Manual CTO de Medicina Y Cirugía - Enfermedades Infecciosas - 12va Edición, 2021

..
t~~
..
Grupo
eTO
)rA. ~
wt-to (,~~ I q)
CNlv-kJ'\1:) .
O"
fv.}~. ,
(bw~ (bON\~/~ )
c.oS
., ~o ~ A.l) Il.fj 1\ "'-N
-
Ñ ft
Manual CTO
12° Ed.
de Medicina y Cirugía
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la
farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de
particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también
deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de
ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros
medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
© CTO EDITORIAL, S.L. 2021
Diseño y maquetación: CTO Multimedia

Ilustración de portada: José María Martínez Ávila
Agradecimientos: Sergio Mata Redondo
Composición e impresión: Cañizares Artes Gráficas
CI Albarracín, 34; 28037 Madrid

Tfno.: (0034) 91 78243 30 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: [email protected]
Página Web: www.grupocto.com
ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

ISBN Enfermedades Infecciosas: 978-84-18866-19-7
Depósito legal: M-20063-2021
A~~
..Grupo
eTO Editorial
)~~
~-t-to l~U
ML..:r. ..YJ:)
(fI)
-, . . •
& O ~ , ::os
tvJ"'
Jbw~ GbON\~/~)
1 O~ I~i/"A.. lAN '\,
.
> •
" .. , .
RS~JboMDAl ~ s?P.
, A.... t-.. "'" Ro.
\;I-
•
~ 1wJ:,.~~..lO I
.))
- . . t\.....;IJ' .u. {l'.f 1, ,I/IA:-... ft ~
-,' (.';).. • / . t-,'"",~ t"","A... fl Oí'"l)
- ~il:."",,\oC.o Vo ~ '''~ ~ M~SAS'
- f\ M¡... v...... _ "'- "t. /~ t:I Or' M.
_ .... \) r , .. • ~ I • ~ --(~¡.'''':&. )
1
Coordinador
Mario Fernández Ruiz
Autores
Mario Fernández Ruiz Roxana González Mazaría Francisco López Medrana
Directore de la obra
Fernando de Teresa Galván
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
índice
01. Bacterias. Características generales. I 06. Infecciones del tracto respiratorio ........................... 39
Métodos diagnósticos en microbiología .............. 1 I
6.1. Resfriado común ........................................................................................39
1.1. Estructura de la célula bacteriana ...................................................1 I 6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones
1.2. Genética bacteriana ...................................................................................4 I
de la cavidad bucal ..................................................................................39
1.3. Diagnóstico microbiológico ..................................................................4 I
6.3. Difteria ...............................................................................................................40
6.4. Otras infecciones de vías respiratorias .....................................41
6.5. Neumonías y absceso pulmonar ...................................................41
02. Antibióticos .................................... ................ 8 I
2.1. Generalidades .................................................................................................8 : 07. Tuberculosis ............................................................................................. 52

2.2. ~-Iactámicos ....................................................................................................9 I
2.3. Glucopéptidos y lipoglucopéptidos ............................................. 14 I 7.1. Etiología ............................................................................................................52
2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, 7.2. patogenia e historia natural ...............................................................52
estreptomicina, neomicina, tobramicina) ................................ 15 I 7.3. Diagnóstico ....................................................................................................53
2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), 7.4. Manifestaciones clínicas ......................................................................54
cetólidos (telitromicina) y macrocíclicos (fidaxomicina) 16 I 7.5. Tratamiento ....................................................................................................58
2.6. Lincosamidas (clindamicina) ............................................................. 17
2.7. Anfenicoles (cloranfenicol, tianfenicol) ..................................... 17 I
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina, minociclina) y I 08. Infecciones del tracto digestivo y del
glicilciclinas (tigeciclina) ....................................................................... 18 abdomen ....................................................................................................... 65
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina,
8.1. Características generales de las enterobacterias .............65
trimetoprim-sulfametoxazol) ............................................................ 18
8.2. Diarrea ...............................................................................................................65
2.10. Quinolonas ..................................................................................................... 19 I
8.3. Peritonitis y absceso intraabdominal .........................................69
2.11. Rifampicina .................................................................................................... 20
2.12. Nitroimidazoles (metronidazol) ....................................................... 20 I
2.13. Oxazolidinonas. Lipopéptidos .......................................................... 21 : 09. Infecciones de partes blandas.
2.14. Fosfomicina ................................................................................................... 21 I Infecciones por mordeduras y arañazos ......... 73
2.15. Polimixinas (colistina) ............................................................................. 21 I
9.1. Celulitis .............................................................................................................73
9.2. Fascitis necrotizante ...............................................................................73
03. Fiebre y fiebre de origen desconocido .............. 24 I 9.3. Gangrena gaseosa ....................................................................................74
9.4. Infecciones por mordeduras y arañazos de animales ...75
3.1. Fisiopatología de la fiebre ................................................................... 24
9.5. Infecciones por mordedura humana ..........................................75
3.2. Fiebre de origen desconocido ......................................................... 24 I
I 10. Infecciones del sistema nervioso .............................. 77

04. Bacteriemias y sepsis.
Infección nosocomial .................................. 27 10.1. Meningitis .......................................................................................................77
10.2. Encefalitis por virus herpes simple ..............................................80
4.1. Bacteriemia y sepsis ............................................................................... 27 I
10.3. Absceso cerebral .......................................................................................81
4.2. Infección nosocomial ............................................................................. 29 I
10.4. Tétanos .............................................................................................................82
10.5. Botulismo ........................................................................................................82
05. Endocarditis infecciosa ................................ 31 I
10.6. Rabia ...................................................................................................................83
5.1. Etiología ............................................................................................................ 31

5.2. patogenia ........................................................................................................ 32 I
5.3. Manifestaciones clínicas ..................................................................... 32 I
5.4. Diagnóstico .................................................................................................... 34 I
5.5. Tratamiento .................................................................................................... 35 I
5.6. Profilaxis .......................................................................................................... 36 I

índice. IF
11. Infecciones de transmisión sexual .......................... 85 I 16. Enfermedades por virus .............................110
11.1. Infección gonocócica ............................................................................. 85 16.1. Características generales de los virus .................................... 110
11.2. Chlamydia trachomatis ......................................................................... 86 I 16.2. Fármacos antivirales ............................................................................ 110
11.3. Sífilis .................................................................................................................... 86 16.3. VirusADN ..................................................................................................... 111
11.4. Chancro blando o chancroide ......................................................... 88 I 16.4. VirusARN ...................................................................................................... 115
11.5. Herpes simple genital ............................................................................ 89
11.6. Otras infecciones de transmisión sexual ................................. 89 I
I 17. Infección por el virus de

la inmunodeficiencia humana ..................... 121
12. Infecciones y profesiones .............. ........ 91 I
17.1. Virología ........................................................................................................ 121
12.1. Borreliosis de Lyme ................................................................................. 91 I 17.2. Epidemiología y transmisión .......................................................... 121
12.2. Leptospirosis ................................................................................................ 92 17.3. Células diana del VIH ........................................................................... 122
12.3. Carbunco ......................................................................................................... 93 I 17.4. Diagnóstico ................................................................................................. 123
12.4. Tularemia ......................................................................................................... 93 17.5. Historia natural de la infección VIH ........................................... 124
12.5. Erisipeloide ..................................................................................................... 94 I 17.6. Clasificación de la infección VIH .................................................. 124
12.6. Peste ................................................................................................................... 94 17.7. Primoinfección clínica (síndrome retroviral agudo) ...... 125
17.8. Linfadenopatía generalizada persistente ............................. 125
17.9. Infecciones oportunistas .................................................................. 125
13. Inmunodeficiencias e infecciones ............... 96 I
17.10. Afectación neurológica ...................................................................... 130
13.1. Déficit de inmunidad humoral ......................................................... 96 I 17.11. Neoplasias asociadas a la infección por VIH ...................... 130
13.2. Déficit de inmunidad celular ............................................................. 97 I 17.12. Dermatosis asociadas a la infección por VIH ..................... 131
13.3. Déficit de factores del sistema del complemento ............ 97 I 17.13. Tratamiento ................................................................................................. 131
13.4. Alteración de la fagocitosis ............................................................... 98 I
13.5. Neutropenia .................................................................................................. 98 I
13.6. Déficit combinado de varios sistemas inmunitarios ....100 I

18. Infecciones por hongos .............................138
13.7. Infecciones en el receptor de trasplante de órgano 18.1. Generalidades ........................................................................................... 138
sólido o de progenitores hematopoyéticos ........................100 I
18.2. Fármacos antifúngicos ....................................................................... 138
13.8. Infecciones en el usuario de drogas por vía parenteral .....100 18.3. Infecciones fúngicas cutáneas y superficiales ................. 139
18.4. Infecciones fúngicas subcutáneas ............................................ 139
18.5. Infecciones fúngicas sistémicas de distribución
14. Brucella, Nocardia y Actinomyces ......................... 103 I
regional .......................................................................................................... 139
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta ...........................................................103 18.6. Infecciones fúngicas oportunistas ............................................. 140
14.2. Nocardiosis .................................................................................................103 I
14.3. Actinomicosis ...........................................................................................104
15. Enfermedades por Rickettsias y

microorganismos históricamente
relacionados .........................................................................................106 I
15.1. Taxonomía ...................................................................................................106 I
15.2. Fiebres manchadasy fiebres tíficas ..........................................106 I
15.3. Erliquiosis humanas .............................................................................107 I
15.4. Fiebre Q ......................................................................................................... 107 I
15.5. Infecciones por Bartonella ........................................................ 108 I

19. Infecciones por parásitos .......................... 144 20. Consejos para el viajero ...................................................... 157
19.1 Taxonomía ...................................................................................................144 20.1. Generalidades ........................................................................................... 157
19.2. Fármacos antiparasitarios ...............................................................144 20.2. Análisis de los factores de riesgo .............................................. 157
19.3. Paludismo ....................................................................................................146 I 20.3. Vacunación .................................................................................................. 157
19.4. Leishmaniasis visceral ........................................................................ 148 I 20.4. Quimioprofilaxis de la malaria ...................................................... 159
19.5. Giardiasis ......................................................................................................148 I 20.5. Diarrea del viajero .................................................................................. 159
19.6. Amebiasis ....................................................................................................149 I 20.6. Recomendaciones para la prevención de infecciones 159
19.7. Tripanosomiasis .......................................................................................149 I 20.7. Recomendaciones especiales para subgrupos
19.8. Babesiosis ....................................................................................................150 I de viajeros ................................................................................................... 159
19.9. Teniasis ..........................................................................................................15O I
~::~~: ~~~~~~~~ss~ e~~~~~bi~~i~ ~~~ : 21. Tratamiento según microorganismos ......... 161
19.12. Estrongiloidiasis ......................................................................................151
19.13. Triquinosis ....................................................................................................151 I
19.14. Uncinariasis ................................................................................................152 I Bibliografía ........................................................163

19.15. Hidatidosis ...................................................................................................152 I
19.16. Fascioliasis ..................................................................................................153

19.17. Filariasis ........................................................................................................153 I
19.18. Clonorquiasis y opistorquiasis ...................................................... 154

19.19. Esquistosomiasis ....................................................................................154 I
19.20. Anisakiasis ...................................................................................................154

01
Bacterias .
• l~~~ Características generales.
)(, (¡"
~@)~ ~ Métodos diagnósticos
Única página de Facebook: bit.lY/::d~BO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ~a~e m1~tgO~}IQJ,ºag!~92698650
a
Ribosomas.
Núcleo.
Se trata de un tema históricamente poco preguntado, pero que en las Facultativos:
últimas convocatorias está adquiriendo una importancia creciente. Cápsula .
Conviene realizar un estudio relativamente profundo, haciendo Glucocálix.
especial hincapié en conceptos taxonómicos básicos y en métodos de
Flagelo.
diagnóstico microbiológico.
Fimbria.
Esporo.
1.1. Estructura Se comentarán tan sólo los aspectos esenciales de estos componentes
de la célula bacteriana implicados en aspectos tales como patogenicidad y virulencia bacterianas,

respuesta inmunitaria del huésped, mecanismos de acción de los antimi-
crobianos y resistencia a los mismos.
Las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares
que se distinguen por poseer: Pared celular
Estructura celular de célula procariota .
Transmisión de material genético mediante mecanismos de transfe- Es una estructura fundamental de la que solo carece el género Mycoplasma .
rencia genética . Se trata del elemento obligado más extenso y forma una cubierta rígida que
se encuentra separada de la membrana plasmática por el espacio peri-
La célula procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retículo plasmático. Según su composición y estructura, cuenta con una serie de
endoplasmático o plastos autónomos (mitocondrias y cloroplastos), cir- propiedades de tinción que permite clasificar a las bacterias.
cunstancias que la diferencian de la célula eucariota (plantas, animales y
protistas) (Tabla 1.1). Las bacterias poseen una membrana citoplasmática La composición de la pared celular es diferente según se trate de bacterias
de estructura similar a la de las células eucariotas, con el modelo típico de grampositivas o gramnegativas, o bien ácido-alcohol sensibles o resisten-
bicapa fosfolipídica y matriz proteica; a diferencia de ésta, su membrana tes. Presenta, sin embargo, un elemento común que conforma el auténtico
carece de esteroles (salvo el género Mycoplasma) . esqueleto, el peptidoglucano. Está constituido por cadenas de aminoazú-
cares enlazados con polipéptidos (Tabla 1.2 y Tabla 1.3).
Grampositivas. El componente fundamental y más abundante es el
peptidoglucano. Otros componentes básicos son los ácidos teicoicos
Membrana nuclear
(sólo presentes en microorganismos grampositivos), que se entrela-
Cromatina Cromosoma único Varios cromosomas zan con el peptidoglucano formando un armazón que contribuye a la
Retículo endoplasmático No sí adhesión a las superficies celulares. Los ácidos lipoteicoicos se inser-
tan en la membrana plasmática por su parte lipofílica, contribuyendo
Lisosomas y aparato No sí
así al mantenimiento de la integridad celular.
de Golgi
Gramnegativas. En estas bacterias la proporción de peptidoglucano es
Ribosomas sí sí mucho menor respecto a las grampositivas. La pared es más compleja
Plastos autónomos No sí en composición y estructura. Se distinguen tres zonas diferenciadas:
(mitocondrias, cloroplastos) Capa externa. Constituida por un lipopolisacárido que se divide,
Citoesqueleto No sí a su vez, en un oligosacárido externo (antígeno O), una parte
central o core, y una parte interna lipídica (lípido A) o endoto-
Tabla 1.1. Comparación entre células procariotas y células eucariotas
xina . Los fosfolípidos se unen a la parte hidrófoba dellipopolisa-
cárido (lípido A), formando en conjunto una membrana externa
Los elementos bacterianos se dividen en: donde se insertan proteínas (porinas). Las proteínas de mem-
Obligados: brana externa se sintetizan en los ribosomas y se cree que se
Pared celular. transfieren al exterior por unas zonas de adhesión entre mem-
Membrana citoplasmática. brana citoplasmática y membrana externa denominadas "unio-
Citoplasma . nes Bayer".
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
presentar esterificados con el polisacárido superficial formando un

Tinción Gram factor de virulencia denominado cord-factor (glucolípidosl. El resto de
Decoloración No decoloran Decoloran la estructura es similar a la de los grampositivos, aunque no poseen
Endotoxina No sí (lípido A) ácidos teicoicos (Figura 1.2l.
Pared Fina Compleja
Entre las funciones que desempeña la pared bacteriana, se encuentran :
superficie Homogénea Rugosa
Exoesqueleto bacteriano, que da rigidez y resistencia osmótica.
Lípidos + +++
Formación del tabique en el caso de división bacteriana .
Ácido teicoico sí No Función de filtro gracias a la presencia de las porinas que no permi-
Sensibilidad lisozima Sí No ten el paso de macromoléculas.
Relación ADN/ARN 8/1 1/1 Capacidad patogénica (inducción de sepsisl gracias a la presencia de
Tabla 1.2. Esquema diferencial entre bacterias grampositivas endotoxina (lípido A), propia de los gramnegativos.
y gramnegativas Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, determi-
nada por el antígeno superficial O.
Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína que se inserta Es el sustrato sobre el que actúan ciertos antibióticos como los
en su parte lipídica con los fosfolípidos de la capa externa y en 13-lactámicos, los glucopéptidos o la fosfomicina.
su parte peptídica con el peptidoglucano. Define las propiedades tintoriales de las bacterias (tinciones de
Capa profunda. Está constituida por peptidoglucano, de Gram y Ziehl-Neelsenl.
composición ligeramente diferente a la de los grampositivos
(Figura 1.1).
Cord-factor
Pared de bacteria grampositiva Pared de bacteria gramnegativa
Ácidos micólicos
peptidoglucano Lípido A Arabino-galactano
oligosacárido Porinas
peptidoglucano
M,mbffi"","'OC ~
Lipoproteínas_?-<_ _¡-<~~_<..,_ __
Membrana ~
. <J~¡ftí Figura 1.2. Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes
celular ~~ mg~~
Proteínas Fosfolípidos Membrana citoplasmática
Se trata de una membrana similar a la de las células eucariotas, salvo por la

Figura 1.1. Pared celular de las bacterias grampositivas y ausencia de colesterol (excepto en las bacterias pertenecientes al género
gramnegativas Mycoplasma), y adopta una estructura de doble capa de fosfolípidos con
una serie de proteínas englobadas que desempeñan diversas funciones
Ácido-alcohol resistentes. Comprenden, entre otras, las micobac- (permeasas, fosfatasa alcalina ... l.
terias y algunas especies de los géneros Nocardia y Rhodococcus. La
propiedad de no ser decoloradas ante el ácido-alcohol reside en los En la superficie externa se localizan las PBP o proteínas fijadoras de
ácidos micólicos, que son ácidos grasos no saturados que se pueden penicilina (penicillin-binding proteins) que intervienen en la síntesis del
Crecimiento fuera de la célula huésped

Síntesis proteica + + + +
Sensibilidad a antibióticos + + + +
Contenido en ácidos nucleicos ADN y ARN ADN yARN ADN yARN ADN yARN ADN oARN
Reproducción Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Replicación
Producción de energía + + +
Pared rígida + +
Sensibilidad al interferón +
Citoesqueleto No sí
Tabla 1.3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales
01. Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología. IF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-What p 992698650
peptidoglucano (desempeñan funciones de carboxipeptidasas, transpep- C. Flagelos

tidasas o transglucosidasas) . Su mutación puede condicionar la resis-
tencia a los 13-lactámicos, como ocurre en las cepas de Staphylaeaeeus Son los responsables de la movilidad . Están formados por un filamento de
aureus resistentes a meticilina (PBP2a) (MIR 09-10, 203) o en las cepas flagelina, responsable de la inmunidad específica de tipo (antígeno H). La
de neumococo resistentes a peniclilinas o cefalosporinas (PBP1a, PBP2b, movilidad por flagelos es excepcional en los cocos.
PBP2x).
D. Fimbrias
Entre las propiedades que posee la membrana citoplasmática, destacan:
Barrera osmótica, con función de filtro selectivo por sus propieda- Son visibles al microscopio electrónico y carecen de movilidad. Entre sus
des hidrófobas y sus proteínas (permeasas). funciones están la capacidad de adherencia, propiedades antigénicas y la
En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras que en las célu- conjugación bacteriana .
las eucariotas ésta tiene lugar en las mitocondrias.
Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas, tales como la E. Esporo
cápsula y los dextranos del glucocálix, entre otros.
Sobre ella actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (deter- Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro
gentes). de la bacteria . Constituye una forma de resistencia bacteriana ante deter-
minado estrés para el microorganismo.
citoplasma
Se compone de una parte central o eare, con todos los elementos nece-
Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano, sarios para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que
ribosomas e inclusiones de naturaleza diversa. consiste en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas en
queratina (intina yexina).
Ribosomas
Fisiología bacteriana
Son estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano diana
de numerosos antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos ... ). Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista nutricional :
Tienen un coeficiente de sedimentación diferente al de los ribosomas de Según la fuente de obtención de energía:
las células eucariotas. Fototrofas. A partir de la luz solar.
Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas.
Núcleo Paratrofas. A partir del huésped que parasitan.
Según su capacidad de síntesis:
A diferencia del de las células eucariotas, se trata simplemente del Autotrofas. Tienen una elevada dotación enzimática . Aprove-
genoma celular, que equivaldría al cromosoma bacteriano y que no está chan el carbono y el nitrógeno obtenidos a partir de compuestos
limitado por una membrana. También existe un ADN extracromosómico inorgánicos.
(o plásmido) . Heterotrofas. Poseen una menor capacidad de síntesis. Sólo
aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos.
Elementos facultativos Hipotrofas. Tienen una casi nula dotación enzimática . Viven a
expensas de la célula huésped .
A. Cápsula Según su relación con el oxígeno:
Bacterias aerobias. Sólo se multiplican en presencia de oxí-
Constituida por polímeros orgánicos sintetizados por la propia bacteria y geno. Si se colocan en un medio de cultivo con poca superficie
depositados fuera de la pared, habitualmente formada por polisacáridos, expuesta al aire (tubo), crecen en la superficie.
pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Baeillus). Bacterias anaerobias. Solamente crecen en ausencia de oxí-
geno. En el ejemplo anterior crecerían en el fondo del tubo.
Entre sus propiedades y funciones, destacan : Suelen estar presentes en abscesos y en infecciones del tracto
Protección frente a la fagocitosis, favoreciendo su multiplicación. genital femenino, colon y cavidad oral.
Capacidad antigénica, que ayuda a su identificación y a la prepara- Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen en
ción de vacunas. ambos medios.
Facilita la identificación, por el aspecto de la colonia y mediante la Bacterias microaerófilas. Únicamente crecen a bajas tensio-
visualización al microscopio. nes de oxígeno. En el ejemplo del tubo crecerían debajo de la
Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse imper- superficie.
meable frente a éstos.
B. Glucocálix
Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constituida por homopo- -+ Las bacterias anaerobias facultativas crecen tanto en cultivo aero-
límeros que facilitan la fijación de la bacteria (Staphyloeaeeus epidermidis, bio como anaerobio.
estreptococos del grupo viridans).
1 .2. Genética bacteriana El diagnóstico clínico se confirma con el diagnóstico etiológico que ofrece
el laboratorio de microbiología clínica. Las técnicas de diagnóstico directo
El intercambio genético entre células procariotas es generalizado y conse basan en demostrar la presencia del agente microbiano, sus productos
forma una de las principales características de diversidad genética de las metabólicos o sus compuestos antigénicos.
bacterias. Los mecanismos mejor conocidos son :
Transformación . Captación directa de ADN procedente de la bacteria Las técnicas de diagnóstico indirecto detectan anticuerpos circulantes
donante (muerta) . específicamente dirigidos frente al microorganismo o ponen de mani-
Conjugación. La bacteria donante construye una porción de ADN fiesto una hipersensibilidad retardada, reflejo de una infección pasada
(plásmido) que cede a una bacteria receptora por medio de pilis. o actual.
Transducción. Transferencia de ADN de una célula donante a una
receptora por medio de un bacteriófago. Hay que tener presente que el aislamiento de un determinado microor-
ganismo no conlleva necesariamente su implicación en el cuadro clínico
del paciente. Siempre hay que descartar, dependiendo de la naturaleza de
1.3. Diagnóstico microbiológico la muestra, la posibilidad de que se trate de una simple colonización, un
artefacto o una contaminación durante la manipulación en el laboratorio.
El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un En general, la demostración del microorganismo en sitios por definición
espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el orga- estériles, como LCR o sangre, es más específica que en vías respiratorias
nismo o la huella inmunológica que puede dejar éste (Tabla 1.4). altas o piel, frotis vaginal, por ejemplo.
Cocos Agrupados en racimos

grampositivos a) Cata lasa positivo: estafilococos
coagulasa positivo:
Staphylococcus aureus
coagulasa negativo:
Manitol positivo: Staphylococcus saprophyticus
Manitol negativo: Staphylococcus epidermidis
Agrupados en cadenas o parejas
b) Cata lasa negativo: estreptococos
Hemólisis parcial: u-hemolíticos:
Sensible a optoquina: Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Resistente a optoquina: estreptococos del grupo viridans (S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. anginosus!
Hemólisis completa: j3-hemolíticos (clasificación en grupos de Lancefield)
Sensible a bacitracina, PYR positivo: Streptococcus pyogenes (grupo A)
Resistente a bacitracina, hipurato positivo, CAMP positivo: Streptococcus agalactiae (grupo B), Streptococcus
dysgalactiae (grupo C), Streptococcus canis (grupo G)
Ausencia de hemólisis: y-hemolíticos:
Crecimiento en medios con bilis (bilis-esculina positivos) y en medios con NaCI, PYR positivo: Enterococcus
Enterococcus faecalis (sensible a ampicilina, sensible a vancomicina)
Enterococcus faecium (resistente a ampicilina, sensible a vancomicina)
Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus flavescens (resistentes a vancomicina,
sensibles a teicoplanina)
Crecimiento en medios con bilis (bilis-esculina positivos), ausencia de crecimiento en medios con NaCI, PYR
negativos:
Streptococcus gallolyticus (antes denominado S. bovis!
Cocos Neisseria Veillonella
gramnegativos Moraxella
Bacilos Corynebacterium Clostridium (esporulado)
grampositivos Listeria monocytogenes propionibacterium
Bacillus (esporulado) Actinomyces
Erysipelothrix rhusiopathiae Bifidobacterium
Nocardia (bacilo filamentoso ramificado)
Rhodococcus equi (cocobacilo)
Bacilos Fermentadores de lactosa (MIR 14-15, 223) Bacteroides

gramnegativos Enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter Prevotella
Porphyromonas
No fermentadores de lactosa Fusobacterium
Oxidasa positivos:
No enterobacterias: Pseudomonas, Burkholderia, Aeromonas, Vibrio (bacilos curvos)
Enterobacterias: Plesiomonas
Oxidasa negativos:
Enterobacterias: Citrobacter, serratia, Proteus, Providencia, Morganella, salmonella, shigella
No enterobacterias: Acinetobacter, stenotrophomonas
Crecimiento exigente
Haemophilus (cocobacilo), capnocytophaga, grupo HACEK, Legionella, Pasteurella, Campylobacter (bacilos curvos),
Helycobacter (bacilos curvos)
Tabla 1.4. Clasificación de los principales géneros bacterianos (MIR 14-15, 223)
Toma de la muestra antibiótico, si bien la correlación entre la efectividad y la actividad

in vitro no es siempre exacta . En cualquier caso, no debería admi-
Es necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la nistrarse un antibiótico al que la bacteria ha demostrado ser resis-
lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo más tente in vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen información
precoz posible (antes del inicio del tratamiento antibiótico) y, preferente- cualitativa sobre la sensibilidad de un determinado patógeno a los
mente, que se obtengan muestras líquidas. antimicrobianos. Entre estos métodos se encuentran el disco-placa y
Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta durante la el Epsilon-test (E-test) . Su resultado permite clasificar al aislado como
extracción . Habitualmente, se deben obtener dos muestras mediante sensible (S), resistente (R), o intermedio (1) . En infecciones graves,
punción de diferentes venas (o bien a través de las luces del catéter puede ser útil la determinación cuantitativa de la actividad antibiótica
venoso que tenga insertado el paciente). a través de métodos de dilución (ya sea en medio líquido o en medio
Esputo. Son valorables microbiológicamente aquellas muestras en las sólido), midiendo:
que, por cada campo microscópico de pequeño aumento, se observen Concentración mínima inhibitoria (CMI) : menor concentra-
menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos (criterios de ción de antimicrobiano capaz de inhibir la multiplicación de una
Murray) . determinada cepa bacteriana (se expresa en ~g/ ml o mg/ I) (MIR
18-19,60).
Demostración del agente microbiano Concentración mínima bactericida (CMB): menor concen-
tración de antibiótico capaz de eliminar el 99% de la muestra
Comprende visualización, cultivo, aislamiento e identificación, comproba- bacteriana inoculada; no siempre coincide con la CMI (suele pre-
ción de patogenicidad y sensibilidad a antimicrobianos. sentar valores más elevados que ésta).
Visualización: Capacidad bactericida del suero (CBS): mayor dilución del
Examen directo: útil para la detección de espiroquetas, Borrelia suero de un paciente que está recibiendo el antibiótico testado
o Plasmodium. que es capaz de eliminar el inóculo bacteriano.
Preparación en fresco : Trichomonas y parásitos intestinales. Niveles séricos de antimicrobianos: su monitorización es
Campo oscuro: empleado para la detección de Treponema en particularmente útil en casos de insuficiencia hepática o renal,
lesiones sospechosas de sífilis primaria y secundaria . para evitar efectos adversos y para garantizar la eficacia del tra-
Raspaduras en KOH y calcoflúor: detección de hongos. tamiento cuando existan dudas sobre la biodisponibilidad del
Reacción capsular: detección de Cryptococcus y de neumococo antibiótico.
en el LCR.
Técnica de inmunofluorescencia directa: permite no sólo la
visualización de microorganismos, sino también su identifica-
ción con anticuerpos específicos.
Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babe-
sia, Toxoplasma, Pneumocystis jirovecii, Leishmania), Kinyoun
(Cyc/ospora, cryptosporidium, Isospora [MIR 16-17, 109]),
Giménez (Rickettsia y Legionella), Dieterle (Legionella), PAS y pla-
ta-metenamina de Gomori (hongos).
Cultivo. Induce el crecimiento y reproducción in vitro de bacterias
para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquí-
mico e inmunológico. Entre los medios utilizados, destacan :
Enriquecimiento: el número de bacterias se incrementa inhi-
Figura 1.3. Antibiograma mediante difusión en agar. (A) Método
biendo la flora asociada que limita su crecimiento. del disco-placa (se mide el diámetro en mm de los halos de inhibición).
Aislamiento: tiene por finalidad permitir el aislamiento de una (B) Método del E-test (permite establecer el valor exacto de la CMI
determinada colonia. en el punto donde la elipse intersecta la tira)
Diferenciales: se usan para establecer diagnósticos diferencia-
les aprovechando propiedades como la oxidación-reducción de Técnicas de diagnóstico directo
sustratos o la producción de gas.
Aislamiento e identificación . La identificación de una especie Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo de forma rápida
microbiana se efectúa mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o y directa, sin tener que esperar el tiempo de incubación que requiere el
metabólicas, distintas para cada género bacteriano. Para ello se utiliza cultivo. La forma más comúnmente extendida es la visualización directa
el tipo de colonia formada , su morfología y propiedades y, una vez mediante tinción de la muestra clínica. Son técnicas directas también aqué-
aislado el agente, se completa el estudio con pruebas bioquímicas, llas en las que se pretende demostrar metabolitos o antígenos bacterianos
inmunológicas, entre otras. (Tabla 1.5).
Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un microorga-
nismo aislado es un saprofito habitual y no posee patogenicidad; otras La prueba de aglutinación en partículas de látex se utiliza para la
veces puede ir asociado a determinadas propiedades bioquímicas o detección de antígenos de Haemophilus, meningococo, neumococo,
inmunológicas. estreptococo ¡3-hemolítico del grupo B o Cryptococcus, y la inmu-
Sensibilidad a antimicrobianos (Figura 1.3). Las pruebas de sensibi- nofluorescencia para Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella o
lidad frente a los antimicrobianos ayudan a la elección del tratamiento Bordetella.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edic ión
Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retardada

Microscópicos puede demostrarse con reacciones intradérmicas, como en el caso
auram ina .. de la tuberculosis (en la que la prueba de la tuberculina mediante la
Microscopia electrónica
Fluorescencia: directa, intradermorreacción de Mantoux es el método diagnóstico utilizado
indirecta yanti-C3 para demostrar la infección latente por M. tuberculosis) o la leishma-
Químicos Detección de metabolitos Cromatografía en gas líquido niasis (intradermorreacción de Montenegro).
microbianos
Inmunológicos Detección de antígenos Aglutinación en partículas Nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico

microbianos de látex
Inhibición
de la hemaglutinación En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico
Enzimoinmunoensayo (EIA) microbiológico cuya integración en la práctica clínica habitual es progresi-
Radioinmunoanálisis (RIA)
Doble inmunodifusión vamente mayor.
MALDI-TOF. Se trata de una técnica de espectrometría de masas
Tabla 1.5. Métodos de diagnóstico microbiológico directo
empleada tradicionalmente en la industria para identificar la compo-
sición de los materiales. Se denomina así por las siglas MALDI (del
Las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias de áci- inglés Matrix-Assisted Laser Desorption/lonization; es decir, desor-
dos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre ellas se encuen- ción/ ionización láser asistida por matriz) y TOF mme-Of-Flight). En el
tran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de ácidos campo de la microbiología se puede emplear para la identificación
nucleicos. constituyen la técnica de elección en la encefalitis herpética, de microorganismos mediante la detección de su composición de
por ejemplo. proteínas (la denominada "huella peptídica"). Ofrece la posibilidad de
realizar una identificación del microorganismo aislado en el cultivo en
menos de 2 horas y con un nivel de precisión muy alto.
Secuenciación de alto rendimiento o de última generación.
-+ La detección en orina del antígeno correspondiente al serogrupo 1 También conocida por su denominación en inglés Next Generation
de Legionella pneumophila permite establecer el diagnóstico de infec- sequencing. Son técnicas de secuenciación masiva de las cadenas
ción de forma directa y sencilla . de ADN que se realizan en paralelo, lo que se ha traducido en una
notable reducción en coste económico y en tiempo invertido (son
Técnicas de diagnóstico indirecto capaces de secuenciar millones de fragmentos de ADN en minutos).
Permite detectar la presencia de microorganismos patógenos en
Se basan en la demostración de anticuerpos circulantes o de una inmuni- muestras clínicas en las que de manera simultánea haya material
dad de tipo retardado. genético humano o de otros microorganismos no patógenos. También
Demostración de anticuerpos. El diagnóstico de infección activa se se puede utilizar para conocer con exactitud la composición de la
realiza por un aumento de 4 o más veces de los títulos de anticuerpos microbiota del tubo digestivo del ser humano y cómo ésta se altera
en una segunda determinación, efectuada 1-3 semanas después de en diferentes enfermedades.
la primera . El diagnóstico es generalmente retrospectivo en las infec-
ciones agudas, mientras que en las de curso prolongado se establece
durante la enfermedad . Si se tiene en cuenta que la IgM es la primera
clase de inmunoglobulina en aparecer y desaparecer, su demostra-
-+ MIR 18-19, 60
ción tiene validez diagnóstica de enfermedad reciente. El estímulo
-+ MIR 16-17, 109
antigénico para producir anticuerpos puede caer si se administran
-+ MIR 14-15, 223
antibióticos y puede elevarse de manera significativa en el caso de
-+ MIR 09-10, 203
una recaída.
t/ Las bacterias son células procariotas que poseen pared celular, cuyas t/ El diagnóstico microbiológico puede basarse en la demostración directa
características tintoriales permiten diferenciarlas en grampositivas del agente patógeno (mediante visualización o cultivo). Las técnicas de
(constan de peptidoglucanos y ácidos teicoicos), gramnegativas (con biología molecular permiten detectar secuencias de ácidos nucleicos
lipopolisacárido, lipoproteínas y menor cantidad de peptidoglucano) y específicos del microorganismo (peR). Las técnicas indirectas detectan
ácido-alcohol resistentes (con ácidos micólicos). anticuerpos circulantes o una sensibilidad retardada .
t/ Las bacterias pertenecientes al género Mycoplasma carecen de pared t/ Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten orientar el
celular. tratamiento antibiótico adecuado. Para ello, la actividad antibiótica se
puede determinar mediante la concentración mínima inhibitoria (menor
t/ Son microorganismos ácido-alcohol resistentes las micobacterias (tan- concentración de antibiótico capaz de inhibir el crecimiento bacteriano).
to tuberculosas como no tuberculosas), Nocardia spp. (bacilos grampo- concentración mínima bactericida (concentración de antibiótico capaz de
sitivos filamentosos ramificados débilmente ácido alcohol-resistentes) eliminar el 99% de la muestra bacteriana inoculada) y capacidad bacterici-
y Rhodococcus equi (cocobacilo grampositivo también débilmente áci- da del suero (mayor dilución del suero de un paciente que está recibiendo
do-alcohol resistente). el antibiótico testado que es capaz de eliminar el inóculo bacteriano).
t/ Las bacterias, según su relación con el oxígeno, se pueden clasificar t/ En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico
en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital femenino, colon y microbiológico no dependientes de cultivo y basadas en la espectrome-
cavidad oral) y microaerófilas (cuando precisan para su crecimiento de tría de masas (MALDI-TOF) o en la secuenciación masiva (secuenciación
bajas tensiones parciales de oxígeno). de última generación).
02
Antibióticos
Sin duda se trata de un tema extenso y complejo, pero resulta -+ En términos generales, tanto aminoglucósidos como glucopéptidos
fundamental para comprender el tratamiento de los diversos síndromes penetran mal en los tejidos (pulmón, próstata, globo ocular o SNC).
infecciosos que se abordan en la asignatura. Es especialmente
recomendable prestar atención a los distintos mecanismos de
Hay que conocer el metabolismo y la eliminación de los antibióticos, principal-
resistencia, pues constituye un tema emergente en las últimas
convocatorias, así como a los efectos adversos más característicos de mente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal, como ocurre con
cada grupo de antibióticos. Todo esfuerzo que se dedique a este tema los aminoglucósidos, vancomicina o quinolonas, así como, en menor grado,
resulta rentable. en caso de insuficiencia hepática (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).
Factores dependientes del huésped:
Función inmunitaria: en los pacientes neutropénicos o esplenec-
2.1. Generalidades tomizados es necesario emplear antibióticos bactericidas.
El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas y
Elección del antibiótico aminoglucósidos a lo largo de los tres trimestres, metronidazol
y cloranfenicol durante el primer trimestre, y sulfamidas en el
En la elección de un antibiótico para el tratamiento de una infección en un tercero. Es preciso utilizar con precaución azitromicina, clinda-
paciente determinado, hay que tener en cuenta varios factores: micina y vancomicina . Siempre que sea posible se debe recurrir
Factores microbiológicos. Siempre que sea posible se debe obtener a los f3-lactámicos.
material para la identificación y estudio de sensibilidad del microorga- Tipo de metabolizador hepático: los metabolizadores lentos tie-
nismo (tinciones y cultivos, PCR). En el caso de tratamiento empírico, nen mayor riesgo de reacciones adversas con los fármacos que
hay que cubrir los microorganismos más probables o bien emplear son eliminados por el hígado (p. ej., isoniacida).
antibióticos de amplio espectro. Una vez identificado el microorga-
nismo y determinada su sensibilidad, se debe elegir el antibiótico concepto de sinergismo y antagonismo
con el espectro eficaz más reducido, en una estrategia denominada antibiótico
desescalada antibiótica.
Factores farmacológicos. Hay que asegurarse de que el fármaco Una combinación de antibióticos se denomina sinérgica cuando uno de
elegido llega al lugar de la infección y alcanza una concentración ellos aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramente
suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano (concentración aditivo. Son ejemplos las asociaciones penicilina más gentamicina frente a
mínima inhibitoria o CMI), o inducir la eliminación del 99% de la estreptococos del grupo viridans, f3-lactámicos con actividad antipseudo-
muestra bacteriana inoculada (concentración mínima bactericida o mónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas, o glucopéptidos más
CMB) durante el tiempo necesario. Las vías intramuscular o intra- rifampicina frente a infecciones estafilocócicas sobre cuerpos extraños
venosa se asocian a una biodisponibilidad del 100%, mientras que (como la endocarditis protésica precoz).
la biodisponibilidad por vía oral es muy variable (p. ej ., desde el
10-20% para eritromicina hasta próxima al 100% en quinolonas, Se produce antagonismo antibiótico cuando la acción combinada es menos
linezolid o metronidazol) . Asimismo, es necesario tener en cuenta la efectiva que la de cada uno de los antibióticos por separado (penicilina más
interferencia de la absorción en situaciones concretas (p. ej ., entre tetraciclina, o cloranfenicol con f3-lactámicos o aminoglucósidos).
los alimentos y las tetraciclinas, o entre los suplementos de calcio
o de hierro y las quinolonas). Las concentraciones de la mayoría de Mecanismo de acción de los antibióticos
los antibacterianos en el líquido intersticial son similares a la sérica .
Sin embargo, existen localizaciones en las que difunden con más Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquéllos que inhiben el cre-
dificultad (líquido cefalorraquídeo, globo acular, próstata, vegetacio- cimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los
nes cardíacas o secreciones broncopulmonares) . Además, algunas mecanismos de defensa del huésped (Figura 2.1). Pueden actuar de diver-
bacterias se localizan intracelularmente (p. ej., chlamydia, Brucella sas formas :
y Legionella) y hay que tratarlas con fármacos que penetren dentro Inhibición de la síntesis proteica, alterando la subunidad 50S del ribo-
de las células para evitar recidivas (p. ej ., macrólidos, quinolonas o soma (anfenicoles, lincosamidas o macrólidos) o bien la subunidad
tetraciclinas). Los f3-lactámicos, aminoglucósidos y vancomicina no 30S (tetraciclinas).
penetran en las células. Inhibición de la síntesis de ácido fólico bacteriano (sulfamidas).
02. Antibióticos. IF
Glucopéptidos ~-Iactámicos
------~~------------~~~-----------------------
.:.
Impiden la elongación
del peptidoglucano Inhiben las fases finales
de la síntesis de la pared
Mupirocina
Macrólidos
Fosfomicina lIeu ARNt-sintetasa
Cetólidos
~
lincosamidas
Sulfamidas Trimetoprim
Anfen icoles
PABA
+
pteridina
DHP-S
DHF
/!
DHF-R
• THF
l---" ---"~L.L...-.....LI.~---LJ..1.......
,ARN.PO';";;;;;;
--
50s
/
linezolid
~
) Rifampicina 305
------- Aminoglucósidos
..
)
ADN-glrasa
\
Quinolonas 1 Tetraciclina
Estreptog ra m i nas
, - - - - : - -1. • _~ _ _ _---,
Altera permeabilidad
Altera ácidos micólicos
~-----7 ~--------~ de membrana celular
Metronidazol
Nitrofurantoína t
Isoniazida
q Polimixina B
Azoles
Polienos
Figura 2.1. Mecanismos de acción de los principales grupos de antibióticos
Los antibióticos bactericidas eliminan por sí mismos las bacterias. Pueden Alteración de la diana enzimática (~-Iactámicos, rifampicina, quinolo-
actuar mediante: nas, cotrimoxazol).
Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana (~-Iactámicos, Hiperproducción enzimática (trimetoprim, sulfamidas).
glucopéptidos y fosfomicina) . Vía metabólica alternativa (trimetoprim, sulfamidas).
Daño del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y nitrofuran-
toína).
Inhibición de la síntesis proteica mediante alteración de la subunidad
30S (aminoglucósidos, para los que también se postulan otros meca- -+ Las bacterias producen múltiples tipos de ~-Iactamasas, desde las
nismos complementarios) . de actividad más limitada, como las penicilinasas de los estafilococos
(que sólo hidrolizan las penicilinas naturales) hasta las más potentes,
como las de espectro extendido o BLEE de los bacilos gramnegativos
Mecanismo de resistencia de los antibióticos
(que son capaces de hidrolizar todos los ~-Iactámicos con excepción
de los carbapenémicos, y que no se suelen inactivar con los inhibidores
La aparición de resistencias es un proceso natural que se ocasiona por
de las ~-Iactamasas) .
la selección de mutantes (cepas que, dentro de la población bacteriana,
presentan alguna ventaja que favorece su supervivencia) . Los principales
mecanismos de resistencia son (en un mismo microorganismo pueden
coexistir varios): 2.2. ~-Iactámicos
Pérdida de porinas y alteración de la entrada del antibiótico (amino-
glucósidos, fosfomicina, ~-Iactámicos, metronidazol). Mecanismo de acción
Expulsión del antibiótico mediante bombas específicas (macrólidos de
14 y 15 átomos de carbono, quinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol). Inhiben la biosíntesis de la pared celular bacteriana en sus fases finales,
Inactivación enzimática (~-Iactámicos, aminoglucósidos, cloranfenicol). Un bloqueando la actividad transpeptidasa, carboxipeptidasa y transglucosi-
mecanismo especialmente relevante consiste en la producción de ~-Iac dasa (entre otras) de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP, del inglés
tamasas, capaces de hidrolizar el anillo ~-Iactámico (MIR 12-13, 225). penicillin-binding proteins). Son bactericidas (MIR 12-13, 225).
Alteración de la diana ribosomal (macrólidos, tetraciclinas, clindami-
cina, linezolid). Comprenden las penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobac-
Alteración del precursor de la pared bacteriana (glucopéptidos) . támicos (Tabla 2.1).
Penicilinas de Bencilpenicilina o penicilina G (penicilina G procaína,

espectro reducido penicilina G benzatina)
Resistentes a penicilinasas (antiestafilocócicas) Nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, meticilina Cloxacilina
Penicilinas de Aminopenicilinas (activas frente a organismos Amoxicilina, ampicilina Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina
espectro amplio entéricos)
Activas frente a microorganismos entéricos Carbenicilina, ticarcilina
y Pseudomonas:
carboxipenicilina Mezlocilina, azlocilina, piperacilina
Ureidopenicilina
Combinadas con inhibidores de p-Iactamasas Ampicilina-sulbactam, ticarcilina-ácido clavulánico,
piperacilina-tazobactam, amoxicilina-ácido clavulánico _
l +---
Amoxicilina-ácido clavulánico
Cefalosporinas 1." generación:

Cocos grampositivos (estafilococos) y algunas
Cefazolina 1Cefalexina
Cefadroxilo
enterobacterias
2." generación: Cefonicid, cefuroxima Cefaclor, cefixima, cefuroxima
Cocos grampositivos, H. influenzae
y enterobacterias, anaerobios (algunas) Cefoxitina, cefotetan (cefamicinas, únicas cefalosporinas
activas frente a anaerobios)
3." generación: Cefotaxima, ceftriaxona Cefditoren

Menos activas frente a grampositivos, Ceftazidima (actividad casi exclusiva frente a
pero más frente a enterobacterias, Neisseria Pseudomonas)
y H. influenzae Ceftazidima-avibactam (actividad en presencia de BLEE,
hipeproducción de AmpC y ciertas carbapebemasas)
¡Cefiderocol (cefalosporina siderófora)
4." generación: cefepima
Cocos grampositivos, enterobacterias
y Pseudomonas
S." generación: r-c;ft;;;:olina fosamil (actividad frente aS. aureus resistente

Staphylococcus aureus resistente a meticilina y a meticilina)
Pseudomonas multirresistente Ceftolozano-tazobactam (actividad frente
a Pseudomonas multirresistente)
Carbapenémicos p-Iactámicos de más amplio espectro. l lmiPenem-cilastatina, meropenem, doripenem, ertapenem
Carecen de actividad frente a Staphylococcus (único sin actividad frente a Pseudomonas)
aureus resistente a meticilina, Enteroroccus Combinados con nuevos inhibidores de p-Iactamasas:
faecium, Corynobacterium jeikeium y meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam
stenotrophomonas
Monobactámicos Activos frente a bacterias gramnegativas Aztreonam
aerobias, incluyendo enterobacterias y P.
aeruginosa, carecen de actividad frente a
L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ grampositivos y anaerobios
Tabla 2.1. Clasificación de los antibióticos ~-Iactámicos
Mecanismo de resistencia Clases de ¡3-lactámicos e indicaciones
Hidrólisis del fármaco por diversos tipos de f3-lactamasas (MIR 12-13, A. Penicilinas
225).
Alteración de las PBP. Éste es, por ejemplo, el mecanismo presente en Todas las penicilinas presentan un anillo estructural común, el ácido 6-ami-
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (alteración de la PBP2a no-penicilánico (Tabla 2.2).
que está codificado con el gen mecA) (MIR 18-19, 62; MIR 09-10,
203), neumococo resistente a penicilina (alteración de PBP1a, PBP2b Espectro reducido
y PBP2x), y Enterococcus faecium resistente a ampicilina (alteración
de PBP4 y PBP5). Sensibles a penicilinasas
Disminución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos). Es
el mecanismo más habitual en Pseudomonas aeruginosa (pérdida de Penicilina G o bencilpenicilina. Es el fármaco de elección en el tra-
la porina OprD). tamiento de la sífilis, actinomicosis, leptospirosis, endocarditis por
estreptococos del grupo viridans, meningitis meningocócica y téta-
nos. Presenta un espectro de actividad limitado:
Cocos grampositivos aerobios: neumococo (la mayor parte de
-+ Los f3-láctamicos no son activos frente a Mycoplasma, pues este los aislamientos en nuestro medio se han hecho resistentes),
género carece de pared celular, ni frente a microorganismos intracelu- Streptococcus pyogenes y estreptococos del grupo viridans.
lares como Chlamydophila, Legionella o Rickettsia. Gramnegativos aerobios: Neisseria meningitidis.
Penicilina G Sífilis, Streptococcus pyogenes, leptospirosis, actinomicosis, meningitis

meningocócica y tétanos
Ampicilina Listeria, Enterococcus faecalis (MIR 10-11, 212) Administración intravenosa y oral (empleada de forma excepcional)
Cloxacilina Estafilococos sensibles a p-Iactámicos Administración oral (biodisponibilidad herrática) e intravenosa

(frecuente desarrollo de flebitis)
Amoxicilina- ácido Amplio espectro frente a grampositivos (neumococo), gramnegativos No tiene actividad frente a Pseudomonas aeruginosa u otros
clavulánico (enterobacterias) y anaerobios gramnegativos de adquisición nosocomial
Administración oral e intravenosa
Piperacilina- Mayor espectro que amoxicilina-ácido clavulánico frente a gramnegativos Activo frente a Pseudomonas aeruginosa (M I R 18-19, 61)
tazobactam Sólo administración intravenosa
Tabla 2.2. Penicilinas habitualmente empleadas en la práctica clínica
Anaerobios : especies de Clostridium (no C. difficile), bacterias

de la flora saprofita de la cavidad oral y tracto digestivo (excepto
Bacteroides fragilis), Actinomyces, Fusobacterium y espiroque- -+ Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (comúnmente de-
tas (Treponema pallidum, Borrelia y Leptospira). nominado SARM o SAOR) es resistente a todos los 13-lactámicos (ex-
ceptuando la ceftarolina, cefalosporina de s.a generación capaz de
unirse a PBP2a). Este patrón de resistencia es más frecuente en pa-
La penicilina G aparece en las siguientes formas :
cientes hospitalizados, diabéticos, o que hayan recibido tratamiento
Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica. Se admi-
antibiótico previo.
nistra por vía intravenosa en dosis entre 12 y 24.000.000 de
unidades al día, administradas habitualmente cada 4 horas. Útil
sobre todo en el tratamiento de la neurosífilis. Espectro ampliado
Penicilina G procaína de administración intramuscular y absor-
ción retardada . Permite su administración cada 12 horas. Aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina). Amplían el espectro
Penicilina G benzatina de absorción lenta y administración intra- de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramnegativos entéricos:
muscular cada 3-4 semanas. Tratamiento de la sífilis (excepto en Escherichia coli (más del 60% de resistencias), Proteus mirabilis, Sal-
las formas con afectación del SNC), faringitis estreptocócica y monella, shigella y Haemophilus influenzae (más del 30% de resisten-
profilaxis de la fiebre reumática. cias). Son los antibióticos de elección en el tratamiento de la meningitis
por Listeria monocytogenes y en infecciones por Enterococcus faeca-
lis . Conservan actividad frente a anaerobios, aunque menor que la
penicilina G. La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por vía oral
que la ampicilina (95% frente al 40%) (MIR 12-13, 225).
-+ La penicilina G sigue siendo el tratamiento de elección en la sífilis, Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina). Tienen mayor espec-
actinomicosis, faringitis estreptocócica, endocarditis subaguda por es- tro frente a bacilos gramnegativos entéricos, si bien su gran ventaja
treptococos del grupo viridans, carbunco cutáneo y tétanos. radica en la actividad frente a Pseudomonas aeruginosa.
Penicilina V o fenoximetilpenicilina . Administración oral cada 6

horas; puede emplearse en el tratamiento y profilaxis de infecciones -+ La ampicilina constituye el tratamiento de elección en las infeccio-
no graves de la cavidad oral o piel y partes blandas (celulitis). nes por Listeria monocytogenes y Enterococcus faecalis. Sin embargo,
habitualmente no tiene actividad frente a E. faecium.
Resistentes a penicilinasas (penicilinas antiestafilocócicas)

Ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina). Son las
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y meticilina (peni- penicilinas de más amplio espectro y las más activas frente a Pseu-
cilinas anti-estafilocócicas). Son de elección en el tratamiento domonas (MIR 18-19, 61). Presentan igualmente actividad frente a
de las infecciones producidas por estafilococos sensibles a 13-lac- microorganismos habitualmente resistentes a otras penicilinas, tales
támicos. Sin embargo, el 20% de los aislamientos de S. aureus y como Serratia, Klebsiella y Providencia.
más del 80% de los estafilococos coagulasa-negativos (sobre todo Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhi-
S. epidermidis) son resistentes a la meticilina, circunstancia que bidores de ~-Iactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampi-
implica resistencia a todos los demás 13-lactámicos, con la salvedad cilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-ácido
de la ceftarolina, cefalosporina de sa generación (MIR 17-18, 117; clavulánico). Los inhibidores de 13-lactamasa no tienen actividad
MIR 09-10, 203). Tienen menor actividad que la penicilina frente a antimicrobiana per se, aunque amplían el espectro del antibiótico
anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni frente a bacilos junto al que se administran frente a especies de E. coli, Klebsiella,
gramnegativos. Proteus, H. influenzae, Moraxella, Providencia, B. fragilis y estafiloco-
a
cos productores de 13-lactamasa clásicos no resistentes a meticilina. Cefalosporinas de 2. generación
No obstante, la mayor parte de los inhibidores de 13-lactamasas no
son capaces de inactivar algunos tipos de 13-lactamasas más poten- La mayor parte se administra por vía parenteral (cefonicid, cefamandol,
tes, como las de espectro extendido (BLEE, también denominadas cefuroxima o cefoxitina) aunque algunas de ellas también presentan for-
BLEA) o las cefalosporinasas cromosómicas tipo AmpC (presentes mulaciones orales (cefaclor, cefuroxima axetilo).
en Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia y Morganella). El
avibactam es un nuevo inhibidor de 13-lactamasas capaz de inactivar La cefuroxima es la que más se emplea en nuestro medio. Las cefalospo-
la acción de las BLEE y de las cefalosporinasas tipo AmpC. Otros inhi- rinas de 2.a generación amplían el espectro de acción frente a gramne-
bidores recientemente incorporados son el vaborbactam y el rele- gativos, pero de forma variable. Así, la mayoría de los que se administran
bactam. por vía parenteral (cefonicid, cefamandol) y los administrados por vía oral
(cefuroxima) son activos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Ente-
robacter y Proteus, conservando la actividad frente a los cocos grampo-
sitivos. No cubren Bacteroides. Sin embargo, las cefamicinas (cefoxitina,
-+ Ante un bacilo gramnegativo productor de BLEE o con hiperpro- cefotetán) tienen actividad frente al 40% de las cepas de B. fragilis (siendo
ducción de una cefalosporinasa cromosómica de tipo AmpC se debe las únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios). Ninguna cefalospo-
recurrir a un carbapenémico o ceftazidima-avibactam. rina de 2.0 generación es activa frente a Pseudomonas. Algunos autores
clasifican la cefixima (uno de los tratamientos de elección de la uretritis
Reacciones adversas de las penicilinas gonocócica), que se administra por vía oral, como de 3.0 generación, por
poseer un espectro ligeramente más amplio.
La procaína administrada junto a la penicilina G puede producir síntomas
neurológicos, mareo o palpitaciones que ceden espontáneamente en 5-10
minutos.
-+ Las cefalosporinas carecen de actividad frente a enterococos (MIR
Los efectos secundarios más importantes son las reacciones de hiper- 17-18, 61) y, con algunas excepciones (cefamicinas), frente a anaero-
sensibilidad (4%), en forma de anafilaxia, nefritis tubulointersticial (meti- bios.
cilina o cloxacilina), anemia hemolítica Coombs-positiva, reacciones
a
cutáneas (necrólisis epidérmica tóxica o síndrome de Lyell, síndrome Cefalosporinas de 3. generación
de Stevens-Johnson), leucopenia, fiebre y hepatitis (cloxacilina) . Exis-
ten reacciones cruzadas con los otros 13-lactámicos en un 2% (no con De espectro ampliado. Pueden ser de administración intrave-
aztreonam) (MIR 17-18,44). nosa (ceftriaxona, cefotaxima) u oral (cefditoren pivoxilo) . Amplio
espectro frente a gramnegativos entéricos. Ceftriaxona y cefota-
La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutáneo en xima, por su excelente actividad frente a gramnegativos, Haemo-
pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia linfocítica. Entre otras philus, neumococo y Neisseria, su elevada vida media y los altos
reacciones figuran efectos gastrointestinales, que van desde una diarrea niveles que alcanza en sangre y LCR, son el tratamiento empírico
leve a formas graves de infección por Clostridioides difficile. La adición de de elección para la meningitis bacteriana (excepto la causada por
ácido clavulánico incrementa la frecuencia de diarrea. otros efectos son Listeria), las infecciones gonocócicas, la salmonelosis y las neu-
convulsiones (con altas dosis de penicilina G o imipenem), flebitis (con la monías adquiridas en la comunidad con criterio de ingreso (en ese
administración intravenosa de cloxacilina), insuficiencia cardíaca con las caso preferentemente asociadas a un macrólido). No tienen acti-
carboxipenicilinas y alteración de la agregación plaquetaria con hemorra- vidad frente a B. fragilis, S. aureus resistente a meticilina, Acine-
gias por dosis elevadas de estas últimas. En caso de insuficiencia renal, es tobacter, Enterococcus o Stenotrophomonas. Su actividad frente
necesario disminuir la dosis de la mayoría, ya que se eliminan por secreción a grampositivos es variable (menor que las de 1. a generación),
tubular (90% de la dosis total del fármaco) y por filtración (10% restante). El siendo muy buena la cefotaxima y ceftriaxona y mala la ceftazi-
probenecid interfiere en la secreción tubular y prolonga la vida media de la dima. La combinación de ceftazidima con avibactam (un inhibidor
penicilina acompañante. de 13-lactamasas no 13-lactámico) amplía su espectro frente a BLEE,
cepas hiperproductoras de AmpC y algunas carbapenemasas (par-
ticularmente KPC y Oxa-48) .
De amplio espectro y actividad antipseudomónica (ceftazidima).
-+ Como regla general las reacciones cruzadas de hipersensibilidad También es útil frente a Acinetobacter y Serratia spp.
entre diversos 13-lactámicos no afectan al aztreonam . Cefalosporina siderófora. El cefiderocol se une al hierro libre extra-
celular a través de su cadena lateral siderófora, lo que permite el
B. Cefalosporinas transporte activo al espacio periplásmico de las bacterias por los sis-
temas de captación de sideróforos. Tiene actividad frente a gramne-
a
Cefalosporinas de 1. generación (cefazolina, cefalexina) gativos multirresistentes.
a
Son activas frente a cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos Cefalosporinas de 4. generación (cefepima)
productores de penicilasa, sensibles a meticilina) y algunos gramnegativos
como E. coli, K. pneumoniae o P. mira bilis. Su actividad frente a H. influenzae Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos que las de 1.a gene-
es escasa . ración, y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonas que las
de 3.0 generación . Están indicadas en la neumonía intrahospitalaria grave y c. Carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem,
neutropenias febriles. Cefepime carece de actividad frente a bacilos gram- doripenem)
negativos productores de BLEE .
Son los antibióticos ~-Iactámicos de más amplio espectro y los más poten-
tes. El imipenem se administra combinado con un inhibidor de la dehidro-
peptidasa renal , la cilastatina, que permite al fármaco eludir la inactivación
-+ Ceftazidima-avibactam es activo frente a las cepas de Klebsiella renal y alcanzar niveles más altos en la orina . El meropenem no precisa
pneumoniae productoras de carbapenemasas tipo Oxa-48 o KPC. cilastatina. Su espectro de acción es casi superponible, aunque el imi-
penem es algo más activo frente a cocos grampositivos, mientras que el
a
Cefalosporinas de 5. generación (ceftarolina fosamil, meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos. Poseen excelente activi-
ceftolozano-tazobada m) dad in vitro contra todos los patógenos bacterianos (incluidos anaerobios),
a excepción de corynebacterium jeikeium, Xanthomonas, Stenotrophomo-
La ceftarolina tiene actividad frente a S. aureus resistente a meticilina y nas maltophilia, S. aureus resistente a meticilina y enterococo resistente a
vancomicina, estafilococos coagulasa-negativos resistentes a meticilina y vancomicina .
S. pneumoniae y E. faecalis resistentes. Carece de actividad frente a E. fae-
cium. Mantiene actividad frente a algunos gramnegativos (H. influenzae, El imipenem es el antibiótico de elección en las complicaciones infecciosas
enterobacterias), y menor para Proteus, Providencia y Serratia, siendo inac- intraabdominales de la pancreatitis. Se reservan como tratamiento empí-
tivo frente a P aeruginosa y Acinetobacter. rico en infecciones nosocomiales graves provocadas por organismos multi-
rresistentes (MIR 16-17, 53).
Ceftolozano-tazobactam es el ~-Iactámico más potente frente a P aerugi-
nosa (incluyendo cepas multirresistentes), si bien carece de actividad frente El ertapenem tiene un espectro de acción menor que los anteriores (no es
a ciertas carbapenemasas, y es limitada su actividad frente a estafilococos activo frente a P aeruginosa, Acinetobacter o Burkholderia cepacia), por
y enterococos. Asimismo, es útil frente a anaerobios como B. fragilis, Fuso- lo que no debe emplearse en infecciones intrahospitalarias. No obstante,
bacterium y Prevotella, careciendo de actividad frente al resto de especies presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al día en
de Bacteroides y grampositivos anaerobios (Clostridium spp.). infecciones adquiridas en la comunidad (neumonías e infecciones intraab-
dominales).
Reacciones adversas de las cefalosporinas
Lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y reaccio-

nes cruzadas con las penicilinas (5-15%). Puede producirse nefrotoxicidad -+ El ertapenem, a diferencia de los demás carbapenémicos, carece de
con las de 1. a generación, sobre todo si se administran asociadas a amino- actividad frente a Pseudomonas.
glucósidos (nefrotoxicidad sinérgica). Pueden producir anemia hemolítica
inmunomediada, hemorragias por alteración en la formación de factores Recientemente se han desarrollado combinaciones entre carbapenémi-
de coagulación del complejo protrombina (cefoperazona y cefamandol) y cos y nuevos inhibidores de ~-Iactamasas: meropenem-vaborbactam e
disfunción plaquetaria (moxalactam) . Efecto disulfiram (Antabús®) con la imipenem-relebactam . Son útiles frente a gramnegativos multirresistentes
ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporinas; consiste en la apari- (particularmente por producción de ciertas carbapenemasas como KPC)
ción de náuseas, vómitos y diaforesis por la inhibición de la enzima alde- (Tabla 2.3).
hído-deshidrogenasa. Síndrome de la bilis espesa (colelitiasis y colecistitis)
con ceftriaxona, particularmente tras su administración prolongada a dosis
elevadas.
-+ En la actualidad, se está asistiendo a un incremento en la incidencia
de infecciones productoras de carbapenemasas, que son ~- Iactamasas
capaces de hidrolizar a los carbapenémicos (y por lo general a todos
-+ El metronidazol y algunas cefalosporinas producen efecto disulfi-
los demás ~-Iactámicos, con algunas excepciones).
ram (Antabús®) con la ingesta concomitante de alcohol.
Clase A Serín-j:l-Iactamasas (presentan un residuo de

serina en su sitio activo)
Clase B Metalo-j:l-Iactamasas (presentan uno o dos NDM, VIM, IMP No son inhibidas por avibactam, vaborbactam o relebactam
átomos de Zn en su sitio activo) No hidrolizan a los monobactámicos
Clase D Serín-j:l-Iactamasas (presentan un residuo de Oxa-48 Son inhibidas por avibactam (pero no por vaborbactam o
serina en su sitio activo) relebactam)
La Oxa-48 es la carbapenemasa más frecuente en nuestro ~
medio
-~-
Tabla 2.3. Principales tipos de carbapenemasas
D. Monobactámicos penetración en determinados focos de infección (cutáneo, intraabdomi-

nal, pulmonar, etc.), y el perfil de seguridad (p. ej ., la neurotoxicidad por
El aztreonam es el único agente dentro de este grupo empleado en el carbapenémicos es más probable a elevadas concentraciones séricas,
momento actual. Únicamente presenta actividad frente a bacilos gramne- como las que aparecen cuando se administran a altas dosis en bolos
gativos (incluyendo P aeruginosaJ (Tabla 2.4). Su otra ventaja es que puede intermitentes).
utilizarse en pacientes alérgicos a la penicilina, ya que no suele presentar
reacciones cruzadas de hipersensibilidad con otros ~-Iactámicos. Mantie- Factores como la estabilidad fisicoquímica del antibiótico durante 24 horas,
nen su actividad en presencia de carbapenemasas tipo metalo-~-Iactama la disponibilidad de bombas de infusión, viabilidad de accesos venosos,
sas (como NOM o VIM), por lo que pOdrían ser útiles en el tratamiento de compatibilidad con medicaciones concomitantes, etc., pueden ser limitan-
este tipo de infecciones. tes a la hora de administrar el antibiótico en perfusión continua .
Oe momento, los beneficios clínicos de esta estrategia de administración

Cefalosporinas 3.' generación: ceftazidima (escasa actividad frente se han visto sobre todo con el uso de carbapenémicos, en pacientes graves
a grampositivos)
y críticos, con infecciones por bacterias multirresitentes con CMI elevadas
4.' generación: cefepima (mejor actividad frente
a grampositivos), ceftazidima-avibactam (activa (especialmente gramnegativos, como P aeruginosa multirresistente, ente-
frente a BLEE y ciertas carbapenemasas), cefiderocol
robacterias productoras de carbapenemasas, Acinetobacter, etc.).
5.' generación: ceftozolano-tazobactam (actividad frente a
cepas multirresistentes)
Carboxipenicilinas Piperacilina-tazobactam (única penicilina con actividad
y ureidopenicilinas antipseudomónica disponible en nuestro medio)
Carbapenémicos Meropenem, imipenem, doripenem, nuevas asociaciones

con j3-lactamasas (meropenem-vaborbactam, imipenem- -+ En caso de pacientes con infecciones graves por gramnegativos
relebactam) con CMI cercanas al punto de corte definitoria de resistencia, una op-
Monobactámicos Aztreonam (sólo presenta actividad frente ción a considerar es la perfusión extendida o infusión continua de un
a gramnegativos) carbapenémico.
Aminoglucósidos •I<'lrmpntp amikacina
Quinolonas Particularmente ciprofloxacino (único antipseudomónico

que puede administrarse por vía oral aunque con elevada
Otros
tasa de resistencia)
2.3. Glucopéptidos y
Tabla 2.4. Fármacos con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa
lipoglucopéptidos
otras consideraciones sobre los ¡3-lactámicos Mecanismo de acción
Los ~-Iactámicos son antibióticos tiempo-dependientes, generalmente de Se unen a los precursores del peptidoclucano, impidiendo la adición de
vida media corta, y con escaso efecto postantibiótico. Por tanto, su acti- nuevas subunidades (elongación) a la pared bacteriana en formación. Tie-
vidad depende del tiempo (intervalo entre dosis) durante el cual su con- nen un efecto bactericida lento.
centración supere la CMI del microorganismo; según diferentes estudios in
vitro, la concentración a la que se alcanza la máxima actividad bactericida Entre los glucopéptidos disponibles se encuentran la vancomicina y la tei-
es de cuatro veces la CMI (CMI x 4). coplanina . Los lipoglucopéptidos (dalbavancina) son derivados semisin-
téticos de los glucopéptidos que presentan una acción bactericida más
Aplicando estos conceptos a diferentes modelos de simulación, se ha potente y un efecto postantibiótico muy prolongado.
podido establecer que el parámetro farmacocinético/ famacodinámico (PK/
PO) que mejor se correlaciona con la eficacia clínica de los ~-Iactámicos es Únicamente se pueden administrar por vía parenteral (excepto la teicopla-
el tiempo durante el cual la concentración de antibiótico libre se mantiene nina que además se puede administrar intramuscular). La única excepción
por encima de la CMI (T>CMI). es el empleo de vancomicina por vía oral en el tratamiento de la diarrea
por C. difficile.
Un antibiótico ~-Iáctamico intravenoso puede administrase en diferentes
pautas: de forma intermitente (en forma de infusión rápida durante 30 En comparación con la vancomicina, que es el fármaco más empleado de
minutos), como perfusión extendida (la misma dosis se administra a lo este grupo, la teicoplanina tiene una vida media más prolongada . La dalba-
largo de un periodo de 3-4 horas), o en infusión continua (la dosis total vancina presenta una vida media superior a las 300 horas que permite su
diaria se administra a lo largo de las 24 horas a un ritmo de perfusión cons- administración en forma de dosis única o en dos dosis (con un intervalo de
tante) . 1 semana entre ambas).
La prolongación de los tiempos de administración (infusión) del anti-

biótico, ya sea en forma de perfusión extendida o infusión continua,
parece ser una estrategia efectiva para alcanzar mejor los objetivos PK/
-+ El tratamiento de elección de la diarrea por Clostridioides difficile
PO (T>CMI) y, consecuentemente, reducir la probabilidad de aparición de
(tanto en episodios leves como moderados o graves) es la vancomicina
resistencias al mantener concentraciones en sangre estables por encima
oral.
de la ventana de selección de mutantes. Además permite mejorar la
Mecanismo de resistencia xicos. La dalbavancina puede provocar náuseas, vómitos y aumento de

las transaminasas.
Está mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal del pre-
cursor pentapeptídico a partir del cual se forma el peptidoglucano, impi-
diendo la unión del antibiótico. 2.4. Aminoglucósidos (gentamicina,
amikacina, estreptomicina, neomicina,
Indicaciones
tobramicina)
El espectro de los glucopéptidos se limita exclusivamente a los cocos gram-
positivos (MIR 14-15, 207; MIR 12-13, 220; MIR 09-10, 116), principal- Mecanismo de acción
mente enterococos, estreptococos y estafilococos. Listeria monocytogenes
suele ser susceptible, así como Actinomyces y Clostridium. Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad
30S del ribosoma (si bien se postulan otros mecanismos de acción mal
Las bacterias gramnegativas son intrínsecamente resistentes a todos los caracterizados). Son bactericidas y tienen un efecto postantibiótico prolon-
glucopéptidos y lipoglucopéptidos. gado, circunstancia que permite su administración cada 24 horas. Son el
mejor ejemplo de antibióticos concentración-dependientes. El parámetro
La vancomicina es uno de los fármacos de elección para el tratamiento de PK/ PD que mejor predice su eficacia es el denominado cociente inhibitorio
infecciones por S. aureus resistente a meticilina (Tabla 2.5). Además, es útil (cociente entre la concentración máxima en sangre y la CMI del microor-
en la meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas o en infeccio- ganismo) .
nes por C. jeikeium, así como en alérgicos a la penicilina. Por vía oral, úni-
camente es útil en el tratamiento de la diarrea por C. difficile. En hospitales Mecanismo de resistencia
de Estados Unidos y otros países se están encontrando con frecuencia cre-
cientes poblaciones de Enterococcus faecium resistentes a vancomicina. A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos), capaces de
Teicoplanina tiene un espectro similar. inactivar a los aminoglucósidos.
La dalbavancina, cuyo espectro de actividad es similar al de los gluco- Indicaciones

péptidos, se emplea en el tratamiento de las infecciones de piel y partes
blandas. Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas (inclu-
yendo P. aeruginosa) y a cocos grampositivos como estafilococos, estrepto-
cocos y enterococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Asociados
a ~-Iactámicos ejercen un efecto bactericida sinérgico en el tratamiento
Glucopéptidos Acción bactericida lenta. Nefrotoxicidas (habitualmente
reversible). Síndrome del "hombre rojo" (sobre todo con de bacteriemias por gramnegativos o endocarditis estafilocócica o ente-
vancomicina) rocócica . Igualmente son útiles en el tratamiento de infecciones graves de
Daptomicina Rápidamente bactericida. Ausencia de nefrotoxicidad. No es tracto urinario superior. Con excepción de la paromomicina, sólo se pueden
útil en neumonía administrar por vía parenteral al ser su biodisponibilidad oral muy baja (MIR
Linezolid Bacteriostático. Posibilidad de administración oral. Riesgo 16-17,57; MIR 12-13, 220).
de neuropatia óptica y de trombocitopenia. Interacción con los
ISRS
Difunden con dificultad a los tejidos, particularmente LCR, pulmón y prós-
Tigeciclina Bacteriostático tata . La amikacina es el aminoglucósido que menos se inactiva por enzi-
Rifampicina Sólo se emplea en asociación con otro agente (efecto mas bacterianas y el de mayor actividad antipseudomónica, por lo que se
sinérgico). Rápida inducción de resistencias en monoterapia suele reservar para el tratamiento de infecciones nosocomiales graves o
Dalbavancina Indicada en infección de piel y partes blandas. Administración en pacientes inmunodeprimidos (neutropénicos). La estreptomicina es el
en dosis única o 2 dosis (con intervalo de 1 semana entre fármaco de elección en el tratamiento de la tularemia, la peste, el muermo
ambas)
y la brucelosis, y es de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis
Fosfomicina Sólo se utiliza en asociación con otro agente (efecto sinérgico)
(Tabla 2.6).
Tabla 2.5. Fármacos con actividad frente a Staphylococcus aureus
resistente a meticilina '! •••
Gentamicina
Reacciones adversas
Amikacina El más activo frente a P. aeruginosa
La más característica de la vancomicina es el llamado cuadro del "hom- Tobramicina Profilaxis de infecciones respiratorias Se puede usar
en pacientes con fibrosis quística en aerosol
bre rojo" (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece
en relación con la dosis y la rapidez de infusión (cuando se administra Estreptomicina Tuberculosis, tularemia, brucelosis, El más ototóxico
muermo (melioidosis) y peste
en menos de 60 minutos), y es el resultado de la liberación de hista-
Paromomicina Amebicida luminal El único empleado
mina en respuesta a la administración de este fármaco (no suele ocurrir por vía oral
con la teicoplanina). Otros efectos adversos de los glucopéptidos son la
Neomicina Más tóxico Tópico
ototoxicidad (actualmente muy infrecuente) y la nefrotoxicidad, que se '-------
Tabla 2.6. Aminoglucósidos más empleados
potencia con el uso concomitante de aminoglucósidos u otros nefrotó-
Indicaciones
El espectro de acción de los macrólidos incluye cocos y bacilos gram-

-+ Los siguientes fármacos carecen de actividad frente a anaerobios:
positivos, bacilos gramnegativos no entéricos (Haemophilus, Neisseria,
aminoglucósidos, glucopéptidos, cefalosporinas (excepto cefoxitina y
Campylobacter o Legionella), microorganismos de crecimiento intracelu-
cefotetán), quinolonas (excepto las de 4.a generación) y macrólidos.
lar (Mycoplasma y chlamydia), micobacterias y protozoos (Toxoplasma o
Babesia).
Reacciones adversas
Nefrotoxicidad (5-10%). Producen una lesión del túbulo proximal que

cursa con fracaso renal poliúrico habitualmente reversible. Hay cofac-
tores que influyen en el riesgo de nefrotoxicidad: edades extremas, -+ La azitromicina es una alternativa en el tratamiento de la uretritis no
gonocócica (dosis única de 1 g).
depleción de volumen y uso concomitante de otros fármacos, AINE o
furosemida. Hay que ajustar la dosis con arreglo a la función renal. La
gentamicina es el fármaco más nefrotóxico del grupo.
Ototoxicidad (1%). Tanto a nivel auditivo como vestibular, puede ser constituyen una opción de tratamiento en las neumonías atípicas (en las
irreversible. La estreptomicina es el más ototóxico. que hay implicados con gran frecuencia microorganismos intracelulares) e
Bloqueo neuromuscular. Tanto presináptico como postsináptico, por infecciones por Legionella, campylobacter, Mycoplasma, Bartonella hense-
lo que están contraindicados en pacientes con miastenia gravis y sín- lae, Ureaplasma y Rhodococcus equi. No son útiles en monoterapia en la
drome miasteniforme de Lambert-Eaton . neumonía neumocócica, ya que la tasa de resistencia de S. pneumoniae
en nuestro medio supera el 30%, encontrándose también hasta un 25%
de resistencia a S. pyogenes. No obstante, la adición de un macrólido al
tratamiento con un 13-lactámico puede mejorar de forma indirecta el pro-
nóstico de los pacientes con neumonía (se cree que mediante un meca-
-+ Los aminoglucósidos están contraindicados en la miastenia gravis y nismo inmunomodulador), por lo que dicha asociación es especialmente
en el síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton .
recomendable.
2.5. Macrólidos (eritromicina, -+ Debido a la elevada tasa de resistencias, los macrólidos no deben
claritromicina, azitromicina), cetólidos emplearse en monoterapia para el tratamiento de infecciones neumo-
cócicas en nuestro medio.
(telitromicina) y macrocíclicos
(fidaxom ici na)
Pueden emplearse en la faringitis estreptocócica y uretritis, así como en
infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo
Mecanismo de acción A en alérgicos a penicilina . La azitromicina es más activa frente a Chlamy-
dia y Haemophilus. La claritromicina es el antibiótico más activo frente a
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma. Helicobacter pylori.
Son generalmente bacteriostáticos. Tienen efecto postantibiótico prolon-
gado. Recientemente se ha incorporado un nuevo fármaco de estructura similar
a la de los macrólidos (es un macrocíclico), la fidaxomicina, que bloquea
Mecanismo de resistencia la ARN-polimerasa por un mecanismo diferente a la rifampicina y tiene acti-
vidad bactericida tiempo-dependiente frente a C. difficile y otras especies
Está mediada por una enzima (codificada por el gen ermA) que induce la de Clostridium; presenta escasa sensibilidad frente al resto de microorga-
metilación de la molécula 23S del ARN ribosómico, interfiriendo en la unión nismos. Se administra vía oral exclusivamente, y está indicado en la infec-
del antibiótico a su diana . Este mecanismo da lugar a una resistencia cru- ción por C. difficile en pacientes graves, con riesgo de evolución tórpida o
zada entre todos los macrólidos, las lincosamidas y las estreptograminas probabilidad de recidiva .
B (fenotipo MLS B). Esto implica que la resistencia a uno de estos fármacos
puede ser inducida en el curso del tratamiento con cualquiera de los otros
(p. ej ., aparición de resistencia a macrólidos durante la administración de
clindamicina) (MIR 10-11, 202). -+ La fidaxomicina es un macrocíclico de administración oral indicado
para el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile con ele-
otro posible mecanismo de resistencia consiste en la disminución de la vado riesgo de recidiva .
acumulación intracelular del fármaco mediante una bomba de expulsión
activa . Este mecanismo confiere resistencia exclusivamente a los macróli-
dos de 14 y 15 átomos de carbono (fenotipo Ml, manteniendo su actividad Se absorben bien por vía oral y se eliminan por vía biliar (es preciso dismi-
los de 16 átomos Oosamicina y espiramicina) . nuir la dosis en caso de insuficiencia hepática) . La eritromicina bloquea el
sistema del citocromo P-450 aumentando los niveles de tacrolimus, teo- del 30% de las cepas de B. fragilis). Carece de actividad frente a bacilos
filina, digoxina, carbamazepina, estatinas y antihistamínicos, favoreciendo gramnegativos entéricos. Es un agente alternativo muy útil en infecciones
su toxicidad (MIR 13-14, 87-DG). La azitromicina se acumula intracelu- por anaerobios o por grampositivos en alérgicos a ~-Iactámicos . Ciertas
larmente, lo que permite la administración de dosis únicas. No pasan la cepas de Toxoplasma gondii y Plasmodium falciparum son sensibles. Tam-
barrera hematoencefálica y son seguras en niños y embarazadas. bién se puede emplear en el tratamiento de las infecciones por Pneumo-
cystis jirovecii (asociado a primaquina) y Babesia (asociado a quinina).
Reacciones adversas
-+ Aunque los macrólidos son activos frente a Legionella pneumophila,
las quinolonas respiratorias constituyen actualmente el tratamiento de El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, particular-
elección. mente la diarrea por C. difficile, que tiene lugar hasta en el 20% de los
pacientes en el curso de tratamientos prolongados (es el antibiótico que
más se asocia a esta complicación) .
-+ Los macrólidos son el tratamiento de elección de la tos ferina, la

diarrea por C. jejuni y la enfermedad por arañazo de gato. -+ El antibiótico que de forma intrínseca se asocia a un mayor riesgo
de diarrea por Clostridioides difficile es la clindamicina. No obstante, y
debido a su limitada utilización en el momento actual, la mayoría de los
casos en estudios recientes aparecen en pacientes que previamente
Reacciones adversas habían recibido cefalosporinas o quinolonas.
Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, de naturaleza

dosis-dependiente. La claritromicina y la azitromicina presentan mejor
tolerancia digestiva que la eritromicina (de hecho, en ocasiones se emplea 2.7. Anfenicoles (cloranfenicol,
como procinético). Entre las reacciones menos habituales, figuran la hepa-
tianfenicol)
totoxicidad (hepatitis colestásical, la ototoxicidad en ancianos y la prolon-
gación del intervalo QT con desarrollo de taquicardia ventricular y muerte
súbita. Se han documentado casos de hepatitis aguda grave tras la admi- Mecanismo de acción
nistración de telitromicina . La fidaxomicina se tolera muy bien; raramente
produce náuseas, vómitos, flatulencia o estreñimiento. Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad
50S del ribosoma . Son bacteriostáticos y muy lipofílicos, por lo que difun-
den muy bien a través de la barrera hematoencefálica.
-+ Los macrólidos, la mefloquina y las quinolonas (excepcionalmente) Mecanismo de resistencia

pueden prolongar el intervalo QT y provocar una taquicardia ventricu-
lar polimórfica (torsade de pointes). Inactivación por la acetiltransferasa del cloranfenicol.
Indicaciones
2.6. Lincosamidas (clindamicina) Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos,
aerobios y anaerobios y todo tipo de microorganismos intracelulares. El
Mecanismo de acción cloranfenicol es poco activo frente a estafilococos y enterococos, y nada
frente a Pseudomonas.
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma . Es
bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos Está indicado en la fiebre tifoidea (es el fármaco más eficaz para evitar las
(estafilococos y algunas cepas de Bacteroides). recidivas y el estadio de portador crónico asintomático) y la peste, y es
útil en el tratamiento de la brucelosis y de la meningitis neumocócica y
Mecanismo de resistencia meningocócica en alérgicos a penicilina, entre otros. No obstante, en nues-
tro medio no constituye el tratamiento de elección en ninguna de estas
A través de la producción de una enzima que metila el ARN ribosómico. entidades debido a la potencial gravedad de su toxicidad medular.
Indicaciones Reacciones adversas
Se puede administrar tanto por vía venosa como intramuscular. La clinda- El cloranfenicol puede producir dos tipos de toxicidad medular:
micina es activa frente a cocos grampositivos (estreptococo, neumococo Pancitopenia dosis-dependiente, de carácter reversible.
y estafilococo). Amplio espectro de actividad contra anaerobios estrictos Anemia aplásica, idiosincrásica e irreversible (incidencia de 1/25.000-
grampositivos y gramnegativos (aunque presentan resistencia, al menos, 40.000 tratamientos).
En prematuros y lactantes puede causar un "síndrome gris", debido a la inca- fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reacciones cutáneas de
pacidad para metabolizar el fármaco (por inmadurez hepática y renal del recién fotosensibilidad y facilitan la aparición de candidiasis vaginal.
nacido), con cianosis, distrés respiratorio, hipotensión y muerte. Puede ocasio-
nar hemólisis en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Están contraindicadas en los niños porque provocan coloración perma-
nente en el esmalte dental (menos frecuente con la doxiciclina). Son tera-
Se ha descrito también el desarrollo de neuritis óptica . El tianfenicol no pro- tógenas por alteración en la mineralización ósea . Se han descrito casos
duce anemia aplásica y tiene menor toxicidad en general. Están contraindi- de hepatotoxicidad grave, principalmente en embarazadas. La minociclina
cados ambos en el primer trimestre del embarazo, lactancia, insuficiencia puede provocar vértigo en aproximadamente un 70% de las mujeres que
hepática y alteraciones hematológicas. reciben el fármaco (es la única tetraciclina que atraviesa la barrera hema-
toencefálica). Pueden ocasionar hipertensión intracraneal benigna.
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, La tigeciclina puede producir pancreatitis aguda .
doxiciclina, minociclina) y glicilciclinas

(tigeciclina) 2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,
sulfadiacina, trimetoprim-sulfametoxazol)
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad Mecanismo de acción
30S del ribosoma. Son bacteriostáticas.
Las sulfamidas inhiben competitivamente la enzima dihidropteroato-sinte-
Mecanismo de resistencia tasa, implicada en la biosíntesis del ácido fólico (bloqueando así el metabo-
lismo bacteriano). El trimetoprim (es una diaminopirimidina) es un inhibidor
Disminuye la acumulación intracelular del fármaco debido a una bomba de competitivo de la dihidrofolato-reductasa. Tanto las sulfamidas como las
evacuación activa, codificada por plásmidos. diaminopirimidinas son bacteriostáticas cuando se administran de forma
individual. El cotrimoxazol, combinación de trimetroprim y sulfametoxazol,
Indicaciones presenta en cambio efecto bactericida .
Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento Mecanismo de resistencia

de elección en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado a estreptomi-
cina o rifampicina), el cólera, las infecciones por espiroquetas (borreliosis Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el blo-
de Lyme), la rickettsiosis, la fiebre Q, las infecciones por Chlamydia y la queo metabólico.
infección granulomatosa cutánea por Mycobacterium marinum.
Indicaciones
En pacientes alérgicos a penicilina, se pueden utilizar en el tratamiento
de la leptospirosis, la sífilis (primaria y secundaria, no en la terciaria), la El cotrimoxazol es bactericida frente a bacterias gramnegativas anaerobias
actinomicosis y las infecciones cutáneas y de partes blandas por cocos facultativas y estafilococos. Presenta una actividad discreta frente a algu-
grampositivos. Son útiles en enfermedades de transmisión sexual (uretritis nos estreptococos y carece de actividad frente a anaerobios. Las sulfami-
no gonocócica) y en el acné. das en monoterapia rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones
bacterianas, aunque figuran como fármaco de elección en el tratamiento de
En los últimos años se ha desarrollado un antibiótico relacionado con las la lepra (dapsona), infecciones por Nocardia y toxoplasmosis (sulfadiacina,
tetraciclinas, perteneciente a la familia de las glicilciclinas y denominado tige- en este caso combinada con pirimetamina).
ciclina, que presenta mayor eficacia y espectro de acción (incluyendo cepas
de S. aureus resistentes a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina) La combinación de sulfadoxina y pirimetamina es eficaz frente a cepas de
(MIR 09-10, 116). Sin embargo, es bacteriostática como las tetraciclinas y no P falciparum resistentes a cloroquina. Trimetoprim-sulfametoxazol (cotri-
cubre P aeruginosa. Tiene muy buena actividad frente a anaerobios. moxazol) está indicado en infecciones de tracto urinario no complicadas y
en la otitis media. Es de primera elección en el tratamiento y profilaxis de
la infección por P jirovecii; puede utilizarse en infecciones de vías aéreas
superiores en las que se sospecha infección por H. influenzae, Moraxella
-+ Ertapenem y tigeciclina son dos antibióticos de amplio espectro catarrhalis y en infecciones gonocócicas. Igualmente es el tratamiento de
elección de la diarrea por ciertos coccidios (lsospora y Cyclospora). Carecen
que carecen de actividad frente a Pseudomonas aeruginosa.
de actividad frente a P aeruginosa y enterococos.
Reacciones adversas Reacciones adversas

Están contraindicadas en caso de insuficiencia renal avanzada, excepto la Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Ste-
doxiciclina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos gas- vens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell); tam-
trointestinales. Se altera su absorción con las comidas y con determinados bién reacciones de fotosensibilidad.
Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción Mecanismo de resistencia

renal de potasio.
Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en Mutaciones en la ADN-girasa diana .
pacientes con infección VIH). anemia hemolítica (déficit de glucosa-6 Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y trombocitopenia .
Insuficiencia renal : precipitación tubular de la forma cristalizada del Indicaciones
fármaco, principalmente con sulfamidas de acción prolongada (sul-
fadiacina) . Son antibióticos de muy amplio espectro. El ácido nalidíxico y el ácido pipe-
Ictericia y kernícterus en neonatos: por desplazamiento de la bilirru- mídico (quinolonas de 1.' generación) únicamente son útiles en infeccio-
bina en los sitios de unión de las proteínas. Están contraindicadas en nes de tracto urinario no complicadas. Tienen excelente actividad contra la
recién nacidos y en el último trimestre de embarazo. mayoría de los gramnegativos. Ciprofloxacino es potencialmente útil por vía
oral frente a Pseudomonas (aunque muchas de las cepas son resistentes
en el momento actual). Son muy activos frente a gérmenes intracelulares
como Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma o Legionella, y frente a muchas
micobacterias.
-+ Las sulfamidas, la primaquina, el ácido nalidíxico, la nitrofurantoína,
la dapsona, la isoniacida, el probenecid, algunos AINE y el azul de me- Las de 3.' (Ievofloxacino) y 4' generación (moxifloxacino) son muy activas
tileno están contraindicados en pacientes con déficit de glucosa-6-fos- frente a microorganismos grampositivos, incluidas las cepas resistentes de
tato deshidrogenasa (favismo). neumococos y estafilococos (MIR 12-13, 220). Las de 4.' generación son
las únicas activas frente a los anaerobios (MIR 09-10, 119). Figuran entre
los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones urinarias
complicadas, orquiepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, fiebre
entérica u osteomielitis. Son el tratamiento de elección de la fiebre tifoi-
dea (aunque cerca del 50% de las cepas de Salman ella no-typhi en nuestro
-+ Cotrimoxazol es el antibiótico de elección en el tratamiento de la medio pueden ser resistentes) . Todas las quinolonas tienen efecto postan-
toxoplasmosis, la neumonía por Pneumocystis jirovecii, la nocardiosis tibiótico prolongado.
y la infección por stenotrophomonas maltophilia.
2.10. Quinolonas
-+ Las quinolonas de 1.' generación (ácido nalidíxico) se reservan para
el tratamiento de infecciones de tracto urinario no complicadas. Las
de 2.' generación (ciprofloxacino) son útiles frente en infecciones por
Clasificación P. aeruginosa. Las de 3' generación (Ievofloxacino) tienen muy buena
actividad frente al neumococo. Por último, las de 4.' generación (moxi-
La clasificación de las quinolonas se detalla en la Tabla 2.7. floxacino) asocian actividad frente a anaerobios.
. . Reacciones adversas
1.' Enterobacterias exclusivamente
de localización urinaria
(uropatógenos)
Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efec-
2.' Activas frente a bacilos Norfloxacino tos sobre el sistema nervioso central, como insomnio e inestabilidad,
gramnegativos aerobios Ciprofloxacino
(la más activa frente cefalea, vértigo. Están contraindicadas en menores de 8 años y en emba-
a P aeruginosa) razadas porque lesionan los cartílagos de las articulaciones en desarrollo.
Ofloxacino
Pueden producir artropatía con dolor, rigidez, artritis (pues son quelantes
3.' Activas frente a bacilos Levofloxacino del magnesio y alteran la actividad de los condrocitos), así como ten-
gramnegativos y cocos dinitis y rotura de tendones (sobre todo tendón de Aquiles, y más de
grampositivos aerobios
(particularmente neumococo) la mitad bilaterales). Muy excepcionalmente, prolongación del intervalo
QT, así como toxicidad hepática y hepatitis fulminante. En los últimos
4.' Activas frente a bacilos Moxifloxacino
gramnegativos, cocos Clinafloxacino años el uso de quinolonas se ha vinculado con un riesgo incrementado
grampositivos aerobios Gatifloxacino de desprendimiento regmatógeno de retina y de aneurisma de aorta y
y anaerobios Nemonoxacino
disección aórtica .
Tabla 2.7. Clasificación de las quinolonas
Mecanismo de acción -+ En los últimos años el uso de quinolonas se ha vinculado con un

riesgo incrementado de desprendimiento de retina, disección aórtica y
Inhibición de la actividad de la ADN-girasa (topoisomerasa 11) y de la topoi-
rotura de aneurisma de aorta.
somerasa IV bacterianas. Son bactericidas.
Interacciones farmacológicas 2.12. Nitroimidazoles

(metronidazol)
Los antiácidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro impiden
su absorción.
2.11. Rifampicina Genera intracelularmente productos metabólicos intermedios reactivos

(radicales nitritos) que dañan el ADN por oxidación . Es bactericida.
Indicaciones
Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibiótico bacte-
ricida. Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microae-
rófilos: Clostridium, incluyendo C. difficile, B. fragilis, Campylobacter
Mecanismo de resistencia jejuni, H. pylori, Trichomonas vagina lis, Giardia lamblia y Entamoeba
histolytica.
Se basa en mutaciones de la polimerasa de ARN. Esta resistencia aparece muy
rápidamente cuando el antibiótico se emplea en monoterapia, por lo que habi- Actúa como un amebicida tisular, por lo que es útil en el tratamiento de la
tualmente se administra en combinación con otros agentes (MIR 12-13,220). disentería y el absceso hepático amebianos.
Indicaciones Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de abscesos en los

que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias (abscesos pulmo-
La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo nares, cerebrales, intraabdominales). Si además existe sospecha de pató-
muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (meningococo y genos facultativos o aerobios, se debe asociar a otros antimicrobianos. Es
gonococo), y bacilos gramnegativos no entéricos. Es muy activa frente a también uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la vagi-
Legionella, C. difficile, micobacterias (menos del 4% de resistencia prima- nosis bacteriana y la diarrea asociada a C. difficile, si bien en el momento
ria a rifampicina), chlamydia, Rickettsia y Rhodococcus. Se utiliza siempre actual se recomienda preferentemente el uso de vancomicina oral en esa
combinada con otros fármacos para el tratamiento sinérgico de infeccio- indicación. Es empleado en el acné rosácea .
nes graves por S. aureus resistente a meticilina, neumonía por Legionella,
tuberculosis y otras micobacteriosis, endocarditis protésica precoz, bru- Atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica, por lo que puede
celosis u osteomielitis. Se emplea en la quimioprofilaxis en personas con emplearse para infecciones intracerebrales.
riesgo de meningitis meningocócica. Presenta muy buena actividad frente
a las bacterias embebidas en el biofilm que se forma en la superficie de Presenta metabolismo biliar con recirculación enterohepática, por lo que
los cuerpos extraños (prótesis articulares o cardíacas o catéteres intra- en pacientes con diarrea asociada a C. difficile e íleo o intolerancia oral se
vasculares). puede administrar por vía parenteral, alcanzando concentraciones intralu-
minales adecuadas en el tubo digestivo.
Reacciones adversas
Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1% de los tratamientos),

cuya incidencia aumenta en combinación con isoniacida (3-6%). Reacciones
de base inmunitaria (20%), tales como síntomas gripales, fiebre, anemia
-+ Como antibiótico, el metronidazol sólo es útil en las infecciones pro-
hemolítica, insuficiencia renal (nefritis intersticial inmunoalérgica y glo-
ducidas por anaerobios.
merulonefritis). Molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos. Tiñe de
color naranja las secreciones corporales.
Interacciones farmacológicas Reacciones adversas
La rifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema del Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, inclu-
citocromo P-450, por lo que disminuye los niveles de los fármacos metabo- yendo un desagradable sabor metálico. Se han descrito casos de glositis
lizados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales, los anticoagu- y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de insufi-
lantes orales y algunos antirretrovirales. ciencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está contraindicado en el
primer trimestre del embarazo, durante la lactancia y en la insuficiencia
hepatocelular grave.
-+ La rifampicina, el efavirenz, la fenitoína, la carbamazepina, el feno-

Interacciones farmacológicas
barbital y la hierba de San Juan son inductores del citocromo P-450 y,
por ello, disminuyen los niveles de otros fármacos que se metabolizan Con la ingestión de alcohol provoca el denominado efecto disulfiram
a nivel hepático. (Antabús®). Administrado junto con la cloroquina produce distonías
agudas.
2.13. Oxazolidinonas. Lipopéptidos

Oxazolidinonas
-+ Los glucopéptidos, el linezolid y la daptomicina únicamente tienen
A. Linezolid actividad frente a cocos grampositivos.
El linezolid es una oxazolidinona que bloquea la subunidad 50S del ribo-

soma impidiendo la unión del ARN mensajero. Su espectro se limita a los
cocos grampositivos, actuando como bacteriostática frente a enterococos
y estafilococos y bactericida frente a neumococo y estreptococos. También
tiene actividad frente a Listeria, Nocardia o Mycobacterium tuberculosis. -+ La daptomicina no es útil en el tratamiento de las infecciones del
Penetra bien en hueso, pulmón y LCR. Resulta muy eficaz en el tratamiento tracto respiratorio.
de infecciones de piel y partes blandas, así como en la neumonía (tanto
comunitaria como nosocomial) . Se puede administrar por vía oral o paren-
teral. Entre sus efectos adversos figura la aparición de trombocitopenia (de
carácter reversible) y neuropatía óptica (potencialmente irreversible) con 2.14. Fosfomicina
tratamientos prolongados. Se han descrito casos de acidosis láctica en aso-
ciación con los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósi- Es un derivado del ácido fosfónico que bloquea la síntesis de precur-
dos (didanosina, emtricitabina .. .), así como de síndrome serotoninérgico al sores del peptidoglucano. Es bactericida. Es activa frente a cepas sen-
ser administrado de forma concomitante con algunos antidepresivos (inhi- sibles a meticilina de S. aureus y S. epidermidis, pero también frente a
bidores selectivos de la recaptación de la serotonina, inhibidores duales cepas resistentes a meticilina y, en menor grado, frente a otros gram-
como la venlafaxina o inhibidores de la MAO). positivos.
B. Tedizolid También actúa en mayor o menor medida frente a P. aeruginosa y algunas

enterobacterias; sin embargo, Acinetobacter baumannii es resistente. Es
El tedizolid es un nuevo antibiótico de este grupo. Su espectro de actividad uno de los fármacos que se utiliza en combinación para las infecciones por
es similar al exhibido por linezolid, pero su potencia es mayor. Se adminis- gramnegativos multirresistentes.
tra en monodosis diaria, tanto por vía oral como intravenosa. Menor riesgo
de mielosupresión e interacción con ISRS. Puede administrarse de forma oral o intravenosa, si bien la administración
oral (en monodosis de 2-3 g en forma de fosfomicina trometamol) se suele
Lipopéptidos emplear para el tratamiento de la cistitis (MIR 14-15, 224).
La daptomicina es un antibiótico rápidamente bactericida que actúa for- La formulación intravenosa (como sal disódica) contiene mucho sodio, por
mando canales en la membrana de los microorganismos grampositivos lo que puede descompensar a pacientes con insuficiencia cardíaca o insu-
(para lo cual requiere de la presencia de iones calcio en el medio), indu- ficiencia renal.
ciendo así su despolarización y el bloqueo de la síntesis de ácidos nucleicos
y proteínas. Está indicada en el tratamiento de bacteriemias y endocarditis
por S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos resistentes a meticilina, 2.15. Polimixinas (colistina)
así como por E. faecium (MIR 09-10,116).
Las polimixinas actúan mediante la interacción con los fosfolípidos de la
Tomando como base la evidencia contenida en estudios in vitro y observa- membrana bacteriana, generando unos poros que aumentan su permea-
cionales, presenta una actividad más rápidamente bactericida y mejores bilidad (detergentes catiónicos). Tienen efecto bactericida. Debido a su
resultados clínicos y tasas de erradicación microbiológica que otros agen- toxicidad cayeron en desuso durante décadas. Sin embargo, la emergen-
tes antiestafilocócicos, siendo por ello de elección frente a la vancomicina cia de bacilos gramnegativos multirresistentes (particulamente P. aeru-
(que presenta una acción bactericida lenta) tanto en la endocarditis como ninosa y A. baumannii) ha obligado a recurrir nuevamente a la colistina
en la bacteriemia por S. aureus resistente a meticilina (MIR 16-17, 106). (una polimixina E) (MIR 12-13, 216). Ésta se puede administrar por vía
parenteral e inhalatoria, y produce nefrotoxicidad y neurotoxicidad (blo-
Carece de actividad frente a gramnegativos o anaerobios. No se debe emplear queo neuromuscular).
en el tratamiento de infecciones respiratorias, pues el surfactante pulmonar
inhibe su actividad. Entre sus efectos adversos tan sólo destaca el riesgo de A modo de resumen de lo expuesto en este capítulo, la Tabla 2.8 muestra
toxicidad muscular, que obliga a monitorizar las cifras de CPK (MIR 18-19, 41). el perfil de toxicidad característico de los antibióticos más comunes.
Cefalosporinas síndrome de la "bilis espesa" (ceftriaxona), efecto disulfiram (Antabús®) (cefoperazona)
Carbapenémicos Convulsiones (imipenem)
Glucopéptidos Nefrotoxicidad (reversible), síndrome del "hombre rojo" (vancomicina)
Aminoglucósidos Nefrotoxicidad (reversible), ototoxicidad (irreversible), bloqueo neuromuscular Contraindicado
Anfenicoles Toxicidad medular (incluyendo aplasia irreversible idiosincrásica), síndrome del "recién nacido gris" Contraindicado (1." trimestre)
Clindamicina Diarrea por Clostridioides difficile
Tetraciclinas Alteración del esmalte dental, fotosensibilización (doxiciclina), hipertensión intracraneal (minociclina) Contraindicado
Sulfamidas Reacciones de hipersensibilidad, anemia en pacientes con déficit de glucosa-6-fostato deshidrogenasa, litiasis (sulfadiacina) Contraindicado (3." trimestre)
Quinolonas Tendinopatía, alteración del cartílago de crecimiento, desprendimiento regmatógeno de retina, disección aórtica Contraindicado
Rifampicina Reacciones de hipersensibilidad, hepatotoxicidad, interacciones farmacológicas
Metronidazol Sabor metálico, efecto disulfiram (Antabús®) Contraindicado (1." trimestre)
Daptomicina Miopatía con elevación de la CPK, rara vez rabdomiolisis
Tigeciclina
Linezolid
Pancreatitis aguda
Trombopenia, neuropatía periférica, síndrome serotoninérgico por interacción con los ISRS y otros antidepresivos
Tabla 2.8. Perfil de toxicidad característico de los antibióticos más habituales

1
/2~/l1Jl2
-+ MIR 18-19, 41, MIR 18-19, 61, MIR 18-19, 62
-+ MIR 17-18, 44, MIR 17-18, 61, MIR 17-18, 117
-+ MIR 16-17, 53, MIR 16-17, 57, MIR 16-17, 106
-+ MIR 14-15, 207, MIR 14-15, 224
-+ MIR 13-14, 87-0G
-+ MIR 12-13, 216, MIR 12-13, 220, MIR 12-13, 225
-+ MIR 10-11, 202, MIR 10-11, 212
-+ MIR 09-10,116, MIR 09-10,119, MIR 09-10, 203
t/ En términos generales, los [3-lactámicos son los antibióticos más se- t/ Tanto los glucopéptidos como la daptomicina y el linezolid presentan
guros durante la gestación. Los macrólidos constituyen alternativas un espectro de acción limitado exclusivamente a grampositivos. El
válidas, en tanto que deben evitarse los aminoglucósidos, quinolonas, efecto secundario más típico de la vancomicina es el denominado
tetraciclinas, anfenicoles (1 ."r trimestre), metronidazol (1 ."r trimestre) y síndrome del "hombre rojo", si bien la toxicidad más frecuente es la
sulfamidas (3."r trimestre). renal.
t/ El tratamiento de elección en nuestro medio en las infecciones produ- t/ Algunas indicaciones de los macrólidos son las infecciones por Myco-
cidas por Staphylococcus aureus sensible a meticilina es la cloxacilina, plasma, Campylobacter y Legionella. No obstante, en el caso de este
si bien las cefalosporinas de 1a generación (cefazolina) constituyen una último, las fluoroquinolonas constituyen actualmente los fármacos de
alternativa válida . elección . Debido a la aparición de resistencias, no deben emplearse en
monoterapia en el tratamiento de infecciones neumocócicas.
t/ Los fármacos comúnmente empleados en infecciones por S. aureus
resistente a meticilina son los glucopéptidos, daptomicina y oxazolidi- t/ Los estreptococos pueden presentar resistencia cruzada entre macróli-
nonas (linezolid y tedizolid). Tigeciclina, rifampicina y fosfomicina son dos, clindamicina y estreptograminas (fenotipo MLSB).
alternativas a contemplar como segunda línea. Dalbavacina (un lipoglu-
copéptido) presenta la ventaja de poder ser administrada en una o dos t/ Las tetraciclinas se emplean en algunas infecciones transmitidas por
únicas dosis gracias a su prologada vida media . vectores (rickettsiosis, borreliosis de Lyme), fiebre Q, acné, brucelosis
(asociadas a estreptomicina), como segunda elección en alérgicos a
t/ Los carbapenémicos y la ceftazidina-avibactam son [3-lactámicos ac- [3-lactámicos, en la sífilis y la actinomicosis.
tivos frente a los bacilos gramnegativos productores de [3-lactamasas
de espectro extendido (BLEE) o cefalosporinasas cromosómicas tipo t/ La tigeciclina es un derivado de las tetraciclinas (glicilciclina) con un
AmpC. amplio espectro de acción (que no incluye Pseudomonas aeruginosa).
t/ Las cefalosporinas no cubren microorganismos anaerobios, con excep- t/ Las sulfamidas pueden producir reacciones de hipersensibilidad y crisis
ción de algunas de 2 a generación (cefoxitina y cefotetán). de hemólisis en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidroge-
nasa .
t/ Las quinolonas de 4a generación (moxifloxacino) son las únicas con
actividad frente a anaerobios. t/ Las tetraciclinas y las quinolonas deben evitarse en niños, porque afec-
tan al hueso y al cartílago de crecimiento, respectivamente.
t/ Aztreonam cubre exclusivamente gramnegativos (incluyendo P. aerugi-
nosa). Puede ser útil en pacientes alérgicos a otros [3-lactámicos. t/ El metronidazol es útil en el tratamiento de infecciones producidas por
anaerobios, si bien su espectro de acción incluye protozoos flagelados
t/ Los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están contraindi- (Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis) y amebas (amebicida luminal) .
cados en pacientes con trastorno de la placa motora (miastenia gravis). Un efecto adverso característico es el efecto disulfiram (Antabús®) tras
Presentan un prolongado efecto postantibiótico. la ingesta de alcohol.
03
Fiebre y fiebre de
origen desconocido
en varias ocasiones, con una duración de más de 3 semanas, y cuyo diag-

nóstico no hubiera sido posible después de 1 semana de estudio hospita-
No es un tema del que hayan aparecido muchas preguntas en las lario. Sin embargo, los cambios en el aspecto etiológico, diagnóstico y las
últimas convocatorias. peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer
Sin embargo, su lectura atenta puede ayudar a adquirir una idea general desde los años 90 una nueva clasificación . Ésta incluye:
sobre el paciente con fiebre prolongada o de origen desconocido,
FOO clásica. Se corresponde con la definición, pero establece como
especialmente en relación con su diagnóstico diferencial y abordaje
diagnóstico básico. criterio la ausencia de diagnóstico después de 3 días de estudio hos-
pitalario o 3 visitas en consultas externas.
Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biológi- FOO nosocomial. Acontece en un paciente hospitalizado que no pre-
cas, presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del día, sentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También son
siendo máxima en el periodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi necesarios 3 días para establecer el diagnóstico como tal. Las infeccio-
un grado respecto a otros momentos. nes asociadas a catéteres intravasculares, la colitis por C. difficile y la fie-
bre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo. En el caso
Se define como fiebre la temperatura mayor de 38 oC, en tanto que por de fiebre medicamentosa, ésta desaparece a los 2-3 días tras la disconti-
febrícula será la temperatura que oscila entre 37-38 oc. Debe diferenciarse nuación del fármaco, aunque según el metabolismo de algunos fármacos
la fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima puede persistir hasta 1 semana tras la suspensión del medicamento.
del nivel regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo. FOO asociada a neutropenia. El paciente debe presentar menos de 500
neutrófilos/~I y no conocerse la etiología después de 3 días de estudio.
Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo.
3. 1. Fisiopatología de la fiebre FOO asociada a la infección por VIH. La duración de la fiebre debe
prolongarse más de 4 semanas. Las causas más frecuentes en este
La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos exógenos (virus, grupo son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania, las
bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfocinas) produce la liberación de neoplasias y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria
pirógenos endógenos, que son proteínas producidas por los polimorfonucleares, tras el inicio del tratamiento antirretroviral.
monocitos y células del sistema mononuclear fagocítico. Entre los principales piró-
genos exógenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bac- Etiología
terias gramnegativas; entre los endógenos, destaca la interleucina (lL)-1, el factor
de necrosis tumoral (TNF-~ yTNF-m, el interferón-a y la IL-6. Estos pirógenos endó- A. Infecciones
genos producen activación del centro termorregulador hipotalámico por medio de
sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina. Han sido la causa habitual de la FOD hasta la actualidad (25-35% de los
casos, según las series) y continúan siendo la principal etiología en los paí-
La fiebre produce una serie de ventajas biológicas al estimular la respuesta ses en vías de desarrollo. En los últimos 50 años, las infecciones y las neo-
del sistema inmunitario por diversos mecanismos. Por una parte, conduce al plasias han descendido en términos relativos en favor de las enfermedades
aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda, entre las que destaca la inflamatorias no infecciosas y de los casos sin diagnóstico, que pueden
lactoferrina que posee propiedades microbicidas y que condiciona un aumento llegar a constituir más del 50% de los casos en algunas series.
del secuestro de hierro sérico (la presencia de hierro libre es necesaria para la
replicación de muchas bacterias y hongos en el organismo). Asimismo, la fiebre Entre las enfermedades que pueden cursar como FOD en este grupo se
condiciona un incremento de las inmunoglobulinas y la actividad bactericida de encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa más frecuente (sobre
los fagocitos. Sin embargo, no estimula la vía alternativa del complemento (que todo en forma de tuberculosis miliar o extrapulmonar), fiebre tifoidea, bru-
se activa fundamentalmente en la presencia dellípido A dellipopolisacárido de celosis (estas dos últimas cada vez menos frecuentes en nuestro medio),
la membrana externa de los gramnegativos) (MIR 13-14, 63-CO). abscesos intraabdominales, endocarditis bacteriana subaguda, patología
de la vía biliar, hígado o riñón, o leishmaniasis visceral.
3.2. Fiebre de origen desconocido B. Neoplasias
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue clásicamente definida como Aunque el advenimiento de las técnicas de imagen ha hecho que sean
aquel proceso que cursa con una temperatura superior a 38,3 oC objetivada menos frecuentes en el porcentaje de pacientes con FOD, hay que tenerlas
03. Fiebre y fiebre de origen desconocido. IF
siempre en consideración. La causa más habitual son los tumores hemato- A continuación, se realiza una exploración física completa, fijándose en la
lógicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores sólidos, el más común posible existencia de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, ade-
es el hipernefroma (o carcinoma de células renales) . Existen otras formas nopatías, visceromegalias, masas abdominales o ruidos cardíacos patológi-
de adenocarcinoma como son el hepatocarcinoma, el adenocarcinoma de cos (sugerentes de mixoma articular).
colon, tumores gastrointestinales, otros tumores con metástasis hepáticas,
carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular (en este último caso, Como pruebas complementarias, además de las analíticas convenciona-
sobre todo en los tumores de pequeño tamaño que se ha comprobado que les, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Éstos pueden ser la
pueden producir IL-6). clave en el diagnóstico de la FOD y deben extraerse, si es posible, en ausen-
cia de tratamiento antibiótico previo.
C. Enfermedades autoinmunitarias sistémicas y
autoinflamatorias Otros métodos de estudio son la serología para enfermedades infecciosas,
prueba de tuberculina, pruebas inmunológicas y técnicas de imagen como
La mayoría de las series las sitúan en tercera posición como causa de FOD. la ecografía, radiografías o TC torácica y abdominal.
Entre ellas, destacan la arteritis de células gigantes (causa más frecuente de
FOD secundaria a vasculitis en el anciano) y la enfermedad de Still del adulto, Si se continúa sin diagnóstico después de estos pasos previos, se aconseja
que debe sospecharse en pacientes jóvenes con hepatoesplenomegalia, la realización de biopsias, siendo preferible aquel órgano que parezca más
artralgias, odinofagia, exantema asalmonado fugaz en el tronco y marcada afectado. Para su localización, la gammagrafía de leucocitos marcados con
elevación de la ferritina sérica (particularmente de la forma no glucosilada). In-111 ha sido superada, como técnica más reciente, por la tomografía por
emisión de positrones (PET) con glucosa marcada con 18-flúor-desoxiglu-
D. Miscelánea cosa ('8F-FDG), que presenta una buena sensibilidad para la identificación
de lesiones neoplásicas, infecciosas o inflamatorias.
Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolismo
pulmonar de repetición, enfermedad inflamatoria intestinal (aún en ausen- En ausencia de un signo o síntoma guía, la muestra histológica más ren-
cia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia y ficticia, hepatitis table es la médula ósea, seguida del tejido hepático. Uno de los hallazgos
granulomatosa idiopática, o enfermedad de Whipple. otras descritas más anatomopatológicos son los granulomas. Las causas de granulomatosis
recientemente, como la hipergammaglobulinemia D, las enfermedades hepática de etiología infecciosa son la infección por Mycobacterium tuber-
autoinflamatorias y la enfermedad de Kikuchi. culosis (la más frecuente), Brucella, Coxiella (son típicos los granulomas "en
rosquilla"), Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema
Diagnóstico pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros.
En principio deben excluirse causas comunes de fiebre, como infecciones Debe tenerse en cuenta que, como muchos de los cuadros de FOD son de
respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis. causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la muestra de
biopsia, debe realizarse el estudio microbiológico de la misma (incluyendo
cultivo para micobacterias y hongos, así como técnicas de PCR). Como regla
general, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un diagnóstico (periodos
superiores a 6 meses), menos probable es el origen infeccioso y mejor es el
-+ En general, los granulomas son un tipo de respuesta inflamatoria
pronóstico a largo plazo. En caso de sospecha de fiebre de origen tumoral,
tisular frente a microorganismos intracelulares.
puede ensayarse un tratamiento empírico con indometacina o naproxeno
(la respuesta selectiva de la fiebre tras el inicio de estos antiinflamatorios
También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de FOD, se es considerada muy específica para el diagnóstico de FOD para-neoplásica).
trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atípicas.
El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis

sobre contactos de riesgo o convivencia con personas enfermas, animales,
-+ MIR 13-14, 63-CD
uso de medicamentos, viajes y exposiciones laborales.
t/ La FOD se caracteriza por una temperatura superior a 38,3 oC durante actualmente las enfermedades inflamatorias son cada vez más fre-
más de 3 semanas y cuyo diagnóstico no se puede establecer, actual- cuentes, así como los casos en los que finalmente no se alcanza un
mente, después de 3 días de estudio hospitalario o 3 visitas ambulato- diagnóstico etiológico.
rias (FOD clásica).
t/ En toda FOD en un paciente inmunodeprimido se debe considerar el
t/ Además de la forma clásica, otras categorías reconocidas en esta en- diagnóstico de tuberculosis miliar.
tidad incluyen la FOD nosocomial, la FOD asociada a neutropenia y la
FOD asociada a la infección VIH . t/ La biopsia más rentable para el diagnóstico etiológico de una FOD, en
ausencia de un síntoma guía, es la de médula ósea con estudio anato-
t/ Clásicamente, las etiologías más habituales de FOD han sido las in- mopatológico y microbiológico de la muestra .
fecciones (en particular la tuberculosis) y las neoplasias; sin embargo,
Bacteriemias y sepsis.
04
Infección nosocomial
Shock séptico. La definición clásica es la de una sepsis grave en la

que, a pesar de un correcto aporte de fluidos, persiste la hipotensión
De este tema lo más importante es tener claros los conceptos de y la hipoperfusión periférica, por lo que se requiere tratamiento con
sepsis y shock séptico, las principales etiologías de esta entidad y los inotrópicos y/ o vasopresores, asociada además a disfunción multior-
aspectos generales del tratamiento (que deben ser completados con los gánica. En el momento actual se prefiere una definición más fisiopa-
conceptos recogidos en el Manual de urgencias). Respecto a la infección
tológica del shock séptico, como la forma de sepsis que se asocia a
nosocomial, es suficiente tener una idea general de su epidemiología y
los microorganismos más habitualmente implicados. cambios circulatorios, metabólicos y celulares particularmente gra-
ves. A nivel práctiCO se puede identificar por la necesidad de drogas
vasoactivas para mantener una presión arterial media ;:o: 65 mmHg, o
4.1. Bacteriemia y sepsis por la presencia de hiperlactacidemia (> 2 mmol/ I) a pesar de la ade-
cuada reposición de volumen .
Definiciones
A principios de los años 1990 se establecieron de forma consensuada una

serie de definiciones de sepsis, sepsis grave y shock séptico que han sido
recientemente actualizadas (2016) (Tabla 4.1).
-+ Los conceptos clásicos de SRIS y de sepsis grave se consideran ac-
tualmente obsoletos. En 2016 fueron establecidas unas definiciones
Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en san-
más fisiopatológicas que hacen hincapié en el desarrollo de una res-
gre. Se puede aplicar igualmente a la presencia de otros microor-
puesta incorrectamente regulada, y en último término deletérea, del
ganismos, como virus, hongos o paráSitos (viremia, fungemia o
huésped frente a la infección .
parasitemia).
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta
inflamatoria desencadenada por diversos procesos (bacteriemia, pan-
creatitis aguda, politraumatismo .. .). Se caracteriza por la presencia
. ...
de dos o más de los siguientes datos: temperatura mayor de 38 oC sepsis Disfunción de órganos Incremento en 2 o más puntos en
potencialmente mortal la escala SOFA (Sequential Organ
o menor de 36 oC; frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos/ minuto; causada por una respuesta Failure Assessment score) respecto
frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/ minuto o presión desregulada del huésped al valor basal
a una infección
parcial de CO, inferior a 32 mmHg; recuento de leucocitos superior a
12.000/ ~1, menor de 4.000/ ~1, o con más del 10% de formas inmadu- sepsis concepto actualmente
grave en desuso
ras. Cabe destacar que actualmente se considera que estos criterios
carecen de sensibilidad y especificidad, por lo que el concepto de SRIS Shock Forma particularmente Necesidad de drogas vasoactivas
séptico grave de sepsis que induce para mantener
se encuentra en desuso. profundos cambios celulares, una presión arterial media
Sepsis. Clásicamente se ha definido como el SRIS desencadenado metabólicos y circulatorios, " 65 mmHg y/o presencia
y que se asocia a una de hiperlactacidemia
por un proceso infeccioso (MIR 09-10,232). Recientemente se ha
mortalidad superior al 40% > 2 mmol/ I a pesar
redefinido la sepsis como una disfunción de órganos potencial- de la correcta administración de I
mente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped -~-
volumen --.J
a una infección. Como se ha comentado, los criterios de SRIS se Tabla 4.1. Nuevas definiciones de sepsis y de shock séptico (2016)
considera poco específico, por lo que para evaluar la disfunción
orgánica se recomienda usar la escala SOFA (Sequential Organ Shock tóxico. A diferencia del shock séptico, habitualmente des-
Failure Assessment score). Es una escala que valora la hipoxemia encadenado por la presencia de bacterias u otros microorganismos
(cociente paO,lFiO,l. la cifra de plaquetas, la bilirrubina, la presión viables en la sangre, el shock séptico es consecuencia de la acción
arterial media, la escala de Glasgow y la cifra de creatinina; un de una toxina producida por la bacteria . La forma más caracterís-
incremento en la puntuación SOFA de 2 o más puntos equivale a tica es el denominado "síndrome del shock tóxico estafilocócico",
disfunción orgánica . mediado por la toxina TSST-1 de Staphylococcus aureus. Las cepas de
Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipoten- S. aureus productoras de esta exotoxina pueden colonizar los tam-
sión que remonta con la infusión de volumen, o hipoperfusión tisular pones intravaginales, o bien producir infecciones respiratorias o de
definida por la hiperlactatemia (MIR 11-12, 119). Este concepto se partes blandas como puerta de entrada . El cuadro está mediado por
considera actualmente en desuso. la acción de superantígenos que desencadenan la liberación descon-
trolada de citocinas proinflamatorias. Entre los criterios diagnósticos

se encuentran: fiebre, exantema con posterior descamación (de dis-
tribución típicamente palmoplantar), hipotensión y disfunción de al
menos tres sistemas orgánicos diferentes, en ausencia de otro diag-
nóstico alternativo. Los hemocultivos son negativos. El tratamiento
se basa en la administración de antibióticos antiestafilocócicos (de
utilidad cuestionable en esta entidad), clindamicina (por su aparente
efecto antitoxina) y, fundamentalmente, medidas de soporte hemo-
dinámico.
Epidemiología y etiología
Si bien las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes

productores de bacteriemia y sepsis más frecuentes, en los últimos años
se ha producido un aumento de los agentes grampositivos. Especial-
mente, la utilización cada vez más frecuente de catéteres intravascula-
res representa el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia
por grampositivos, principalmente estafilococos coagulasa-negativos y
S. aureus.
Figura 4.1. Púrpura meningocócica en miembros inferiores de niña con
bacteriemia de Neisseria meningitidis
De forma general, los microorganismos más frecuentemente aislados en
pacientes con bacteriemia son : E. coli, S. aureus, Streptococcus pneumo-
niae y S. epidermidis. Por lo que se refiere al origen de la infección, los focos Diagnóstico
más habituales son el tracto urinario, vías respiratorias, abdomen, heridas
quirúrgicas y catéteres intravasculares. Ante un paciente con fiebre elevada o un cuadro clínico compatible con
sepsis, con o sin escalofríos acompañantes, hay que sospechar la presencia
Fisiopatología de una bacteriemia .
La se psi s se produce como consecuencia de una respuesta no regulada El diagnóstico se realiza mediante la técnica del hemocultivo. Se aconseja la
y excesiva del huésped ante la liberación de ciertos productos proce- extracción de 2-3 muestras de sangre, con un intervalo entre ellas de 15-20
dentes de los microorganismos invasivos (particularmente endotoxina minutos, para aumentar la rentabilidad diagnóstica. La sangre extraída se
en gramnegativos y ácido teicoico en grampositivos). Éstos interac- debe cultivar tanto en medio aerobio como anaerobio. Siempre se aconseja
cionan con unos receptores de reconocimiento de patrones (toll-like extraer los hemocultivos de forma previa al inicio del tratamiento antibiótico.
receptors) situados en las células del sistema inmune. De esta forma,
se activan los mediadores celulares que liberan de forma descontrolada
diversos mediadores humorales (TNF-a, IL-1, IL-6, derivados del ácido
araquidónico, GM-CSF, óxido nítrico .. .), responsables en último término -+ En las endocarditis la bacteriemia es continua y se pueden extraer
del daño endotelial y, finalmente, del fracaso multiorgánico. Estas mis- hemocultivos sin necesidad de esperar al pico febril.
mas citocinas proinflamatorias son responsables de la activación de las
vías de la coagulación y de la inhibición de la fibrinólisis que contribuyen
a la lesión tisular. Debe tenerse en cuenta que en determinadas situaciones pueden existir
bacteriemias que no son identificadas por el hemocultivo (falsos negativos),
Clínica en tanto que en otras ocasiones pueden crecer microorganismos que no
son realmente causantes del cuadro clínico del paciente (falsos positivos o
Es relativamente inespecífica. Algunos pacientes presentan fiebre con pseudobacteriemia).
escalofríos, taquicardia, taquipnea (que suele constituir una manifesta-
ción precoz, en especial en las sepsis de origen abdominal), alteraciones Los falsos negativos pueden ser secundarios a las siguientes situaciones:
del nivel de consciencia e hipotensión; en otros casos la clínica puede ser Tratamiento antibiótico previo. La administración de una dosis puntual
más larvada . La aparición de ciertas lesiones cutáneas permite orientar puede ser insuficiente para contener la infección del paciente, pero sí
la posible etiología: púrpura o petequias en la bacteriemia por Neisseria para evitar el crecimiento de la bacteria en el medio de cultivo. Por
meningitidis (Figura 4.1), ectima gangrenoso en Pseudomonas aeruginosa dicha razón, si es posible, deben tomarse los hemocultivos antes de
u otros bacilos gramnegativos, eritrodermia generalizada en el caso de S. iniciar el tratamiento antibiótico.
aureus o S. pyogenes, o lesiones hemorrágicas en la sepsis tras mordedura Microorganismos que precisan de medios o condiciones de cultivo
de perro por Capnocytophaga canimorsus. En el 50% de los pacientes con específicos (Brucella, bacterias del grupo HACEK, tuberculosis ... ).
sepsis grave o shock séptico puede desarrollarse un síndrome de distrés Bacterias no cultivables (rickettsias, Bartonella).
respiratorio agudo, caracterizado por la aparición de infiltrados alveolares
bilaterales, hipoxemia (cociente pO/ Fi0 2 < 200) Y una presión capilar pul- Los falsos positivos son conocidos también con el nombre de pseudobac-
monar < 18 mmHg. teriemias. Ocurren como consecuencia de la contaminación de la sangre
04. Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial. IF
del paciente en el momento de la extracción de la misma o en su proce-

samiento. La contaminación tiene lugar habitualmente por bacterias que
forman parte de la flora saprofita de la superficie cutánea (estafilococos
-+ No hay que confundir el uso de glucocorticoides a dosis fisiológicas
coagulasa-negativos y corinebacterias). Debe tenerse en cuenta que la
en el shock séptico con su administración en dosis elevadas con finali-
presencia de un estafilococo coagulasa-negativo (como Staphylococcus
dad antiinflamatoria, que están formalmente contraindicados.
epidermidis) en un hemocultivo no siempre se traduce como contamina-
ción, puesto que en ocasiones es consecuencia de una bacteriemia real.
Se debe considerar que un estafilococo coagulasa-negativo es el genuino
responsable del cuadro cuando crezca en todos los sets de hemocultivos 4.2. Infección nosocomial
extraídos del paciente. Si el crecimiento ocurre en uno solo de los hemocul-
ti vos, hay que considerar, en principio, que se trata de una contaminación . Se entiende como tal cualquier infección que se adquiere durante la estan-
Cualquier aislamiento de un bacilo gramnegativo, aunque sea en un único cia del paciente en el hospital (es decir, que no estaba presente ni en
hemocultivo, debe ser considerado como clínicamente relevante. Hay que periodo de incubación en el momento del ingreso).
tener presente, no obstante, que sólo el 20-40% de los pacientes con sep-
sis presentan hemocultivos positivos, aunque este porcentaje puede llegar Desde un punto de vista práctico, la definición de infección nosocomial
hasta el 70% en casos de shock séptico. abarca desde las primeras 48 horas tras el ingreso hasta 10 días después
del alta . La infección cruzada a través de las manos del personal sanitario
Entre los datos de laboratorio presentes en la sepsis destacan la elevación es uno de los principales mecanismos de transmisión .
de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y procalcitonina) y,
particularmente, la presencia de hiperlactacidemia (> 4 mmol/I) en relación La prevalencia actual de la infección nosocomial se sitúa en torno al 8%.
con la hipoperfusión tisular, que constituye un marcador pronóstico muy A lo largo de los últimos años se ha producido un cambio en su epide-
específico cuya evolución puede emplearse como guía de la respuesta al miología, de forma que el tipo más frecuente de infección nosocomial en
tratamiento (MIR 11-12, 119). nuestro medio en el momento actual es la de la herida quirúrgica, seguida
de la neumonía, la infección del tracto urinario y, por último, la bacteriemia
Tratamiento relacionada con catéteres intravasculares.
El tratamiento de la sepsis y el shock séptico persigue estos objetivos:

Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rápidamente un
tratamiento antibiótico empírico en la primera hora desde el esta-
-+ La localización de infección nosocomial más frecuente en nuestro
blecimiento del diagnóstico, dado que se ha estimado que por cada medio es la herida quirúrgica, seguida de la neumonía y la infección
hora de retraso en el inicio del antibiótico disminuye un 8% la super- del tracto urinario.
vivencia . La elección terapéutica dependerá de las condiciones del
huésped (inmunosupresión, patologías previas) y de la sospecha del
foco de infección . Son pautas empíricas iniciales las basadas en pipe- La infección de la herida quirúrgica representa el 25-30% de las infec-
racilina-tazobactam o mero pene m asociados o no a amikacina (a fin ciones nosocomiales; entre sus factores de riesgo figura el tipo de cirugía
de mejorar la actividad frente a bacilos gramnegativos multirresis- (contaminada o sucia), la duración de la intervención, las enfermedades
tentes). Si se sospecha que el origen puede ser un dispositivo intra- asociadas y la cirugía urgente. El agente etiológico más frecuente es Sta-
vascular, se utilizará vancomicina o daptomicina (para cubrir cocos phylococcus aureus.
grampositivos resistentes a meticilina) y, si se sospecha una etiolo-
gía abdominal, será necesario asociar agentes con actividad frente a La neumonía es la localización de aproximadamente el 20% de todas las
anaerobios (como metronidazol, por ejemplo) . Se ha demostrado que infecciones nosocomiales y es la de mayor mortalidad (hasta el 50%). Son
el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico constituye la medida grupos de riesgo los pacientes ingresados en UCI (sobre todo los intuba-
que influye más negativamente en la supervivencia de la sepsis (MIR dos), los ancianos, los que tienen disminución del nivel de consciencia, los
19-20,51). Además, resulta esencial retirar o drenar el foco de infec- pacientes con mal nutrición, los portadores de sonda nasogástrica y los que
ción tan pronto sea posible. reciben tratamiento con antiácidos. Los microorganismos más frecuentes
Soporte respiratorio y hemodinámico. Con el objetivo de mante- son Pseudomonas aeruginosa, entero bacterias (Klebsiella pneumoniae,
ner una adecuada perfusión tisular y ritmo de diuresis, es preciso Escherichia coli, Enterobacter), Staphylococcus aureus y, menos común-
suministrar una fluidoterapia adecuada (con una mayor preferencia mente que en la neumonía comunitaria, Streptococcus pneumoniae y Hae-
actualmente por los cristaloides sobre los coloides) para conseguir mophilus influenzae (que aparecen con más frecuencia los primeros 5 días
una presión arterial media > 65 mmHg, por lo que en muchos casos es de ingreso).
necesaria la utilización de fármacos vasoactivos como noradrenalina
(de elección) (MIR 14-15, 125). dopamina o dobutamina en caso de La infección del tracto urinario supone el 15-20% de todas las infec-
disfunción miocárdica (MIR 19-20, 51, 171). ciones nosocomiales. Se han identificado varios factores de riesgo para
Aunque las dosis elevadas de corticoides no han demostrado mejo- el desarrollo de este tipo de infecciones: la duración del sondaje uri-
rar la supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos nario (incremento en un 3-10% del riesgo infección por cada día), el
pacientes con sepsis existe una insuficiencia suprarrenal relativa, por sexo femenino y el cuidado inadecuado de la sonda. El agente más
lo que se recomienda tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides frecuente es E. coli, pero menos prevalente que en la infección urinaria
(50 mg de hidrocortisona cada 6 horas). comunitaria.
Los catéteres y dispositivos intravasculares están implicados hasta en

e115% de las infecciones nosocomiales. Los microorganismos más frecuen-
temente asociados son los estafilococos coagulasa-negativos (particular-
/2~/l1Jl2
mente S. epidermidis), S. aureus, Gandida y algunos gramnegativos (MIR -+ MIR 19-20, 51, MIR 19-20, 171
-+ MIR 14-15, 125
12-13, 218). Hasta el 25% de las bacteriemias asociadas a catéter por S.
-+ MIR 12-13, 218
aureus puede complicarse con endocarditis.
-+ MIR 11-12, 119
-+ MIR 09-10, 232
V' La sepsis es actualmente definida como una disfunción de órganos ganismos gramnegativos, cada vez es más frecuente la presencia de
potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del grampositivos, sobre todo en el ámbito hospitalario.
huésped a una infección . Para evaluar la disfunción orgánica se puede
emplear la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score), V' El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1) la utilización de an-
con un incremento de 2 o más puntos respecto al valor inicial. tibioterapia de amplio espectro con cobertura para microorganismos
gramnegativos y grampositivos (incluidos los resistentes a meticilina, si
V' El shock séptico es una forma particularmente grave de sepsis que in- se está en el ámbito hospitalario); y 2) medidas de soporte hemodiná-
duce profundos cambios celulares, metabólicos y circulatorios, y que se mico, ya sean expansores de volumen o fármacos inotrópicos.
asocia a una mortalidad superior al 40%.
V' En el momento actual, la infección nosocomial más frecuente en nues-
V' Algunas bacterias como S. aureus pueden producir un cuadro de shock tro medio es la de la herida quirúrgica, seguida de la neumonía (que se
tóxico en ausencia de bacteriemia (que está mediado por la liberación asocia a mayor mortalidad), la infección del tracto urinario (frecuen-
de una toxina que actúa como superantígeno). temente en pacientes portadores de sonda vesical) y la bacteriemia
relacionada con catéteres intravasculares.
V' Aunque clásicamente las bacteriemias, especialmente las adquiridas
en la comunidad, estaban mayoritariamente causados por microor-
Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3
cuadro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipoten- semanas, que es remitido al servicio de Urgencias por presentar fiebre
sión refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24 horas se re- elevada (38,4 OC), acompañada de escalofríos y obnubilación. A su llega-
cibió un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas da el paciente se encuentra hipotenso (PA 88/56 mmHg), taquicárdico
fluorescens. Señalar la respuesta falsa: (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal perfundido. Analíticamente
destaca: 23.000 leucocitos/mI, 9 g/di de hemoglobina, 12.000 plaquetas/
1) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas, y son, mI, creatinina 2,1 mg/dl, GOl 115 UI/I, LDH 450 UI/I, y actividad de pro-
por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de productos he- trombina del 30%. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera falsa?
máticos.
2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a cau- 1) Se deben extraer cultivos microbiológicos antes de la administración de
sas no infecciosas. antibioterapia de amplio espectro.
3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no 2) En el paciente descrito puede ser útil la administración de proteína e
ha respondido a fluidos y vasopresores. activada (drotecogin a).
4) Los microorganismos gramnegativos son la causa más frecuente de 3) La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y
sepsis grave. una disminución de las resistencias vasculares periféricas.
4) La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto be-
RC: 1 neficio en la supervivencia de los pacientes con shock séptico.
RC: 2
05
Endocarditis
infecciosa
Los microorganismos integrados en el grupo HACEK (Haemophilus para-

influenzae, Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemco-
Es un tema muy importante, pues en casi todas las convocatorias mitans, Gardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae)
recientes ha habido alguna pregunta. Los apartados menos frecuentados pueden ser causa de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya
son la patogenia y el diagnóstico; el resto (etiología, clínica, tratamiento que son bacilos microaerófilos que precisan medios de cultivo enriquecidos
y profilaxis) aparece con parecida frecuencia.
e incubación prolongada. Suelen tener un curso subagudo y producir gran-
des vegetaciones, que pueden dar lugar a fenómenos embólicos a distancia
e insuficiencia cardíaca congestiva .
5. 1. Etiología
Aunque virtualmente cualquier microorganismo puede ocasionar una endo-
carditis infecciosa, son los cocos grampositivos (estafilococos, estreptoco- -+ Haemophilus influenzae no forma parte del grupo HACEK.
cos y enterococos) los responsables de la mayoría de los casos. Desde la
década de 1980 se ha incrementado la etiología estafilocócica en detrimento Goxiella y Brucella son microorganismos productores de endocarditis con
de la estreptocócica y, en la actualidad, Staphylococcus aureus constituye hemocultivos negativos, suelen afectar a la válvula aórtica y, con frecuen-
la causa más frecuente. Los estafilococos coagulasa-negativos, particular- cia, precisan cirugía para su tratamiento. otros microorganismos implica-
mente S. epidermidis, son los agentes más comúnmente implicados en la dos en endocarditis con hemocultivos negativos son Bartonella quintana
endocarditis protésica precoz (periodo que incluye el primer año transcu- (agente productor de la "fiebre de las trincheras", en ocasiones puede oca-
rrido desde la cirugía). En pacientes usuarios de drogas por vía parenteral sionar endocarditis, particularmente en alcohólicos indigentes), Legionella
(UDVP) el microorganismo más frecuente es S. aureus (MIR 11 -12, 23). (descrita de forma ocasional como causa de endocarditis protésica; habi-
tualmente la infección se adquiere durante la cirugía), Tropheryma whipplei
(causante de endocarditis insidiosa afebril) y los denominados estreptoco-
cos nutricionalmente variantes (Abiotrophia y Granulicatella), que requieren
-+ La etiología más frecuente de la endocarditis protésica precoz son de medios de cultivo específicos enriquecidos con clorhidrato de piridoxal
los estafilococos coagulasa-negativos. para su identificación (Tabla 5.1).
Los estreptococos del grupo viridans son la causa más común de endocarditis
subaguda; dentro de ellos, los componentes del grupo Streptococcus anginosus Coxiella bumetii
Brucella mellitensis
(antes denominado grupo mil/eri) presentan más tendencia a formar abscesos en Grupo HACEK
anillo. La endocarditis por Streptococcus gal/olyticus (previamente denominado S. Legionella pneumophila
Bartonella quintana y Bartonella henselae
bovis), que aparece implicado en torno al 6% de los casos, afecta fundamental- Tropheryma whipplei
mente a ancianos y, en más del 30% de las ocasiones, se asocia a un carcinoma Chlamydophila psittaci
colorrectal o adenoma velloso ocultos, por lo que se recomienda la realización I Hongos
Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophia y Granulicatella)
de forma sistemática de una colonoscopia en estos pacientes (MIR 10-11, 115).
Tabla 5.1. Microorganismos implicados en la endocarditis infecciosa
con hemocultivos negativos
Los enterococos representan el 5-10% de todas las endocarditis y afectan
fundamentalmente a varones ancianos tras manipulaciones gastrointesti- Los hongos son una causa rara de endocarditis (1% de los casos); suelen pre-
nales o genitourinarias. Dentro este grupo, Enterococcus faecalis es mucho sentarse en UDVP, pacientes con nutrición parenteral prolongada, antibiote-
más frecuente que E. faecium. Los bacilos gramnegativos son una causa rapia de amplio espectro o dispositivos intravasculares. Gandida albicans y G.
excepcional de endocarditis; Pseudomonas y Serratia son responsables de parapsilosis constituyen los agentes más habitualmente implicados. Se carac-
algunos casos en pacientes UDVP. terizan por una presentación subaguda y originan grandes vegetaciones.
Por últímo, la endocardítís trombótíca no bacteríana (también denomi-

nada marántica o de Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente
-+ Los enterococos (particularmente Enterococcus faecalis) son la de embolismo sistémico que suele asociarse a enfermedades malignas y
causa más común de endocarditis tras manipulaciones gastrointesti- estados de hipercoagulabilidad (como el síndrome antifosfolípido primario
nales o genitourinarias. o el lupus eritematoso sistémico). Su sustrato histológico consiste en la
presencia de un trombo estéril adherido al endocardio valvular, formado Además de las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas,
por acúmulos de fibrina y plaquetas con alto potencial embolígeno. las cardiopatías congénitas cianosantes, el prolapso mitral (cuando se aso-
cia a insuficiencia mitral) y la miocardiopatía hipertrófica facilitan la pro-
ducción de endocarditis infecciosa, si bien constituyen situaciones de bajo
5.2. patogenia riesgo. El riesgo de infección de las prótesis valvulares cardíacas es mayor
durante los 6 primeros meses tras su implantación para disminuir poste-
En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actúan los siguientes meca- riormente, y es similar entre los dispositivos mecánicos y las bioprótesis.
nismos (Figura 5.1):
Presencia de daño endocárdico, bien en forma de valvulopatía pre-
via, habitualmente reumática, bien como consecuencia de una lesión 5.3. Manifestaciones clínicas
directa de un microorganismo sobre un endocardio previamente no
dañado. Sin embargo, debe recordarse que hasta el 50% de los casos Según la intensidad de las manifestaciones clínicas y su duración, se suele
de endocarditis (particularmente las de etiología estafilocócica) acon- hablar de endocarditis infecciosa aguda y subaguda . Generalmente, las
tecen en pacientes sin historia previa de enfermedad valvular. endocarditis agudas aparecen como consecuencia de infecciones por
Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio microorganismos agresivos (el más frecuente es Staphylococcus aureus),
dañado. Este agregado actúa como punto anclaje de los microorga- no precisan necesariamente de la existencia de una cardiopatía o valvulo-
nismos cuando se desarrolla una bacteriemia. patía previa, son rápidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en
Invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocárdico en menos de 6 semanas. Son las que producen embolias sépticas y complica-
el curso de una bacteriemia . La capacidad de invasión no es igual en ciones mecánicas con más frecuencia (MIR 11-12, 23) (Figura 5.2).
todos los microorganismos, resultando mayor en los cocos gramposi-
tivos por la presencia de sustancias adherentes en su cápsula (como Absceso Infarto cerebral
los ácidos teicoicos); por este motivo, los bacilos gramnegativos son cerebral Hemorragia cerebral
una causa muy poco frecuente de endocarditis.
vegetaciones vegetaciones
en la válvula aórtica en la válvula mitral Hemorragias
hepáticas
Absceso
intramiocárdico
Infarto, absceso
y aneurisma
Nódulos de micónico
esplénicos
Embolia
Isquemi;~----~~--" Hemorragias
subungueales
Figura 5.2. Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa
Absceso
del tabique Roturas
interventicular de cuerdas tendinosas A diferencia de las formas estreptocócicas, la endocarditis aguda por Sta-
phylococcus aureus puede aparecer en pacientes sin valvulopatía previa
Figura 5.1. Complicaciones locales de la endocarditis infecciosa
predisponente.
Por otra parte, no todas las cardiopatías facilitan de igual manera la pro-
ducción de una endocarditis infecciosa. Aquellas situaciones en las que se Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por microorganismos
producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cámaras de alta menos destructivos (frecuentemente estreptococos del grupo viridans),
y baja presión son situaciones ideales para la producción de endocarditis, que asientan en válvulas con patología previa y persisten durante más de 6
puesto que el reflujo de sangre desde la cámara de alta presión hacia la semanas; no suelen embolizar y, en una minoría de ocasiones, se recoge el
de baja presión facilita el depósito de los microorganismos en esta última antecedente de una manipulación dentaria previa (se ha comprobado que
(superficie auricular de la válvula mitral y ventricular de la aórtica) . la mayor parte de las bacteriemias transitorias que pueden ocasionar una
endocarditis sobre una valvulopatía predisponente se originan en el seno
Por tanto, situaciones tales como las insuficiencias valvulares o la comuni- de procedimientos cotidianos como el cepillado de dientes).
cación interventricular constituyen cardiopatías de elevado riesgo de endo-
carditis infecciosa, mientras que la estenosis mitral pura o la comunicación En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infec-
interauricular son situaciones de menor riesgo. ciosa en las siguientes situaciones:
05. Endocarditis infecciosa. IF
Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.

Paciente con fiebre y soplo cardíaco de reciente aparición .
Paciente con fiebre y fenómenos embólicos (infarto, hemorragia ... ) o -+ En una endocarditis de localización aórtica, el desarrollo de un blo-
lesiones cutáneas sugestivas de endocarditis. queo cardíaco sugiere la existencia de un absceso en el tabique inter-
ventricular (absceso intramiocárdico), y precisa la realización inmedia-
Aunque el soplo suele ser el signo más característico de la endocarditis, hay ta de una ecocardiografía transesofágica para su diagnóstico.
que tener en cuenta que la simple presencia de fiebre, por inducir un estado
hiperdinámico en la circulación sanguínea, puede dar lugar a aparición de
un soplo cardíaco funcional sin necesidad de que exista endocarditis.
-+ Las lesiones cerebrales (isquémicas y hemorrágicas) son las com-
plicaciones extracardíacas más frecuentes en las endocarditis infec-
ciosas.
-+ En pacientes UDVP se debe sospechar el diagnóstico de endocardi-
tis tricuspídea en presencia de fiebre sin foco de más de 24 horas de La endocarditis también se puede acompañar de fenómenos inmunológi-
evolución o con mala tolerancia clínica. cos que no son patognomónicos, aunque sí muy sugestivos. Entre ellos se
encuentran las manchas de Roth en el fondo de ojo (lesiones hemorrágicas
Igualmente hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede retinianas también asociadas a vasculitis y anemia), nódulos de Osler en los
estar ausente (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bac- pulpejos de los dedos (Figura 5.4) o hemorragias subconjuntivales. otras
terianas sobre válvulas previamente sanas, infección del endocardio mural, manifestaciones de base inmunológica son la esplenomegalia reactiva y
endocarditis tricuspídea y endocarditis en pacientes ancianos). la glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos (con frecuencia se
acompaña de hipocomplementemia y presencia de factor reumatoide en
Otras manifestaciones cardíacas de la endocarditis infecciosa son el desarro- suero), típicas de las endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la
llo de bloqueos cardíacos y arritmias (sobre todo, provocados por abscesos actualidad (Figura 5.5).
intramiocárdicos originados a partir de infecciones de la válvula aórtica), peri-
carditis y taponamiento cardíaco (originados a partir de abscesos del anillo
valvular, que pueden terminar invadiendo el espacio pericárdico) o insuficien-
cia cardíaca congestiva de instauración aguda (ocasionada habitualmente por
insuficiencia valvular desencadenada por rotura o disfunción valvular brusca).
Además del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la endocar-

ditis infecciosa son los fenómenos embólicos, que ocasionalmente pueden
ser las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetacio-
nes endocardíticas de más de 10 mm de diámetro situadas sobre la valva
anterior de la válvula mitral tienen más riesgo de embolización. Dichos
fenómenos embólicos pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con más
frecuencia se localizan en el sistema nervioso central (60% de los casos
y en muchas ocasiones asintomáticos). excepto en los pacientes UDVP Figura 5.4. Nódulos de Osler
con endocarditis tricuspídea, que presentan embolias sépticas en pulmón
(MIR 18-19, 19). Las lesiones de Janeway (maculopápulas eritematosas no
dolorosas en palmas y plantas) también son consideradas manifestaciones
clínicas de microembolismos periféricos (Figura 5.3).
Figura 5.5. Manchas de Janeway
La localización más habitual de la endocarditis infecciosa es la válvula

mitral, seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación simultánea de
Figura 5.3. Infarto esplénico de origen embólico en un paciente
con endocarditis estafilocócica endocarditis mitral y aórtica.
Endocarditis en el UDVP endocarditis, estudio transtorácico de poca calidad, o presencia de válvulas

protésicas o dispositivos intracardíacos (Figura 5.7).
En estos pacientes la válvula más frecuentemente afectada con gran dife-
rencia es la tricúspide (MIR 11-12, 24), seguida de las válvulas izquierdas;
la afectación de la válvula pulmonar resulta excepcional, debido a que
comunica dos cámaras de bajas presiones. Toda vez que afecta habitual-
mente a las cavidades cardíacas derechas, el cuadro clínico en el UDVP
es menos grave desde un punto de vista hemodinámico y, en lugar de
fenómenos embólicos sistémicos, son típicas las embolias sépticas pulmo-
nares que se pueden complicar con el desarrollo de infiltrados nodulares
cavitados y pioneumotórax (MIR 11-12, 23). El tratamiento de la endocar-
ditis tricuspídea por Staphylococcus aureus en el paciente UDVP consiste
en la administración de cloxacilina (actualmente no se recomienda la aso-
ciación de un aminoglucósido) y, en ausencia de complicaciones, puede Baja sospecha clínica Alta sospecha clínica
~ ~
limitarse a tan sólo 2 semanas. La presencia de cuadros recurrentes de
endocarditis en pacientes que persisten en el consumo de drogas por vía
Finalizar estudio ElE
parenteral puede obligar a la realización de resección valvular (sin implante
Figura 5.7. Algoritmo diagnóstico ante una sospecha de endocarditis
en ningún caso de material protésico). El pronóstico es bueno (no porque izquierda
exista menor destrucción de la arquitectura valvular, sino por afectarse las
cámaras derechas predominantemente), con una tasa de mortalidad baja También se recomienda su realización para confirmar el diagnóstico esta-
(Figura 5.6). blecido mediante ecocardiografía transtorácica y para delimitar mejor la
repercusión hemodinámica . El abordaje transtorácico visualiza mejor las
endocarditis de localización tricuspídea, los abscesos miocárdicos de cara
anterior, y mejora la valoración hemodinámica de la disfunción valvular
-+ Las endocarditis por Staphylococcus aureus y por Gandida son las (Figura 5.8) (MIR 11-12, 24).
que con más frecuencia se acompañan de complicaciones embólicas
a distancia . En el paciente UDVP, por tanto, el abordaje transtorácico es suficiente para
confirmar la presencia de una endocarditis tricuspídea, no siendo habitual-
mente necesario recurrir al ecocardiograma transesofágico.
Figura 5.6. Embolias sépticas pulmonares en un paciente UDVP Figura 5.8. vegetación en velo anterior mitral que prolapsa hacia la
con endocarditis infecciosa aurícula izquierda en el ecocardiograma transesofágico
Hay que destacar que la mayoría de endocarditis con hemocultivo nega-

5.4. Diagnóstico tivo suelen ser consecuencia de un tratamiento antibiótico previo, por
lo que es necesario retirar la terapia antibiótica y repetir el hemocultivo
Se basa en la sospecha clínica, en la realización de hemocultivos (ideal- transcurridos unos días. En el resto de casos, puede estar causada por
mente 3 pares) o de pruebas serológicas para la identificación de microor- hongos o bacterias de cultivo dificultoso, principalmente bacterias intra-
ganismos de cultivo dificultoso, y en el estudio ecocardiográfico. A este celulares, que requieran cultivos prolongados o medios específicos. Para
respecto, el abordaje transesofágico presenta mayor sensibilidad que el el diagnóstico de las endocarditis por Goxiella bumetii, Ghlamydophila psi-
transtorácico para la visualización de vegetaciones en cavidades izquier- ttaci y Bartonella quintana es útil la serología, y para el diagnóstico de
das (90% frente a 70%, respectivamente), y su realización está indicada la endocarditis por Legionella spp. se requieren medios de cultivo muy
en casos de estudio transtorácico negativo con alta sospecha clínica de especiales (agar BCYE-alfa).
Además, si se dispone el tejido valvular tras la cirugía, se recomienda reali- silentes (microhemorragias o pseudoaneurismas cerebrales), que apoya-
zar sobre esa muestra cultivo, histología y PCR. rían el diagnóstico.
Los criterios modificados de Duke, propuestos por Durack y colaborado-

res, se emplean para estratificar la probabilidad diagnóstica de endocarditis
(Tabla 5.2). Se basan en los hallazgos clínicos, ecocardiográficos y micro- -+ Las bacteriemias por estreptococos del grupo viridans, Streptococ-
biológicos, pero no siempre se consigue un diagnóstico definitivo, sobre cus gallolyticus y bacterias del grupo HACEK son muy sugerentes de
todo en el caso de las endocarditis protésicas, donde pierden sensibilidad. endocarditis. Las bacteriemias de adquisición comunitaria por Entero-
Para estas situaciones, se ha demostrado la utilidad de otras pruebas de coccus spp. y por Staphylococcus aureus, en ausencia de foco aparen-
imagen como la TC cardíaca, la RM cardíaca o las técnicas de medicina te, obligan igualmente a descartar este diagnóstico.
nuclear.
Hemocultivos positivos:
a) Microorganismos típicos en al menos dos hemocultivos
~ 5.5. Tratamiento
separados:
Estreptococos del grupo viridans, Streptococcus La endocarditis infecciosa es una enfermedad grave con una mortalidad
gallolyticus (antes denominado s. bovis), y bacterias
del grupo HACEK que alcanza el 30-35% en las formas estafilocócicas agudas, y hasta en el
Bacteriemia sin foco (primaria) adquirida en la 10% de los casos se produce una muerte súbita.
comunidad por Staphylococcus aureus o Enterococcus
spp.
b) Hemocultivos persistentemente positivos
Hallazgos en ecocardiografía:
a) Demostración de:
- vegetación o chorro valvular -+ El tratamiento antibiótico empírico en un paciente con sospecha de
- Absceso intramiocárdico
- Dehiscencia de nueva aparición en prótesis valvular endocarditis sobre válvula nativa habitualmente se basa en la combi-
b) Regurgitación valvular de nueva aparición nación de cloxacilina (o daptomicina), ampicilina y ceftriaxona. De este
serología positiva para Coxiella bumetii (títulos mayores de
modo se garantiza la adecuada cobertura de Stapylococcus aureus
1/800 de IgG frente a antígeno de fase 1)
(tanto sensible como resistente a meticilina), de los estreptococos del
UDVP o cardiopatía predisponente
Fiebre superior a 38 oC grupo viridans, y del Enterococcus faecalis.
Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos
sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia
intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway Su tratamiento requiere la administración por vía parenteral de fármacos
Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos bactericidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las
de osler, manchas de Roth, factor reumatoide
Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor bacterias en las vegetaciones se encuentran rodeadas por fibrina, circuns-
Hallazgos microbiológicos (cultivo o serología) sin ser criterios tancia que las hace poco accesibles a los mecanismos defensivos del orga-
mayores
nismo y a la penetración de los antibióticos (Tabla 5.3). La asociación de
Criterios patológicos: cultivo o histología positivos los ~-Iactámicos con gentamicina es sinérgica frente a los cocos grampo-
en vegetación, absceso intracardíaco o émbolo
Criterios clínicos: sitivos, por lo que tradicionalmente se ha recomendado la administración
2 criterios mayores combinada de ambos fármacos en las endocarditis estreptocócicas y esta-
1 criterio mayor y 3 menores
J
5 criterios menores filocócicas. Sin embargo, las guías de práctica clínica más recientes des-
Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos aconsejan el uso de gentamicina en las endsocarditis estafilocócicas sobre
válvula nativa (ya que se considera que su elevado riesgo de nefrotoxicidad
excede al beneficio potencialmente obtenido) . Por regla general, el trata-
Tabla 5.2. Criterios modificados de Duke (propuestos por Durack) miento se debe mantener durante al menos 4 semanas. El tratamiento de
las endocarditis tricuspídeas no complicadas por s. aureus puede limitarse
Desde hace algunos años se han incorporado nuevas técnicas de imagen a 2 semanas (que habrá que prolongar hasta las 4 semanas en presencia
en el abordaje diagnóstico de la endocarditis. El 18FDG-PET-TC se considera de embolias sépticas pulmonares). También se puede acortar a 2 sema-
una técnica diagnóstica para las formas protésicas una vez hayan trans- nas el tratamiento de las endocarditis estreptocócicas cuando se emplea
currido al menos 3 meses desde la cirugía de implantación de la prótesis gentamicina asociada a ~-Iactámico (penicilina G, ampicilina o ceftriaxona).
valvular; en el periodo posquirúrgico más precoz pueden aparecer falsos
positivos, en tanto que la sensibilidad de la técnica es menor en las endo- Las endocarditis sobre válvula nativa producidas por s. aureus sensible a meti-
carditis sobre válvula nativa. La gammagrafía (SPECT) con leucocitos cilina deben tratarse con cloxacilina (o alternativamente cefazolina). En el caso
marcados es una prueba igualmente muy específica, si bien su sensibili- de s. epidermidis (típico en las endocarditis protésicas precoces) se asume
dad es menor que la del 18FDG-PET-TC. La RMN cardíaca también es muy de entrada la resistencia del microorganismo a meticilina (más del 80% de los
útil, sobre todo para detectar la presencia de complicaciones perivalvulares casos) y, por ello, es de elección la combinación de vancomicina o daptomicina
(como abscesos intramiocárdicos). con gentamicina, a los que puede asociarse rifampicina por su papel sinérgico
sobre el biofilm bacteriano que se establece sobre la superficie protésica.
Cuando el diagnóstico sea sólo "posible" o incluso cuando se haya "des-
cartado" la endocarditis con los criterios de Duke, pero persista una alta En caso de resistencia a meticilina, se emplea daptomicina (de elección
sospecha clínica, se debe repetir la ecocardiografía y los hemocultivos y se debido a su mayor actividad intrínseca y menor nefrotoxicidad) (MIR 16-17,
pueden realizar estas otras técnicas de imagen, ya sea para el diagnóstico 106) o vancomicina . En las formas protésicas se sigue recomendando la
de afección cardíaca o para la visualización de complicaciones embólicas asociación con gentamicina.
Las endocarditis producidas por microorganismos del grupo HACEK deben Insuficiencia cardíaca congestiva por rotura o disfunción valvular.
tratarse con cefalosporinas de 3.a generación (ceftriaxona). Infección no controlada con bacteriemia persistente a pesar de
la administración durante varios días de tratamiento antibiótico
Para los enterococos sensibles a penicilina (Enterococcus faecalis), se uti- correcto.
liza ampicilina asociada ceftriaxona (que si bien carece de actividad intrín- Endocarditis protésica precoz.
seca frente a los enterococos, presenta un efecto sinérgico al potenciar la Endocarditis protésica (tanto precoz como tardía) por Staphylococcus
acción de la ampicilina). Si el enterococo fuese resistente a f3-lactámicos aureus.
(como suele ser el caso de E. faecium), se debe emplear vancomicina o Absceso intramiocárdico perivalvular con desarrollo de bloqueo de la
daptomicina asociada a gentamicina. conducción cardíaca.
Etiología por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEKl, Brucella,
En el caso de endocarditis por Brucella spp. se aconseja tratamiento con Coxiella, hongos y, en general, cualquier microorganismo para el que
doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol al menos 3 meses, pudiéndose aso- no se disponga de un tratamiento antibiótico óptimo.
ciar estreptomicina durante el primer mes. Para C. burnetii se utiliza doxici- Embolismos sépticos recurrentes (en especial si se asocian a vege-
clina con hidroxicloroquina de forma prolongada (al elevar el pH del interior taciones de gran tamaño, mayores de 10 mm, y oscilantes en la eco-
dellisosoma, la hidroxicloroquina potencia la actividad de la doxicilina). cardiografía).
Las endocarditis fúngicas se tratan con una equinocandina asociada a anfo-

tericina B o voriconazol.
-+ La causa más frecuente de indicación quirúrgica en las endocarditis
izquierdas es la insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médi-
co, consecuencia de la rotura o disfunción valvular aguda.
Endocarditis sobre válvula nativa

Staphylococcus aureus Cloxacilina o cefazolina (durante 4-6 semanas) 5.6. Profilaxis
sensible a meticilina
(cavidades izquierdas)
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido revisa-
Staphylococcus aureus Daptomicina (de primera elección) o vancomicina das y simplificadas en los últimos años. Así, sólo deberá administrarse en
resistente a meticilina (durante 4-6 semanas)
(cavidades izquierdas) los pacientes que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarro-
llo de endocarditis por estreptococos en la cavidad oral, que incluyen
Staphylococcus aureus Cloxacilina (durante 2 semanas, prolongando
sensible a meticilina a 4 semanas en caso de émbolos sépticos las siguientes circunstancias:
(cavidades derechas) pulmonares) Portadores de prótesis valvulares (incluidas prótesis valvulares trans-
Estreptococos del grupo Penicilina G o ampicilina o ceftriaxona (durante 4 catéter, aloinjertos y material empleado en valvuloplastias).
viridans o Streptococcus semanas) Episodio previo de endocarditis infecciosa.
gallolyticus Penicilina G o ampicilina o ceftriaxona más
gentamicina (durante 2 semanas) Cardiopatía congénita cianosante (shunt derecha-izquierda) no repa-
Enterococcus faecalis Ampicilina más ceftriaxona rada .
(durante 6 semanas) cardiopatía congénita reparada con implante de material protésico
Enterococcus faecium Vancomicina (de primera elección) o daptomicina (ya sea mediante un procedimiento quirúrgico o con técnicas percu-
más gentamicina (durante 6 semanas)
táneas) durante los 6 primeros meses (o de por vida en caso de que
Bacterias del grupo HACEK Ceftriaxona (durante 4 semanas) persistan defectos anatómicos residuales).
Coxiella burnetii Doxiciclina más hidroxicloroquina
(durante al menos 18 meses)
A estos pacientes se les administrará profilaxis exclusivamente si van a ser
Brucella spp. Doxiciclina más rifampicina más cotrimoxazol
(durante al menos 3-6 meses) sometidos a algún procedimiento que implique perforación o sangrado de
Endocarditis sobre válvula protésica la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un implante, endodon-
cia) o manipulación del tejido periapical o gingival.
Staphylococcus aureus Cloxacilina o cefazolina más gentamicina más
sensible a meticilina rifampicina (durante al menos 6 semanas)
Staphylococcus aureus Daptamicina (de primera elección) o vancomicina
resistente a meticilina más gentamicina más rifampicina (durante al
o S. epidermidis menos 6 semanas) -+ La profilaxis de la endocarditis sólo está indicada en pacientes con
Tabla 5.3. Pautas de tratamiento antibiótico dirigido en las endocarditis situaciones de muy alto riesgo que vayan a ser sometidos a procedi-
mientos que impliquen la perforación o sangrado de la mucosa de la
cavidad oral, o la manipulación del tejido periapical o gingival.
En la actualidad no se considera necesaria la administración de profilaxis

-+ En el momento actual no se recomienda el empleo de gentamicina
en procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (colo-
en el tratamiento de la endocarditis estafilocócica sobre válvula nativa.
noscopia, cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o
Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirúrgico en las cirugía prostática, entre otros) y no todas las guías están de acuerdo res-
endocarditis izquierdas que se acompañen de alguna de las siguientes pecto a la administración de profilaxis en procedimientos sobre la mucosa
situaciones (MIR 12-13, 110): del tracto respiratorio (p. ej ., biopsia transbronquial).
!2zt* /l1Jl2
La pauta de elección consiste en amoxicilina en dosis única (2 g) por vía
oral, entre 30-60 minutos antes del procedimiento. Si la vía oral no está
disponible, se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por vía intramuscular
o intravenosa. En pacientes alérgicos a f3-lactámicos se puede recurrir a la
-+ MIR 18-19, 119
clindamicina o a un macrólido, igualmente en dosis única .

-+ MIR 16-17, 106
-+ MIR 12-13, 110
-+ MIR 11-12, 23, MIR 11-12, 24
En todo caso se recomienda que estos pacientes mantengan un especial
-+ MIR 10-11, 115
cuidado en lo relativo a la higiene oral y cutánea, lo que para algunos auto-
res constituye la mejor profilaxis.
t/ Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuentemente im- t/ En un paciente con fiebre sin foco la presencia de lesiones cutáneas
plicado a nivel global en la endocarditis infecciosa . Produce por lo gene- tales como hemorragias subungueales en astilla o nódulos de Osler
ral formas agudas. Además, es el agente más común en la endocarditis obliga a descartar la posibilidad de endocarditis.
tricuspídea del UDVP.
t/ El diagnóstico de endocarditis se basa en los criterios modificados de
t/ Los estreptococos del grupo viridans son los microorganismos más fre- Duke, cuyos criterios mayores se relacionan con la presencia de hemo-
cuentes de la endocarditis subaguda . cultivos positivos y hallazgos ecocardiográficos. Para el diagnóstico de
endocarditis sobre cavidades izquierdas, la ecocardiografía transesofá-
t/ Staphylococcus epidermidis es el microorganismo más comúnmente gica es más sensible que la transtorácica.
implicado en la endocarditis protésica precoz (la que tiene lugar trans-
currido menos de 1 año desde la intervención quirúrgica) . t/ Es preciso conocer el tratamiento antibiótico específico para cada
microorganismo: Staphylococcus aureus sensible a meticilina --+
t/ La endocarditis por Streptococcus gallolyticus (antes denominado s. bovis) se cloxacilina o cefazolina (asociando gentamicina sólo en las formas
asocia con frecuencia a la presencia de una carcinoma de colon oculto, por protésicas); Staphylococcus aureus resistente a meticilina --+ dapto-
lo que su diagnóstico se debe seguir de la realización de una colonoscopia. micina (de primera elección) o vancomicina (asociando gentamicina
sólo en las formas protésicas); Staphylococcus epidermidis --+ van-
t/ Las embolias son muy habituales. Se pueden complicar con infarto, comicina o daptomicina más gentamicina más rifampicina (en las
hemorragia o absceso en cualquier órgano. Los infartos, hemorragias formas protésicas precoces); estreptococos sensibles a penicilina --+
o abscesos del sistema nervioso central complican, con frecuencia, el penicilina G o ampicilina (asociadas o no a gentamicina); Enterococ-
curso de la endocarditis. Estas manifestaciones embólicas en un pa- cus faecalis --+ ampicilina más ceftriaxona; Enterococcus faecium --+
ciente con fiebre sin foco, o con un soplo de insuficiencia valvular, de- vancomicina o daptomicina más gentamicina; bacterias del grupo
ben hacer sospechar endocarditis. HACEK --+ ceftriaxona .
t/ En pacientes UDVP la válvula afectada con más frecuencia es la tricús-

pide; en este caso, las embolias sépticas se complican con infiltrados
pulmonares (con frecuencia cavitados).
Un paciente de 35 años acude al servicio de Urgencias por presen- Paciente de 45 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que
tar fiebre elevada de hasta 39 oC, asociada a confusión mental. En acude al servicio de Urgencias por fiebre de 39,5 oC de 48 horas de
la exploración física destaca la existencia de lesiones cutáneas en evolución, dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta. En la radio-
pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milímetros de diámetro, de grafía de tórax se observan múltiples lesiones nodulares periféricas
aspecto isquémico hemorrágico, y la auscultación cardiopulmonar es múltiples, algunas de ellas cavitadas. Señalar la combinación más pro-
normal. A los pocos días, se obtiene crecimiento de S. aureus sensible bable de las que se proponen:
a meticilina en tres hemocultivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las si-
guientes sería la actitud correcta a seguir en ese momento? 1) Endocarditis pulmonar por S. aureus. Tratamiento con cloxacilina duran-
te 4 semanas como mínimo, en ausencia de complicaciones.
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contami- 2) Endocarditis tricuspídea por S. aureus. Tratamiento con cloxacilina y
nación . gentamicina durante 2 semanas, seguidas de recambio valvular pro-
2) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y gentamici- tésico.
na durante 10 días. 3) Endocarditis mitral por S. epidermidis. Tratamiento con vancomicina, y
3) Comenzar tratamiento con cloxacilina y realizar estudio ecocardiográfi- gentamicina durante 4-6 semanas como mínimo, en ausencia de com-
co por la existencia probable de endocarditis aguda . plicaciones.
4) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la 4) Endocarditis tricuspídea por S. aureus. Tratamiento con cloxacilina du-
auscultación cardíaca, y buscar focos de posible osteomielitis. rante 4 semanas, ante la presencia de émbolos sépticos pulmonares.
RC: 3 RC:4
06
Infecciones
del tracto respiratorio
Clínica
Son frecuentes las preguntas en forma de caso clínico (en muchas El cuadro clínico general es similar a todas ellas, con odinofagia, tos y
ocasiones asociadas a una imagen), por lo que es necesario dominar faringe eritematosa, ocasionalmente con placas exudativas blanquecinas
el abordaje terapéutico de los distintos cuadros clínico-radiológicos de en los casos más graves. En general, la presencia de conjuntivitis, rinitis o
neumonía. Respecto a las infecciones del tracto respiratorio superior,
sintomatología digestiva concurrente sugiere una etiología vírica. La pre-
con cierta frecuencia se ha preguntado acerca del manejo y las
complicaciones de la faringitis estreptocócica. sencia de fiebre elevada, adenopatías laterocervicales dolorosas, exudado
purulento y ausencia de tos, por el contrario, orientan hacia el diagnós-
tico de faringoamigdalitis por el estreptococo [3-hemolítico del grupo A
6.1. Resfriado común (son los denominados criterios de Centor) y constituyen una indicación de
tratamiento antibiótico. En el caso de la escarlatina, se asocia, además, a
Habitualmente se produce por rinovirus, que constituyen la etiología más una lengua enrojecida y exantema secundario a las exotoxinas pirógenas
frecuente en cualquier tramo de edad. Las infecciones por rinovirus tienen estreptocócicas A. B Y C, Y con el clásico tacto de "papel de lija" (Tabla 6.1
lugar a lo largo de todo el año, si bien en los países de clima templado se y Figura 6.1).
observan picos de incidencia a comienzos del otoño y en primavera . La
segunda causa más frecuente de catarro común son los coronavirus esta-
cionales, que circulan fundamentalmente durante los meses de invierno. Edad típica
En este grupo figuran los alfa-coronavirus 229E y NL64 Y los beta-coro-
Estacionalidad Todo el año Más frecuente
navirus HKU1 y OC43. En pacientes inmunodeprimidos pueden ocasionar en otoño e invierno
cuadros de neumonía . Por el contrario, los coronavirus epidémicos (SARS-
Presentación Brusca Más progresiva
CoV, MERS-CoV Y SARS-CoV-2) ocasionan cuadros de infección respiratoria
Tos Escasa Importante, irritativa
grave. Otros virus que producen el catarro común son el virus respiratorio
sincitial, adenovirus, virus para influenza, metapneumovirus y bocavirus. Fiebre Elevada Febrícula
Adenopatías cervicales Grandes, muy dolorosas pequeñas, poco dolorosas
Exudado periamigdalar Abundante, purulento Escaso
otros hallazgos Enantema petequial en
-+ Los rinovirus son la etiología más frecuente del catarro común, y su a la inspección paladar blando
infección tiene lugar a lo largo de todo el año aunque con variaciones Síntomas gripales Ausentes Rinorrea, conjuntivitis
estacionales. otros síntomas Náuseas, vómitos, Diarrea ocasionalmente
cefalea, otalgia
Exantema Escarlatiniforme No escarlatiniforme

Tabla 6.1. Diagnóstico diferencial de la faringoamigdalitis aguda
6.2. Faringoamigdalitis agudas y

otras infecciones de la cavidad bucal
Etiología
Las faringoamigdalitis son habitualmente de origen vírico (rinovirus, corona-

virus y adenovirus), que suponen hasta las dos terceras partes de los casos.
Dentro de las de etiología bacteriana destacan los estreptococos [3-hemo-
lítícos del grupo A (Streptococcus pyogenes) y, en menor medída, Myco-
plasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y anaerobios de la flora
orofaríngea. Otros agentes menos frecuentes son el virus de Epstein-Barr,
Neisseria gonorrhoeae, VIH (la faringoamigdalitis puede formar parte del
síndrome retroviral agudo o primoinfección sintomática) y virus Coxsackie. Figura 6.1. Faringoamigdalitis pUltácea por Streptococcus pyogenes
Existen algunos cuadros clínicos peculiares:

Angina fusoespirilar o de Vincent. Infección mixta ocasionada por
diversos anaerobios de la flora oral, como Selenomonas, Fusobacte-
rium y Treponema. Se presenta como una úlcera amigdalar recubierta -+ El test antigénico rápido tiene un alto valor predictivo positivo y
de una membrana grisácea y halitosis fétida . permite iniciar precozmente el tratamiento antibiótico, si bien el diag-
Angina de Ludwig. Infección del suelo de la boca (espacios nóstico de certeza ante un resultado negativo lo proporciona el cultivo
sublingual y submandibular y, en ocasiones, submental) iniciada (que se demora 24-48 horas).
desde un absceso apical en los molares del maxilar inferior. Habi-
tualmente producida por flora mixta aerobia y anaerobia (MIR
16-17,111-0R). Tratamiento
Síndrome de Lemierre (sepsis postangina). El cuadro consiste
inicialmente en una faringoamigdalitis que, por contigüidad, se En el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica puede emplearse
complica con el desarrollo de una tromboflebitis séptica de la penicilina G benzatina en monodosis por vía intramuscular, o bien penicilina
vena yugular interna . Ocasionalmente se acompaña de émbolos V por vía oral durante 8-10 días (MIR 13-14, 117). Como alternativa en alér-
sépticos pulmonares por vía hematógena (este cuadro clínico gicos a ~-Iactámicos, se puede recurrir a la clindamicina .
de embolia pulmonar remeda al producido por Staphylococcus
aureus en la endocarditis tricuspídea). Típicamente se produce En España, la aparición de cepas de estreptococo resistentes a macrólidos
por el bacilo gramnegativo anaerobio Fusobacterium necro- desaconseja el uso de estos antibióticos. En casos de abscesos periamigda-
phorum. Suele observarse con más frecuencia en niños y adultos linos debe asociarse cirugía. Por otra parte, Streptococcus pyogenes puede
jóvenes. Se puede tratar con amoxicilina-ácido clavulánico, pipe- producir síndromes postinfecciosos no supurativos como la fiebre reumá-
racilina-tazobactam, un carbapenémico o metronidazol (Figura tica y la glomerulonefritis postestreptocócica.
6.2).
Faringoamigdalitis -+ La penicilina G benzatina intramuscular en dosis única o la penicili-

Tromboflebitis
de la vena na V por vía oral durante 8-10 días constituyen el tratamiento de elec-
yugular interna ción de la faringoamigdalitis estreptocócica en nuestro medio.
6.3. Difteria
Etiología
Es una infección producida por corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-

positivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando se encuen-
tra infectado por un virus bacteriófago. El hombre es el único reservorio.
Émbolos pulmonares -+ Sólo las cepas de Corynebacterium diphtheriae infectadas por el

sépticos
bacteriófago son capaces de producir la toxina que causa la difteria .
Figura 6.2. Síndrome de Lemierre

La transmisión se realiza por vía aérea. Se puede evaluar el estado inmuni-
tario del paciente realizando el test de Schick, que consiste en la inyección
Diagnóstico intradérmica de toxina diftérica; si la reacción cutánea es positiva, signi-
fica que el paciente es susceptible de infección, mientras que un resultado
Ante la sospecha de faringoamigdalitis estreptocócica se debe realizar un negativo implica la presencia de antitoxinas.
test de diagnóstico rápido de detección del antígeno en exudado faríngeo
(sensibilidad del 75% y especificidad del 95%) y, si es positivo, comenzar La consecuencia más grave de la infección es la enfermedad sistémica que
tratamiento. se produce por la absorción de la toxina, con sintomatología a nivel neu-
rológico, cardíaco y renal (por necrosis de los tejidos afectos al producir
Si el test antigénico rápido fuera negativo es preciso realizar un cultivo de la toxina una inhibición de la síntesis proteica de las células de los tejidos
secreciones faríngeas cuyo resultado puede demostrarse en 24-48 horas, afectos). Inicialmente la toxina se libera en el epitelio infectado de la vía
si bien este método es el más sensible y específico para establecer un aérea superior, originando necrosis celular y pseudomembranas que pue-
diagnóstico de certeza . den evolucionar hacia la obstrucción de la vía aérea.
06. Infecciones del tracto respiratorio. IF
Clínica otitis externa maligna
El cuadro clínico depende de la localización anatómica de las lesiones y de Generalmente producida por Pseudomonas aeruginosa, que afecta al con-
la gravedad del proceso tóxico. ducto auditivo externo y se extiende a tejidos blandos y huesos adyacentes,
Difteria faríngea: con placas blanquecinas y adenopatías cervicales. donde produce una osteítis extensa con osteomielitis del peñasco. Puede
Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstruc- complicarse con el desarrollo de un absceso cerebral por contigüidad. No
ción de la vía aérea. se suele acompañar de bacteriemia. Típicamente aparece en personas dia-
Difteria nasal: con secreción serosanguinolenta con costras. béticas de edad avanzada, con mal control glucémico y microangiopatía
Difteria cutánea: produce úlceras crónicas no cicatriciales. asociada . El tratamiento debe realizarse con antibióticos activos frente a
Pseudomonas durante periodos prolongados, precisando en muchas oca-
La infección se puede acompañar de las siguientes complicaciones: siones limpieza quirúrgica extensa. Hasta en el 50% de los casos se asocia
Miocarditis diftérica. Aunque se observan alteraciones electrocar- a parálisis facial periférica como secuela (MIR 16-17, 10S-0R).
diográficas hasta en el 25% de los casos de difteria (fundamental-
mente en forma de trastornos de la conducción), las manifestaciones Epiglotitis
clínicas de miocarditis son infrecuentes, apareciendo al cabo de 2-3
semanas en forma de insuficiencia cardíaca o arritmias. A veces pue- Se produce sobre todo por Haemophilus influenzae tipo by Streptococcus
den evolucionar hacia una miocarditis crónica . pneumoniae. A raíz del uso sistemático de la vacuna conjugada, la preva-
Complicaciones neurológicas. Afecta fundamentalmente a pares lencia del primero ha disminuido notablemente. Puede tener un curso rápi-
craneales o nervios periféricos al cabo de 2-6 semanas de la infección . damente progresivo y potencialmente fatal por obstrucción de la vía aérea
La forma más frecuente es la parálisis del paladar blando, seguida de superior. Se trata con cefalosporinas (cefotaxima o ceftriaxona), quinolonas
las formas oculociliares y oculomotoras. y, ocasionalmente, esteroides. Es vital asegurar la permeabilidad de la vía
aérea (MIR 10-11, 139).
Diagnóstico
Sinusitis aguda
Se realiza por cultivo faríngeo en medio selectivo de Tinsdale (que contiene L-cis-
tina y telurito de potasio), donde crece formando colonias negras. No obstante, Se ven afectados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Produ-
siempre es preciso confirmar que se trata de una cepa toxigénica mediante PCR. cida mayoritariamente por virus. Se puede producir sobreinfección bac-
teriana, sobre todo por S. pneumoniae y H. influenzae. Su tratamiento es
Tratamiento similar al de las otitis.
El antibiótico de elección son los macrólidos. En casos graves, deben aso- Bronquitis aguda
ciarse esteroides y antitoxina, además de garantizar el soporte vital apro-
piado. Los virus respiratorios son la causa más frecuente. En los episodios de
naturaleza bacteriana destacan Mycoplasma y Chlamydophila en sujetos
sanos. En pacientes con exacerbación de una enfermedad pulmonar obs-
6.4. Otras infecciones de vías tructiva crónica (EPOC) predominan S. pneumoniae, H. influenzae (cepas no
respiratorias encapsuladas), Moraxella catarrhalis y, en caso de múltiples ciclos antibió-
ticos previos y enfermedad grave o muy grave (FEV, < 50%), las bacterias
gramnegativas (incluyendo Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias).
Laringitis aguda
Esta enfermedad es habitualmente de origen vírico, fundamentalmente por

el virus para influenza.
-+ Neumococo, Haemophilus influenzae (cepas no encapsuladas) y
Moraxella catarrhalis son las bacterias más comunes en la exacerba-
otitis media aguda supurada ción respiratoria de un paciente con EPOC. En algunos casos, además
puede estar implicada Pseudomonas aeruginosa.
Los agentes etiológicos fundamentales son Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae tipo b (cuya incidencia ha disminuido notablemente
gracias a la amplia distribución de la vacuna conjugada). El tratamiento se
realiza con amoxicilina-ácido clavulánico, cefditorén o una quinolona respi- 6.5. Neumonías y absceso pulmonar
ratoria. En nuestro medio, las tasas crecientes de resistencia a macrólidos
en neumococo los relegan a una segunda línea terapéutica. Concepto
Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se

puede clasificar, según su ámbito de adquisición, en :
Neumonía adquirida en la comunidad. Son aquéllas que se desa-
-+ La otitis media supurada es la infección bacteriana pediátrica más
rrollan en el seno de la comunidad . Este concepto no es aplicable a los
frecuente.
pacientes con inmunodepresión grave que adquieren una neumonía
sin estar ingresados (neumonía del inmunodeprimido) ni a la tuber- ración del nivel de consciencia (alcohólicos, usuarios de drogas, epilepsia,
culosis. ictus, anestesia general), disfunción neurológica o trastornos de la deglu-
Neumonía intrahospitalaria (nosocomial). Todas aquellas neumo- ción (MIR 19-20, 26). En condiciones normales, el estómago permanece
nías que debutan clínicamente a partir de las primeras 48 horas de estéril gracias a la acción del ácido clorhídrico; sin embargo, la elevación del
ingreso en un hospital de agudos, o hasta 10 días después del alta . pH gástrico por encima de 4 (como ocurre en pacientes de edad avanzada,
Neumonía asociada a cuidados sanitarios. Es la que aparece en aclorhidria, nutrición enteral o tratamiento con inhibidores de la bomba de
pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un proceso protones) permite el paso de microorganismos entéricos al tracto digestivo
agudo, se ven sometidos en mayor o menor grado a un contacto habi- superior y, eventualmente, su llegada a la cavidad oral.
tual con el medio sanitario (pacientes que reciben de forma periódica
hemodiálisis, quimioterapia o cuidados de enfermería en su domicilio;
institucionalizados en residencias o centros de crónicos; o pacientes
con ingreso superior a 48 horas en un hospital de agudos durante los
-+ Las microaspiraciones orofaríngeas tienen lugar en sujetos sanos,
3 meses previos).
mientras que la aspiración masiva de contenido gástrico sólo se produ-
ce en presencia de factores predisponentes (bajo nivel de consciencia
patogenia o trastornos de la deglución).
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los

mecanismos de filtrado y eliminación mucociliar. Cuando en la superficie La intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva es el factor de
traqueobronquial se deposita un patógeno, el movimiento de los cilios per- riesgo más importante para el desarrollo de neumonía nosocomial. Otros
mite que sea arrastrado hasta la orofaringe donde es deglutido. Si este factores de riesgo son los equipos para cuidados respiratorios como nebu-
mecanismo de defensa fracasa, el patógeno se deposita en la superficie lizadores y humidificadores (que pueden estar contaminados por bacterias
alveolar, donde son las células fagocitarias (principalmente los macrófagos capaces de multiplicarse en el agua) o el uso de las sondas nasogástricas
alveolares) y la inmunidad humoral las encargadas de su eliminación. Si (asociado al desarrollo de sinusitis, colonización orofaríngea y reflujo gas-
fallan todos estos mecanismos, o si el inóculo bacteriano es muy elevado, troesofágico) .
se desencadena un proceso inflamatorio mediado por la secreción de cito-
cinas y quimiocinas (particularmente IL-8), que contribuyen a la atracción B. Inhalación
de neutrófilos y macrófagos al parénquima pulmonar. Los microorganis-
mos pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías: aspiración de Las partículas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en
secreciones orofaríngeas, inhalación de aerosoles, diseminación hemató- el aire durante mucho tiempo y, al ser inhaladas en forma de aerosoles,
gena desde un foco extrapulmonar, diseminación por contigüidad, o tras la depositarse en los bronquíolos y alvéolos. Ésta es la vía habitual de entrada
inoculación directa de los microorganismos en la vía aérea . de los convencionalmente conocidos como microorganismos atípicos:
Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae, chlamydophila psi-
ttaci, Coxiella burnetii, virus y Legionella pneumophila. En el ámbito intra-
hospitalario, esta última se adquiere a través de aparatos de ventilación y
sistemas de aire acondicionado contaminados.
-+ Los pacientes hospitalizados y con enfermedades subyacentes tie-
nen mayor riesgo de desarrollar neumonías por bacilos gramnegativos
debido a un cambio en la composición de su flora orofaríngea.
-+ La infección por microorganismos atípicos (Mycoplasma pneumo-

niae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella bur-
A. Microaspiraciones orofaríngeas y aspiración del netii y virus) se adquiere a través de la inhalación de aerosoles.
contenido gástrico
Es el mecanismo etiopatogénico más frecuente. Los individuos sanos son C. Diseminación hematógena
portadores orofaríngeos de Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Neis-
seria, Corynebacterium, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis o M. pneu- Se produce en casos de endocarditis tricuspídea o bacteriemia asociada a
moniae; los anaerobios están presentes en los surcos gingivales y en la catéteres intravenosos (típicamente por Staphylococcus aureus). También
placa dental. La colonización de la orofaringe por bacilos gramnegativos es puede diseminarse al pulmón la infección de los tejidos retrofaríngeos por
rara en condiciones normales, pero puede tener lugar en pacientes hospi- Fusobacterium necrophorum en el contexto de un síndrome de Lemierre.
talizados, de edad avanzada, o con diabetes, alcoholismo u otras enferme-
dades subyacentes. D. Diseminación por contigüidad
En aproximadamente la mitad de los adultos sanos se pueden producir En ocasiones excepcionales tiene lugar a partir de una infección adyacente
microaspiraciones de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desa- en el mediastino o la pared torácica .
rrollo de neumonía es más probable si la aspiración es de gran volumen o
contiene flora más virulenta o cuerpos extraños, como ocurre en la aspira- E. Inoculación directa
ción de material digestivo. La aspiración masiva de contenido gástrico, por
el contrario, requiere de la presencia de factores subyacentes, como alte- Puede producirse durante la realización de una intubación orotraqueal.
Epidemiología y etiología Se observa igualmente una cierta variación estacional; por ejemplo, L.
pneumophila predomina en verano y otoño, mientras que M. pneumoniae
La etiología de la neumonía depende de si es adquirida en la comunidad o presenta cierto predominio en invierno.
intrahospitalaria. A su vez, dentro del primer grupo es necesario considerar
factores tales como la edad del paciente, la existencia de enfermedades B. Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales
subyacentes, contactos ocupacionales o ciertas características clínicas
acompañantes (Tabla 6.2). Los agentes etiológicos más frecuentes son los bacilos gramnegati-
vos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Otros
microorganismos que se deben considerar a la hora de seleccionar el
Agente más frecuente a nivel global tratamiento empírico son Staphylococcus aureus, neumococo y Haemo-
Hipogammaglobulinemia (MIR 13-14, 112), philus influenzae.
esplenectomía
Staphylococcus aureus Sobreinfección de una neumonía gripal previa,
En determinadas circunstancias se deberá sospechar otros agentes: anaerobios
diabetes mellitus, hemodiálisis
(broncoaspiración o cirugía abdominal reciente), L. pneumophila (corticoterapia
Haemophilus influenzae Hipogammaglobulinemia, esplenectomía
tipo b en dosis elevadas o aislamiento de este agente en muestras ambientales en el
centro hospitalario), y S. aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal cró-
Klebsiella pneumoniae Alcoholismo
nica, colonización cutánea o nasal, estancia prolongada en UCI).
Anaerobios Alteraciones del nivel de consciencia, trastornos
de la deglución
Coxiella burnetii Contacto con ganado (fiebre Q)
Chlamydophila psittaci Contacto con aves (psitacosis)
Rhodococcus equi Contacto con caballos (pacientes inmunodeprimidos, -+ Los agentes más frecuentemente implicados en la neumonía noso-
especialmente infección por VIH) comial son Pseudomonas aeruginosa, entero bacterias y Stapylococcus
Pseudomonas aeruginosa Estancia prolongada en UCI, intubación, tratamiento aureus.
Acinetobacter baumannii antibiótico previo (MIR 11-12, 204)
Francisella philomiragia Ahogamiento en agua salada
Aeromonas hydrophila Ahogamiento en agua dulce
C. Neumonías asociadas al cuidado sanitario
Legionella pneumophila Ambientes cerrados, contaminación de circuitos
de ventilación, tratamiento crónico con esteroides Si bien el neumococo constituye el agente más habitual en la mayor
~---------------
Tabla 6.2. Principales agentes etiológicos en la neumonía
parte de las series, en este escenario aumenta la incidencia relativa de
otros agentes como Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y
anaerobios.
A. Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la
comunidad Patrones radiológicos e histológicos
En los niños menores de 6 meses los microorganismos más frecuentes son Según su presentación radiológica y correlato anatomopatológico, se dis-
chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial (VRS). En los com- tinguen tres tipos de neumonía (Tabla 6.3 y Figura 6.3):
prendidos entre los 6 meses y los 5 años, predomina Streptococcus pneu- Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples alvéolos (que apa-
moniae. Entre los 5 y los 18 años destaca Mycoplasma pneumoniae y, en recen llenos de exudado purulento), pudiendo incluso comprometer
menor medida, chlamydophila pneumoniae (MIR 17-18, 64). la totalidad del lóbulo. Los bronquíolos, no obstante, están respeta-
dos, circunstancia que da lugar a la aparición del signo radiológico
conocido como "broncograma aéreo". Ésta es la presentación por
excelencia de la neumonía neumocócica. También se observa en las
neumonías por Klebsiella pneumoniae, en las que es muy típico el
-+ En adultos el neumococo es el agente etiológico más frecuente,
independientemente de la edad o de la presencia de otras comorbi- compromiso de los lóbulos superiores con abombamiento de la cisura
lidades. interlobar (Figura 6.4).
En la población adulta el microorganismo más frecuentemente implicado,

independientemente de la edad y de la comorbilidad asociada, en la neu-
-+ El infiltrado alveolar en lóbulos superiores con el signo del "abom-
monía adquirida en la comunidad es S. pneumoniae (MIR 10-11, 110). A bamiento de la cisura" es muy típico de la neumonía por Klebsiella
partir de los 65 años aumenta la frecuencia relativa de otras bacterias, pneumoniae, más frecuente en alcohólicos.
como los bacilos gramnegativos.
Bronconeumonía. Afecta tanto a los alvéolos como a los bronquío-

los adyacentes. La expresión radiológica suele ser segmentaria y
múltiple, pero es raro que llegue a extenderse a un lóbulo completo.
-+ Las neumonías de presentación atípica por Mycoplasma pneumo-
Debido al compromiso de los bronquíolos, no se aprecia el signo del
niae son más frecuentes en pacientes jóvenes.
broncograma aéreo. Los microorganismos habitualmente causantes
de este tipo de neumonía son Pseudomonas aeruginosa, otros bacilos Neumonía intersticial. Afecta exclusivamente al intersticio, respe-
gramnegativos y Staphyloeoecus aureus. tando la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de manifesta-
ción de los microorganismos atípicos: C. psittaei, C. pneumoniae, C.
bumetii, virus respiratorios (gripe, adenovirus) y M. pneumoniae, así
como Pneumoeystis jiroveeii (Figura 6.5).
Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Algunos microor-
-+ La bronconeumonía es el patrón radiológico característico en las
ganismos (anaerobios, S. pneumoniae de serotipo 3, S. aureus pro-
infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Staphyloeoeeus aureus.
ductor de toxina de Panton-Valentine, Rhodocoecus equO pueden
Afectación de múltiples alvéolos Afectación tanto de alvéolos Necrosis en el parénquima pulmonar,

que respeta los bronquíolos como de bronquíolos que radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en
signo del broncograma aéreo Ausencia de broncograma aéreo el seno de área de condensación
Puede afectar a todo un lóbulo Afectación segmentaria y múltiple Neumonía necrotizante (múltiples cavidades pequeñas)
No suele comprometer a un lóbulo Absceso pulmonar (cavidad habitualmente única mayor
completo de 2 cm)
Localización típica en zonas declives
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Chlamydophila psittaci, C. Anaerobios
Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa pneumoniae Staphylococcus aureus productor de toxina
Coxiella burnetii de Panton-Valentine
Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae serotipo 3
Virus respiratorios Rhodococcus equi
síndrome típico (fiebre elevada, esputo purulento, inicio brusco, dolor síndrome atípíco (febrícula, curso Curso prolongado (febrícula, pérdida ponderal, boca
pleurítico) progresivo, tos no productiva, séptica, fetor pútrido) en pacientes con riesgo
_~a_u_
sencia de dolor torácico) _~_ de_aspiración de contenido gástrico
Tabla 6.3. Clasificación clinicorradiológica de la neumonía
Klebsiella pneumoniae Tuberculosis (diversos patrones) Mycoplasma (perihiliar)
Abscesos
Pioneumotórax
Neumococo (lóbulos inferiores) Staphyloeoccus aureus Varicela (miliar confluente)
Figura 6.3. Patrones radiológicos característicos de los diversos tipos de neumonía
producir necrosis del parénquima pulmonar, que radiológicamente

aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un área con-
densada. Desde un punto de vista radiológico, se distingue entre
absceso pulmonar (cavidad única de más de 2 cm de diámetro,
en ocasiones con un nivel hidroaéreo en su interior) (Figura 6.6)
o neumonía necrotizante (múltiples cavidades de menor tamaño)
(MIR 17-18, 16).
Figura 6.6. Absceso pulmonar en lóbulo superior derecho (con nivel

hidroaéreo en su interior)
Clínica
A. Neumonía adquirida en la comunidad
Figura 6.4. Neumonía alveolar por Streptococcus pneumoniae Clásicamente se ha clasificado, atendiendo a su presentación clínica, en
síndrome típico y síndrome atípico. Actualmente se tiende a considerar
esta clasificación un tanto artificiosa, ya que ciertos microorganismos
pueden presentarse de ambas formas. No obstante, sigue siendo útil para
orientar el diagnóstico etiológico.
Síndrome típico. Cuadro de inicio brusco en forma de fiebre elevada,
escalofríos, tos productiva con expectoración purulenta y dolor pleu-
rítico. semiológicamente, en la auscultación pulmonar se detectan
crepitantes y/ o soplo tubárico o egofonía (datos de condensación del
parénquima) (MIR 10-11, 56-NM). Radiológicamente puede cursar
en forma de neumonía lobar (alveolar) o de bronconeumonía . Sue-
len asociar leucocitosis. Es la forma de presentación habitual de la
neumonía neumocócica. otras bacterias que pueden producir un
cuadro similar son Klebsiel/a pneumoniae y Haemophilus influenzae.
La complicación supurativa más frecuente es el empiema . Legionel/a
pneumophila produce habitualmente un cuadro clínico y radiológico
similar al neumococo pero especialmente grave (ha sido clasificada
tradicionalmente como "atípica" por su modo de transmisión y por la
resistencia intrínseca a f3-lactámicos, pero no por su cuadro clínico).
-+ Además de neumonía {"enfermedad de los legionarios"), Legione-

l/a pneumophila puede producir un cuadro autolimitado consistente
en fiebre, mialgias y cefalea sin compromiso respiratorio denominado
"fiebre de Pontiac" . Es más frecuente en pacientes jóvenes sin comor-
bilidades.
Figura 6.5. Neumonía intersticial con afectación bilateral difusa
Síndrome atípico. Se caracteriza por una presentación más suba- muy grave justifican el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (MIR
guda, con fiebre o febrícula sin escalofríos, cefalea, mialgias, artral- 19-20, 164-UG) (Tabla 6.6).
gias y tos seca . Semiológicamente, la auscultación pulmonar suele
Variables
ser normal, aunque a veces pueden escucharse crepitantes y sibi-
Confusión
lancias. Radiológicamente se aprecia un patrón intersticial. No suele
acompañarse de leucocitosis marcada. Es la forma de presentación Nitrógeno ureico (BU N) > 19 mg/dL
más habitual de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumo- Frecuencia respiratoria ;" 30 rpm
niae, chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii y diversos virus. Puede Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg
acompañarse de ciertas diversas manifestaciones extra pulmonares Edad ;" 65 años
(Tabla 6.4).
Tabla 6.5. Variables incluidas en la escala CURB65
Manifestación característica
Coxiella burnetii Hepatitis (granulomas hepáticos "en rosquilla") Criterios
Chlamydophila Esplenomegalia Insuficiencia respiratoria grave con requerimiento de ventilación mecánica

psittaci Shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos)
Mycoplasma Miringitis bullosa (inflamación de la membrana Insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis
pneumoniae del tímpano), anemia hemolítica por crioaglutininas,
manifestaciones neurológicas (ataxia, mielitis transversa), coagulación intravascular diseminada
eritema nudoso
Meningitis aguda asociada
Legionella Diarrea, obnubilación, mialgias y elevación de la CPK,
pneumophila hiponatremia, hipofosforemia Coma
'-------~
Tabla 6.4. Manifestaciones extrapulmonares características Tabla 6.6. Criterios de presentación inicial muy grave en la neumonía
de neumonía adquirida en la comunidad
B. Neumonía nosocomial
El diagnóstico de esta entidad es complejo. Los criterios clínicos común-
-+ Se conoce como "tríada de Austrian" la presencia simultánea de
mente aceptados incluyen la presencia de un infiltrado de nueva aparición
neumonía, meningitis y endocarditis, todas ellas de etiología neumocó-
en la radiografía de tórax asociado a fiebre y secreciones traqueobronquia- cica. Es más frecuente en alcohólicos.
les purulentas, deterioro del gradiente alveoloarterial y leucocitosis. Sin
embargo, a menudo estos criterios son poco sensibles y específicos en
pacientes con enfermedades pulmonares previas, intubación orotraqueal Diagnóstico
que irrita la mucosa u otros procesos que también pueden producir fiebre
y leucocitosis. El diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible junto
con alteraciones radiológicas. El diagnóstico etiológico puede inferirse a
c. Absceso pulmonar partir de los datos clínicos, patrones radiológicos y ciertos aspectos epi-
demiológicos. Sin embargo, el diagnóstico etiológico de certeza sólo se
Presenta peculiaridades clínicas en comparación con el resto de las neu- obtiene mediante procedimientos microbiológicos que no siempre están
monías. La mayoría de las veces la clínica es indolente y remeda a la de justificados. En ocasiones, a pesar de la realización de estas pruebas, no se
la tuberculosis: diaforesis nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre no muy consigue determinar la etiología (en algunas series la proporción de casos
elevada, y expectoración ocasionalmente hemoptoica. En la exploración de neumonía sin diagnóstico etiológico supera el 50%).
física se podrá encontrar boca séptica, roncus, crepitantes, soplo anfótero
y aliento fétido (MIR 09-10, 11). Radiológicamente la localización típica del Los métodos diagnósticos no invasivos más habituales son:
infiltrado son los segmentos pulmonares más declives (segmento superior Examen de esputo. La tinción de Gram y el cultivo de la mues-
del lóbulo inferior y posterior del lóbulo superior) y, de modo característico, tra de esputo se considera adecuado siempre que presente más
existe cavitación con nivel hidroaéreo. Otras veces la clínica del absceso es de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por
más aguda . La patogenia es por aspiración de flora mixta de la cavidad oral, campo de pequeño aumento en la observación al microscopio (cri-
tanto aerobia (estreptococos del grupo viridans) como anaerobia. terios de Murray). Cuando en la tinción de Gram sólo se aprecia un
tipo morfológico de bacteria, es probable que ese microorganismo
D. Criterios de gravedad en la neumonía adquirida en la sea el causante de la neumonía . Presenta una sensibilidad y espe-
comunidad cificidad aproximadas del 60% y del 85%, respectivamente. Si en
la tinción de Gram de una muestra de buena calidad se observa
Hay varias escalas pronósticas, tales como el índice de Fine (Pneumonia flora mixta, sugiere infección por anaerobios. En el esputo tam-
Severity tndex) o la escala CURB65. Ésta última presenta la ventaja de bién se puede realizar la búsqueda de Legionella mediante una
su mayor sencillez, lo que facilita su aplicación en la práctica clínica (MIR tinción directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescen-
20-21, 18) (Tabla 6.5). Desde un punto de vista radiológico, la afectación cia directa), si bien su sensibilidad es limitada, por lo que no cons-
bilateral o de más de un lóbulo, la presencia de un derrame pleural, la cavi- tituye la técnica de elección .
tación o la progresión rápida del infiltrado constituyen igualmente datos Técnicas serológicas. Son útiles en la infección por microorganis-
de mal pronóstico. Por otra parte, ciertos criterios de presentación inicial mos atípicos {M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii
y virus). Se realizan generalmente por inmunofluorescencia indirecta Criterios de ingreso hospitalario en la neumonía
o fijación de complemento, empleando como criterio diagnóstico la adquirida en la comunidad
detección de IgM o el aumento del título de IgG durante la fase de
convalecencia de al menos 4 veces respecto a fase aguda. Se suele indicar el ingreso hospitalario en las siguientes circunstancias:
Hemocultivos. Son muy específicos, aunque su sensibilidad diagnós- Edad superior a 65-70 años.
tica es baja . La rentabilidad de los mismos aumenta si se realiza la Compromiso orgánico: insuficiencia respiratoria (p02 < 60 mmHg),
extracción de la sangre coincidiendo con el pico febril. taquipnea > 30 rpm , hipotensión arterial, deterioro agudo de la fun-
Detección de antígenos bacterianos en orina (ELISA o inmuno- ción renal, confusión .
cromatografía). Empleada en caso de sospecha de Legionella pneu- Infiltrado alveolar con afectación de dos o más lóbulos (neumonías
mophila, es muy sensible y específica para la detección del serogrupo con patrón alveolar).
1 (que produce aproximadamente el 70% de las infecciones por dicha Rápida progresión del infiltrado o desarrollo de cavitación en el segui-
bacteria), por lo que actualmente constituye el método diagnóstico miento radiológico.
de referencia. El medio de cultivo específico para Legionella es el agar Derrame pleural paraneumónico (MIR 20-21, 144) (Figura 6.7).
BCYE-alfa, si bien por su complejidad y coste se suele limitar a centros Comorbilidad importante (cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes,
de referencia . También se han desarrollado técnicas de detección de neoplasia, inmunodepresión).
antígeno neumocócico en orina. Evolución desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico empírico
adecuado.
Situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico
ambulatorio.
-+ La técnica diagnóstica de elección en las infecciones por Legionella

pneumophila es la detección del antígeno en orina.
Los métodos diagnósticos invasivos sólo están indicados en las neumonías

más graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento empí-
rico inicial :
Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. Ofrece una alta
especificidad, pero su sensibilidad es baja.
Biopsia pulmonar mediante toracoscopia o toracotomía. Es la
técnica más agresiva de todas, por lo que se emplea excepcional-
mente en casos de neumonía progresiva en la que muestras obteni-
das por broncoscopia no tengan valor diagnóstico.
Toracocentesis. En caso de derrame pleural para neumónico y/ o
empiema; es una técnica muy específica.
Fibrobroncoscopia. En la actualidad es el procedimiento invasivo de
referencia. Es preciso realizar cultivos cuantitativos para distinguir
colonización de infección . Cuando la muestra se obtiene mediante
cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con catéter telescopado
o cepillo protegido de doble cubierta, se acepta como significativo un
recuento :2 1.000 unidades formadoras de colonias/ mi de dilución de
la muestra. En el caso del lavado broncoalveolar, si se encuentra en
concentraciones :2 10.000 unidades formadoras de colonias/ mI. Para
el aspirado endotraqueal se exigen concentraciones :2 100.000 uni-
dades formadoras de colonias/ mI. También se considera específica la
Figura 6.7. Derrame pleural paraneumónico
existencia de más de 2-5% de microorganismos intracelulares en los
macrófagos del lavado broncoalveolar (Tabla 6.7).
En algunos centros se recurre al índice de Fine o la escala CURB65 para
determinar la necesidad del ingreso del paciente.
Lavado broncoalveolar ;, 10.000 UFC/ ml

> 2-5% de microorganismos intracelulares
en macrófagos alveolares -+ Ante una neumonía que no responde clínicamente a un tratamien-
to antibiótico empírico aparentemente correcto, la primera medida
cepillo bronquial protegido ;, 1.000 UFC/ml
(telescopado o de doble cubierta) debe ser descartar la presencia de un derrame paraneumónico como
complicación supurativa local (MIR 20-21, 144; MIR 12-13, 57-NM;
Tabla 6.7. Diagnóstico microbiológico en las muestras obtenidas
mediante técnicas invasivas en el tracto respiratorio inferior MIR 13-14, 111).
Tratamiento M, sólo afecta a macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono), o bien en modi-

ficaciones en la diana ribosómica mediadas por el gen ermA (fenotipo MLS B,
A. Neumonía adquirida en la comunidad que genera resistencias cruzadas e inducibles entre todos los macrólidos,
clindamicina yestreptograminas).
En la mayoría de los casos no se llega a identificar microorganismo respon-
sable (diagnóstico exclusivamente sindrómico), por lo que hay que emplear
una antibioterapia empírica en función de la gravedad, la etiología más pro-
bable y los patrones de resistencia de cada región (Figura 6.8).
-+ Debido a la elevada tasa de resistencia en nuestro medio, los ma-
crólidos no deben ser empleados en monoterapia para el tratamiento
de las infecciones neumocócicas.
-+ Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad de presen- Neumonía adquirida en la comunidad sin criterio de ingreso
tación típica debe recibir tratamiento antineumocócico con un ¡3-lac- hospitalario. Si el paciente presenta un síndrome típico es preciso
támico o una quinolona respiratoria (ievofloxacino o moxifloxacino). asegurar la cobertura frente al neumococo, para lo que puede utili-
zarse amoxicilina-ácido clavulánico, cefditorén o una quinolona respi-
ratoria (ievofloxacino o moxifloxacino). En caso de síndrome atípico se
Un problema actual en diferentes países es la resistencia de Streptococcus puede recurrir a un macrólido (claritromicina o azitromicina) o a una
pneumoniae a la penicilina, que está mediada por la modificación de diver- quinolona respiratoria. Algunos expertos recomiendan el tratamiento
sas PBP (penicillin-binding proteins) de su pared bacteriana (en concreto combinado que sea activo frente a ambos tipos de agentes (típicos y
las PBP 1a, 2b y 2x). Antes de 1970, la mayoría de las cepas de neumococo atípico) en presencia de dudas sobre la clasificación del cuadro clí-
eran uniformemente sensibles a la penicilina . En el momento actual, la pre- nico-radiológico. En estos casos se pOdría emplear la combinació n
valencia de cepas de neumococo con sensibilidad intermedia (concentra- de ¡3-lactámico más macrólido o, como alternativa, monoterapia con
ción mínima inhibitoria [CMI] de 4 ~g/ ml) y de cepas resistentes (CMI ~ 8 ~g/ levofloxacino o moxifloxacino. La doxiciclina es el fármaco de elección
mi) en nuestro medio es del 40% y del 20%, respectivamente. en el caso de psitacosis (Chlamydophila psittaci) o fiebre Q (Coxiella
burnetii).
Por otra parte, la resistencia en neumococo a macrólidos es igualmente fre- Neumonía adquirida en la comunidad con criterio de ingreso hos-
cuente (hasta el 40% de los aislamientos). Los mecanismos de resistencia pitalario. El tratamiento empírico puede realizarse con alguno de los
pueden consistir en la presencia de bombas de expulsión activa (fenotipo siguientes antibióticos: cefalosporina de 3a generación (cefotaxima o
Neumonía adquirida en la comunidad
Criterio de ingreso hospitalario
L t
Síndrome Síndrome Criterio de
típico atípico ingreso en UCI
· Amoxicilina-clavulánico · Macrólido
· Cefditoren · Quinolona respiratoria
· Quinolona respiratoria · Doxiciclina (si fiebre Q
o psitacosis)
. Amoxicilina-clavulánico · Amoxicilina-clavulánico (dosis anaerobicidas)

o cefalosporina 3." generación · Cefalosporina 3." generación más clindamicina o metronidazol
más macrólido · Ertapenem
. Quinolona respiratoria · Moxifloxacino
Figura 6.8. Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
ceftriaxona) o amoxicilina-ácido clavulánico asociados a un macrólido 13-lactámico (piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem) y una qui-
(claritromicina o azitromicina) (MIR 17-18, 121; MIR 14-15, 124; MIR no lona (ciprofloxacino) o un aminoglucósido (preferentemente amikacina
12-13, 111). Un tratamiento alternativo es la monoterapia con una por su mayor actividad antipseudomónica).
quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino). Las quinolonas
respiratorias también constituyen el tratamiento de elección de Legio- A este tratamiento básico será necesario asociar cobertura frente a otros
nella pneumophila, asociadas a rifampicina en los casos más graves. microorganismos en determinadas circunstancias:
En caso de sospecha de neumonía por broncoaspiración (neumonía Staphylococcus aureus resistente a meticilina (pacientes
necrotizante o absceso pulmonar) se recomienda emplear amoxici- en hemodiálisis, diabéticos o con colonización previa): linezo-
lina-ácido clavulánico a dosis elevadas o anaerobicidas (2 g/200 mg lid como primera elección (gracias a su mejor penetración en el
cada 8 horas) o, como alternativas, clindamicina o metronidazol aso- parénquima pulmonar y ausencia de nefrotoxicidad), ceftarolina
ciados a una cefalosporina de 3 a generación (M IR 20-21, 146; MIR (especialmente útil en caso de bacteriemia acompañante) o van-
09-10,12), ertapenem o moxifloxacino (MIR 09-10,115). La duración comicina.
del tratamiento en este caso puede llegar a 30-90 días. Si el tratamiento Legionella pneumophila (brote nosocomial, presencia de hiponatre-
antibiótico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intracavitario con mia o diarrea): quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino)
control radiológico y, sólo ocasionalmente, resección quirúrgica. y, en los casos más graves, asociar igualmente rifampicina .
Neumonía adquirida en la comunidad con presentación inicial Acinetobacter baumannii (ingreso prolongado en UCI con múltiples
muy grave y criterio de ingreso en UCI. Se recomienda la asocia- ciclos antibióticos previos): colistina o tigeciclina en función de la sen-
ción de una cefalosporina de 3.a generación (ceftriaxona o cefota- sibilidad del aislamiento (MIR 11-12, 204).
xima) y una quinolona respiratoria (Ievofloxacino o moxifloxacino).
-+ MIR 20-21, 18, MIR 20-21, 144, MIR 20-21, 146

-+ Cuando se emplea un 13-lactámico en el tratamiento de una neu- -+ MIR 19-20, 26, MIR 19-20, 164-UG
monía adquirida en la comunidad que requiere ingreso hospitalario, -+ MIR 17-18, 16, MIR 17-18, 64, MIR 17-18, 121
la asociación de un macrólido puede mejorar el pronóstico (particu- -+ MIR 16-17, 105-0R, MIR 16-17, 111-0R
larmente en pacientes con comorbilidades) gracias a su presumible -+ MIR 14-15, 124
efecto antiinflamatorio. -+ MIR 13-14, 111, MIR 13-14, 112, MIR 13-14, 117
-+ MIR 12-13, 57-N M, MIR 12-13, 111
-+ MIR 11-12, 204
B. Neumonía nosocomial -+ MIR 10-11, 56-NM, MIR 10-11, 110, MIR 10-11, 139, MIR 10-11,202
-+ MIR 09-10,11,12,115
Como principio general, siempre se debe cubrir Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus sensible a meticilina mediante la asociación de un
t/ La detección del antígeno estreptocócico en el exudado faríngeo de un t/ En el tratamiento ambulatorio de una neumonía adquirida en la comu-
paciente con faringoamigdalitis permite establecer el diagnóstico sin nidad que no requiera ingreso hospitalario, se puede utilizar amoxicili-
necesidad de cultivo e instaurar tratamiento con penicilina G benzatina na-ácido clavulánico, cefditorén o una quinolona respiratoria (Ievofloxa-
(dosis única intramuscular) o penicilina V por vía oral. cino o moxifloxacino) si el cuadro clínico parece típico. Ante un cuadro
atípico es preferible recurrir a macrólidos o quinolonas. Las tetraciclinas
t/ En el abordaje terapéutico de una neumonía es importante consi- (doxiciclina) son de elección en la fiebre Q y en la psitacosis.
derar si es una forma adquirida en la comunidad o nosocomial y en
qué tipo de huésped aparece (sano, inmunodeprimido, en contacto t/ En los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que precisen
frecuente con el medio sanitario ... ). En sujetos sin patología previa, tratamiento hospitalario y en los que no se sospeche la presencia de
a su vez, tiene interés diferenciar si la presentación clínica es típica flora mixta (aspiración) se puede emplear tanto una quinolona respira-
o atípica. toria como un ~-Iactámico (amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalos-
porina de 3.a generación). En este último caso se recomienda asociar un
t/ En presencia de patologías subyacentes que cursan con disminución macrólido por su presumible efecto antiinflamatorio.
del nivel de consciencia o alteración de la deglución, debe sospecharse
el diagnóstico de neumonía de mecanismo broncoaspirativo con impli- t/ Cuando la neumonía adquirida en la comunidad tiene una forma de
cación de flora mixta aerobia y anaerobia y, eventualmente, descartar presentación muy grave que requiera ingreso en UCI, es preferible la
la evolución hacia un absceso de pulmón. combinación de una cefalosporina de 3. a generación con una quinolona
respiratoria para optimizar la cobertura antineumocócica.
t/ La mayoría de las neumonías se produce tras la microaspiración de se-
creciones orofaríngeas. La inhalación de aerosoles es menos frecuente t/ Los agentes más frecuentemente implicados en la neumonía nosoco-
(microorganismos atípicos), y aún más excepcional el mecanismo de mial son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus sensible a
diseminación por vía hematógena (p. ej ., en algunas neumonías por Sta- meticilina, por lo que el tratamiento debe garantizar su adecuada co-
phylococcus aureus). bertura. En ocasiones es preciso asociar un antibiótico activo frente a S.
aureus resistente a meticilina (preferentemente linezolid o ceftarolina) .
t/ La técnica diagnóstica de elección en infecciones por Legionella pneu-
mophila es la detección del antígeno bacteriano en orina, en tanto que t/ El tratamiento de elección en el absceso pulmonar tras un episodio
el tratamiento de elección se basa en fluoroquinolonas respiratorias de aspiración de contenido gástrico es amoxicilina-ácido clavulánico a
(asociando rifampicina en los casos más graves). dosis elevadas y durante tiempo prolongado.
Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un 3) Tiene una mortalidad global que supera el 70%.
cuadro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de 2 4) Puede originar brotes epidémicos, pero también es causante de casos
semanas de evolución. En el último mes, sus dos hermanos de 9 y 17 esporádicos de neumonía .
años han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha
autolimitado de forma progresiva. Tras practicársele una radiografía RC: 4
de tórax, el médico le ha diagnosticado neumonía atípica. ¿Cuál es el
agente etiológico más probable en este caso? Paciente de 64 años, fumador, que acude a Urgencias por un cuadro
de 48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración mucopuru-
1) Coxiella burnetii (fiebre Q). lenta. La radiografía de tórax muestra una condensación alveolar en
2) Haemophilus influenzae. lóbulo inferior derecho y un pequeño infiltrado en el lóbulo inferior
3) Mycoplasma pneumoniae. izquierdo. La gasometría arterial muestra un pH de 7,39, una p02 de
4) Legionella pneumophila. 54 mmHg y una pC0 2 de 29 mmHg. ¿Cuál de las siguientes opciones
terapéuticas le parece más adecuada?
RC: 3
1) Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
Acerca de la neumonía por Legionella pneumophila, indique la res- 2) Ciprofloxacino 200 mg i.v./12 h.
puesta correcta: 3) Amoxicilina-ácido clavulánico 1 g i.v./8 h.
4) Ceftriaxona 2 g i.v./24 h más claritromicina 500 mg i.v./12 h.
1) Afecta exclusivamente a pacientes inmunocomprometidos.
2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pflügge a partir de pacientes RC: 4
que tosen o estornudan .
07
Tuberculosis
bacilífero debe haber sido íntimo y prolongado. En el mejor de los

posibles escenarios, los macrófagos alveolares (que forman parte de
La tuberculosis es uno de los temas más preguntados, por lo la inmunidad innata) fagocitan al bacilo y lo eliminan en el interior
que es preciso dominarla en sus diferentes aspectos (patogenia, de sus fagolisosomas sin que llegue a intervenir la inmunidad adap-
manifestaciones clínicas y radiológicas, diagnóstico y tratamiento). tativa mediada por los linfocitos T. evitando así que se produzca la
Aunque su historia natural no suele ser objeto de pregunta directa, es
infección . Se estima que este desenlace favorable ocurre en apro-
fundamental su comprensión a la hora de entender las diferencias en
el abordaje entre la infección latente y la enfermedad activa. También ximadamente el 70% de los sujetos expuestos al bacilo tuberculoso
es importante conocer en detalle las indicaciones de tratamiento de la en la población occidental. Al no participar la inmunidad adaptativa,
infección latente, así como la toxicidad característica de cada uno de los este escenario de exposición no induce memoria inmunológica
fármacos antituberculosos de primera línea.
alguna.
La infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrófa-
gos alveolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo en
7 . 1. Etiología su primer contacto con este patógeno. De este modo tiene lugar su
replicación en el interior de los propios macrófagos y su posterior
Las especies integradas en el complejo Mycobacterium tuberculosis inclu- diseminación regional a través de los vasos linfáticos hasta alcan-
yen diversos bacilos grampositivos ácido-alcohol resistentes, aerobios zar los ganglios del hilio pulmonar. La expresión radiológica de este
estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. En su proceso es el denominado complejo primario de Ghon (o de Ranke),
estructura presenta gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos (que cons- conjunto formado por un área de neumonitis acompañado de linfan-
tituyen la base del fenómeno de ácido-alcohol resistencia) y un factor de gitis y de una adenopatía hiliar que puede llegar a calcificarse al cabo
virulencia denominado cord factor. Las especies más importantes en la clí- de los años. Una vez alcanzado el drenaje linfático, el bacilo llega a
nica humana son Mycobacterium, tuberculosis (implicado en la inmensa la sangre, diseminándose por vía hematógena al resto de órganos.
mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa) y M. bovis (responsable Esta diseminación hematógena suele ser silente desde un punto de
de algunos casos de tuberculosis intestinal contraída tras la ingesta de pro- vista clínico y origina la activación de una segunda línea de defensa
ductos lácteos no pasteurizados). El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es un constituida por la inmunidad adaptativa o específica, mediada funda-
derivado atenuado de M. bovis empleado como vacuna. Mycobacterium, mentalmente por linfocitos T-CD4. Una vez activados, estos linfocitos
africanum y M. microti pueden producir patología de forma más excepcio- adquieren una polarización Th1, migran hasta los tejidos donde se ha
nal (MIR 17-18, 63; MIR 13-14, 38). asentado el bacilo y liberan diversas citocinas (entre las que destaca
el interferón-y y la IL-12) que favorecen, a su vez, la migración de
los macrófagos al sitio de infección y su transformación en células
epitelioides y células gigantes multinucleadas. Finalmente, este pro-
-+ El complejo Mycobacterium tuberculosis está constituido por las ceso da lugar a la formación de granulomas que, en esencia, permi-
especies M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. caprae, M. canettii, ten mantener "contenido" (en fase de latencia) al bacilo gracias al
M. pinnipedii y M. microti. desarrollo de una reacción de hipersensibilidad celular o de tipo IV.
Si bien la micobacteria puede sobrevivir en el interior del granuloma
y de los macrófagos que lo integran durante años, su crecimiento y
7 .2. patogenia e historia natural actividad metabólica se ven inhibidos por las condiciones de baja
concentración de oxígeno y pH ácido, permaneciendo así en estado
En la historia natural de la tuberculosis se distinguen tres posibles situa- latente durante años o, en la mayor parte de los casos (90%), toda la
ciones, condicionadas por las diversas formas de relación entre el agente vida del sujeto.
patógeno (M. tuberculosis) y el huésped:
La exposición al M. tuberculosis se produce tras su diseminación
mediante partículas de aerosol liberadas con la tos por un paciente
bacilífero. Una vez inhaladas por parte de un individuo susceptible, -+ A diferencia de la inmunidad innata, la inmunidad adaptativa tiene
estas partículas son capaces de escapar de los mecanismos de acla- la capacidad de inducir memoria inmunológica mediante la generación
ramiento mucociliar gracias a su pequeño tamaño, alcanzando así el de un clon de linfocitos T-CD4 CD45RO (linfocitos de memoria) especí-
espacio alveolar donde la micobacteria inicia una replicación lenta ficos frente a la micobacteria .
(de 14 a 21 días). Para que esto suceda, el contacto con el sujeto
07. Tuberculosis. IF
La enfermedad producida por M. tuberculosis (o tuberculosis Prueba de la tuberculina. El principal sistema defensivo contra M.
activa) tiene lugar habitualmente una vez que los bacilos que per- tuberculosis está constituido por la inmunidad celular adaptativa
manecían latentes en el interior de los granulomas se reactivan, (mediada fundamentalmente por linfocitos T-CD4), cuya existencia
coincidiendo normalmente con una alteración de los mecanismos puede ponerse de manifiesto con la prueba de la tuberculina. Dicha
de respuesta inmunológica (MIR 09-10, 119). Esta reactivación reacción se demuestra mediante la técnica de la intradermorreacción
puede tener lugar en órganos distintos al pulmón (formas extra- de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica en la cara volar
pulmonares de tuberculosis) y, si la situación de inmunosupresión del antebrazo de un conjunto de proteínas denominado PPD (purified
es grave, producir una infección generalizada en forma de tubercu- protein derivative) (Figura 7.1). El PPD contiene péptidos que son
losis miliar. La infección por VIH constituye actualmente el princi- comunes al M. tuberculosis, al M. bovis (y su derivado el BCG) y a algu-
pal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa nas micobacterias ambientales no patógenas. Esta falta de especifici-
y, a su vez, la tuberculosis supone la enfermedad definitoria de dad en el estímulo antigénico explica, a su vez, la posibilidad de falsos
sida (evento C de la clasificación de los CDC) más frecuente en positivos en pacientes vacunados o infectados por micobacterias no
nuestro medio. Aunque la reactivación pueda tener lugar al cabo tuberculosas debido a un fenómeno de reactividad cruzada. La prueba
de décadas (como en sujetos de edad avanzada que se infectaron se considera positiva cuando el diámetro mayor en el eje transverso
en la juventud), conviene recordar que la mayoría de los casos de del antebrazo de la zona de induración (haciendo caso omiso del eri-
enfermedad tuberculosa ocurren a lo largo de los 2 primeros años tema), medida a las 48-72 horas, es mayor de 5 mm . (Figura 7.2).
siguientes a la primoinfección . Por este motivo, los conversores Clásicamente se recomendaba elevar el punto de corte de positividad
recientes tienen un riesgo especialmente elevado de progresar a hasta los 15 mm en sujetos previamente vacunados. No obstante, las
una enfermedad activa . Se estima que, en términos globales, sólo recomendaciones más recientes sugieren que no sea tenido en cuenta
el 10% de los pacientes con infección latente por M. tuberculosis el antecedente de vacunación con la BCG a la hora de interpretar la
desarrollarán una enfermedad activa en algún momento a lo largo prueba, siempre que el sujeto presente algún factor de riesgo para el
de su vida. desarrollo de enfermedad activa. En ausencia de factores de riesgo, la
prueba simplemente no estaría indicada. Debe tenerse muy presente
que una prueba de la tuberculina positiva sólo traduce la existencia
de una hipersensibilidad celular dirigida frente a M. tuberculosis. Sin
-+ Los conversores tuberculínicos recientes (sujetos que presentan embargo, y debido a la falta de especificidad de los antígenos conteni-
una positivización de la prueba de la tuberculina en el plazo de 2 años dos en el PPD, son varias las circunstancias que pueden conducir a la
o menos) están expuestos a un riesgo especialmente elevado de pro- obtención de un resultado falsamente positivo (Tabla 7.1).
gresión a enfermedad activa.
-+ El factor de necrosis tumoral a (TNF-a) está involucrado en la inte-

gridad estructural de los granulomas ya formados. Por ese motivo los
pacientes que reciben agentes biológicos dirigidos contra esta citoci-
na (como infliximab, adalimumab o etanercept) presentan un elevado
riesgo de reactivación de la infección latente y desarrollo de enferme-
dad tuberculosa activa .
7 .3. Diagnóstico
Figura 7.1. Realización de la prueba de la tuberculina mediante la
intradermorreacción de Mantoux
Diagnóstico de la infección tuberculosa latente
Debido a que en esta situación los bacilos se encuentran en situación

de latencia (y, por tanto, no se replican de forma activa), las pruebas
microbiológicas o histológicas directas carecen de utilidad. Por ello,
el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se realiza de forma
indirecta, poniendo de manifiesto la existencia de una reacción de
hipersensibilidad celular o retardada (de tipo IV) específicamente di-
rigida frente al M. tuberculosis. De este modo, se asume que si un
sujeto presenta inmunidad celular específica frente a la micobacteria,
aún puede conservar en su organismo una carga de bacilos lo sufi-
cientemente relevante como para llegar a reactivarse en el futuro. Se
Figura 7.2. Lectura de la prueba de la tuberculina : se debe medir el
dispone para el diagnóstico de la infección latente de dos abordajes diámetro máximo de la induración en el eje transverso de la cara volar
diferentes: del antebrazo
a cabo la cuantificación de forma precisa del interferón-y como apro-
Vacunación previa con BCG

ximación a la intensidad de la respuesta de hipersensibilidad desa-
Edades extremas
Inmunodeficiencia (infección Infección previa rrollada por el huésped. Su principal limitación radica en su menor
por VIH, tratamiento inmunosupresor, por micobacterias ambientales no
sensibilidad en sujetos con algún tipo de inmunodeficiencia celular
mal nutrición proteica, enfermedad patógenas
neoplásica) Error en la realización (particularmente linfopenia intensa en pacientes con infección por
Fase prealérgica de la primoinfección o interpretación de la prueba VIH); tampoco se ha aclarado aún su utilidad en el diagnóstico de
Tuberculosis miliar o con afectación
de serosas (pleuritis) enfermedad activa o en la monitorización del tratamiento. Por todo
Anergia cutánea (sarcoidosis, insuficiencia ello, por el momento deben ser consideradas como técnicas comple-
renal crónica)
Proceso febril intercurrente mentarias de la prueba de la tuberculina, en tanto se llevan a cabo
Vacunación con virus vivos nuevos estudios.
I E,rr?r en la realización o interpretación
~ a prueba
Tabla 7.1. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba

Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa activa
de la tuberculina
El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa exige la demostra-
ción del M. tuberculosis en alguna muestra clínica obtenida del paciente
Por otra parte, existen situaciones asociadas a falsos negativos, como son tras su cultivo en medios específicos (entre los que destacan los medios
la inmunodeficiencia grave, edades extremas de la vida, anergia cutánea sólidos clásicos de Lbwenstein-Jensen o Middlebrook). Hay que recordar
(por una alteración funcional de las células presentadoras de antígenos de que la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes con las tinciones de
la dermis), malnutrición proteica, procesos febriles intercurrentes o fase Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina es muy sugestiva de tuberculosis, par-
prealérgica (que vendría a ser el equivalente al "periodo ventana" en las pri- ticularmente en un contexto clínico y radiológico congruente, pero no debe
meras semanas tras la primoinfección). Los pacientes con algunas formas ser considerada como diagnóstica . Por ejemplo, la baciloscopia en orina
de enfermedad tuberculosa activa también pueden presentar de forma puede resultar falsamente positiva por la presencia de M. smegmatis (una
característica un resultado falsamente negativo (tuberculosis miliar o con especie no patógena), en tanto que son varios los microorganismos que
afectación de serosas). pueden presentar una tinción débilmente ácido-alcohol resistente (Tabla
7.2).
En los pacientes de edad avanzada la capacidad de reacción de la inmu-
nidad adaptativa al estímulo antigénico está disminuida como consecuen-
cia de un proceso denominado inmunosenescencia, ocasionando un falso
negativo. Si se sospecha esta situación, es preciso repetir la prueba trans- Micobacterias no tuberculosas
curridos 7-10 días. El primer estímulo administrado actúa como recuerdo Nocardia spp. (bacilo grampositivo aerobio filamentoso ramificado débilmente
inmunológico, permitiendo así la positivización de la segunda prueba (es ácido-alcohol resistente)
decir, poniendo de manifiesto la presencia de un resultado verdaderamente Rhodococcus equi (coco-bacilo grampositivo débilmente ácido-alcohol
resistente)
positivo). Este fenómeno es conocido como "efecto booster" (o empuje)
(MIR 19-20, 116; MIR 20-21, 185). Protozoos intestinales (preferentemente visualizados mediante la tinción
de Kinyoun):
Isospora belli
Cyclospora cayetanensis
l ' Cryptosporidium spp.
Tabla 7.2. Microorganismos con tinción ácido-alcohol resistente
-+ Mediante el "efecto booster", que consiste en la repetición de la
prueba de la tuberculina al cabo de 7-10 días, es posible poner de ma- Otros métodos de detección de M. tuberculosis en casos de enfermedad
nifiesto la existencia de un primer resultado falsamente negativo en activa incluyen el cultivo en medios líquidos tipo MGIT (que ofrecen la
pacientes de edad avanzada con hiporreactividad en su respuesta in- ventaja de requerir un periodo de incubación de tan sólo 2 semanas en
munitaria celular frente a la micobacteria .
comparación con las 4-6 semanas necesarias para los medios sólidos) y
las técnicas de biología molecular basadas en la amplificación de ácidos
nucleicos mediante PCR (que resultan especialmente útiles en formas de
Ensayos de liberación de interferón-y (lGRA, interferon-y release tuberculosis con una carga bacilar muy baja, como la meningitis). En el
assays). A fin de subsanar algunas de las limitaciones de la prueba momento actual existente técnicas comerciales de PCR (Xpert MTB-RIF®)
de la tuberculina, en los últimos años se han desarrollado diversas que además de detectar con una elevada sensibilidad el material genético
técnicas basadas en la detección y cuantificación in vitro del interfe- de M. tuberculosis (gen rpoB) permiten descartar la presencia de resisten-
rón-y sintetizado por los linfocitos T de memoria (habitualmente CD4 cia a la rifampicina.
CD45RO), activados tras ser expuestos a antígenos de M. tuberculo-
sis. Los métodos empleados se basan en las técnicas de ELlSA y de
ELlSpot para la cuantificación de la concentración del interferón-y. Se 7.4. Manifestaciones clínicas
consideran más específicos que la prueba de la tuberculina, pues los
antígenos empleados en este estímulo son esencialmente exclusivos Tuberculosis pulmonar
de M. tuberculosis y, por tanto, no inducen una reactividad cruzada
con otras micobacterias o con el BCG (MIR 16-17, 108). Por otra Tuberculosis pulmonar. La primoinfección tuberculosa cursa, en la
parte los resultados del IGRA son más reproducibles, ya que se lleva mayor parte de las ocasiones, de forma asintomática o, como mucho,
paucisintomática (en forma de una neumonitis inespecífica autolimi- incidencia de tuberculosis puede ser considerada lo suficientemente
tada que afecta fundamentalmente a lóbulos medios o inferiores y específica como para hacer innecesaria la biopsia pleural (MIR 19-20,
que se acompaña de adenopatías hiliares). Es la forma de predominio 115-NM). La prueba de la tuberculina puede ser negativa hasta en la
en la infancia. La reactivación tuberculosa afecta fundamentalmente tercera parte de los casos. Si no se asocia a afectación del parénquima
a los segmentos apicales de los lóbulos superiores y a los segmentos pulmonar la enfermedad pleural aislada es poco contagiosa, ya que no
superiores de los lóbulos inferiores (debido a que las micobacterias se produce liberación de bacilos al exterior.
se multiplican mejor en presencia de concentraciones parciales de
oxígeno altas) (MIR 10-11, 9; MIR 10-11, 10). La clínica suele ser
insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, diaforesis
nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica.
Radiológicamente produce típicamente una lesión cavitada . El diag-
nóstico se lleva a cabo mediante la realización de baciloscopias y cul-
tivo en medios específicos de muestras respiratorias (esputo, lavado
broncoalveolar, jugo gástrico u otras), cuya rentabilidad varía según el
tipo de lesión pulmonar. Las técnicas de PCR en esputo pueden ser
de utilidad en pacientes con baciloscopia negativa. La enfermedad es
muy contagiosa y requiere aislamiento inicial del paciente. Se consi-
dera que deja de ser contagioso una vez se negativice la bacilosco-
pia en esputo (fenómeno que tiene lugar habitualmente al cabo de 2
semanas de tratamiento). Hay que destacar que el hecho de que la
baciloscopia sea negativa no significa que el paciente no siga elimi-
nando bacilos por la vía aérea, sino que la carga bacilar se ha reducido
en una cuantía suficiente como para que la posibilidad de transmisión
disminuya de forma sustancial (Tabla 7.3, Figura 7.3 y Figura 7.4).
Figura 7.3. Complejo primario de Ghon, con afectación linfática y del

-+ En un paciente con tuberculosis pulmonar, la baciloscopia en espu- hilio pulmonar (flechas)
to pasa a ser negativa al cabo de 2 semanas de tratamiento. La este-
rilización del cultivo, sin embargo, no tiene lugar habitualmente hasta
haber completado 2 meses de tratamiento.
Lóbulos medios o inferiores

y adenopatias hiliares ("complejo
primario de Ghon")
Derrame pleural
Asintomática o paucisintomática Insidiosa (febrícula, malestar general,
(neumonitis inespecífica) habitualmente pérdida ponderal, tos persistente
autolimitada ocasionalmente hemoptoica)
-~-
Tabla 7.3. Formas de afectación clínica y radiológica en la tuberculosis

pulmonar
Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural. En

niños y adultos jóvenes puede ser la manifestación de una primo-
infección tuberculosa . Suele ser unilateral, de comienzo brusco y
habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario que,
característicamente, presenta escasas células mesoteliales, elevación
de las cifras de interferón-y y de la isoenzima 2 de la adenosindeami-
nasa (ADA-2), y concentraciones bajas de amilasa (MIR 15-16, 106).
Figura 7.4. Tuberculosis activa cavitada
La carga bacilar en el espacio pleural es escasa, por lo que tanto la baci-
loscopia directa como el cultivo del líquido pleural presentan baja sen-
sibilidad para el diagnóstico. Habitualmente es necesaria la realización
de una biopsia de la pleura visceral, ya sea a ciegas o guiada mediante
videotoracoscopia, para confirmar la presencia de bacilos mediante -+ Las formas de tuberculosis con afectación de serosas (pleuritis y
tinción directa de la muestra o cultivo. La demostración de un nivel ele- pericarditis) con frecuencia cursan con un falso negativo en la prueba
vado de ADA (> 35 UI/L) en un derrame pleural de predominio linfocita- de la tuberculina .
rio en un paciente menor de 35 años procedente de un área de elevada
Tuberculosis miliar glucorraquia muy disminuida (muchas veces por debajo del 25% de
la cifra de glucemia simultánea). La rentabilidad de la baciloscopia
Se produce como consecuencia de la diseminación hematógena de la directa en el líquido es muy baja, así como la del cultivo, por lo que las
micobacteria y su posterior reactivación sistémica en pacientes grave- técnicas de biología molecular son especialmente útiles. En el trata-
mente inmunodeprimidos. Es igualmente frecuente en niños y ancianos. miento, además de medicación antituberculosa, se aconseja la admi-
Presenta un comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los sínto- nistración de esteroides para disminuir el riesgo de secuelas.
mas constitucionales y la fiebre (de hecho, la enfermedad puede cursar
como fiebre de origen desconocido) (Figura 7.5).
-+ La meningitis por Listeria también puede cursar con afectación de

pares craneales en el contexto de una romboencefalitis, pero en este
caso suelen ser de localización baja.
Tuberculosis genitourinaria (Figura 7.7). Por diseminación hematógena

se produce infección del parénquima renal, que se extiende por la vía uri-
naria hacia uréter, vejiga y órganos genitales. Constituye la localización
extrapulmonar más frecuente de enfermedad tuberculosa (si se excluye la
afectación ganglionar). Cursa típicamente con un cuadro de síndrome mic-
cional de evolución crónica, hematuria y piuria estéril con orina ácida (los
cultivos resultan estériles precisamente porque no se han usado medios
apropiados para micobacterias). En sus fases más avanzadas da lugar a un
proceso de atrofia cortical renal con fibrosis y anulación funcional (riñón
"mastic"). La tuberculosis genital masculina suele afectar al epidídimo y la
femenina a las trompas, ocasionando además esterilidad.
Figura 7.5. Tuberculosis miliar -+ La presencia de piuria ácida estéril en un paciente con síntomas
urinarios de evolución crónica es muy sugerente de tuberculosis ge-
La presencia de tubérculos coroideos en el fondo de ojo es muy carac- nitourinaria.
terística, si bien constituye un hallazgo poco frecuente. La radiografía de
tórax suele presentar un patrón micronodular típico "en grano de mijo",
aunque debe tenerse en cuenta que puede ser normal, por lo que la prueba
de imagen más sensible es la TC torácica. Analíticamente es frecuente la
colestasis disociada. El diagnóstico se suele realizar mediante cultivos de
esputo, jugo gástrico, orina (la baciloscopia en orina tiene buena rentabili-
dad diagnóstica) y médula ósea (positiva en el 50% de los casos); cuando no
se encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes, el procedimiento de elec-
ción es la biopsia hepática. La prueba de la tuberculina suele ser falsamente
negativa. Es una forma de enfermedad poco contagiosa, ya que el bacilo no
es liberado de forma directa a la vía aérea
Tuberculosis extra pulmonar
Se puede manifestar en tres contextos diferentes: en el seno de una tubercu-

losis miliar, simultáneamente a una reactivación pulmonar, o bien en ausencia
de enfermedad pulmonar activa (Figura 7.6).
Meningitis tuberculosa. Suele presentarse en forma de meningitis
subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base encefá-
lica, por lo que con frecuencia se acompaña de parálisis de ciertos
pares craneales oculomotores (111 y IV), confusión, letargia y signos
de irritación meníngea. Ocasiona secuelas neurológicas hasta en el
25% de los casos aun con tratamiento correcto. Algunos pacientes
desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamaño) meníngeos o
cerebrales que pueden acompañarse de convulsiones y que se mani-
fiestan años después de la infección meníngea. El LCR suele presentar Figura 7.7. urografía intravenosa que muestra dilatación pielocalicial
pleocitosis de predominio linfocitario (si bien en fases muy precoces y ureterohidronefrosis derechas en un paciente con tuberculosis
es de predominio polimorfonuclear), aumento de proteinorraquia y del tracto urinario
IVía respiratoria I I Vía digestiva I I Vía cutánea

Paciente con Derivados lácteos (M. bovis)
tuberculosis • tos
bacilífera (aerosol con M. tuberculosis)
Primoinfección I Inhalación I Reactivación

(Asintomática con mayor frecuencia) (Fiebre, tos, astenia, hemoptisis) Lupus vulgar ---e--------;'--~
Lóbulo medio e inferior ........-==I::::::..~ Lóbulo superior

Cavernas
Piel
• Chancro tuberculoso
Adenitis • Lupus vulgar (nódulos con aspecto
regional ---1-it---r--,-;:;;¡¡~r:U~.............' de "jalea de manzana" en cara y cuello)
• Tubercúlides (eritema indurado
de Bazin o vasculitis nodular)
Linfangitis
Neumonitis
j Pericarditis
Diseminación Pleuritis
Inmunidad celular - --- - --- -- --- ---~ Mantoux positivo
hematógena
Control
~
Eficaz I j Ineficaz
• Derrame con aumento de linfocitos y del ADA
• Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa
• Con frecuencia diagnóstico por biopsia
inmunológico Diseminación
de la infección TBC extrapulmonar
• Bacilos latentes
de la infección ./
i
en los macrófagos
• Inmunodepresión Tuberculosis ósea en forma
(meses-años después) de espondilodiscitis dorsal
(mal de Pott) y abscesos
t
Reactivación - - - -- - -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- j
paravertebrales fríos
Espondilodiscitis
Genitourinaria
Afección ocular • Localización extrapulmonar más frecuente
Uveítis Coroiditis • Infección hematógena del riñón
• Diseminación descendente por vía urinarias
• Inmunodeprimidos
• Patrón micronodular (miliar) Meningitis
• Mantoux negativo con frecuencia
• Curso subagudo-crónico
• Neumonía • Afecta a la base del encéfalo:
• Meningitis pares craneales, hidrocefalia __ _
• Serositis • Pleocitosis linfocitaria, glucorraquia
• Tubérculos coro ideos en fondo de ojo muy disminuida y proteinorraquia elevada
Figura 7.6. Patogenia y formas clínicas de la tuberculosis

Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna

dorsal en forma de espondilodiscitis crónica (mal de Pott) (Figura
7.8). Al ser escasamente dolorosa, evoluciona de forma muy insidiosa
y produce a largo plazo importante destrucción de los cuerpos verte-
brales, por lo que no es infrecuente que su primera manifestación sea
en forma de trastorno ventilatorio restrictivo de la caja torácica por
la cifosis resultante. Pueden aparecer abscesos fríos paravertebrales,
que se extienden por las fascias y drenan en localizaciones lejanas a
la columna . No suele ser preciso su drenaje quirúrgico, ya que res-
ponde a la medicación . La tuberculosis articular afecta fundamental-
mente a grandes articulaciones de carga, como caderas y rodilla.
-+ En oposición a las formas tuberculosas, la espondilodiscitis crónica Figura 7.9. Adenitis tuberculosa cervical con fistulización espontánea
por Brucella afecta fundamentalmente a la columna lumbar y suele
cursar con dolor y signos inflamatorios.
Serositis, pericarditis y peritonitis. Al igual que en la pleuritis, la pre-

sencia de micobacterias viables en el líquido orgánico correspondiente
es poco frecuente, por lo que el diagnóstico microbiológico directo
suele ser difícil. La determinación de la concentración de ADA es de
gran utilidad. La pericarditis puede evolucionar hacia una forma cons-
trictiva a largo plazo, por lo que deben asociarse corticoides al trata-
miento. La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por vía hematógena
y, en ocasiones, se asocia por contigüidad a tuberculosis intestinal.
Tuberculosis intestinal. Produce un cuadro clínico muy semejante a
la enfermedad inflamatoria intestinal, siendo el íleon distal y el ciego
las localizaciones más frecuentes. Suele estar causada por M. bovis,
que habitualmente se adquiere por vía digestiva tras la ingesta de
derivados lácteos no pasteurizados y que presenta la peculiaridad de
ser intrínsecamente resistente a la pirazinamida.
Tuberculosis cutánea. En la actualidad, es infrecuente en nuestro
medio; puede revestir diversas presentaciones: escrofuloderma,
tuberculosis periorificial, tuberculosis verrucosa cutis, lupus vulgaris o
eritema indurado de Bazin (que constituye una tubercúlide o reacción
de hipersensibilidad a la micobacteria) (MIR 15-16, 5).
7 .5. Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa
Los distintos regímenes disponibles para el tratamiento de la enfermedad

tuberculosa activa implican la administración simultánea de varios fárma-
cos a lo largo de un mínimo de 6 meses. El principio que rige esta combina-
ción es el de garantizar la cobertura adecuada de las diversas poblaciones
bacilares que se replican a distintas velocidades en función de su localiza-
Figura 7.8. Mal de Pott con afectación de la columna dorsal ción, a fin de disminuir el riesgo de aparición de resistencias (Tabla 7.4).
Actualmente, la causa más frecuente de fracaso del tratamiento en nuestro
Adenitis tuberculosa (Figura 7.9). constituye la forma más frecuente medio obedece al abandono del mismo.
de tuberculosis extrapulmonar y es más habitual en niños y en adultos
coinfectados por el VIH . Puede aparecer como enfermedad localizada Multiplicación extracelular rápida en un medio con elevadas
Lesiones cavitadas
concentraciones de oxígeno
fundamentalmente en el cuello (escrófula) o en forma de adenopatías
generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa, no suele ser dolo- Multiplicación intracelular lenta en un medio ácido
Macrófagos con bajas concentraciones de oxígeno (microaerofílico)
roso y puede fistulizar a piel, drenando de forma espontánea material
caseoso. No es infrecuente el crecimiento de las adenopatías una vez Zonas de caseum Mulltiplica<:ión intermitente
iniciado el tratamiento (reacción paradójica). En raras ocasiones se Tabla 7.4. Distintas poblaciones bacilares en un paciente
debe recurrir a la resección quirúrgica (MIR 17-18, 35). con enfermedad tuberculosa activa
A. Regímenes de primera línea disminuido (menor de 100 células/~I) en los que se prevea una mala res-
puesta inmunológica al tratamiento antirretroviral, se recomienda (con bajo
El tratamiento de la enfermedad tuberculosa en España siempre debe nivel de evidencia) prolongar el tratamiento hasta completar 9 meses. Un
incluir inicialmente la administración de cuatro fármacos (isoniacida, rifam- problema específico del tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH
picina, pirazinamida y etambutol) durante 2 meses (es la denominada fase es la posibilidad de empeoramiento clínico paradójico (con reaparición
intensiva del tratamiento), prosiguiendo con isoniacida y rifampicina a lo de la fiebre y aumento de las lesiones radiológicas) conforme mejora el
largo de los 4 meses siguientes (denominada fase de continuación), hasta recuento de linfocitos T-CD4, una vez iniciado el tratamiento antirretroviral.
completar un total de 6 meses (MIR 17-18, 120). Hasta hace unos años, Es el denominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunoló-
el tratamiento inicial se realizaba con solo tres fármacos, de forma que gica (o IRIS por sus siglas en inglés). Para disminuir la incidencia de esta
el etambutol sólo se añadía en caso de que se sospechara la presencia complicación se recomienda demorar la introducción del tratamiento anti-
de una cepa resistente. Sin embargo, la prevalencia en nuestro medio de rretroviral hasta completar la fase intensiva del tratamiento antitubercu-
cepas con resistencia primaria a la isoniacida es actualmente superior al loso (excepto en pacientes gravemente inmunodeprimidos, en los que sólo
4%, circunstancia que ha obligado a modificar las recomendaciones ante- se debe esperar 2-3 semanas).
riores (MIR 14-15, 126). Si se demuestra en el antibiograma la sensibilidad
a todos los fármacos de primera línea, se puede retirar el etambutol y com- B. Regímenes de segunda línea
pletar así los 2 primeros meses (fase intensiva) con tres fármacos.
Si no se puede utilizar pirazinamida (ya sea por la presencia de resistencia
En determinadas circunstancias se deben introducir modificaciones en el al fármaco o por intolerancia del paciente) se debe introducir un cuarto
régimen estándar anteriormente descrito (Tabla 7.5). Así, en pacientes con fármaco alternativo durante la fase intensiva (habitualmente una quinolona
silicosis el tratamiento se debe prolongar hasta 9 meses (fase intensiva como levofloxacino o moxifloxacino), y prolongar la fase de continuación
con cuatro fármacos durante 2 meses, seguida de isoniacida y rifampicina con isoniacida y rifampicina hasta completar 9 meses. Si no se puede admi-
durante 7 meses). En ciertas formas de tuberculosis extra pulmonar (menín- nistrar isoniacida, se debe introducir igualmente un cuarto fármaco durante
gea y osteoarticular) la fase de continuación del tratamiento (isoniacida y la fase intensiva y prolongar la fase de continuación (que en este caso
rifampicina) debe mantenerse hasta completar 9-18 meses. La asociación estará constituida por rifampicina y etambutol) hasta completar 12 meses.
de corticoides está recomendada durante las fases iniciales del tratamiento
de la meningitis y la pericarditis, a fin de disminuir el riesgo de complica- El tratamiento de las cepas multirresistentes (de momento muy infrecuen-
ciones a largo plazo. tes en nuestro medio) obliga a administrar al menos cuatro fármacos que
sean activos según el antibiograma, de forma continuada, durante 12-18
meses (MIR 13-14, 115) (Tabla 7.6 y Tabla 7.7).
-+ Tanto en la meningitis como en la pericarditis tuberculosas se de- Durante la gestación puede utilizarse el tratamiento estándar de 6 meses
ben asociar corticoides al tratamiento antituberculoso. descrito al inicio, ya que el único fármaco antituberculoso que ha demos-
trado tener efectos teratógenos sobre el feto es la estreptomicina (categoría
D en la clasificación de la FDA). No obstante, algunos autores recomiendan
Como principio general, el tratamiento de las formas tanto pulmonares evitar igualmente la pirazinamida (categoría C en la FDA).
como extrapulmonares en el paciente con infección VIH es superponible
al de la población general (fase intensiva con cuatro fármacos durante
2 meses seguida de la fase de continuación con isoniacida y rifampicina
durante 4 meses) . La respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes -+ En el momento actual se recomienda que el tratamiento inicial de
es similar a la de los no infectados por VIH (MIR 11-12, 114). Únicamente la enfermedad tuberculosa en nuestro medio incluya siempre cuatro
en el caso concreto de pacientes con un recuento de linfocitos T-CD4 muy fármacos.
Régimen estándar
Silicosis Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses Isoniacida y rifampicina durante 7 meses
Infección por VIH Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses Isoniacida y rifampicina durante 4 meses (plantear 7 6 meses
meses en pacientes con menos de 100 linfocitos T-CD4/~I) habitualmente
Tuberculosis meníngea Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses Isoniacida y rifampicina durante 7-10 meses 9-12 meses
u osteoarticular
Resistencia o intolerancia Isoniacida, rifampicina, etambutol y un cuarto fármaco (quinolona Isoniacida y rifampicina durante 7 meses 9 meses
a pirazinamida o estreptomicina) durante 2 meses
Resistencia o intolerancia Rifampicina, pirazinamida, etambutol y un cuarto fármaco Rifampicina y etambutol durante 10 meses 12 meses
a isoniacida (quinolona o estreptomicina) durante 2 meses
Resistencia o intolerancia Isoniacida, pirazinamida, etambutol y un cuarto fármaco Isoniacida, pirazinamida y etambutol durante 10 meses 12-18 meses
a rifampicina (quinolona o estreptomicina) durante 2 meses
Resistencia o intolerancia Individualizado con 4 fármacos activos según antibiograma (tanto de 1. a como de 2. a línea) de forma continuada 12-18 meses
a isoniacida y rifampicina
Tabla 7.5. Pautas de tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa
..... .. Inducción de anticuerpos antinucleares (ANA) .

Multirresistente Contractura palmar de Dupuytren .
Agranulocitosis.
Polirresistente Resistencia simultánea a isoniacida o rifampicina
y, además, un segundo fármaco Ginecomastia.
Anemia hemolítica (en pacientes con déficit de glucosa-6-fos-
Extensivamente Resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina,
resistente quinolonas y al menos un inyectable de 2.' línea fato deshidrogenasa) .
Tabla 7.6. Clasificación de las cepas de Mycobacterium tuberculosis

según su patrón de resistencia
-+ Se debe suspender de forma inmediata todos los fármacos tuber-

C. Fármacos antituberculosos culostáticos en caso de que la elevación de las transaminasas (inde-
pendientemente de su cuantía) se acompañe de síntomas sugerentes
de hepatotoxicidad.
Administración oral:
PAS (ácido para-amino-salicílico)
Cicloserina Rifampicina. El segundo en importancia; es un fármaco bac-
Etionamida/protionamida tericida por inhibición de la síntesis de ARN. Actúa tanto sobre
Estreptomicina Fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino,
ofloxacino)
las poblaciones bacilares en multiplicación activa como sobre
Bacteriostáticos:
Etambutol Inyectables: las localizadas en el interior de los macrófagos o en las zonas
capreomicina
de caseum. Es potente inductor enzimático hepático, por lo que
Amikacina
Kanamicina produce interacciones medicamentosas con los fármacos que
Viomicina se metabolizan por el citocromo P-450 (especialmente relevante
otros (menos eficaces o con menor experiencia):
Linezolid con algunos fármacos antirretrovirales o con los anticonceptivos
Clofazimina orales) .
Claritromicina
Amoxicilina-ácido clavulánico Efectos adversos:
Bedaquilina Hepatotoxicidad. Es el más relevante, puesto que potencia la
L Delamanid
Tabla 7.7. Fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis

toxicidad asociada a la isoniacida .
Fenómenos de hipersensibilidad (artralgias, exantema .. .) y sín-
drome pseudogripal.
Fármacos de primera línea Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomediada
(nefritis intersticial inmunoalérgica y glomerulonefritis).
Isoniacida. Es el fármaco más importante. Es bactericida (por inhi- Tinción anaranjada de las secreciones corporales.
bición de la síntesis de los ácidos micólicos y nucleicos) sobre las Pirazinamida. Bactericida por mecanismo poco conocido, actúa
poblaciones bacilares en multiplicación activa en el interior de las sobre la población bacilar con bajo ritmo de replicación al permane-
lesiones cavitadas, y bacteriostático sobre los bacilos en reposo. Pre- cer en el interior de los macrófagos.
senta metabolismo hepático y no precisa reducción de dosis en casos Efectos adversos:
de insuficiencia renal. Hiperuricemia: es muy frecuente (10%), si bien rara vez resulta
Efectos adversos: sintomática. No debe emplearse en pacientes con antecedentes
Hepatotoxicidad. Es el más importante. Hasta en el 10% de los de artritis gotosa . El desarrollo de hiperuricemia asintomática no
pacientes que reciben regímenes de tratamiento que contie- obliga a la suspensión del fármaco (MIR 20-21, 143).
nen isoniacida desarrollan algún grado de toxicidad hepática. Hepatotoxicidad: poco frecuente y que no potencia la de la iso-
Es más frecuente en varones, alcohólicos, e individuos de niacida o la rifampicina .
edad avanzada (siendo excepcional en menores de 30 años) . Fiebre medicamentosa.
También es más habitual cuando se asocia a la rifampicina u Etambutol. Es tuberculostático por inhibición de la síntesis de la
otros hepatotóxicos. Cualquier elevación de las transaminasas pared celular y el ARN de la bacteria . Actúa sobre las poblaciones
acompañada de síntomas de hepatotoxicidad (náuseas, vómi- bacilares en proceso de multiplicación activa . Debe disminuirse su
tos o dolor en hipocondrio derecho) obliga a la interrupción dosis en situación de insuficiencia renal.
inmediata del tratamiento. Cuando la hipertransaminasemia Efectos adversos:
curse de forma asintomática y se haya detectado en el con- Neuritis óptica retrobulbar, cuya primera manifestación es una
texto de un control analítico rutinario, se deberá suspender el alteración en la percepción de los colores (discromatopsia).
tratamiento únicamente si los niveles de enzimas de citólisis Por este motivo, no se recomienda su administración en niños
(GOT y GPT) quintuplican el límite superior de la normalidad, o menores de 5 años en los que pOdría resultar más difícil detec-
si los niveles de enzimas de colestasis (GGT y fosfatasa alca- tar precozmente este fenómeno.
lina) lo triplican. Neuropatía periférica .
Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la vita- Hiperuricemia de forma ocasional.
mina B6 (piridoxina), como consecuencia del incremento de su Estreptomicina. Es un aminoglucósido, con los mecanismos de
excreción urinaria. Es más frecuente en diabéticos, gestantes o acción y los efectos secundarios de los fármacos de este grupo. Actúa
mal nutridos. como bactericida a nivel extracelular.
Fármacos de segunda línea potencialmente inducida por el tratamiento. En cualquier caso, antes de
iniciarlo es imperativo descartar la existencia de una enfermedad activa
Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral que haya podido cursar de forma subclínica o paucisintomática, mediante
(PAS, cicloserina, etionamida y protionamidal, inyectables (kanami- la realización de una historia clínica dirigida, radiografía de tórax y, si el
cina, amikacina, viomicina y capreomicinal, quinolonas (ofloxacino, paciente expectora, baciloscopia y cultivo de esputo. Es posible conside-
levofloxacino y moxifloxacino) y, otros agentes incluidos más reciente- rar fundamentalmente dos escenarios, que se describen en los siguientes
mente y con menor evidencia de su eficacia (Iinezolid , claritromicina, apartados.
clofazimina o amoxicilina-ácido clavulánico) . Recientemente se han
desarrollado dos nuevos fármacos (bedaquilina y delamanid) reserva- Prueba de la tuberculina y/o test IGRA positivos
dos, por el momento, para el tratamiento de las cepas resistentes (MIR
18-19,108). Se debe iniciar tratamiento en los siguientes casos:
Menores de 35 años que no presenten contraindicaciones para la
Tratamiento de la infección tuberculosa administración de isoniacida (como la existencia de una hepatopatía
latente de base o el consumo de otros hepatotóxicos).
Pacientes con inmunodepresión actual o esperable en el futuro,
El tratamiento de la infección latente se administra a individuos independientemente de su edad. Esta indicación es aplicable, por
infectados por M. tuberculosis que, por definición, permanecen asin- ejemplo, a los pacientes en lista de espera de trasplante de órgano
tomáticos y sin evidencia de replicación bacilar activa, con la finalidad sólido, o que vayan a ser sometidos en los próximos meses a tra-
última de evitar el desarrollo de enfermedad . En ocasiones se emplea tamiento inmunosupresor prolongado (particularmente, fármacos
como sinónimo el término "quimioprofilaxis", si bien es probable dirigidos contra el TNF-a (MIR 12-13, 113). En esta categoría tam-
que este último no recoja de forma precisa la naturaleza de esta inter- bién se incluyen dos poblaciones específicas de alto riesgo como
vención. son los pacientes silicóticos y los usuarios de drogas por vía paren-
teral.
A. Pautas Conversores tuberculínicos recientes (es decir, pacientes cuya prueba
de la tuberculina o IGRA se haya positivizado a lo largo de los 2 años
La pauta más habitual consiste en la administración de isoniacida durante precedentes), independientemente de su edad .
6 meses. Recientemente se ha demostrado que la pauta de rifampicina Portadores de lesiones fibróticas residuales y no progresivas en la
durante 4 meses presenta la misma eficacia, si bien su potencial de inducir radiografía de tórax (excluyendo calcificaciones y paquipleuritis) que
interacciones medicamentosas puede limitar su aplicación . En pacientes no hayan recibido previamente tratamiento, independientemente de
con infección por VIH se recomienda completar 12 meses, así como en su edad.
sujetos inmunodeprimidos o ante la existencia de lesiones fibróticas resi- Convivientes con un paciente bacilífero que tengan una prueba de
duales no progresivas en la radiografía de tórax (que pueden sugerir secuela tuberculina o un test IGRA positivo, con independencia de su
las de una tuberculosis previa parcialmente curada) (MIR 12-13, 113; MIR edad . En menores de 20 años se iniciará tratamiento durante 2
10-11,111). meses, incluso aunque el despistaje inicial hubiera sido negativo, al
existir la posibilidad de un falso negativo atribuible a la fase prealér-
En niños, conversores tuberculínicos recientes (a lo largo de los últimos gica de la primoinfección. Al cabo de 2 meses debe repetirse la
dos años) y convivientes, se aconsejan pautas de 9 meses. Existen otras prueba y, si se hubiera positivizado, se continuaría el tratamiento
pautas de menor duración, si bien la experiencia de uso más limitada durante 7 meses más (una vez descartada, como en cualquier otra
y el mayor riesgo de hepatotoxicidad las relegan a una segunda línea situación, la presencia de enfermedad activa) . Si la segunda prueba
(Tabla 7.8). de la tuberculina o IGRA siguiera siendo negativa, el tratamiento
deberá ser suspendido. Si el conviviente es mayor de 20 años se
Duración estándar: 6 meses asume que la posibilidad de infección es menor (pues los niños son
Niños, convivientes y conversores tuberculinicos: más susceptibles que los adultos) y que el riesgo de hepatotoxi-
9 meses cidad es mayor. Por ese motivo, si el primer despistaje (mediante
Inmunodeprimidos y pacientes con lesiones prueba de la tuberculina o test IGRA) es negativo, se debe esperar 2
fibróticas residuales en la radiografia de tórax:
12 meses meses sin administrar tratamiento antes de repetirla (Figura 7.10)
(MIR 11-12, 115).
Isoniazida y rifampicina durante 3 meses

Isoniacida y rifapentina semanales durante 12 semanas Prueba de la tuberculina y test IGRA negativos
(tratamiento directamente observado)
Tabla 7.8. Pautas de tratamiento de la infección tuberculosa latente En esta situación el tratamiento debe ser considerado en:
Convivientes con un paciente bacilífero menores de 20 años (a la
B. Indicaciones espera de repetir la prueba al cabo de 2 meses, tal y como se acaba
de especificar en el apartado anterior).
Si bien existen múltiples indicaciones para la administración de trata- Inmunodeprimidos, particularmente con infección por VIH, que hayan
miento de la infección tuberculosa latente, algunas de ellas suscitan mayor estado en contacto más o menos estrecho con pacientes bacilíferos
grado de consenso que otras. Siempre se debe ponderar, por un lado, el en su entorno (esta indicación, por tanto, no se restringe únicamente
riesgo de progresión a enfermedad activa y, por otro, el de hepatotoxicidad a convivientes).
a. Conviviente con paciente bacilífero Tratamiento

Si de enfermedad activa
Positivo ~------i~1 ¿Tiene enfermedad
.
I . activa? 1------1
Prueba de Isoniacida
No -- (9 meses)
tuberculina Completar
o IGRA 9 meses
Conviviente Administrar isoniacida j Repetir prueba de isoniacida
< 20 años durante 2 meses de tuberculina o IGRA
Conviviente
;" 20 años Esperar 2 meses
------J Repetir prueba
l. de tuberculina o IGRA
{ I r ~~o~:~~~~
I
POSitiVO
,---_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _--, NegatiVo ~~

b. Paciente con prueba de la tuberculina y/o test IGRA positivo
Tratamiento
de la enfermedad activa
¿Tiene
enfermedad
activa?
Edad
< 35 años H Isonidacida (6 meses) si no
existen contraindicaciones
Conversor tuberculinico
reciente ~I Isoniacida (9 meses)
Lesiones fibróticas residuales

~ Isoniacida (12 meses)
no progresivas en la Rx. de tórax
Presencia de factores de riesgo
(independientemente de la edad)
Inmunodepresión activa
~ Isoniacida (12 meses)
o esperable en el futuro
c. Paciente con prueba de la tuberculina y test IGRA negativos
UDVP o silicótico ~ Isoniacida (12 meses)
Inmunodeprimido en contacto ~I I
con pacientes bacilíferos (no sólo convivientes) I ~ I Isoniacida (12 meses)
Figura 7.10. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente en diferentes escenarios clínicos (MIR 10-11, 155)
-+ Antes de iniciar el tratamiento de una infección tuberculosa latente

-+ MIR 20-21,143, MIR 20-21, 185
se debe descartar sistemáticamente la presencia de una enfermedad
-+ MIR 19-20, 115-NM, MIR 19-20, 116
activa que curse de forma subclinica o paucisintomática .
-+ MIR 18-19, 108
-+ MIR 17-18, 35, MIR 17-18, 63, MIR 17-18, 120
C. Vacunación -+ MIR 16-17, 108
-+ MIR 15-16, 5, MIR 15-16, 106
La única vacuna disponible frente a la tuberculosis es la BCG (derivado ate- -+ MIR 14-15, 126
nuado de Mycobacterium bovis). -+ MIR 13-14, 38, MIR 13-14, 115
-+ MIR 12-13, 113
-+ MIR 11-12, 114, MIR 11-12, 115
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas
-+ MIR 10-11, 9, MIR 10-11, 10, MIR 10-11, 111, MIR 10-11, 155
meníngeas y diseminadas en la población pediátrica, particularmente en
-+ MIR 09-10,119
países con elevada prevalencia. La eficacia de esta vacuna en la prevención
de la tuberculosis pulmonar es más discutible. En el momento actual no se
administra en España. Por otra parte hay que recordar que está contraindi-
cada en pacientes inmunodeprimidos.
V' La primera línea de defensa frente al Mycobacterium tuberculosis está V' El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se fun-
constituida por los macrófagos alveolares, que forman parte de la in- damenta en la combinación de varios fármacos para actuar sobre las
munidad innata y que habitualmente son capaces de eliminar al bacilo distintas poblaciones bacilares. La pauta estándar incluye una primera
en sujetos expuestos. Este proceso no genera memoria inmunológica. fase intensiva (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol du-
rante 2 meses), seguida de una fase de continuación (isoniacida y ri-
V' Cuando esta primera línea de defensa fracasa, tiene lugar la primoinfec- fampicina) durante 4 meses más. En algunas formas extrapulmonares
ción, tras la que la mayoría de los sujetos desarrollan una situación de (tuberculosis meníngea u osteoarticular) es preciso emplear regímenes
latencia gracias a la intervención de la inmunidad adaptativa. más prolongados.
V' El diagnóstico de la infección tuberculosa latente se establece de forma V' La mayor parte de los fármacos de primera línea son hepatotóxicos,
indirecta mediante la demostración de una respuesta de hipersensi- especialmente la isoniacida (el riesgo aumenta con la edad y la existen-
bilidad celular o retardada (tipo IV) dirigida frente a la micobacteria . cia de hepatopatía subyacente) . Ante un incremento asintomático por
El abordaje más habitual es la prueba de la tuberculina mediante la encima de 5 veces el valor superior de la normalidad para las transa-
intradermorreacción de Mantoux, si bien en los últimos años se han minasas de citólisis (GOT o GPT) o de 3 veces en el caso de enzimas de
desarrollado pruebas que miden in vitro la cantidad de interferón-y colestasis (GGT y fosfatasa alcalina), debe interrumpirse de inmediato el
que producen los linfocitosestimulados con antígenos específicos (test tratamiento y, en caso de que la alteración persistiera, recurrir a pautas
IGRA). Ambas pruebas traducen la adquisición de inmunidad frente a la de segunda línea.
infección gracias a la existencia de un clon de linfocitos T de memoria,
por lo que permanecen positivas durante toda la vida del sujeto. V' Antes de iniciar el tratamiento de una infección tuberculosa latente se
debe excluir sistemáticamente la presencia de una enfermedad activa
V' La infección tuberculosa latente puede seguirse del desarrollo de en- subclínica o paucisintomática .
fermedad activa, para cuyo diagnóstico inicial se debe demostrar la
existencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en una muestra clínica . V' Los sujetos que presenten infección latente (prueba de la tuberculina
La confirmación definitiva se realiza mediante cultivo o técnicas mole- y/ o test IGRA positivos) y factores adicionales de riesgo (conversión re-
culares (PCR) . ciente, inmunodepresión activa o esperable en el futuro, silicosis, uso
de drogas por vía parenteral o lesiones pulmonares residuales) deben
V' La tuberculosis pulmonar representa la forma más habitual de reacti- recibir tratamiento con isoniacida durante 9-12 meses. Por regla gene-
vación tuberculosa y suele cursar con infiltrados y cavitaciones en los ral, en menores de 35 años con una prueba de tuberculina positiva y sin
lóbulos superiores. La pleuritis suele ser expresión de una primoinfec- contraindicaciones formales (hepatopatía subyacente) se recomienda
ción; con frecuencia la prueba de la tuberculina es falsamente negativa, igualmente su administración durante 6 meses.
y la carga bacilar en el líquido pleural es muy baja, por lo que es preciso
llevar a cabo una biopsia pleural para establecer el diagnóstico. V' En convivientes con un paciente bacilífero se debe realizar una prueba
de la tuberculina o un test IGRA. En caso de que éstos sean positivos, y
V' Los sujetos en edades extremas de la vida o con alteración de la inmu- una vez descartada la presencia de enfermedad activa, se administrará
nidad celular pueden presentar formas hematógenas diseminadas (mi- isoniacida durante 9 meses. Si la prueba fuera negativa y el contacto
liares). que generalmente cursan como fiebre de origen desconocido y tuviera menos de 20 años, sería necesario iniciar isoniacida y repetirla
que son poco contagiosas. En muchos de estos casos, la prueba de la al cabo de 2 meses, para comprobar si existió primoinfección y, si pro-
tuberculina es falsamente negativa . cediera, completar el tratamiento hasta un total de 9 meses. Si el convi-
viente tiene más de 20 años y el primer despistaje de infección latente
V' La demostración repetida de piuria ácida estéril es muy sugerente de hubiera sido negativo, habría que esperar 2 meses para valorar si ha
tuberculosis genitourinaria . existido conversión, y sólo en este caso se administraría tratamiento.
Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en España des- El pediatra visita a un niño de 5 años cuyo padre acaba de ser diag-
de hace 5 años, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolu- nosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La prueba de la tuber-
ción consistente en tos no productiva, febrícula diaria de predominio culina del niño es negativa. ¿Cuál es la actitud correcta en este caso?
vespertino y pérdida ponderal. La radiografía de tórax demuestra un
infiltrado con cavitación central en el lóbulo superior derecho. La ba- 1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha sido infectado.
ciloscopia de esputo demuestra bacilos ácido-alcohol resistentes. Se- Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida.
ñalar la actitud más correcta en este caso: 2) Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
3) Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el
1) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva niño se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este
(> 15 mm), iniciar tratamiento con 3 fármacos (isoniacida, rifampicina y caso.
pirazinamida) durante los 2 primeros meses. 4) No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina
2) Iniciar tratamiento con 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida 8-10 semanas después.
y etambutol) durante los 2 primeros meses, con posibilidad de suspender
en ese intervalo el etambutol en función del resultado del antibiograma . RC: 2
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de Lowenstein-Jensen y, si de-
muestra creciminto de Mycobacterium tuberculosis, iniciar tratamiento
con 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) du-
rante los 3 primeros meses.
4) Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG, realizar una prue-
ba de la tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamien-
to con 3 fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los
3 primeros meses.
RC:2
.'
08
Infecciones
del tracto digestivo
y del abdomen
Muy selectivos (inhiben también parcialmente el creci-

miento de la flora colónica habitual): agar desoxicolato-ci-
Es un tema de moderada importancia. Los apartados más relevantes trato, Wilson-Blair (específico para Salmonella).
son las infecciones por Clostridioides difficile y por Salmonella, que Medios diferenciales: permiten diferenciar los distintos géne-
concentran más de la mitad de las preguntas, por lo que hay que ros en función de sus características bioquímicas: agar hierro
conocer su epidemiología, diagnóstico y tratamiento. También se
Kligler, medio TSI (triple sugar iron).
debe hacer hincapié en los mecanismos patogénicos y el tiempo de
incubación característico de los distintos tipos de diarrea bacteriana.
8.1. Características generales de las -+ Las bacterias pertenecientes al género Klebsiella no tienen motilidad.
enterobacterias
Poseen tres antígenos (Ag):
Con el término genérico de enterobacteria se hace referencia a aquellas Antígeno O (somático). Corresponde al polisacárido de la mem-
bacterias cuyo principal hábitat es el tubo digestivo distal. El término, brana externa. Permite diferenciar grupos O.
no obstante, puede resultar confuso y no debe considerarse en sentido Antígeno K (capsular). Corresponde al AgVi de Salmonella typhi.
estricto superponible al grupo taxonómico Enterobacterales, ya que algu- Antígeno H (flagelar). Junto con los antígenos capsulares (K)
nos géneros de este orden no habitan el tubo digestivo y, por otra parte, permiten diferenciar serotipos o serovariantes.
ciertas bacterias pertenecientes a otras familias (Vibrionaceae y Pseudo- Familia Vibrionaceae. Incluye el género Vibrio, formado por bacilos
monaceae) también cumplirían esta definición de enterobacteria. Conviene gramnegativos, curvos, móviles (poseen un flagelo polar) y anaerobios
recordar que más del 99% de la flora colónica está formada por bacterias facultativos. Algunos de ellos requieren para su crecimiento medios
anaerobias, particularmente del género Bacteroides (que no está integrado con NaCI (halófilos).
en el orden Enterobacterales) . Vibrio cholerae se divide en serogrupos en función de su Ag somático
Orden Enterobacterales. En este grupo taxonómico, reciente- O. La mayoría de los casos de cólera están causados por el serogrupo
mente revisado, se incluyen la mayor parte de los géneros clasifica- 01, que incluye dos biotipos (clásico Y El TOr). El serogrupo 01 también
dos dentro de la familia Enterobacteriaceae, entre los que destacan: se puede clasificar por el tipo de antígenos o: el serotipo Inaba posee
Escherichia, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Salmonella, shigella, antígenos A y C, el serotipo Ogawa antígenos A and B, el serotipo
Proteus, Providencia, Hafnia, Citrobacter, Edwardsiella, Pantoea y Hikojima posee los tres antígenos (A, B Y C). No hay diferencias clíni-
Plesiomonas (MIR 14-15, 223). Desde un punto de vista filogené- cas entre los distintos serotipos; sin embargo, sí existen diferencias
tico los géneros Yersinia y Morganella no estarían comprendidos clínicas entre los biotipos (el Tor causa más infecciones asintomáticas
en la familia Enterobacteriaceae, pero pueden ser consideradas que el biotipo clásico). La toxina colérica tiene una subunidad B de
como enterobacterias a efectos prácticos. Todos ellos son bacilos anclaje y una A, causante de la diarrea isosmótica. Vibrio cholerae se
gramnegativos no esporulados, aerobios y anaerobios facultativos. puede detectar por examen directo de las heces en campo oscuro;
La mayoría presentan movilidad mediante flagelos peritricos (situa- aunque crece en medios ordinarios, para su recuperación en heces
dos alrededor de la célula) y poseen fimbrias o pili para adherirse a son necesarios medios selectivos (como el medio TCBS).
las células epiteliales y moco. Son oxidasa-negativos (excepto Ple- Las especies pertenecientes al género Vibrio habitan en entornos
siomonas), producen catalasa, fermentan la glucosa (yen algunos acuáticos y se concentran en los tejidos de los moluscos; además de
casos también la lactosa, como Escherichia, Klebsiella y Enterobac- V. cholerae, las especies más importantes desde un punto de vista clí-
ter) con producción de ácido y la mayoría reducen los nitratos a nitri- nico son : V. parahaemolyticus (puede producir diarrea tras la ingesta
tos. Son poco exigentes nutricionalmente. No son halófilos (el NaCI de pescado crudo o mal elaborado), V. vulnificus (causante de sepsis
no los estimula para crecer), a diferencia del género Vibrio. Para su en pacientes con hemocromatosis y hepatópatas) y V. alginolyticus.
aislamiento se utilizan:
Medios ordinarios: agar común o agar sangre.
Medios selectivos: 8.2. Diarrea
Poco selectivos (inhiben el crecimiento de las bacterias
grampositivas, permitiendo el de las enterobacterias): agar La diarrea de causa infecciosa suele estar producida por virus o bacterias,
Mac conkey. y con menos frecuencia, por protozoos y helmintos.
Diarrea de origen vírico: términos generales, el diagnóstico de las diarreas de etiología bac-
Rotavirus. Es la causa más frecuente de diarrea en niños. Suele teriana se realiza mediante coprocultivo, si bien la identificación de
ser de naturaleza acuosa, sin productos patológicos, y presentar ciertos patógenos entéricos requiere de técnicas moleculares como
carácter autolimitado al cabo de 5-7 días. No genera inmunidad PCR o hibridación de ácidos nucleicos. El tratamiento depende de la
permanente. Puede observarse en el adulto. gravedad del cuadro y del grado de deshidratación; lo más impor-
Norovirus (particularmente virus Norwalk). Más frecuentes en tante es mantener una adecuada hidratación del paciente, por vía
adultos; son responsables de la mayoría de brotes epidémicos intravenosa en casos graves o por vía oral si es posible (suero de
de diarrea con coprocultivo negativo, con mayor incidencia en rehidratación oral) . Se recomienda el uso empírico de antibiótico en
los meses de invierno. La infección comienza de forma súbita, inmunodeprimidos, edades extremas (ancianos, menores de 2 años),
con vómitos copiosos y diarrea acuosa, tras un periodo de incu- pacientes con enfermedad asociada o presencia de patología o pró-
bación de 24-48 horas. En la mayor parte de las ocasiones se tesis vasculares; también se aconseja su administración si existe fie-
resuelve de forma espontánea al cabo de unos días. No obs- bre, síndrome disentérico, más de 6-8 deposiciones/ día, afectación
tante, en pacientes inmunodeprimidos (receptores de trasplante del estado general o deshidratación. En general, se utilizan fluoro-
de órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos) puede quinolonas o cotrimoxazol durante 3-5 días (que también constituye
adquirir un curso crónico de varios meses de duración. el tratamiento de elección de la diarrea del viajero). El tratamiento
Citomegalovirus. En pacientes con inmunodepresión grave de elección para campylobacter son los macrólidos (debido a la ele-
(trasplante de órgano sólido y de progenitores hematopoyéti- vada tasa de resistencia a quinolonas). Los inhibidores de la motilidad
cos, infección por el VIH con recuento de linfocitos T-CD4 menor (loperamida o derivados opiáceos) deben ser evitados si existen datos
de 50 células/ ~I) o en pacientes con brotes corticorresistentes de enfermedad enteroinvasiva o secundaria a la producción de citoto-
de enfermedad inflamatoria intestinal puede ocasionar diarrea xinas (fiebre o síndrome disentérico) (MIR 15-16, 77).
enteroinvasiva con productos patológicos. Endoscópicamente
se presenta como una colitis con úlceras de gran tamaño, por lo Staphylococcus aureus
Bacillus cereus (formas eméticas)
que en ocasiones puede complicarse con el desarrollo de perfo-
ración intestinal (Figura 8.1) .
Bacillus cereus (formas diarreicas)
Clostridium perfringens
Escherichia coli enterotoxigénico
shigella dysenteriae
Clostridioides (Clostridium) difficile
Vibrio parahaemolyticus
Escherichia coli enterohemorrágico (serotipo 0157:H7)
Campylobacter jejuni
Escherichia coli enteroinvasivo
shigella
Salmonella (especies no-typhi)
Tabla 8.1. Mecanismos de producción de la diarrea bacteriana
Bacterias productoras de neurotoxinas
Se denomina neurotoxina porque predomina su acción a nivel del hipotá-

lamo, sobre el área gatillo del vómito. Por ese motivo la sintomatología prin-
cipal consiste en náuseas y vómitos. Esta toxina se ingiere preformada con
los alimentos, por lo que el inicio de los síntomas es muy precoz (periodo de
incubación menor de 6 horas) . Los agentes que presentan este mecanismo
son Bacillus cereus (su forma emética se asocia típicamente al consumo de
arroz frito) y Staphylococcus aureus (típicamente vinculada al consumo de
Figura 8.1. Úlceras activas en colon con tejido de granulación
exuberante en un paciente con colitis por citomegalovirus pasteles, cremas y mayonesas) (MIR 11-12, 206).
Bacterias productoras de enterotoxinas

Este tipo de toxinas actúan sobre la superficie de los enterocitos, sin des-
-+ Excepto en pacientes inmunodeprimidos (en los que puede presen-
trucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favorecen el paso de
tar un curso crónico), las diarreas de etiología vírica se resuelven de
agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan una diarrea de
forma espontánea al cabo de 5-7 días una vez se regenera la mucosa
tipo acuoso (osmótica), sin productos patológicos ni leucocitos.
intestinal.
La toxina se produce habitualmente in vivo, por lo que el tiempo de incu-

Diarrea de origen bacteriano. Se puede producir por cuatro meca- bación suele exceder de 8 horas. La bacteria más característicamente aso-
nismos básicos, cada uno de los cuales incluye vías patogénicas que ciada a este mecanismo es Vibrio cholerae, agente causal del cólera (es
difieren con las diversas cepas bacterianas; hay que considerar que muy típica la presencia de heces en "agua de arroz"). También producen
muchas bacterias comparten más de un mecanismo (Tabla 8.1). En enterotoxinas B. cereus (su forma diarreica se asocia habitualmente al con-
08. Infecciones del tracto digestivo y del abdomen. IF
sumo de carne y verdura), Clostridium perfringens y las cepas de E. coli

productoras de enterotoxina (termolábiles y termoestables). Este último es
el agente más frecuente de la diarrea del viajero. No obstante, hay que
recordar que hay otros responsables de este cuadro (Salmonella, Shigella,
campylobacter, Entamoeba, Giardia, Cyclospora o cryptosporidium).
-+ Escherichia coli productor de enterotoxina es el agente más fre-

cuente de la diarrea del viajero.
Bacterias productoras de citotoxinas
Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células de la

mucosa intestinal, lo que origina una mayor inflamación a nivel local.
Clínicamente suelen producir un cuadro disenteriforme (diarrea con fie-
bre, moco, sangre, dolor abdominal y tenesmo rectal) tras un periodo
de incubación de 48-72 horas. Frecuentemente se detectan leucocitos
en las heces. El agente que da nombre al grupo es Shigella dysenteriae.
También producen diarrea por este mecanismo V parahaemolyticus, las
Figura 8.2. Colitis pseudomembranosa
cepas enterohemorrágicas de E. coli y Clostridioides (Clostridium) diffi-
cile. Las bacterias productoras de la toxina shiga (también denominada
verotoxina), como E. coli enterohemorrágico (particularmente el serotipo
0157:H7) y Shigella dysenteriae tipo 1, pueden asociar como complica-
ción postinfecciosa el desarrollo de un síndrome hemolítico-urémico (una -+ Se debe sospechar la implicación de Clostridioides difficile en pa-
forma de microangiopatía trombótica). cientes con diarrea que estén en tratamiento antibiótico o que lo ha-
yan recibido en las semanas previas.
El cuadro de diarrea (con deposiciones de un característico color verdoso)

-+ La disentería bacteriana cursa con fiebre y presencia de leucocitos puede acompañarse de fiebre, dolor abdominal, leucocitosis (en ocasiones
en heces, a diferencia de los cuadros de origen amebiano. precede al comienzo de la diarrea, pudiendo llegar al rango de reacción leu-
cemoide) y elevación de reactantes de fase aguda. De forma ocasional se
A. Diarrea por Clostridioides (Clostridium) difficile puede complicar con el desarrollo de colitis fulminante, megacolon tóxico,
perforación intestinal y fracaso multiorgánico. No obstante, también hay
Merece una consideración aparte, ya que es el agente etiológico más fre- portadores asintomáticos.
cuentemente implicado en la diarrea de adquisición nosocomial, así como
en al menos la cuarta parte de los episodios de diarrea asociada a consumo El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la detección por ELlSA
de antibióticos. La denominación más correcta desde un punto de vista de la enterotoxina A y de la citotoxina B en una muestra de heces (la can-
taxonómico en el momento actual el Clostridioides difficile. Es un bacilo tidad de toxina no se correlaciona necesariamente con la gravedad de la
grampositivo es po rulado y anaerobio estricto que ocasiona un amplio enfermedad). En los casos con elevada sospecha clínica y ELlSA negativo,
espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados de diarrea acuosa el cultivo de C. difficile y la adicional identificación de su capacidad para
hasta formas fulminantes de colitis con megacolon, pasando por su mani- producir toxinas (cultivo toxigénico) aumenta la sensibilidad diagnóstica.
festación más característica, la colitis pseudomembranosa (cuyo diagnós- Sin embargo, el cultivo toxigénico es una técnica compleja que no suele
tico debe realizarse mediante colonoscopia) (Figura 8.2). ser empleada de forma rutinaria. Un abordaje práctico seguido en muchos
laboratorios de microbiología consiste en investigar inicialmente como téc-
En la mayor parte de las ocasiones se recoge como antecedente el con- nica de screening la presencia de la glutamato deshidrogenasa (una enzima
sumo reciente de antibióticos (MIR 10-11, 203) que, al alterar la flora característica del C. difficile) en heces, de forma que sólo en las muestras
saprofita intestinal, permite la proliferación de C. difficile. Virtualmente positivas se prosigue el estudio mediante la búsqueda de la toxina con
cualquier antibiótico puede estar implicado en este cuadro (incluso los que, ELlSA o PCR. La detección de C. difficile en heces no se debe repetir para
como la vancomicina, se emplean en su tratamiento). La clindamicina (una comprobar la curación, puesto que su detección puede seguir siendo posi-
lincosamida) es el antibiótico que, a título individual, confiere mayor riesgo tiva hasta 30 días tras la finalización del tratamiento.
de producir esta complicación. En el momento actual, y debido al uso relati-
vamente limitado de la clindamicina, las cefalosporinas de 3.a generación y
las fluoroquinolonas son los agentes que con más frecuencia aparecen vin-
culados a los casos de diarrea por C. difficile. Otros factores de riesgo son la
-+ La simple detección de Clostridioides difficile mediante coproculti-
edad mayor de 60 años, la estancia hospitalaria prolongada, la comorbilidad vo no es suficiente para establecer el diagnóstico, ya que existen cepas
y la supresión de la secreción ácida gástrica mediante inhibidores de la no productoras de toxina que no se asocian a enfermedad.
bomba de protones.
El metronidazol ha sido durante mucho tiempo considerado como el tra- este grupo Campylobacter jejuni (como complicación, puede producir sín-
tamiento de elección de las formas leves y moderadas (MIR 14-15, 44). drome de Guillain-Barré), Shigella, Salmonella y E. coli enteroinvasivo.
Sin embargo, en el momento actual se prefiere el uso de vancomicina oral
como tratamiento de elección, independientemente de la gravedad del Las especies del género Salmonella y algunas de campylobacter (e.
cuadro (MIR 20-21, 153). Por esta vía la vancomicina tiene mínima absor- fetus) tienen la peculiaridad de producir bacteriemia, con tendencia a
ción sistémica, de modo que la mayor parte de su acción antibacteriana quedarse acantonadas en el endotelio previamente dañado (como en
tiene lugar en la luz del tubo digestivo. Cuando no pueda emplearse la vía aneurismas arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares,
oral (p. ej ., en pacientes con megacolon), se debe recurrir al metronida- originando así cuadros de infección endovascular local con bacteriemias
zol por vía intravenosa (presenta recirculación enterohepática, por lo que de repetición.
alcanza concentraciones elevadas en el tubo digestivo) y vancomicina por
sonda nasogástrica o en enemas. En casos de mega colon tóxico o fracaso
multiorgánico se debe considerar igualmente la cirugía urgente (colectomía
subtotal) . Por otra parte, se recomienda retirar, si es posible, el antibiótico -+ El desarrollo de aneurismas micóticos es una complicación que
causal y sustituirlo por una familia farmacológica diferente, ya que algunos puede asociarse a la diarrea enteroinvasiva por Salmonella y Campylo-
episodios leves se resuelven simplemente mediante este abordaje. bacter fetus.
Uno de los principales problemas asociados a la diarrea por C. difficile es el B. Consideraciones especiales sobre E. col;
riesgo de recidiva, que tiene lugar hasta en el 30% de las ocasiones (parti-
cularmente en pacientes en los que no se puede suspender el tratamiento Si bien forma parte de la flora saprofita intestinal, las cepas que adquieren
antibiótico de base). En estos casos es posible recurrir al uso de fidaxomi- factores de virulencia causan una amplia variedad de manifestaciones clíni-
cina por vía oral (antibiótico macrocíclico no reabsorbible) o al trasplante cas. Además, en pacientes debilitados, inmunodeprimidos o en situaciones
de materia fecal normal. Recientemente se ha añadido a las opciones tera- en las que existe una alteración de los mecanismos de defensa del tracto
péuticas el bezlotoxumab, que es un anticuerpo monoclonal dirigido frente digestivo, incluso las cepas no patógenas pueden causar enfermedad.
a la citoxina B de C. difficile (Tabla 8.2).
-. .
Formas leves o moderadas
Están bien tipificadas cinco categorías de Escherichia coli que provocan
diarrea:
Enterotoxigénico. Es la causa más frecuente de diarrea del viajero,
Formas graves con vía oral disponible si bien su diagnóstico de certeza es complicado debido a la compleji-
Formas graves con vía oral no Metronidazol i.v. y vancomicina en dad de la detección de las toxinas (se puede realizar mediante PCR o
disponible (megacolon tóxico, íleo) enemas, considerar colectomía subtotal hibridación de ácidos nucleicos ...).
Recurrencia (o primer episodio con Fidaxomicina v.o. asociada o no a Enteroagregativo. Definido por su capacidad de autoaglutinarse
factores de riesgo de recurrencia) bezlotoxumab i.v. (dosis única) sobre la membrana celular (aspecto de "ladrillos apilados"). Produce
Múltiples recurrencias Trasplante de material fecal diarrea aguda acuosa, de forma ocasional con sangre o moco. Se ha
~------------------------ descrito como causa de la diarrea del viajero, y en niños e inmunode-
Tabla 8.2. Tratamiento de la diarrea por Clostridioides difficile
primidos pueden causar diarrea prolongada .
Enteropatógeno. Causa diarrea no inflamatoria, en ocasiones
asociada a vómitos; estas cepas se definen por su capacidad de
unirse íntimamente a la pared celular y producir la pérdida de
-+ La fidaxomicina oral y el trasplante fecal son dos medidas que han microvellosidades (aspecto de "copa con pedestal") . El diagnóstico
demostrado reducir el riesgo de recidiva de la diarrea por Clostridioi-
requiere la detección de factores patógenos, tales como intimina
des difficile.
o BFP (bundle-forming pili), mediante PCR o hibridación de ácidos
nucleicos.
El estado de portador asintomático no necesita tratamiento. En todos los Enterohemorrágico. Son cepas productoras de toxina Shiga (veroto-
pacientes se requieren medidas de aislamiento tipo contacto para evitar su xina) que induce la muerte del enterocito. Las bacterias productoras
diseminación, y el lavado de manos con agua y jabón (pues las soluciones de toxina Shiga y de forma especial, pero no exclusiva, el serotipo
hidroalcohólicas no eliminan las esporas). 0157 :H7 de E. coli pueden complicarse con el desarrollo de síndrome
hemolítico-urémico (en el 15% de los casos, aproximadamente), cuyo
tratamiento es la plasmaféresis (eculizumab, un anticuerpo monoclo-
nal dirigido contra el componente C5 del complemento, ha sido auto-
-+ La infección por C. difficile es una infección nosocomial de adquisi- rizado como tratamiento de esta complicación) . En 2011 un brote de
ción fecal-oral que precisa de aislamiento entérico y lavado de manos síndrome hemolítico urémico con más de mil casos en Alemania fue
con agua y jabón . producido por E. coli serotipo 0104:H4.
Enteroinvasivo. Dispone de factores patógenos que le permiten inva-
Bacterias enteroinvasivas dir la célula epitelial. Estas cepas se encuentran muy relacionadas
con shigella, por lo que producen cuadros parecidos a la shigelosis.
No actúan produciendo toxinas sino que directamente invaden la mucosa Las cepas enteroinvasivas de E. coli no fermentan la lactosa pero sí
intestinal. Producen cuadros de fiebre y diarrea, que puede llegar a ser la glucosa y la xilosa (estas dos últimas propiedades permiten dife-
disenteriforme, tras un periodo de incubación de 3-5 días. Pertenecen a renciar estas cepas de Shigella, que tampoco fermenta lactosa). La
confirmación requiere demostrar la presencia de factores patógenos

(PCR, hibridación de ácidos nucleicos).
Salmonella enteritidis Salmonella typhi
-+ La administración de antibióticos está contraindicada en los cua-

1 1
~CO
dros de diarrea por cepas enterohemorrágicas de E. coli (serotipo
0157:H7), ya que aumenta el riesgo de desarrollo posterior de síndro-
me hemolítico-urémico.
Huevos, lácteos y salsas Agua, verduras contaminadas

Fiebres entéricas
Son cuadros ocasionados por bacterias que penetran la mucosa intestinal 1

intacta y alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linfáticos
peridigestivos, desde donde pasan al torrente circulatorio, dando lugar a
un cuadro sistémico con bacteriemia acompañante. La clínica sistémica
predomina sobre la digestiva: fiebre (que suele ser el signo más precoz),
~or
cefalea, leucopenia sin eosinofilia, dolor abdominal, esplenomegalia y bra-
dicardia relativa (en relación con la temperatura corporal) (Figura 8.3) . Invasión de la mucosa
intestinal
/ab~g~inal
\
-+ La diarrea no es un hallazgo frecuente en los cuadros de fiebre en- Fiebre tifoidea
Bacteriemia
térica (en los que de hecho puede predominar el estreñimiento).
A este grupo corresponden los cuadros producidos por Yersinia enterocoli-

tica (que puede producir dolor en fosa ilíaca derecha y odinofagia), así como
Salmonella typhi y S. paratyphi, agentes productores de la fiebre tifoidea
(que consiste, en definitiva, en una forma específica de fiebre entérica) . En
/\ j
la fiebre tifoidea, al cuadro descrito común de las fiebres entéricas se puede

asociar un exantema macular (roséola tifoidea) en tórax y abdomen, que Diarrea Portador crónico
con productos
cede de forma espontánea en pocos días, así como alteraciones del nivel patológicos
de consciencia (que aparecen sobre todo al inicio de la segunda semana). Osteomielitis
Puede existir perforación intestinal en un 5% de los casos, complicación que
se debe sospechar ante un dolor abdominal brusco con rápida elevación del
Figura 8.3. Infecciones por Salmonella
recuento leucocitario. El diagnóstico de elección de la fiebre tifoidea es el
cultivo, ya sea mediante hemocultivos en las dos primeras semanas (es el
procedimiento más rentable para el diagnóstico precoz, con mayor renta- Además, Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato diges-
bilidad en la primera semana) o coprocultivo a partir de la tercera semana. tivo, sobre todo en la vesícula biliar (más frecuentemente en mujeres con
colelitiasisl, dando lugar a portadores crónicos que eliminan bacterias
continuamente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a nivel epi-
demiológico (MIR 15-16, 52). La pauta de elección para el portador crónico
es el tratamiento prolongado con ciprofloxacino durante 4 semanas; en
-+ Las bacterias del género Salmonella pueden ocasionar tanto fiebre
caso de que exista colelitiasis, puede ser necesaria la colecistectomía.
tifoidea (S. typhi y S. paratyphi) como cuadros de gastroenteritis con o
sin bacteriemia asociada (S. enteritidis), siendo estos últimos los más
frecuentes en nuestro medio.
8.3. Peritonitis y absceso
Debido a la aparición de cepas de S. typhi resistentes a diversos antibióti-
intraabdominal
cos, el tratamiento recomendado actualmente son las fluoroquinolonas o
cefalosporinas de 3.0 generación (de elección en caso de bacteriemia). En La peritonitis puede ser primaria, secundaria o terciaria.
las formas más graves puede ser útil asociar esteroides. Si bien el cloranfe-
nicol demuestra menor tasa de resistencia y menor incidencia de estado de La peritonitis primaria es una infección sin evidencia de rotura de víscera
portador crónico, el riesgo de desarrollo de anemia aplásica idiosincrásica abdominal ni de inoculación desde el exterior. Se produce básicamente en
e irreversible (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita su empleo en dos contextos:
nuestro medio. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de recaídas en los Cirrosis hepática con ascitis por hipertensión portal (peritonitis bac-
sujetos inmunocompetentes llega al 10%. teriana espontánea): producida en la mayoría de las ocasiones por
Escherichia coli. Se asocia de forma especial a la presencia de hemo- Su tratamiento debe incluir agentes activos frente a las bacterias más pro-
rragia digestiva o de un líquido ascítico con una concentración de probablemente implicadas: cefalosporina de 3.a generación (para cubrir baci-
teínas totales menor de 1 g/ dI. los gramnegativos) asociada a metronidazol (para cubrir anaerobios); como
Síndrome nefrótico: el agente responsable suele ser Streptococcus alternativas, amoxicilina-ácido clavulánico (hay que tener en cuenta la posi-
pneumoniae. bilidad de resistencia en B. fragilis), ertapenem o tigeciclina. Además del
tratamiento antibiótico, los abscesos intraabdominales deben drenarse, ya
El diagnóstico se realiza mediante cultivo del líquido ascítico, que normal- sea quirúrgicamente o por vía percutánea .
mente es un exudado con una citología en la que predominan los polimor-
fonucleares (más de 250 células/ ~I). El tratamiento empírico de elección En caso de infección adquirida en el hospital, es necesario considerar la
son las cefalosporinas de 3.a generación . implicación de Pseudomonas aeruginosa, por lo que se debe emplear pau-
tas antibióticas con actividad frente a esta bacteria .
La peritonitis secundaria es una infección generalizada del peritoneo que
se produce tras la rotura de una víscera hueca abdominal (por apendicitis, La peritonitis terciaria hace referencia a los cuadros producidos por la per-
diverticulitis, cirugía, cuerpo extraño, neoplasias ...). Si la infección queda sistencia y sobreinfección de una peritonitis secundaria previa, en cuyo con-
localizada en un área del peritoneo, se forma un absceso intraabdominal. trol ha fracasado el tratamiento antibiótico o quirúrgico inicial. Suele verse
Las bacterias responsables de peritonitis secundarias y abscesos intraab- en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a múltiples intervenciones, y
dominales son las que constituyen la flora saprofita del tubo digestivo, su tratamiento obliga a ampliar la cobertura frente a enterococos resisten-
principalmente bacilos gramnegativos, anaerobios (incluido Bacteroides tes a ampicilina (Enteroccus faecium) y hongos (Candida spp.) (Tabla 8.3) .
fragilis) y, con menos frecuencia, enterococo.
-+ MIR 20-21,153
-+ MIR 15-16, 52, MIR 15-16, 77
-+ Para tratar los anaerobios abdominales se debe utilizar un anti-
-+ MIR 14-15, 44, MIR 14-15, 223
biótico activo frente a Bacteroides fragilis, que puede ser resistente a
-+ MIR11-12,206
amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina o cefamicinas.
-+ MIR 10-11, 203
Cirrosis hepática: Escherichia coli y otras enterobacterias

Síndrome nefrótico: Streptococcus pneumoniae
Peritonitis secundaria Bacilos gramnegativos, anaerobios y Enterococcus faecalis cefalosporina de 3.' generación con metronidazol
Amoxicilina-ácido clavulánico
Ertapenem
Tigeciclina
Peritonitis terciaria Igual que la secundaria y considerar, además, E. faecium y hongos j3-lactámico con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, asociado a
(Candida spp.) vancomicina (o linezolid) y fluconazol o equinocandina
~-------------- -~-
Tabla 8.3. Etiología y tratamiento empírico de las distintas formas de peritonitis
t/ En relación con la diarrea por Clostridioides difficile: alimento. Considerar Staphylococcus aureus o Bacillus cereus (par-
Se ha relacionado con el uso de prácticamente cualquier antibió- ticularmente tras el consumo de arroz frito) .
tico, si bien la clindamicina es la que clásicamente asocia mayor Diarrea acuosa y dolor abdominal (con periodo de incubación de
riesgo. 8-16 horas): bacterias productoras de enterotoxinas formadas in
Clostridioides difficile provoca diarrea mediante la producción de vivo . Considerar Clostridium perfringens y B. cereus (particularmen-
enterotoxina A y de citotoxina B. te tras el consumo de carne o vegetales).
El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la detección de Diarrea acuosa y dolor abdominal (con periodo de incubación de
toxina A o B en heces. Debido a su elevada sensibilidad, la de- 16-72 horas): virus entéricos y bacterias productoras de enterotoxi-
tección de la enzima glutamato deshidrogenasa se emplea como nas formadas in vivo. Considerar virus Norwalk, Escherichia coli en-
screening inicial. terotoxigénico o Vibrio cholerae 01 (si proviene de área endémica).
El tratamiento de elección tanto de las formas leves o moderadas Diarrea con productos patológicos con o sin fiebre (con periodo de incu-
como de las graves es la vancomicina por vía oral (excepto cuando bación de 48-72 horas): bacterias productoras de citotoxinas tipo Shiga
existe íleo paralítico o megacolon tóxico, en cuyo caso se puede ad- formadas in vivo. Considerar E. coli enterohemorrágico o Shigella.
ministrar en enemas asociados a metronidazol por vía parenteral); Diarrea con fiebre, con o sin productos patológicos (con periodo
la fidaxomicina, el bezlotoxumab y el trasplante fecal han demos- de incubación de 3-5 días): bacterias enteroinvasivas. Considerar C.
trado reducir el riesgo de recidiva . jejuni, Salmonella, Shigella, o E. coli enteroinvasivo.
t/ Las gastroenteritis de naturaleza bacteriana por Salmonella no deben t/ Algunas diarreas bacterianas pueden complicarse con el desarrollo de
tratarse con antibióticos, excepto en inmunodeprimidos (infección VIH, cuadros postinfecciosos:
esplenectomía ... ), ancianos, niños menores de 2 años, portadores de Síndrome hemolítico-urémico asociado a E. coli enterohemorrágico
prótesis vasculares o en presencia de síndrome disentérico. En tales (con más frecuencia el serotipo 0157:H7) y Shigella dysenteriae tipo 1.
casos se debe administrar una fluoroquinolona o cotrimoxazol. Síndrome de Reiter asociado a Salmonella, Yersinia, Campylobacter
y Shigella (particularmente en presencia del antígeno HLA-B27).
t/ Diversos mecanismos etipopatogénicos de la diarrea bacteriana y tiem- Síndrome de Guillain-Barré asociado a Campylobacter jejuni.
po de incubación: Infección endovascular asociada a Salmonella y C. fetus (particu-
Predominio de náuseas y vómitos (con periodo de incubación < 6 larmente en pacientes con aneurismas previos o prótesis endovas-
horas): bacterias productoras de neurotoxinas ya preformadas en el culares) .
¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una persona de 70 1) Piperacilina-tazobactam .

años que ingresa en la UCI por una neumonía grave, siendo tratado 2) Meropenem.
con cefalosporinas de 3." generación, y que desarrolla a los pocos 3) Tigeciclina.
días una diarrea muy copiosa, con gran deterioro del estado general? 4) Cefepima y metronidazol.
1) Diarrea por Clostridioides difficile. RC:3

2) Colitis ulcerosa .
3) Colitis isquémica. Una paciente de 42 años consulta por presentar, 3 horas después de
4) Síndrome de malabsorción por daño del intestino delgado. la ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de
vómitos y deposiciones diarreicas sin productos patológicos ni fie-
RC: 1 bre. Mientras que la paciente es visitada, su marido inicia un cuadro
similar. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el
Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderada (FEV , 65%) responsable del cuadro clínico?
y hepatopatía crónica por VHC, fue sometido a un trasplante ortotópi-
co hepático hace 10 días. En el periodo posoperatorio se han sucedido 1) Salmonella enteriditis.
diversas complicaciones que han impedido el traslado del paciente 2) shigella sonnei.
desde la UCI a una planta de hospitalización convencional. Comienza 3) Staphylococcus aureus.
con fiebre, hipotensión y leucocitosis, y una TC abdominal urgente 4) Campylobacter jejuni.
demuestra una colección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los
siguientes tratamientos no sería apropiado: RC:3
09
Infecciones de partes
blandas. Infecciones por
mordeduras y arañazos
9.2. Fascitis necrotizante

También denominada "gangrena estreptocócica", en su etiología, además de
No es un tema especialmente preguntado. Merece la pena, no obstante, Streptococcus pyogenes (responsable de más del 95% de los casos), puede
familiarizarse con los cuadros clínicos más característicos (fascitis
estar implicada una flora mixta polimicrobiana (aerobios y anaerobios). Es más
necrotizante, gangrena gaseosa, sepsis tras mordedura de perro) y sus
agentes etiológicos correspondientes. frecuente en pacientes diabéticos, en los que suele afectar a los pies, apare-
ciendo tras pequeñas heridas o traumatismos, si bien en ocasiones no se iden-
tifica una puerta de entrada. Los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP)
también constituyen una población de especial riesgo (MIR 15-16, 104).
9.1. Celulitis
La infección inicialmente queda circunscrita a la fascia muscular, si bien se
La celulitis es una infección localizada que afecta al tejido celular subcu- extiende rápidamente siguiendo los planos interfasciales de menor resis-
táneo, sin extensión a los planos musculares. Frecuentemente se puede tencia situados entre los grandes grupos musculares. Al principio produce
identificar como puerta de entrada, un traumatismo previo o una infección intenso dolor localizado, en ausencia de signos objetivos a la exploración
cutánea, especialmente micóticas, como la tinea pedis. Entre los agentes física (disociación clínica) . Posteriormente aparece edema y eritema en
causales más frecuentes figuran cocos grampositivos como los estreptoco- la piel suprayacente, con formación de vesículas y flictenas de contenido
cos l3-hemolíticos del grupo A (Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus hemorrágico (por necrosis cutánea) y desarrollo de anestesia cutánea (por
aureus (especialmente si la lesión es purulenta). En individuos inmunocom- destrucción de las terminaciones nerviosas de la dermis). En ausencia de
prometidos (diabéticos o grandes quemados) deben considerase agentes tratamiento precoz, el cuadro puede evolucionar en horas hacia un shock
como Clostridium, Pseudomonas o mucormicosis (típicamente tras heri- séptico con fracaso multiorgánico, con una mortalidad muy elevada . Puede
das secundarias a traumatismos de alta energía contaminadas con materia terminar extendiéndose al músculo y producir elevación de la CPK.
orgánica). La celulitis por Erysipelothrix rhusiopathiae (erisipeloide) es típica
de manipuladores de carne y pescaderos tras el pinchazo con esquirlas de El tratamiento de la fascitis necrotizante requiere desbridamiento quirúr-
hueso o espinas del pescado, afecta principalmente a los miembros supe- gico agresivo y precoz, así como tratamiento antibiótico con penicilina G y
riores y se trata con penicilina G (Tabla 9.1). clindamicina o linezolid (que además inhiben la síntesis de la toxina bacte-
riana). Los pacientes con fascitis estreptocócica pueden beneficiarse tam-
-. . Microorganismos habitualmente
Implicados
bién de la infusión de dosis altas de inmunoglobulinas para neutralizar la
acción de la toxina bacteriana (Figura 9.1).
Traumatismo inaparente como Staphylococcus aureus, Streptococcus
puerta de entrada en pacientes sin pyogenes
comorbilidades
~ En las infecciones necrotizantes de partes blandas, el desbrida-
Inmunodeprimidos, grandes Pseudomonas aeruginosa, Clostridium
quemados, traumatismos de alta perfringens, mucormicosis miento quirúrgico agresivo y precoz es incluso más importante que el
energía contaminados con materia tratamiento antibiótico.
orgánica (tornados, escenarios bélicos)
Úlceras crónicas en pacientes Pseudomonas aeruginosa, La gangrena de Fournier constituye un tipo específico de fascitis necroti-
diabéticos entero bacterias, Staphylococcus aureus zante de localización escrotal y perineal, producida por una infección poli-
resistente a meticilina
microbiana mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tumores
carniceros, pescaderos, matarifes Erysipelothrix rhusiopathiae son factores de riesgo para su desarrollo, además de la diabetes. Es más
frecuente en varones.
Herida en contacto con agua dulce, Aeromonas hydrophila
mordedura de caimán y piraña
La gangrena sinérgica bacteriana progresiva (de Meleney) es similar a la
Herida en contacto con agua de mar, Vibrio vulnificus fascitis necrotizante. Comienza como una lesión eritematosa que termina
ingesta de marisco en pacientes ulcerándose y afectando a todo el espesor de la piel del tórax o abdomen .
cirróticos o con sobrecarga férrica
Suele deberse a la asociación de cocos grampositivos anaerobios (integran-
Tabla 9.1. Principales agentes etiológicos implicados en cuadros de tes de la flora saprofita cutánea) y Staphylococcus aureus. Habitualmente
celulitis aparece como complicación de una herida quirúrgica.
Es característico el intenso dolor, generalmente desproporcionado a la apa-

riencia de la herida. La infección, con frecuencia, queda localizada en el
músculo (mionecrosis). Suele existir edema y exudación de la herida, con
aparición de gas y crepitación en fases tardías. Si la infección progresa, pro-
duce afectación sistémica, aunque no suele existir fiebre elevada.
-+ La gangrena gaseosa por Clostridium perfringens habitualmente

tiene una puerta de entrada externa (traumatismo), mientras que la
causada por C. septicum suele aparecer de forma espontánea por tras-
locación bacteriana en pacientes con neoplasias del tubo digestivo.
Clostridium perfringens posee una toxina hemolítica que explica las crisis
hemolíticas que pueden acompañar a las sepsis clostridiales. El tratamiento
requiere desbridamiento quirúrgico y antibioterapia con penicilina G aso-
ciada a clindamicina o linezolid. Tigeciclina y daptomicina son alternativas
válidas. Al ser un cuadro producido por bacterias anaerobias, la terapia
hiperbárica con administración de oxígeno a altas concentraciones puede
ser complementaria al tratamiento antibiótico.
-+ La presencia de hemólisis intravascular intensa en un paciente con

shock séptico sugiere infección por Clostridium perfringens.
Figura 9.1. Fascitis necrotizante por Streptococcus pyogenes
La Tabla 9.2 recoge, a modo de resumen, las diversas formas clínicas de las
9.3. Gangrena gaseosa infecciones de partes blandas.
Se produce habitualmente por Clostridium perfringens (80-90% de los

casos), C. septicum o C. histolyticum. Por este motivo, a esta entidad tam-
Celulitis Variables
bién se la denomina "gangrena clostridial". (Streptococcus
pyogenes,
Staphylococcus
Las bacterias del género Clostridium son bacilos grampositivos anaerobios, aureus, Pseudomonas,
encapsulados y esporulados. Suele existir un antecedente traumático evi- Erysipelothrix
rhusiopathiae,
dente (heridas sucias y penetrantes con lesión vascular), típicamente en las
Aeromonas hydrophila,
infecciones por C. perfringens. Sin embargo, en pacientes neutropénicos, Vibrio vulnificus)
con neoplasias gastrointestinales, diverticulosis o radioterapia abdominal, Fascitis Fascia muscular Streptococcus Disociación
necrotizante con rápida pyogenes (más clínica (dolor
C. septicum puede producir por translocación bacteriana una gangrena extensión habitual), flora mixta
desproporcionado
espontánea sin antecedente traumático (Figura 9.2). siguiendo planos con exploración física
musculares normal), flictenas
y afectación de contenido
tardía de planos hemorrágico, shock
cutáneos séptico
Gangrena Región perinealFlora mixta (aerobios Forma específica
de Fournier yescrotal y anaerobios) de fascitis necrotizante.
Típica de pacientes
diabéticos
o neutropénicos
Gangrena Pared torácica Flora mixta cutánea Forma específica de
sinérgica y abdominal (S. aureus y cocos fascitis necrotizante.
bacteriana grampositivos Típica de pacientes
progresiva anaerobios) diabéticos como
complicación de una
herida quirúrgica
Gangrena Músculo Clostridium perfringens Dolor
gaseosa (mionecrosis) (herida traumática), desproporcionado,
C. septicum (formas exudación y edema,
espontáneas en crepitación de forma
pacientes con tardía, shock séptico
neoplasias de tracto (sin fiebre), hemólisis
_~d--,i___
gestivo)
Figura 9.2. Gangrena gaseosa por Clostridium septicum en un paciente Tabla 9.2. Resumen de las distintas formas clínicas de las infecciones
con carcinoma de colon de partes blandas
09. Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos. IF
9.4. Infecciones por mordeduras y La enfermedad por arañazo de gato suele estar causada por Bartonella
arañazos de animales henselae y B. quintana, si bien B. clarridgeiae y Afipia felis son responsa-
bles de una minoría de casos. Es más frecuente en niños y suele producir
una lesión papulocostrosa con una linfadenopatía regional acompañante
Los perros suelen ser la causa más frecuente de mordedura por anima- que se resuelve de forma espontánea al cabo de 3-6 semanas. Histoló-
les y las extremidades superiores la localización más habitual, afectando gicamente cursa con una inflamación granulomatosa y la identificación
con más frecuencia a los niños. Hay que tener en cuenta que tan sólo una de los microorganismos se realiza mediante la tinción argéntica de War-
pequeña parte de las heridas por mordedura se asocian a infección . Los thin-Starry (que también es útil en el diagnóstico histológico de la angio-
principales agentes responsables son Pasteurella multocida, S. aureus, matosis bacilar). La localización más frecuente son las manos y en muchas
estreptococos, Eikenella corrodens y capnocytophaga canimorsus. ocasiones constituye un cuadro autolimitado que no requiere tratamiento
antibiótico, si bien se puede recurrir a ciclos cortos con un macrólido o
Pasteurella multocida (cocobacilo gramnegativo nutricionalmente exigente) doxiciclina (Tabla 9.3).
es uno de los principales microorganismos responsables de mordeduras y
arañazos de animales. Característicamente cursa con celulitis alrededor de
la herida, y en pacientes cirróticos puede producir bacteriemia. Más excep-
cionalmente ocasiona artritis e infecciones respiratorias. El tratamiento de -+ Bartonella henselae también puede ocasionar en pacientes inmu-
elección es la amoxicilina-ácido clavulánico. nodeprimidos (infección VIH) unas lesiones de proliferación vascular
denominadas angiomatosis bacilar, que cuando afectan al sistema reti-
capnocytophaga canimorsus (antiguamente denominado bacilo DF-2) es culoendotelial (hígado y bazo) se conocen como peliosis hepática . Am-
bos cuadros requieren tratamiento antibiótico, preferentemente con
un bacilo gramnegativo microaerófilo saprofito de la cavidad oral de los
un macrólido de forma prolongada .
perros, que puede producir sepsis, coagulación intravascular diseminada
.... • ..• • ..
y meningitis tras su mordedura en esplenectomizados y cirróticos ("sep-
sis tras mordedura de perro"). Característicamente no produce celulitis (a Celulitis tras mordedura
de perro o gato
·.
diferencia de Pasteurella), y se trata igualmente con amoxicilina-ácido cla-
vulánico. sepsis tras mordedura • .. : ..
de perro
-.".".
Actinobacillus muris (antes denominado
En líneas generales, el tratamiento de las heridas por mordedura de ani- Fiebre por mordedura
Streptobacillus moniliformis)
de rata
males comprende la irrigación copiosa y desbridamiento de la lesión . Los Spirilum minus
antibióticos deben utilizarse en heridas de más de 12 horas de evolución y Enfermedad por arañazo ·. ..• - -. -
en aquéllas localizadas en las manos o la cara. Amoxicilina-ácido clavulá- de gato
Celulitis tras mordedura
·
nico cubre la mayoría de patógenos posibles, en tanto que moxifloxacino
constituye una opción apropiada en alérgicos. Debe valorarse la indicación
humana - -. • ,,-
de profilaxis contra el tétanos y la rabia . Tabla 9.3. Cuadros producidos por la mordedura de animales
-+ Pasteurella multocida produce típicamente celulitis en el punto de

9.5. Infecciones por mordedura
la mordedura y, muy excepcionalmente, manifestaciones sistémicas.
humana
Capnocytophaga canimorsus en esplenectomizados o cirróticos puede
conducir a un cuadro de sepsis y meningitis. Suelen ser infecciones polimicrobianas con implicación de flora anaero-
bia de la cavidad oral, Staphylococcus aureus, bacterias del grupo HACEK
La fiebre por mordedura de rata está producida por Streptobacillus moni- (bacilos gramnegativos microaerófilos de la cavidad oral entre las que se
liformis (actualmente denominado Actinobacillus muris) y Spirillum minus, incluyen E. corrodens) y estreptococos. Las manos, cara y cuello son las
bacilos gramnegativos que forman parte de la flora saprofita de la cavi- localizaciones más frecuentes; en ocasiones se complican con osteomielitis
dad oral de los roedores. En ambos casos, la infección puede manifestarse o artritis. En su tratamiento puede utilizarse amoxicilina-ácido clavulánico
tras la resolución de la herida . S. moniliformis suele producir fiebre, artritis (MIR 14-15, 222), clindamicina o moxifloxacino en alérgicos a [3-lactámi-
y exantema que, característicamente, afecta a palmas y plantas (la sífilis COSo Eikenella corrodens suele ser responsable de la denominada infección
secundaria y la fiebre botonosa mediterránea constituyen otros ejemplos de la herida "en puño cerrado", que se produce en el dorso de la mano y
de exantema de etiología infecciosa con afectación palmoplantar). La infec- se puede diseminar a través de las vainas de los tendones de los músculos
ción por S. minus, por su parte, no suele cursar con exantema ni afectación extensores. Esta infección se produce en el sujeto que inflige un puñetazo
articular. Es más frecuente en Japón y el Sudeste Asiático (fiebre sodoku) . a otro en la cara y se clava los dientes incisivos de su contrincante en el
Ambos responden al tratamiento con penicilina G. dorso de la mano.
-+ El diagnóstico diferencial del exantema con afectación de palmas y

-+ MIR 15-16, 104
plantas de causa infecciosa incluye la sífilis secundaria, la fiebre boto-
-+ MIR 14-15, 222
nosa mediterránea y la fiebre por mordedura de rata .
V' La celulitis es una infección localizada en el tejido celular subcu- a la exploración física . En su tratamiento es básico el desbridamiento
táneo que rara vez se acompaña de manifestaciones sistémicas quirúrgico precoz.
graves.
V' La gangrena gaseosa es un cuadro de necrosis muscular (mionecrosis)
V' Los microorganismos más habituales que producen celulitis son los es- producida por Clostridium perfringens (con puerta de entrada traumá-
treptococos de la flora cutánea, Staphylococcus aureus y, en diabéticos, tica) o C. septicum (aparición espontánea en pacientes con neoplasias
Pseudomonas aeruginosa. de tracto digestivo).
V' Erysipelothrix rhusiopathiae produce un cuadro de celulitis (erisipeloi- V' La sepsis tras mordedura de perro está producida por Capnocytophaga
de) típico de manipuladores de carne (carniceros y matarifes) y pesca- canimorsus y es propia de esplenectomizados y cirróticos.
deros.
V' La enfermedad por arañazo de gato está ocasionada habitualmente por
V' La fascitis necrotizante está habitualmente producida por Streptococ- Bartonella henselae; cursa en forma de una lesión papulocostrosa con
cus pyogenes y cursa inicialmente con una disociación entre el dolor una adenopatía regional acompañante, y se suele autolimitar sin nece-
intenso que refiere el paciente y la ausencia de hallazgos objetivables sidad de tratamiento en pacientes inmunocompetentes.
Una paciente de 44 años, sometida a mastectomía izquierda con va- Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado
ciamiento ganglionar, presenta, 8 meses después de la intervención, en la infancia tras un accidente de tráfico, refiere haber sufrido una
un cuadro febril con celulitis extensa en brazo izquierdo, que se re- mordedura accidental por una rata. A las 24 horas comienza con fie-
suelve con tratamiento antibiótico. 6 meses más tarde, acude de nue- bre, escalofríos y un exantema eritematoso que se extiende hasta
vo por un cuadro similar. ¿Cuál es el agente etiológico más probable? palmas y plantas. Señalar la combinación correcta:
1) Staphylococcus epidermidis. 1) Streptobacillus moniliformis. Penicilina G.

2) Streptococcus agalactiae. 2) Pasteurella multocida. Amoxicilina-ácido clavulánico.
3) corynebacterium hemoliticum. 3) Bartonella henselae. Eritromicina.
4) Streptococcus pyogenes. 4) Capnocytophaga canimorsus. Amoxicilina-ácido clavulánico.
RC: 4 RC: 1
10
Infecciones
del sistema nervioso
Etiología
Es un tema muy importante, pues en casi todas las convocatorias hay La etiología de las meningitis bacterianas depende de la edad y de los fac-
preguntas (fundamentalmente sobre meningitis y encefalitis). De las tores de riesgo del paciente. En los recién nacidos (menores de 3 meses),
meningitis se deben dominar todos sus aspectos: etiología (según el la mayoría de meningitis están causadas por estreptococo ~-hemolítico del
perfil del paciente y las características del LCR). clínica (con especial
grupo B(Streptococcus agalactiae) y bacilos gramnegativos, particularmente
atención a la meningitis por Listeria y a la tuberculosa), diagnóstico (por
la tinción de Gram o por las características del líquido) y tratamiento. En Escherichia coli (que se asocian a una mayor mortalidad); en esta situación
la encefalitis conviene centrarse en la de etiología herpética. de inmadurez puede estar igualmente implicada Listeria monocytogenes.
Entre el tercer mes y los 20 años, los agentes más frecuentes son meningo-
coco y en menor medida neumococo; Haemophilus influenzae tipo b puede
10.1. Meningitis aparecer antes de los 5 años, pero es cada vez más excepcional gracias a la
generalización de la vacunación . En niños con un foco séptico en el área ORL
concepto es especialmente frecuente el neumococo. En adultos (considerando como
tales a los mayores de 20 años), la causa más frecuente es Streptococcus
La inflamación de las cubiertas meníngeas blandas (piamadre y aracnoides) pneumoniae, seguido por Neisseria meningitidis (Tabla 10.1).
se identifica por la presencia de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo
(LCR). Las meningitis pueden ser de etiología infecciosa o no infecciosa (p.
ej ., química, postradioterapia o neoplásica). Entre las de etiología infecciosa Menores de 3 meses
se distinguen las de origen viral (las más frecuentes en términos globales),
Listeria monocytogenes
bacteriano y fúngico. Existe un pequeño porcentaje de meningitis de etiolo-
gía parasitaria, generalmente correspondiente a las denominadas amebas Entre 3 meses y 5 años Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tipo b
de vida libre (Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia) y a ciertos nemato-
Entre 5 Y 20 años Neisseria meningitidis
dos circunscritos al Sudeste Asiático (Angiostrongylus cantonensis). Streptococcus pneumoniae
Entre 20 Y 55 años Streptococcus pneumoniae
El término "meningitis aséptica" es un concepto un tanto equívoco que Neisseria meningitidis
se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los Mayores de 55 años Streptococcus pneumoniae
estudios microbiológicos habituales no revelan una etiología infecciosa Enterobacterias
aparente; sin embargo, mediante técnicas de biología molecular se puede
demostrar en la mayor parte de los casos son de origen vírico. Dentro de las
. . . . ...
Listeria monocytogenes
meningitis virales, las más frecuentes son las producidas por enterovirus Embarazo, puerperio, alcoholismo, neoplasias
(enfermedad de Hodgkin), inmunosupresión Listeria monocytogenes
(cuya incidencia aumenta durante el periodo estival). celular
Intervención neuroquirúrgica previa, Staphylococcus aureus
TCE abierto Pseudomonas aeruginosa
Derivación de LCR Staphylococcus epidermidis
-+ La primoinfección por VIH puede cursar con meningitis linfocitaria. Fractura de la base del cráneo, Streptococcus pneumoniae
Dentro de las formas herpéticas, VHS-2 está relacionado con meningi- fístula de LCR Haemophilus influenzae
tis (con más frecuencia, durante el primer episodio de herpes genital), Endocarditis infecciosa Staphylococcus aureus
mientras que VHS-1 se relaciona típicamente con encefalitis. Déficit de complejo de ataque a membrana
Neisseria meningitidis
del sistema del complemento (C5b-C9)
Hiperinfestación por Strongyloides stercoralis Enterobacterias
Otros agentes implicados en las meningitis virales son : virus herpes sim- Inmunodepresión celular (VIH) Cryptococcus neoformans ~
ple tipo 2 (VHS-2) (casi siempre asociado a herpes genital primario), VIH (la Mycobacterium
L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ tuberculosis
meningoencefalitis puede formar parte del síndrome retroviral agudo). virus Tabla 10.1. Etiología de la meningitis (excluyendo las de naturaleza vírica)
de la parotiditis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transmi-
tida por la inhalación de excrementos de roedores) o ciertos arbovirus. El Listeria monocytogenes debe ser tenida en cuenta como posibilidad
VHS-2 se ha asociado a casos de meningitis linfocitaria recurrente (menin- etiológica en pacientes mayores de 50-55 años, embarazadas (pudiendo
gitis de Mollaret). producir muerte fetal) y puérperas, pacientes con algún grado de inmuno-
depresión celular (corticoterapia prolongada, agentes anti-TNF-a, infección Clínica

VIH, receptores de un trasplante de órgano sólido o enfermedad de Hod-
gkin), diabetes, alcoholismo (MIR 20-21, 93), situaciones con sobrecarga Las meningitis virales cursan habitualmente en forma de fiebre de bajo
de hierro, y siempre que en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el grado y cefalea, con escasa rigidez de nuca. Las meningitis bacterianas, por
cuadro clínico curse con romboencefalitis (encefalitis del tronco cerebral) el contrario, son cuadros más explosivos y recortados en el tiempo, con fie-
(MIR 18-19, 59). La infección se adquiere habitualmente por vía digestiva, bre elevada, cefalea intensa, rigidez de nuca marcada, signos de irritación
a través de alimentos contaminados con Listeria, aunque de forma ocasio- meníngea (Kernig y Brudzinski), náuseas y vómitos, diaforesis y postración.
nal se puede aislar en las heces de personas sanas. La mortalidad de las En ocasiones, se puede complicar con afectación de pares craneales (IV, VI
meningitis por Streptococcus pneumoniae y por Listeria (alrededor del 30% YVII), confusión o convulsiones. Cuando las lesiones son extensas en niños,
en ambos casos) es mayor que en las meningocócicas. la hipoacusia y la epilepsia son secuelas neurológicas habituales. En caso
de meningococemia diseminada puede aparecer un exantema maculoeri-
tematoso diseminado, en ocasiones hemorrágico, así como una insuficien-
cia suprarrenal aguda por necrosis hemorrágica de la glándula (síndrome
-+ Se debe considerar la posibilidad de meningitis por Listeria en re- de Waterhouse-Friderichsen) . Hay que recordar que la ausencia de fiebre
cién nacidos y en adultos con algún grado de inmunodepresión: pa- o de signos meníngeos no excluye la posibilidad de meningitis (particular-
cientes de edad avanzada (> 55 años), diabéticos, alcohólicos o situa- mente en ancianos o inmunodeprimidos). Por otra parte, la tríada clásica de
ciones con inmunodepresión celular franca (corticoterapia prolongada, la meningitis bacteriana (fiebre, obnubilación y signos de rigidez de nunca)
ciclosporina ... ). se presenta de forma completa en tan sólo la tercera parte de los casos.
El meningococo es la causa más frecuente en caso de epidemias; afecta Diagnóstico

principalmente a niños y adultos jóvenes (internados o acuartelamientos).
Cinco serogrupos (A, B, C, W135 e Y) son responsables de más del 90% Se realiza mediante el análisis citológico, bioquímico y microbiológico del LCR.
de los casos de enfermedad meningocócica. El serogrupo B predomina en Es muy importante recordar que, antes de realizar una punción lumbar, se
Europa; el serogrupo C es más relevante en América del Sur (aunque está debe descartar la presencia de edema cerebral difuso o de una lesión ocu-
aumentando en España); el serogrupo A es el más frecuente en América pante de espacio con efecto masa (que constituyen contraindicaciones abso-
del Norte, Australia y en el llamado "cinturón africano de la meningitis" lutas para dicho procedimiento). Para ello hay que basarse la realización de
(África Subsahariana y Península Arábiga). En España, el serogrupo más un examen de fondo de ojo y, en ciertas ocasiones, una TC craneal urgente.
frecuente es el B, que se relaciona con la enfermedad endémica (en forma En la actualidad se han establecido unos criterios clínicos en presencia de los
de casos esporádicos o pequeños brotes), mientras que los meningococos cuales es obligado realizar una Te craneal (incluso con un examen de fondo
de los serogrupos A y C son los que con más frecuencia causan epidemias. de ojo normal) antes de la punción lumbar: déficits neurológicos focales, crisis
El serogrupo Y es típico de pacientes de edad avanzada con enfermeda- comiciales recientes, disminución del nivel de consciencia (GCS < 10), pacien-
des crónicas subyacentes. El déficit de los factores finales del sistema de tes con inmunodepresión grave (p. ej., receptores de trasplante o infección por
complemento (C5b-C9) es un factor predisponente para la infección por VIH) o ante la sospecha de un foco parameníngeo (Figura 10.1 y Tabla 10.2).
meningococo, aunque en este grupo las infecciones son paradójicamente
menos graves que en la población general dada la menor intensidad de El análisis bioquímico del LCR permitirá establecer tres patrones:
la respuesta inmunitaria e inflamatoria. También se describen cuadros de En el caso de meningitis linfocitarias o asépticas, lo característico es
meningococemia crónica, con fiebre episódica, erupción cutánea y artral- la presencia de moderado número de células « 1.000/mm3 ) con pre-
gias que, en ocasiones, puede progresar a meningitis aguda o una sepsis dominio de linfocitos (aunque pueden ser PMN durante las primeras 24
fulminante (particularmente en pacientes que reciben corticoides de forma horas), glucorraquia normal, y proteinorraquia normal o discretamente
concomitante). aumentada (MIR 15-16, 101; MIR 12-13, 116). Las técnicas de PCR son
fundamentales para el diagnóstico etiológico de las meningitis virales.
El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundaria a fís- En las meningitis agudas purulentas predominan los PMN, la gluco-
tula de LCR (por fractura de la base del cráneo) y de meningitis recurrente. rraquia está disminuida (por debajo del 60% de la glucemia simultánea)
Los sujetos esplenectomizados, con hipogammaglobulinemia o alcohólicos, y la proteinorraquia elevada . La tinción de Gram y cultivo de LCR ayu-
presentan una susceptibilidad especial (en estos últimos la meningitis neu- dan a la filiación etiológica. En los casos que han recibido tratamiento
mocócica puede asociarse a neumonía y endocarditis en la denominada antibiótico previo y el Gram y el cultivo del LCR son negativos, la prueba
"tríada de Austrian"). de aglutinación de partículas de látex para la detección de antígenos
(S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, estreptococos
Staphylococcus aureus es una etiología a tener en mente en pacientes con del grupo B) y las técnicas de PCR pueden ayudar al diagnóstico etio-
meningitis secundaria a endocarditis, adquisición nosocomial, neurocirugía lógico. La presencia de un ácido láctico elevado en el LCR es útil para
y traumatismo craneoencefálico (en estos últimos casos, también se debe diferenciar as meningitis bacterianas respecto a las de otras etiologías.
considerar P. aeruginosa). Staphylococcus epidermidis es la etiología más La presencia de niveles elevados de proteína C reactiva o de procal-
frecuente en portadores de catéter de derivación de LCR, que en ocasio- citonina en sangre periférica orienta hacia la etiología bacteriana del
nes resulta poco expresiva desde un punto de vista clínico. La meningitis cuadro. Por otra parte, ante una meningitis con datos confusos acerca
por enterobacterias puede aparecer en el transcurso de un síndrome de de la posible etiología bacteriana o viral, una procalcitonina o proteína
hiperinfestación por Strongyloides stercoralis. La meningitis tuberculosa, y C reactiva normales presentan un elevado valor predictivo negativo
dentro de las fúngicas, la criptocócica, son etiologías a tener en cuenta en para meningitis bacteriana, por lo que apoyaría la opción de vigilar
sujetos con alteración de la inmunidad celular. evolución sin tratamiento antibiótico.
10. Infecciones del sistema nervioso. IF
Sospecha clínica de meningitis aguda

(fiebre, alteración del nivel de consciencia
Cono medul r y signos de irritación meningea)
t
Tratamiento antibiótico empírico
(asociado a dexametasona si procede)
!
Examen fondo de ojo
Espacio L3-L4
I
Edema cerebral
difuso y/o LOE
!
I Te craneal si ~
· Fondo de ojo anormal
· Inmunosupresión
con efecto masa · Bajo nivel de consciencia
(GCS < 10)
Cauda equin
t ¡ · Focalidad neurológica
· Crisis comiciales recientes
Punción lumbar · Foco parameningeo
Punción lumbar
contraindicada I I
Figura 10.2. Abordaje diagnóstico y terapéutico ante sospecha de

meningitis aguda
-+ En la meningitis tuberculosa, la baciloscopia del LCR es frecuente-

mente negativa (debido a la escasa concentración de bacilos viables
en el espacio subaracnoideo).
Por último, las denominadas meningitis subagudas o crónicas, se

caracterizan por un LCR con aumento de células de predominio linfo-
cítico, glucorraquia muy disminuida (en el caso de la meningitis tuber-
culosa, con frecuencia es menor del 25% de la glucemia simultánea)
y proteinorraquia notablemente elevada. En este grupo se incluye la
meningitis tuberculosa (MIR 11-12, 140), la criptocócica, la carcino-
matosis meníngea (MIR 19-20, 170) Y la producida por algunas bacte-
Figura 10.1. Técnica empleada en la punción lumbar rias como Brucella o Treponema pallidum.
• l'
Presión
de apertura
Aspecto Claro Purulento Claro o turbio Claro
Recuento celular 0-5 céls./mm 3
1.000-100.000 céls./mm 3
100-1.000 céls./mm 3
5-100 céls./mm 3
Celularidad predominante Mononuclear Polimorfonuclear Mononuclear Mononuclear
Glucorraquia 60-80%
< 60% de la glucemia < 25% de la glucemia Habitualmente normal
de la glucemia
Proteinorraquia 40-50 mg/dl > 100 mg/dl 50-300 mg/dl < 100 mg/dl
Tuberculosis (predominio de PMN en

S. pneumoniae, H. influenzae, M. Virus (hematíes en las formas
fases muy precoces), C. neoformans,
Etiologías infecciosas meningitidis, enterobacterias, L. herpéticas), Leptospira, parásitos
L. monocytogenes (70% de los casos),
monocytogenes (30%de los casos) (presencia de eosinófilos)
Brucella, neurosífilis
Enfermedad de Be~het, meningitis Carcinomatosis meníngea, Encefalomielitis postinfecciosas,

Etiologías no infecciosas
química neurosarcoidosis enfermedades desmielinizantes
Tabla 10.2. Características diferenciales del LCR en las infecciones del sistema nervioso central
mente hipoacusia) (MIR 14-15, 174) Y la mortalidad en la meningitis aguda.

Dicho tratamiento adyuvante debe mantenerse durante los 4 primeros días.
Sin embargo, este efecto beneficioso parece circunscribirse a los cuadros
-+ La meningitis criptocócica cursa con una marcada elevación de la
producidos por S. pneumoniae y H. influenzae. Por ese motivo, y aunque no
presión de apertura en la punción lumbar debido al bloqueo de la reab-
hay consenso universal al respecto, en general se recomienda la suspen-
sorción del LCR en las granulaciones aracnoideas.
sión de los esteroides si se demuestra mediante cultivo de LCR u otra téc-
nica microbiológica la implicación de otros agentes (por ejemplo, en caso
Tratamiento de meningitis meningocócica) .
Hay que destacar que la meningitis aguda bacteriana es una urgencia

médica, potencialmente mortal en cuestión de horas, de modo que la sim-
ple sospecha clínica es razón suficiente para iniciar tratamiento empírico
-+ El uso de dexametasona como tratamiento adyuvante de la menin-
inmediato, por poco tiempo que se pueda demorar la realización de la pun-
gitis aguda no está indicado en pacientes inmunodeprimidos ni en las
ción lumbar o la TC (MIR 15-16, 105) (Tabla 10.3).
meningitis postraumáticas o posquirúrgicas.
Las meningitis víricas se tratan de forma sintomática (exceptuando las

herpéticas, en las que se debe administrar aciclovir a dosis elevadas Profilaxis
por vía parenteral). El tratamiento empírico de las bacterianas depen-
derá de la etiología que se sospeche según las edades y factores de El calendario vacunal de España incluye la vacuna frente al meningococo
riesgo expuestos previamente. En el recién nacido se debe asociar ampi- del serogrupo C y frente al H. influenzae tipo b. Existe vacuna antineumocó-
cilina (que cubrirá Listeria) y gentamicina, o cefotaxima y ampicilina . En cica, que estaría indicada en grupos especiales de población (mayores de
niños mayores y en el adulto, el tratamiento inicial debe hacerse con 65 años, inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas) .
una cefalosporina de 3.' generación (cefotaxima o ceftriaxona), debido
a que hasta el 20% de las cepas de S. pneumoniae en nuestro medio La quimioprofilaxis de la meningitis meningocócica se debe indicar en los
son resistentes a la penicilina G por alteraciones en las PBP 1a, 2b y 2x contactos íntimos (familia y personas expuestas a secreciones orofarín-
(MIR 20-21, 125). En las zonas donde la prevalencia de S. pneumoniae geas, como puede ser compañeros de dormitorio, compañeros habituales,
resistente a cefalosporinas de 3.a generación sea además relativamente personal sanitario que haya realizado reanimación "boca-a-boca", intuba-
elevada, como España (aproximadamente el 5% de las cepas son resis- ción endotraqueal o aspiración de secreciones respiratorias), y a compañe-
tentes), se debe añadir al tratamiento empíriCO vancomicina . Si existe la ros de colegio. Se realiza con dosis única de ceftriaxona intramuscular, con
posibilidad de que Listeria esté implicada, se debe asociar ampicilina de rifampicina oral durante 2 días (en ambos casos, la dosis debe ser ajustada
forma empírica, ya que las cefalosporinas carecen de actividad frente a según la edad), o con ciprofloxacino o levofloxacino oral en dosis única.
este microorganismo (MIR 20-21, 93; MIR 19-20, 109; MIR 14-15,221). Como alternativa, también se puede utilizar minociclina (tetraciclina) por
En pacientes con una intervención neuroquirúrgica reciente o con trau- vía oral durante 3 días. Los niños y mujeres embarazadas no deben recibir
matismo craneoencefálico, se debe iniciar tratamiento empíriCO con una quinolonas ni tetraciclinas.
cefalosporina con actividad frente a Pseudomonas o meropenem, aso-
ciados a vancomicina o linezolid . Se aconseja también la vacunación de aquellas personas a las que se admi-
. . nistra quimioprofilaxis antibiótica. Existe una vacuna tetravalente conju-

gada (que cubre los serogrupos A, C, W135 e Y). En 2013 se autorizó en
Meningitis neonatal Ampicilina más cefotaxima España una vacuna frente a N. meningitidis serogrupo B (obtenida por tec-
(primera elección), ampicilina más
nología de ADN recombinante) .
gentamicina
Meningitis en niño, adolescente o adulto cefalosporina de 3' generación

sin otros factores de riesgo (ceftriaxona o cefotaxima) más
vancomicina
Meningitis en paciente mayor de cefalosporina de 3' generación -+ La vacuna antimeningocócica complementa, pero no sustituye a la
50-55 años, con inmunodepresión celular o (ceftriaxona o cefotaxima) más quimioprofilaxis antibiótica .
signos de romboencefalitis vancomicina más ampicilina
Meningitis tras ICE abierto cefalosporina con actividad

o intervención neuroquirúrgica anti-Pseudomonas (cefepime) o
meropenem más IInezolld
o vancomlclna _
10.2. Encefalitis por virus herpes
Meningitis en portador de derivación de Vancomlclna o IInezolld más
simple
LCR retirada del dispositivo Infectado
Tabla 10.3. Tratamiento antibiótico empíriCO de la meningitis aguda Es la forma más frecuente de encefalitis de aparición esporádica (no
asociada a brotes) en adultos inmunocompetentes. Recientemente se
Se ha demostrado, tanto en pacientes pediátricos como adultos con menin- ha demostrado que muchos pacientes con encefalitis herpética pre-
gitis bacteriana, que la administración de esteroides (dexametasona) de sentan alteraciones genéticas en ciertos receptores involucrados en
forma simultánea a la primera dosis de antibiótico (o unos pocos minu- la inmunidad innata (TLR-3) que aumentarían la susceptibilidad a esta
tos antes) disminuye el riesgo de complicaciones neurológicas (particular- infección . Producida por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) en adultos;
en neonatos, el VHS-2 puede causar encefalitis en el seno de una infec- ... ..... : ...
ción perinatal. Diseminación por contigüidad Streptococcus pneumoniae, estreptococos

desde foco de infección del grupo viridans, anaerobios
en el área ORL
Clínicamente se manifiesta en forma de cefalea, fiebre y, característica-
Diseminación desde una otitis Pseudomonas aeruginosa
mente, alteración del nivel de la consciencia en diferentes grados, desde externa maligna
estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaña de focalidad neuroló-
Diseminación hematógena Staphylococcus aureus, estreptococos
gica o convulsiones (50% de los casos). La asociación de fiebre y focalidad (endocarditis, fístulas de la cavidad oral
del lóbulo temporal es muy sugerente de encefalitis herpética . arteriovenosas pulmonares)
Inoculación directa tras ICE Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus

El diagnóstico inicialmente debe ser clínico. En la TC o RM cerebral se o intervención neuroquirúrgica aureus (considerar la posibilidad de resistencia
'--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _--...:a la meticilina)
pueden encontrar hipodensidades bilaterales a nivel temporal (más o
menos bilaterales), y el EEG puede mostrar alteraciones en dicho lóbulo. Tabla 10.4. Etiologías más frecuentes en el absceso cerebral
El LCR se caracteriza por el incremento de linfocitos y proteínas, con
glucorraquia normal, así como presencia de hematíes hasta en el 20% Clínicamente, el absceso cerebral produce principalmente cefalea
de los casos. con características de organicidad (más del 80% de los casos). Tam-
bién puede ocasionar focalidad neurológica según su localización,
El diagnóstico se realiza mediante la demostración de ADN del virus herpes convulsiones, alteración del nivel de consciencia, signos de hiperten-
en el LCR mediante PCR; ésta es una prueba cuyos resultados se obtienen sión intracraneal, y fiebre sólo en un tercio de los casos. Salvo en caso
tardíamente, por lo que, ante un cuadro clínico sugestivo, se debe iniciar de complicación (rotura al sistema ventricular con liberación del con-
tratamiento empíriCO con aciclovir a dosis elevadas por vía intravenosa tenido purulento). no se acompaña de signos de irritación meníngea .
(MIR 20-21, 100-NR). Para reducir el riesgo de nefrotoxicidad por depósito En la TC se visualiza una lesión redondeada con captación periférica
del aciclovir en el túbulo renal es recomendable forzar la diuresis mediante de contraste en anillo, debido a la existencia de edema inflamatorio
la administración de sueroterapia . perilesional. La punción lumbar está contraindicada ante el riesgo de
enclavamiento (Figura 10.3). En la RMN cerebral el absceso aparece
como una cápSUla delgada hiperintensa y un centro hipointenso en
secuencias potenciadas en T1. En secuencias potenciadas en T2, por
el contrario, se observa edema perilesional y centro hiperintensos
-+ La mayor parte de las meningitis víricas sólo requieren tratamien-
con cápSUla hipointensa . En las secuencias potenciadas en difusión el
to sintomático. Sin embargo, tanto la meningitis como la encefalitis
herpéticas deben tratarse con aciclovir por vía parenteral a dosis ele- centro es hiperintenso (restricción a la difusión). Como se ha comen-
vadas. tado en el caso de la TC, el edema perilesional se realza igualmente en

la RMN tras la administración de contraste paramagnético.
Al margen de su elevada mortalidad y riesgo de secuelas neurológicas per-

manentes, la encefalitis herpética puede desencadenar al cabo de varias
semanas la aparición de cuadros de encefalitis autoinmune mediados por
anticuerpos frente al receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Esta compli-
cación cursa típicamente con síntomas neuropsiquiátricos (psicosis, aluci-
naciones, catatonia), crisis epilépticas, movimientos anormales (discinesias,
coreoatetosis) y trastornos autonómicos.
1 0.3. Absceso cerebral

Se produce normalmente en el contexto de una infección por contigüi-
dad desde el área ORL (sinusitis, otitis media, foco dentario), presencia
de un foco distante mediante embolia séptica (endocarditis infecciosa,
produciendo en este caso con mayor frecuencia abscesos múltiples, o fís-
tulas arteriovenosas pulmonares), o bien por inoculación directa (tras un
traumatismo craneoencefálico o una intervención neuroquirúrgica). Los
microorganismos más habituales son los estreptococos, aunque con fre-
Figura 10.3. Absceso cerebral multifocal secundario a diseminación
cuencia contienen una flora mixta que incluye anaerobios. Si es secundario hematógena de una endocarditis estafilocócica (lesiones ocupantes
a un foco ORL, la etiología típica es la flora saprofita de esas localizaciones de espacio con captación periférica de contraste y desplazamiento de
(estreptococos del grupo viridans y anaerobios). Si el origen fuese ótico, estructuras vecinas)
deberían considerarse también bacilos gramnegativos, incluida Pseudomo-
nas (particularmente en pacientes con otitis externa maligna) (MIR 16-17, El tratamiento empíriCO depende de la etiología sospechada . En la mayoría
105-0RL). Si es secundario a endocarditis, el agente más probable es Sta- de los pacientes, el tratamiento antibiótico debe acompañarse del drenaje
phylococcus aureus. En casos de TCE o herida quirúrgica, deben conside- quirúrgico. Si es secundario a un foco ORL, la pauta antibiótica puede ser
rarse S. aureus y Pseudomonas (Tabla 10.4). con una cefalosporina de 3.a generación y metronidazol (que es el anaero-
bicida que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica). Si es secundario primera dosis de toxoide debe administrase de forma inmediata y en lugar
a TCE abierto o cirugía, debe emplearse cefepima o meropenem asociados separado al de la administración de la gammaglobulina .
a vancomicina o linezolid (de elección por su mejor difusión a través de la
barrera). Por el contrario, si la sospecha es de origen hematógeno, princi- Profilaxis
palmente secundaria a endocarditis, debe añadirse cloxacilina y ceftriaxona
al tratamiento empírico. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento, La vacuna antitetánica se encuentra incluida en el calendario vacunal de
deben asociarse corticoides que atraviesen la barrera hematoencefálica; la España . Las pautas son las siguientes (Tabla 10.5):
dexametasona suele ser de elección . Revacunación en caso de herida tetanígena. Si ha recibido previa-
mente 5 o más dosis de toxoide no se recomienda dosis adicional en
ninguna circunstancia; si sólo ha recibido con anterioridad menos de
10.4. Tétanos 3 dosis de toxoide se recomienda completar la vacunación; en el caso
intermedio (sólo 3-4 dosis de toxoide), si la última dosis fue adminis-
Etiopatogenia trada hace más de 5 años se administrará una dosis de recuerdo.
Inmunoglobulina antitetánica en caso de herida tetanígena. Se
Producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanospas- administra gammaglobulina antitetánica a aquéllos que hayan reci-
mina . Clostridium tetani es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado bido previamente menos de 3 dosis de toxina; si la herida se considera
y ubicuo en la naturaleza . Puede infectar heridas sucias donde se produce de alto riesgo, se administrará inmunoglobulina independientemente
in situ la toxina que, centrípetamente por vía axonal, alcanza la médula del estado de inmunización; a inmunodeprimidos y usuarios de dro-
espinal, actuando como inhibidora de la liberación de GABA en la célula gas por vía parenteral con herida tetanígena se les administrará la
inhibidora internuncial. gammaglobulina independientemente del estado de vacunación.
El GABA es un neurotransmisor que fisiológicamente actúa inhibiendo

la actividad de la motoneurona u . Por tanto, al inhibir la liberación de un
inhibidor, la toxina tetánica da lugar a una hiperactivación de la neurona
motora del asta anterior y la del sistema nervioso autónomo, responsable
3 o 4 dosis No administrar vacuna No administrar vacuna
del cuadro clínico de espasmos e hipertonía muscular (del que deriva el (excepto si > 10 años --> (excepto si > 5 años -->
nombre del cuadro, tétanos). administrar 1 dosis) administrar 1 dosis)
5 o más dosis No administrar vacuna No administrar vacuna
Clínica
Tabla 10.5. Pautas de vacunación antitetánica
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras un

periodo de incubación de unas 2 semanas (muy variable y directamente
proporcional a la distancia entre el punto de inoculación y el SNC). El periodo 10.5. Botulismo
de estado se caracteriza por la presencia de trismo, risa sardónica, posición
en opistótonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la Etiopatogenia
musculatura respiratoria o laríngea. Además, se acompaña de alteraciones
vegetativas, tales como fiebre, diaforesis, taquicardia, hipertensión o hipo- Producido por la toxina de Clostridium botulinum, que pasa a la sangre y,
tensión . Cabe destacar que el nivel de consciencia se mantiene conservado a nivel presináptico de las terminaciones colinérgicas (placa motora, para-
en todo momento (la toxina actúa a nivel de la médula espinal). El cua- simpático), se une a su receptor, tras lo que penetra en la neurona y des-
dro evoluciona hacia la mejoría en 5-7 días. La mortalidad depende de las truye el sistema de liberación de acetilcolina, con lo que provoca el cuadro
complicaciones que surjan, tales como dificultad ventilatoria o infecciones de parálisis motora y midriasis que caracteriza al botulismo.
nosocomiales (sobre todo, neumonía).
En el botulismo infantil se ingiere la bacteria con los alimentos (tradicio-
Diagnóstico nalmente con la miel) y la toxina se forma en el tubo digestivo. En el caso
de los adultos, ocasionalmente se puede adquirir la infección por conta-
Es clínico. En ocasiones se aísla la bacteria en la herida a partir de la que se minación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de toxina
ha iniciado el cuadro, pero no es confirmatorio porque no todas las cepas preformada con los alimentos (alimentos enlatados o conservas caseras).
producen toxina. Existen ocho tipos de toxina botulínica, de los que los tipos A, B Y E afectan
al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad más grave. Las
Tratamiento esporas de C. botulinum pueden emplearse (por inhalación) como agentes
de bioterrorismo.
Se realiza a varios niveles. La herida responsable debe ser desbridada qui-
rúrgicamente. Se debe administrar gammaglobulina antitetánica, metroni-
dazol y asociar tratamiento de soporte: el paciente debe ingresar en una
UCI, sin estímulos visuales ni auditivos, garantizando una adecuada venti-
-+ La asociación de parálisis de pares craneales con pupilas midriáti-
lación e hidratación y tratando precozmente las complicaciones que vayan
cas y fotomotor abolido, en ausencia de fiebre y de alteración de nivel
surgiendo, principalmente infecciosas. Dado que la enfermedad tetánica de consciencia, es muy sugestiva de botulismo.
no confiere inmunidad, el paciente debe realizar vacunación completa; la
Clínica Clínica
Puede comenzar con síntomas digestivos, que se siguen de afectación neu- Se divide en cuatro fases : una fase prodrómica poco específica (fiebre, cefa-
rológica que comienza por los nervios más cortos, inicialmente con pará- lea, mialgias, náuseas y vómitos); una segunda fase de encefalitis aguda
lisis de pares craneales altos (diplopía y midriasis), posteriormente pares similar a la producida por otros virus (agitación, confusión, alucinaciones);
bajos y finalmente músculos periféricos, de forma bilateral y simétrica. Al la tercera fase, con afectación del tronco del encéfalo, da lugar a la clínica
igual que el tétanos, no se acompaña de alteración de funciones corticales. típica de la encefalitis rábica, con hipersalivación y disfagia (cuadro clásico
Otra particularidad es la ausencia de fiebre. Así pues, uno de los signos guía de hidrofobia), diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas car-
sería midriasis fija bilateral en un paciente afebril con nivel de consciencia diovasculares; y, como fase final, el fallecimiento o muy excepcionalmente
preservado. la recuperación.
Diagnóstico Diagnóstico
El diagnóstico se ve dificultado por la ausencia de fiebre, a pesar de ser un Se realiza tomando como base la sospecha clínica. La detección del virus
cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el antece- en saliva, biopsia cutánea (el virus tiende a concentrase en los folículos
dente epidemiológico de consumo de determinados alimentos. El diagnós- pilosos), LCR, y actualmente, con la ayuda de las técnicas de PCR, así como
tico es fundamentalmente clínico; el aislamiento de la toxina en sangre, la serología, pueden orientar el cuadro. La confirmación se obtiene nor-
heces, herida o alimentos apoya la sospecha diagnóstica. El LCR es normal. malmente en la autopsia, demostrando la presencia en el cerebro de unas
estructuras eosinófilas características de esta enfermedad (cuerpos de
Tratamiento Negri). La historia de la exposición también es importante para el diagnós-
tico. En el caso de animales domésticos, deben aislarse durante 10 días
Se emplea gammaglobulina antibotulínica que sólo neutraliza la toxina cir- para vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos y
culante, por lo que debe administrarse lo antes posible (en adultos, gam- analizar el cerebro.
maglobulina de origen equino y en niños de origen humano). Al igual que en
el tétanos, las medidas de sostén son fundamentales. En caso de adquisi- Tratamiento
ción por alimentos, se aconseja aceleración del tránsito intestinal para dis-
minuir la absorción y no administrar antibioterapia; en caso de adquisición Por desgracia, la evolución del cuadro suele ser uniformemente fatal. Se
por herida, debe realizarse desbridamiento de la misma y se recomienda la puede recurrir a la limpieza de la herida, medidas de soporte, gammaglo-
administración de antibióticos, preferentemente penicilina G. Por el contra- bulina humana antirrábica y vacunación con 5 dosis. La profilaxis en per-
rio, los aminoglucósidos deberían evitarse ya que pOdrían acelerar la clínica. sonas expuestas se realiza mediante la administración de gammaglobulina
humana antirrábica y 3 dosis de la vacuna (MIR 18-19, 128-PD).
10.6. Rabia
Etiopatogenia
El virus de la rabia (ARN) pertenece al género Lyssavirus. La infección en

!2zt* /l1Jl2
-+ MIR 20-21, 93, MIR 20-21, 100-NR, MIR 20-21,125
el ser humano se produce tras la mordedura de un animal rabioso (perro, -+ MIR 19-20, 109, MIR 19-20, 170
gato, alimañas, murciélago). El tiempo de incubación es muy variable, con -+ MIR 18-19, 59, MIR 18-19, 128-PD
una duración media de 1-3 meses. El virus se replica en las células muscu- -+ MIR 16-17, 105-0R
lares en el lugar de inoculación, asciende por los nervios hasta alcanzar el

-+ MIR 15-16, 101, MIR 15-16, 105
-+ MIR 14-15, 174, MIR 14-15, 221
SNC, donde se replica en las neuronas (principalmente ganglios de la base y
-+ MIR 12-13, 116
tronco encefálico); a través de los nervios autónomos se extiende a nume-
-+ MIR 11-12, 140
rosos tejidos. Los pacientes eliminan el virus por la saliva.
t/ El resultado de la tinción de Gram urgente del LCR puede aportar infor- t/ El tratamiento empírico de una meningitis aguda en un niño, adoles-
mación relevante respecto a la etiología del cuadro: cente o adulto debe incluir una cefalosporina de 3.a generación (para
Cocos grampositivos en cadenas cortas (habitualmente diploco- cubrir neumococo y meningococo) y vancomicina (ante la posibilidad
cos): Streptococcus pneumoniae. de que la cepa de neumococo sea resistente a cefalosporinas). En caso
Diplococos gramnegativos en forma de "grano de café" : Neisseria de factores de riesgo para Listeria o de clínica de romboencefalitis, es
meningitidis. preciso asociar ampicilina.
Bacilos grampositivos: Listeria monocytogenes.
Bacilos gramnegativos: enterobacterias (sospechar síndrome de hi- t/ La causa más frecuente de meningitis linfocitaria es viral, en particular
perinfestación por Strongyloides stercoralis). enterovirus. otras causas de meningitis viral inluyen el VHS-2, el virus
de la coriomeningitis linfocitaria y algunos arbovirus.
t/ El tratamiento de una meningitis bacteriana es una urgencia médica. Por
ese motivo se debe administrar antibioterapia empírica y, si estuvieran t/ La causa más habitual de encefalitis es el virus herpes simple (VHS-1); el
indicados, esteroides, de forma previa a cualquier procedimiento diagnós- diagnóstico se realiza por el hallazgo de una PCR positiva para VHS en
tico. Antes de la punción lumbar es obligado realizar un examen de fondo LCR. Ante una sospecha de encefalitis viral, se debe iniciar aciclovir por
de ojo para descartar la presencia de signos de hipertensión intracraneal. vía parenteral de forma empírica.
En algunos casos, además, se debe realizar una TC craneal urgente.
11
Infecciones
de transmisión sexual
epididimitis, en tanto que en mujeres puede producir uretritis (síndrome

miccional con urocultivo negativo) o cervicitis no complicada . En este caso,
Casi todos los años hay alguna pregunta sobre este tema, especialmente si la infección progresa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfer-
centradas en la uretritis (gonococo y Chlamydia trachomatis) y en la medad inflamatoria pélvica, abscesos anexiales o peritonitis, ya sea genera-
sífilis (con particular atención a la interpretación de las distintas pruebas lizada o de localización perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
serológicas).
11.1. Infección gonocócica -+ Para establecer el diagnóstico de uretritis por gonococo mediante
tinción de Gram se deben visualizar diplococos gramnegativos dentro
Etiología de las células inflamatorias. Los diplococos gramnegativos "libres" re-
flejan la presencia de flora saprofita y su visión no es diagnóstica de
El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e infección .
inmóvil con tendencia a agruparse en parejas en forma de "grano de café".

Está recubierto de fimbrias o pili que le permiten adherirse a las células El gonococo también puede producir infección anorrectal u orofaríngea,
epiteliales y cuya desaparición por variabilidad de fase favorece su disemi- con frecuencia asintomáticas. Tras la afectación local, se puede producir
nación hematógena . Es un patógeno exclusivamente humano, que conti- una infección gonocócica diseminada, desencadenada frecuentemente
núa constituyendo una de las primeras causas de infección de transmisión durante el embarazo o la menstruación . Los pacientes con déficit de los
sexual debido a que el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones factores finales del complemento o complejo de ataque a membrana (C5b
infectados son portadores asintomáticos (Figura 11.1). a C9) tienen mayor riesgo de presentar esta complicación, así como los que
reciben anticuerpos monoclonales dirigidos frente a la fracción C5 (eculizu-
mab). Se trata de un cuadro de fiebre, tenosinovitis y poliartralgias migra-
torias, con lesiones cutáneas papulares que se pueden hacer pustulosas o
hemorrágicas, situadas característicamente sobre las articulaciones y en
las que no se suele aislar el gonococo. Tras esta primera fase bacteriémica
se sucede una fase más tardía consistente en artritis supurativa, típica-
mente monoarticular y de grandes articulaciones (rodilla, tobillo o muñeca)
que, excepcionalmente, se puede complicar con la aparición de endocardi-
tis, osteomielitis o meningitis.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de presunción se realiza visualizando en la tinción de Gram

las bacterias de localización intracelular, con posterior confirmación
Diplococos mediante el cultivo en medios específicos (Thayer-Martin o New York City)
gramnegativos suplementado con CO 2 al 5-10%, o bien mediante técnicas de amplificación
de ácidos nucleicos. En la infección diseminada los hemocultivos suelen
ser positivos.
Figura 11.1. Infección por Neisseria gonorrhoeae: se observan los
diplococos gramnegativos (teñidos de rojo) dentro de las células
inflamatorias (polimorfonucleares) en el exudado uretral El gonococo ha desarrollado resistencias a múltiples antibióticos de forma
progresiva a lo largo de los últimos años, lo que ha dificultado el trata-
Clínica miento. Por ese motivo es preciso realizar sistemáticamente un estudio de
sensibilidad (antibiograma) tras su aislamiento en una muestra clínica (MIR
En los varones, la infección gonocócica se manifiesta en forma de uretritis, 17-18, 114). En la actualidad, el tratamiento se debe realizar con una cefa-
que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina escasa, más puru- losporina de 3a generación, como ceftriaxona intramuscular (de primera
lenta que la presente en otras uretritis y de predominio matinal. La clínica elección) o cefixima por vía oral (en ambos casos en dosis única si no existe
comienza al cabo de 2-5 días tras la exposición. En varones también origina infección diseminada). Una posible alternativa es la azitromicina (en dosis
única de 2 g por vía oral), pero es más cara, la tasa de resistencia a macróli-
dos está en aumento, y se tolera peor desde un punto de vista digestivo. El
uso de quinolonas no está actualmente recomendado debido a la elevada
tasa de resistencias. En la infección gonocócica diseminada hay que com- -+ Chlamydia trachomatis es la causa más frecuente de uretritis en
pletar 7-10 días de tratamiento con cefalosporinas. No hay que olvidar que nuestro medio.
es una enfermedad de declaración obligatoria y que hay que tratar a los
compañeros sexuales de hasta 2 meses antes.
El tratamiento de elección es la doxiciclina vía oral durante 7-10 días o una
En los pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe realizar dosis única de azitromicina (1 g). La infección no produce inmunidad man-
tratamiento empírico simultáneo para Chlamydia trachomatis con alguna tenida, por lo que pueden producirse reinfecciones (Tabla 11.1).
de las pautas que se indican más adelante, ya que frecuentemente ambas
infecciones van asociadas; la uretritis por chlamydia presenta un periodo Chlamydia trachomatis también produce conjuntivitis de inclusión en el
de incubación más prolongado, por lo que si no se tratara se manifestaría recién nacido (ophtalmia neonatorum). Los serotipos L1, L2 Y L3 producen
clínicamente tras la resolución del cuadro producido por gonococo (uretri- una enfermedad de transmisión sexual denominada linfogranuloma vené-
tis post-gonocócica, a las 3 semanas). La administración de azitromicina reo (o enfermedad de Nicholas-Favre), que se caracteriza por adenopatías
(2 g en dosis única) es una alternativa para el tratamiento simultáneo de inguinales con tendencia a la fistulización y posterior cicatrización espontá-
ambas infecciones cuando no sea posible utilizar cefalosporinas (aunque, nea a lo largo de varios meses, aunque en nuestro medio es más frecuente
como se ha comentado previamente, no puede ser considerada como de la afectación en forma de proctitis con una úlcera rectal (más frecuente en
primera línea en el momento actual) . hombres que tienen sexo con hombres).
Uretritis Gonococo Ceftriaxona i.m. o cefixima

-+ El tratamiento de una uretritis gonocócica debe asociar siempre v.o. (en dosis única) más
una pauta activa para Chlamydia trachomatis (causante de la conocida azitromicina 1 g v.o. (dosis
única) o doxiciclina 100 mg/12 h
como uretritis post-gonocócica) (MIR 16-17, 102). v.o. durante 7 días
Chlamydia Azitromicina 1 g v.o. dosis única Doxiciclina 100
trachomatis mg/12 h v.o. durante
11 .2. Chlamydia trachomatis Infección gonocócica Ceftriaxona i.v. durante 7-10

7 días
diseminada días
Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa de crecimiento intra-
Infección diseminada Doxiciclina 100 mg/12 h v.o.
celular obligado. constituye la causa más frecuente de uretritis en nues- por C. trachomatis durante 2-3 semanas
tro medio. Clínicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y (enfermedad
inflamatoria pélvica,
puede originar diferentes complicaciones, como epididimitis en varones perihepatitis)
y en la mujer, cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria
Tabla 11.1. Tratamiento de la infecciones gonocócicas y por Chlamydia
pélvica, peritonitis y perihepatitis (con una imagen laparoscópica típica "en trachomatis
cuerdas de violín"), cuadros superponibles a los producidos por el gono-
coco (Figura 11.2). Además, puede ocasionar proctitis, aunque con fre-
cuencia la infección a nivel rectal es asintomática . El diagnóstico se realiza 11.3. Sífilis
mediante tinción de Giemsa, técnicas de inmunofluorescencia directa en
los exudados o PCR (MIR 17-18, 229). Es una enfermedad de transmisión sexual producida por Treponema palli-
dum subespecie pallidum, bacteria perteneciente al orden Spirochaetales
(con forma de espiral, capaces de autopropulsarse girando sobre sí mismas,
anaerobias y no cultivables), dentro de la que también se incluyen los géne-
ros Borrelia y Leptospira.
Clínica
Se distinguen varias fases. Tras un periodo de incubación de 21 días, apa-

rece la clínica de la sífilis primaria, cuya lesión característica es el chan-
cro duro, que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina, ano, boca) .
Es una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de
fondo limpio, sin exudado y normalmente única (aunque puede haber más
de un chancro, especialmente en pacientes infectados por el VIH) . Histoló-
gicamente cursa con una vasculitis de los vasos dérmicos con un infiltrado
inflamatorio en el que predominan las células plasmáticas. Se acompaña de
adenopatías regionales, normalmente inguinales y bilaterales que, al igual
Figura 11.2. Perihepatitis por chlamydia trachomatis con la imagen que el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supurativas. La
laparoscópica característica en "cuerdas de violín" duración de la clínica de la sífilis primaria es de 2-6 semanas.
11. Infecciones de transmisión sexual. IF
Tras una fase asintomática de 6-8 semanas, aparece la clínica típica de la Por último, dentro de la sífilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosí-
sífilis secundaria, que también dura 2-6 semanas y es la fase más florida filis, meningitis subaguda o crónica (incluyendo la afectación ocular y ótica)
de la infección, con mayor actividad serológica y alta contagiosidad . Es una y accidentes cerebrovasculares (MIR 18-19, 105).
fase de generalización de la infección, caracterizada por la presencia de
fiebre, adenopatías, signos de afectación de diversos órganos (SNC, artritis, Hay dos cuadros de neurosífilis con afectación parenquimatosa:
hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis hipertrófica) y las lesiones Tabes dorsal. Cuadro de desmielinización de los cordones posterio-
cutáneas características de esta fase, conocidas como sifílides (MIR 11-12, res de la médula espinal que produce ataxia sensitiva, principalmente
120). Dentro de esta categoría se incluyen máculas o pápulas eritemato- en los miembros inferiores, que con el tiempo da lugar a lesiones
sas con afectación de palmas y plantas, el leucoderma sifilítico (lesiones cutáneas (úlceras plantares) y deformidades articulares (articulación
hipocrómicas localizadas en cuello, donde forman el "colla rete de Venus"), de Charcot).
lesiones en mucosas (típicamente lingual, con depapilación en "pradera Parálisis general progresiva. Degeneración progresiva del SNC con
segada"), zonas de foliculitis con alopecia parcheada ("en trasquilones") y alteraciones psiquiátricas (personalidad, ánimo, alucinaciones), moto-
el hallazgo más típico de la sífilis secundaria, el condiloma plano, lesión muy ras (hiperreflexia), intelectuales (memoria, cálculo), del lenguaje y del
infectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axilas), en sistema vegetativo, así como las características pupilas de Argyll-Ro-
forma de placas no exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 11.3). bertson, que también pueden observarse en la tabes dorsal (reaccio-
nan a la acomodación pero no al estímulo luminoso).
-+ El hallazgo de una pupila de Argyll-Robertson (que responde a la

acomodación pero no al estímulo luminoso) es considerado virtual-
mente patognomónico de la neurosífilis.
Diagnóstico
Visualización directa del Treponema pallidum mediante inmunofluo-

rescencia directa, microscopia de campo oscuro (las espiroquetas,
como principio general, no son cultivables) o técnicas moleculares
(PCR), siendo las lesiones más infectivas (chancro duro y condiloma
plano) las de mayor rentabilidad diagnóstica . Se emplea poco en la
práctica habitual.
Figura 11.3. Exantema con afectación palmoplantar en la sífilis
secundaria Técnicas serológicas. Se distinguen dos tipos de pruebas sero-
lógicas: las reagínicas (VDRL y RPR, basadas en la detección de
anticuerpos contra antígenos de la célula del hospedador daña-
das por la infección), muy sensibles pero poco específicas, por lo
que se emplean como cribado; y las treponémicas (TPHA y FTA-
-+ El exantema de la sífilis secundaria afecta característicamente a
abs, detectan anticuerpos directamente dirigidos contra antíge-
palmas y plantas.
nos de T. pallidum), que gracias a su especificidad permiten la
confirmación del diagnóstico. Sin embargo, en los últimos años se
Tras la sífilis secundaria, existe un periodo de latencia donde se distingue han empezado a utilizar las pruebas treponémicas automatizadas
una fase precoz (menos de 1 año desde la infección) y una fase tardía (a (EIA o CLlA) como técnica de cribado, confirmando el resultado
partir del primer año). Alternativamente se habla de sífilis de evolución positivo mediante las pruebas reagínicas (es el conocido como
indeterminada cuando no se pueda precisar en qué momento tuvo lugar screening reverso).
la infección. Durante la fase precoz son más frecuentes los cuadros clíni-
cos que remedan la sífilis secundaria. Los criterios diagnósticos de laten-
cia requieren la presencia de una serología luética positiva en un paciente
asintomático. -+ La realización del VRDL en el LCR es el método diagnóstico de elec-
ción ante la sospecha de neurosífilis.
Hasta el 33% de los pacientes no tratados, al cabo de 20-30 años de la infec-
ción primaria, desarrollarán una sífilis terciaria, cuya lesión cutánea carac-
terística es el goma: se trata de una lesión granulomatosa única o múltiple Tras la primoinfección, las primeras pruebas serológicas en positivizarse
que puede afectar a cualquier órgano (con frecuencia en piel, mucosas o son las treponémicas, que pueden permanecer positivas toda la vida
sistema musculoesquelético). incluso tras la administración de tratamiento correcto (por ese motivo no
son útiles para evaluar la respuesta terapéutica). Sin embargo, las pruebas
También pertenecen a la sífilis terciaria los cuadros de afectación cardio- reagínicas tardan más en hacerse positivas, se pueden medir cuantitati-
vascular en forma de vasculitis con necrosis de la media, siendo la afec- vamente, alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria y disminuyen
tación típica la de la aorta ascendente con insuficiencia valvular asociada. (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo; por todo ello
son útiles para monitorizar la evolución y respuesta al tratamiento, así dosis intramuscular única de 2,4 millones de unidades (MIR 15-16, 16; MIR
como para detectar posibles reinfecciones. En pacientes no tratados pre- 13-14,116).
viamente con una prueba treponémica positiva y un test reagínico nega-
tivo se recomienda aplicar la misma pauta de tratamiento que en la sífilis La sífilis latente tardía o de duración incierta, sin alteraciones en el LCR
latente tardía. que sugieran neurosífilis, se trata con penicilina G benzatina intramuscu-
lar a dosis de 2,4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas
Las pruebas reagínicas también se pueden medir en LCR y sirve para moni- consecutivas. El tratamiento de la neurosífilis se realiza con penicilina G
torizar el tratamiento de la neurosífilis (MIR 09-10, 120), junto con el grado acuosa intravenosa en dosis de 18-24 millones de unidades, durante 10-14
de pleocitosis del LCR (que constituye el parámetro más útil para este fin). días. Algunos expertos recomiendan además completar 3 semanas de tra-
Las pruebas reagínicas pueden presentar falsos positivos en caso de infec- tamiento con 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina sema-
ción por Mycoplasma, Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos, embarazadas, nales por vía intramuscular. La uveitis sifilítica se considera una forma de
enfermedades autoinmunitarias o lepra (Tabla 11.2). neurosífilis, por lo que se trata igualmente con una pauta de 10-14 días de
penicilina G acuosa (MIR 18-19, 105).
En pacientes alérgicos a ~-Iactámicos el tratamiento de elección son las

Ausencia de sífi Iis
tetraciclinas, salvo en la embarazada yen la neurosífilis, situaciones en las
sífilis muy precoz (menos de 3 semanas)
que se debe intentar la desensibilización a penicilinas. Durante el trata-
Positiva Positiva sífil is no tratada miento, puede aparecer la denominada reacción de Jarisch-Herxheimer,
Sífilis incorrectamente tratada
Reinfección que suele ocurrir en las primeras 24 horas, debida a la liberación de endo-
toxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy sensibles a la peni-
J
Positiva Negativa sífilis precoz (prerreagínica)
Sífilis secundaria con falso negativo (fenómeno cilina. Clínicamente se manifiesta por fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias
de prozona) y cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimitada. El tratamiento es
sífil is tratada
sífilis (no tratada) en fase de latencia tardía sintomático, con antiinflamatorios o esteroides.
Positiva Falso pOSitivo (lepra, VIH, LES, síndrome

antifosfolípido)
-~-
Tabla 11.2. Interpretación de las pruebas serológicas para el -+ La reacción de Jarisch-Herxheimer es una reacción inflamatoria re-
diagnóstico de la sífilis sultado de la rápida destrucción de las espiroquetas una vez iniciado
el tratamiento antibiótico.
Entre las indicaciones para la realización de punción lumbar figuran la pre-

sencia de síntomas sugerentes de afectación del SNC, afectación ótica, En los pacientes diagnosticados de sífilis primaria se recomienda tratar las
afectación ocular u otras manifestaciones de terciarismo, así como en caso parejas que hayan tenido contacto sexual con el caso índice en los 3 meses
de fracaso terapéutico (títulos serológicos en las pruebas reagínicas ~ 1/ 32 previos al inicio de la clínica . En los diagnosticados de sífilis secundaria, se
que no disminuyen al cabo de 12-24 meses desde el tratamiento). recomienda tratar a las parejas que hayan tenido contacto sexual durante
los 6 meses previos, que se ampliará a 1 año para las parejas de los pacien-
Cabe destacar que las alteraciones típicas del LCR en la neurosífilis con- tes con sífilis latente precoz.
sistente en el aumento del número de células y en la elevación de la pro-
teinorraquia. El VDRL en LCR es una prueba muy específica (virtualmente
diagnóstica) pero poco sensible, por lo que su negatividad no descarta por 11.4. Chancro blando o chancroide
completo la posibilidad de neurosífilis.
Es una infección de transmisión sexual producida por Haemophilus ducreyi,
Tratamiento un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubación de unos 3 días (es el
chancro de aparición más precoz), se inicia con una lesión de consistencia
El tratamiento depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas ellas blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede
el fármaco de elección es la penicilina G (Tabla 11.3). Las sífilis primaria, llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaña de adenopatías, unila-
secundaria y de latencia precoz se tratan con penicilina G benzatina en terales o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar hacia la piel. El trata-
...
Sífilis primaria Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. en dosis única Doxicilicina 100 mg/12 h v.o. durante 14 días
Sífilis secundaria Ceftriaxona 1 g/24 h i.m. o i.v. durante 10-14 días
Sífilis latente precoz « 1 año)
(MIR 15-16, 16; MIR 13-14, 116) Azitromicina 2 g dosis única
Sífilis latente tardía (> 1 año) Doxicilicina 100 mg/12 h v.o. durante 28 días
Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades/semana i.m. por 3
Sífilis de duración indeterminada Ceftriaxona 1 g/24 h i.m. o i.v. durante 14 días
semanas (MIR 13-14, 116)
Sífilis terciaria (cardiovascular, gomatosa)
Neurosífilis Penicilina G acuosa 3-4 millones de unidades/4 h i.v. o en infusión Intentar desensibilización
continua durante 10-14 días, asociando penicilina G benzatina Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. durante 14 días
2,4 millones de unidades/semana i.m. por 3 semanas
Tabla 11.3. Tratamiento de la sífilis
11. Infecciones de transmisión sexual. IF
miento de elección es azitromicina 1 gen monodosis, siendo la ceftriaxona El Molluscum contagiosum está producido por un virus de la familia
en dosis única intramuscular un tratamiento alternativo (Tabla 11.4) (MIR Poxviridae; es una lesión papulosa y umbilicada que, en pacientes con
15-16,232). infección por VIH, pueden ser numerosas y de mayor tamaño. Son muy
contagiosas.
11.5. Herpes simple genital

Es la causa más frecuente de úlceras genitales. En el 70-90% de los casos -+ Todo paciente que consulta por una enfermedad de transmisión se-
se debe al virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son vesiculosas, xual debe ser sometido a un cribado de VIH, sífilis, hepatitis B y, según
dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene, en la vagina o en el riesgo, valorar el cribado de hepatitis A y otras entidades. Hay que re-
el ano. Su presencia en pacientes con infección por VIH aumenta el riesgo cordar también la importancia del tratamiento de las parejas sexuales.
de transmisión en el curso del contacto sexual. Pueden acompañarse de

adenopatías inguinales bilaterales dolorosas. La balanitis o balanopostitis candidiásica (MIR 13-14, 217), habitualmente
producida por Candida albicans, es típica de pacientes diabéticos, inmuno-
Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas (más frecuentes en la deprimidos, circuncidados o con parejas sexuales con candidiasis vaginal.
infección por VHS-2 que por VHS-1), que suelen cursar con menos síntomas Se caracteriza por la aparición de pequeñas pápulas eritematosas o pústu-
que la primoinfección . las muy pruriginosas, que evolucionan a erosiones. El diagnóstico clínico se
confirma con el cultivo y se trata con antifúngicos tópicos de 1 a 3 semanas,
El diagnóstico es clínico, mediante la visualización de las características o en casos más graves con fluconazol.
células gigantes multinucleadas con inclusiones intracitoplasmáticas en el
citodiagnóstico de Tzank, o bien mediante técnicas de PCR (muy sensibles). Existen otros microorganismos que originan con menor frecuencia uretritis
Son útiles para el tratamiento aciclovir, famciclovir y valaciclovir. como son Trichomona vaginalis o Mycoplasma genitalium. Este último es
la segunda causa más frecuente de uretritis no gonocócica en hombres. El
diagnóstico se suele realizar por PCR y se recomiendan pautas más largas
de azitromicina (habitualmente 5 días) dada la generación de resistencias;
-+ La causa más frecuente de úlceras genitales es la infección por vi- las quinolonas (moxifloxacino) son una posible alternativa.
rus herpes humano tipo 2.
11.6. Otras infecciones de -+

-+
MIR 16-17, 102
MIR 18-19, 105
transmisión sexual -+ MIR 17-18, 114, MIR 17-18, 229
-+ MIR 15-16, 16, MIR 15-16, 232
-+ MIR 13-14, 116, MIR 13-14, 217
El candil ama acuminado o verruga genital se produce por el virus del papiloma -+ MIR 11-12, 120
humano (VPH), frecuentemente de los serotipos 6 y 11. otros serotipos, como -+ MIR 09-10, 120
el16 y el 18, están implicados en la patogenia del cáncer cervical y anal.
Nombre Chancro duro Chancroide (blando) Herpes genital Linfogranuloma venéreo Granuloma inguinal
Etiología Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Virus herpes simple (VHS) Chlamydia trachomatis Klebsiella granulomatis
tipo 2 (80%) Y tipo 1 (20%) (anteriormente conocida como
Calymmatobacterium granulomatis)
Incubación 3 semanas 1-3 días 3-10 días 7-30 días 1-12 semanas
Características Duro e indoloro Blando y doloroso vesículas, úlceras dolorosas Úlcera fugaz inadvertida pápulas que pasan
clínicas Limpio, liso, rosado Sucio e inflamación agrupadas "en racimo" sobre a granulomas confluentes indoloros
Único perilesional base eritomatosa que se ulceran (pseudobubón)
Múltiples,
por autoinoculación
Adenopatías Bilaterales, duras Unilaterales Bilaterales unilaterales, duras No. Extensión lenta
Indoloras, Dolorosas Dolorosas Inflamatorias y elefantiasis crónica
no supurativas y con tendencia Dolorosas, con tendencia
a la ulceración a la fistulización
Comentarios Desaparece solo Es el más precoz Malestar, fiebre Síndrome febril Chancro de aparición más tardía
Típicas las células Las adenopatías aparecen Recidivas (más leves) en 50% y proctocolitis Tropical
plasmáticas una semana después del (tipo 1) Y 95% (tipo 2) Cronificación-elefantiasis
J
chancro Cicatrices retráctiles
Diágnóstico Microscopia óptica campo Frotis Citodiagnóstico de Tzank o serología o PCR Biopsia
y tratamiento oscuro Azitromicina PCR Tetraciclinas Azitromicina
Penicilina G benzatina Ceftriaxona Aciclovir Tetraciclinas
Tabla 11.4. Diagnóstico diferencial de los chancros
t/ Actualmente es más frecuente, como causa de uretritis, Chlamydia tra- t/ Las pruebas treponémicas son cualitativas, son las primeras en positivi-
chomatis que gonococo. zarse (incluso en la sífilis primaria) y pueden permanecer positivas toda
la vida, aunque se haya administrado tratamiento correcto (no sirven
t/ El diagnóstico de presunción de una uretritis por gonococo se puede para monitorizar la respuesta).
establecer tras la visualización de diplococos gramnegativos dentro de
las células inflamatorias en la secreción uretral. Siempre se debe reali- t/ Las pruebas reagínicas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1/128 ... ) Y
zar, no obstante, un cultivo con antibiograma para confirmar la sensibi- se positivizan más tardíamente que las no treponémicas. Son útiles
lidad al tratamiento antibiótico administrado. para determinar la actividad de la infección y la respuesta al tra-
tamiento, pues llegan a negativizarse con el mismo. Estas son las
t/ La uretritis por chlamydia trachomatis se sospecha por la presencia pruebas que se deben determinar en LCR para el diagnóstico de
de uretritis con células inflamatorias, sin observarse bacterias dentro neurosífilis.
de ellas, y su diagnóstico debe ser confirmado mediante técnicas de
inmunofluorescencia o PCR. t/ Las pruebas reagínicas tienen más posibilidades de arrojar falsos po-
sitivos. La presencia de una prueba treponémica negativa simultánea
t/ Ante el diagnóstico de infección por gonococo, se debe tratar empírica- permite confirmar el falso positivo de la reagínica.
mente tanto este microorganismo como y C. trachomatis (causante de
uretritis post-gonocócica). t/ El periodo de latencia se define por la ausencia de cualquier manifesta-
ción clínica de sífilis en un sujeto que presenta tanto una prueba reagí-
t/ Las pruebas de diagnóstico serológico de la sífilis pueden ser reagínicas nica como una prueba treponémica positivas.
(VDRL y RPR) o treponémicas (FTA y TPHA) .
Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexualmente 2) En nuestro medio, el 95% de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son
activo, consulta por disuria y secreción uretral matutina de aspecto sensibles a las quinolonas.
blanquecino a lo largo de la última semana. En la tinción de dicho 3) No se reconoce el estado de portador crónico asintomático para el go-
exudado se visualizan diplococos gramnegativos agrupados "en gra- nococo.
nos de café" en el interior de las células polimorfonucleares. Señale 4) Administraría una dosis única de única de ceftriaxona i.m . yazitromicina
la opción correcta: (1 g) v.o. y recomendaría realizar cribado de otras infecciones de trans-
misión sexual.
1) Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía oral ante el
probable diagnóstico de uretritis por Chlamydia trachomatis. RC:4
• I
12
Infecciones
y profesiones
Tema relativamente poco preguntado. Más que memorizar detalles -+ Además de la borreliosis de Lyme, Ixodes ricinus actúa como vector
concretos, resulta recomendable retener el cuadro clínico característico de otras infecciones: anaplasmosis humana, babesiosis, algunas espe-
de cada infección, con su factor de riesgo epidemiológico u ocupacional cies de Rickettsia y encefalitis centroeuropea transmitida por garrapa-
típico. La borreliosis de Lyme y la leptospirosis son las entidades que
tas (producida por un flavivirus) .
merecen un estudio más en profundidad.
Clínica
12.1. Borreliosis de Lyme Infección inicial localizada o cutánea. Cursa con la aparición del
típico eritema migratorio, que es una mácula eritematosa con palidez
Está producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta transmitida por la central que termina adquiriendo un aspecto "en escarapela", frecuen-
mordedura de garrapatas del género Ixodes (garrapatas duras). La especie temente indolora e iniciada en el lugar de la mordedura de la garrapata
responsable de la transmisión en nuestro medio es l. ricinus, cuya distribu- (habitualmente ingles, muslos y axilas) (Figura 12.2). Se resuelve de
ción geográfica está fundamentalmente restringida al norte de la Península forma espontánea al cabo de 3-4 semanas y se puede acompañar de
y algunas zonas puntuales de Andalucía (Sierra Nevada, Sierra de Cazorla fiebre y mialgias.
o Sierra Morena) . La enfermedad de Lyme no se transmite de persona a Infección inicial diseminada. Con frecuente afectación neuroló-
persona . La mayoría de los casos ocurren al inicio del verano, ya que la gica (neuroborreliosis) en forma de meningorradiculitis linfocítica
infección suele producirse en personas que realizan actividades al aire libre o síndrome de Bannwarth (lesión de pares craneales, típicamente
(tales como cacerías, acampadas o excursiones campestres) (Figura 12.1). parálisis facial periférica bilateral), manifestaciones oculares y car-
díacas (trastornos de la conducción,
característicamente en forma de blo-
Animales salvajes (ciervos ... ) queo auriculoventricular, arritmias e
Borrelia burgdorferi
Mordedura insuficiencia cardíaca). También puede
Garrapata (Ixodes) acompañarse de artralgias, fiebre y lin-
focitoma (MIR 19-20, 160).
Fase inicial
Fase tardía persistente
Figura 12.2. Eritema migratorio en

un paciente con enfermedad de Lyme
-+ No hay que confundir el erite-

ma migratorio de la borreliosis de
Eritema migratorio Afectación Afectación Artritis oligoarticular
cardíaca neurológica Acrodermatitis crónica atrófica Lyme con el eritema necrolítico
migratorio, típico de ciertas neo-
Figura 12.1 . Borreliosis de Lyme plasias endocrinas (glucagonoma) .
Infección tardía persistente. Puede aparecer meses o años después Clínica

de la infección inicial. El cuadro típico consiste en una artritis franca oli-
goarticular, de predominio en grandes articulaciones (es característica la Afecta sobre todo a varones jóvenes en climas cálidos, con un periodo
afectación de las rodillas). También se acompaña de diversas manifesta- medio de incubación de 10 días. Típicamente presenta un curso bifá-
ciones neurológicas, tales como encefalitis subaguda o crónica, polineuri- sico:
tis o síndrome de fatiga crónica (si bien la implicación etiopatogénica de Primera fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia
la infección en esta última manifestación es discutida). En esta etapa se de abundantes espiroquetas en sangre y LCR . Comienza brusca-
pueden observar igualmente manifestaciones como la acrodermatitis cró- mente con cefalea, mialgias (con elevación de CPK sérica), fie-
nica atrófica (lesiones rojovioláceas que se vuelven escleróticas en años). bre y manifestaciones de diferentes órganos. Son frecuentes los
fenómenos hemorrágicos. Una forma clínica de especial grave-
dad es el síndrome de Weil (Ieptospirosis ictérica), que cursa con
fracaso hepático e insuficiencia renal. A la exploración, el signo
-+ La parálisis facial periférica bilateral es muy típica de la borreliosis más característico es la hemorragia conjuntival. Tras 4-9 días
de Lyme, aunque excepcionalmente puede observarse en otros proce- estas manifestaciones mejoran de forma espontánea, coinci-
sos (como la sarcoidosis o el síndrome de Guillain-Barré). diendo con la desaparición transitoria de la espiroqueta de la san-
gre y LCR .
Diagnóstico
La presencia de un eritema migratorio en un contexto epidemiológico com-

patible (exposición a garrapatas) es considerado diagnóstico. El diagnóstico -+ La presencia de fiebre, mialgias y fenómenos hemorrágicos en un
en las otras fases es serológico, dada la dificultad de visualización directa contexto epidemiológico compatible (agricultores o trabajadores del
del microorganismo (tinción de plata) o su cultivo. Entre las técnicas se ro- alcantarillado) es muy sugerente de leptospirosis.
lógicas figuran la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoanálisis,
más sensible y específico. Son varios los procesos que pueden producir fal- segunda fase o inmunitaria. Coincide con el desarrollo de una
sos positivos en la serología, como la sífilis, la mononucleosis infecciosa, la respuesta inmunitaria humoral contra la Leptospira que, paradójica-
parotiditis y las enfermedades autoinmunitarias como el LES. Para el diag- mente, da lugar a la reaparición de manifestaciones clínicas simila-
nóstico de neuroborreliosis, la demostración de un título de anticuerpos en res a las de la fase anterior. Además puede acompañarse de anemia
LCR superior al sérico sugiere síntesis intratecal. hemolítica intravascular (por la liberación de productos tóxicos del
interior de las espiroquetas), leucocitosis notable y trombopenia. El
Tratamiento LCR puede presentar pleocitosis de predominio tanto polimorfonu-
clear como linfocitario, aunque la glucorraquia se mantiene caracte-
Se realiza con tetraciclinas (preferentemente doxicilina) o amoxicilina (de elec- rísticamente normal.
ción en niños y gestantes). En los casos en los que existe lesión neurológica
o articular grave, se aconseja recurrir a una cefalosporina de 3.a generación
(ceftriaxona). En los pacientes con afectación cardíaca y bloqueo auriculoven-
tricular es útil asociar corticoides. A los pocos días de iniciado el tratamiento -+ La leptospirosis es una causa de meningitis bacteriana que habi-
antibiótico puede desarrollarse una reacción de Jarisch-Herxheimer. tualmente no cursa con hipoglucorraquia.
Diagnóstico
12.2. Leptospirosis
Se lleva a cabo tras la demostración de leptospiras mediante cultivo en
Infección causada por Leptospira interrogans, una espiroqueta de metabo- medios especiales (con escaso rendimiento) o PCR en sangre, orina o LCR
lismo aerobio. Es una zoonosis que se transmite a partir de los excrementos durante la primera fase (leptosmirémica), o bien mediante serología en la
de animales domésticos (típicamente ratas) y animales salvajes enfermos o segunda fase (inmunitaria).
portadores. La transmisión tiene lugar por contacto directo con el animal o
su orina (los trabajadores del alcantarillado o limpiadores de fosas sépticas Tratamiento
están particularmente expuestos), o indirectamente, a través del agua conta-
minada con esta última (típicamente en agricultores de arrozales). También Se realiza con penicilina G que también puede ocasionar una reacción de
se asocia a la realización de actividades recreativas en países de clima cálido Jarisch-Herxheimer. Como alternativa se puede recurrir a la doxiciclina o a
que impliquen inmersión en agua dulce (espeleología o práctica de kayak o los macrólidos.
navegación deportiva) (MIR 15-16, 103). No existe vector transmisor.
-+ La reacción de Jarisch-Herxheimer puede aparecer en las fa-

-+ La leptospirosis y la fiebre Q son dos infecciones en las que típica- ses iniciales del tratamiento de cualquier infección causada por
mente se recoge un antecedente de exposición ocupacional y que no espiroquetas (sífilis, leptospirosis y borreliosis). Cursa con fiebre,
se adquieren a través de vectores, sino tras el contacto directo con los cefalea, artromialgias y lesiones cutáneas, y se trata con AINE o
animales que actúan como reservorios (o con sus excretas). esteroides.
12. Infecciones y profesiones. IF
12.3. Carbunco Tratamiento
El carbunco (término en ocasiones incorrectamente traducido desde la len- El tratamiento de elección del carbunco cutáneo es la penicilina G. En casos
gua inglesa como ántrax) es una infección producida por Bacillus anthracis de infección por cepas asociadas a bioterrorismo se recomienda el uso de
(bacilo grampositivo inmóvil, encapsulado, aerobio o anaerobio facultativo, ciprofloxacino o levofloxacino asociados a rifampicina, además de las medi-
que forma colonias en forma de cabeza de medusa y endosporas). Pro- das de soporte. En ocasiones, los esteroides pueden ser útiles.
duce una toxina responsable de un intenso edema (Figura 12.3). Es una
zoonosis típica de animales herbívoros. En el hombre la infección se pro-
duce por contacto con animales infectados o sus productos contaminados 12.4. Tularemia
(pieles, pelos, lana). Afecta típicamente, por tanto, a carniceros, peleteros,
pastores, ganaderos o veterinarios. Sus esporas se han utilizado en actos Es una infección producida por Francisella tularensis (bacilo gramnegativo
de bioterrorismo. aerobio que afecta a diversos animales y que actúa como un patógeno
intracelular facultativo).
Clínica
La forma clínica más frecuente es el carbunco cutáneo. Los pacientes pre-

sentan una lesión ulcerada con una escara necrótica, típicamente indolora y
rodeada por un intenso edema sin fóvea. Frecuentemente se localiza en el
dorso de la mano (Figura 12.4). El carbunco adquirido por inhalación presenta
como complicación típica una mediastinitis hemorrágica (también denominada
"enfermedad de los cardadores de lana"). El carbunco digestivo es muy infre-
cuente y produce cuadros de extrema gravedad con necrosis y perforación del
tubo digestivo, habitualmente diagnosticados en el estudio necrópsico.
-+ El carbunco cutáneo, típico de pastores, veterinarios y carniceros, cursa

con una lesión ulcerada única de aspecto necrótico y bordes sobreelevados,
con intenso edema y eritema perilesionales y de naturaleza no dolorosa.
Figura 12.4. Carbunco cutáneo
Bacillus anthracis
.--1..~
Esporas
Veterinarios, pastores y carniceros

Escara negra, indolora
\ Náuseas, vómitos, diarrea
Mediastinitis
hemorrágica
Infección
respiratoria
Pastos contaminados, ganado vacuno y ovino "Enfermedad de los cardadores de lana"
Figura 12.3. Carbunco
Su transmisión al hombre se produce mediante un vector (garrapata) o bien 12.6. Peste

tras el contacto directo con los animales que actúan como reservorios, fun-
damentalmente liebres y conejos. Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo (entero-
bacteria), inmóvil, con una tinción bipolar "en imperdible". Se transmite
Por este motivo, cazadores y veterinarios son las profesiones de mayor riesgo. al hombre a través de la picadura de la pulga de la rata (xenopsylla
En la última década se han descrito brotes epidémicos en nuestro medio (par- cheopis), o bien por contacto con animales (típicamente camelios), inha-
ticularmente en Castilla y León) coincidiendo con la plaga de topillo (Microtus lación de material contaminado o de persona a persona en la forma
arvalis). Está considerada una forma potencial de ataques de bioterrorismo. neumónica.
La infección suele adquirirse por inoculación cutánea, de modo que la Tiene una forma clínica adenopática o bubónica (de localización más fre-
forma ulceroganglionar es la afectación clínica más frecuente; consiste en cuente en la región inguinal), una septicémica y otra neumónica, siendo
una úlcera en sacabocados, dolorosa y acompañada de una gran adenopa- más rara la meníngea.
tía regional y notable afectación del estado general.
Sin tratamiento adecuado ocasiona un cuadro de sepsis y coagulación
Menos frecuentes son las formas oculoganglionar, orofaríngea, neumónica intravascular diseminada, con una mortalidad muy elevada. Se puede
y tifoidea. El diagnóstico es serológico y la estreptomicina es el tratamiento diagnosticar mediante inmunofluorescencia directa, serologías, cultivo o
de elección. tinciones de Gram y Wayson. La presencia de bacilos gramnegativos en
el examen de una adenopatía obliga a plantear este diagnóstico. El trata-
miento de elección es la estreptomicina; en la forma meníngea se puede
recurrir, de forma excepcional y debido a la extrema gravedad de la infec-
-+ La presencia de una úlcera dolorosa acompañada de adenopatías ción, al cloranfenicol.
regionales y de fiebre elevada en un cazador obliga a sospechar el
diagnóstico de tularemia.
-+ La brucelosis y el muermo son otras de las indicaciones del trata-

12.5. Erisipeloide miento con estreptomicina.
Producida por Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo grampositivo aerobio y anae-

robio facultativo que también constituye el agente etiológico del denominado
"mal rojo del cerdo" (erisipela porcina). Tiene lugar tras el arañazo o pinchazo en
la manipulación de pescados y mariscos o de huesos de animales (infección típica -+ La pulga de la rata (xenopsylla cheopis) es el vector de la peste (Yer-
de pescaderos y carniceros). La lesión consiste en una celulitis que frecuente- sinia pestis) y del tifus endémico o murino (Rickettsia typhi).
mente afecta a miembros superiores y que se acompaña de un exantema erite-
matoso con vesículas y pápulas. El tratamiento de elección es la penicilina G.
-+ MIR 19-20, 160

-+ El erisipeloide es una forma de celulitis que característicamente se
-+ MIR 15-16, 103
produce tras el pinchazo con una espina de pescado o un fragmento de
hueso. No se debe confundir con la esporotricosis, que cursa en forma de
linfangitis tras el pinchazo con un rosal u otro vegetal, típica de jardineros.
-+ La borreliosis de Lyme está producida por una espiroqueta (Borrelia morrágicos; se sigue de una fase inmunitaria caracterizada por anemia
burgdorferi), que se transmite a través de las garrapatas del género Ixo- hemolítica y meningitis aséptica. La penicilina G es el tratamiento de
des. Su clínica inicial consiste en una lesión cutánea denominada erite- elección .
ma migratorio; posteriormente aparecen manifestaciones neurológicas -+ La tularemia es una enfermedad típica de cazadores, que se adquiere
(la parálisis facial periférica bilateral es muy típica), oculares y cardíacas por contacto directo con liebres y roedores salvajes o a través de vecto-
(trastornos de la conducción) en una fase intermedia. Puede presentar res (garrapatas). El cuadro más habitual cursa con una lesión ulcerada y
complicaciones tardías, como oligoartritis, encefalitis o lesiones cutá- dolorosa que se acompaña de adenopatías regionales. En su tratamiento
neas (acrodermatitis crónica atrófica). Se trata con tetraciclinas. se emplea la estreptomicina.
-+ La leptospirosis es típica de agricultores (sobre todo de los campos -+ El carbunco (Bacillus anthracis) puede cursar con formas cutáneas
de arroz) y de personas que, por su profesión, están expuestas a ra- (lesión única de aspecto necrótico, indolora, de bordes edematosos y
tas (trabajadores del alcantarillado, poceros). Cursa con una fase inicial típica de pastores o veterinarios) o inhaladas (en forma de mediastinitis
(leptospirémica) en forma de fiebre, cefalea, mialgias y fenómenos he- hemorrágica, muy característica de los cardadores de lana y peleteros).
.,
12_ Infecciones y profesiones_ IF
Acude al servicio de Urgencias de un hospital rural un paciente de tofobia, con una lesión en la espalda de 15 cm de diámetro, papulosa,
58 años, fumador de medio paquete al día, consumidor ocasional de anular y con palidez central. La etiología más probable, entre las si-
alcohol e hipertenso, en tratamiento con enalapril. Refiere la apari- guientes, es:
ción, en las últimas 72 horas, de sensación distérmica y de una lesión
dolorosa, inicialmente papulosa, en el dorso de la mano derecha que 1) Salmonella typhi.
rápidamente evolución a úlcera. A la exploración física presenta una 2) Streptococcus grupo A.
temperatura de 38,5 oC, PA de 139/95 mmHg y FC de 99 Ipm. Además 3) Borrelia burgdorferi.
de la citada lesión, destaca la presencia de adenopatías dolorosas en 4) Spirillum minus.
las regiones epitrocleares y axilares del brazo derecho. No se observa
ningún trayecto eritematoso e indurado en el antebrazo. ¿Por cuál de RC: 3
los siguientes factores de riesgo debería ser interrogado específica-
mente este paciente en la anamnesis dirigida? Hombre de 25 años sin antecedentes de interés, que acude al servi-
cio de Urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor
1) Uso de drogas por vía parenteral. abdominal, ictericia e inyección conjuntival. Este cuadro se inició 2
2) Consumo de derivados lácteos no pasteurizados. semanas después de haber viajado a Tailandia para participar en una
3) Realización de actividades cinegéticas y contacto con roedores silvestres. regata en las aguas de un río. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
4) Antecedentes de traumatismos con ramas u otros vegetales en la mano
derecha. 1) Malaria.
2) Esquistosomiasis.
RC: 3 3) Leptospirosis.
4) Rabia.
Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo hace
algunas semanas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos y fo- RC: 3
13
In munodeficiencias
e infecciones
IgA se encuentra en las secreciones mucosas (secreciones nasales o

pulmonares, saliva, lágrimas, leche materna y las secreciones de los
Se trata de un tema relativamente difícil ya que las preguntas son muy tractos urogenital e intestinal). Se asocia típicamente a la enferme-
variadas, y de relevancia creciente en las últimas convocatorias. El dad celíaca, así como a otras enfermedades autoinmunitarias (púr-
aspecto más recurrente (habitualmente en forma de caso clínico) ha pura trombocitopénica idiopática) . El cuadro que característicamente
sido el paciente neutropénico y las complicaciones infecciosas del UDVP.
acompaña a este trastorno es la infestación intestinal por Giardia
También es importante recordar las medidas preventivas que deben
aplicarse en pacientes esplenectomizados. En las últimas convocatorias lamblia. Más raramente puede asociarse a otitis, sinusitis y diarreas
se aprecia un creciente protagonismo del receptor de trasplante de de repetición (la IgA confiere inmunidad de mucosas). Se han des-
órgano sólido. crito cuadros de anafilaxia tras la administración de hemoderivados
o de preparados de inmunoglobulinas por vía parenteral, debido a la
El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente presencia de aloanticuerpos preformados tipo IgE dirigidos frente a
a la agresión de los distintos tipos de microorganismos. De este modo las la IgA. Por ese motivo, la terapia de reposición con inmunoglobuli-
alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o adquiridas, del mismo nas está formalmente contraindicada. En algunos casos se describe
(inmunodeficiencias) favorecen la aparición de diversos tipos de infección la evolución al cabo del tiempo a una inmunodeficiencia variable
según sea su naturaleza (Tabla 13.1). común, con la aparición de déficits en otras clases de inmunoglo-
bulinas.
13.1. Déficit de inmunidad humoral

Déficit selectivo de inmunoglobulina A. Globalmente es la más -+ El déficit selectivo de inmunoglobulina A constituye la forma de in-
frecuente de las inmunodeficiencias primarias en nuestro medio (su munodeficiencia primaria más frecuente en nuestro medio, y general-
prevalencia se estima aproximadamente en 1 caso por cada 500 mente suele cursar de modo asintomático. Es muy frecuente su aso-
habitantes); no obstante, en la mayoría de los sujetos cursa de modo ciación con la enfermedad celiaca .
asintomático. Por definición la única alteración en estos pacientes

consiste en la presencia de niveles séricos bajos o indetectables de Otras formas de hipogammaglobulinemia. La hipogammaglobuli-
IgA (habitualmente < 7 mg/ dl). Recuerda que la gran mayoría de la nemia puede constituir un trastorno primario (la más importante es
Formas primarias: inmunodeficiencia variable común, déficit selectivo de IgA Bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Formas adquiridas: mieloma múltiple, leucemia linfática crónica, fármacos influenzae tipo b, Neisseria meningitidis), Giardia lamblia (déficit
(MMF, anticonvulsiovantes, sales de oro) selectivo de IgA)
Inmunodeficiencia Formas primarias: síndrome de Di George, síndrome de ataxia-telangiectasia, Listeria monocytogenes, micobacterias, herpesvirus (CMV, VVZ),
celular déficit idiopático de linfocitos T-CD4 parásitos intracelulares (T. gondii), hongos (P jirovecii, Cryptococcus)
Formas adquiridas: infección por VIH, edad avanzada, malnutrición,
hepatopatía crónica, enfermedad de Hodgkin, fármacos (corticoterapia
prolongada, tacrolimus, ciclosporina)
Deficiencia de Formas adquiridas: hepatopatía avanzada, tratamiento con eculizumab o Streptococcus pneumoniae y cuadros lupus-like (déficit de factores
factores ravulizumab (anticuerpos monoclonales frente al factor CS) iniciales)
de complemento Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae (déficit del complejo de ataque
a membrana CSb-C9)
Neutropenia Formas adquiridas: quimioterapia (particularmente tratamiento Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos,
de inducción de LMA), trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos Staphylococcus aureus, hongos (Aspergillus)
con desarrollo de enfermedad de injerto contra huésped
Alteración Formas primarias: síndrome de Job (hipergammaglobulinemia E), síndrome de Staphylococcus aureus, otros microorganismos catalasa-positivos en
de la fagocitosis Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa crónica la enfermedad granulomatosa crónica (Nocardia, serratia, Burkholderia,
Aspergillus)
Esplenectomía Formas primarias: asplenia congénita Bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b,
Formas adquiridas: posquirúrgica, asplenia funcional (j3-talasemia, anemia de N. meningitidis), capnocytophaga canimorsus, Bordetella holmesii,
células falciformes, linfomas con infiltración esplénica otras hemopatías) parásitos (Plasmodium, Toxoplasma, Babesia)
Tabla 13.1. Enfermedades subyacentes e infecciones característicamente asociadas a las distintas formas de inmunodeficiencia
13_lnmunodeficiencias e infecciones_ IF
la inmunodeficiencia variable común) o adquirido (asociado a neopla- Síndrome de ataxia-telangiectasia. Es un cuadro congénito de
sias hematológicas como el mieloma múltiple o la leucemia linfática transmisión autosómica recesiva (gen ATM) que se asocia a ataxia
crónica o a algunos fármacos, tales como los esteroides, rituximab, cerebelosa progresiva, telangiectasias oculocutáneas, trastornos ocu-
fenitoína, mofetil-micofenolato, carbamazepina, sales de oro o su/fa- lares (nistagmo) e hipoplasia del timo (y, por tanto, alteración de la
sa/azina). Las infecciones características en estos pacientes son las inmunidad celular). El riesgo de neoplasias, particularmente hema-
causadas por bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, N. meningitidis tológicas, está aumentado debido a un defecto en los mecanismos
y H. influenzae tipo b). celulares de reparación del ADN.
Esplenectomía. Los pacientes esplenectomizados o con asplenia Déficit idiopático de linfocitos T-CD4. Suele asociarse a un riesgo
funcional presentan un mayor riesgo de bacteriemia y sepsis grave de infección proporcionalmente menor respecto al observado en
por bacterias encapsuladas (los anticuerpos opsonizantes capaces de pacientes con infección VIH y recuentos similares de linfocitos T-CD4.
unirse a los polisacáridos de la cápsula bacteriana se sintetizan en
la zona marginal del bazo a través de un mecanismo independiente Adquiridos
de los linfocitos T). por lo que deben recibir vacunación frente a neu-
mococo, meningococo y H. influenzae tipo b (MIR 10-11, 112). Las La alteración adquirida más importante de la inmunidad celular es la infec-
bacteriemias por capnocytophaga canimorsus (bacilo gramnegativo ción por el VIH. También se producen alteraciones de la inmunidad celu-
microaerófilo, antiguamente denominado bacilo DF-2) tras morde- lar en determinadas neoplasias hematológicas tales como la enfermedad
dura de perro y por Bordetella ho/mesii son también características de Hodgkin (en este caso, la infección típica es la producida por Listeria
del paciente esplenectomizado (MIR 17-18, 118). Algunas infeccio- monocytogenes), en pacientes que reciben tratamiento prolongado con
nes producidas por parásitos que invaden y deforman los hematíes, esteroides o con fármacos inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o
como el paludismo, la erliquiosis y la babesiosis, revisten cursos más tacrolimus), hepatópatas crónicos, malnutrición, y en las edades extremas
graves y con mayor índice de parasitemia en estos individuos (el bazo de la vida (especialmente en el anciano, como consecuencia de un proceso
es el órgano en el que quedan "atrapados" esos eritrocitos deforma- denominado inmunosenescencia).
dos, con lo que su ausencia hace que esas células infectadas sigan
circulando y agravando la enfermedad) . Por último, también se ha
comprobado una mayor incidencia de enfermedad tromboembólica
estos pacientes. -+ Listeria monocytogenes es causa de meningitis en sujetos con alte-
ración de la inmunidad celular (p. ej., receptores de trasplante de órga-
no sólido o pacientes con enfermedad de Hodgkin) y su tratamiento de
elección es la ampicilina.
-+ Todo paciente esplenectomizado (o con asplenia funcional) debe
ser vacunado frente a las bacterias encapsuladas (neumococo, menin- Los microorganismos que producen infección en pacientes con alteración
gococo y H. influenzae tipo b). de la inmunidad celular son los de naturaleza intracelular: micobacterias,
bacterias como L. monocytogenes, virus (particularmente pertenecientes
a la familia Herpesviridae tales como CMV o VVZ), hongos (Pneumocystis
jirovecii, Cryptococcus) y parásitos (Toxop/asma gondii).
-+ La presencia de cuerpos de Howell-Jolly en el frotis de sangre peri-

férica sugiere la presencia de asplenia (anatómica o funcional) .
13.3. Déficit de factores del sistema
del complemento
13.2. Déficit de inmunidad celular Déficit en las vías iniciales de activación (clásica, alternativa o
asociada a la lectina). Debido a la alteración en la capacidad de
Primarios opsonización del complemento predominan las infecciones por bac-
terias encapsuladas, particularmente S. pneumoniae. También es
Síndrome de Di George (o síndrome velocardiofacial). Es conse- característico un cuadro lupus-/ike que aparece como consecuencia
cuencia de un defecto en el desarrollo embrionario de las estructuras del depósito de inmunocomplejos que no son aclarados por el com-
derivadas del tercer y cuarto arcos faríngeos, que se asocia carac- plemento.
terísticamente a una deleción en el brazo largo del cromosoma 22 Déficit en la vía final común o "complejo de ataque de mem-
(22q11). La alteración de las glándulas paratiroides justifica el hipo- brana" (elementos C5b a C9). En estos sujetos son características las
paratiroidismo de estos niños, con hipocalcemia y secundariamente infecciones por N. meningitidis (son frecuentes los cuadros de menin-
tetania. La alteración de estructuras vasculares y faciales derivadas gococemia crónica que, en ocasiones, progresan a meningitis) y N.
de esos arcos faríngeos explica las anomalías de los vasos supraaór- gonorrhoeae (en forma de infección gonocócica diseminada, con fie-
ticos (en forma de cardiopatía congénita) y la facies peculiar. El timo bre, artralgias, tenosinovitis y lesiones periarticulares). El tratamiento
deriva también de esas estructuras embrionarias, y es el órgano con eculizumab o ravulizumab (anticuerpos monoclonales dirigidos
donde fisiológicamente maduran los linfocitos T, por lo que también frente a la fracción C5 del complemento, empleados en pacientes con
se ve profundamente afectada la inmunidad celular. El pronóstico hemoglobinuria paroxística nocturna o síndrome hemolítico urémico
vital, no obstante, está fundamentalmente condicionado por la grave- atípico) se asocia igualmente a un riesgo incrementado de infección
dad de la cardiopatía congénita. meningocócica y gonocócica diseminadas.
neutrófilos menores de 500 células/~I. Debido a la ausencia de neutrófilos

que acudan al lugar donde se está produciendo la infección, la reacción
inflamatoria que se produce es escasa y, por tanto, los síntomas clínicos
-+ Los pacientes que vayan a recibir eculizumab o ravulizumab (anti-
son mínimos o inexistentes, no siendo infrecuentes infecciones muy gra-
cuerpos monoclonales dirigidos frente a la fracción C5) deben ser pre-
ves en las que la única manifestación es la fiebre (neutropenia febril). En
viamente sometidos a vacunación antimeningocócica.
este escenario la determinación del origen preciso de la fiebre pasa a un
segundo plano, pues toda investigación debe ser supeditada a la precoci-
dad en la administración del tratamiento antibiótico.
13.4. Alteración de la fagocitosis
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los trata-
Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Se hereda por un mientos de inducción a la remisión en la leucemia mieloide aguda (habi-
mecanismo autósomico dominante en el que existe una alteración de tualmente basados en la combinación de una antraciclina y un análogo de
la vía de señalización intracelular STAT3. Cursa con dermatitis ecce- pirimidinas como el arabinósido de citosina) y los pacientes con trasplante
matoide crónica, infecciones y abscesos cutáneos recurrentes por alogénico de progenitores hematopoyéticos que desarrollan una enferme-
Stapylococcus aureus, candidiasis mucocutánea crónica, neumatoce- dad de injerto contra huésped .
les y neumonías quísticas, alteraciones esqueléticas y del tejido con-
juntivo, facies peculiar y eosinofilia en sangre periférica. El hallazgo En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que típica-
analítico más característico es la presencia de títulos muy elevados mente producen infección (y que resulta necesario cubrir de forma empí-
de IgE. Una causa frecuente de mortalidad es el infarto agudo de mio- rica mediante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnegativos, en
cardio tras la rotura o trombosis de aneurismas de las arterias coro- particular Pseudomonas aeruginosa.
narias.
Síndrome de Chediak-Higashi. De transmisión autosómica recesiva, La cobertura específica frente a cocos grampositivos resistentes (espe-
se debe a una alteración en la formación de los lisosomas y de las cialmente S. aureus resistente a meticilina) se debería considerar en
organelas especializadas de determinados tipos celulares que derivan pacientes con dispositivos intravasculares (como catéteres venosos
de ellos (como los melanosomas o los gránulos plaquetarios). Cursa centrales permanentes) o mucositis intensa (que favorece la bacteriemia
con albinismo parcial oculocutáneo, fotofobia y nistagmo rotatorio u por cocos grampositivos de la cavidad oral), que hayan recibido profi-
horizontal secundarios a la hipopigmentación del iris, alteraciones de laxis previa con quinolonas, o que presenten inestabilidad hemodinámica
la hemostasia (plaquetas hipogranulares), trastornos neurológicos e (shock séptico) .
infecciones de repetición por S. aureus.
Enfermedad granulomatosa crónica. Se debe a una alteración de El proceso gastrointestinal más característico de estos pacientes es la ente-
los neutrófilos y de otras células especializadas en la fagocitosis, rocolitis del neutropénico, que consiste en una forma de extensa mucositis
que son incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno (H , O,) por un que afecta a todo el tubo digestivo y que puede complicarse con fenóme-
defecto en la actividad del complejo enzimático NADPH-oxidasa. Este nos de edema de pared y microperforación del ciego (tiflitis), con transloca-
defecto posibilita que en el interior de los fagolisosomas proliferen ción bacteriana asociada . En la TC abdominal es típica la imagen "en diana"
microorganismos cata lasa-positivos (típicamente, S. aureus, Serratia, en la localización teórica del ciego (Figura 13.1). El tratamiento consiste
Nocardia, Burkholderia o Aspergillus nidulans), dando lugar a infec- en reposo digestivo absoluto, nutrición parenteral y cobertura antibiótica
ciones granulomatosas supurativas crónicas. Puede transmitirse de frente a P aeruginosa.
forma autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. Se diagnostica
mediante la prueba de reducción del azul de tetrazolio o, más moder-
namente, medición cuantitativa del burst (estallido) respiratorio en
neutrófilos. Los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica yantifún-
gica, a pesar de lo cual su esperanza vital está limitada a las primeras
décadas. En ocasiones se ha recurrido de forma exitosa al trasplante
de progenitores hematopoyéticos.
-+ La enfermedad granulomatosa crónica únicamente predispone a la

infección por microorganismos catalasa-positivos, entre los que desta-
ca Staphylococcus aureus y Aspergillus.
13.5. Neutropenia
Es una entidad cada vez más frecuente, habitualmente secundaria a la Figura 13.1. Tiflitis en un paciente neutropénico: TC abdominal en la
administración de tratamientos citostáticos en pacientes con neoplasias que se aprecia la típica la imagen "en diana" en la localización teórica
del ciego
hematológicas. Las infecciones más graves aparecen con recuentos de
...
13.lnmunodeficiencias e infecciones. IF
-+ Las presencia del "signo del halo" en la TC torácica de alta resolu-

-+ En un paciente neutropénico con fiebre y dolor en la fosa ilíaca de-
ción en un paciente neutropénico es altamente característica de la as-
recha hay que sospechar la presencia de una tiflitis.
pergilosis pulmonar invasora y obliga a iniciar tratamiento antifúngico.
Si una vez transcurridos 3-5 días desde el inicio del tratamiento antibiótico
empírico (con cobertura frente a Pseudomonas y, si procediera, cocos gram-
positivos) el paciente continúa febril y los hemocultivos han sido negativos
(neutropenia febril refractaria), se debe asumir que el agente responsable
del cuadro es un microorganismo de naturaleza no bacteriana, por lo que
será preciso asociar una cobertura antifúngica empírica frente a Aspergillus.
Con esta finalidad puede recurrirse a una equinocandina, un azol con acti-
vidad frente a hongos filamentosos (voriconazol o isavuconazol) o anfoteri-
cina B liposomal. El tratamiento se debe mantener hasta que desaparezca la
fiebre o el paciente se recupere de la neutropenia (Figura 13.2).
La presencia de lesiones sugestivas en la TC torácica (el denominado "signo

del halo") (Figura 13.3) o la detección del antígeno galactomanano (poli-
sacárido procedente de la pared del Aspergillus) en sangre, permiten el
diagnóstico precoz de la aspergilosis invasora en el paciente neutropénico
y justifican el inicio precoz del tratamiento antifúngico, aun en ausencia
de fiebre o de otras manifestaciones clínicas. Esta estrategia es también
denominada de "tratamiento anticipado", en oposición a la estrategia de
Figura 13.3. "signo del halo" en la TC pulmonar de un paciente
"tratamiento empírico" en la que sólo se inicia el tratamiento antifúngico neutropénico con aspergilosis pulmonar invasora
en caso de neutropenia febril refractaria (MIR 13-14, 110). Conforme va
recuperándose el recuento de neutrófilos, no es infrecuente que la zona del
halo se termine cavitando, dando lugar a una imagen típica en "semiluna"
en la TC torácica (Figura 13.4) (MIR 17-18, 115). En pacientes leucémicos en fase de recuperación de la neutropenia es
característica la candidiasis crónica diseminada (o hepatoesplénica), que
El tratamiento de elección de la aspergilosis invasora es el voriconazol o el cursa con fiebre, elevación de la fosfatasa alcalina (de origen hepático), y
isavuconazol (mejor tolerado y con menos riesgo de interacciones farma- lesiones radiológicas en el hígado y en el bazo en forma de "ojo de buey" . El
cológicas). En los últimos años, y debido a la elevada mortalidad que acom- tratamiento se realiza con fluconazol , ya que Candida albicans es el agente
paña a esta complicación, se ha extendido el uso de profilaxis antifúngica más frecuentemente implicado.
con posaconazol durante el periodo en el que el paciente permanezca
neutropénico (particularmente en casos de neutropenia profunda como la
que aparece durante la fase de inducción en la leucemia mieloide aguda).
IPaciente con neutropenia febril I

+
Extracción de hemocultivos,
cobertura antibiótica empírica
frente a P. aeruginosa
Si eve permanente, mucositis extensa,

tratamiento previo con quinolonas -
o inestabilidad hemodinámica
I Asociar cobertura antibiótica empírica frente a cocos I

grampositivos (S. aureus resistente a meticilina)
IDefervescencia al cabo de 3-5 días I
Mantener tratamiento antibiótico Asociar tratamiento antifúngico

Figura 13.4. TC pulmonar donde se observa una imagen de necrosis
en "semiluna" en un paciente con aspergilosis pulmonar invasora,
Figura 13.2. Actitud ante un paciente con neutropenia febril coincidente con la resolución progresiva de la neutropenia
13.6. Déficit combinado de varios Después del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
sistemas inmunitarios adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por s.
pneumoniae. El efecto a largo plazo de la inmunosupresión también
Síndrome de Wiskott-Aldrich. Este trastorno se transmite ligado al incrementa, en relación con la población general, el riesgo de neopla-
cromosoma X y asocia eccema cutáneo, trombocitopenia e infeccio- sias de órgano sólido y de linfoma .
nes de repetición .
13.7. Infecciones en el receptor -+ El poliomavirus JC puede producir leucoencefalopatía multifocal
de trasplante de órgano sólido o de progresiva (particularmente en pacientes con infección avanzada por
VIH), mientras que el poliomavirus BK se asocia a nefropatía en recep-
progenitores hematopoyéticos tores de trasplante renal y a cistitis hemorrágica tras el trasplante de
progenitores hematopoyéticos.
Según el tiempo transcurrido desde el trasplante, se distinguen los siguien-
tes periodos (Tabla 13.2):
Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados en 13.8. Infecciones en el usuario de
los que predominan las infecciones nosocomiales por bacilos gram-
negativos (incluida P. aeruginosa) y s. aureus. Además, es caracte-
drogas por vía parenteral
rística la reactivación de la reactivación de la infección por el virus
herpes simple. Globalmente, en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) el microorga-
Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente nismo más frecuente es Staphylococcus aureus (por lo general, sensible en
la infección por CMV, que supone una de las complicaciones más estos casos a oxacilina al ser de adquisición comunitaria), bien sea en forma
comunes en estos pacientes. La infección por CMV puede mani- de infección de partes blandas (celulitis), tromboflebitis séptica, bacteriemia,
festarse clínicamente en forma de síndrome viral (fiebre, astenia, endocarditis tricuspídea, espondilodiscitis o artritis séptica (que típicamente
mialgias y citopenias) o con afectación de órgano diana (esofagitis, afecta a grandes articulaciones periféricas como la rodilla, el tobillo o el codo).
colitis, hepatitis o retinitis), y el diagnóstico se realiza mediante PCR Por tanto, el tratamiento empírico de estos cuadros deberá incluir una penici-
en sangre o tras la demostración de inclusiones citoplasmáticas lina antiestafilocócica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 13.5).
características en la biopsia (MIR 13-14, 48). El riesgo de infección
por CMV es máximo en los receptores seronegativos que reciben
un órgano procedente de un donante seropositivo (combinación
"donante positivo/ receptor negativo"), escenario presente en apro- -+ Staphylococcus aureus es una bacteria muy agresiva capaz de pro-
ximadamente el 10% de los trasplantes realizados en nuestro medio ducir embolismos sépticos y abscesos en diferentes órganos tras su
(MIR 16-17, 55). El riesgo, por el contrario, es mínimo cuando ambos diseminación por vía hematógena.
son seronegativos (combinación "donante negativo/ receptor nega-
tivo"). El tratamiento de elección es ganciclovir por vía intravenosa Entre otros microorganismos igualmente frecuentes en el UDVP destacan :
o su profármaco oral (valganciclovir). Como alternativas se puede Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y cocos grampositi-
recurrir al foscarnet o al cidofovir (ambos se administran por vía vos anaerobios de la flora orofaríngea (Peptococcus, Peptostrepto-
intravenosa) . También se producen infecciones por otros microorga- coccus). Producen infecciones de la piel y partes blandas debido a la
nismos oportunistas como micobacterias, Nocardia, Listeria, Crypto- contaminación de la droga con la saliva, que en algunos casos (fascitis
coccus, Toxoplasma o P. jirovecii. El poliomavirus BK puede producir necrotizante estreptocócica) pueden ser de especial gravedad (MIR
cuadros de nefropatía del injerto tras el trasplante renal y de cistitis 15-16,104).
hemorrágica en receptores de trasplante de progenitores hemato- Eikenella corrodens (bacilo gramnegativo microaerófilo saprofito de la
poyéticos (MIR 16-17, 53). cavidad oral). Característico de sujetos UDVP que se inyectan debajo
de la piel comprimidos machacados de una anfetamina, metilfenidato,
Mecanismo que previamente han sido solubilizados con su propia saliva en la
etlOpatogénlco Agentes
predominante boca . La infección cursa con fiebre y múltiples abscesos subcutáneos.
Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos. Pueden oca-
Precoz Exposición nosocomial Staphylococcus aureus,
(primer mes) Pseudomonas aeruginosa, sionar bacteriemias y artritis séptica en pequeñas articulaciones axia-
candida, VHS les (esternoclavicular y sacroilíaca).
Intermedio Máxima inmunodepresión CMV, vvz, tuberculosis, Candida albicans. Da lugar a la denominada candidiasis diseminada
(meses 1 a 6) celular Nocardia, Listeria, Cryptococcus,
Toxoplasma, Aspergillus, del heroinómano o de la "heroína marrón", en relación con la mezcla
pOliomavirus BK de este tipo de droga con zumo de limón. Presenta una tríada carac-
Tardío Menor inmunodepresión Neumococo, gripe terística consistente en foliculitis de la barba y del cuero cabelludo,
(a partir celular, exposición Mayor ríesgo de cáncer que la coriorretinitis (que puede evolucionar hacia endoftalmitis, una compli-
del 6° mes) a microorganismos población general
comunitarios cación de mal pronóstico al asociarse en ocasiones a la pérdida visual
irreversible) y condritis costoesternal.
Tabla 13.2. Cronología de las complicaciones infecciosas en el receptor
Clostridium tetani. Produce gangrena gaseosa (mionecrosis) a partir
de trasplante de órgano sólido
del punto de entrada ocasionado por la venopunción .
13.lnmunodeficiencias e infecciones. IF
Tuberculosis. Su incidencia entre pacientes UDVP es muy superior a la

de la población general.
Infecciones transmitidas por compartir jeringuillas e infecciones de -+ Hay tres causas características de artritis séptica en el paciente
transmisión sexual (hepatitis B yC, gonococia, sífilis, VIH). UDVP: Staphylococcus aureus (grandes articulaciones periféricas),
Pseudomonas aeruginosa (pequeñas articulaciones axiales como la
esternoclavicular o la sacroilíaca) y Gandida albicans (articulación cos-
toesternal).
La conducta ante un UDVP que consulta por fiebre sin focalidad clara debe
consistir en una actitud expectante si no hay datos de gravedad ni de ines-
tabilidad hemodinámica y el cuadro febril presenta menos de 24 horas de
duración, pues en la mayor parte de estas ocasiones se debe a la acción de
pirógenos exógenos presentes en la droga o sus adulterantes. Por el con-
trario, si el paciente presenta signos de afectación hemodinámica o fiebre
más prolongada (más de 24 horas), tras la extracción de hemocultivos debe
comenzarse tratamiento empírico con cloxacilina por vía parenteral, asu-
miendo como altamente probable una endocarditis tricuspídea por s. aureus.
-+ La mayor parte de los cuadros febriles de corta evolución (menos

de 24 horas) y sin focalidad infecciosa aparente en un UDVP no preci-
san de tratamiento antibiótico.
-+ MIR 17-18, 115, MIR 17-18, 118

-+ MIR 16-17, 53, MIR 16-17, 55
-+ MIR 15-16, 104
-+ MIR 13-14, 48, MIR 13-14, 110
Figura 13.5. Espondilodiscitis por Staphylococcus aureus en un
paciente UDVP en imagen sagital de RM de columna dorsal -+ MIR10-11,112
V" La forma en la que habitualmente se presentan las complicaciones in- V" La inmunodeficiencia humoral adquirida se relaciona con determinadas
fecciosas en pacientes con neutropenia grave (menos de 500 células/ neoplasias (leucemia linfática crónica, mieloma múltiple) y fármacos
~I) es la fiebre aislada, en ausencia de otras manifestaciones inflamato- (anticonvulsivantes, mofetil-micofenolato, anticuerpos monoclonales
rias (neutropenia febril) . dirigidos frente a CD20 o sales de oro).
V" Ante todo paciente con neutropenia febril es fundamental iniciar, de for- V" La hipogammaglobulinemia y la esplenectomía aumentan el riesgo
ma precoz, una cobertura empírica frente a Pseudomonas aeruginosa. de infección por bacterias encapsuladas (neumococo, meningococo y
Haemophilus influenzae tipo b).
V" En presencia de ciertos factores de riesgo (dispositivos intravasculares,
mucositis extensa o profilaxis previa con quinolonas), se debe asociar, V" La inmunodeficiencia celular aparece en pacientes con infección
simultáneamente, cobertura frente a cocos grampositivos (fundamen- VIH, tratamiento crónico con esteroides, alcoholismo, hepatopatía
talmente Staphylococcus aureus resistente a meticilina). crónica, malnutrición, enfermedad de Hodgkin y edades extremas
de la vida.
V" Si no se produce la defervescencia al cabo de 3-5 días de tratamiento
antibiótico empírico (neutropenia febril refractaria), es preciso sospechar V" Las infecciones en pacientes con inmunodeficiencia de tipo celular se
una infección fúngica invasora (habitualmente aspergilosis pulmonar). deben a microorganismos intracelulares.
V" Tanto el hallazgo de un "signo del halo" en la TC torácica de alta resolu- V" En el UDVp, el microorganismo más frecuente es S. aureus, cuyo tra-
ción como la positividad del galactomanano sérico en un paciente neu- tamiento empírico debe realizarse con cloxacilina en presencia de un
tropénico, obligan a iniciar tratamiento antifúngico frente a Aspergillus, cuadro febril sin focalidad de más de 24 horas de evolución (asumiendo
incluso en ausencia de manifestaciones clínicas. como más probable el diagnóstico de endocarditis tricuspídea) .
Un hombre de 35 años, usuario activo de heroína por vía parenteral, 3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prác-
consultó por fiebre de 5 días de evolución y dolor lumbar. La explora- ticamente nunca se encontrará el lugar de origen de la infección, por lo
ción mostraba a un paciente caquéctico con múltiples lesiones de ve- que basta con iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos,
nopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo izquierdo. El incluso sin tomar hemocultivos.
Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos "en racimos". Una 4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar
TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la conducta más adecuada? dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento
con una asociación de antibióticos, tal como una carboxipenicilina de
1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración . amplio espectro o una cefalosporina de 4.' generación .
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración .
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que hará innecesario el drenaje. RC: 4
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina .
Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trombocito-
RC: 1 pénica idiopática. A pesar del tratamiento con esteroides e inmuno-
globulinas por vía parenteral, termina requiriendo esplenectomía al
Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimioterapia por cabo de 6 meses del primer episodio de trombocitopenia. En relación
un carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 1.500 leucocitos con la población general, esta paciente presenta mayor incidencia de
por !JI, con 20% de segmentados, acude al hospital porque, en las infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen,
últimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de 38,5 oC. Señale la excepto uno:
conducta más correcta en este caso:
1) Streptococcus pneumoniae.
1) Se deben dar simplemente antipiréticos, pues no es probable que tenga 2) Babesia micro ti.
una infección y, si se da antibióticos, se hará que una eventual infección 3) Plasmodium falciparum.
sea por gérmenes resistentes. 4) Pasteurella multocida.
2) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de
dar antibióticos, pues si se da antibióticos de entrada, se hará que una RC: 4
eventual infección sea por gérmenes resistentes.
14
Brucella, Nocardia y
Actinomyces
En espera del diagnóstico bacteriológico, la serología permite realizar un

diagnóstico de presunción e iniciar tratamiento. El rosa de Bengala es un
Son temas poco frecuentados. Se debe conocer la clínica, diagnóstico test cualitativo rápido que sirve como instrumento de cribado (sensibilidad
y tratamiento de la brucelosis. La nocardiosis y la actinomicosis tienen próxima al 99%), si bien el resultado positivo debe confirmarse mediante
algunas peculiaridades que pueden ser objeto de pregunta. técnicas que ofrezcan resultados cuantitativos (como aglutinación, test
de Coombs o ELlSA). La demostración de títulos elevados de IgM orientan
hacia una exposición reciente, los títulos elevados de IgG sugieren infección
14.1. Brucelosis O fiebre de Malta activa, mientras que títulos bajos de IgG se pueden ver en sujetos con expo-
sición previa o infección tratada.
La brucelosis es una zoonosis de distribución mundial producida por bacte-
rias del género Brucella, cocobacilo gramnegativo aerobio de crecimiento Tratamiento
intracelular facultativo. Su huésped está constituido por numerosos anima-
les domésticos y salvajes y cada especie de Brucella tiene un reservorio Se debe realizar mediante la combinación de varios antibióticos en ciclos
preferente: B. melitensis en cabras y ovejas (es la que con más frecuencia prolongados (al menos 6 semanas). La combinación más eficaz es doxici-
afecta al ser humano), B. suis en cerdos, B. abortus en bóvidos y B. canis clina con aminoglucósido (estreptomicina o gentamicina); otros antibióticos
en perros. El hombre adquiere la infección tanto de forma indirecta, tras la útiles son rifampicina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. En embarazadas, la
ingesta de productos lácteos contaminados (leche, queso), como directa, asociación con menor riesgo de teratogenicidad es cotrimoxazol y rifampi-
mediante el contacto con animales enfermos (secreciones, inhalación). cina, que también se puede utilizar en niños (en menores de 8 años no se
debe emplear doxiciclina). En caso de meningoencefalitis y endocarditis se
Clínica recurre a la asociación de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol durante
un mínimo de 6 meses, añadiendo un aminoglucósido durante el primer
En España la brucelosis es una enfermedad todavía relativamente frecuente mes en caso de endocarditis.
a pesar de los controles veterinarios, si bien su incidencia ha disminuido de
forma marcada a lo largo de las últimas décadas. La clínica que produce Profilaxis
es muy variable, cursando normalmente con un cuadro febril prolongado
(patrón típico de fiebre continua ondulante) acompañado de diaforesis pro- La mejor profilaxis para evitar la enfermedad es la vacunación del ganado y
fusa, astenia, postración, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomega- la pasteurización de la leche y sus derivados.
lia, adenopatías y otros síntomas diversos.
Es una de las posibilidades que siempre hay que tener en cuenta en nuestro 14.2. Nocardiosis
medio en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido (particu-
larmente si se presenta en un contexto epidemiológico compatible). Además, Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso ramificado y
produce infección crónica localizada en diferentes sistemas, siendo los más débilmente ácido-alcohol resistente, relacionado estructural y taxonómica-
destacados los cuadros de osteomielitis (con predilección por la espondilodis- mente con las micobacterias. Habita en el suelo (microorganismo telúrico)
citis con afectación de la columna lumbar), orquiepididimitis, meningoencefali- y típicamente produce infección en sujetos con algún tipo de inmunode-
tis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre válvula aórtica (es una de las presión celular (infección por VIH, corticoterapia prolongada, receptores
causas de endocarditis con hemocultivos aparentemente negativos). de trasplante de órgano sólido o pacientes oncohematológicos). También
puede aparecer en la enfermedad granulomatosa crónica (es una bacteria
Diagnóstico catalasa-positiva), siendo relativamente excepcional en pacientes inmuno-
competentes.
El diagnóstico se realiza mediante hemocultivo o cultivo de aspirado de médula
ósea, con un periodo de incubación prolongado (al menos una semana). Clínica
La afectación característica es la pulmonar y la del SNC. En el primer caso,

en forma de neumonía necrotizante o absceso pulmonar de evolución
-+ Ante cuadros neurológicos complejos, es habitual solicitar estudios subaguda y oscilante y, en el segundo caso, en forma de abscesos cerebra-
serológicos para descartar sífilis, borreliosis de Lyme o brucelosis. les, también de evolución insidiosa.
La presentación conjunta de abscesos pulmonares y cerebrales es muy La visualización de la bacteria filamentosa en los gránulos (Gram o tinción
típica de la infección por Nocardia. de plata metenamina) o el cultivo de Actinomyces confirma el diagnóstico.
El tratamiento de elección es la penicilina G o la amoxicilina en cursos pro-
También puede hasber afectación cutánea, en forma de ulceraciones, celu- longados de varios meses de duración; puede ser necesario el drenaje qui-
litis, nódulos, abscesos subcutáneos o linfangitis nodular (MIR 15-16, 100) rúrgico o por punción percutánea .
Y formas diseminadas, cuando se afectan dos o más órganos.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualización de estas

bacterias filamentosas que, en su forma más característica, son débilmente
ácido-alcohol resistentes, y se confirma por medio de cultivo.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratamiento durante 6-12

meses, según las formas clínicas); en caso de absceso cerebral puede ser
necesario asociar ceftriaxona o imipenem . Ellinezolid también es una alter-
nativa eficaz.
-+ Nocardia es un bacilo gramnegativo débilmente ácido-alcohol resis-

tente y ramificado. Figura 14.1. Formas filamentosas grampositivas correspondientes a
Actinomyces israelii
14.3. Actinomicosis
Producida por bacterias del género Actinomyces, que son bacilos
grampositivos, filamentosos, ramificados, anaerobios (aerobios facul-
tativos), integrantes de la flora saprofita de la orofaringe, colon y vagina
(Figura 14.1).
La infección se caracteriza por la formación de abscesos de evolución suba-

guda a nivel de la región cervicofacial (la localización más frecuente es el
área perimandibular) (MIR 12-13, 114), torácica (en forma de neumonía
cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones secundaria a apendicitis
perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de DIU). Figura 14.2. "Gránulos de azufre" en un paciente con actinomicosis
/2~/l1Jl2
En cualquiera de las localizaciones es característica la tendencia a fistuli-
zar hacia el exterior sin respetar planos anatómicos, drenando un material
purulento en forma de "gránulos de azufre" (macrocolonias de Actinomy-
-+ MIR 15-16, 100,
ces) cuya demostración no debe ser considerada como patognomónica
-+ MIR 12-13, 114
(Figura 14.2).
14_ Brucella, Nocardiay Actinomyces_ IF
t/ El cuadro típico de brucelosis consiste en fiebre continua ondulante aspirado de médula ósea. En espera del cultivo, la serología sirve como
con esplenomegalia y espondilodiscitis crónica de localización lumbar. diagnóstico de presunción que permite iniciar el tratamiento.
Otras manifestaciones menos frecuentes de la brucelosis incluyen: t/ El cuadro típico de nocardiosis consiste en la concurrencia de absceso
Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefalitis, mielitis, cerebral y neumonía cavitada en un paciente inmunodeprimido (enfer-
Guillain-Barré, procesos desmielinizantes ... ) en los que el LCR medad neoplásica, corticoterapia, trasplante .. .).
muestra celularidad linfocitaria .
Endocarditis con afectación preferente de la válvula aórtica . t/ La actinomicosis cursa con abscesos orofaríngeos, en pulmón o abdo-
Granulomas hepáticos y en médula ósea. men, que en su forma más característica fistulizan y drenan un ma-
terial en forma de "gránulos de azufre". Éstos son muy sugestivos de
t/ El diagnóstico de brucelosis se realiza mediante cultivo: hemocultivo en actinomicosis, pero no son patognomónicos. El diagnóstico se confirma
medios especiales y con periodo de incubación prolongado o cultivo del mediante la tinción y el cultivo de la muestra .
Acude a Urgencias un varón de 35 años que refiere que a las 2 sema- 1) Prueba de la tuberculina.
nas de regresar de vacaciones de Arabia Saudí, donde probó leche 2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina.
de camella, presenta fiebre, cefalea y diaforesis nocturna de 7 días 3) Prueba del rosa de Bengala.
de evolución. A la exploración física destacan adenopatías axilares e 4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo.
inguinales, así como hepatoesplenomegalia. Ante tu sospecha diag-
nóstica, ¿qué prueba solicitaría? RC:3
15
Enfermedades
.
por Rickettsias
.
y microorganismos
históricamente relacionados
ellas ocasionada por una especie específica. Por ejemplo, Rickettsia rickettsii,
transmitida por una garrapata, es endémica en todo el continente americano
Las dos entidades más preguntadas con diferencia son la fiebre y provoca la denominada "fiebre manchada de las Montañas Rocosas". Ricke-
botonosa mediterránea y la fiebre Q, de las que es preciso conocer ttsia akari, transmitida por un ácaro del ratón y de distribución mundial, cursa
su epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento. Del resto de los con un exantema varioliforme. Diversas especies, como R. raou/tii, R. rioja
cuadros es conveniente adquirir una imagen general, sin necesidad de
(identificada por primera vez en La Rioja) y R. s/ovaca, transmitidas por garra-
profundizar en exceso.
patas del género Dermacentor; producen un cuadro denominado DEBONEL o
TIBOLA (eritema necrótico de localización cefálica y linfadenopatía regional,
más frecuente en niños y mujeres durante los meses fríos) (Tabla 15.1).
15.1. Taxonomía
Ricketlfsia conorii
Dentro de la familia Rickettsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo
heterogéneo de cocobacilos gramnegativos con una serie de caracterís- rioja, R, raou/tii, R. s/ovaca
ticas comunes: son parásitos intracelulares obligados, en su mayor parte
transmitidos por artrópodos, de difícil cultivo y que pueden ser visualizados
mediante las tinciones de Giemsa y Giménez.
La familia Rickettsiaceae incluía en su momento los géneros Rickett-

sia, Coxiella, Ehr/ichia y Bartonella. El desarrollo del análisis de ADN ha chaffeensis
modificado radicalmente esta clasificación basada en características ewingii
exclusivamente fenotípicas. De este modo, el grupo se ha reorganizado Tabla 15.1. Cuadros producidos por bacterias del orden Rickettsia/es
recientemente en relación a sus características filogenéticas.
En nuestro medio, el cuadro más relevante es, con diferencia, el de la fie-
Dentro de la clase A/phaproteobacteria se incluyen diversos órdenes: bre botonosa mediterránea, producida por R. conorii y transmitida por
Orden Rickettsiales. Agrupa a su vez las siguientes familias: la garrapata marrón del perro (Rhipicepha/us sanguineus), que produce
Familia Rickettsiaceae: con los géneros Rickettsia y Orientia una lesión cutánea característica en el punto de inoculación, la llamada
(asociados a artrópodos). "mancha negra" (tache noir). Esta lesión no debe ser considerada en modo
Familia Ehrlichiaceae: con los géneros Ehr/ichia y Anap/asma alguno patognomómica, pues también aparece en otras rickettsiosis trans-
(asociados a garrapatas), Neorickettsia (asociado a helmintos), y mitidas por garrapatas. La fiebre botonosa mediterránea es más frecuente
Wo/bachia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contribuir durante el verano y los primeros meses del otoño (Figura 15.1 y Figura
al cuadro clínico de algunas filariasis). 15.2) (MIR 14-15, 25; MIR 14-15, 26; MIR 11-12, 27).
Orden Rhizobiales. Incluye la familia Bartonellaceae, donde se loca-
liza el género Bartonella.
Dentro de la clase Gammaproteobacteria se incluye en la actualidad el

género Coxiella, por tanto, muy alejado filogenéticamente del orden Ricke-
ttsia/es (de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan tam-
bién los géneros Legionella, Vibrio y Francisella, entre otros).
15.2. Fiebres manchadas

y fiebres tíficas
Las fiebres manchadas son un conjunto de enfermedades provocadas por
especies del género Rickettsia que característicamente cursan con exantema.
Existen fiebres manchadas endémicas en todos los continentes, cada una de Figura 15.1. Lesión de inoculación de una rickettsiosis: mancha negra
15. Enfermedades por Rickettsias y microorganismos históricamente relacionados. IF
Ante un cuadro clínico sugestivo, es necesario indagar sobre el antece-

dente epidemiológico compatible. En el caso de la fiebre botonosa medite-
-+ La fiebre botonosa mediterránea, producida por Rickettsia conorii, rránea, el contacto reciente con perros en un ambiente rural puede ser útil,
constituye la rickettsiosis más frecuente en nuestro medio; se transmi- además de buscar la mancha negra (típicamente es indolora y en muchas
te por la garrapata marrón del perro y produce una lesión típica (aun- ocasiones habrá desaparecido de forma espontánea antes de que se mani-
que no patognomónica) en el punto de inoculación conocida como fieste el exantema).
"mancha negra".
El género Rickettsia tiene tropismo por el endotelio vascular; esta circuns-
Dentro de las rickettsiosis del grupo tífico se pueden distinguir cuatro tancia justifica otras manifestaciones que se producen en caso de infeccio-
enfermedades: nes muy graves, como edemas generalizados, hemorragias graves, fracaso
Tifus endémico o murino. Producido por R. typhi y transmitido por la renal prerrenal por hipovolemia, edema pulmonar no cardiogénico por
pulga de la rata (xenopsylla cheopis). lesión del endotelio de los vasos pulmonares o encefalopatía por edema
Tifus epidémico. El agente etiológico es R. prowazekii y se transmite cerebral (tifus es una palabra derivada del griego que significa "estupor"). Si
por el piojo humano de la ropa (Pediculus humanus var. corporis) (MIR bien en sujetos previamente sanos el pronóstico es favorable, la mortalidad
13-14,45; MIR 13-14, 119). de la fiebre botonosa mediterránea en pacientes diabéticos, alcohólicos,
Enfermedad de Brill-Zinsser. Consiste en una reactivación tardía del cirróticos o inmunodeprimidos puede ser del 50%.
tifus epidémico, tras quedar acantonada la Rickettsia durante largo
tiempo en los ganglios linfáticos. El diagnóstico de las rickettsiosis es serológico. Antiguamente se empleaba la
Tifus de los matorrales. Endémica del Sudeste Asiático y producida reacción de Weil-Felix, que resultaba negativa en la enfermedad de Brill-Zins-
por Orientia tsutsugamushi. ser (forma recurrente de tifus epidémico) y en la fiebre Q. El tratamiento de
elección es la doxiciclina asociada a corticoides en las formas graves (MIR
11-12,28). Alternativamente pueden emplearse fluoroquinolonas.
-+ Son tres las enfermedades que se transmiten a través del piojo de

la ropa (Pediculus humanus var. corporis): el tifus exantemático (Ricke-
ttsia prowazekii), la fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) y la
fiebre recurrente transmitida por piojos (Borrelia recurrentis).
15.3. Erliquiosis humanas

Lesión de inoculación Erliquiosis monocítica. Producida por Ehrlichia chaffeensis y trans-
(mancha negra)
mitida por la mordedura de determinadas garrapatas. Se distribuye
Exantema
maculopapuloso fundamentalmente por Estados Unidos. Ocasiona un cuadro clínico
generalizado similar a las rickettsiosis, que en las formas graves cursa con infiltra-
Adenopatías
regionales dos pulmonares, afección neurológica e insuficiencia renal, alteración
bioquímica hepática, trombopenia, neutropenia y linfopenia.
Erliquiosis granulocítica. Producida por Anaplasma phagocytophi-
lum y también transmitida por garrapatas (lxodes entre otras). Genera
un cuadro clínico pseudogripal asociado a citopenias.
El diagnóstico de ambas entidades es serológico, mediante PCR o visuali-

zación del germen ("mórulas") en el citoplasma de los neutrófilos o de los
monocitos en una extensión de sangre periférica . El tratamiento se realiza
Figura 15.2. Fiebre botonosa mediterránea
con tetraciclinas.
15.4. Fiebre Q
-+ La presencia de un exantema que afecte a palmas y plantas obliga a
considerar el siguiente diagnóstico diferencial : fiebre botonosa medite- La fiebre Q es una zoonosis de distribución universal que sólo acciden-
rránea, sífilis secundaria o fiebre por mordedura de rata. talmente afecta al ser humano. Su agente causal es la Coxiella burnetii,
un cocobacilo gramnegativo intracelular obligado que se transmite al ser
El cuadro clínico es muy similar en todas las enfermedades anteriores: fie- humano por contacto directo con su huésped habitual (normalmente vacas,
bre, malestar general, mialgias generalizadas, cefalea intensa y, caracterís- ovejas o cabras), o bien mediante la inhalación de pseudoesporas. A dife-
ticamente, lesiones cutáneas eritematosas que afectan a palmas y plantas rencia de las rickettsiosis, no existe vector intermedio. Tampoco se trans-
(MIR 11-12,27). mite de persona a persona (MIR 18-19, 63).
Clínicamente se pueden distinguir dos fases. La fase aguda, que se carac-

teriza por un cuadro de fiebre, astenia, cefalea y trombopenia, sin lesiones
cutáneas, y típicamente con afectación pulmonar (en forma de neumonía
-+ La presencia de una endocarditis con hemocultivos negativos en un
que, radiológica mente, presenta múltiples opacidades redondeadas) y
indigente con lesiones cutáneas por rascado (que sugieren infestación
hepática, con la formación de granulomas "en rosquilla" (hasta un tercio de
por piojos) obliga a descartar una infección por B. quintana.
los casos se puede complicar con hepatitis). La fiebre Q aguda suele tener
buen pronóstico, aunque en un porcentaje de pacientes puede evolucionar
hacia la cronificación (MIR 18-19, 235; MIR 17-18, 19). La lesión caracte- Bartonella henselae. Causa angiomatosis bacilar en pacientes
rística de la fase crónica es la endocarditis (con hemocultivos negativos), con inmunodepresión celular (cuando las lesiones se localizan en
que afecta de forma preferente a la válvula aórtica. En esta fase crónica el sistema reticuloendotelial se denomina peliosis hepática) y la
también se pueden producir otras formas de infección endovascular. "enfermedad por arañazo de gato" en sujetos inmunocompetentes
(MIR 13-14, 45).
Bartonella bacilliformis. Transmitida por un mosquito del género
Lutzomyia. Es endémica en regiones andinas de Perú, Colombia y
-+ Coxiella burnetii y Bartonella quintana son etiologías a considerar Ecuador, causa la fiebre de Oroya (enfermedad de Carrión) y la verruga
en las endocarditis con hemocultivos negativos. peruana . La fiebre de Oroya es la manifestación inicial de la infec-
ción por B. bacilliformis, cursa con anemia hemolítica; en el periodo
de convalecencia, semanas o meses después de la resolución de la
infección aguda, los pacientes desarrollan las lesiones cutáneas de la
-+ La fiebre Q se adquiere por contacto directo con los animales hos- verruga peruana (lesiones vasculares parecidas a las de la angioma-
pedadores o mediante la inhalación de pseudoesporas de Coxiella bur- tosis bacilar).

netii, sin que medie ningún atrópodo vector.
El diagnóstico es serológico, con la peculiaridad de que C. burnetii tiene dos

formas antigénicas, fase I y fase 11, que varían según el estadio de la enferme-
-+ La presencia de fiebre y anemia hemolítica, en paciente que pro-
dad. Si el paciente presenta un cuadro clínico compatible con la fase aguda,
viene de área endémica (cordillera andina), sugiere una infección por
el diagnóstico se confirma mediante la detección de anticuerpos (inicialmente Bartonella bacilliformis.
IgM y, al cabo de unas semanas, IgG) contra antígenos de la fase 11, mientras
que en la crónica se detectan además anticuerpos de clase IgG contra antí-
genos de fase 1. El tratamiento de elección es la doxiciclina, a la que deberá El diagnóstico se lleva a cabo habitualmente mediante la visualización
asociarse hidroxicloroquina en el caso de endocarditis o de otras formas cró- directa del germen en las lesiones (tinción argéntica de Warthin-Sta-
nicas de infección (se ha comprobado que la hidroxicloroquina aumenta el pH rry), serología o PCR. El tratamiento de las infecciones por Bartonella se
en el interior de los fagolisosomas, potenciando así la acción de la doxiciclina). realiza con eritromicina, y se asocia doxiciclina en los casos de endo-
carditis. Alternativamente se ha descrito el uso de aminoglucósidos o
quinolonas.
15.5. Infecciones por Bartonella
Las tres especies de Bartonella más relevantes son B. quintana, B. hense-
lae y B. bacilliformis. Son gérmenes de lento crecimiento, que requieren
!2zt* /l1Jl2
-+ MIR 18-19, 63, MIR 18-19, 235
medios especiales para su aislamiento.
-+ MIR 17-18, 19
Bartonella quintana. Transmitida por piojos, causa la denominada
-+ MIR 14-15,25, MIR 14-15, 26
"fiebre quintana o de las trincheras" (descrita inicialmente en la Pri-
-+ MIR 13-14,45, MIR 13-14, 119
mera Guerra Mundial), endocarditis y, en personas con inmunodepre-
-+ MIR 11-12,27, MIR 11-12, 28
sión celular, angiomatosis bacilar.
15. Enfermedades por Rickettsias y microorganismos históricamente relacionados. IF
t/ En nuestro medio la asociación de fiebre, exantema con afectación t/ El diagnóstico de la fiebre Q se realiza por serología: en la fase aguda
palmoplantar y una escara necrótica indolora ("mancha negra") tras (neumonía) existen títulos elevados de anticuerpos (inicialmente IgM yal
contacto en un medio rural en los meses cálidos, es muy sugestiva de cabo de unas semanas IgG) frente al antígeno de fase 11, mientras que en
infección por Rickettsia conorii (fiebre botonosa mediterránea). la fase crónica (endocarditis y otras formas de infección endovascular)
se detectan títulos elevados (:2: 1/800) de IgG frente al antígeno de fase 1.
t/ La mancha negra aparece en el lugar donde tuvo lugar la mordedu-
ra por la garrapata, no es patognomónica de ninguna rickettsiosis en t/ El tratamiento de elección en la fiebre Q es la doxiciclina, que se debe
particular, y puede haber desaparecido de forma espontánea en el mo- asociar a hidroxicloroquina en las infecciones crónicas.
mento de la consulta.
t/ La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmunodepresión
t/ El tratamiento de elección de la fiebre botonosa mediterránea es la celular (particularmente infección por VIH), y se produce por Bartonella
doxiciclina . henselae y, menos frecuente, B. quintana.
t/ La fiebre Q, producida por Coxiella bumetii, es una zoonosis que se t/ La peliosis hepática es una forma de afectación visceral (sistema reticu-
adquiere por inhalación, sin intermediación de ningún atrópodo vector. loendotelial) producida por B. henselae.
Cursa sin exantema.
t/ El diagnóstico de las infecciones por Bartonella se realiza mediante la
t/ La asociación de neumonía y afectación hepática es sugerente de fie- visualización directa del microorganismo (tinción de Warthin-Starry), se-
bre Q. rología o PCR. El tratamiento de elección es la eritromicina.
Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hospital por 1) Fiebre botonosa mediterránea, Rickettsia conorii: doxiciclina .
fiebre elevada y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo 2) Kala-azar, Leishmania donovani: antimoniales.
palmas y plantas. El paciente vive en el campo con perros frecuente· 3) Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático.
mente parasitados por garrapatas. Señale la enfermedad a la que se 4) Fiebre Q, Coxiella bumetii: doxiciclina.
refiere, el microorganismo causante y el tratamiento adecuado:
Re: 1
16
Enfermedades
.
por virus
16.2. Fármacos antivirales

El aspecto más preguntado hasta hace unos años ha sido el síndrome Antiherpéticos
mononucleósido (y, particularmente, la infección por el virus de Epstein-
Barr). Sin embargo, en las últimas convocatorias están adquiriendo Aciclovir. Es un análogo de la guanidina que para inhibir la ADN poli-
especial relevancia las arbovirosis (dengue, Zika y chikungunya). El tema
merasa de los herpesvirus debe ser fosforilado en el interior de la
debe ser complementado con la adenda de COVID-19.
célula infectada por una enzima viral (timidina quinasa). Sus indicacio-
nes son las infecciones por virus herpes simple (VHS-1 y VHS-2) y vari-
cela zóster. Se puede emplear con seguridad en el embarazo. Entre
16.1. Características generales de sus efectos adversos, sobre todo cuando se administra a dosis ele-
los virus vadas, figura la nefrotoxicidad (particularmente cuando se administra
por vía intravenosa, debido a un mecanismo de lesión tubular directa)
y la neurotoxicidad. El valaciclovir y el famciclovir son profármacos
Los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que con- del aciclovir que se administran por vía oral (presentan mayor biodis-
tienen una sola clase de ácido nucleico (ADN o ARN) como genoma, así ponibilidad y una vida media más prolongada).
como una cápside (de naturaleza proteica) y, en ocasiones, una cubierta o Ganciclovir. Es un análogo del nucléosido 2' -desoxiguanosina que inhibe
envuelta lipídica (que es adquirida durante la maduración viral por evagina- la ADN polimerasa del citomegalovirus (codificada por el gen UL54)
ción a través de la membrana citoplasmática de la célula infectada). Según mediante un mecanismo competitivo. Para ello la molécula de ganciclo-
su morfología, pueden presentar forma cúbica (con estructura icosaédrica, vir tiene que ser fosforilada tanto por una quinasa viral (UL97) como por
como los adenovirus), helicoidal (las proteínas de la cápside se disponen las propias quinasas de la célula infectada (Figura 16.2). Las mutaciones
rodeando al ADN de forma periódica, como los Orthomyxovirus), o compleja. en el gen UL97, por tanto, pueden conferir resistencia al fármaco. Está
La replicación o multiplicación viral ocurre solamente en células vivas; los indicado en el tratamiento de la infección por citomegalovirus en pacien-
virus son inertes en el medio extracelular. La célula huésped aporta energía, tes inmunodeprimidos (infección por el VIH, receptores de trasplante de
sistemas enzimáticos y precursores de bajo peso molecular. El virus propor- órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos). Puede producir trom-
ciona, mediante su dotación de ácidos nucleicos, la información genética bocitopenia y neutropenia por toxicidad medular. Se administra por vía
que codifica todas las macromoléculas virales. Se denominan bacteriófagos intravenosa u oral (en forma de su profármaco valganciclovir).
a aquellos virus que infectan exclusivamente bacterias (Figura 16.1). Cidofovir. Inhibe de forma competitiva la ADN polimerasa del virus sin
precisar de fosforilización por la quinasa viral y se caracteriza por una
vida media intracelular muy larga. Tiene actividad frente a citomega-
lovirus y adenovirus. Es un fármaco muy nefrotóxico y puede producir
hipotonía ocular en tratamientos prolongados. Por ese motivo se emplea
como tratamiento de segunda línea en caso de resistencia al ganciclovir.
Foscarnet. Es un análogo de pirofosfato que inhibe la ADN poli-
merasa viral por un mecanismo no competitivo (por lo que no
requiere de fosforilización ni por la quinasa viral ni por las quinasas
celulares) . Se emplea en el tratamiento de infecciones por citome-
galovirus, virus herpes simple y virus varicela zóster (en caso de
resistencia a ganciclovir o aciclovir), o en presencia de mielosu-
presión previa . Es nefrotóxico y altera el metabolismo del calcio, el
potasio y el magnesio.
Letermovir. Inhibe el complejo de la terminasa del citomegalovirus
(no tiene actividad frente a ningún otro virus). Se administra por vía
oral, con buena tolerancia. Está indicado como profilaxis de la enfer-
medad por citomegalovirus en receptores de trasplante de precurso-
res hematopoyéticos seropositivos.
Figura 16.1. Inclusión "en ojo de lechuza" en una infección por
citomegalovirus Maribavir. Aún en fase de desarrollo clínico, inhibe la encapsidación
del genoma viral y la liberación (egresión) de partículas virales. Sólo es
16. Enfermedades por virus. IF
Célula infectada
16.3. Virus ADN
Parvovirus
El parvovirus B19 es responsable del

eritema infeccioso o quinta enfermedad
exantemática de la infancia, cuadros
de poliartritis muy dolorosa (especial-
mente en adultos jóvenes en contacto
con niños), crisis aplásicas en pacien-
tes con inmunodeficiencia o hemólisis
crónica (eritroblastopenia), muerte fetal
Inhibición competit iva Inhibición competitiva (hydrops) y hepatitis en niños. A veces
producen un exantema papulopurpú-
rico característico de distribución "en
guante y calcetín". No hay tratamiento
específiCO. Puede ser útil la administra-
ción de inmunoglobulina in específica
Figura 16.2. Mecanismo de acción de los principales fármacos con actividad frente al citomegalovirus policlonal a dosis elevadas en individuos
inmunodeprimidos y embarazadas.
activo frente a citomegalovirus, incluyendo cepas resistentes a ganci- papilomavirus y poliomavirus

clovir, cidofovir o foscarnet.
Los virus del papiloma humano son causantes de verrugas, papilomas larín-
Antigripales geos, condilomas acuminados (tipos 6 y 11), cáncer de cérvix (MIR 13-14,
40-GC) y anal (tipos 16 y 18) Y neoplasias nasales (tipos 16 y 57). El trata-
Para el tratamiento de la infección por virus de la gripe existen tres dos tipos miento se realiza con criocirugía, láser, interferón intralesional o podofilino
de fármacos: los que bloquean el canal M2 de la membrana del virus (aman- tópico (contraindicado en embarazadas). El poliomavirus JC causa la leu-
tadina y rimantadina), los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir por coencefalopatía multifocal progresiva en sujetos inmunodeprimidos (típi-
vía oral, zanamivir y laninamivir por vía inhalada, y peramivir por vía intrave- camente con infección por VIH) o en pacientes tratados con natalizumab.
nosa) y, más recientemente, los inhibidores de la endonucleasa dependiente El poliomavirus BK ocasiona deterioro progresivo de la función del injerto
de la cap (baloxavir marboxil por vía oral). Amantadina y rimantadina sólo son en receptores de trasplante renal (la función renal puede mejorar dismi-
activos frente al virus de la gripe de tipo A y, a día de hoy, prácticamente no nuyendo la intensidad del tratamiento inmunosupresor, de forma que la
se emplean debido a su toxicidad y rápidO desarrollo de resistencias. Actual- respuesta inmunitaria del paciente controle la infección). El poliomavirus
mente se considera que el tratamiento de elección son los inhibidores de la BK también se ha descrito como causante de cistitis hemorrágica en recep-
neuraminidasa: son activos frente al virus de tipo A y B, es menos frecuente el tores de trasplante de progenitores hematopoyéticos (MIR 15-16, 53). El
desarrollo de resistencias y presentan escasos efectos secundarios. Su efec- poliomavirus de células de Merkel está implicado en la etiopatogenia del
tividad es mayor si se administran en las primeras 48 horas desde el inicio carcinoma neuroendocrino de la piel en pacientes inmunodeprimidos.
del cuadro clínico. En adultos sanos han demostrado disminuir la duración del
cuadro clínico en una media de 1,5 días. También reducen la posibilidad de
progresión a neumonía de la infección de vías respiratorias superiores, par-
ticularmente en pacientes inmunodeprimidos. En comunidades cerradas (p. -+ El poliomavirus BK produce nefropatía crónica del injerto en recep-
ej ., residencias de ancianos o plantas de hospitalización) se han empleado de tores de trasplante renal y cistitis hemorrágica en receptores de tras-
manera exitosa como profilaxis de la infección ante la exposición a un sujeto plante de progenitores hematopoyéticos.
enfermo de gripe. Disminuyen igualmente la mortalidad en pacientes con neu-
monía por virus de la gripe. Respecto al baloxavir marboxil, tiene la ventaja de
que se administra por vía oral en dosis única y de que es activo frente a los Adenovirus
virus resistentes a inhibidores de la neuraminidasa. Como inconveniente, se ha
observado un riesgo relativamente elevado de inducción de resistencia. Los adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en niños y en situaciones
de hacinamiento, fiebre adenofaringoconjuntival (tipos 3 y 7). diarrea aguda
otros antivirales infantil (tipos 40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21), queratoconjuntivitis
epidémica e infecciones diseminadas en inmunodeprimidos. Se ha empleado
Ribavirina. Es un análogo de la purina, similar a la guanosina. Está en ocasiones el cidofovir en su tratamiento, con resultado desigual.
indicada en el tratamiento de la infección por el virus sincitial respira-
torio, fiebre de Lassa y fiebres hemorrágicas (p. ej ., por hantavirus). Es Virus del grupo herpes
teratógeno y puede producir anemias graves reversibles.
Favipiravir. Es un inhibidor de la ARN polimerasa de diversos virus, Son virus ADN de tamaño mediano de doble cadena, con una nucleocáp-
incluyendo el virus Ébola o los coronavirus. si de de simetría cúbica y una cubierta lipídica.
A. Virus herpes simple (VHS) tipo 1 y tipo 2 B. Virus varicela-zóster
Producen infecciones genitales y bucofaringofaciales (VHS-1, más frecuen- El hombre es el único reservorio. El virus varicela-zóster (VVZ) produce dos
temente bucofaringofacial, y VHS-2 más comúnmente genital). La infección cuadros diferentes. La primoinfección da lugar a la varicela (vesículas cutá-
genital por VHS-2 recidiva 10 veces más que la causada por VHS-1 . El virus neas diseminadas) (Figura 16.4). La complicación más frecuente es la sob-
penetra por mucosas o rozaduras cutáneas para, a continuación, trans- reinfección bacteriana de las vesículas, seguida de ataxia cerebelosa aguda
portarse a través de los axones hasta los cuerpos de las neuronas gan- y neumonía varicelosa (una forma de neumonía intersticial que afecta hasta
glionares. Una vez en el ganglio nervioso, establece una infección latente. al 20% de los adultos con varicela, especialmente mujeres embarazadas,
Diversos estímulos, tales como la luz ultravioleta, la inmunodepresión o los fumadores y pacientes inmunodeprimidos). Existe una vacuna frente a la
traumatismos cutáneos, son capaces de reactivar el virus, fenómeno tras varicela (que contiene virus vivos atenuados) que se puede administrar a
el que tiene lugar la migración centrífuga de los viriones (partículas virales los niños pequeños, antes de que se infecten por el virus de manera natural.
maduras) a lo largo de los nervios sensitivos periféricos, dando lugar a la
aparición de lesiones cutáneas en puntos distantes al de la inoculación
inicial.
La primoinfección por el VHS-1 se manifiesta habitualmente en forma de

gingivoestomatitis y faringitis, mientras que la manifestación clínica más
habitual de su reactivación es el herpes orolabial recidivante (Figura 16.3).
Por su parte, la primoinfección por el VHS-2 da lugar a la aparición de lesio-
nes bilaterales en genitales externos, con frecuente extensión cervical y
uretral y afectación del estado general (que suele estar ausente en las reac-
tivaciones).
El VHS-2 es la causa más frecuente de úlceras genitales en nuestro medio.

El herpes recurrente, tanto orolabial como genital, es más habitual en
sujetos con inmunodepresión celular; en estos pacientes, además, tanto
el VHS-1 como el VHS-2 pueden producir infecciones diseminadas o con
afectación visceral (hepatitis).
Figura 16.4. Vesículas cutáneas en adulto con varicela
-+ El curso clínico de la primoinfección por el VVZ (varicela) suele ser

más grave (mayor riesgo de neumonía) cuando tiene lugar en adultos
que en niños.
El segundo cuadro producido por el VVZ es el zóster, una enfermedad

esporádica ocasionada por la reactivación del virus latente situado en los
ganglios de las raíces posteriores (Figura 16.5).
Figura 16.3. Herpes orolabial
La infección por el VHS-1 es el factor precipitante más común del eritema

multiforme minar. También produce el panadizo herpético, queratitis (con la
típica lesión dendrítica corneal) y encefalitis. El 70% de los casos de infec-
ción neonatal por VHS se deben al tipo 2, que se adquiere en el canal del
parto (en caso de infección materna activa por VHS-2 se recomienda el
parto mediante cesárea).
-+ El VHS-1 es la causa más frecuente de encefalitis esporádica en

nuestro medio, y puede aparecer en sujetos de cualquier edad y sin
Figura 16.5. Zóster monometamérico
causa aparente de inmunodepresión.
16_ Enfermedades por virus_ IF
La complicación más frecuente es el desarrollo de neuralgia posherpética (que res de un trasplante de órgano sólido. El virus herpes humano tipo 7 (VHH-
aparece hasta en el 50% de los pacientes mayores de 50 años). El zóster de 7) se ha descrito ocasionalmente como causante de patología en sujetos
repetición y las formas diseminadas (con afectación de dos o más metámeras inmunodeprimidos. Se postula que ambos pueden estar implicados en la
no contiguas) y con afectación visceral son más comunes en pacientes con pitiriasis rosada de Gibert. El virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) juega un
alteración de la inmunidad celular. También existe una vacuna frente al zóster papel etiopatogénico bien establecido en el sarcoma de Kaposi, la enfer-
que se puede administrar a mayores de 60 años. Está igualmente constituida medad de Castleman multicéntrica y en el linfoma primario de cavidades
por virus vivos atenuados, por lo que se debe evitar su empleo en inmunode- (pleural o peritoneal) (MIR 18-19, 110).
primidos. En los últimos años se ha desarrollado una vacuna adyuvada frente
al WZ basada en subunidades (glucoproteína E), que se ha demostrado muy
eficaz para prevenir el zóster en sujetos de edad avanzada y que tiene la ven-
taja de poder ser administrada en caso de inmunosupresión.
-+ La VHH-8 está implicado en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi, el
linfoma primario de cavidades y la enfermedad de Castleman multicéntrica.
-+ El WZ es menos sensible que el virus herpes simple a los antivira- E. Virus de Epstein-Barr
les, por lo que para su tratamiento hay que emplear dosis mucho más
altas de aciclovir y sus derivados .. El virus de Epstein-Barr (VEB) es el agente etiológico de la mononucleosis
infecciosa, que característicamente se acompaña de anticuerpos heterófi-
los positivos (detectados mediante la prueba de Paul-Bunnell). Además se
C. Citomegalovirus ha implicado en la etiopatogenia de diversos tumores, como el carcinoma
nasofaríngeo (típico de la provincia china de Cantón), el linfoma tipo Burkitt
El citomegalovirus (CMV) es el agente que con más frecuencia produce infec- (MIR 11 -12, 205), Y algunas formas de enfermedad de Hodgkin (celularidad
ción congénita en nuestro medio (hasta el 1% de los recién nacidos están mixta, particularmente en países en vías de desarrollo), así como en algunas
infectados, siendo el riesgo mayor cuando la madre sufre la primoinfección enfermedades asociadas a la infección VIH (leucoplasia oral vellosa, neumo-
en el embarazo). En el adulto inmunocompetente la primoinfección por el nitis intersticiallinfoide y linfoma cerebral primario) (MIR 14-15, 205).
CMV se manifiesta más frecuentemente como un síndrome mononucleó-
sico con anticuerpos heterófilos negativos; tras la primoinfección, el virus La mononucleosis infecciosa secundaria a la primoinfección por el VEB,
persiste indefinidamente en diversos tipos celulares del huésped en forma también denominada "enfermedad del beso" (por ser ésta una vía fre-
de infección latente. El CMV es igualmente el patógeno viral más habitual cuente de transmisión) afecta habitualmente a sujetos entre 15-25 años.
en receptores de trasplante de órgano sólido, principalmente en el periodo El virus afecta primariamente a los linfocitos B (la molécula de superficie
intermedio de máxima inmunosupresión (meses 1 a 6 postrasplante) (MIR CD21 actúa en estas células como receptor para el virus). El periodo de
12-13,217). La inmunosupresión empleada para evitar el rechazo produce incubación es de 30-45 días, comienza con síntomas "gripales" que duran
disfunción de la inmunidad celular (linfocitos T). que es la principal responsa- 7-14 días, seguido del cuadro florido durante 2-4 semanas caracterizado
ble del control de las infecciones virales (especialmente las producidas por por fiebre alta, astenia y anorexia, dolor faríngeo intenso, mialgias, cefalea,
los virus del grupo herpes). La infección por CMV se puede manifestar en adenopatías de predominio cervical, hepatoesplenomegalia y exantema
estos pacientes en forma de síndrome viral (fiebre, astenia, mialgias) o con cutáneo maculopapular (especialmente frecuente en los pacientes trata-
afectación de órgano diana (esofagitis, colitis, hepatitis, encefalitis, retinitis) . dos con ampicilina tras suponer erróneamente que el cuadro de faringitis
El riesgo de infección es máximo cuando un receptor seronegativo para CMV es de etiología bacteriana) (Figura 16.6) (MIR 13-14, 114; MIR 11-12, 116).
en el momento del trasplante recibe el órgano procedente de un donante
con serología positiva (serodiscordancia donante/receptor) (MIR 16-17, 55).
También es un patógeno importante en el sujeto infectado por VIH, produ-
ciendo retinitis, esofagitis y colitis (MIR 16-17, 27-0F). Actualmente se con-
-+ La aparición de un exantema cutáneo posterior tras la administra-
sidera que la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la técnica más ción de un antibiótico ¡3-lactámico (tras la asunción errónea de una fa-
sensible para la detección de la infección por este virus (MIR 13-14, 48). ringitis estreptocócica) orienta hacia el diagnóstico de mononucleosis
infecciosa.
En el estudio hematológico es característica la linfocitosis absoluta o rela-

-+ El CMV es un patógeno relevante tanto en pacientes con infección
tiva (más del 50% de linfocitos). Entre el 10-20% de los linfocitos presentan
por VIH como en receptores de trasplante de órgano sólido. En el in-
fectado por VIH es más frecuente la retinitis, mientras que en los otros formas atípicas (que son linfocitos T reactivos frente al virus).
grupos de riesgo suele presentarse como síndrome viral generalizado
o con afectación del tracto digestivo. La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones:
anemia hemolítica o trombopenia de etiología autoinmunitaria, rotura
esplénica (ocurre en menos del 0,5% de los casos), síndrome de Guillain-Ba-
D. Virus herpes humanos 6, 7 Y 8 rré, miopericarditis o fracaso hepático grave. En los pacientes con síndrome
linfoproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan) la infección
El virus herpes humano tipo 6 (VHH-6) causa el exantema súbito infantil por VEB ocasiona procesos linfoproliferativos (leucemia y linfoma) y anemia
(roseola infantum) e infecciones en pacientes inmunodeprimidos recepto- aplásica, con una elevada mortalidad.
La primoinfección por Toxoplasma gondii también produce sín-

Fiebre
drome mononucleósico, con adenopatías cervicales únicamente
Faringoamigdalitis
posteriores y sin faringitis. El diagnóstico es principalmente seroló-
Adenopatías gico y no suele ser preciso realizar tratamiento (al margen del sin-
cervicales - - _ - - . '..
tomático).
Linfocitosis, Las hepatitis virales se acompañan ocasionalmente de linfocitos atí-
linfocitos atípicos, Exantema
anticuerpos -~:;-:---\~-- cutáneo picos, pero es característica una elevación de transaminasas (enzimas
heterófi los positivos de citólisis) desproporcionada respecto de los niveles de fosfatasa
alcalina (mientras que en la primoinfección por VEB o CMV ocurre lo
Hepatomegalia ---1f---+--\-1 contrario).
La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y suboccipitales,
un exantema característico y un curso más corto que la mononucleo-
sis infecciosa clásica.
Los procesos linfoproliferativos también deben tenerse en cuenta
Esplenomegalia en el diagnóstico diferencial.
La primoinfección por el VIH puede remedar un síndrome mononu-
cleósico (véase capítulo 17. Infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana).
-+ En todo síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos ne-

gativos se debe considerar la posibilidad de primoinfección por VIH. En
ese momento, la prueba diagnóstica de elección es la PCR, ya que la
serología puede ser falsamente negativa ("periodo ventana").
F. Diagnóstico de las infecciones por virus del grupo

Figura 16.6. Manifestaciones clínicas del síndrome mononucleósico
herpes
Otra complicación muy infrecuente es el síndrome hemofagocítico (tam- VHS. La detección directa se puede realizar mediante la demostra-
bién denominado linfohistiocitosis hemofagocítica), que tiene lugar por la ción de células multinucleadas gigantes en las células epiteliales del
activación masiva del sistema mononuclear-fagocítico, que infiltra diversos raspado de una lesión (tinción de Giemsa o citodiagnóstico de Tzanck,
órganos y tejidos, en el contexto de una respuesta inflamatoria excesiva que no permite diferenciar entre VHS y VVZ), detección de antígenos
ante el VEB. El síndrome hemofagocítico también se describe en el con- por inmunohistoquímica, o microscopia electrónica . Más útil es el ais-
texto de otras infecciones (Ieishmaniasis o histoplasmosis), en pacientes lamiento en cultivos celulares (efecto citopático) . La sensibilidad del
con enfermedades inmunomediadas como la enfermedad de Still o el aislamiento es mayor en las lesiones vesiculosas que en las ulcerosas,
lupus, o asociado a mutaciones en determinados genes (como el de la per- y mayor en la primoinfección yen los inmunodeprimidos. La serología
forina) . Cursa con fiebre, pancitopenia, hipertrigliceridemia, consumo del únicamente reviste valor en la primoinfección (cuando tiene lugar la
fibrinógeno, elevación de los niveles circulantes del receptor de IL-2 (forma seroconversión) y en la infección neonatal; por el contrario, los títulos
soluble del CD25) y, a nivel histológico, presencia de fenómenos de hemo- de anticuerpos no suelen aumentar en las reactivaciones, por lo que
fagocitosis (macrófagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos y plaquetas) la serología carece de valor en este escenario.
en médula ósea, bazo o hígado. El pronóstico es particularmente grave a VVZ. La confirmación del diagnóstico, que por lo general es exclusiva-
pesar del empleo de tratamiento inmunosupresor (ciclosporina, etopósido mente clínico, se puede realizar mediante citodiagnóstico de Tzanck,
y dexametasona) y quimioterápico (MIR 13-14, 114). inmunohistoquímica, cultivo del virus en líneas celulares adecuadas o
demostrando la seroconversión (sólo útil en caso de varicela, no en
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomático (salicilatos o las reactivaciones).
paracetamol) y el propio de las complicaciones. CMV. El diagnóstico etiológico de la primoinfección requiere se ro-
conversión, detección de viremia mediante PCR o de antigenemia
En la primoinfección por el VEB es preciso realizar un diagnóstico dife- pp65 (menos sensible), o aislamiento del virus en cultivo de fibroblas-
rencial con otras causas de síndrome mononucleósico con anticuerpos tos humanos (a fin de reducir el periodo de incubación del cultivo
heterófilos negativos: se emplea la técnica del shell vial assay, que consiste en un cultivo
La primoinfección por CMV es la causa más frecuente de síndrome durante tan sólo 24 horas en una monocapa de fibroblastos, con pos-
mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos. Cursa con terior centrifugación y detección del antígeno viral). El aislamiento de
esplenomegalia menos prominente y con menos frecuencia presenta CMV en saliva y orina por sí solo tiene escaso valor, pues el virus se
faringitis y adenopatías. El diagnóstico en casos de primoinfección se sigue excretando tiempo después de haberse producido la primoin-
realiza mediante serología (seroconversión). El tratamiento es habi- fección (y de forma intermitente durante la fase de infección latente).
tualmente sintomático (se puede emplear ganciclovir o valganciclovir VEB. La detección de anticuerpos heterófilos contra los eritrocitos del
en inmunodeprimidos) . carnero (técnica de Paul-Bunell), presentes en el 50% de los niños y
el 90% de los adultos en el momento de la primoinfección, tiene una durante meses o incluso años. Se han descrito casos autóctonos en Europa
elevada especificidad (pueden ser considerados diagnósticos de una (Italia y Francia), y desde 2014 ha tenido lugar su diseminación por Centroa-
mononucleosis infecciosa en el contexto clínico adecuado) . La serolo- mérica y Sudamérica. No tiene tratamiento específiCO (MIR 15-16, 102).
gía permite confirmar la etiología del cuadro cuando los anticuerpos
heterófilos son negativos: la presencia de IgM anti-VCA (antígeno de la
cápside viral) y la seroconversión de IgG anti-EBNA (antígeno nuclear),
que se produce más tardíamente (al cabo de 3-6 semanas), permi- -+ Los mosquitos del género Aedes actúan como vectores de varios
ten igualmente establecer el diagnóstico de primoinfección. La IgG arbovirus: fiebre amarilla, dengue, Zika y chikungunya .
anti-EBNA persiste de por vida. La presencia de anticuerpos anti-EAD -+ El Aedes albopictus ("mosquito tigre") se ha establecido en ciertas
(antígeno precoz difuso) es útil para predecir el riesgo de carcinoma zonas de la Península Ibérica (Levante).
nasofaríngeo en poblaciones de alto riesgo. No es útil aislar el virus en
la saliva, puesto que se elimina por la faringe hasta 18 meses después Picornavirus
de la primoinfección.
Rinovirus. Es el agente causante más frecuente del catarro común
(coriza).
Enterovirus. Son un grupo de virus formado por 67 serotipos: Poliovi-
-+ A la hora de interpretar la serología del VEB la presencia de IgM rus, Coxsackie tipo A, Coxsackie tipo B, Echovirus y Enterovirus.
anti-VCA es un marcador de primoinfección (permite el diagnóstico de Los Poliovirus serotipos 1, 11 Y 111 producen infección asintomática en
mononucleosis infecciosa cuando los anticuerpos heterófilos son ne- el 95% de los casos; en ocasiones pueden asociarse a un cuadro de
gativos), mientras que la presencia de IgG anti-EBNA indica infección meningitis aséptica, similar a otros enterovirus, que cursa con afec-
crónica (latente). tación de motoneuronas, parálisis flácida asimétrica de predominio
distal, en miembros inferiores, sin alteraciones de la sensibilidad
Poxvirus (poliomielitis) . En dos tercios de los casos quedan secuelas neuroló-
gicas. La circulación del virus de la poliomielitis salvaje ha sido erra-
Causantes de la viruela (actualmente erradicada gracias a la vacunación) y dicada en todos los países del mundo excepto Afganistán y Pakistán.
del molluscum contagiosum (MIR 16-17, 110-DM). Los otros enterovirus ocasionan diversos cuadros clínicos: síndromes
febriles inespecíficos, meningitis aséptica (producen más del 90% de
otros virus ADN las meningitis virales en niños y adultos), miocarditis y pericarditis
(principalmente en jóvenes, por Coxsackie tipo B). También producen
Virus de la hepatitis B (véase el capítula correspondiente en el manual de la pleurodinia o "enfermedad de Bornholm" (principalmente el Cox-
Aparato Digestivo). sackie tipo B), que cursa con fiebre y mialgias de la pared torácica y
abdominal alta.
La herpangina está producida por el Coxsackie tipo A, y se caracteriza
16.4. Virus ARN por fiebre, dolor faríngeo, disfagia y lesiones papulovesiculosas sobre
base eritematosa en el paladar blando, pilares anteriores y úvula. Por
Togavirus (virus de la rubéola y virus último, la enfermedad mano-pie-boca también debida al Coxsackie
Chikungunya) tipo A cursa con fiebre, anorexia, vesículas en la mucosa bucal y lin-
gual, en el dorso de las manos, así como exantema cutáneo en los pies.
El virus de la rubéola (perteneciente al género Rubivirus) produce una enfer- La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuelven espon-
medad exantemática infantil, actualmente muy poco frecuente gracias a la táneamente y únicamente precisan tratamiento de soporte.
vacunación (si bien se está asistiendo a un repunte en su incidencia en los
últimos años). Carece de tratamiento específiCO.
El virus chikungunya (que -+ Los enterovirus son responsables de la mayor parte de las meningi-
pertenece al género Alpha- tis virales en niños y adultos.
virus) se transmite a través
de la picadura de los mosqui- Rotavirus
tos Aedes aegypty y Aedes
albopictus (también conocido El rotavirus es una causa frecuente de diarrea infantil, que se autolimita al
como "mosquito tigre") (MIR cabo de unos días. Se diagnostica por visualización al microscopio electró-
16-17,104) (Figura 16.7). Fue Figura 16.7. Aedes albopictus nico o por detección de antígenos o ácidos nucleicos. Tratamiento inespe-
descrito por primera vez en ("mosquito tigre") cífico.
Tanzania, en 1952. Produce un
cuadro clínico caracterizado por fiebre, mialgias, artralgias, exantema cutáneo Norovirus
y alteraciones gastrointestinales. Se han descrito, ocasionalmente, complica-
ciones neurológicas, renales y hepáticas. "chikungunya" significa literalmente El norovirus (conocido tradicionalmente como virus del grupo Norwalk) pro-
"hombre doblado" porque hasta en el 20% de los casos la infección deja como duce diarrea en adultos. Su reservorio son las conducciones de agua (p. ej .,
secuela un cuadro de artritis crónica incapacitante que se puede prolongar barcos que realizan cruceros dando lugar a brotes epidémicos en este tipo
de embarcaciones). Se ha descrito como causa de diarrea crónica en sujetos Bicapa lipidica Hemaglutinina
inmunodeprimidos. También pertenece a este grupo el virus de la hepatitis E.
Bunyavirus (virus de Crimea-congo) y Hantavirus
Dentro de la familia Bunyaviridae se encuentran ciertos arbovirus (como el

de la fiebre hemorrágica crimea-congo) y los hantavirus (cuyo reservorio
natural son los roedores y que ocasionan fiebres hemorrágicas con afec-
ción pulmonar y/ o renal). La ribavirina se ha empleado en ocasiones en el
tratamiento de estos últimos.
El virus de la fiebre hemorrágica crimea-Congo es un arbovirus perteneciente

al género Nairovirus de la familia Bunyaviridae que se transmite por una garra-
pata (Hyalomma marginatum). Produce un cuadro clínico similar al de otras
fiebres hemorrágicas de origen viral (fiebre, mialgias, síntomas gastrointes-
tinales, trombocitopenia, manifestaciones hemorrágicas en piel y mucosas,
somnolencia y agitación), con una mortalidad superior el 50%. La prueba diag-
nóstica de elección es la PCR. El tratamiento de soporte es fundamental, y en
algunos casos se ha empleado ribavirina. En España se han detectado desde Nucleoproteinas ARN
2016 varios casos autóctonos de infección (es posible que las aves migratorias Figura 16.8. Estructura y morfología del virus de la gripe
hayan actuado como huésped intermediario de la infección) (Tabla 16.1).
La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse a los recepto-
res celulares (que contienen ácido siálico) y es la principal responsable de
su infecciosidad, mientras que la neuraminidasa desintegra la unión de la
hemaglutinina al receptor e interviene en la excreción del virus desde las
-+ El término "arbovirus" (arthropod-borne virus) hace referencia a to-
dos los virus transmitidos a través de artrópodos vectores (mosquitos células infectadas. Los anti-H son los principales determinantes de la inmu-
y garrapatas) y carece de un correlato taxonómico preciso. nidad. Las principales cepas circulantes en las distintas temporadas de las
últimas décadas han sido A/H1 N1 Y A/H3N2.
El virus de la gripe presenta como principal reservario a las aves (silvestres

y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no suelen
Bunyaviridae Nairovirus Virus de la fiebre Garrapatas infectar al ser humano porque presentan afinidad por un receptor que no
hemorrágica Crimea-congo (Hyalomma se encuentra en las células del epitelio respiratorio humano. En ocasiones
marginatum)
se producen mutaciones mayores en las cepas aviarias ("salto antigénico"),
Phlebovirus Virus Toscana y Nápoles Mosca de o recombinaciones con virus humanos, que presentan mayor afinidad por
las arenas
(Phlebotomus) el receptor de las células humanas. Estas nuevas cepas con capacidad de
Flaviviridae Flavivirus Virus del dengue Mosquitos (Aedes) infectar al ser humano (y para las que carece de inmunidad previa) son las
(4 serotipos) responsables de las pandemias de gripe que, de manera periódica, afectan
Virus Zika Mosquitos (Aedes) a la humanidad. Se ha detectado que esta recombinación se puede produ-
Virus de la fiebre amarilla Mosquitos (Aedes) cir en algunos animales, como los cerdos, cuyas células del epitelio respi-
Mosquitos (Culex) ratorio presentan receptores tanto del tipo aviar como del tipo humano.
Virus de la encefalitis
japonesa
Virus del Nilo Occidental Mosquitos (Culex) La clínica de la infección por el virus de la gripe se caracteriza por un
(west Ni/e) comienzo brusco, con fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos, mial-
Virus de la encefalitis Garrapatas (lxodes gias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El cuadro suele prolongarse
transmitida por garrapatas y Dermacentor)
--~-- --~--
durante menos de 1 semana . El diagnóstico es fundamentalmente clínico y
Tabla 16.1. Principales arbovirus el tratamiento sintomático (paracetamol o salicilatos). La prueba más sensi-
ble para el diagnóstico de la infección por virus de la gripe y por otros virus
Virus de la gripe respiratorios es la PCR.
La familia Orthomyxoviridae incluye los virus de la gripe (o virus de la En el tratamiento etiológico se pueden emplear los inhibidores de la neura-
gripe) A, B Y C. Los virus de la gripe A causan los brotes más graves y minidasa como osteltamivir o peramivir (de primera elección) o los inhibido-
extensos, y se clasifican según el tipo que presenten de dos proteínas de res de la endonucleasa dependiente de la cap (baloxavir marboxil).
superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayo-
res en estos antígenos del virus de la gripe A son las responsables de las La complicación más frecuente de la gripe es la neumonía, ya sea por infec-
pandemias, como la de 1918 (la mal llamada "gripe española") o 2009 ción por el propio virus o por sobreinfección bacteriana (típicamente Sta-
(Figura 16.8). phylococcus aureus, neumococo o Haemophilus influenzae) . La neumonía
por el virus de la gripe afecta preferentemente a pacientes inmunodeprimi-
dos, mujeres embarazadas, obesos y pacientes con patología cardiorrespi- Filovirus

ratoria crónica previa. Radiológicamente se observa un infiltrado intersticial
bilateral. La mortalidad puede ser elevada. Otras complicaciones menos Parecen "filamentos" cuando se observan al microscopio electrónico. Com-
frecuentes de la gripe incluyen el síndrome de Reye (encefalopatía hepática prende los virus Marburg y Ébola, de transmisión parenteral o por contacto
que afecta a niños con infección por virus de la gripe tipo B en tratamiento directo, que causan cuadros de fiebre hemorrágica sin tratamiento específico
con aspirina), rabdomiólisis, miopericarditis y trastornos neurológicos. y con alta mortalidad (MIR 14-15, 129). Además de la transmisión por con-
tacto directo con fluidos orgánicos de pacientes infectados, también se ha
La profilaxis de la gripe se realiza mediante la vacunación en otoño de descrito el riesgo de transmisión sexual en el virus Ébola (MIR 16-17, 104).
los sujetos especialmente susceptibles: pacientes crónicos (cardiópatas,
broncópatas, nefrópatas), mujeres embarazadas, mayores de 60-65 años, Flebovirus
infectados por VIH y determinados grupos sociales (sanitarios, policías,
bomberos ... ). La vacuna se prepara según las modificaciones antigénicas Incluye el virus del valle del Rif, que puede producir fiebre hemorrágica.
previstas para ese invierno, con virus inactivados enteros o fraccionados. También pertenece a este grupo los virus Toscana y Nápoles (transmitidos
La vacuna está contraindicada en alérgicos al huevo pero se puede admi- por flebotomos) que se han descrito como causa de meningoencefalitis en
nistrar a inmunodeprimidos. época estival en los países del sur de Europa, incluido España.
Flavivirus
-+ Los fármacos de primera línea para el tratamiento del virus de la En la familia de los flavivirus se agrupan varios arbovirus transmitidos por
gripe son los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir mosquitos de los géneros Aedes (virus de la fiebre amarilla, virus del den-
y peramivir). gue o virus Zika) o Culex (virus de la encefalitis japonesa). En algunos casos
son las garrapatas (lxodes ricinus) las que actúan como vector, como es
A. Gripe pandémica de 2009 el caso del virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (tick-borne
encephalitis). La fiebre amarilla se puede prevenir mediante una vacuna
En el año 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una compuesta por virus vivos atenuados. También existe una vacuna de virus
pandemia por una nueva variante del virus de la gripe, cuya denomina- inactivados frente a la encefalitis transmitida por garrapatas.
ción técnica es A/California/7/2009 (H1 N1)v. Se trata de una nueva variante
del virus de la gripe de tipo A que se generó a partir de la recombinación
de secuencias genéticas de virus de la gripe de origen aviario, porcino y
humano. Las cepas de virus de la gripe que hasta ese entonces produ- -+ El virus del Nilo Occidental es un arbovirus que puede producir cua-
cían la gripe estacional eran de tipo A (variantes H3N2 y H1 N1) Y de tipo dros graves de meningoencefalitis, y del que se han descrito casos
B, de modo que la denominación de la nueva variante del año 2009 como autóctonos en España (Sevilla, Cádiz y Badajoz).
"gripe A" o incluso "gripe H1 N1" es incorrecta, pues uno de los tipos de
gripe estacional circulante durante las décadas precedentes también era En años recientes, y en relación con el cambio climático y los movimientos
de tipo A y H1 N1 (MIR 09-10, 113-PD). Con posterioridad a la pandemia, ha de las aves migratorias (que pueden actuar como vectores), se ha descrito
continuado la circulación del virus de la gripe A (H1N1) variante de 2009 y, la diseminación mundial del virus del Nilo Occidental (West Nile virus) como
durante algunos años, ha sido la causa más frecuente de gripe estacional. causante de meningoencefalitis transmitida por mosquito Culex. En España
han tenido lugar algunos casos autóctonos desde el año 2010. El ganado
Paramixovirus equino actúa también como reservorio, perpetuando el ciclo de infección .
Dentro de los paramixovirus se incluyen el virus parainfluenza (produce A. Dengue

catarro común), virus respiratorio sincitial (causa bronquiolitis en recién
nacidos), virus de la parotiditis y virus del sarampión . El virus del dengue es un flavivirus en el que se describen cuatro serotipos
diferentes. La infección es frecuente en algunos países del centro y sur de
En los últimos años se han detectado, en el ámbito mundial, casos de afec- América, África y Extremo Oriente. Se transmite por el mosquito Aedes (par-
tación grave en adultos por virus del sarampión y de la parotiditis. Se trata ticularmente Ae. aegypti), que pica durante todo el horario diurno y que se
principalmente de adultos jóvenes (habitualmente entre 25-35 años) que encuentra en las ciudades (no es necesario desplazarse a zonas rurales para
no fueron vacunados en la infancia o que recibieron una vacuna que ha infectarse por este virus) (MIR 16-17, 104). La infección presenta un periodo
demostrado presentar poca capacidad inmunógena. de incubación corto (menor de 10-15 días). En ocasiones, la única manifes-
tación clínica es la fiebre (cuyo patrón clásicamente se describe "en silla de
Se han descrito nuevos virus que producen infección de vías respiratorias montar"). En otras se acompaña de astenia, cefalea retroocular (síntoma muy
altas (yen ocasiones bajas) denominados metapneumovirus. Para el diag- característico) e intensas mialgias y artralgias ("fiebre quebrantahuesos").
nóstico son necesarias las técnicas de PCR puesto que no se detectan en
los medios de cultivo celulares para virus respiratorios.
Rabdovirus -+ En el año 2018 se comunicaron los primeros casos autóctonos (no

importados) de dengue en España, que fueron transmitidos por Ae.
Virus de la rabia (véase el capítula 10. Infecciones del sistema nervioso). albopictus ("mosquito tigre").
En sus fases iniciales el cuadro clínico se puede confundir con una infec- B. Zika
ción gripal. Puede aparecer un exantema cutáneo característico, que afecta
al tronco y las extremidades, consistente en un eritema generalizado con El virus Zika también es un flavivirus que transmite por la picadura de los
pequeñas zonas redondeadas de piel respetada ("islas de blanco sobre un mosquitos del género Aedes, aunque se han descrito casos de transmisión
mar de rojo") . Es frecuente que el paciente presente edemas en tronco y por vía sexual fuera de áreas endémicas. El periodo de incubación suele ser
extremidades (Figura 16.9). inferior a las 2 semanas. Fue aislado en 1947 en uganda. A partir del año
2000 se describieron diversos brotes en las islas del Pacífico Sur y, desde
2015, en Brasil y otros países de América, alcanzando niveles pandémicos
según la declaración de alarma de la OMS.
Desde el punto de vista clínico produce un síndrome viral, con o sin exantema
cutáneo, en el que destaca la presencia de conjuntivitis no supurativa. Se trata
habitualmente de un cuadro de intensidad leve-moderada y de duración no
superior a la semana bajo tratamiento sintomático. Una de las complicaciones
descritas es el síndrome de Guillain-Barré. No se ha demostrado la utilidad de
ningún antiviral y, en este momento, no existe vacuna disponible.
Para el diagnóstico se emplea la serología (demostración de IgM específica o

incremento significativo de los títulos de IgG entre la fase aguda y la de conva-
Figura 16.9. Exantema característico del dengue
lecencia) o las técnicas de PCR (que pueden detectar la presencia del material
genético del virus en sangre, orina, semen y otros fluidos corporales). La detec-
El dengue produce fragilidad vascular que se puede poner de manifiesto ción del ARN del virus es más prolongada en el tiempo en orina que en sangre.
por la aparición de líneas equimóticas en la piel cuando se aumenta la pre-
sión sobre ella ("signo del torniquete positivo"). La principal causa de alarma generada por este virus está motivada por
su implicación en cuadros de microcefalia fetal cuando la infección se
adquiere durante el embarazo. También se han relacionado con la infección
congénita otras malformaciones del sistema nervioso del recién nacido o
-+ El periodo de incubación de los virus del dengue, Chikungunya y Zika el retraso en el desarrollo psicomotor. Se ha podido demostrar la presencia
es corto, por lo que únicamente deberían ser sospechados en viajeros de ARN del virus en el encéfalo de fetos con microcefalia.
que comiencen con fiebre durante los 15 primeros días desde su retorno.
Se ha recomendado evitar los viajes a zonas endémicas de mujeres emba-
En la analítica, es frecuente la presencia de alteración de enzimas hepáti- razadas y un control virológico estrecho para detectar el virus si ha podido
cas y, sobre todo, trombopenia (MIR 13-14, 118; MIR 10-11, 109). La infec- existir exposición al mismo (aunque sea de manera asintomática). Debido
ción se puede confirmar por PCR o bien mediante serología (demostrando a la persistencia del virus en fluidos vaginales o semen durante periodos
la presencia de IgM específica o detectando un incremento significativo de prolongados de tiempo, actualmente existe la recomendación formal de
los títulos de IgG entre la fase aguda y la de convalecencia). No existe un emplear métodos anticonceptivos de barrera, tanto en hombres como en
tratamiento específico, sólo sintomático (se debe evitar el uso de salicilatos mujeres, durante al menos 8 semanas desde su regreso de una zona donde
por el riesgo de trombocitopatía). La medida profiláctica más importante es la infección sea endémica (Tabla 16.2).
evitar la picadura del mosquito que transmite la infección (MIR 09-10,117-
PO). Desde hace unos años se dispone de una vacuna recombinada tetra- Arenavirus
valente (contiene antígenos pertenecientes a los cuatro serotipos virales).
Esta vacuna sólo está indicada en personas que vivan en zonas endémicas Dentro de los arenavirus destacan el virus de la coriomeningitis linfocita-
y que hayan presentado algún episodio previo de dengue (se ha compro- ria (que puede producir meningitis o encefalitis con pleocitosis linfocitaria
bado que aumenta el riesgo de dengue complicado si se administra en importante e hipoglucorraquia) y el de la fiebre hemorrágica de Lassa . En
sujetos que no se hayan infectado previamente de forma natural). ambos casos los roedores actúan como reservorios del virus. El virus de
Lassa se trata con ribavirina .
El virus del dengue presenta tropismo por el endotelio vascular, por lo
que pueden producirse formas agresivas que cursan con hemorragia en
diferentes localizaciones, principalmente cutáneas y mucosas (dengue
grave, tradicionalmente denominado "hemorrágico"). También se clasifican -+ Un cuadro de meningoencefalitis con pleocitosis linfocitaria e hi-
como graves los cuadros de dengue que inducen hipovolemia relativa por poglucorraquia en un paciente que haya estado en contacto con roe-
aumento difuso de la permeabilidad capilar y salida del líquido al tercer dores (ratas de laboratorio, cobayas) es sugerente de infección por
espacio (síndrome de shock por dengue). Estas formas graves son más fre- arenavirus (virus de la coriomeningitis linfocitaria).
cuentes cuando se producen reinfecciones por distintos serotipos que en
el curso de la primoinfección (motivo por el cual predominan en sujetos Coronavirus
oriundos de zonas endémicas y su frecuencia es menor en viajeros) . Las
medidas agresivas de soporte hemodinámico son fundamentales para dis- Los coronavirus estacionales son una de las causas más frecuentes de cata-
minuir la mortalidad en las formas graves de dengue. rro común, después de los rinovirus, y circulan fundamentalmente durante
chlkungunya Dengue Zlka

Agente Alphavirus Flavivirus Flavivirus
Mecanismo de transmisión Vectorial Vectorial Vectorial, sexual y vertical
Vectores Aedes albopictus y Ae. aegypti Aedes aegypti y Ae. albopictus Aedes aegypti, Ae. albopictus y otras especies
(en orden de relevancia)
Incubación 1-12 días 10-15 días 3-12 días

Síntomas Fiebre, escalofríos, artralgias intensas Fiebre, cefalea retroocular, diarrea, mialgias Fiebre, artralgias, conjuntivitis no purulenta,
cefalea
Exantema Leve e inespecífico Persistente y característico ("islas de blanco Leve e inespecífico
sobre un mar de rojo"), signo "del torniquete"
Hemograma Leucopenia Trombocitopenia marcada, elevación Leucopenia
del hematocrito (por hemoconcentración)
Complicaciones Artritis persistente (hasta en el 20% de los Dengue grave (hemorrágico y síndrome síndrome de Guillain-Barré, microcefalia y
casos) de shock por dengue) calcificaciones fetales
Mortalidad Rara « 1%) Hasta el 10% en las formas graves (mayor Rara en casos de transmisión vectorial « 1%),
riesgo en caso de reinfección por distintos elevada en casos de transmisión vertical
serotipos)
Tabla 16.2. Diagnóstico diferencial de las arbovirosis más relevantes
los meses de invierno. En este grupo figuran los alfa-coronavirus 229E y También incluye al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y 2) (véase
NL64 Y los beta-coronavirus HKU1 y OC43. En pacientes inmunodeprimidos el Capítulo 17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana).
pueden ocasionar cuadros de neumonía . Los coronavirus epidémicos inclu-
yen el del síndrome respiratorio de Oriente Medio (Middle East respiratory
syndrome o MERS-CoV) y los causantes del síndrome respiratorio agudo
grave (severe acute respiratory síndrome), SARS-CoV y SARS-CoV-2. Éste
-+ MIR 18-19, 110
último es responsable, desde Enero de 2020, de la pandemia de enferme-
-+ MIR 16-17, 27-0F, MIR 16-17, 55, MIR 16-17, 104, MIR 16-17,
dad por conavirus 2019 o COVID-19 (véase la adenda de COVID-19).
110-DM
-+ MIR 15-16, 53, MIR 15-16, 102
Retrovirus
-+ MIR 14-15, 128, MIR 14-15, 129, MIR 14-15, 205
-+ MIR 13-14, 40-GC, MIR 13-14, 48, MIR 13-14, 114, MIR 13-14, 118
Dentro de los retrovirus (que se caracterizan por presentar una retrotrans-
-+ MIR 12-13, 217
criptasa capaz de transformar el ARN en ADN) destacan los virus linfotrópi-
-+ MIR 11-12, 116, MIR 11-12, 205
cos de linfocitos T humanos (HTLV) 1 (causante de la leucemia-linfoma de
-+ MIR 10-11, 109
células T del adulto y de la paraparesia espástica tropical) y HTLV 2 (produce
-+ MIR 09-10, 113-PD, MIR 09-10, 117-PD
tricoleucemia) . No existe tratamiento específiCO.
t/ El síndrome mononucleósico se caracteriza por la presencia de fiebre mococo o Staphylococcus aureus. El tratamiento con inhibidores de la
alta, adenopatías, faringitis con odinofagia intensa y hepatoesplenome- neuraminidasa puede disminuir el desarrollo de complicaciones, prin-
galia . En el hemograma se observa linfocitosis con células atípicas. cipalmente en pacientes inmunodeprimidos. Para ello es conveniente
iniciar su administración en las primeras 48 horas del cuadro clínico.
t/ En un síndrome mononucleósico, la presencia de anticuerpos heteró-
filos positivos es muy específiCO para el diagnóstico de primoinfección t/ El término arbovirus carece de un correlato taxonómico preciso, pues
por el virus de Epstein-Barr. engloba a todos los virus transmitidos a través de artrópodos vectores
(mosquitos y garrapatas). Dentro de esta denominación, por tanto, se
t/ La negatividad de los anticuerpos heterófilos no permite descartar el agrupan diversos géneros: flavivirus (dengue, Zika, encefalitis japonesa,
diagnóstico primoinfección por VEB (tienen menor sensibilidad en ni- Nilo Occidental, encefalitis transmitida por garrapatas), alphavirus (Chi-
ños), pero obliga barajar la posibilidad de otras etiologías como la pri- kungunya), phlebovirus (virus Toscana) y nairovirus (fiebre hemorrágica
moinfección por CMV, VIH, rubéola, toxoplasmosis, infección aguda por Crimea-congo). La mayor parte de las infecciones en el hombre son
virus de hepatitis y debut de enfermedades hematológicas. asintomáticas, aunque se pueden producir cuadros graves con afecta-
ción neurológica, articular o fetal. En general, carecen de tratamiento
t/ El virus de la gripe produce una infección que puede complicarse en específiCO. Se dispone de vacunas frente a los virus del dengue, fiebre
forma de neumonía por el propio virus o por sobreinfección por neu- amarilla, encefalitis japonesa y encefalitis transmitida por garrapatas.
Un varón de 30 años, sin antecedentes de interés, acudió a Urgencias, 3 3) Tratamiento con penicilina.
días después de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por pre- 4) serología para virus de Epstein-Barr.
sentar fiebre elevada de 4 días de duración con mialgias graves y cefalea
intensa. El mismo día de su visita a Urgencias comenzó a presentar un RC:4
exantema maculopapuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostró
los siguientes datos: hematocrito 38%, leucocitos 3.700 células/mcl (82% Paciente trasplantado renal de 2 meses de evolución que acude al
neutrófilos y 12% linfocitos), plaquetas 115.000 células/mcl. La placa de servicio de Urgencias por síndrome febril, de 3 días de evolución, bien
tórax era normal. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de cua- tolerado y acompañado de epigastralgias. En la analítica practicada,
dro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. destaca una moderada leucopenia (2.400/mm 3 ) con una leve eleva-
A las 48 horas volvió a Urgencias con notable deterioro clínico: confusión ción en la cifra de transaminasas (ALT 75 UI/I; AST 89 UI/I). ¿Cuál sería
mental, petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, hipotensión el primer diagnóstico de sospecha?
(PA 85/70 mmHg) y taquicardia (FC 110 Ipm de amplitud pequeña). En los
nuevos exámenes de la sangre destacaban: hematocrito 46%, leucocitos 1) Tuberculosis pulmonar.
3.600 células/mcl, sin cambios en la fórmula y plaquetas 65.000 célu- 2) Infección por Helicobacter pylori.
las/mcl. La placa de tórax mostraba un pequeño derrame pleural bilateral. 3) Infección por Pneumocystis jirovecii.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? 4) Infección por citomegalovirus.
1) Malaria por Plasmodium falciparum. RC:4

2) Dengue.
3) Chikungunya. Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos, acude
4) Esquistosomiasis. a su consulta por un cuadro de 5 días de evolución consistente en
malestar general, intensa astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2
RC: 2 OC) de predominio vespertino. A la exploración física presenta ade-
nopatías rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, así como una
Un joven de 16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes discreta esplenomegalia. ¿Cuál de los siguientes agentes no incluiría
de regreso, comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la en su diagnóstico diferencial?
exploración, destaca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino,
adenopatías occipitales, laterocervicales, dolorosas. En el hemograma 1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
se observan leucocitos, algunos de ellos atípicos. Ante la sospecha 2) Citomegalovirus (CMV) .
diagnóstica, se debe realizar: 3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
1) Biopsia ganglionar.
2) Biopsia de médula ósea . RC: 1
17
Infección por el virus
de la inmunodeficiencia
humana
Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada

nucleoide o core, conformada por la proteína p24. Más externamente pre-
Es un tema muy preguntado en prácticamente todas las convocatorias. senta una cápside icosaédrica interna (sintetizada junto a la proteína p24 a
Se han abordado aspectos relacionados con la taxonomía y estructura partir del gen gag) con la proteína p17/ 18 y, por último, la envuelta externa.
del virus, mecanismos de transmisión, infecciones oportunistas,
profilaxis y tratamiento antirretroviral. Resulta de gran utilidad, a la hora
La envuelta externa procede del fragmento de membrana plasmática de
de realizar el diagnóstico diferencial en los casos clínicos, conocer el
orden de aparición de los distintos patógenos oportunistas en función la célula huésped que rodea al virus en el proceso de exocitosis mediante
de la situación inmunológica. Respecto al tratamiento antirretroviral, el que se liberan las nuevas partículas virales durante el ciclo replicativo, y
hay que hacer hincapié en los mecanismos de acción de cada grupo, que en último término conlleva la muerte de la célula. En esta membrana
las combinaciones actualmente consideradas de primera línea, y la
toxicidad característica de los agentes más empleados. externa es donde se insertan las glucoproteínas de superficie del virus
(gp41 y gp120) que son las que facilitan la entrada en nuevas células diana
(Tabla 17.1 y Figura 17.1).
17.1. virología
Taxonomía
Nucleoide (p24) Y cápside interna (p17)
env Glucoproteínas de superficie (gp41, gp120)
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN pertene- poi Maquinaria enzimática (transcriptasa inversa,
ciente a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae. En 1981 se comuni- proteasa e integrasa)
--+-
caron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis jirovecii (en ese Proteínas reguladoras
momento denominado P. carinii) y de sarcoma de Kaposi en hombres que tat Transcripción del ARNm viral
mantenían sexo con hombres (HSH) de Nueva York y Los Ángeles, y fue Proteínas accesorias
definitivamente en 1984 cuando se demostró que el VIH era el agente etio- nef, vif, cpr, vpu, vpx Aumentan la infectividad del virión
lógico responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) . Tabla 17.1. Genoma y principales proteínas del VIH
El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos de enferme-

dad en nuestro medio, y en él se reconocen tres grupos filogenéticos: M
(de main o mayoritario), N y O (de outliner o marginal); estos dos últimos
sólo se han identificado hasta el momento en Camerún y Gabón. El grupo
M, a su vez, se divide en nueve subtipos (de A a J). El subtipo A es el más
prevalente a nivel mundial, en tanto que el subtipo B el más frecuente en
Europa y América. El grupo O tiene cinco subtipos (de A a E).
El VIH-2 presenta mayor homología evolutiva con el virus de la inmunode-

ficiencia en simios (VIS), es más frecuente en mujeres que en varones, se
circunscribe al África subsahariana y produce infecciones más lentamente
progresivas en comparación con el VIH-1 , si bien presenta resistencia intrín-
seca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósi-
dos.
Figura 17.1. Estructura y morfología del VIH
Estructura viral
El virión del VIH es una partícula esférica que contiene en su interior dos 17 .2. Epidemiología y transmisión
copias de ARN monocatenario junto con la maquinaria enzimática (trans-
criptasa inversa e integrasa) que le permite su transformación a ADN en el En el año 2019 se notificaron cerca de 2.700 nuevos casos de infección por
citoplasma de la célula huésped y la posterior integración de este material el VIH en España. Según los datos disponibles más recientes, la categoría
en el genoma de dicha célula (ADN proviral). La transcriptasa inversa, la de transmisión más frecuente en nuestro medio es la de los HSH (aproxi-
integrasa y la proteasa están codificadas en el gen poi. madamente el 56% de todos los nuevos casos). seguida de la transmisión
heterosexual (en torno al 30%) y de la asociada al consumo de drogas por En gestantes con carga viral menor de 1.000 copias/mi al final de la gesta-
vía parenteral (UDVP) (menos del 3%) . A lo largo de la última década, se ción se puede realizar parto vaginal, pero evitando el uso de instrumenta-
ha observado un descenso continuado de los nuevos casos en UDVP y, en ción y otros procedimientos invasivos (tales como la monitorización fetal
menor medida, de los casos de transmisión heterosexual, en tanto que los invasiva la amniorrexis artificial o la episiotomía) y acortando en lo posible
diagnósticos en HSH se han mantenido estables. la duración del periodo expulsivo. La implementación sistemática de estas
medidas ha permitido reducir la tasa de transmisión vertical a menos del
Debido a la prevalencia de "infección oculta" (no diagnosticada) por VIH en 1% (véase capítulo correspondiente de la sección de Ginecología).
nuestro medio, se recomienda realizar de forma sistemática un despistaje
serológico en todo individuo adulto que se ponga en contacto con el medio
sanitario por cualquier motivo (excepto si éste manifestara su negativa
expresa), en lugar de restringir el estudio a sujetos que presenten factores -+ Efavirenz es el único fármaco antirretroviral contraindicado durante
de riesgo aparentes (MIR 18-19, 109). la gestación debido a su efecto teratógeno (categoría D).
Existen sólo tres mecanismos de transmisión de la infección por VIH: trans-

misión sexual, parenteral y vertical o perinatal (MIR 12-13, 115). 17 .3. Células diana del VIH
Transmisión sexual Una vez producida la infección por las vías previamente citadas, tiene lugar
la invasión de las llamadas "células diana del VIH", que son aquéllas que
La práctica sexual más eficiente para la infección es el coito anal receptivo exhiben en su superficie una estructura proteica (el receptor CD4) a la
(riesgo estimado del 0,1-3%), seguido del coito vaginal receptivo, el coito que se une la glucoproteína gp120 de la membrana externa del virus. Este
vaginal insertivo, el coito anal insertivo y el sexo oral receptivo. La coinfec- reconocimiento induce un cambio conformacional que permite que el virus
ción por otras enfermedades de transmisión sexual (especialmente si son penetre en el interior de la célula huésped mediante un proceso de absor-
ulcerovesiculosas), la carga viral elevada, el coito durante la menstruación ción, fusión e internalización.
y la ausencia de circuncisión son circunstancias que aumentan el riesgo
de infección. Hay dos tipos de células que tienen en su superficie esa proteína que
actúa como receptor de VIH: los linfocitos T-CD4 y las células del sistema
Transmisión parenteral monocítico-macrofágico (monocitos, macrófagos y células derivadas de
los macrófagos, como las células dendríticas, las de Langerhans en la epi-
El uso compartido de jeringuillas entre UDVP supuso un mecanismo de dermis, las de Kupffer en el hígado o la microglía en el SNC).
transmisión muy importante a finales del siglo XX. La disminución progre-
siva en el consumo de heroína por vía parenteral ha conducido a la drástica A su vez, junto al receptor CD4 debe existir un correceptor para que el VIH
reducción de esta forma de transmisión . El riesgo de transmisión postexpo- pueda fusionarse y penetrar en la célula huésped. Los principales correcep-
sición ocupacional a material quirúrgico y agujas contaminadas con sangre tares son el CCR5 y el CXCR4. El empleo por parte del virus de uno u otro
de un sujeto infectado por el VIH se estima que es del 0,3%. define el denominado tropismo viral, que podrá ser R5, X4 o dual/mixto
(cuando el virus puede emplear cualquiera de ellos de forma indistinta). Las
Transmisión vertical o perinatal quimiocinas son los ligandos naturales de estos correceptores.
La transmisión se puede producir en cualquier momento durante el emba- Es imprescindible que la proteína gp120 del virus se una consecutivamente
razo (aunque con más probabilidad en el tercer trimestre), en el momento al CD4 y a alguno de los dos correceptores para que material genético
del parto, o en el periodo posnatal a través de la lactancia materna (contra- pueda penetrar en el citoplasma de la célula y ésta quede infectada. Algu-
indicada en países desarrollados). La infección neonatal en ausencia de tra- nos individuos presentan variantes genéticamente defectuosas del corre-
tamiento antirretroviral tiene lugar en el 20-30% de los casos. Sin embargo, ceptor CCR5 (particularmente la delección 632) que no son reconocidas
la transmisión vertical ha disminuido drásticamente en los últimos años por gp120, circunstancia que disminuye el riesgo de infección por el VIH y
gracias a las siguientes medidas: empleo de terapia antirretroviral en toda enlentece su historia natural.
embarazada infectada (evitando en todo momento el efavirenz ya que ha
demostrado ser teratogénico); administración de zidovudina (AZT) por vía Se ha descrito el caso de un paciente infectado por VIH que desarrolló una
intravenosa durante el trabajo del parto (profilaxis intraparto) en mujeres leucemia y recibió un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéti-
que al final del embarazo (semana 35) presentan una carga viral superior cos de un donante con esta alteración genética del correceptor (mutación
a 1.000 copias/mi (o bien si la carga viral es desconocida); realización de 632). Al no poder infectar el virus a estas nuevas células hematológicas, las
cesárea electiva en la semana 38 si la carga viral al final del embarazo es cargas virales se hicieron indetectables, por lo que por primera vez en la
superior a 1.000 copias/mi o desconocida (MIR 13-14, 184-GC); empleo historia pudo demostrar la virtual curación de la infección (es el conocido
de AZT por vía oral durante 6 semanas, en forma de jarabe, en todos los como "paciente de Berlín", fallecido en 2020).
recién nacidos de madres infectadas por VIH que hayan sido tratadas con
triple terapia antirretroviral durante el embarazo (independientemente de
la evolución de la carga viral de éstas); empleo de lactancia artificial. En
caso de que la madre no hubiera recibido tratamiento durante la gestación, -+ Para que el VIH pueda penetrar dentro de la célula es imprescindible
se deberá iniciar terapia antirretroviral (en lugar de la monoterapia con AZT) que la proteína gp120 de su superficie se una de manera consecutiva al
en el recién nacido desde las primeras horas de vida . receptor (CD4) y a alguno de los correceptores (CXCR4, CCR5 o ambos).
17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. IF
17 .4. Diagnóstico diagnóstico serológico (MIR 13-14, 113). La serología tampoco es útil
en el diagnóstico del recién nacido, ya que el paso transplacentario de
Técnicas serológicas anticuerpos tipo IgG de origen materno puede dar lugar a un falso posi-
tivo (MIR 18-19, 109).
El cultivo en líneas celulares del VIH requiere unas medidas de seguridad
que lo hacen inviable como técnica de diagnóstico rutinario. Habitual- Técnicas de diagnóstico directo
mente el diagnóstico de la infección se establece mediante la detección
de anticuerpos frente al VIH (serología). Para ello se emplean dos técnicas: Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la detección
ELlSA (enzyme linked immunoabsorvent assay) y Western-Blot. La primera directa del VIH o de alguno de sus componentes:
detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH. Por tanto, es una Antigenemia. Detecta la proteína estructural p24 del virus. Se ha
técnica muy sensible (sensibilidad superior al 99,5%) pero poco específica visto reemplazada en gran medida por las técnicas moleculares.
(se pueden obtener falsos positivos en infecciones virales intercurrentes, Detección de ácidos nucleicos. Se basa en la reacción en cadena
hemodiálisis, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmu- de la polimerasa (PCR) y presenta la ventaja de ofrecer un resultado
nes). Debido a su sensibilidad y posibilidad de automatización, es la que se cuantitativo (nivel de carga viral en copias de ARN/ml) además de cua-
emplea inicialmente como cribado. litativo. Entre las técnicas de segunda generación para la detección
de carga viral figuran el RT-PCR (transcriptasa inversa-PCRl, el NASBA
En el caso de que el ELlSA sea positivo en dos determinaciones consecu- ("amplificación basada en secuencias de ácidos nucleicos") y el ADNb
tivas, el resultado se debe confirmar mediante una prueba más específica . (ADN branched o ramificado). Su umbral de detección se sitúa en
La técnica de Western-Blot detecta anticuerpos dirigidos específicamente torno a las 50 copias/mI. Las técnicas modernas de tercera genera-
frente a tres proteínas del VIH (gp41, gp120 Y p24) que aparecen como ban- ción emplean la "PCR en tiempo real" y son aún más sensibles, con
das en función de su peso molecular. Para que la prueba de Western-Blot un umbral de detección inferior a las 25 copias/mI. No obstante, en la
se considere positiva debe detectar al menos dos de esas bandas; si tan práctica clínica habitual se sigue empleando el umbral de 50 copias/
sólo detecta una de ellas, el resultado se considera indeterminado y obliga mi para hablar de "carga viral indetectable" . Según los estudios más
a repetir la prueba al cabo de unas semanas, o bien a emplear una técnica recientes, la carga viral no siempre constituye un factor predictor
de diagnóstico directo (Figura 17.2). importante de deterioro inmunológico: sujetos con cargas virales
muy elevadas mantienen buena situación inmunológica durante años,
Se denomina "periodo ventana" al tiempo que transcurre desde que mientras que otros con cargas virales más bajas evolucionan rápida-
tiene lugar la primoinfección hasta que se detecta la presencia de anti- mente a sida . No obstante, el objetivo global del tratamiento antirre-
cuerpos frente al virus. Con las modernas técnicas de ELlSA (4 .a genera- troviral debe ser la obtención de una carga viral indetectable en los 6
ción) dicho periodo se ha reducido a menos de 2 semanas. No obstante, primeros meses (MIR 13-14, 41), que en la mayoría de los casos se
representa una causa relevante de falsos negativos en las técnicas de sigue de una progresiva normalización inmunológica.
ELISA (técnica de cribado)
Sospecha elevada de primoinfección
I No infección I Western-Blot (técnica de confirmación)
I No infección (falso positivo del ELlSA) I PCR y/ o repetir WB en 4 semanas I No infección II Diagnóstico de primoinfección l
I Diagnóstico de infección reciente I
Figura 17.2. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-1
17.5. Historia natural de la infección Conforme el progresivo deterioro de la inmunidad celular impide la con-
VIH tención del virus en el interior los ganglios linfáticos, la cinética replicativa
se acelera y la carga viral en sangre aumenta rápidamente de forma des-
controlada .
Recuento de linfocitos T-CD4
Tras la entrada del VIH en el organismo se produce un descenso inicial del

número de linfocitos T-CD4 coincidiendo con la fase de primoinfección
(entre 2-4 semanas después de la infección), que podrá ser sintomática o -+ La carga viral de VIH en sangre es el parámetro más útil para moni-
no. Después tiene lugar una recuperación parcial en el recuento linfocitario, torizar la respuesta al tratamiento antirretroviral.
que vuelve a descender lentamente durante la fase asintomática (duración
mediana de 7-10 años) y de modo más rápido, en la fase final , con una situa-
ción de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos T-CD4/ ~1
y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200 linfocitos T-CD4/~1. 17.6. Clasificación de la infección VIH
Además del descenso de linfocitos T-CD4 (que inicialmente tiene lugar a un Los CDC (Centers for Disease Control) de Estados Unidos establecieron en
ritmo anual de 50 células/ ~I) , se producen otras alteraciones inmunológicas: 1987 unos criterios de clasificación, tanto clínica como inmunológica, de la
Activación policlonal de los linfocitos B con aumento de los niveles infección por el VIH, que fueron posteriormente revisados en 1993.
séricos de inmunoglobulinas (MIR 14-15, 127).
Disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la Clasificación clínica (Tabla 17.2)
estimulación con mitógenos.
Inversión del cociente linfocitario CD4/ CD8 (por disminución de los
linfocitos T-CD4). Eventos de categoría B
Descenso de la interleucina-2 (lL-2) . Angiomatosis bacilar
Disminución de la actividad de los linfocitos NK (natural killer). Candidiasis oral
Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento
Disminución de la reacción cutánea a antígenos de recuerdo. Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ
Fiebre o diarrea de más de 1 mes de evolución
Leucoplasia oral vellosa
carga viral del VIH Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma
Trombocitopenia asociada al VIH
Infección por Listeria monocytogenes
Inicialmente se produce una replicación masiva del VIH con un pico de carga viral Enfermedad inflamatoria pélvica
(superior a 106 copias/mi) que coincide con la primoinfección. Durante esta fase
Eventos de categoría C (definitorios de sida)
tiene lugar la entrada del virus en ciertos órganos o tejidos, tales como el SNC o
el tejido linfoide asociado a mucosas (MALD, en los que va a permanecer acan- Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Candidiasis esofágica
tonado de por vida (son los denominados "santuarios virales" que, a la postre,
Carcinoma cervical invasivo
impiden la erradicación total de la infección aun con tratamiento antirretroviral). Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extra pulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de 1 mes de duración)
A continuación, se produce la activación del sistema inmunológico del Infección por CMV distinta de hígado, bazo o ganglios linfáticos
sujeto infectado (expresada, entre otros hallazgos, por la presencia de Retinitis por CMV
Encefalopatía por VIH
hipergammaglobulinemia policlonal), que actúa reteniendo al virus en los Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución,
ganglios linfáticos (especialmente mediante las células dendríticas folicula- bronquitis o neumonía
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar
res), de modo que disminuye de forma transitoria la carga viral detectable. Isosporiasis crónica
Ésta se mantiene más o menos estable (entre 102 y 106 copias/ mi) durante Sarcoma de Kaposi
Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario)
la fase asintomática, para volver a aumentar de forma exponencial en las Infección por Mycobacterium avium complex o infección extra pulmonar
etapas finales de la enfermedad (Figura 17.3). por M. kansasii
Tuberculosis pulmonar o extra pulmonar
otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares
Neumonía por pneumocystis jirovecii
Neumonía recurrente (2 o más episodios en 1 año)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi
Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de emaciación por VIH (wasting syndrome)
Tabla 17.2. Clasificación clínica de la infección por VIH (criterios CDC)
Categoría A: incluye la primoinfección clínica (o síndrome retroviral

agudo), la fase asintomática y la fase de linfadenopatía generalizada
persistente.
Categoría B: comprende las patologías no incluidas en las categorías
Infección aguda Asintomático
A y C. Pueden manifestarse clínicamente cuando todavía el deterioro
Figura 17.3. Historia natural de la infección por VIH inmunológico no es muy grave (MIR 11-12, 113).
17_lnfección por el virus de la inmunodeficiencia humana_ IF
Categoría C: incluye las enfermedades oportunistas típicas de las 17.9. Infecciones oportunistas
fases más avanzadas de la enfermedad .
A continuación se repasan las infecciones oportunistas más importantes
Clasificación inmunológica asociadas a la infección por VIH (Tabla 17.3).
Categoría 1: paciente con :2 500 linfocitos T-CD4/ ~1 (o más del 28%

del recuento linfocitario total).
Bacterias
Categoría 2: paciente con 200-499 linfocitos T-CD4/ ~1 (o 14-28% del
recuento linfocitario total). Bartonella hense/ae Azitromicina o eritromicina Doxiciclina más
rifampicina
Categoría 3: paciente con < 200 linfocitos T-CD4/~1 (o menos del 14%
del recuento linfocitario total) . Mycobacterium Claritromicina más etambutol
avium comp/ex más una rifamicina
(rifampicina, rifabutina o
Desde un punto de vista formal, se considera que un paciente cumple cri- rifapentina)
terios de sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) si está incluido en
Rhodococcus equi Eritromicina más rifampicina Linezolid, amoxicilina-
la categoría C (C1 , C2, C3) en Europa (MIR 11-12, 113). En Estados Unidos y/o vancomicina clavulánico
también se considera sida a los estadios A3 y B3 .
Hongos
Gandida spp. Fluconazol Anfotericina B,
17.7. Primoinfección clínica itraconazol, voriconazol,

equinocandinas
(síndrome retroviral agudo) Gryptococcus Anfotericina B liposomal más Fluconazol, voriconazol,

neoformans 5-flucitosina itraconazol
pneumocystis Cotrimoxazol Pentamidina

La primoinfección por el VIH cursa de modo sintomático en tan sólo el jirovecii intravenosa, dapsona
30-50% de los pacientes. Se manifiesta entre 2-4 semanas después de la más pirimetamina,
clindamicina más
infección, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el descenso tran- primaquina, atovacuona
sitorio de los linfocitos T-CD4. Hay diversos cuadros clínicos que pueden
Parásitos
producirse en este momento, si bien el más característico remeda un sín-
drome mononucleósico (fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias Gryptosporidium Nitazoxanida, tratamiento
antirretroviral
y linfadenopatías) que desaparece espontáneamente al cabo de pocas
semanas. En ocasiones se puede acompañar de una meningoencefalitis Gyc/ospora Cotrimoxazol
aséptica similar a otras infecciones virales, cuadros de neuropatía perifé- cayetanensis
rica o diversas manifestaciones dermatológicas (exantema maculopapular Isospora be/Ii Cotrimoxazol

o úlceras mucocutáneas). Excepcionalmente se puede asociar a una inmu-
Leishmania Anfotericina B liposomal Antimoniales
nodepresión grave transitoria que favorezca la aparición de infecciones donovani/infantum pentavalentes, miltefosina
oportunistas.
Microsporidios Albendazol, fumagilina
Toxop/asma gondii Sulfadiacina más Clindamicina

pirimetamina más pirimetamina
-+ La mayor parte de los cuadros de primoinfección por el VIH transcu- Virus

rren de forma asintomática . Debido a la posibilidad de que la serología
Citomegalovirus Ganciclovir, valganciclovir Foscarnet, cidofovir
ofrezca un resultado falsamente negativo ("periodo ventana"), la técni-
ca diagnóstica de elección en tal escenario es la PCR. polyomavirus Tratamiento antirretroviral Arabinósido de citosina
(virusJC)
Tabla 17.3. Tratamiento de las infecciones oportunistas
17.8. Linfadenopatía generalizada

persistente Infecciones fúngicas
A. Candida spp.
Este cuadro, incluido en la categoría A de los CDC, se define por la presen-
cia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en dos o más localizaciones La candidiasis es la infección fúngica más frecuente en el paciente
extrainguinales durante más de 3 meses, sin causa alternativa que lo jus- con infección VIH y una de las más frecuentes en su historia natu-
tifique. Es la expresión clínica de esa hiperactivación del sistema inmuni- ral. Habitualmente es de naturaleza superficial, con afectación exclu-
tario que intenta contener al VIH en los ganglios linfáticos. En la era previa siva de mucosas, siendo más raras las formas invasivas (como la
al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la disminución del candidemia). Puede afectar a la mucosa oral (muguetL faríngea y vagi-
tamaño de las adenopatías representaba un signo de mal pronóstico, ya nal (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que se separan con facilidad
que implicaba que el sistema inmunológico del paciente no era capaz de con una espátula) . En etapas más avanzadas de inmunodeficien-
contener al VIH en los ganglios linfáticos, por lo que anticipaba la replica- cia se puede producir candidiasis traqueal, bronquial , pulmonar o eso-
ción viral incontrolada y el desarrollo de la fase avanzada de la enfermedad . fágica .
El diagnóstico se confirma tras la detección del antígeno capsular del Cryp-

tococcus mediante aglutinación de partículas de látex en LCR (esta técnica,
-+ La presencia de disfagia progresiva en un paciente con infección además de ser más sensible que la tinta china, tiene la ventaja de que
por el VIH y muguet en la cavidad oral es muy sugerente de candidiasis también se puede realizar en suero).
esofágica.
El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal asociada con
El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada . El tra- 5-flucitosina. Es fundamental la realización de punciones lumbares de
tamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con nistatina forma frecuente para evacuar el LCR y controlar la hipertensión intracra-
tópica. Las infecciones más graves requieren tratamiento sistémico con neal. Se debe iniciar profilaxis secundaria con fluconazol.
fluconazol u otros azoles, equinocandinas o anfotericina B en especies
intrínsecamente resistentes al fluconazol (Candida krusei) o con sensibili- C. Pneumocystis ¡irovecii
dad habitualmente disminuida (C. glabrata).
Previamente denominado P carinii y considerado parásito, las últimas cla-
B. Cryptococcus neoformans sificaciones taxonómicas lo sitúan entre los hongos. Es un microorganismo
ubicuo, e infecta a la gran mayoría de la población adulta, pero característi-
Es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con infección por camente sólo produce patología en sujetos gravemente inmunodeprimidos
VIH a nivel mundial (no así en nuestro medio, donde la incidencia es rela- (infección VIH y recuento de linfocitos T-C04 menor de 200 células/ ~I) . El
tivamente baja) y tiene lugar particularmente en presencia de recuentos cuadro clínico típico es el de una neumonía de evolución subaguda, con
de linfocitos T-C04 menores de 100 células/ ~1. Se adquiere por inhalación hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoración .
de las levaduras, particularmente tras la exposición a los excrementos
de palomas. Produce un cuadro de meningitis subaguda con las carac- Radiológicamente suele acompañarse de infiltrados intersticiales bilatera-
terísticas propias de esta entidad en el LCR (pleocitosis de predominio les con patrón microquístico, si bien en pacientes muy inmunodeprimidos
linfocitario, marcada hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia). Es carac- la radiografía puede ser normal. Puede complicarse con la aparición de
terístico que se acompañe de notable hipertensión intracraneal (debida neumotórax espontáneo (MIR 15-16, 17). Analíticamente es característica
a que las levaduras bloquean la reabsorción del LCR en las granulaciones la elevación de las cifras de LOH. El diagnóstico se realiza visualizando el
aracnoideas). También puede afectar a otros órganos como el pulmón o microorganismo en el esputo inducido o en el lavado broncoalveolar con
la próstata . tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina de Gomori (Figura
17.5). También puede recurrirse a la PCR en el lavado. El tratamiento de
elección es trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo princi-
pal efecto secundario es la mielotoxicidad . En casos graves (pO, arterial
-+ La presencia de una meningitis de curso crónico con marcada ele- menor de 70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial de O, mayor de 35 mmHg)
vación de la presión de apertura del LCR (hasta 40-50 cm H,o) es muy se aconseja añadir esteroides al tratamiento. El de segunda elección es la
sugerente de criptococosis. pentamidina intravenosa (otras alternativas son dapsona asociada a piri-
metamina, clindamicina asociada a primaquina, o atovacuona).
El diagnóstico de presunción puede realizarse tras la visualización de
estructuras típicas en la tinción con tinta china del LCR (Figura 17.4).
Figura 17.5. Formas quísticas de Pneumocystis jirovecii en el lavado

broncoalveolar
Todos los pacientes recuperados de esta infección deben realizar profilaxis

secundaria; además, hay indicación de profilaxis primaria en pacientes con
menos de 200 linfocitos T-C04/ ~1. El fármaco de elección como profilaxis
es el cotrimoxazol y, como alternativa, la pentamidina inhalada (aunque
Figura 17.4. Tinción con tinta china del LCR en un paciente este último sólo protege frente a las formas pulmonares de la infección) o
con meningitis criptocócica la dapsona.
-+ Pneumocystis jirovecii es un hongo no cultivable en el laboratorio,

-+ La toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral primario pueden
por lo que el diagnóstico reside en la visualización directa mediante
producir un cuadro clínico y radiológico similar. Debido a la mayor inci-
tinciones específicas en muestras respiratorias o en las técnicas de
dencia de la primera, está indicado iniciar tratamiento empírico frente
biología molecular (PCR).
a Toxop/asma y realizar una biopsia cerebral únicamente en caso de
mala evolución .
Infecciones por parásitos
A. Toxoplasma gondii El tratamiento de primera elección es la combinación de sulfadiacina más

pirimetamina (el principal efecto adverso es la leucopenia, que se mini-
Es la causa más frecuente de convulsiones tras la encefalopatía por VIH y miza añadiendo suplementos de ácido folínico) durante 6-8 semanas. Como
constituye la infección secundaria del SNC más habitual en los pacientes con alternativa (p. ej ., en caso de alergia a las sulfamidas) puede recurrirse a la
sida. Es un protozoo cuyo huésped habitual es el gato. Se transmite al ser clindamicina asociada a pirimetamina.
humano mediante el contacto con sus excrementos o después de la ingesta
de carne poco cocinada, tras lo que entra en una fase de infección latente La profilaxis primaria en presencia de menos de 100 linfocitos T-CD4/ ~1
(en forma de quistes con bradizoítos localizados en el músculo, corazón, se realiza con cotrimoxazol (que el paciente ya debería estar recibiendo
cerebro y globo ocular). Suele producir manifestaciones clínicas en pacien- como profilaxis para P. jirovecii). La profilaxis secundaria se realiza con sul-
tes con menos de 100 linfocitos T-CD4/ ~1. El cuadro característico consiste fadiacina combinada con pirimetamina (igual que el tratamiento) o, como
en el desarrollo de lesiones ocupantes de espacio en el parénquima cerebral alternativa, clindamicina asociada a pirimetamina.
que se ponen de manifiesto en forma de crisis comiciales o sintomatología
neurológica focal. La imagen típica en la Te es la de una lesión redondeada
con efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes) que capta
contraste "en anillo". Esta imagen radiológica, en el contexto de una infec- -+ La profilaxis secundaria en pacientes con un episodio previo de to-
ción avanzada por VIH y una serología positiva (lgG) frente a Toxop/asma, es xoplasmosis debe realizarse con sulfadiacina y pirimetamina, los mis-
un criterio suficiente para iniciar tratamiento empírico. mos fármacos empleados en su tratamiento.
Actualmente, la amplificación del ADN del parásito en el LCR mediante téc-

nicas de PCR también es útil en el diagnóstico. Si la evolución clinicorradio- B. Parásitos intestinales
lógica no es adecuada al cabo de 3-4 semanas de tratamiento empírico,
está indicada la realización de una biopsia cerebral para diagnosticar otras cryptosporidium, Isospora be/Ii, microsporidios (la principal especie pató-
patologías (otro tipo de abscesos o, frecuentemente, un linfoma cerebral gena es Enterocytozoon bieneusi) y cyc/ospora cayetanensis. Desde un
primario) (Figura 17.6). punto de vista estrictamente taxonómico los microsporidios son actual-
mente considerados como hongos. Causan cuadros de diarrea prolongada
de carácter inespecífico y no enteroinvasivo en pacientes con inmunode-
ficiencia avanzada (habitualmente menos de 200 linfocitos T-CD4/ ~I) . Tam-
bién se describe colangitis y colecistitis alitiásica. s muy infrecuente que
produzcan cuadros extra intestinales.
El diagnóstico se realiza mediante la detección de ooquistes o formas infec-

tantes del parásito en heces, que en el caso de cryptosporidium, Isospora y
cyc/ospora pueden visualizarse con tinciones de ácido-alcohol resistencia
modificadas (tinción de Kinyoun) . La presencia de microsporidios se puede
poner de manifiesto mediante una tinción tricrómica de Weber en heces.
El tratamiento de elección para las infecciones por Isospora y cyc/ospora
es el cotrimoxazol; en el caso de los microsporidios, albendazol o fuma-
gilina. Si bien clásicamente se ha considerado que para la infección por
cryptosporidium no hay fármacos eficaces (más allá de mejorar la situación
inmunológica mediante el tratamiento antirretroviral), puede emplearse la
nitazoxanida.
-+ La visualización mediante tinción de ácido-alcohol resistencia (Kin-

youn) de estructuras quísticas en las heces de un paciente con infec-
ción por el VIH y diarrea prolongada, permitiría excluir la presencia de
Figura 17.6. TC craneal con contraste de paciente con toxoplasmosis
microsporidios como causantes del cuadro.
cerebral (lesión con captación de contraste "en anillo ")
C. Leishmania donovani/infantum el VIH con prueba de la tuberculina (independientemente de su edad y del

diámetro máximo de la induración) o test IGRA positivo, así como a aquéllos
constituye una causa importante de fiebre de origen desconocido en con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en contacto con
pacientes con infección por el VIH. Típicamente cursa con hepatoespleno- sujetos tuberculosos.
megalia, fiebre prolongada, diaforesis nocturna, hipergammaglobulinemia
policlonal y citopenias periféricas. En comparación con la población gene-
ral, los sujetos con leishmaniasis e infección por VIH tienden a presentar
localizaciones viscerales atípicas, falsos negativos en la serología, abun-
-+ En términos generales, la pauta de tratamiento de la enfermedad
dante presencia de amastigotes cutáneos y frecuentes recidivas. Para el
tuberculosa activa en el paciente con infección por el VIH es superpo-
tratamiento se recurre a la anfotericina B liposomal y, como alternativa, a
nible a la de la población general.
los antimoniales pentavalentes o a la miltefosina.
Infecciones bacterianas
c. Mycobacterium avium complex
A. Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella,
Campylobactef¡ Clostridioides difficile) Es la micobacteria atípica más importante, que produce infección en fases
muy avanzadas de la enfermedad (habitualmente con recuentos de linfoci-
El diagnóstico en los tres primeros casos se basa en el coprocultivo, mientos T-C04 inferiores a 50 células/~I) .
tras que para diagnosticar un cuadro diarreico producido por C. difficile
habitualmente se realiza mediante la detección de la toxina en heces. Se suele manifestar en forma de infección diseminada, con fiebre, diafore-
Ante la negatividad de dichas pruebas en un paciente con infección por sis, pérdida ponderal y, ocasionalmente, dolor abdominal y diarrea, además
el VIH y diarrea persistente, y una vez descartada la implicación de proto- de la clínica propia de la afectación pulmonar. El diagnóstico se establece
zoos intestinales, se debe realizar una colonoscopia con biopsia rectal a fin mediante hemocultivo o biopsia del órgano involucrado (médula ósea o
de descartar la posibilidad de colitis por CMV o infección diseminada por intestino), en la que se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en el
Mycobacterium avium complex. Si no se alcanza el diagnóstico mediante interior de los macrófagos.
estos procedimientos y el cuadro diarreico tiene una duración mayor de 1
mes, lo más probable es que el agente causal sea el propio VIH. El tratamiento de elección se basa en la combinación de claritromicina,
etambutol y una rifamicina (rifampicina, rifabutina o rifapentina) durante
B. Mycobacterium tuberculosis al menos 12 meses.
La enfermedad tuberculosa es muy prevalente en España entre pacientes D. Rhodococcus equi

con infección por el VIH, hasta el punto de que constituye la enfermedad
definitoria de sida (evento C de los COC) más frecuente en nuestro medio. Es un cocobacilo grampositivo aerobio, con tinción débilmente ácido-al-
Su incidencia está notablemente incrementada respecto de la población cohol resistente, que puede producir cuadros de neumonía necrotizante,
general incluso cuando el deterioro inmunológico aún no es muy grave (el particularmente en sujetos en contacto con el ganado equino.
riesgo aumenta de forma exponencial conforme el recuento de linfocitos
T-C04 desciende por debajo de 300 células/~I), ya sea con formas pulmona- Para el tratamiento se recurre a la eritromicina, en algunas ocasiones aso-
res o, más frecuentemente que en no infectados por el VIH, formas extra- ciada a rifampicina y vancomicina.
pulmonares y diseminadas (tuberculosis miliar) (MIR 09-10,121).
E. Bartonella henselae
El tratamiento de la tuberculosis pulmonar se realiza con las mismas pautas
que en sujetos no infectados por VIH (fase intensiva con cuatro fármacos En inmunocompetentes es el agente etiológico de la "enfermedad por ara-
durante 2 meses, seguida de la fase de continuación con isoniacida y rifam- ñazo de gato", pero además, en el paciente con infección por VIH produce
picina durante 4 meses), ya que la probabilidad de respuesta al tratamiento un cuadro cutaneovascular denominado angiomatosis bacilar, cuya expre-
es comparable en ambas poblaciones. Sólo en pacientes con un recuento sión a nivel visceral se conoce como peliosis hepática . El diagnóstico se
de linfocitos T-C04 inferior a 100 células/~I en los que se prevea una mala realiza por biopsia (tinción de Warthin-Starry) o mediante cultivo en sangre.
respuesta inmunológica al tratamiento antirretroviral se recomienda (con El tratamiento de elección es eritromicina o azitromicina, con administra-
bajo nivel de evidencia) prolongar el tratamiento hasta los 9 meses (véase ción de cursos prolongados.
Capítulo 07. Tuberculosis).
Infecciones por virus
Las interacciones entre los fármacos antituberculosos y antirretrovirales
constituyen uno de los principales problemas en la población VIH. Es pre- A. Citomegalovirus
ciso evitar la administración conjunta de rifampicina e inhibidores de la
proteasa (pues ambos se metabolizan por el citocromo P-450), por lo que El citomegalovirus (CMV) produce manifestaciones clínicas en fases avan-
se recomienda recurrir a regímenes con inhibidores de la transcriptasa zadas de la enfermedad (habitualmente con recuentos de linfocitos T-C04
inversa no análogos de los nucleósidos (como efavirenz) o inhibidores de inferiores a 100 células/~I). Puede cursar como adrenalitis necrotizante
la integrasa. El tratamiento de la infección tuberculosa latente (régimen de (que a su vez puede acompañarse de crisis addisonianas con insuficiencia
12 meses con isoniazida) debe ser administrado a todos los infectados por suprarrenal aguda), colitis, esofagitis (con escasas úlceras de gran tamaño
y profundas que pueden llegar a perforarse), meningoencefalitis o, lo que

es más característico, retinitis. La retinitis por CMV se presenta en forma de
pérdida de visión indolora e irreversible.
-+ El aciclovir administrado por vía intravenosa a dosis elevadas puede
El diagnóstico se puede fundamentar en la histología (cuerpos de inclusión producir nefrotoxicidad por precipitación del fármaco en el interior de
característicos) e inmunohistoquímica de la biopsia del órgano afecto, o los túbulos renales. Por ello es preciso forzar la diuresis mediante una
mediante antigenemia o PCR en sangre periférica. sueroterapia vigorosa.
El diagnóstico de la retinitis es exclusivamente clínico, a partir de una ima-

gen oftalmoscópica sugerente de hemorragias y exudados amarillentos D. Virus de Epstein-Barr (VEB)
perivasculares (Figura 17.7) (MIR 16-17, 27-0F).
Está relacionado con la etiopatogenia del linfoma tipo Burkitt, el linfoma
El tratamiento de elección es ganciclovir, o su profármaco activo por vía cerebral primario y la neumonía intersticial linfoide (propia de pacientes
oral valganciclovir. En caso de resistencia viral o toxicidad medular, se pediátricos), así como en la leucoplasia oral vellosa .
debe sustituir por foscarnet (produce toxicidad renal y alteraciones elec-
trolíticas) o cidofovir (que también se asocia a toxicidad renal e hipoto- E. Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8)
nía ocular) . Actualmente, la profilaxis secundaria frente a esta infección se
puede realizar con valganciclovir, al igual que la profilaxis primaria (que Está implicado en la etiología del sarcoma de Kaposi, en la enfermedad de
sólo se administra en casos altamente seleccionados). Castleman multicéntrica y en ellinfoma primario de cavidades o de serosas
(pleural o peritoneal).
F. Poi iomavi rus JC
Perteneciente al género Polyo-

mavirus, en fases muy avanza-
das (generalmente por debajo de
50 linfocitos T-CD4/~I) produce
un cuadro de desmielinización
parcheada del SNC denominado
leucoencefalopatía multifocal pro-
gresiva. Se presenta con diversos
cuadros de afectación neurológica
y una imagen característica en la
RM cerebral (múltiples lesiones
de forma irregular e hiperintensas
en secuencias potenciadas en T2,
distribuidas por la sustancia blanca
periventricular, que no captan con-
traste paramagnético y sin efecto Figura 17.8. Leucoencefalopatía
masa) (Figura 17.8) (MIR 15-16, multifocal progresiva
107; MIR 10-11, 27).
Figura 17.7. Retinitis por CMV
B. Virus herpes simple (VHS) -+ La leucoencefalopatía multifocal progresiva también puede apare-
cer en pacientes con esclerosis múltiple que reciben natalizumab (an-
Produce infección recurrente orolabial, genital y perianal. También ocasiona ticuerpo monoclonal dirigido contra las integrinas (4).
esofagitis (con úlceras pequeñas y múltiples de distribución herpetiforme).

El tratamiento de elección es aciclovir o sus derivados.
La amplificación del genoma viral en el LCR mediante PCR y la inmunohis-
C. Virus varicela-zóster (WZ) toquímica en la biopsia cerebral son útiles para confirmar el diagnóstico, a
diferencia de la serología (ya que el virus JC infecta de forma asintomática
En el paciente con VIH produce infecciones cutáneas extensas, afectando a gran parte de la población adulta) (MIR 10-11, 28).
a varios dermatomas y muy dolorosas. También puede ocasionar meningi-
tis o encefalitis con componente vasculítico. El tratamiento de elección es El único tratamiento eficaz es la mejora del estado inmunológico del
aciclovir por vía intravenosa a dosis altas (reservado para formas graves) paciente mediante el propio tratamiento antirretroviral, si bien también se
o sus derivados. ha empleado con escaso éxito el arabinósido de citosina.
G. Virus de la hepatitis e (VHC) del papiloma humano (VPH). También presentan una mayor incidencia de
mela noma cutáneo.
Es la principal causa de hepatopatía crónica en pacientes con infección
por el VIH . En comparación con la población general, la coinfección VIH- Linfomas
VHC se asocia a un mayor riesgo de evolución a cirrosis y de desarrollo de
carcinoma hepatocelular, si bien esta historia natural se ha visto modificada Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como ellinfoma inmunoblás-
con la llegada de los nuevos agentes de acción directa frente al VHC (véase tico, ellinfoma tipo Burkitt o ellinfoma cerebral primario (todos ellos clasi-
capítulo correspondiente de la sección de Digestivo). ficados dentro de la categoría C de los CDC).
En España se vienen realizando trasplantes hepáticos y renales en pacien- En la etiopatogenia del linfoma cerebral primario está implicado el VEB, y
tes coinfectados por VIH-VHC que mantengan buena situación inmunoló- precisa de un diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis cerebral (que
gica bajo tratamiento antirretroviral y ausencia de contraindicaciones para en ocasiones exige una biopsia cerebral). También es más frecuente en
el procedimiento. los pacientes con infección VIH la enfermedad de Castleman multicéntrica
(hiperplasia angiofolicular linfoidel, aunque no debe ser considerada como
un linfoma propiamente dicho.
17.10. Afectación neurológica
Sarcoma de Kaposi
Además de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afectación
del SNC, el propio VIH es responsable de diversas manifestaciones neuro- Su incidencia ha disminuido notablemente tras la introducción del TARGA.
lógicas que no necesariamente se correlaciona con el grado de inmunode- El VHH-8 está implicado en su etiopatogenia.
presión. De hecho, supone la causa más frecuente de clínica neurológica
(convulsiones) en pacientes infectados. Son lesiones de proliferación vascular (células fusiformes) típicamente cutáneas
Encefalopatía porVIH (antes denominada complejo demencia-SIDA). y mucosas (cavidad oral), si bien pueden afectar a cualquier órgano (Figura
Se trata de un cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo 17.9). Histológicamente es característica la presencia en dermis de proliferación
subcortical; el LCR puede mostrar aumento de células y proteínas, de canales vasculares irregulares que rodean parcialmente los vasos sanguí-
y en las imágenes de la RMN aparecen datos inespecíficos (nódulos neos ("signo del promontorio"). Respecto a sus lesiones cutáneas elementales,
hiperintensos y atrofia cortical). El tratamiento antirretroviral puede se manifiesta de forma consecutiva en distintos estadios (mácula, placa y tumor)
mejorar la situación funcional de estos pacientes. de color violáceo, que en ocasiones obligan a realizar el diagnóstico diferencial
Meningoencefalitis aséptica. Puede aparecer como parte del sín- con la angiomatosis bacilar. La localización visceral más frecuente es la intesti-
drome retroviral agudo durante la primoinfección. nal, en tanto que la pulmonar es la que confiere un peor pronóstico (Tabla 17.4).
Mielopatía vacuolar. Con afectación predominante de los cordones
posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del tratamiento
antirretroviral.
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Adopta un
curso recurrente.
Polineuropatía sensitiva distal. Simétrica y de predominio sensitivo,
en ocasiones asociada al tratamiento con inhibidores de la transcrip-
tasa inversa análogos de nucleósidos.
Miopatía. Típica de pacientes sometidos a tratamiento con AZT.
Figura 17.9. Sarcoma de Kaposi
-+ Cuando un paciente infectado porVIH gravemente inmunodeprimido

inicia tratamiento antirretroviral, se puede producir un empeoramiento
paradójico de sus infecciones oportunistas (conocido como síndrome Localización
inflamatorio de reconstitución inmunológica) tras el rápido ascenso
Distribución Unilaterales Bilaterales (frecuentemente
del recuento de linfocitos T-CD4 (particularmente en casos de tubercu-
de las lesiones simétricas siguiendo las
losis y meningitis criptocócica) (MIR 12-13, 112; MIR 20-21,124). líneas
de Blaschko de la piel)
Evolución Insidiosa Rápidamente progresiva
17 .11. Neoplasias asociadas a la Afectación mucosa

Afectación visceral
Excepcional
No
Frecuente (tubo digestivo)
Frecuente (particularmente
infección por VIH intestinal)
Tratamiento Observación clínica TARGA, tratamiento
(excepcionalmente cirugía) intralesional
Neoplasias de órgano sólido o quimioterapia sistémica
(antraciclinas)
-~-
Los carcinomas de cérvix yana son especialmente frecuentes en pacientes Tabla 17.4. Diferencias entre el sarcoma de Kaposi clásico y el asociado
a la infección por VIH
con infección VIH, en ambos casos relacionados con la infección por el virus
Según la localización y grado de extensión, el tratamiento será más o menos Aftosis oral recidivante. Puede ser refractaria al tratamiento, por lo
agresivo, desde resección local o inyección de interferón-[J intralesional, que en ocasiones es preciso recurrir a la talidomida .
hasta quimioterapia sistémica (doxorrubicina liposomal) . La aparición y pro- Sarcoma de Kaposi.
nóstico de esta enfermedad está muy relacionada con el deterioro inmuno- Agravamiento de la psoriasis en placas (que presenta un curso clí-
lógico y por ello, en muchas ocasiones, mejora de forma espontánea tras la nico más agresivo que en la población general y se asocia con más
introducción del tratamiento antirretroviral. frecuencia a artropatía psoriásica).
17 .12. Dermatosis asociadas a la 17.13. Tratamiento

infección por VIH
Profilaxis y vacunaciones
La mayoría de los pacientes con infección por VIH presentan alguna derma- Los pacientes con infección por el VIH deben recibir inmunización
tosis a lo largo del curso de su enfermedad . antineumocócica mediante la vacuna conjugada 13-valente (preferen-
temente con recuentos de linfocitos T-CD4 superiores a 200/ ~1 para
Dermatosis infecciosas conseguir una mayor eficacia), vacunación antigripal anual, recuerdo
frente a tétanos-difteria (Td) según corresponda por su historia vacu-
Candidiasis orofaríngea (muguet). Constituye la dermatosis más nal previa, vacunación antimeningocócica (incuyendo serotipos A, B,
frecuente, ya que prácticamente aparece en el 100% de los pacientes C, W135 e Y) y vacunación si procede frente a VHA y VHB, así como
en algún momento de la evolución de la infección. tratamiento de la infección tuberculosa latente (si está indicada), y las
Exantema del síndrome retroviral agudo. Tiene lugar en algunos profilaxis primarias y secundarias que correspondan según su situación
pacientes a las pocas semanas de la primoinfección . De carácter macu- inmunológica (Tabla 17.5) (MIR 13-14, 202). Es necesario recordar que
loso e inespecífico, puede asemejarse al de la mononucleosis infecciosa . en el momento actual se contempla la retirada de la profilaxis primaria y
Infecciones por herpesvirus (VHS y VVZ). Es frecuente la aparición secundaria frente a los patógenos oportunistas bajo ciertas condiciones
de formas necrótico-hemorrágicas con lesiones múltiples o disemina- (carga viral controlada tras al menos 6 meses de tratamiento antirretro-
das que responden mal al tratamiento. viral, y recuento de linfocitos T-CD4 superior a 200 células/ ~I durante al
Leucoplasia oral vellosa. Placas blanquecinas que asientan en los menos 3-6 meses) . Algunas vacunas vivas atenuadas (triple vírica, VVZ o
bordes laterales de la lengua y que, a diferencia del muguet, no se fiebre amarilla) deben administrarse tan sólo en pacientes con recuen-
desprenden con el raspado mecánico. Está producida por el VEB y tos de linfocitos T-CD4 superiores a 350 células/ ~I, mientras que otras
constituye un evento de categoría B de la clasificación de los CDC están contraindicadas en todas las circunstancias (polio oral, cólera oral,
(Figura 17.10). Presenta escasa significación clínica. fiebre tifoidea oral o BCG).
Angiomatosis bacilar. Cursa en forma de pápulas rojizas de aspecto
vascular, por lo que debe realizarse un diagnóstico diferencial con el
sarcoma de Kaposi.
pneumoeystis Primaria: < 200 linfocitos
jiroveeii T -CD4/~1
Secundaria: episodio previo de
neumonía por P jiroveeii
Cryptoeoecus Secundaria: episodio previo de Fluconazol

neoformans infección por C. neoformans
Toxoplasma gondii Primaria: < 100 linfocitos Primaria: cotrimoxazol

T -CD4/~1 Secundaria: sulfadiacina
Secundaria: episodio previo de más pirimetamina
infección por T. gondii
Citomegalovirus Primaria y secundaria: en casos valganciclovir

seleccionados con < 50 linfocitos
T-CD4/~1
Myeobaeterium Contacto con sujetos Isoniaeida (12 meses)

tuberculosis con tuberculosis
Infección latente (prueba de la
tuberculina y/o IGRA positivo)
Tabla 17.5. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones

Figura 17.10. Leucoplasia oral vellosa oportunistas
Dermatosis no infecciosas
Dermatitis seborreica. Constituye la dermatosis no infecciosa más

-+ En el paciente con infección por el VIH están indicadas las siguien-
frecuente, y tiende a producir una afectación más extensa y persis-
tes vacunas: antineumocócica conjugada, antigripal anual, VHA y VHB
tente en comparación con la población general.
(si no presenta inmunidad previa), antimeningocócica y recuerdo fren-
Foliculitis eosinofílica. Clínicamente destaca el prurito, siendo discu- te a tétanos-difteria.
tida su posible etiología medicamentosa .
Fármacos antirretrovirales Es el antirretroviral con mayor riesgo de acidosis láctica . Actualmente

en desuso.
En cuanto al tratamiento antirretroviral específico para el VIH, actualmente Estavudina (d4T). Igualmente puede producir neuropatía periférica,
hay siete grupos de fármacos diferentes (Tabla 17.6). pancreatitis y acidosis láctica. Es uno de los antirretrovirales que pro-
... . .. .
...
ducen más lipodistrofia a largo plazo. Escasamente empleado en el
momento actual.
Lamivudina (3TC). Es uno de los antirretrovirales con menor toxici-
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
dad .
Zidovudina (AZn Anemia, miopatía mitocondrial y lipodistrofia
Didanosina (ddl) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía periférica Emtricitabina (HC). Estructuralmente muy parecido a 3TC, e igual-
Estavudina (d4T) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía periférica
mente muy bien tolerado.
Lamivudina (3TC) Bien tolerado
Emtricitabina (FTC) Bien tolerado Abacavir (ABC). Produce una reacción de hipersensibilidad (fie-
Abacavir (ABC) Reacciones de hipersensibilidad en portadores del bre, erupción cutánea y dispepsias) en el 5% de los pacientes, que
haplotipo HLA B*S701
puede llegar a ser mortal si se reintroduce el fármaco. Únicamente
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos
los sujetos portadores de un alelo específico (HLA B* 5701) están
Tenofovir (TDF o TAF) Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo (sobre todo en riesgo de desarrollar dicha reacción. Por este motivo, es nece-
con TDF)
sario determinar si el paciente tiene este alelo antes de administrar
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos
el fármaco.
Nevirapina (NVP) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil
hepático)
Efavirenz (EFV) Mareos, "sueños vívidos" y teratogenicidad
Etravirina (ETV) Bien tolerado. Hipersensibilidad
Rilpivirina (RPV) Recientemente comercializado
1
Inhibidores de la proteasa -+ Tenofovir, lamivudina y emtricitabina tienen actividad frente al VHB,

además de su acción antirretroviral.
saquinavir (SQV) Mala biodisponibilidad oral. Actualmente en desuso
I
Ritonavir (RTV) Diarrea
Fosamprenavir (fAPV) Exantema. Actualmente en dehuso
Lopinavir (LPV)
Atazanavir (ATV) Diarrea
Darunavir (DRV) Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
Tipranavir (TPV) Bien tolerado
Hemorragia intracraneal (infrecuente)
-+ El abacavir no puede administrarse en sujetos portadores del alelo
Enfuvirtida (T-20)
Inhibidores de la fusión
Reacciones locales en el punto de inyección
- HLA B*5701 por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad potencial-
mente mortales.
Inhibidores de la integrasa -
Raltegravir (RAL) Bien tolerado
Elvitegravir (EVG) 1
Bien tolerado, se emplea asociado a cobicistat (riesgo
de interacciones)
Dolutegravlr (DTG) Bien tolerado
Bictegravir (BIC) Bien tolerado (recientemente comercializado)
cabotegravir (CAB) Bien tolerado, se administra por vía intramuscular con
periodicidad mensual
Antagonistas del correceptor CCRS
Maraviroc (MVC) Bien tolerado
Tabla 17.6. Principales efectos adversos de los fármacos
anti rretrovi ra les
A. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de

nucleósidos
Figura 17.11. Lipodistrofia en un paciente sometido a tratamiento
Se unen como una base más a la cadena del ADN que se está formando a
anti rretrovi ra I
partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis. Requieren de un proceso
previo de fosforilización en el interior de la célula . Todos los fármacos per-
tenecientes a este grupo comparten, en mayor o menor medida, un meca- B. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nismo común de toxicidad mitocondrial y son los principales responsables nucleótidos
de los fenómenos de lipodistrofia en tratamientos prolongados (Figura
17.11). Tenofovir. Es un análogo de nucleótido, estructuralmente empa-
Zidovudina (AZT). Fue el primer fármaco antirretroviral autorizado. rentado con los anteriores. Muy bien tolerado, a largo plazo puede
Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad (anemia), mio- producir nefrotoxicidad por afectación del túbulo renal y disminu-
patía mitocondrial y lipodistrofia. Es de primera elección en la emba- ción de la densidad mineral ósea . Esta toxicidad está vinculada
razada debido a su amplia experiencia de uso. fundamentalmente con la formulación del tenofovir disoproxilo
Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pan- fumarato (TDF). En los últimos años se ha desarrollado la formula-
creatitis y la neuropatía periférica (efecto secundario más frecuente) . ción de tenofovir alafenamida (TAF), que presenta menor riesgo
de tubulopatía y de osteopenia. Por ello se considera de elección

frente al TDF.
-+ Un efecto adverso común a todos los inhibidores de la proteasa es

C. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de la dislipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), por lo que
nucleósidos frecuentemente se precisa la administración simultánea de hipolipe-
miantes como las estatinas.
Inhiben la actividad de la enzima por un mecanismo no competitivo, dife-
rente del de los anteriores (cambio conformacional). No requieren del paso
previo de fosforilización intracelular. E. Inhibidores de la fusión
Nevirapina (NVP). Puede producir fenómenos de hipersensibilidad,
con aparición de exantema y alteraciones del perfil hepático (en oca- Enfuvirtida (EFV). Actúa interponiéndose entre las glucoproteínas de
siones en forma de hepatitis grave). Esta toxicidad resulta especial- la envuelta externa del VIH y el receptor CD4 de la membrana de la
mente frecuente en mujeres con buena situación inmunológica. célula huésped. De este modo, impide la fusión de ambas membra-
Efavirenz (EFV). Produce sensación intensa de mareo al inicio del tra- nas, evitando que el material genético viral pueda alcanzar el cito-
tamiento y sueños vívidos. Actúa como inductor del citocromo P-4S0, plasma celular.
por lo que puede producir interacciones (sobre todo en pacientes Presenta el inconveniente de que debe administrarse por vía subcutá-
ex-UDVP en tratamiento sustitutivo con metadona) . Contraindicado nea cada 12 horas, y de que produce frecuentes reacciones locales en
durante la gestación (categoría D de la FDA). el punto de inyección . Poco empleado en el momento actual.
Etravirina (ETV). Puede ser eficaz en pacientes con resistencias a los
dos fármacos anteriores. F. Inhibidores de la integrasa
Rilpivirina (RPV). Presenta un buen perfil de seguridad.
Inhiben la integrasa, una enzima necesaria para la integración del genoma
D. Inhibidores de la proteasa viral en el de la célula huésped .
Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes que han
Actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las proteí- desarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su prin-
nas sintetizadas a partir del material genético del virus para que se puedan cipal inconveniente radica en su elevado coste, así como en la admi-
ensamblar y conformar sus diferentes cubiertas. nistración cada 12 horas.
Elvitegravir (EVG). Se emplea asociado a cobicistat, un inhibidor
Todos ellos se meta bol izan a través del citocromo P-4S0, circunstancia enzimático del citocromo P-4S0 que potencia su acción terapéutica
que obliga a vigilar las potenciales interacciones farmacológicas, particu- (presenta, por ello, riesgo de interacciones con otros fármacos) .
larmente con la rifampicina empleada en el tratamiento de la tuberculosis. Dolutegravir (DTG). Muy bien tolerado; presenta la ventaja de que
se administra una vez al día y de que no se asocia a interacciones
Como efecto adverso común al grupo, inducen resistencia a la insulina y farmacológicas.
deterioro del perfillipídico a largo plazo (con disminución del colesterol HDL Bictegravir (BIC). Muy bien tolerado y con escaso riesgo de interac-
y aumento de los triglicéridos). ciones.
Saquinavir (SQV). Fue el primer inhibidor de la proteasa comer- Cabotegravir (CAB). Aún en fase de desarrollo clínico, se administra
cializado. Presenta pobre biodisponibilidad oral. Actualmente en por vía intramuscular una vez al mes, favoreciendo de este modo la
desuso. adherencia terapéutica.
Ritonavir (RTV). Produce intolerancia gastrointestinal las primeras
semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhibidor del G. Antagonistas del correceptor CCR5
citocromo P-4S0. Al disminuir el metabolismo de los otros inhibidores
de la proteasa a través de esta vía, en la actualidad se emplea exclu- Su mecanismo de acción consiste en impedir el reconocimiento entre la
sivamente a bajas dosis en asociación con éstos para potenciar su glucoproteína gp120 del VIH y el correceptor CCRS, evitando así la fusión
acción terapéutica ("tratamiento potenciado") . del virus con la célula huésped. Para ser empleado, previamente se debe
Fosamprenavir (fAPV). Es seguro en pacientes con hepatopatía cró- demostrar el tropismo viral RS (es decir, que el virus emplea exclusiva-
nica . Puede producir exantema . Actualmente en desuso. mente dicho correceptor para su entrada en la célula, en lugar del CXCR4
Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Se comercializa coformu- o ambos).
lado con ritonavir a dosis bajas en un único comprimido (LPV/r). Es un Maraviroc (MVC). Es un fármaco bien tolerado y con pocas interac-
fármaco de primera elección en la mujer embarazada . ciones. Poco empleado en el momento actual.
Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se administra una vez al
día. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria y, excepcional- Indicaciones del tratamiento antirretroviral
mente, bloqueo auriculoventricular.
Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de la proteasa mejor tolera- Pacientes con infección por el VIH. Las recomendaciones más
dos y más empleados en la actualidad. También se comercializa cofor- recientes establecen que todos los pacientes adultos con infección
mulado con ritonavir a dosis bajas (DRV/r). por el VIH deben recibir tratamiento antirretroviral, independiente-
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado mente de su situación clínica, virológica o inmunológica . Esta reco-
resistencias a los fármacos anteriores. Excepcionalmente puede pro- mendación supone la culminación de la progresiva ampliación de
ducir hemorragia intracraneal. las indicaciones de tratamiento que habían venido recogiendo a lo
largo de los últimos años las guías clínicas elaboradas por las distintas . ... .. . .
sociedades científicas. No obstante, cabe matizar que la fuerza de Bictegravir (BIC), emtricitabina (FTC)
esta recomendación (que a su vez viene determinada por la calidad y tenofovir alafenamida (TAF)
de la evidencia científica disponible) difiere entre distintos grupos de Dolutegravir (DTG), abacavir (ABC) Se puede administrar coformulada en
pacientes en función de su estado clínico e inmunológico. La monito- y lamivudina (3TC) un único comprimido. Contraindicada
en portadores del alelo HLA 8* 5701.
rización de la carga viral del VIH es el parámetro más útil para evaluar No emplear en mujeres que deseen
la eficacia del tratamiento (MIR 16-17, 56). quedarse embarazadas
Profilaxis postexposición . Tanto de naturaleza ocupacional (perso- Dolutegravir (DTG), emtricitabina (FTC) No emplear en mujeres que deseen
nal sanitario que accidentalmente se expone tras un pinchazo con y tenofovir alafenamida (TAF) quedarse embarazadas
una aguja) como no ocupacional (rotura de preservativo o agresión Raltegravir (RAL), emtricitabina (FTC)
sexual con penetración). La eficacia del tratamiento profiláctico es y tenofovir alafenamida (TAF)
mayor si se inicia la toma de los fármacos en las primeras 24 horas Dolutegravir (DTG) y lamivudina (3TC) No se recomienda en pacientes con
después de la exposición de riesgo (y aún mejor si se realiza en las pri- un recuento basal de linfocitos
T CD4 < 200 células/ ~I
meras 2 horas). La profilaxis carece de utilidad si se inicia más de 72 ~------------------------
Tabla 17.8. Pautas de tratamiento antirretroviral de inicio consideradas
horas después de la potencial exposición . Se recomienda el empleo
de primera línea (recomendaciones en 2020)
de tres fármacos, que se deben administrar durante 4 semanas. Una
vez finalizado este periodo, es preciso someter al sujeto a un segui-
miento serológico durante 6-12 meses. Correctamente administrada, Una vez alcanzada una carga viral indetectable con el tratamiento antirre-
la eficacia de la profilaxis es muy elevada (MIR 20-21, 123). troviral se pueden producir repuntes o "blips" de la misma . Consisten en
Profilaxis preexposición. Actualmente se contempla el empleo de aumentos pequeños y transitorios de la carga viral (entre 50 y 1.000 copias/
fármacos antirretrovirales antes de una exposición sexual potencial- mi). En muchas ocasiones la carga viral vuelve a ser indetectable de forma
mente de riesgo en HSH y personas transexuales con determinados espontánea sin necesidad de modificar el tratamiento ni de realizar un
criterios (Tabla 17.7). La pauta de elección es la combinación de teno- nuevo estudio de resistencias. No se asocian a un peor pronóstico a largo
fovir y emtricitabina coformulados (TDF/ FTC). Esta intervención siem- plazo (MIR 19-20, 166).
pre se debe acompañar de recomendaciones individualizadas acerca
de la eficacia de otras medidas de protección. En el momento actual no se recomiendan las denominadas interrupciones
estructuradas del tratamiento ("vacaciones terapéuticas") en pacientes que
Personas transexuales y hombres que tienen sexo con hombres (HSH) reciben TARGA (MIR 09-10, 122). No obstante, si se cumplen las siguien-
tes condiciones, se puede plantear una simplificación del tratamiento,
Mayores de 18 años
reduciendo el régimen a un único fármaco (habitualmente en forma de
Descartada la existencia de infección por el VIH monoterapia con un inhibidor de la proteasa como lopinavir o darunavir
potenciados con dosis bajas de ritonavir):
Cumplimiento de al menos dos de las siguientes criterios en el último año:
Más de 10 parejas sexuales diferentes. Ausencia de coinfección por VHB.
Practica de sexo anal sin protección. Carga viral inferior a 50 copias/ mi durante al menos 6 meses previos.
Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin
protección (chemsex). Ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa .
· Administración de profilaxis postexposición en varias ocasiones.

Diagnóstico de al menos una enfermedad de transmisión sexual de etiología
Buena adherencia al tratamiento.
L bacteriana.
Tabla 17.7. Indicaciones de profilaxis preexposición
-+ Las pautas de tratamiento antirretroviral que incluyen un inhibidor

Pautas del tratamiento antirretroviral de la integrasa se consideran actualmente como de primera elección
en la mayor parte de los casos.
En el momento actual, el régimen de primera elección para el inicio del
TARGA en pacientes nai"ve (es decir, que no han recibido previamente
antirretrovirales) consiste en la mayor parte de las ocasiones en la com-
binación de dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos o nucleótidos asociados a un inhibidor de la integrasa.
-+ MIR 20-21,123, MIR 20-21, 124
También se contempla el uso de biterapia con dolutegravir y emtricitabina.
-+ MIR 19-20, 159, MIR 19-20, 166
Las pautas que incluyen inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
-+ MIR 18-19, 109
de nucleósidos o inhibidores de la proteasa han pasado a ser considera- -+ MIR 16-17, 27-0F, MIR 16-17, 56
das de segunda línea (Tabla 17.8) (MIR 19-20, 159). En comparación con -+ MIR 15-16, 17, MIR 15-16, 107
estos últimos grupos, los inhibidores de la integrasa presentan una elevada -+ MIR 14-15, 127
potencia antiviral, excelente tolerancia y ausencia de interacciones farma- -+ MIR 13-14,41, MIR 13-14, 113, MIR 13-14, 184-GC, MIR 13-14,202
cológicas (con la excepción del cobicistat que se administra asociado al -+ MIR 12-13, 112, MIR 12-13, 115
elvitegravir). Existe además la posibilidad de administrar de forma coformu- -+ MIR 11 -12, 113
lada (es decir, en un único comprimido) dos inhibidores de la transcriptasa -+ MIR 10-11, 27, MIR 10-11, 28
inversa análogos de nucléosidos o nucléotidos y un inhibidor de la integrasa -+ MIR 09-10,121, MIR 09-10,122
(dolutegravir o bictegravir) .
t/ El VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas células que en su t/ El linfoma cerebral primario se asocia a la infección por VES, en tanto
superficie tienen receptor para el virus (proteína CD4) y correceptor que el VHH-8 está implicado en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi
(CXCR4 y CCR5). La proteína gp120 de la superficie del virus se une y del linfoma primario de cavidades.
consecutivamente al receptor y correceptor.
t/ La leucoencefalopatía multifocal progresiva está ocasionada por el po-
t/ La vía de transmisión más frecuente en nuestro medio es la de HSH, liomavirus JC y produce lesiones desmielinizantes dispersas en sustan-
seguida de la heterosexual. A nivel mundial predomina la categoría de cia blanca en pacientes muy inmunodeprimidos. A diferencia de la to-
transmisión heterosexual. xoplasmosis cerebral o del linfoma primario de cavidades, las lesiones
no captan contraste ni producen efecto masa. Para su control, lo más
t/ La infección se diagnostica habitualmente mediante serología (con la eficaz es el propio tratamiento antirretroviral.
técnica de ELlSA como cribado y el Western-Blot como confirmación),
si bien ante la sospecha de primoinfección reciente y en el recién naci- t/ Los fármacos activos frente a VIH se clasifican en siete grupos. Estos
do, se deben emplear técnicas moleculares (PCR) por la posibilidad de fármacos actúan inhibiendo diversas enzimas esenciales para la repli-
falsos negativos y positivos, respectivamente. cación del virus o inhibiendo su entrada en la célula.
t/ En las primeras semanas tras la infección se puede producir un cuadro t/ Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos
clínico desencadenado por el propio virus (síndrome retroviral agudo) (o de los nucleótidos) pueden producir acidosis láctica . Efavirenz induce
que cursa habitualmente en forma de síndrome mononucleósico (con pesadillas durante las primeras semanas de tratamiento y está contra-
anticuerpos heterófilos negativos). indicado durante la gestación. Los inhibidores de la proteasa incremen-
tan el riesgo cardiovascular al asociarse a dislipidemia y resistencia a
t/ Pneumocystis jirovecii es un hongo no cultivable en el laboratorio que la insulina.
produce neumonía en pacientes con menos de 200 linfocitos T-CD4/~1.
Cursa con tos seca, disnea e infiltrado pulmonar intersticial bilateral. Se t/ Las pautas de primera línea de tratamiento antirretroviral de inicio se
diagnostica mediante la visión directa del microorganismo en secrecio- basan en la administración de un inhibidor de la integrasa (bictegra-
nes respiratorias (habitualmente obtenidas mediante lavado broncoal- vir, dolutegravir o raltegravir) asociado a uno o dos inhibidores de la
veolar). El tratamiento de elección es cotrimoxazol. transcriptasa inversa análogos de nucléotidos (abacavir, lamivudina o
emtricitabina) o de nucleótidos (tenofovir alafenamida).
t/ En comparación con el paciente no VIH, la tuberculosis en el no infec-
tado por el VIH presenta una mayor incidencia y con más frecuencia t/ En el momento actual, se recomienda que todos los pacientes adul-
cursa con formas extrapulmonares y diseminadas. No obstante, la restos con infección por VIH reciban tratamiento antirretroviral, indepen-
puesta al tratamiento antituberculoso es comparable en ambas po- dientemente de su situación clínica, virológica o recuento de linfocitos
blaciones. T-CD4.
t/ Cryptococcus produce una meningitis subaguda en la que, caracterís- t/ La carga viral del VIH es el parámetro más útil para monitorizar la res-
ticamente, la presión de apertura del LCR está muy aumentada . La de- puesta al tratamiento e introducir los cambios que sean necesarios en
tección del antígeno criptocócico en el LCR, mediante aglutinación en el mismo.
látex, es una prueba más sensible para el diagnóstico que la tinción con
tinta china. En el tratamiento, además de la administración de anfote- t/ En caso de exposición accidental al VIH (tanto ocupacional como no
ricina S y 5-flucitosina, es crucial la realización de punciones lumbares ocupacional) se debe iniciar profilaxis con triple terapia antirretroviral
frecuentes para controlar la hipertensión intracraneal. lo antes posible (y siempre dentro de las primeras 72 horas desde la
exposición de riesgo). También se acepta el empleo de profilaxis preex-
t/ En una TC cerebral en la que se observa una lesión redondeada posición antes de un contacto sexual potencialmente de riesgo.
que capta contraste en forma de anillo y con edema perilesional,
se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebral y, en t/ Si gracias al tratamiento antirretroviral mejora la situación inmunológi-
caso de que no exista respuesta al tratamiento empírico, linfoma ca, se pueden suspender tanto las profilaxis primarias como las secun-
cerebral primario. darias de las diferentes infecciones oportunistas.
Paciente con infección por VIH y última determinación conocida de mática y no parece haber presentado ninguna infección oportunista.
linfocitos T-CD4 de 134 células/¡JI. Durante los últimos 6 meses no ¿Qué actitud le parece más adecuada?
ha realizado tratamiento, ni seguimiento médico. Acude a consulta
por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de evolución. En la 1) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestación y
gasometría arterial se aprecia hipoxemia, la placa de tórax muestra el periodo posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral
un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado (ya que tiene más de 200 linfocitos T-CD4/~I).
broncoalveolar, la tinción con plata-metenamina es positiva. ¿Cuál de 2) Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de disminuir al máximo el
las afirmaciones siguientes es correcta? riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofo-
vir fumarato (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV).
1) Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa. 3) Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), la-
2) Se debería indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diag- mivudina (3TC) y atazanavir (ATV) .
nóstico. 4) Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestación, en
3) Los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmunodepresión. perfusión intravenosa durante el parto, y al recién nacido durante las
4) En caso de alergia a sulfamidas, se pOdría tratar con pentamidina inhalada. primeras semanas.
RC: 1 RC:3
Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH hace 10 Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones oportu-
años, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta síntomas nistas sistémicas se presenta con un cuadro de 3 semanas de evolución
compatibles con candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipoin-
de 10 días de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y, en las últimas tensas en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan
24 horas, disminución del nivel de consciencia; la exploración física gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnóstico más probable es:
muestra confusión y rigidez de nuca, la TC craneal es normal, y en
la punción lumbar existe una presión de apertura elevada, no se ven 1) Toxoplasmosis cerebral.
células y las proteínas son de 300 mg/dl. El cuadro es compatible con: 2) Linfoma cerebral primario.
3) Encefalitis herpética.
1) Hipertensión intracraneal benigna. 4) Leucoencefalopatía multifocal progresiva .
2) Hidrocefalia.
3) Meningitis tuberculosa. RC:4
4) Meningitis criptocócica.
Varón de 35 años que refiere prácticas HSH habitualmente sin protec-
RC: 4 ción, con diagnóstico de infección VIH hace 6 años y último recuento de
linfocitos T-CD4 de 23 células/¡JI. No sigue tratamiento antirretroviral ni
Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infección por VIH, seguimiento ambulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio de Ur-
consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrícula. La gencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generali-
frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx de tórax muestra infiltrados zada. Niega el consumo reciente de tóxicos. Convive con varios periquitos
intersticiales bilaterales. Su cifra de linfocitos T-CD4 es de 140 células/¡JI. y un gato. A la exploración física destaca una leve hemiparesia izquierda
¿Cuál de estas pautas elegiría para iniciar el tratamiento empírico? de predominio faciobraquial. La TC craneal urgente muestra una lesión
parenquimatosa en el hemisferio derecho de 3 x 4 cm, con captación peri-
1) Isoniacida, rifampicina, pirazinamida yetambutol. férica de contraste intravenoso. Señale la respuesta incorrecta:
2) Ganciclovir y eritromicina.
3) Cotrimoxazol y corticoides. 1) No sería necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tra-
4) Cefalosporina de 3. a generación yeritromicina . tamiento empírico.
2) La imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico diferencial con el
RC: 3 linfoma cerebral primario, entre otras entidades.
3) El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pirimetami-
En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acudido na, con suplementos de ácido folínico.
previamente a control ginecológico, se obtiene una serología positiva 4) En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el paciente de-
para VIH dentro del cribado habitual. La cifra de linfocitos T-CD4 es de bería realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.
310 células/¡JI, con una carga viral superior a 106 copias/mI. Al margen
de las molestias propias del embarazo, la paciente permanece asinto- RC: 4
17_lnfección por el virus de la inmunodeficiencia humana_ IF
Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de infección 2) Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene aún indica-
VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomática en este mo- ción), iniciar tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida
mento, y niega sintomatología previa sugerente de infección oportu- durante 12 meses) y administrar vacunación antineumocócica y anti-
nista. Analíticamente destaca un recuento de linfocitos T-CD4 de 260 gripal.
células/¡JI y una carga viral de 10' copias/mi, con hemograma, función 3) Iniciar tratamiento antirretroviral (zidovudina, didanosina e indinavir)
renal y transaminasas normales. Las serologías para virus hepatotro- y administrar vacunación antineumocócica, antigripal, anti-VHA y an-
pos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina ti-VHB. Al presentar una prueba de la tuberculina negativa (menos de
demuestra una induración de 3 mm. La radiografía de tórax es normal, 5 mm de induración) no tiene indicación de tratamiento de la infección
y no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo. Pre- tuberculosa latente.
senta un HLA B*5701 positivo. ¿Cuál sería su actitud? 4) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir alafenamida, emtricitabina y
bictegravir) y tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida
1) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y dolutegra- durante 12 meses), y administrar vacunación antineumocócica, antigri-
vir), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida du- pal, antimeningocócica (ACWY y B), anti-VHA y anti-VHB.
rante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneumocystis jirovecii
(cotrimoxazol). RC:4
18
Infecciones por hongos
Anfotericina B. Es un fármaco fungicida de amplio espectro de

acción . Constituye el tratamiento de elección de la mucormicosis y,
Tema de importancia creciente en las últimas convocatorias. Si bien la asociado a 5-flucitosina, criptococosis. También es el tratamiento de
mucormicosis ha sido históricamente la entidad más relevante en el primera línea, en nuestro medio, de la leishmaniasis visceral, y puede
examen, cada vez son más frecuentes las preguntas sobre aspergilosis emplearse en la infección del SNC por amebas de vida libre. Se admi-
invasiva y otras infecciones fúngicas oportunistas.
nistra por vía intravenosa o nebulizada. El principal efecto adverso
de la formulación clásica (anfotericina B deoxicolato) es la nefrotoxi-
cidad, que se ejerce fundamentalmente sobre las células del túbulo
18.1. Generalidades renal (por lo que se acompaña de hipopotasemia e hipomagnesemia).
También puede producir reacciones febriles agudas durante su infu-
Los hongos son organismos eucariotas que poseen una pared celular cons- sión intravenosa . Las formulaciones lipídicas (anfotericina B liposomal
tituida por quitina, celulosa o ambas. Se distinguen: yen complejo lipídico) presentan menor nefrotoxicidad.
Levaduras. Son hongos unicelulares que se reproducen por gema-
ción, formando blastoconidias. Cuando las blastoconidias se produ-
cen una detrás de otra y adquieren una disposición lineal, originan
las pseudohifas. Algunas levaduras pueden formar hifas verdaderas -+ Las formulaciones lipídicas de la anfotericina B han permitido dis-
septadas. En los medios de cultivo artificiales forman colonias redon- minuir el riesgo de nefrotoxicidad asociada a la formulación original
das de consistencia pastosa o mucosa . (desoxicolato) del fármaco.
Hongos filamentosos. Son hongos multicelulares constituidos por
estructuras alargadas denominadas hifas, que se entrelazan for- Azoles (imidazoles y triazoles) (Tabla 18.1). Son antifúngicos de
mando micelios. Las colonias que forman en los medios de cultivo amplio espectro. Algunos se emplean por vía tópica para el trata-
son aterciopeladas o con micelios aéreos que les dan un aspecto miento de micosis cutáneas o mucosas (clotrimazol). Entre ellos se
"peludo" . pueden destacar los siguientes:
Ketoconazol: poco empleado en la actualidad, se puede administrar de
Muchos hongos de importancia clínica pueden adquirir ambas morfologías forma tópica o por vía oral; es un inhibidor del citocromo P-450 y puede
(Ievaduriforme y filamentosa) y por eso se denominan dimórficos. Los producir insuficiencia suprarrenal y disminución de la testosterona.
hongos se reproducen por esporas, que pueden ser asexuadas (mitosis) Fluconazol: es hidrofílico, se puede utilizar por vía oral e intravenosa,
o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo puede reproducirse por un meca- y es de elección en el tratamiento de las infecciones sistémicas por
nismo sexual o asexual. Candida albicans (otras especies de Candida son resistentes, como C.
glabrata o C. krusei [MIR 14-15, 121]). Atraviesa muy bien la barrera
hematoencefálica, y se emplea como profilaxis secundaria tras la
18.2. Fármacos antifúngicos meningitis por Cryptococcus neoformans.
Itraconazol: poco empleado en el momento actual, aunque sigue
Atendiendo a su mecanismo de acción, los fármacos antifúngicos pueden siendo útil en la esporotricosis y algunas micosis endémicas.
actuar en las siguientes dianas: Voriconazol: se puede administrar tanto por vía oral como parenteral
Ácidos nucleicos: inhibiendo la síntesis de ADN o ARN (5-flucitosina, (excepto en el caso de insuficiencia renal grave) y es uno de los trata-
griseofulvina) . mientos de elección de la aspergilosis invasora. Es importante consi-
Membrana: inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles), alterando su derar la posibilidad de interacciones con otros fármacos. Su principal
permeabilidad (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina). efecto adverso es la hepatotoxicidad . A concentraciones elevadas
Pared: inhibiendo su síntesis (equinocandinas y los nuevos antifúngi- produce efectos adversos neurológicos y psiquiátricos.
cos ibrexafungerp y fosmanogépix). Posaconazol: se administra por vía oral y presenta actividad frente a
Aspergillus y mucorales. Se emplea como profilaxis en pacientes con
Entre los fármacos antifúngicos destacan los siguientes: neutropenia de alto riesgo, así como en el tratamiento de consolida-
Griseofulvina y terbinafina. Se administran por vía oral para el trata- ción de la mucormicosis.
miento de las dermatomicosis (tiñas), fundamentalmente. Isavuconazol: presenta actividad frente a Aspergillus y mucorales,
Nistatina. Únicamente se administra de forma tópica para el trata- con menos interacciones farmacológicas y mejor biodisponibilidad
miento de candidiasis superficiales (cutáneas o mucosas). oral que otros azoles.
18. Infecciones por hongos. IF
Equinocandinas. Inhiben la síntesis del (1,3) ¡3-D-glucano de la producen infección tras su inoculación traumática en la piel y tejido celular
pared fúngica (MIR 17-18, 65). Sólo se administran por vía intra- subcutáneo.
venosa . Actualmente se incluyen en este grupo caspofungina,
anidulafungina y micafungina. Indicadas en el tratamiento de Esporotricosis
candidiasis invasoras en pacientes críticos o por especies resis-
tentes al fluconazol (como C. krusei). Generalmente son muy bien Está causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii. El hábitat natu-
toleradas. ral del hongo es la vegetación viva o muerta. Tras un traumatismo (típi-
5-flucitosina. Es un análogo de nucléosido que se emplea exclusiva- camente un pinchazo con la espina de un rosal), se produce una úlcera
mente asociada a la anfotericina B en el tratamiento de la meningitis que no cura espontáneamente. A continuación, se extiende por los vasos
criptocócica. Puede producir mielotoxicidad. y ganglios linfáticos regionales, dando lugar a una linfangitis (esporotri-
Nuevos antifúngicos: ibrexafungerp (inhibe la síntesis del cosis linfocutánea) (Figura 18.1) (MIR 15-16, 50). Excepcionalmente se
¡3-D-glucano mediante un mecanismo diferente al de las equino- puede diseminar a otros órganos. Se diagnostica mediante cultivo de la
candinas) y fosmanogépix (impide la incorporación de manopro- secreción purulenta (crece en medio Saboureaud formando hifas a 30 oC
teínas a la pared fúngica). Actualmente en fase de desarrollo y estructuras levaduriformes a 37 OC). El itraconazol es el tratamiento de
clínico. elección .
Tratamiento de candidiasis (excepto Gandida krusei y G.

glabrata) en pacientes no críticos. Profilaxis de criptococosis
Tratamiento de aspergilosis (tanto invasora como formas
crónicas necrotizantes)
Profilaxis de aspergilosis invasora en neutropenia de alto
riesgo. Tratamiento de mucormicosis (alternativa a la
anfotericina B)
Tratamiento de esporotricosis, histoplasmosis
y coccidioidomicosis (poco empleado en la actualidad)
Tr"·~,,mli.,ntl'l de aspergilosis invasora y mucormicosis

Tabla 18.1. Indicaciones de los fármacos azólicos
18.3. Infecciones fúngicas cutáneas

y superficiales
Están producidas por hongos de muy baja virulencia, con mínima respuesta
Figura 18.1 . Esporotricosis linfocutánea
inmunitaria/ inflamatoria del huésped.
Tiña versicolor. Está ocasionada por Malassezia furfur, un hongo
lipofílico. Se localiza en tronco y cara y produce zonas decolo-
radas en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas 18.5. Infecciones fúngicas
de piel clara. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la
observación al microscopio de escamas cutáneas obtenidas de
sistémicas de distribución regional
las lesiones.
Dermatomicosis. Son infecciones cutáneas (también conocidas Presentan una distribución geográfica característica y afectan principal-
como tiñas) que afectan especialmente a los tejidos queratinizados mente al pulmón, si bien desde este punto de entrada pueden extenderse
(piel y uñas) producidas por hongos pertenecientes a los géneros Tri- a otros órganos, incluyendo el sistema nervioso central. La infección en
chophyton, Microsporum y Epidermophyton. El diagnóstico se rea- sujetos inmunocompetentes puede ser asintomática . Lo habitual es que en
liza mediante examen microscópico directo de la muestra (escamas España se diagnostiquen en inmigrantes procedentes de regiones endémi-
cutáneas, pelo); puede hacerse en fresco o con tinciones específicas cas o en viajeros.
para hongos (calcoflúor). Las muestras se deben digerir con potasa
(KOH) o sosa (NaOH) para liberar las hifas de las escamas, pelos o La histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) es propia de zonas endé-
uñas. Los hongos dermatofitos crecen bien en agar Sabouraud a micas del continente americano, y su adquisición mediante la inhala-
25-30 oc. ción de esporas es típica tras la visita de cuevas contaminadas con
excrementos de murciélagos (MIR 09-10, 206). La coccidioidomicosis
(Coccidioides immitis) se observa en algunos medios desérticos de
18.4. Infecciones fúngicas Estados Unidos (California, Arizona, Nuevo México y Texas) . La para-
subcutáneas coccidioidomicosis (Paracoccidioides brasiliensis) se circunscribe a

zonas boscosas y húmedas de Sudamérica . La distribución geográfica
de la blastomicosis (Blastomyces dermatitidis) se limita a las cuencas
Genéricamente son infecciones que no se diseminan más allá del tejido de los ríos Mississippi y Ohio y a la región de los Grandes Lagos en
subcutáneo. Están producidas por hongos saprofitos en la naturaleza que Estados Unidos (Tabla 18.2).
Cuencas de los grandes ríos de Estados unidos,

América Central, paraguay, Brasil y Argentina
(excrementos de murciélagos)
Zonas desérticas de Estados Unidos (California,
Arizona, Nuevo México y Texas)
Cuenca de los ríos Mississippi y Ohio, región de los

Grandes Lagos
Tabla 18.2. Infecciones fúngicas sistémicas con restricción

geográfica
Todos ellos son hongos dimórficos (crecen en forma filamentosa en la

naturaleza o al cultivarlos en medios pobres a 25-30 oC, y formando leva- Figura 18.2. Aspergiloma en un paciente con caverna tuberculosa
antigua
duras en los tejidos infectados o al cultivarlos en medios enriquecidos a
37 OC). Se adquieren por inhalación y producen cuadros agudos de neu- Aspergilosis crónica necrotizante (o semiinvasiva). Se observa en
monía, formas crónicas de afectación pulmonar similares a la tuberculosis pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes (EPOC o sar-
y, excepcionalmente, infecciones diseminadas. Tras la curación pueden coidosis) o corticoterapia prolongada . La sintomatología es inespecí-
aparecer calcificaciones pulmonares o adenopatías hiliares residuales, fica (tos, febrícula o pérdida ponderal) y radiológica mente se expresa
siendo muy características las calcificaciones "en diana" (MIR 10-11, por infiltrados crónicos localizados en los lóbulos superiores y engro-
215). samiento pleural. Desde el punto de vista histológico se diferencia de
las aspergilosis invasiva porque no se observa invasión de los vasos
El diagnóstico se realiza mediante examen en fresco de las muestras clí- sanguíneos. Puede evolucionar hacia la cavitación . La lenta evolución
nicas con posterior cultivo, biopsia o serología . El tratamiento se realiza permite la formación de anticuerpos específicos frente a Aspergillus
habitualmente con itraconazol o anfotericina B (que se reserva para las (gG), cuya presencia puede ser útil para el diagnóstico. Se trata con
formas más graves). voriconazol o isavuconazol.
Aspergilosis pulmonar invasiva. Es la forma clínica más grave. Apa-
rece en pacientes gravemente inmunodeprimidos, principalmente
18.6. Infecciones fúngicas neutropénicos y receptores de trasplante de órgano sólido; también
oportunistas puede afectar a pacientes con enfermedad granulomatosa crónica.

En esta forma clínica, el hongo invade el parénquima pulmonar a tra-
vés de los vasos sanguíneos y produce una infección que radiológica-
Aspergilosis mente adquiere el aspecto de una neumonía cavitada . En ocasiones
se puede observar alrededor del nódulo pulmonar un anillo de tejido
Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente implicada . necrótico que da lugar al denominado "signo del halo" (Figura 18.3)
Puede producir cuatro cuadros clínicos diferentes en el parénquima (MIR 20-21, 16). Es preciso tener en cuenta, no obstante, que este
pulmonar (cuya aparición depende de la competencia inmunológica del hallazgo radiológico no es exclusivo de la aspergilosis, ya que puede
paciente, de la carga fúngica y de la existencia de lesiones preexisten- aparecer en otras formas de infección fúngica . Conforme va recupe-
tes): rándose el recuento de neutrófilos la zona del halo puede necrosarse
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Es un cuadro y dar lugar a una cavitación con imagen de "semiluna" en la TC torá-
mediado por un mecanismo inmunológico (respuesta de hipersen- cica (MIR 17-18, 115). El diagnóstico de certeza requiere de la rea-
sibilidad tipo 1) en el que el alérgeno desencadenante es el hongo lización de una biopsia en la que se constate la presencia del hongo
que coloniza el árbol traqueobronquial. Clínicamente se manifiesta invadiendo el tejido. En los cortes histológicos el Aspergillus aparece
en forma de hiperreactividad bronquial y, radiológica mente, con como hifas hialinas, de paredes lisas, paralelas, con frecuentes septos
bronquiectasias proximales en la TC torácica. Dado que la causa sub- que no constriñen la hifa y que se ramifican dicotómica mente for-
yacente es una respuesta inmunitaria excesiva, se trata fundamen- mando un ángulo de 45° (Figura 18.4). En muchas ocasiones no es
talmente con esteroides; en caso de clínica persistente se puede posible la biopsia pulmonar en pacientes con enfermedades hemato-
intentar un tratamiento de descolonización bronquial con voriconazol lógicas que producen trombopenia . En estos casos se puede realizar
o itraconazol, de forma que se elimine el estímulo antigénico desen- el diagnóstico de aspergilosis "posible" o "probable" en función de
cadenante. los factores de riesgo del paciente, las lesiones detectadas mediante
Aspergiloma. En una bola fúngica que coloniza una cavidad radiología y el aislamiento del hongo en las secreciones respiratorias.
pulmonar preexistente (habitualmente una caverna tuberculosa El galactomanano es un antígeno de naturaleza polisacárida presente
residual); radiológicamente se visualiza como una estructura en la pared fúngica del Aspergillus (MIR 16-17, 103) que se puede
redondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posi- detectar en sangre cuando el hongo está invadiendo los tejidos (se
ción con los movimientos (Figura 18.2) (MIR 16-17, 22; MIR emplea como prueba complementaria para el diagnóstico de aspergi-
10-11, 117). Si el paciente presenta hemoptisis por erosión de losis "probable" o como método de detección anticipada en pacientes
las paredes de la caverna, se debe realizar una resección quirúr- neutropénicos) . El tratamiento de elección es el voriconazol o el isavu-
gica. En formas asintomáticas, se recomienda seguimiento clínico conazol (como alternativa se puede emplear anfotericina B liposomal
y radiológico. o una equinocandina).
18. Infecciones por hongos. IF
son denominados mucorales. A este grupo pertenecen los siguientes

géneros: Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Lichtheimia (antes Absidia), Sakse-
naea y Cunninghamella.
-+ Tanto Aspergillus como los mucorales son hongos filamentosos: en

el primer caso, las hifas son lisas, estrechas, septadas y se dicotomizan
en ángulo agudo; en el segundo, las hifas son gruesas, no septadas y
forman ángulos rectos al ramificarse.
Es una infección menos frecuente que la aspergilosis, que se adquiere

mediante la inhalación de esporas presentes en el suelo y restos vegetales.
Se ha descrito principalmente en sujetos con cetoacidosis diabética, neu-
tropénicos (MIR 14-15, 232), tras tratamientos prolongados con ciertos
quelantes del hierro como la desferroxamina y en heridas contaminadas
con materia orgánica . El tratamiento crónico con esteroides y la antibiote-
rapia prolongada también se han descrito como factores de riesgo.
El hongo tiene propensión a la invasión vascular, produciendo trombosis y

necrosis del tejido. La forma más común en la cetoacidosis diabética es la
Figura 18.3. "signo del halo" en la Te torácica de un paciente con afectación rinocerebral, si bien se describen igualmente formas sinusales o
aspergilosis pulmonar invasora
pulmonares y digestivas (Tabla 18.3).
Trasplante de órgano sólido, neoplasias

hematológicas, tratamiento prolongado con
l
Uremia, desnutrición grave, enfermedades diarreicas
Traumatismos de alta energía contaminados con

materia orgánica
Tabla 18.3. Localizaciones de la mucormicosis y factores de riesgo

característicos
En los cortes histológicos, las hifas de los mucorales son gruesas, no sep-
tadas, con ramificación irregular formando un ángulo recto (Figura 18.5)
(MIR 18-19, 106).
Figura 18.4. Hifas de Aspergillus, de paredes lisas, septadas y con

dicotomización en ángulo agudo
-+ La determinación en sangre del galactomanano (antígeno de Asper-

gillus) puede ser útil para el diagnóstico precoz de la aspergilosis in-
vasiva en pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropénicos.
Mucormicosis O zigomicosis
Incluye las infecciones causadas por hongos filamentosos pertenecientes Figura 18.5. Biopsia del seno maxilar en un paciente neutropénico con
a la clase Zygomycetes (las clasificaciones taxonómicas más recientes los mucormicosis rinocerebral, en la que se observan hifas gruesas, no
septadas, con dicotomización en ángulo recto
engloban en el subphylum Mucoromycotina), que de forma convencional
El abordaje de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: tratamiento dispositivos. La candidiasis superficial de la mucosa oral y faríngea puede
antifúngico (inicialmente anfotericina B liposomal, para continuar con responder al tratamiento tópico con nistatina, y la vaginal a los óvulos de
posaconazol o isavuconazol como fármaco de mantenimiento), reversión fluconazol.
del factor de riesgo (corrección de la neutropenia mediante factor estimu-
lante de colonias o de la cetoacidosis diabética) y tratamiento quirúrgico Criptococosis
(resección amplia y precoz de todo el tejido necrótico, asegurando la pre-
sencia de bordes libres de hongo en la pieza de resección) . Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme que se aísla del
suelo, especialmente en los excrementos de palomas. La infección se
Candidiasis adquiere tras la inhalación de estas levaduras. La infección pulmonar se
suele resolver de forma espontánea y es generalmente asintomática en
La especie causante más frecuente es Candida albicans, pero e. tropicalis, inmunocompetentes. Por el contrario, la subsiguiente diseminación hema-
C. parapsilosis, C. krusei y e. glabrata también pueden producir candidia- tógena origina focos de infección en áreas perivasculares de la corteza,
sis invasivas. Candida parapsilosis produce característicamente candidemia ganglios basales y otras sáreas del sistema nervioso central. En individuos
asociada a catéteres intravasculares. Todas estas especies se aíslan en oca- inmunodeprimidos (infección por el VIH con recuento de linfocitos T-CD4
siones como saprofitos de la mucosa oral, intestinal o vaginal. El tratamiento menor de 100 células/~I, trasplante de órgano sólido o pacientes que reci-
antibiótico prolongado, la nutrición parenteral, la neutropenia, el empleo ben corticoterapia prolongada) produce habitualmente meningitis crónica
de catéteres venosos centrales y la colonización previa superficial por el con hidrocefalia arreabsortiva. También puede afectar a otros órganos
hongo se han descrito como factores de riesgo de candidiasis sistémica como la próstata.
(MIR 12-13, 219; MIR 12-13, 122-NF). Algunas inmunodeficiencias prima-
rias (como el síndrome de Job) predisponen a las formas mucocutáneas de El diagnóstico de las formas de infección diseminada (incluyendo
repetición, un cuadro denominado candidiasis mucocutánea crónica. meningitis) se puede realizar mediante la tinción con tinta china del
LCR centrifugado (especialmente útil en pacientes con infección por
Crecen bien en medios habituales para hongos y en medios para bacterias a el VIH) o mediante la detección del antígeno capsular (aglutinación en
25-37 oC, originando colonias cremosas o pastosas constituidas por elementos partículas de látex en LCR o suero). El cultivo aporta el diagnóstico
levaduriformes ovoides que pueden gemar. En medios de cultivo especiales definitivo.
(agar morfológico) se observa la formación de hifas o la presencia de estruc-
turas alargadas y ramificadas que se denominan pseudohifas (e. glabrata no El tratamiento de primera elección en caso de infección grave (meningi-
forma hifas ni pseudohifas). Candida albicans se puede identificar presuntiva- tis) es la anfotericina B liposomal asociada a 5-flucitosina. En estos casos
mente por la formación de tubos germinales en suero humano y por la presen- es muy importante el adecuado control de la hipertensión intracraneal.
cia de grandes esporas de pared gruesa denominadas clamidiosporas. También se puede emplear fluconazol, especialmente útil como profilaxis
secundaria .
-+ A diferencia de otras especies pertenecientes a este género, Can-

dida albicans se caracteriza por producir tubos germinales en suero
/2~/l1Jl2
-+ MIR 20-21, 16
humano y unas estructuras llamadas clamidiosporas.
-+ MIR 18-19, 106
-+ MIR 17-18, 62, MIR 17-18, 65, MIR 17-18, 115
-+ MIR 16-17, 22, MIR 16-17, 103
El tratamiento de elección es el fluconazol (excepto en las infecciones pro- -+ MIR 15-16, 50
ducidas por C. krusei y e. glabrata) (MIR 17-18, 62; MIR 14-15, 121). Las -+ MIR 14-15, 121, MIR 14-15, 232
alternativas, particularmente en caso de candidiasis grave o infección pro- -+ MIR 12-13, 122-NF, MIR 12-13, 219
funda, son las equinocandinas (de elección en e. krusei) y la anfotericina -+ MIR 10-11, 117, MIR 10-11, 215
B (que no presenta actividad frente a C. lusitaniae). La retirada del caté- -+ MIR 09-10, 206
ter es muy importante para la curación de la candidemia asociada a estos
lB. Infecciones por hongos. IF
t/ Aspergillus es un hongo filamentoso que produce infección en pacien- mo inmunológico (aspergilosis broncopulmonar alérgica). e infecciones
tes inmunodeprimidos, especialmente neutropénicos y receptores de crónicas en pacientes con grados moderados de inmunosupresión
trasplante de órgano sólido (aspergilosis invasora). (EPOe, tratamiento prolongado con esteroides).
t/ La infección más importante que produce es neumonía cavitada (que t/ Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros de mucormi-
puede acompañarse del "signo del halo" en la Te torácica); también puede cosis rinocerebral y pulmonar en pacientes con cetoacidosis diabética
ocasionar sinusitis y, más raramente, afectación de otras localizaciones. yen neutropénicos.
t/ El diagnóstico definitivo de la aspergilosis invasiva se establece demos- t/ El tratamiento antibiótico prolongado, la nutrición parenteral, la neu-
trando la invasión tisular por parte del hongo. En muchas ocasiones, sin tropenia, el empleo de catéteres venosos centrales y la colonización
embargo, sólo se puede establecer un diagnóstico de presunción tomando previa superficial por Candida son factores de riesgo para el desarrollo
como base los factores de riesgo subyacentes y los hallazgos radiológicos de candidiasis invasiva.
y microbiológicos. El tratamiento de elección es el voriconazol yel isavu-
conazol. Las alternativas son anfotericina B liposomal yequinocandinas. t/ Cryptococcus neoformans es una causa importante de meningitis cró-
nica con hidrocefalia arreabsortiva asociada en el paciente infectado
t/ Aspergillus puede producir también colonización de cavidades tuber- por el VIH con menos de 100 linfocitos T-eD4/ ~1.
culosas residuales (aspergiloma), un cuadro mediado por un mecanis-
Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónica y crisis frecuentes Un excursionista ha regresado a España después de explorar unas
que precisan tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica, la últi- cuevas cerca del río Mississippi (EEUU). No se encuentra bien y
ma hace 15 días. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza acude al médico que documenta radiológica mente una neumoni-
con tos, expectoración amarillenta, en ocaciones con sangre, seguido de tis. En el estudio microbiológico de un lavado broncoalveolar se
fiebre y aparición de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento con aísla e identifica un hongo dimórfico, ya que crece como levadura
amoxicilina-ácido clavulánico. En la placa de tórax, al ingreso en el hospi- en agar-sangre incubado a 37 oC y como hongo filamentoso en el
tal, se observan múltiples nódulos pulmonares, mal definidos, alguno de medio de Sabouraud incubado a 28 oC. ¿De qué hongo cree que se
ellos cavitado. De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más probable? trata, teniendo en cuenta los datos epidemiológicos y microbioló-
gicos aportados?
1) Neumonía viral.
2) Infección por Aspergillus fumigatus. 1) Aspergillus fumigatus.
3) Infección por Streptococcus pneumoniae. 2) Histoplasma capsulatum.
4) Neumonía por Candida albicans. 3) Penicilliuma marneffei.
4) Candida albicans.
RC: 2
RC: 2
Un paciente, con 57 años y diabetes mellitus mal controlada, comien-
za con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestión y secre- Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, ingresa
ción nasal serosanguinolenta. Se instaura tratamiento antibiótico, sin por cetoacidosis. Unos días después de su recuperación metabólica
objetivar mejoría. En la evolución de la enfermedad, aparece ptosis comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminución del nivel de
palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la TC se aprecia opa- consciencia y enrojecimiento nasal con lesión negruzca en fosa nasal
cificación de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, derecha. ¿Cuál de estos diagnósticos es más probable?
yen el laboratorio de microbiología informan de la presencia de hifas
no tabicadas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) Enfermedad de Wegener.
2) Endocarditis por Staphylococcus aureus.
1) Aspergillosis. 3) Mucormicosis rinocerebral.
2) Mucormicosis. 4) Infección por M. tuberculosis.
3) eandidiasis invasora.
4) Rinosporidiosis. RC: 3
RC: 2
19
Infecciones
por parásitos
Helmintos
Se trata de un tema amplio, complejo y de difícil memorización, que Phylum Nemathelminthes (nematodos o gusanos redondos): intes-
aparece cada vez con más frecuencia. Aunque virtualmente cualquier tinales (géneros Enterobius, Trichuris, Ascaris, Ancylostoma, Stron-
infección puede ser objeto de pregunta, los temas de estudio más gyloides y Anisakis) o tisulares (género Trichinella, filarias).
rentables son la malaria, la leishmaniasis, la amebiasis y, desde hace
Phylum Platyhelminthes (platelmintos o gusanos planos):
unos años, la hidatidosis y la enfermedad de chagas. Del resto de las
infecciones es recomendable retener el cuadro clínico característico, Clase Trematoda (también llamados duelas, presentan morfo-
sin entrar en detalles acerca de su epidemiología o el ciclo biológico del logía no segmentada): géneros Fasciola, Schistosoma, Clonor-
parásito. chis, Opisthorchis y Paragonimus.
Clase Cestoda (presentan múltiples segmentos llamados
proglótides): pueden ser intestinales (géneros Taenia, Diphy-
19.1. Taxonomía (Figura 19.1) IIobothrium, Dipylidium e Hymenolepis) o tisulares (género Echi-
nococcus).
Protozoos
Phylum sarcomastigophora (presentan pseudópodos o flagelos):

Subphylum Sarcodina (con pseudópodos): género Entamoeba y -+ Aunque frecuentemente son estudiados junto a los protozoos in-
amebas de vida libre (Acanthamoeba, Naegleria fowleri, Balamu- testinales, los microsporidios (Enterocytozoon bieneusi y Encephali-
thia mandrillaris). tozoon intestinalis) se clasifican desde un punto de vista taxonómico
Subphylum Mastigophora (flagelados): géneros Giardia, Dienta- dentro del reino de los hongos.
moeba, Trichomonas, Leishmania y Trypanosoma.
Phylum Apicomplexa (presentan un orgánulo denominado complejo
apical): 19.2. Fármacos antiparasitarios
Subclase Coccidia: no hemáticos (géneros Isospora, Cyclos-
pora, cryptosporidium, sarcocystis y Toxoplasma) o hemáticos Fármacos antipalúdicos
(género Plasmodium).
Subclase Piroplasmia: Babesia. Atovacuona-proguanil. Empleado en el tratamiento de las formas
Phylum Ciliophora (ciliados): género Balantidium. intrahepáticas de Plosmodium falciparum (esquizonticida hepático).
Igualmente se puede utilizar como profilaxis frente al paludismo en
I Phylum Sarcomastigophora I
-c I Subphylum Sarcodina (amebas) I
I Subphylum Mastigophora (flagelados) I
I Hemáticos (Plasmodium) I
I Protozoos I I Phylum Apicomplexa (con complejo apical) I
-C ~==========='----; -C
I Subclase Coccidia I
I Subclase Piroplasmia I
I No hemáticos I
I Phylum Ciliophora (ciliados) I
I Phylum Nemathelminthes (nematodos o gusanos cilíndricos) I

I Helmintos I ,-----------------,
[ I Clase Trematoda o duelas (no segmentados) I
I Phylum Platyhelminthes (gusanos planos) I
-C ,..-,___--:-_--,--,___--:----,
I Clase Cestoda (multisegmentados) I
Figura 19.1. Taxonomía de los parásitos
19. Infecciones por parásitos. IF
áreas con elevada prevalencia de Plasmodium resistente a cloro- y produce alteraciones gastrointestinales y fotosensibilidad, circuns-
quina . Debe evitarse durante el embarazo y en insuficiencia renal. tancia que dificulta su uso prolongado en áreas tropicales.
Artesunato y otros derivados de la artemisina (artémeter y dihi-
droartemisina). Son de primera elección en el tratamiento del palu- Fármacos antiprotozoarios
dismo por Plasmodium resistente a la cloroquina. En pacientes con
paludismo grave se debe recurrir al artesunato por vía intravenosa . Anfotericina B. Es un antifúngico poliénico que, al unirse a los esteroles
Pueden producir hemólisis. de la membrana plasmática, facilita la formación de canales por los que
Cloroquina. Sigue siendo el fármaco de primera elección para el trata- la célula pierde iones yagua. Está indicada en el tratamiento de la leish-
miento y profilaxis del paludismo por cepas de Plasmodium sensibles maniasis visceral y de las infecciones del SNC por amebas de vida libre.
(si bien la mayor parte de las cepas de P. falciparum son actualmente
resistentes). Dentro del ciclo del parásito actúa como esquizonticida
hemático. Puede producir prolongación del intervalo QT, queratopatía
(opacidades cornea les reversibles), retinopatía (en ocasiones irrever- -+ Además de su actividad antifúngica, la anfotericina B está indicada
sible y progresiva tras la suspensión del fármaco) y distonías (particu- en la leishmaniasis visceral y en las infecciones por amebas de vida libre.
larmente en su administración conjunta con metronidazol).
Debe evitarse en pacientes con porfiria, psoriasis extensa, antecedentes Antimoniato de meglumina. Es un antimonial pentavalente indicado
de psicosis y úlcera péptica . Se puede emplear durante el embarazo. (como fármaco de segunda línea) en la leishmaniasis. Aunque poco
frecuente, su principal efecto adverso consiste en la aparición de
arritmias por prolongación del intervalo QT.
Metronidazol y tinidazol. Son nitroimidazoles que están indicados
-+ Cada vez hay menos áreas geográficas en las que el Plasmodium en el tratamiento de diversos protozoos, tales como Entamoeba his-
falciparum siga siendo sensible a la cloroquina (América Central, Orien- tolytica (actúan como amebicidas tisulares), Giardia lamblia o Tricho-
te Medio y el Cáucaso). monas vaginalis. Contraindicados en el primer trimestre del embarazo.
Pueden producir neurotoxicidad y efecto disulfiram (Antabús®) con el
Mefloquina. Esquizonticida hemático frente a todas las formas de consumo de bebidas alcohólicas.
Plasmodium. Se emplea para el tratamiento y profilaxis del paludismo Nitazoxanida. Es útil en el tratamiento de las infecciones por Cryp-
en zonas con resistencia a cloroquina. Puede utilizarse a partir del tosporidium.
segundo trimestre del embarazo y debe evitarse en pacientes con Paromomicina. Es un aminoglucósido indicado en el tratamiento de
antecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epilepsia o altera- las formas intestinales de Entamoeba histolytica (amebicida luminal).
ción del ritmo cardíaco (puede prolongar el intervalo QT) . Es igualmente de elección en el tratamiento de otras parasitosis intes-
tinales durante el embarazo (giardiasis), ya que su absorción sisté-
mica es muy reducida.
Pentamidina. Tratamiento de segunda línea de la leishmaniasis vis-
-+ La mefloquina puede producir cuadros de psicosis, por lo que está ceral, Pneumocystis jirovecii (en caso de alergia o toxicidad al cotri-
contraindicada en pacientes con antecedentes psiquiátricos graves. moxazol) y tripanosomiasis africana. Puede producir hipoglucemia,
pancreatitis y prolongación del intervalo QT.
Primaquina. Actúa frente a las formas intrahepáticas "latentes" de Sulfadiacina asociada a pirimetamina. Tratamiento de elección de
Plasmodium vivax y P. ovale (hipnozoítos). Puede producir anemia la toxoplasmosis cerebral. Entre los efectos adversos de esta asocia-
hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidroge- ción destaca la leucopenia, que se puede prevenir asociando suple-
nasa. Debe evitarse durante el embarazo. mentos de ácido folínico.
Fármacos antihelmínticos
-+ Los siguientes fármacos están contraindicados en pacientes con Albendazol y mebendazol. Dañan de forma selectiva los micro-
déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (favismo): sulfamidas, pri- túbulos de las células intestinales de los nematodos, impidiendo la
maquina, dapsona, isoniacida, nitrofurantoína, ácido nalidíxico, algunos absorción de glucosa. Eficaces en el tratamiento de helmintiasis intes-
AINE y azul de metileno. tinales y tisulares. No se deben usar en embarazo y lactancia.
Dietilcarbamacina. Tratamiento de elección de las filarias linfáticas.
Quinina. Asociada a la doxiciclina o a la clindamicina, es útil en el Ivermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intesti-
tratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina. nales (como Strongyloides stercoralis), tisulares (larva migrans cutá-
Esquizonticida hemático. También se emplea para el tratamiento de nea) y algunas filarias (Onchocerca volvulus). También es útil en las
la babesiosis (asociado a clindamicina). Puede producir hipoglucemia, formas graves de sarna (sarna noruega) .
arritmias y cinconismo (acúfenos, cefalea, visión borrosa). Se adminis- Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuriasis.
tra asociada a doxiciclina o clindamicina (en niños y gestantes). Praziquantel. Constituye el tratamiento de elección de trematodos
Doxiciclina. Es una tetraciclina de amplio espectro que se utiliza (excepto Fasciola) y cestodos, como la cisticercosis o la esquistoso-
junto con la quinina para el tratamiento del paludismo por P. falcipa- miasis. No se puede administrar durante el embarazo.
rumo También puede emplearse en la profilaxis antipalúdica. No debe Triclabendazol. Es el tratamiento de elección de las infecciones por
administrarse durante el embarazo ni en niños menores de 8 años, Fasciola hepatica.
19.3. Paludismo
Etiología y ciclo biológico -+ Plasmodium vivax y P ovale son las dos únicas especies capaces de
generar hipnozoítos hepáticos que dan lugar a recaídas tardías. Para
Clásicamente han sido cuatro las especies englobadas dentro del género evitarlo se debe asociar primaquina al tratamiento.
Plasmodium: P vivax, P ovale, P malariae y P falciparum (la más virulenta,
responsable de la mayor parte de los casos letales). Más recientemente se Clínica
ha identificado una quinta especie (P knowlesi) capaz de producir enferme-
dad en el ser humano. La picadura de la hembra del mosquito Anopheles Con frecuencia, la parasitación es asintomática, particularmente en pacien-
inocula los esporozoítos de Plasmodium que se dirigen hacia los hepato- tes adultos que habitan en zonas endémicas y que han adquirido un estado
citos del huésped, donde se forma el esquizonte hepático que, a su vez, de semiinmunidad. Lo más frecuente, sin embargo, es que la infección
da lugar a los merozoítos (fase preeritrocitaria) (MIR 11-12, 117). Tras la curse inicialmente con pródromos inespecíficos (fiebre, cefalea, dolores
ruptura de los hepatocitos, se liberan estos merozoítos, que invaden rápi- generalizados y diarrea), que se ven seguidos de accesos palúdicos clási-
damente los hematíes donde se transforman en trofozoítos. Éstos, tras su cos: fiebre, escalofríos y diaforesis profusa a intervalos variables según la
multiplicación en el interior de la célula del huésped, maduran y generan el especie implicada (cada 48 horas en el caso de P vivax y P ovale, y cada
esquizonte eritrocitario. Los hematíes se rompen al cabo de 48 horas (72 72 horas en P malariae, si bien en la práctica esta sintomatología no suele
horas en el caso de P malariae), liberando nuevos merozoítos que, a su vez, seguir un curso tan regular). A largo plazo se puede desarrollar anemia (por
invaden nuevos hematíes. Algunos de estos merozoítos terminarán desa- la rotura de los hematíes parasitados al ser liberados los merozoítos) y
rrollándose en formas sexuales (gametocitos) que, al ser ingeridos durante esplenomegalia reactiva.
la picadura del mosquito, permiten que se complete el ciclo biológico del
parásito.
En las formas de paludismo por P vivax y P ovale, los merozoítos hepáti- -+ Siempre debe descartarse el diagnóstico de paludismo ante la pre-
cos pueden quedar en estado latente (hipnozoítos), facilitando la aparición sencia de fiebre al regreso de una zona endémica, independientemen-
tardía de recaídas. Este fenómeno no ocurre en el resto de las especies te del tiempo transcurrido desde el viaje y de que el paciente haya
de Plasmodium (Figura 19.2) (MIR 12-13, 23; MIR 12-13, 24; MIR 10-11, realizado correctamente la profilaxis o no.
216).
Vector (Anopheles hembra)
, - - - - - - - . . Esporozoítos - - - - - - _ .
Gametocitos Hepatocitos Esquizonte hepático
Reproducción sexual
Esquizonte eritrocitario Hematíes .......- - - - - - Merozoítos . . . . . , . - - - - - "
Trofozoítos
Reproducción asexual
Figura 19.2. Ciclo biológico del Plasmodium
Complicaciones crónicas Tratamiento
Esplenomegalia tropical. Se produce como consecuencia del estí- Plasmodium falciparum sensible a cloroquina (sin criterios
mulo antigénico mantenido por la infección (es una forma de espleno- de gravedad) y P. vivax, P. ovale y P. malariae (que suelen ser
megalia reactiva), y suele acompañarse de hipergammaglobulinemia sensibles de forma universal a la cloroquina): cloroquina (actual-
policlonal. mente las zonas de paludismo falcíparo sensible a cloroquina se
Nefropatía palúdica. Es más frecuente en la infección por P mala- limitan a ciertas áreas de América Central, el Cáucaso y Oriente
riae y cursa con un síndrome nefrótico por el depósito glomerular Próximo) . En los casos producidos por P vivax o P ovale se debe
de inmunocomplejos, con histología de glomerulonefritis focal y seg- asociar primaquina para asegurar el tratamiento de los hipnozoí-
mentaria. tos hepáticos.
Plasmodium falciparum resistente a cloroquina (sin crite-
Complicaciones del paludismo grave por rios de gravedad): derivados de la artemisina en combinación
P. falciparum con otros fármacos (tales como dihidroartemisina-piperaquina o
artémeter-Iumefantrina). Como alternativa puede emplearse ato-
La infección por P falciparum provoca, además de la destrucción de los vacuona-proguanil. En embarazadas, quinina asociada a clindami-
hematíes, la adhesión de los mismos al endotelio vascular, por lo que se cina (Tabla 19.1).
asocia a trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cere- Plasmodium falciparum resistente a cloroquina (con criterios de
bral) y corazón. gravedad): artesunato por vía intravenosa (MIR 17-18, 116). Se debe
Paludismo cerebral. Es una encefalopatía por trastorno circulatorio considerar el ingreso en UCI y realizar exanguinotransfusión ante
sanguíneo. Típicamente cursa con alteración del nivel de consciencia, parasitemias superiores al 10% o pacientes con alteraciones neuro-
siendo menos frecuentes las convulsiones (50% de los casos) o la lógicas, edema pulmonar o fracaso renal. El tratamiento debe com-
focalidad neurológica. Presenta una mortalidad del 20% en adultos a pletarse mediante la administración de un ciclo de derivados de la
pesar del tratamiento. artemisina por vía oral.
Hipoglucemia. Ocasionada por el consumo de glucosa por parte del
parásito y por un fallo en la neoglucogénesis hepática . Resulta parti-
cularmente grave en niños y embarazadas. Puede estar agravada por
el uso de quinina y quinidina, que estimulan la secreción de insulina .
P falciparum Cloroquina Cloroquina
Insuficiencia renal. Es un marcador de mal pronóstico producido por sensible Asociar primaquina en caso
a cloroquina de infección por P vivax o P ovale
un proceso similar a la necrosis tubular aguda .
Otras especies
Otras complicaciones. Edema pulmonar no cardiogénico (mortali- de Plasmodium
dad superior al 80%). trombopenia, coagulación intravascular dise-
minada, bacteriemia intercurrente (típicamente por Salmonella) o
P falciparum Derivados de la artemisina: Mefloquina
acidosis láctica. resistente Dihidroartemisina-piperaquina Atovacuona-proguanil
a cloroquina Artémeter-Iumefantrina Doxiciclina
Artesunato IV (formas graves)
Atovacuona-proguanil
Quinina más clindamicina
(embarazadas)
-+ En los pacientes esplenectomizados o con asplenia funcional los
episodios de paludismo adquieren un curso clínico más grave y con
parasitemias más elevadas. Tabla 19.1. Tratamiento y profilaxis de la malaria
Diagnóstico
Quimioprofilaxis
Se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del parásito
en una muestra de sangre periférica (frotis o extensión fina, gota gruesa) Debe iniciarse antes del viaje y continuarse después del regreso. La dura-
teñida con Giemsa . El frotis es útil para la identificación de la especie infec- ción, antes y después, dependerá del fármaco empleado.
tanteoLa gota gruesa permite establecer el grado de parasitemia (número Formas sensibles a cloroquina: cloroquina (se inicia en la semana
de hematíes parasitados por cada 1.000 células o por ~I), con un límite previa al viaje, y se debe mantener 4 semanas tras la vuelta). Se puede
inferior de detección de permite de hasta 5-20 parásitos/ ~I con un obser- emplear durante el embarazo.
vador experto. También se puede detectar el antígeno palúdico en sangre Formas resistentes a cloroquina: atovacuona-proguanil (desde
mediante técnicas rápidas de inmunocromatografía, si bien su sensibilidad 2-3 días antes del viaje; puede suspenderse 1 semana después de la
es menor. En los últimos años se ha extendido el empleo de técnicas de vuelta). Otras posibilidades serían la mefloquina (se inicia 1 semana
biología molecular (PCR), que presentan una elevada sensibilidad (0,01 antes y se debe mantener 4 semanas tras la vuelta) o la doxiciclina (en
parásitos/ ~I de sangre). general, se tolera peor que las anteriores debido a la frecuente foto-
sensibilización y las molestias digestivas; también debe mantenerse 4
El grado de parasitemia tiene relación con el pronóstico. En las infecciones semanas tras el regreso).
por P falciparum, la parasitemia real es superior a la objetivada en sangre Una vez finalizada la profilaxis, conviene administrar primaquina
periférica, como consecuencia del secuestro de hematíes parasitados por con objeto de evitar recidivas tardías por P vivax o P ovale (MIR
adhesión al endotelio vascular. 12-13,23).
-+ Dentro de los fármacos antipalúdicos, la primaquina y la atovacuo-

na-proguanil están contraindicadas durante el embarazo, mientras que
la cloroquina y la mefloquina pueden emplearse (esta última a partir
del segundo trimestre).
Dentro de los fármacos antipalúdicos, la primaquina y la atovacuona-pro-

guanil están contraindicadas durante el embarazo, mientras que la cloro-
quina y la mefloquina pueden emplearse (esta última a partir del segundo
trimestre) .
19.4. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o ka/a-azar ("fiebre negra" en hindi) está producida
por las diversas especies del Leishmania donovani comp/ex. En nuestro Figura 19.3. Médula ósea con amastigotes (formas sin flagelo)
medio, la especie más frecuente es L. infantum. La infección se produce de Leishmania
desde el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio, y se trans-
mite al hombre por la picadura de un díptero del género Ph/ebotomus
("mosca de las arenas") . Desde hace varios años se viene produciendo un
brote semiurbano (controlado en gran medida) en el sur de la Comunidad
de Madrid en el que las liebres han actuado como principales reservorios
(MIR 18-19, 18).
Clínica
La enfermedad puede afectar tanto a sujetos inmunocompetentes como

inmunodeprimidos (típicamente pacientes con infección por VIH y recep-
tores de trasplante de órgano sólido). Sus manifestaciones características
son la fiebre (de predominio nocturno), diaforesis profusa, linfadenopatía
generalizada y hepatoesplenomegalia. Analíticamente cursa con pancito-
penia e hipergammaglobulinemia policlonal con inmunocomplejos circulan-
tes (MIR 13-14, 120; MIR 12-13, 162). En etapas más avanzadas pueden Figura 19.4. Promastigote (forma flagelada) de Leishmania en medio
aparecer edemas generalizados y la hiperpigmentación cutánea que justi- NNN
fica su nombre.
Tratamiento
El tratamiento de elección en nuestro medio es la anfotericina B, prefe-

rentemente en una formulación lipídica para reducir el riesgo de nefro-
-+ En pacientes con infección por el VIH, la hipergammaglobuli-
toxicidad . Entre las alternativas terapéuticas figuran la miltefosina (muy
nemia policlonal es común en estadios avanzados, por lo que de
forma aislada no tiene por qué orientar hacia el diagnóstico de empleada en la India y otros países con elevada prevalencia), antimoniales
leishmaniasis. pentavalentes, pentamidina y fluconazol.
Diagnóstico 19.5. Giardiasis

Se puede realizar mediante la visualización de los amastigotes (formas no De distribución mundial y producida por Giardia /amb/ia (también denomi-
flageladas) de Leishmania en el interior de los macrófagos en una muestra nada G. duodena/e), se adquiere a través de la ingesta de agua contaminada
de médula ósea (Figura 19.3). o de persona a persona por vía fecal-oral. Es una de las causas de la diarrea
del viajero. También produce infecciones en personas con déficit selectivo de
También se puede recurrir al cultivo en medio NNN (Novy-MacNeal-Nicolle) IgA y, con menos frecuencia, en situaciones de mal nutrición o hipogammag-
en el que se visualizan formas flageladas o promastigotes (Figura 19.4), la lobulinemia. El trofozoíto se adhiere mediante un disco ventral a la mucosa
serología o la detección del antígeno urinario. La punción esplénica, aunque del duodeno y yeyuno proximal (Figura 19.5). Suele cursar de forma asin-
tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en países desarrollados por el tomática (60% de los casos), si bien sus manifestaciones clínicas son muy
riesgo de sangrado. La prueba cutánea con leishmanina (intradermorreac- variables e incluyen cuadros de diarrea crónica con malabsorción y pérdida
ción de Montenegro) suele ser negativa en las formas viscerales. de peso, o flatulencia, náuseas y diarrea intermitente (que puede recordar al
síndrome del colon irritable). El diagnóstico se realiza tras la demostración El diagnóstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen
del parásito en heces (trofozoítos o quistes), o bien mediante la detección directo de heces (visualización de quistes o trofozoítos, o bien con métodos
de antígeno, con lo que se consigue el diagnóstico en más de la mitad de los de detección antigénica), en tanto que la técnica de elección para el diag-
casos. El aspirado y la biopsia duodenal son útiles cuando el estudio de heces nóstico del absceso amebiano en áreas de baja prevalencia es la serología
es negativo. El tratamiento se realiza con metronidazol o tinidazol; durante el (con una sensibilidad del 90% a partir de la primera semana).
primer trimestre del embarazo es preferible la paromomicina.
-+ En nuestro medio no es preciso realizar una punción-aspiración del

absceso para confirmar el diagnóstico de amebiasis hepática.
El tratamiento, tanto de la infección intestinal como de la hepática, debe

incluir un amebicida tisular (metronidazol, tinidazol o cloroquina), seguido
de un amebicida luminal (paromomicina, siendo de segunda elección el
iodoquinol o el furoato de diloxanida) (Tabla 19.2).
Portador asintomático Amebicida luminal (paromomicina)

Colitis no invasiva "mpnlf-In" luminal (paromomicina)
Formas invasivas intestinales Amebicida luminal (paromomicina)

(disentería) o extraintestinales más amebicida tisular (metronidazol
(absceso hepático) o cloroquina)
Tabla 19.2. Tratamiento de primera línea de las distintas formas

de amebiasis
Figura 19.5. Trofozoíto de Giardia /ambJia
El absceso hepático suele resolverse bajo tratamiento médico, sin necesi-
dad de drenaje quirúrgico ni percutáneo (excepto en caso de ausencia de
respuesta con el tratamiento médico o elevado riesgo de rotura).
-+ A diferencia de las helmintiasis, las infecciones por protozoos no

producen eosinofilia en sangre periférica (con la excepción de Isospora
Amebas de vida libre
be/Ji, Dientamoeba fragilis y sarcocystis).
Existen tres géneros de amebas de vida libre, Naeg/eria, Acanthamoeba
y Ba/amuthia, que pueden causar diversas formas de meningoencefali-
tis, tanto aguda fulminante como crónica granulomatosa. La infección se
19.6. Amebiasis adquiere por contacto con aguas estancadas, templadas o mal cloradas,
tras lo que los trofozoítos atraviesan la lámina cribosa del etmoides. Nae-
Entamoeba histolytica g/eria y Ba/amuthia afectan a inmunocompetentes, mientras que Acantha-
moeba afecta a inmunodeprimidos. No existe ningún tratamiento eficaz y
Es una ameba de distribución mundial (si bien más frecuente en áreas tro- la mortalidad se aproxima al 100%, aunque puede emplearse anfotericina
picales o subtropicales). Existe una especie no patógena (E. dispar) cuyos B o azoles.
quistes y trofozoítos son morfológicamente indistinguibles de los de E. his-
to/ytica (que es la única especie patógena), por lo que se debe recurrir a
técnicas antigénicas o de biología molecular para su diagnóstico diferencial. 19.7. Tripanosomiasis
Puede producir múltiples manifestaciones: estado de portador asintomá- Trypanosoma cruzi
tico (la situación más frecuente), cuadros de colitis no invasiva, o bien
formas invasivas tanto a nivel intestinal (disentería amebiana) como extra- Es el agente causal de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis ameri-
intestinal. En estas últimas, los trofozoítos llegan por vía hematógena desde cana), que se transmite por medio de las heces de determinados artrópo-
el colon hasta el hígado, provocando la formación de un absceso hepático dos de la familia Reduviidae (triatominos o redúvidos), también conocidos
de contenido achocolatado. Frecuentemente el diagnóstico del absceso como vinchucas o "chinches besuconas". Es endémica en la mayor parte
tiene lugar semanas o meses después de la fase disentérica. otra compli- de Centroamérica y Sudamérica, especialmente en Bolivia, Perú, Brasil y
cación es la presencia de masas pseudotumorales en el ciego (amebomas). Ecuador (MIR 11-12, 118). Además de la transmisión vectorial se describen
formas de transmisión vertical en gestantes y a través del trasplante de
órganos y de la transfusión de hemoderivados (MIR 17-18, 223).
-+ La disentería amebiana suele cursar sin fiebre y habitualmente no se La enfermedad aguda cursa con una lesión inflamatoria en el área de
detectan leucocitos en heces (ya que son fagocitados por los trofozoí- entrada, acompañada de adenopatía regional; cuando la inoculación ha
tos de Entamoeba histo/ytica), a diferencia de la disentería bacteriana. tenido lugar en el área facial, se describe el llamado signo de Romaña
(edema ocular y periocular). Rara vez (menos del1 0% de los casos) aparece
un cuadro de afectación miocárdica aguda que puede cursar en forma de más graves. El diagnóstico se realiza mediante una extensión de sangre
miocarditis fulminante. La fase crónica se acompaña en aproximadamente periférica con tinción de Giemsa (imagen intraeritrocitaria típica en "cruz
el 30% de los casos de una miocardiopatía similar a la dilatada (es la causa de Malta"), serología o PCR (Figura 19.6). Para el tratamiento se emplea
más frecuente de miocarditis infecciosa en el ámbito mundial) y los llama- atovacuona asociada a azitromicina (si es B. microti es la especie impli-
dos "megasíndromes" (megaesófago y megacolon). cada) o quinina asociada a clindamicina (en el resto de las especies)
(MIR 16-17, 107).
En la miocardiopatía chagásica crónica los trastornos del ritmo son fre-
cuentes, con bradicardia sinusal (que puede conducir a insuficiencia cro-
notropa) y afectación del sistema de conducción con hemibloqueo anterior
y bloqueo de rama derecha (que actúan como marcadores de afectación
cardíaca). Las arritmias son relativamente frecuentes, tanto la fibrilación
auricular como arritmias ventriculares (sobre todo relacionadas con el ejer-
cicio) . También aparecen extrasístoles aisladas o taquicardias por reentrada
en las cicatrices miocárdicas, por lo que la enfermedad de Chagas consti-
tuye una de las primeras causas de muerte súbita en áreas endémicas. La
afectación miocárdica se caracteriza por la hipocinesia de la pared poste-
robasal del ventrículo izquierdo, formación de aneurismas (principalmente
apicales, con cierta frecuencia ocupados por un trombo), y deterioro pro-
gresivo de la función miocárdica que remeda una miocardiopatía dilatada .
El diagnóstico se realiza mediante serología (siendo necesaria la positivi-
dad en dos técnicas diferentes) o la PCR. El tratamiento antiparasitario se
basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que son más eficaces y mejor
tolerados en niños y en la fase aguda de la infección . El tratamiento de la
afectación cardíaca es similar al de la insuficiencia cardíaca crónica (lECA, Figura 19.6. Imágenes en "cruz de Malta" en el interior de los eritrocitos
~-bloqueantes, diuréticos, etc.). La medida preventiva más eficaz pasa por en el frotis de sangre periférica de un paciente con babesiosis
la eliminación del vector en las zonas endémicas.
19.9. Teniasis
Está producida por Taenia
-+ La presencia de trastornos de la conducción, extrasístoles frecuen-
solium (el cerdo es el hospeda-
tes, bloqueos de rama u otras alteraciones en el ECG de un paciente
procedente de un área endémica obliga a descartar enfermedad de dor intermediario) y T saginata
Chagas con afectación cardíaca crónica . (el ganado bovino actúa como
hospedador intermediario). La
ingesta de carne con cisticercos
Trypanosoma brucei permite la entrada del parásito
en el hombre, cuya forma adulta
Es el causante de la conocida como enfermedad del sueño (tripanosomiasis puede alcanzar varios metros en
africana). que es transmitida por la mosca tsé-tsé (Glossina spp.). Tiene una el intestino. A su vez, el adulto
fase inicial con fiebre, adenopatías y esplenomegalia (fase hemolinfática), libera huevos o proglótides grá-
seguida de otra fase más tardía con encefalitis (la que merece el apelativo vidos a través de las heces del
de "enfermedad del sueño"). Existen dos subespecies: T brucei gambiense individuo infectado, que termi-
(África occidental; reservorio, el hombre) y T brucei rhodesiense (África nan siendo ingeridos por los hos-
oriental; reservorio, antílopes y otros mamíferos de curso más rápido que pedadores intermediarios para Figura 19.7. Neurocisticercosis
la forma "occidental"). El diagnóstico se establece mediante la demostra- completar el ciclo biológico. La
ción del parásito en sangre, tejidos o LCR (tinción de Giemsa), así como por cisticercosis afecta al músculo y al SNC (neurocisticercosis), localizaciones
serología. En el tratamiento se emplea suramina, pentamidina, eflornitina en las que genera lesiones quísticas que se terminan calcificando (Figura
o melarsoprol. 19.7). Pueden producir crisis comiciales. El diagnóstico de presunción se
establece a partir de los hallazgos en las pruebas de imagen, y se confirma
mediante serología . El tratamiento se realiza con praziquantel o, en caso de
19.8. Babesiosis neurocisticercosis, albendazol (se recomienda combinar ambos fármacos
en presencia de múltiples quistes).
Babesia microti y B. divergens son las especies más habituales en esta
enfermedad, transmitida por garrapatas (familia Ixodidae o "garrapatas
duras") y propia de Centroeuropa y Estados Unidos. Producen infec-
ción eritrocitaria, con una clínica similar al paludismo (anemia hemolí-
-+ El hombre actúa como hospedador definitivo en la teniasis y como
tica, trombopenia, hepatomegalia, hiperbilirrubinemia, infartos y rotura hospedador accidental en la hidatidosis.
esplénica). Los pacientes esplenectomizados pueden desarrollar formas
19.10. Ascaridiasis 19.12. Estrongiloidiasis

La infección por Ascaris /umbri- Producida por Strongy/oides stercoralis, un nematodo que presenta la
coides constituye la helmintiasis capacidad única de mantener una infestación crónica asintomática durante
intestinal más prevalente a nivel años en el hospedador (ciclos repetidos de autoinfestación). En pacientes
mundial. Su ciclo biológico incluye con alteración de la inmunidad celular (trasplante de órgano sólido, infec-
una fase de tránsito pulmonar, que ción por VIH) tiene lugar en ocasiones su reactivación, con replicación
se manifiesta en forma de tos, dis- incontrolada del parásito (síndrome de hiperinfestación).
nea, eosfinofilia e infiltrados pul-
monares fugaces y autolimitados Las larvas invaden múltiples tejidos, incluido el SNC, provocando microhemo-
(síndrome de Loffler). Una vez en rragias, sepsis, meningitis o peritonitis por bacilos gramnegativos (que alcan-
el intestino, el nematodo adulto zan los tejidos transportados en la cutícula externa de las formas larvarias).
puede alcanzar un gran tamaño y
producir obstrucción intestinal o Figura 19.8. Ejemplar adulto Puede asociar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales y afectación
pancreatitis. El tratamiento de elec- de Ascaris /umbricoides pulmonar grave con tos, disnea, hemoptisis y distrés respiratorio. El diag-
ción es el albendazol (Figura 19.8). nóstico del síndrome de hiperinfestación se realiza por visualización de las
larvas en fluidos orgánicos. En las formas crónicas se puede emplear la
serología (más sensible) o la detección de larvas en heces mediante técni-
cas específicas (método de concentración de Baermann, placa de agar de
-+ El síndrome de Loffler es una manifestación pulmonar común a va- Koga, técnica de Harada-Mori). El tratamiento se realiza con ivermectina
rias helmintiasis cuyas larvas presentan una fase de tránsito pulmonar (Figura 19.10).
(Ascaris /umbricoides, strongy/oides stercora/is, Ancy/ostoma duode-
na/e y Necator americanus).
19.11. Oxiuriasis O enterobiasis

La infección por Enterobius vermicu/aris es la helmintiosis más frecuente
en nuestro medio, particularmente en niños. Se transmite por vía fecal-oral
y ocasiona prurito anal y perineal, de predominio vespertino, y bruxismo
(rechinar de dientes). El diagnóstico se establece mediante la visualización
de los huevos del parásito en una cinta adhesiva transparente aplicada
a los márgenes del ano (test de Graham) (Figura 19.9). Tratamiento con
mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel.
Figura 19.10. Larva de Strongy/oides stercora/is
-+ La hiperinfestación por Strongy/oides stercoralis debe sospecharse

en un paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares, fracaso
multiorgánico y bacteriemia o meningitis por enterobacterias.
19.13. Triquinosis
Está producida por Trichinella spiralis. Es de distribución universal y apa-
Figura 19.9. Huevos de Enterobius vermicu/aris visualizados en el test rece tras la ingestión de carne de cerdo poco cocinada o derivados cárnicos
de Graham procedentes de animales infestados por larvas. El hombre constituye un
huésped accidental.
Ocasiona clínica digestiva (por la presencia del gusano adulto en el intes-

tinol, seguida de los síntomas derivados de la presencia de larvas en los
-+ La presencia de bruxismo nocturno, prurito anal y excoriaciones por
músculos: fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y,
rascado en la región perianal en un niño pequeño es muy sugerente de
ocasionalmente, miocarditis. Analíticamente se acompaña de eosinofilia y
infección por Enterobius vermicu/aris (oxiuros).
elevación de la CPK.
El diagnóstico se realiza mediante serología o biopsia muscular. No existe Clínica

un tratamiento satisfactorio; el mebendazol es eficaz contra las formas
adultas del intestino, mientras que para la miositis o miocarditis se pueden El parásito tiene un crecimiento lento a nivel visceral y no suele dar sínto-
usar salicilatos o esteroides. mas, siendo lo más común un discreto dolor e hipersensibilidad abdominal.
En ocasiones se palpa una masa en hipocondrio derecho o hepatomegalia.
Es muy rara la ictericia .
La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiológico, pero puede ocasionar

-+ La combinación de clínica digestiva seguida de mialgias, edema pal-
tos, dolor torácico y, a veces, expulsión del material por vía aérea en forma
pebral, elevación de la CPK y eosinofilia sugiere triquinosis, en particular
tras la ingesta de derivados cárnicos sin adecuado control veterinario. de "pellejos de uva" (vómica).
Complicaciones
19.14. Uncinariasis Rotura a la vía biliar, Es la complicación más frecuente (5-10%),

como consecuencia del crecimiento progresivo del quiste. Se mani-
Producida por dos géneros de nematodos (uncinarias) de distinta distribu- fiesta por cólico biliar, ictericia y prurito.
ción geográfica (Ancylostoma duodena/e y Necator americanus). Si bien la Sobreinfección. Se manifiesta en forma de hepatomegalia dolorosa y
mayor parte de los infectados permanecen asintomáticos, pueden producir fiebre, o absceso pulmonar en las formas supradiafragmáticas.
anemia ferropénica e hipoproteinemia en pacientes malnutridos. Su trata- Rotura a la cavidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock
miento incluye albendazol o mebendazol. anafiláctico, que puede ser mortal. Puede producirse como conse-
cuencia de traumatismos abdominales.
Perforación intratorácica (tránsito hepatopulmonar). Dolor refle-
19.15. Hidatidosis jado al hombro, tos con expulsión de vesículas hijas o hidátides en
forma de vómica y bilis.
Etiopatogenia
Diagnóstico
En nuestro medio, la enfermedad está causada por la forma larvaria de
Echinococcus granulosus (equinococosis quística o hidatidosis propia- Analíticamente es frecuente la presencia de eosinofilia en sangre perifé-
mente dicha), en tanto que E. multilocularis (equinococosis alveolar) predo- rica (MIR 12-13, 6). La radiografía simple de abdomen puede mostrar una
mina en las regiones subárticas y en Europa Central. Ambos son cestodos. elevación del hemidiafragma derecho (quiste hepático) o izquierdo (quiste
Los perros son los huéspedes definitivos y almacenan los parásitos adultos esplénico), junto con una imagen redondeada de paredes calcificadas. La
en su intestino. Los huevos embrionados son expulsados con las heces y ecografía y la TC presentan una gran sensibilidad y habitualmente muestran
pasan al huésped intermediario (ganado, ovejas y roedores). una lesión quística de paredes bien delimitadas y, en ocasiones, polilobu-
lada (Figura 19.12) (MIR 12-13, 5). La serología (aglutinación indirecta) es
La mayoría de las infecciones en el hombre (que actúa como huésped acci- positiva en el 85% de los pacientes y se suele negativizar tras la cirugía. La
dental) se producen en la infancia como consecuencia de la ingestión de intradermorreacción de Casoni es positiva en el 90% de los casos, incluso
material contaminado por heces de perro; el cestodo penetra en el intestino tras la extirpación del quiste. Actualmente se utiliza la IgG4 como marcador
y, por vía portal, llega al hígado, desde donde puede pasar hacia el pulmón y más específiCO, ya que se negativiza tras el tratamiento médico o quirúr-
otros órganos. En el 70% de los casos se produce afectación hepática, por gico, en tanto que su posterior incremento indica una nueva reactivación.
lo general en lóbulo derecho. También puede localizarse en otros órganos,
como el pulmón o el bazo (Figura 19.11).
o
•
.c
'.
,"o
"
o o
Figura 19.11. Echinococcus granulosus Figura 19.12. Quiste hidatídico calcificado de gran tamaño en lóbulo
hepático derecho
-+ La presencia de una lesión quística de paredes finas, bien delimita-

-+ La combinación de fiebre, dolor en hipocondrio derecho, ictericia
das y calcificadas, en hígado, pulmón o bazo es altamente sugerente
y eosinofilia es muy sugerente de infección por Fasciola hepatica,
de hidatidosis, sobre todo si se acompaña de eosinofilia.
particularmente si se indica el antecedente de ingesta de hierbas
acuáticas.
Tratamiento
La punción guiada por ecografía y aspiración de los quistes con inyección

de alcoholo salino hipertónico (técnica PAIR) está extendiéndose como tra- 19.17. Filariasis
tamiento eficaz y seguro, con una mortalidad menor que la cirugía abierta
y una morbilidad del 3-10%, frente al 25-80% de la cirugía . Se recomienda La filariasis está causada por distintas especies de filarias, nematodos tisu-
realizar de forma simultánea tratamiento con albendazol. La OMS la ha lares que crecen en el tejido subcutáneo y en los vasos linfáticos. Se trans-
recomendado como tratamiento de elección para países en vías de desa- mite por la picadura de artrópodos (MIR 09-10,118).
rrollo.
Formas clínicas
La cirugía consiste en una quistoperiquistectomía, evitando la rotura del
quiste. En caso de quistes grandes y múltiples, se recomienda una hepatec- Wuchereria bancrofti y Brugia malayi. Filariasis linfáticas, ambas
tomía parcial. Los quistes calcificados, pequeños y con serología negativa transmitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan
no precisan resección . En pacientes ancianos y debilitados, puede reali- elefantiasis, W. bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. malayi
zarse una resección parcial y marsupialización (Figura 19.13). con linfedema en miembros inferiores. El diagnóstico se realiza
mediante la visualización de microfilarias en sangre extraída a media
noche.
Onchocerca volvulus. Filariasis cutánea, transmitida por la picadura
de moscas. El cuadro cutáneo producido por las microfilarias se mani-
fiesta en forma de prurito, despigmentación cutánea y eosinofilia.
Provoca igualmente ceguera por queratitis y coriorretinitis {"ceguera
de los ríos") . El diagnóstico se realiza por demostración de la filaria
adulta en nódulos subcutáneos, o de las microfilarias en la dermis
(se toma la muestra mediante "escarificación" de la piel en zonas de
prominencia ósea) .
Loa loa. Filariasis cutánea, transmitida por picadura de tábano. Oca-
siona episodios de edema migratorio subcutáneo {"edema migratorio
de Cala bar"), que se acompaña de eosinofilia y conjuntivitis (migra-
ción por el ojo de la forma adulta del nematodo). El diagnóstico se
establece por demostración de microfilarias en sangre extraída a
mediodía, o de filaria adulta en conjuntiva.
Figura 19.13. Quistes hidatídicos
Mansonella perstans. Filariasis de cavidades; se transmite por pica-
dura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden encon-
trar las microfilarias en sangre con extracción de la misma a cualquier
19.16. Fascioliasis hora del día, aunque son más abundantes por la noche.
La infección por Fasciola hepatica (trematodo) se adquiere a partir de En líneas generales, el tratamiento de las filariasis se realiza con dietilcar-
la ingestión de berros silvestres o agua contaminada. Produce fiebre bamacina o ivermectina .
y clínica digestiva y hepá-
tica (dolor en hipocondrio
derecho, hepatomegalia y
colangitis esclerosante). con
hiperbilirrubinemia y mar- -+ Filariasis cutáneas {"edema migratorio de Calabar", ceguera de los
cada eosinofilia en sangre ríos): transmitidas por la mosca o tábano, se diagnostican en fragmen-
periférica. El diagnóstico se to de dermis (escarificación) o en sangre extraída al mediodía .
establece mediante serolo- -+ Filariasis linfáticas (elefantiasis): transmitidas por el mosquito, se
gía o detección directa del diagnostican en sangre extraída por la noche.
paráSito en heces. El trata- -+ Filariasis de las cavidades (serositis): transmitidas por el mosquito,
miento se realiza con tricla- se diagnostican en sangre extraída a cualquier hora .
Figura 19.14. Huevos de Fasciola
bendazol (Figura 19.14). hepatica
19.18. Clonorquiasis y Por su parte, la distribución geográfica de S. haematobium se circunscribe a

opistorquiasis África (particularmente al valle del Nilo) y produce parasitación de la vejiga
urinaria, siendo responsable a largo plazo, en ocasiones, de la aparición de un
carcinoma vesical de células escamosas (MIR 14-15, 122). El diagnóstico en
La infección por Clonorchis sinensis y por Opisthorchis viverrini se trans- ambas especies se realiza mediante la visualización de los huevos del parásito
mite por la ingesta de pescado contaminado y se circunscribe al Sudeste en heces u orina, según el caso, y el tratamiento se basa en el praziquantel.
Asiático. Ambos parasitan la vía biliar y pueden ocasionar colangiocarci-
noma a largo plazo (Tailandia presenta la mayor incidencia de colangio-
carcinoma a nivel mundial). El diagnóstico se realiza con examen en heces
o bilis de aspirado duodenal, y el tratamiento se realiza con praziquantel. -+ La infección por Schistosoma haematobium aumenta la incidencia
de carcinoma escamoso de vejiga en países endémicos (mientras que
el carcinoma vesical más frecuente en Occidente es el transicional).
19.19. Esquistosomiasis
La infección por Schistosoma mansoni es endémica en el África Subsaha- 19.20. Anisakiasis
riana, Oriente Medio y ciertas áreas de Sudamérica, y ocasiona cuadros de
fibrosis periportal con hipertensión portal presinusoidal y pulmonar (Figura Transmitida por la ingestión de pescado crudo o poco cocido contaminado
19.15). por Anisakis simplex, que parasita la pared gástrica y ocasiona dolor abdo-
minal, náuseas y vómitos al cabo de 12-48 horas. En ocasiones puede pro-
ducir una lesión pseudotumoral, con clínica de obstrucción intestinal, así
como manifestaciones alérgicas. El hombre actúa como huésped accidental,
circunstancia que impide que la larva alcance el estadio maduro. Tanto el
diagnóstico como el tratamiento se realizan mediante endoscopia . La conge-
lación de los alimentos (-20 OC) puede prevenir su adquisición (Figura 19.16).
A modo de resumen, la Tabla 19.3 muestra las manifestaciones clínicas

características y el tratamiento de las principales helmintiasis.
-+ La aparición aguda de náuseas, vómitos y epigastralgia tras la inges-

Figura 19.15. Huevo de Schistosoma mansoni: se observa la espícula
lateral que permite que se quede adherido a las paredes del sistema ta de pescado crudo (boquerones en vinagre, sushi) sugiere anisakiasis
venoso portal, originando un cuadro de hipertensión presinusoidal y obliga a realizar una gastroscopia.
Taenia solium (cestodo)

Echinococcus spp. (cestodo) Quistes hidatídicos en hígado (hepatomegalia, rotura a vía biliar o a peritoneo, Albendazol, aspiración o resección quirúrgica
excepcionalmente anafilaxia) y pulmón (tos, dolor torácico y vómica) del quiste
Ascaris lumbricoides (nematodo) Síndrome de Laffler (tos, eosinofilia a infiltrados pulmonares fugaces), obstrucción Albendazol
intestinal, pancreatitis
Enterobius vermicularis (nematodo) anal y bruxismo nocturno en niños Mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel
5trongyloides stercoralis (nematodo) Cuadros de hiperinfestación en pacientes inmunodeprimidos Ivermectina
Trichinella spiralis (nematodo) Síntomas digestivos seguidos de mialgias, edema palpebral, elevación de la CPK Mebendazol (poco eficaz), esteroides o salicilatos
y eosinofilia tras la ingesta de carne sin adecuado control
Uncinarias (Ancylostoma duodenale y Síndrome de Laffler, anemia ferropénica e hipoproteinemia Albendazol o mebendazol
Necator americanus) (nematodos)
Filarias (nematodos) Edemas crónicos y elefantiasis (Wuchereria bancrofti y Brugia malayi) Ivermectina o dietilcarbamacina
"ceguera de los ríos" y nódulos subcutáneos (Onchocerca volvulus)
Edema migratorio de Calabar y conjuntivitis (Loa loa)
Serositis (Mansonella perstans)
Anisakis simplex (nematodo) Náuseas, vómitos y epigastralgia tras la ingesta de pescado crudo. Fenómenos Endoscópico (retirada mecánica del parásito)
alérgicos
Fasciola hepatica (trematodo) Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, ictericia y eosinofilia tras la ingesta de berros Triclabendazol
5chistosoma spp. (trematodo) Fibrosis periportal con hipertensión portal y pulmonar (S. mansoni), hematuria Praziquantel
y carcinoma vesical de células escamosas (S. haematobium)
Clonorchis sinensis y Opisthorchis colangiocarcinoma Praziquantel

viverrini (trematodos)
Tabla 19.3. Manifestaciones clínicas características y tratamiento de las principales helmintiasis
!2zt* /l1Jl2
-+ MIR 18-19, 18
-+ MIR 17-18, 116, MIR 17-18, 223
-+ MIR 16-17, 107
-+ MIR 14-15, 122
-+ MIR 13-14, 120
-+ MIR 12-13, 5, MIR 12-13, 6, MIR 12-13,23, MIR 12-13, 24, MIR
1.0 Estado larvario 12-13, 162
(huevo)
-+ MIR 11-12, 117, MIR 11-12, 118
2.0 Estado larvario -+ MIR 10-11, 216
(larva infectante) -+ MIR 09-10,118
/f HOMBRE
~ Huésped
intermediario
La larva no alcanza
Huésped 1.0 Huésped 2.0 el estadio maduro
Figura 19.16. Ciclo biológico de Anisakis simplex
t/ Los protozoos intestinales no suelen producir eosinofilia en sangre t/ La leishmaniasis visceral suele cursar con fiebre, hepatoesplenomegalia
periférica (con la excepción de Isospora belli, Dientamoeba fragilis y y pancitopenia, siendo habitual la existencia de hipergammaglobuline-
sarcocystis). mia policlonal. El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal.
t/ Por el contrario, la eosinofilia es habitual en las infecciones por hel- t/ Strongyloides stercoralis puede producir cuadros de hiperinfestación
mintos tisulares (triquinosis), hemáticas (filariasis), y durante la fase de en pacientes con alteración de la inmunidad celular, que se acompañan
tránsito intestinal de algunos helmintos intestinales. de distrés respiratorio, fracaso multiorgánico y elevada mortalidad .
t/ El síndrome de Laffler cursa con síntomas respiratorios, infiltrados pul- t/ Algunas helmintiasis cursan con manifestaciones clínicas característi-
monares fugaces y eosinofilia, y aparece durante el tránsito pulmonar cas: bruxismo nocturno y prurito anal en niños (Enterobius vermicula-
de las formas larvarias de Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercora- ris), anemia ferropénica (uncinariasl, anemia megaloblástica (Diphyllo-
lis y uncinarias (A. duodenale y N. americanus). bothrium latum), o epigastralgia y vómitos tras la ingesta reciente de
pescado crudo (Anisakis simplex).
t/ En el diagnóstico diferencial de la fiebre del viajero siempre debe ser
incluida la posibilidad de paludismo, independientemente del tiempo
transcurrido desde el regreso, o de que se haya tomado correctamente
la quimioprofilaxis antipalúdica .
Una mujer española de 28 años estuvo 3 semanas viajando por 3) Intoxicación por tetracloruro de carbono.
Kenia y Tanzania. El día de su regreso, comienza con fiebre y pos- 4) Infestación por Schistosoma haematobium.
tración. Tras una semana así, presenta crisis comiciales genera-
lizadas. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar en el servicio de RC:2
Urgencias?
Paciente de 36 años que hace 3 fue sometido a una esplenectomía des-
1) Hemocultivos. pués de una rotura esplénica producida en un accidente de tráfico. Tras un
2) TC craneal. viaje por Alemania, donde realizó excursiones por la Selva Negra, comien-
3) serología de dengue y fiebre amarilla. za con un cuadro de fiebre continua de 38,5 oC desde hace una semana,
4) Frotis y gota gruesa de sangre periférica . con astenia, mialgias y los siguientes hallazgos analíticos: hemoglobina 8
g/dI, leucocitos 2.100 /mm 3 , plaquetas 84.000/mm 3 , LDH 690 UI/I, bilirrubi-
RC: 4 na indirecta 4 mg/dl, haptoglobina 3 mg/dl. Ante la sospecha de anemia
hemolítica, usted solicita un frotis de sangre periférica. Al cabo de unos
Un español de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolución y minutos, el hematólogo de guardia le informa de que observa unas pecu-
pérdida de peso. Había recibido distintos antibióticos sin éxito. Dos liares formaciones tetraméricas en el interior de los hematíes que le re-
meses antes había estado en el norte de Marruecos. Presentaba mal cuerdan mucho a las "cruces de Malta". En referencia a esta información,
estado general, un soplo sistólico de grado IIIVI en punta, hepato- ¿qué tratamiento iniciaría de forma empírica a la espera de la confirma-
megalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 2.100/mm 3 , ción diagnóstica mediante la correspondiente serología?
hemoglobina 9 g/di Y plaquetas 34.000/mm 3 • Fosfatasa alcalina 340
Ufl (normal 40-117), GPT 345 Ufl (normal 5-43). ¿Cuál es el diagnóstico 1) Quinina más clindamicina.
más probable? 2) Mefloquina.
3) Pentamidina.
1) Endocarditis infecciosa . 4) Esteroides.
2) Leucemia de "células peludas".
3) Ehrlichiosis. RC: 1
4) Leishmaniasis visceral.
Una mujer de 29 años, natural de Cochabamba (Bolivia), residente
RC: 4 desde hace más de 20 años en España y sin antecedentes persona-
les ni familiares de interés, consulta por un síncope en reposo, sin
Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un episodio pródromos acompañantes. El ECG demuestra un bloqueo completo
de hematemesis franca "en posos de café". En la anamnesis el pa- de rama derecha con muy frecuentes extrasístoles ventriculares. A la
ciente niega consumo de alcohol, fármacos u otros tóxicos. En la ex- anamnesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgi-
ploración física se encuentra hemodinámicamente estable y presenta tación ácida desde hace años, así como estreñimiento crónico. ¿Cuál
semiología ascítica, con datos de circulación colateral en la pared ab- cree que constituye la etiología más verosímil?
dominal. Las serologías para virus hepatotropos son negativas, y una
ecografía abdominal muestra hepatomegalia y datos de hipertensión 1) Infección por Trypanosoma brucei.
portal presinusoidal. ¿Cuál considera que es la etiología más probable 2) Infección por Toxoplasma gondii.
del cuadro? 3) Consumo subrepticio de diuréticos.
4) Infección por Trypanosoma cruzi.
1) Infestación por Fasciola hepatica.
2) Infestación por Schistosoma mansoni. RC:4
20
Consejos
para el viajero
mismo y de la situación general de salud del propio viajero. A nivel prác-

tico, se pueden clasificar las vacunaciones en tres categorías: rutinarias
Es un tema incorporado recientemente al Manual, que no ha sido objeto (ocasión para actualizar el calendario de vacunaciones del adulto: difteria,
de pregunta hasta el momento. Recomendamos realizar una lectura tétanos, poliomielitis, sarampión, varicela, gripe y neumococo, véase capí-
comprensiva y recordar los conceptos principales. tulo correspondiente en el Manual de Pediatría), obligatorias (exigidas por
las autoridades locales: fiebre amarilla, meningitis meningocócica) y reco-
mendadas (dependiendo del riesgo de exposición: hepatitis A. hepatitis B,
20.1. Generalidades fiebre tifoidea, meningitis meningocócica, rabia, encefalitis japonesa, ence-
falitis por garrapata y cólera) . Hay que recordar que la vacuna del dengue
Cualquier viajero que tenga intención de realizar un viaje internacional, (tetravalente viva atenuada) sólo está indicada en personas con un episodio
especialmente si se trata de un país en vías de desarrollo, debería acudir previo de dengue que viva en zonas endémicas, y no se recomienda en
previamente a un centro especializado en medicina del viajero, ideal- viajeros (Tabla 20.1).
mente, al menos 4-8 semanas antes de su partida y aún con más antelación Fiebre amarilla. Un número elevado de países africanos y alguno de
si se prevé llevar a cabo una estancia de larga duración. Los riesgos sanita- América del Sur exigen de forma obligatoria que se aporte un certi-
rios asociados a los viajes internacionales son mayores para ciertos grupos ficado oficial como prueba de vacunación . Asimismo, algunos países
de viajeros, incluidos los niños, mujeres embarazadas, ancianos, inmuno- lo solicitan si el viajero procede de una zona de riesgo. El certificado
deprimidos y aquellas personas con enfermedades crónicas. Por tanto, el es válido a partir de los 10 días. Hasta hace poco se consideraba que
asesoramiento previo al viaje debe ser individualizado según el itinerario la vacunación sólo era válida durante 10 años. Sin embargo, actual-
y los factores de riesgo de cada individuo. mente se asume que la inmunidad persiste de por vida, por lo que
no se precisa la revacunación. Puesto que es una vacuna basada en
Dependiendo del destino, hasta un 22-64% de los viajeros refieren algún virus vivos, no se recomienda en viajeros inmunodeprimidos y emba-
problema de salud a su regreso, en su mayor parte de carácter leve y auto- razadas.
limitado, como diarrea, infecciones respiratorias o trastornos cutáneos. Meningococo. La vacunación contra la enfermedad meningocócica
Aproximadamente un 8% de los viajeros consulta a un médico durante o es exigida por Arabia Saudí a todos los peregrinos que visitan La
después del viaje y menos del 1% requiere hospitalización . Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro periodo (Umrah), con una
validez de 3 años. Actualmente, tras la aparición en los años 2000 y
2001 de casos de enfermedad meningocócica asociada a Neisseria
20.2. Análisis de los factores de meningitidis W-135 entre los peregrinos, se exige vacunación con la
riesgo vacuna tetravalente (serogrupos A, C, W135 e Y) . Asimismo, la vacuna

se recomienda a los viajeros a África Subsahariana, en una zona que
se extiende a lo ancho del continente desde Senegal hasta Etiopía,
El primer paso es analizar los factores de riesgo, por lo que es esencial denominada el "cinturón de la meningitis" africano, donde tienen
conocer el itinerario exacto del viaje, la época del año en la que se realizará, lugar grandes brotes y epidemias durante la estación seca (diciem-
la finalidad (turismo, cooperación, trabajo, reecuentro familiar), la realiza- bre-junio).
ción de actividades de aventura al aire libre, el alojamiento, el contacto con Poliomielitis. Se ha avanzado considerablemente en la erradica-
zonas rurales o urbanas, las enfermedades previas del viajero, su calenda- ción mundial de la poliomielitis. En 2020 únicamente persiste la
rio de vacunaciones, qué medicación habitual toma, posibilidades de emba- transmisión del poliovirus salvaje en dos países, Afganistán y Pakis-
razo o deseo gestacional, alergias, etc. Todo ello permitirá planificar una tán, si bien puede haber circulación del poliovirus salvaje importado
prevención eficaz. en otros. Hasta que la transmisión se haya interrumpido de forma
efectiva a nivel mundial, todos los países libres de polio corren el
riesgo de importación y de reaparición de brotes. Por tanto, los
20.3. Vacunación viajeros que se dirigen a países con notificación de poliovirus sal-
vaje deben protegerse mediante la vacunación . Se recomienda una
La selección de la pauta de vacunación para un viaje determinado depen- dosis de vacuna inactivada si la última dosis se administró hace
derá de la situación sanitaria concreta del país a visitar, de las enferme- más de 10 años.
dades endémicas que le afecten, de las características del viaje (turismo, Fiebre tifoidea. Su distribución es mundial. En países desarrollados
aventura, trabajo, estancia en zona rural o urbana). de la duración del la incidencia es muy baja, pero en los países en vías de desarrollo es
...... " . , Indicación
Vacunas a considerar para todos los destinos
Hepatitis A Virus inactivado 0,6-18 meses, i.m. Todo viajero no inmune que viaje a zonas
de riesgo
Hepatitis B Antígeno viral recombinante Pauta normal: O, 1 Y 6 meses, i.m. Todo viajero no inmune
Rápida: O, 1, 2 Y 12 meses, i.m.
Acelerada: O, 7, 21 días y a los 6-12 meses, i.m.
Fiebre tifoidea Bacterias vivas atenuadas (Ty21 a) O, 2, 4 Y 6 días, v.o., duración de 2-3 años, Todo viaje de larga estancia o fuera de rutas turísticas
contraindicada en embarazadas habituales
e inmunodeprimidos
Polisacárido capsular (Vi) Dosis única i.m., duración 2-3 años
Gripe Virus inactivado Dosis única i.m., anual Indicaciones en capítulo de vacunación en manual de Pediatría
Varicela Virus vivo atenuado ° 4-8 semanas, s.c.

y Viajeros no inmunes con factores de riesgo
Vacunas a considerar para destinos seleccionados
Fiebre amarilla Virus vivos atenuados Dosis única s.c. Viajes a zonas endémicas (África y Sudamérica), sujeta a
reglamentación internacional
Meningitis Vacuna conjugada tetravalente Dosis única i.m ., repetir a los 3-5 años peregrinos a La Meca, viajeros al "cinturón de la meningitis"
meningocócica (A, C, Y, W135) (África Subsahariana)
Rabia Cultivo celular viral inactivado 0,7 Y 21-28 días, i.m . Viajes de larga estancia en zonas endémicas o con riesgo
Si exposición, 2 dosis más ocupacional
Encefalitis japonesa Viral inactivada 0,28 días, i.m. Viajeros al Sudeste Asiático, en zonas rurales durante más de
Recuerdo al año si persiste el riesgo un mes en época de monzones
Poliomielitis Viral inactivada No vacunados: 0,1 Y 6-12 meses, s.c. Todo viajero no inmune que viaje a zonas endémicas
vacunados, una dosIs a los 10 años o más de la
primovacunación si viaje de riesgo
Cólera Bacterias muertas más toxina

recombinante
°Revacunar
y 1 semana, v.o.
a los 2 años
Viaje a zona con brote epidémico activo
Encefalitis transmitida Virus inactivado 0,7,21 días y a los 18 m, i.m. Viajes al centro-este de Europa, durante
por garrapatas Dosis de recuerdo a los 3 años el verano y con actividades prolongadas en zonas de bosques
Tabla 20.1. Vacunas recomendadas para adultos en los viajes internacionales
una enfermedad frecuente, siendo las regiones más afectados África, muy expuestos al aire libre en zonas rurales, etc.), donde el acceso a
Centro y Sudamérica, Oriente Medio y Sudeste Asiático. Existen dos las inmunoglobulinas postexposición y a la vacuna sea limitado. Pese
tipos de vacuna, la oral y la inyectable. La vacunación se recomienda a la vacunación completa, en caso de contacto de riesgo con herida
a los viajeros que se dirijan a zonas endémicas, sobre todo en viajes tetanigénica hay que administrar inmunoglobulina específica (véase
fuera de los circuitos turísticos y condiciones higienicosanitarias pre- apartado correspondiente en el Capítula 10).
carias o en estancias prolongadas de más de 1 mes. Dado que la efec- Hepatitis A. La distribución es mundial, pero es más habitual allí
tividad de la vacuna es limitada (tasa de respuesta protectora menor donde las condiciones sanitarias son deficientes. Se transmite de per-
del 70%) se debe considerar que la mejor prevención son las medidas sona a persona y por la ingestión de alimentos y bebidas contamina-
higiénicas con los alimentos y bebidas. La vacuna no protege contra das. Se recomienda la vacunación a todos los viajeros no inmunes que
Sa/monella paratyphi. se dirijan a zonas endémicas.
Cólera. Las zonas endémicas se encuentran principalmente en África, Hepatitis B. La distribución también es mundial, pero con diferentes
Centro y Sudamérica, y Sudeste Asiático. El riesgo de cólera para los niveles de riesgo. Se transmite sobre todo por vía sexual, transfusio-
viajeros es muy bajo y la mejor forma de prevenir la enfermedad son nes sanguíneas o material contaminado Oeringas, tatuajes, piercings,
las medidas higiénicas con el agua y los alimentos. Se encuentra acupuntura) y por vía vertical. La vacuna debe ser considerada para
comercializada una vacuna oral inactivada que puede estar indicada prácticamente todos los viajeros no inmunes que se desplacen a
para los viajeros que se dirijan a zonas de alta endemia, también para áreas con riesgo de infección de moderado a alto.
cooperantes, viajes de aventura y en el caso de que se prevea un Encefalitis japonesa. Es endémica en muchas zonas rurales del
contacto directo prolongado con la población. La vacuna oral también Sudeste Asiático y Subcontinente Indio y se recomienda la vacuna-
protege para Escherichia coli enterotoxigénico con una eficacia del ción en viajes largos o actividades de riesgo en época de monzones.
50%. Encefalitis transmitida por garrapatas. El riesgo se localiza en
Rabia. Se recomienda la vacunación preexposición a las personas áreas desde Alemania, pasando por Escandinavia y el Báltico, hasta
con alto riesgo de exposición para estancias largas en zonas endémi- Siberia. Se recomienda la vacuna en viajeros que realicen actividades
cas de América Latina, Asia o África (veterinarios, viajeros que están en zonas boscosas de forma prolongada durante el verano.
20. Consejos para el viajero. IF
20.4. Quimioprofilaxis de la malaria horas, que use mosquiteras impregnadas con permetrina y que en
zonas de alto riesgo también trate la ropa con permetrina. Aunque el
El riesgo de malaria depende del país que se visite, de la duración del viaje, mosquito Anopheles pica por la noche, el Aedes spp. lo hace durante
de la estación del año, del uso de medidas de protección y de la exposición el día, por lo que la prevención es necesaria durante todo el día.
al vector (excursiones después que oscurezca en zonas rurales). Según el Protección contra las enfermedades transmitidas por los ali-
riesgo de contagio, el destino del viaje (si hay resistencias a cloroquina, si mentos. Es importante recordar a los viajeros que deben lavarse las
hay riesgo de infección por Plasmodium falciparum), los posibles efectos manos frecuentemente y comer sólo alimentos que hayan sido coci-
adversos y las características del paciente, se decide la quimioprofilaxis nados y todavía estén calientes, evitando la ingesta en zonas poco
más adecuada para cada viajero (detallada en el capítulo 19). Es impor- higiénicas, como mercados o puestos informales en la calle. Se debe
tante recordarle al viajero que la quimioprofilaxis hay que iniciarla antes extremar igualmente la precaución con alimentos de alto riesgo como
y continuarla después de la última exposición (de 1 a 4 semanas, según el el marisco, la carne poco cocinada, lácteos, fruta no pelada, ensa-
fármaco), y que se puede contraer la malaria incluso habiendo realizado lada, etc. También hay que evitar beber agua del grifo, tomar bebidas
correctamente la profilaxis. Por tanto, en caso de que aparezca fiebre a no precintadas o con hielo, usando siempre agua embotellada para
partir de 1 semana después de haber entrado en un área de riesgo y hasta beber e incluso para lavarse los dientes.
3 meses después (a veces, incluso más tarde), hay que descartar como Protección contra las infecciones por inoculación transcutánea.
primera opción la posibilidad de paludismo. Pueden producirse infecciones por la penetración directa a través
de piel sana (miasis, sarna, micosis superficiales). durante el baño en
En zonas de muy baja transmisión, se puede recomendar al viajero que agua dulce (esquistosomiasis, leptospirosis, amebiasis de vida libre),
lleve consigo fármacos antipalúdicos, que deberá tomar en caso de sínto- al caminar descalzo (larva cutánea migrans, estrongiloidiasis, tun-
mas compatibles con malaria y ausencia de centro médico cercano al que guiasis) o indirectamente a través de heridas (piodermas bacterianos,
acudir. tétanos, ántrax, trepanomatosis no venéreas, úlcera de Buruli). Por
todo ello, se recomienda planchar la ropa secada al aire libre, usar
calzado cerrado y tumbarse en la playa encima de toallas. Hay que
20.5. Diarrea del viajero advertir al viajero del riesgo de esquistosomiasis si se baña en agua
dulce en zonas endémicas de África Subsahariana y zonas concretas
La diarrea es el problema sanitario más común de los viajeros a zonas de América y Asia. El agua clorada de las piscinas suele ser segura y
subdesarrolladas y puede afectar hasta al 40-60% en los destinos de alto en el agua salada no suele haber riesgo de transmisión de enfermeda-
riesgo. El riesgo suele ser más alto en las 2 primeras semanas (90% de los des infecciosas, pero no hay que despreciar la posibilidad de contacto
casos), para ir disminuyendo conforme se prolonga la esrancia . La causa con medusas, anémonas y/o corales, que puede causar irritación y
más frecuente es E. coli enterotoxigénico. En algunas localizaciones, E. lesiones cutáneas.
coli enteroagregativo, Salmonella, shigella y campylobacter representan Protección contra las enfermedades de transmisión sexual.
cada uno del 5 al 15% de casos, y en Asia es significativa la diarrea por Exceptuando la hepatitis B, no existe vacunación que evite el conta-
vibrios no-cholera. Los protozoos son responsables de menos del 5% de gio de enfermedades de transmisión sexual, por lo que la educación
los casos de diarrea en adultos, y rara vez están implicados norovirus o sanitaria y el uso de preservativos son fundamentales.
rotavirus. Hasta en un 30% de los episodios no se identifica el agente etio- Protección contra las enfermedades de transmisión parenteral.
lógico, pero se asume que la mayoría son bacterianos, dado que mejoran Las inyecciones, punciones, tatuajes, exploraciones invasivas y trans-
con tratamiento antibiótico. La mayoría de los episodios duran una media fusiones sin garantías higiénicas pueden transmitir varias enfermeda-
de 4 días. En algunas situaciones en concreto (viajes de menos de 2 sema- des tropicales como la malaria, leishmaniasis, enfermedad del sueño,
nas en pacientes con enfermedades crónicas de riesgo) se puede realizar enfermedad de chagas, filariasis, sífilis, hepatitis, retrovirus, etc. Se
profilaxis antibiótica. Se puede ofertar al viajero el autotratamiento con puede aconsejar a trabajadores sanitarios que lleven profilaxis pos-
quinolonas o cotrimoxazol o, en zonas con elevada incidencia de Campylo- texposición al VIH para iniciarla, si fuera preciso, hasta llegar a un cen-
bacter resistente a quinolonas, como el Sudeste Asiático (India y Nepal), tro médico donde se puedan hacer las pruebas necesarias.
con azitromicina. Prevención de la tuberculosis. En caso viajes largos con riesgo de
exposición muy elevado, se puede valorar realizar una prueba de la
tuberculina antes del viaje y de forma anual, para valorar el trata-
miento de la infección latente en caso de conversión tuberculínica.
-+ Escherichia coli enterotoxigénico es la causa más frecuente de dia-
rrea del viajero.
20.7. Recomendaciones especiales
para subgrupos de viajeros
20.6. Recomendaciones para la
prevención de infecciones Inmunodeprimidos. Los consejos sobre quimioprofilaxis, enfermeda-
des transmitidas por agua o alimentos, o enfermedades trasmitidas
Protección contra los artópodos. Permite prevenir la malaria, el por vectores no difieren de los viajeros sanos. Las vacunas de la polio
dengue, la leishmaniasis, las filariasis y otras enfermedades transmi- oral, triple vírica, varicela, fiebre tifoidea oral y fiebre amarilla están
tidas por vector. Es importante que el viajero deje la menor parte de contraindicadas en pacientes con inmunodepresión grave. Además,
piel expuesta posible, que use repelentes como el N, N-dietil-meta-to- las otras vacunas pueden producir una peor inmunización en el inmu-
luamida (DEET), con concentración del 30-50%, y lo aplique cada 4-6 nodeprimido que en el inmunocompetente. Hay que recordar que los
sujetos inmunodeprimidos que viajen a países donde la vacunación Además, las embarazadas no deben recibir vacunas vivas atenuadas.
frente la fiebre amarilla es obligatoria deben llevar un certificado que En cuanto a la quimioprofilaxis antipalúdica, la cloroquina y la meflo-
les exima de ésta para poder obtener el visado. quina son los fármacos recomendados (también en la lactancia), aun-
Embarazadas. Es preciso extremar la precaución en los consejos pre- que no se dispone de estudios de seguridad con mefloquina en el
vios al viaje en gestantes, dado que muchos de los fármacos emplea- primer trimestre. Para la diarrea en la embarazada se recomienda la
dos como profilaxis (antipalúdica, autotratamiento de la diarrea, etc.) azitromicina (las quinolonas y el cotrimoxazol están contraindicadas
están contraindicados en estas pacientes o se carece de experiencia . durante la gestación).
t/ Ante cualquier viaje es recomendable aplicar las siguientes medidas: 2. Actualizar el calendario de vacunaciones y administrar las vacunas
que precise.
1. Realizar una valoración individualizada del riesgo de infecciones
prevenibles, para lo que es necesario conocer el itinerario exacto 3. Quimioprofilaxis de la malaria si está indicada .
del viaje, época del año, antecedentes del viajero, calendario de
vacunaciones, alergias, medicaciones habituales, posibilidad de 4. Educación y consejos para prevenir la transmisión de enfermeda-
embarazo, finalidad del viaje, exposiciones de riesgo, acomodación, des e instruir acerca de cómo actuar en caso de síntomas.
y estancia en medio rural o urbano.
Recibe un correo electrónico de un paciente de 42 años que está de 1) Que se hidrate bien y no se tome nada.
vacaciones en Tailandia, en una zona rural sin hospitales cerca, pero 2) Que se tome ciprofloxacino durante 3 días.
con conexión a internet en algunos momentos del día, que le comen- 3) Que se tome cotrimoxazol durante 3 días.
ta que lleva 3 días con diarrea profusa, sin productos patológicos, 4) Que se tome azitromicina durante 3 días.
que va en aumento con intolerancia ocasional a la vía oral, dolor ab-
dominal tipo cólico y fiebre de 38,5 oC. Le comenta que tiene varios RC: 4
antibióticos en su botiquín, pero no recuerda cuál debe tomar. ¿Qué
le recomendaría?
21
Tratamiento
. según
.
microorganismos
Actinomyces spp. Penicilina G Amoxicilina, doxiciclina, clindamicina, azitromicina

Aeromonas spp. cefalosporina de 3. a generación carbapenémico, fluoroquinolonas, aminoglucósido
Bacillus anthracis Penicilina G Levofloxacino, rifampicina, doxiciclina, clindamicina
Bacteroides fragilis Metronidazol Piperacilina-tazobactam, carbapenémico, tigeciclina
Bordetella pertussis Macrólido (azitromicina, eritromicina) Cotrimoxazol, amoxicilina
Borrelia burgdorferi Doxiciclina (en caso de afectación del SNC: cefuroxima o Amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona
amoxicilina)
Brucella spp. Doxiciclina más estreptomicina o gentamicina (en caso de Doxiciclina más estreptomicina, doxiciclina más cotrimoxazol
afectación del SNC o endocarditis, asociar cotrimoxazol y
rifampicina)
Campylobacter spp. Eritromicina, azitromicina carbapenémico, amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina
capnocytophaga canimorsus Amoxicilina-ácido clavulánico Piperacilina-tazobactam, carbapenémico
Chlamydia trachomatis Doxiciclina Macrólido (azitromicina, eritromicina), levofloxacino
Chlamydophila pneumoniae Doxiciclina Azitromicina, claritromicina, levofloxacino
Chlamydophila psittaci Doxiciclina Macrólido, fluoroquinolonas
Clostridium difficile Vancomicina oral Fidaxomicina (en caso de formas graves o tras varias recidivas),
metronidazol intravenoso, bezlotoxumab
Clostridium tetani Metronidazol Penicilina, doxicilina, clindamicina
Clostridium perfringens Penicilina G clindamicina, carbapenémico, tigeciclina
Corynebacterium diphteriae Macrólido (eritromicina, azitromicina) Penicilina, rifampicina
Coxiella burnetii Doxiciclina (en caso de endocarditis asociar hidroxicloroquina) Levofloxacino, macrólido
Ehrlichia spp. Doxiciclina Rifampicina, fluoroquinolona
Enterobacter spp. carbapenémico cefepima, ceftazidima-avibactam, piperacilina-tazobactam,
fluoroquinolona, colistina
Enterococcus faecalis Ampicilina (si endocarditis, asociar ceftriaxona) Vancomicina, linezolid, tigeciclina, daptomicina, carbapenémico,
amoxicilina-ácido clavulánico
Enterococcus faecium Vancomicina Daptomicina, linezolid, tedizolid, dalvavancina
Erysipellothrix rhusiopathiae Penicilina G cefalosporina 3. a generación, clindamicina, ciprofloxacino, imipenem
Escherichia coli cefalosporina de 2. a o 3. a generación Fluoroquinolonas, amoxicilina-ácido clavulánico, ertapenem, amikacina,
tigeciclina
Francisella tularensis Estreptomicina Gentamicina, doxiciclina, macrólido, fluoroquinolona
Fusobacterium necrophorum Metronidazol o clindamicina cefaximina, carbapenémico, piperacilina-tazobactam
Haemophilus ducreyi Ceftriaxona o azitromicina Eritomicina, ciprofloxacino
Haemophilus influenzae cefalosporina de 2. a o 3. a generación, amoxicilina-ácido Fluoroquinolonas, carbapenémico, macrólido
clavulánico
Klebsiella pneumoniae cefalosporina de 3. a generación Piperacilina-tazobactam, ceftazidima-avibactam, tigeciclina, amikacina,
fluoroquinolona, carbapenémico
Legionella pneumophila Fluoroquinolona (en casos graves, asociar rifampicina) Azitromicina, doxiciclina
Leptospira interrogans Penicilina G Doxiciclina, amoxicilina, azitromicina, ceftriaxona
Listeria monocytogenes Ampicilina (en caso de infección grave, asociar gentamicina) Cotrimoxazol
Moraxella spp. Amoxicilina-ácido clavulánico cefalosporina 3. a generación, macrólido, cotrimoxazol, doxiciclina
Mycoplasma pneumoniae Macrólido Doxiciclina, fluoroquinolona
Tratamiento Alternativa
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona, cefixima Gentamicina, azitromicina (dosis elevadas)
--+-
Neisseria meningitidis Penicilina G (si sensible) carbapenémico, aztreonam
--+-
Nocardia spp. Cotrimoxazol, cefalosporina de 3.' generación, imipenem Linezolid, amikacina, doxiciclina, levofloxacino
--+-
Pasteurella multocida Amoxicilina-ácido clavulánico Doxiciclina, fluoroquinolona, cefalosporina de 3.' generación
--+-
peptostreptococcus Penicilina G Clindamicina, carbapenémico, metronidazol
--+-
Proteus mirabilis Amoxicilina-ácido clavulánico, fluoroquinolona cefalosporina de 3.' generación, piperacilina-tazobactam, carbapenémico,
cotrimoxazol
--+--
Pseudomonas aeruginosa carbapenémico (excepto ertapenem), cefalosporinas (cefepima, Aztreonam, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, amikacina, colistina
ceftazidima, ceftolozano-tazobactam, ceftazidima-avibactam)
Rickettsia spp. Doxiciclina Ciprofloxacino, josamicina, rifampicina, cloranfenicol

--+-
Salmonella typhi Ceftriaxona, ciprofloxacino Amoxicilina, ampicilina, cotrimoxazol
--+-
Serratia spp. carbapenémico Aminoglucósido (excepto tobramicina), piperacilina-tazobactam,
cefepima, fluoroquinolona
--+-
shigella spp. Ciprofloxacino, azitromicina Cotrimoxazol, ceftriaxona, cefixima
r--------------------------------------------r------------------------------------------------~
Staphylococcus aureus sensible Cloxacilina, cefazolina Amoxicilina-ácido clavulánico, piperacilina-tazobactam, clindamicina,
a meticilina cotrimoxazol, moxifloxacino, carbapenémico
--+-
Staphylococcus aureus Daptomicina, vancomicina, linezolid, tedizolid Teicoplanina, dalbavancina, tigeciclina, ceftarolina rifampicina,
resistente a meticilina, fosfomicina
estafilococos coagulasa
negativos
stenotrophomonas maltophilia Cotrimoxazol Minociclina, tigeciclina, fluoroquinolonas, aztreonam, ceftazidima,
colistina
--+-
Streptococcus agalactie Penicilina G, ampicilina Teicoplanina, vancomicina, cefalosporina 1.' o 2.' generación, linezolid
--+--
Streptococcus del grupo Penicilina G Ceftriaxona, fluoroquinolona, macrólido, clindamicina, vancomicina,
viridans linezolid, daptomicina
--+-
Streptococcus pneumoniae Amoxicilina, cefalosporina 3. ' generación Quinolona respiratoria, linezolid, vancomicina, clindamicina
--+-
Streptococcus pyogenes Amoxicilina, penicilina G cefalosporina 1.' o 2.' generación, clindamicina, vancomicina, linezolid
--+-
Vibrio cho/erae Macrólido Fluoroquinolona, doxiciclina
--+-
Vibrio vulnificus Ceftazidima, ceftriaxona más doxiciclina Fluoroquinolona
--+--
Yersinia pestis Estreptomicina, gentamicina Doxiciclina, cloranfenicol, cotrimoxazol
Bibliografía. IF
óil Bennett JE, Dolin R. Blaser MJ (Eds.). Mandell, Douglas y Bennet. óil Mensa J, Soriano A (Eds.). Guía de Terapéutica Antimicrobiana, 31 a
Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica, 8.a ed . Elsevier ed . Editorial Antares, 2021.
España, 2015.
óil Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA (Eds.). Microbiología Médica, 7"
óil Betts RF, Chapman SW, Penn RL (Eds.). Reese and Betts. A Practical ed . Elsevier España, 2013.
Approach to Infectious Diseases, 5.a ed . Philadelphia . Lippincott,
óil Rozman C, Cardellach López F (Eds.). Farreras-Rozman. Medicina
Williams & Wilkins, 2003.
Interna, 18.a ed. Sección 17: Enfermedades infecciosas. Elsevier
óil Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo L España, 2016.
(Eds.). Harrison. Principios de Medicina Interna, 19 a ed . Sección 8:
Enfermedades Infecciosas. McGraw-Hilllnteramericana, 2016.

Manual CTO de Medicina Y Cirugía - Enfermedades Infecciosas - 12va Edición, 2021

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Manual CTO de Medicina Y Cirugía - Enfermedades Infecciosas - 12va Edición, 2021

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual CTO de Medicina Y Cirugía - Enfermedades Infecciosas - 12va Edición, 2021

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

..

., ~o ~ A.l) Il.fj 1\ "'-N

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

© CTO EDITORIAL, S.L. 2021

Diseño y maquetación: CTO Multimedia

CI Albarracín, 34; 28037 Madrid

ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

2.1. Generalidades .................................................................................................8 : 07. Tuberculosis ............................................................................................. 52

I 10. Infecciones del sistema nervioso .............................. 77

5.1. Etiología ............................................................................................................ 31

5.3. Manifestaciones clínicas ..................................................................... 32 I

5.4. Diagnóstico .................................................................................................... 34 I

5.5. Tratamiento .................................................................................................... 35 I

5.6. Profilaxis .......................................................................................................... 36 I

I 17. Infección por el virus de

13.5. Neutropenia .................................................................................................. 98 I

13.6. Déficit combinado de varios sistemas inmunitarios ....100 I

14.3. Actinomicosis ...........................................................................................104

15. Enfermedades por Rickettsias y

15.1. Taxonomía ...................................................................................................106 I

15.2. Fiebres manchadasy fiebres tíficas ..........................................106 I

15.3. Erliquiosis humanas .............................................................................107 I

15.4. Fiebre Q ......................................................................................................... 107 I

15.5. Infecciones por Bartonella ........................................................ 108 I

19.14. Uncinariasis ................................................................................................152 I Bibliografía ........................................................163

19.16. Fascioliasis ..................................................................................................153

19.18. Clonorquiasis y opistorquiasis ...................................................... 154

19.20. Anisakiasis ...................................................................................................154

de la célula bacteriana implicados en aspectos tales como patogenicidad y virulencia bacterianas,

presentar esterificados con el polisacárido superficial formando un

Se trata de una membrana similar a la de las células eucariotas, salvo por la

Crecimiento fuera de la célula huésped

peptidoglucano (desempeñan funciones de carboxipeptidasas, transpep- C. Flagelos

estreptococos del grupo viridans).

Cocos Agrupados en racimos

Bacilos Fermentadores de lactosa (MIR 14-15, 223) Bacteroides

Toma de la muestra antibiótico, si bien la correlación entre la efectividad y la actividad

Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retardada

Inmunológicos Detección de antígenos Aglutinación en partículas Nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico

Figura 2.1. Mecanismos de acción de los principales grupos de antibióticos

Penicilinas de Bencilpenicilina o penicilina G (penicilina G procaína,

Cefalosporinas 1." generación:

3." generación: Cefotaxima, ceftriaxona Cefditoren

S." generación: r-c;ft;;;:olina fosamil (actividad frente aS. aureus resistente

Tabla 2.1. Clasificación de los antibióticos ~-Iactámicos

Mecanismo de resistencia Clases de ¡3-lactámicos e indicaciones

Penicilina G Sífilis, Streptococcus pyogenes, leptospirosis, actinomicosis, meningitis

Cloxacilina Estafilococos sensibles a p-Iactámicos Administración oral (biodisponibilidad herrática) e intravenosa

Tabla 2.2. Penicilinas habitualmente empleadas en la práctica clínica

Anaerobios : especies de Clostridium (no C. difficile), bacterias

Penicilina V o fenoximetilpenicilina . Administración oral cada 6

Resistentes a penicilinasas (penicilinas antiestafilocócicas)

Lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y reaccio-

Clase A Serín-j:l-Iactamasas (presentan un residuo de

Tabla 2.3. Principales tipos de carbapenemasas

D. Monobactámicos penetración en determinados focos de infección (cutáneo, intraabdomi-

Oe momento, los beneficios clínicos de esta estrategia de administración

Carbapenémicos Meropenem, imipenem, doripenem, nuevas asociaciones

Quinolonas Particularmente ciprofloxacino (único antipseudomónico

otras consideraciones sobre los ¡3-lactámicos Mecanismo de acción