Ventilación Mecánica Básica

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 Con todo mi corazón a todos los Médicos que
han entregado su vida en esta desigual lucha a
lo largo y ancho del País cumpliendo sus
sagrados deberes de defender la vida.

Con todo mi corazón a mi esposa en el cielo y

a mis cinco hijos, de los cuales tres hijos están
en primera línea en esta lucha desigual, que el
Señor los Proteja con su Manto Sagrado.

VENTILACION MECANICA BASICA

Dr. Nolasco Alfredo Román Acuña
2021

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INTRODUCCION

Estamos en una etapa difícil de crisis mundial por una pandemia llamada enfermedad
Covid-19 o coronavirus producido por el virus SARS-CoV-2, que está alcanzando
proporciones no vistas por lo menos en este siglo, que ya está en todos los países del
mundo.

Tiene la particularidad de comprometer entre otros sistemas, el sistema respiratorio y de

ellos particularmente los alveolos, lugar donde se realiza el intercambio gaseoso llamado
hematosis, produciendo una seria alteración de insuficiencia respiratoria, instalándose el
Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA), que rápidamente lleva a la muerte
sino se atiende oportunamente.

Como quiera que es una enfermedad totalmente nueva, su fisiopatología, y su

comportamiento posterior aún no se sabe a ciencia cierta, esta condición de injuria
pulmonar por el momento va a requerir a una de las formas sino la más importante de
mejorar su respiración, sometiéndolos al paciente a una ventilación mecánica a presión
positiva.

Estamos en una etapa de crisis, nos está rebasando nuestra capacidad de atención
hospitalaria y con cada vez mayor número de casos críticos, con una particularidad de
mayor impacto en el sistema respiratorio, que casi todos requieren apoyo ventilatorio.

Nos faltan médicos intensivistas, emergenciólogos, anestesiólogos, entonces es necesario

entrenar posiblemente a muchos médicos, o refrescar los conceptos de ventilación
mecánica urgentemente. La ventilación mecánica es toda una subespecialidad, que es un
campo que tiene todos sus conceptos bien definidos y hay que aplicarlos en forma
personalizada a cada caso, en función a su cuadro clínico y cambiante sus parámetros de
un momento a otro en función a su evolución clínica.

La ventilación mecánica es ciencia y arte, el cual debe ser manejado por un especialista
que domine la fisiopatología del cuadro y el manejo del ventilador, de no ser así, lejos de
hacer un bien se puede producir una iatrogenia o empeorar el cuadro clínico del paciente.

A continuación, desarrollaré los conceptos básicos de la ventilación mecánica, que pueda

ser útil y de fácil comprensión y ser un manual sencillo pero puntualizado sus conceptos
que felizmente son universales, para un manejo con conocimiento de causa y no una
ventilación a la deriva, ya que se trata de seres humanos que se encuentran a merced de lo
que podamos hacer en esta hora crítica de la pandemia producida por la enfermedad
Covid-19 o coronavirus.
La ventilación mecánica es producida por los ventiladores, que son aparatos que van a ser
capaces de entregar el oxígeno y retirar el CO2 a nivel del alveolo pulmonar. Toda esa
mecánica desarrollaremos a continuación.

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CONCEPTOS BASICOS

La célula para cumplir con sus funciones requiere del oxígeno, ésta se encuentra en el
medio ambiente a nivel del mar en una proporción de 21% de concentración en el aire
ambiental.

Para llegar hasta la célula, es necesario que atraviese diferentes compartimientos o

sistemas, como son el sistema respiratorio, circulatorio, el intersticio, ingresar a la célula
y ser el elemento fundamental a nivel de las mitocondrias para la transformación de otros
elementos como es el carbohidrato, la proteína o la grasa para la formación de los ATP
(adenosin trifosfato) en energía necesaria para las funciones a que está encomendada esta
célula.

Por otra parte, los productos finales del metabolismo entre ellos y principalmente el CO2,
tiene que ser eliminado desde el interior de la célula hasta el medio ambiente en un
recorrido inverso a la del Oxígeno, todo este proceso se llama respiración. Como es de
suponer, puede haber interferencia en la llegada del oxígeno a la célula, ya sea a nivel del
tracto respiratorio, circulatorio, intersticio o la disminución de la concentración del
oxígeno en el medio ambiente, que harán de que no llegue la cantidad necesaria de este
elemento a la célula, esta situación se llama insuficiencia respiratoria.

La insuficiencia respiratoria, que por cierto inicialmente se puede corregir aumentando la

concentración de oxígeno en el aire inspirado mediante la oxigenoterapia, en la cual se
utiliza dispositivos que pueden ser: O2 por sonda nasal, carpa, máscara simple, máscara
con Venturi y máscara con bolsa de reservorio que nos puede permitir inhalar O2 al 100%.

Si aun con estas maniobras, no se corrige la insuficiencia respiratoria, entonces tendremos

que recurrir al uso de dispositivos o máquinas que nos permitan administrar el O2 a
presión positiva no invasiva o invasiva, esto a través de unos aparatos llamados
ventiladores mecánicos. Ahora más que nunca cobra importancia la ventilación mecánica
en estos momentos de la pandemia, porque el coronavirus tiene la particularidad de
producir injuria a los alveolos, lugar donde se produce el intercambio gaseoso,
produciendo muy rápida y en forma severa la alteración de este intercambio gaseoso,
conduciendo rápidamente a un deterioro de la ventilación que rápidamente puede conducir
a la muerte si es que oportunamente no se somete a una mejoría de este intercambio
gaseoso dañado.

Hay otros procedimientos, pero no son tan eficaces, sea porque conlleva a otras
complicaciones más importantes que pueden aumentar la morbilidad, tales como la
ventilación mecánica no invasiva en sus diferentes modalidades, u otros métodos más
sofisticados como el ECMO (Oxigenación por Membrana Extracorpórea) sigla en inglés,
que no es para el caso ni para nuestro medio.
Entonces nos dedicaremos exclusivamente a la ventilación mecánica, si está bien indicado
y si está bien conducido por un personal con mucho conocimiento y entrenado, es una
herramienta muy eficaz y salvará muchas vidas, no por ello está exento de complicaciones.

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Ventilación: Es la entrada y salida de aire de los pulmones, flujo que es impulsado por
una gradiente de presión, creada por la máquina, determinando así la expansión pulmonar,
siendo la salida o espiración de aire un proceso pasivo.

La principal meta de la ventilación mecánica es sustituir el trabajo respiratorio que no

puede ser realizado de manera eficiente por el paciente, logrando así producir una
adecuada ventilación y oxigenación que son partes de un proceso que se llama
respiración.

La Oxigenación: Corresponde primariamente al intercambio de gas a nivel alveolar. Este

permite mantener una adecuada PaO2, y depende fundamentalmente de la presión media
de vía aérea (PMva).

Los principales determinantes de la PMva corresponden al Volumen corriente (Vc), la

Presión inspiratoria máxima (PIM), el Tiempo inspiratorio (TI) y la Presión positiva al
final de la espiración (PEEP).

La Ventilación: Corresponde al movimiento de gas fuera y dentro del pulmón, debiendo

sobrepasar la fuerza de resistencia de la vía aérea y compliance pulmonar. Este
movimiento de aire modificará y optimizará el movimiento de gas a nivel alveolar
(ventilación alveolar) sitio en el cual se producirá el equilibrio y remoción de CO2.

Ventilación minuto, se puede dividir en ventilación alveolar y ventilación de espacio

muerto, el cual está constituida por el espacio muerto anatómico y fisiológico. Tanto el
aumento del espacio muerto anatómico o fisiológico determinarán una disminución de la
ventilación alveolar y por ende un aumento de la CO2. Fig.1

Fig.1 Implicancias de la sobre distensión alveolar sobre la relación ventilación perfusión

Para ello es necesario conocer los conceptos de:

• Inspiración
• Espiración
• Volúmenes y
• Capacidades Pulmonares.
Respiración: Término que se refiere no solamente al movimiento del Oxígeno en los
pulmones y la sangre, sino también a la difusión dentro de las células del cuerpo y el
intercambio con el dióxido de carbono de las células al exterior del cuerpo.

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La respiración incluye 05 elementos importantes:

1. Ventilación, que es el movimiento del gas hacia adentro (inspiración) y hacia a fuera
(espiración) de los pulmones.
2. Perfusión pulmonar: la circulación de la sangre a través del sistema capilar pulmonar.
3. La captación, distribución y/o eliminación de gases por la sangre.
4. La función del corazón como bomba.
5. La perfusión capilar sistémico: la entrega de gases al tejido corporal o el retiro de gases
del tejido corporal. Por ello es muy importante la perfusión tisular para el intercambio
de gases.

La Compliance (C) pulmonar: Es definida como el cambio de volumen en relación con

el cambio de presión de vía aérea, Fig. 2, es decir AV/AP y es determinada por las fuerzas
elásticas dentro del pulmón, junto con la tensión superficial generada por la interfase aire-
tejido dentro del alveolo. La C, puede a su vez ser dividida en C dinámica y C estática.

La Compliance estática proporciona una estimación de la compliance total del sistema

pulmonar, es calculada dividiendo el volumen corriente por la diferencia entre Presión
plateau o presión de inflación estática (Pp) y PEEP.

La Compliance dinámica por otra parte incluye y refleja el aporte de la resistencia de la

vía aérea al flujo de aire, se calcula dividiendo el volumen corriente por la diferencia entre
la presión inspiratoria máxima (PIM) y PEEP.

Fig.2 Curva de compliance o distensibilidad pulmonar

La Resistencia de la vía aérea es la diferencia de presión entre la boca y el alveolo

necesaria para mover aire a través de la vía aérea a un flujo constante. Es determinada por
la tasa de flujo, el largo de la vía aérea, las propiedades físicas del gas inhalado y el radio
de la vía aérea, siendo este último el determinante más importante.

La Constante de tiempo (CT), corresponde a la medida de cuan rápido una unidad

alveolar alcanza un equilibrio de presión con la vía aérea proximal, tanto en la fase de
llenado como vaciado.

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Operacionalmente la CT, corresponde al producto de la Compliance y la Resistencia. Este
equilibrio de presión se alcanza en un 95% con 3 CT a un máximo de 5 CT, siendo
importante que el tiempo espiratorio deba al menos tener la misma duración de la
inspiración. La presión máxima generada durante la fase inspiratoria de la VM, que
permite vencer la resistencia de la vía aérea al paso del flujo aéreo, se conoce como
Presión Inspiratoria Máxima (PIM).

La PIM es proporcional a la Resistencia y al Volumen Corriente o volumen movilizado

durante la inspiración y es inversamente proporcional a la Compliance pulmonar. Si uno
ocluye la puerta espiratoria, justo antes de la espiración y hace una pausa, se logrará
obtener una presión de inflación estática o Presión plateau (Ppl) que de manera práctica
se considera que se acerca a la presión que se alcanza en los alveolos distales.

Finalmente, se debe mantener un nivel apropiado de presión durante la espiración, de tal

manera de no caer bajo un punto crítico en el que se producirá el cierre de la vía aérea,
generando nuevamente atelectasias e hipoxemia. Esta presión positiva continua de la vía
aérea que evita el colapso durante el final de la espiración se conoce como PEEP.

Fig.3 Ciclo respiratorio en modalidad Volumen Control

Ventilación Mecánica: Es el producto de la interacción entre un ventilador y un paciente,

donde hay cuatro componentes principales:
• Volumen
• Flujo
• Presión
• Tiempo

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VENTILACION MECANICA

La ventilación mecánica es un medio de soporte vital que tiene como finalidad sustituir o
ayudar temporalmente a la función respiratoria a través de un aparato que se llama
comúnmente como ventilador mecánico.

No es una terapia, es una intervención de apoyo que ventila al paciente mientras se corrige
el problema que provocó su insaturación. Este aparato tiene su historia y evolución desde
los ventiladores a presión negativa muy usado en las grandes epidemias de la poliomielitis,
los ventiladores a presión positiva enteramente neumáticos usados para las grandes
epidemias de la poliomielitis en la década del 50 y que su uso se ha prolongado hasta la
década del 70.

Luego la presencia de ventiladores volumétricos, donde ya entra la electrónica y

finalmente los completamente computarizados con microprocesadores, ofreciéndonos una
mayor seguridad. No por ello están exentos de complicaciones propios de la ventilación
mecánica que este procedimiento va a tener repercusiones y reacciones positivas o
negativas en todos los sistemas del paciente incluyendo el sistema o estado psicológico,
que muchas veces puede ser la complicación más importante, por eso EL MANEJO DE
UN PACIENTE SOMETIDO A VENTILACION MECANICA ES CIENCIA Y
ARTE.

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OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA

Objetivos Fisiológicos:
• Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso.
✓ Proporcionar una ventilación adecuada.
✓ Mejorar la oxigenación arterial.
• Incrementar el volumen pulmonar.
✓ Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares.
✓ Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar
y el cierre de la vía aérea al final de la espiración.
• Reducir el trabajo respiratorio.
✓ Descargar o hacer descansar los músculos respiratorios.

Objetivos Clínicos:
• Revertir la hipoxemia.
• Corregir la acidosis respiratoria.
• Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
• Prevenir o resolver atelectasias.
• Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
• Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
• Disminuir el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico.
• Reducir la presión intracraneal.
• Estabilizar la pared torácica.

INDICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA

Todo paciente si está con insuficiencia respiratoria, el tratamiento inicial es con

oxigenoterapia, si se hace refractario a esas medidas o entra en insuficiencia respiratoria
aguda y severa, entonces es candidato para ventilación mecánica; para ello deberá estar
siendo constantemente monitorizado el estado clínico, el intercambio gaseoso o mecánica
pulmonar, que solo tienen carácter orientativo.
Se valoran principalmente los siguientes criterios:

• Estado mental: agitación, confusión, inquietud.

• Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos
faciales.
• Fatiga de músculos inspiratorios: Asincronía toraco-abdominal, paradoja abdominal
• Agotamiento general del paciente: Imposibilidad de descanso o sueño
• Hipoxemia: Valorar SpO2 (<90%) o PaO2 (< de 60 mm Hg) con aporte de O2.
• Acidosis: pH < de 7.25
• Hipercapnea progresiva: PaCO2 > de 50 mm de Hg
• Capacidad vital: Baja
• Fuerza inspiratoria: Disminuida.

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EQUIPO DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Todo paciente crítico que va a ser manejado con ventilación mecánica tiene que ser
necesariamente por la vía invasiva, a través de un tubo con cuff de baja presión, sea
endotraqueal, nasotraqueal o por traqueostomía; para ello será necesario contar con un
equipo de intubación completo convencional que no abundaremos al respecto.

Para la intubación de un paciente con sospecha o coronavirus positivo, si hay otras

consideraciones especiales, dado su alta posibilidad de contagio, con todas las medidas de
protección del caso (Bioseguridad Nivel 3), debe ser realizado la intubación por el
personal más experimentado, sea anestesiólogo, intensivista, emergenciólogo, etc. porque
se necesita una intubación rápida y sin mucha exposición ni demora.

Previamente debe ser seleccionado un tubo endotraqueal apropiado para el caso, poner
un filtro en el extremo que va a la máquina y para mayor seguridad, se puede ocluir con
una pinza Crawford o similares en el tercio distal cerca al operador, una vez intubado
retirar el filtro, conectar al ventilador, luego despinzar, inflar el cuff ,ubicar la altura del
tubo endotraqueal teniendo como referencia la comisura labial, revisar la capnografía, y
regular los parámetros personalizados según cada caso.

NOMENCLATURA DE LA VENTILACION MECANICA

La ventilación mecánica tiene su propio lenguaje que es universal, todos los ventiladores
están basados en los mismos principios físicos, neumológicos, eléctricos y electrónicos;
en lo posible tratan de proporcionar una ventilación lo más cercano posible al fisiológico
y normal del ser humano.

Esta calidad de ventilación que proporcione al paciente, dependerá mucho de la calidad

del aparato, estos aparatos están hechos para funcionar ininterrumpidamente las 24 horas
del día, por días o semanas, a diferencia de los diferentes equipos de monitoreo
complementario, de la disponibilidad suficiente de los accesorios para un buen
funcionamiento, principalmente manejado o conducido por un equipo de personal de alta
competencia; de no ser así, se podrá tener un ventilador de último modelo ,muy sofisticado
de altísima calidad, pero el personal o equipo que maneja no es competente, de nada
servirá ese equipo, y la evolución del paciente será desfavorable; o al revés, un personal
muy competente podrá obtener una evolución favorable del paciente con un equipo no
muy sofisticado. Trabajamos con vidas humanas.

Todo equipo neumológico entre ellos los ventiladores mecánicos, máquinas de anestesia
y similares, están fabricados para que funcione con 50 PSI de presión del gas que ingresa
al aparato.

El PSI son siglas de una unidad de presión inglesa que significa P pounds, S square, I inch
Libras por pulgada cuadrada de presión. Todos los almacenes o depósitos de gas regulan
la entrada de gas al aparato a una presión de 50 PSI.

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FiO2 Fracción inspiratoria de Oxígeno: Es la fracción de oxígeno que ingresa a los
pulmones. A nivel del mar la fracción de Oxígeno en el aire ambiental es 0.21 que cuando
enriquecemos con oxígeno a este aire ambiental, la fracción que contiene va subiendo
hasta cuando es oxigeno puro, el FiO2 es 1.

Porcentaje de Oxígeno: Es la cantidad de Oxígeno que hay en una mezcla de gases

expresado en porcentaje, así diremos que el porcentaje de Oxígeno a nivel del mar es 21%
y a medida que aumentamos el contenido de Oxígeno en la mezcla este porcentaje va
aumentando hasta cuando la mezcla es Oxígeno puro la concentración o porcentaje es
100%.

Como vemos el FiO2 y el porcentaje de Oxígeno, significan lo mismo, pero tienen

diferente escritura. Muy a menudo, confundimos en la lectura o la conversación, ya lo
pregunto a mi colega o a la enfermera ¿Con cuánto de FiO2 está ventilando el paciente?,
por decir me dice 85, me está contestando mal, porque yo le pregunté por FiO2, debería
decirme 0.85, porque 85 es el porcentaje de Oxígeno; esta confusión es tan frecuente que
se escucha en los pasillos de la UCI o del hospital.

El OXIGENO ES ALTAMENTE TOXICO, el paciente debe ventilar en lo posible en

una concentración lo más cercano posible al aire ambiental es decir al 21% o 0.21.

Todos los ventiladores, tienen su mezclador o blender del Oxígeno regulado de 21% al
100% o FiO2 de 0.21 a 1. Aplicando el principio de Venturi, basado en la ley de Bernoulli.

Cuanto más alto es la concentración de Oxígeno en la ventilación del paciente, más daño
le produce a nivel pulmonar, al 100% solamente se debe utilizar en hipoxia severa, paro
cardiaco, durante la intubación endotraqueal, etc. cuanto antes disminuir la concentración
lo más posible, hasta conseguir un nivel de saturación por encima de 88%.

Está demostrado que con el empleo de un FiO2 elevado, si puede inducir un efecto lesivo
directo sobre las células del parénquima pulmonar. La exposición del pulmón a niveles
altos de O2, da lugar a la producción de derivados, tales como el anión superóxido, el
peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo; estas sustancias actúan sobre una superficie
muy amplia y con una importante vascularización, lo que convierte al parénquima
pulmonar en muy susceptible al efecto tóxico de estas sustancias (estrés oxidativo).

El efecto tóxico se produce cuando la producción de estos derivados excede la capacidad

de los mecanismos de defensa antioxidante, traduciéndose en una alteración pulmonar
grave; se desarrollan opacidades radiológicas en ambos pulmones, aumenta la resistencia
en la vía aérea y se produce hipoxemia, que aunque es reversible por un tiempo , a menudo
se convierte en refractaria incluso al empleo de oxígeno puro, los pulmones se hepatizan
y muestran membranas hialinas, con una mayor supervivencia una neumonitis
proliferativa que afecta al epitelio alveolar y los fibroblastos que son factores de riesgo
para el desarrollo de una lesión pulmonar aguda (LPA).

Con una ventilación prolongada por encima de 50% de Oxígeno, por cualquier motivo
induce una lesión compatible con un síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) por

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daño celular directo sobre las células alveolares, por ello se debe de utilizar ventilación
mecánica con una concentración de oxígeno menor de 50%.

Volumen Tidal: O volumen corriente, es el volumen de aire o mezcla de aire más oxígeno
u otros gases (Óxido nitroso), que circula entre una inspiración y espiración normal. El
valor normal se calcula 5 a 10 ml/ Kg. (peso corporal ideal del paciente).

Ejm. Paciente de 70 Kg. de peso calcularemos con 7 ml/Kg, entonces tendremos 7x70=
490 ml de volumen corriente o volumen tidal.

Volumen Alveolar: Es el volumen de aire o mezcla que se pone en contacto con el

alveolo, que corresponde más o menos al 70% del volumen tidal.

En nuestro ejemplo, sería 327 ml, el volumen que se pone en contacto con el alveolo.

Espacio Muerto: Es el volumen de aire o mezcla inspirada que no se pone en contacto

con los alveolos y equivale más o menos al 30 % del volumen corriente.

En nuestro ejemplo, sería 163 ml. Aquel gas que no participa en el intercambio gaseoso.

Frecuencia Respiratoria: La frecuencia respiratoria (FR) es el número o cantidad de

respiraciones que realiza un ser vivo sea espontaneo o programado en el ventilador en un
período específico de tiempo. Para nuestro propósito en un minuto, normalmente oscila
entre 10 a 16 respiraciones por minuto.

Volumen Respiratorio Minuto: En fisiología respiratoria el volumen respiratorio por

minuto o ventilación por minuto o volumen espirado por minuto es el volumen de gas
inhalado o exhalado desde los pulmones de una persona por minuto.
Se obtiene multiplicando volumen tidal (VT) por Frecuencia respiratoria y obtenemos
Volumen respiratorio por minuto.

VTxFR= VMin ejm.: 490x12=5,880 ml.

Entonces nuestro volumen respiratorio minuto será 5,880 ml en un minuto.

En ventilación mecánica estos dos factores juegan un papel muy importante en la

evolución del paciente, estarán siendo constantemente monitorizados y modificados en
función como está la evolución y modificaremos estos factores en función al cuadro
clínico y la gasometría las 24 horas del día.

Tasa de Flujo o Flujo Inspiratorio: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar
al enfermo en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 L/min, aunque el ideal es el que
cubre la demanda del paciente y nos da el tiempo inspiratorio que tiene mucha importancia
y la que determina la relación inspiración/espiración.

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Peak Flow o Flujo Pico: Se refiere a la fuerza que debe generar el ventilador para hacer
llegar el flujo de aire del ventilador al pulmón del paciente, venciendo la resistencia de los
corrugados a un nivel máximo programado

Patrón de Flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre 4 tipos
diferentes determinado por la tasa de flujo:
• Rampa ascendente
• Rampa descendente
• Cuadrado o rectangular
• Sinusoidal.

Relación Inspiración/Espiración: Llamado también Ratio. Si dividimos un ciclo

respiratorio normal en tres partes, identificamos que una parte corresponde a la inspiración
y dos a la espiración, ya que en condiciones normales la espiración dura aproximadamente
el doble que la Inspiración.

Hablamos de una relación I:E del 1:2, normal en adultos es entre 1:1.5 a 1:2. En el contexto
de la ventilación mecánica y con pacientes sedados, los tiempos Inspiratorios y
Espiratorios son modificables según los requerimientos ventilatorios, inclusive hay una
modalidad de Ventilación a Radio Inversa. 2:1.

Sensibilidad o Trigger: Es la fineza o capacidad del respirador de captar el esfuerzo del

paciente. Valores -0.1, -0.5, -2 cm de H2O. El ideal es el valor mínimo para que al
detectarlo el respirador trabaje y no aumente el trabajo respiratorio del paciente.
Ejem. Si pongo -0.2 el paciente detecta y el aparato inicia el ciclo respiratorio es
importante para buscar la respiración en el paciente, pero si pongo -2 cm.

Osea disminuyo la sensibilidad el paciente tiene que hacer mucho esfuerzo para estimular
el sensor del aparato para que se inicie el ciclo respiratorio, esta maniobra de disminuir su
sensibilidad es muy importante en pacientes con taquipnea, sobre todo aquellos pacientes
con TEC.

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Plateau: Es una pausa inspiratoria o meseta (opcional) que se realiza tras finalizar la
insuflación del gas, durante la cual el pulmón permanece insuflado, pero sin que haya flujo
y que finaliza al acabar el tiempo inspiratorio.

PEEP: Es una presión positiva o supra atmosférica, aplicada por el respirador al final de
la espiración. Desplaza la curva de P-V a la normalidad, aumenta la compliance, recluta
alveolos y aumenta la CRF o FRC, disminuye la precarga y la poscarga del VI. Además,
redistribuye el agua alveolar hacia el espacio intersticial y mejora la relación V/Q.
Disminuye el riesgo de atelectasia y neumonía. Reduce la lesión pulmonar inducida por
la ventilación.

Aumenta la postcarga del VD, puede producir colapso cardiovascular en los pacientes con
TEP, HTP severa e infarto del VD. Sobre distiende unidades pulmonares normales.
Puede producir aumento de la PIC, disminución del flujo renal, aumento del espacio
muerto. Aumento del agua extravascular-pulmonar y disminución de la irrigación
bronquial.

El PEEP, es una técnica mecánica que se utiliza al ventilar a un paciente Dicha técnica
incluye el agregado de una cantidad de presión en los pulmones al final de cada
inspiración.

Funciones de la PEEP:
• Recluta alveolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen
• Aumenta la PaO2
• Reduce la necesidad de FiO2
• Mejora la relación V/Q.
• Eliminar y prevenir la atelectasia.
Beneficios:
• Aumenta la PaO2 en daño pulmonar e hipoxemia grave (por reclutamiento alveolar,
disminución de la perfusión en alveolos no ventilados.)
• Disminuye el trabajo inspiratorio en los que tienen hiperinsuflación dinámica
pulmonar (EPOC, Asma).

Presión de Soporte (PSV): Este parámetro proporciona ayuda durante la inspiración,

mediante una presión asistida, profundizando las respiraciones que de otra forma serían
superficiales y poco eficaces.
El ventilador contribuye con una presión positiva prefijada parcialmente en el trabajo
inspiratorio hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo inspiratorio),
pero no interviene en la dinámica ventilatoria. El paciente, mantiene el control sobre la
respiración espontanea, no existiendo ninguna limitación de volumen o de tiempo.
Disminución gradual de los niveles de presión de soporte (horas o días) hasta el nivel
mínimo de 5-8 cm. De H2O.
Cuando el paciente es capaz de mantener un adecuado patrón ventilatorio e intercambio
gaseoso con este nivel, se puede descontinuar la ventilación mecánica.
PSV ideal: VT 6-8 ml/Kg.FR < 24.

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CPAP (Presión Positiva Continua de la Vía Aérea): Es una modalidad de ventilación
espontánea, controlada por presión gatillada por flujo.
Es como un PEEP, pero en todo el ciclo respiratorio. Se utiliza en pacientes con hipoxemia
refractaria a la oxigenoterapia, aumenta la capacidad residual funcional y mejora la
oxigenación abriendo alveolos colapsados y evitando su colapso al final, Se utiliza
principalmente para facilitar el destete.
Los efectos secundarios son disminución del GC. Baro trauma y aumento de la PIC.

Antes de hablar de los modos ventilatorios es necesario conocer y comprender que la

ventilación mecánica utiliza una serie de parámetros y su función de cada uno de ellos. El
concepto clave es el Ciclo Respiratorio constituido por la inspiración y la espiración.

MODOS VENTILATORIOS

Para comprender los modos ventilatorios debemos tener en cuenta bien claro que la
ventilación mecánica utiliza una serie de parámetros que es necesario conocer y
comprender su función. El concepto clave de Ciclo Respiratorio constituido por la
inspiración y la espiración, para ello tenemos que estudiar las variables del ciclo
respiratorio:

Variable de Control: manipulado por el ventilador, es constante, independientemente de

las cargas restrictivas y elásticas.
• Presión
• Volumen

Variable de Fase: En él se reconocen 4 fases:

• Disparo o inicio de la inspiración
• Mantenimiento o límite de la inspiración
• Ciclado: Cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria
• Espiración que siempre es pasiva

Variable Condicionada: En equipos modernos: Interactúan, Duales.

Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por alguna de las siguientes
variables:
• Volumen
• Presión
• Flujo
• Tiempo

15
 O

Ciclo Respiratorio en ventilación mecánica

Variables de Control
La relación entre presión, volumen y flujo se puede resumir en la ecuación del movimiento
del sistema respiratorio:
PRESION=VOLUMEN/DISTENSIBILIDAD +
(RESISTENCIA x FLUJO)

Volumen
• Volumen corriente o volumen tidal (VC) es la cantidad de aire o mezcla de gas que el
ventilador envía al paciente en cada inspiración.
• Volumen minuto se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el
volumen corriente: Vol min= VCxFR en litros por minuto.

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Presión
La presión en VM es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un
volumen corriente. Depende de dos conceptos nuevos compliance y resistencia del
sistema.

• Presión Pico: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiración relacionada

con la resistencia del sistema al flujo aéreo en las vías anatómicas y artificiales con
la elasticidad del pulmón y la caja torácica.
• Presión meseta, plateau o estática: es el valor obtenido al final de la inspiración,
haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo aéreo. Se relaciona con la compliance
toraco pulmonar.
• Presión alveolar media (Paw media) es el promedio de todos los valores de presión
que distienden los pulmones y el tórax durante un ciclo respiratorio mientras no
existan resistencias ni inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen
torácico medio
• Presión positiva al final de la espiración.

Flujo
Es el volumen que transcurre por un conducto en una unidad de tiempo debido a la
existencia de un gradiente de presión entre dos puntos de contacto. Es la velocidad con la
que el aire entra. Depende por tanto del volumen corriente y del tiempo en que se quiere
que pase, llamado tiempo inspiratorio.

Es posible elegir cuatro modos de esta entrada de aire u ondas de flujo inspiratorio.
• Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante.
• Onda de flujo en rampa descendente, el flujo es alto en el inicio hasta alcanzar la
presión programada y decae durante el resto de la inspiración.
• Onda de flujo en rampa ascendente el flujo es lento al principio y acelera durante la
inspiración.
• Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la
inspiración y desciende progresivamente, es semejante a la respiración normal.

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El flujo espiratorio es una onda de tipo rampa descendente. Siempre es pasiva.

Ondas de flujo inspiratorio

Tiempo: El tiempo que dura un ciclo respiratorio es el tiempo total Tt. Se desprenden los
siguientes conceptos.
• Tiempo Inspiratorio ( Ti ) es el tiempo que dura la inspiración.
• Tiempo Espiratorio ( Te ) es el tiempo que dura la espiración.
• Frecuencia Respiratoria ( FR ) son el número de ciclos respiratorios por una
unidad de tiempo, en este caso ciclos por minuto.
• Relación Inspiración/Espiración ( R I:E ), es la fracción de tiempo de cada
ciclo dedicada a la inspiración y a la espiración.
• Pausa Inspiratoria: Es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la
inspiración, cesado el flujo aéreo y cerrada la válvula espiratoria, que permite
distribuir el aire en el pulmón (iguala la “presión en los alveolos”).

Variables de Fase
Es un conjunto de variables que intervienen en la modulación de las fases del ciclo
ventilatorio:

MODOS VENTILATORIOS

Un modo ventilatorio es la forma en que el ventilador conjuga el tipo de ventilación

(espontáneo o controlada), la variable control (volumen, presión o dual), las variables de
fase (trigger, límite, ciclado y basal) y la secuencia respiratoria (sustitución total o parcial
de la ventilación). De modo que todo ello se ajuste a la administración de soporte
requerido a un paciente, suplir las necesidades fisiológicas, evitando un daño pulmonar.

Antes de hablar propiamente de los modos es necesario hablar un poco de la historia de la

evolución de los ventiladores; justamente, hablar de la historia de los ventiladores es
hablar de la historia de los modos ventilatorios.

Los primeros ventiladores que aparecen con presión positiva a raíz de la epidemia de la
poliomielitis son los ventiladores que ciclan a Presión por la década del 60, totalmente
neumáticos, donde la constante es la presión y el flujo y la variable es el volumen, sin
alarmas y con mezcla de oxígeno al 50 o 100%, entre ellos tenemos a el ventilador Bird:
Mark,7,10,14 y la Puritan Bennett PR1-PR2., con sus limitaciones como todo los
ventiladores que ciclan a Presión.

18
En vista de que los ventiladores que ciclan a Presión tenían limitaciones, en la década del
70 aparecen los respiradores que ciclan a Volumen donde la constante es el Volumen y la
variable es la Presión; estos ventiladores ya son neumáticos, eléctricos y electrónicos, ya
con más parámetros, entre ellos tenemos Puritan Bennett MA1-MA2.

A mediados de la década del 80 ya aparecen los ventiladores que funcionan con

microprocesadores, revolucionando a la ventilación mecánica con muchas más opciones
en cuando a modalidades, con más formas de seguridad, mayor ajuste a la ventilación
normal, mayor protección del pulmón con menos implicancia en los diferentes sistemas
del paciente etc. Pero todos basados en los conceptos universales de las leyes físicas de
la ventilación mecánica, entre estos actualmente ya tenemos ventiladores semi robotizados
que interactúan con el personal que lo maneja y el paciente, y con los diferentes equipos
de monitorización que están incorporados en el paciente.

19
Entre estos ventiladores uno de los que comenzaron tenemos la 7200 de Puritan Bennett
que aparecieron en la segunda mitad de la década del 80, actualmente hay una gran
cantidad de marcas, todas ellas muy sofisticadas (digitalizadas, etc.), siempre basados en
las 04 variables primigenias y universales: Volumen, Presión, Flujo, Tiempo.

Puritan Bennett 7200 Hamilton Galileo

MODOS VENTILATORIOS CONVENCIONALES

La mecánica ventilatoria espontanea está dado por la inspiración y la espiración, donde

la inspiración es activa gracias a la acción de los músculos respiratorios entre los
principales está los músculos intercostales y el diafragma y la espiración es pasiva no
requiere (una espiración normal), acción de ningún músculo respiratorio.
Los músculos respiratorios están en constante actividad desde el nacimiento hasta la
muerte. La paralización de estos músculos, llevan a una pérdida constante de su fuerza
de actividad desde una hipotrofia hasta una atrofia, con solo sin actividad un solo día ,ya
perdió un buen porcentaje de su capacidad activa, pacientes con EPOC es difícil de
destetar o a veces nunca más ya salieron del ventilador, es por ello que todos los
pacientes que entran en ventilación mecánica en controlada , deben estar en este modo
el menor tiempo posible, de acuerdo a que situación o estado del paciente obligue a
estar en este modo controlado y debe de salir de este modo controlado lo antes posible.
Por esta consideración fisiológica existen distintos modos ventilatorios, donde de alguna
forma los músculos respiratorios siempre deben estar trabajando.
En general hay dos tipos de ventilación comúnmente usados:
• Modos en los cuales el ventilador entrega un volumen corriente seleccionado y
• Otro modo en los que alcanza una presión inspiratoria determinada, durante cada
inspiración.

20
 En función a el ciclo ventilatorio podemos hablar de 04 variables, con las que el
ventilador va a combinar para producir un ciclo ventilatorio en función a las necesidades
en ese momento de cada paciente.
• Ventiladores que ciclan a Presión
• Ventiladores que ciclan a Volumen
• Ventiladores que ciclan a Flujo-Tiempo
• Ventiladores que ciclan a Presión-Tiempo-

VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN:

Es aquella forma de ventilación donde el volumen que el aparato entrega al paciente es
prefijado y constante; donde el flujo es prefijado para que alcance un determinado
volumen en un determinado tiempo, y en donde la presión que alcance será variable que
estará en función a la compliance y la resistencia del pulmón. Esta forma de ventilación
es la más confiable, porque siempre entregará a cualquier presión un volumen que
hemos calculado; el mayor inconveniente, si hemos calculado un buen volumen tidal, es
que puede haber baro trauma si la resistencia en vías aéreas ya sea por espasmo
bronquial, o el TET es muy delgado, o hay secreciones o moco que se ha acumulado en
las vías aéreas o en el TET. Para el paciente lo más importante es el volumen de aire o
gas que recibe, mas no la presión que genera este volumen; si está bien calculado el
volumen minuto que necesita para sus necesidades metabólicas, la ventilación está
garantizada, es por eso que desde que aparecen los primeros ventiladores a volumen
sea con apoyo de presión soporte o no, es el mejor modo ventilatorio que están vigentes
hasta la actualidad.

VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN

21
VENTILACION CONTROLADA POR PRESIÓN
Los modos controlados por presión permiten al operador establecer o programar una
presión inspiratoria máxima para cada respiración mecánica. En este tipo de ventilación
el ventilador produce el flujo necesario para llegar rápidamente al nivel de presión
programado y la mantiene durante todo el tiempo inspiratorio (Ti) programado.

Dado que la presión permanece constante, el flujo inspiratorio, el volumen corriente y la

ventilación minuto variarán con los cambios en la mecánica pulmonar o de las vías
respiratorias. Cuando hay una disminución de la distensibilidad pulmonar o un aumento
de la resistencia de la vía aérea, la presión inspiratoria máxima se alcanza pronto, el
volumen corriente y la ventilación minuto disminuyen, esto se convierte en su mayor
limitación y por lo tanto no es adecuado cuando se quiere controlar la PaCO2 o la
ventilación minuto.

Al paciente para cumplir sus demandas metabólicas, lo que le interesa es que reciba un
volumen adecuado, pero por diferentes circunstancias, o eventos que altere este
volumen, como puede ser un TET mal seleccionado (calibre interno menor que lo normal
para ese paciente, secreciones o moco en vías respiratorias o en la luz del TET, harán de
que rápidamente va a alcanzar la presión inspiratoria (Pi) prefijada, y el paciente va a
tener un volumen corriente o volumen minuto disminuido lo cual es peligroso , que no
va a satisfacer su demanda metabólica.

La forma más fácil de identificar la VCP es evaluar la curva presión tiempo donde se
observa que la presión rápidamente aumenta hasta alcanzar el valor programado y luego
es virtualmente constante (cuadrada). La onda de flujo en la ventilación a presión
siempre es exponencialmente des acelerante.

VENTILACION CONTROLADA POR PRESION

22
 Patrones de Flujo

Variables de fase
Un ciclo ventilatorio completo consta de cuatro fases con su inspiración y su espiración,
y cada una de estas fases necesita una señal para que la máquina lo detecte y poder
empezar o terminar cada una de estas fases; normalmente tenemos 4 variables:
• Disparo que es la del inicio de la inspiración
• Límite o sostenibilidad de esa inspiración
• Ciclado o cambio de inspiración a espiración
• Espiración.
Disparo: Es el mecanismo que va a utilizar el ventilador para iniciar una inspiración y
podemos hacer de dos maneras:
• Por Tiempo es decir cuando hablamos de una ventilación controlada el paciente no
ventila y que yo necesito que la máquina de forma regular empiece la inspiración ese
tiempo va a venir determinado o definido por la frecuencia respiratoria. Vale decir
que es una ventilación controlada
• Por Trigger o sensibilidad cuando el paciente inicia la inspiración al detectar el trigger
o sensibilidad que hemos pautado y este estímulo del paciente que “quisiera”
inspirar, detecta la máquina, que puede ser por presión o por flujo, cuanto más cerca
a cero esté esta sensibilidad, la máquina necesitará un mínimo esfuerzo para iniciar
la inspiración, en otras palabras, podemos decir que es la finesa de la máquina de
detectar el estímulo del paciente.

23
 El trigger hay que individualizarlo en función de cada paciente. Si el paciente ventila
por estímulo del paciente es una ventilación asistida, porque la ventilación lo inicia
el paciente, las máquinas siempre debe programarse en asistida-controlada, porque
por diversas razones puede dejar de iniciar la inspiración, vale decir entra en apnea
entonces la máquina espera 15 segundos, si en ese lapso de tiempo no inicia la
respiración el paciente, entonces la máquina comienza a activar la ventilación en
apnea y comienza a ventilar con disparo por tiempo.
Límite: Es el valor máximo de presión, flujo o volumen que la máquina va a utilizar para
sostener, para limitar una inspiración. En Presión/Control la variable límite es por
presión, es decir la máquina le manda un flujo de aire hasta que alcance un determinado
nivel de presión, la presión siempre permanece constante, limitada por presión. En una
modalidad de volumen, la variable de límite que utiliza la máquina es el flujo en forma
constante limitado por flujo, hasta que alcance el volumen prefijado, donde termina la
inspiración.
Ciclado: Es la misma señal o por volumen, por presión o por tiempo cuando alcanza la
máquina, donde termina la inspiración y pasa a espiración.
Espiración: En presión/control la variable límite de presión, la presión se mantiene
constante hasta que alcance un determinado tiempo, la variable del ciclado en presión
es el tiempo, dado por el tiempo inspiratoria más su pausa inspiratoria, una vez que se
alcanza ese tiempo se produce la espiración. En volumen control la variable del ciclado
es el volumen que está limitado por el flujo, el flujo es constante hasta que alcance el
volumen prefijado, esta se llama ciclado en volumen.
La variable de fin de la espiración: El nivel de la presión que a partir del cual se produce
la inspiración se llama presión basal que puede ser cero o en presión positiva al final de
la espiración (PEEP).
Variable de ciclo respiratorio es la relación I:E.- Es la relación en tiempo de duración del
tiempo inspiratorio con el tiempo espiratorio, normalmente fisiológico es de 1:2, y en
ventilación mecánica puedo yo variar esta relación en función a las necesidades de cada
paciente .

Modalidades de Soporte Ventilatorio

Tipos de Ventilación: Una ventilación puede definirse por la presencia de flujo
inspiratorio positivo en combinación con flujo espiratorio negativo, ambos medidos con
respecto al flujo basal y asociados con ventilación pulmonar. Durante la ventilación
mecánica hay dos tipos básicos de ventilación controlada por el ventilador y espontánea.
Una ventilación se considera controlada si el ventilador determina el comienzo y el final
de la fase inspiratoria, es decir, la máquina dispara y cicla la ventilación, por ejemplo, una

24
ventilación controlada por volumen, disparada por ventilador y ciclada por volumen es
una ventilación controlada, ya que el ventilador controla el aporte del volumen
circulante y la frecuencia respiratoria. Existe la posibilidad de que el paciente inicie la
ventilación y decide la frecuencia y que el ventilador suministre el volumen circulante
programado. Esta forma de ventilación se denomina asistida que vamos a describir más
adelante.

Una ventilación espontanea, es aquella iniciada y ciclada por el paciente. En este caso el
volumen o la presión, o ambos, no dependen de un valor previamente seleccionado, sino
de la demanda inspiratoria y de la mecánica pulmonar del paciente. Si el ventilador
genera suficiente flujo para satisfacer las demandas del paciente, la presión de la vía
aérea permanecerá en valores próximos a los de la espiración tal como sucede con la
ventilación con presión de soporte (PSV, pressure support ventilation), el paciente
dispara y cicla la inspiración, mientras que el ventilador suministra una presión
inspiratoria programada que asiste el esfuerzo inspiratorio, por lo que se denomina
respiración soportada. Las diferencias entre los diferentes tipos de ventilación se
exponen en la siguiente tabla.

Tipo
Trigger Límite Ciclado
De respiración
Controlada:
-Por volumen Ventilador(tiempo) Ventilador (flujo) Ventilador (volumen)
-Por presión Ventilador(tiempo) Ventilador Presión Ventilador(tiempo)
Asistida:
-Por volumen Paciente (presión o Ventilador(flujo) Ventilador(volumen)
flujo)
-Por presión Paciente (presión o Ventilador(presión) Ventilador(tiempo)
flujo)
Espontanea Paciente (presión o Ventilador (presión Paciente
flujo) o flujo)
Presión
inspiratoria=presión
basal

Soportada Paciente(flujo) Ventilador(presión) Paciente(flujo)

Presión
inspiratoria>presión
basal

La distribución de los componentes muscular y mecánico de la presión de insuflación

difiere según el tipo de ventilación que el paciente reciba. Así, durante la ventilación
controlada, la presión necesaria para iniciar la inspiración la genera el ventilador en su

25
totalidad, en la ventilación espontanea, la presión inspiratoria total la proporciona la
musculatura respiratoria y en la ventilación soportada la presión de insuflación es la
suma de la presión muscular y la aplicada por el ventilador.
Sustitución Total y Parcial de la Ventilación
Los términos sustitución total y parcial de la ventilación se utilizan para describir la
cantidad o extensión de la ventilación mecánica proporcionada.
• Sustitución Total de la Ventilación
Implica que el ventilador aporta toda la energía necesaria para mantener la
ventilación alveolar efectiva, sin que haya interacción del paciente y el ventilador.
Para este tipo de soporte ventilatorio se emplea el modo de ventilación
controlada (CMV) que está indicado en pacientes con fallo respiratorio grave,
inestabilidad hemodinámica o que están recibiendo relajantes musculares. Si el
paciente es capaz de activar el trigger e incrementar la frecuencia respiratoria,
esta modalidad se denomina ventilación asistida-controlada (A/C), y la mayor
parte del trabajo sigue corriendo a cargo del ventilador.
Esta modalidad ventilatoria vamos a desarrollar a extensión cuando tratemos
sobre la Ventilación Mecánica Invasiva para el manejo de pacientes con COVID-
19, porque es el modo indicado en el manejo ventilatorio de pacientes con esta
patología.

• Sustitución Parcial de la Ventilación

Es cualquier grado de ventilación mecánica en la cual el paciente participa de
manera activa y asume parte del trabajo respiratorio para conseguir una
ventilación eficaz Los métodos de ventilación que permiten la interacción del
paciente con el ventilador incluyen los modos de ventilación intermitente, como
la SIMV, y los modos de ventilación espontanea entre los que se incluyen la CPAP
y el PSV. Estas técnicas se utilizan principalmente como procedimientos de
retirada del ventilador. Aunque también pueden usarse como una modalidad
primaria de ventilación.

Las ventajas principales de la sustitución parcial de la ventilación son una

disminución del requerimiento de sedación y relajación, la prevención de la
atrofia muscular por desuso durante períodos prolongados de ventilación, la
sincronía entre el esfuerzo del paciente y el ventilador, la mejor tolerancia
hemodinámica a la presión positiva y facilitar la retirada de la ventilación
mecánica. Entre sus desventajas destacan el incremento de trabajo respiratorio
y la dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado.

26
 Modos de Ventilación Mecánica
El objetivo de la ventilación mecánica es asegurar que el paciente reciba la ventilación
requerida para satisfacer sus necesidades, mientras se evitan el daño pulmonar, el
deterioro circulatorio y la asincronía con el ventilador. Un modo de ventilación es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos objetivos.
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinación de los
posibles tipos de ventilación (controlada o espontanea), variable primaria de control
(volumen o presión), variable de fase (trigger, límite, ciclado y basal) y secuencia
respiratoria (sustitución total o parcial de la ventilación).
Clasificación de los modos ventilatorios
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales,
alternativas y especiales, de acuerdo con la frecuencia de utilización, el uso en
determinadas fases de la patología pulmonar o su empleo en pacientes concretos (ver
tabla) , con el desarrollo de los ventiladores controlados por microprocesador han
surgido nuevos métodos de ventilación mecánica, algunos de ellos exclusivos de una
marca concreta de ventilador, que tienen la particularidad de adaptarse mejor a los
cambios que puede experimentar la mecánica ventilatoria del paciente. Sin embargo, los
modos ventilatorios convencionales continúan siendo los más utilizados y los demás se
reservan para situaciones específicas

Modos convencionales
• Ventilación controlada (CMV) o asistida-controlada:
- Controlada por volumen (VCV)
- Controlada por presión (PCV)
• Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV)
• Ventilación espontánea (SV):
- Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
- Ventilación con presión de soporte (PSV)
Modos alternativos
• Ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV)
• Ventilación bifásica (BIPAP)
• Volumen controlado regulado por presión (PRVC)
• Auto Flow
• Ventilación con soporte adaptativo (ASV)
• Soporte de volumen (VS)
• Ventilación asistida proporcional (PAV)
• Ventilación mandatoria minuto (MMV)
• Ventilación con radio o relación invertida (IRV)
• Ventilación pulmonar diferencial (ILV)
Modos especiales
• Ventilación de alta frecuencia (HFC)
• Oscilación de alta frecuencia HFO
• Soporte vital extracorpóreo (ECMO, ECCO2R)
• Ventilación líquida (LV).

27
En la elección del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de aspectos, tales
como el tipo de ventilador disponible, la experiencia y las preferencias del médico que
va a programar y sobre todo las necesidades del paciente. Más que confiar en el “mejor
modo ventilatorio” debe determinarse cuál es el más apropiado para cada paciente en
particular. Ver cuadro siguiente:
• Capacidades del ventilador
• Experiencia y familiaridad del médico con su uso
• Requerimientos del paciente:
- Causa y tipo de insuficiencia respiratoria
- Objetivo principal de la ventilación mecánica
- Patología pulmonar obstructiva o restrictiva
- Patrón ventilatorio
- Estado hemodinámico.

Ventilación Asistida-Controlada

En el pasado se llamaba ventilación a presión positiva intermitente (IPPV), ya que el

paciente no tenía posibilidad de interaccionar con el ventilador y recibía una ventilación
mecánica a intervalos predeterminados por la máquina. Actualmente se utiliza el
término ventilación controlada (CMV) para describir un modo de sustitución total de la
ventilación en el cual todas las ventilaciones son de tipo mecánico y puede operar como
ventilación controlada o como ventilación asistida, por lo que se designa ventilación
asistida-controlada (A/C).

La CMV o AVC es la modalidad más utilizada sobre todo al inicio del soporte ventilatorio.
Puede aplicarse con control de volumen (VCV) o de presión (PCV). En el modo controlado
por volumen se programa una frecuencia respiratoria mínima, pero el paciente puede
disparar el ventilador a demanda y recibir respiraciones adicionales, siempre que su
esfuerzo inspiratorio alcance el nivel de sensibilidad prefijado. Si el ventilador no censa
ninguna actividad del paciente, proporciona todas las respiraciones a intervalo de tiempo
regulares. En cualquier caso, la máquina suministra en cada ventilación el volumen
circulante o la presión inspiratoria preestablecidos. En otras palabras, la ventilación
asistida-controlada permite al paciente variar la frecuencia respiratoria, pero no el tipo
de ventilación.

A.- Modo de ventilación controlada (CMV) por volumen (VCV)

B.- Modo de ventilación controlada (CMV) por presión (PCV).

28
• Parámetros programables:
- CMV controlado por volumen (VCV) volumen circulante, flujo. inspiratorio,
patrón de flujo, frecuencia respiratoria y sensibilidad.
- CMV controlado por presión (PCV) presión inspiratoria, tiempo inspiratorio,
frecuencia respiratoria y sensibilidad.

▪ Ventajas:
- Asegura un volumen minuto mínimo y combina la ventilación controlada
con la posibilidad de sincronización entre el paciente y el ventilador.

▪ Desventajas:
- Asincronía respiratoria con flujo inspiratorio o sensibilidad inadecuados
- Inducción de alcalosis respiratoria
- Empeoramiento del atrapamiento aéreo en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva
- Riesgo de ventilación irregular con cambios en la mecánica ventilatoria
cuando se utiliza PCV.

Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (VMIS o SIMV)

Constituye un modo de sustitución parcial de la ventilación que combina la ventilación
asistida-controlada con la espontanea. El ventilador proporciona ciclos ventilatorios
asistidos (mandatorios), controlados por volumen o presión a una frecuencia
predeterminada, pero permite que se intercalen ciclos espontáneos entre los
mandatorios (SIMV o VMIS).

Esta modalidad ventilatoria surgió como evolución de la ventilación mandatoria

intermitente que el disparo se producía en cualquier momento del ciclo respiratorio (los
ventiladores antiguos), en modo solo IMV o MVI, las cuales no permitía la sincronización
entre las ventilaciones mecánicas y espontaneas, produciéndose una lucha entre el
ventilador y el paciente.

El SIMV que siempre el disparo del paciente y el ventilador coinciden, resolvió esta
asincronía (los ventiladores actuales todos están programados en SIMV, esta nueva
modalidad dio solución al problema del “apilamiento o asincronía respiratoria” que se
producía si el ventilador generaba una ventilación controlada de forma similar a la CMV
en el mismo instante en que el paciente realizaba una inspiración espontanea.

En la SIMV, la ventilación mandatoria es suministrada en sincronía con el esfuerzo

inspiratorio del paciente(asistida), si es detectado por el ventilador durante un período
de tiempo o “ventana de asistencia” determinada por le frecuencia respiratoria
programada. En caso contrario el ventilador proporciona una ventilación controlada de
forma similar a la CMV.

29
Las respiraciones espontaneas pueden ser asistidas con presión de soporte (SIMV, PSV),
para disminuir el trabajo respiratorio.

MODOS DE VENTILACION MANDATORIA SINCRONIZADA

Antes desarrollaremos el concepto de Ventilación Mandatoria Intermitente (VMI o
IMV): Los modos de ventilación mandatoria intermitente comenzaron a desarrollarse en
los años setenta inicialmente en pacientes pediátricos luego en adultos, principalmente
por la necesidad de hacer el destete o desconectar del respirador. Desde que
aparecieron las primeras publicaciones a mediados de los setenta, el modo de
ventilación VMI o IMV se generalizó y se convirtió en el método más empleado como
forma de descenso gradual y progresivo de la asistencia. Pero la IMV presentaba el
inconveniente de la incoordinación entre el momento de inicio de la respiración
mandatoria del ventilador y las respiraciones que los propios pacientes realizaban,
sucediendo que en muchas ocasiones el ventilador iniciaba una respiración durante la
fase espiratoria de una respiración espontánea del propio paciente, determinando el
aumento del volumen corriente y de las presiones en las vías aéreas.

Como observamos hay una asincronía de las mismas.

30
Para resolver la inadaptación del paciente a la máquina en el modo IMV, se desarrolló
un modo de ventilación en el cual el respirador no inicia la siguiente ventilación
mandatoria, hasta que el paciente no termina su ciclo respiratorio espontáneo. Este
modo de ventilación se denomina Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
(VMIS) o en inglés SIMV.

¿Qué es la SIMV?

La Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) es un tipo de ventilación

mandatoria asistida y sincronizada. Podemos clasificarla según su modo en el que actúa
el ventilador por presión, por volumen, por volumen controlado por presión o por flujo.

El respirador asiste al paciente de forma sincronizada a su respiración con un número de

respiraciones fija por minuto que es seleccionado por el profesional que está manejando,
con independencia de la voluntad del paciente, las cuales aplicarán un determinado
volumen corriente previamente ajustado o seleccionado. Con independencia de ello y
durante el período de tiempo entre las ventilaciones obligadas, el paciente tendrá la
posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un
volumen de aire, que estará en función del gradiente de presión que éste sea capaz de
lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.

De esta manera es la máquina la que realiza el mayor esfuerzo respiratorio de manera

combinada al propio trabajo respiratorio espontáneo del paciente, evitando así que se
produzca una lucha respirador-paciente. Si la frecuencia respiratoria espontanea del
paciente fuera superior a la marcada en el respirador, se intercalarían respiraciones
espontaneas y respiraciones asistidas con las características programada en el aparato.
Si en cambio fuese menor a la fijada, el respirador participa en todas las ventilaciones,
aunque algunas de ellas sean iniciadas por el paciente con su respiración espontanea.

Modo SIMV: Observe la coincidencia entre la fase inspiratoria de la ventilación espontanea del paciente y
el inicio de una respiración por parte del ventilador, existiendo una sincronía de las mismas, que no ocurría
en IMV.

31
¿Cómo funciona?

La clave de todas las modalidades asistidas o sincronizadas es la incorporación de un

sensor de sensibilidad “trigger” (disparo) inspiratorio. Este dispositivo se encarga de
detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente e iniciar la fase inspiratoria de la ventilación
asistida adaptada a ella. Los sensores de sensibilidad inspiratoria tradicionalmente
fueron de presión que en mayor o menor medida siempre imponen un trabajo extra al
paciente para activarlos. El paciente necesita generar una determinada presión negativa
para activar el disparo con relación a un nivel de sensibilidad programado.

Podemos regularlo en distintos grados de esfuerzo inspiratorio (entre – 0.5 y -10 cm

H2O), siendo lo más prudente ajustarla a las presiones negativas más bajas).

Actualmente estos dispositivos están siendo sustituidos por los de flujo o mixtos (flujo y
presión), que son mucho más sensibles y precisos a la hora de detectar los esfuerzos
inspiratorios del paciente. Se fundamentan en diferencias de flujo y necesita solo restar
algo de volumen al flujo básico constante pasa durante la fase espiratoria. (Flujo
trigger=sensibilidad del disparo inspiratorio).

Véase en la gráfica la presión negativa que ejerce el paciente al inicio de la inspiración

que es detectada por trigger para realizar una ventilación mandatoria sincrónica.

¿Cuándo es útil la ventilación SIMV?

Este tipo de ventilación fue creado para ser utilizado en pacientes que “luchaban contra
el ventilador” y para asistir a pacientes a los que se quería retirar la ventilación mecánica
en las Unidades de Cuidados Intensivos (estrategia conocida como destete o weaning).
Los ventiladores ideales para la incorporación de técnicas de destete deben incluir una
serie de requisitos:

• Sincronización de su ciclo mecánico con la ventilación del paciente (fundamental la

sensibilidad del disparo y la velocidad de respuesta de la válvula de demanda
inspiratoria).
• El flujo inspiratorio inicial debe ser adecuado a la demanda del paciente (sincronía
entre los cambios en el estímulo respiratorio central y el esfuerzo del paciente).

32
 También es importante en el destete la conservación del patrón ventilatorio del
paciente adecuando la respuesta del disparo, los flujos inspiratorios inicial y máximo
tiempo inspiratorio y el nivel de soporte o presión inspiratoria.
• Eliminación del trabajo respiratorio impuesto por el sistema de ventilación: el
disparo, el tubo endotraqueal, los humidificadores o las válvulas.
• No existe la técnica del destete ideal y actualmente no se puede establecer la
superioridad de una sobre la otra. La elección del modo de ventilación estará a cargo
del profesional que está a cargo del manejo del paciente, valorando las necesidades
del paciente; no será igual un paciente postoperatorio al que le extubaremos en un
tiempo máximo de 3 a 4 horas, que un paciente con un cuadro tal que tendremos
que mantener con ventilación mecánica durante varios días o a veces semanas sobre
todo aquellos pacientes que tienen EPOC, que muchas veces nunca más ya pudieron
salir del ventilador, las pocas fibras musculares respiratorias que les quedaba se
atrofiaron, por eso en ventilación controlada un paciente debe estar el menor tiempo
posible, y lo más rápido posible pasar a modo asistido y luego retirar el TET o
extubarlo.

Técnicas de destete con ventilador:

• Técnica de soporte mecánico intermitente sincronizado:
✓ Ventilación controlada alternando con períodos de VE con tubo en T.
✓ Ventilación mandatoria intermitente sincronizado (SIMV).
✓ Ventilación con volumen mandatorio minuto (MMV).
• Técnicas de soporte mecánico de todos los ciclos:
✓ Ventilación con soporte de presión (PSV)
✓ Ventilación con soporte de volumen (VSV)

Aplicación del modo SIMV para destete:

1.- Inicialmente:
a. VT mandatorio similar al aplicado en CMV.
b. Frecuencia mandatoria: 2 ciclos por debajo de la CMV o la mitad de la frecuencia
respiratoria espontanea total (una respiración espontanea intercalada entre dos
ciclos mandatorios).
2.- A continuación:
a. Reducción de la frecuencia mandatoria cada 30 minutos en 1-3 ciclos/minuto
(siempre que se mantenga un pH adecuado y en ausencia de falla muscular o
Empeoramiento hemodinámico).
b. Reducción de la presión positiva de forma independiente según los valores de
oxigenación.
Se ha observado que la SIMV reduce el tiempo de destete comparándola con la
ventilación espontanea con pieza en T y que no necesita una vigilancia tan estrecha ya
que garantiza un mínimo volumen minuto y mejora la tolerancia hemodinámica por
reducción de la presión intratorácica (aunque en ningún estudio se ha demostrado que
el tiempo de destete sea más lento o más rápido que con la pieza en T).

33
En otros estudios más recientes se ha demostrado que comparativamente con otras
técnicas (como puede ser la ventilación con presión de soporte) la SIMV prolonga el
período de desconexión de la ventilación mecánica.

Ventajas y desventajas de la SIMV

• Ventajas:
✓ Avance en destete: evita la lucha con el ventilador, produce menos presión
media intratorácica, favorece la normocapnea, entre otras.
• Desventajas:
✓ Aumento de trabajo respiratorio impuesto: tubo endotraqueal, circuito y
válvulas de demanda.
✓ Posibilidad de hipoventilación y acidosis respiratoria severa en pacientes con
depresión respiratoria o aumento de la producción de CO2 programados con
una frecuencia mandatoria baja.

Los agentes farmacológicos que se usan ya sean durante la anestesia o en la UCI como
analgésicos, psicofármacos, o agentes anestésicos, alteran considerablemente el
volumen corriente espontaneo y/ o la frecuencia respiratoria, que en esta fase de la
ventilación mecánica deben estar siendo continuamente monitorizados y corregidos.

¿Como programamos el modo SIMV?

La utilización del modo de ventilación SIMV es muy similar al CMV. Siempre que se
implementa el modo de ventilación SIMV se debe seleccionar un volumen corriente
apropiado y una frecuencia respiratoria de ventilación mecánica mínima. Esto determina
un volumen minuto mínimo que el ventilador va a proporcionar.

Cuando seleccionamos la frecuencia del ventilador, la frecuencia respiratoria

espontanea del paciente debe ser tomada en cuenta. Si la frecuencia respiratoria del
modo SIMV es fijada demasiado alta disminuirá la PaCO2 por debajo de los parámetros
fisiológicos produciéndose una apnea que inhibirá los beneficios del modo SIMV.
Además de fijar una frecuencia SIMV por encima de la propia frecuencia respiratoria del
paciente el resultado es una ventilación controlada totalmente de forma mecánica o
CMV.

En este modo ventilatorio el volumen minuto va a estar determinado por la frecuencia

respiratoria mandatoria (SIMV) multiplicado por el volumen corriente preajustado más
la suma de todos aquellos volúmenes que el paciente pueda inspirar en sus respiraciones
espontaneas.

34
MODO DE VENTILACION CON PRESION SOPORTE

Antes de definir exactamente lo que es la ventilación mecánica con presión soporte

(VMPS) vamos a describir que situaciones o motivos nos llevan a utilizar esta modalidad.

El retiro de la ventilación mecánica es un procesos dinámico que se lleva a cabo en dos

etapas: en primer lugar los pacientes que podrían estar listos para su destete se
identifican teniendo diversos criterios de progresión respiratoria tales como mejoría del
problema primario que lo llevó a insuficiencia respiratoria aguda (IRA), Glasgow
adecuado (>8), equilibrio ácido-base, esfuerzo respiratorio, estabilidad hemodinámica
(aún con vasopresores), PaO2/FiO2 >200 mmHg, reflejos de SNC íntegros seguridad de
vía aérea superior),etc.

La segunda etapa es la realización adecuada de las pruebas respiratorias para retiro de

la AMV. Ventilación respiratoria superficial (Fr/Vt) < 105. Presión inspiratoria máxima
(Pimax)>-20 mmHg, presión de oclusión de la vía aérea <5 (PO.1). tubo en T x >30
minutos. PS 6-8 cm H2O x > 30 minutos.
La utilización de la ventilación con presión soporte.

Mejoras del SIMV

En vista de que el modo SIMV era bueno, pero se podría mejorar la utilidad de este modo
ventilatorio para una mejor evolución del estado clínico del paciente o facilitar el destete
se crean otros aditamentos como:

- SIMV VC - PC con Flujo asistido

- SIMV VC - PC con Presión Soporte

SIMV VC con Flujo Asistido: El paciente respira espontáneamente y el ventilador se

coloca en stand by hasta que por tiempo en el final de la exhalación pueda ciclar
nuevamente hasta completar la ventilación mandatoria.
SIMV PC con Flujo Asistido: Cuando corresponde ciclar al equipo para llegar a la FR
programada y el paciente está respirando, la máquina toma el esfuerzo inspiratorio
como trigger y lo asiste como en asistida controlada (AC).

SIMV PRESION SOPORTE

Es un modo de presión que da un soporte de ventilación respiración a respiración
siempre iniciado por el paciente y sincronizándose con el esfuerzo respiratorio del
enfermo, completando el trabajo respiratorio total.
En esta modalidad de SIMV PS el paciente determina el inicio de la ventilación soportada
si dispara el trigger, la duración de la Inspiración, la Frecuencia Espontánea y el Volumen
Minuto.

35
• Ventajas:
✓ Mejor sincronización.
✓ Menor desacoplo.
✓ Menores frecuencias mecánicas.
✓ Menor presión media.
✓ Facilita ejercitar la musculatura respiratoria.
✓ Estimula la Ventilación espontanea.

• Desventajas:
✓ Se ha demostrado el SIMV solo es la modalidad menos útil para retirar el
ventilador, si no se usa presión de soporte en las respiraciones espontáneas.
✓ El SIMV solo produce:
- Hipoventilación.
- Resistencia impuesta por el TET.
- Acidosis respiratoria.
- Dependencia del paciente al modo.
- Imposibilidad de controlar adecuadamente la relación entre inspiración y
espiración, dada la variabilidad de la frecuencia respiratoria mecánica y la
presencia de respiraciones espontáneas.

La modalidad de ventilación con presión soporte es una modalidad que empezó a ser
estudiada clínicamente a mediados de la década del 80.se caracteriza por ser un modo
ventilatorio de tipo asistido, que inicia a partir de cada demanda inspiratoria del
paciente. El disparo (trigger) es el umbral de apertura de la válvula inspiratoria y
determina el inicio de la inspiración por un cambio de presión, de flujo o una
combinación de ambos en la vía aérea; es una variable importante en el destete, ya que
debe regularse con el mínimo valor para evitar un trabajo respiratorio extra.
Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontaneo del paciente, el ventilador presuriza el
circuito y suministra un flujo inspiratorio alto; la velocidad de presurización y el flujo
ajustan el tiempo que tarda en alcanzar una presión meseta, en la que, una vez iniciada
la inspiración, el ventilador da lugar a un determinado flujo pico que se va desacelerando
a medida que la inspiración progresa con objeto de mantener constante la presión en la
vía aérea. La modalidad de presión soporte permite al paciente controlar su propia
frecuencia respiratoria, La duración respectiva del tiempo inspiratorio y del tiempo
espiratorio de cada ciclo, el flujo en vías aéreas y por tanto el volumen corriente o tidal
y el volumen minuto. El paciente obtiene una cantidad de volumen circulante que
depende básicamente de 3 factores:

1.- La magnitud del esfuerzo inspiratorio

2.- El valor de presión soporte
3.- El grado de alteración de la mecánica del sistema inspiratorio (la distensibilidad y la
resistencia).

36
El volumen corriente aumenta en razón directa al valor de la presión soporte
preseleccionada con el inconveniente de tener sobrecompensación y poco esfuerzo real
por parte del paciente si el volumen tidal (Vt) realizado rebasa 10 mL/Kg por ciclo
respiratorio; por el contrario, cuando se preselecciona una VPS insuficiente para el
esfuerzo del paciente el Vt disminuye < 6 mL/kg x ciclo respiratorio o frecuencia
respiratoria (Fr) > 25-30 por minuto. Todas estas características hacen que la VPS dé lugar
a una mejoría de la sincronización entre el paciente y el ventilador, siempre y cuando el
trigger esté con el menor umbral posible.

La VPS necesita de forma obligatoria de una actividad inspiratoria espontanea del

paciente, en la que, una vez iniciada la inspiración, el ventilador da lugar a un
determinado flujo pico que se va desacelerando a medida que la inspiración progresa
con objeto de mantener constante la presión en la vía aérea.

El paciente dispara, cicla por medio de flujo, limita por presión

ASPECTOS FISIOLOGICOS

En el trabajo respiratorio se cumplen diferentes y complejas funciones que se

encuentran inmersas en un ciclo respiratorio (inspiración y espiración) y donde
participan la pared torácica, diafragma, músculos accesorios y fuerzas elásticas de los
pulmones.

El trabajo mecánico empleado para producir un ciclo ventilatorio se basa en:

• La fase inspiratoria que corresponde a la movilización de aire de la atmósfera a los

alveolos mediante un gradiente de presión negativo empleado por los músculos
inpiratorios teniendo como resultado un descenso en la presión intrapulmonar,
originando un flujo del gas en dirección alveolar; dicho de otra manera, hay ganancia
de volumen pulmonar mediante una presión subatmosférica.

37
• La fase espiratoria estrictamente debe ser lo contrario a la inspiración, sin embargo,
en esta fase no hay participación de los músculos en este ciclo, toda la
responsabilidad del desarrollo de la espiración está dado por las fuerzas de elastancia
pulmonar o retroceso elástico donde el pulmón tiene la capacidad de recuperar su
forma y volumen de reposo.

• El cambio de volumen pulmonar ejercido por un cambio de presión origina un

concepto llamado distensibilidad pulmonar, fenómeno complejo donde participan
también la distensibilidad torácica y las resistencias intra o extrapulmonares dando
origen a dos tipos de distensibilidad estática y dinámica.

La función de intercambio gaseoso lo realizan los músculos respiratorios que desplazan

la caja torácica, los centros del sistema nervioso que controlan la actividad muscular y
los nervios que sirven de conexión entre ambos. Cualquier alteración de una de sus
partes hace que el sistema en su conjunto no funcione.

La fuerza que origina dicho movimiento se expresa en términos de presión; cuando los
músculos respiratorios se contraen se generan presiones y, en consecuencia, se produce
un cambio del volumen pulmonar. Las presiones generadas sirven para estudiar las
propiedades mecánicas del sistema respiratorio. El trabajo respiratorio (work of
breathing WOB), no es mencionado desde hace varios años, sin embargo, recientemente
este concepto es ampliamente utilizado en destete, ya que el trabajo desarrollado en
ventilación espontánea está dado por la fuerza generada durante la contracción de los
músculos involucrados en la respiración y la resistencia ofrecida por la vía aérea y la
elastancia pulmonar, las cuales varían en cada caso.

Los músculos involucrados en la fase inspiratoria incrementan el espacio torácico

mediante la contracción de los pilares del diafragma, este proceso a su vez ocasiona
disminución de la cavidad abdominal con incremento de la presión intraabdominal,
dando como resultado el ascenso de los arcos costales que provocan incremento el
diámetro anterosuperior del tórax. Estas fuerzas aplicadas al unísono (WOB) generan
incremento en el gradiente de presión favoreciendo la entrada de aire a los alveolos.

El trabajo respiratorio en términos de ventilación es la aplicación de una fuerza empleada

por el ventilador para generar un movimiento de gas del dispositivo a los alveolos; este
trabajo realizado se expresa en julios/L es decir 1 julio es igual a 1 litro x 10 cmH20 y
esto, desarrollado en un minuto equivalente a una tasa de trabajo expresado como
W/ciclo=W/min/FR; dicho de otra manera es el trabajo empleado para vencer las
resistencias al flujo aéreo y distender el pulmón, es decir, un paciente sano con 16-20
respiraciones en un minuto para realizar un volumen corriente de 500mL en la
inspiración necesita 5 cm H20 como mínimo para desarrollar su trabajo respiratorio o sea
0.5 W/ciclo.

38
Cuando se emplean modalidades de ventilación espontáneas tales como SIMV, BILEVEL,
APRV o VPS de alguna manera el papel del trabajo respiratorio ofrecido por las diferentes
modalidades espontáneas juega un papel importante en el éxito del destete de la
ventilación.

MODALIDADES CON VENTILACIÓN PRESION SOPORTE (VPS)

En 1986 Macintayre estudió los efectos de la ventilación presión soporte con relación al
SIMV y observó que a la igual ventilación minuto y sin variaciones gasométricas
significativas, la frecuencia respiratoria era menor con VPS y que subjetivamente los
pacientes describían que se hallaban más confortables.

Lo más importante fue el hallazgo de que la VPS reducía el trabajo respiratorio y además
modificaba las características del trabajo realizado. La VPS favorece el ejercitamiento de
los músculos respiratorios. Tiende a cambiar los esfuerzos de alta presión y bajo volumen
que se realizan en las situaciones de insuficiencia respiratoria., en esfuerzos de baja
presión y alto volumen que son los realizados por el sistema respiratorio en situación
fisiológica de condiciones basales y en reposo.

Es un modo limitado por presión en el que al controlar el nivel de presión que se

suministra se puede regular la cantidad de volumen corriente y volumen minuto. Esta
presión es mantenida durante todo el ciclo inspiratorio espontáneo, de tal manera que
el ventilador mantiene constante o casi constante la presión de las vías aéreas sin
sobrepasar el nivel prefijado, el ciclado de inspiración a espiración (la característica que
determina el fin de la espiración), es flujo dependiente, la presión soporte aumenta el
volumen circulante generado por los esfuerzos inspiratorios espontáneos de los
pacientes en un nivel dependiente del valor de presión positiva en vías aéreas que el
médico selecciona.

Cuando se analizó los efectos de la VPS en relación a la respiración espontánea intubados

durante el destete de asistencia ventilatoria mecánica (AMV), observaron que el nivel de
presión soporte de 10 cm H2O modificaba el patrón respiratorio con incrementos
significativos de volumen corriente (Vt) y descensos significativos de la frecuencia
respiratoria y la presión transdiafragmática cuando se comparaba con la respiración a
través de la válvula a demanda del ventilador, e incluso cuando se comparaba con un
sistema de flujo continuo.

El volumen minuto no suele presentar grandes variaciones, así como tampoco la

gasometría arterial, excepto por una disminución de la PaCO2 con incrementos
progresivos de la presión soporte.

También está demostrado que la presión soporte disminuía el trabajo respiratorio

realizado por la musculatura respiratoria, y que además prevenía o evitaba la fatiga
diafragmática, demostrada por electromiografía. La presión soporte ayuda a compensar
el trabajo respiratorio adicional que los pacientes deben realizar cuando todavía llevan

39
un tubo endotraqueal; el nivel de presión soporte (PS) necesario para compensar el
trabajo respiratorio extra debido a la resistencia inducida por un tubo endotraqueal (TET)
puede oscilar entre 4 y 8 cmH2O dependiendo del diámetro del TET (PS 4 cmH2O para
TET de 9 mm y PS 8 cmH2O para TET de 7 mm).

Cuando un paciente está en destete después de una AMV, se observa que el nivel de VPS
necesario para compensar el trabajo respiratorio causado por el TET, los circuitos y la
válvula a demanda del ventilador es muy variable entre los pacientes, el valor medio de
VPS que puede compensar este trabajo respiratorio adicional puede ser hasta de 12
cmH2O para pacientes con EPOC y solo unos 5 cmH2O para aquellos pacientes que no
tenían enfermedades pulmonares intrínsecas.

A diferencia de otros modos ventilatorios que también incrementan la presión

intratorácica, la VPS no parece dar lugar a efectos importantes ni sobre la función renal
ni sobre el metabolismo hidro mineral.

Utilidad en la práctica clínica de la Ventilación con Presión Soporte (VPS)

El éxito de la extubación temprana se asocia a una reducción importante de los costos

asociados con la ventilación mecánica. Alrededor del 70-80% de los pacientes que
requieren ventilación mecánica temprana por insuficiencia respiratoria son extubados
después de una prueba de extubación con tubo en T (TT) o VPS posterior a un destete
adecuado, y cerca del 20 al 30% de los pacientes que requieren intubación prolongada
no toleran los intentos clásicos para respirar sin la ayuda del ventilador.

Los siguientes problemas encontrados en los pacientes con asistencia respiratoria

mecánica influyen en la incapacidad para el destete exitoso, a pesar de haberse resuelto
el problema primario por el cual fue sometido a ventilación mecánica.

Estos incluyen:

Inestabilidad hemodinámica, transtornos ácido-base, alteraciones electrolíticas,

sobrecarga de volumen, alteración del estado mental y disminución de la función
muscular por miopatía secundaria (esta alteración de la función muscular de los
músculos respiratorios es muy importante, sobre todo en pacientes con ventilación
prolongada, o aquellos pacientes con EPOC que muchas veces ya no pudieron salir del
ventilador.

En la VPS se debe tener en cuenta que, a diferencia de otros modos de ventilación, no

están prefijados ni el volumen minuto ni el volumen corriente y por lo tanto el nivel de
soporte depende de las características mecánicas del sistema respiratorio.
Adicionalmente, requiere una actividad inspiratoria espontánea adecuada, debido a que
muchos pacientes críticos están inestables, su uso como soporte ventilatorio total no se
ha generalizado; los cambios en la mecánica pulmonar como en las demandas

40
ventilatorias que frecuentemente se observan en los pacientes críticos tienen niveles de
PS que inicialmente son adecuados y pueden más tarde ser insuficientes o claramente
excesivos.

Un nivel determinado de VPS puede, si el esfuerzo inspiratorio es muy débil, dar lugar a
un volumen corriente demasiado bajo; por el contrario, si el esfuerzo inspiratorio es muy
intenso, ese mismo nivel de VPS puede generar un volumen corriente elevado para las
demandas del paciente.

Una de las aplicaciones clínicas más importantes para este método ventilatorio es el
destete de la ventilación mecánica, debido a que en este período es importante
disminuir la carga a la que se ve sometidos los músculos respiratorios; la ventilación
presión soporte ha demostrado disminuir el trabajo respiratorio, ya que se encuentra el
disparo y ciclado mantenido por el paciente y limitado por el ventilador.

VARIABLES DE FASE DEL CICLO RESPIRATORIO

Tipo de Respiración Disparo Limitado Ciclado
Controlada Máquina Máquina Máquina
Asistida Paciente Máquina Máquina
Espontánea Paciente Paciente Paciente
Presión de Soporte Paciente Máquina Paciente

En un estudio multicéntrico en el que se comparó presión soporte con SIMV y TT, se

demostró que la VPS disminuía la duración del período de destete de la AMV existió una
diferencia muy significativa con relación a la duración media del destete, que fue de 5.7
días con VPS, mientras de 9.3 días con las otras dos técnicas; al igual que mostró que la
probabilidad de permanecer ventilado mecánicamente era mucho más baja con VPS que
con cualquiera de los otros dos métodos.

En la actualidad se recomienda usar de inicio unos niveles de VPS que den lugar a
frecuencias respiratorias alrededor de 15-25/min con un volumen corriente que
corresponda a 6-10 mL/Kg y una sensibilidad que le permita buena interacción paciente-
ventilador. Esto normalmente se consigue con niveles de presión soporte entre 15 y 20
cmH2O al inicio del destete de la AMV.

Es importante tener en cuenta que un nivel de presión soporte por encima del
considerado como óptimo, no solo no da lugar a efectos fisiológicos deletéreos, sino que
pueden producir un patrón respiratorio anómalo con volúmenes circulantes
excesivamente elevados y períodos de apnea relativamente prolongados, episodios de
mala sincronización entre paciente-ventilador y aparición de esfuerzos espiratorios con
objeto de detener la insuflación pulmonar.

41
El nivel óptimo de VPS es el más bajo capaz de mantener una actividad diafragmática sin
aparición de fatiga y se asocia con una actividad mínima del esternocleidomastoideo.

Otra de las aplicaciones del VPS durante la ventilación no invasiva. Esta técnica es muy
eficaz en el tratamiento de las descompensaciones agudas de los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede emplearse con una mascarilla
facial, lo que ha sido extremadamente útil para evitar la intubación endotraqueal de
aquellos pacientes con EPOC que presentan una descompensación en forma de
insuficiencia respiratoria aguda.

Existen otros modos ventilatorios, que no es el objetivo de nuestro estudio solamente

mencionaremos: como la ventilación independiente, la ventilación oscilatoria de alta
frecuencia o la ventilación asistida ajustada neuronalmente (NAVA) que pueden usarse
en determinadas situaciones.

En la siguiente Tabla se da un repaso a las características de los principales modos

Ventilatorios:

Modalidad Ajustes Trigger Objetivo Ciclado

CMV Vc, FR Ventilador Volumen Volumen/Tiempo
ACV Vc, FR, Trigger Ventilador/Enfermo Volumen Volumen/Tiempo
SIMV Vc, FR, FR-SIM Ventilador/Enfermo Volumen Volumen/Tiempo
VS (V Esp) Vc Enfermo Volumen Volumen
CMP Presión, FR Ventilador Presión Tiempo
ACP Presión, FR, Tr Ventilador/Enfermo Presión Tiempo
PS Presión Enfermo Presión Tiempo
CPAP Presión Enfermo Presión Flujo
BPAP Presión, FR Enfermo Presión Flujo
APRV Presión, FR Ventilador/Enfermo Presión Tiempo
PAV Presión Enfermo Presión Flujo

Hay que recordar que mientras en las modalidades controladas por volumen el flujo
puede ser constante o des acelerante, en las controladas por presión siempre es des
acelerante.
Las curvas de presión y flujo también son características de cada modo de ventilación.

MONITORIZACION
El paciente con ventilación mecánica debe someterse a una vigilancia estricta que incluye
aspectos relacionados con el paciente, con el ventilador y con el intercambio gaseoso.
Respecto al paciente se registran las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia
cardiaca, ECG) de forma periódica. Además, hay que comprobar la eficacia de la
insuflación pulmonar y el estado de adaptación a la ventilación mecánica (sincronía con
el respirador, nivel de sedación).
También es necesario hacer comprobaciones del tubo endotraqueal que incluyen su
posición, la presencia de secreciones o moco en las paredes del TET, que si no se limpia

42
oportunamente altera su luz interna que altera los valores de la ventilación; además lo
más peligroso que es foco de las infecciones respiratorias en la ventilación mecánica,
siendo tal vez la primera causa de la complicación durante la ventilación mecánica.

El intercambio gaseoso se controla por medio de la pulsioximetría continua (SaO2), la

capnografía (pCO2) y con gasometría arterial periódica. De estas extraemos los índices
de oxigenado más manejados como la diferencia arterio alveolar de oxígeno y el cociente
pO2/FiO2.

El seguimiento del ventilador tiene dos aspectos. Por una parte, la programación del
mismo, comprobando el modo ventilatorio y las variables que se seleccionan (FR, FiO 2,
PEEP) además del buen funcionamiento de las alarmas.

Por otra parte, obtenemos datos de la mecánica respiratoria: volúmenes, presiones en

la vía aérea. En los ventiladores modernos se monitorizan de forma directa parámetros
de compliance, resistencias o relacionados con el atrapamiento aéreo como la auto-
PEEP.

Colocamos como una guía o ejemplo el siguiente cuadro de problemas frecuentes

detectados en relación con el ventilador y sus posibles causas:

VENTILADOR CAUSAS
Aumento de presión de insuflación Obstrucción del tubo endotraqueal.
broncoespasmo, retención de
secreciones, intubación selectiva
bronquial, PEEP Intrínseca, neumotórax,
edema pulmonar.
Descenso de presión de insuflación Desconexión del paciente, fuga en el
Neumotaponamiento, o cuff no muy inflado.
Volumen minuto menor del programado Desconexión del paciente, fuga aérea,
sedación excesiva en técnicas de
soporte ventilatorio parcial.
Volumen minuto mayor mayor del Aumento de frecuencia respiratoria en
programado modos asistidos, auto disparo del
ventilador.
Aumento de frecuencia respiratoria Programación de Vc o flujo inspiratorio
bajos, incremento de la demanda
ventilatoria, hipoxemia, acidosis metabólica,
dolor o ansiedad
Mala función del ventilador Fallo de suministro eléctrico, fallo de fuente
de gas, fuga en circuitos, montaje incorrecto,
disfunción de la válvula espiratoria o de
sensores de flujo o presión.

43
COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA

La ventilación mecánica afecta de forma directa al aparato respiratorio, pero también va

a inducir cambios en el resto de los órganos. Las complicaciones también van a estar
asociados a la intubación endotraqueal y a la sedación.

1. Complicaciones relacionadas con la intubación traqueal: Durante la intubación se

pueden producir lesiones traumáticas en la orofaringe, alteraciones reflejas
producidas por la estimulación del sistema nervioso simpático que incluyen
broncoespasmo y cambios en el ritmo cardiaco y tensión arterial, además del riesgo
de hipoxemia y broncoaspiración de contenido gástrico, por otra parte el tubo
endotraqueal puede migrar provocando intubación selectiva de un bronquio o
extubación accidental del paciente. La obstrucción del tubo traqueal es otra posible
complicación. Además, existe la posibilidad de lesiones locales en tráquea que van
desde erosiones hasta fístulas traqueoesofágicas o granulomas cuando la intubación
es prolongada. Antiguamente los cuf de los TET eran de alta presión, estos un
porcentaje alto producían lesiones en la tráquea, actualmente todos los TET son con
Cuf de baja presión.

2. Complicaciones pulmonares: Sabemos que la ventilación mecánica puede provocar

o agravar la lesión pulmonar por una serie de mecanismos que se incluyen en el
concepto de lesión inducida por el ventilador o VILI (Ventilador Induced Lung Injury).
La manifestación más evidente de este cuadro es el Barotrauma, que consiste en la
fuga extra alveolar de gas secundario al uso de altas presiones en la vía aérea. En
función de dónde va el gas podemos encontrar enfisema intersticial, enfisema
subcutáneo, enfisema mediastínico, neumopericardio, neumoperitoneo o
neumotórax. Los factores de riesgo que se asocian con esta complicación son
determinadas patologías de base como el asma bronquial y el mantenimiento de
presiones meseta por encima de 35 cmH2O.

La lesión inducida por el ventilador también incluye otros mecanismos de injuria:

• Volutrauma: Lesión similar al SDRA causada por el uso de volúmenes corrientes
elevados que provocan sobre distensión de regiones pulmonares y lesiones
estructurales a nivel de la membrana alveolocapilar, por elongación de los
alveolos.
• Barotrauma: Por exceso de presiones elevadas en la vía respiratoria que general
disrupción alveolar.
• Atelectrauma: El uso de volúmenes pulmonares bajo o niveles de PEEP bajos
puede inducir lesión pulmonar al crearse áreas de colapso alveolar.
• Biotrauma: La ventilación mecánica puede inducir y mantener una respuesta
inflamatoria a nivel local e incluso sistémico cuando los mediadores rompen la
membrana alveolo capilar y pasa a la sangre.

44
 Otro factor perjudicial es la toxicidad por oxígeno, habiéndose demostrado que el uso
de concentraciones elevadas de oxígeno produce radicales libres que puede causar
alteraciones de la membrana alveolo capilar similares a la lesión pulmonar aguda. Se
recomienda usar FiO2 inferiores a 0.5.

3. Complicaciones hemodinámicas: Las alteraciones hemodinámicas son consecuencia

de la presión positiva intratorácica que causa la ventilación mecánica. Esto provoca
una disminución de retorno venoso y de llenado del ventrículo derecho y por tanto
disminuyen la precarga y el gasto cardiaco del ventrículo derecho, además aumentan
las resistencias vasculares pulmonares incrementándose la poscarga del ventrículo
derecho que puede dilatarse desplazando el septo interventricular a la izquierda, lo
que afecta al gasto cardiaco del ventrículo izquierdo. El resultado final es una
reducción del gasto cardiaco que puede provocar hipotensión, más acentuada en
pacientes hipovolémicos.

4. Complicaciones renales: La ventilación mecánica es un factor de riesgo

independiente para insuficiencia renal aguda. Probablemente la causa sea la
disminución del flujo sanguíneo renal por el descenso del gasto cardiaco.

5. Complicaciones gastrointestinales: La disminución de la perfusión también afecta a

las vísceras abdominales. Está aumentado el riesgo de úlcera de stress en la mucosa
gastroduodenal y puede haber cierto grado de disfunción hepática.
También la deglución de aire puede causar distensión gástrica. El uso de sedantes y
relajantes musculares causa hipomotilidad intestinal dificultando la nutrición por vía
digestiva.

6. Complicaciones neurológicas: El uso de presión positiva produce un aumento de la

presión intracraneal, que debe tenerse en cuenta sobre todo en pacientes con
traumatismo craneoencefálico. Además, es frecuente la aparición de enfermedad
neuromuscular (polineuropatía o miopatía) en enfermos con ventilación mecánica
prolongada que requieren fármacos corticoides o relajantes musculares y que deben
estar inmovilizados.

7. Complicaciones infecciosas: Está aumentado el riesgo de algunas infecciones como

neumonía, traqueo bronquitis o sinusitis.

8. Otras complicaciones: En algunos estudios se ha relacionado la ventilación mecánica

con alteraciones psicológicas como ansiedad, depresión o delirio. Entre los factores
que influyen están la deprivación de sueño, el dolor, la dificultad para comunicarse
con el uso de determinados fármacos. También se han descrito secuelas
morfofuncionales pulmonares tardías, aunque suelen ser leves

45
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECANICA

Se conoce como destete o “weaning” al proceso por el que se reduce de forma

progresiva el soporte que el enfermo recibe del ventilador hasta poder retirar la
ventilación mecánica. El último paso es la extubación que consiste en la retirada del tubo
endotraqueal.

Para poder retirar la ventilación mecánica el enfermo debe demostrar que tiene un nivel
de capacidad respiratoria suficiente. Esto incluye al intercambio gaseoso y a la
ventilación. El intercambio gaseoso correcto la valoramos a través de índices de
oxigenación: pO2/FiO2>200, D(A-a) O2<350, pO2>60 mmHg con FiO2 < 0.4. Numerosos
parámetros se han estudiado para determinar si la ventilación espontánea es correcta y
permite el destete, aunque ninguno ha mostrado suficiente especificidad por sí solo.

Unos hacen referencia a la capacidad de la musculatura respiratoria (presión inspiratoria

máxima, Presión de oclusión de la vía aérea…), mientras otros analizan el patrón
respiratorio (Indice de Tobin, Volumen minuto, frecuencia respiratoria…).

En la siguiente tabla se exponen algunos de estos criterios con los valores que se
demandan para poder retirar la ventilación mecánica.

PARAMETROS VALORES
pO2; FiO2 < 0.4 >60 mmHg.
D(A-a)O2 <300 mmHg.
pO2/FiO2(PaFi) >200 mmHg
Qs/Qt (shunt) <20%
Vd/Vc (espacio muerto) <0.6
Volumen corriente >5 ml/Kg
Capacidad vital >10 ml/Kg
Frecuencia respiratoria <35 resp/min
Volumen minuto 5-10 l/min
Compliance pulmonar >25 ml/cmH2O
Trabajo respiratorio <7.5 Jul/l
Presión inspiratoria máxima >-20 cmH2O
Presión de oclusión (P0.1) <6 cmH2O
Índice de Tobin (FR/Vc) <80

Además de los criterios respiratorios es necesario que el paciente reúna otras

condiciones: estabilidad hemodinámica, ausencia de fiebre elevada, cifras de Hb por
encima de 9-10 mg/dl. Nivel de conciencia adecuado (Glasgow por encima de 8).
Además, debe plantearse si el paciente va a ser capaz de respirar sin el tubo
endotraqueal valorando que la vía aérea esté permeable, que se mantenga la capacidad

46
tusígena y las secreciones no sean muy abundantes. Hay que tener en cuenta que el
fracaso del destete y la necesidad de Re-intubación, aumenta el riesgo de mortalidad.

En general se utilizan dos métodos de destete: La ventilación espontanea monitorizada

a través de un tubo en T(aplicar oxígeno al tubo endotraqueal o aplicando un soporte
ventilatorio mínimo: CPAP, Presión soporte o SIMV. Ninguno de los métodos parece
repercutir en el resultado. Cuando se han realizado estudios comparativos entre ellos no
se han apreciado diferencias entre PS o tubo en T. Otros métodos como el SIMV han
mostrados ser más lentos.

Cuando usamos tubo en T se puede hacer un destete rápido en pacientes con poco
tiempo de ventilación mecánica manteniendo la ventilación espontanea durante 30
minutos a 2 horas antes de extubarle. En casos de ventilación mecánica prolongada se
hace un destete gradual alternando períodos de ventilación mecánica y períodos de
ventilación espontánea. Cuando usamos Presión Soporte se va reduciendo
progresivamente la presión de 2 en 2 cmH2O hasta alcanzar niveles de 5-7 cmH2O.

En caso de fracaso del destete se vuelve al nivel del soporte previo. Son criterios clínicos
de fracaso del destete: Desaturación, taquipnea, taquicardia o bradicardia, hipo o
hipertensión, respiración paradójica, sudoración, agitación o disminución del nivel de
conciencia.

Cuando se alarga en el tiempo de destete y pensamos que el paciente va a necesitar de

forma prolongada la ventilación mecánica es necesario realizar una traqueostomía tanto
para evitar lesiones traqueales por el neumotapón como para acortar la retirada del
soporte respiratorio. En las diferentes series la mediana del tiempo en que se realiza es
de más o menos 12 días.

Aún no está claro todavía el papel que puede desempeñar la VMNI (Ventilación Mecánica
No Invasiva), aunque parece haber buenos resultados en pacientes con EPOC.

47
 VIRUS SARS-CoV-2

ENFERMEDAD COVID-19

VENTILACION MECANICA EN PACIENTES CON

ENFERMEDAD COVID-19
“La UCI más sofisticada del mundo se vuelve extremadamente cara, para el paciente, si el sistema PRE-UCI falla”.
Peter Safar.

¿COMO Y CUANDO INTUBAR EN COVID-19?

Una vez que se ha instalado la Enfermedad de Covi-19, va a seguir un curso y si hay

factores de comorbilidad o predisponentes la enfermedad sigue su curso en todo los
sistemas del organismo del paciente, con compromiso en mayor o menor grado de todos
los sistemas y órganos, siendo con mayor evidencia y catastrófica en el sistema
respiratorio y esto cada vez con más compromiso en función directa al tiempo, que si no
se toman medidas correctivas, indefectiblemente sus efectos serán con la vida del
paciente sin importar su raza, condición social, lugar, edad, etc. Con mucho impacto
epidemiológico, donde nos desnuda implacablemente que nuestro sistema sanitario aun
en los países más desarrollados es insuficiente.

El sistema respiratorio rápidamente se deteriora, haciendo de que cada vez sea más
evidente su sintomatología y signología, razón por la que tendremos que monitorizar
algunos parámetros que serán los que nos indique que medidas debemos tomar para
corregir estas funciones alteradas.

48
Inicialmente el paciente no presenta disnea o presenta muy levemente, pero va en
aumento, al monitorizar la saturación del oxígeno vemos que ya está menos del 93% el
Sp02, entonces nos está indicando que ya está habiendo daño en todo el organismo
principalmente en los pulmones, es ahí donde tenemos que tomar medidas, para
mejorar esta disminución de la oxigenación, que si no se tomen medidas correctivas ya
puede ser tarde o ya es tarde, que cualquier medida que tomemos ya no va a ser posible
que corrija. Nuevamente repito que la atención temprana para corregir esta hipoxemia,
es muy importante. *

*Me he permitido tomar vuestros cuadros colegas grupo AVENTHOS porque son muy
científicos y didácticos. El lenguaje en la Ventilación Mecánica es universal.

Los de la Escuela China, precisamente donde comenzó la pandemia, rápidamente

publicaron en base a su experiencia, los medios o indicadores que permitan identificar

49
muy tempranamente a los pacientes críticos COVID-19 altamente sospechoso o paciente
confirmado, en función a su edad, Linfopenia, Uso de Oxígeno, Tomografía o radiografía
de tórax, y Otros, para lanzar el Sistema de alarma temprana y con parámetros como la
Frecuencia Respiratoria > 30/min, SpO2 < 93%, Frecuencia Cardiaca >120/min considerar
como paciente crítico y tomar las medidas y tratamiento como tal.
Se hace todos los procedimientos de cuidado y corrección de este estado crítico:

Entre estas medidas tendremos que hacer oxigenoterapia ya sea con Cánula nasal de
alto flujo, Ventilación Mecánica No Invasiva (si bien momentáneamente puede ser
beneficioso, pero no garantiza, la morbimortalidad es alta), la Reanimación restrictiva
de Líquidos, para mejorar el edema pulmonar que ya está presente es muy importante
como la posición Prona son medidas que no resuelven el problema del paciente crítico.
Entonces, ¿siempre estaremos con las disyuntivas que con estas medidas se mejorará
definitivamente el cuadro crítico que está en curso?
De seguro que no, estaremos siempre pensando que en qué momento va a ser necesario
colocar en una ventilación mecánica invasiva (VNI).

50
CRITERIOS Y NORMAS PARA LA INTUBACION INVASIVA EN COVI-19

Hay criterios y normas múltiples, como escuelas y grupos de trabajos también existen,
todos ellos basados en realidades y evidencias, intervienen muchos factores tanto
realidad sanitaria del lugar donde se encuentra el paciente, disponibilidad de equipos de
UCI, lo hemos vivido, actualmente se está viviendo esta situación sanitaria, estoy en un
centro donde no existen UCI, o si los hay no hay disponibilidad de cama, o la UCI no está
debidamente equipada, el paciente existe, está cada vez en un estado crítico.

Hemos visto o estamos viendo aun en lugares lejanos o remotos, donde no hay estos
medios, sencillamente a vista y paciencia del personal médico se muere el paciente, es
una realidad, hay que decirlo, pero el objetivo de este manual es brindarle las
orientaciones, en el manejo de estos pacientes en un estado ideal. En este estado ideal
tenemos que ser claros, ¿Cómo y Cuándo intubar en COVID-19?

Existe una Escala WOB:Work of Breathing, basado en parámetros sencillos, fáciles de

identificar y darle su valor, que reflejan una realidad muy real, que felizmente no en
muchos, pero hay los pocos que su estado general no refleja lo que realmente puede
estar sucediendo en el paciente, por ejemplo puede estar con una saturación de 50% y
puede estar circulando con cierta tranquilidad. En la valoración de la Escala de Trabajo
Ventilatorio intervienen factores a quienes se le da un valor, esto se consigue estando al
lado del paciente , si esta escala es > de 4 es mayor el riesgo de intubación y ventilación
mecánica invasiva.

Este cuadro es muy demostrativo, con las atingencias, hechas y que no necesita una
mayor explicación.

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 INDICE DE ROX COVID-19
SaO2/FiO2/FR
Es un cálculo matemático de los factores mencionados cuyo resultado es un índice
predictor del grado de mejoría o empeoramiento del paciente, cuando este cálculo se
hace después de un período de tiempo de Oxigenoterapia por Cánula de Alto Flujo.

Los investigadores observaron en un estudio que un índice ROX en COVID-19 en

pacientes recibiendo oxigenoterapia convencional o con Cánula de Alto Flujo mejoraban
considerablemente hasta en un 30%de los pacientes. Después de recibir Oxígeno por
Cánula de Alto Flujo, después de 4 a 8 horas de recibir este tratamiento el Indice de ROX
si era menor a 4.8, la necesidad de la intubación estaba presente.

Existe un Indice de ROX modificado, donde al resultado final del ROX se divide con la
Frecuencia Cardiaca, y este resultado cuando es menor de 4.8 nos indica la necesidad
imperiosa de proceder a la intubación y la Ventilación Mecánica Invasiva (VMI).

INDICE DE ROX
---------------------------------------- x 100
FC(latidos /min)
INDICE DE ROX MODIFICADO
Fallo a CNAF = < 4

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Una vez ya tomado la decisión de la intubación endotraqueal hay que hacer en forma
correcta y secuencial, para ello tenemos que poner en acción todos los conocimientos
teóricos, la práctica y la experiencia en el manejo de COVID-19. tomando todos los
conocimientos epidemiológicos del virus SARS-CoV2, la CARGA VIRAL en la VIA AEREA
es MUY ALTA, existen reportes con contagio en personal de salud desde 25% a 47%.

Esta patología ya calificada de un nivel 3; por tanto, se aplicará:

NIVEL 3 DE BIOSEGURIDAD.

EN EL MANEJO DE LA VIA AÉREA, LA PROTECCION PERSONAL NO ES OPCIONAL.

Es preciso que tiene que haber un protocolo preestablecido que se tiene que cumplir,
debe estar establecido y desarrollado un PLAN INTERNO, es decir del establecimiento de
salud donde se va a hacer este procedimiento de intubación del paciente con COVID-19,
actualizado y vigente.

Debe estar establecido un plan o protocolo individual y del equipo que va a participar en
el procedimiento de la intubación como es el correcto uso de EPP (vestir/desvestir).
Evaluar la dificultad de la ventilación/ intubación. El equipo que participa en este
procedimiento debe estar perfectamente capacitado en manejo de pacientes con vía
aérea difícil.

Considerar la disponibilidad de un kit de vía aérea (reponer insumos tras su uso).

Definir una estrategia POR CASO (Plan A, Plan B y Plan C. preestablecer cuando cambiar
entre ellos.

Con todas estas consideraciones se debe disponer de un ambiente quirúrgico, donde

haya el menor impacto posible de contagiarse con el COVID-19, sabiendo que estamos
manejando un paciente con enfermedad COVID-19, o un paciente potencialmente
portador de esta enfermedad.

En lo posible el ambiente donde va a realizarse la intubación deben ser ambientes de

PRESION NEGATIVA porque la presión de aire dentro del cuarto es más inferior que la
presión del aire fuera del cuarto. Esto significa que cuando se abre la puerta, aire
potencialmente contaminado u otras partículas peligrosas por dentro del cuarto no
fluirán fuera en áreas no contaminadas.

En el lugar, el aire filtrado no contaminado fluirá en el cuarto de la presión negativa. El

aire contaminado se succiona fuera del cuarto con los dispositivos de escape, que se
construyen y lo traslade lejos de la instalación de la atención sanitaria.

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Todo establecimiento de salud que tenga áreas críticas donde se atiende a pacientes
COVID-19, debe estar estructurado este espacio con las características de un nivel de
atención con BIOSEGURIDAD DE NIVEL 3, de modo que la contaminación se debe reducir
al mínimo y es de vital importancia conocer los procedimientos considerados de alto
riesgo (por ser grandes liberadores de aerosoles) tales como el uso de cánulas nasales
de alto flujo, el uso de bolsa balón, VMNI, el uso de CPAP/BiPAP. Intubación
endotraqueal o abordaje quirúrgico de vía aérea, broncoscopía, endoscopía
gastrointestinal.

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Uno de los puntos principales en situaciones de crisis es conocer el rol que desempeña
cada uno de los integrantes del equipo que está dentro del quirófano o área de
procedimiento.

El éxito del aislamiento y resguardo de las demás áreas del hospital o establecimiento de
salud, del cuidado del personal de salud y de todos los que intervienen en el manejo de
los pacientes contagiados es la comunicación efectiva. Es de vital importancia considerar
que los materiales. Instrumental y equipos necesarios se encuentran en la sala de
operaciones o lugar del procedimiento previo a la llegada del paciente, evitar la salida
del personal del quirófano y disminuir al máximo la cantidad de personal no esencial
dentro de la sala de operaciones.

Los equipos que se encuentran en SOP y que sean de uso esporádico deberán
resguardarse y mantenerse cubiertos y lejos del paciente hasta su uso, todos los equipos
deben ser probados, calibrados y asegurados previo al ingreso del paciente, en los casos
que sea conveniente se debe contar con una segunda opción en caso de alguna falla o
desperfecto del equipo.

Dentro de los cambios operaciones y de ingeniería, deben contemplarse la o las rutas de

circulación para los pacientes COVID-19 y para el resto de los pacientes, siempre la ruta
más rápida y cercana a la zona de aislamiento y/o de las unidades críticas o zonas de
triaje serán las mejores. En la figura que precede, podemos comprender la disposición y
ubicación del personal que interviene en el procedimiento.

RECOMMENDACIONES PARA PROCEDIMIENTOS QUE GENERAN

AEROSOLES EN PACIENTES CON SOSPECHA o COVID-19 POSITIVOS.
BIOSEGURIDAD NIVEL 3

Hemos hablado de la BIOSEGURIDAD NIVEL 3, esto implica que todas las medidas en el
manejo del paciente desde su llegada al quirófano, y su manipulación en el
procedimiento de la intubación y mantenimiento debe ser realizado tomando todas las
medidas de protección del personal que manipula o interviene en la intubación
endotraqueal, su mantenimiento y salida del lugar de procedimiento. Lo que implica que
debemos tener un protocolo y cumplir estrictamente lo que está escrito y son casi
universales que todos y cada uno de los intervinientes deben de conocer, y estar
correctamente cubiertos con su equipo de protección personal como los equipos o
material que se va a utilizar.

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56
Como vemos en las figuras los EPP y todos los equipos deben ser de modo que no
generen aerosoles, o estar debidamente sellados o protegidos que no generen contagio.

Cada unidad donde se va a realizar el procedimiento o la intubación endotraqueal debe

tener los espacios correspondientes para cada acción del equipo desde los espacios para
la vestimenta con su protocolo respectivo, la disposición del material, etc. para ello debe
haber zonas muy diferenciadas como los ambientes para colocarse los equipos de
protección personal.
Como del retiro de los equipos de protección, zona semi rígida o zona de trabajo y de
enfermería o personal de apoyo donde deben estar los equipos de uso que puede ser
necesario en cualquier momento, los coches de medicamentos de uso eventual, etc. Y la
zona rígida donde solo debe estar el menor número indispensable posible de los que
participan en la intubación el ventilador previamente muy bien chequeado, el monitor
multiparámetro, el equipo de aspiración especial, la caja de medicamentos, la mesa con
sus equipos y dispositivos para la intubación, la mesa donde estará ubicado el paciente.
• Se recomienda con mucha vehemencia a los anestesiólogos o el especialista que va
a hacer la intubación endotraqueal y el equipo que participa que hagan los mayores
esfuerzos para tener la información actualizada de las recomendaciones de cada
Centro en particular, junto con conocer los espacios físicos y los elementos que van
a disponer para enfrentar cada caso sospechoso o confirmado de COVID-19.
• Un plan de acción del equipo de anestesia preparado y verbalizado entre los
profesionales con una asignación clara de tareas respectivas.
• El equipamiento de anestesia, implementos, fármacos deben estar preparados con
anticipación.
• El entrenamiento del personal previamente, de modo que cada quien tenga pleno
conocimiento de su papel durante la intervención, de modo que no haya errores que
lamentar.
HAY UNA MAXIMA QUE TODOS LOS INTERVENIENTES DEBE DE SABER

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En función a la evaluación del paciente que debemos haber ya realizado en un área fuera
del quirófano, estudiado el estado clínico, estado anatómico, estado hemodinámico,
exámenes laboratoriales, imaginológicos, etc. planificado como vamos a realizar la
intubación, revisado la disponibilidad de todos los equipos, aditamentos, fármacos, etc.
Que debemos disponer en el lugar de intubación endotraqueal, siempre dentro de los
protocolos de bioseguridad nivel 3 y su disposición y ubicación en su respectivo sitio:
Para ello hay algunas nemotécnicas que es necesario saber porque son muy importantes,
el principio fundamental es tener ERROR O (cero)

S Seguridad en la intubación: intubación anticipada(practicada)

T Team: Personal mínimo necesario y más capacitado
O Organizar (competencias, equipo, vías IV/IO)
P Preparar (dispositivos adicionales, DSG)

C Checklist (gestión de crisis, de circuito de comunicación cerrada)

O Optimizar (oxigenación y hemodinamia)
V Vestimenta (equipo EPP completo y retiro supervisado (bioseguridad 3)
I Intensivo dominio de vías aéreas (FONA)
D Debriefina o revisión en equipo de todo lo planificado.

El procedimiento de la intubación endotraqueal debe ser correcto, sin errores en

ninguna de su fases, porque si un paciente con COVID-19 va a ser sometido a ventilación
mecánica es porque está grave con un SpO2 menos de 93% la mayoría de las veces con
falla multiorgánica, cualquier error o traspiés es fatal y en ese momento puede marcar
ya, la dirección de su evolución, se debe disponer de todos los equipos y dispositivos
revisados y con reserva, si falla o en ese momento se malogre.

Son muy importantes la secuencia de estos pasos:

1.- PREPARACION: Esta fase es la más importante, una vez que ya estamos en el
quirófano tenemos que preparar todo lo necesario para una intubación óptima sin fallas.

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Es muy importante la ubicación del área de la intubación endotraqueal, enmarcado
dentro de los protocolos de Bioseguridad Nivel 3 donde solamente deben estar el
personal que realiza el procedimiento y los equipos necesarios para ello.

Personal: El que realiza la intubación endotraqueal, debe ser el Profesional de mayor

experiencia y capacidad en la realización de este procedimiento ubicado en la cabecera
del paciente, un primer asistente otro profesional con una experiencia amplia igual o
similar al Profesional que realiza la intubación, ubicado en el lado derecho del paciente,
luego un segundo asistente con experiencia en la intubación endotraqueal ubicado en el
lado izquierdo del paciente.

El ventilador o la máquina de anestesia (vía aérea) ubicado en el ángulo derecho del

Intubador y el monitor multiparámetro si está incorporado al ventilador o la máquina de
anestesia o si es independiente estará ubicado el ángulo izquierdo del intubador. La
monitorización es clase estándar normalmente, ya variará el grado de monitoraje en
función a el estado general del paciente.

Tener a disponibilidad y revisado todo el equipo de intubación y describiremos

sucintamente las características de cada uno de ellos en función a su utilidad en manejo
de este tipo de pacientes.

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El Ambu dispositivo muy importante en todos los ambientes donde esté un paciente con
necesidad de un apoyo ventilatorio, y muchas veces llegan al quirófano asistidos con un
ambú, éste debe estar provisto de un filtro antibacteriano y antiviral, al ingreso al
quirófano, debe ser cambiado con un Ambú estéril del quirófano preparados ya para tal
fin.

Este Ambú que dispone de HEPA (recogedor de partículas[filtros] de alta eficiencia como
son los virus y las bacterias) permite realizar la ventilación en el paciente incluyendo con
dispositivos PEEP con purificación del aire con aerosoles que pasan por el filtro HEPA.,
combinados con el HME, ubicado entre el TOT (Tubo OroTraqueal) y la bolsa mascarilla
(AMBU). Mucho mejor si es HMEF*
*HMEF son dispositivos que intercambian calor y humedad además actúa como filtro
antibacteriano/antiviral.

Un esquema práctico de lo necesario que debemos tener para una intubación

orotraqueal o endotraqueal a un paciente con sospecha alta o COVID-19 positiva.

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Laringospio McCoy Son laringoscopios que tienen la punta de la paleta articulada que
manipulando por una paleta junto al mango se puede dar diferentes angulaciones que
permiten a angular la visión al levantar esta punta articulada a la epiglotis, de modo que
permite visualizar la glotis facilitando la intubación.

En pacientes COVID-19 considero como primera opción de laringoscopía para la

intubación orotraqueal o endotraqueal. Existen de diferentes medidas. Si no se manipula
la paleta posterior funciona como cualquier laringoscopio convencional.

En la intubación endotraqueal es de vital importancia asegurar la vía aérea y en ello juega

un papel importantísimo el laringoscopio esta puede ser un laringoscopio convencional
o laringoscopio con hoja de punta articulada, que dá más facilidad para la intubación
endotraqueal, se debe de disponer en el quirófano una de ellas, seleccionado
previamente en función a las características del paciente, un videolaringoscopio que será
de mucha utilidad, siempre y cuando que el equipo que participa en el procedimiento
tenga suficiente experiencia en el uso de este dispositivo y puede ser considerado
también como de primera opción.

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En la mesa ubicado en el quirófano además del laringoscopio se dispondrá un ambú con
filtro antiviral, tubos orofaríngeos (Guedel) dos de diferentes tamaños, un estilete, y un
guiador, una cánula Yankauer, dos tubos endotraqueales con cuff de baja presión,
normales o anillados si es adulto masculino 7.5 y 8.0 y si es adulto femenino 7.0 y 7.5
mm de diámetro interno, referencia marca a nivel de comisura labial 22 cm.
Masculino,20 cm. Femenino altura para fijar una vez intubado (son cifras
referenciales).En la misma mesa se debe de disponer un videolaringoscopio.

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Los video laringoscopios de diferentes modelos, y variedades, en buenas manos es la
primera opción para utilizar para una intubación orotraqueal en paciente sospechosos
de COVID-19, o COVID-19 positivos.

Instalado la máquina de anestesia con circuitos que tengan filtros HEPA o HMEF. En el
manejo de pacientes COVID-19 es de vital importancia la ubicación de los filtros para
evitar el contagio, mostraremos:

Tenemos los tres tipos de filtros que son los responsables de que las bacterias y los virus
provenientes del paciente o superficies contaminadas sean retenidas en estos
dispositivos y la protección al personal que manipula es segura cuando están ubicados
correctamente en los equipos. Veremos la ubicación exacta en estos equipos:

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Toda vía aérea que sale del paciente tiene un filtro HMEF, colocado antes del tubo en Y,
y un HEPA (filtro viral) en la rama espiratoria antes de llegar a la máquina de anestesia,
o al ventilador de modo que el equipo está protegido de los aerosoles con virus.

En este ventilador con su salida espiratoria libre al medio ambiente se coloca el filtro
HEPA uno en la salida del ventilador y otro filtro HEPA en el orificio de salida al medio
ambiente.

Ventilador con paciente intubado, con un filtro HMEF colocado entre el tubo en Y y el
tubo endotraqueal, con el aire espiratorio liberado al medio ambiente.

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Paciente intubado en ventilación mecánica donde el filtro HEPA está colocado en la
rama espiratoria incorporado dentro del ventilador.

Un Ambu con sistema PEEP para transportar o asistir, tiene dos filtros HEPA: HEPA 1 a la
salida de la válvula espiratoria y otro HEPA 2 adaptado a la válvula del sistema PEEP.

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Equipo de CRICOTIROIDOTOMIA O TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA

En el protocolo de la intubación orotraqueal en pacientes COVID-19 siempre está como

una posibilidad el acceso a la vía respiratoria para su ventilación la cricotirodotomía o
traqueostomía percutánea, ya sea con punción directa al espacio cricotiroideo o en la
tráquea y instalar un tubo con cuff o manguito inflable para inmediatamente ocluir la vía
aérea por encima del manguito del tubo de traqueeostomía, y a través de ello realizar la
ventilación mecánica.

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Una vez ya planificado y se ha evaluado el paciente, y luego verificado que el personal
que participará en el procedimiento esté presente; todos los equipos, dispositivos y
material que va a ser necesario o puede ser necesario en cualquier momento esté
chequeado y estar disponible en cualquier momento.

Siempre tomando las medidas de bioseguridad nivel 3, pasar el paciente al quirófano o

sala de procedimientos adhoc. Monitoraje standard, salvo cuando el paciente tenga
alguna patología que amerite mayor control, buena vía venosa, con una solución simple
como es la solución de Cloruro de Sodio 9/°° o solución de Lactato de Ringer, presión
arterial por sistema no invasivo, pulsioxímetro, temperatura, una mesa quirúrgica
articulada.

Entonces tenemos que seleccionar:

• Los fármacos a utilizar previamente preparados en jeringas (rotuladas), ya con dosis
calculadas, marcadas y escritas sobre las jeringas.
• Tubo endotraqueal/ Guiador.
• Tubo o cánula orofaringea.
• Sistema de aspiración cerrada.
• Monitor incluído capnógrafo.
• Plan A, B, C de manejo de vía aérea.
• Si es para cirugía máquina de anestesia con su test completo previo.
• Si es Ventilador mecánico también con su auto chequeo previo.
• Infusores (permeables las vías venosas) con llaves de triple vía instaladas.
• Laringoscopio Mccoy o convencional, con la hoja con iluminación óptimo ó
• Videolaringoscopio funcionando, Si es que no usa el laringoscopio convencional.
• Personal en el quirófano completo y cada uno sabe sus funciones.

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Es necesario que cada miembro que participa en la intubación endotraqueal debe saber
sus funciones de modo que no se pierda ni un segundo en esta secuencia de intubación
a secuencia rápida puesto que este período de tiempo el paciente debe estar en apnea
para que no aerosolice, debe haber 2 o 3 equipos que participan en la intubación:

Funciones:

• Jefe del Equipo: Es el que comanda el equipo, el de mayor experiencia, el que

realiza la pre-oxigenación, intubación sea por laringoscopía convencional hasta 2
intentos, video laringoscopia.

• Primer Asistente: Es el que hace la Inducción, manipulación externa de la vía

aérea (BURP), insufla el globo o cuff, conecta circuito del ventilador.

• Segundo Asistente: Hace la monitorización, fijación del TET, pide equipo de Plan
B/C.

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 2. Pre - oxigenación

Esta etapa es muy importante, el paciente con COVID-19 si es programado para una
cirugía que siempre es de urgencia, pero por otra patología, probablemente la hipoxemia
pre-existente no es marcada y la pre-oxigenación no va a ser tan difícil. Pero no se trata
de eso, vamos a pensar siempre en el paciente enfermo con COVID-19 que está entrando
al quirófano por una hipoxemia con índices de saturación menores a Sp <93% y con
Oxígeno por máscara venturi o bolsa reservorio, ventilación espontanea. Este paciente
tenemos que oxigenar con un FiO2 de 80 a 100% (0.8 a 1.0), en ventilación en sistema
cerrado.

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La pre-oxigenación es una de las fases muy importantes de la intubación endotraqueal,
porque clínicamente el paciente está con una necesidad de oxígeno para su
metabolismo, como su necesidad de captar el oxígeno y eliminar su CO2, está
deteriorado, así nos dice su cuadro clínico, su escala de WOB, Indice deROX etc.

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Entonces el objetivo es oxigenar el organismo, llenar a los órganos con suficiente
cantidad de oxígeno, sabemos que este procedimiento produce una gran aerosolización
peligroso para el personal que manipula o hace este procedimiento, entonces hay que
tomar medidas para que disminuya ostensiblemente esta aerosolización.
Estas medidas son hacer esta preoxigenación en sistemas cerrados con un FiO 2 de 80 a
100%, a través de una máscara que cubra la cara sujetado con ambas manos no en la
forma convencional sino en la forma como está descrito en la figura que está a la vista,
para ello es necesario dos personas ( El que va a intubar y un primer asistente), el
objetivo es que sea cerrado el sistema de ventilación y no aerosolice, en lo posible
ventilación espontanea sin asistencia a presión positiva, o si lo requiera que sea con una
asistencia a presión positiva muy baja y en el ambú o el dispositivo espiratorio esté
instalado un filtro HEME, últimamente están utilizando una nueva máscara facial que
cubre toda la cara y su sistema de entrada y salida de la vía aérea está ubicado a un
costado de la máscara, de modo que no interfiera con la coaptación de la máscara con
la cara del paciente.

Toda esta preoxigenación en un período de tiempo de más o menos 5 minutos, período

de tiempo suficiente de apnea total para la realización de la intubación endotraqueal sin
aerosolización.

Una vez que está preoxigenado (teóricamente con una mejor oxigenación pacientes)
deben haber mejorado sus funciones vitales y están estables, nos da un espacio de
tiempo más o menos prudente para realizar esta maniobra llamado INDUCCION A
SECUENCIA RAPIDA COVID -19 ( ISR ), que se trata de lograr un plano anestésico
adecuado para colocar un tubo en la tráquea en el menor tiempo posible desde que se
produce la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea hasta que el sellado de la
misma sea efectivo, para ello es necesario:

Posición de intubación de la mesa de operaciones.

71
Tener listo la mesa quirúrgica para intubar en posición de rampa con una almohadilla
bajo la cabeza como se ve en la figura para alinear los ejes y facilitar la intubación.

Tener listo el equipo de aspiración a un sistema de vacío, si es durante el apnea con la

cánula de Yankahuer, y se es aspiración cerrada con dispositivo similar al de la figura.

72
 3. Inducción
Sea con la técnica clásica o modificada, existen puntos fundamentales que no pueden
soslayarse:

Preoxigenación del que ya nos hemos ocupado, debe ser realizada en todos los
pacientes. La rapidez de la secuencia se evalúa desde la inyección del inductor, no desde
que se decide el acceso a la vía aérea. Esto diferencia a la ISR de la “crash induction” que
se utiliza en las emergencias cuando la vía aérea debe asegurarse rápidamente y no hay
tiempo para los preparativos.
En la inducción clásica evitar en todo instante eventos que generen mayor aerosolización
del virus.
Evitar la intubación con paciente despierto, si conlleva el uso de anestésico local
pulverizado a menos que se considere imprescindible. Ante vía aérea difícil considere
como dispositivo de primera elección el uso del dispositivo de intubación un video
laringoscopio de preferencia de pala hiperangulada.

Secuencia farmacológica:

Uso de fármacos inductores que generen menos compromiso hemodinámico tales

como:
-ketamina 1 a 1.5mg/kg,IV., con este agente no es necesario el uso de un
opioide(fentany)
-Etomidato 0.15-0.3 mg/kg IV, seguido del Fentanyl 1.5 a 3 ug/kg .u otra opción:
-Fentanyl 1.0-2.0 ug/kg IV en bolo, seguido por Propofol 1.5 a 2 mg/kgIV
Inmediatamente después de estas 3 opciones un BNM que puede ser Rocuronium 1.0 -
1.2 mg/kg,(latencia 60 -90 segundos), vecuronium 0.1-0.2 mg/kg (Tiempo de latencia
180-250 segundos), primera elección el rocuronium ambos tienen un reversor cuando
sea necesario es el sugamandex. El atracurium 3-3.5 min. de tiempo de latencia.

73
 4.Intubación Endotraqueal
Se debe tener un plan alternativo para el manejo avanzado de la vía aérea por todo el
equipo. En el paciente que no pueda asegurarse la vía aérea al segundo intento, ya sea
con laringoscopía convencional o video laringoscopía, colocar un dispositivo supraglótico
(DSG) de segunda generación de forma rápida y ventilarlo mediante bolsa válvula
mascarilla (BVM).

Este dispositivo debe estar acoplado a un filtro HEPA, para evitar dispersar el virus y con
alto flujo de oxígeno conectado. En caso de que no se cuente con un DSG, podría
ventilarse mediante BVM acoplado a un filtro HEPA y es muy importante mantener un
sellado de la mascarilla con las dos manos para evitar aerosolización, eventualmente a
este DSG se puede emplearse acoplado a un ventilador mecánico.

En caso de no haber conseguido asegurar la vía aérea (VA) debe considerarse el abordaje
quirúrgico por cricotiroidotomía o traqueotomía percutánea antes de presentar una
situación catastrófica, que puede ser hipoxemia grave y/o paro cardiorespiratorio, que
para ello se debe contar con un kit para VA quirúrgica y personal entrenado para realizar
de forma adecuada y segura.

Simultáneamente, en todo instante tratar de mantener el estado hemodinámico en

condiciones aceptables u óptimas.

Antes de la instalación a la ventilación mecánica se ocluye el TET con una pinza ,luego se
insufla el cuff con 15 a 20 mmHg de presión de modo que quede sellado no escape el
aire con aerosoles por las partes laterales del TET, acto seguido se fija el TET y se instala
a la máquina de anestesia o a el ventilador mecánico.

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 5.Ventilación Mecánica
Invasiva en COVID-19
El SARS-Cov-2, es el agente responsable del COVID-19,actual pandemia, que se
caracteriza por desarrollar alteraciones respiratorias que cursan con hipoxemia severa
asociada a cuadros de neumonía, SDRA hasta la falla multiorgánica, dado que la
ventilación mecánica invasiva(VMI) puede generar daño, asociado a la ventilación
mecánica (VILI) en este tipo de pacientes, se ha recomendado el uso de una ventilación
protectora como estrategia ventilatoria para COVID-19, asociada a otras estrategias
como el uso del bloqueo neuromuscular (BNM) y la estrategia del prono.
Es importante tener presente que la VMI no es inocua, puede generar la VILI mediante
mecanismos de daño traumático que puede resumirse en tres tipos: Volutrauma(por
exceso de Vt aportado generando elongación de las unidades alveolares), Barotrauma
(por exceso de presiones elevadas en la vía aérea que generan disrupción alveolar) y
Atelectrauma (generado por la apertura y cierre cíclico de las unidades alveolares), el
conocimiento de estos mecanismos a permitido la creación de estrategias ventilatorias
controladas que eviten la VILI, introduciendo el concepto de ventilación protectora.
Con este concepto presente desarrollaremos la mecánica ventilatoria.

La VMI es considerado como una medida de soporte que busca reemplazar la función
respiratoria del paciente. Su uso especialmente en esta patología COVID-19 con SDRA
está dirigido a situaciones de insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica, con
el fin de estabilizar estos cuadros disminuyendo el trabajo inspiratorio, redistribuyendo
el flujo sanguíneo de la actividad muscular respiratoria en situaciones de shock y
aportando una ventilación protectora en pacientes con SDRA.

De todas las modalidades ventilatorias la más indicada para el COVID-19 es la

Modalidad de Asisto/Control por Volumen.
La ventilación mecánica es ciencia y arte, nuevamente recalco que el objetivo es mejorar
o corregir todo el paciente como un todo. La ventilación mecánica es una parte del
tratamiento del paciente, que está destinado a mejorar o corregir la falla ventilatoria, la
estrategia que se prepara está en función de mejorar el estado general del paciente,
teniendo en cuenta todas sus implicancias positivas y negativas, que va a ocasionar y
individualizar esta estrategia en cada caso en particular, para ello debemos conocer
ampliamente al paciente, sus antecedentes, su estado actual, grado de compromiso de
cada órgano y sistema, su estudio de exámenes auxiliares laboratoriales, de imágenes,
quirúrgicos,etc .

75
Siempre considerando que estamos con un paciente altamente de riesgo de contagio al
personal que labora, aplicando individual, institucional y colectivamente el nivel de
BIOSEGURIDAD 3.

Con estas consideraciones desarrollaremos el manejo ventilatorio, con las premisas ya

en la parte inicial de este estudio, ya se han explicado todo lo relacionado a la ventilación
mecánica convencional.

Desarrollaremos como hemos mencionado en la parte considerativa que hay estudios

amplios, inclusive recomendación de la OMS el uso de VENTILACION MECANICA
INVASIVA EN MODO POR VOLUMEN EN CONTROLADA/ASISTIDA, PROTECTIVA, en
pacientes con COVID-19.

La ventilación controlada por volumen es aquella forma de ventilación donde el aparato

entrega al paciente un volumen prefijado y constante, en un determinado tiempo, en
donde la presión que alcance será variable en función a la compliance y la resistencia del
pulmón del paciente.

En este modo ventilatorio desarrollaremos cada una de las variables, para ello nos servirá
como guía la siguiente gráfica. A partir de la interacción de estas variables (Volumen-
Flujo, presión, tiempo) nacen las 3 curvas que se observan en los monitores de todo
ventilador: volumen versus tiempo, flujo versus tiempo y presión versus tiempo. La
modificación de alguno de estos parámetros ventilatorios puede generar modificaciones

76
en la hemodinamia de los pacientes con SDRA. En este contexto es necesario el uso de
drogas vasoactivas por sobre la utilización de volumen, dado que el empleo de una
mayor expansión del fluido puede ser innecesario hasta puede tener consecuencias
negativas en este tipo de pacientes.

1. Volumen Corriente
2.
El volumen corriente o volumen tidal en ventilación mecánica es el volumen de aire
programado que ingresa en la inspiración y sale en la espiración.

En la ventilación mecánica de pacientes COVID-19, se preconisa el concepto de

ventilación protectora, porque en distintos escenarios clínicos , reduce las
complicaciones pulmonares y la mortalidad, en este escenario juega un papel importante
de la ventilación protectora la ventilación con volumen tidal bajo 6ml/Kg.peso ideal,
esto se obtiene de la siguiente fórmula:
SDRA= Peso Predicho
(talla(cm)-152.4)x 0.91+50 en caso de hombres
(talla(cm)-152.4)x 0.91+45 en caso de mujeres
4-8-ml/kg iniciar con 6 ml/kg
En caso de pacientes con una talla menor de 152 cm, se puede iniciar como base 152
cm. No tiene implicancia clínica significativa.

77
 2. PEEP
Esta variable de fase en este tipo de pacientes juega un papel muy importante porque
evita el colapso alveolar y mejora el intercambio gaseoso, se debe de iniciar en rangos
fisiológicos desde 5 cmH2O hasta encontrar valores óptimos en función de la
compliance,oxigenación, espacio muerto y estado hemodinámico., el indice de masa
corpora (IMC).

Iniciar:

IMC < 30 = 5 cmH2O

IMC > 30-40 = 8 cmH2O
IMC > 40 = 10 cmH2O

3. Disparo o Trigger

Sensibilidad,Trigger,Disparo o Gatillo es la fineza del aparato de detectar al esfuerzo

espiratorio del paciente de querer respirar ,se calcula a este esfuerzo en cm de H2O.
Si es por presión -0.5 a -2 cm H2O y si es por Flujo 1 a 3 L/min.
Es muy importante este parámetro, porque es el parámetra que permite que el paciente
inicie la respiración y continúe el aparato en la ventilación asistida, de no haber este
estímulo o inicio de parte del paciente el ventilador no inicia y si no está programado en
controlado el paciente queda en apnea .Esta variable es muy importante porque permite
al paciente comenzar con la ventilación espontanea.El paciente debe estar en ventilación
controlada el menor tiempo posible,sino los músculos respiratorios se atrofian y el
destete es difícil, sobretodo en pacientes con antecedentes de EPOC.

78
 4. FiO2

El Oxígeno es sumamente tóxico para el organismo, debe estar en lo posible lo mas

cercano posible a la concentración que se encuentra en el aire ambiental y en esta
patología donde está con SDRA, la FiO2 inicial debe ser lo necesariio para alcanzar una
SpO2 de 88 a 94%.Con un FiO2 menos de 50% (O.5) se puede mantener por períodos
prolongados sin mayores efectos indeseables por el Oxígeno.

Oxígeno al 100% solo debe sea usado en Hipoxemia severa,PCR,traslado de

pacientes)Hay estrategias que cuando combinando variables se pueden obtener mejores
índices de saturación, de esto nos ocuparemos posteriormente.

5. I:E

La relación entre la inspiración y la espiración en pacientes COVID-19 tiene particular

importancia , combinando con otras variables se pueden obtener metas con una buena
protección ventilatoria, debe oscilar entre 1:1.5 a 1:2 con variaciones circunstanciales
dentro de la dinámica ventilatoria . Las variables Frecuencia Respiratoria y Flujo
inspiratorio son los condicionantes de esta variable.

79
 6. Frecuencia Respiratoria
Esta variable tener un rol importante en el manejo de los niveles de pCO 2, que
combinando con otras variables se tratará de llegar a las metas propuestas.

7. Flujo

Es la cantidad de litros por minuto de aire o la mexcla de aire con Oxígeno que se aplica
en cada inspiración para alcanzar un volumen prefijado en un determinado tiempo, que
generalmente es entre 25 a 60 L/min, en lo posible si estamos trabajando con volúmenes
pequeños también se usará flujos pequeños.

De modo que pueda generar relacion Inspiración / Espiración entre 1:1.5 ó 1:2 .
Los Tipos de Flujo puede ser en Cuadrado o en Rampa Descendente.

80
Hemos calculado la ventilación mecánica para el momento del inicio una vez intubado al
paciente y colocado al ventilador, y se somete a la ventilación en ese momento ,pero una
vez evaluado el estado general sabemos que el cuadro clínico es para una estancia de
tiempo por mas de 24 horas, entonces el tratamiento no es solo el cuadro respiratorio
sino de todos sus sistemas considerando que estamos frente a un paciente que es un
todo, y el abordaje debe ser integral, en ese entendido haremos un abordaje no
ventilatorio del SDRA en COVID-19, y un abordaje ventilatorio de SDRA en pacientes con
COVID-19.
El abordaje no ventilatorio :
• Monitoreo Hemodinámico
• Posición del paciente
• Prevencion de sobreinfecciones
• Tromboprofilaxis
• Sedoanalgesia
• Nutrición
• Profilaxis de úlceras.etc.

El abordaje Ventilatorio:

81
 VENTILACION MECANICA
EN EL SDRA COVID-19

MANTENIMIENTO: METAS

Una vez que el paciente ha sido intubado e instalado en un ventilador mecánico,

enmarcado en los protocolos de BIOSEGURIDAD NIVEL 3 se hace una evaluación
completa del estado clínico, historia clínica, laboratorial,imágenes,etc. Se programa la
ventilación mecánica trazándonos objetivos o metas:

82
En el contexto de COVID-19 la modalidad recomendada es la modalidad de Control por
Volumen(VC) que puede ser en Ventilación por Volumen en Controlada ( C ) y
Ventilación por Volumen en Asistida ( A ) : VC-AC.

El resto de las variables controlables son las presiones de vía aérea ( presión plateau y
presión de distensión alveolar o driving pressure), el trigger o disparo, el Vt, la frecuencia
respiratoria, la relación inspiración/espiración (i/e), el flujo inspiratorio, la fracción
inspiratoria de Oxigeno (FiO2) y el PEEP.

A partir de la interacción de estas variables nacen las tres curvas que se observan en
todos los monitores que funcionan en relación al tiempo que son Volumen, Flujo y
Presión.Toda la ventiloterapia esta en función a estos cuatro factores, la modificación de
algunos de estos parámetros ventilatorios puede generar modificaciones en la
hemodinamia de los pacientes con SDRA.

Muchas veces será necesario el uso de drogas vasoactivas, porque los volumenes en este
tipo de pacientes hay que usar con mucha cautela, muchas veces solo como
mantenimiento de vías, muchas veces puede ser innecesario o hasta dañino en este tipo
de pacientes.

Es recomendación consensuada a todo nivel que la estrategia ventilatoria tiene que ser
protectora, la ventilación mecanica invasiva no es inocua, puede generar daño como
volutrauma, barotrauma, atelectasia. Justamente el conocimiento de estas tres
situaciones adversas permitió utilizar estrategias para evitar estas complicaciones y
entonces ingresa el concepto de ventilación protectora, que ha demostrado ser util en
diversos escenarios clínicos reduciendo las complicaciones pulmonares y la mortalidad.
Se recomienda el modo ventilatorio VC/AC que es de facil manjo. Esta se emplea en base
al ajuste de variables como Vt, Frecuencia Respiratoria, Relación I/E, FiO2, Presión de Vía
Aérea (Presión Plateau y Driving Pressure) y la titulación del PEEP.

83
Es el Volumen Tidal o volumen corriente (Vt) un pilar fundamental en la ventilación
protectora. Las recomendaciones actuales sugieren un Vt de 6-8 ml/kg ideal, . Esta
consideración de peso ideal se debe a que el vlumen pulmonar no se modifica con el
peso real, pero si con la superficie corporal.

Así se pretende entregar el Vt necesario que requiere un pulmón con una buena cantidad
de aire, pues un Vt demasiado bajo puede conducir a hipoventilación y atelectasia.

La Frecuencia Respiratoria debe ajustarse con el objetivo de evitar una acidosis

respiratoria, por lo que su monitoreo dependerá del control de gases arteriales. En este
sentido, se ajustará la frecuencia a partir de un valor inicial de 20 respiraciones por
minuto , manteniendo una hipercapnia leve permisiva con una PaCO2 < 60 mm que no
produzca una acidosis significativa (pH > 7.3. Dado que el fenotipo L(caracterizado por
baja elastancia)(es decir alta complacencia), baja relación ventilación/perfusión,bajo
peso pulmonar y bajo reclutabilidad. Tipo H, caracterizado por alta elastancia, alta
derivación (shunt) de derecha a izquierda, alto peso pulmonar y alta reclutabilidad) del
COVIC-19 no cursa compromiso hemodinámico inicial, es posible permitir estos
parámetros de PaCO2 y pH sin producir descompensación hemodinámica.

De este modo, se intenta otorgar la menor cantidad de ventilaciones posibles evitando

generar daño por exceso de frecuencia respiratoria. Su ajuste debe hacerse con un
relación I/E de 1:2 ( la que puede aumentarse a 1:3, 1:4 y 1:5 en aquellos pacientes que
muestren clínica obstructiva), y con una fracción inspiratoria de Oxígeno (FiO2) que si
bien puede iniciarse al 100% durante la intubación, una vez estable el intercambio
gaseoso, se debe titular en forma precoz a metas conservadoras entre 88 a 94%,
evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxia.

Las distintas presiones de la vía aérea en una VC-AC son representadas por :presión peak(
representa la resistencia del pulmón y de la vía aérea superior,incluyendo la resistencia
del tubo endotraqueal o TOT y la del ventilador), por presión plateau( se obtiene al
realizar una pausa inspiratoria de 0.25 segundos, con ello elimina la resistencia del TOT
y la del ventilador, reflejando la presión máxima que el ventilador le puede otorgar al
parénquima pulmonar, permitiendo una distribución uniforme del flujo aéreo en el
pulmón, estimando de forma indirecta la presión alveolar) y driving pressure (0btenida
de la diferencia entre la presión plateau y el PEEP.

Tanto la presión plateau como el driving pressure permiten evaluar las presiones de vía
aérea. Un estudio retrospectivo de pacientes con SDRA mostró una correlación entre el
driving pressure y la mortalidad, comparándola entre tres grupos: un primer grupo de
pacientes con igual PEEP mostró mayor mortalidad a mayor presión plateau(mayor
driving pressure); el segundo grupo con la misma presión plateau mostró menor
mortalidad en aquellos con mayor PEEP(menor driving pressure), Finalmente, un tercer
grupo con distintos niveles de presión de vía aérea, pese al aumento del PEEP y presión
plateau(manteniendo un driving pressure constante), la mortalidad se mantuvo sin

84
cambios, este estudio permitió determinar un nivel umbral de driving pressure a partir
del cual la mortalidad aumenta de forma significativa equivalente a 15 cmH2O. En este
sentido, las recomendaciones sugeridas para el manejo de las presiones de vía aérea son
una presión plateau 28 cmH2O(idealmente un valor < 25 cmH2O y un driving pressure
14 cmH2O. Incluso, si se logra un manejo con driving pressure < 12 cmH2O, podría
manejarse un Vt de hasta 8 ml/kg peso ideal con el fin de evitar la hipoventilación.

Respecto al PEEP, se ha visto beneficio el aplicar maniobras de reclutamiento con

presiones de PEEP bajas en la mayoría de las unidades reclutables. Su uso busca
disminuir el daño por apertura y cierre cíclico alveolar, mejorando paralelamente la
oxigenación pulmonar. Utilizar niveles de PEEP elevados puede generar daño asociado a
la ventilación mecánica por sobredistensión, alterando la oxigenación y asociando
compromiso hemodinámico. Cada paciente requerirá de niveles de PEEP distintos por lo
que su uso requerirá de titulación con estrategias de bajo PEEP.

Monitoraje en VMI en COVID -19 con SDRA

El sistema de monitoraje debe ser continuo y constante de varios parámetros que tienen
relevancia en este tipo de pacientes, durante la VMI como son la gasometría (AGA)
arterial, la relación PaFi (PaO2/FiO2) y los parámetros límites de la ventilación protectora.
Con el AGA se pueden plantear objetivos de PaO2 desde 50 inclusive hasta 80mmHg
(evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxia), una PaCO2 < 60 mmHg (hipercapnia
permisiva) y un pH > 7.3. El uso del indice de PaFi permite evaluar la progresión de la
insuficiencia respiratoria en base a los criterios clásicos de Berlin. Clasificándola en
hipoxemia leve (PaFi 300-200, con PEEP , con PEEP 5 cmH2O), moderada (PaFi 200-100
con PEEP 5 cmH2O) y severa (PaFi 100, con PEEP 10 cmH2O).

Revisando los límites de la ventilación protectora, la curva de presión versus tiempo del
ventilador que puede otorgar información relevante respecto a los cambios en la
condición clínica del paciente.. Por ejemplo, una elevación del peak con una presión
plateau normal, puede traducirse en un aumento de la resistencia de la vía aérea
secundaria a un acodamiento del TET o a una posicionamiento o desplazamiento del TET
a uno de los bronquios, mordiendo el TET, presencia de tapón mucoso o broncoespasmo,
las cuales se solucionan reacomodando el TET, manejando las secresiones de vía aérea
u optimizando la sedación. Por otra parte la elevación de la presión plateau, con una
peak normal puede traducirse en una disminución de la compliance pulmonar por
compromiso de la pared torácica o pulmonar, como se observa en un SDRA, tubo en un
solo bronquio o un neumotorax( cuyo manejo requiere de la disminución del Vt a 5-4
ml/kgpeso ideal o de un aumento de la frecuencia respiratoria.

Por último, si el PEEP medido es mayor al PEEP seteado; con un flujo espiratorio que no
calcanza a llegar a 0 cmH2O, esta situación se entendería como un autoPEEP, la que
ocurre una vez que el alveolo no se vacía adecuadamente( consecuencia del uso de
frecuencias respiratorias altas, Vt altos, velocidades de flujo bajas e incluso del uso de
presiones inspiratorias elevadas), conduciendo a un aumento de los volúmenes

85
pulmonares al final de la esperación, cuya causa puede traducirse en una obstrucción de
la vía aerea.

En caso de una caída de la SpO2 no se aconseja desconectar al paciente del ventilador

por el riesgo de la aerolización. En este caso, es prudente evaluar la posición del TET,
descartar desconexión de la red de Oxígeno o del circuito eléctrico, descartar
compromiso obstructivo de la vía aérea, posibles complicaciones (neumotorax, derrame
pleural, patología abdominal restrictiva,etc.) o la sobreventilación por tiempo
espiratorio, cortos (fenómeno que se puede revertir con broncodilatación, una
disminución de la frecuencia respiratoria y aumento del tiempo espiratorio.

Existen criterios de severidad que permiten evaluar la necesidad de nuevos manejos que
pueden coadyuvar a la terapia ventilatoria. Técnicas como el Bloqueo neuromuscular y
la técnica de la pronación.

Bloqueo Neuromuscular

Todo paciente en programa de ventilación mecánica invasiva, tiene un impacto muy

fuerte en su esfera psicológica, que de por si ya requiere un apoyo , este impacto es
mucho mayor si la causa de su enfermedad es el COVID-19 y aun es mayor cuando ya
esté con el SDRA, que requerirá un manejo terapeútico en la medida de su gravedad,el
grupo AVENTHO hace una Escala para SEDOANLAGESIA EN VENTILACION MECANICA en
pacientes con SDRA, que permite a tomar las medidas respectivas en función a el grado
de compromiso del estado psicológico .

86
Pacientes en programa de ventilación mecánica invasiva por COVID-19 con SDRA tiene
que tener algun grado de terapia sicológica desde una comunicación verbal de alguna
manera dentro del protocolo de bioseguridad nivel 3 un apoyo psicológico hasta un
manejo con drogas desde una simple ansiolisis hasta una anestesia general con Bloqueo
Neuromuscular.

Buenos parámetros con P/F < 150 o SaO2/FiO2< 190 grado 1 solo un ansiolítico , los que
tienen ya el grado de ansiedad o disconfort en escala de 2 requeriran una mayor
ansiolisis con una grado de analgesia significativa. Los pacientes con SDRA grado 3 de
ansiedad o estress con liberación de catecolaminas que van a actuar negativamente en
el organismo serán ya cubiertos con una buena sedación con un nivel de analgesia fuerte
que por momentos ya entra en lucha con el ventilador,con asincronías con liberación de
catecolaminas con efectos indeseables, que obligará a mas analgesia y sedación, son
pacientes que pueden estar con mucho tiempo de estancia en la ventilación mecánica.
Pacientes con mas disconfort .,lucha con el ventilador que requieren ya una sedación
profunda y con grados ya de bloqueo neuromuscular,catalogados en la Escala de grado
4, que probablemente en un período corto puede estabilizarse y superficializar su
sedación.

Los catalogados en grado 5 definitivamente requeriran niveles de anestesia general y

buen bloqueo neuromuscular, generalmente los que están aun entrando a un mayor
grado de compromiso de sistemas, estan con gran compromiso del sistema ventilatorio,
con inestabilidad hemodinámica, neurologica,etc. Que requieren un buen manejo
ventilatorio y un buen equilibrio ácido/básico.

Como hipnótico midazolan en dosis fraccionadas o Propofol a infusión continua en dosis

de hipnosis.

Analgesia con Fentanyl dosis de carga 50 a 100 ug (1-2ml) por vez a demanda, no mas
de 150 ug. Por vez. Tiene efecto acumulativo, mucho cuidado , tener en cuenta para el
destete o weaning.

Bloqueo neuromuscular para la intubación rápida usamos el Rocuronium porque su

tiempo de latencia es de 35 a 60 segundos, pero su tiempo de acción es prolongada y se
elimina por el riñón, tiene efecto acumulativo, y nos puede ser muy perjudicial para el
destete., no es de elección para el mantenimiento, a pesar de tener poca influencia en
la estabilidad hemodinámica.

El Atracurium o Cisatracurium son también del grupo de los no despolarizantes, su

tiempo de latencia es de 2 a 3 minutos razón por la que no se usa para intubación rápida
que es la que tenemos que hacer para evitar la aerolización, pero su metabolismo es por
esterasas que hay en todo el organismo, se elimina por cualquier parte del cuerpo, a los
7 minutos ha desaparecido del organismo, no tiene efecto acumulativo muy en especial
los pacientes con COVID-19 que generalmente tienen estancia prolongada , al margen

87
del tiempo de infusión igual desaparecen del organismo en 7 minutos, indicación en
pacientes con falla multiorgánica inclusive anéfricos.

El objetivo del bloqueo neuromuscular es evitar la desincronía ventilatoria y/o la

ventilación espontanea en etapas precoces,dirigido a pacientes con SDRA moderado a
severo con PaFi < 150 las primeras 48 horas, pudiendo prolongarse frente a desincronías
marcadas. El uso de BNM es una recomendación vigente en paciente con VMI.

Es importante evaluar diariamente la necesidad de mantención bloqueo neuromuscular

en infusión, dado que su beneficio puede contradecirse por complicaciones como la
miopatía y la polineuropatía del paciente crítico cuando son usados por períodos
prolongados o en contexto de un shock séptico o secuelas de compromisos de órganos
o sistemas.

Técnica del Prono

En un SDRA, al adoptar la posicón supina, con frecuencia se desarrollan atelectasias en

las regiones pulmonares dorsales debido a la gravedad, la compresión del corazón y el
diafragma.La distribución de la ventilación en esta posición se concentra en las zonas no
dependientes (zonas ventrales), mientras que en posición prono existe una distribución
homogenea de la ventilación, mejorando la aireación en las zonas dorsales (regiones
mejor perfundidas del pulmón), y con ello la relación ventilación/perfusión. Hay estudios
que permiten decir que el prono debe aplicarse precozmente.

Si bien no existe evidencia sustentable en COVID-19 se cree que éste afecta las areas
periféricas y dorsales de los pulmones, lo que propicia condiciones ideales para sugerir
esta técnica. En este contexto se recomienda las maniobras de prono de forma precóz y
manteniendo por 18-20 horas en todo paciente con SDRA por COVID-19 que curse con
un PaFi < 150 o uso de PEEP > 12 cmH2O, en contexto de una ventilación protectora
asociada al bloqueo neuromuscular, estas extrategias conduce a una mejora en la
oxigenación y la supervivencia de los pacientes con SDRA.

Contraindicaciones Relativas:
Inestabilidad vertebral, quemaduras, Choque,cirugía traqueal.
Contraindicación Absoluta:
Hipertensión intracraneana
Complicaciones:
Desaturación transitoria, retiro del dispositivo(TET), vómitos, edema facial, neuropatía
isquémica y úlceras por presión.

88
 Finalmente concluiremos el presente trabajo con el firme compromiso que aún faltan
desarrollar y a la premura del tiempo. Que pueda ser útil a los colegas que se están
enfrentándose en uno de sus momentos más críticos durante esta lucha sin igual a
superar esta crisis sobre todo desde la óptica de la ventilación y la respiración del
paciente COVID-19.

Dr. Nolasco Alfredo Román Acuña

CMP N° 08404
RNE N° 08546

89
 INDICE

Introducción---------------------------------------------------------------------------------------------- 3
Conceptos Básicos -------------------------------------------------------------------------------------- 4
Ventilación Mecánica ---------------------------------------------------------------------------------- 8
Objetivos -------------------------------------------------------------------------------------------------- 9
Indicaciones de la Ventilación Mecánica ---------------------------------------------------------- 9
Equipo de Intubación Endotraqueal --------------------------------------------------------------- 10
Nomenclatura de la Ventilación Mecánica ------------------------------------------------------- 10
Modos Ventilatorios ------------------------------------------------------------------------------------ 15
Variables de Fase ---------------------------------------------------------------------------------------- 23
Modos de Ventilación Mecánica -------------------------------------------------------------------- 27
Complicaciones de la Ventilación Mecánica ----------------------------------------------------- 44
Destete de la Ventilación Mecánica --------------------------------------------------------------- 46
Ventilación Mecánica en Pacientes con Enfermedad COVID-19 --------------------------- 48
Como y Cuando proceder a la Ventilación Mecánica Invasiva en COVID-19 ------------ 48
Criterios y Normas para la Ventilación Mecánica Invasiva en COVID-19 ---------------- 51
Criterios de Bioseguridad: Aplicación Obligatoria. Nivel 3 ---------------------------------- 53
Necesidad de Proceder al paciente con COVID-19 de manejo con Ventilacion Mecá-
nica Invasiva. Aplicación de Protocolos ---------------------------------------------------------- 53
Planeamiento y Preparación para Intubación Endotraqueal. Equipo de Nivel 3 ------- 55
Planeamiento y Evaluación del Paciente -------------------------------------------------------- 67
Pre- Oxigenación -------------------------------------------------------------------------------------- 69
Posición para Intubación----------------------------------------------------------------------------- 71
Inducción ------------------------------------------------------------------------------------------------ 73
Intubación Endotraqueal ---------------------------------------------------------------------------- 74
Ventilación Mecánica --------------------------------------------------------------------------------- 75
Variables a Programar -------------------------------------------------------------------------------- 76
Volumen Corriente ------------------------------------------------------------------------------------ 77

90
PEEP -------------------------------------------------------------------------------------------------------78
Disparo o Trigger -------------------------------------------------------------------------------------- 78
FiO2 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 79
Relación Inspiración/Espiración --------------------------------------------------------------------79
Frecuencia Respiratoria ----------------------------------------------------------------------------- 80
Flujo ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 80
Ventilación Mecánica en SDRA COVID-19. Mantenimiento-Metas ---------------------- 82
Bloqueo Neuromuscular ---------------------------------------------------------------------------- 86
Técnica PRONO --------------------------------------------------------------------------------------- 88
Bibliografía -------------------------------------------------------------------------------------------- 90.

Lima, marzo 2021

91
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