen las células granulares del
cerebelo que siguen originándose, desde la capa granular externa,
hasta 7 meses después del nacimiento (Sidman y Rakic, 1982). Es-
tos hechos son ejemplos extremos de que la secuencia de prolifera-
ción celular es específica de cada región del sistema nervioso.
Es de interés consignar otros hechos como, por ejemplo, que los
instantes relativos en los que las diferentes poblaciones celulares
dejan de dividirse parecen estar previamente determinados. Igual-
mente el control del número de ciclos mitóticos simétricos de los
precursores neuronales se supone es un mecanismo regulador del
tamaño relativo de poblaciones neuronales especificas. A este tamaño

también contribuyen la duración del ciclo celular y el número de
células precursoras de las que deriva la población neuronal.
Las células gliales seguirán formándose durante todo el desarrollo
y edad adulta. Desde la glía radial se pueden formar astrocitos y
parece ser que son los astrocitos las células madre de las neuronas
que en el adulto se pueden formar en la capa subventricualar de la
parte anterior del ventrículo lateral y en la circunvolución dentada
del hipocampo (Reinoso-Suárez, 2002).
En resumen, y teniendo en cuenta el comportamiento habitual,
podemos decir que si se conoce la «fecha y lugar de nacimiento»
de una neurona (el momento en que pierde su capacidad de sínte-
sis de ADN) es posible predecir donde residirá definitivamente y su
función. También, se opina que el patrón de conexiones neurona-
les que la neurona terminará formando queda igualmente determi-
nado en el momento de su nacimiento.
2. DESARROLLO
2-a. Emigración, agrupamiento, diferenciación
Estos tres mecanismos celulares acontecen en muchos casos con

una alternancia o continuidad diferente. Una fase de emigración
ocurre por lo general después de terminar el ciclo proliferativo, en
ella emigran las células postmitóticas. Es un proceso ameboide en
la mayoría de los casos. Las células que emigran extienden un pro-
ceso conductor que se adhieren a un sustrato adecuado. Se calcula
que recorren una media de una décima de milímetro al día emigran-
do sobre la membrana de células gliales. Así alcanzan la capa del
manto donde se agrupan y completan su diferenciación.
Diferentes tipos neuronales se originan en distintas regiones del
neuroepitelio y siguen patrones de emigración diferentes. Cuando las
neuronas que emigran alcanzan el emplazamiento defmitivo, se sue-
len agregar con otras neuronas de unas características semejantes
para formar complejos nucleares o capas corticales. En estos fenó-
menos participan moléculas específicas que permiten enlaces de
superficie. Las células nerviosas cuando alcanzan su sitio permanen-
te no sólo se ordenan sino que adoptan orientaciones especiales
(Cowan, 1979).
En la corteza cerebral convergen patrones de emigración de in-

terneuronas y neuronas piramidales. Ambos tipos de células pueden
dirigirse a la capa ventricular y después ascender radialmente por
la glia radial.
En estos mecanismos también la combinación especifica de fac-
tores de trascripción más la activación/represión de genes regulado-
res tendrá un papel importante. A título de ejemplo en relación con
lo que consignaba en el primer capitulo de la inducción en el de-
sarrollo de la médula espinal el factor de homeodominio Lbxl dis-
tingue dos programas importantes de diferenciación neuronal des-
de su placa alar (Müller et al., 2002). La diferencia de expresión del
gen homeobox Lbx1 determina dos clases de neuronas en el asta
posterior de la médula derivada de esta placa. Las neuronas Lbx1
(clase A) —neuronas de proyección— y Lbx1+ (clase B) —interneu-
ronas— difieren en su dependencia de de las señales BMPs desde
la placa del techo para la especificación y situación en el asta pos-
terior. La sobreexpresión de Lbx1 bloquea la diferenciación de las
neuronas de clase A. Por el contrario, en los ratones mutantes Lbxi
las neuronas de la clase B asumen la identidad de las neuronas de
la clase A. En consecuencia el gen Lbx1 es esencial para la induc-
ción, emigración y especificación de las neuronas de la clase B y
suprime el desarrollo de las neuronas de la clase A. Abundando en
el mismo fenómeno para Grass et al. (2002) durante el desarrollo
estos dos amplios grupos de neuronas son delineados por la expre-
sión del factor de expresión de homeodominio Lbx1. El gen Lbx1
es expresado y requerido para la correcta especificación de las tres
primitivas clases de interneuronas del asta posterior. En mutantes
Lbx1 las neuronas del grupo B adquieren la identidad de las del gru-
po A. En consecuencia hay ausencia de interneuronas del asta pos-
terior, exceso de neuronas comisurales y desorganizada o interrum-
pida la inervación aferente sensitiva del asta posterior. Concluyen
que Lbx1 juega un importante papel en el desarrollo del asta pos-
terior en la médula espinal y por añadido de la vía sensitiva que
conduce tacto y dolor.
En relación con la emigración, agregación y diferenciación de los
derivados de la placa basal de la médula espinal y siguiendo lo
consignado en el apartado 1b (Thaler et al., 2004} los genes home-
obox LIM tienen un papel importante en la emigración, identidad
y diferenciación de los subtipos de neuronas motoras en la médula
espinal. Dominios limitados de células progenitoras expresan com-
binaciones únicas de factores de trascripción. Las proteínas de ho-

meodominio LIM clase Isl1 tienen un importante papel postmitóti-
co en la determinación de las neuronas motoras viscerales de la
médula espinal.
Desde principio de los años setenta (Rakic, 1972) los fenómenos
de emigración, agrupación y diferenciación en la corteza cerebral
son los mejor estudiados. Conocemos que después de división mi-
tótica bien en la zona ventricular o subventricular las nuevas neu-
ronas entran en la zona intermedia y adquieren una forma elonga-
da bipolar orientada hacia la placa cortical a la que se dirigen
reptando sobre la membrana de las células de glía radial. Varias ge-
neraciones de células postmitóticas emigran en la misma glía radial
y acaban formando una hilera de neuronas en la placa cortical. Es-
tas columnas se organizan en un gradiente neurogenético de den-
tro afuera. Es decir las primeras neuronas que llegaron quedan en
la profundidad formando las capas profundas de la corteza cerebral
y las más recientes forman las capas superficiales. Una más primi-
tiva emigración formó la preplaca que queda dividida por la forma-
ción de la placa cortical en una parte superficial, la capa marginal,
y otra profunda, la subplaca. Precisamente en la zona marginal se
encuentran las células de Cajal-Retzius, que a través de una proteí-
na, la reelina, son responsables de la organización del gradiente
neurogenético de dentro afuera de la placa cortical. En los ratones
mutantes «Reeler» esta ordenación está ausente (Rakic y Caviness,
1995). Esta emigración radial forma esencialmente las neuronas de
proyección de la corteza cerebral. Hoy conocemos que las interneu-
ronas corticales se forman en su mayor parte a partir de emigra-
ciones tangenciales por la zona subventricular desde la eminencia
gangliónica en la región ventral del telencéfalo. Se ha discutida di-
ferencias en la proporción de emigración radial y tangencial en los
roedores y el hombre (Rakic et al., 2002}. Podemos resumir que
mientras en el roedor prevalece la emigración tangencial en el hom-
bre lo hace la radial.
Sin embargo, este tema está sometido a continuo debate por
importantes aportaciones. Recientemente se han señalado nuevos
datos en los patrones de emigración y diferencias entre subclases de
interneuranas (Kriegstein y Noctor, 2004). Ya hemos visto como una
población de células de glía radial tiene una doble misión: generar
neuronas y guiar la emigración neuronal. Pero es que además las
recién nacidas neuronas emigra por las fibras radiales de su célula
glía radial madre y una serie de divisiones de una célula de glía

radial produce un clon de neuronas piramidales corticales. Después
de la neurogénesis algunas células de glía radial se transforman en
astrocitos. Además, no todas las nuevas neuronas emigran directa-
mente a corteza; en cambio, la mayor parte de ellas exhiben cua-
tro distintas fases de emigración, incluyendo una fase de movimiento
retrógrado hacia el ventrículo antes de emigrar a la placa cortical
(Norton et al., 2002; 2004). En estas distintas fases migratorias las
neuronas pueden cambiar forma y dirección de movimientos. En
resumen si integramos estos hechos con la compleja maquinaria
molecular que sirve de base a la emigración tendremos un dibujo
completo de como se organiza la corteza cerebral, en cuyos deta-
lles no podemos entrar. Sólo a título de ejemplo de estos fenóme-
nos moleculares diré que la molécula Lhxó regula la emigración de
las interneuronas corticales desde el telencéfalo ventral pero no es-
pecifica su fenotipo GABA, que quedó especificado en el momento
del nacimiento en la eminencia gangliónica (Alifragis et al., 2004).
Hemos visto que la corteza cerebral se forma por emigraciones
procedentes de dos diferentes sitios de la vesícula telencefálica. En
el caso del tálamo dorsal humano las emigraciones que lo forman
proceden de dos diferentes matrices ventriculares diencefálicas, la
talámica y la subtalámica (Reinoso-Suárez, 1960; 1966), a las que
se añade una contribución de otra vesícula, la telencefálica, proce-
dente de la eminencia gangliónica (Sidman y Rakic, 1982). Esta con-
tribución de la eminencia gangliónica ocurre sólo en el hombre, y
recientemente Letinic y Rakic (2001) demuestran que esta emigra-
ción telencefálica forma las interneuronas GABAérgicas del tálamo,
expresando en el desarrollo las proteínas Dlx 1/2. También en de-
sarrollo la emigración desde la matriz talámica expresa la molécu-
la LRP6, de manera que en los ratones LRP6-KO el tálamo dorsal
queda reducido, posiblemente sólo a su componente de origen sub-
talámico (Zhou et al. 2404).
2-b. Muerte celular programada
Éste es un tema del que se ha hablado mucho en las últimas

semanas en la Real Academia Nacional de Medicina. Aquí voy a
insistir sólo en dos hechos. El primero es que se ha considerado a
este mecanismo como un poderoso regulador del tamaña de las
poblaciones neuronales y de las estructuras que éstas forman. Es un

mecanismo que en el sistema nervioso tiene lugar en un amplio pe-
riodo del desarrollo, tanto en el tiempo de la vida intrauterina como
en la postnatal. Hay poblaciones neuronales que pueden llegar a per-
der hasta el 80 por ciento de las neuronas formadas, mientras otras
no llegan a perder el 10 por ciento. Ello nos orienta hacia otras
misiones de este proceso, una de las cuales es el segundo hecho al
que quiero hacer referencia: la muerte neuronal programada puede
ser un mecanismo eficaz en un proceso evolutivo rápido.
Hace unos años demostramos que el gato doméstico posee
aproximadamente un 30 por ciento menos de neuronas gangliona-
res retinianas y en su núcleo geniculado lateral, que su ancestro
viviente del pleistoceno: el gato montés español (Williams et al.,
1993). Tuvimos la fortuna de poder constatar que el gato domésti-
co y el montés poseían aproximadamente el mismo número de neu-
ronas retinianas antes de que empezase el proceso de muerte celu-
lar, poco después de iniciarse la segunda mitad del embarazo. Los
tipos neuronales de una y otra especie no habían sufrido modifica-
ciones en su tamaño ni estructura, siendo la única diferencia el
menor número de un tipo específico de neuronas y de receptores
retinianos. Ello nos llevó a concluir que un fuerte aumento en la
muerte neuronal programada es el mecanismo más posible que da
lugar al fenómeno evolutivo rápido de reducción del número de
neuronas en el gato doméstico en relación con su ancestro el gato
montés.
2-c. Crecimiento de prolongaciones. Navegación del axón, si-

naptogénesis
Una figura de Cajal de 1889 expresa claramente como crecen el

axón y las dendritas y sus ramificaciones e igual que su frase «como
el jardinero poda las ramas superfluas» explica la necesidad de que
en el desarrollo se supriman las ramas que no van a ser útiles para
permitir el desarrollo eficaz de los axones y dendritas definitivos.
Axones y dendritas crecen gracias a los conos de crecimiento tam-
bién descritos por primera vez por Cajal como una estructura com-
parable a un «ariete vivo, blando y maleable, que avanza empujan-
do mecánicamente los obstáculos hallados en su camino hasta
asaltar con precisión su distrito de terminación periférica».
Hoy conocemos que el cono de crecimiento es una estructura

compleja, situada en el extremo del axón o dendrita, especializada
en regular finamente la dinámica del citoesqueleto y la membrana
en respuesta al microambiente de la zona donde se encuentra en
cada momento. A esta respuesta al microambiente es a la que Ca-
jal se refería al hablar de «con una exquisita sensibilidad química»
que permitía al axón: alcanzar su diana a través de millones de otras
células y procesos; cruzar al otro lado del cerebro o médula espi-
nal reconociendo y respondiendo a señales de la línea media y del
lado contralateral; identificar sus células dianas apropiadas y llegar
a formar sinapsis solo en la zona debida de esas células. Esa sensi-
bilidad química respondía para Cajal a sustancias neurotróficas y
neurotrópicas que él desconocía. Hoy conocemos cuales son muchas
de esas sustancias y los mecanismos que usa el axón para alcanzar
los sitios sinápticos en las membranas de su neurona o estructura
diana.
Los mecanismos moleculares que guían al axón al sitio preciso
de su diana los voy resumir con Sanes y Jessell (2000) en:
1) Adherencia a la matriz extracelular, en las que las integrinas
de los conos de crecimiento interactúan con las lamininas de la
matriz extracelular que favorecen el crecimiento del axón.
2) Adherencia a la superficie celular y 3) adherencia a los axo-
nes (fasciculación). En uno y otro caso las extensas familias de las
cadherinas e inmunoglobulinas juegan un destacado papel en el
crecimiento del axón.
4) Quimiotaxis. Entre otras muchas, moléculas de las familias de
las netrinas y semaforinas intervienen en las repuestas de los axo-
nes en crecimiento a la atracción de dianas intermedias.
5) Inhibición de contacto provocada por diferentes moléculas
como las efrinas y plexinas guían al axón hacia su diana final.
6) Son muchas las moléculas secretadas que producen quimio-
repulsión del axón, impidiendo su paso, como son algunas netrinas,
slit y robo.
Algunas de estas moléculas pueden producir también atracción
o repulsión de las neuronas en fase de emigración, se manifiestan
en un momento del desarrollo y en consecuencia el que una neu-
rona esté situada en su sitio y que un axón llegue a su diana de-
pende de que la activación de genes y las moléculas adecuadas co-
incidan en el tiempo y lugar preciso. Si no ocurre así no será posible
que el axón adecuado realice la sinapsis con la célula y el sitio
adecuado. El «equipo» glía-neurona en su continua interrelación en

el desarrollo, utilizando estas moléculas, juegan un papel importante
en conseguir que por una parte el axón individualizado penetre en
el órgano diana y encuentre su sitio en la neurona diana, a la par
que las neuronas prestarán continuamente una gran ayuda a la glía
neoformada para llegar y encontrar el sitio correcto de su localiza-
ción definitiva (Chotard y Salecker, 2004). En este encuentro final
numerosas moléculas juegan un papel definitivo en cada caso; así,
a título de ejemplo, el gen integrina b1 es necesario en el músculo
y no en la motoneurona para que se establezca una unión neuro-
muscular (Schwander et al., 2004). Yang y Nelson (2004) señalan que
el factor neurotrófico derivado de la célula glial facilita el desarro-
llo del axón presináptico en la unión neuromuscular a la vez que
promueve la inserción y estabilización de los receptores postsináp-
ticos de acetilcolina.
Son numerosísimos los ejemplos que podemos poner de la marcha
de los axones para conseguir su órgano diana. En los casos de reco-
rridos muy largos pueden utilizar la fasciculación algunas veces
uniéndose a axones que les sirven de guía y luego desaparecen, otras
veces encontrando en su camino una senda muy estrecha que lo lle-
va a su destino por la que le obligan a pasar factores de repulsión y
atracción y naturalmente teniendo que llegar al sitio adecuado en el
momento adecuado. De los muchos que en un principio había selec-
cionado expondré un único ejemplo que puede considerarse continua-
ción del ejemplo que he utilizado en los apartados 1a y 2a.
Recordamos como se formaron las neuronas de proyección del
asta posterior de la médula espinal. La mayor parte de ellas cruzarán
al lado opuesto por la comisura blanca anterior para ascender por el
lado opuesto hacia el encéfalo. Sus axones tienen por tanto que des-
plazarse primero ventralmente, luego cruzar la línea media y poste-
riormente ascender en la médula. En cada uno de estos procesos in-
tervendrán diferentes moléculas. Los axones de estas neuronas recién
formados son repelidos por las moléculas BMPs, secretadas por la
placa del techo, y atraída por las moléculas Shh y netrina secretadas
en la placa del suelo y que impregnan la parte ventral de la placa ba-
sal medular. La netrina es un factor determinante para que el axón
cruce la línea media (Imondi & Thomas, 2003; Salinas, 2003). Pero
para ello es importante que el axón no exprese robo, pues los axones
que lo expresan son repelidos, sin embargo, por lo general después de
cruzar la línea media expresan robo para no volver a cruzarla (Dick-
son, 1998). Para ascender en la médula necesitan de otros factores de

orientación y crecimiento entre los que juega un importante papel la
molécula Wnt4 (Imondi y Thomas, 2003).
Finalmente para que los axones alcancen el sitio y hagan la si-
napsis adecuados necesitan en el tiempo preciso de un patrón de
actividad fisiológica de esa región. El ejemplo mejor conocido es el
descrito por Hubel y Wiesel (1969). Estos autores demostraron que
era necesaria una visión adecuada, no bastaba la luz, para la ma-
duración o el mantenimiento de las conexiones desde el núcleo ge-
niculado lateral a la corteza visual en los primeros meses de vida
en el mono. La organización de las bandas de dominancia ocular,
base de una visión correcta, reclama y precisa de una actividad
adecuada que debe producirse en los primeros meses de la vida en
el mono y en los primeros años en el hombre. De ahí que desde que
se conocieron estos hechos cambió el tratamiento clínico del estra-
bismo, que hoy procura que llegue la información adecuada y ali-
neada desde los das ojos a la corteza cerebral antes de que pase el
periodo crítico. Además hoy conocemos que en la corteza visual sin
actividad adecuada no sólo no se organizan las conexiones desde el
geniculado lateral sino que conexiones intrínsecas de la corteza
como las de las interneuronas GABAérgicas demandan esa experien-
cia y actividad durante ese periodo postnatal crítico y que si no la
han tenido nunca podrán hacer unas conexiones adecuadas (Chatto-
padhyaya et al., 2004). Podemos concluir que el sistema nervioso es-
pera y necesita un patrón preciso de actividad en el tiempo adecua-
do para que los axones puedan responder de forma eficaz a las
señales moleculares y que estos hechos son un factor importante de
los llamados periodos críticos, imprescindibles para el desarrollo de
las capacidades físicas e intelectuales del individuo.
3. MADUREZ
3-a. Remodelación de conexiones
Cuando llega a la madurez la neurona no queda invariable. Du-

rante toda la vida del individuo va a seguir modificándose. Sólo
formará nuevas sinapsis en casos excepcionales, como puede ser
para ocupar los espacios sinápticamente vacíos dejados por una neu-
rona muerta o lesionada próxima o de su misma red funcional. Pero
todas las neuronas funcionantes estarán constantemente remodelan-

do sus conexiones. Esta remodelación la hacen mediante la poten-
ciación de unas conexiones que las relacionan con otras neuronas
formando complejas redes neuronales que les permite procesar y ser
depósito de información. Este proceso sigue complicándose y mo-
dificándose a lo largo de la vida del individuo y de la neurona.
Constatemos además que cada neurona puede formar parte de nu-
merosas redes neuronales distintas. Así, la riquísima información
que posee una neurona es intransferible e insustituible en la red
neuronal de la que forme parte.
En una reciente revisión de estos cambios de refuerzo sinápti-
cos Lamprecht y LeDoux (2004) concluyen que estos cambios son
establecidos durante horas o días, puede hacerse durante años, por
modificaciones estructurales a nivel postsináptico. Cambios durade-
ros que dependen de la formación de novo de síntesis de proteínas,
así como de modificaciones previas en el citoesqueleto y moléculas
de adhesión, que son requeridas para la persistencia de la memo-
ria a largo plazo. Estos cambios en la estructura postsináptica su-
ponen aumento de tamaño de esta superficie, perforaciones en la
misma o multiplicación de las espinas postsinápticas. En un reciente
estudio Popov et al. (2004) señalan que seis horas después de la in-
ducción de potenciación a largo plazo in vivo no se observa cam-
bia en la densidad sináptica y si una considerable reestructuración
en las sinapsis pre-existentes.
Un ejemplo a nivel de corteza cerebral es el que describen Wil-
tgen et al. (2004) en un número extraordinario de la revista Neuron
dedicado a la memoria. Señalan a la excitabilidad como un meca-
nismo de consolidación cortical. Dicen que en condiciones iniciales
tanto las conexiones inter- como intra-corticales son débiles. Durante
la adquisición de información se forman redes en áreas diferentes
gracias a la plasticidad sináptica. Adicionalmente, cambios en la ex-
citabilidad intrínseca une neuronas recientemente coactivadas del hi-
pocampo y la corteza. La repetida actividad del hipocampo permi-
te el refuerzo de conexiones intracorticaies de las neuronas de áreas
relacionadas. Con el tiempo las conexiones intracorticales maduran
y forman redes funcionantes que no precisan de la contribución del
hipocampo. Estas redes siguen en continua modifcación por el re-
forzamiento o debilitación diaria de sus interconexiones. Debo in-
sistir en que en estas redes participan también estructuras subcor-
ticales, de una forma muy destacada el tálamo.
Terminaré este apartado diciendo que a lo largo del desarrollo

cada individuo recibe diferentes combinaciones de estímulos y de-
sarrolla capacidades distintas. En consecuencia, refuerza variadas
redes neuronales así como las relaciones individuales entre las neu-
ronas que las componen. En consecuencia, es esta modificación
esencial de la estructura del sistema nervioso, unida a una consti-
tución genética única, la que está nada menos que en el sustrato
biológico de la individualidad de cada persona.
3-b. Gliogénesis / mielinización
Como hemos visto las primeras células formadas del sistema

nervoso fueron células de glía y células de glía siguen formándose
durante toda la vida del individuo (Sidman y Rakic,1982). También
he insistido en ese sólido equipo que forman durante el desarrollo
y la edad adulta células de glía y neuronas, estás desempeñarán un
importante papel en guiar a aquellas a su destino final en el adulto
(Chotard y Salecker, 2004).
La mielinización que comienza a ocurrir en algunas estructuras
en los últimos meses de la vida intrauterina cobra un papel impor-
tante en el primer año de vida extrauterina y se consolida en la
mayor parte de las estructuras del sistema nervioso en la primera
década de vida (Sidman y Rakic, 1982). Una excepción llamativa es
la mielinización en las cortezas asociativas que tiene principalmen-
te lugar durante la segunda y la tercera década de vida del indivi-
duo (Flechsig, 1941; Sowell et al., 2001). Esta mielinización es la
más llamativa demostración de la maduración de las complejas re-
des neuronales corticales.
Los fenómenos aquí descritos ocurren en el espacio y el tiempo de

forma diferente en las distintas regiones y estructuras del sistema
nervioso. Sin embargo, he querido esquematizar en la parte derecha
de la tabla I una relación, media-aproximada, de estos fenómenos
moleculares can la edad intra- y extra-uterina de una vida humana.
Para terminar me gustaría contemplar con perspectiva la biogra-

fía de cualquier neurona de esas que comienzan su vida con el in-
dividuo y la suelen terminar con la de él, que son la inmensa ma-
yoría de las neuronas del sistema nervioso, y desde luego las
responsables de todas los comportamientos sencillos y complejos del

individuo. En todos los casos ha sido una biografía muy compleja
que ha tenido como primera condición para ser ella misma nacer
en un momento concreto del desarrollo y en un sitio concreto del
tubo nervioso. También ha tenido que aprovechar el tiempo adecua-
do y las circunstancias físico-químicas y funcionales concretas para
llegar a ser como es en su situación, forma y conexiones. Su histo-
ria de integración a redes neuronales concretas ha ido modificán-
dose todos las días de su vida y finalmente posee una información
singular. Todo ello hace que la ciencia hoy afirme que no puede
sustituirse una neurona muerta por otra implantada que no podrá,
si vive, restaurar las características, conexiones y, sobre todo, la
experiencia de la neurona desaparecida (Rakic, 2002).
AGRADECIMIENTOS
Agradezco al profesor Francisco Clascá el haberme proporciona-

do datos importantes para la preparación de esta ponencia, así como
el haber leído el manuscrito.
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INTERVENCIONES
Prof. Pérez Pérez
En primer lugar quiero felicitar al Prof. Reinoso por su magní-

fica exposición y el tema tratado. Desde el punto de vista de la bio-
logía comparada, se observa que los animales silvestres que viven
recluidos en ambientes cerrados desde edades jóvenes, reducen su
perspectiva visual apareciendo en ellos miopía.
Por esta razón, aves enjauladas en las referidas circunstancias,
cuando se les pone en libertad limitan su vuelo, temen al espacio
libre y con frecuencia prefieren retornar al reducto. La miopía que
por tales circunstancias han contraído les induce a tal comporta-

miento.
Se aconseja que el lince en cautividad soporta mejor la misma
cuando los parques de reclusión se sitúan en montículos de amplia
panorámica solamente limitada por mallas de amplia visibilidad.
Estamos de acuerdo que la conexión neural que define la capa-
cidad visual ofrece amplias variaciones. Cuando se pierde la función
de uno de los ojos, si el episodio es muy precoz, el otro puede has-
ta suplir a través de amplias conexiones neurales la visión bipolar.
Prof. Rubia Vila
Gracias por esta conferencia y, sobre todo, por el esfuerzo que

has hecho en actualizar los conocimientos de todos nosotros. Yo no
estoy de acuerdo con que nacemos y morimos con las mismas cé-
lulas nerviosas, sino que creo que perdemos muchas por el cami-
no. Has mencionado que la muerte neuronal es un factor filogené-
tico, con el ejemplo de la pérdida de fibras del nervio óptico del gato
montés al gato doméstico. Pero como el nombre indica el gato do-
méstico, ¿no es debido a la intervención del hombre, y su pérdida
de fibras del nervio óptico a que en su entorno no es necesaria una
visión tan exquisita como la del gato montés?
También me gustaría que me dijeras qué biografía tienen las
células que proliferan en el bulbo olfatorio, el hipocampo y, ahora
también se discute, en la corteza cerebral.
Prof. Reol Tejada
Excmo. Sr. Presidente:

Me parece absolutamente relevante que hoy, ante una tan plena
asamblea de académicos, estemos celebrando una Sesión Científica
conjunta las Reales Academias Nacionales de Medicina y Farmacia.
De siempre ha habido una excelente relación entre las dos Aca-
demias. De siempre mis antecesores han tenido en esta Academia
un trato exquisito. El Prof. Durán, a quien inmensa gratitud debo
no sólo como paciente, sino porque como Presidente de esta Casa
siempre tuvo todas las atenciones para mí.
Ahora la Real Academia Nacional de Medicina, nuestra herma-
na mayor, a iniciativa suya, a iniciativa de su Presidente, el Prof.

Schüller, modelo de Académico y la cordialidad andando, y el Prof.
Jiménez Collado, la eficacia y el deseo permanente de unir y traba-
jar juntos, han propuesto esta Sesión Conjunta.
Desde la Real Academia Nacional de Farmacia nuestra gratitud
y nuestra mejor disposición. Actitud que ya mostramos de antiguo:
cuando invitamos al Prof. Schüller a intervenir en el homenaje a D.
Angel Santos Ruiz por su 90 aniversario, o cuando él y el Prof. Ji-
ménez Collado nos honran con su presencia en nuestros actos in-
augurales.
La utilidad de acciones académicas conjuntas se subraya hoy sin
más que utilizar como metáfora lo que nuestros brillantísimos po-
nentes han dicho en algún momento. La Profra. Miras ha señalado
que la hipótesis «una neurona, un receptor se ha mostrado eficaz
pero errónea». Pues bien, es lo mismo que nos ocurre a las Acade-
mias. Nuestra actividad se centra principalmente en la Ciencia que
cultivamos específicamente. Con nuestra presencia en la comunidad
universitaria y científica nosotros nos dirigimos fundamentalmente
a un receptor: los científicos de las Ciencias Médicas, Farmacéuti-
cas... Sin embargo la ciencia se ha hecho multidisciplinar y las ba-
ses moleculares de los procesos relacionados con la vida son impres-
cindibles para entender una disfunción, una patología, o para
concebir o diseñar un medicamento.
A una sociedad compleja y una comunidad científica con múlti-
ples y solapadas dimensiones, tal vez hoy no se llega con una sola
voz. Hay que unir varias voces, ver el problema desde varios enfo-
ques. La voz de una Academia puede ser insuficiente para desentra-
ñar todas las aristas de una cuestión.
En el mundo de las Ciencias Médicas y de las Ciencias Farma-
céuticas la sinergia es necesaria, imprescindible.
También en nuestro excelente Sistema Nacional de Salud junto
a la clínica, está la terapéutica farmacológica y la investigación.
Todos los esfuerzos por unir, por converger, son una exigencia y un
deber moral para que la asistencia al paciente sea de la más alta
eficacia y calidad.
El Prof. Reinoso me proporciona otro soporte metafórico. Ha
dicho que «conocido el lugar y el tiempo de nacimiento de una
neurona se podría predecir su destino final». En este caso no utili-
zo la comparación metafórica para aplicar la teoría a la vida aca-
démica, sino para separarme de esa teoría. Porque ocurre que, co-
nocido el lugar y las circunstancias del nacimiento, sin embargo no

podemos predecir el último destino de nuestras Academias.
En mi opinión, y frente a opiniones menos optimistas, yo creo
que las Academias vivimos una «edad de plata», pues es perfecta-
mente visible y perceptible el resultado del esfuerzo regenerativo.
Esfuerzo de cada Academia específicamente y esfuerzo que la
sinergia multiplica cuando se hacen acciones conjuntas como esta
magnífica Sesión.
Por eso digo que el destino final de nuestras Academias no es
predecible, porque nuestro horizonte de trabajo y éxito es infinito.
Muchas gracias.
CONTESTACIÓN DEL PROF. REINOSO SUÁREZ
Al Prof. Pérez Pérez
Gracias por sus palabras. Los ejemplos que ha puesto contribu-

yen a demostrar la afirmación que el sistema nervioso espera y
necesita un patrón preciso de actividad en el tiempo adecuado para
que los axones puedan responder de forma eficaz a las señales
moleculares y alcanzar sus dianas de forma precisa, y que estos
hechos son especialmente importantes en los llamados períodos crí-
ticos. Si este patrón de actividad no ocurre en su tiempo en el sis-
tema visual, éste perderá sus capacidades, como pasa en los ejem-
plos que ha puesto, ya que los axones en desarrollo no han
alcanzado sus dianas de forma precisa y las redes neuronales res-
ponsables de estas funciones no han podido organizarse.
De nuevo gracias.
Al Prof. Rubia Vila
Gracias, Paco, por tus palabras. Yo tampoco estoy de acuerdo en

que nacemos y morimos con las mismas neuronas. Primero, es muy
diferente una misma neurona cuando nacemos y cuando morimos.
Segundo, existe una muerte neuronal programada que tiene en gran
parte lugar después del nacimiento. Podría señalar otras muchas
circunstancias de muerte neuronal que no vienen al caso; por ello
he insistido repetidamente que me refería a la biografía de aquellas
neuronas que suelen comenzar su vida con el individuo y la suelen

terminar con la de él en circunstancias normales, que son la inmen-
sa mayoría de las neuronas del sistema nervioso, y desde luego las
responsables de los comportamientos sencillos y complejos del in-
dividuo.
Como he señalado, en el gato doméstico se ha producido un
proceso evolutivo desde el gato montés. Es un proceso evolutivo que
tiene dos característias especiales: es un proceso rápido, ocurre en
muy pocos años y supone una pérdida de células de características
específicas. Efectivamente, el gato doméstico adquiere una serie de
capacidades para su nuevo hábitat y pierde otras que no le son
necesarias. Este proceso evolutivo parece tener como mecanismo la
muerte neuronal programada de poblaciones específicas de células
retinianas y del núcleo geniculado lateral.
Como he señalado también en el manuscrito, no he introducido
en este estudio a las neuronas que nacen en el adulto en la zona
subventricular de los ventrículos laterales, que tienen como misión
un continuo reemplazamiento de interneuronas en el bulbo olfato-
rio que parece facilitar el ajuste de los circuitos olfativos a los cam-
bios del ambiente o de la relevancia de los olores. Tampoco aque-
llas que nacen en la zona subgranular de la circunvolución dentada
del hipocampo; son neuronas que no tienen nunca un papel susti-
tutivo de neuronas muertas, sino que pueden ser esenciales en los
nuevos procesos de memoria del individuo adulto, aunque a esta
hipótesis falten datos a nivel morfológico y funcional. Como bien
dices, la posible neurogénesis en la corteza cerebral es muy discu-
tida y hoy está prácticamente desechada. Estoy a tu disposición para
darte más información sobre estos temas, aunque alguna de ella
puedes encontrarla en mi intervención en la Academia de hace dos
años (An. R. Acad. Nac. Med., Madrid, 119: 451-467, 2002).
De nuevo gracias.
He tenido interés en fomentar estas reuniones biacadémicas. Ha

sido importante, con éstos y con cualquier otros temas. Las neuro-
ciencias dan para mucho, como cualquier otra ciencia aplicada. Es
una maravilla cómo ha avanzado la investigación científica en mu-
chos campos.
Con la satisfacción muy grande de vernos reunidos aquí, queri-

dos Académicos de Farmacia y de Medicina, creo que esto se debe
celebrar tantas veces sea preciso.
Mis saludos a todos, mi gran satisfacción por cómo estas confe-
rencias se han desarrollado. Emocionadísimo recuerdo, como habéis
visto, de aquel gran Académico de ambas Academias, el Prof. Espi-
nós Pérez. Un hombre científico, gran profesor, gran maestro, gran
clínico, gran Académico que ya no está entre nosotros.
Nuestro emocionado recuerdo, nuestro vivo recuerdo al gran
médico y Académico.
Finalmente, afectuoso saludo para todos ustedes. Hago mi expre-
sión de afecto al Prof. Reol Tejada, Presidente de la Real Academia
Nacional de Farmacia, y creo que esto no se debe olvidar y debe-
mos insistir en la reunión de estas dos Academias, que tantos nexos
científicos, humanos y técnicos tienen.
XVIII SESIÓN CIENTÍFICA

GORDOS Y FLACOS EN LA PINTURA

OBESITY AND THINNESS IN PAINTING
Por el Excmo. Sr. D. AMADOR SCHÜLLER PÉREZ
Académico de Número y Presidente
BIOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE ISABEL LA CATÓLICA

(COMENTARIOS HISTÓRICO-MÉDICOS DE LOS
EMBARAZOS, PARTOS Y ABORTOS DE LA REINA)
THE OBSTETRICAL BIOGRAPHY OF QUEEN ISABEL
THE CATHOLIC (MEDICAL AND HISTORICAL
COMMENTS ON THE QUEENS PREGNANCIES,
BIRTHS AND MISCARRIAGES)
Por el Ilmo. Sr. D. JULIO CRUZ HERMIDA
Académico Correspondiente
GORDOS Y FLACOS EN LA PINTURA
OBESITY AND THINNESS IN PAINTING
Por el Excmo. Sr. D. AMADOR SCHÜLLER PÉREZ
Académico de Número y Presidente
Resumen
La obesidad, grave problema sanitario frecuente, causa de complicacio-

nes que afecta a la expectativa de vida, con repercusión estética y con un
aumento en las últimas décadas. Admitidas la obesidad androide, ginoide,
central o abdominal, amplia repercusión estética y fisiopatológica como
hiperdislipemias, alteraciones metabólicas (diabetes mellitus, etc...), hiperten-
sión arterial, artrosis de columna y periférica. Cofactores etiopatogénicos,
sedentarismo, predisposición genotípica, alteraciones endocrinas y de la se-
creción de leptina. Casos de obesidad ilustrativos en la pintura de los que
se exponen modelos característicos, desde grados ligeros a intensos afectan-
do a ambos géneros.
La delgadez, contrapunto de la obesidad, proceso multicausal, menos fre-
cuente que la obesidad con repercusión estética y psicológica. Se trata de la
formada delgadez estética a los diversos tipos fisiopatológicos, sin olvidar la
forma constitucional y familiar y la anorexia, las consecutivas a desastres,
guerras, hambrunas, etc..., la delgadez mística de santos y ascetas, y la con-
secutiva a procesos consuntivos.
Abstract
The obesity, serious frequenty sanitary problem, cause of complications

that effects to the expectation of life, with aesthetic repercussion and with
an increase in the last decades. Admitted the obesity android, gynoide, cen-
tral or abdominal, wide aesthetic repercussion and physiopathologic like
hyperdislipemias, metabolic alterations (diabetes mellitus, etc...), arterial
hypertension, column arthrosis and outlying. Ethiopathologics co-factors,
sedentariness, genotypic predisposition, endocrine alterations and of the
leptina secretion. Illustrative cases of obesity in the painting of those that
characteristic models are exposed, from slight grades to intense affecting to

both genders.
The thinness counterpoint of the obesity, multicausal process, less frequent
than the obesity with aesthetic and psychological repercussion. It is the
formed aesthetic thinness to the diverse types physiopathologic, without
forgetting the constitutional and family form and the anorexy, the serial ones
to disasters, wars, famines, etc..., the mystic thinness of saints and ascetics,
and the serial one to consuming processes.
OBESIDAD es el aumento del depósito graso y del peso corpo-

ral, superior al 20% en el varón y al 30% en la mujer (Davidson y
Di Girolano, 1991), por exceso del consumo energético con aumen-
to del número y tamaño de los adipocitos.
Importante problema clínico-sanitario, por su frecuencia elevada,
22% en adultos de 35 a 65 años (Serrano Ríos y Gabriel, 1996) el
33% de los adultos en USA (Kuczmarski y col. 1994) supera al 25%
de adultos (Lardy y Shrago, 1990), con frecuentes complicaciones
(Síndrome X, etc.), connotaciones de orden estético, riesgos para la
salud, elevada mortalidad, aumento del cáncer hormosensible (Grun-
dy, 1990), extendiéndose, de forma casi epidémica, en las últimas
décadas.
Utilizados varios índices para estimar el grado de obesidad, el de
Brocca (talla menos 100), el de masa corporal o de Quetelet (peso
en Kgrs. dividido por talla en metros2), índice ponderal (talla por raíz
cúbica del peso), medidas del pliegue cutáneo (en región subesca-
pular, posterior del brazo, externa del muslo, medidas del períme-
tro de cintura o caderas (J. Vague), medida del diámetro SAD, de
gran valor, porcentaje de grasa corporal (por hidrodensitometría).
El IMC, en el varón normal, es de 20 a 25, en la mujer, de 19 a
24. Se considera obesidad de grado I, con IMC de 20 a 29, de gra-
do II, de 30 a 40, de tipo III, con más de 40, de grado IV, superior
a 50 (obesidad monstruosa). La obesidad con índices IMC superio-
res a 28, supone riesgos vasculares, metabólicos, coronarios y dia-
betes mellitus.
El índice cintura-caderas, superior a 1, en el varón y a 0,8, en
la mujer, permite distinguir obesidad androide y ginoide. El índice
SAD es, en el varón, de 22,17 y en la mujer, de 20,99 (Serrano y
Gabriel, 1996).
Se admiten una obesidad global, androide, ginoide, central o
abdominal, de mayor interés, por influir en aspectos semiológicos,
de superior riesgo vascular, la que se relaciona mejor con leptine-
mia, proinsulinemia, insulinemia. El antecedente de obesidad infantil

es un positivo riesgo de obesidad para el adulto.
La ADIPOCITOMETRÍA, valoración del número y volumen de los
adipocitos, es primordial. Aumentan los adipocitos, desde el naci-
miento, desde 10 a 40 billones, en varones delgados y de 40 a 50,
en la mujer normal. Aumentan con la obesidad y disminuyen con
el adelgazamiento (David y Di Giorlano, 1991). La masa grasa au-
menta desde el nacimiento hasta los cinco años de edad. Aumenta
en la pubertad, doble en la mujer. Diferente distribución de la masa
grasa, en varones y en hembras, androide o ginoide, debido a la
distinta regulación neurohormonal, número de receptores y termi-
naciones simpáticas.
Reconocidos los grados de obesidad: ligera, con sobrepeso del 12
al 15%, media o moderada, del 16 al 30%. Obesidad grave, morbi-
da, superior al 35 o 40%. Por la distribución de la grasa: Ginoide,
predominio de la grasa en la mitad inferior del cuerpo, androide,
predominio en la mitad superior del cuerpo, mayor perímetro de
cintura sobre caderas, aumento del colesterol en las VLDL y LDL y
de la relación colesterol total/col-HDL y de Apoproteina B/ Apo A-
1, con un mayor riesgo de Diabetes mellitus y de Aterosclerosis. La
obesidad central o abdominal, acúmulo de grasa en el abdomen,
más frecuente en el varón, predictiva de diabetes mellitus no insu-
lindependiente, elevado riesgo cardiovascular, especialmente cuando
se asocia a hipertensión arterial o al abuso del tabaco.
Existe obesidad primaria frente a las secundarias (Sínd. de Fró-
lich, sínd. de Cushing, sínd. de Lawrence-Moon-Bield-Rozabal, sínd.
de Prader-Willi, obesidad postraumatismos encefálicos, postencefa-
litis, etc.).
La obesidad plantea cuestiones FISIOPATOLÓGICAS, ESTÉTICAS
Y SOCIALES: Hiperdislipemias (Schüller, 1968, 1975, 1992), predispo-
sición a aterogénesis y trombogénesis, sínd. de Reaven, diabetes me-
llitus NIDDM, hipertensión arterial, Litogénesis biliar, insulinresisten-
cia y gota hiperuricémica y no raras espondilosis y espondilartrosis,
esteatosis hepática y alteraciones del sistema de la LEPTINA.
De la alteración del sistema Leptina, en la obesidad, por muta-
ciones y polimorfismos del gen ob, que codifica, en el tejido adipo-
so, el RNA-ob de la Leptina, en ratones obesos genéticos (Caro,
1996) y deficiencias de Leptina en Obesos (Montagne, 1997), en lo
que fundamenta Rosembaum, en 1997, se admita cierta predisposi-
ción y susceptibilidad heredada para la obesidad.
Es frecuente detectar en la PINTURA ejemplos ilustrativos de los

tipos de obesidad, siempre haciendo estudios comparativos con lo
que consideramos NORMAL, en cuanto a peso y constitución.
En nuestro criterio y para este fin, la cabeza y cuello de Nefer-
titi (1350 a.C.), o bien su probable estatura corporal, época de
Amenofis IV, en la que destaca el grosor erótico de los muslos. Como
desnudo de mujer normal estimamos la del cuadro de Ricardo Ber-
nardo (Museo de Cantabria) y la estatua de la Venus de Milo, de
una perfección estética difícilmente superable, como también la
Venus de Van Loo, del cuadro de este autor, titulado Mercurio, Ve-
nus y Cupido, de la Academia de San Fernando (Madrid). En él la
Venus representa una mujer normal, de gran belleza, junto a Mer-
curio. Obligado es citar a la Venus de cuadro de Boticelli, Nacimien-
to de Venus, que surge de una concha de perfectas proporciones.
Lucas Cranach (vivió desde 1472 a 1533) y destacado de su obra,
el cuadro Adán y Eva (fragmento del cuadro del Museo de Ambe-
res), con una manzana en su mano izquierda, tentada por la ser-
piente, así como el cuadro Eva y Cupido. En uno y otro, Eva de
cuerpo normal, quizás algo delgada y de línea perfecta.
El límite entre constitución normal y obesidad ligera no es fácil
de trazar, por lo que cabe cierta controversia. A guisa de ejemplo,
situamos, en el límite, a la Venus de Dresde de Tiziano, de singular
belleza. Para cerrar el apartado de cuadros de mujeres normales, es
obligado admirar la Venus del espejo de Velázquez, Museo de Lon-
dres, insuperable de color y formas, pieza de gran valor artístico y
estético.
Dentro del concepto de OBESIDAD, una de las imágenes más
antiguas es la de un varón obeso o con gran abdomen, ¿obesidad o
ascitis?, que se observa en la cerámica de figuras rojas, vaso atenien-
se del s. V a.C. Escena en un gimnasio, con jóvenes delgados lan-
zando jabalina y disco y, en el centro, otro obeso con vientre pro-
minente. Los griegos sostenían que el hombre, orgulloso de su
cuerpo, se esforzaría en mantenerlo en perfecto estado y dieron culto
a la desnudez en forma de arte. El cuerpo humano, del hombre y
de la mujer, ha sido tema repetido desde la Antigua Grecia hasta
hoy día, en iconografías mitológicas, religiosas, con variaciones se-
gún las épocas (Edad Media, Renacimiento, Barroco), y los artistas,
que interpretaban el ideal de lo bello, lo estético y hasta lo erótico,
los cánones de la belleza, la variación de los hábitos alimentarios y
su relación con el estatus social.
Influencias religiosas, tal como las imágenes de las deidades del

Panteón de la India, pinturas de la Escuela de Tagore, gusto por la
«gordura», que representa el bienestar, la prosperidad, «gordura sa-
ludable», que alcanzaban el misticismo, muy del gusto popular, no
carentes de erotismo, estética propia de culturas orientales, extendi-
da por el mundo árabe, época Omeya, alguna de ellas con cuatro bra-
zos, obesidad facial y braquial, realizadas por «grabadores populares»
y que profusamente figuraban en paredes de estancias y palacios.
De los siglos XIV y XV he seleccionado varias pinturas: Roberto
Campin (1378-1444), de la Escuela Flamenca y maestro de Rogier
van der Weyden, realiza, en 1430, el retrato de Robert des Masmi-
nes (Museo Thyssen-Bornemisza de Madrid), modelo de obesidad
exógena global, con acúmulo graso en la sotabarba y en las meji-
llas, con aumento de la bolsa adiposa de Bichat y no raro en obe-
sidades de causa endocrina, androide y ginoide. A pesar de la pali-
dez y la desaparición de la cola de la ceja no nos parece un caso
de hipotiroidismo.
En 1436, Jan van Eyck (1390-1441) pinta el cuadro La Virgen del
Canónigo Van der Paele, del Gröningen Museum de Brujas. En este
cuadro, excelente de color y composición se destaca la obesidad del
canónigo, posible présbita con unas gafas en su mano derecha, so-
tabarba, obesidad global, senecto, con signos de arteriosclerosis (dis-
tensión de las arterias temporales en sus ramas terminales en la
región frontotemporal). Tiene, además, un lipoma o un quiste en el
lóbulo del pabellón auricular izquierdo y evidentes signos de vejez
en la piel de las manos. Este cuadro fue restaurado en 1933 por J.
Van der Vecken y antes de ello el cuadro presentaba un probable
epitelioma en el labio inferior, un queratoma bajo el ojo izquierdo
(existen fotografías del cuadro antes de su restauración) y según el
estudio de Desneux en 1951.
De 1450 a 1516 vivió El Bosco, que nos legó algunos modelos de
obesidad, como en la Extracción de la piedra de la locura y en la
Mesa de los pecados capitales. En el cuadro de la Extracción de la
piedra de la locura, fundamentado en la antigua creencia que la
perturbación mental, la locura, guardaba relación con la formación
de concreciones craneales por debajo del hueso frontal, se percibe
al paciente obeso global y abdominal y al que «un mago» intenta
extirpar «la piedra». En el de La Mesa de los pecados capitales, fi-
gura entre otros «La Gula», representado por un obeso, personaje
«gordinflón» devorando diversos alimentos que una monja le sirve.
Contemporáneo de El Bosco llega a la celebridad el pintor Quin-

tín Metsys (1466-1530) autor de unos lienzos, Retrato de Paracelso,
del Louvre, prestigioso médico, de nombre Theophrastus Bombast
von Hohenheim, que vivió desde 1490/93 a 1541, del que han que-
dado varios cuadros de Rubens (Museo de Bellas Artes de Bruselas)
y de Jan van Scorel (Museo del Louvre, Paris), Paracelso hombre
muy corpulento, con obesidad global, sotabarba, artrosis de manos,
con especiales dotes para la observación clínica y excepcional des-
criptor de importantes síntomas y síndromes y fundador, entre va-
rios, de la Medicina Moderna.
Paradigma, entre otros, de la obesidad genuina ginoide se dice
y no sin razón de las pinturas de Rubens, empezando por el cua-
dro Las tres gracias, Museo del Prado, Madrid, de una gran belle-
za, mujeres robustas, con piernas fuertes, más propias de un hom-
bre y, según criterio actual, ligeramente obesas con acúmulo adiposo
en región glútea y mamaria, con distribución ginoide. Consideramos
existe un bello precursor de este cuadro en el denominado Las tres
gracias, de Cirene de Libia, al parecer del siglo I a.C. y de tanta
belleza plástica como poseen Las tres gracias de Rubens.
Citado Rubens, nos inclinamos a recordar otros cuadros suyos
característicos, y son muchos, de la obesidad: en un fragmento del
cuadro Desembarco de María de Medicis hay dos bellas mujeres, obe-
sas moderadas con profusos pliegues cutáneos adiposos toraco-abdo-
minales.
Siguiendo con Rubens, mención especial merece el cuadro Elena
Froment, con muy ligera obesidad y otro de su segunda esposa, cua-
dro con dos de sus hijos. En el cuadro La Toilette de Venus, la mode-
lo ante un espejo, apreciándose ligera obesidad troncular y de regio-
nes glúteas. Otros dos modelos de pinturas, con obesidad moderada,
de Rubens son el Nacimiento de la vía láctea, propiedad del Museo del
Prado, Madrid, mitológico, con una diosa con profusa secreción lác-
tea y constitución ginoide como también aparece en el cuadro de
Rubens La Casta Susana, que podemos admirar en el Museo de la
Academia de San Fernando. Dentro de la obesidad del varón hay que
distinguir el cuadro de Rubens Silenio ebrio, propiedad de la Alte Pi-
nakoteke de Munich, en el que el modelo obeso, de unos sesenta años
y fornido varón, camina tambaleándose. Otro modelo de obesidad del
varón es el cuadro de Hans Holbein (El joven) de excelente factura que
nos muestra al Rey de Inglaterra, Enrique VIII, obeso intenso, pelirro-
jo y con los rasgos que le fueron característicos y, de acorde con sus
características personales, autoritario y dictatorial, despiadado, atavia-

do como acostumbraba con su mejores galas.
La obesidad motiva envidia, en algunas personas especialmente
muy delgadas, lo que de forma exagerada representa el cuadro de
Peter Bruegel Hombre gordo atacado por famélicos que muerden su
gran papada. No dejan de existir en la Pinacoteca mundial ejemplos
de obesidad monstruosa, como sucede con la pintura de Froy Klint
titulada Obesidad global monstruosa. En este lugar cabría situar el
cuadro de El Bosco La gula, estudio de los «siete pecados capita-
les», en el que se admira al gordo y glotón, rodeado de manjares,
que come sin saciarse ni compartir con nadie su pitanza.
Por derecho propio figuran en este capítulo de obesidad varias
esculturas prehistóricas, como la Venus de Willendorf (Museo de
Viena). La obesidad fue llevada a modelos artísticos antiguos, como
en el Neolítico, 3.000 años a.C., la escultura prehistórica en La Le-
vette (Malta) y titulada Fertilidad, o en la Venus de Laussele, deno-
minada Fecundidad.
De Juan Carreño de Miranda (1614-1685), pintor natural de Avi-
lés y con Claudio Coello, uno de los más genuinos representantes de
la Escuela Madrileña de Pintura, que llegó a ser pintor de Cámara del
Rey Felipe IV, cargo que ocupó después de Velázquez, continuando,
en el mismo, durante el reinado de Carlos II, dotado de gran capaci-
dad para el dibujo, autor de numerosos cuadros, alguno religioso,
como la Asunción de la Virgen de Posen, varios de hombres políticos
y del rey Carlos II, pero de gran mérito, a nuestro entender, los cua-
dros La Monstruo vestida y La Monstruo desnuda, del Museo del Pra-
do. Se trata de una niña con una enfermedad de Cushing, de baja
estatura, obesa con facies cushingoide, chapetas malares enrojecidas,
facies de luna llena, gran obesidad global, inestimable modelo para
definir las características de esta enfermedad.
Gran transformación estética surge en el siglo XVI, especialmen-
te en cuanto se refiere a la figura de la mujer, de los cánones de la
belleza femenina, ideal de la mujer bella a otro de mujer más grue-
sa, caderas anchas, pechos llenos. Son excelentes ejemplos, por ejem-
plo, los cuadros de Tiziano (1490-1576?), los tres cuadros, Venus con
organista (Museo del Prado, Madrid) de obesidad ginoide; Danae, del
Museo de Nápoles, obesidad ginoide, con un niño también obeso;
La Venus del Pardo, realizada por Tiziano para Carlos Estuardo, con
obesidad ginoide. Igualmente se trata de este tipo de obesidad gi-
noide el de Diana en el baño de Jacobo Palma del Viejo (1480-1528),
del Kunsthistorisches Museum de Viena. Diana y sus ninfas, de

obesidad ginoide, como también en el cuadro Judit de la Galería de
los Uffizi de Florencia, y en el cuadro La Tentación de Adán (Gale-
ría de Arte de Brunswick). Eva representada por una mujer muy
bella con perímetro de las caderas mayor que de la cintura, rasgo,
por otra parte, bastante típico de la mujer.
Hemos observado algunos modelos de obesidad en la amplia y
fundamental obra de Rembrant (1606-1669), tales como su Autorre-
trato del Museo Marithuis de La Haya, con evidente obesidad de
grado medio, con sotabarba, aspecto sosegado, mirada inteligente.
Moderada es la obesidad de la modelo Saska V. Uylemburg en el
cuadro Artemisa.
La Escuela Impresionista ha proporcionado magníficos ejemplos de
obesidad; entre ellos, Degas con el cuadro Mujer secándose, es una jo-
ven, de espalda, de pie y con obesidad moderada. Igualmente el impre-
sionista Renoir, en Las bañistas, evidente obesidad ginoide en el seno
de la obesidad moderada global. Toulouse Lautrec, en el cuadro Ma-
dame Cocyte, ejemplariza una obesidad femenina exagerada y global.
Utilizamos habitualmente el cuadro de Jordaens Los hijos de
Creops para enfatizar la frecuencia de la OBESIDAD FAMILIAR,
rasgo no infrecuente de este proceso, en el que la influencia gené-
tica y los hábitos alimentarios son factores etiopatogénicos positi-
vos. Varios miembros de las tres generaciones de una familia de-
muestran lo antedicho.
En la extensa obra de Picasso hay múltiples modelos de la obe-
sidad y de la delgadez. En cuanto a la primera, encontramos El
bufón y el pequeño acróbata del Museo de Arte de Baltimore. El
personaje adulto con importante obesidad central, abdominal o glo-
bal, mantiene entre sus piernas a un pequeño acróbata, delgado,
bien constituido, que permite el contraste entre la gran obesidad y
la delgadez. De la misma serie, Picasso realizó el cuadro Los saltim-
banquis, propiedad de la National Gallery de Washington, contras-
te excelente de color, con un obeso abdominal formando conjunto
con un joven alto y fuerte y varios niños delgados.
Toulouse Lautrec, en el cuadro Reine de Joie —más bien es un
cartel que un lienzo—, del Museo de Publicidad de Paris, presenta
un hombre presenecto o senecto ocultando su canicie defectuosa-
mente, besando a una señora de vida alegre. Cartel encargado por
Victor José y autor de la novela Reine de Joie. La escena represen-
ta a Helene, heroína de la novela.
Toulouse Lautrec, en el cuadro En el salón, con varias obesas sen-

tadas en un diván. Existe cierta confusión en cuanto al título de este
lienzo; lo evidente es la obesidad de las observadas en el cuadro.
La conquista de la cintura o talle de la mujer exigía esfuerzos,
dietas, privaciones, disgustos. Toulouse Lautrec inmortaliza la situa-
ción en el cuadro de buena perspectiva La conquista del peso, del
Museo de Agustinos de Toulouse, modelo obesa ciñéndose un corsé
dotado de múltiples ballenas y que en el siglo XVI cumplía la finalidad
estética de afinar el talle y resaltar el busto y la región glútea.
La obesidad, en el varón, tiene también notoria representación en
la Pintura; ejemplos no faltan: Frans Hals, en el cuadro El Burgo-
maestre Mr. Nicolas van der Meer y al parecer gran bebedor de cer-
veza, con obesidad global y abdominal, y como perpetuó Velázquez,
cuadro del Conde Duque de Olivares. En este lugar hay que situar
el excelente dibujo de Picasso titulado La caridad, propiedad Mobil
de Bruselas, un gran obeso con chistera ofrece despectivamente y
de lado una limosna a un delgado indigente desnutrido que extien-
de su mano en ademán de súplica. Creemos que este pobre sujeto
es la misma persona que en otro cuadro Picasso llama «el loco».
Singular contraste del anterior con la opulencia que brota del
cuadro de Kustodiev del Museo de Moscou, titulado La mujer del
mercader, mujer adulta de edad de joven a media, bella, ligeramen-
te obesa, ante un sinfín de frutas y alimentos.
La obesidad es siempre enfermedad global, generalizada. Otra
cosa son las formas circunscritas, focales o localizadas del aumen-
to de los tejidos, incluso del tejido adiposo (adiposis localizadas),
como son los casos conocidos como síndrome o enfermedad de
Madelung, no rara en región cervical. Un caso nuestro, de solución
a veces quirúrgica.
Como toda hipertrofia o aumento localizado de tejidos superficia-
les, adiposos, etc., se presta a confusión con diversos procesos pato-
lógicos. El aumento localizado de aspecto tumoral, central cervical que
resultó ser un quiste del conducto tireogloso de Baudalec-His.
La obesidad, en sus múltiples formas, sigue ocupando lugar en
cuadros, libros, escritos, etc. Así, por ejemplo, el pintor Botero de
los actuales tiempos dedica a esta enfermedad mucho de su tiem-
po y de su obra. Destacamos entre muchas la caracterizada por
obesidad global juvenil en la que la modelo, además de obesidad
global, presenta estrabismo.
* * *
El síndrome de la DELGADEZ presenta múltiples formas etiopa-

togénicas y clínicas, de gran interés. Formas constitucionales, gené-
ticas, infecciosas por déficit nutricionales, neuropsíquicas, endocri-
nas, etc., que se han observado a lo largo de los siglos y llevadas a
los lienzos.
Una de las formas más sorprendentes es la delgadez mística, la
propia de los místicos y ascetas, bello ejemplo de la influencia psi-
cológica en la nutrición. De los múltiples ejemplos destacamos el
cuadro del Greco San Juan Bautista, admirado en el Museo de Pra-
ga. El Santo con delgadez extrema en actitud activa, dinámica, mos-
trando sus extremidades, cara y cuello sin grasa.
También sorprende la delgadez en el retrato de Lorenzo el Mag-
nífico de Gentilli Bellini (1429-1507), propiedad de la Academia de
Venecia, con delgadez facial extrema.
Como prodigioso cabe titular el dibujo de Durero La madre de
Durero del Stadtsammenlungen, Berlin. Autor que realizó el cuadro
La alegoría de la AVARICIA. Delgada mujer, muy satisfecha al po-
seer una bolsa llena de monedas, descuidada en su atuendo, que es
propiedad del Museo de Viena.
Quintín Metsys (1455-1530), autor que realizó el cuadro Vieja
mesándose los cabellos (Museo del Prado, Madrid), nos muestra una
mujer delgada presa de un momento de crisis nerviosa, parece es-
quizofrénica, que desesperada mesa sus cabellos.
Vicent van Gogh (1853-1890) en un Autorretrato, con grave pre-
ocupación, muy adelgazado y, según lo que de él conocemos, pro-
bable esquizofrénico. Está considerado uno de los más grandes
impresionistas.
Picasso, en el cuadro El loco de la colección Tanhausser, esqui-
zofrénico, autista (¿?), con paresia braquial distal (recuerda las in-
tensas intoxicaciones por plomo).
José Aparicio, en el Museo Municipal de Madrid, tiene un cua-
dro titulado Años del hambre en Madrid en el que una mujer come
y apura el trozo de una hortaliza, mientras un niño adelgazado,
desnutrido, suplica tomar parte de lo que come. En la mujer hay
claros signos carenciales, cual es el edema de hambre que se apre-
cia en sus piernas (edemas hipoproteinémicos).
Idea de pobreza infunde el cuadro El pescador de Pierre Puric
de Chavennes, del Museo D’Orsay, triste, desolado en una barca sin
haber obtenido pesca alguna; en tierra, probablemente su mujer y
una pequeña criatura, en ambiente grisáceo.
Gutiérrez Solana, en el cuadro El Albergue, presenta uno de sus

varios cuadros dedicados a manifestar el drama, la ruina, el aban-
dono de grupos sociales que se refugian en albergues. Tiempos de
hambruna en la que los sujetos comían gachas de almortas, etc.
También Leonardo Alenza, Museo Lázaro Galdeano, El reparto de la
sopa que en conventos reunía a los menesterosos. Igual en algunos
cuarteles donde se repartía el sobrante del rancho.
Otro modelo de extrema delgadez se aprecia en el cuadro de
Nussbau Judío en la ventana, en el que se aprecia el dramatismo del
pueblo judío.
Goya captó a la perfección lo que la sociedad española padeció.
En ¿Qué tal?, del Museo de Lille, vieja caquéctica con aspecto de
bruja emperifollada. También se desprende abandono y melancolía
en el cuadro de Picasso El guitarrista ciego, sentado en el suelo y
escoliótico. Igual tristeza desprende el cuadro de Picasso El viejo
judío, sentado en el suelo, delgado, acompañado por un joven co-
miendo un pequeño bollo de pan, posible única comida de la que
poseían ambos.
En el cuadro Las tres edades de la vida de la mujer, Klint las
compara con la evolución o etapas de un árbol que, desde el tron-
co jugoso, llega a ser madera seca.
El profundo drama que supone el hambre, la falta de posibili-
dades, inclina a los desgraciados seres a reunirse en su infortunio.
En épocas frías alrededor de la lumbre se agrupan hombres y mu-
jeres añosos.
La coquetería, muy propia de la mujer, persiste a pesar de los
años, como se ve en el cuadro La coquetería, con dudas en cuanto
a su autor, como también sucede con el cuadro titulado Anorexia
nerviosa, comparación de una joven delgada pero normal que llega
a situaciones de caquexia por la anorexia nerviosa.
BIBLIOGRAFÍA
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INTERVENCIONES
Dr. Valtueña Borque
Muchas gracias, Sr. Presidente.

Permítaseme comenzar mi intervención hablando de mí mismo.
Estoy realizando los estudios de la Licenciatura de Teoría e Histo-
ria del Arte en la Facultad de Filosofia y Letras desde hace tres
cursos académicos.
En este tiempo no ha dejado de llamarme poderosamente la aten-

ción la escasa consideración, por no decir ninguna, y no intento ni
hablar de investigación, por el conocimiento de elementales saberes
médicos, ya sea por interés o por una mínima dosis de curiosidad
e inquietud, para transmitir a los alumnos, que sirvan, en todo caso
para la interpretación desde el arte prehistórico y primitivo hasta el
de la más recientes vanguardias estéticas; más cuando estos cono-
cimientos y saberes pueden encontrarse fácilmente en revistas y li-
bros médicos de fácil accesibilidad.
Más lastimoso me parece todavía lo que sucede con frecuencia
entre el profesorado, de emplear conceptos médicos equívocos para
afirmarse en sus explicaciones artísticas.
Podría citar numerosos ejemplos de epidemias, malformaciones,
utilización de radiaciones ionizantes, etc.; pero no me parece éste
el momento más oportuno de hacer un repertorio a este respecto.
En más de una ocasión, en estos tres cursos, he pretendido, con
la imprescindible prudencia y elegancia, aportar mis conocimientos
médicos para tratar de obviar estas lamentables lagunas, pero he
sido interrumpido por el Profesor de Arte actuante para recordar-
me que estábamos en una clase de arte y no de medicina (¡!).
Así pues deseo aprovechar la hermosa exposición del Prof. Schü-
ller para remarcar en que se preocupa mucho más la Medicina por
el Arte que al Arte, o en todo caso su Teoría e Historia universita-
rias por los más elementales saberes médicos, aprovechables para
su exposición lógica, que en todo caso le serían de un extraordina-
rio provecho al alumnado y muy fáciles de asimilar para la com-
prensión de lo que se trata de explicar.
Para terminar, quiero reiterar mi felicitación al Prof. Schüller, por
su personal, y la primera que yo conozco, trayectoria médico-artísti-
ca, permítaseme decirlo así, que a mí, como supongo que a la mayo-
ría de los médicos, nos ha abierto caminos escasamente trazados con
anterioridad; que, por otra parte, tratan de obviar los profesionales
encargados de trasmitir la Historia del Arte, que únicamente lo hacen
linealmente, sin interesarse en su globalidad; es decir, sin salirse de
lo que ya está escrito anteriormente, para luego, una vez memoriza-
do, soltarlo en clase y exigirlo en los exámenes.
¡Triste espectáculo frente a los saberes que el Prof. Schüller nos
acaba de trasmitir!
Muchas gracias por su atención.
Prof. Rey Calero
Muchas gracias, Presidente, por la preciosa conferencia, partien-

do de un tema científico, tan vigentes en este momento como la
obesidad, en la que es gran experto y adornarlo con las bellas imá-
genes de esculturas y pinturas que ha seleccionado con profundo
conocimiento, haciendo precisos y preciosos comentarios.
La obesidad es una autentica epidemia en nuestro mundo occi-
dental. Nos ha indicado los índices adecuados para definirla. En una
Task Force en Europa el sobrepeso supera el 20% y en los países
mediterráneos el 30%. En España es del 36,8% en estudios epide-
miológicos recientes. Recordemos el estudio ENKID de mas de 5.600
niños madrileños en que alcanza unas cifras del 13% de obesos, con
lo que se ha doblado en los últimos 10 años y con sobrepeso el 40%.
Muchos de ellos acabarán en diabetes tipo 2, como nos ha hecho
referencia.
La amplia iconografía presentada representa el cuerpo humano
como maravilla, con la belleza idealizada del mundo clásico, con los
reflejos de luces y sombras, de proporciones y de formas. A partir
del Renacimiento, con la admiración al mundo clásico, vuelven los
desnudos motivados por diosas, o mujeres que se les cae la toga con
descuido. El ideal de belleza cambia con el tiempo, y también los
modelos y los gestos. La gordura ha sido un signo de salud y de
belleza. Podemos recordar a Cela: «mientras más gorda más mujer».
Las Venus como diosas del amor se reiteran, cada una con propias
señales de identidad, con los planos iluminados por la luz dorada
de Tiziano, en la Venus de Urbino. Con el uso del color, del trata-
miento de la luz, imitando la profundidad de Leonardo, la expresi-
vidad de Miguel Ángel, el claro-oscuro de Caravaggio, o el clasicis-
mo de los Carracci.
La Venus de Velázquez sobre el cortinaje rojo, con el Cupido
niño alado que sostiene el espejo, y las manos atadas con una cin-
ta rosa, como ataduras del amor. La Venus en preciosa postura, con
carnes nacaradas y el rostro difuso reflejado en el espejo , posible-
mente se tratara de la esposa del Marqués de Eliche.
Las Tres gracias de P.P. Rubens, con sus modelos orondas, re-
presentan las tres hijas secretas de Zeus, al servicio de la diosa del
amor Afrodita. La de la izquierda es Elena Fourment, su esposa,
entonces de 16 años, cuando el artista tenía 60. Uno recuerda el
dicho mexicano «ándele ya, a gato viejo ratón tierno!». Las formas
redondeadas y gruesas servirán de modelos para tantos retratos y

representación de la belleza femenina que hemos contemplado.
La monstrua desnuda y vestida, indicada como Cushing, de Juan
Carreño, pintor de cámara de Felipe IV y Carlos II. Luego el des-
nudo sin excusas, sensual y provocador de la Maja desnuda de Goya,
atrayente de descaro y desparpajo, en que precisa los contornos de
su cuerpo y los baña de luz, que destaca, sobre el fondo neutro de
terciopelo verde oscuro, su palidez y piel nacarada.
Por otro lado, nos presenta la delgadez extrema de un S.Juan
Bautista del Greco, la madre de Durero, casos de anorexia y ham-
bre, que nos impresionan por su belleza desgarrada, el edema de
hambre de los años de tanta escasez alimenticia, de los campos de
concentración, y que dejan una situación de amarga angustia en el
alma, recordando los 800 M que pasan hambre frente a un mundo
de opulencia. El viejo judío y el guitarrista ciego de Picasso, entre
otras, con tan clara capacidad expresiva.
En fin, habría que recordar a Flaubert cuando decía «que la cien-
cia y el arte, después de estar separadas en la base, se reunirán en
la cumbre». Esto es lo que ha realizado con admirable capacidad
el Prof. Schüller, partiendo de la Ciencia como base, demostrando
su Tesis con el Arte, ha conseguido reunir en la mayor cumbre a
ambas, con la insuperable guía de su Magisterio. Muchas gracias,
Presidente.
Prof. Rodríguez Rodríguez
Amador Schüller nos ha deleitado con la presentación de gordos

y flacos a través de la obra artística. Utilizaré dos o tres minutos
de intervención por no cometer incorrección, aunque desearíamos
extendernos mucho más. De la misma manera también presumo que
una felicitación por mi parte sería, al menos, presuntuosa; es mas
propio en mí que dé las gracias por la excelente conferencia. Pare-
ce ser que varios académicos hemos acompañado a nuestro Presi-
dente en los Museos. En Lisboa, después de un largo trabajo en
común, y académico, cuando llegamos a visitar el Museo ya estaba
cerrado; eso sí, nos narró y explicó todo lo que pensábamos ver.
Quiero incidir en este momento en un matiz: el de la relación
artista y su obra. Personificaré en Auguste Renoir con la pintura de
las Ninfas descansando después del baño. Las obras que este pin-
tor realizó de bañistas desnudas no es inferior a treinta, con varia-

ciones y con distinta y elemental aclaración en la denominación. Así
recordamos, por el lugar: en el manantial, a la orilla del mar, en
grupo, entre árboles, a la salida del baño. O en distinta posición:
además de la de tumbada o recostada, la de sentada o sentada en
la roca, con los brazos separados, con las manos cruzadas, de pie.
O en distintas actividades: secándose, peinándose, arreglándose, ju-
gando, estando lastimada o dormida, entre otras muchas.
Esta producción que se realiza desde 1876 a 1919 es sobre mu-
jeres sin sobrepeso. A lo sumo un abdomen algo prominente de
forma excepcional en una de ellas, como la pintada en el manan-
tial en 1879 o con un tenue sobrepeso y más generalizado, como en
la bañista rubia en 1882. Ambas, impresionistas.
¿Qué sucede con las bañistas de 1918-1919 o Ninfas descansan-
do después del baño? Es dificil de precisar, pero en la relación obra-
artista, intentaremos dar una justificación al sobrepeso plasmado.
Tal vez la más sencilla sea considerar que la modelo de Renoir
en el final de su vida no era Lise, Fanny, Nini, Anna, Gabrielle ni
otras modelos, sino desde 1915 Dedée y que ésta mujer que se ca-
sara con su hijo, Jean, tuviera algo de sobrepeso.
Recordemos el sobrepeso en la Odalisca sobre almohadones ver-
des (1917), en La mujer con la cabeza apoyada en una mano (1917-
1919), en La mujer con mandolina (1919), tal como acontece con las
bañistas (1918-1919) que nos ha presentado en imagen el profesor
Schüller.
Otra consideración de interpretación sería el cambio del impre-
sionismo y del ingres a la llamada época perlada, donde el sobre-
peso estaría muy acorde con la pincelada larga y untuosa con la que
modelaría los mantecosos desnudos, estilo blando, amplio, cuya
culminación desde 1916 serían las bañistas en 1919.
Por último, relacionarlo con la enfermedad crónica que padeció
Renoir. Su hijo, el gran cineasta Jean escribió que desde 1897 en
que se cayó su padre de la bicicleta y se fracturó el brazo se le
produjo la enfermedad. Esta caída originó un hombro anquilosado
o al menos diríamos sin movilidad. Mas en una fotografía de 1890
ya se observa la inflamación de las articulaciones metacarpo-falán-
gicas e interfalángicas proximales. En 1919, que es el año de su
fallecimiento y de la pintura de referencia, desde luego que además
de estar en silla de ruedas, tenía sus muñecas, manos y dedos de-
formados. Una artritis reumatoide progresiva incapacitante era, sin
duda, la de sus años finales, con gran afectación radio-cubital infe-

rior y metacarpofalángica, con desviación cubital, con inestabilidad
en los dedos, alguno en boutonière, con hiperplexión de las inter-
falángicas proximales e hiperflexión de las interfalángicas distales,
con deformidad en cuello de cisne, con el pulgar en Z. No sabemos
si las atrofias y las deformidades llevarían al trazo prolongado y
otras posibles alteraciones sistemicas a la ampulosidad, al fácil so-
brepeso en la obra.
Tres interpretaciones o matices para denotar más que para pre-
guntar, lo mucho que he disfrutado con la intervención del Profe-
sor Schüller. Muchas gracias de nuevo.
Prof. Alonso-Fernández
Desde mi ausencia en Buenos Aires, donde me encuentro parti-

cipando en el XII Congreso de Psiquiatras de Lengua Española,
quisiera dirigirme al profesor Schüller, estimado compañero y ami-
go, al tiempo que le hago llegar mi sincera felicitación, para reque-
rir su opinión sobre estas dos cuestiones:
Primera cuestión: una precisión sobre el significado tipológico de
las facciones pictóricas diferenciales entre los gordos y los delgados,
toda vez que suelen definirse los rasgos de la cara como la tarjeta
de visita de la constitución biofísica.
Segunda cuestión: se relaciona con la serie de autorretratos. Hay
un planteamiento muy dispar, por ejemplo, entre Goya y Rembra-
Indt. Goya, según expongo en mi monografía, El enigma Goya. La
personalidad de Goya y su pintura tenebrosa, se pintó a sí mismo con
unos rasgos de obesidad picnomórfica en su primer autorretrato en
1773 y diez años después sorprendió al autorretratarse con un bio-
tipo longilíneo y filiforme flanquendo al Conde de Floridablanca. En
cambio, el pintor de autorretratos por excelencia, Rembrandt, puso
especial cuidado en recoger sus facciones con entera fidelidad, has-
ta el punto de que su serie de autorretratos es utilizable, dado los
escasos datos disponibles sobre su vida, como una especie de auto-
biografía. Me interesa conocer la opinión del Profesor Schüller so-
bre este valor oscilante de los autorretratos en cuanto documento
biotipológico y en cuanto autopercepción imaginaria.
BIOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE ISABEL LA CATÓLICA
(COMENTARIOS HISTÓRICO-MÉDICOS DE LOS
EMBARAZOS, PARTOS Y ABORTOS DE LA REINA)
THE OBSTETRICAL BIOGRAPHY OF QUEEN ISABEL
THE CATHOLIC (MEDICAL AND HISTORICAL
COMMENTS ON THE QUEENS PREGNANCIES,
BIRTHS AND MISCARRIAGES)
Por el Ilmo. Sr. D. JULIO CRUZ Y HERMIDA
Resumen
Coincidiendo con la conmemoración del V° Centenario de la muerte de

la Reina Isabel, y en justo homenaje a su memoria, el autor, desde su pris-
ma de historiador ginecológico, expone una sugestiva faceta biológica de la
Soberana: los episodios de carácter obstétrico que jalonaron su vida
reproductiva, en los que intervinieron, con profesional ayuda, el
protomedicato de la época, avezadas parteras y damas de la Corte.
Las secuencias obstétricas más significativas fueron los partos a través de
los que nacieron sus cinco hijos: Isabel, Juan, Juana, María y Catalina, y que,
dado el carácter itinerante de la Corte, nacieron repartidos por diferentes
zonas geográficas del Reino: Palencia, Sevilla, Toledo, Córdoba y Alcalá de
Henares.
En definitiva, un mujer excepcional nacida para reinar y para parir a lo
largo y ancho de su pueblo.
Abstract
In commemoration of the 500 year anniversary of Queen lsabel’s death,

and in homage to her memory, the author provides a suggestive biological
perspective of her majesty from a gynaecological historian’s point of view.
The author highlights the obstetrical episodes that occurred throughout her
reproductive life and required the implication of various professionals, such
the «protomedicato» typical of the epoch, experienced midwives, and Ladies

in Waiting.
The most significant obstetrical events were the births of 5 chil-
dren: Isabel, Juan, Juana, María and Catalina. Given the Court’s
transient nature, the children were born throughout various geogra-
phical areas of the kingdom: Palencia, Seville, Toledo, Cardaba and
Alcalá de Henares.
Indeed, she was an exceptional woman born to rule and to give
birth far and wide throughout the land of her People.
INTRODUCCIÓN
Setenta y dos horas nos separan de la fecha en que se cumple

la efemérides del quinto centenario de la muerte de la Reina Isabel
la Católica (26-XI-1504).
Esta singular conmemoración, que se ha recogido ampliamente
por las más importantes Instituciones culturales de España a lo lar-
go del presente año, me da pie a que esta Real Academia Nacional
de Medicina se sume a dichas conmemoraciones a través de mi
pequeña aportación, con esta conferencia.
Desde mi curiosidad de historiador ginecológico voy a tratar de
comentar, dentro del breve tiempo de que dispongo para desarro-
llar el tema, el largo periodo de actividad procreativa de la Reina
Isabel, desde su primer embarazo y parto en 1470 al último en 1485;
toda una pretenciosa biografía obstétrica.
Como paso previo a esta etapa de fecundidad biológica, la Prin-
cesa Isabel de Castilla contrae matrimonio, a los 18 años de edad,
con el Príncipe Fernando de Aragón y Rey de Sicilia, el 19 de oc-
tubre de 1469, en el vallisoletano Palacio del noble D. Juan de Vi-
vero. De este acontecimiento se levantó la preceptiva Acta Notarial,
de la que el Ayuntamiento de Valladolid, su Universidad y Archivo
General de Simancas tuvieron, en el año 1969, el acierto de trans-
cribir y publicar, en bella reproducción de facsímil. Uno de los ejem-
plares editados me fue entregado por la Universidad y hoy me com-
plazco en donarlo a la biblioteca de esta Academia Nacional de
Medicina (Fig. 1).
La «noche nupcial» fue recogida, dentro de la natural discreción
del protocolo palatino, por Mosén Diego de Valera y el Cronista
Comenge, en el siguiente testimonio escrito: «Los Príncipes consu-
maron el matrimonio. Y a la puerta de la Cámara se situaron los
FIGURA 1. Acta Notarial del matrimonio de los Reyes Católicos.
protocolarios testigos: Jueces, Regidores y algunos caballeros de la

nobleza, los cuales, tras la consumación, recogieron y exhibieron
públicamente la sábana manchada de sangre, como cumplido testi-
monio de vergeneidad y nobleza, y como especial muestra de entre-
ga de esa vergeneidad a su marido y al Reino. También declararon
los presentes haber visto el interior de la Cámara do se encerró la
real pareja».
De aquella unión de dos jóvenes príncipes —política por una par-
te, y vivamente amorosa por otra— sobrevendrían, lógicamente, los
frutos de una fecunda descendencia.
* * *
EMBARAZOS, PARTOS Y ABORTOS DE ISABEL LA CATÓLICA
Adentrémonos en la patobiografía de la reina Isabel, tan rica en

sucesos obstétricos, con trascendente repercusión en la Historia de
España, no sin antes expresar mi gratitud a dos queridos amigos y
colegas, eruditos en el tema isabelino, los doctores Becerro de Bengoa
y Sevilla Lozano, que, con los mimbres de la documentación que me
han aportado, han permitido que pudiera elaborar parte del cesto que
condensa esta página histórica de la Medicina de la vieja España.
El primer embarazo de Isabel de Castilla se inicia un año des-
pués de celebrado su matrimonio, en 1470, dándose notificación
pública de la buena nueva por el relator y Cronista oficial del Rei-
nado de los Reyes Católicos, Hernando del Pulgar.
La gestación transcurre sin signos patológicos y dentro de la
conveniente normalidad, pese a los continuos viajes que hace por sus
tierras, a lomos de caballerías, y que afortunadamente no afectan
la buena evolución de esta su primera gravidez. No tanto de otras,
como veremos más adelate.
El parto, algo largo de horas, como corresponde a su condición
de primigesta y primípara, se resuelve satisfactoriamente en la ma-
drugada del 1 de octubre de 1470, bajo la vigilancia del médico de
cabecera de Isabel y catedrático de Salamanca, el doctor Juan Ro-
dríguez de Toledo, ayudado por avezadas parteras, en el palacio
palentino de Dueñas. Da a luz a su primogénita Isabel que, veinte
años después, se casaría con el heredero de Portugal, el príncipe D.
Alfonso.
Hernando del Pulgar deja constancia del buen temple de la par-
turienta con estas palabras: «Guardaba tanto la continencia del ros-
tro, que, aun con los dolores del parto, encubría su sentimiento, e
forzábase a no mostrar ni decir la pena que en aquellas horas sien-
ten o muestran las mujeres».
Fiel a las leyes y a la tradición, aceptó el precepto de parir ante
testigos importantes de la Corte (costumbre impuesta desde los tiem-
pos de la madre de D. Pedro el Cruel, acusada de hacer pasar como
hijo suyo al de una mujer judía). Para ocultar con pudor su natu-
ral vergüenza, y al tiempo ocultar también los rictus de dolor pro-
ducidos por las fuertes contracciones del parto, exigió y consiguió
que su rostro fuese tapado con un velo muy tupido.
* * *
Cinco años después, al iniciarse el verano de 1475, tras cansa-

dos y obligados viajes a caballo para detener los intentos bélicos
creados al Reino por Juana la Beltraneja, en el camino de Toledo
a Ávila, en la localidad abulense de Cebreros, aparecen contraccio-
nes abdominales de cierta intensidad, durante la noche, acompaña-
das de sangrado vaginal, que hace pensar en la interrupción de una
gestación precoz, lo que acaba confirmándose con la expulsión de
un feto muerto, de pocos meses, en típico cuadro de aborto tardío.
Dicho feto es identificado como un varón.
Para no contrariar al Rey Fernando, que ansiaba descendencia
masculina, Isabel obliga a jurar a su médico de Cámara que jamás
diría nada de este suceso al Rey. Pese a que el médico cumplió su
palabra, parece ser que don Fernando se enteró del mismo por otras
personas, lo que le sumió en estado de penosa aflicción.
La resolución final de este aborto compitió al médico Lorenzo
Badoc, que ya había tratado a la Reina, años antes, de su esterili-
dad secundaria, y lo hizo con tal competencia y destreza que, pa-
sados dos días, la Reina emprendió cabalgadura hacia su proyecta-
do destino: Tordesillas.
El doctor Badoc, por su singular trayectoria y actividad médica
en la corte, merece que le dediquemos un especial comentario. Fue
un médico judío, residente en Toledo, quien no aceptó integrarse en
el grupo de los «médicos conversos», sufriendo así expulsión con sus
congéneres.
Su fama profesional instó a la propia corte castellana a solicitar
su regreso a España, y sus grandes conocimientos en el campo de
la esterilidad de las mujeres, ya conocidos personalmente por la
Reina Isabel, le abrieron nuevamente las puertas, para recobrar el
puesto profesional que tenía en la misma.
Fue médico leal, pero riguroso, con su real paciente, y se cuen-
ta la dura actitud de reproche hacia la soberana por sus andanzas
a lomos de caballos y mulas en sus embarazos, a los que achacó el
aborto de Cebreros.
En esa línea de rigor preventivo, al formalizarse el embarazo que
daría lugar al parto del príncipe Juan, el doctor Badoc prohibe a la
Reina que se desplace de Sevilla a Jerez de la Frontera en su habi-
tual medio de transporte con caballerías, aconsejando que el viaje
se haga por ruta fluvial a través del Guadalquivir, con desembarco
final en Sanlúcar de Barrameda, ese privilegiado punto geográfico,
singular testigo de la fusión de las aguas del Guadalquivir con el
océano Atlántico, en donde el río se hace mar y el mar no renun-

cia a ser río. Allí, excepcional espectador de esa unión, estaba y está
el gran humedal de Andalucía; nada mas ni nada menos que Doña-
na.
Y en ese puntual lugar de Sanlúcar de Barrameda, que siglos
después le arrancaría a Manuel Machado sus mejores versos de
apología al vino de la tierra, acaso intuidos por el paladar de la
Reina y sus cortesanos, cuyo canto así comienza:
«La Manzanilla es mi vino,

porque es alegre y es buena,
y porque —amable sirena—
su canto encanta al camino.
Es un poema divino
que en la sal y el sol se baña...
La médula de una caña
más rica que la de azúcar...
El color que da Sanlúcar
a la bandera de España».
En ese lugar, repito, y en el castillo-palacio de los Duques de

Medina Sidonia, nuestra Reina sube a la torre del homenaje y, por
vez primera en su vida, contempla emocionada la grandeza del mar.
No hay que olvidar que era mujer de «tierra adentro», y aquella
sorprendente visión humedece y empapa el recuerdo de la sequedad
de sus tierras de Castilla, con las aguas del Guadalquivir y la sali-
nidad del Atlántico, ese mar que sería, con el tiempo, camino oceá-
nico para que sus mejores navegantes lo surcaran descubriendo, en
su nombre, las nuevas tierras de un ignoto Continente.
Con esa visión impactante, reanuda horas después, en carroza,
el camino para llegar a Jerez, con su gestación indemne.
Tras el aborto ya comentado, Isabel mantuvo un lapso de ocho
años de esterilidad secundaria, pese a los cuidados médicos, entre
ellos los del doctor Lorenzo Badoc, lo que la impulsó con devota fe
a peregrinar a San Juan de Ortega, «santo procurador de niños», para
suplicar un embarazo con hijo varón. Las súplicas debieron dar po-
sitivo fruto, ya que el 30 de junio del año 1478, octava del Santo dis-
pensador de gracias de fertilidad, nacía a mediodía el ansiado varón,
que más tarde sería el Príncipe Juan, heredero de la Corona y Prín-
cipe de Asturias, jurado como tal en 1480 en las Cortes de Toledo.
Según la Crónica de Andrés Bernáldez, el famoso cura de la lo-
calidad andaluza de Los Palacios, que ejercía de sacerdote e histo-
riador, el embarazo fue vigilado estrictamente por Lorenzo Badoc,

y el parto fue atendido por las expertas manos de la célebre parte-
ra «La Herradera», vecina de Feria, apodada así por ser la esposa
del herrero y dueño de la fragua de dicha localidad sevillana.
El Rey, continuando la ancestral tradición, nombró testigos del
natalicio a los ilustres caballeros de la Corte: García Téllez, Alonso
Melgarejo, Fernando de Abrego y, Juan de Pineda, que dieron fe del
trascendente suceso. La Reina, como en anterior ocasión, volvió a
ocultar su cara con un velo, y además, ordenó apagar los candela-
bros de ambiente que iluminaban la estancia. Sírvanos el juego de
palabras: «dio a luz en la obscuridad».
El recién nacido fue bautizado por el Cardenal Mendoza, y pues-
to en las manos de la noble dama doña María de Guzmán, que
luchó con denodado esfuerzo por salvaguardar la débil salud del
Príncipe. Esta salud precaria persistió a lo largo de su niñez, lo que
obligó a los médicos de la Corte a emplear toda clase de tónicos
vigorizantes, entre ellos el extracto de tortuga, lo que justificó la
regia preocupación de abastecerse de estos quelonios. Fue también
consultado el afamado médico alemán Jerónimo Münzer, quien
confirmó la debilidad general congénita del Príncipe y la presencia
de un labio leporino, con grave afectación del paladar, que condi-
cionó penosa disartria y tartamudez.
* * *
A los ocho meses del parto anterior, la Reina queda nuevamen-

te en estado de «buena esperanza», y el 6 de noviembre de 1479 «a
las 3 horas después de la salida del sol», en el Palacio de Cifuentes
de la ciudad de Toledo, tras llegar de la ciudad extremeña de Gua-
dalupe, con el cansancio natural del viaje en carrozas y caballos, que
quizá apresurase el inicio del parto, tiene lugar éste, con el naci-
miento de un feto vivo, hembra, que recibirá en la pila bautismal
de la Parroquia de San Salvador, el nombre de Juana. Días después
es presentada por su propio padre ante el altar mayor de la Cate-
dral toledana.
Fue amamantada por su madre, a diferencia de otros hijos que
se criaron con nodrizas; y dicen algunas Crónicas, que Juana «era
bella al nacer y mas bella en la juventud», con gran parecido a la
abuela paterna, doña Juana Enríquez; de ahí que la Reina Isabel,
en tono jocoso, la apodara «mi suegra».
Esta recién nacida llevaba impregnada en su envoltura amnióti-

ca el estigma histórico de grandezas y miserias en el futuro de su
vida. Fue una mujer desdichada, marcada por un desequilibrio
mental con pinceladas tristes de esquizofrenia, en el complejo psi-
cótico que la rodeaba. Pero, en contrapunto de grandeza, parió al
más grande de los monarcas, al César Carlos V, si bien —y siguen
los contrastes— sin marco real ni asistencia facultativa. Asegúrase
que lo parió en soledad, en una de las letrinas del Palacio de Gan-
te, adonde fue a resolver primarias necesidades. (Nunca tuvieron me-
jor sustentación las palabras de San Agustín referidas a los naci-
mientos: Inter feces et urina nascimur» (nacemos entre la orina y
las heces).
* * *
En marzo de 1482, la Reina Isabel se traslada de Aragón, a

Medina del Campo, en ruta hacia Granada, «estando —como dicen
los cronistas de la época— preñada y trabajada de tanto camino»,
confesando al séquito íntimo que las molestias que padecía en este
embarazo, superiores a las de los anteriores, podrían ser signo de
una preñez gemelar, despertando tal suposición gran temor e inquie-
tud en ella y en su entorno, porque en aquel siglo XV, los «partos
dobles eran —a juicio de los agoreros— de tan mala sombra como
los eclipses de luna».
La temerosa hipótesis se cumplió y el 29 de junio de 1482, so-
breviene un parto gemelar en la ciudad de Córdoba, en pleno fra-
gor de la guerra contra Boabdil.
Tras cierta prematuridad en las fechas previstas, cosa lógica en
los embarazos gemelares, y potenciada por la extremada actividad
viajera de la Soberana, ésta da a luz una niña de bajo peso, que con
los años sería la Infanta María. Esta Infanta moriría en 1517, a los
pocos días de un parto, con signos que hacen presuponer la presen-
cia de una grave infección puerperal (se hablan de loquios fétidos
y fiebre elevada).
La hermana gemela nació muerta a las 35 horas de la primera,
no por causa del parto, sino por fallecimiento intraútero, bastantes
días antes, dado el estado de maceración fetal por los signos expre-
sados por los facultativos presentes en el parto.
* * *
Como colofón a esta biografía obstétrica de Isabel la Católica,

dejemos constancia que el quinto y último parto de la misma pudo
acaecer, para algunos, el 15 de diciembre de 1485. Para el padre
Mariana, el 16 de igual mes; y para el cronista de la época, Galín-
dez, el 16 de enero de 1486. Conjugando estas tres fechas hallare-
mos la cierta. Lo que sí es cierto es que, de este parto, acaecido en
Alcalá de Henares, en el Palacio del Cardenal Mendoza, a la sazón
Arzobispo de Toledo, nace la Infanta Catalina, por quien su padre
tuvo especial predilección.
Catalina, Infanta de Castilla y Aragón, estuvo casada durante 19
años con Enrique VIII de Inglaterra, de cuya descendencia hay que
constatar varios abortos y cinco partos prematuros, con hijos que
murieron a los pocos días o semanas de sus nacimientos. Tan sólo
sobrevivió una hija, María Tudor, que llegó a ser Reina de España
por su matrimonio con Felipe II.
El hecho de que, de esta triste descendencia, sólo sobreviviera
María hace pensar que pudiera haberse quedado sensibilizada por
una incompatibilidad sanguínea grupal o de factor Rh proveniente
de su primer marido, el Príncipe Arturo de Gales; hipótesis poco
probable ya que la mayoría de los historiadores afirman que no
hubo consumación en este primer matrimonio por la debilidad tí-
sica que arrastraba y que le produjo la muerte a los pocos meses
de casarse con Catalina, por lo que Sarisbrick, aquel mordaz his-
toriador, dejó escrito que «la Infanta española quedó viuda y don-
cella».
Posiblemente sea más verosímil una segunda hipótesis: los abor-
tos y la prematuridad pudieron obedecer a una sífilis contagiada por
su segundo esposo, Enrique VIII de Inglaterra. Una alhaja de mari-
do: primero contagiaba a sus mujeres una sífilis y luego las corta-
ba la cabeza.
Con este último episodio obstétrico cerramos el amplio y suges-
tivo capítulo de las descendencias de nuestra gran Reina: Isabel,
Juan, Juana, María y Catalina, que nacieron a través de las diferen-
tes geografías del Reino, ya reseñadas, como: Palencia, Sevilla, To-
ledo, Córdoba y Alcalá de Henares, producto de aquella Corte nó-
mada y trashumante en la que Isabel demostraría que era una
excepcional mujer para reinar y para parir a lo largo y ancho de las
variopintas tierras de su pueblo.
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INTERVENCIONES
Prof. Sánchez Granjel
Felicito al doctor Cruz Hermida por su bien elaborada exposi-

ción sobre la biografía obstétrica de la Reina Isabel la Católica, en
la que ha dado prueba de una bien llevada pesquisa histórica y

presentada con brillantez. Me hubiera agradado oír la participación
que en la problemática médica de la reina debieron tener los miem-
bros del Protomedicato, institución creada por la propia doña Isa-
bel y concretamente la de los miembros del Claustro médico salman-
tino Gabriel y Fernando Álvarez Chanca, este último tan vinculado
a la Corte que llegó a ser conocido como «médico de la Reina».
Prof. Rey Calero
Siempre es agradable escuchar al Prof. Cruz y Hermida, por la

belleza de su exposición, la elegancia de su disertación y la precisa
dicción. Nos obsequia con un tema de una pertinente actualidad, y
que permite a la Academia recordar la efeméride del V Centenario
de la muerte de Isabel la Católica, que se cumple dentro de unos
días.
La Reina Isabel fue atípica en un mundo de hombres, de una
gran entereza para solventar los problemas, de una gran discreción,
su religiosidad y su capacidad de provocar celos. Se casa en 1464
con el príncipe de Aragón; éste ya había tenido dos hijos con una
señora catalana. Es proclamada Reina en 1474. En el annus mira-
bilis de 1492 se consigue la unidad de España, la unidad de la len-
gua, que acertara a establecer con la Gramática Antonio de Nebri-
ja, que fue la base del entendimiento de los nuevos pueblos del
Nuevo mundo descubierto, al que se lleva nuestra cultura, como el
cultivo de la mente y el carácter. La bula alejandrina de 1493 y el
Tratado de Tordesillas (1494) establecen la capacidad de acción. Pro-
pulsó el Derecho de gentes y el codicilo para las Islas y Tierra fir-
me. Consiguen la domesticación del clero y la nobleza, desmochan-
do torreones y castillos de los que no fueron fieles o siguieron a la
Beltraneja.
Se entronizan en Castilla los Trastámara en 1368 con Enrique II,
hijo bastardo de Alfonso XI y Leonor de Guzmán, del que descien-
de su padre Juan II, casado en segundas nupcias con Isabel de Por-
tugal madre de Isabel, a quien se proclama heredera de su herma-
no Enrique IV en Guisando en 1468.
Fernando II de Aragón es también Trastámara; estaban, pues,
emparentados y necesitaban una dispensa papal, que al principio
soslayaron. Cuando muere Martín el Humano sin descendencia, se
elige en el Compromiso de Caspe, en 1412, a Fernando de Anteque-

ra, por su relevancia en la toma de esta ciudad. El padre del prín-
cipe Fernando, a quien habría de suceder Juan II de Aragón, no se
entiende con el Príncipe de Viana, Carlos. Así pues se llegan a unir
los reinos de Castilla y Aragón en una unidad nacional. Nación viene
de nacer y es un término que ya se usa en Castilla en el siglo XIV
para indicar «el conjunto de personas del mismo origen» y análogo
destino.
La política de alianzas matrimoniales de los Reyes Católicos une
a la hija mayor, Isabel, al Reino de Portugal. El príncipe Juan se
desposa con Margarita de Austria y Juana con Felipe el Hermoso,
hijos del Emperador Maximiliano I, con el objeto de aislar al inco-
modo vecino francés, quizás no por ahora. En los Alcázares de Se-
villa se observa el jardín del Príncipe Juan, junto al Palacio que
fuera de Pedro I, depuesto por el Enrique II. El príncipe Juan murió
joven, al parecer por «excesos sexuales».
El Prof. Cruz hacía alusiones a una posible sífilis de Enrique VIII
de Inglaterra casado con tantas, y con la Infanta de Castilla, Cata-
lina. La sífilis entra en Europa con la vuelta del II viaje de Colón.
Es curioso que el barrio donde habita la Infanta de Castilla se lla-
ma por trascripción sonora Elephant and Castle, barrio donde resi-
de el Ministerio de Sanidad, y el OLD VIC, el viejo teatro londinense
donde se cultiva la mas clásica escuela shakespearina.
Nos describe con gran amenidad los viajes de la Reina por Cór-
doba, Sevilla, y glosa la manzanilla de Sanlúcar de Barrameda, a la
que llega por el río. Podríamos recordar con el poeta: «la vida es
como una viña que atesora la luz y la reparte transformada en ra-
cimos».
No le faltaron las críticas surgidas de los erasmistas o de los
judíos conversos o expulsados. Como indica Ferrera, «No faltaron
perros que ladren a la luna, ni limas que hayan mordido el oro de
sus virtudes».
Esperemos que esta ardua tarea lograda por los Reyes Católicos
de la unidad de España, no se vea deshilachada por los que unos,
con confusión interesada, inventan historias, y otros, por debilidad,
aceptan interesados cambios semánticos previos a los políticos. «Nos
alerta —según Isaac Berlin— la mirada despierta de la Historia» y per-
dure la unidad en la diversidad de los pueblos de España, lo que
nos ha servido de reflexión tras su bella exposición y pertinente
memoria sobre la Reina Católica.
Prof. Alonso-Fernández
A despecho de mi ausencia de España en estos momentos, no

puedo renunciar a expresar mi cordial felicitación al amigo y com-
pañero, profesor Julio Cruz Hermida, acompañada de unos comen-
tarios comprensivos sobre la personalidad de la reina Isabel la Ca-
tólica, condensados en tres puntos .
Primer punto: El extremado infortunio de ser hija y madre de
sendas reinas afectadas por un grave trastorno mental. Figura el sor-
prendente paralelismo entre ambas reinas en mi monografía Histo-
ria personal de las Austrias españolas: las dos jóvenes y viudas, y
recluidas durante largo tiempo en un castillo. La madre, Isabel, en
Arévalo; la hija, Juana, en Tordesillas.
Segundo punto: La tremenda desventura que supuso para Isabel
la Católica la expiración de sus dos hijos mayores: la princesa Isa-
bel, la primogénita, en 1498, y el príncipe Juan, el segundo, en 1497.
A esta serie de muertes prematuras se unió la del nieto, hijo de
Juan, en 1500, lo que determinó la proclamación de su tercera hija,
dobla Juana, como heredera del trono y princesa de Asturias.
Tercer punto: La acumulación de tamañas calamidades familia-
res no fueron un trauma suficiente para socavar la firme personali-
dad de la Reina Católica. Isabel reaccionó a estas graves circunsta-
cias con una admirable entereza. Ante la sospecha de que Juana no
tuviese en su momento capacidad para hacerse cargo de la corona,
sospecha alimentada por las rarezas del comportamiento de la prin-
cesa desde su infancia, la reina Isabel dejó prescrito en su testamen-
to la vía sucesoria adecuada, lo que sin duda contribuyó a remediar
esta situación política límite, aunque no evitó con ello el enfrenta-
miento por el poder entre su esposo viudo y su yerno.
Conclusión: Desde la perspectiva biográfica la reina Isabel se vio
abocada a una larga trayectoria cubierta por infortunios familiares
y sucesorios de excepcional gravedad. Su ejemplaridad consiste en
haber afrontado tamañas circunstancias adversas sin abandonar una
postura regia compartida por la serenidad, la entereza, la pruden-
cia y la perspicacia.
CONTESTACIÓN DEL PROF. CRUZ Y HERMIDA
Al Prof. Sánchez Granjel
Agradezco al Prof. Sánchez Granjel sus amables palabras que,

desde su autoridad histórica, cobran para mí una especial impor-
tancia.
Contesto a su pregunta: de los médicos de la Reina Isabel, me
he referido en mi intervención a los que tuvieron mayor implicación
tocológica con la Soberana. Del resto del protomedicato he obvia-
do mis citas para no dilatar mi tiempo asignado. En una reciente
comunicación a la Real Academia de Ciencias Históricas de Toledo,
expongo un amplio nomenclátor de Médicos de la Corte, con espe-
cial énfasis de los que trataron las últimas enfermedades de Isabel
la Católica; entre ellos al doctor Hernán Álvarez de la Reina, que
ejerció algunos años como «Físico Principal» de los Reyes, con un
pactado sueldo de 90.000 maravedíes anuales, en virtud de Célula
Real Expedida el 15 de noviembre de 1497.
No tengo noticia del dato que me apunta sobre los Médicos
Gabriel y Fernando Álvarez Chanca, de los que trataré en el futuro
inquirir la debida información. Gracias por su estímulo a proseguir
una labor tan grata como es la pesquisa histórica, en la que usted
es un singular abanderado.
Al Prof. Rey Calero
Escuchar su erudita aportación al tema que he desarrollado es

para el conferenciante un auténtico lujo, que estimo enriquece el
texto. Sus excelentes apuntes de la vida sociopolítica de nuestra
Reina comportan una valiosa sinopsis histórica, en línea de la me-
jor pedagogía.
Conforma constatar que un científico nato como es el Prof. Juan
del Rey Calero, aúna, a esa ciencia médica que posee, el adorno de
una amplia cultura histórica, que le define como personaje huma-
nístico de relevante categoría.
Querido amigo, permítame decirle que sus enseñanzas son siem-
pre bien recibidas y mejor aceptadas, por todos los que tratamos de
imitar su brillante camino de saberes múltiples.
Al Prof. Alonso Fernández
Debo agradecer muy de veras a mi querido y admirado amigo

el Prof. Alonso Fernández, la deferencia que ha tenido de que, al
estar ausente de España el día de mi conferencia, haya compensa-
do su falta de presencia física, enviando a la Academia unas líneas
referenciales a mi trabajo, centradas en tres importantes puntos. El
primero, la infausta coincidencia de la Reina Isabel de ser hija y
madre de enfermas con severas taras mentales, tan bien estudiadas
por él en brillantes publicaciones. El segundo, el enorme dolor que
supuso las muertes de sus hijos Isabel y Juan, verdaderas tragedias
familiares que sólo el aplomo espiritual y la profundidad religiosa
supo mitigar. El tercer punto concierne a su acertada visión y pos-
tura política, marcando la vía sucesoria ante el psicopático compor-
tamiento de su hija Juana.
Todos sabemos que el dominio que Alonso Fernández tiene de
esa parcela, tan bien cultivada por él, que es la Psicohistoria. Es otro
de los Académicos que expanden categoría, cultura humanística y
profundidad de pensamiento. Todo un lujo para quienes nos senti-
mos amigos y admiradores suyos.
XIX SESIÓN CIENTÍFICA

PROBLEMAS ASISTENCIALES QUE PLANTEAN

LOS GRANDES PREMATUROS
MANAGEMENT’S PROBLEMS IN THE EXTREMELY
LOW BIRTH WEIGHT ASSISTANCE
Por el Excmo. Sr. D. JOSÉ ANTONIO CLAVERO NÚÑEZ
IMAGEN MOLECULAR EN EL DIAGNÓSTICO

TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
MOLECULAR IMAGING FOR EARLY DIAGNOSIS
OF ALZHEIMER’S DISEASE
Por el Ilmo. Sr. D. MIGUEL ÁNGEL POZO GARCÍA
PROBLEMAS ASISTENCIALES QUE PLANTEAN
LOS GRANDES PREMATUROS
MANAGEMENT’S PROBLEMS IN THE EXTREMELY
LOW BIRTH WEIGHT ASSISTANCE
Por el Excmo. Sr. D. JOSÉ ANTONIO CLAVERO NÚÑEZ
Resumen
Debido a los avances de la Perinatología la esperanza de vida de los gran-

des prematuros se ha incrementado considerablemente en estos últimos años.
Pero por nuevos factores que inciden en su prevalencia, ésta ha aumentado,
y sobre todo en los que nacen pesando menos de 1.000 g. En este trabajo
presentamos los resultados obtenidos en el Servicio de Obstetricia del Hos-
pital General Universitario Gregorio Marañón. La prevalencia ha oscilado
entre el 6 y el 19 por mil de los partos asistidos, que suman 34.364 entre
1995 y 2003, siendo la media del 11,88 por mil. Los factores que más inci-
den en estas oscilaciones son el embarazo tras fecundación asistida, la po-
blación de mujeres inmigrantes, la rotura prematura de membranas, el em-
barazo no controlado y el embarazo patológico. La supervivencia fetal por
debajo de semana 25 es todavía baja, en torno al 15%, y posteriormente,
cuando el feto ha alcanzado los 750 g., asciende bruscamente por encima del
70%, acercándose al 90% en la semana 28. Se describe el protocolo de nues-
tra asistencia dispensada para obtener estos resultados.
Abstract
Due to the advances of the perinatology, the hope of premature life of the
big premature has been increased considerably in these last years. But for
new factors that impact in their prevalence, this has increased, and mainly
those that are born weighing less than 1.000 gr. In this work we present the
results obtained in the service of obstetrics of the University General Hospi-
tal Gregorio Marañón. The prevalence has oscilated between 6 and 19/1000
of the attended childbirths that add 34.364 between 1995 and 2003, being
the stocking the 11,88/1000. The factors that more impact in these oscilations
are the pregnancy after attended fecundation, the population of immigrant
women, the premature break of membranes, the not controlled pregnancy
and the pathological pregnancy. The fetal survival below the week 25 are still
low, around 15%, and later on, when the fetus has reached the 750 gr., it
ascends abruptly above 70%, coming closer to 90% in the week 28. The
protocol of our attendance is described excused to obtain these results.
INTRODUCCION
Los avances de la Medicina Perinatal, que engloba fundamental-

mente a Obstetras y Neonatólogos, han conseguido la supervivencia
de fetos muy prematuros que hasta hace muy poco tiempo se con-
sideraban prácticamente inviables. Recordamos que la mortalidad
perinatal estándar, también llamada Internacional, elimina los fetos
que mueren pesando menos de 1.000 grs. cuando en la actualidad
logran sobrevivir más del 50% de ellos. Por ese motivo, ya se tien-
de a incluir a los fetos que pesan más de 500 grs. en las tasas de
la llamada Mortalidad Perinatal Nacional u Hospitalaria. Es evidente
que desde este peso hasta los 1.000 grs., su pronóstico oscilará, y
estará muy relacionado con el desarrollo corporal conseguido.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
define como fetos de «bajo peso al nacimiento», a todo aquel que
pesa menos de 2.500 grs., insinuando con ese nombre que posible-
mente necesitaran de cuidados especiales para sobrevivir. En la ta-
bla 1 mostramos la terminología usada para esos niños según el
peso alcanzado y, como comenzamos diciendo, nos vamos a referir
tan sólo a los dos grupos que pesan menos de 1.000 grs., es decir,
a los «nacidos de extremadamente bajo peso» y a los «nacidos de
increíble bajo peso» (1).
Por supuesto que el pronóstico fetal no solamente dependerá de
su peso, sino también de los medios técnicos y científicos que dis-
ponga la unidad de Medicina Perinatal para dispensar los cuidados
necesarios para sobrevivir. Por dicho motivo, y éste es el primer
problema que se plantea, cada hospital deberá disponer de unas
cifras actualizadas: a) del mínimo peso con el que se consigue via-
bilidad fetal, b) de la mortalidad que se observa tras el nacimien-
to según el peso y las semanas de gestación, y c) de la incidencia
de morbilidad grave que persiste en los niños que sobreviven con
esas características (2). Solamente así podremos informar adecua-
damente a los padres para que tomen una decisión sobre el tipo
de parto que proponemos, aceptando en su caso, una operación
cesárea.
Es, además, necesario disponer de un Comité de Bioética espe-
cífico para Medicina Perinatal, el cual también nos asesorará a no-
sotros de los muchos problemas que surgen en estos embarazos,
especialmente cuando se asocian a malformaciones fetales compa-
tibles con la vida, cosa frecuente entre estos niños.
PREVALENCIA DE LOS GRANDES PREMATUROS
La importancia que adquieren en cada hospital depende de

muchos factores. En primer lugar si aquél es un centro de referen-
cia que recoge las grandes distocias o no lo es. Después dependerá
del nivel socio-económico de la población asistida, dada la mayor
frecuencia entre clases menesterosas. Relacionado con este factor se
encuentra la proporción de gestantes que asiste a la consulta pre-
natal, y también el de inmigrantes que alberga, pues entre estas
suelen darse los dos factores antedichos. Por último, tiene impor-
tancia el que dentro del distrito a que pertenece el hospital, exis-
tan centros donde se practique la Fecundación Asistida, que es res-
ponsable de muchos embarazos múltiples, causa a su vez de parto
pretérmino (3). En la Tabla 3 mostramos la incidencia de los fac-
tores que se han asociado al nacimiento de estos fetos. Entre ellos,
la rotura prematura de membranas es frecuentemente producida por
infección de las membranas ovulares, la llamada corioamnioitis,
frecuente a su vez entre las clases con niveles económicos bajos. Así
pues, estos factores se encuentran generalmente asociados.
ASISTENCIA OBSTÉTRICA
Después de exponer los problemas sociales y humanos que plan-

tea esta faceta de la obstetricia, entremos en los propios de nues-
tra atención médica. En primer lugar, sorprende que en el 14,3% de
las mujeres que acuden al hospital, por una amenaza de parto pre-
maturo con menos de 28 semanas de gestación, se descubre en la
exploración que el feto está muerto. Así pues, la llamada «muerte
fetal» o intrauterina, es elevadísima, 20 veces mayor que el control
(0,7%). En estos casos se ha procedido a la inducción del parto o

la evolución espontánea si éste ya se había iniciado.
Cuando el feto estaba vivo el proceder ha sido el siguiente: 1)
intentar paralizar las contracciones uterinas con tocolíticos (4-5),
para prolongar todo lo posible el embarazo. La maduración fetal es
rápida en estas fechas, por lo que ganar unos días resulta vital.
Además conseguiremos que el punto siguiente sea eficaz. 2) Inten-
to de acelerar la maduración pulmonar con administración de cor-
ticoides a la madre. Se precisan 48 horas para que esta medida surta
efecto, además de unos pulmones correspondientes a los de un feto
de 23-24 semanas (6). 3) Elección de la vía de parto. Hemos apli-
cado el siguiente protocolo: a) Vía vaginal si el parto ya estaba ini-
ciado (más de 2 cm. de dilatación y buena dinámica). b) Cesárea si
se reiniciaban las contracciones tras 48 horas de haber controlado
la amenaza de parto pretérmino, o la bolsa esta rota. Y c) Induc-
ción cuando los padres, tras ser debidamente informados del pro-
nóstico fetal, no aceptaron la cesárea.
Se administraron tocolíticos al 60% de gestantes, y no se hizo
en las venían en franco trabajo de parto o con feto muerto. El más
usado ha sido la Ritodrina (60%), como era la norma internacional
(7), porque aún no se disponía de la antioxitocina llamada Atosiban
(20,3%), que en la actualidad es de elección prioritaria. Tiene el
defecto de que su administración precisa de 48 horas, y tener un
precio elevado. La Nifedipina se indicó en el 14,1% de pacientes,
cuando el parto estaba iniciándose, ya que es de acción rápida. Por
último, el 5% recibió otra medicación, entre ellas el sulfato de mag-

nesio en las preeclampsias graves.
El porcentaje de pacientes que recibieron corticoides es similar
a lo visto anteriormente. El 40% que no los recibió es por estar ya
de parto o por alguna de las circunstancias que ya hemos dicho.
La forma más frecuente de terminar la gestación ha sido el parto
espontáneo (54,3%), seguida de la cesárea (28,6%) y después por la
inducción (17,1%). Como puede verse en la tabla 4, ninguna paciente
aceptó la intervención hasta la semana 24, entonces solamente lo
hicieron la tercera parte de ellas. En las semanas 25 y 26 más de
la mitad prefirieron la cesárea, y posteriormente más de los dos ter-
cios. El grado de aceptación por parte de los padres está, desde
luego, en relación con la información que se dio acerca de las pro-
babilidades que tenía su hijo de sobrevivir. En la tabla 5 vemos
cuáles son esas perspectivas, llamando la atención que en la sema-
na 24 no son mejores que en la 22 y, sin embargo, como hemos
dicho, un tercio de mujeres la aceptó. Verdaderamente, el mejor
indicador de la supervivencia es el peso fetal, pero, desgraciadamente
y pese a los progresos de la ecografía, no se puede predecir con

seguridad. En la tabla 6 se ve con claridad que los 750 grs. son
todavía una barrera difícil de pasar. La mortalidad entre los de
menor peso es del 60%, mientras que después se reduce al 10%, lo
mismo que entre los niños que pesan más de 1.000 grs.
Es importante saber que, siguiendo nuestro protocolo, la morta-
lidad neonatal ha sido igual entre los niños nacidos por cesárea o
por parto espontáneo. Se plantearía la posibilidad de evitar siempre
la cesárea, pero hay que tener en cuenta que se han parteado aque-
llas pacientes que han llegado al hospital en parto avanzado y con
feto vivo, habiendo superado éste la ardua prueba de esfuerzo, que
no superaron los que ya había muerto antes de ingresar. Por este
motivo creemos que, cuando aún no empezado el parto, debe evi-
tarse el riesgo que supone dicha prueba.
La morbilidad grave que padecen estos niños se expone en la
tabla 7. Se acerca al 80% en las semanas 23 y 24, descendiendo
progresivamente hasta la 28, que se reduce a un 30%. Si integra-
mos en dos grupos la morbilidad observada entre las semanas 22 y

26 frente a la obtenida en la 27 y 28, encontramos que en el pri-
mero aparece en el 67,01 % frente al 33,01 % del segundo grupo.
Si la semana 25 marca una frontera con la disminución mortalidad,
la 27 lo hace con la morbilidad.
Es muy importante conocer las secuelas neurológicas que persis-
ten en estos niños. Transcurrido el primer año de vida, se han de-
tectado signos de daño cerebral (brain palsy) en el 31,9% de ellos,
no existiendo en e138,8%. El 29,3 restante no volvió a la consulta,
pudiéndose interpretar de dos maneras diferentes: que gozaban de
perfecta salud, o que por el contrario habían derivado hacia otro
centro. El grado de afectación en ese 31,9%, fue leve en el 70%,
moderado en el 23,3% y grave en el 6,7%.
Estos niños recibieron tratamiento en forma de Kinesoterapia (el
25%), de Terapia Ocupacional (el 21,9%) y de ambas (el 53%). La
respuesta fue decepcionante tanto en los casos moderados como en
los graves. Solamente el 48% de los leves mostraron una repuesta
claramente favorable, por lo que continúa siendo un grave proble-
ma la afectación neurológica que con frecuencia padecen estos gran-
des prematuros.
BIBLIOGRAFÍA
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INTERVENCIONES
Prof. Escudero Fernández
En primer lugar quiero felicitar al Prof. Clavero por traer a la Aca-

demia un tema de tanta importancia en la Medicina Perinatal actual.
Como ya se ha dicho, la prematuridad de los fetos nacidos de
partos pretérmino es la primera causa de morbimortalidad neona-
tal, y ello a pesar de los avances en medicina materno fetal.
Es importante la elección de la vía del parto, algo que ha de
consensuarse por el obstetra, el neonatólogo y el anestesista con los
padres, para lo que es muy interesante de disponer de una unidad
de bioética como nos ha dicho que dispone el Prof. Clavero.
El desconocimiento de la fisiopatología de los partos pretérmino
hace que haya muchas discrepancias en nuestra forma de actuar en
cada caso concreto. Nosotros aceptamos el parto en presentación cefá-
lica por vía vaginal de forma general. No así desde los trabajos de Han-
nah en las presentaciones de nalgas en las que hacemos más cesáreas.
En una tesis doctoral del Dr. Eloy Asenjo dirigida por nosotros
sobre los factores pronostico en los fetos de bajo peso y de extre-
mado e increíble bajo peso llegamos a las conclusiones que llega el
Prof. Clavero, es decir, que influye negativamente la edad gestacio-
nal baja y el bajo peso al nacer. Además en nuestra serie son de mal
pronóstico los fetos varones, aquellos a los que se le ha hecho una
reanimación tipo III, los que han tenido Apgar inferior a 7 a los 5
minutos y los de raza negra.
Pienso que efectivamente hay un desacuerdo en cuanto a la con-
ducta a seguir ante los partos pretérmino en período inevitable, pero
lo que hay acuerdo es en que la prolongación de la gestación con
betamimeticos, atosiban, etc. en las amenazas de parto pretérmino
es el mejor objetivo y el único factor modificable, lo que permite
la aplicación de glucocorticoides que facilitan la maduración pulmo-
nar y general del feto.
Nada más; vuelvo a felicitar al Prof. Clavero por su excelente
conferencia. Muchas gracias.
Prof. Moreno González
Querido Profesor Clavero: Gracias por su importante conferen-

cia en la que ha demostrado una vez más su gran conocimiento y
experiencia en el área de la tocología y de la perinatología, y la ex-

tensa experiencia de su departamento, en especial en el alumbra-
miento y cuidados de los neonatos con peso inferior a 1.000 y 1.500
gramos.
Como bien ha expuesto, existen sin duda unas consideraciones
éticas que no podemos considerar en su conjunto, y otras técnicas,
que sólo pueden ser superadas en grandes departamentos de toco-
ginecología como el que Vd. dirige, con la experiencia e instrumen-
tación necesaria para obtener este importante éxito como es recu-
perar con gran frecuencia estos recién nacidos para la vida.
En relación con los problemas éticos que esta recuperación con-
lleva y que ha expuesto con gran claridad, le entiendo ya que he-
mos realizados tres trasplantes de hígado en neonatos a los 21, 23
y 40 días del nacimiento con pesos entre los 2.100 y 2.300 gramos.
Dos de ellos fueron trasplantados con hígado total y otro con los
segmentos II y III procedentes de hígado de cadáver. Se sumaban
en estas tres intervenciones a los problemas de la viabilidad inme-
diata al nacimiento, los que conllevaban la donación, extracción e
implante en el. receptor. De la misma forma los gastos producidos
por sus al menos dos meses de hospitalización se sumaban a los que
conlleva el trasplante hepático en estas situaciones.
Por todo ello me gustaría conocer sus reflexiones al respecto.
¿Podemos decidir o cuestionar la viabilidad de estos niños, tanto en
los cuidados posparto, como en la indicación de una terapéutica de
tanta complejidad como el trasplante hepático?, o ¿debemos acep-
tar y favorecer, como yo pienso, el nacimiento y cuidados posterio-
res, realizando los procedimientos terapéuticos necesarios para
mantener estos niños con vida, independientemente de su coste?
De nuevo mi agradecimiento por esta excelente conferencia que
ha colmado sin duda mis expectativas.
Prof. Rey Calero
Hemos tenido la gran satisfacción de escuchar la excelente co-

municación del Prof. Clavero, en un problema considerado «emer-
gente» por su trascendencia médica, obstétrica, socigética y econó-
mica. Quisiera incidir en algún aspecto epidemiológico. El porcentaje
de Niños de Bajo peso al Nacer NBPN, se han considerado como
un claro exponente del desarrollo sanitario .Se estiman unos 22 M
de niños que nacen con bajo peso. En la Unión Europea viene a ser
del 5% como en España, en el R.U. 6 %, en Francia, EE.UU. el 7%,
en Latinoamérica alrededor del 11 %, en Africa el 15 %, en Sudán
el 31 % y algunos de Asia el 20 %, en estos paises por escasa ali-
mentación y cuidados de las madres. Los indicadores sanitarios se
consideran los de Exposición, entre los cuales están los socio-demo-
gráficos, los de Protección y los de Resultados.
Cuando se estudian los Factores de Riesgo FR, que pueden co-
incidir con los NBPN globalmente en algunos casos, con los que
específicamente ha tratado de very Low de 1.500 g por debajo de
la 34 semana. Para ello se podría estudiar si el FR presente en la
Incidencia de los expuestos en relación con la Incidencia de los No
expuestos, esta relación se expresa como la Odds Ratio, OR. Si esta
es 1 quiere decir que no influye el FR, si es superior a 1 indica que
dicho factor es de Riesgo, y si es menos de 1 es de Protección. Lo
que se puede hacer mediante la Regresión logística, con la técnica
del Forward stepwise (paso hacia delante). A finales de los 80 diri-
gimos la Tesis doctoral del Dr. Conde Herrera en este sentido con
niños NBPN atendidos en el Hospital La Paz, eran entonces del 4
%. Recientemente Dominguez Rojas y col. han analizado estos FR.
Se destacan en estos estudios cómo los antecedentes de haber
tenido NBPN pueden suponer unas OR altas de 4, y también los
embarazos múltiples de la fecundación asistida. En cambio, el con-
trol durante el embarazo de 6 visitas viene a ser un factor de pro-
tección. Siendo importantes los factores sociodemográficos), como
nos ha indicado, pues la inmigración con otras culturas son un im-
portante factor determinante en la incidencia actual. A veces se im-
plican una coincidente causalidad en su determinismo, así las ma-
dres solteras tenían hacia unos 15 años un OR de 2, 7,
recientemente 1,7, posiblemente por un retraso en los cuidados pre-
natales inadecuados o tardíos. Los intervalos intergenésicos meno-
res de 1 año, también jugaban un importante papel, el peso de la
madre < 50 Kg, y la ganancia ponderal disminuida, lo que se pue-
de evaluar por el peso semanal durante el embarazo. Riesgos mé-
dicos podían ser aparte de cardiovaculares, renales, tiroideos , in-
fecciones con fiebre de más de 38°, etc.
El consumo de tabaco, alcohol y drogas ha sido otros aspectos
a valorar. Incluso en el Fumar la dosis dosis-respuesta, que oscila
en menos de 150 a 320 g si la madre consume 10 o mas cigarrillos
diarios.
Así pues los FR en los NBPN y dentro de ellos los de muy bajo
peso pueden tener, en diferente medida, aspectos epidemiológicos
coincidentes. Su exposición tan clara e importante en su gran tras-
cendencia, como señalaba, nos ha enseñado la importancia de este
tema «emergente». Enhorabuena y muchas gracias.
Prof. Pérez Pérez
En primer lugar, quiero felicitar al Prof. Clavero por su magní-

fica disertación, expuesta con sencillez, claridad y sugerente.
Desde el punto de vista de neonatología comparada, tengo que
señalar que la alcalinización del recién nacido, que en veterinaria
recomendamos por sistema en partos distóficos (vaginales), opera-
ción cesárea mediante inyección intraperitoneal de una solución
tamponizada y alcalina, proporciona excelentes resultados, aceleran-
do la recuperación de los ritmos cardio-respiratorios, reduciendo el
tiempo de actividad ambulatoria, primera mamada, etc.
En relación con la mayor labilidad de fetos machos, tenemos
que señalar que si bien en el pasado pensábamos que la naturaleza
en circunstancias difíciles (años de climatología alterada, deficien-
cias alimenticias, estrés, etc.) generaba mayor número de nacimien-
tos a feto hembra, hoy tenemos comprobado que los embriones XY
resultan muy vulnerables al efecto de la congelación por frío, tiem-
po de conservación, etc.
El transplante de embriones nos ha demostrado que el riesgo
(importación de embriones) sexados machos tienen mayor precio,
recargo en los seguros, etc., lo cual demuestra que es precisamente
el XY quienes determinan la referida labilidad.
Prof. Moya Pueyo
Quiero felicitar al Profesor Clavero por lo mucho que hemos

aprendido con su interesante y oportuna conferencia. Una de las
responsabilidades que ha experimentado un mayor incremento en el
terreno de la obstetricia es la de contribuir al descenso de la mor-
talidad y morbilidad perinatal, lo que se consigue, sin duda, con los
estudios y actuaciones que acaban de exponerse.
Ahora bien, los propios obstetras son objeto de exigencia de respon-
sabilidad, encontrándose en la cúpula de estas exigencias en compara-

ción con los demás especialistas médicos y de una manera concreta en
no pocos casos de diagnóstico de parálisis cerebral infantil, que, como
hemos visto se dan de forma acusada en estos casos de nacidos con
menos de 1.500 gramos e incluso menos de 1.000 y de 750.
Desde mi punto de vista, como especialistas en Medicina Legal, me
interesa que el Profesor Clavero conteste a la siguiente pregunta:
¿En los hallazgos obtenidos a través de los estudios realizados
sobre el tema que trae aquí, ha encontrado correlación entre el in-
cremento de casos de parálisis cerebral infantil y el descenso del
peso en el momento del nacimiento?
Prof. Vidart Aragón
Permítame felicitarle, Prof. Clavero, por su magnífica conferen-

cia y por la actual oportunidad del tema. No deseo hacerle ningu-
na pregunta, dada la claridad de su exposición. Sólo comentar, al
hilo de los embarazos y partos de alto riesgo, cómo los obstetras
también estamos sometidos al alto riesgo obstétrico, dado que cada
vez son más numerosas las denuncias contra nosotros, a pesar de
que en la gran mayoría de las ocasiones los problemas y consecuen-
cias indeseables de la asistencia obstétrica no son debidos a una
mala praxis médica.
IMAGEN MOLECULAR EN EL DIAGNÓSTICO
TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
MOLECULAR IMAGING FOR EARLY DIAGNOSIS
OF ALZHEIMER’S DISEASE
Por el Ilmo. Sr. D. MIGUEL ÁNGEL POZO GARCÍA
Resumen
El envejecimiento progresivo de la población y la dificultad en el diag-

nóstico y tratamiento la enfermedad de Alzheimer (EA) augura un aumento
exponencial de la prevalencia de ésta. Una forma de actuación ante este
problema socio-sanitario es el desarrollo de técnicas diagnósticas que permi-
tan detectar la enfermedad en fases pre-clínicas e instaurar un tratamiento
precoz que pueda retrasar la progresión de la enfermedad. La imagen
molecular, y en particular la generada por la tomografía por emisión de
positrones con 2-fluoro-2 deoxi-D-glucosa (PET-FDG), ha demostrado ser
altamente sensible a los cambios de la actividad metabólica cerebral en las
fases tempranas de la EA, y permite distinguirla de otras demencias y de los
cambios fisiológicos que acompañan al envejecimiento normal.
Abstract
The progressive aging of the population and the difficulty of diagnosing

and treating Alzheimer’s disease (AD) portends an exponencial increase in the
prevalence of this illness. One way to approach this social and health
problem is to develop diagnostic techniques that allow us to detect the
disease in its pre-clinical stages and apply early treatment that can slow down
AD advance. Molecular imaging, in particular that generated by positron
emission tomography with 2-fluoro-2 deoxi-D-glucose (PET-FDG) has shown
high sensitivity in detecting changes in cerebral metabolic activity in the early
stages of AD, and allow other dementias and physiological changes that
accompany normal aging to be distinguished from AD.
BREVE INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer (EA) es una demencia degenerati-

va primaria caracterizada por un deterioro global y progresivo de
múltiples funciones cognitivas entre las que se incluyen la memo-
ria, el pensamiento, la orientación, el cálculo, la capacidad de apren-
dizaje, el lenguaje y otras. Asociado a este déficit cognitivo aparece
un deterioro en el control emocional, del comportamiento social y
de la motivación de los pacientes.
La instauración de la EA es de naturaleza insidiosa, con una
sintomatología que puede ser incierta y con una evolución de la
enfermedad lenta y progresiva. La progresión del deterioro cogniti-
vo es inexorable: al principio se afecta con más frecuencia las fun-
ciones cognitivas como la memoria, la nominación y la orientación
visuoespacial, pero en el transcurso de la enfermedad todos los as-
pectos de la vida diaria e incluso los más básicos, como la higiene
y el vestido, se ven afectados. La progresión de la EA conduce a la
pérdida de la independencia del paciente y a la necesidad de una
atención personalizada que implica costes muy elevados, tanto de
manera directa, como son los gastos de hospitalización, consultas
médicas, residencias, etc., como indirectos que afectan no sólo al
paciente y a su entorno, sino a toda la sociedad. Actualmente se
considera que la demencia es la tercera enfermedad que más gasto
económico genera detrás de las enfermedades vasculares y el cán-
cer. En España, el coste socio-sanitario de la enfermedad es de unos
25.000 e por paciente al año, y en otros países como Francia o Ale-
mania el coste llega a los 54.000 e, y este gasto crece de manera
exponencial a medida que la enfermedad progresa.
Entre las diferentes enfermedades neurodegenerativas que cursan
con demencia, la EA es la más frecuente, aproximadamente el 60-
70% de todas las demencias. La magnitud de sus cifras es escalo-
friante, 2,5 millones de europeos y alrededor de 25 millones de
personas en el mundo padecen la enfermedad. Aunque la demencia
no es una consecuencia natural del envejecimiento, tanto su inciden-
cia como prevalencia aumenta dramáticamente con la edad. En
nuestro país, la prevalencia de la EA oscila entre 2,2 al 7% de la
población mayor de 65 años, con un aumento exponencial de la
incidencia de la enfermedad con la edad (Lobo y col., 2000).
UNA EPIDEMIA DEL SIGLO XXI
Pero la alarmante magnitud del problema socio-sanitario de la

EA está por venir. En el siglo XX se produjo un notable avance so-
cial y económico que han contribuido a una mejora de la salud y
un aumento de la esperanza de vida en la población del mundo
occidental. En España, la esperanza de vida ha pasado a ser de 40
años al inicio de siglo XX, a los 80 años de principios del siglo XXI.
Si a esto último añadimos un descenso en los índices de la natali-
dad, la población española y en general la sociedad occidental ha
experimentado una notable transformación hacia un envejecimien-
to progresivo de la población y, por tanto, un elevado factor de ries-
go para padecer la EA.
Otro aspecto principal a tener en consideración cuando hablamos
de la EA es la dificultad en el diagnóstico en las fases tempranas
de la enfermedad. El diagnóstico de certeza de la EA sigue siendo
anatomo-patológico, mediante la identificación a través de autopsia
de depósitos de sustancia amiloide y ovillos neurofibrilares en el
hipocampo y en la corteza entorrinal que se extienden a la corteza
asociativa (Ball et al., 1997). Es por esta razón que el diagnóstico
clínico de la EA sea un diagnóstico de posible o probable EA, que
se basa en criterios clínicos y en la evaluación neuropsicológica
exhaustiva que poseen una fiabilidad aceptable sólo en los estados
avanzados de la enfermedad (Knopman et al., 2001). El estudio clí-
nico incluye criterios de evolución de la enfermedad, referida a
meses o años, y de afectación de la memoria y de la capacidad de
aprendizaje. Referente a los criterios de evolución de la enfermedad
parece contradictorio un diagnóstico en la fases iniciales de la EA
cuando éste debe constatar que el desarrollo de la enfermedad es
lento y progresivo. Algo similar puede argumentarse referente al
criterio de la afectación cognitiva, ya que la pérdida de memoria y
de capacidad de aprendizaje aparece como resultado de una afec-
tación neuronal previa en los niveles organizativos molecular, celu-
lar y de redes neuronales. Todo esto hace que los criterios diagnós-
ticos actuales sean claramente insuficientes para el diagnóstico
temprano de la enfermedad y, en particular, para la detección de los
casos subclínicos o pre-sintomáticos (Silverman et al., 2002).
Si este escenario no se modifica, es decir, una población enve-
jecida con alto riesgo de contraer la EA, un diagnóstico clínico en
las fases avanzadas de la enfermedad, y la no existencia de un tra-
tamiento efectivo, las perspectivas de la enfermedad para mediados

de este siglo son alarmantes, lo que alguno ha denominado la epi-
demia del siglo XXI. Más de 1 millón de nuevos casos cada año y
un total de 9 millones de europeos padecerán la enfermedad.
DETECCIÓN DE LAS FASES TEMPRANAS DE LA EA
Parece existir consenso en que la forma de actuar contra la EA

es la detección de las fases iniciales de la enfermedad y la instau-
ración precoz de un tratamiento capaz de retrasar el curso progre-
sivo de la EA. Por ello, el procedimiento diagnóstico debe ser sen-
sible a los primeros síntomas de la enfermedad o, mejor aún, a los
cambios degenerativos responsables de la aparición de estos sínto-
mas. Además, debería diferenciar las fases iniciales de la EA del
proceso de envejecimiento normal y de otras enfermedades neuro-
degenerativas o que se asemejen a la EA como la depresión.
El síntoma inicial más frecuente en la EA es la pérdida de memo-
ria; sin embargo, en muchas ocasiones resulta difícil diferenciar este
síntoma con la pérdida de memoria relacionada con la edad que se
asocia al envejecimiento normal. La progresión desde el estado de
envejecimiento normal a la EA ocurre de manera sutil, un periodo de
transición que puede durar entre meses y dos años, antes de que se
establezca el diagnóstico de probable EA. Este estado de transición se
denomina trastorno cognitivo leve (TCL) y se caracteriza por una clí-
nica heterogénea, siendo la más frecuente la forma amnésica, una
pérdida de memoria significativa por debajo de la media de la pobla-
ción, sin cumplir los criterios diagnósticos de EA. Aunque se discute
si el TCL es un estado inicial, pre-clínico de la EA o si bien es una
entidad independiente (Petersen, 2003), lo que sí se ha constatado es
que los sujetos con TCL presentan un riesgo diez veces mayor que la
población normal para desarrollar la EA. (Nestor et al., 2004). Por
ello, este estado puede ser considerado como pródromo de la EA en
una fase con síntomas incipientes, difíciles de distinguir en muchas
ocasiones de los cambios cognitivos asociados con la edad. Sin em-
bargo, no todos los TCL progresan de igual manera a EA. De ahí el
extraordinario interés que posee el estudio de las personas con TCL
en el diagnóstico temprano de la EA. Si existiera un procedimiento
diagnóstico que permitiera establecer en una población de alto ries-
go de padecer la EA, como es el TCL, se podría diagnosticar la EA de
forma precoz, antes del desarrollo clínico de la enfermedad, lo que

permitiría instaurar tratamientos en las fases iniciales de la enferme-
dad que puedan ser más efectivos que los administrados en las fases
más avanzadas de la EA.
DESAFÍO DE LA NEUROIMAGEN: EL DIAGNÓSTICO EN LAS

FASES TEMPRANAS DE LA ENFERMEDAD
Las técnicas diagnósticas por imagen han supuesto uno de los

más notables descubrimientos en Medicina. Los rayos X y posterior-
mente la tomografía axial computadorizada (TAC) son técnicas ha-
bituales en la práctica clínica para visualizar estructuras anatómi-
cas del cuerpo humano vivo. La resonancia magnética (RM) ha
incorporado la imagen de los tejidos blandos produciendo imágenes
estructurales que representan la anatomía con exquisito detalle. Sin
embargo, esta excelente resolución espacial que poseen la TAC y la
RM, que nos permite detectar estructuras en el límite de nuestra
agudeza visual, no son capaces de detectar el inicio de la enferme-
dad si ésta no se acompaña de alteraciones estructurales. Éste es el
caso de la EA, que en el inicio de la enfermedad se asocia a cam-
bios funcionales que preceden a las lesiones anatómicas, por lo que
estas técnicas estructurales sólo podrán detectar anormalidades en
las fases avanzadas de la enfermedad, en las que no se ha encon-
trado un tratamiento efectivo para la enfermedad.
La incorporación de las técnicas de neuroimagen funcional, que
permiten visualizar los procesos moleculares in vivo, ha contribui-
do de manera decisiva al conocimiento de los mecanismos fisiopa-
tológicos de las enfermedades nerviosas y a la valoración de los
pacientes neurológicos (Mazziotta, Toga y Frackowiak, 2000). Este
es el caso de la tomografía por emisión de positrones (PET, del
inglés positron emission tomography) con 2-fluoro-2 deoxi-D-gluco-
sa (FDG) marcada con el emisor de positrones 18Fluor, un análogo
a la glucosa que permite evaluar in vivo el metabolismo celular de
glucosa (Wagner Jr., 1993).
Las neuronas cerebrales captan 18F-FDG que compite con la glu-
cosa endógena. Dentro de la célula, 18F-FDG es fosforilada por la
hexoquinasa a 18F-FDG-6P, y ésta queda atrapada dentro de la cé-
lula, con una desfosforilación muy lenta. La concentración de 18F-
FDG está, por tanto, relacionada con la actividad glucolítica de las
neuronas. Considerando que la glucosa es el mayor substrato para

el metabolismo cerebral, la medida de 18F-FDG es un índice apro-
piado para determinar el metabolismo cerebral normal y sus alte-
raciones. Una disminución de la actividad glucolítica esta asociada
con enfermedades neurodegenerativas; por tanto, la FDG-PET pro-
porciona imágenes tomográficas cuantitativas de la distribución del
metabolismo neuronal y determina en su caso, los cambios meta-
bolismo observados en muchas enfermedades neurológicas (Phelps,
2000).
LA PET-FDG DETECTA CAMBIOS EN EL METABOLISMO CERE-

BRAL EN LAS FASES TEMPRANAS DE LA EA
Como se ha comentado al inicio de esta conferencia, el diagnós-

tico de las demencias en la fase inicial de la enfermedad es objeto
de discusión. Los criterios clínicos que definen las demencias pri-
marias y las medidas diagnósticas empleadas son claramente insu-
ficientes, y en particular en el diagnóstico temprano de la EA. Par-
ticular interés posee el diagnóstico del trastorno cognitivo leve (TCL),
como estado clínico con deterioro en la memoria pero que no cum-
plen los criterios para el diagnóstico de EA (Knopman et al., 2001).
La existencia de TCL se observa en los años previos a la aparición
de la EA en más del 30% de los casos, por lo que resulta de gran
importancia en el diagnóstico precoz de la EA. Pero como se ha
comentado anteriormente, no todas las personas que presentan un
TCL van a desarrollar EA, ni todos los pacientes diagnosticados de
TCL poseen la misma evolución clínica. El poder detectar cual va
a ser la progresión de los sujetos con TCL es de extremo interés
para el diagnóstico temprano de la EA y es la cuestión principal que
intenta contestar la imagen molecular con FDG-PET.
La FDG-PET nos ofrece datos sobre los cambios en la actividad
cerebral en el proceso de envejecimiento. Se han descrito disminu-
ciones en la actividad metabólica asociadas con la edad en la zona
mesial del lóbulo frontal, áreas dorso-parietal y fronto-temporal (pe-
risilviana) (Herholz et al., 2004). Este patrón de afectación metabó-
lica se diferencia claramente del que se aparece en la EA caracteri-
zado por una marcada afectación metabólica en la corteza asociativa
parietal y temporal (Figura 1). En las fases precoces de la enferme-
dad, incluso antes de dar síntomas clínicos, las neuronas corticales
FIGURA 1. Estudio FDG PET en un paciente con EA. Hipometabolismo de la corteza

parietal bilateral y afectación de la corteza del lóbulo temporal. (Imagen cedida por
Centro PET Complutense).
presentan alteraciones en el metabolismo de glucosa que son detec-

tables por FDG-PET (Herholz et al., 2002), y que se han correlacio-
nado con las regiones de mayor afectación histológica.
En la EA, la imagen FDG-PET demuestra un hipometabolismo
de la corteza asociativa parieto-temporal, con el giro angular como
centro del hipometabolismo (De Leon et al., 2000; Reiman et al.,
2001). Aunque estos hallazgos pueden observarse también en la
enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (Hoffman et al., 2000; Herkel et al.,
2002), ambos tipos de demencia pueden distinguirse fácilmente con
criterios clínicos (Silverman & Phelps, 2000). Las alteraciones en
corteza asociativa fronto-laterales se ven en fases avanzadas de la
enfermedad, mientras que en los estadios iniciales se afecta la cor-
teza asociativa parietal y temporal. Hay autores que indican que la
corteza cingulada posterior y el giro parahipocampico pueden afec-
tarse muy precozmente, incluso antes del comienzo de los síntomas,
en fase preclínica. Estos hallazgos permiten identificar a los suje-
tos con TCL y predecir cuales van a evolucionar a EA (Wolf et al.,
2003).
Además, el patrón de hipometabolismo de la imagen PET-FDG
diferencia la EA de otras demencias primarias como la demencia

frontal (Santens et al., 2000), la demencia con cuerpos de Lewy
(Minoshima et al., 2001) y la enfermedad de Parkinson con demen-
cia (Hu et al., 2000).
RELACIÓN ENTRE LA IMAGEN PET-FDG Y EL DETERIORO

COGNITIVO DE LA EA
La magnitud de los cambios de la actividad metabólica cortical

en los sujetos con TCL y en los pacientes con EA se correlacionan
con el grado de deterioro cognitivo que padecen. Diferentes autores
han analizado el metabolismo de las regiones corticales implicadas
en la memoria con PET-FDG y la sintomatología clínica evaluada
con test neuropsicológicos, hallando que el grado de afectación hi-
pometabólica se correlaciona con la intensidad del deterioro cogni-
tivo (Herholz et al., 1999; Desgranges et al., 2002) y que la imagen
PET-FDG es un marcador sensible de la progresión de la EA
(Alexander et al., 2002).
Otro de los factores de riesgo de la EA es el genético. En una
población de ancianos sanos con genotipo ApoE4 se ha podido ana-
lizar los cambios cognitivos y la alteración metabólica a lo largo de
tres años. Los resultados de estos estudios sugieren que en una
población de riesgo de padecer EA, los cambios en el metabolismo
en la corteza temporo-parietal preceden a la alteración de las prue-
bas de memoria, es decir, la imagen metabólica con PET-FDG pue-
de predecir el deterioro cognitivo (Small et al., 2000; De Leon et al.,
2001, Reiman et al., 2001).
LA IMAGEN PET-FDG EN EL DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE LA EA
En una reciente revisión de la Academia Americana de Neuro-

logía (Knopman et al., 2001) basado en estudios prospectivos, se
evaluó la capacidad de las pruebas estándar en el diagnóstico de las
demencias. Estas incluyen la historia clínica, el examen físico-neu-
rológico, tests psicométricos, análisis de sangre y fluidos cerebrales,
y pruebas de imagen estructural (TAC o RM). De acuerdo a estos
criterios (NINCDS-ADRDA), la sensibilidad obtenida en el diagnós-
tico de probable EA está en el rango de 66±17% (Jobst et al., 1998;
Lim et al., 1999), mientras que la sensibilidad de la FDG-PET está

en el rango 91±3% (Hoffman et al., 2000; Silverman et al., 2001). Si
se amplia el diagnóstico NINCDS-ADRDA a posible EA, la sensibi-
lidad aumenta a 90.5±5.5%, pero a expensas de la especificidad
55.5±5.5 % (Jobst et al., 1998; Lim et al., 1999); sin embargo, la es-
pecificidad de la FDG-PET es de 70±3% (Hoffman et al., 2000; Sil-
verman et al., 2001). Además, se ha de resaltar que la sensibilidad
y especificidad de acuerdo con los criterios NINCDS-ADRDA no re-
flejan la exactitud diagnóstica en la fase precoz de la enfermedad,
sino en la evaluación repetida a lo largo de los años.
TABLA 1. Sensibilidad y especificidad de la FDG-PET en el diagnóstico de la demen-

cia confirmada por anatomía patológica.
Estudios prospectivos y multicéntricos en los que han participa-

do más de 300 pacientes, con un seguimiento superior a los dos
años y con confirmación histológica en la mayoría de los casos
(Hoffman et al., 2000; Silverman et al., 2001), han obtenido unos
valores de sensibilidad y especificidad de la imagen FDG-PET en el
diagnóstico de la EA en fases iniciales de la enfermedad que varía
entre un 93-94% y un 63-73% respectivamente (Tabla 1).
NUEVAS APORTACIONES DE LA IMAGEN MOLECULAR PET AL

ESTUDIO DE LA EA
La potencialidad de la técnica PET para marcar agonistas o anta-

gonistas de neurotransmisores con isótopos emisores de positrones
abre nuevas perspectivas en la generación de mapas funcionales de la
actividad de la acetilcolina, de la dopamina, de la serotonina o de

otros sistemas de neurotransmisión en un el cerebro integro, cons-
ciente. Recientes estudios han demostrado la eficacia de nuevas com-
puestos marcados con isótopos emisores de positrones capaces de
detectar las placas seniles y los ovillos neufobrilares in vivo. Análogos
del malonitrilo (FDDNP) y el compuesto B de Pittsburg son radiofár-
macos con gran afinidad por la proteína βamiloide y sus imágenes
mediante PET hacen visible lo que hasta ahora solo era posible me-
diante una biopsia o en la autopsia (Agdeppa et al., 2003; Klunk et al.,
2004). Estos nuevos marcadores biológicos de la EA tienen un valor
en la selección de pacientes con alto riesgo de sufrir la EA y, además,
pueden evaluar in vivo el curso de la enfermedad y la posible efica-
cia de los tratamientos actuales o nuevas terapias administradas en
las fases muy tempranas de la enfermedad.
CONCLUSIÓN
Todo lo expuesto anteriormente nos permite afirmar que el diag-

nóstico temprano de la EA es un factor determinante para la posi-
ble actuación terapeútica, y que la imagen metabólica PET-FDG
posee una alta exactitud en el diagnóstico de la EA en las fases
tempranas. Como conclusión, la imagen metabólica PET-FDG es un
factor determinante en la posible actuación terapéutica de la EA.
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INTERVENCIONES
Prof. Moya Pueyo
Todo cuanto contribuya a luchar contra la plaga del siglo XXI

cual es la enfermedad de Alzheimer es de enorme actualidad e in-
terés y esto es lo que termina de darnos a conocer el Dr. Pozo
García con sus estudios tendentes a conseguir un diagnóstico pre-
coz de esta enfermedad mediante la técnica de PET.
Hemos visto imágenes encefálicas de estos enfermos correspon-
dientes a distintas fases y localizaciones de la enfermedad, lo que
se utiliza ya en el campo diagnóstico y que de una manera tan cla-
ra y detallada nos ha expuesto el conferenciante, aunque no ha ex-
puesto las imágenes correspondientes a otros procesos patológicos
con cuadros lesbios análogos o próximos, como otras formas de
demencia o incluso las imágenes que pueden aparecer en casos de
psicosis endógenas y particularmente en diagnósticos de esquizofre-
nia o ciertas formas de enfermedades epilépticas.
¿Qué es posible precisar sobre ello en los momentos presentes?
Prof. Blázquez Fernández
He seguido con gran interés su brillante disertación acerca de un

tema de gran trascendencia y actualidad, que afecta a un número ele-
vado de personas en los países desarrollados. Por ello un diagnósti-
co temprano de la enfermedad de Alzheimer mediante la tomografía
por emisión de positrones (PET), utilizando 18F-desoxiglucosa como
trazador del metabolismo de la glucosa en distintas áreas cerebrales,
puede ser importante para el diagnóstico y la instauración precoz de
medidas terapeúticas apropiadas. A la luz de estos hallazgos, molécu-
las como la acetilcolina u otras substancias que se alteran en el cur-
so de la enfermedad podrían ser candidatas como marcadores de los
trastornos que ocurren en el inicio o en el desarrollo de la enferme-
dad. A este respecto me gustaría conocer si se han desarrollado pro-
cedimientos diagnósticos orientados en esta dirección.
De nuevo reitero mi felicitación por su extraordinaria presen-
tación.
CONTESTACIÓN DEL PROF. POZO A LOS PROFESORES

MOYA Y BLÁZQUEZ
Agradezco las intervenciones de los Profesores Moya y Blázquez

y paso a contestar sus preguntas. Al Prof. Moya: la neuroimagen
PET con FDG ha demostrado su eficacia en el diagnóstico y evalua-
ción del tratamiento de tumores cerebrales y en la evaluación de los
pacientes con epilepsia refractaria a tratamiento farmacológico.
Recientemente, Medicare en EE.UU. incluye entre sus servicios la
prueba PET para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en
ciertos supuestos y en el diagnóstico diferencial con otras demen-
cias. Pero sin duda, el extraordinario avance de esta técnica de
imagen está en la posibilidad de marcar con isótopos emisores de
positrones, como el 18F, moléculas que nos puedan informar de
manera específica de los sistemas de neurotransmisión, como por
ejemplo los de la serotonina, la dopamina, la acetilcolina y otros,
que pueden estar alterados en las enfermedades neuro-psiquiátricas
y, de este modo, ayudarnos a conocer mejor estas enfermedades.
Siguiendo con este discurso, aprovecho para contestar la pregunta
del Prof. Blázquez: la investigación de nuevos trazadores es el de-
safío que tiene en este momento la tecnología PET, moléculas más
sensibles y específicas que nos ayuden a detectar los primeros cam-

bios bioquímicos y moleculares que acontecen en la enfermedad.
Pero a pesar de esto, no podemos olvidar el presente de la PET y
la evaluación del metabolismo cerebral, sino también en el metabo-
lismo de las células tumorales y, por consiguiente, su aplicación
clínica en el diagnóstico y evaluación del cáncer, lo que ha hecho
que se considere a la FDG como la molécula del siglo XX dentro de
la Medicina Nuclear.
Felicitarnos por las dos magníficas intervenciones en el día de

hoy.
El Prof. Clavero ha tenido una exposición excelente; prueba de
ello son las múltiples intervenciones de todos nuestros colegas. Ex-
celente en su presentación y en la manera de contestar a todos y
cada uno en este importante problema. Mi felicitación por ello y a
todos los que han intervenido en esta concurrencia de opiniones.
El Prof. Pozo García, cuya ponencia está relacionada con la en-
fermedad que tanto preocupa a los investigadores y clínicos de to-
das las especialidades, la enfermedad de Alzheimer. De antiguo siem-
pre se leía en los libros, de decía por los neurólogos con mucha
razón las dificultades en fase precoz de diagnosticar esta enferme-
dad, y en fase no tan precoz las diferencias con las otras neuropa-
tologías, la enfermedad vascular, los problemas isquémicos cerebra-
les, la aterosclerosis cerebral con sus múltiples formas. El
diagnóstico diferencial sigue siendo dificil también en la fase tem-
prana a nuestra manera de entender.
La prevalencia de la enfermedad alcanza cifras preocupantes. Las
estadísticas de hace años de este tipo de enfermedades hay clara
diferencia con lo de ahora. Entonces diagnosticaban muy bien, es-
tudiaban muy bien histopatológicamente los cerebros.
Hoy la frecuencia es distinta, porque es una enfermedad relacio-
nada con el envejecimiento, con la evolución biológica y neuronal,
con la edad. Al vivir más años, la frecuencia de esta enfermedad se
ha incrementado mucho.
Es impresionante ver las imágenes que nos ha mostrado el Prof.
Pozo García en cuanto a los estudios isotópicos, el PET... Ese ca-
mino, junto a las alteraciones fisiopatológicas o biopatológicas puede
ir añadiendo poco a poco el conocimiento de una enfermedad tre-

menda, porque afecta a gran número de personas.
Le felicito por ello, ha sido una magnífica exposición y lo que
todo este tipo de exploraciones actuales que se conocen en estos úl-
timos años bien en sus resultados y en su comparación con la histo-
patología, aumenta el conocimiento de esta enfermedad y sobre todo
apoyan todas las visicitudes pronósticas y terapéuticas.
XX SESIÓN CIENTÍFICA
DÍA 14 DE DICIEMBRE DE 2004

PET EN LINFOMAS:
UN PATRÓN PARA EL TRATAMIENTO
A LA MEDIDA
PET IN LYNPHOMAS: A PATTERN
FOR THE TREATMENT AT MEASURE
Por el Excmo. Sr. D. JOSÉ LUIS CARRERAS DELGADO
NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO

DEL CÁNCER DE RECTO
NEW THERAPEUTIC STRATEGIES
ON RECTAL CANCER
Por el Ilmo. Sr. D. LUIS GARCÍA-SANCHO MARTÍN
PET EN LINFOMAS:
UN PATRÓN PARA EL TRATAMIENTO
A LA MEDIDA
PET IN LYNPHOMAS: A PATTERN
FOR THE TREATMENT AT MEASURE
Por el Excmo. Sr. D. JOSÉ LUIS CARRERAS DELGADO
Resumen
La Tomografía por emisión de positrones con FDG (PET-FDG) es una téc-

nica de diagnóstico por imagen molecular que permite detectar las lesiones
tumorales basándose en el elevado metabolismo glicolítico anaeróbico de las
mismas. Está adquiriendo una creciente importancia en oncología.
En linfomas su introducción ha sido lenta. Las razones son fundamen-
talmente: las limitaciones presupuestarias, las dificultades para biopsiar to-
das las lesiones y para disponer de una técnica de referencia perfecta y el
escaso número de publicaciones de calidad metodológica. En los últimos 3
años han aparecido trabajos que avalan la utilidad de la PET-FDG en los
linfomas al demostrar la relación entre el resultado de la PET-FDG y la
supervivencia (total, libre de enfermedad, libre de progresión o libre de re-
caída) o entre el resultado de la PET-FDG y el porcentaje de recaída. Todo
ello tiene una gran trascendencia en la definición del tratamiento mas ade-
cuado, en especial para decidir cuándo hay que continuar con un determi-
nado tratamiento o en que momento se ha de finalizar, o bien cuándo una
línea de tratamiento ineficaz debe ser sustituida precozmente por otra línea.
Las indicaciones fundamentales serían:
a. Delimitación inicial de las lesiones tumorales (estadificación).
b. Valoración al finalizar la mitad del tratamiento para definir la respues-
ta y la existencia de la lesión residual.
c. Determinación, al final del tratamiento, acerca de la existencia de RCi
(Remisión Completa incierta). En estos casos el estudio con TAC demuestra
una masa residual, con respuesta superior al 75%. Si la PET-FDG es negati-
va se estima como RC.
d. En un mismo tipo de linfomas la situación de la PET positiva versus

PET negativa al finalizar el tratamiento es totalmente diferente. Una explo-
ración PET negativa puede delimitar un beneficio para predecir la supervi-
vencia (libre de enfermedad, libre de recaída o de progresión o la supervi-
vencia global de los pacientes) y, por tanto, implicar la necesidad de cam-
biar el tratamiento.
e. Valoración de la enfermedad residual del trasplante autólogo en
linfomas. Utilidad pronóstico.
f. Interés variable de la PET-FDG según el tipo de linfoma.
Palabras clave: PET, Tomografía por Emisión de Positrones, FDG,
Linfoma.
Abstract
Positron Emission Tomography with FDG (PET-FDG) is a molecular di-

agnostic imaging technique that allows for the detection of tumour lesions
based on their increased anaerobic glycolytic metabolism. It is acquiring in-
creasing significance in oncology.
The introduction of PET in the field of lymphomas has been slow. The
main reasons are: budget limitations, difficulties to perform biopsies in all
the lesions, absence of a perfect gold standard and reduced number of pub-
lications with appropriate methodological quality. Several papers have ap-
peared in the last 3 years that assess the value of PET-FDG in lymphomas,
demonstrating the relationship between the results of PET-FDG and survival
(total, disease free, progression free and relapse free) or between results of
PET-FDG and relapse average. All of this has great interest in the definition
of the most appropriate treatment and especially to decide when it is nec-
essary to continue with a determined treatment or to stop it, or when an in-
efficient treatment line must be substituted early by another.
The main indications are:
a. Initial staging.
b. Assessment in the middle of the treatment for defining the response
and for detecting residual disease.
c. To confirm or exclude the doubtful complete remission at the end of
the treatment. In these cases CT scan shows a residual mass with response
superior to 75%. If PET-FDG is negative, the most probable diagnosis is
complete remission.
d. In a certain type of lymphoma the situation if the PET-FDG is posi-
tive or negative at the end of treatment is very different. A negative PET-
FDG can predict longer survival (total, disease free, relapse free, progression
free) and a positive PET-FDG can indícate a change in the treatment or the
need for more treatment.
e. Residual disease evaluation in autologous transplantation. Prognostic
utility.
f. Variable utility of PET-FDG depending on the type of lymphoma.
Key words: PET, Positron Emission Tomography, FDG, Lymphoma.
La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) se ha converti-

do en una herramienta imprescindible en el manejo de los pacien-
tes con linfoma. Es útil tanto en el momento del diagnóstico inicial,
con objeto de obtener una mejor estadificación, como durante, al
final y un tiempo después del tratamiento. Puede contribuir de un
modo significativo a adaptar el tratamiento a la situación de cada
paciente, mejorando la supervivencia y la calidad de vida y reducien-
do el gasto.
1. ESTADIFICACIÓN
Las implicaciones del cambio en el estadio mediante PET-FDG

revisten una gran importancia en la terapéutica posterior. Mientras
que la enfermedad precoz localizada por encima el diafragma se
trata normalmente con quimioterapia y radioterapia local, la enfer-
medad avanzada (Estadios III y IV) requieren combinaciones inten-
sivas de quimioterapia con toxicidad importante aguda y tardía.
Menzel C. y cols. (1) estudian 28 pacientes con EH (Enfermedad de
Hodgkin) comparando la eficacia diagnóstica de la PET-FDG en la
estadificación, con la de los métodos convencionales (incluyendo
seguimiento clínico, TAC y ecografía). Para la afectación nodal o
extranodal supradiafragmática los resultados de la PET y de la TAC
fueron positivos en un 26% y negativos en un 68% de los casos. La
PET fue positiva y el TAC negativo en un 5% de los casos. La TAC
fue positiva con PET negativo en un 1%. Para la enfermedad infra-
diafragmática tanto la PET como la TAC fueron positivas en un 10%
y negativas en un 88%. En un 2% la PET detectó focos adicionales
de captación siendo la TAC positiva en un 1%. Estos autores con-
firman por seguimiento un cambio en la estadificación del 21% de
los casos gracias a la PET, con 4 pacientes en que aumentó el es-
tadio y 2 enfermos con disminución del mismo, por lo que conclu-
yen en defender la utilización de la PET-FDG en la estadificación
de pacientes con EH.
En la EH el estudio inicial con PET-FDG es importante para
evaluar las localizaciones metabólicamente activas. Esta técnica y la
TAC se correlacionan aceptablemente en esta enfermedad. Weihrau-
ch MR y cols. (2) en 22 pacientes con EH, encuentran que: a) el
62% de las lesiones se correlacionan en PET y TAC; b) el 26% de
las lesiones son positivas en PET y negativas en TAC; c) la PET no
1 2
1. LH cervical izquierdo (E IA). Estadificación: TAC: pequeñas adenopatías inespe-

cíficas en ventana aortopulmonar. Biopsia de médula ósea (-). PET-FDG: afectación
nodal cervical, mediastínica y extranodal hepática (E IV).
2. LNH supra e infradiafragmático tratado con QT y RT. Re-estadificación: TAC:
adenopatía preauricular y submandibular dcha. PET-FDG: recurrencia en adenopatía
submandibular derecha y paraaórtica izquierda.
detecta un 12% de las lesiones positivas en TAC. Estos autores ob-

tienen una sensibilidad del 88% para la PET-FDG y del 74% para
la TAC, con una especificidad para ambos casos del 100%. La
PET-FDG produce un estadio más avanzado en la EH, pero no
puede utilizarse de forma exclusiva, ya que reduce la percepción de
lesiones obtenidas por TAC.
Montravers F. y cols. valoran 42 exploraciones PET-FDG, (27
realizadas con cámara PET dedicada y 15 con sistema PET híbri-
do), en la estadificación inicial (n=7), re-estadificación (n=5) y en la
monitorización de la terapia o ante la presencia de masa residual
(n=30), en 27 niños con LH (n=20) y LNH (n=7). En todos los ni-
ños la PET-FDG fue más sensible que los métodos convencionales
tanto para la estadificación como en la re-estadificación incremen-
tando el estadio en 6 de los 12 niños estudiados (50%). Encuentran
que la PET-FDG modifica el manejo clínico en un 23% de los pa-

cientes, concluyendo que al igual que en la población adulta la PET-
FDG parece ser muy útil en la estadificación, re-estadificación y
monitorización de la terapia en pacientes con linfoma.
Najjar F. y cols. (4) valoran la utilidad de la PET-FDG en los
pacientes con LNH de bajo grado estudiando 36 pacientes, 21 en el
diagnóstico inicial y 15 bajo sospecha de recurrencia, comparando
los resultados de la PET con el examen físico y con la TAC. Obtie-
nen una Sensibilidad (S) y una Especificidad (E) para la PET-FDG
del 97% y del 100%, del 100% y 100% para el examen físico y del
90% y del 100% para la TAC. A nivel de médula ósea, la PET tuvo
11 resultados falsos negativos (FN) (31,4%) (únicamente un caso no
confirmado por biopsia). El trabajo de Jerusalem G y cols. (5) es
interesante al respecto. Estudian la utilidad de la PET-FDG en la
estadificación de 42 pacientes con LNH de bajo grado. Según estos
investigadores la sensibilidad de la PET es mayor para la detección
de lesiones secundarias a LNH de bajo grado de tipo folicular (40%
de lesiones positivas en PET y negativas para los métodos conven-
cionales) que para los LNH subtipo linfocítico (PET identificó me-
nos del 58% de las áreas linfáticas patológicas). También encuen-
tran una mayor sensibilidad de la PET-FDG en identificar las
localizaciones ganglionares periféricas y torácicas que los métodos
convencionales, pero no así para las lesiones intra-abdominales o
pélvicas. Coinciden con Najjar F. y cols. en señalar una sensibilidad
inapropiada para valorar la afectación medular ósea por PET-FDG.
Sin embargo, cabe mencionar otro trabajo importante, con opinión
claramente discrepante, el desarrollado por Moog F. y cols. (6) Se-
tenta y ocho pacientes no tratados (LNH=39, LH=39) fueron valo-
rados prospectivamente por PET-FDG para estudiar la afectación
medular ósea, con 7 casos positivos concordantes, 57 casos negati-
vos concordantes, 4 casos negativos para la PET y positivos para la
biopsia y 10 pacientes positivos para la PET y negativos para la
biopsia (8 confirmados). Señalan que la PET-FDG tiene un alto
potencial para detectar afectación medular ósea en el linfoma ma-
ligno, aumentando el estadio de los pacientes en 8 de 78 casos
(10,3%).
No sólo la utilización de la PET-FDG en la estadificación de
pacientes con linfoma aporta una información diagnóstica superior
al procedimiento convencional, sino que es una estrategia costo-efec-
tiva. Klose T y cols. (7) encuentran un incremento del porcentaje
coste-efectividad de 478 euros por paciente correctamente estadifi-

cado por TAC (versus TAC «no diagnóstico») y de 3133 euros por
FDG (versus TAC), concluyendo que la PET posee un gran poten-
cial de ahorro al modificar la estadificación en un 18% de pacien-
tes con linfoma (4 de 22 casos).
La estadificación mediante PET-FDG se incorpora cada vez más
a la mayoría de los centros con accesibilidad a la técnica, utilizán-
dose de forma rutinaria en pacientes con EH y LNH de intermedio
y alto grado. Con respecto a los enfermos LNH de bajo grado fal-
tan estudios que aclaren los subtipos histológicos sensibles al estu-
dio por 18F-FDG y las razones por la que esta variedad de neopla-
sias no captan o fijan poca «glucosa». Al igual que los linfomas
linfocíticos de bajo grado, también parece existir una muy baja sen-
sibilidad de la PET-FDG para detectar las lesiones secundarias a
linfomas extranodales B de la mucosa asociada a tejido linfoide (lin-
fomas tipo MALT) (8).
Según Elstrom R y cols. (9) el estudio mediante PET-FDG en dis-
tintos tipos de linfomas según la clasificación de la OMS, detecta
lesiones en: linfoma difuso de células grandes (100%); linfoma del
manto (100%), linfoma folicular (98%), linfoma marginal (67%) y
linfoma T periférico (40%). En opinión de estos investigadores esta
técnica no es útil para detectar infiltración de médula ósea por lin-
foma.
Mención especial, podría tener la detección mediante PET-FDG
de: 1) lesiones intestinales linfomatosas que pueden ser TAC ne-
gativas (10); 2) linfoma intestinal en pacientes con enfermedad
celíaca no diagnosticada o de larga evolución (11); y 3) lesiones ne-
gativas en TAC secundarias a enfermedad linfoproliferativa post-tras-
plante (12).
Finalmente, podemos decir que la PET cambiaría el estadio en
un 8-50% de pacientes con linfoma (valor medio del 24%), modifi-
cando el manejo terapéutico en 0-25% de los casos (media del 13%).
En un 89,6% de los casos los enfermos pasan a estadios superiores
(«Up Staging»), mientras que tan sólo en un 10,4% pasan a estadios
inferiores («Down Staging») (13-14). Porcentajes similares de modi-
ficación del estadio y del manejo terapéutico se pueden observar en
los trabajos publicados durante este año, destacando una sensibili-
dad superior o igual de la PET-FDG con respecto a la TAC en la
estadificación de pacientes con EH y LNH (15, 16).
2. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD RESIDUAL: VALOR PRE-

DICTIVO DE LA PET-FDG
El segundo y principal objetivo de la PET-FDG es ofrecer al clí-

nico la respuesta metabólica del tumor al tratamiento, definiendo si
las masas residuales identificadas en la TAC o en la RMN se corres-
ponden con tejido tumoral viable o bien son lesiones inactivas ó
fibróticas. El enfoque más aceptado consiste en la realización de la
PET-FDG al finalizar la terapia, de esta forma, además de una co-
rrecta definición del metabolismo de la lesión (con las consiguien-
tes implicaciones terapéuticas) se obtiene una información pronós-
tica de gran valor íntimamente relacionada con la mejor o peor
evolución del paciente. En la actualidad, la tendencia es a utilizar
la PET-FDG mucho más precozmente, incluso tras el primer ciclo
de quimioterapia, con ventajas al parecer significativas con respec-
to a la detección más tardía (17).
Kostakoglu L y cols. (17) intentan identificar precozmente me-
diante PET-FDG los pacientes refractarios a quimioterapia. Determi-
nan el valor predictivo de la PET realizada tras el primer ciclo de
quimioterapia y al finalizar el tratamiento, relacionando la positivi-
dad o negatividad de la PET con la supervivencia libre de progre-
sión (SLP). Estudian 30 pacientes (17 LNH y 13 EH) con una me-
dia de seguimiento de 19 meses (rango 18-24 meses). La SLP se
comparó entre los enfermos con PET positivo y con PET negativo
después del primer ciclo y al finalizar la terapia. Los pacientes con
PET positivo tras el primer y el último ciclo se asociaron con una
menor SLP que aquellos con PET negativo, con una correlación
mejor entre la SLP y el resultado de la PET tras el primer ciclo que
después de finalizar el tratamiento (r (2) = 0,45 vs 0,17). La PET-
FDG tuvo más resultados falsos negativos tras el último ciclo (6/17
casos, 35%) que tras el primero (2/13 casos, 15%). Es decir, la PET-
FDG efectuada tras el primer ciclo tiene una mayor sensibilidad y
valor predictivo positivo que tras el último ciclo (82% vs 45,5% y
90% vs 83%, respectivamente). Concluyen que la PET-FDG tras el
primer ciclo de quimioterapia predice la evolución en pacientes con
LH y LNH agresivos, pudiendo definir precozmente aquellos casos
que se beneficiarían de programas intensivos de tratamiento.
Otros investigadores obtienen resultados similares valorando PET-
FDG con respecto a la TAC en el seguimiento de pacientes con lin-
foma y presentación abdominal (18). Cincuenta y nueve pacientes
con EH y LNH agresivos con afectación abdominal inicial (35% con

enfermedad de Bulky) fueron estudiados con PET y TAC tras fina-
lizar el tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia.
Después del tratamiento, 3/3 100% pacientes PET + / TAC - recaye-
ron comparado con 0/7 pacientes PET - / TAC -. Entre los 49 pa-
cientes que fueron TAC +, 6 de 10 (60%) con PET + y sólo 2 de 39
(5%) con PET - se constató recaída. El porcentaje libre de recaída
entre el grupo PET + / TAC — y PET - / TAC — fue del 0 y del
100% respectivamente. Concluyen que la PET-FDG es un método útil
en identificar los pacientes con enfermedad residual abdominal,
susceptibles de recibir una segunda línea de tratamiento, debiendo
ser utilizado junto con la TAC en la práctica asistencial (18).
Cremerius U y cols. (19) estudian el valor predictivo de la PET pre-
trasplante en 24 pacientes con LNH sometidos a quimioterapia de
inducción, altas dosis de quimioterapia (ADQT) y trasplante autólo-
go de médula ósea (TAMO). Realizan estudio basal, después de los 3
ciclos de inducción y antes y después de ADQT + TAMO. En 22 ca-
sos se pudo valorar la respuesta mediante análisis del SUV, definiendo
una respuesta parcial cuando la disminución del SUV fue < del 25%
de la inicial. Seis de 7 que no consiguieron alcanzar una respuesta
parcial tras la inducción desarrollaron progresión de la enfermedad
(4 fallecieron), mientras que 10 de 15 con respuesta metabólica com-
pleta o parcial permanecen en remisión contínua (2 fallecidos). La
media de la supervivencia libre de progresión y de la supervivencia
global en enfermos que no alcanzaron la respuesta parcial después de
ADQT y TAMO fue de 9 y 29 meses respectivamente. Los datos de
este trabajo sugieren que la valoración secuencial del SUV mediante
PET-FDG, colabora en la definición de quimiosensibilidad, ayudando
a seleccionar los pacientes candidatos a ADQT + TAMO o bien aque-
llos que deben ser dirigidos a otras terapias.
Torizuka y cols. (20) utilizando una disminución del valor del
SUV basal del 60% tras el 1er o el 2.° ciclo de quimioterapia, son
capaces de identificar pacientes respondedores de no respondedores
en linfomas agresivos (LH y LNH), con una implicación pronóstica
entre ambos grupos. Otros investigadores, como Schot B y cols. (21)
estudiando este tipo de pacientes con PET-FDG basal y tras 2 ci-
clos de quimioterapia de inducción de segunda línea, (previamente
a efectuar terapia mieloablativa y trasplante), concluyen que una
reducción > del 90% del valor del SUV se correlaciona íntimamen-
te con una buena evolución de los pacientes a largo plazo.
Fields P y cols. (22) realizan un estudio en 12 pacientes con EH

y 29 con LNH. Veinticuatro pacientes con PET + pre-autotrasplan-
te (9 EH y 15 LNH). De éstos, 17/24 (71%) presentaron recaída post-
transplante (ILR 3 meses, mediana de supervivencia de 13 meses);
7/24 alcanzaron remisión post-transplante (ILR 32 meses). Diecisie-
te enfermos tenían PET-FDG negativo pre-trasplante (3 EH y 14
LNH), (ILR 24 meses), recayendo únicamente 1 paciente (6%) con
PET-FDG –. Estos investigadores concluyen que la PET-FDG + pre-
transplante puede ayudar para identificar a un grupo de pacientes
con peor pronóstico.
Spaepen y cols. (23) valoran en 70 pacientes con LNH agresi-
vos, en la mitad del tratamiento, la influencia pronóstica de la
PET-FDG. A mitad de la terapia, 33 pacientes presentan una cap-
tación anormal de PET-FDG y ninguno de ellos obtiene una RC
duradera. En 37 enfermos con PET-FDG negativo, el intervalo li-
bre de recaída (ILR) (p<1 x 10-7), y la supervivencia (p<9 x 10-6),
fueron estadísticamente favorables respecto a los pacientes con
PET-FDG positivo. Las recaídas en los casos de PET negativos
fueron muy limitadas.
La mayoría de los trabajos de re-estadificación con PET-FDG en
linfomas malignos se han realizado al finalizar la terapia (13). Es-
tos trabajos señalan que: 1) los pacientes PET + tienen un mayor
riesgo de recaída y demandan terapias adicionales o modificación
del manejo inicial, así como un seguimiento clínico más estrecho.
2) La PET-FDG es más exacta que la TAC en definir remisión de
la enfermedad y en predecir la supervivencia (libre de enfermedad,
libre de recaída o de progresión o la supervivencia global de los pa-
cientes). Analizando un total de 490 pacientes (LH y LNH malig-
nos) en los que la PET-FDG se ha efectuado al final de la terapia,
podríamos decir que el porcentaje de recaída en pacientes PET +
oscila entre un 45,5% y 100% con un valor medio del 80,5%. Sin
embargo en los casos PET – estos valores se sitúan entre un 3,6%
y 17%, con un valor medio del 9,8%. De forma que un resultado
PET + tras la terapia, indica al clínico la persistencia de actividad
tumoral y por tanto la mayor necesidad de tratamientos alternati-
vos. Por el contrario, un resultado negativo orientaría a obviar
otras maniobras terapéuticas pese a la existencia de masa residual
no activa en los métodos convencionales de imagen.
3. PRESENTE Y FUTURO
Existen pocas publicaciones efectuadas con los nuevos sistemas

integrados PET-TAC, pero parece que son indicativas de obtener una
mayor exactitud diagnóstica en la estadificación inicial de pacien-
tes con linfoma. Así, Allen-Auerbach M y cols. (24) estudian 73
pacientes con linfoma, 20 con EH y 53 con LNH mediante PET-FDG
y PET-TAC, para analizar si el nuevo sistema de «hardware fused
PET/CT» posee una mayor exactitud diagnóstica que la imagen PET
convencional. Según sus resultados obtienen un 10% de hallazgos
discordantes entre la PET y la PET-TAC. Globalmente la exactitud
diagnóstica de la PET-TAC es de un 93% frente a un 84% de la PET.
Al parecer, estos sistemas PET-TAC no requerirían de la admi-
nistración de contraste radiológico para incrementar la detección de
lesiones ni ganglionares ni extraganglionares ni en la estadificación
ni en la re-estadificación de linfomas (25). Nuevos radiofármacos
como el 2'-fluoro-2'deoxy-1-beta-D-arabinofuranosil-5-iodouracil,
(124I FIAU) 26' 27 y el [18F]3'-deoxy-3'-fluorothymidine (8F FLT) (28,
29) permitirán mediante PET-FDG, monitorizar la terapia génica
mediante vectores como el virus herpes simple tipo I- timidin kina-
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NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER DE RECTO
NEW THERAPEUTIC STRATEGIES
ON RECTAL CANCER
Por el Ilmo. Sr. D. LUIS GARCÍA-SANCHO MARTÍN
Resumen
El cáncer de recto es una enfermedad muy frecuente y constituye la se-

gunda causa de muerte por tumor maligno, tanto en el hombre como en la
mujer. Después de comentar las distintas formas de cáncer de recto, se re-
latan los tipos de operaciones que pueden llevarse a cabo para tratar este
proceso. Se analizan a continuación las razones existentes para plantear
nuevas estrategias terapéuticas y se concluye con la exposición del algorit-
mo y la vía clínica seguidos en la atención a los pacientes con cáncer de
recto atendidos en el Servicio de Cirugía General que dirige el autor de este
trabajo. Finalmente se exponen los estándares de referencia en esta cirugía.
Abstract
The rectal cancer is a very frequent condition and the second cause of
death for malignancy, so in male as in female. Different types of rectal cancer
and the surgical techniques employed for treating this condition are exposed
bellow. In this paper, the reasons for planning new therapeutic strategies are
analyzed, and we conclude with the exposition of the protocol and clinic
pathway that we aplicate for treating the patients with rectal cancer in our
own General Surgery Service. Finally we expose the standards of quality in
this type of surgery.
El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los tumores más comu-

nes y el más frecuente de los del tubo digestivo. Es el segundo tu-
mor visceral en orden de frecuencia y la segunda causa de muerte

por neoformación maligna tanto en el hombre, después del cáncer
de pulmón, como en la mujer, tras el cáncer de mama. En Estados
Unidos, aunque su frecuencia tiende a bajar en los últimos años, se
diagnostican cada año 165.000 casos nuevos y mueren de CCR
65.000 pacientes (1). De ellos, aproximadamente, el 40% se locali-
zan en el recto, correspondiendo la mayoría, más del 95%, a la
variedad anatomopatológica del adenocarcinoma.
Por tanto, en Estados Unidos, cada año se diagnostican en tor-
no a los 65.000 nuevos casos de cáncer de recto (CR) y en este
mismo período de tiempo mueren por esta causa 26.000 pacientes.
La distribución geográfica del CCR, en general, y del CR, en
particular, muestra grandes diferencias territoriales, pues mientras
en los llamados países desarrollados (América del Norte y Europa
Occidental) es muy frecuente, lo es mucho menos en los países
socioeconómicamente menos favorecidos, como son los países po-
bres de Sudamérica, Asia y África, probablemente porque en aqué-
llos la población supera la edad de 65 años, con lo que el ries-
go de cáncer de cualquier localización es mucho más elevado (2)
y, además, porque la dieta es rica en carnes y grasas y pobre en
fibra (3).
En la Comunidad Europea el CCR ocupa igualmente el segundo
lugar en orden de frecuencia entre todos los cánceres (4) y también
el mismo lugar como causa de muerte. En 1998 se registraron
217.526 nuevos casos de CCR, con una tasa bruta de 58,04 por
100.000 habitantes (61,62 en varones y 54,43 en mujeres) y fueron
responsables de 111.781 muertes (5).
En España, la estimación de CCR para 1998 fue de 21.108 nue-
vos casos, con una tasa bruta de 53,50 por 100.000 habitantes (60,84
para los varones y 46,47 para las mujeres), ocasionando 11.066
muertes (5). Lo mismo que ocurre en otros países de nuestro en-
torno, en nuestro país el CCR muestra una tendencia a aumentar.
En la Comunidad de Madrid, en 1992 el CR presentó una inci-
dencia estimada de 11,3 varones y 6,3 mujeres por cada 100.000
habitantes, y murieron 128 varones y 112 mujeres de esta enferme-
dad, ocupando una situación intermedia entre el norte y el sur de
España (6).
El CR afecta a ambos sexos, predominando en el varón, a dife-
rencia de lo que ocurre con el cáncer de colon. Su incidencia en
ambos casos aumenta con la edad.
FORMAS DE CÁNCER DE RECTO
En su conjunto el CR puede clasificarse en dos grandes grupos:

1. Cáncer esporádico, el más frecuente de todos, representa al
90% de estos tumores. Es a este grupo al que nos referiremos en
lo sucesivo, puesto que el grupo siguiente requiere planteamientos
terapéuticos especiales y diferentes.
2. Cáncer hereditario, con dos modalidades: una asociado a po-
liposis, cuyo representante más genuino es la Poliposis adenomato-
sa familiar, y otra no asociada a poliposis, cuyo principal exponen-
te es el síndrome de Lynch. Sus frecuencias relativas son del 1 % y
entre el 5 y 10 %, respectivamente.
TIPOS DE OPERACIONES
Para el tratamiento quirúrgico del CR se utilizan, según el esta-

dio tumoral y la localización del tumor, operaciones radicales o
presuntamente curativas y operaciones paliativas. Entre las prime-
ras, las intervenciones quirúrgicas tipo son:
1. La amputación abdominoperineal (AAP), descrita por Miles
en 1908, en la que se extirpa todo el recto y el ano, y se concluye
la intervención con una colostomía permanente. Se realiza a tra-
vés de una vía de abordaje combinada, abdominal y perineal.
2. Resección rectal anterior (RA), puesta a punto por Dixon en
1948, en la que a través de una única incisión abdominal, se rese-
ca el tumor rectal y se restablece la continuidad digestiva mediante
una anastomosis colorrectal, con lo que se conserva el aparato esf-
interiano y el tránsito digestivo por su vía fisiológica. La introduc-
ción de los aparatos de sutura mecánica ha facilitado notablemen-
te este procedimiento.
Ambas operaciones, AAP y RA, pueden hacerse actualmente por
vía laparosocópica, con resultados semejantes a los de la cirugía
abierta, pero con las ventajas de la vía endoscópica. Estos dos ti-
pos de operación alteran la calidad de vida del paciente, sin que
haya diferencias claras entre ambos.
3. Exéresis local, en la que se extirpa la tumoración y todo el
espesor de la pared rectal, con margen de un centímetro como mí-
nimo, sobre la que asienta la neoformación, seguida de cierre de la
solución de continuidad creada.
Las operaciones paliativas consisten en la fulguración del tumor,

la práctica de una colostomía, etc., intervenciones destinadas a
mejorar la calidad de vida del paciente pero sin pretender curar el
proceso.
¿POR QUÉ NUEVAS ESTREATEGIAS TERAPÉUTICAS EN EL

CANCER DE RECTO?
Sencilla y llanamente porque es preciso mejorar los resultados

obtenidos en nuestros pacientes, disminuyendo las recidivas locales
y la diseminación a distancia, aumentando así la supervivencia li-
bre de enfermedad. Al mismo tiempo, una esmerada técnica quirúr-
gica puede no sólo curar la enfermedad sino, además, disminuir las
complicaciones y mejorar los resultados funcionales de la operación,
con lo que los enfermos consiguen una buena calidad de vida.
Si bien inicialmente la cirugía era la única terapéutica aplicable
al tratamiento del CR, la introducción de la quimioterapia y de la
radioterapia como tratamientos complementarios, permitió mejorar
los resultados. En efecto, tras los primeros ensayos con 5-fluoroura-
cilo, con resultados poco brillantes, la asociación de levamisol pri-
mero (7) y de ácido folínico después (8), como moduladores, con-
siguió mejorar la supervivernvcia. También la radioterapia, tanto
preoperatoria como postoperatoria, al disminuir las recidivas loca-
les (9, 10) ha contribuido a mejorar estos resultados. En algunos
casos, la asociación de algunas formas de inmunoterapia, como el
interferón o los anticuerpos monoclonales frente a antígenos expre-
sados en la superficie de las células tumorales (11) y en un futuro,
no muy lejano, la terapia génica contribuirán a mejorar aun más
nuestros resultados. Además, la incorporación de nuevos fármacos
(CPT11 o irinotecán, inhibidor de la topoisomerasa I, Tomudex o
raltitrexed, inhibidor de la timidilato sintetasa, oxaliplatino, produc-
tor de aductos en el DNA, fluoropirimidinas orales como UFT y
capecitabina) suponen una gran ayuda para el control de estos pa-
cientes.
Las recidivas locales tras la cirugía del CR, están relacionadas
con dos tipos de factores: unos dependientes del tumor (histología,
grado tumoral, respuesta linfoide, penetración parietal, invasión
neural o vascular), sobre los que el cirujano no puede actuar, y otros
dependientes de la técnica quirúrgica, sobre todo de la excisión to-
tal del mesorrecto (ETM), concepto introducido por Heald (12), con
un margen circunferencial suficiente, de más de 2 milímetros (13),
si bien el riesgo de dehiscencia anastomótica es mayor (14). Por esta
razón, se ha recomendado el uso sistemático de diversión intestinal
en las anastomosis muy bajas (15), lo que representa un aspecto
negativo de la ETM. En cualquier caso, con la ETM, las recidivas
locorregionales tras la cirugía del CR, causa importante de la mor-
talidad de estos pacientes, han disminuido espectacularmente y se
sitúan entre el 2 y el 10% como máximo (16, 17). La asociación de
radioterapia preoperatoria puede disminuir todavía más esas cifras
(18, 19), lo mismo que la práctica quirúrgica por un cirujano bien
formado en técnicas coloproctológicas (20, 21).
Por otra parte, los adelantos tecnológicos en dispositivos y apa-
ratos, como las suturas mecánicas, los ingenios de sellado vascular
sin ligaduras, el bisturí ultrasónico, el bisturí de argón, la ecogra-
fía peroperatoria, el perfeccionamiento de la laparoscopia terapéu-
tica y la mejor formación y profundización de los cirujanos gene-
rales en el campo de la coloproctología, son factores primordiales
a la hora de mejorar los resultados.
También el diagnóstico precoz del CCR es un punto clave en este
cometido. La supervivencia a cinco años del CR globalmente consi-
derado está en torno al 52% en Europa y al 62% en Estados Uni-
dos, pero con muy notables diferencias según el estadio evolutivo
en que se encuentre el tumor cuando comienza a ser tratado. Así,
en Estados Unidos, cuando la enfermedad está localizada la super-
vivencia es del 90,7%, en tanto que cuando existen metástasis a
distancia es del 9%, siendo para los tumores con diseminación re-
gional del 65,9% (22); 90%, 60%, 30% y 5% para los estadios A,
B, C y D, respectivamente, si se utiliza la estadificación de Dukes
(1). En Europa, los resultados, todavía, son inferiores a los de Es-
tados Unidos y existen notables diferencias entre los distintos esta-
dos miembros (23).
Por cuanto antecede, para conseguir mejorar nuestros resultados,
es preciso aunar los esfuerzos de muchos profesionales y especia-
listas y, aunque la cirugía siga siendo la principal arma terapéuti-
ca, ofrecer un enfoque multidisciplinar del que se derivan notables
beneficios.
Con este objetivo, en el Hospital Universitario La Paz, por ini-
ciativa de los cirujanos generales, se constituyó un grupo de traba-
jo, en el que han participado varios profesionales procedentes de
nuestro propio Servicio y de otros servicios del hospital (Digestivo,

Oncología Clínica, Oncología Radioterápica, Anatomía Patológica,
Calidad y Estomaterapeuta). Teniendo en cuenta la experiencia de
estos profesionales y la información bibliográfica que aporta eviden-
cia científica sobre el tratamiento del CR se confeccionó un algo-
ritmo o protocolo de actuación en enfermos portadores de este pro-
ceso.
Igualmente, con la participación de cirujanos generales, aneste-
siólogos reanimadores, enfermeras, estomaterapeutas y miembros del
Servicio de Calidad del hospital, se ha confeccionado una vía clíni-
ca que sirve de hilo conductor en las actuaciones que cada profe-
sional, que participa en la asistencia de los pacientes operados, debe
llevar a cabo cada día hasta el alta hospitalaria.
La aplicación de este protocolo, ha supuesto algunos cambios
organizativos en nuestro Servicio, como son el establecer una pre-
ferencia asistencial ajustada a los tiempos de intervención requeri-
dos, el seguimiento intrahospitalario según la vía clínica estableci-
da, la creación de una unidad de Coloproctología dentro del Servicio,
el seguimiento a corto plazo por cirujanos y oncólogos, y el segui-
miento a largo plazo por el Servicio de Oncología.
ESTADIFICACIÓN
Tanto para planificar el tratamiento en cada paciente como para

valorar los resultados de éste y también para establecer el pronós-
tico, resulta imprescindible estatificar el tumor. De las muchas cla-
sificaciones propuestas, como la de Dukes, en estadios A, B y C ,
muy difundida por su sencillez, así como las modificaciones poste-
riores (Astler y Coller, Gunderson y Sosin, Turnbull, etc.) es la TNM
(24) (Figura 1 y Tabla I) la más utilizada.
ALGORITMOS O PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN EL CR
Los criterios de inclusión han sido los siguientes: 1) Tumores

situados a menos de 15 centímetros del margen anal; 2) diagnósti-
co anatomopatológico de adenocarcinoma. Con los pacientes que
cumplen estos requisitos, se han hecho dos brazos: a) Sin metásta-
sis detectables en el preoperatorio (figura 2); b) Con metástasis diag-
FIGURA 1. Estadificación del cáncer de recto según el sistema TNM.
TABLA I. Estadificación del cáncer de recto según el sistema TNM, clasificación de

Dukes y clasificación de Astler y Coller.
nosticadas en el preoperatorio o durante la intervención quirúrgica

sobre el tumor primario.
En todos los pacientes, como es natural, se hace historia clínica
detallada y exploración física, que incluye tacto rectal, el cual pue-
de proporcionar una valiosa información con vistas a la cirugía.
Como exploraciones complementarias se realiza una analítica bási-
ca, determinación de antígeno carcinoembrionario (CEA) y estudios
genéticos diversos [oncogenes (k-ras, cmyc), genes supresores (5q,
18q, 17p), genes reparadores de DNA (2p, 3p, 1q, 7p), títulos de ti-
midilato sintetasa y de dihidropirimidina deshidrogenasa, sobreex-
presión del gen ERCC1, polimorfismos genéticos del gen de la timi-
dilato sintetasa, del gen de la UGT1A1 o UDP-glucuronosiltransferasa
o de los genes XRCC1, XPD (ERCC2), ERCC1 y ERCC3, reparado-
res del ADN]. También se realiza colonoscopia completa (incluso
durante el acto operatorio si no fue posible antes para evitar no
tratar un cáncer sincrónico, presente en el 5 a 8% de los casos),
radiografía de tórax, TAC abdominal, ECG, ecografía endorrectal
para estadificar preoperatoriamente el tumor (uTN), con una alta
sensibilidad y especificidad desde que fuera puesta a punto en 1986
(25), consulta al Servicio de Anestesia y al estomaterapeuta y el
consentimiento informado de la operación.
En todos los casos se aplican normas para una buena práctica
quirúrgica como son la exéresis completa del tumor con márgenes
distales de 3 a 5 centímetros; exéresis del mesorrecto mediante di-
sección cortante, con un margen circunferencial de 2 milímetros y
distal de 5 centímetros, lo que supone la ETM en los tumores rec-
tales de los tercios medio e inferior; preservación de la inervación
pelviana; garantía de una buena irrigación de la anastomosis, evi-
tando, también, la tensión en la misma; practica de una ileostomía
de protección en las anastomosis muy bajas.
I. TUMORES SIN METÁSTASIS A DISTANCIA (fig. 2)
Según la distancia a que se encuentren del margen anal, se di-

viden en dos grandes grupos: A) A más de 10 y menos de 15 centí-
metros, y B) a 10 centímetros o menos.
A. Tumores a más de 10 y menos de 15 centímetros del

margen anal. Estos tumores son tributarios de RA. Una vez hecho
FIGURA 2. Algoritmo seguido en los cánceres de recto sin metástasis a distancia.
el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria se procede a la

estadificación del tumor (pTNM). Si se trata de un tumor en esta-
dio I (pT1-2NoMo), no necesita más tratamientos y se aplica exclu-
sivamente la vía clínica de seguimiento del paciente. Si por el con-
trario el pTNM clasifica al tumor en estadio II, III o IV, el paciente
debe someterse a la vía clínica de quimioterapia postoperatoria.
B. Tumores a 10 centímetros o menos del margen anal. En

estos casos cuando el tumor es catalogado por la ecografía endorrec-
tal como estadio I (uT1 o uT2), es decir que no sobrepasa el nivel
de la muscular propia, y cumple una serie de condiciones, como
tener menos de cuatro centímetros de diámetro, afectar a menos del
40% de la circunferencia y no tener ganglios «sospechosos», se pro-
cede a la resección local. Examinada la pieza, si se trata de un tu-
mor pT1Nx, el paciente se somete a la vía clínica de seguimiento
exclusivamente; si se trata de un tumor pT2Nx, se aplica la vía clí-
nica de radioterapia y quimioterapia postoperatorias. Si el estudio
de la pieza etiqueta al tumor como un T3Nx o los bordes de resec-
ción están afectados, se somete al paciente a la vía clínica de qui-
mioterapia y radioterapia preoperatorias, para en un plazo de 6 a

8 semanas después de concluir la radioterapia proceder a la ciru-
gía definitiva (AAP o RA, según los casos).
Los tumores de este grupo de distancia al nargen anal cataloga-
dos como uT3 o uT4 o en aquellos uT1 o uT2 que midan más de 4
centímetros de diámetro, ocupen más del 40% de la circunferencia
rectal o muestren ganglios «sospechosos», entran en la vía clínica
de radioterapia y quimioterapia preoperatorias. Concluida esta fase,
se realiza una ecografía endorrectal de control, lo que permite com-
probar con frecuencia una infraestadificación y reducción del tumor.
Entre 6 y 8 semanas después de finalizar la radioterapia se opera
al paciente, realizando, según las posibilidades de la radicalidad de
la cirugía, una AAP o una RA. Las intervenciones realizadas antes
de 6 semanas resultan difíciles por el estado inflamatorio de los
tejidos; las realizadas después de 8 semanas o de más tiempo em-
piezan a ser más dificultosas por la fibrosis postrrádica. Conviene
resaltar que con la quimiorradioterapia preoperatoria simultánea, en
la que la quimiotrerapia actúa como radiosensibilzante, se puede
obtener una remisión completa del tumor, con desaparición anato-
mopatológica de la neoformación hasta en un 30% de los casos
(grandes respondedores), en otro tercio se obtiene una respuesta
parcial y en el tercio restante no se obtiene ninguna respuesta (26).
De cualquier forma en un alto porcentaje de casos se hacen opera-
bles muchos de los cánceres localmente avanzados, se consigue una
infraestadificación evolutiva y aumentan las posibilidad de reseccio-
nes radicales con bordes libres y conservación de los esfínteres en
las lesiones rectales bajas (19, 27, 28), sin que, por otra parte, au-
menten las complicaciones postoperatorias ni las dificultades técni-
cas de la operación (29).
Tras el estudio definitivo de la pieza de exéresis, si se trata de
un tumor en estadio I no necesita más que un período de seguimien-
to; si se trata de un tumor en estadios II, III o IV, el enfermo se
incluye en una vía clínica de quimioterapia postoperatoria.
II. TUMORES CON METÁSTASIS A DISTANCIA (fig. 3)
Cualquiera que sea el TNM, estos pacientes deben ser clasifica-

dos en dos grupos: A) Con metástasis resecables, y B) Con metás-
tasis no resecables.
FIGURA 3. Algoritmo seguido en los cánceres de recto con metástasis.
A. Con metástasis resecables. En estos casos se realiza la in-

tervención adecuada sobre el tumor primario (AAP o RA) y la re-
sección o ablación de las metástasis. Hecho el estudio anatomopa-
tológico de la pieza, si se trata de tumores pT1No o pT2No se le
aplica además un protocolo de quimioterapia postoperatoria; si se
trata de tumores pT3 o pT4 con cualquier N, o bien cualquier T con
N1 o N2 se administra quimioterapia y radioterapia postoperatorias.
La destrucción mediante radiofrecuencia no debe suplir a la resec-
ción quirúrgica, pero puede ser efectiva si existe contraindicación
para la cirugía, o como complemento de resecciones en metástasis
bilobulares, o cuando se trata de segundas o terceras exéresis he-
páticas. En general no debe aplicarse sobre tumores de más de 3
centímetros de diámetro y sobre más de tres nódulos (30). La eco-
grafía intraoperatoria como técnica diagnóstica y para valorar las
relaciones anatómicas de la metástasis con los elementos vascula-
res, así como su margen de resección, es de una gran ayuda (31).
Si las metástasis son descubiertas durante la intervención sobre
el tumor primario y la vía de abordaje utilizada presenta dificulta-
des para el acceso a las metástasis o el cirujano no es experto en
cirugía hepática, es preferible realizar la cirugía de las metástasis en

un segundo tiempo.
Las metástasis pulmonares tienen una consideración análoga a
las hepáticas.
B. Con metástasis no resescables. En estos casos, según las

condiciones generales del paciente y las locales del tumor, puede prac-
ticarse RA, AAP o cirugía paliativa (colostomía, fulguración, ….), segui-
do de quimioterapia postoperatoria cualquiera que sea la pT y la pN.
VÍA CLÍNICA DE RESECCIÓN DE COLÓN CON ANASTOMOSIS
La vía clínica es un plan asistencial para pacientes con una pa-

tología determinada de curso clínico predecible, que facilita la asis-
tencia sistemática y multidisciplinar del paciente, aunque nunca
reemplaza al juicio clínico del profesional que le atiende. Mejora la
calidad asistencial y el uso de recursos, la información al paciente
y a sus familiares y además sistematiza la recogida de datos, defi-
ne y coordina las actuaciones del equipo, forma a los Residentes,
reduce las estancias y los gastos y proporciona seguridad a los pro-
fesionales que atienden al enfermo.
La vía clínica consta de una matriz temporal, una hoja de infor-
mación al enfermo, otra hoja con las órdenes de tratamiento y los
cuidados de enfermería, una hoja de variaciones sobre el contenido
de la vía, una encuesta de satisfacción del paciente y otra hoja de
indicadores de cumplimiento, efectos adversos, variaciones, utiliza-
ción de medicación y de satisfacción.
A título de ejemplo se expone la matriz temporal (figura 4) y la
hoja de información al paciente (figura 5). En la matriz temporal,
en las columnas se recogen los días de ingreso y la ubicación del
enfermo. En las filas quedan reflejadas las actividades que han de
desarrollarse cada día, como son las evaluaciones y asistencias por
parte de los médicos y las enfermeras, las pruebas o análisis a rea-
lizar, las órdenes de tratamiento médico, los cuidados de enferme-
ría y la medicación a administrar, las actividades del paciente, su
dieta, la información y el apoyo a prestar al enfermo y a sus fami-
liares, los objetivos a cumplir cada día y los criterios a tener en
cuenta para tomar determinadas decisiones. Las novedades más
importantes que se incorporan en esta vía clínica son la adminis-
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
FIGURA 5. Matriz temporal de la vía clínica de resección del colon con anastomosis.
763
764
FIGURA 6. Hoja de información al paciente de la vía clínica de resección del colon con anastomosis.
ANALES DE LA REAL
tración de oxígeno a altas concentraciones (80%) durante la inter-

vención y las dos primeras horas en Reanimación o en la Unidad
de Recuperación Postanestésica (URPA) para disminuir las infecci-
nes y el inicio de la tolerancia oral el primer día postoperatorio.
En la hoja de información al enfermo se expone de forma gráfi-
ca y fácilmente comprensible en las columnas los días de ingreso y
su ubicación y en las filas las actividades, ejercicios, medicación y
dieta de cada día.
ESTÁNDARES DE CALIDAD EN LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE

RECTO
De la revisión de la bibliografía de los últimos años, puede es-

tablecerse que, en manos de cirujanos experimentados en el trata-
miento del CR aplicando la ETM y tratamiento neoadyuvante, los
resultados de la cirugía radical deben encontrarse dentro de los si-
guientes estándares de referencia (32): la tasa de mortalidad opera-
toria (dentro de los primeros 30 días de postoperatorio) se encuen-
tra entre el 2% y el 3%; las dehiscencias anastomóticas en la RA por
CR en los tercios medio e inferior (recto bajo, entre el margen anal
y los 12 centímetros) oscila entre el 9 y el 12% y está en torno al
4% en los del tercio superior; la conservación de esfínteres se con-
sigue entre el 65% y el 70% en los tumores del recto bajo y casi en
la totalidad de los del tercio superior; las recidivas locales con ETM
sin tratamiento neoadyuvante debe moverse entre el 4% y el 9%, y
con tratamiento neoadyuvante deben reducirse al 1,5-2,4%; la super-
vivencia a los dos años en los tumores del recto bajo es del 81% ,
del 73% a los cuatro años y en torno al 70% a los cinco años (33).
La tasa global de infecciones en cirugía por CCR no debe supe-
rar el 10%.
Nuestros resultados iniciales, desde Enero de 2002, en los pacien-
tes incluidos en el protocolo expuesto y siguiendo la vía clínica
comentada, se encuentran dentro de estos estándares.
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INTERVENCIONES
Prof. Tamames Escobar
Mi felicitación al Prof. Luis García Sancho, por su brillante di-

sertación y por la idea de hacer un protocolo multidisciplinar para
aplicar a estos enfermos. Redundará en beneficio de ellos y en un
mejor control del tratamiento y sus resultados.
Considera, en su estudio, los aspectos actuales en el tratamien-
to, que van desde la vía de acceso a la radioquimioterapia neoad-
yuvante, el empleo de las suturas mecánicas, la valoración del mar-
gen de seguridad que debe establecerse, etc. Aspectos, todos ellos,
que se han ido aceptando, a medida que avanzaban nuestros cono-
cimientos.
Por razones puramente cronológicas, de edad, yo he vivido mu-
chos de estos aspectos evolutivos. He visto operar siguiendo la vía
posterior, aconsejada por Kraske y por Goetze; he operado de acuer-
do con la vía abdomino perineal propuesta por Miles; he sido testi-
go de la llegada de las técnicas mecánicas de sutura, con stapler,
con el gran avance que han supuesto para facilitar la cirugía de
exéresis con conservación esfinteriana, pudiendo practicar, gracias
a ellas, una resección anterior en casos abocados, sin su ayuda, a
la amputación abdomino perineal y, en estos casos, las diferentes
técnicas y cuidados para conseguir una colostomía continente o la
mayor comodidad para el paciente.
Hace ya unos años, en 1987, propusimos una técnica original,
consistente en la exteriorización del recto, evertiéndolo a través del
ano, para poder medir, con precisión, la distancia entre la línea de
sección y el tumor, y establecer, de este modo, una cirugía oncoló-
gicamente correcta, compatible con una satisfactoria función esfin-
teriana, ya que ésta necesita de la conservación de zonas reflexóge-
nas e indemnidad nerviosa y muscular. Por todo ello es necesario
mantener no menos de 3 cm. de recto por encima de la línea den-
tada, a los que hay que sumar otro tanto, por seguridad oncológi-
ca, por debajo del tumor, dependiendo, como ha señalado también,
el Prof. García Sancho, del grado de anaplasia o desdiferenciación
celular, que es lógico pensar debe influir en la extensión de esta
zona de seguridad.
Mi felicitación, nuevamente, por su interesante comunicación.
Prof. Durán Sacristán
La realidad es que la cirugía del cáncer de recto ha sido reali-

zada bien en España a lo largo del tiempo.
En síntesis se han practicado, fundamentalmente, dos operacio-
nes: la resección del recto abdómino-perineal y la resección anterior
del recto.
De ambas técnicas ha habido una gran experiencia y la realidad
es que los cirujanos nos sentíamos satisfechos de nuestros resulta-
dos por la supervivencia prolongada y por la ausencia de complica-
ciones locales y regionales.
Cuando se han extendido en estas operaciones los métodos te-
rapéuticos adyuvantes, los cirujanos nos hemos dispuesto a realizar-
los y ha mejorado la situación al respecto.
El Prof. García-Sancho ha realizado un protocolo para atesorar
todos los datos relacionados con esta cirugía en su Servicio.
El protocolo es espléndido, preciso y muy meditado, porque
García-Sancho es un gran profesor y tiene mucha experiencia. El
número de datos recogidos en el protocolo es muy extenso y mo-
derno.
Yo siempre albergo dudas de que estos protocolos tan medita-
dos y razonables no se recojan en la práctica con el rigor que exi-
gen por razones obvias de peculiaridades en los centros quirúrgicos.
Ello no disminuye la originalidad y el interés de dicho protocolo que
honra al Dr. García-Sancho y su equipo y pone de relieve la aten-
ción en el trabajo y el sentido riguroso del control quirúrgico, por
lo que felicitamos al Prof. García-Sancho nuevamente.
He de felicitar a ambos conferenciantes porque han estado ex-

celentes en sus comunicaciones, ambas referentes al campo de los
tumores en general.
El Prof. Carreras Delgado, con su conferencia en relación con
tumores linfoides y en donde las modernas técnicas de estudio de
estos tumores, de su capacidad de diseminación, la capacidad de los
médicos de concretar los lugares en donde hay mayor, única o di-
versa proliferación linfoide, aclaran mucho e indican la conducta
evolutiva a seguir ante esos linfomas.
Como siempre, el Prof. Carreras, eminente profesor de estas

cuestiones, nos ha dado una lección magistral con las dificultades
de seguimiento, por su profundidad y amplitud y por apoyarse en
las modernas técnicas de aplicación del PET. Si se compara esto con
lo que se decía hace cuatro años en las grandes escuelas que esto
trataban, hay una diferencia casi abismal.
El Prof. García-Sancho, cuya comunicación ha sido excelente, de
sentido clásico, con sistematización perfecta de todo lo que el cáncer
rectal supone, con una actualización de los problemas, con una cla-
ridad expositiva importante y sobre todo con una experiencia en el
cáncer de recto, 250 personas tratadas. La experiencia constituye la
base fundamental de los criterios que los médicos van adquiriendo. El
Prof. García Sancho tiene un gran criterio sobre experiencia propia,
sobre el concepto de la cirugía general y la cirugía especializada y una
gran experiencia que da la asistencia a muchos enfermos.
Le felicito porque ha sido una suma de lo que es la cuestión
tradicional quirúrgica sobre el cáncer de recto más las posibilida-
des que actualmente hay en la cirugía del cáncer colo-rectal.
Finalmente, felicitarnos todos porque es muy frecuente tener
estas sesiones donde dos colegas actúan sobre distintos campos de
la patología, de la terapéutica, de la etiopatogenia, etc...
CONFERENCIA PRONUNCIADA
EL DÍA 11 DE MAYO DE 2004

CIRUGÍA DEL CÁNCER DE MAMA

EN EL TERCER MILENIO
BREAST CANCER SURGERY IN THE THIRD
MILLENIUM
Por el Ilmo. Sr. D. ANTONIO SIERRA GARCÍA
Resumen
Los adelantos en lo que a educación sanitaria se refiere y a la

concienciación de esta enfermedad por parte de la mujer, junto con los ade-
lantos diagnósticos y técnicos hacen que en el comienzo de este tercer
milenio, el cáncer de mama femenino se diagnostique y se opere cada vez
más tempranamente. El conocimiento mejor de la biología y desarrollo de
esta enfermedad, junto con los adelantos diagnósticos y terapéuticos, van a
lograr curaciones en muy altos porcentajes, evitando la mutilación median-
te unas cirugías cada vez más conservadoras.
El tratamiento conservador perfectamente consolidado y la práctica sis-
temática de la investigación del ganglio centinela logrará que con
tumorrectomías amplias puedan curarse las mujeres afectas de esta enferme-
dad. Para los pocos casos de tumores avanzados, contaremos con la
neoadyuvancia y en los carcinomas multicéntricos en que sea necesaria la
mastectomía total, contaremos con la cirugía reconstructiva y con los mate-
riales protésicos. Finalmente, los grandes adelantos de la genética y el gran
desarrollo de los receptores y marcadores tumorales podrán indicar una ci-
rugía profiláctica y preventiva en mujeres etiquetadas como de alto riesgo.
Abstract
Progress in health education and awareness by women of this disease,

together with technical and diagnostic progresses, have contributed at the
beginning of the third millenium to an earlier diagnosis and surgical
treatment of breast cancer in women. In addition, a better understanding of
the biology and development of this disease makes possible to achieve high
cure rates with conservative surgery.
This conservative surgery together wuth systematic analysis of sentinel
adenopathy will allow cure in the future with only ample tumorectomies. For
the few cases of advanced tumors, neoadjuvant therapies can be used; for
multicentric cancers treated with total mastectomy, reconstructive surgery
and prosthetic materials will be applied. Finally, progress in the
understanding of genetics and advances in the field of tumor markers and
receptors will help to establish indications for prophylactic syrgery in women
considered at high risk for this disease.
INTRODUCCIÓN
La cirugía del cáncer de mama existe desde el principio de nues-

tra civilización. No en vano, en el papiro de Smith, antes de Jesu-
cristo, se hace referencia a técnicas operatorias para tratar este fre-
cuente tumor.
A lo largo de la historia se han ido describiendo distintas técni-
cas que adquieren su principal desarrollo en los siglos XVIII y XIX.
No obstante, es el 1898 cuando W. Halsted propugna una técnica
que lleva su nombre y que tiene como mérito que es difundida y
aceptada universalmente. Era una operación ideal, pues correspon-
de a una época en la que los cánceres mamarios que se diagnosti-
caban eran muy avanzados, no existía radioterapia ni quimioterapia
y sólo el bisturí era la única arma con que contábamos para luchar
contra este frecuente y temido cáncer (fig. 1).
Durante el siglo xx, basándonos en el mejor conocimiento de la
biología del tumor (Fisher) y teniendo en cuenta el descubrimiento así
como puesta en práctica de la radioterapia y quimioterapia, junto con
el descubrimiento de la mamografía y la toma de conciencia por pas-
rte de la mujer sobre este problema, fueron factores decisivos para que
la cirugía fuera cada vez más conservadora, y así las técnicas de Patey
y Madden sustituyen al Halsted a partir de mediados del siglo xx. Sin
embargo, la metodología diagnóstica va mejorando considerablemente
y el tratamiento complementario de igual forma se va perfeccionando.
Todo ello hace que, basándonos en las teorías generalistas de Fischer,
se olviden las mecanicistas de Halsted y Hanley y entremos, a partir de
FIGURA 1.
TABLA I.
FIGURA 2.
TABLA II.
los años 70, a realizar la

cirugía consservadora en
cánceres más pequeños (fig.
3), demostrándose mun-
dialmente que consiguen
semejantes resultados pero
evitando la temida amputa-
ción que tan graves conse-
cuencias ocasionaba en la
personalidad de la paciente
(tablas I y II).
LA CIRUGÍA ACTUAL
En los últimos años del

siglo xx, la concienciación
por parte de la mujer de
que sólo el diagnóstico y el
tratamiento precoz pueden
lograr salvarla la vida y
también salvarla su seno,
hicieron que conjuntamen-
te con las mamografías
FIGURA 3. ordinarias y de campañas
de screening, así como la
ecografía, la tomografía y la resonancia magnética, llegásemos a
diagnosticar cánceres de mama en sus estadios más iniciales, sub-
clínicos y por lo tanto no palpables y sólo detectables en la placa
de la mamografía (figs. 4 y 5). Estos tumores que se muestran en
forma de microcalcificaciones, pequeños nódulos o desestructuracio-
nes e imágenes estrelladas, tienen que ser estirpados previa señali-
zación a la cirugía por parte del radiólogo, mediante la colocación
de un arpón (figs. 6 y 7) a través del cual el cirujano, por una pe-
queña incisión periareolar o submamaria llegará a dicha lesión ha-
ciendo una tumorectomía amplia de la misma (figs. 8 y 9), que
consiste en estirpar la lesión en su totalidad con márgenes de teji-
do sano de entre medio y un centímetro de espesor (figs. 10 y 12).
De esta forma, con una anestesia local y sedación y en régimen de
cirugía ambulatoria, a la paciente le es estirpado el tumor.
FIGURA 4.
FIGURA 5.
Si es un cáncer in situ, la
operación está terminada y
solamente si se trata de un
cáncer infiltrante, días des-
pués, volverá la paciente al
quirófano para hacerle la lin-
fadenectomía axilar. A este
respecto, ya a finales del si-
glo XX se comienza a realizar
la señalización isotópica y
biopsia del Ganglio Centine-
la, técnica que permite al ci-
rujano, mediante la sonda
nuclear, detectar el ganglio
primero en que drena el tu-
mor y que en el caso de no
estar invadido permite que
podamos evitar la linfade-
nectomía axilar, que siempre
ha sido una técnica más
traumática y a veces con se-
cuelas. La inmunohistoquí-
FIGURA 6. mica va a poder determinar
en los estudios de este gan-
glio la existencia incluso de micrometástasis.
La labor de las técnicas terapéuticas complementarias —me re-
fiero a la radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia— han
permitido, como terapéuticas coadyuvantes, que esta cirugía cada
vez más consesrvadora pueda realizarse con garantías de éxito. Tam-
bién han permitido que, en los casos avanzados, la superviviencia
y el confort de vida hayan mejorado extraordinariamente.
LA CIRUGÍA EN LOS PRÓXIMOS AÑOS
Los adelantos diagnósticos y técnicos, la concienciación del pro-

blema por parte de la mujer, el encontrarnos cada día un mayor por-
centaje de cánceres tempranos y el gran desarrollo de las terapéuti-
cas complementarias con una radioterapia altamente sofisticada y sin
apenas secuelas y una quimioterapia y hormonoterapia con unos
FIGURA 7.
FIGURA 8.
FIGURA 9.
FIGURA 10.
FIGURA 11. FIGURA 12.
TABLA III..
TABLA IV.
agentes terapéuticos cada vez más efectivos y mejor tolerados, van a

hacer en conjunto que el hombre esté muy próximo en los años ve-
nideros a poder curar definitivamente el cáncer de mama.
Si de alguna manera tenemos que exponer cuáles van a ser las
líneas de actuación en el comienzo del tercer milenio, podemos re-
sumirlas en los siguientes apartados:
1. Prácticamente en casi el 100% de los casos, la mujer será
tratada del cáncer de mama sin amputación del seno, mediante una
cirugía cada vez más conservadora y en las que la linfadenectomía
axilar solamente se hará en los casos de cáncer infiltrante en los que
el Ganglio Centinela esté afectado.
2. En los pocos casos en los que el cirujano se enfrente ante
una paciente con un tumor de gran tamaño en el que la cirugía
conservadora en principio no pueda realizarse, acudiremos a una
neoadyuvancia previa que achicará el tumor e incluso a veces po-
drá desaparecer pudiendo después el cirujano hacer una cirugía
conservadora (tablas III y IV).
3. En los casos de cánceres dobles, multifocales y multicéntri-
cos en los que no podamos evitar la amputación, la cirugía recons-
tructiva con tejidos de la propia paciente o ayudados con materia-
les protésicos, podrán solucionar el problema dejando un nuevo seno
estéticamente aceptable.
4. Los grandes adelantos de la genética, el gran desarrollo de

los receptores y marcadores tumorales, el estudio genético del BRCA
I y II, etc., hacen que la cirugía pueda ser profiláctica y preventiva,
actuando adelantándose a la aparición del cáncer en estas personas
que, por tener determinados factores hereditarios de alto riesgo o
bien lesiones precancerosas, como pueden ser determinadas masto-
patías adenósicas, papilomatosis múltiples, hiperplasias atípicas, etc.,
pudieran en su día desarrollar este tumor. Y así, en estos casos,
empiezan a hacerse las mastectomías profilácticas, muchas de ellas
subcutáneas, ayudándonos después del restablecimiento del seno con
implantes protésicos o técnicas de reconstrucción.
5. Desde el punto de vista personal, en lo que a la predicción
se refiere, los avances en las técnicas diagnósticas permitirán, me-
diante sofisticados instrumentos robotizados, intervenir el cáncer de
mama inicial mediante unas cirugías mínimamente agresivas y la
linfadenectomía axilar estamos seguros que pasará a la historia. Los
adelantos en radioterapia y en quimioterapia lograrán gran efecti-
vidad, consiguiendo eliminar los desagradables efectos secundarios
que aún hoy día persisten. Si a todo esto añadimos la desaparición
de agentes cancerígenos como el tabaco, grasas animales, etc. y te-
niendo en cuenta los grandes adelantos que se van consiguiendo en
manipulación genética, podremos pensar que, si no vamos a erra-
dicar la enfermedad, sí que podemos aventurar que el hombre po-
drá vencerla en el transcurso de futuros años.
INTERVENCIONES
Prof. Tamames Escobar
Me alegra felicitar al Prof. Antonio Sierra por la excelente pre-

sentación que ha hecho sobre un tema de tanto interés como es el
tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Solamente quienes co-
nocen muy bien un tema, y éste es el caso, pues es bien sabida la
especial dedicación que a este problema ha hecho el Prof. A. Sie-
rra, está en condiciones de poder exponerlo como él lo ha hecho,
sintetizado, además, en el tiempo record de media hora. Vaya por
todo ello mi felicitación.
Actualmente el cáncer de mama se trata de un modo muy dis-
tinto a como se hacía cuando yo terminé la carrera en 1952. Ello
es debido a que han cambiado las condiciones en que operamos a

estas enfermas. Hace medio siglo lo habitual era que acudieran a
nosotros presentando una tumoración en la mama perfectamente
detectable por palpación. A veces la piel estaba invadida o incluso
ulcerada. El tamaño del tumor sobrepasaba, con mucha frecuencia,
los 4 cm. de diámetro y era corriente que estuvieran afectados los
ganglios axilares. Otros signos, como la piel de naranja, se detecta-
ban con mucha frecuencia. Nadie discutía que había que proceder
a la extirpación de la mama, junto con los dos pectorales, mayor o
menor, y los linfáticos de la axila. Y todo en un bloque, de acuer-
do con la teoría de la permeación de Handley. Que se hiciera pri-
mero la disección de la axila y después la mastectomía, como pro-
ponía W. Meyer, o al revés como describió Halsted, era lo de menos.
Halsted tuvo el gran mérito de standardizar una extirpación quirúr-
gica que, hasta ese momento y pese a los principios que había se-
ñalado Moore, se hacía anárquicamente, procediendo, según las pre-
ferencias de cada cirujano, a una extirpación de la piel, de la mama
y de los linfáticos que no resultaba uniforme. La operación de Hals-
ted se ha estado practicando durante más de 60 años, sin discusión.
Cuando se valoró la extensión del cáncer a los ganglios de la
cadena de la mamaria interna o a los ganglios supraclaviculares o
incluso mediastínicos, se pensó que la extirpación debía llegar tam-
bién a estas zonas. La operación de Dahl-Iversen, Margottini y Bu-
calossi, etc., incluso las de Urban y Wangensteen era propuestas
acordes a estos hechos.
Muchas veces he comparado el avance en el tratamiento quirúrgi-
co del cáncer de mama a los meandros de un río, o, si se quiere, a un
movimiento pendular. Con estas intervenciones superradicales se
movió el péndulo hacia un extremo, pero esta actitud duró poco más
de diez años, ya que la mortalidad operatoria aconsejaba no seguir
esta pauta terapéutica. Ahora se acepta muy bien que no se proceda
de este modo, pero, entonces, el mantenerse en una actitud más con-
servadora, practicando la resección de Halsted, era someterse a críti-
cas por «no estar a la última». A pesar de todo, yo tengo la satisfac-
ción de no haber practicado esta cirugía superradical.
Pero después, en nuevo movimiento pendular, ahora al otro ex-
tremo, se abandonaron estas técnicas y el péndulo se desplazó, con
las técnicas conservadoras, tras pasar una fase de transición que
representaron las técnicas del Halsted modificado, defendidas por
Patey, Madden o Auchinclos, para alcanzar, finalmente, las técnicas
de cuadrantectomía, es decir, la extirpación del cuadrante de la

mama donde se localizaba el tumor o de lumpectomía, la extirpa-
ción exclusiva del tumor.
Yo comprendo que cuando se trataba de tumores pequeños, al
contemplar la pieza de resección, se pensara si, verdaderamente,
había sido necesario proceder siempre con la técnica de resección
de Halsted. El aspecto de la pieza con ganglios axilares no afecta-
dos sembraba, en nosotros, la duda de si aquella agresividad esta-
ba justificada en tumores pequeños.
Surgió, entonces, como digo, la cirugía conservadora. A mí, per-
sonalmente, nunca me convencieron los asrgumentos esgrimidos por
Cirile en Cleveland o por Cope, en el Hospital General de Mas-
sachussets, sobre la necesidad de ser más conservadores, dada la
frecuente presencia de edema linfático postmastectomía. Y digo esto
porque en mi serie personal de alrededor de unos 500 casos inter-
venidos, las enfermas con esta complicación han sido muy pocas y
siempre, si aparecía, en grado muy discreto. Solamente en un caso,
por el importante edema, tuve que recurrir a una operación de Stan-
dard, para establecer conexiones linfáticas entre el brazo edemato-
so y la pared lateral del tórax.
Tampoco me parecieron argumentos para defender estas técni-
cas el apuntar la inutilidad de la extirpación de los ganglios linfáti-
cos axilares, dado que la enfermedad podría ser ya un proceso ge-
neralizado, cuando se interviene, aunque no hubiera afectación
axilar, merced a la diseminación hemática de células cancerosas, a
pesar de tratarse de tumores localizados solamente en la mama
(Cope) o la inconveniencia de extirpar unos linfáticos decisivos en
la defensa inmunitaria de la paciente (Crile).
Fisher, en la Universidad de Pittsburg, comparó la experiencia de
34 hospitales en Estados Unidos y Canadá, valorando los resultados
obtenidos tras practicar mastectomía radical, mastectomía simple
con radioterapia o mastectomía simple solo, en 1.665 pacientes. Los
resultados aconsejaban abandonar la mastectomía radical.
En cualquier caso, la cirugía conservadora se ha impuesto como
consecuencia de dos hechos fundamentales. El primero, el diagnós-
tico precoz que ha hecho que, en la actualidad, operemos enfermas
sin tumor palpable, simplemente detectado por mamografía o inclu-
so extirpemos una zona de microcalcificaciones a las que es posi-
ble llegar gracias a un arpón, previamente colocado, que nos dirige
a la zona sospechosa. El segundo, el hecho de que la radioterapia
también pueda curar el cáncer de mama. De hecho, la llamada biop-

sia radiológica suponía la disminución del tamaño del tumor así
tratado, en el caso de que existiera malignidad. McWirther, en Edim-
burgo, en 1948, practicando mastectomía simple con radioterapia
supraclavicular, de la mamaria interna y axilar, conseguía una su-
pervivencia a los cinco años del 62%, comparable a los resultados
obtenidos con la cirugía. Que la radioterapia curara el tumor lo
defendió en Madrid, a final de la década de los cincuenta, Larrú.
Si, a pesar de ello, las enfermas no eran tratadas sistemáticamente
con este procedimiento, prescindiendo de la cirugía, derivaba del
hecho de que las altas dosis necesarias eran, a su vez, carcinógenas.
Pero si la extirpación quirúrgica, limitadas, del tumor, hacía posi-
ble una radioterapia menos agresiva, esta asociación podría ser,
como así lo es de hecho, de una gran utilidad.
El nacimiento de la cirugía conservadora ha determinado que los
ginecólogos a los que acude la enferma con su patología mamaria
y que no siempre aceptaban a estas pacientes en la época de las
resecciones de Halsted y, por supuesto, nunca en la de la cirugía
superradical, las traten, ahora, al poder proceder con extirpaciones
más localizadas, incluso prescindiendo de una completa disección
linfática axilar, según la información que nos pueda dar la investi-
gación del ganglio centinela.
Personalmente yo no he dudado nunca de que un ginecólogo no
sea capaz de hacer una extirpación correcta de una mama, total o
parcialmente con una satisfactoria resección linfática axilar, pero ello
no por ser ginecólogo, pues el conocimiento de la anatomía de la
axila no está ligado a su especialidad y lógicamente no tiene por qué
saber lo que es el ligamento suspensorio de Gerdy, la aponeurosis
clavipectoral o las inserciones del pectoral menor, por ejemplo, sino
porque, además de la ginecológica, ha decidido conocer, con preci-
sión, la anatomía de la axila y la manera de proceder, extirpando,
uno o los dos pectorales, o ninguno de ellos, para conseguir una co-
rrecta disección linfática axilar.
Reitero mi felicitación al Prof. Antonio Sierra.
Prof. Moreno González
Quiero expresar al Dr. Sierra mi satisfacción por escuchar su

conferencia, en la que destacaría cómo ha sintetizado los avances
del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama y los resultados de

una cirugía menos mutilante, apoyada en el tratamiento neoadyu-
vante y complementario y en un diagnóstico más correcto de la
enfermedad.
Sin embargo, como ha sido señalado por el profesor Tamames, al
comparar los resultados actuales con los que conocemos, que corres-
ponden a 1970 y 1980, la mayor parte de las enfermas diagnosticadas
se hallaban en estadios III y IV, tratándose quirúrgicamente como
única opción terapéutica. Claro está que si comparamos sólo los es-
tadios I y II, el resultado de las técnicas de Patey, Halsteadt, Urban,
Haagensen, es superior a las más conservadoras, aunque infiriendo a
la enferma un mayor trauma físico y psicológico.
Procedimientos como los referidos, y de mayor agresividad como
los de Brenier o Prudente y Melaca, sólo tienen indicaciones excep-
cionales en la actualidad, toda vez que las enfermas son diagnosti-
cadas más frecuentemente con incidentalomas que no excepcional-
mente son tratados por cirugía robótica.
Otro punto que ha destacado es el valor de la linfadenectomía de
tres campos, axilar, interpectoral y mamaria externa, asociada en los
cuadrantes internos a la cadena mamaria interna. En la actualidad, el
uso razonado del «concepto ganglio centinela» ha hecho disminuir su
indicación por una exéresis linfática más dirigida a la estadificación
que a la terapéutica, como ocurre en el cáncer visceral.
Me gustaría que remarcara el papel de la radiocirugía y de la
quimioterapia prolongada como único tratamiento.
De nuevo expresarle mi agradecimiento por esta brillante expo-
sición, fruto de su gran experiencia en esta todavía frecuente enfer-
medad.
Felicito vivamente al Prof. Sierra, que una vez más nos ha ex-
puesto con una gran claridad y fundamentada en su experiencia
sobre el cáncer de mama. En ése como en otros campos avanzan
los conocimientos médicos de una manera bien sobresaliente y va-
rían las indicaciones preventivas y quirúrgicas. Le felicito, una vez
más, por lo bien que conoce Ud. este tema y sobre todo por lo bien
que expone todas estas cuestiones.
SUMARIOS DEL TOMO CXXI
CUADERNO PRIMERO
Páginas
SOLEMNE SESIÓN INAUGURAL PARA LA APERTURA DEL CURSO ACADÉMICO
DÍA 13 DE ENERO DE 2004
Memoria de Secretaría 2003, por el Excmo. Sr. D. Juan Jiménez Collado ......................................... 4
Discurso inaugural, por el Prof. Gracia Guillén ......................................................................................... 17
Homenaje a la antigüedad académica al Prof. D. Hipólito Durán Sacristán ........................................ 21
I SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 20 DE ENERO DE 2004

«El principio de los primeros principios: el principio antrópico», por el Excmo. Sr. D. Francisco
González de Posada ................................................................................................................................ 23
Intervenciones:
Del Prof. Rubia Vila ............................................................................................................................... 52
Del Prof. Domínguez Carmona ............................................................................................................. 52
II SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 27 DE ENERO DE 2004

«Exclusión social, pobreza y salud», por el Excmo. Sr. D. Juan del Rey Calero ............................. 57
Intervenciones:
Del Prof. Moya Pueyo ............................................................................................................................. 72
Del Prof. Lucas Tomás ........................................................................................................................... 73
Contestación del Prof. Rey Calero ............................................................................................................... 75
Presentación del libro «Historia de la Higiene buco-dentaria», por el Excmo. Sr. D. Miguel Lu-
cas Tomás y Dr. Julio González Iglesias ............................................................................................ 77
Intervenciones:
Del Prof. Díaz-Rubio García ................................................................................................................. 88
Del Prof. Moreno González ................................................................................................................... 88
Del Prof. Sánchez Granjel ..................................................................................................................... 89
III SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 3 DE FEBRERO DE 2004

«La tortuosa senda evolutiva del hombre», por el Excmo. Sr. D. Guillermo Suárez Fernán-
dez .............................................................................................................................................................. 93
Intervención del Prof. Rubia Vila ................................................................................................................ 106
Contestación del Prof. Suárez Fernández .................................................................................................. 107
«El acoso sexual», por el Excmo. Sr. D. Manuel Domínguez Carmona .............................................. 109
Intervenciones:
Del Prof. Pérez Pérez .............................................................................................................................. 133
Del prof. Rubia Vila ................................................................................................................................ 134
Del Prof. Rey Calero ............................................................................................................................... 135
Contestación del Prof. Domínguez Carmona ............................................................................................. 136
V SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 24 DE FEBRERO DE 2004

«Enfermedades raras: un nuevo capítulo de la Medicina», por el Excmo. Sr. D. Ángel Nogales
Espert ......................................................................................................................................................... 139
Intervenciones:
Del Campos Muñoz ................................................................................................................................. 151
Del Prof. Lorenzo Fernández ................................................................................................................ 153
VI SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 2 DE MARZO DE 2004

«Efectos de las hormonas sobre el envejecimiento del sistema nervioso, el sistema inmunitario y
la piel en ratas», por el Excmo. Sr. D. Jesús A. Fernández-Tresguerres Hernández ................ 157
Intervenciones:
Del Prof. Blázquez Fernández ............................................................................................................... 178
CUADERNO SEGUNDO
Páginas
VII SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 9 DE MARZO DE 2004
Presentación de la obra «Compendio de Cirugía», por el Excmo. Sr. D. Hipólito Durán Sacris-
tán .............................................................................................................................................................. 183
Intervención del Prof. Tamames Escobar .................................................................................................... 204
VIII SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 16 DE MARZO DE 2004

«Accidentes en la infancia», por el Excmo. Sr. D. Enrique Casado de Frías .................................... 209
Intervenciones:
Del Prof. Alonso-Fernández ................................................................................................................... 219
«Hacia una teoría unificada de las fuerzas básicas del Universo (“La teoría del todo”)», por el
Excmo. Sr. D. José Aguilar Peris ......................................................................................................... 221
Intervenciones:
Del Prof. Domínguez Carmona ............................................................................................................. 229
Del Prof. Campos Muñoz ....................................................................................................................... 230
SESIÓN ACADÉMICA.—DÍA 30 DE MARZO DE 2004

Laudatio del Excmo. Sr. D. Carlos Zurita Delgado, por el Excmo. Sr. D. Hipólito Durán Sacris-
tán .............................................................................................................................................................. 235
«Consideraciones sobre la evolución de la electrocardiografía», por el Excmo. Sr. D. Carlos Zu-
rita Delgado .............................................................................................................................................. 243
Laudatio del Prof. Dr. D. Robert W. Jackson, por el Excmo. Sr. D. Juan Jiménez Collado .......... 253
«Arthroscopy: the catalyst for minimally invasive surgery", por el Prof. Dr. D. Robert W. Jack-
son .............................................................................................................................................................. 257
SESIÓN MONOGRÁFICA.—DÍA 31 DE MARZO DE 2004

«SÍNDROME AGUDO RESPIRATORIO SEVERO Y GRIPE AVIAR »
«Síndrome agudo respiratorio grave y gripe aviar», por el Ilmo. Sr. D. José M.a Eirós Bouza .... 263
«Aspectos epidemiológicos del SARS y de la influenza aviar», por el Excmo. Sr. D. Juan del Rey
Calero ......................................................................................................................................................... 289
«Datos actuales sobre virus de la gripe de patos salvajes y pollos, y virus de la gripe tipo C. Agentes
antigripales», por el Excmo. Sr. D. José Antonio Cabezas Fernández del Campo .................... 305
INAUGURACIÓN EXPOSICIÓN.—DÍA 13 DE ABRIL DE 2004

«Balmis y la expedición filantrópica de la vacuna» con motivo del Bicentenario de la Real Expe-
dición Filantrópica de Francisco Xavier Balmis para llevar la vacuna de la Viruela a Améri-
ca y Filipinas, por el Excmo. Sr. D. Luis Sánchez Granjel ........................................................... 331
Intervenciones:
IX SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 20 DE ABRIL DE 2004

«Perfil histórico de la Medicina española», por el Excmo. Sr. D. .Luis Sánchez Granjel .............. 345
Intervención del Prof. Gracia Guillén ......................................................................................................... 355
Contestación del Prof. Sánchez Granjel ..................................................................................................... 356
CUADERNO TERCERO
Páginas
X SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 4 DE MAYO DE 2004
«Reconocimiento maternal de la gestación —aspectos de Biología comparada—», por el Excmo.
Sr. D. Félix Pérez Pérez ......................................................................................................................... 361
«Derivados epiteliales del surco transversal del stomodeum: glándula parótida y órgano de Chie-
vitz», por el Ilmo. Sr. D. José Ramón Mérida Velasco ................................................................... 379
Intervenciones:
Del Prof. Reinoso Suárez ....................................................................................................................... 387
Del Prof. Lucas Tomás ........................................................................................................................... 387
Del Prof. Jiménez Collado ..................................................................................................................... 388
Contestación del Prof. Mérida Velasco ....................................................................................................... 389
XI SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 11 DE MAYO DE 2004

«Consideraciones en torno a las curas balnearias», por el Excmo. Sr. D. Manuel Armijo Valen-
zuela ........................................................................................................................................................... 391
Intervención del Prof. Sánchez Granjel ...................................................................................................... 402
XII SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 25 DE MAYO DE 2004

«La conducta moral de primates humanos y no humanos», por el Excmo. Sr. D. Francisco José
Rubia Vila ................................................................................................................................................. 403
Intervenciones:
Contestación del Prof. Rubia Vila ............................................................................................................... 414
XII SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 1 DE JUNIO DE 2004
«La corteza orbitofrontal. I: Anatomía y procesamiento de la memoria», por el Excmo. Sr. D. Fer-
nando Reinoso Suárez ............................................................................................................................ 421
Intervenciones:
Del Prof. Fernández de Molina ............................................................................................................ 437
Contestación del Prof. Reinoso Suárez:
Al Prof. Rubia Vila .................................................................................................................................. 438
Al Prof. Fernández de Molina ............................................................................................................... 438
«Nuevas aportaciones al desarrollo del cartílago del segundo arco branquial y su incidencia en
la clínica», por el Ilmo. Sr. D. José Francisco Rodríguez Vázquez .............................................. 441
Intervenciones:
Del Prof. Jiménez Collado ..................................................................................................................... 448
XIV SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 8 DE JUNIO DE 2004

«Miguel Servet: sinfonía en re mayor» , por el Excmo. Sr. D. Diego Gracia Guillén ..................... 453
Intervenciones:
Del Prof. Sánchez Granjel ..................................................................................................................... 469
Prof. Rey Calero ...................................................................................................................................... 469
Del Prof. Tamargo ................................................................................................................................... 472
Contestación del Prof. Diego Gracia ........................................................................................................... 472
«Reconstrucción valvular mitral: conceptos clásicos para nuevas patologías», por el Ilmo. Sr.
D. José Manuel Revuelta Soba ............................................................................................................. 475
Intervenciones:
Del Prof. Seoane Prado .......................................................................................................................... 484
Del Prof. Tamargo ................................................................................................................................... 485
SOLEMNE SESIÓN.—DÍA 15 DE JUNIO DE 2004

Laudatio del Prof. Dr. Andrew V.. Schally, por el Excmo. Sr. D. José Antonio Clavero Núñez ... 489
«La quimioterapia dirigida. Nuevas modalidades para el tratamiento de varios cánceres con análo-
gos citotóxicos de LH.TH, somatostina y bombesina», por el Prof. Dr. Andrew V. Schally ... 493
CONFERENCIA PRONUNCIADA EL DÍA 20 DE MAYO DE 2003

«La música como síntoma», por el Excmo. Sr. D. Alberto Portera Sánchez ..................................... 501
CONFERENCIA PRONUNCIADA EL DÍA 25 DE NOVIEMBRE DE 2003

«Compendio histórico de la actividad física y el deporte», por el Excmo. Sr. D. Luis Pablo Rodrí-
guez Rodríguez ......................................................................................................................................... 515
CUADERNO CUARTO
XV SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 5 DE OCTUBRE DE 2004 Páginas
«Implicaciones terapéuticas de la diferenciación de células madre humanas presentes en tejidos
adultos, hasta otros tipos celulares», por el Excmo. Sr. D. Enrique Blázquez Fernández ...... 533
Intervenciones:
Del Prof. Segovia de Arana ................................................................................................................... 546
Del Prof. Félix Pérez ............................................................................................................................... 547
SOLEMNE SESIÓN.—DÍA 20 DE OCTUBRE DE 2004
Laudatio del Prof. Dr. Joan Massagué Solé, por el Excmo. Sr. D. Guillermo Suárez Fernández . 402
«Mecanismos de citostasis y metástasis», Discurso para la toma de posesión como Académico de
Honor del Prof. Dr. Joan Masagué Solé ............................................................................................. 391
XVI SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 26 DE OCTUBRE DE 2004
«Don Quijote, un loco lúcido», por el Excmo. Sr. D. Francisco Alonso Fernández ......................... 575
Intervención del Prof. Rubia Vila ................................................................................................................ 594
Contestación del Prof. Alonso-Fernández ................................................................................................... 595
«Armonía en el proceso oncógeno basada en la evidencia de la función citoraje: microzoos y re-
sultados», por el Exmo. Sr. D. Román de Vicente Jordana ........................................................... 597
XVII SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 2 DE NOVIEMBRE DE 2004
«Ciencia y desarrollo económico», por el Excmo. Sr. D. Federico Mayor Zaragoza ........................ 617
Intervención del Prof. Blázquez Fernández .............................................................................................. 637
I SESIÓN INTERACADÉMICA REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Y
REAL ACADEMIA NACIONAL DE FARMACIA.—DÍA 16 DE NOVIEMBRE DE 2004
«Los nucleótidos como co-transmisores», por la Excma. Sra. D.a Teresa Miras Portugal .............. 641
«Biografía de una neurona», por el Excmo. Sr. D. Fernando Reinoso Suárez ................................. 643
Intervenciones:
Del Prof. Real Tejada ............................................................................................................................. 663
Contestaciones del Prof. Reinoso Suárez:
Al Prof. Pérez Pérez ................................................................................................................................ 665
Al Prof. Rubia Vila .................................................................................................................................. 665
XVIII SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 23 DE NOVIEMBRE DE 2004
«Gordos y flacos en la pintura», por el Excmo. Sr. D. Amador Schüller Pérez ............................... 671
Intervenciones:
Del Dr. Valtueña Borque ........................................................................................................................ 682
Del Prof. Rodríguez Rodríguez ............................................................................................................. 685
«Biografía obstétrica de Isabel la Católica (Comentarios histórico-médicos de los embarazos, partos
y abortos de la Reina», por el Ilmo. Sr. D. Julio Cruz y Hermida .............................................. 689
Intervenciones:
Del Prof. Sanchez Granjel ..................................................................................................................... 698
Contestación del Prof. Cruz y Hermida:
Al Prof. Sánchez Granjel ....................................................................................................................... 702
Al Prof. Rey Calero ................................................................................................................................. 702
Al Prof. Alonso-Fernández ..................................................................................................................... 703
XIX SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 30 DE NOVIEMBRE DE 2004
«Problemas asistenciales que plantean los grandes prematuros», por el Excmo. Sr. D. José Anto-
nio Clavero Núñez ................................................................................................................................... 707
Intervenciones:
Del Prof. Escudero Fernández .............................................................................................................. 716
Del Prof. Moreno González ................................................................................................................... 716
Del Prof. Vidart Aragón ......................................................................................................................... 720
«Imagen molecular en el diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer», por el Ilmo. Sr.
D. Miguel Ángel Pozo García ................................................................................................................ 721
Intervenciones:
Del Prof. Blázquez Fernández ............................................................................................................... 733
Contestación del Prof. Pozo García ............................................................................................................. 733
XX SESIÓN CIENTÍFICA.—DÍA 14 DE DICIEMBRE DE 2004
«PET en linfomas: un patrón para el tratamiento a la medida», por el Excmo. Sr. D. José Luis
Carreras Delgado ...................................................................................................................................... 739
«Nuevas estrategias en el tratamiento del cáncer de recto», por el Ilmo. Sr. D. Luis García-Sancho
Martín ........................................................................................................................................................ 751
Intervenciones:
Del Prof. Tamames Escobar ................................................................................................................... 768
Del Prof. Durán Sacristán ...................................................................................................................... 769
CONFERENCIA PRONUNCIADA EL DÍA 11 DE MAYO DE 2004

«Cirugía del cáncer de mama en el tercer milenio», por el Ilmo. Sr. D. Antonio Sierra García ..... 771
Intervenciones:
Del Prof. Tamames Escobar ................................................................................................................... 782
Del Prof. Moreno González .................................................................................................................... 785

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ANALES

REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

AÑO 2004 - TOMO CXXI

Depósito Legal: M. 5.020.—1958

DÍA 5 DE OCTUBRE DE 2004

PRESIDIDA POR EL EXCMO. SR.

Por el Excmo. Sr. D. ENRIQUE BLÁZQUEZ FERNÁNDEZ

El reconocimiento del papel de las células madre o troncales

A su vez, existen diversas fuentes de células madre, procedentes

CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS

Estas son células que conservan la potencialidad de diferenciarse

CÉLULAS MADRE FETALES O REPROGRAMADAS A PARTIR DE

Células madre muy parecidas a las células madre embrionarias

CÉLULAS MADRE PRESENTES EN TEJIDOS ADULTOS

Durante muchos años se ha aceptado que las células madre lo-

a tipos celulares bien definidos. Normalmente las células madre

po de las células diferenciadas puede ser modificado sin replicación

La polémica suscitada por la sugerencia de que el proceso de

Plasticidad de las células madre hematopoyéticas

La mayoría de los estudios con las células madre presentes en

tificadas con posterioridad por la presencia de marcadores genéti-

Plasticidad de las células mesenquimales de la médula ósea

Aparte de las células madres hematopoyéticas, la médula ósea

Plasticidad de las células del músculo esquelético

Además de la médula ósea otros tejidos muestran plasticidad

Plasticidad de las células nerviosas

El dogma que establecía que el tejido cerebral no puede regene-

rectamente en la región afectada. Otra estrategia podría estar rela-

UTILIZACIÓN DE CÉLULAS MADRE CON FINES TERAPEUTICOS

La potencialidad de las células madre para el tratamiento de

están afectadas por factores como los desencadenados por un ata-

células madre mesenquimales obtenidas a partir de la médula ósea

Prof. Segovia de Arana

El doctor Blázquez ha hecho una síntesis muy clara de la apa-

Prof. Félix Pérez

En primer lugar, quiero felicitar al Dr. Blázquez Fernández por

PALABRAS FINALES DEL PRESIDENTE DE HONOR

La conferencia que ha dado el Prof. Blázquez Fernández ha sido

minado es peligroso, tal y como anuncian distintos trabajos de per-

DÍA 20 DE OCTUBRE DE 2004

PRESIDIDA POR EL EXCMO. SR.

Discurso para la toma de posesión como Académico de Honor

Laudatio por el Excmo. Sr. D. GUILLERMO SUÁREZ FERNÁNDEZ

Por el Excmo. Sr. D. GUILLERMO SUÁREZ FERNÁNDEZ

Excmo. Sr. Presidente,

Quiero, en primer lugar, agradecer a esta Real Corporación el

Éste es Joan Massagué Solé. Le conocí hace unos 30 años en la

dió presidir. Era un examen muy serio en el que se valoraba el

Al año siguiente inicia la etapa postdoctoral en la Universidad de

Cornell, y ya en la década de los años 90, y de manera sucesiva, des-

La lista de honores es extensa y comienza muy tempranamente

• Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Téc-

El número de Conferencias Honoríficas y por Invitación ha se-

SOCIEDADES CIENTÍFICAS Y PATENTES

Es socio voluntario de numerosas Sociedades Científicas en re-

INVESTIGADORES FORMADOS BAJO LA DIRECCIÓN

Se acerca a un centenar el número de los investigadores forma-

en la modalidad de Estudiantes de Doctorado como de Becarios

El Profesor Joan Massagué acredita más de 250 artículos cientí-