OPINIÓN DOCUMENTADA-SEMIOLOGIA MEDICA SEMANA 09
ALUMNA:DÍAZ ESPINOZA ESTEPHANIE CLOTILDE
DOCENTE:CUEVA MARTELL
FECHA:29/05/2023
TEMA:HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en
ellos. Su objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada
paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
De este modo, podemos definir la historia clínica como un documento legal que recoge todos los datos
relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una
adecuada asistencia médica.
La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta,
seguimiento o realización de una prueba médica.
Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del paciente, sea él o
no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que hay un cambio de médico
o especialista).
De este modo, la historia clínica:
● Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
● Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias.
● Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en
su situación actual.
● Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
● Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.
1.ANAMNESIS:
La anamnesis clínica es el procedimiento de la exploración que se realiza durante la primera toma de
contacto–a través de la entrevista inicial–con el objetivo de identificar al paciente, averiguar sus
dolencias actuales, su historial y aquellas cuestiones ambientales, familiares y personales más
destacables.
Para la realización correcta de la anamnesis, será fundamental el estilo de comunicación que se dé
entre terapeuta y paciente. Esta debe ser bidireccional, favoreciendo la apertura del paciente en la
primera toma de contacto y con ello la exposición de los datos de la manera más fiable posible.
Por otro lado, el terapeuta o sanitario deberá seleccionar de toda la información que se aporta
aquella que sea crucial en el proceso, así como detectar posibles dianas que puedan favorecer el
desarrollo del plan de tratamiento y crear un clima de comunicación óptimo, manejando diferentes
métodos de recogida de información: entrevista, observación, cuestionarios, test psicométricos…
Para obtener una historia clínica adecuada, se requiere de una guía bien organizada y objetiva. De
este modo, se evitarán las historias confusas, desorganizadas, superficiales y redundantes, que poco
puedan ayudar a extraer objetivos claros de intervención.
Información clave en la anamnesis
Para conseguir la información de la manera más organizada posible, es necesario que el profesional
recoja información de los pacientes en criterios y categorías:
● Datos de identificación.
● Historia de la enfermedad actual. Se recogerá el estado actual de la demanda de consulta. El
proceso de los diferentes episodios críticos que llevaron al paciente a pedir ayuda, así como
tratamientos anteriores que haya recibido y efectos de los tratamientos sobre la situación
actual.
● Historia clínica. Es un documento médico legal resultado del contacto entre médico y
paciente. En ella se recopila la información necesaria para una atención adecuada de los
pacientes registrada, tanto por su médico como otros profesionales sanitarios implicados en
su asistencia, a lo largo de su ciclo vital. Será importante registrar los diagnósticos más
significativos, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas.
● Antecedentes personales. Será fundamental conocer otros episodios relacionados,
enfermedades o alteraciones anteriores y un breve recorrido por la historia clínica del
paciente, que pueda estar incidiendo en la problemática actual.
● Antecedentes familiares. La historia familiar previa ofrece información sobre la posible
incidencia de factores genéticos, epigenéticos o predisposición de que aumente la
incidencia de aparición de ciertas patologías. Por ello será importante conocer si existe
alguna relación anterior con la historia familiar.
● Historia psicosocial. Conocer el tipo de hábitos y relaciones sociales, estilos de interacción,
formas de relación con otros, apoyos necesarios durante el proceso terapéutico y
excepciones a los episodios críticos que el paciente relata. Todo esto será necesario para
contextualizar el caso en el entorno real.
Se considera que para conseguir el intercambio adecuado de información clínicamente relevante, el
clínico debe, en primer lugar, fijar las prioridades sobre los datos que desea conseguir. Iniciando
desde la demanda inicial que trajo al paciente a consulta, se deberán desgranar todos los
acontecimientos significativos relacionados con la diana inicial, detectar fenómenos anteriores
relacionados, obtener información del contextos, puntos fuertes o excepciones que posee el
paciente y que serán clave de cara a la recuperación, y tener en cuenta su historia clínica anterior de
cara a realizar un buen proceso de diagnóstico y plan de tratamiento.
Tras formular los objetivos, para que la entrevista clínica se desarrolle del modo más idóneo, es
conveniente seguir las siguientes etapas:
1.Preparación. Es importante crear y preparar un ambiente óptimo para la persona que se va a
atender, a la vez que se revisa la historia clínica del paciente para poder conocer previamente su caso
y poder dirigir la entrevista de manera óptima y favorable.
2.Recepción. El primer contacto con el paciente es importante y debe realizarse de manera cordial y
personalizada, consiguiendo así una sensación de compromiso, buen trato y cercanía.
3.Desarrollo. En esta fase es importante enfatizar en el estado del paciente, preocuparse sobre cómo
se siente y orientarlo hacia el desarrollo de la entrevista siempre desde la comodidad. Una vez
realizada esta parte, se comienza a clarificar la causa de la consulta para obtener una explicación a su
demanda.
4.Cierre. Para poder comprender de manera completa los intereses y poder cumplirlos de manera
satisfactoria, debemos conocer la causa de la entrevista, así como sus preocupaciones y las
consecuencias de estas. Al mismo tiempo, se debe distinguir, por un lado, la postura del paciente y,
por otro, enfatizar en las de su entorno para poder tener toda la información completa y global.
Normalmente, se inicia con preguntas generales y abiertas para que sea más fácil que fluya una
conversación libre sobre la historia de la persona. Después de cada respuesta, se incentiva poco a
poco la entrevista para inquirir sobre la situación y problemas que genere.
La función de escucha activa del entrevistador es fundamental para buscar pistas sobre síntomas,
emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas directas y
orientadas a aclarar cuestiones y mantener la conversación centrada. No obstante, se deberá
permanecer en alerta por si surge otra información relevante y estar dispuesto a cambiar el rumbo
de manera indirecta cuando sea necesario.
Habitualmente, en la anamnesis hay un momento donde el entrevistador procede al examen físico
o pruebas concretas si lo considera útil para continuar interrogando sobre diferentes aspectos
descubiertos. Finalmente, se procede al resumen y conclusiones diagnósticas, terapéuticas y
pronósticas de lo tratado, a la vez que se establece un plan de intervención.
2.FILIACIÓN:
1) Datos de filiación: En el RENHICE los datos de filiación son la información personal del
paciente o usuario en salud, contenida en la historia clínica electrónica, referida a los nombres,
apellidos, tipo y número de documento de identificación, dirección, distrito, sexo, estado civil,
fecha de nacimiento, nombre del padre y nombre de la madre. Además, incluyen los nombres,
apellidos, el tipo y número de documento de identificación del representante legal cuando
corresponda.
2)Datos de filiación e identificación:
● Nombre y apellido
● Grupo etnico
● Edad
● Sexo
● Estado civil
● Lugar de Residencia
● Actual
● Anteriores
● Vivienda
● Situación socio-económica
● Ocupación y Deportes
3.ENFERMEDAD ACTUAL:
La redacción del espacio de la enfermedad actual es lo que exige más dedicación. Así como en otras
secciones solo deben completarse con datos objetivos y precisos, es aquí donde se debe utilizar las
aptitudes literarias para lograr la mejor redacción del cuadro actual del paciente y que sea
interpretada por los demás miembros del equipo de salud.
Existen diferentes opiniones de como redactar la cronología de los signos y síntomas del cuadro del
clínico, algunos optan por redactar cronológicamente los hechos desde el inicio de la enfermedad
hasta el arribo del paciente hasta la consulta actual, otros, por el contrario deciden redactar en
primer lugar, los síntomas y signos incluidos en el motivo de consulta, y esto es un punto válido, ya
que si el motivo de la consulta es hematemesis y el paciente estuvo padeciendo diferentes signos y
síntomas por tres meses, debería leer toda la enfermedad actual hasta el final en donde se citaría la
hematemesis.
En la redacción de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias y otras opcionales. Entre
las pautas obligatorias está el orden de los acontecimientos, nunca comenzar a describir un síntoma,
y luego citar un signo diferente y luego retomar el síntoma iniciar. Debe hacerse ordenado para no
complicar la interpretación del cuadro.
Es opcional utilizar un párrafo separado para describir determinado signo y/o síntoma, así cada uno
de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensión de la enfermedad actual.
Los signos, objetivables para el paciente deberán especificarse con todas sus características y si hubo
algún testigo.
Es de buen orden no redactar hallazgos del examen físico, para eso existe una sección especial en la
historia clínica dedicada a ello. Con el mismo principio no se especificara ningún antecedente o
hábito del paciente en el espacio de la Enfermedad actual contemplando las siguientes situaciones:
Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clínica que pueda cambiar
la forma de ver el cuadro del paciente, ésta debe ser registrada.
Para la redacción de la historia clínica es necesario un nivel de conocimientos del lenguaje medico
así como de sinónimos con el fin de evitar la repetición innecesaria de objetos o ideas. Para unificar
el lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria para el estudiante algo similar a una plantilla,
como es la siguiente:
"Paciente (sexo) de (edad) años que (concurre a la consulta/es traído a la consulta/es derivado del
servicio de/ingresa a la sala de guardia) por (un cuadro/por presentar un cuadro/refiriendo) etc.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.
2.
3.
