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    HC Internado M Interna

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    Kevin Luis Cubas Galindo
    El paciente de 71 años ingresó al hospital con dificultad respiratoria y arritmia. Presenta antecedentes de hipertensión arterial no controlada. El examen físico reveló obesidad morbida y signos de accidente cerebrovascular isquémico e isquemia transitoria. Se diagnosticó evento cerebrovascular isquémico, hipertensión arterial no controlada y accidente isquémico transitorio. Fue tratado con medicamentos antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios y otros.

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    HC Internado M Interna

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    Kevin Luis Cubas Galindo
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    El paciente de 71 años ingresó al hospital con dificultad respiratoria y arritmia. Presenta antecedentes de hipertensión arterial no controlada. El examen físico reveló obesidad morbida y signos de accidente cerebrovascular isquémico e isquemia transitoria. Se diagnosticó evento cerebrovascular isquémico, hipertensión arterial no controlada y accidente isquémico transitorio. Fue tratado con medicamentos antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios y otros.

    Título original

    HC INTERNADO M INTERNA

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    El paciente de 71 años ingresó al hospital con dificultad respiratoria y arritmia. Presenta antecedentes de hipertensión arterial no controlada. El examen físico reveló obesidad morbida y signos de accidente cerebrovascular isquémico e isquemia transitoria. Se diagnosticó evento cerebrovascular isquémico, hipertensión arterial no controlada y accidente isquémico transitorio. Fue tratado con medicamentos antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios y otros.

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    El paciente de 71 años ingresó al hospital con dificultad respiratoria y arritmia. Presenta antecedentes de hipertensión arterial no controlada. El examen físico reveló obesidad morbida y signos de accidente cerebrovascular isquémico e isquemia transitoria. Se diagnosticó evento cerebrovascular isquémico, hipertensión arterial no controlada y accidente isquémico transitorio. Fue tratado con medicamentos antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios y otros.

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    HISTORIA CLINICA

    HOSPITAL : Santa María del Socorro Ica


    LUGAR : Ica
    SERVICIO : Medicina Interna
    N° de cama: 3
    N° de H.C.: 21467892
    Fecha de H.C.: 08/01/2020

    ANAMNESIS
    I. FILIACION
    Nombre : Alejandro Lujan Escajadillo
    DNI : 86 años
    Edad : 71 años
    Sexo : Masculino
    Raza : Mestizo
    Religión : católico
    Ocupación : Agricultor
    Año de Instrucción:
    Fecha y lugar de nacimiento : 12/12/1933 -ICA
    Domicilio : Acari
    Procedencia :
    Fecha de ingreso al Servicio : 08/01/2020
    Persona Responsable : Yolanda Lujan (HIJA)
    Tipo de anamnesis : Indirecta

    II. ENFERMEDAD ACTUAL

    1
    1. Motivo de consulta: Arritmia
    Dficultad Respitoria

    2. Tiempo de enfermedad: 4 horas


    3. Forma de inicio: insidioso
    4. Curso: Progresivo
    5. Relato Cronológico: Paciente refiere que aproximadamente 4 horas antes de su
    ingreso inicia con dificultad al hablar(disartria), acompañado de mareos, cefalea
    y dificultad al caminar, minutos después paciente manifiesta adormecimiento en
    miembros superior e inferior derecho acompañado de la comisura labial
    izquierda caída, es ingresado por su familiares en horas de la tarde al servicio de
    emergencia con una PA 190/10 mmHg , y es evaluado por el medico de turno
    donde ordena su hospitalización en horas de la madrugada .

    6. Funciones biológicas:
    Sed: Moderada
    Orina: 3 veces al dia
    Hambre: Convesada
    Heces: Normal 1a 2 veces al dia
    Sueño: Adecudo

    III. ANTECEDENTES
    1. GENERALES
    Vivienda: Urbana
    Material de Construcción: Noble
    Servicios: Completos
    Alimentación
    Desayuno : Adecuado
    Almuerzo : Caldo con Menestras y Guisos acompañado con pollo o carnes rojas
    Cena : Café e infusiones
    Vestimenta: Adecuada a la Estación
    6. PERSONALES
    A) FISIOLOGICOS: Desarrollo Psicomotriz Adecuado
    B) PATOLÓGICOS

    2
    - Enfermedades que presenta: HTA debutante

    - Intervenciones quirúrgicas: Ninguna


    - Hospitalizaciones: No Refiere

    3. FAMILIARES
    a) Padre: Fallecido de cirrosis hepatica
    b) Madre: Fallecida con ECV
    c) Hermanos: 6 VIVOS : 6
    d) Hijos : 3 aparentemente sanos

    2. EXPLORACIÓN FÍSICA
    Signos vitales

    FC: 54 lat. / min FR: 27 Resp. /min. T°: 37 C ° P:54lat/min SatO2 94%
    P.A:114/70mmhg

    ANTROPOMETRIA:

    Peso: 99Kg. IMC : 37.3

    TALLA: 163CM Ideal: 66.3Kg.

    ECTOSCOPÍA

    Px Varón de 71 años lucida en estado consciente

    Colaboración: Buena Hidratación: Buena

    3
    Orientación: LOTEP Actitud: Amable

    Estado General: Estable Facies : Estable

    Nutrición: Adecuada Tipo Constitucional: Endomordo

    EXAMEN FISICO GENERAL


    PIEL: Color: Trigueño Elasticidad: Flexible

    Humedad: Regular Temperatura: Normal

    Nevus: No presenta

    LESIONES PRIMARIAS:

    Maculas: No Presenta

    LESIONES SECUNDARIAS:

    Costras: No Presenta

    Cicatrices: No Presenta

    CABELLO: Color: Negro Higiene: Adecuada

    Formas: Lacio Variedad: Normal

    Cantidad: Abundante Humedad: Normal

    Distribución: Normal

    UÑAS-MANOS:

    4
    Color: Rosadas Brillo: Normal Superficie: Normal

    Grosor: Normal Consistencia: Normal Forma: Normal

    Higiene: Regular

    PIES:
    Color: Adecuado Superficie: Seca

    Brillo: Secos Consistencia: Normal

    Grosor: Normal Forma: Normal

    Estrías: Normal Conservaciones: Regular

    SISTEMA OSTEO ARTICULAR


    Movilidad de articulaciones adecuada.
    Marcha normal
    Postura adecuada
    Volumen de articulaciones adecuada
    M.Sup: en buen estado
    M. Inf: en buen estado
    Cabeza sin malestar
    Cuello normal sin molestia
    Cadera normal sin molestias

    SISTEMA MUSCULAR
    Tono Muscular bueno adecuado
    Fuerza Muscular normal

    EXAMEN FISICO REGIONAL


    CABEZA: Posición Adecuada
    Simetría: Simétrica Forma de Cráneo: Normocéfalo

    Movimientos involuntarios: No presenta Tamaño: Normal

    5
    CARA:

    FRENTE: Tamaño: Redonda Arrugas: En la Frente

    Cejas: Simetría: Simétricas


    Tamaño: Normal Color: Negras Variedad: Normal

    Cantidad: Normal Distribución: Adecuada

    OJOS: Normales

    PÁRPADOS: Normales Simétrica:Normal Color Conjuntiva: Normal

    PESTAÑAS:
    Simetría: SimétricasCantidad: Normal

    Distribución: Adecuada Tamaño: Normal

    OIDOS: Simétrico Tamaño: Normal Higiene: Regular

    NARIZ: Forma: Normal Tamaño: Normal

    BOCA: Tamaño: Normal Color: Rosado

    LABIOS Simetría simétricos Grosor normal


    Tamaño normal Color rosado
    Humedad Seca Motilidad adecuada

    CUELLO:
    Simetría: Simetríco Posición: Normal Tamaño: Corto

    Movilidad: Activas Grosor: Normal

    TORAX

    6
    A. RESPIRATORIO
    INSPECCIÓN. Normal
    Pared Torácica cilíndrica
    Dinámica normal
    Movimientos Respiratorios normales
    Tipo Respiración pulmonar

    Frecuencia Respiratoria 27 Resp. /min.


    Amplitud adecuada
    Ritmo Rítmico
    Expansibilidad y Elasticidad normal
    Retracción y Tiraje normales

    OPALPACIÓN: No presenta dolor

    Expansión y elasticidad: Conservada

    Sensibilidad: Normal Resistencia: Normal

    Fluctuaciones: Normal Vibraciones vocales: Conservada

    Percusión: Sonoridad Pulmonar

    Superior: Normal Media: Normal Inferior: Normal

    Auscultación: Murmullo Vesicular : Adecuado

    B. CARDIOVASCULAR
    Inspección. No presenta anomalías

    Deformaciones no presenta
    Palpación sin novedad
    Percusión matidez
    Auscultación

    7
    Intensidad normal
    Ritmo: Rítmico

    C.ABDOMEN
    1. Inspección:
    Forma globoso
    Tamaño amplio
    Volumen voluminoso
    Simetría adecuada
    Ombligo-Ubicación adecuada
    Características normales
    Piel:
    Color rosada
    Cicatrices no presenta
    2. Palpación:
    Superficial: Pared Estado normal
    Sensibilidad adecuada
    Temperatura normal
    Tensión Superficial normal
    Depresible no se palpa visceromegalia
    Piel y TCSC:
    Elasticidad adecuada
    Tumefacciones no presenta

    8
    Profunda: Tumoraciones no presenta
    Puntos dolorosos: No presenta
    3.Percusión: Matidez
    Sonoridad normal
    4.Auscultación: sin novedad
    D. EXAMEN NEUROLOGICO
    1. Estado de conciencia:
    - Escala de Glasgow: 15/15
    - Actitud: decúbito dorsal activo
    - Babinsky (-)
    - No signos meníngeos ni de localización.
    SIGNOS Y SINTOMAS:

    SINTOMAS SIGNO

     MAREOS  HTA
     CEFALEA  DISARTRIA
     ADORMECIMIENTOS EN
    MIEMBROS SUPERIOR E
    INFERIOR DERECHO

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA :
     ECV Isquemico
     HTA no controlada
     Accidente Isquemico Transitorio
     Obesidad Morbida
    PRUEBAS: EKG
    INR
    Tomografía
    EXAMENES: Perfil Lipídico

    9
    Perfil Hepático
    TRATAMIENTO:

     Omeprazol 40 mg E/V C/24hrs


     Losartan 50 mg V.O C/12 hrs
     Nifedipino 20 mg V.O C/12hrs
     Acido Acetilsalicidico 100mg V.O C/24hrs (almuerzo)
     Atorvastatina 80 mg V.O C/24 hrs(noche)
     Captopril 25 mg V.O
     Diazepam 10 mg E.V
     Metamizol 1gr E.V
     CFV
     CFB
     BHE

    10

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