Deslinde de Responsabilidad
Deslinde de Responsabilidad
Deslinde de Responsabilidad
Datos personales
Nombre y apellido:
DNI:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Consentimiento
Firma:…………………………………………………………………………
Aclaración:………………………………………………………………..
CASO DE MENORES
Firma de padre/madre/tutor:………………………………………………………..
Aclaración:…………………………………………………………………………………….
DNI:
CERTIFICADO MEDICO DE APTITUD FÍSICA
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE
APELLIDO
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
FECHA DEL EXAMEN
OBSERVACIONES:
……………………………………. ……………………………………….
Firma y sello del Medico Firma, aclaración y DNI del
Paciente interesado
AUTORIZACION PATERNA O TUTELAR
PARA PARTICIPAR EN
Aclaración………………………………….