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    Declaración de La

    Cargado por

    Gabriela Corrales
    Este documento es una declaración de consentimiento informado del paciente para una cirugía. Contiene secciones en las que el paciente declara la veracidad de su historia clínica, confirma haber recibido información sobre los riesgos y alternativas del procedimiento, y da su consentimiento para la cirugía, anestesia y posible uso de fotografías con fines académicos. También incluye secciones donde el cirujano responsable confirma haber informado al paciente y donde el paciente acepta seguir las recomendaciones posoperatorias.

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    Este documento es una declaración de consentimiento informado del paciente para una cirugía. Contiene secciones en las que el paciente declara la veracidad de su historia clínica, confirma haber recibido información sobre los riesgos y alternativas del procedimiento, y da su consentimiento para la cirugía, anestesia y posible uso de fotografías con fines académicos. También incluye secciones donde el cirujano responsable confirma haber informado al paciente y donde el paciente acepta seguir las recomendaciones posoperatorias.

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    Declaración de la

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    Este documento es una declaración de consentimiento informado del paciente para una cirugía. Contiene secciones en las que el paciente declara la veracidad de su historia clínica, confirma haber recibido información sobre los riesgos y alternativas del procedimiento, y da su consentimiento para la cirugía, anestesia y posible uso de fotografías con fines académicos. También incluye secciones donde el cirujano responsable confirma haber informado al paciente y donde el paciente acepta seguir las recomendaciones posoperatorias.

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    Declaración de La

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    Gabriela Corrales
    Este documento es una declaración de consentimiento informado del paciente para una cirugía. Contiene secciones en las que el paciente declara la veracidad de su historia clínica, confirma haber recibido información sobre los riesgos y alternativas del procedimiento, y da su consentimiento para la cirugía, anestesia y posible uso de fotografías con fines académicos. También incluye secciones donde el cirujano responsable confirma haber informado al paciente y donde el paciente acepta seguir las recomendaciones posoperatorias.

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    Declaración de la / del Paciente:

     Declaro ciertos todos los datos relativos a mi historia clínica, no habiendo omitido ningún
    aspecto de interés o que me hubiera sido cuestionado.
     Declaro que he sido informada / o satisfactoriamente de la naturaleza y propósito de
    intervención arriba citada: Se me han explicado verbal y gráficamente los posibles riesgos
    y complicaciones, así como las otras alternativas de tratamiento. También se me ha
    informado del tipo de Anestesia y de los riesgos comúnmente conocidos que conlleva.
     El doctor también ha ofrecido explicarme otros problemas y complicaciones que
    raramente pueden ocurrir y yo:

    REQUIERO MÁS INFORMACIÓN

    NO REQUIERO MÁS EXPLICACIONES

    Por tanto, comprendo que la cirugía va a consistir en:

    Consentimiento Informado:

    Una vez recibida dicha información, comprendida la intervención y aceptados los riesgos:

     Doy mi consentimiento: para que el Dr. ________ y su equipo me realice la operación


    descrita. Si durante la intervención surgiera alguna situación inesperada que requiriese
    cualquier procedimiento distinto o añadido a los ahora previstos y que me han sido
    explicados, solicito y autorizo al equipo médico que realice aquello que crea conveniente o
    necesario.
     Doy mi consentimiento: para que se me administre la anestesia señalada anteriormente,
    así como las medidas complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso
    de la misma.
     Doy mi consentimiento: para ser fotografiada /o, y filmada /o, antes, durante y después
    de la intervención, y para que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imágenes en
    publicaciones o exposiciones de carácter única y exclusivamente científico y/o divulgativo
    por el Dr. ___________.
     En cualquiera de los casos, deseo que se respeten las condiciones siguientes:
    ____________________

    Cirujano responsable

     He informado verbal y gráficamente a la paciente del propósito y naturaleza de la


    operación descrita anteriormente, de sus alternativas, de los posibles riesgos, de sus
    limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no asegurar.
     En la fecha de hoy __________ le han sido proporcionados las siguientes hojas
    informativas:

    _________________________________

    _________________________________
    _________________________________

    Firma:

    Aceptación

     Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes


    como después de la intervención, así como a acudir a las revisiones postoperatorias
    durante el tiempo indicado.
     Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a
    que el resultado de la operación sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad
    de necesitar cualquier posterior retoque o reintervención para mejorar el resultado final.
     Acepto firmar éste consentimiento informado y doy fe de que el Dr. ________ y / o su
    equipo de ayudantes me han informado de la intervención a la que deseo ser sometida/o.

    La / el paciente:

    __________________ Firma

    Tutor legal, familiar o persona que le acompañe:

    Nombre: _____________ Firma

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