Ana l. Balsa, Ph.D. Research Assistant Professor. Health Economics Research Group.

University of Miami
Miami, FL. Profesor Visitante. Departamento de Economia. Universidad de Montevideo
Juan M. Dubra, Ph.D. Profesor. Departamento de Economia. Universidad de Montevideo

RESUMEN rentes instituciones que los paises desarrollados han ere ado
para enfrentarlas. La discusion actual sobre la reforma de la
Los mere ados de salud en el mundo presentan fallas que salud en nuestro pais exige analizar las experiencias de otros
impiden una asignacion socialmente eficiente de recursos., paises e identificar los problemas y desafios que cada arreglo
Dichas fallas resultan de problemas de asimetrfa de infor- institucional trae aparejados. (
macion, asi como de otras caracterfsticas de los servicios de Cuando hay fallas de mercado, es decir, cuando los recursos
salud, como su canicter de bien publico 0 su produccion bajo no estan siendo asignados de una manera socialmente optima
economias de escala. A esto hay que agregarle los objetivos por el mercado, la intervencion del gobiemo esta justificada
de equidad que distinguen al mercado de la salud de otros como forma de mejorar la eficiencia. En la practica, la inter-
mercados. El presente trabajo plantea algunos de los proble- vencion del gobierno puede asumir dos modalidades. La pri-
mas que surgen de las fallas en el rvercado de la salud e ilus- mera forma de intervene ion cumple una funcion habilitadora.
tra como diferentes paises desarrollados han intentado atacar Consiste en ajustar el entorno en el que los agentes actuan
esta problem<itica. para permitir decisiones privadas mas eficientes. La segunda
manera de intervenir es mas directa y se caracteriza por la
Palabras clave: Sistemas de salud, economia de la salud, provision publica de recursos que no son provistos en forma
sistemas nacionales de salud eficiente por el mere ado (Jack, 1999).
Ademas de intervenir por razones de eficiencia, la interven-
SUMMARY cion publica en el mercado de la salud se justifica par ellado
de la equidad. Muchos paises consideran la salud como un
Several failures intrinsic to health care markets limit the derecho de los individuos y asumen acciones para que la ca-
ability of the private sector to allocate resources efficiently. lidad y cantidad disponibles de servicios de salud para in-
These failures are the result of information asymmetries dividuos con la misma necesidad no difieran en funcion de
between different market agents, ofthe public good character variables socioeconomicas.
of some health services and of economies of scale. In addition, En el presente trabajo describimos varios sistemas de salud
the health care market is characterized by stronger equity en los paises desarrollados que utilizan diferentes modali-
concerns than other markets. This paper describes some of dades de intervencion para resolver las problem<iticas de la
the problems associated with the market failures in the health eficiencia y de la equidad. En la seccion II describimos cier-
sector and illustrates how several developed countries have tas caracterfsticas de los mercados de salud que conducen a
attempted to address these issues. fall as de mercado y algunos de los problemas concretos que
enfrentan muchos de los sistemas sanitarios actuales a raiz
Keywords: Health systems, health economics, national health de esas fallas. La seccion III caracteriza diferentes sistemas
systems de salud en funcion del tipo de cobertura, la forma de recau-
dacion y financiamiento del sistema, la forma de pago a los
proveedares, la produccion de servicios y la libertad de elec-
INTRODUCCION cion. En la seccion IV describimos cinco sistemas de salud
concretos: el canadiense, el aleman, el de Gran Bretafia, el de
El objetivo de este trabajo es presentar una descripcion de Estados Unidos y el holandes. Concluimos en la seccion VI.
las principales caracterfsticas de los mere ados de la salud,
las fall as competitivas intrfnsecas a los mismos y las dife- LAS FALLAS DEL MERCADO DE LA SALUD

Correspondencia: [email protected] Como sefialo Arrow (1963) los mere ados de cuidados de sa-
[email protected] Iud en el mundo distan de ser competitivos y par tanto en

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generalson ineficientes. Las fallas de estos mercados son de incentivos adecuados,para el cuidado correcto de la salud y
dosindoles: fallas debidas a problemas de informacion y fa- para que no se use en demasia el servicio de salud.1
liasque surgirian aun si el mercado se manejara en completa
certidumbre. Seleccion Adversa. Aun si el nivel de cui dado que la gente
debe tener can su salud se pudiera escribir en un contrato, to-
PROBLEMAS DE INFORMACION davia existiria el problema de la seleccion adversa: para cada
tipo de segura, tenderan a asegurarse aquellos individuos que
Unapeculiaridad del mercado de la salud es que la demanda saben que estan sujetos a riesgos mas altos. Asi par ejemplo,
porcuidados medicos no es predecible par el individuo. En si el precio de un segura se fijo para compensar el riesgo pro-
generalse asume que los individuos son adversos al riesgo: media de un cierto grupo etario y sociocultural, la gente que
prefieren pagar una prima segura hay que pensar en desem- sabe que es mas sana que el promedio no se asegurara, pues
bolsaren el futuro una cantidad incierta para financiar even- el segura resulta muy caro, y si se aseguraran los individuos
tuales cuidados medicos. Esto de par si no representa una que enfrentan riesgos altos. De esa manera, la campania de
[aliade mercado. Si se asume que hay companias de seguros seguros perderia dinero, ya que los desembolsos que tendria
anivel privado que no son adversas al riesgo, la solucion que realizar serian en promedio mayores alas planeados ori-
optimaseria que los seguros ofrecieran.como una de sus op- ginalmente. Esto determina que el contrato original can un
cionesun seguro total de salud alas individuos. Sin embargo, precio "justo" nunca llega a ofrecerse. El resultado es que la
enla realidad las empresas aseguradoras no estan dispuestas gente queda sin seguro, 10 que constituye una falla del mer-
afinanciar seguros totales. Esta imposibilidad de satisfacer cado.2
lasdemandas de los consumidores de asegurarse totalmente
constituye una falla del mercado. El problema no radica en Asimetria medico-paciente. Una falla bastante especifica del
laexistencia de incertidumbre sino en las asimetrias de infor- mere ado de la salud es la que surge porque el paciente tende-
macionque existen entre los actores del mercado. Hay varios ra a hacer cualquier cosa que el doctor Ie sugiera: el paciente
tiposde problemas de informacion asimetrica que impiden sabe que el doctor sabe mas que el, y par tanto tiende a obe-
elcorrecto funcionamiento del mercado de la salud. Dos de decer. Los incentivos de los doctores son a "venderles" alas
elias,el riesgo moral y la seleccion adversa (que describimos pacientes mas servicios que los que ellos precisan. Ademas,
a continuacion), surgen porque la empresa aseguradora tie- la calidad de los servicios medicos tiende a ser menor que la
nemenos informacion que el individuo sabre su riesgo (su optima. Muchas veces la urgencia de recibir servicios hace
morbilidad y estado de salud en general) y sabre las posibles dificil experimentar diferentes altemativas y buscar la de me-
acciones que el individuo puede emprender para controlar a jor calidad. Incluso luego de ser utilizados los servicios se
no ese riesgo (fumar, tener una vida sedentaria, comer una vuelve difkil evaluar su cali dad, ya que es difkil separar los
dietasana, etc.). Ademas, el mere ado de la salud en particular resultados que responden a la calidad del medico de aquellos
seve afectado par otro tipo de asimetria de informacion: la que surgen de la morbilidad del paciente.
existente entre el medico y el paciente, que Ie da al medico
un poder de mercado sabre los servicios a consumir par el PROBLEMAS DERIV ADOS DE LAS
paciente. ECONOMiAS DE ESCALA Y LAS
EXTERNALIDADES
Riesgo Moral. Una razon po sible par la cual no se observan
seguros totales es que si los seguros fueran totales, la gente Ademas de los problemas de informacion, existen al menos
tenderia a usarlos demasiado, a a descuidar su salud mas alla dos causas mas par las cuales el mere ado de la salud tiende a
de 10 optima, pues no seria responsable de los costas mone- asignar recurs as en forma ineficiente.
tarios de sus acciones. Como el nivel de cui dado que la gente
debe tener can su salud no se puede escribir en un contrato
porque seria dificil de controlar, y complicado de hacer cum- Otro nombre para este tip a de problema es el de "Agen-
plir en una corte, los contratos de segura hacen asumir parte te Principal". Dos referencias c1asicas en este tern a son
del riesgo a los asegurados, par ejemplo, a traves de co-pa- Ross (1972) y Stiglitz (1973).
gos.Al transferir parte del riesgo, se Ie da al asegurado los 2 La referencia c1asica en este tern a es Akerlof (1970).

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 Economias de Escala. En el mercado de la salud existen eco- diciones de riesgo alto.
nomias de escala que surgen por cuestiones tecnologicas y d. Aumento de las necesidades asistenciales debido al en-
de indivisibilidades de los factores de produccion. Cuando vejecimiento de la poblacion. Aunque este es un factor
existen economias de escala significativas, tienden a surgir importante en el crecimiento de los costos de salud ob-
los monopolios naturales, y con ellos las ineficiencias asocia- servado en el mundo en las ultimas decadas, probable-
das a los monopolios. mente su impacto sea mayor en la provision de cuida-
Externalidades. Si se deja al mercado de la salud funcionar dos asistenciales de largo plazo que en la provision de
sin intervenciones, es probable que se produzcan menos ser- servicios agudos. Es importante que las sociedades den
vicios que los optimos, en menor cantidad, 0 de peor calidad. prioridad a la revision de sus sistemas de cuidados de
En principio, cada individuo compraria servicios de salud te- largo plazo.
niendo en cuenta solo los beneficios que dichos servicios Ie
proporcionan a el. Al hacer esto, ignora que si el contrae una LA ECONOMiA DE LA SALUD:
enfermedad altamente contagiosa e infecciosa, perjudicani a CARA CTERIZA CION DE DIVERSOS
otra gente. Como a el nadie Ie paga por cuidar de los demas, SISTEMAS
tiende a cuidarse menos que 10 que seria optimo si tomara en
cuenta completamente las consec~encias de sus acciones. La estructura compleja de los sistemas de salud en el mundo
busca compensar por las diversas fallas que atentan contra
LA ECONOMiA DE LA SALUD, LOS el funcionamiento eficiente del mercado, asi como por las
PROBLEMAS EN LA PJUCTICA inequidades que surgen en dicho· mercado a raiz de la dis-
tribucion desigual de la riqueza. Los grandes rasgos que di-
Los problemas teoricos analizados en la seccion anterior ferencian a los sistemas de salud son el tipo de cobertura, la
llevan al mal funcionamiento del mercado de la salud en la forma de financiamiento, la remuneracion a los proveedores
practica. Entre los problemas que aquejan a much os de los de servicios y el caracter publico 0 privado de la provision.
sistemas de salud del mundo figuran: Ademas, existen variantes en los desembolsos exigidos al pa-
a. Cobertura incompleta de la poblacion. Los seguros pri- ciente y en la libertad de eleccion de proveedores que tiene el
vados cobran prim as proporcionales al riesgo de los in- paciente. Estas estructuras determinan, entre otras cosas, el
dividuos. En general existe una relacion inversa entre grado de equidad y unifonllidad en los servicios que recibe
riesgo y poder adquisitivo. Los individuos de menores la poblacion, la progresividad 0 regresividad en el financia-
ingresos y mayores problemas de salud tienen peor ac- miento, el tipo de racionamiento (por cantidad, calidad 0 pre-
ceso a los seguros y por 10 tanto a cobertura medica. cio) y los incentivos a mantener 0 incrementar costos.
b. EI continuo aumento de costos debido a aumentos de vo-
lumen y de precios. En un sistema de seguros los usua- TIPO DE COBERTURA
rios de servicios son responsables marginalmente de un
porcentaje muy bajo de los costos. Esto hace que tiendan Muchos paises industrializados tienen sistemas en los que el
a consumir mas alla de 10 que consumirian si tuvieran gobierno asegura cobertura medica a cada individuo inde- .
que pagar el servicio integralmente (riesgo moral). A pendientemente de nivel economico 0 estado de salud. Estos
esto se suma la incapacidad del consumidor de verificar sistemas de cobertura universal asumen dos variantes (Mos-
completamente la calidad del servicio y la informacion sialos, E. Dixon, A. Figueras, 1. and Kutzin, J., 2002): segu-
asimetrica entre proveedor y paciente, que facilita una ros de salud nacionales (Canada, Inglaterra) 0 seguros socia-
situacion de demanda inducida por la oferta. Ademas, les de salud (Francia, Alemania). Los primeros se financian a
como el consumidor es relativamente inelastico a la cali- traves de impuestos generales, mientras que los segundos son
dad (por no poder verificarla), los proveedores compiten financiados a traves de primas proporcionales al salario que
por aquello que es mas visible (tecnologia) y no necesa- comparten empleados y trabajadores. Otros paises, como
riamente por mejorar la calidad del servicio. Estados Unidos, tienen sistemas de seguro mixtos, mayori-
c. Seleccion adversa en los mercados de seguros privados. tariamente privados y financiados con primas individuales,
En los mercados de seguros sin regulacion los planes con complementos publicos para ciertos segmentos de la po-
intentan quitarse de encima aquellos individuos con con- blacion. Estos sistemas no logran, en general una cobertura

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..
universal. Por ultimo, el sistema de cuentas de ahorro medico RECAUDACION Y FINANCIAMIENTO
(Singapur) ha sido un modelo altamente debatido en la litera-
tura, aunque son pocos los paises que de hecho 10 han imp le- Los sistemas de seguro nacional se tinancian con impuestos
mentado. En este sistema los individuos contribuyen regu- generales. Los seguros sociales se tinancian con impuestos
larmente un porcentaje de su ingreso a su cuenta medica y el proporcionales al salario, que se destin an en su totalidad al
dinero es utilizado luego para comprar servicios de salud. En sector salud y los sistemas privados con primas tijas 0 ajusta-
Singapur las cuentas de ahorro medico se complementan con das por riesgo, individuales 0 compartidas con empleadores.
un seguro obligatorio que cubre contra catastrofes y un fondo Ademas cad a uno de estos sistemas exige a los usuarios en
publico cubre a los individuos de menores ingresos. mayor 0 menor medida el desembolso de copagos por la utili-
En los seguros nacionales generalmente el sector publico con- zacion de servicios (Mossialos, E. Dixon, A. Figueras, 1. and
trata directamente con proveedores (a traves de dependencias Kutzin, J., 2002).
regionales). Los seguros sociales, por su parte, mantienen Conviene destacar dos aspectos sobre e] tinanciamiento del..
una estructura mas similar a la de los seguros privados. Por sistema sanitario. En primer lugar, las primas en un sistema
ejemplo, el seguro social aleman paga prim as a organizacio- privado se pagan voluntariamente y dependen de la categoria
nes privadas sin tines de lucro regionales llamadas Fondos de de riesgo del comprador del seguro. Los impuestos son obli-
Enfermedad, que se encargan de contratar los servicios de los gatorios y no dependen de la categoria de riesgo del asegura-
proveedores. Algunos seguros sociales permiten la compe- do. Un sistema tinanciado en base a impuestos generales so-
tencia entre estos fondos aseguradores con el tin de proveer bre el ingreso 0 impuestos a los sueldos (seguridad social) es
de mayor libertad de eleccion a los usuarios, incentivar la generalmente progresivo, mientras que un sistema tinanciado
calidad y reducir las primas. Sin embargo, y a pesar de que en base a impuestos al con sumo, primas y/o copagos es gene-
estos fondos estan obligados a aceptar a cualquier individuo, ralmente regresivo. En segundo termino, el tinanciamiento
la competencia da lugar a seleccion adversa y a procesos a traves de impuestos esta altamente condicionado por la si-
de seleccion de las pob]aciones mas sanas ("se]eccion de ]a tuacion economica del pais y por las presiones poli~icas. EI
crema") por los cuales algunos fondos quedan con una po- tinanciamiento a traves de un impuesto predestinado al sector
blacion mas riesgosa que otros. Las contribuciones reflejan salud tiene menos volatilidad que el de un impuesto general.
estas diferencias y el sistema se toma inequitativo. Los pagos
ajustados por riesgo surgen justamente para combatir esta REMUNERACION A PROVEEDORES DE
problem<itica. SERVICIOS
Algunos sistemas de cobertura universal permiten la contra-
tacion individual de complementos privados para los mas Hay dos grandes formas de remuneracion a los proveedores
afluentes y/o los auto-empleados (Alemania, Inglaterra). Es- de servicios medicos: remuneraci6n fija 0 remuneracion va-
tos seguros para]elos tam bien generan problemas de selec- riable de acuerdo a la cantidad y calidad del servicio (Ellis
cion adversa (ya que el sistema nacional se queda con los and McGuire, 1986). Los pagos tijos (presupuestos prospec-
riesgos mas altos). Ademas, ]os medicos que trabajan en am- tivos 0 pagos tijos por individuo cubierto) obligan al provee-
bos sectores tienen incentivos de manipular la calidad de los dor a asumir responsabilidad por los costos. De esta manera
servicios publicos para au men tar su ingreso en el sector pri- promueven el uso eticiente de recursos y frenan los aumentos
vado. Otros sistemas, como el canadiense, prohiben la con- irrestrictos de gastos. Sin embargo, con pagos tijos el pro-
tratacion privada de seguros que cubran ]os mismos servicios veedor se ve obligado tambien a compartir parte de los ries-
que los ofrecidos por el sistema nacional. gos, 10 que 10 incentiva a buscar deshacerse de los individuos
Los seguros socia]es son mas transparentes y mas protegidos con riesgos mas altos (seleccion adversa) y/o a reestructurar
de la interferencia politica que los sistemas de sa Iud nacio- su oferta de servicios de manera de atraer pacientes relati-
nales. Sin embargo, generan mayores costos salariales que vamente mas baratos (seleccion de la "crema"). Ademas, es
pueden afectar ]a competitividad del pais y hacen mas dificil posible que el proveedor termine produciendo servicios por
el acceso de ]a poblacion no empleada (dependientes, reti- debajo del optimo.
rados 0 desempleados). Los seguros privados son general- Las diversas formas de remunerar a los hospitales son: presu-
mente mas eticientes que los universales, pero tambien tienen puestos globales retrospectivos (variable), presupuestos glo-
costos administrativos mas altos. bales tijos prospectivos, pagos tijos por tipo de caso cubierto

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 (en general asociados al grupo de diagn6stico en que se cla- consumidor y mayor competitividad. Sin embargo, puede ir
sifica el servicio) 0 prepagos capitados (que en muchos casos asociada tambien a costos de coordinaci6n 0 ineficiencias por
ajustan por sexo, edad y otras caracteristicas del paciente). desaprovechamiento de economias de escala.
Los medicos, por su parte, se remuneran a traves de pagos
por servicio (variable), pagos por servicio sujetos a un tope DISENOS DE SISTEMAS DE SALUD
de cantidad (Canada 0 Alemania), pagos capitados (ajustados
o no por riesgo) y salarios (pago fijo). En Estados Unidos, En esta secci6n describimos cinco sistemas de salud concre-
donde el sistema es mayoritariamente de servicios privados, tos. En general no es facil determinar si un sistema de salud
los planes de seguro hacen acuerdos de descuento con cierto es superior a otro. En primer lugar, ello exige cuantificar el
numero de medicos y restringen la oferta de proveedores valor que una sociedad asigna a caracteristicas muchas veces
a estos grupos u ofrecen al asegurado una mayor cobertura excluyentes, tales como la equidad, la eficiencia, 1a libertad
cuando el asegurado elige atenderse con uno de estos pro- de elecci6n 0 1a innovaci6n. En segundo termino, cad a sis-
veedores.
tema particular es el resultado de una historia econ6mica,
Debido al gran aumento de costos que han experimentado los politica y social del pais en concreto. Las instituciones est~n
sistemas de salud en las ultimas decadas, la tendencia en la vinculadas a la cultura de la poblaci6n y alas tradiciones de
mayoria de los paises ha sido a i~plementar sistemas de re- solidaridad y apoyo mutuo. Muchas veces ha fracasado la
muneraciones que incentiven el control de costos por parte de aplicaci6n a un pais de un sistema que aparentemente fun-
los proveedores y que restrinjan las conductas oportunistas. ciona bien en otro pais porque las instituciones y la cultura
de la poblaci6n son diferentes. Por ultimo, la estructura de
PRODUCCION DE SERVICIOS cada sistema es tan compleja y fragmentada que es dificil
encontrar dos modelos iguales. No hay suficientes datos que
Los servicios de salud se producen tanto a nivel publico como permitan realizar estudios comparativos serios de los siste-
privado, y dentro del sector privado, en organizaciones con 0 mas de cada pais y de sus resultados.
sin fines de lucro. Hart, Shleifer and Vishny (1997) sostienen En una serie de encuestas que comenzaron en 1988, Blen-
que la superioridad de un sistema privado sobre el publico don et al (2002) interrogaron al publico en Australia, Cana-
depende, entre otras cosas, del grado de competitividad del da, Reino Unido y Estados Unidos acerca de su satisfacci6n
mercado privado y del grado de corrupci6n 0 patronazgo en con el sistema de salud en su pais. En 1988, s610 en Canada
el sector publico. La mayoria de los paises industrializados existia una mayoria de publico satisfecho con su sistema de
estan convergiendo hacia un sistema de provisi6n privada. EI salud. EI sistema americano tenia el men or indice de satis-
alto nivel de corrupci6n a nivel de las compras publicas de facci6n y el australiano y el britanico se situaban en niveles
insumos y medicamentos que existe en la gesti6n publica es intermedios. Luego de severos recortes en los presupuestos
un lIamador de atenci6n en el momenta de definir la estrate- destinados a la salud en Canada, en 2001 este pais mostraba
gia de producci6n de servicios hospitalarios. Tambien es mo- un indice de satisfacci6n muy similar al de los demas pai-
tivo de controversia el de la provisi6n en empresas con fines ses, con una mayoria de los encuestados exigiendo cambios
de lucro 0 en organizaciones sin fines de lucro. Hay quienes fundamentales en el sistema. De acuerdo a la encuesta del
argumentan que las primeras operan mas eficientemente que 2001, en los cuatro paises anteriores (y Nueva Zelanda, que
las segundas, al tener mas incentivos para controlar costos. fue incluido posteriormente) los ciudadanos con niveles de
ingresos por debajo de la media mostraban mayores niveles
LIBERTAD DE ELECCION de insatisfacci6n que aquellos con ingresos superiores.
Todo sistema de salud puede caracterizarse a traves de los
En algunos sistemas, los usuarios de servicios de salud tie- roles y relacionamientos entre cuatro grupos de agentes: los
nen la libertad de escoger el proveedor que prefieren. En consumidores 0 pacientes, los proveedores de servicios (me-
otros sistemas la libertad es limitada 0 nula. En Gran Breta- dicos, hospitales), los entes aseguradores y los patrocinado-
fia, por ejemplo, los medicos generales son los que refieren res (gobiemo, empresa u otro agente recaudador y redistri-
a los pacientes a un especialista 0 a un hospital. En Canada buidor). Estos agentes se encuentran integrados de diversas
o Alemania, la capacidad de elegir el proveedor es ilimitada. formas, como vamos a ver a continuaci6n.
Mayor libertad de elecci6n genera mayor satisfacci6n para el

58

III
EL SEGURO NACIONAL DE SALUD quisitivo'o autoempleados son autorizados a salir del sistema
CANADIENSE y a comprar un seguro medico privado,
Los Fondos de Enfermedad pagan a asociaciones regionales
Canada tiene un Seguro Nacional de Salud (SNS) obligato- de cuidados ambulatorios el producto de un pago por pacien-
rio, el cual es administrado con algunas variantes por cada, te y el numero de individuos asegurados. Estas asociaciones
una de sus provincias. El programa asegura a cada persona pagan a los medicos a traves de un esquema de remuneracio-
de la poblaci6n cobertura total y uniforme por servicios me- nes que negocian con los propios medicos y con los Fondos
dicos sin deducibles ni copagos. El sistema es financiado a de Enfennedad. Para determinar este esquema de remune-
traves de impuestos provinciales y de un aporte del gobier- raciones, se Ie asigna a cada servicio medico un numero de
no canadiense, equivalente a una fracci6n de los aportes de puntos basado en su valor relativo. EI precio por punta es
cada provincia. Existen seguros privados para algunos tipos establecido dividiendo el presupuesto total disponible por el
de cobertura, como medicamentos, aunque la cobertura pri- numero de puntos efectivamente facturados en un trimestre
vada esta prohibida para los servicios cubiertos por el Seguro por todos los medicos, Los Fondos de Enfermedad tambien
Nacional de Salud. negocian remuneraciones fijas a los hospitales basadas en
EI ministerio de salud en cada provincia (patrocinador) grupos de diagn6stico. EI tipo de remuneraci6n prospectiva
aprueba y financia los gastos de capital y los presupuestos incentiva a los hospitales a ahorrar recursos y especializar-
operativos de los hospitales (negociados anualmente con se en ciertos procedimientos, Las compras de capital, por su
cada hospital), Ademas, negocia peri6dicamente con aso- parte, son financiadas por gobiernos estatales y locales, luego
ciaciones provinciales de medicos las remuneraciones de los de un proceso de planificaci6n estatal.
profesionales de la salud, Los aumentos a los medicos son EI 51 % de los hospitales alemanes son publicos, y de los res-
implementados en etapas. Si el volumen total de servicios tantes, un 35% son sin fines de lucro y un 13% con fines de
dividido el numero de medicos aumenta mas rapido que un lucro,
determinado porcentaje, los aumentos subsiguientes son re- EI sistema aleman es complejo y basado fuertemente en una
ducidos 0 frenados, de manera de que la totalidad del pago a singular evoluci6n hist6rica. Esfuerzos de otros paises por
los medicos no supere determinado monto. Desde 1984 los implementar sistemas estructurados en base al mercado labo-
medicos no pueden cobrar a sus pacientes por encima de 10 ral no han sido tan exitosos (Colombia),
estipulado con el ministerio de salud provincial.
Los hospitales en Canada son en su mayoria organizaciones EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD DE
de caridad 0 religiosas (organizaciones privadas sin fines de GRAN BRETANA
lucro ).
EI sistema canadiense de salud comenz6 a enfrentar impor- EI sistema de salud en Gran Bretafia (Servicio Nacional de
tantes problemas de financiamiento en los 90 debido a la Salud) ofrece cobertura universal a la poblaci6n y es finan-
reducci6n de los aportes del gobierno alas provincias para ciado a traves de impuestos. EI britanico es un sistema de
controlar el deficit fiscal. contrataci6n publica, Las llamadas Autoridades Sanitarias
de Distrito reciben financiamiento del Servicio Nacional de
EL SEGURO SOCIAL DE SALUD ALEMAN Salud (patrocinador) y son responsables de identificar las ne-
cesidades de salud de alrededor de 300.000 personas y de
EI Seguro Social de Salud en Alemania se financia a tra- comprar los servicios a proveedores publicos y privados. Los
yeS de aportes obligatorios de empleados y empleadores. Las servicios hospitalarios son provistos por hospitales privados
primas de individuos desempleados y sus dependientes son y por trusts no gubemamentales, que compiten por los con-
pagadas por sus previos empleadores 0 por diversas fuentes tratos de las Autoridades Sanitarias de Distrito, La atenci6n
publicas (Administraci6n Federal del Trabajo y pensiones primaria es cubierta por medicos de familia comunitarios, 0
publicas). Las compafiias de seguro, privadas y sin fines de por asociaciones de medicos generales, que aplican a presu-
lucro (Fondos de Enfermedad), son quienes recaudan los fon- puestos de las Autoridades Sanitarias de Distrito y atienden
dos de los empleadores y pagan a hospitales y medicos, EI un minimo de 5,000 pacientes,
seguro de enfermedad brinda cobertura completa, con leves EI Servicio Nacional de Salud financia alas autoridades sa-
copagos para algunos servicios, lndividuos de alto poder ad- nitarias de distrito a traves de pagos per capita ajustados por

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edad, sexo, factores de riesgo, y factores geognificos de la federales. El apoyo federal depende del alcance de la cober-
poblaci6n atendida. A su vez, las autoridades sanitarias remu- tura estadual.
neran a trusts de hospitales prospectivamente, basandose en A diferencia de los sistemas europeos, en donde hay un uni-
los costos de provisi6n de servicios. Los trusts pueden que- co pagador, el sistema americano tiene multiples pagadores.
darse con un cierto porcentaje de retorno sobre los activos, Los gobiernos estaduales y federal, las compafiias de seguro
y el resto debe ser retornado a la autoridad sanitaria corres- comerciales y las compafiias de seguro sin fines de lucro re-
pondiente. Las asociaciones de medicos generales negocian embolsan a los proveedores de servicios de salud. Los planes
anualmente con las autoridades sanitarias las partidas para mas tradicionales pagan a los proveedores en forma variable
contratar servicios electivos y ambulatorios para sus suscrip- (por servicio). Las organizaciones de cuidados administrados
tores. Los ahorros de estas asociaciones pueden reinvertirse tambien reembolsan a los medicos con los cuales contratan
en la practica 0 en nuevos servicios, pero no pueden incre- en forma variable (por servicio), aunque estos reembolsos
mentar el ingreso personal de los medicos generales. Las au- tienen generalmente un descuento. Medicare paga tambien
toridades sanitarias cubren cualquier sobregiro en que incu- en forma variable, pero en lugar de pagar los honorarios
rran las asociaciones de medicos generales, por 10 que dichas del mercado, determina los honorarios medicos a traves de
sociedades no tienen riesgo financiero. El Servicio Nacional un sistema de puntos. Algunos proveedores son pagados en
de Salud tambien financia directal1}ente a medicos de familia forma prospectiva. Por ejemplo, medicos que pertenecen a
comunitarios, generalmente a traves de pagos per capita. organizaciones de mantenimiento de la salud (modelos de
En Gran Bretafia los hospitales y las practicas de medicos provisi6n completamente integrados, en donde los medicos
son, en su mayoria, privados sin fines de lucro. son staff de la organizaci6n) son pagados con salarios. Medi-
care paga a los hospitales en forma prospectiva en base a un
EL SISTEMA MIXTO DE SERVICIOS DE sistema que clasifica a los pacientes en funci6n de su edad,
SALUD EN ESTADOS UNIDOS sexo, diagn6stico y tratamiento, y establece un pago fijo para
cada una de estas categorias (0 grupos de diagn6stico). En
EI mercado de salud en los Estados Unidos es mixto. La ma- 10 que tiene que ver con Medicaid, algunos estados tienen
yoria de la poblaci6n esta cubierta por seguros privados (co- sistemas de contrataci6n selectiva, por los cuales los provee-
merciales 0 sin fines de lucro), mientras que la poblaci6n de dores compiten por el derecho a tratar a los pacientes de este
bajos recursos y en edad avanzada esta cubierta por seguros seguro publico.
publicos (Medicaid y Medicare, respectivamente). Alrededor
del 15% de la poblaci6n carece de seguro medico. Los segu- EL SISTEMA HOLAN DES
ros privados son contratados mayoritariamente a traves de
los empleadores, quienes patrocinan uno 0 mas planes. En EI sistema de salud en Holanda se basa en tres componentes.
contraposici6n a los planes de indemnizaci6n tradicionales, El primero consiste en un mercado de servicios de salud que
la mayoria de los empleadores patrocina actualmente planes se consideran "normales y necesarios"; tratamientos medi-
del tipo de organizaciones de cuidados administrados (ma- cos y quirurgicos, cuidados obstetricos y dentales, admisi6n
naged care organizations). Estas organizaciones integran y estadia en hospitales, medicamentos y rehabilitaci6n, entre
verticalmente el financiamiento y la provisi6n de servicios otros. Este primer componente es mixto. Un seguro social
medicos a traves de arreglos con grupos de proveedores que obligatorio cubre a la poblaci6n con ingresos menores a cier-
ofrecen servicios comprensivos a los miembros, e incentivos to techo (65% de la poblaci6n aproximadamente) y existe
financieros a los miembros para que usen los proveedores y un mercado de seguros privados, con una cobertura estandar
procedimientos asociados con el plan. Medicare es un seguro similar a la del seguro social para la poblaci6n de ingresos
de salud al cual tiene derecho la poblaci6n de 65 afios y mas, altos.
financiado por un impuesto de seguridad social, primas men- EI segundo componente consiste en un mercado de servicios
suales e impuestos generales. Muchos de los beneficiarios considerados "menos necesarios". Dicho mercado se mane-
compran adem as un seguro complementario, Medigap, que ja con seguros suplementarios 0 complementarios privados
cubre aquellos costos no reembolsados por Medicare. Medi- abiertos a toda la poblaci6n. Mas de 90% de los beneficiarios
caid provee de cobertura a grupos en desventaja econ6mica. del seguro social obligatorio contratan este tipo de seguro.
EI programa es financiado por cada estado con suplementos Finalmente, un seguro de salud publico universal cubre gas-

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edad, sexo, factores de riesgo, y factores geognificos de la federales. El apoyo federal depende del alcance de la cober-
poblaci6n atendida. A su vez, las autoridades sanitarias remu- tura estadual.
neran a trusts de hospitales prospectivamente, basandose en A diferencia de los sistemas europeos, en donde hay un uni-
los costos de provisi6n de servicios. Los trusts pueden que- co pagador, el sistema americano tiene multiples pagadores.
darse con un cierto porcentaje de retorno sobre los activos, Los gobiernos estaduales y federal, las compafiias de seguro
y el resto debe ser retornado a la autoridad sanitaria corres- comerciales y las compafiias de seguro sin fines de lucro re-
pondiente. Las asociaciones de medicos generales negocian embolsan a los proveedores de servicios de salud. Los planes
anualmente con las autoridades sanitarias las partidas para mas tradicionales pagan a los proveedores en forma variable
contratar servicios electivos y ambulatorios para sus suscrip- (por servicio). Las organizaciones de cuidados administrados
tores. Los ahorros de estas asociaciones pueden reinvertirse tambien reembolsan a los medicos con los cuales contratan
en la practica 0 en nuevos servicios, pero no pueden incre- en forma variable (por servicio), aunque estos reembolsos
mentar el ingreso personal de los medicos generales. Las au- tienen generalmente un descuento. Medicare paga tambien
toridades sanitarias cubren cualquier sobregiro en que incu- en forma variable, pero en lugar de pagar los honorarios
rran las asociaciones de medicos generales, por 10 que dichas del mercado, determina los honorarios medicos a traves de
sociedades no tienen riesgo financiero. El Servicio Nacional un sistema de puntos. Algunos proveedores son pagados en
de Salud tambien financia directal1}ente a medicos de familia forma prospectiva. Por ejemplo, medicos que pertenecen a
comunitarios, generalmente a traves de pagos per capita. organizaciones de mantenimiento de la salud (modelos de
En Gran Bretafia los hospitales y las practicas de medicos provisi6n completamente integrados, en donde los medicos
son, en su mayoria, privados sin fines de lucro. son staff de la organizaci6n) son pagados con salarios. Medi-
care paga a los hospitales en forma prospectiva en base a un
EL SISTEMA MIXTO DE SERVICIOS DE sistema que clasifica a los pacientes en funci6n de su edad,
SALUD EN ESTADOS UNIDOS sexo, diagn6stico y tratamiento, y establece un pago fijo para
cada una de estas categorias (0 grupos de diagn6stico). En
EI mercado de salud en los Estados Unidos es mixto. La ma- 10 que tiene que ver con Medicaid, algunos estados tienen
yoria de la poblaci6n esta cubierta por seguros privados (co- sistemas de contrataci6n selectiva, por los cuales los provee-
merciales 0 sin fines de lucro), mientras que la poblaci6n de dores compiten por el derecho a tratar a los pacientes de este
bajos recursos y en edad avanzada esta cubierta por seguros seguro publico.
publicos (Medicaid y Medicare, respectivamente). Alrededor
del 15% de la poblaci6n carece de seguro medico. Los segu- EL SISTEMA HOLAN DES
ros privados son contratados mayoritariamente a traves de
los empleadores, quienes patrocinan uno 0 mas planes. En EI sistema de salud en Holanda se basa en tres componentes.
contraposici6n a los planes de indemnizaci6n tradicionales, El primero consiste en un mercado de servicios de salud que
la mayoria de los empleadores patrocina actualmente planes se consideran "normales y necesarios"; tratamientos medi-
del tipo de organizaciones de cuidados administrados (ma- cos y quirurgicos, cuidados obstetricos y dentales, admisi6n
naged care organizations). Estas organizaciones integran y estadia en hospitales, medicamentos y rehabilitaci6n, entre
verticalmente el financiamiento y la provisi6n de servicios otros. Este primer componente es mixto. Un seguro social
medicos a traves de arreglos con grupos de proveedores que obligatorio cubre a la poblaci6n con ingresos menores a cier-
ofrecen servicios comprensivos a los miembros, e incentivos to techo (65% de la poblaci6n aproximadamente) y existe
financieros a los miembros para que usen los proveedores y un mercado de seguros privados, con una cobertura estandar
procedimientos asociados con el plan. Medicare es un seguro similar a la del seguro social para la poblaci6n de ingresos
de salud al cual tiene derecho la poblaci6n de 65 afios y mas, altos.
financiado por un impuesto de seguridad social, primas men- EI segundo componente consiste en un mercado de servicios
suales e impuestos generales. Muchos de los beneficiarios considerados "menos necesarios". Dicho mercado se mane-
compran adem as un seguro complementario, Medigap, que ja con seguros suplementarios 0 complementarios privados
cubre aquellos costos no reembolsados por Medicare. Medi- abiertos a toda la poblaci6n. Mas de 90% de los beneficiarios
caid provee de cobertura a grupos en desventaja econ6mica. del seguro social obligatorio contratan este tipo de seguro.
EI programa es financiado por cada estado con suplementos Finalmente, un seguro de salud publico universal cubre gas-

60
tos medicos excepcionales, como salud mental, cuidados de un 10% del costa del seguro. Salvo estas primas, que van
largo plazo y tratamientos de alto costo. directo a los fondos de enfermedad (entes aseguradores), la
Los seguros privados son financiados con primas individua- contribucion del segura social se canaliza primero a un Fon-
les 0 grupales. Las primas aumentan con la edad. EI seguro do Central, que luego redistribuye 10 recaudado a los fond os
publico universal para gastos excepcionales y el seguro so- de enfermedad (ajustando los pagos individuales por riesgo).
cial obligatorio se financian con impuestos generales (25%) Ademas de estos pagos prospectivos, los fondos de enferme-
y un impuesto proporcional al ingreso, pagado en parte por dad estan sujetos a un sistema de ajuste retrospectivo, que
el empleador (0 por la institucion que brinda beneficios de compensa parcialmente los desvios entre el presupuesto ini-
seguridad social) y en parte por el empleado (0 pensionis- cial que Ie fue asignado y los gastos reales del mismo. Parte
ta). Los beneficiarios del seguro social deben pagar, adicio- de esta compensacion es financiada par el Fondo Central y
nalmente, una prima fija, que representa aproximadamente parte se realiza sobre la base de una redistribucion entre los

Tabla 1
Imperfeccion Consecuencia Respuestas illstitucionales para mejorar la asignacioll de rec~rso;t -
II modelar incelltivos

de enfermedad sobre episodios II La

Incertidumbre dad incapacidad de preyer genera des-utili-I Contratacion de seguros por
tas de salud individuales conparte individuo (seguros integrales 0 cuen-
del catastrofico)
seguro
Asimetria de informacion entre
Riesgo moral: el estar asegurado reduce los
asegurador y asegurado I: incentivos del individuo de \levar a cabo ac-
incertidumbre de ente asegura- EI asegurador solo ofrece seguros parciaIes (deducibles, co-pagos). EI ase-
ciones que 10 protejan del riesgo. Esto \leva
dor sobre las acciones que rea- gurado es parcial mente responsable por el riesgo.
a que el individuo gaste mas en salud que 10
Iiza el asegurado para protegerse
que gastaria de no estar asegurado.
del riesgo.
* Seleccion adversa: Posibilidad de que * Regulacion estatal del mercado de seguros de salud. En el extremo, la se-
Ios individuos de menor riesgo no puedan leccion adversa se elimina cuando el Estado actua como unico asegurador
Asimetria de informacion entre comprar seguros a un precio actuarialmente y reembolsa a los proveedores por servicio. Sin embargo, esto da lugar a
asegurador y asegurado II: justo. aumentos excesivos de costos, reducciones en la calidad y corrupcion.
incertidumbre de ente asegura-
dor sobre el tipo de riesgo del * Seleccion de la crema: los seguros buscan * Ajuste por riesgo de los pagos a los aseguradores / proveedores (orga-
individuo quitarse de encima aque\los individuos con nismo patrocinador redistribuye las primas de acuerdo al perfil de los ase-
condiciones de riesgo alto (por ejemplo, gurados, en general en base a edad, sexo y algun indicador adicional de
adultos mayores). riesgo)
Demanda inducida por la oferta, directa e in- * Pago prospectivo del ente asegurador al proveedor (proveedor se hace
directamente via: financieramente responsable por los actos de salud que genera; esto, sin
* competencia entre proveedores en base a embargo, genera seleccion adversa)
Informacion asimetrica medico- tecnologia; * Fomento de un sistema centrado en la atencion primaria y preventiva
* sistema asistencialista (versus preventivo); * Regulacion de la oferta de medicos
paciente
* superposicion de servicios. * Introduccion de sistemas de evaluacion de tecnologia en base a tecnicas
de costo beneficio
Estos comportamientos conducen a un au- * Generacion de informacion (sobre calidad, procedimientos, etc.) que
mento excesivo de costos. ayude en la toma de decisiones de los usuarios
Los individuos no toman en cuenta en sus
Externalidades sobre salud pu-
decisiones individuales el efecto que su en- Promocion de actividades preventivas por parte del gobierno, provision de
blica (enfermedades infeccio-
fermedad genera en otros vacunas y otros bienes y servicios public os
sas)

Economias de escala Posibilidad de que no se realicen determina- I Reaseguro de proveedores

dos procedimientos
En un mercado de seguros pri- Alternativas ae financiamiento y redistribucion
vados la compra de seguros de * Seguro nacional unico financiado con impuestos generales
Los individuos de menores ingresos, que
saIud esta asociada al poder ad- * Seguro social financiado con impuesto al salario ("earmarked")
much as veces son los de mayores problemas
quisitivo de cada individuo. En * Sistema mixto consistente en un seguro publico (nacional 0 social) basi-
de salud tienen peor acceso a los seguros y a
muchos paises, esto va en contra la cobertura medica. co para toda la poblacion y complementos individuales privados
del principio que considera la sa- * Seguro privado para sector de la poblacion de mayores ingresos y seg'uro
Iud como un derecho. publico para aque\los de menores ingresos

61
fondos de enfermedad deficitarios y los superavitarios. Los cias de otros paises, tambien es clave evaluar cualquiera de
asegurados enfrentan tasas de cop ago de alrededor del 20%. estas practicas a la luz de la idiosincrasia y las instituciones
Los beneficiarios del seguro social de salud pueden elegir el del pais en las que van a ser aplicadas. Y esto implica no
fondo de enfermedad y pueden cambiar de fondo una vez al solo medir costos, sino tambien aprovechar 10 positivo de las
ano. instituciones vigentes para facilitar la implementacion del
Los entes aseguradores contra tan la provision de servicios cambio.
con hospitales y proveedores individuales. Estos contratos
siguen las pautas estipuladas en acuerdos nacionales entre REFERENCIAS
organizaciones aseguradoras y proveedores. Los medicos ge-
nerales reciben pagos capitados y los hospitales una tarifa fija 1. AkerlofG. The Market for "Lemons": Quality Uncertainty and
que tom a en cuenta, entre otras cosas, el numero de personas the Market Mechanism. Quarterly Journal of Economics 1970;
en el area y el grade de especializacion del hospital. Los es- 84(3): 488-500.
2. Arrow K. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical
pecialistas reciben una remuneracion par servicio, aunque se
Care. American Economic Review 1963; 53: 941-73.
comprometen a no sobrepasarse de cierto volumen. 3. Arrow K. Interview with Kenneth Arrow. Munich Personal
Los medicos generales atienden mayoritariamente en prac- RePEc Archive 2006; Discussion paper 967.
ticas individuales y son los "porteros" del sistema de salud. 4. Buglioli M, Grau C, Lazarov L y Mieres G. Instituciones de
Todo paciente que requiera tratamiento de un especialista Asistencia Medica Colectiva en el Uruguay: Impacto de la Reg-
debe ser referido en primer lugar por un medico general. Los ulacion. Gac Sani 2002; 16(1): 63-69.
especialistas trabajan en general en hospitales. El90% de los 5. Blendon R, Schoen C, DesRoches C, Osborn R, Scoles K y Zap-
hospitales son privados y sin fines de lucro. ert K. Inequities In Health Care: A Five-Country Survey. Health
Affairs 2002; 21: 182-191.
CONCLUSIONES 6. Dixon A, Mossialos E, editors. Health care systems in eight
countries: trends and challenges. London: European Observa-
tory on Health Care Systems, 2002.
En este documento hem os descrito las fallas de mercado exis-
7. Ellis R and McGuire T. Provider behavior under prospective re-
tentes en el mercado de la salud, desde la seleccion adversa imbursement. Cost sharing and supply. Journal of Health Eco-
hasta las externalidades y economias de escala, pasando por nomics 1986; 5(2): 129-51.
el riesgo moral y la demanda inducida por la oferta. Luego 8. Hart 0, Shleifer A and Vishny R. The Proper Scope of Govern-
repasamos los problemas de los sistemas de sa Iud en la prac- ment: Theory and an Application to Prisons. Quarterly Journal
tica y dimos descripciones de los elementos principales de of Economics 1997; 112(4): 1127-61.
los sistemas de salud en diversos paises. La Tabla I resume 9. Iglehart J. Revisiting the Canadian Health Care System. The
New England Journal of Medicine 2000; 342(26): 2007-2012.
los principales problemas que enfrentan los mercados de la
10. Jack W. 1999. Principles of Health Economics for Developing
salud y las diferentes respuestas institucionales que han surgi- Countries. World Bank Institute, World Bank publications.
do para mejorar la asignacion de recursos, modelar los incen- 10. Mossialos E, Dixon A, Figueras J and Kutzin J, editors. Funding
tivos y satisfacer los objetivos de equidad. Como demuestra health care: Options for Europe. Buckingham: Open University
dicha tabla, el rol regulador del Estado es clave para mejorar Press, 2002.
la eficiencia y la equidad en dicho mercado. Sin embargo, no II. Organizacion Panamericana de la Salud. Perfil del Sistema de
hay soluciones perfectas. Muchas de las respuestas a los pro- Servicios de Salud de Uruguay. Program a de Organizacion y
blemas planteados traen aparejados nuevos problemas. Gestion de Sistemas y Servicios de Salud. Division de Desar-
Una vez asumido el rol del Estado en el mercado, resulta fun- rollo de Sistemas y Servicios de Salud, 2002.
12. Programa de Fortalecimiento del sistema de Asistencia Medica
damental identificar aquellas form as de intervene ion que mi-
Colectiva, Informe Consolidado de las IAMC de Montevideo.
nimicen los costos sociales. En America Latina, por ejemplo, Montevideo: Ministerio de Salud Publica - FAS - BID, 2000.
la alta corrupcion en las compras estatales de medicamentos 13. Ross S. The Economic Theory of Agency: The Principal's Prob-
ha demostrado que los costos de una centralizacion absoluta lem. American Economic Review 1973; 63(2): 134-139.
pueden ser muy elevados. Cada forma de intervene ion tiene 14. Stiglitz, J. Incentives and Risk Sharing in Sharecropping. Re-
sus costos, y la magnitud de los mismos es altamente depen- view of Economic Studies 1974; 41 (2): 219-255.
diente de la estructura y cali dad de las instituciones de cada
pais. Asi como resulta importante aprender de las experien-

62