“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

PSICOLOGIA DEL DESARROLLO

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

1. DATOS DEL INFANTE:

Nombres: Sexo: F M
Fecha Nacimiento: Edad actual: años meses Estatura:
Domicilio actual: Peso:

2. DATOS DE LOS PADRES O APODERADO(A):

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:

Nombre: Nombre:
Relación con el infante: Relación con el infante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a):

1. DATOS DE LOS ENTREVISTADORES O ENTREVISTADOR (A):

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:

Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA:

3. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL INFANTE:

¿El o la infante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)

Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Otro:

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3.1. Primer año de vida

Tipo de parto:  normal  inducido  fórceps  cesárea (señalar motivo)
¿Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO Peso: Talla:
Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
Desnutrición Sí No Traumatismos Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Otra(s)
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:

Se realizaron controles periódicos de salud Sí No Vacunas Si No

Observaciones:

3.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el niño (a)
Fija la cabeza: Se sienta sólo/a: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a:
Controla esfínter vesical Controla esfínter anal
Diurno: Nocturno: _ Diurno: Nocturno:
Observaciones:

En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia:

 normal  activo  hiperactivo  hipoactivo  normal  hipertónico  hipotónico
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar Sí No Caídas frecuentes Sí No Dominancia lateral Sí No
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra:
Garra Sí No Prensión Sí No Pinza Sí No
Ensarta Sí No Dibuja Sí No Escribe Sí No
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a)
Reacciona a voces o caras familiares Sí No Manipula y Explora objetos Sí No
Demanda objetos y compañía Sí No Comprende prohibiciones Sí No
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala Sí No Posee evidente descoordinación ojo-mano Si No
Observaciones:

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3.3. Visión - Audición:

Se interesa por los estímulos visuales (colores, Sí No Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos, Sí No
formas, movimientos, etc.) voces, música, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Sí No Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares Sí No

Presenta dolores frecuentes de cabeza Sí No Gira la cabeza cuando se le llama o ante un Sí No

ruido fuerte
Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista Sí No Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de sonido. Sí No
(frunce el ceño)
Sigue con la vista el desplazamiento de los Sí No En ocasiones se tapa o golpea los oídos Sí No
objetos o personas
Presenta movimientos oculares “anormales” Sí No Presenta frecuentes dolores de oídos Sí No
Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, Sí No La pronunciación oral es adecuada Sí No
choques)
Presenta diagnóstico médico de miopía, estrabismo, Sí No Presenta diagnóstico médico de otitis crónica, Sí No
astigmatismo, u otro. hipoacusia u otra.
Observaciones:

3.4. Desarrollo del Lenguaje

El niño (a) se comunica preferentemente en forma
 oral  gestual  mixto  otro (especifique):
Características del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o señas) /emite sonidos Sí No Emite/produce frases Sí No
Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas Sí No Relata experiencias Sí No
Emite palabras/produce señas Sí No La emisión/pronunciación/producción es clara Sí No
Características del lenguaje comprensivo
Identifica objetos Sí No Sigue instrucciones simples Sí No
Identifica personas Sí No Sigue instrucciones complejas Sí No
Comprende conceptos abstractos Sí No Sigue instrucciones grupales Sí No
Observaciones:

3.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontáneamente con las personas de su Se relaciona en forma
entorno natural.
Sí No colaborativa
Sí No
Participa en actividades grupales Sí No Movimientos estereotipados Sí No
Opta por trabajo individual Sí No Muestra sentido del humor Sí No
Presenta lenguaje ecolálico Sí No Pataletas frecuentes Sí No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas Sí No Sí No
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Luces: Sonidos: Personas extrañas:
□ natural  desmesurada □ natural  desmesurada □ natural  desmesurada
Observaciones:

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3.6. Estado Actual de Salud del infante.

Vacunas al día Sí No Trastorno motor Sí No
Epilepsia Sí No Problema bronco-respiratorio Sí No
Problemas cardiacos Sí No Enfermedad infecto-contagiosa Sí No
Paraplejia Sí No Trastorno emocional Sí No
Pérdida auditiva Sí No Trastorno conductual Sí No
Pérdida visual Sí No Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

¿A qué edad fueron sus primeras palabras?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Su lenguaje es claro y fluido?
Si ……. No…….
En caso de ser negativa su respuesta ¿Qué método emplea para comunicarse?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo considera que es su atención?
Dispersa………. Concentrada………….
¿Podrías indicarnos algunas actividades donde se concentre con más facilidad que en otras?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cuándo realiza alguna actividad de rutina en el hogar, es necesario instigarlo para que la culmine?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Es olvidadizo?
Si……... No…………
Describa su rutina diaria utilizando horas
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alimentación:  normal  “malo/a” para comer  “bueno/a” para comer  Otro (especifique)
Peso (apreciación del informante):  normal  bajo peso  obesidad

Sueño:  normal  tranquilo  inquieto Horas que duerme:

 insomnio  pesadillas  terrores nocturnos Duerme:  solo  acompañado

 sonambulismo  despierta de buen humor (Especifique):
Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual)
 alegre  juguetón/bromista  risueño(a)  triste  serio  rebelde  apático  violento(a)
Otro:
Observaciones:

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el niño o niña y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.

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Antecedentes de Salud de la Familia

(Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el infante):

Observaciones:

5. COMENTARIOS U OTRAS OBSERVACIONES RELEVANTES QUE NO SE HAN REGISTRADO O EXPLORADO:

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