CIUDAD AAAA MM DD

SOLICITUD DE CREDITO

DATOS GENERALES DE LA SOLICITUD

Nombres y Apellidos: Monto: Plazo (Meses) Linea de Credito:
$ CREDIYÁ
Tipo de Documento: No Documento: Lugar y Fecha de Expedición: Lugar y Fecha de Nacimiento:
C.C. C.E. NIT. Pasaporte Ciudad AAAA MM DD Ciudad AAAA MM DD

Dirección de Residencia: Barrio: Municipio / Departamento: Tipo de Vivienda de residencia:

Propia Arrendada Familiar

Teléfono: Celular: E-mail:

Empresa donde labora: Dirección: Telefono Oficina:

INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos Mensuales: Egresos Mensuales: Activos: Pasivo:
$ $ $ $

Otros ingresos mensuales: Detalle otros ingresos mensuales: Patrimonio:

$ $

DATOS DE BIENES MUEBLES

Tipo de Activo: Placa: Clase de Vehiculo y Marca: Modelo: Valor Comercial:
Vehiculo Particular Vehiculo Público

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN

AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE
TERCEROS PAÍSES EN LA CENTRAL DE INFORMACIÓN -CIFIN

En mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a Fondesarrollo, o aquien represente sus derechos, a consultar,
solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma
naturaleza a la Central de Información CIFIN- que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o a quien represente sus derechos.

Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a mis obligaciones será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al
mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios yla proveniente de terceros países de lamisma naturaleza. En consecuencia, quienes se
encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de Información –CIFIN- podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información
podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos.

Mis derechos y obligaciones así como la permanencia de mi información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de
carácter público, estoy enterado.

En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efectúe, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo, los
efectos de la presente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Información a que, en su calidad de operador, ponga
mi información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.

Cualquier notificación o correspondencia autorizo sea enviada al E-mail referido anteriormente o en su defecto a la siguiente dirección:

Firma e identificación del Deudor

CC

Huella dactilar
Una vez diligenciado el formulario debe ser enviado en original a la dirección Cra 38 #52-10 Barrio Cabecera de Bucaramanga - Santander. Inicialmente se aceptará vía E-mail o por fax para adelantar el trámite del estudio.

ESPACIO DE USO EXCLUSIVO PARA FONDESARROLLO

VERIFICACION DE DATOS HORA: FECHA: AAAA MM DD

OBSERVACIONES Nombres y Apellidos del Responsable de la Verificación de datos:

Para el trámite exitoso de su solicitud de crédito, es importante que

diligencie todos los campos.
FONDO DE EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO SOCIAL DEL SECTOR SALUD

CARTA DE INSTRUCCIONES

Señores:
FONDO DE EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO SOCIAL DEL SECTOR SALUD "FONDESARROLLO"
Bucaramanga

Por medio de la presente, autorizo (amos), expresamente e irrevocablemente al FONDO DE EMPLEADOS PARA
EL DESARROLLO SOCIAL DEL SECTOR SALUD "FONDESARROLLO" de conformidad con lo señalado en el articulo
622 del codigo de Comercio, para llenar los espacios dejados en blanco en el pagare adjunto firmado por el
(los) suscrito (s), observando las siquientes instrucciones:

1. El pagaré sera llenado por "FONDESARROLLO" en caso de mora o incumplimiento de una o cualquiera de las
obligaciones a nuestro cargo y a favor de la misma, sin importar el origen o naturaleza de la obligación y en caso que
nuestro patrimonio sea embargado por cualquier causa.
2. El monto o valor del pagaré igual al valor de todas las obligaciones dinerarias que le este (mos) adeudando por
concepto de capital, intereses, gastos, honorarios o cualquier otro concepto, de conformidad con el reglamento de ahorro
y crèdito del Fondo, Junta Dïrectiva, Comité de Crédito y la ley.
3. La fecha de vencimiento será aquella en que "FONDESARROLLO" o quien represente sus intereses y derechos o a quien
esta designe, llene espacions dejados en blanco y serán exigibles inmediatamente todas las obligaciones en él contenidas
a mi (nuestro) cargo, sin necesidad que se nos requiera judicialmente para su cumplimiento.
4. El lugar del titulo será en las oficinas de "FONDESARROLLO" en la ciudad de Bucaramanga Departamento de
Santander.
5. El Documento así llenado presta mérito ejecutivo, pudiendo "FONDESARROLLO", exigier su pago por la vía judicial, sin
perjuicio de las demás acciones que pudiera tener.
6. Las presentes instrucciones las impartimos de conformidad con lo dispuesto en el artículo 622, inciso 2 del Codigo del
Comercio y para todos los efectos allí previstos.

Para constancia se firma en la ciudad de ________________________________ a los __________ días del mes
___________________ del año ___________.

Firma DEUDOR Huella

Indice derecho
Nombre

C.C

DIRECCION

TELEFONO
FONDO DE EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO SOCIAL DEL SECTOR SALUD

PAGARE

LUGAR Y FECHA DE CELEBRACION DEL CONTRATO:

PAGARE NÚMERO
VALOR: ($ )
INTERES DURANTE EL PLAZO: ( %)
INTERESES DE MORA: ( %)
PERSONA A QUIEN DEBE HACERSE EL PAGO: FONDO DE EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO SOCIAL DEL
SECTOR SALUD - "FONDESARROLLO"
LUGAR DONDE SE EFECTUARA EL PAGO: BUCARAMANGA
DEUDORES:
FECHA DE VENCIMIENTO:
Nombre: Identificación: CC

Declaro: PRIMERA.- OBJETO: Que por virtud del presente título valor pagaré (mos) incondicional y solidariamente, a
la orden de FONDO DE EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO SOCIAL DEL SECTOR SALUD "FONDESARROLLO"
o a quien presente sus derechos, en la ciudad y dirección indicados, en las fechas de amortización por cuotas señaladas
en la cláusula tercera de este pagaré, la suma
de_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________($ ), más los
intereses señalados en la cláusula segunda de este documento. SEGUNDA. - INTERESES: Que sobre la suma debida
reconoceré (mos) intereses durante el plazo a la tasa nominal __________________por ciento anual ( %)
equivalentes al ______________________________por ciento ( %) mensual, sobre el capital o su saldo
insoluto. En caso de mora reconoceré (mos) intereses a la tasa máxima legal autorizada. TERCERA.- PLAZO: Que
pagaré (mos) el capital indicado en la cláusula primera y sus intereses mediante cuotas mensuales y sucesivas
correspondientes cada una a la cantidad de_____________________________________________________________
______________________________($ ). El primer pago lo efectuaré (mos) el
día_____________( ) y así sucesivamente en ese mismo día de cada mes. CUARTA.- CLAUSULA
ACELERATORIA: El tenedor podrá declarar vencidos los plazos de esta obligación o de las cuotas que constituyan el
saldo y exigir su pago inmediato judicial o extrajudicialmente, en los siguientes casos: a) Cuando el (los) deudor (es)
incumplan una cualquiera de las obligaciones derivadas del presente documento; y b) Cuando el (los) deudor (es) se
sometan a proceso concordatorio o de recuperación de negocios o similar o a concurso liquidatorio.---------------------------
QUINTA: Declaro (declaramos) excusada la presentación y la nocia de rechazo asi mismo aceptamos que el pago parcial
o total, tanto de intereses como del capital de éste título conste en los registros sistematizados y comprobantes de
"FONDESARRLLO". SEXTA - Seran de nuestro cargo los gastos y costos de la cobranza judicial y extrajudicial, lo mismo
que el pago de cualquier impuesto o gravamen que afecte o lleque a afectar este documento. ------------------------
SEPTIMO.- En constancia de lo anterior, se suscribe este documento el día_______ del mes
de__________________año_________ .

OTORGANTE:

Firma DEUDOR Huella

Indice derecho
Nombre

C.C

DIRECCION

TELEFONO
 AUTORIZACIÓN DÉBITO
AUTOMÁTICO

DATOS DEL CLIENTE DEBITADO

Nombres 1er Apellido 2do Apellido

TIPO DE ID: NIT  CC  TI CE  N° DE ID:

DIRECCION CIUDAD

E-MAIL FECHA DE NACIMIENTO: CELULAR:

DATOS PARA EL DEBITO AUTOMÁTICO

NOMBRE DEL BANCO:

TIPO DE CUENTA: CORRIENTE  AHORROS  No.

SUCURSAL CIUDAD

En mi calidad de titular de la cuenta, otorgo a la Entidad Financiera, un mandato sin representación para recibir transacciones débito
enviadas por la Empresa Recaudadora, debitando mi cuenta aquí identificada, de acuerdo con la información aquí contenida, y según el siguiente
Reglamento.
REGLAMENTO
Como titular de la cuenta señalada (Cliente), autorizo incondicionalmente y por un término indefinido, por medio de este documento, lo
siguiente: (1) a la Entidad Financiera a debitar de la cuenta aquí indicada el valor que corresponde a la transacción débito y entregar dicho valor a la
Empresa Recaudadora; (2) a la Empresa Recaudadora a conservar el presente documento en su sede; (3) a la Empresa Recaudadora a
enviar la información aquí contenida, de manera electrónica; que ante cualquier error de la Empresa Recaudadora en la conversión electrónica
de la Autorización de Recaudo , efectuaré los reclamos única y exclusivamente a la Empresa Recaudadora; (4) a la Entidad Financiera a debitar la
cuenta aquí indicada en una fecha diferente a la inicialmente prevista y determinada entre la Empresa Recaudadora y el Cliente, tan sólo en
aquellos casos en los que la Empresa Recaudadora tenga inconvenientes de índole técnico u operativo que no le permitan debitar la cuenta
oportunamente; (5) extender esta misma autorización a modificaciones obligatorias que realice la Entidad Financiera.
Como titular de la cuenta señalada me obligo a: (1) mantener fondos suficientes en la cuenta indicada para cubrir las operaciones; (2)
proveer la autorización de parte de todos los titulares de la cuenta en este documento o las copias del mismo que fueren necesarias, o en su defecto a
asumir las consecuencias que se deriven de no declarar la condición de manejo de firmas conjuntas de la cuenta, liberando así a la Empresa
Recaudadora y a la Entidad Financiera de toda responsabilidad.
Como titular de la cuenta señalada, declaro que conozco y acepto lo siguiente: (1) que el débito autorizado se podrá hacer ordinariamente durante el
tiempo y la oportunidad indicados, siempre que la cuenta aquí señalada tenga fondos disponibles y que si el día no fuere hábil, el débito se hará el
siguiente día hábil. No obstante, si en esa oportunidad no hay fondos disponibles en la cuenta, el débito podrá hacerse cuando existan fondos
disponibles; (2) que la Entidad Financiera donde tengo(tenemos) la cuenta podrá abstenerse de hacer el débito si no existen fondos disponibles para ello
o si se presenta alguna causal que lo impida; (3) que si deseo autorizar a otra Entidad Financiera, a otro número o tipo de cuenta, debo cancelar el
formato vigente y diligenciar una nueva Autorización de Recaudo; (4) que la presente Autorización de Recaudo solamente podrá ser cancelada mediante
comunicación escrita enviada a la Empresa Recaudadora y a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo la cuenta, con una anticipación no inferior
a diez (10) días hábiles a la fecha a partir de la cual se desee hacer efectiva la cancelación; (5) que debo dirigir las reclamaciones o solicitudes de
devolución, en cualquier momento, a la Empresa Recaudadora y a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo radicada la cuenta en un plazo
máximo de cuarenta y cinco (45) días calendario a partir de la fecha de aplicación del débito; (6) que puedo dar una orden de no pago a la sucursal de la
Entidad Financiera donde tengo la cuenta, para una transacción débito especifica con una antelación no inferior a cinco (5) días hábiles antes de la fecha
de aplicación del débito; (7) que presentar órdenes de no pago o solicitud de devoluciones reiteradas, puede implicar un costo adicional o ser causal de
cancelación del servicio por parte de la Empresa Recaudadora o por parte de la Entidad Financiera donde tengo la cuenta.

Al dar la presente autorización soy consciente que pueden surgir conflictos que impliquen la necesidad de revelar la documentación e información
aquí contenida, por lo cual autorizamos desde ahora la correspondiente divulgación a la Empresa Recaudadora, al Banco Originador de las transacciones
y a la Camara de Compensación Electrónica.

Fecha de Inscripción Índice derecho

Día Mes Año

Firma
C.C. De:
FONDO DE EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO SOCIAL DEL SECTOR SALUD

Fecha, ciudad.

Señores:
FONDO DE EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO SOCIAL DEL SECTOR SALUD "FONDESARROLLO"
Bucaramanga

Cordial saludo.

Comedidamente autorizo que el desembolso del credito aprobado a mi favor sea consignado en:

Tipo de Cuenta Ahorros_______ Corriente_______

Número de cuenta: ____________________________

Banco ____________________________

Titular: ____________________________

Nit____ C.C____ ____________________________

Agradezco las colaboración prestada:

Atentamente,

C.C