HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

o Datos de identificación: *Nombres y apellidos*

*Edad: *Estado civil: *Ocupación:
o Motivo de consulta:
 Dolores de parto: *Contracciones uterinas dolorosas* (CsUsDs).
 Romper fuente: *Perdida de líquido por genitales externos*
 Desangramiento o hemorragia: *Sangrado genital*
 Tensión alta: *Cifras tensionales elevadas*
 Referida por especialista por: Ej. Hallazgos ecográficos, entre otras.
o Enfermedad actual:
Se trata de paciente de xx años de edad, natural de xxxxxxx y procedente de xxxxxx, N° de Gestas, N° de Para, N° de
Cesareas, N°Abortos, N° Ectopicos, N° embarazo Molar, FUR xx/xx/xxxx, FPP xx/xx/xxxx; quien refiere presentar desde el
día xx/xx/xxxx a las xx:xx am-pm; en caso de:
 Trabajo de parto normal: Contracciones uterinas dolorosas, las cuales han ido aumentando de intensidad,
frecuencia y duración.
 Perdida de líquido por genitales: perdida de líquido por genitales externos, posterior a esfuerzo físico o mientras
se encontraba en reposo, de aspecto claro, amarillento, verdoso, en escasa, moderada o abundante cantidad
que baña miembros inferiores, fétido o no.
 Aborto incompleto: Sangrado genital escaso, tipo macha, moderado, abundante, mientras se encontraba en
reposo o posterior a esfuerzo físico, rojo rutilante, rojo oscuro, como borra de café, acompañado o no de
coágulos, fétido o no.
 Cifras tensionales elevadas: Cuando acude a consulta de control prenatal o a consulta en ambulatorio de su
comunidad, donde evidencian cifras tensionales elevadas (xxx/xx mmHg), si presenta cefalea (ALICIADR).
 Referido por especialista: Cuando acude a facultativo quien realiza rastreo ecográfico y por hallazgos
encontrados (ausencia de FCF, disminución de la cantidad de líquido amniótico, malformación congénita tipo:
xxxxxx).
 Pertinentes negativos o positivos, en caso de preeclampsia signos como, cefalea, escotomas, tinnitus y
epigastralgia.
Motivo por el cual acude a este centro, donde previa evaluación se decide su ingreso.
o Antecedentes Gineco-Obstetricos:
Menarquia: xx años, Ciclo menstrual: xx/xx días (en el numerador días de duración del sangrado y en el denominador cada
cuantos días tiene la menstruación), PRS: xx años, N° de parejas: xx. Uso o no anticonceptivos hormonales (orales, inyectables,
parches, implantes, aro), tipo, tiempo de uso (año de inicio – año de suspensión), causa de la suspensión del método.
Enfermedades de transmisión sexual (VPH, sífilis, gonorrea, chancro, herpes genital, entre otras), fecha de diagnóstico,
tratamiento recibido, control sanitario por las autoridades respectivas. Ultima citología realizada (fecha y resultados), N° de
Gestas, N° de para, N° Cesareas, N° de abortos, N° de embarazos ectópicos, N° de embarazos Molar, FUM: xx/xx/xxxx, *Describir
detalladamente cada gesta indicando via de parto, vaginal o cesárea, fecha (dia/mes/año), en caso de cesárea causa de la misma,
complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio, RN vivo o muerto, a término o pretérmino, PAN, sexo, en caso de abortos
indicar la fecha, si amerito o no legrado uterino, y si se realizó maniobras abortivas. *Embarazo actual: planificado o no, deseado o
no, aceptado o no, controlado o no (número de consultas), en centro público o privado, inicio del control a las xx semanas de
gestación, trae o no tarjeta de control prenatal, si presenta la tarjeta indicar presión arterial basal (xxx/xx mmHg) y ganancia de
peso: xx Kg, describir complicaciones médicas durante el embarazo actual: Infecciones urinarias y/o vaginales, amenaza de
abortos o parto a pretérmino, preeclampsia, placenta previa, entre otros, indicar trimestre de diagnóstico de la patología,
tratamiento indicado y duración, si lo cumplió o no, si amerito hospitalización, y duración en días. Si recibió o no inductores de la
maduración pulmonar fetal, tipo, nro de dosis, edad gestacional que lo recibió. Si recibió o no toxoide tetánico semana de
gestación.
o Laboratorios:
 Hematología completa.

 Glicemia.

 Urea.

 Creatinina.

 TP-TPT.

 Uroanálisis.

 Coproanálisis.

 HIV, VDRL, Toxo-test.

 Serología para hepatitis “A” y “B”, Tipiaje y cualquier

 Examen adicional de importancia.

 Anotar los vigentes (3 Meses previos) preferiblemente.

o Ecosonogramas Obstétricos y/o perinatal:

 Describir preferiblemente el 1er y último eco realizado, extrapolándolos para la fecha actual.
 En caso de observaciones en cualquier otro eco describirlos y anotarlos.

o Radioencefalopelvimetría:
• Solo en caso de primigestas o pacientes con pelvis no probadas. Anotar los diámetros de cada estrecho (superior,
medio e inferior) y el índice cefálico.
o Exploración Física Obstétrica:
El examen ginecológico y obstétrico es parte de la semiología, requiere de atención particular al examen de mamas,
abdomen y pelvis, así como una exploración general.
 Si es menor de edad, es aconsejable efectuarlo delante del acompañante (Madre, Padre, Tía).
 Los examinadores masculinos necesitarán de un acompañante femenino (Licenciada) para realizar la
exploración.
 Las examinadoras femeninas deberán solicitar acompañante si la paciente está alterada.
 Asegurarse de utilizar guantes tanto durante la exploración y como la manipulación del equipo de muestra.
 Planificar con anticipación y tener a la mano el equipo necesario.
 Equipos a utilizar:
 Buena luz al alcance.
 Espéculo vaginal de acuerdo al tamaño.
 Lubricante hidrosoluble.
 Equipo para tomar muestra de Papanicolaou.
 Cultivos bacteriológicos.
 Examen Físico:
 Examen de Mama:
 Inspección:
 Asimetría.
 Desarrollo mamario.
 Presencia de eritema.
 Retracción de pezón.
 Descamación edema.
 (Piel de naranja).
Palpación:
 Ubicación de ganglios linfáticos.
 Compresión del pezón para detectar la presencia de secreción.
Nota: en caso de encontrar alguna anormalidad en la mama, se debe describir su ubicación, si es en la mama derecha o
izquierda, posición con base a las manecillas del reloj, distancia de la aureola y tamaño.
Exploración obstétrica del

Abdomen:

 Altura del fondo uterino.

 Maniobras de Leopol.

 Tono uterino.

 Número de niños (as).

 Estática Fetal:

a. Situación.

b. Presentación.

c. Dorso.

d. Foco cardiaco fetal.

e. Movimientos fetales.

f. Dinámica uterina (n° de contracciones /10min/duración) o negativa.

• Reporte: Globoso a expensa de útero gestante, Altura Uterina (AU): xx cm, feto único o múltiple, situación longitudinal,
transversa u oblicua, presentación cefálica o podálica, dorso derecho o izquierdo, FCF: xxx’, Mov. Fetales presentes,
Dinamica Uterina: XX/XX’/XX’’ (N° de contracciones en 10 minutos que duran tantos segundos).

Maniobra de Leopoldo:
I: Determina si en el fondo del útero se encuentra el polo cefálico o el polo podálico.
II: Determina la posición de la espalda fetal opuesta a las extremidades.
III: Determina si el polo cefálico o el polo podálico están por encima de la sínfisis del pubis.
IV: Registra la posición de la prominencia cefálica.
 Exploración de la pelvis:
 Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, las piernas en posición de Lipotimia y los pies apoyados sobre el estribo.
La cabecera de la mesa se eleva a 30°, para relajar los músculos de la pared abdominal y facilitar la exploración bimanual.
Luego se le pide al paciente que se deslice a través de la camilla todo lo que pueda, hasta que las nalgas sobrepasen
ligeramente el borde.
Los muslos deben estar flexionados, separados y la cadera en rotación externa, la cabeza debe apoyarse.
 Exploración Ginecológica:
Genitales externos:

Inspección:
 Vello genital (Distribución).

 Labios mayores.

 Labios menores.

 Introito vaginal.

 Secreciones

Reporte: Vello púbico de distribución ginecoide o androide, labios mayores que cubren los menores, vestíbulo e
introito vaginal sin lesiones ni retracciones.

Genitales interno:

Tacto vaginal:

 Tonicidad de la vagina: Hipotónica, normotónica, hipertónica.

 Temperatura: Normotérmica, hipertérmica.

 Color de las mucosas: Signo de Chadwick

 Cuello:

1. Posición: posterior, intermedio o centrado, o anterior.

2. Longitud: largo, corto, acortándose, borrado en xx%

3. Consistencia: blando, renitente, duro.

4. Permeable: cerrado, permeable a pulpejo del dedo en parte de su trayecto, 1 o 2 dedos en todo su
trayecto o dilatado en xx cm.

 En caso de ser permeable:

1. Presentación: Cefálica o padálica.

2. Variedad de posición.

3. Planos de Hodge.

4. Calotas: duras o blandas.

5. Integridad de las membranas: integras o rotas.

Notas:
Signo de Chadwick: Coloración violeta o de tono azul oscuro de la mucosa vaginal y el cuello del útero que aparece a partir de la
cuarta semana de embarazo, como resultado normal de la congestión venosa local ocasionada por el aumento de la progesterona.
Se trata de un signo de embarazo que permite detectar de forma precoz la gestación.

Planos de Hodge: ubica la posición fetal en su paso por el canal de parto.

1er Plano: Se encuentra en el estrecho superior de la pelvis, pasa por el promontorio y borde superior de la sínfisis del pubis.
2do Plano: II vertebra sacra y borde inferior de la sínfisis del pubis.
3er Plano: Espinas ciáticas.
4to Plano: Punta del coxis.

Reporte

Tacto Vagina: Temperatura (normotérmica, hipotérmica o hipertérmica) Tonicidad (normotónica, hipotónica o hipertónica) cuello
posición (posterior, anterior, central o intermedio) Longitud (largo, corto o borrado XX%), Consistencia (blando, renitente o petreo)
Permeabilidad (cerrado, permeable a pulpejo de dedo, permeable a 01 dedo en parte del trayecto, permeable a 01 dedo en todo su
trayecto, permeable a 02 dedos en todo el trayecto, dilatado XX cms).

 Especulo vaginal: (algunas literaturas integran las mismas características a evaluar en el tacto como en el especulo
vaginal).

Evaluaremos:

o Permeabilidad vaginal

o Mucosas (color) Signo de Chadwick

o Flujo (color, aspecto)

o OCE (orificio, secreción, lesion)

o Maniobras de valsalva o tarnier.

Nota:
Si se realiza amniorrexis o amniotomia:
 Color.

 Cantidad.

 Presencia a no de grumos.

 Fétido o no.
En caso de primigestas o pelvis no probadas: Angulo subpúbico amplio o estrecho, espinas ciáticas no tactables o tactables
romas o prominentes, paredes convergentes o divergentes, promontorio accesible o no, con buena excavación sacra o con sacro
inclinado hacia adelante.

Reporte

Especulo Vaginal: Vagina permeable, de paredes rosadas o violáceas, se evidencia secreción blanquecina, amarillenta, verdosa,
grisácea, fluida, espesa o grumosa, que se adhiere o no a sus paredes, cuello de aspecto sano o con ectopia periorificiaria amplia
o pequeña en hora x, OCE puntiforme (nulíparas) o rasgado transversalmente (multíparas) con o sin secreciones. Maniobras de
Valsalva o Tarnier positivas o negativas.

 Impresión diagnostica:
1. Embarazo de XX semanas + XX días por FUM o por ECO.

2. Diagnóstico que amerita el ingreso.

3. Diagnósticos adicionales por orden de importancia.

 Nota de parto:

1. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.

2. Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal.

3. Anestesia local infiltrativa con lidocaína ó cifarcaína al 1 0 2% en región vulvoperineal.

4. Episiotomía oblicua derecha.

5. Obtención de recién nacido único, vivo o sin signos vitales , a término o pretérmino, en presentación cefálica o podálica,
sexo masculino o femenino, peso al nacer (PAN), talla al nacer (TAN), quien lloro y respiro espontáneamente o con
estimulo al nacer, con APGAR de XX puntos y XX puntos al 1’ y 5’ respectivamente.

6. Doble pinzamiento y sección precoz o tardía del cordón umbilical, con circular simple o doble circular reductible o no
reductible.

7. Alumbramiento espontaneo, asistido o manual a los XX minutos, se obtiene placenta indemne o incompleta con
membranas ovulares completas o incompletas.

8. Revisión manual del canal del parto que se evidencia indemne o se evidencia desgarro vaginal y/o perineal grado XX de
aprox tantos cms.

9. Episiorrafia por planos con cromico 0, previa Anestesia local infiltrativa con lidocaína ó cifarcaína al 1 0 2% en bordes
cruentos. En caso de desgarros: rafia de desgarro descrito por planos con cromico 0, previa Anestesia local infiltrativa
con lidocaína ó cifarcaína al 1 0 2% en bordes cruentos.

10. Revisión, verificación de hemostasia y tacto final.

Nota de Legrado de útero:

1. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.

2. Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal y canal vaginal.

3. Vaciamiento vesical con sonda de Nelaton N° XX

4. Tacto inicial: Vagina normotérmica, normotónica, cuello posición, longitud, consistencia, permeabilidad, BIMANUAL:
útero posición, de aprox XX cms, consistencia, superficie, anexos.

5. Colocación de valva posterior (Sims o Doyen) y pinzamiento de labio anterior o posterior de cuello uterino con pinza de
Pozzi o Foerster o Misett.

6. Histerometria de XX Cm

7. Se realiza legrado uterino con cureta de Sims N° XX, obteniendo abundante, moderado, escasos restos ovulares fetidos o
no, hasta sensación de limpieza.

8. Retiro de instrumetal.

9. Tacto final: útero indemne

 10. Asepsia final.

Nota de cesárea:

1. Paciente en decúbito dorsal

2. Asepsia y antisepsia de región abdominopelvica

3. Laparotomía obstétrica por incisión de Pfannestiel o mediana infraumbilical

4. Dieresis de tejidos por planos hasta abordar cavidad abdominal

5. Hallazgos: Útero grávido

6. Histerotomia tipo Kerr

7. Aspiración de escaso, moderado o abundante líquido amniótico claro con grumos o sin grumos o meconial fluido o
meconial espeso

8. Orientación y extracción en cefálico o podálico de recién nacido único o multiple, vivo o sin signos vitales, sexo
masculino o femenino, quien lloro y respiro espontáneamente o con estímulo al nacer, con APGAR de XX puntos y XX
puntos al 1’ y 5’ respectivamente, atendido o no por residente de pediatría.

9. Alumbramiento mixto, se obtiene placenta en cara anterior o posterior con o sin signos de desprendimiento y
membranas ovulares completas.

10. Curaje de cavidad uterina

11. Histerorrafia en un solo plano con cromico 1

12. Peritonización visceral con cromico 2-0

13. Limpieza de cavidad abdominal

14. Ovarios y trompas de falopios sin anormalidades o describir anomalía.

15. Asepsia final y colocación de apósito quirúrgico Esterilización quirúrgica por técnica de Pomeroy, Parkland o Kroning
con cromico 2-0 o seda 1

16. Verificación de hemostasia y cuenta completa seguninstrumentista.

17. Peritonización parietal con cromico 2-0

18. Afrontamiento de músculos rectos del abdomen con cromico 2-0.

19. Síntesis de aponeurosis con vycril 1

20. Síntesis de tejido celular subcutáneo con simple 2-0

21. Síntesis de piel con dermalon 2-0