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Copago 1214748

Este documento es una factura de copago emitida por SALUDSA a Dayci Keemberly Verdezoto Vega por $288.05 dólares como participación en el reclamo médico No. 28264847 del 7 de septiembre de 2022. Se le pide a Verdezoto Vega que pague el monto con cheque cruzado a SALUDSA dentro de 3 días.

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Kimberly Verdezoto
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Copago 1214748

Este documento es una factura de copago emitida por SALUDSA a Dayci Keemberly Verdezoto Vega por $288.05 dólares como participación en el reclamo médico No. 28264847 del 7 de septiembre de 2022. Se le pide a Verdezoto Vega que pague el monto con cheque cruzado a SALUDSA dentro de 3 días.

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COPAGO

No. :1214748

SALUDSA
SISTEMA DE MEDICINA PRE-PAGADA DEL ECUADOR S.A.
República del Salvador N36-84 y N.N U.U
R.U.C No. 1791257049001
Quito - Ecuador

Quito, 28 de Septiembre del 2022 Valor USD. 288,05

Apreciado(s) Señor(es): (1649952) DAYCI KEEMBERLY VERDEZOTO VEGA

De acuerdo a la participación en el reclamo No. 28264847 alcance 0 de fecha 7/SEP/2022 de Asistencia Médica en el contrato: 71207040, perteneciente a:
SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A. PRODUCTO SMARTPLAN UIO MAX:30000 NIVEL:5, con el Agente: DIRECTOS.

Debitamos a su estimada cuenta la suma de:


DOSCIENTOS OCHENTA Y OCHO, 05/100 DOLARES
Por concepto de su participación en el Reclamo 28264847 alcance 0

Destino: BROKER

________________________________________________________________________
FIRMA AUTORIZADA

NOTA: Sírvase devolvernos este valor con cheque cruzado a la orden de SALUDSA en un lapso de 3 días calendarios

MATRIZ QUITO : República del Salvador N36-84 y N.N.U.U. Edif. El Quilate TELÉFONO: (02) 60 20 920
SUCURSAL GUAYAQUIL: Av. Carlos Julio Arosemena Km.3 junto al Colegio 28 de Mayo TELÉFONO: (04) 60 20 920
SUCURSAL CUENCA: Cuenca,Av. 12 de Abril y Calle de El Batán TELEFONO: (07) 2 880 913

COPAGO
No. :1214748

SALUDSA
SISTEMA DE MEDICINA PRE-PAGADA DEL ECUADOR S.A.
República del Salvador N36-84 y N.N U.U
R.U.C No. 1791257049001
Quito - Ecuador

Quito, 28 de Septiembre del 2022 Valor USD. 288,05

Apreciado(s) Señor(es): (1649952) DAYCI KEEMBERLY VERDEZOTO VEGA

De acuerdo a la participación en el reclamo No. 28264847 alcance 0 de fecha 7/SEP/2022 de Asistencia Médica en el contrato: 71207040, perteneciente a:
SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A. PRODUCTO SMARTPLAN UIO MAX:30000 NIVEL:5, con el Agente: DIRECTOS.

Debitamos a su estimada cuenta la suma de:


DOSCIENTOS OCHENTA Y OCHO, 05/100 DOLARES
Por concepto de su participación en el Reclamo 28264847 alcance 0

Destino: BROKER

________________________________________________________________________
FIRMA AUTORIZADA

NOTA: Sírvase devolvernos este valor con cheque cruzado a la orden de SALUDSA en un lapso de 3 días calendarios

MATRIZ QUITO : República del Salvador N36-84 y N.N.U.U. Edif. El Quilate TELÉFONO: (02) 60 20 920
SUCURSAL GUAYAQUIL: Av. Carlos Julio Arosemena Km.3 junto al Colegio 28 de Mayo TELÉFONO: (04) 60 20 920
SUCURSAL CUENCA: Cuenca,Av. 12 de Abril y Calle de El Batán TELEFONO: (07) 2 880 913

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