Formato HC

Nombre: Documento de Edad
identidad
María Del Carmen Forero Yuca
Procedent Natural Ocupación Lateralida Grupo EPS

e d Sanguíne
o
Bogota Ama de Diestra O+

casa
Religión Acompañant Calidad Dirección Teléfono

e info.
Católica Si Buena
1. MOTIVO DE CONSULTA: “ me dio un dolor fuerte aquí“
2. ENFERMEDD ACTUAL:
Paciente femenina de 69 años de edad, quien consulta por cuadro clínico de 5

días de evolución. La cual ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor tipo
cólico en hipocondrio derecho de intensidad 8/10 que se irradia a zona Lumbar en
altura de L3 de características tipo punzada el cual empeoraba con la
alimentación y el movimiento. Asociado a ausencia en la deposición de 15 días y
flatos. Pico febril no cuantificado Paciente refiere auto medicarse con
acetaminofén y hioscina; una tableta cada 8 horas o cuando presenta el dolor, las
cuales eran administradas por la hija sin embargo no Evidencia mejoría lo cual
consulta a urgencias
REVISION POR SISTEMAS:

1. Síntomas generales: Paciente niega pérdida de pes refiere disminucion
del apetito, afebril nauseas.
2. Cardiovascular: No refiere
3. Respiratorio: No refiere
4. Urinario: patrón de eliminación urinario sin alteraciones en el calibre y
frecuencia, orina de color normal. No fétida
5. Gastrointestinal: Dolor abdominal tipo punzada y cólico en hipocondrio
derecho, el cual se irradia a zona Lumbar. Ausencia de deposiciones,
acompañado de tenesmo y flatos
6. Genital: No refiere
7. Reumatológico: Dolor articular en miembro inferior izquierdo
8. Sistema nervioso: Hipersensibilidad al tacto en miembro inferior izquierdo
9. Mental: Niega
10. Circulatorio periférico: Edema II, rubor, y cambios en la pigmentación de
la piel de miembros inferiores
11. Sentidos: Niega
12. Piel y anexos: Leve tinte ictérico en piel y mucosas
Antecedentes
Patológicos Estreñimiento - DM2 No insulina requirente, TVP
Farmacológicos Metformina 2 tab/ día - Furosemida 1 tab día

Quirúrgicos Herniorrafia
Alérgicos Niega
Hospitalarios Drenaje de Absceso Hepático - Herniorrafia

Transfusionales Niega
Familiares No refiere
Tóxicos Niega
Obstétricos G2P2V2
Traumatológicos Niega
Inmunológicos Vacuna SARS COV 2: dos dosis Sinovac
Objetivo: Revisión Por sistemas

123/65 GLASGOW
TA mmHg FC 72 LPM SaO2 91 %
TA 84.3 15/15
M mmHg FR 18 RPM T° 36.2 °C
Pes Tall Sobrepeso
o 70 Kg a 155 Cm IMC 29.1
Examen mental: Alerta, orientado, en las tres esferas lenguaje, de afecto alegre, de fondo
ansiosa. Euprosexica. Eulalica. Presenta contacto visual con la examinadora. Con adecuada
porte, pensmaiento logico, moviliza 4 extremidades de manera espontánea.
Obedece.ordenes. impreaiona de inteligencia promedio
Cabeza y cuello: Escleras anictéricas, mucosa hidratada , cuello sin ingurgitación yugular,
movil. No doloroso. Sin megalias. Masas ni adenopatias, pulsos carotídeos simétricos.
Tórax: simetrico, normo expansible,sin megalias, con ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos,
ni agregados, murmullo vesicular conservado sin agregados.
Abdomen: Con leve tinte Icterico, blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda en hipocondrio derecho. Con presencia de masa en dicha zona. No megalias
Murphy positivo, sin signos de irritación peritoneal.
Genitourinario: puño percusión bilateral Negativa, sin globo vesical,sin sintomas

irritqtivos urinarios. Patron de eliminacion adecuado sin cambio en la frecuencia o
cantidad.
Extremidades: Eutroficos moviles simestricas con Extenso eritema y edemavrado II en
miembros inferiores, pulsos periferixos presentes, con intensidad baja , tono muscular
conservado, sin embargo con dininucion en la movilidad debido a Dolor a la palpacion.
Llenado capilar < 3 Segundos
Neurologico: sin defict sensitivo y motor aparente, sin signos meningeos
Analisis:
Paciente femenino en la septima década (69 años) de la vida; Con antecedentes
de Diavetes Mellitos no insulino requiriente y absceso hepatico quién realiza
actividad de la vida cotidiana y adecuada calidad de vida para un cálculo de
Barthel de 80/100. Quien ingrea al servicio de urgencias por cuadro clinico de
evolución de 5 dias consistente en cuadro clinico de dolor abdominal de intensidad
8/10 tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho con irradiación a zona Lumbar,
acompañado de flatos y ausencia de deposicionesy pico febril sin cuantificar.
Paciente artea y orientado en las tres esfera , en aceptables condiciones
generales, afebril mucosa hidrstada, sin SIRS, Normotrnca. Normocardica
saturando adrcuadamente al ambiente. Al examen fisico normocefala, con pupilas
normocromimas. Anictericas, reactivas a la luz, cuello movil sin masas, megalias ni
adenopatias, con ruidos cardiacos ritmicos sin soplos ni agregados. Murmullo
vesicular presente, sin agregados. Abdomen con leve tinte icterico, con
paptesencia de paniculo adiposo, blando depresible doloroso a la palpacion
superficial y profunda en hipocondrio derecho, Murphy, ruidos intestinales
presentes, puño percusion negativa, Se palpa masa en pared abdominal
ubicado.en hipocondrio dercho no dolorossa. Paciente con triada de Charcot,y
criterios de Tokyo para sospecha de colecistitis; por lo anterior considero paciente
se beneficia de manejo de manera intrahospitalaria, ya que existe un alto riesgo de
Progreso de los sintomas se ordena de hospitalizar en piso. Se solicitan examenes
ccomplementarios para definir necesidad de intervension quirurgica. Se indica
inicio de antibiotico. Se revalorará con paraclinicos de extensión y según evolución
se definirán conductas a seguir. Se explica a paciente y familiares en palabras
sencillas,seresuelven dudas, los cuales refieren entender el diagnostico y el
tratamiento.
Diagnosticos:
1. Dolor abdominal en estudio
2. SX biliar Obstructivo
2.1 sospecha de Colecistitis
2.2 sospecha de colangitis.
3. DM2 No insluinorequiriente
4. POP Drenaje Absceso hepatico
S/S
1. hospitalización en piso
2. CSV - AC
3. NVO - glucomatrias pre prendiales y 10pm
4. LEV 65 cc/hora
5. Ampicilina Sulbactam 3gr/6 horas IV
6. Dipiriona 1 gr/6 horas IV
7. Metoclopranida 10 mg/ 8 Horas IV
7. Ecografia de abdomen total
9. CH y PCR - BUN, CREATININA, PT - PTT - INR
10. CPRE
11. interconsulta con gastroenterología y Ciruguía general

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Procedent Natural Ocupación Lateralida Grupo EPS

Bogota Ama de Diestra O+

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1. MOTIVO DE CONSULTA: “ me dio un dolor fuerte aquí“

Paciente femenina de 69 años de edad, quien consulta por cuadro clínico de 5

REVISION POR SISTEMAS:

Patológicos Estreñimiento - DM2 No insulina requirente, TVP

Farmacológicos Metformina 2 tab/ día - Furosemida 1 tab día

Hospitalarios Drenaje de Absceso Hepático - Herniorrafia

Objetivo: Revisión Por sistemas

Genitourinario: puño percusión bilateral Negativa, sin globo vesical,sin sintomas

Neurologico: sin defict sensitivo y motor aparente, sin signos meningeos

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