RIMAC Llenar con letra imprenta, Allenar por el Cliente/Asegurado Nombre/Razon Social de Contratante o Empresa Datos del Titular ‘Apellido paterno: \J: lIgaveva Apellido mater: Buesa Nombres: \aviex Aveusto ONE 463s 2965 Direccion: fly. Cuba 124% Telf. casa: Celular: 9 4 03 6 295 > Telf. trabajo: Correo electronic: gvier.villanveva .bursa @3 mai Lcom Datos del Paciente Apellido paterno: \IcIlanueva Apellido materno: Gunga Nombres: Novica AuGusio Edad: 33 seo: WF Parentesco: Cényuge Hijo (a) Padre / Madre En caso de accidente, indique fecha, lugar y circunstancia(s) en que ocurtié: Allenar por el médico tratante Impresién diagnéstica Fecha de consulta: 2 5/95 / 23 Tiempo de enfermedad: Fecha de consulta: 2 G/ 0 5 / 2 3 Tiempo de enfermedad: Fecha de consulta: 0 6 / 0 / 2% Tiempo de enfermedad: Indicaciones: Laboratorio Imagenes Procedimiento Otro Observaciones: E) examen, Mateo ¢ dowteloges ee enrbd on lus preys Ib y 2-6 Jewtoms comeges ewiaed Uh esmalfe y 3g /exrenes canoes awl hb fe didn Reembolso: El CLIENTE/ASEGURADO deberd proporcionar toda la informacién requerida y solicitar facture: para medicinas y examenes auxiliares a nombre de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD R\ 20414955020, excepto los recibos por honorarios médicos que deben estar a nombre del paciente Todo expedite esta suete a evaacion por parte cel area de Audtoria Medicay Adminetatva de RIMAC EPS. ws Fecha: 94) 0¢/ 25 N° CMP_ RIMAc RECIBE EL ABONO DE TUS REEMBOLSOS DE SALUD EN TU CUENTA BANCARIA Recibe el abono de tus reembolsos de salud directamente en Resibe oh abono de tus reembolso te en tu cuenta bancaria, completando los campos ‘Marear con un aspa (x) si ya solicit el abono anteriormente Datos de la Cuenta Bancaria Bancos Con$agntal Crédito (BCP) Scotiabank _ Interbank Tipo de Cuenta Alps Cuenta corriente Cuenta maestra Tipo de Moneda pk Délares N° OO 11 90S 7102239147188 Ley N 29733 — Ley de Proteccién de Datos Personales De conformidad con lo establecdo en la Ley N29733 ~ Ley de Proteccién de Datos Personaes y su Reglamerto quien susctbe presente docurnent, queda nfermado y dasu gonsentmento bre exprese nena wecse ana ba {ratamiento ytransferencia, nacional eitemacional de sus datos personales a bares de ioe Se tusons og Sta SA ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD. que estara ubeado en sus ccnos a rvel nasenlgus contarer ns Cualquier oro dato que pucira facitarse a argo dela relacion uridea y aguelos cbtenidse Gniuenes soon bios publi, se tetaran con las fnaldades de analzar las crcunstantas a estar covets con RMAC SX EASA RESTADORA DE SALUD. gestionar la contatacion y evaluat la caliad eel cence Los datos suministrados son esenciales para is fnaidages indicadas. Las baces ce datos donde ellos se alnacenan cuentan con estrictas medidas de sequrlcad En caso so decida no proporconarios no sesa poste w seceoc cn ce servicios por parte de RIVAG S.A. ENTIOAD PRESTADORA DE SALUD Conforme aly, el tuar dela informacion esta facultado a ejerctar los derechos de informacion acceso cecicacon guprelén 9 cancelacion y open que = detain ora ay N29722 Ley do Preiaecton ae ates Peacraes) su Reglamento, meciante comunicacion Grigida @ RIMAC S.A, ENTIOAD PRETADORA DE SALUD Fecha: 06/ 06/23 “4 Firma del 3 de la Poliza (Firma como en su 001) Observaciones + Adjntar copia legible del Documento Oficial de Identidad (O01) vigente + La'presente Soletud de Afiacion para Abono en Cuenta junio cen @! DOI, deben ser entregadas en is de Recursos Humanos de su empresa, en los Gentios de Alencon RIMAG 0 enviar escancauos 4 rucsivo ma abonoencuenta@rimac com pe = Esta autorzacien de pago de reertbolso de salud, meciante aboro c= Bancara, sera valida para el pan vigente yfuturas renoveciones + Todos los pages de reembolsos vis abonc en cuenta Se realizarsn Unicamente a la cuenta detalada er documento. Solo proceden cuentas propas de ttulares + Te’moneda dea cuenta bancarla debe sera misma que la moneda de la Poza Sison cere 4 registrar la cuenta bancaria para el pago de reemboises de selud, solcitando nucvarrente a CLIENTE el envio de una nueva cuenta en la moneda correspondiente + Enrnumero de cuenta debe sere! utlizado para trensferencar a través del mismo banco (70 re interbancaras), de acuerdo a los siguientes formatos: Banco Continental (a cuenta comente © tener 20 digtos), Banco de Credto (a cuenta cornente deve tener 13 dgosy a ge am Ula cuenta Gornente o.de ahorros debe tener 10 digits) Interoonk a euenra corsente 6 oe igtos «Ee contimacion dt avono sera enviadaa a gireocion de core eletrsicoisiceds en © + Todos los reembolsos de salud hquidaces en fecha posterior as stigeen al ore de 12 agados 2 + faves do este medio hasta que ol ASEGURADOICLIENTE solicits la desafiacion de © + Enveaso que, por alguna razon. et Numero de Cuenta sea moaiicase ia responea EPS de esta modificacion recaera en el ASEGURADOICLIENTE. quien debers pr sorta informando sobre dicha modificacion ‘Autorizo a mi corredor de seguros para que pueda recoger el (los) cheque(s) corres suscribir y recepcionar cualquier tipo de documents nt