Hepatitis

C A P Í T U L O
Virus de la hepatitis 35
La hepatitis viral es una enfermedad de orden general que afecta después de desecarse y almacenarse a una temperatura de 25 °C
predominantemente el hígado. Casi todos los casos de esta o durante años a temperatura de −20 °C. El virus se destruye
enfermedad aguda en niños y adultos son causados por algu- con el autoclave (121 °C durante 20 min), ebullición en agua por
nos de los cinco agentes siguientes: virus de hepatitis A (HAV; 5 min, con calor seco (180 °C por 1 h), por radiación ultravio-
hepatitis A virus), el agente causal de la hepatitis viral (infec- leta (1 min a 1.1 watts), mediante el tratamiento con formalina
ciosa); virus de hepatitis B (HBV; hepatitis B virus) que causa (1:4 000 durante tres días a una temperatura de 37 °C) o por el
la hepatitis viral B (del suero); virus de hepatitis C (HCV; hepa- tratamiento con cloro (10 a 15 ppm durante 30 min). Es nece-
titis C virus) que es el agente causal de la hepatitis C (causa sario calentar el alimento a una temperatura > 85 °C durante
frecuente de la hepatitis postransfusional); hepatitis D (HDV; un minuto y desinfectar las superficies con hipoclorito de sodio
hepatitis D virus), un virus “defectuoso” que depende de la (dilución de blanqueador de cloro a 1:100) para inactivar al
infección simultánea con HBV o el virus de hepatitis E (HEV; HAV. La resistencia relativa de este virus a los procedimientos
hepatitis E virus) el agente de la hepatitis de transmisión enté- de desinfección resalta la necesidad de precauciones adiciona-
rica. En otros capítulos se describen virus adicionales bien les para tratar a los pacientes con hepatitis y sus productos.
caracterizados que pueden causar hepatitis esporádica, tales El HAV se identificó inicialmente en heces y muestras
como virus de la fiebre amarilla, citomegalovirus, virus de Eps- de biopsias de hígado utilizando microscopia electrónica con
tein-Barr, virus del herpes simple, virus de la rubéola y ente- técnicas inmunológicas como sistema de detección (figura
rovirus. Los virus de la hepatitis producen una inflamación 35-1). Los análisis serológicos sensibles y la técnica de reacción
aguda del hígado que causa enfermedad clínica caracterizada en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction)
por fiebre, síntomas digestivos como náusea, vómito e ictericia. permiten la detección de HAV en las heces y otras muestras y
Sin importar el tipo de virus, durante la enfermedad aguda se determinar anticuerpos específicos en suero.
observan lesiones histopatológicas idénticas en el hígado. Las líneas celulares de diversos primates respaldan el desa-
rrollo del HAV, aunque las cepas frescas de virus son difíciles
de adaptarse y desarrollarse. Por lo general no se manifiestan
PROPIEDADES DE LOS VIRUS efectos citopáticos. Las mutaciones en el genoma viral se selec-
DE LA HEPATITIS cionan durante la adaptación al cultivo de tejido.
En el cuadro 35-1 se muestran las características de los cinco

virus de la hepatitis conocidos. En el cuadro 35-2 se presenta Hepatitis tipo B
la nomenclatura de los virus de la hepatitis, los antígenos y los El HBV se clasifica como un hepadnavirus (cuadro 35-3);
anticuerpos. desarrolla infecciones crónicas, sobre todo en las personas
infectadas durante la lactancia; es un factor importante para
el desarrollo de una enfermedad hepática y el carcinoma hepa-
Hepatitis tipo A tocelular en estos individuos.
El HAV es un miembro diferente de la familia de los Picor-
navirus (capítulo 36); es una partícula esférica de 27 a 32 nm A. Estructura y composición
con simetría cúbica que contiene un genoma lineal de RNA El estudio con microscopia electrónica de suero positivo para
monocatenario con un tamaño de 7.5 kb. Ha sido asignado al HBsAg revela tres formas morfológicas (figuras 35-2 y 35-3A).
género de picornavirus, Hepatovirus. Se conoce únicamente La mayoría son partículas esféricas que miden 22 nm de diá-
un serotipo. No se advierte reactividad cruzada antigénica con metro (figura 35-3B). Estas partículas pequeñas están consti-
cualquier otro virus de hepatitis. El análisis de la secuencia tuidas exclusivamente por HBsAg, pues son formas tubulares
genómica de una región variable en la unión de los genes 1D y o fi lamentosas que tienen el mismo diámetro pero que pueden
2A permitió clasificar las cepas de HAV en siete genotipos. En tener una longitud de más de 200 nm, y se deben a la produc-
el cuadro 36-1 se enumeran las propiedades importantes de la ción excesiva de HBsAg. Los viriones esféricos más grandes,
familia Picornaviridae. de 42 nm (originalmente designados como partículas de Dane)
El HAV es estable al tratamiento con éter al 20%, ácido se observan con menos frecuencia (figura 35-2). La superficie
(pH de 1.0 durante 2 h) y al calor (60 °C durante 1 h) y su externa, o envoltura, contiene HBsAg y rodea un centro de
infectividad puede conservarse por lo menos durante un mes núcleo cápside interna de 27 nm que contiene HBcAg (figura
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496 SECCIÓN IV Virología
CUADRO 351 Características de los virus de la hepatitis

Virus Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E
Familia Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae No clasificada Hepeviridae
Género Hepatovirus Orthohepadnavirus Hepacivirus Deltavirus Hepevirus
Virión 27 nm, icosaédrico 42 nm, esférico 60 nm, esférico 35 nm, esférico 30 a 32 nm,
icosaédrico
Envoltura No Sí (HBsAg) Sí Sí (HBsAg) No
Genoma ssRNA dsDNA ssRNA ssRNA ssRNA
Tamaño del genoma (kb) 7.5 3.2 9.4 1.7 7.2
Estabilidad Estable en calor y ácido Sensible al ácido Sensible al éter, sensible al ácido Sensible al ácido Termoestable
Transmisión Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral
Prevalencia Alta Alta Moderada Baja, regional Regional
Enfermedad fulminante Infrecuente Infrecuente Infrecuente Frecuente En embarazo
Enfermedad crónica Nunca Frecuente Frecuente Frecuente Nunca
Oncógeno No Sí Sí Desconocido No
ds, bicatenario; HBsAg, antígeno superficial de hepatitis B; ss, monocatenario.
35-3C). La longitud variable de una región monocatenaria del sensible a temperaturas más elevadas (100 °C durante 1 min) o a
genoma de DNA circular produce partículas genéticamente periodos de incubación más prolongados (60 °C durante 10 h).
heterogéneas con una amplia gama de densidades de flotación. HBsAg se mantiene estable a un pH de 2.4 hasta por 6 h, pero se
El genoma viral (figura 35-4) consta de DNA circular pierde la infectividad del HVB. El hipoclorito de sodio al 0.5%
parcialmente bicatenario de 3 200 bp de longitud. Las cepas (p. ej., blanqueador de cloro a 1:10), destruye la antigenicidad
de HBV diferentes comparten una homología de secuencia luego de 3 min a concentraciones bajas de proteína, pero las
nucleotídica de 90 a 98%. La cadena negativa de longitud uni- muestras de suero no diluido necesitan concentraciones más
forme de DNA (cadena L o larga) es complementaria a todos altas (5%). HBsAg no se destruye con la radiación ultravioleta
los mRNA de HBV; la cadena de sentido positivo (cadena S o del plasma u otros hemoderivados, y la infectividad viral tam-
corta) es variable y tiene una longitud unitaria entre 50 y 80 bién presenta resistencia a tal tratamiento.
por ciento.
Existen cuatro marcos de lectura abiertos que codifican B. Replicación del virus de la hepatitis B
siete polipéptidos. Éstos son las proteínas estructurales de la El virión infeccioso se adhiere a las células y pierde su envol-
superficie y centro del virión, un transactivador transcripcio- tura (figura 35-5). En el núcleo, el genoma viral parcialmente
nal pequeño (X) y una proteína de polimerasa grande (P) que bicatenario se convierte a DNA bicatenario circular cerrado en
incluye a la DNA polimerasa, a la transcriptasa reversa y a la forma covalente (cccDNA). El cccDNA sirve de molde (plan-
actividad de ribonucleasa H. El gen S tiene tres codones de tilla) para todos los transcriptos virales, incluido el RNA de
iniciación dentro del marco y codifica al HBsAg principal, así pregenoma de 3.5 kb, éste se encapsida con HBcAg recién sin-
como los polipéptidos que contienen además secuencias pre- tetizado. Dentro de los núcleos, la polimerasa viral sintetiza
S2 o pre-S1 y secuencia pre-S2. El gen C tiene dos codones de una copia de DNA de sentido negativo mediante transcrip-
iniciación dentro del marco y codifica HBcAg más la proteína ción inversa. La polimerasa comienza a sintetizar la cadena de
HBe, la cual es procesada para producir HBeAg soluble. ADN de sentido positivo, pero no se concluye el proceso. Los
Las partículas que contienen HBsAg son antigénicamente centros experimentan gemación en las membranas pre-Golgi,
complejas. Cada una contiene un antígeno específico de grupo, adquiriendo envolturas que contienen HBsAg y pueden salir
a, además de las dos porciones de subdeterminantes mutua- de la célula. Como alternativa, los centros pueden reimportarse
mente exclusivas, d/y y w/r. Por consiguiente, se han observado hacia el núcleo e iniciar otra ronda de replicación en la misma
cuatro fenotipos de HBsAg: adw, ayw, adr y ayr. En Estados célula.
Unidos, adw es el subtipo predominante. Estos biomarcadores
específicos de virus son útiles en investigaciones epidemiológi-
cas, porque los casos secundarios tienen el mismo subtipo que Hepatitis tipo C
el caso índice. Los estudios clínicos y epidemiológicos y los experimentos
La estabilidad de HBsAg no siempre coincide con la del de inducción cruzada en los chimpancés habían señalado que
compuesto infeccioso. Sin embargo, los dos son estables a una existían varios virus de la hepatitis no A, no B (NANB), los
temperatura de −20 °C durante más de 20 años y estables al cuales, con base en análisis serológicos, no estaban relacio-
congelamiento y descongelamiento repetidos. El virus tam- nados con HAV o HBV. El virus principal se identificó como
bién es estable a una temperatura de 37 °C durante 60 min y el virus de la hepatitis C (HCV). Éste es un virus de RNA de
se mantiene viable después de desecarse y almacenarse a 25 °C cadena positiva, clasificado bajo la familia Flaviviridae, género
por lo menos durante una semana. El HVB (pero no HBsAg) es Hepacivirus. Con el análisis de la secuencia de RNA se pueden

CAPÍTULO 35 Virus de la hepatitis 497
CUADRO 352 Nomenclatura y definiciones de virus, antígenos y anticuerpos de la hepatitis

Componente
Enfermedad del sistema Definición
Hepatitis A HAV Virus de la hepatitis A. Microorganismo causante de la hepatitis infecciosa. Un picornavirus, el prototipo
del género Hepatovirus
Anti-HAV Anticuerpo contra HAV. Detectable al inicio de los síntomas; persiste de por vida
IgM anti-HAV Anticuerpos IgM contra HAV. Indica infección reciente con hepatitis A; positivo hasta 4 a 6 meses después
de la infección
Hepatitis B HBV Virus de la hepatitis B. Microorganismo causante de la hepatitis sérica. Un hepadnavirus.

HBsAg Antígeno de superficie B de la hepatitis; antígeno (s) de superficie de HBV detectable en gran cantidad en suero;
varios subtipos identificados
HBeAg Antígeno e de la hepatitis B. Se relaciona con la nucleocápside de HBV; indica replicación viral; circula como
antígeno soluble en suero
HBcAg Antígeno central de la hepatitis B
Anti-HBs Anticuerpos contra HBsAg. Indica una infección previa con HBV e inmunidad al mismo; presencia de anticuerpo
pasivo de HBIG, o respuesta inmunitaria de la vacuna HBV
Anti-HBe Anticuerpos contra HBeAg. La presencia en el suero de portador de HBV indica un título más bajo de HBV
Anti-HBc Anticuerpos contra HBcAg. Indica infección con HBV en algún momento previo indefinido
IgM anti-HBc Anticuerpos IgM contra HBcAg. Indica infección reciente con HBV; positivo durante 4 a 6 meses después
de la infección
Hepatitis C HCV Virus de la hepatitis C, un microorganismo causante frecuente de la hepatitis subsiguiente a transfusiones.
Un flavivirus, género Hepacivirus
Anti-HCV Anticuerpos contra HCV
Hepatitis D HDV Virus de la hepatitis D. Microorganismo etiológico de la hepatitis delta; causa infección sólo en presencia
de HBV
HDAg Antígeno delta (Ag delta). Detectable en la infección aguda inicial por HDV
Anti-HDV Anticuerpos contra Ag delta (anti-delta). Indica infección previa o presente por HDV
Hepatitis E HEV Virus de la hepatitis E. Virus de la hepatitis transmitido por vía entérica. Produce grandes epidemias en Asia,
norte y occidente de África y México; transmisión fecal-oral o en el agua. Un herpesvirus
Inmunoglobulinas IG Inmunoglobulina USP. Contiene anticuerpos contra HAV; no anticuerpos con HBsAg, HCV o VIH
HBIG Inmunoglobulina de la hepatitis B. Contiene altos títulos de anticuerpos contra HBV
diferenciar varios virus en por lo menos seis genotipos prin-

cipales (clados) y más de 100 subtipos. Los genotipos difieren
entre sí en 25 a 35% al nivel del nucleótido; los subtipos lo
hacen en 15 a 25%. El genoma es de 9.4 kb de tamaño y codi-
fica una proteína central, dos glucoproteínas de la envoltura y
varias proteínas no estructurales (figura 35-6). La expresión
de clones de cDNA de HCV en levaduras dio por resultado el
desarrollo de análisis serológicos para anticuerpos contra HCV.
La mayor parte de los casos de hepatitis de NANB consecutivas
a transfusiones eran causados por HCV.
Casi todas las nuevas infecciones por HCV son subclíni-
cas. La mayor parte de los pacientes infectados con este virus
(70 a 90%) presenta hepatitis crónica y muchos corren el riesgo
de evolucionar a hepatitis activa crónica y cirrosis (10 a 20%).
En 1 a 5% de individuos infectados la infección por HCV des-
encadena carcinoma hepatocelular, que es la quinta causa más
FIGURA 351 Microfotografía electrónica de un virus de la frecuente de cáncer a nivel mundial. Casi 25 000 individuos
hepatitis A de 27 nm agregado con anticuerpo (222 000 ×). Obsérvese fallecen cada año por hepatitis crónica y cirrosis en Estados
la presencia de un “halo” de anticuerpo alrededor de cada partícula. Unidos; el HCV al parecer contribuye de manera importante a
(Cortesía de DW Bradley, CL Hornbeck y JE Maynard.) esta cifra (alrededor de 40 por ciento).

CUADRO 353 Propiedades importantes de los 15 a 25 nm

hepadnavirusa 42 nm
Virión: Casi 42 nm de diámetro en general (nucleocápsides, 18 nm)
Partículas
Genoma: Una molécula de DNA bicatenario, circular, de 3.2 kbp. En portadoras
Virus incompleto
el virión, la cadena de DNA negativa tiene longitud completa y la de HBsAg
cadena de DNA positiva está parcialmente completa. La brecha en sangre
debe completarse al inicio del ciclo de replicación
Proteínas: Dos polipéptidos importantes (uno glucosilado) están Virión

20×20 a 200 nm
presentes en HBsAg; un polipéptido está presente en HBcAg
Detergente
Envoltura: Contiene HBsAg y lípido no iónico Cadena L
Replicación: Por medio de una copia de RNA intermedio del genoma Centro
de DNA (HBcAg en el núcleo; HBsAg en el citoplasma). Tanto el virus del virión 28 nm Cadena S
maduro como las partículas esféricas de 22 nm constan de HBsAg con HBcAg
secretado por la superficie celular Detergente 3ʹ
potente
Características destacadas: 5ʹ
3ʹ
La familia está constituida por muchos tipos que infectan al Centro del virión
ser humano y a los animales inferiores (p. ej., patos, ardillas, 5ʹ DNA viral
marmotas) Detergente 3200 bp
Causa hepatitis aguda y crónica, que a menudo avanza a los potente
estados de portador permanentes y carcinoma hepatocelular
HBeAg
HBcAg, antígeno central de hepatitis B; HBsAg, antígeno superficial de hepatitis B. soluble
a
En el caso del virus de hepatitis A, consúlte las características de los picornavirus
liberado del
(cuadro 36-1); en lo tocante al virus de hepatitis C consulte la descripción de los centro
flavivirus (cuadro 38.1). del virión
A
El virus experimenta una variación de la secuencia

durante las infecciones crónicas. Esta población viral compleja
en un hospedador se designa como “cuasiespecie”. Tal diver-
sidad genética no se correlaciona con diferencias en la enfer-
medad clínica, aunque existen diferencias en la respuesta al
tratamiento antiviral según el genotipo viral.
Hepatitis tipo D (hepatitis delta)

En algunas infecciones por el HBV se detectan el antígeno B
delta (Ag delta) y el anticuerpo delta (anti-delta). El antígeno se FIGURA 352 Formas virales y subvirales de la hepatitis B.
encuentra dentro de determinadas partículas de HBsAg. En la A: Representaciones esquemáticas de tres formas que contienen
sangre, HDV (virus delta) contiene Ag delta (HDAg) rodeado HBsAg que pueden identificarse en el suero de portadores del VHB.
por una envoltura de HBsAg. Tiene una partícula de 35 a 37 La partícula de Dane esférica de 42 nm puede destruirse mediante
nm y una densidad de flotación de 1.24 a 1.25 g/ml en CsCl. El detergentes no iónicos para liberar el centro de 28 nm que contienen
genoma de HDV consta de un RNA monocatenario, circular, el genoma de DNA viral parcialmente bicatenario. Un antígeno
de polaridad negativa, de 1.7 kb de tamaño. Es el más peque- soluble, denominado HBeAg, puede liberarse de las partículas del
ño de los microorganismos patógenos humanos conocido y se centro mediante el tratamiento con un detergente potente. HBcAg,
antígeno central de hepatitis B. B: Microfotografía electrónica que
parece a los subvirus patógenos de plantas, es decir, viroides.
muestra tres formas de portadores de HBsAg diferentes: partículas
No existe ninguna homología respecto al genoma de HBV. La esféricas pleomórficas de 20 nm (A), formas filamentosas (B) y
HDAg es la única proteína codificada por RNA de HDV y es partículas de Dane esféricas de 42 nm, la forma infecciosa de HBV (C).
diferente a los determinantes antigénicos de HBV. El HDV es (Cortesía de FB Hollinger.)
un virus defectuoso que adquiere una cubierta de HBsAg para
su transmisión. A menudo se relaciona con las formas más
graves de hepatitis en los pacientes positivos para HBsAg. Se
clasifica en el género Deltavirus, el cual no se asigna a ninguna están contaminados por heces. Fue documentada inicialmente
familia de virus. en muestras obtenidas durante el brote epidémico de 1955 en
Nueva Delhi, cuando se presentaron 29 000 casos de hepatitis
ictérica tras la contaminación del suministro de agua potable
Hepatitis tipo E de la ciudad por aguas residuales. En 1978, la epidemia surgida
El virus de la hepatitis E (HEV) se transmite por vía enté- en Kashmir, India causó 1 700 muertes, según estimaciones.
rica y se presenta en forma epidémica en los países en vías de Las embarazadas muestran una tasa muy alta de mortalidad
desarrollo, donde los suministros de agua o alimentos a veces (20%) en caso de surgir hepatitis fulminante. El genoma viral

A B C
FIGURA 353 A: Plasma humano no fraccionado positivo para HBsAg. Se muestran los filamentos, las partículas esféricas de 22 nm y algunos
viriones de 42 nm (77 000 ×). B: HBsAg purificado (55 000 ×). (Cortesía de RM McCombs y JP Brunschwig.) C: HBcAg purificado de núcleos de
hígado infectado (122 400 ×). El diámetro de las partículas del centro es de 27 nm. (Cortesía de HA Fields, GR Dreesman y G Cabral.)
ha sido clonado y es RNA monocatenario en sentido positivo frecuentes en todo el mundo. En Estados Unidos hay indicios
de 7.2 kb de tamaño. El virus está dentro de la familia Heperi- de infecciones por HEV o similares a HEV en roedores, cerdos,
vidae del genero Hepevirus. HEV se asemeja a los calicivirus, carneros y ganado bovino. Existe la posibilidad de que el virus
aunque es diferente de ellos. Las cepas animales de HEV son se difunda de los animales al ser humano.
3155
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A
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A
A
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19
3 4 Región X : 154 aa
20
0
18
179
FIGURA 354 Organización genética del genoma del HVB. Cuatro marcos de lectura abiertos que codifican siete péptidos están señalados
con flechas grandes. Están marcadas las secuencias reguladoras (promotores [prom], los intensificadores [Int] y el elemento de respuesta a
glucocorticoide [GRE]). Sólo están representados los dos transcriptos principales (centro/pre-genoma y mRNA S). DR1 y DR2 son dos secuencias
directamente repetidas de 11 bp en las extremidades 5′ del DNA de cadena negativa y positiva. (Reproducida con autorización de Buendia MD:
Hepatitis B viruses and hepatocellular carcinoma. Adv Cancer Res 1992;59:167. Academic Press, Inc.)

Adhesión
Célula
Ciclo de reentrada de salida
Desenvoltura
Reparación de DNA del hospedador Síntesis de DNA

de cadena positiva
Transcripción AAA
AAA
AAA Envoltura
cccDNA adquirida
(2.1, 2.4, 3.5 kb mRNAs)
Núcleo (pre-Golgi)
Traducción
Encapsidación
Citoplasma Síntesis de DNA
de cadena negativa
RNA de 3.5 kb
FIGURA 355 Ciclo de replicación de HBV. La adhesión de HBV a un receptor en la superficie de los hepatocitos ocurre a través de una
porción de la región pre-S de HBsAg. Después de la desenvoltura del virus, las enzimas celulares no identifi cadas convierten el DNA parcialmente
bicatenario en DNA circular cerrado en forma covalente (ccc) que puede detectarse en el núcleo. El cccDNA sirve de plantilla para la producción
de mARN de HBV y el pregenoma de RNA de 3.5 kb. El pregenoma sufre encapsidación por una señal de envoltura ubicada cerca del extremo 5′
del RNA en partículas del centro recién sintetizadas, donde sirve de plantilla para la transcriptasa inversa de HBV codificada dentro del gen de la
polimerasa. Una actividad de ribonucleasa H de la polimerasa retira la plantilla de RNA a medida que se sintetiza el DNA de cadena negativa. La
síntesis de DNA de cadena positiva no procede hasta su conclusión dentro del centro, lo que da por resultado productos intermedios replicativos
que constan de DNA de cadena negativa de longitud completa más DNA de cadena positiva de longitud variable (20 a 80%). Las partículas de
centro que contienen estos intermediarios replicativos de DNA experimentan brotes desde las membranas de pre-Golgi (adquiriendo HBsAg en el
proceso) y pueden salir de la célula o volver a entrar en el ciclo de infección intracelular. (Reproducida con autorización de Butel JS, Lee TH, Slagle
BL: Is the DNA repair system involved in hepatitis-B-virus-mediated hepatocellular carcinogenesis? Trends Microbiol 1996;4:119.)
INFECCIONES POR EL VIRUS mononucleares y degeneración celular. A menudo se observan

zonas circunscritas de necrosis. En una etapa más avanzada de
DE LA HEPATITIS EN SERES HUMANOS la enfermedad hay una acumulación de macrófagos cerca de los
hepatocitos en degeneración. La conservación de la estructura
Anatomía patológica reticular permite la regeneración del hepatocito de manera que
El término hepatitis es un término general que significa infla- con el tiempo puede recuperarse la estructura tan ordenada del
mación del hígado. En el examen microscópico hay una dege- lóbulo hepático. El tejido hepático lesionado suele restablecerse
neración de la célula parenquimatosa en placas, con necrosis en un lapso de ocho a 12 semanas.
de hepatocitos, una reacción inflamatoria lobular difusa y Los portadores crónicos de HBsAg pueden o no presentar
destrucción de los cordones de hepatocitos. Estos cambios manifestaciones clínicas evidentes de enfermedad hepática. La
parenquimatosos se acompañan de hiperplasia de células reticu- hepatitis viral persistente (no resuelta), una enfermedad benigna
loendoteliales (de Kupffer), infi ltración periportal por células leve que puede surgir tras la hepatitis B aguda en 8 a 10% de
Estructural No estructural
5ʹ UTR 3ʹ UTR
C E1 E2 NS2 NS3 NS4B NS5A NS5B
NS4A 9.4 kb
HVR-1
FIGURA 356 Organización genética del genoma de HCV. El marco de lectura abierto individual es expresado como una poliproteína
que se procesa; se muestran las posiciones de los dominios estructurales y no estructurales. HVR-1 representa la región muy variable de una
glucoproteína de envoltura. (Redibujada con autorización de Chung RT, Liang TJ: Hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma. Con autorización
de Parsonnet J [editor] Microbes and Malignancy; Infection as a Cause of Human Cancers. Oxford University Press, 1999.)

los pacientes adultos, se caracteriza por concentraciones espo- Manifestaciones clínicas

rádicas anormales de aminotransferasa y hepatomegalia. En el
examen histológico se conserva la estructura lobular, obser- En el cuadro 35-4 se resumen las manifestaciones clínicas de
vándose inflamación portal, hepatocitos hinchados y pálidos las infecciones por HAV, HBV y HCV. En los casos individua-
(disposición en empedrado) y fibrosis leve a nula. Esta lesión a les no es posible establecer una diferenciación clínica fiable
menudo se observa en portadores asintomáticos, por lo general entre los casos causados por los virus de la hepatitis.
no evoluciona hacia la cirrosis y tiene un pronóstico favorable. Otras enfermedades virales que pueden presentarse como
La hepatitis activa crónica se caracteriza por una gama de hepatitis son mononucleosis infecciosa, fiebre amarilla, infec-
cambios histológicos que van desde la inflamación y la necro- ción por citomegalovirus, herpes simple, rubéola y algunas
sis hasta la destrucción de la estructura reticular normal con infecciones por enterovirus. En ocasiones se presenta hepatitis
formación de puentes entre las tríadas portales o las venas como una complicación de leptospirosis, sífilis, tuberculosis,
hepáticas terminales. Se detecta HBV en el 10 al 50% de estos toxoplasmosis o amebiasis, todas son susceptibles a la farma-
pacientes. coterapia específica. Las causas no infecciosas son obstrucción
Algunas veces durante una hepatitis viral aguda, puede ocu- biliar, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson, toxici-
rrir daño más considerable que impida la regeneración ordenada dad de fármacos y reacciones de hipersensibilidad a fármacos.
de las células hepáticas. Dicha necrosis hepatocelular fulminante En la hepatitis viral, la presencia de la ictericia suele ir pre-
o masiva se observa en el 1 al 2% de los pacientes ictéricos con cedida de síntomas gastrointestinales como náusea, vómito,
hepatitis B. Es 10 veces más frecuente en presencia de una infec- anorexia y fiebre leve. Puede aparecer ictericia a los pocos días
ción concomitante por el HDV que en ausencia de ésta. del periodo prodrómico, pero es más frecuente la hepatitis
Tanto HBV como HCV influyen de manera importante anictérica.
en el desarrollo del carcinoma hepatocelular que puede ocu- Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis viral
rrir muchos años (15 a 60) después del establecimiento de una (principalmente la tipo B) comprenden un pródromo tran-
infección crónica. sitorio parecido al de la enfermedad por el suero y que se
CUADRO 354 Características epidemiológicas y manifestaciones clínicas de las hepatitis virales de tipos A, B y C
Característica Hepatitis viral de tipo A Hepatitis viral de tipo B Hepatitis viral de tipo C
Periodo de incubación 10 a 50 días (promedio 25 a 30) 50 a 180 días (promedio, 60 a 90) 15 a 160 días (promedio, 50)
Principal distribución por edades Niños,a adultos jóvenes 15 a 29 años,b lactantes Adultosb
Incidencia estacional Durante todo el año pero tiende a Durante todo el año Durante todo el año
tener un máximo en el otoño
Vía de infección De predominio fecal-oral De predominio parenteral De predominio parenteral
Presentación de virus
Sangre Dos semanas antes a < 1 semana Meses a años Meses a años
después de la ictericia
Heces Dos semanas antes a 2 semanas Ausente Probablemente ausente
después de la ictericia
Orina Infrecuente Ausente Probablemente ausente
Saliva, semen Infrecuente (saliva) A menudo presente Presente (saliva)
Características clínicas y de laboratorio
Inicio Súbito Insidioso Insidioso
Fiebre > 38 °C Frecuente Menos frecuente Menos frecuente
Duración de elevación Una a tres semanas Uno a seis meses Uno a seis+ meses
de la aminotransferasa
Inmunoglobulinas Elevadas Normal a ligeramente elevadas Normal a ligeramente
(concentraciones de IgM) elevadas
Complicaciones Infrecuentes, no hay cronicidad Cronicidad en 5 a 10% Cronicidad en 70 a 90%
(95% de recién nacidos)
Tasa de mortalidad (casos ictéricos) < 0.5% < 1 a 2% 0.5 a 1%
Inmunidad
Homólogos Sí Sí Probablemente no
Heterólogos No No No
Duración Probablemente de por vida Probablemente de por vida Probablemente de por vida
Inmunoglobulina intramuscular Previene por lo regular la ictericia Evita la ictericia sólo si la Evita la ictericia sólo si la
(IG, γ-globulina, ISG) inmunoglobulina tiene una inmunoglobulina es
potencia suficiente contra HVB de potencia suficiente
contra HCV
HBsAg, antígeno superficial de hepatitis B; HVB virus de hepatitis B; Ig, inmunoglobulina; IgM, inmunoglobulina M; ISG, concentrado de inmunoglobulina sérica.
a
La hepatitis no ictérica es frecuente en los niños.
b
En el grupo de edad de 15 a 29 años, las hepatitis B y C suelen asociarse con toxicomanía, conducta sexual promiscua o exposición a agujas no estériles. Los pacientes
infectados por virus de hepatitis B o C después de transfusiones sanguíneas por lo común tienen más de 29 años.

manifiesta por fiebre, exantema y poliartritis; vasculitis necro- CUADRO 356 Transmisión del virus de la hepatitis
tisante (poliarteritis nodosa); y glomerulonefritis. Se ha suge- B y gama de desenlaces de la infección
rido que los complejos inmunitarios circulantes son causa de Transmisióna
estos síndromes. Las enfermedades relacionadas con infeccio-
Contacto Parenteral,
nes crónicas por HCV son la crioglobulinemia mixta y la glo-
Característica Vertical (Asia) (África) sexual
merulonefritis. Las manifestaciones extrahepáticas son poco
comunes en las infecciones por HAV. Edad en la que Recién nacidos, Niños pequeños Adolescentes,
ocurre la lactantes adultos
La hepatitis viral no complicada pocas veces persiste más infección
de 10 semanas sin mejoría. Se presentan recidivas en 5 a 20% de
Restablecimiento 5 20 90 a 95
los casos y se manifiestan por anomalías de la función hepática tras una
con o sin recidivas de los síntomas. infección
Cada tipo de hepatitis viral tiene un promedio de incuba- aguda (%)
ción diferente (cuadro 35-4). Sin embargo, hay un considera- Evolución a la 95 80 5 a 10
ble empalme en el tiempo y el paciente puede no saber cuándo infección
ocurrió la exposición, de manera que el periodo de incubación crónica (%)
no es muy útil para determinar la causa viral específica. Portadores 10 a 20 10 a 20 0.5
La enfermedad por lo común es de inicio súbito en la infec- crónicosb (%
de población
ción por el HAV (al cabo de 24 h), a diferencia del inicio más total)
insidioso en caso de las infecciones por HBV y HCV. En casi a
Transmisión vertical y relacionada con contactos en regiones endémicas;
todos los pacientes con hepatitis A hay restablecimiento com- transmisión parenteral y sexual son los principales mecanismos de transmisión en
pleto (cuadro 35-5). La enfermedad es más grave en adultos que las regiones no endémicas.
en niños, en quienes a menudo pasa inadvertida. Las recaídas b
Con riesgo elevado de presentar carcinoma hepatocelular.
de infección por HAV pueden presentarse uno a cuatro meses
después que se han resuelto los síntomas iniciales.
El pronóstico después de la infección por HBV es variable incluido HDV. En la mayor parte de los pacientes que sobrevi-
y fluctúa desde el restablecimiento completo hasta la progre- ven hay restablecimiento completo del parénquima y función
sión a hepatitis crónica y, en algunas ocasiones, la muerte por hepáticos. La enfermedad fulminante pocas veces se presenta
hepatitis fulminante. En los adultos, de 65 a 80% de las infec- en las infecciones por el VHA o el VHC.
ciones pasan inadvertidas y de 90 a 95% de todos los pacientes La hepatitis C suele ser clínicamente leve y sólo se observa
se restablecen por completo. En cambio, 80 a 95% de los lactan- un incremento mínimo a moderado de las enzimas hepá-
tes y niños pequeños infectados por HBV se vuelven portado- ticas. La hospitalización es poco común y la ictericia ocurre
res crónicos (cuadro 35-6) y su suero se mantiene positivo para en menos de 25% de los pacientes. Pese a las manifestaciones
HBsAg. La mayor parte de los individuos con infección crónica leves de la enfermedad, 70 a 90% de los casos presenta hepa-
por HBV permanecen asintomáticos por muchos años; puede topatía crónica. La mayor parte de los pacientes no presenta
o no haber signos bioquímicos e histológicos de la hepatopatía. síntomas, pero la evolución histológica suele revelar signos de
Los portadores crónicos tienen un riesgo elevado de desarro- hepatitis activa crónica, sobre todo en aquellos cuya enferme-
llar carcinoma hepatocelular. dad se adquiere después de una transfusión. Muchos pacien-
La hepatitis fulminante a veces sobreviene durante una tes (20 a 50%) desarrollan cirrosis y están en riesgo elevado de
hepatitis viral aguda, que se define como una encefalopa- desarrollar carcinoma hepatocelular (5 a 25%) décadas más
tía hepática en las primeras 8 h de iniciada la enfermedad en tarde. Alrededor de 40% de los casos de hepatopatía crónica
pacientes que no han tenido antes una hepatopatía. Es letal se relaciona con HCV, lo que resulta en 8 000 a 10 000 muertes
en 70 a 90% de los casos y la supervivencia es infrecuente des- anuales en Estados Unidos. La hepatopatía en etapa terminal
pués de los 40 años de edad. La enfermedad fulminante por relacionada con HCV es la indicación más frecuente para los
HBV se relaciona con la infección por otros microorganismos, trasplantes hepáticos en el adulto.
CUADRO 355 Desenlaces de la infección por Datos de laboratorio

el virus de la hepatitis A a La biopsia hepática permite establecer un diagnóstico histo-
lógico de la hepatitis. Las pruebas de función hepática anor-
Desenlace Niños Adultos
males, como la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato
Infección no aparente (subclínica) (%) 80 a 95 10 a 25 aminotransferasa (AST) y la bilirrubina séricas complementan
Enfermedad ictérica (%) 4 a 20 75 a 90 los datos clínicos, anatomopatológicos y epidemiológicos.
Restablecimiento completo (%) > 98 > 98
A. Hepatitis A
Enfermedad crónica (%) Ninguna Ninguna En la figura 35-7 se muestran los eventos clínicos, virológicos
Tasa de mortalidad (%) 0.1 0.3 a 2.1
y serológicos que ocurren tras la exposición al HAV. Se han
a
detectado partículas virales mediante microscopia electrónica
Adaptado con autorización de Hollinger FB, Ticehurst JR: Hepatitis A virus. En Fields
BN, Knipe DM, Howley PM (editors-in-chief). Fields Virology, 3a. ed. Lippincott-Raven,
y técnicas inmunológicas en extractos fecales de pacientes con
1996. hepatitis A (figura 35-1). El virus aparece en las primeras etapas

Virus en sangre CUADRO 357 Interpretación de los marcadores

Concentración relativa de anticuerpos contra HAV
Virus en heces
serológicos de los virus de hepatitis A, C y D en sujetos
con la enfermedad
Aminotransferasas Resultados de análisis Interpretación
Positividad para anticuerpos Infección aguda por HAV
Síntomas/ictericia IgM contra HAV
Positividad para anticuerpos Infección previa por HAV
IgG contra HAV
IgM
Positividad para anticuerpos Infección actual o previa por HCV
IgG contra HCV
Positividad para anticuerpos Infección por HDV
contra HD, positividad para
HBsAg
Nivel de detección Positividad para anticuerpos Infección concomitante por

contra HD, positividad para HDV y HBV
0 2 4 6 8 10 12 anticuerpos IgM contra HBc
Semanas después de la exposición
Positividad para anticuerpos Sobreinfección de infección
FIGURA 357 Fenómenos inmunológicos y biológicos que contra HD, negatividad para crónica por HBV con HDV
surgen con la infección de humanos por virus de hepatitis A. IgG, anticuerpos IgM contra HBc
inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M. (Con autorización de Abreviaturas: Anti-HAV, anticuerpo contra el virus de hepatitis A; (HAV); anti-HBc,
Hollinger FB, Ticehurst JR: Hepatitis A virus. En Fields BN, Knipe DM, anticuerpo contra el antígeno central de hepatitis B; anti-HCV, anticuerpo contra el
Howley PM [editors-in-chief]. Fields Virology, 3a. ed. Lippincott-Raven, virus de hepatitis C (HCV); anti-HD, anticuerpo contra el virus de hepatitis D (HDV);
HBcAg, antígeno central de hepatitis B; HBsAg, antígeno superficial de hepatitis B;
1996. Modificado con autorización de Hollinger FB, Dienstag JL: HBV, virus de hepatitis B; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.
Hepatitis viruses. En Manual of Clinical Microbiology, 4a. ed. American
Society for Microbiology, 1985.)
antes de los signos clínicos y bioquímicos de hepatitis y per-

de la enfermedad y desaparece en las primeras dos semanas siste durante toda la evolución clínica de la enfermedad. Se cree
luego que comienza la ictericia. que la desaparición del HbsAg se asocia con recuperación de la
El HAV se detecta en hígado, heces, bilis y sangre de seres infección, pero algunos pacientes continúan con la infección
humanos con infección natural y en primates no humanos por HBV oculta, DNA de HBV detectable y todavía pueden
infectados experimentalmente mediante inmunoanálisis, aná- transmitir el virus.
lisis de hibridación de ácido nucléico o PCR. Se detecta HAV A menudo se detectan concentraciones altas de anticuer-
en las heces desde casi dos semanas antes del inicio de la icteri- pos IgM específicos contra HBc al inicio de la enfermedad
cia hasta dos semanas después. clínica. Como este anticuerpo se dirige contra el componente
Los anticuerpos contra HAV aparecen en la fracción IgM central interno de 27 nm del HBV, su presencia en el suero
durante la fase aguda, alcanzando un máximo unas dos sema- indica replicación viral. Los anticuerpos contra HBsAg se
nas después de la elevación de las enzimas hepáticas (cuadro detectan inicialmente en un periodo variable tras la desapari-
35-7). Los anticuerpos IgM contra HAV por lo general dismi- ción de HbsAg que se encuentra presente en concentraciones
nuyen a concentraciones no detectables en los primeros tres bajas. Antes que desaparezca HBsAg, HBeAg es reemplazado
a seis meses. Los anticuerpos IgG contra HAV aparecen poco por anticuerpos contra HBe, lo que señala el inicio de la resolu-
después del inicio de la enfermedad y persiste por decenios. ción de la enfermedad. Sin embargo, algunos pacientes pueden
Por consiguiente, la detección de anticuerpos IgM específicos desarrollar hepatitis crónica negativa a HbeAg con mutantes
contra HAV en la sangre de un paciente con infección agu- de HBV precentrales, por lo general en asociación con una
da confirma el diagnóstico de hepatitis A. El enzimoinmuno- mutación de codón de paro en el nucleótido 1896 que resulta
análisis de adsorción (ELISA) es el método ideal para determi- en ausencia de producción de HbeAg pero con progresión viral
nar los anticuerpos contra HAV. continua.
Por definición, los portadores crónicos de HBV son aque-
B. Hepatitis B llos en quienes HBsAg persiste por más de seis meses en la
En la figura 35-8 se ilustran los eventos clínicos y serológicos presencia de HBeAg o anticuerpos contra HBe. HBsAg puede
que ocurren tras la exposición a HBV y se resumen en el cuadro persistir por años después de la pérdida del HBeAg. A dife-
35-8. La actividad de DNA polimerasa, DNA de HBV y HBeAg, rencia de los títulos elevados de anticuerpos IgM específi-
que es representativa de la etapa virémica de la hepatitis B, ocu- cos contra HBc que se observan en la enfermedad aguda, se
rre en las primeras fases del periodo de incubación, al mismo encuentran títulos bajos de anticuerpos IgM contra HBc en el
tiempo o poco después de la aparición inicial de HBsAg. Las suero de la mayoría de los portadores crónicos de HBsAg. Por
concentraciones elevadas de partículas de HBV pueden estar lo común, pequeñas cantidades de DNA de HBV son detecta-
presentes en la sangre (hasta 1010 partículas/ml) durante la fase bles en el suero mientras haya HbsAg circulante.
inicial de la infección; la transmisión infecciosa es máxima en Los métodos de detección más útiles son ELISA para antí-
esta etapa. El HBsAg suele ser detectable dos a seis semanas genos y anticuerpos de HBV y PCR para DNA viral.

Periodo Pródromo, Convalecencia

de incubación enfermedad aguda Temprana Tardía
Pruebas diagnósticas HBsAg Anticuerpos contra HBs
importantes Anticuerpos IgM contra HBc Anticuerpos IgG contra HBc
1 2 3 4 5 6 7 8
ADN polimerasa
Partículas de HVB
Concentración
Anticuerpos contra HBc
relativa
de reactantes
HBsAg
Anticuerpos contra HBs
HBeAg
Nivel de Anticuerpos contra HBe
detección
Meses después
de la exposición 1 2 3 4 5 6 7 8
ALT
Síntomas
FIGURA 358 Fenómenos clínicos y serológicos que se detectan en una persona con infección aguda por virus de hepatitis B. En el
cuadro 35-8 se incluyen los estudios diagnósticos más comunes y su interpretación. Abreviaturas: ALT, alaninoaminotransferasa; anti-HBc
anticuerpo contra el antígeno central de hepatitis B; anti-HBe, anticuerpo contra el antígeno e de hepatitis B; anti-HBs, anticuerpo contra
el antígeno superficial de hepatitis B; HBeAg, antígeno e de hepatitis B; HBsAg, antígeno superficial de hepatitis B; HBV, virus de hepatitis B; IgG,
inmunoglobulina G; IgM; inmunoglobulina M. (Reproducido con autorización de Hollenger FB, Dienstag JL: Hepatitis B and D viruses. En Murray
PR [editor]. Manual of Clinical Microbiology, 7a. ed. ASM Press, 1999. Washington, DC: ASM Press, 1999. ©1999 American Society for Microbiology. No
está permitida la reproducción o distribución sin previo permiso escrito de la American Society for Microbiology.)
C. Hepatitis C abdominal). Los análisis serológicos están disponibles para el

En la figura 35-9 se muestran las manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por HCV. Los inmunoanálisis enzi-
serológicas relacionadas con las infecciones por HCV. La mayor máticos detectan anticuerpos contra HCV pero no distinguen
parte de las infecciones primarias son asintomáticas o clínica- entre la infección aguda y la crónica o la que ya se resolvió
mente leves (20 a 30% presenta ictericia y 10 a 20% sólo pre- (cuadro 35-7). Los anticuerpos contra HCV se pueden detec-
senta síntomas inespecíficos como anorexia, malestar y dolor tar en el 50 al 70% de los pacientes al inicio de los síntomas,
CUADRO 358 Interpretación de los biomarcadores serológicos de HBV en pacientes con hepatitisa
Resultados del análisis
Anticuerpos Anticuerpos
HBsAg contra HBsAg contra HBs Interpretación
Positivo Negativo Negativo Infección aguda inicial por HBV. Es necesaria la confirmación para descartar la reactividad específica.
Positivo (+) Positivo Infección por HBV, sea aguda o crónica. Diferenciar con anticuerpos IgM contra HBc. Determinar el
grado de actividad de replicación (infectividad) con HBeAg o DNA de HBV.
Negativo Positivo Positivo Indica infección previa por HBV e inmunidad contra la hepatitis B.
Negativo Negativo Positivo Las posibilidades son: infección por HBV en un pasado distante; portador de HBV “de bajo grado”;
“ventana” entre la desaparición de HBsAg y la aparición de anticuerpos contra HBs; o reacción falsa
positiva o inespecífica. Investigar con anticuerpos IgM contra HBc y DNA de HBV. Cuando están
presentes, los anticuerpos contra HBe ayudan a validar la reactividad de anticuerpos contra HBc.
Negativo Negativo Negativo Nunca infectado con HBV. Las posibilidades para daño hepático comprenden otro microorganismo
infeccioso, lesión hepática tóxica, trastorno de inmunidad, enfermedad hereditaria del hígado o
enfermedad de las vías biliares.
Negativo Positivo Negativo Reacción exitosa a la vacuna para inmunización contra HBV
Abreviaturas: anti-HBc, anticuerpo contra el antígeno central de hepatitis B; anti-HBe, anticuerpo contra el antígeno e de hepatitis B; anti-HBs, anticuerpo contra el antígeno
superficial de la hepatitis B (HBsAg); HBeAg, antígeno e de hepatitis B; HBV, virus de hepatitis B; IgM, inmunoglobulina M.
a
Modificado con autorización de Hollinger FB: Hepatitis B virus. En Fields BN, Knipe DM, Howley PM (editors-in-chief). Fields Virology, 3a. ed. Lippincott-Raven, 1996.

Eventos
ALT
Anticuerpos contra HCV
HCV
+ + + + + + + +
RNA
SÍNTOMAS
// Meses // año
0 3 mes 6 mes 9 mes 12 mes 5 años 10 años 15 años 20 años 25 años
Hepatitis Hepatitis activa

HCC
aguda crónica Cirrosis
FIGURA 359 Fenómenos clínicos y serológicos asociados con la infección de virus de hepatitis C (HCV). ALT, alaninoaminotransferasa;
anti-HCV, anticuerpo contra HCV; HCC, carcinoma hepatocelular. (Reproducida con autorización de Garnier L, Inchauspé G, Trépo C: Hepatitis C
virus. En Richman DD. Whitley RJ, Hayden FG [editores]. Clinical Virology, 2a. ed. ASM Press, 2002. Washington, DC. ©2002 American Society for
Microbiology. No está permitida la reproducción o distribución sin previo permiso escrito de la American Society for Microbiology.)
en tanto que en otros la aparición de anticuerpos tarda tres a Interacciones de virus y hospedador
seis semanas. Los anticuerpos se dirigen contra el centro, la
Hoy en día hay datos indicativos de que existen cinco virus de
envoltura y las proteínas NS3 y NS4 y tienden a mostrar títulos
la hepatitis: tipos A, B, C, D y E. Se considera que una sola infec-
relativamente bajos. Los análisis a base de ácido nucléico (p. ej.,
ción con cualquiera de ellos confiere una protección homóloga
reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa)
pero no heteróloga contra la recidiva de la infección. Una posi-
detectan RNA de HCV en la circulación y son útiles para el
ble excepción es HCV, en la que puede ocurrir la reinfección.
diagnóstico de infección aguda poco después de la exposición La mayor parte de los casos de hepatitis de tipo A al pare-
y para la vigilancia periódica de los pacientes que reciben tra- cer se presenta sin ictericia durante la infancia y hacia la edad
tamiento antiviral. Los análisis de ácido nucleico también se adulta tardía hay una resistencia generalizada a la reinfección.
utilizan para la genotipificación de cepas de HCV. Sin embargo, estudios serológicos realizados en Estados Uni-
dos y en varios países asiáticos indican que la incidencia de
D. Hepatitis D la infección ha disminuido como resultado de mejoras en las
En la figura 35-10 se muestran los patrones serológicos tras la condiciones sanitarias así como un aumento en el nivel de vida,
infección por HDV, los cuales se enumeran en el cuadro 35-7. junto con un uso más generalizado de la vacuna en algunos
Como HDV depende de una infección concomitante por HBV, países. Se calcula que de 60 a 90% de los adultos jóvenes de
la infección aguda de tipo D se presenta como infección simul- ingresos medianos a altos en Estados Unidos son susceptibles
tánea (infección concomitante) por HBV o como una sobrein- a la hepatitis de tipo A.
fección en una persona con infección crónica por HBV. En el La infección por HBV de un subtipo específico, por ejem-
patrón de infección concomitante, se forman anticuerpos con- plo, HBsAg/adw, parece conferir inmunidad contra otros sub-
tra HDAg al final de la fase aguda de la infección y puede tener tipos de HBsAg, tal vez por su especificidad de grupo a común.
un título bajo. Son preferibles los análisis de HDAg o de RNA Los mecanismos inmunopatógenos que producen la persis-
de HDV en el suero o para anticuerpos IgM específicos con- tencia viral y la lesión hepatocelular en la hepatitis de tipo B
tra HDV. Todos los biomarcadores de la replicación de HDV aún no se han dilucidado. Puesto que el virus no es citopático,
desaparecen durante la convalecencia; incluso los anticuerpos se piensa que la lesión hepatocelular durante la enfermedad
contra el HDV pueden desaparecer al cabo de meses a años. aguda representa un ataque inmunitario del hospedador con-
Sin embargo, la superinfección por HDV suele ocasionar una tra los hepatocitos infectados por HBV.
infección persistente por HDV (más de 70% de los casos). Las Se ha propuesto que las respuestas del hospedador, tanto
altas concentraciones de anticuerpos IgM e IgG contra HD inmunitarias como genéticas, contribuyen a la frecuencia de
persisten, lo mismo que las concentraciones de RNA de HDV la cronicidad de HBV en pacientes infectados durante la lac-
y HDAg. Las sobreinfecciones por HDV pueden asociarse con tancia. Casi 95% de los recién nacidos infectados al nacer se
una hepatitis fulminante. vuelven portadores crónicos del virus, a menudo de por vida

Coinfección por HBV-HDV ALT

HBsAg
IgM
Anti-HBc
IgG HDV RNA
IgM HDAg
Anti-HD
IgG
HDV aguda, sobreinfección

HBsAg
ALT
HDV RNA
HDAg
HDV crónica, sobreinfección HBsAg

ALT
HDV RNA
HDAg
0 2 4 6 8 10 12 24 32
Semanas después de la exposición
FIGURA 3510 Patrones serológicos de la hepatitis de tipo D tras la infección concomitante o sobreinfección de una persona con una
infección por HBV. Arriba: Hepatitis B y hepatitis D agudas concomitantes. Centro: La hepatitis D aguda está superpuesta a una infección crónica
por el virus de la hepatitis B. Abajo: Hepatitis D aguda que evoluciona a la hepatitis crónica, superpuesta a una infección crónica por el virus
de la hepatitis B. Abreviaturas: ALT, alaninaaminotransferasa; anti-HBc anticuerpo contra el antígeno central de hepatitis B; anti-HD, anticuerpo
contra el antígeno delta; HBsAg, antígeno superficial de hepatitis B; HDAg, antígeno delta; HDV, virus de hepatitis D; IgG, inmunoglobulina G; IgM,
inmunoglobulina M. (Con autorización de Purcell RH et al.: Hepatitis. En Schmidt NJ. Emmons RW [editors]. Diagnostic Procedures for Viral, Rickettsial
and Chlamydia Infections, 6a. ed. American Public Health Association, 1989.)
(cuadro 35-6). Este riesgo disminuye en forma constante con inmunitaria es lenta en desarrollarse y relativamente débil, lo
el tiempo, de manera que el riesgo de que adultos infectados que refleja el hecho de que HCV tiene mecanismos de evasión
se vuelvan portadores disminuye a 10%. Es muy posible que inmunitaria muy eficaces.
el carcinoma hepatocelular se presente en adultos que experi-
mentan infección por HBV en una edad muy temprana y se
vuelven portadores. Por lo tanto, para que la vacunación tenga Epidemiología
una eficacia máxima contra el estado de portador, la cirrosis La figura 35-11 muestra las distribuciones globales de las infec-
y el hepatoma, se debe llevar a cabo en la primera semana de ciones por hepatitis A, B y C. Hay diferencias notables en las
vida. características epidemiológicas de estas infecciones (cuadro
Los genotipos de HCV 1-4 son los tipos predominantes 35-4).
que circulan en los países occidentales y manifiestan algunas En la actualidad, en Estados Unidos el riesgo de que estos
características diferenciales. El genotipo 1 predomina en Nor- virus se transmitan por transfusión está muy reducido y es
teamérica, Japón y Europa occidental. Muestra la respuesta resultado de la mejoría en las pruebas de detección sistemática,
más deficiente al tratamiento con interferón y puede tener un incluyendo ácidos nucléicos, y del establecimiento de poblacio-
efecto más nocivo sobre la evolución del virus de la inmunode- nes de donadores voluntarios. En 2012 se calculó que el riesgo
ficiencia humana (HIV) de tipo 1 que otros genotipos de HCV. de transmisión de HBV por transfusión sanguínea era de 1 en
En cambio, el HCV de genotipo 2 responde mejor a los trata- 1.7 millones y de 1 en 6 a 7 millones de transfusiones en el caso
mientos a base de interferón. El genotipo 3 muestra la tasa más de la HCV.
elevada de eliminación espontánea, en tanto que el genotipo
4 al parecer tiene la máxima frecuencia de los que producen A. Hepatitis A
infección crónica después de la infección aguda. El HAV prevalece en todo el mundo. Los brotes epidémicos de
Se sabe poco sobre las respuestas inmunitarias del hospe- hepatitis A son comunes en familias e instituciones, campa-
dador a HCV. La mayor parte de las infecciones agudas son mentos de verano, guarderías, unidades de cuidados intensivos
asintomáticas o leves y las infecciones crónicas suelen evolucio- neonatales y en tropas militares. El mecanismo de transmisión
nar con lentitud y de manera insidiosa. Al parecer la respuesta más probable en estas condiciones es la vía fecal-oral a través

A Países/regiones con riesgo de infección moderado a alto Fuente: OMS, 2011
B Países/regiones con riesgo de infección moderado a alto Fuente: OMS, 2011
FIGURA 3511 Distribución global de los virus de hepatitis que ocasionan enfermedad en humanos. A: Virus de hepatitis A; B: virus de
hepatitis B. C: Virus de hepatitis C. (Con autorización de la Organización Mundial de la Salud, 2001.)
del contacto cercano persona a persona. Las muestras de heces en estas circunstancias la mayoría de los niños se vuelve
pueden ser contagiosas desde dos semanas antes hasta dos inmune hacia los 10 años de edad. La enfermedad clínica es
semanas después del inicio de la ictericia. poco común en lactantes y niños; la enfermedad se manifiesta
En condiciones sanitarias deficientes y de hacinamiento muy a menudo en niños y en adolescentes y las tasas más ele-
las infecciones por el HAV se presentan en una edad temprana; vadas ocurren entre los cinco y 14 años de edad. La proporción

Prevalencia de la infección
> 10%
2.5 a 10% Fuente: OMS, 2001
C 1 a 2.5%
FIGURA 3511 (Continuación)
de casos anictéricos a ictéricos en los adultos es de casi 1:3; en transmisión del HAV por la exposición a la orina o a las secre-
los niños, puede ser de hasta 12:1. Sin embargo, la excreción ciones nasofaríngeas de pacientes infectados. La hemodiálisis
fecal del antígeno y ARN del HAV persiste por más tiempo no es importante en la diseminación de las infecciones por
en jóvenes que en adultos. hepatitis A en los pacientes o en el personal.
La epidemia recidivante es una característica sobresa- En Estados Unidos, en la época previa a la vacuna, se
liente. Las epidemias explosivas súbitas de hepatitis de tipo A presentaban alrededor de 271 000 infecciones por año. Desde
por lo general se deben a la contaminación fecal de una sola el advenimiento de las vacunas de la hepatitis A, las tasas de
fuente (p. ej., agua potable, alimento o leche). El consumo de infección disminuyeron de manera espectacular a 2 700 casos
ostiones crudos o de almejas cocidas en forma inapropiada y en 2011.
obtenidas de agua contaminada con residuos también ha pro- Los grupos que tienen más riesgo de adquirir hepatitis
ducido varios brotes epidémicos de hepatitis A. El brote más A son personas de países desarrollados que viajan a países en
extenso de este tipo ocurrió en Shanghai en 1988, cuando vías de desarrollo, varones que tienen sexo con otros varones,
más de 300 000 casos de hepatitis A se atribuyeron a almejas usuarios de drogas inyectables y no inyectables, individuos con
no cocidas procedentes de aguas contaminadas. En Estados trastornos de los factores de la coagulación y personal que tra-
Unidos, en 1997 el origen de un brote epidémico transmitido baja con primates no humanos. Los pacientes con hepatopatía
por los alimentos en múltiples estados fue detectado en fresas crónica tienen mayor riesgo de hepatitis fulminante si con-
congeladas. traen una infección por hepatitis A. A estos grupos se les debe
Otras fuentes identificadas de infección potencial son los vacunar.
primates no humanos. Ha habido más de 35 brotes epidémi-
cos en los cuales los primates, por lo general chimpancés, han B. Hepatitis B
infectado a seres humanos que tienen contacto estrecho con El HBV tiene una distribución mundial. Los mecanismos de
estos animales. transmisión y la respuesta a la infección son variables y depen-
El HAV pocas veces es transmitido por el empleo de agujas den de la edad en que ocurre la infección (cuadro 35-6). La
y jeringas contaminadas o a través de la administración de san- mayoría de las personas infectadas durante la lactancia pre-
gre. La hepatitis A asociada con transfusiones es poco común senta infecciones crónicas. En la edad adulta son susceptibles a
porque la etapa virémica de la infección ocurre durante la fase enfermedades hepáticas y tienen un alto riesgo de desarrollar
prodrómica y tiene una duración breve, los títulos de anti- carcinoma hepatocelular. Hay más de 350 millones de porta-
cuerpos del virus en sangre son bajos y no hay un estado de dores, de los cuales casi un millón vive en Estados Unidos; 25%
portador. Sin embargo, en un informe de 1996 se documentó de los portadores desarrolla hepatitis crónica activa. En todo
la transmisión de HAV a hemofílicos a través de concentracio- el mundo, 600 000 muertes al año se atribuyen a la hepatopatía
nes de factores de la coagulación. Hay pruebas escasas de la relacionada con HBV y al carcinoma hepatocelular.

En personas infectadas con VIH, a menudo se añaden C. Hepatitis C

infecciones por HBV, y su prevalencia fue de 36% en 2008 Las infecciones por HCV se propagan por todo el mundo. La Or-
en Estados Unidos. ganización Mundial de la Salud estimó que casi 3% de la po-
Los principales mecanismos de transmisión de HBV blación mundial se había infectado y los subgrupos de pobla-
durante la lactancia son de una madre infectada a su recién ción en África tenían tasas de prevalencia de hasta 10%. En
nacido durante el parto y de un contacto doméstico infectado Sudamérica y en Asia se encuentran otras zonas de gran pre-
a un lactante. valencia. Se estima que hay más de 170 millones de portadores
No hay una tendencia estacional para la infección por HBV crónicos en todo el mundo que corren el riesgo de presentar
ni una predilección elevada para cualquier grupo de edad, aun- cirrosis hepática, cáncer hepático, o ambos y que más de tres
que hay grupos de alto riesgo definidos como los usuarios de millones de ellos viven en Estados Unidos.
drogas parenterales, las personas internadas en centros sani- El HCV se transmite principalmente a través de la expo-
tarios, personal sanitario, los pacientes que reciben múltiples sición percutánea directa a la sangre, aunque en 10 a 50% de
transfusiones, los que reciben trasplantes de órganos, los enfer- los casos no se puede identificar la fuente de este virus. En
mos en hemodiálisis y quienes los atienden, individuos con orden de prevalencia de la infección más o menos decreciente
múltiples parejas sexuales y lactantes recién nacidos de madres están los usuarios de drogas inyectables (alrededor de 80%), los
con hepatitis B. La identificación sistemática obligatoria de hemofílicos tratados con productos de factores de la coagula-
los donadores de sangre por marcadores de infección de HBV ción antes de 1987, los receptores de transfusiones de donado-
(HbsAg, HBc Ab y DNA de HBV) ha reducido sobremanera la res positivos para HCV, los pacientes en hemodiálisis crónica
cifra de casos de hepatitis asociada a transfusión. Las personas (10%), las personas que tienen prácticas sexuales de alto riesgo
se han infectado por jeringas, agujas o bisturíes esterilizados y el personal sanitario (1%). El virus se puede transmitir de la
en forma inadecuada o incluso por tatuajes o la perforación de madre al lactante, aunque no con la misma frecuencia que el
las orejas. HBV. Las estimaciones de la transmisión vertical materno-in-
Existen otros mecanismos de transmisión de la hepatitis fantil varían de 3 a 10%. Las madres con densidades virales de
B. Se puede detectar HBsAg en saliva, lavados nasofaríngeos, HCV más altas o infección concomitante con HIV transmiten
semen, líquido menstrual y secreciones vaginales, lo mismo más a menudo el HCV. No se ha relacionado el riesgo de trans-
que en la sangre. La transmisión de portadores a contactos misión con la lactancia natural.
estrechos ocurre por vía oral o por exposición sexual u otro El HCV se detectó en la saliva de más de un tercio de
contacto íntimo. Hay pruebas sólidas de la transmisión de pacientes con infecciones concomitantes por HCV y HIV; se
personas con casos leves y portadores de HBsAg a parejas ha transmitido a través de preparados comerciales de inmuno-
de homosexuales y heterosexuales a largo plazo. No se ha globulina intravenosa, incluido un brote epidémico en Estados
documentado la transmisión por la vía fecal-oral. Si se toma Unidos que ocurrió en 1994. La población de Egipto tiene una
en cuenta que puede haber más de 1 000 millones de viriones prevalencia de HCV elevada (alrededor de 20%). La transmi-
por mililitro de sangre en un portador positivo para HBeAg y sión se ha vinculado al intento (de la década de los 50 a la de los
que el virus es resistente al desecamiento, no es de sorpren- 80) de tratar la esquistosomiasis mediante múltiples inyeccio-
der que todos los líquidos corporales de los pacientes infec- nes, a menudo con agujas esterilizadas de forma inadecuada o
tados por el VHB puedan ser contagiosos. Las infecciones reutilizadas. La infección por HCV se asocia con tatuajes y, en
subclínicas son frecuentes y estas infecciones no reconocidas algunos países, con las prácticas de la medicina popular. Un
representan el riesgo principal para el personal sanitario. donador positivo a HCV puede transmitir el HCV a un recep-
El personal sanitario (médicos y cirujanos dentales, pató- tor de trasplante de órgano.
logos, otros médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio y per- El periodo de incubación promedio para HCV es de seis a
sonal de banco de sangre) tienen una incidencia más elevada de siete semanas. El tiempo promedio desde la exposición hasta
hepatitis y una mayor prevalencia detectable de HBsAg o anti- la seroconversión es de ocho a nueve semanas y casi 90% de
cuerpos contra HBs que los que no tienen exposición laboral a los pacientes son positivos para anticuerpos contra HCV en los
los pacientes o a los hemoderivados. El riesgo que estos porta- primeros cinco meses.
dores de HBsAg aparentemente sanos (sobre todo médicos y
cirujanos dentales) representan a los pacientes bajo su cuidado D. Hepatitis D (virus delta)
aún no se ha determinado pero probablemente es pequeño. El virus de la hepatitis D (HDV) se encuentra en todo el mundo
Las infecciones por hepatitis B son frecuentes en pacien- pero con una distribución no uniforme. Su máxima prevalen-
tes y personal de las unidades de hemodiálisis. Hasta 50% de cia se ha comunicado en Italia, Medio Oriente, Asia Central,
los pacientes en diálisis renal que tienen contacto con hepatitis África Occidental y Sudamérica. El HDV infecta a todos los
B puede volverse portador crónico de HBsAg en comparación grupos de edad. Las personas que han recibido múltiples trans-
con 2% del grupo de personal, lo que resalta las diferencias en fusiones, los toxicómanos de drogas intravenosas y sus contac-
la respuesta inmunitaria del hospedador. Los contactos fami- tos estrechos tienen un riesgo elevado.
liares también tienen un riesgo más elevado. Se considera que las vías primarias de transmisión son
El periodo de incubación de la hepatitis B es de 50 a 180 similares a las del HBV, aunque el HDV no parece ser una
días con una media de 60 a 90 días. Al parecer varía según la enfermedad de transmisión sexual. La infección depende de la
dosis de HBV administrada y la vía de administración, prolon- replicación del HBV, pues éste proporciona una envoltura de
gándose en los pacientes que reciben una dosis baja del virus o HBsAg para HDV. El periodo de incubación varía de dos a 12
que son infectados por una vía no percutánea. semanas y es más breve en portadores de HBV que presentan

sobreinfección con la partícula delta que en personas suscep- HBV y se espera que pronto sean aprobados y estén disponibles
tibles que se infectan en forma simultánea con HBV y HDV. fármacos adicionales. Para pacientes coinfectados por HIV y
Se ha transmitido HDV por vía perinatal, pero por suerte no HBV, los fármacos deben escogerse simultáneamente para
es frecuente en regiones del mundo (como Asia) en las que la dirigirlos a los dos patógenos.
transmisión perinatal del HBV ocurre con frecuencia.
Se han identificado dos patrones epidemiológicos de infec- B. Tratamiento de hepatitis C
ción delta. En los países mediterráneos, la infección delta es El interferón pegilado en combinación con ribavirina ha sido
endémica en personas con hepatitis B y se piensa que la mayor el tratamiento estándar en la hepatitis C crónica. La probabi-
parte de las infecciones son transmitidas por contacto sexual. lidad de que los pacientes alcancen respuesta virológica soste-
En zonas no endémicas, como Estados Unidos y Europa del nida depende de varios factores, incluida su edad, carga viral,
norte, la infección por delta se limita a las personas expuestas grado de fibrosis hepática, genotipo HCV y su polimorfismo
con frecuencia a la sangre y a hemoderivados, principalmente receptor IL28B. Los marcadores genéticos de pronóstico defi-
toxicómanos e individuos con hemofilia. ciente son el genotipo 1 de HCV y el polimorfismo TT de seres
La hepatitis delta puede presentarse en brotes epidémicos humanos en IL28B a rs12979860. El tratamiento antiviral se
explosivos, y afecta a grupos enteros de portadores de hepatitis da 24 o 48 semanas, en función del genotipo viral, con inte-
B. Los brotes epidémicos de hepatitis delta grave, a menudo rrupción del tratamiento si es improbable que se alcance la
fulminante y crónica han ocurrido por decenios en pobla- respuesta virológica sostenida. Este tratamiento clásico lleva
ciones aisladas en las cuencas del Orinoco y el Amazonas en a respuesta virológica sostenida en 30 a 35% de pacientes con
Sudamérica. En Estados Unidos, se ha observado que el HDV genotipo 1 de HCV y 75 a 80% de pacientes con genotipo 2 o 3.
participa en 20 a 30% de los casos de hepatitis B crónica, exa- Las mejorías principales en el tratamiento de HCV se han
cerbaciones agudas de hepatitis B crónica y hepatitis B fulmi- obtenido con fármacos inhibidores de la proteasa de primera
nante, así como en 3 a 12% de donadores de sangre con HBsAg generación telaprevir y boceprevir. Se dirigen a la proteasa
en el suero tienen anticuerpos contra el HDV. La hepatitis delta viral, que rompe el polipéptido viral traducido en proteínas
no es una enfermedad nueva porque algunos lotes de globulina funcionales. Se administran para infecciones del genotipo 1 de
preparados a partir del plasma obtenidos en Estados Unidos HCV en combinacion con interferón y ribavirina, y mostraron
hace más de 40 años ya contenían anticuerpos contra HDV. alrededor de 60 a 80% de tasas de respuesta virológica soste-
nida, incluso en pacientes en quienes fracasó el tratamiento
previo. Sin embargo, tales fármacos son por completo tóxicos y
Tratamiento debe tomarse en cuenta la resistencia viral seleccionada.
El tratamiento de pacientes con hepatitis A, D y E es comple- Los antivirales para HCV de segunda generación recien-
mentario y está encaminado a permitir que el daño hepatoce- temente se aprobaron para uso a partir de ensayos clínicos
lular se autolimite. Tanto HBV como HCV tienen tratamientos que muestran más de 90% de respuesta virológica sostenida.
específicos; algunos pacientes alcanzan depuración viral, cono- El sofosbuvir es un inhibidor de la polimerasa de RNA viral
cida como respuesta virológica sostenida (véase cuadro 30-7). de HCV análogo nucleotídico y el simepravir es un inhibidor de
A. Tratamiento de la hepatitis B la proteasa de HCV. Tales fármacos tienen menos toxicidad
En pacientes con hepatitis crónica activa se recomienda el tra- que los antivirales de primera generación y una eficacia mayor.
tamiento de la infección por HBV para evitar progresión de Están en curso estudios para determinar el efecto de mutacio-
fibrosis hepática y desarrollo de carcinoma hepatocelular. El nes virales específicas sobre la eficacia del fármaco. Los regi-
interferón alfa-2a pegilado, entecavir, y enofovir son la primera menes de tratamiento sin interferón en la actualidad están bajo
línea de tratamiento para la hepatitis B. Las pruebas de resis- valoración para reducir la toxicidad completa del tratamiento
tencia pueden indicar mutaciones virales específicas que influ- y se espera que pronto estén disponibles.
yen sobre la elección terapéutica. El tratamiento con interferón El trasplante hepático ortotópico es un tratamiento para
puede llevar a tasa de pérdida de DNA de HBV de aproxima- el daño hepático de etapa terminal de la hepatitis B y C cró-
damente 25%. El entecavir es un inhibidor de análogo de la nica. Sin embargo, el riesgo de reinfección en el injerto es de
guanosina de polimerasa de HBV, cuyo uso terapéutico lleva al menos 80% con HBV y de 50% con HCV, tal vez por reser-
a 67% de DNA de HBV no detectable en pacientes positivos a vorios extrahepáticos en el cuerpo. Debido a que los hígados
HbeAg y 90% de DNA de HBV no detectable en pacien- donadores están en dicho suministro corto, los hígados positi-
tes negativos a HbeAg. El tenofovir es un inhibidor de aná- vos a HBV o HCV pueden trasplantarse a receptores seroposi-
logo nucleotídico de la transcriptasa inversa y polimerasa de tivos con enfermedad hepática terminal.
HBV, con tasas de respuesta de 76 y 93% en pacientes positivos
a HbeAg y negativos a HbeAg, respectivamente. A los cinco Prevención y control
años de tratamiento, dichas tasas disminuyeron a 83 y 65%, Se dispone de vacunas antivirales y de preparados de inmuno-
respectivamente. globulina protectora contra el HAV y el HBV. Actualmente no
La telbivudina es un análogo nucleosídico de citosina con- se encuentra disponible ningún tipo de reactivo para prevenir
siderado segunda línea de tratamiento e inhibidor de la polime- las infecciones por HCV.
rasa de DNA del HBV. La lamivudina, también llamada 3TC,
y el adefovir son análogos nucleosídicos inhibidores de la poli- A. Precauciones utilizadas con frecuencia
merasa viral considerados como tercera línea de tratamiento. Los procedimientos ambientales simples permiten limitar el
Se está realizando un progreso continuo en el tratamiento de riesgo de la infección en el personal sanitario, el de laboratorio

y otros más. De acuerdo con este enfoque, toda la sangre y los leve o subclínica y permite la aparición de inmunidad activa.
líquidos corporales y materiales contaminados por ellos se tra- La vacuna contra HAV produce inmunidad más duradera y
tan como si fueran infecciosos para HIV, HBV, HCV y otros debe reemplazar al empleo de IG.
microorganismos patógenos transmitidos en la sangre. Las
exposiciones que hacen que el personal corra el riesgo de infec- C. Hepatitis B
ción son las lesiones percutáneas (p. ej., por punciones con Desde 1982 se dispone de una vacuna contra la hepatitis B.
aguja) o el contacto de membranas mucosas o la piel no intacta La vacuna inicial fue preparada mediante la purificación de
(p. ej., agrietada, con heridas o con dermatitis) con sangre, HBsAg asociado a partículas de 22 nm de portadores sanos
tejido u otros líquidos corporales que pueden ser potencial- positivos para HBsAg y el tratamiento de las partículas con
mente infecciosos. Los métodos están concebidos para prevenir compuestos inactivadores del virus (formalina, urea, calor).
el contacto con tales muestras. Ejemplos de precauciones espe- Los preparados que contienen partículas intactas de 22 nm
cíficas son los siguientes: se deben utilizar guantes al mane- han sido muy eficaces para reducir la infección por HBV. Aun-
jar todos los materiales potencialmente infecciosos; se deben que en algunos países todavía se utilizan las vacunas derivadas
usar prendas protectoras y retirarlas antes de abandonar la de plasma, en Estados Unidos se han reemplazado por vacu-
zona de trabajo; se deben usar mascarillas y protección ocular nas derivadas de DNA recombinante; consisten en HBsAg pro-
siempre que las salpicaduras o gotitas de material infeccioso ducido por un DNA recombinante de células de levadura o de
planteen un riesgo; sólo se deben utilizar agujas desechables; líneas celulares continuas de mamíferos. El HBsAg expresado
es necesario descartar las agujas directamente en recipientes en la levadura forma partículas de 15 a 30 nm de diámetro con
especiales sin envolverlas de nuevo; las superficies de trabajo las características morfológicas del antígeno de superficie libre
deben descontaminarse utilizando una solución blanqueadora; en el plasma, aunque el antígeno polipeptídico producido por
y el personal de laboratorio ha de contenerse de pipetear con la la levadura recombinante no es glucosilado. La vacuna formu-
boca, comer, beber y fumar en el área de trabajo. Los objetos lada utilizando este material purificado tiene una potencia
e instrumentos metálicos se pueden desinfectar mediante su similar a la de la vacuna elaborada a partir de antígeno deri-
colocación en autoclave o por la exposición al gas de óxido de vado de plasma.
etileno. La Organización Mundial de la Salud, los Centers for
Disease Control and Prevention y el Advisory Committee on
B. Hepatitis A Immunization Practices recomiendan la profilaxis para todos
En 1995 se autorizaron en Estados Unidos las vacunas del HAV los grupos susceptibles con alto riesgo antes de la exposición,
inactivadas en formalina, elaboradas a partir de virus adapta- con una vacuna contra la hepatitis B comercializada actual-
dos de cultivos celulares. Las vacunas son seguras, eficaces y se mente. En Estados Unidos, se recomienda la vacuna contra
recomiendan para uso en personas de más de un año de edad. HBV en todos los niños como parte de su esquema de inmuni-
En la actualidad se recomienda la vacunación sistemática zación regular.
de todos los niños y de personas con un mayor riesgo, como La vacunación contra la hepatitis B es la medida más efi-
viajeros internacionales, varones que tienen sexo con varones caz para prevenir la infección por el HVB y sus consecuencias.
y usuarios de drogas. Existe una estrategia de salud pública integral para eliminar
Hasta que todos los grupos con riesgo susceptibles estén la transmisión del HVB en Estados Unidos. Consiste en la
inmunizados, para la prevención y el control de la hepatitis vacunación general de lactantes y la detección sistemática de
A todavía se debe hacer hincapié en interrumpir la cadena de todas las mujeres embarazadas para HBsAg, la inmunoprofi-
transmisión y utilizar la inmunización pasiva. laxis después de la exposición de lactantes nacidos de madres
La aparición de la hepatitis en campos universitarios o positivas para HBsAg, la vacunación de niños y adolescentes
instituciones, a menudo constituye un indicador de condicio- no vacunados con anterioridad y la vacunación de adultos no
nes sanitarias deficientes y de higiene insatisfactoria del per- vacunados que tienen un mayor riesgo de infección.
sonal. Las medidas de control se dirigen a la prevención de la Los grupos inmunocomprometidos (p. ej., personas some-
contaminación fecal del alimento, agua u otras fuentes por el tidas a hemodiálisis y quienes reciben quimioterapia antineo-
individuo. Es esencial la higiene adecuada, como lavado de plásica o que tienen infección por HIV), no responden tan
manos, el uso de platos desechables y de utensilios para comer, satisfactoriamente a la vacunación como lo hacen los sujetos
así como el empleo de hipoclorito de sodio al 0.5% (p. ej., dilu- sanos.
ción de blanqueador de cloro a 1:10) como desinfectante, para Los estudios sobre inmunización pasiva utilizando inmu-
prevenir la propagación del HAV durante la fase aguda de la noglobulina específica de la hepatitis B (HBIG, hepatitis B
enfermedad. immune globulin por sus siglas en inglés) han demostrado un
La inmuno (γ) globulina (IG) se prepara a partir de gran- efecto protector si se administra poco después de la exposición.
des concentrados de plasma de adulto normal y confiere una No se recomienda HBIG para la profi laxis antes de la exposi-
protección pasiva en casi 90% de las personas expuestas cuando ción pues se dispone de la vacuna contra el HVB y es eficaz.
la reciben en la primera o segunda semanas después de la expo- Las personas expuestas al HVB por vía percutánea o por la
sición a la hepatitis A. Su utilidad profi láctica disminuye con contaminación de superficies de la mucosa deben recibir de
el tiempo y no hay indicaciones para su administración dos inmediato HBIG y la vacuna contra HBsAg administradas
semanas después de la exposición o después de la aparición de de manera simultánea en dos zonas diferentes para lograr una
los síntomas clínicos. En las dosis generalmente prescritas, la protección inmediata con los anticuerpos adquiridos en forma
inmunoglobulina no evita la infección sino más bien la vuelve pasiva seguida de la inmunidad activa generada por la vacuna.

En Estados Unidos no se ha documentado que la inmuno- • HBV, HCV y HDV a menudo originan infecciones cróni-
globulina aislada del plasma mediante el método de fraccio- cas, pero HAV y HEV no tienen tal característica.
namiento de etanol en frío transmita HBV, HAV, HCV o HIV. • Los marcadores serológicos son útiles para conocer el
Las inmunoglobulinas preparadas fuera de Estados Unidos por agente causal de casos individuales de hepatitis.
otros métodos han sido implicadas en los brotes epidémicos de • Muchas personas infectadas de HBV en su lactancia ter-
hepatitis B y C. minan por mostrar infecciones crónicas y están expuestas
Las mujeres que son portadoras del HBV o que contraen al peligro de presentar hepatopatías en su vida adulta.
la hepatitis de tipo B durante el embarazo pueden transmitir la • La mayor parte de las infecciones por HCV ocasionan
enfermedad a sus lactantes. Se ha corroborado la eficacia de infecciones crónicas incluso en adultos; tales personas
la vacuna contra la hepatitis y de HBIG en la prevención de la están expuestas al peligro de presentar ulteriormente
hepatitis B en lactantes nacidos de madres positivas para HBV. hepatopatía.
La reducción del costo de la vacuna para los programas de • La hepatopatía asociada con HCV es la causa más fre-
salud pública ha vuelto factible la vacunación de recién nacidos cuente de transplante de hígado en adultos.
en zonas muy endémicas. El elevado costo de la HBIG impide • Las sobreinfecciones por HDV en portadores de HBV pue-
su uso casi en todos los países. den ocasionar hepatitis fulminante casi siempre mortal.
Los pacientes con hepatitis B aguda por lo general no nece- • HBV y HCV son causas de cáncer de hígado que puede
sitan aislarse, siempre y cuando se observen estrictamente las aparecer años después de la infección.
precauciones en el manejo de la sangre y los instrumentos, • Se cuenta con vacunas antivirales contra HAV y HBV.
tanto en las áreas de asistencia clínica general como en los
laboratorios de análisis. Puesto que los cónyuges y las pare-
jas sexuales de personas con este trastorno corren el riesgo de
PREGUNTAS DE REVISIÓN
adquirir hepatitis B de tipo clínico, deben informarse sobre los 1. En la ciudad de Nueva York una mujer de 24 años de edad es hos-
procedimientos que podrían incrementar el riesgo de infección pitalizada a causa de ictericia. Al realizar su estudio diagnóstico
se encontró que tiene una infección por HCV. El principal factor
o transmisión. No hay evidencia de que quienes manejan los
de riesgo para la infección por HCV en Estados Unidos es
alimentos portadores de HBsAg y asintomáticos planteen un
(A) Tatuajes
riesgo sanitario para el público en general. (B) Uso de drogas inyectables
D. Hepatitis C (C) Transfusiones sanguíneas
(D) Actividad sexual
No se dispone de ninguna vacuna contra la hepatitis C aunque
(E) Trabajo en ocupaciones relacionadas en la asistencia sani-
se están realizando pruebas para varias vacunas elegibles. Las taria
medidas de control se enfocan en las actividades de prevención 2. ¿Cuál de las siguientes exposiciones plantea un riesgo para la
que reducen los riesgos de contraer el HCV; éstas compren- infección por hepatitis?
den detección sistemática y pruebas en donadores de sangre, (A) Una enfermera sufre una punción con una aguja mientras
plasma, órganos, tejidos y semen; inactivación viral de produc- retiraba insulina para administrar a un paciente diabético
tos derivados del plasma; asesoría a personas sobre prácticas infectado con HBV
sexuales o toxicomanías de alto riesgo; implementación de (B) Un ama de casa tiene contacto de la piel intacta con las heces
procedimientos de control de la infección en la asistencia sani- mientras limpia el retrete
taria y en otros contextos; y la información a los profesionales (C) Un técnico de quirófano con las manos agrietadas y con
y al público. abrasión observa sangre bajo sus guantes después de ayudar
en una operación en un paciente con una infección por HCV
E. Hepatitis D (D) Un niño bebe de la misma taza que su madre, quien tiene
La hepatitis delta puede prevenirse mediante la vacunación una infección por HAV
(E) Un tendero come un emparedado preparado por un trabaja-
contra la hepatitis B de las personas susceptibles a ella. Sin
dor con una infección por HBV asintomática
embargo, la vacunación no protege a los portadores de hepati-
3. En Nueva Delhi ocurrió una epidemia de ictericia causada por
tis B de la sobreinfección por HDV. HEV. El HEV
(A) Se encuentra en roedores y cerdos
(B) Es una causa principal de hepatitis transmitida por la sangre
RESUMEN DEL CAPÍTULO (C) Es la causa de una enfermedad que se parece a la hepatitis C
• Se conocen cinco virus diferentes que causan hepatitis (D) Puede establecer infecciones crónicas
(inflamación del hígado): el virus de hepatitis A (HAV); el (E) Conlleva un aumento del riesgo de cáncer hepático
de hepatitis B (HBV); el de hepatitis C (HCV); el de hepa- 4. El agente delta, HDV, se detecta solamente en personas que han
tenido infección aguda o crónica por HBV. Señale la afirmación
titis D (HDV) y el de hepatitis E (HEV).
más correcta:
• Los cinco virus de hepatitis se han clasificado en diferentes
(A) HDV es un mutante deficiente de HBV
familias y géneros, y muestran variaciones en su virión, (B) HDV depende del antígeno de superficie de HBV para la for-
propiedades del genoma y perfi les de replicación. mación del virión
• HAV y HEV se transmiten por exposición fecal-oral; HBV, (C) HDV induce una respuesta inmunitaria indistinguible a la
HCV y HDV se transmiten por vías parenterales. inducida por HBV
• HAV ocasiona brotes de la enfermedad a menudo en cam- (D) HDV guarda relación con HCV
pamentos o en instituciones. (E) HDV contiene un genoma circular de DNA

5. Una mujer de 23 años de edad está pensando realizar un viaje de (D) Se ha infectado con HAV en el pasado, no se ha infectado con
un año por toda Europa, Egipto y el subcontinente indio y recibe HBV y tiene ahora hepatitis C
una vacuna contra la hepatitis A. La vacuna actual contra la hepa- (E) Se ha infectado con HAV y HCV en el pasado, no se ha infec-
titis A es tado con HBV y tiene ahora hepatitis E
(A) Una vacuna de virus vivos atenuados 10. Una enfermera de 36 años resulta positiva para HBsAg y positiva
(B) Una vacuna de DNA recombinante para HBeAg. La enfermera muy probablemente
(C) Una vacuna de virus inactivado con formalina (A) Tiene hepatitis aguda y puede infectar a otras personas
(D) Una vacuna de subunidad de glucoproteína de envoltura (B) Tiene infecciones por HBV y HEV
(E) Un poliovirus quimérico que expresa epítopos neutralizan- (C) Tiene una infección crónica por HBV
tes de HAV (D) Ha eliminado una infección previa por HBV
6. Las siguientes aseveraciones sobre la infección por HCV y la (E) Fue inmunizada previamente con la vacuna contra HBV
hepatopatía crónica asociada en Estados Unidos son correctas preparada de portadores sanos positivos para HBsAg
excepto que 11. Las siguientes personas tienen un riesgo más alto de infección
(A) HCV es causa de 40% de los casos de hepatitis crónica por HAV y deben vacunarse de manera sistemática, excepto:
(B) La infección crónica sobreviene en la mayoría de las perso- (A) Personas que viajan o que trabajan en países que tienen altos
nas infectadas por HCV (70 a 90 por ciento) niveles de infección por HAV
(C) La enfermedad hepática relacionada con HCV es la principal (B) Varones que tienen sexo con varones
causa de trasplante hepático (C) Usuarios de drogas ilícitas (tanto inyectables como no
(D) La viremia por HCV ocurre transitoriamente durante las inyectables)
primeras etapas de la infección (D) Personas que tienen un riesgo laboral de infección
(E) Los pacientes infectados por HCV tienen un riesgo elevado (E) Personas que tienen un trastorno de factor de la coagulación
(5 al 20%) de cáncer hepático (F) Personas susceptibles que tienen hepatopatía crónica
7. Un varón de mediana edad se queja de fiebre de instauración (G) Maestros de escuelas primarias
aguda, náusea y dolor en el hipocondrio derecho. Se había obser- 12. Hay una variación global en la prevalencia de la infección por
vado ictericia y orina oscura varios días antes. Un análisis de HBV. ¿Cuál de las siguientes zonas geográficas tiene bajo nivel
laboratorio fue positivo para anticuerpos IgM contra HAV. El endémico (prevalencia de HBsAg < 2%)?
médico puede decirle al paciente que
(A) Sureste de Asia
(A) Probablemente adquirió la infección de una transfusión san-
(B) Las islas del Pacífico
guínea reciente
(C) Europa Oriental
(B) Probablemente presentará hepatitis crónica
(D) Australia
(C) Tendrá un riesgo elevado de presentar carcinoma hepato-
(E) África subsahariana
celular
(D) Será resistente a la infección por hepatitis E 13. ¿En cuáles de las siguientes personas no se recomienda la vacuna
(E) Puede transmitir la infección a familiares por la disemina- contra la hepatitis B porque tienen un factor de riesgo para infec-
ción interpersonal hasta por dos semanas ción por el HBV?
8. Diversos virus diferentes pueden causar hepatitis. Una de las (A) Personas sexualmente activas que a largo plazo no tienen
siguientes afirmaciones es aplicable a los cuatro virus: HAV, una relación mutuamente monogámica
HCV, HDV y HEV (B) Usuarios de drogas inyectables
(C) Mujeres embarazadas
(A) Contiene un genoma de RNA monocatenario
(D) Personas que viven en una casa con una persona que es posi-
(B) Es transmitido principalmente por la vía parenteral
tiva para HBsAg
(C) Es transmitido principalmente por la vía fecal-oral
(E) Personas que buscan tratamiento de una enfermedad de
(D) Se asocia con la hepatitis fulminante
transmisión sexual
(E) Experimenta una variación secuencial durante la infección
crónica 14. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones respecto a HBIG no es
correcta?
9. Un estudiante de 30 años de edad acude al servicio de urgen-
cias a causa de fiebre y anorexia durante los últimos tres días. (A) HBIG proporciona protección temporal cuando se adminis-
Al parecer presenta ictericia y hepatomegalia dolorosa. Un aná- tra en dosis usuales
lisis de laboratorio muestra elevación de las aminotransferasas. (B) HBIG suele utilizarse en vez de la vacuna contra la hepatitis
El paciente refiere antecedente de haber recibido vacuna contra B para la inmunoprofi laxis después de la exposición a fin de
la hepatitis B dos años antes pero no había recibido la vacuna prevenir la infección por HBV
contra la hepatitis A. Los resultados de sus análisis serológicos (C) No existen pruebas de que HBV, HCV o HIV alguna vez se
para la hepatitis son los siguientes: negatividad de anticuerpos hayan transmitido a través de la HBIG en Estados Unidos
IgM contra HAV, positividad para IgG contra HAV, negatividad (D) No se utiliza MHBIG como protección contra la infección
para HBsAg, positividad para anticuerpos contra HBs, negativi- por HCV
dad para anticuerpos contra HBc, negatividad para anticuerpos 15. Las afirmaciones siguientes respecto al HAV son correctas,
contra HCV y positividad para anticuerpos contra HCV. La con- excepto:
clusión más exacta es que probablemente (A) La vacuna de hepatitis A contiene HAV inactivado, como
(A) Tiene ahora hepatitis A, no se ha infectado con HBV y tenía inmunógeno
antes hepatitis C (B) HAV suele causar infección asintomática en niños
(B) Tiene hepatitis A ahora y se ha infectado con HBV y HCV (C) El diagnóstico de hepatitis A por lo común se confirma al
en el pasado aislar HAV en cultivo celular
(C) Se ha infectado con HAV y HCV en el pasado y ahora tiene (D) El concentrado de gammaglobulina se utiliza para evitar la
hepatitis B hepatitis A en personas expuestas a ella

16. ¿Cuál de los siguientes tipos serológicos sugiere un paciente con BIBLIOGRAFÍA
hepatitis B crónica con una mutación precentral?
Ahmad I, Holla RP, Jameel S: Molecular virology of hepatitis E
(A) Positivo a HBsAg, negativo a HBsAb, positivo virus. Virus Res 2011;161:47.
a anti-HBc, positivo a HBeAg, positivo a DNA de HBV Centers for Disease Control and Prevention. A comprehensive
(B) Positivo a HBsAg, negativo a HBsAb, positivo a anti-HBc, immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B
positivo a HBeAg, positivo a DNA de HBV virus infection in the United States: recommendations of the
(C) Positivo a HBsAg, positivo a HBsAb, positivo Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); Part
a anti-HBc, negativo a HBeAg, positivo a DNA de HBV 1: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR
(D) Negativo a HBsAg, positivo a HBsAb, positivo a anti-HBc, 2005;54(RR-16).1-39.
negativo a HBeAg, negativo a DNA de HBV Centers for Disease Control and Prevention. A comprehensive
17. Varón de 35 años con adicción por drogas intravenosas que ha immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B
sido portador de HBsAg durante 10 años. Repentinamente pre- virus infection in the United States: recommendations of the
senta hepatitis fulminante aguda y fallece en término de 10 días. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); Part 2:
De los estudios de laboratorio que se señalaron: ¿cuál hubiera Immunization of Adults. MMWR 2006;55(RR-16).1-40.
contribuido con mayor certeza al diagnóstico? Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis
(A) Anticuerpo antiHBs A through active or passive immunization: recommendations
(B) HBeAg of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
(C) Anticuerpo contra HBc MMWR 1996;45(No. RR-15):1-38.
(D) Anticuerpo contra virus delta Chun HM, Fieberg AM, Hullsiek KH, et al.: Epidemiology of hepa-
18. Las afirmaciones siguientes respecto a HCV y HDV son correctas titis B virus infection in a US cohort of HIV-infected individuals
excepto: during the past 20 years. Clin Infect Dis 2010;50:426.
Deuffic-Burban S, Delarocque-Astagneau E, Abiteboul D, et al.:
(A) HCV es un RNA virus
Blood-borne viruses in health care workers: Prevention and
(B) HDV se transmite más bien por la vía fecal-oral
management. J Clin Virol 2011;52:4.
(C) HDV es un virus defectuoso que muestra réplica sólo dentro
Emerson SU, Purcell RH: Hepatitis E virus. En Knipe DM, Howley
de una célula infectada con HBV
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(D) Las personas infectadas de HCV suelen tornarse portadoras
Williams & Wilkins, 2007.
crónicas de HCV y están predispuestas a presentar carci-
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(C) La infección ocasiona cirrosis Lemon SM, Walker C, Alter MJ, Yi M: Hepatitis C virus. En Knipe
(D) Las infecciones asintomáticas duran años DM, Howley PM (editors-in-chief). Fields Virology, 5a. ed.
(E) En Estados Unidos la incidencia de infección ha aumentado Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
progresivamente en los últimos años O’Brien SF, Yi QL, Fan W, et al.: Current incidence and residual risk
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C A P Í T U L O

En el cuadro 35-1 se muestran las características de los cinco

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CUADRO 351 Características de los virus de la hepatitis

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CUADRO 352 Nomenclatura y definiciones de virus, antígenos y anticuerpos de la hepatitis

Hepatitis B HBV Virus de la hepatitis B. Microorganismo causante de la hepatitis sérica. Un hepadnavirus.

diferenciar varios virus en por lo menos seis genotipos prin-

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CUADRO 353 Propiedades importantes de los 15 a 25 nm

Proteínas: Dos polipéptidos importantes (uno glucosilado) están Virión

El virus experimenta una variación de la secuencia

Hepatitis tipo D (hepatitis delta)

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Reparación de DNA del hospedador Síntesis de DNA

INFECCIONES POR EL VIRUS mononucleares y degeneración celular. A menudo se observan

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los pacientes adultos, se caracteriza por concentraciones espo- Manifestaciones clínicas

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CUADRO 355 Desenlaces de la infección por Datos de laboratorio

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Virus en sangre CUADRO 357 Interpretación de los marcadores

Nivel de detección Positividad para anticuerpos Infección concomitante por

antes de los signos clínicos y bioquímicos de hepatitis y per-

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Periodo Pródromo, Convalecencia

Anticuerpos contra HBs

C. Hepatitis C abdominal). Los análisis serológicos están disponibles para el

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Hepatitis Hepatitis activa

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Coinfección por HBV-HDV ALT

HDV aguda, sobreinfección

HDV crónica, sobreinfección HBsAg

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A Países/regiones con riesgo de infección moderado a alto Fuente: OMS, 2011

B Países/regiones con riesgo de infección moderado a alto Fuente: OMS, 2011

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FIGURA 3511 (Continuación)

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En personas infectadas con VIH, a menudo se añaden C. Hepatitis C

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