ATENCIÓN DEL PARTO

Definiciones  Parto es la expulsión de un feto vivo o muerto y sus anexos por vía vaginal. Parto de Bajo Riesgo:
Se considera parto de bajo riesgo, el de toda embarazada que, al iniciar trabajo de parto espontáneo, cumple con 37
a 41 semanas cumplidas de gestación, si se estima que el peso fetal es de entre 2,500 y 4,000 gramos, si en el
interrogatorio y examen físico no se determinan complicaciones médicas u obstétricas, ni factores de riesgo reales o
potenciales de muerte perinatal o asfixia, contando además con un niño/a en presentación cefálica y con
membranas íntegras.

Clasificación
a) Por la edad gestacional  Distócico (hay alteración contráctil o del
 Pretérmino: entre las 22 y 36 semanas de mecanismo del parto)
amenorrea. d) Por la presentación del feto
 A Término: 37 a 41 semanas cumplidas  Cefálico (vértice, cara y frente)
 Postérmino: 42 semanas en adelante  Pélvico (franco de nalgas) • Incompleto o
b) Por la intervención o no de agentes completo (de nalgas)
externos e) Por la vía del nacimiento
 Espontáneo (sin intervención)  Vaginal (espontáneo o instrumental-
 Provocado o Inducido (con intervención) fórceps, vacuum extractor)
c) Por la evolución fisiológica  Abdominal (cesárea)
 Normal o Eutócico f) Por el número de fetos
 Único
 Múltiple

Diagnostico  El parto tiene tres períodos que son: Primer periodo: Borramiento y dilatación del cuello uterino,
inicia descenso fetal; Segundo periodo: Descenso y Expulsión del feto; Tercer periodo:. Salida de los anexos fetales
(placenta y membranas). Las acciones para la atención están encaminadas a determinar la evolución del trabajo de
parto e incluye las siguientes acciones que se deberán realizar: Confirmación del trabajo de Parto, Identificación de la
posición y presentación del feto y Evaluación del encajamiento y descenso del feto.

Confirmación del Trabajo de Parto : Pródromos de trabajo de parto es el cuello uterino no dilatado no borrado y
contracciones uterinas irregulares. Duración variable de horas a días, disminución de movimientos fetales, sensación
de encajamiento, descenso del abdomen, contracciones esporádicas cortas pero intensas y no dolorosas, puede
aparecer cefalea dolor de cadera o espalda o inglés, expulsión del tapón mucoso y maduración del cuello uterino.

Inicio del trabajo de parto

 En Nulíparas: Borramiento del 100% y Dilatación de 3 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40- 45
segundos de duración.
 En Multíparas: Borramiento del 50%, Dilatación de 3-4 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40-45
segundos de duración.
 Trabajo de Parto Borramiento: 50-100%, dilatación: 4-10 cm, (cuello uterino se dilata 1 cm por hora),
contracciones uterinas regulares, comienza descenso fetal.

Identificación de la Posición y Presentación del Feto : En este primer momento se debe identificar la situación
(L, T, O), posición (A, P, I, D), presentación (Cefálica y podálica) y variedad de posición.

Situación – Es la relación que guarda el eje mayor del producto con relación al eje mayor (longitudinal) de la madre.
Existen tres situaciones: longitudinal, transverso y oblicuo.

Posición – Mediante la realización de las Maniobras de Leopold por palpación abdominal se realiza el diagnóstico de
la posición del feto en el útero, ésta es la relación que guarda el punto guía con el lado derecho o izquierdo de la
pelvis materna, son dos las posiciones: derecha e izquierda.
Presentación – La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran
parte, y que puede evolucionar por sí misma dando lugar a un mecanismo de parto, son dos: cefálica y pelviana.

Actitud – Otra característica de una presentación normal es una cabeza bien

flexionada, con el occipucio más bajo en la vagina que el sincipucio. El vértice de la
cabeza fetal es la parte que se presenta más comúnmente. Se usan los puntos de
referencia del cráneo fetal para determinar la variedad de posición de la cabeza del
feto en relación con la pelvis de la madre (occipucio, bregma, frente y mentón).

Distocia – Si el vértice no es la parte que se presenta, se debe manejar igual que si se

tratara de una anomalía de presentación.

Variedad de Posición – Esta es la posición que guarda el punto guía con la extremidad
de los principales diámetro maternos. Se valorará por medio del examen ginecológico.
Toma al punto guía y el punto diagnóstico. La mayor mortalidad se produce por presentaciones anómalas. Ej:
modalidad de cara, modalidad de frente, modalidad de Bregma, presentación pelviana, situación transversa, por lo
que la conducta a seguir es la operación Cesárea.

Evaluación del encajamiento y descenso del feto: Las contracciones uterinas y los pujos propulsan al feto
haciéndolo avanzar por el canal del parto hasta su expulsión. El encajamiento corresponde al momento en que la
circunferencia máxima de la presentación franquea el estrecho superior de la pelvis para su penetración progresiva
en el canal pelviano. Se debe auxiliar de los Planos de Hodge para determinar el plano en el que se encuentra la
presentación. El punto de referencia de los Planos de Hodge es el diámetro biparietal del polo fetal

 Primer plano. Promontorio a borde superior de la sínfisis púbica, coincide con el estrecho superior. Cuando
el polo fetal llega a este Plano, la presentación está móvil.
 Segundo plano. Es paralelo al anterior. Va desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la segunda
vértebra sacra. Cuando la presentación lo alcanza está fija
 Tercer plano. Paralelo al anterior, está a nivel de las espinas ciáticas. Cuando la presentación llega a este
plano se considerará encajada.
 Cuarto plano. Paralelo al anterior, a la altura de la punta del cóccix no retropulsado. La Presentación está
profundamente encajada, aquí es donde se produce la rotación interna del feto.

La cabeza fetal se encaja normalmente en la pelvis materna en una posición transversa y rota después al diámetro
oblicuo, es decir, con el occipucio del feto en el oblicuo izquierdo de la pelvis. Al descender, la cabeza fetal rota de
modo que el occipucio del feto queda hacia el pubis de la pelvis materna.

Manejo  El manejo clínico se basa en la valoración del interrogatorio y examen físico (incluyendo examen
obstétrico y examen ginecológico).

Atención en el servicio de Emergencia: El servicio de emergencia general u obstétrica es el primer contacto que
realiza la parturienta con las unidades de atención del parto y se brinda en unidades de salud pública y privada. Los
objetivos de la atención obstétrica en este período son diagnosticar el trabajo de parto e identificar el grado de
riesgo del parto. En este servicio se debe de tener en cuenta que el proceso del avance del trabajo de parto es
dinámico por lo que la persona prestadora del servicio debe de tomar en cuenta que una valoración es vital para la
madre y la /él bebe. Solicitar carnet de Historia Clínica Perinatal Base, leer e interpretar datos de las atenciones
prenatales realizadas. Proceder a completar las secciones de PARTO y ABORTO según corresponda. Corroborar edad
gestacional. Indagar sobre características de las contracciones y las pérdidas vaginales de líquidos (sangre,
mucosidad, líquido claro) si las hay. Evaluar la existencia de factores de riesgo para determinar si el parto será
atendido en esa unidad de salud o hay que realizar referencia para atención especializada o en unidades del segundo
nivel.

Examen Físico:
General – Estado o apariencia general, color e hidratación de la piel y mucosas, valoración de estado neurológico.
Signos vitales (Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca materna, Temperatura, Frecuencia Respiratoria). Peso y talla.
Obstétrico – Efectuar Maniobras de Leopold para determinar: Presentación, posición, situación, número de fetos y
grado de encajamiento del feto. La vitalidad fetal se evalúa mediante la determinación de los movimientos activos
del feto y su frecuencia cardiaca fetal. Caracterizar contracciones uterinas (frecuencia y duración). Determinar
volumen uterino (medición de altura uterina con cinta obstétrica).

Ginecológico – Indagar sobre existencia de infecciones o lesiones de vulva, vagina y cérvix. Valorar amplitud y
elasticidad de partes blandas. Dilatación, borramiento y posición cervical. Salida de líquido transvaginal e Integridad
de las membranas ovulares. En el caso de ruptura de éstas examinar cantidad-color-olor ruptura de membranas,
cuando es sangre realizar abordaje según Protocolo de Emergencias Obstétricas

Presentación, variedad de posición y altura de la presentación; proporción feto-pélvica según existencia de recurso
especializado para efectuar valoración clínica de la pelvis a fin de confirmar su forma y dimensión para el paso del
feto (Arco subpúbico, línea innominada, concavidad del sacro, espinas ciáticas, tuberosidades isquiáticas,
consistencia del periné, diámetros internos de la pelvis). Los exámenes vaginales se deben realizar por lo menos una
vez cada 4 horas durante el primer período del trabajo de parto y después de la rotura de las membranas realizar los
estrictamente necesarios. Registre gráficamente los hallazgos en el Partograma.

Atención en el servicio de Dilatación y Parto: Se recomienda que la admisión se realice cuando se cumplan los
siguientes criterios: dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm. La embarazada
en trabajo de parto se ingresa a sala de labor y parto. Revisar las características a cumplir para lograr un parto
seguro y humanizado. Se debe garantizar la evaluación del estado de la mujer y su hijo/a, así como, también la
vigilancia de la evolución de los periodos de trabajo de parto utilizando como instrumento el Partograma. El
partograma es un instrumento indispensable para evaluar el curso y la calidad da atención del parto de forma
individual. Este instrumento determina cuando la evolución del parto es normal o no, además contribuye al
diagnóstico de la necesidad de oxitócicos y la realización de procedimientos como el parto instrumental o la cesárea.
Con la paciente ingresada a sala de Dilatación Iniciar el llenado del Partograma con Curva de Alerta, tan pronto se
considere que la parturienta ha iniciado Trabajo de Parto.

Evaluación del Primer periodo del Trabajo de parto o borramiento y dilatación : Hay cierta variabilidad en
cuanto a las características de este periodo por la influencia de factores interferentes como amniotomía, drogas,
posición materna. La fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de contracciones
variables en cuanto a intensidad y duración, y se acompaña de borramiento cervical y progresión lenta de la
dilatación hasta los 2 o 4 cm. La fase activa se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia
de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación. Se recomienda adoptar la definición de la fase latente
como el periodo del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm. de dilatación. Se recomienda adoptar la
definición de la fase activa como el periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatación y se
acompaña de dinámica regular. Se considera como indicativo de anormalidad cuando el trabajo de parto está
detenido y hay: Luego de 1 hora en las multíparas y 3 horas en las nulíparas, con contractilidad normal y sin
desproporción céfalo- pélvica, la dilatación cervical permanece estacionaria y la cabeza fetal no ha descendido. El
progreso de la dilatación y del descenso de la presentación se evaluará por medio del examen genital por vía vaginal,
el cual debe ser efectuado con cuidado, para no provocar la rotura de las membranas.

Cuidados Materno Fetales – Toma de Signos Vitales incluyendo estado de hidratación materno: Si se detecta
hipotensión, administrar infusión de Solución Salina. En caso de presentarse cefaleas, acúfenos evaluar inminencia
de Eclampsia. Investigar signos u otros síntomas acompañantes. Embarazada debe estar en decúbito lateral
izquierdo e ingerir líquidos azucarados. Motivar la micción espontánea (evitar cateterismo) para contrarrestar su
acción Inhibidora sobre la contractilidad. Enema evacuante se puede aplicar antes de los 4cms. de dilatación, si el
personal de salud lo considera necesario, para impedir la acción inhibidora ejercida por la repleción rectal sobre la
contractilidad uterina y evitar la contaminación del área estéril por la materia fecal. Orientar a embarazada a que
modifique su respiración entre y durante las contracciones. Si la embarazada ha asistido a cursos de parto
psicoprofiláctico o sin temor, aliéntela a aplicar las técnicas aprendidas.

Complicaciones del Primer Periodo – Distocias por disminución o aumento de la contractilidad uterina (Hipodinamia
e Hiperdinamia), Distocias óseas, Distocias de partes blandas. Hipertonía uterina. Sufrimiento Fetal Agudo.
Disminución o ausencia de movimientos fetales. Eclampsia, preeclampsia. Presentaciones anómalas del feto.
Ausencia del descenso del feto. Trabajo de parto prolongado. Presencia de líquido amniótico con manchas de
meconio.

Evaluación del segundo periodo del trabajo del parto o Descenso y Desprendimiento Fetal : El segundo
periodo comprende el descenso, la rotación interna y el desprendimiento fetal, los hallazgos que sugieren un
progreso satisfactorio en el segundo periodo del trabajo de parto son: El descenso constante del feto por el canal del
parto, La realización de la rotación interna de la cabeza fetal y El desprendimiento del feto, sin dificultades en el
moldeamiento de la cabeza fetal. La expresión clínica de estas tres condiciones se manifiesta en el deseo de pujar de
la mujer, se debe alentar una adecuada realización de los pujos en este momento, coincidiendo con el acmé de la
contracción. El moldeamiento de la cabeza fetal se evalúa a través de la valoración de la sutura sagital, pudiéndose
encontrar:

 Sutura sagital palpable en toda su longitud sin cabalgamiento.

 Sutura sagital con cabalgamiento, pero reducibles.
 Suturas superpuestas con cabalgamiento, pero no reducibles (Sospecha de DCP).

La utilización de ropa limpia y estéril, instrumental necesario y asepsia de región perineal son fundamentales para
favorecer las condiciones de asepsia en el nacimiento del/a niño/a. Aliente a la mujer para que adopte la posición
adecuada que permita el pujo (cuclilla, semisentada, sentada, ginecológica y otras posiciones; salvo si existiera
contraindicación médica).

Controles de la Contractilidad Uterina y los pujos maternos – Si hay hipodinamia primaria, se debe tratar con
estimulación oxitócica y si es hipodinamia secundaria se deberá tomar en cuenta las causas de estas para descartar
contraindicación del uso de Oxitocina. Se deberá estimular una adecuada ventilación y relajación de la parturienta
entre contracciones. Se recomienda no efectuar amniotomía, hasta alcanzar los 10 cms de dilatación. Cuando no hay
descenso en las nulíparas y multíparas, esperar 15 minutos para hacer amniotomía (con la presentación fija o
encajada y durante la contracción).

Orientar a la parturienta la técnica correcta del pujo: Protección del periné a fin de evitar desgarros y laceraciones,
evaluar la elasticidad de los tejidos vulvares, perineales y vaginales y el tamaño de la presentación, evaluar la
velocidad del descenso de la presentación y el impulso proporcionado por el pujo materno según la paridad
materna, permitir el avance de la presentación manteniendo su flexión hasta que la circunferencia
suboccipitobregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido, solicitar a la parturienta suspender los pujos y
mantener su respiración jadeante.

Favorecer el desprendimiento lento, apoyando la mano izquierda sobre la presentación para que la extensión se
realice lentamente, a fin de distender los tejidos para evitar los desgarros. Colocar la mano derecha provista de una
gasa estéril sobre el periné, abarcándolo entre el pulgar y un lado de los dedos restantes del otro, sosteniéndole la
presentación para que no se efectué su avance y extensión bruscamente, acercándose a su vez hacia el rafe perineal
los tejidos laterales del periné, con lo que disminuye la tensión. Favorecer la expulsión, siempre con la máxima
lentitud posible

Expulsión Fetal – Controle la cabeza y los hombros del bebé a medida que se expulsen, asegurándose de que los
hombros hayan girado hacia la línea media para prevenir una extensión de la episiotomía. Simultáneamente pídale a
la mujer que jadee o que realice pequeños pujos acompañando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza
del bebé. Para controlar la expulsión de la cabeza coloque los dedos de una mano contra la cabeza del bebe, para
dirigir el desprendimiento de esta, con la otra mano proteja con delicadeza el periné para proteger los desgarros por
el mentón fetal. Una vez que se ha expulsado la cabeza del Bebe, asegúrese que la misma haya cumplido la
restitución y la rotación externa. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebe pídale a la mujer que deje de pujar.
Aspire la boca y nariz del bebé solo si hay excesiva cantidad de líquido amniótico o presencia de meconio. Revise con
los dedos alrededor del cuello del bebe, para detectar presencia de circulares del cordón umbilical. Si el cordón
umbilical se encuentra alrededor del cuello, pero está flojo, deslícelo por encima de la cabeza del bebe. Si el cordón
umbilical está ajustado alrededor del cuello, coloque dos pinzas en el mismo (a fin de asegurar los extremos del
cordón seccionado) y córtelo antes de desenrollarlo del cuello.
Levante la cabeza del bebé hacia delante para extraer el hombro posterior, efectuando protección perineal de la
salida del hombro posterior, para prevenir desgarros o extensión de la episiotomía cuando su práctica está indicada.
Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras este se desliza hacia fuera. Mantenga al bebe al nivel
del periné hasta que el cordón deje de pulsar, inmediatamente después corte entre las pinzas el cordón. Coloque al
bebé sobre el abdomen de la madre después de pinzado y cortado el cordón y proceda a pinzar y cortar el cordón
umbilical dentro de los tres minutos de nacido. Seque al bebé por completo, límpiele la cara y aspire nuevamente la
boca y nariz solo si hay excesiva cantidad de líquido amniótico o presencia de meconio y evalué su respiración. Si
existe una dificultad en la extracción de los hombros, sospeche una distocia de hombros. La mayoría de los bebés
comienzan a llorar después de los primeros 30 segundos de nacidos. Si el bebé llora o respira (ascenso del tórax por
lo menos 30 veces por minutos), deje al bebé con la madre en la sala de parto si la madre esta apta. Si el bebé no
respira dentro de los primeros 30 segundos, pida ayuda y adopte los pasos necesarios para reanimar al bebé.
Asegúrese de que el bebé se mantenga tibio y en contacto piel a piel con la madre. Cubra al bebé y, asegúrese de
que la cabeza este cubierta para evitar enfriamiento. Si la madre no se encuentra en buenas condiciones deposite al
bebé para su cuidado en el personal que apoya la atención del parto (pediatra, enfermera). Examine con cuidado
para detectar extensiones y otros desgarros, para repararlos. Proporcione Alojamiento conjunto. Realización de
episiotomía solo si es imprescindible. La episiotomía no se debe realizar como procedimiento de rutina. Si se estima
que los factores que predisponen a desgarros son insuperables, se debe efectuar infiltración perineal con anestesia
local antes de iniciado el desprendimiento, para posteriormente realizar una episiotomía. La episiotomía debe
considerarse sólo en los casos de: Parto vaginal complicado: nulíparas con periné resistente, parto de nalgas y
distocia de hombros.

Complicaciones del Segundo Periodo – Fase expulsiva prolongada, complicaciones de la Episiotomía (infección y
hematomas), en el caso de desgarros de segundo grado o prolongación de la episiotomía referir, hemorragia.

Evaluación del Tercer Periodo del trabajo de parto o Expulsión de placenta y membranas : El tercer periodo
es normal si se observan los signos de desprendimiento de la placenta los cuales comienzan a aparecer posterior al
nacimiento del bebé. La mujer siente fuertes contracciones uterinas, similares en intensidad y frecuencia menores a
las del parto, indoloras al inicio, pero luego dolorosas lo que indica el desprendimiento placentario.

Signos – El útero se ubica a nivel umbilical por unos momentos (ascenso del cuerpo uterino empujado por la
placenta y el hematoma retroplacentario), y luego está a unos 2 cms por debajo del ombligo (producto de la salida
de la placenta a la vagina), posterior a la expulsión el útero tiene consistencia leñosa (globo de seguridad de
Pinnard). Hay salida de sangre de los genitales entre 300 y 500 ml., siendo a veces un poco mayor en las multíparas.
Esta se detiene en cuanto se expulsa la placenta y el útero se retrae. Hay descenso de la pinza colocada en el cordón
umbilical. Hay ausencia del ascenso del cordón por la vagina al elevar el útero sobre el pubis a través de la pared
abdominal.

Cuidados Materno – Fetales – Vigilar cara y signos vitales de la parturienta. Vigilar la pérdida sanguínea. Actuar para
recibir la salida de la placenta, gírela sobre su eje o sostenerla en las manos al mismo tiempo que se trata de elevar
el útero sobre el pubis (alumbramiento natural). Vigilar constitución de globo de seguridad de Pinnard que es el
signo de garantía de hemostasia perfecta. Realizar cuidadosa revisión de placenta y membranas, de éstas últimas
caracterizar su integridad en extensión y espesor. NO ABANDONAR A LA PARTURIENTA HASTA TRANSCURRIDO UN
PLAZO DE 2 HORAS.

Manejo Activo del Tercer Periodo de Parto  El manejo activo (expulsión activa de la placenta)
pretende reducir el sangrado durante el alumbramiento y en el puerperio inmediato, por ende, prevenir la
hemorragia post parto. Reduce los requerimientos de transfusión sanguínea y los tiempos de estancia por las
complicaciones derivadas de su no utilización. En el manejo activo se incluye: La administración inmediata de 10 UI
de Oxitocina intramuscular; el pinzamiento y sección del cordón umbilical durante los tres minutos después del
nacimiento; la tensión controlada y suave del cordón umbilical durante la contracción uterina; el masaje uterino
(fúndico suave) posterior a la extracción de la placenta.

Remoción Manual de la Placenta: Las indicaciones para realizar la extracción manual de la placenta, es retención
de esta por más de 15 minutos con manejo activo, y 30 minutos sin manejo activo, luego de producido el nacimiento
Revisión del Canal de Parto : Realice examen sistemático sin excepción del canal del parto, provisto de guantes
estériles y utilice una pinza Foerster para retirar cualquier trozo de membrana retenida. Segmento uterino inferior.
Cérvix: Con pinzas de Foerster en toda su extensión. Vagina: Paredes anterior, posterior y laterales derecha e
izquierda. Genitales externos: Vulva y Periné. Examine cuidadosamente y repare cualquier desgarro antes de realizar
la episiorrafia.

Control y Seguimiento inmediato (2 horas posparto): Tomar los Signos vitales de la madre cada 15 minutos.
Vigilancia del sangrado cada 15 minutos, en las dos primeras horas postparto y luego por turno. Registro de los datos
de la atención en el expediente. Llenando las casillas del puerperio y egreso materno. Evalúe el aspecto general:
color de la piel, estado de conciencia, estado de los miembros inferiores, estado del periné y suturas. Asegurarse que
hay buena involución o sensibilidad uterinas, así como la presencia del globo de seguridad de Pinnard.

Criterios de Alta Médica:

1. Toda puérpera que no presente sangrado, signos o síntomas de infección y signos vitales dentro de límites
normales
2. Todo recién nacido cuyos signos vitales se encuentren dentro de límites normales y sin evidencias de
malformaciones congénitas que pongan en riesgo su vida.
3. Características de loquios no mal olientes y no hemorrágicos
4. Involución uterina adecuada
5. Ausencia de fiebre, taquicardia, presión arterial alta o baja.
6. Buena coloración de la piel
7. Ausencia de dolor a la palpación del útero

La Episiotomía: Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el
músculo perineal, utilizando alrededor de 10 ml de solución de Lidocaína al 2%. Aspire (hale el émbolo) para
asegurarse que no ha penetrado en un vaso sanguíneo, si sale sangre con la aspiración, extraiga la aguja. Vuelva a
verificar la posición con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. Al concluir esta serie de
inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque la incisión con una pinza. Si la mujer
siente el pellizco, espere 2 minutos más y vuelva a probar. Coloque tempranamente el
anestésico para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto. Espere para
realizar la episiotomía hasta que se haya adelgazado el perineo y se vean 3-4 cms de la
cabeza del bebé durante una contracción. Al realizar una episiotomía se producirá
sangrado. Por lo tanto, no debe hacerse con demasiada anticipación. Provisto de
guantes estériles, coloque dos dedos entre la cabeza del bebé y el perineo. Use las
tijeras de Lister o mayo recta para cortar el perineo cerca de 3- 4 cms en dirección
mediolateral

Reparación de Episiotomía: Episiorrafia – Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Aplique una
solución antiséptica al área alrededor de la episiotomía. Si la episiotomía se extiende a través del esfínter anal o la
mucosa rectal, maneje de igual manera que los desgarros de tercer o cuarto grado, respectivamente. Cierre la
mucosa vaginal con una sutura continua 2-0. Comience la reparación cerca de 1 cm. por encima del ángulo (parte
superior) de la episiotomía.

Continúe la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal. En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la
abertura vaginal. Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hágala pasar a través de la incisión y anude.
Cierre el músculo perineal utilizando suturas interrumpidas con hilo Catgut 2-0. Cierre la piel.

Mientras realiza la episiorrafia brinde consejería acerca de: Cuidados e higiene de la

episiorrafia, especialmente después de defecar. Abstinencia sexual no menor a 6
semanas. Consejería sobre panificación familiar pos-evento obstétrico. Cuidados e
higiene del recién nacido. Principalmente la vacunación, lactancia materna, cuidados
del ombligo. Signos y síntomas de alarma maternos y fetales durante el puerperio.
Desgarros del Canal de Parto  Desgarro que se produce
en las partes blandas del canal del parto, afectando al periné (rafe
medio y musculatura del periné, así como vagina).

Secuelas: Dolor perineal crónico, dispareunia, incontinencia

urinaria y fecal.

Periodo Placentario Normal  Tiempos de alumbramiento

que son el desprendimiento de placenta, de membranas, descenso de placenta y exposición de placenta.

Agentes Oxitócicos  Son aquellos que tienen capacidad de estimular el músculo liso uterino, cuyo resultado
se traduce en un incremento de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones, así como un incremento
del tono basal uterino. En la práctica obstétrica se emplea la oxitocina, algunas Prostaglandinas y algunos alcaloides
derivados del cornezuelo del centeno.

Oxitocina: Hormona cíclica nona peptídica producida principalmente en el hipotálamo, secretada por la hipófisis
posterior de una manera pulsátil. Sus receptores específicos se encuentran en el miometrio y en las mamas donde
modifican el calcio intracelular disponible y estimulan la actividad muscular. La sensibilidad miometrial a la
oxitocina aumenta durante el embarazo al igual que el número de receptores miometriales

PGE2 – Misoprostol: Las prostaglandinas (PG) son unas sustancias naturales derivadas del ácido prostanoico. Se
sintetizan en los microsomas de prácticamente todos los tejidos a partir de los ácidos grasos insaturados. Su
liberación o administración intensifica la actividad y la coordinación uterina, produciendo contracciones que son
prácticamente indistinguibles de las producidas por la oxitocina. Actúan estimulando la actividad y la coordinación
miometrial, causando la liberación del calcio que está fijado en el retículo sarcoplásmico

Alcaloides del Cornezuelo del Centeno: Ergotrate : El cornezuelo de centeno es el producto de un hongo
(Claviceps purpurea) que crece sobre el centeno y otros granos o cereales. El centeno es el más susceptible. Hoy en
día se han establecido vías biosintéticas para su producción. Las acciones farmacológicas de los alcaloides del
cornezuelo de centeno son variadas y complejas. Algunas de ellas no tienen ninguna relación entre sí, y otras son
incluso mutuamente antagonistas.

Carbetocina (Duratocin): En las mujeres a las que se les realizó cesárea la carbetocina dio lugar a una reducción
estadísticamente significativa en la necesidad de uterotónicos terapéuticos en comparación con la oxitocina, pero no
hubo diferencias en la incidencia de hemorragia posparto. En la prevención de la HPP en mujeres que tuvieron parto
vaginal la carbetocina se asocia con menos pérdida de sangre en comparación con la sintometrina y se asocia con
significativamente menos efectos adversos.

Parto en Cefálica: Modalidad Vértice  Decimos que la presentación es cefálica, cuando al estrecho
superior se ofrece el polo fetal correspondiente a la cabeza de este y lo cubre totalmente. Cuando lo hace en su
máximo grado de flexión diremos que esa es la presentación cefálica de VERTICE mostrándonos el mentón fetal
pegado sobre su propio esternón

Etiología y Frecuencia: La modalidad de VERTICE, es la más eutócica, por lo tanto, se lleva el mayor porcentaje,
llegando al 95 % de todas las presentaciones, y al 99 % de las presentaciones cefálicas. En cuanto a su etiología
debemos decir, que simplemente aplicando la LEY DE PAJOT, ley de la acomodación, todas las presentaciones,
deberían ser cefálicas de vértice, ya que aplicando ‚esta Ley, la del CONTINENTE Y CONTENIDO, por tener el útero la
forma que tiene obliga al feto a tomar la modalidad de presentación Cefálica y de Vértice.

Diagnóstico: Interrogatorio, inspección, palpación: maniobras de Leopold, Percusión, Auscultación, Tacto vaginal.
Mecanismo del Trabajo de Parto: Las contracciones uterinas sorprenden al feto en una actitud indiferente,
ofreciendo al estrecho superior, primero el diámetro occipito-frontal (12 cms), y segundo orientado en el transverso
de la pelvis; todo esto no es favorable para el desencadenamiento del trabajo de parto, por lo tanto, el feto deber
tomar algunas decisiones, y cambiar de actitud y de orientación para poder realizar su primer tiempo
Primer tiempo: acomodación al estrecho superior – Lo hace mediante tres subtiempos, FLEXION, ROTACION Y
CABALGAMIENTO DE LOS HUESOS DEL CRANEO. Esto es para poder reducir sus diámetros, la flexión, mediante la LEY
DE LAS PALANCAS. Como decíamos las contracciones uterinas, actúan sobre el tallo rígido que forma la columna
vertebral del feto; la presión ejercida, actúa sobre la articulación del cráneo con la columna (articulación
occipitoatloidea); esto ofrece dos brazos de palancas, uno LARGO (brazo frontal), y uno CORTO (brazo occipital), al
chocar la cabeza contra el estrecho superior, se aplica la ley de las palancas y así cedería el brazo más largo ya que
tiene menos resistencia, y se produciría la flexión de la cabeza, reduciendo así el diámetro occipitofrontal de 12 cms
por el suboccipitofrontal de 10,5 cms; así la cabeza puede disminuir aún más sus diámetros ya que se orienta en un
oblicuo de la pelvis especialmente en el izquierdo, y gracias a sus fontanelas y suturas, sus huesos cabalgan y achican
más aún sus diámetros, y al concluir el primer tiempo, el cual se realiza en el primer plano de HODGE, la cabeza
termina su flexión, llegando a manejar la presentación el diámetro SUBOCCIPITOBREGMATICO, de 9,5 cms, el cuál es
el más favorable, para desarrollar el trabajo de parto.

Segundo Tiempo: Encaje y Descenso – Sabemos desde ya que los diámetros de la pelvis, en la EXCAVACION, son
todos proporcionales, y cómo ésta tiene forma de tonel, los diámetros que predominan miden aproximadamente 12
cms, por lo tanto, luego, para descender la cabeza no tiene necesidades, de cambiar ni de actitud, ni de orientación.
Pero aquí también los ALEMANES y los FRANCESES discuten la forma, Los primeros dicen que la cabeza que había
franqueado el primer tiempo en el transverso de la pelvis, lo hace igual en el segundo, y agregan que lo hace en
forma SINCLITICA, es decir, que la sutura sagital de la cabeza fetal, está equidistante del pubis y del sacro de la
misma forma, bajando como una plomada por el centro de la excavación; en cambio los segundos, explican éste
segundo tiempo, diciendo que la presentación descendería en forma ASINCLITICA, es decir, que bajaría un parietal
primero que el otro, acercándose más la sutura sagital, al sacro en un ASINCLITISMO ANTERIOR, y acercándose más
al pubis en un ASINCLITISMO POSTERIOR, quedándose con ésta última opción cómo la que realmente ocurre en el
segundo tiempo del trabajo de parto.

Tercer Tiempo: Acomodación al estrecho inferior o rotación interna de la cabeza y acomodación al estrecho superior
de los hombros – En este tiempo, debemos recordar, que los diámetros favorables de la pelvis son
anteroposteriores, por lo tanto, la cabeza fetal debe hacer coincidir su diámetro más favorable, con el más favorable
de la pelvis; para esto debe rotar. LEY DE LAS TURBINAS DE HOLGHAUSEN, en donde relatan que, si "Hacemos
atravesar una columna de aire o de líquido, a través de un cilindro, que tenga obstáculos, con un pivote central (al
igual que una escalera caracol), para poder descender el elemento. Debe rotar forzosamente”. LEY DE SCHELLHEIM,
que dice "Si un cilindro de partes articulables entre sí, y que tiene segmentos que gozan de un fascilium de flexión,
debe atravesar a otro cilindro rígido, con una acodadura, el primero aplicará su fascilium de flexión a la inflexión del
segundo"; de ésta manera la cabeza fetal al llegar a la concavidad lumbosacra, deberá girar para poder descender y
al mismo tiempo colocar su punto de reparo (occipital), debajo del subpubis, preparándose para su próximo tiempo;
y también en éste tercer tiempo del trabajo de partos se realizar el primero de los hombros, que es ACOMODACION
AL ESTRECHO SUPERIOR, eligiendo, el diámetro oblicuo opuesto estaba en su máximo grado de flexión, e irán
apareciendo los diámetros suboccipitobregmático, suboccipitofrontal y suboccipitomentoniano respectivamente.
Este desprendimiento hace que el feto descienda; y por lo tanto se realice también el SEGUNDO tiempo del parto de
los hombros, ya que lo único que deben hacer es descender a la excavación.

Cuarto Tiempo: Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros – Se desprende en occipito pubica o con la
fontanela menor cerca del pubis, tiene dos fases donde la primera la cabeza llega a máxima flexión (d
suboccipitobregmatico), la segunda es la expulsión progresiva de la cabeza en torno al pubis con el occipucio como
bisagra o hipomoclion, así luego de la aparición externa de occipital y parietales, desprende la frente y cara.

Quinto Tiempo: Rotación externa de la cabeza y acomodación al estrecho inferior o rotación interna de los hombros
– Al salir la cabeza fetal al exterior, tiende a volver a colocarse igual a como estaba al comienzo del trabajo de parto,
es decir, transversalmente a la pelvis, por lo tanto, como adentro debió forzar una rotación interna para acomodar
su diámetro favorable al mejor de la pelvis, ahora afuera, por un mecanismo de reacción vuelve a su estado natural,
y de ésta manera, llevar el occipital a izquierda o derecha dependiendo cual fue el diámetro elegido en el primer
tiempo; y al mismo tiempo ésta rotación de la cabeza permite, que los hombros hagan su tercer tiempo, es decir la
rotación interna, acomodando su diámetro favorable, el biacromial, en el favorable de la pelvis el anteroposterior.
Sexto Tiempo: desprendimiento de los hombros – Este es el último tiempo del trabajo de partos en presentación
cefálica de vértice; y se realiza de la siguiente manera, Los hombros, están en el anteroposterior de las pelvis, por lo
tanto el hombro anterior, se encaja debajo del subpubis, y hace de bisagra o charnela para que de ésta forma se
pueda desprender el hombro posterior primero, barriendo el periné, que es la parte más blanda y la que menos
resistencia opone, y por último se desprende el hombro anterior; el resto del cuerpo sale sin cumplir un mecanismo
de parto determinado, por lo tanto no hace falta describirlo

Actitud Obstétrica  En este caso, y en la mayoría de los mecanismos de partos, el obstetra debe tener una
actitud expectante, y cuando menos intervenga, menos serán las complicaciones, ya que significa que el parto es
Eutócico y espontáneo. Pero en caso de tener que intervenir, lo hará solamente cuando el feto no pueda realizar
alguno de sus mecanismos espontáneos, por lo que el operador, deber simular con sus maniobras, el mismo
mecanismo que haría el feto para poder salir al exterior, sabiendo desde ya que deberá realizar una técnica
adecuada al momento del parto que se está llevando a cabo, con maniobras suaves y bien regladas, para no producir
daños al producto de la concepción, ni tampoco a la madre