Capítulo 17   •  Traumatismos dentales y endodoncia

639

Fig. 17-25 Reabsorción radicular interna en el área de la fractura radicular; se diagnosticó una fractura radicular media compuesta. A, Se
reposicionó la porción coronal y luego se colocó una férula al incisivo lateral con una férula de composite. B, A los 6 meses, la pulpa respondía
al frío de forma normal, pero se observó un defecto de reabsorción radicular interno en la radiografía. No se indicó ningún tratamiento, porque
la pulpa respondía normalmente a las pruebas de vitalidad. C, A los 42 meses, el diente seguía asintomático y la pulpa aún respondía a las pruebas
de vitalidad. El defecto de reabsorción había curado y se evidenciaron signos de calcificaciones distróficas en los segmentos apical y coronal.

del traumatismo, a pesar de iniciar el movimiento ortodóntico de cadenar una respuesta inflamatoria en grandes áreas del
5 a 7 días después de la lesión. ligamento periodontal. Por la pérdida de protección del
Para el método quirúrgico, un estudio42 (en un modelo de cemento, la inflamación periodontal incluirá la reabsorción
perro) concluyó que «la colocación quirúrgica inmediata y cuida- de la raíz y del hueso.
dosa de un diente permanente gravemente intruido con formación 2. En la reabsorción radicular inflamatoria interna, la pulpa
radicular completa tiene muchas ventajas y pocas desventajas». En inflamada es el tejido implicado en la reabsorción de la
otra investigación52, un estudio retrospectivo de 58 dientes estructura radicular. La patogénesis de la reabsorción radi-
humanos intruidos, indicó que la recolocación quirúrgica produjo cular interna se conoce en parte. Se cree que la pulpa infec-
un resultado previsible y sólo se perdieron cinco dientes durante tada necrótica coronal proporciona un estímulo para la
el período de observación. Sin embargo, también se observó que inflamación pulpar en sus zonas más apicales7. Si la super-
una menor manipulación quirúrgica influía positivamente en la ficie radicular interna ha perdido la protección del prece-
curación. Si un diente intruido se reimplanta inmediatamente, mento durante una lesión, se producirá una reabsorción
debe ferulizarse durante al menos 4 semanas, pero, en la mayoría radicular interna en el área adyacente a la pulpa inflamada.
de casos, la ferulización debe dejarse más tiempo. De esta forma, tanto la pulpa infectada necrótica como la
pulpa inflamada contribuyen a este tipo de reabsorción.
Consecuencias biológicas
Las lesiones por luxación dañan el aparato de inserción (ligamento Reabsorción radicular externa
periodontal y capa de cemento), y su gravedad depende del tipo Causada por una agresión (solamente)
de lesión (desde mínima o concusión hasta máxima o intrusión). a la superficie radicular externa
En estas lesiones también se afectan en grado variable la inerva- La agresión causa la lesión del aparato de inserción, los subpro-
ción y la irrigación apicales de la pulpa dental, lo que hace que ductos de esta lesión mecánica estimulan la respuesta inflamatoria.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sean poco fiables las pruebas eléctricas pulpares y, por tanto, que La curación depende de la extensión de la lesión inicial.
se altere o se pierda la vitalidad del diente.
La curación puede ser favorable o desfavorable. La curación Lesión localizada: curación con cemento  Cuando la lesión está
favorable después de una luxación se produce si el daño físico localizada (p. ej., después de una concusión o una subluxación),
inicial en la superficie radicular y la respuesta inflamatoria resul- se produce una lesión mecánica del cemento que genera una
tante de la superficie radicular externa lesionada quedan recubiertas respuesta inflamatoria y un área localizada de reabsorción radicu-
por cemento. La curación desfavorable cursa con la unión directa lar. Si no persiste el estímulo inflamatorio, la curación periodontal
del hueso a la raíz y la sustitución final de la raíz por hueso. y la reparación de la superficie radicular se producen en 14 días71
Hay dos tipos de reabsorción en los que la pulpa juega un papel (fig. 17-26). La reabsorción se localiza en el área de lesión mecá-
esencial: nica, y no requiere tratamiento porque no da síntomas y, en
1. En la reabsorción radicular inflamatoria externa, la pulpa muchos casos, ni alteraciones radiográficas. Sin embargo, en una
necrótica infectada proporciona el estímulo para la inflama- minoría de casos y con una angulación determinada, se pueden
ción periodontal en el espacio del ligamento. Si el cemento observar pequeñas radiolucideces en la superficie radicular. Estos
se ha dañado, los estimuladores inflamatorios en el espacio casos no se deben interpretar como de naturaleza progresiva. La
pulpar pueden difundir por los túbulos dentinarios y desen- pulpa no está afectada. Si la pulpa responde a las pruebas de

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640 PA RTE III   •  TEMAS CLÍNICOS RELACIONADOS

Fig. 17-27 Aspecto histológico de una sustitución ósea. Existe con-

tacto directo entre el hueso y la estructura radicular. Se observan
defectos de reabsorción en el hueso y el tejido radicular, que es un
proceso fisiológico normal del recambio óseo. Los defectos de reab-
Fig. 17-26 Corte histológico que muestra un defecto de reabsorción sorción se llenarán con hueso nuevo y reabsorción de otras áreas. De
radicular previo, curado con cemento y ligamento periodontal nuevos. esta forma, toda la raíz quedará sustituida por hueso a una velocidad
que depende del índice metabólico del paciente.

sensibilidad, es una señal de que no debe realizarse ningún trata-

miento. Para que se produzca una curación espontánea se debe neración se construye hueso en vez de dentina y se va sustituyendo
adoptar una actitud expectante. Es importante comprender que lentamente la raíz por hueso. Este proceso se conoce como susti-
las radiolucideces de los estadios iniciales pueden repararse tución ósea152 (fig. 17-27). La inflamación inicial para eliminar los
espontáneamente, por tanto el tratamiento endodóntico no se residuos mecánicos de la lesión traumática es una respuesta pato-
debería realizar. lógica que, según opinión de los autores, se puede invertir. No
obstante, la anquilosis y la sustitución ósea consiguientes no se
Lesión difusa: curación por sustitución ósea  Si el traumatismo es pueden invertir y se deben considerar procesos fisiológicos, porque
extenso (p. ej., luxación intrusiva o avulsión en un medio seco el hueso se reabsorbe y se vuelve a formar durante toda la vida.
durante tiempo) y el área de lesión afecta a más de un 20% de la En los traumatismos, sin embargo, la fase de reabsorción incluye
superficie de la raíz, tras la fase de cicatrización puede aparecer la raíz (fig. 17-28).
un anclaje anormal96. La reacción inicial, como siempre, es la
inflamación en respuesta a la lesión mecánica grave debida al Tratamiento  Las técnicas terapéuticas que limitan los efectos de
traumatismo y a otras agresiones concomitantes sobre la superficie los traumatismos sobre las estructuras periodontales quedan fuera
radicular. Después de la respuesta inflamatoria inicial para elimi- del propósito de este capítulo, pero, en general, se refieren a
nar los residuos de la lesión, la superficie de la raíz queda des- minimizar la inflamación inicial que aparece en respuesta a la
provista de cemento. En esta fase, las células adyacentes de la raíz lesión. Se ha demostrado que la inflamación inicial es de natura-
desnuda compiten para repoblarla. A menudo, las células precur- leza destructiva y que aumenta la superficie de la raíz que debe
soras de hueso (más que las células del ligamento periodontal, de recubrirse en la fase de curación21. Cuanto más pequeña sea la
movimiento más lento) se desplazan a través de la pared alveolar superficie a recubrir por el nuevo cemento, mayores son las posi-
y se fijan en la raíz lesionada, de modo que el hueso contacta con bilidades de reparación favorable. 
la raíz sin que exista un aparato de inserción entre medio. Este En un estudio se ha observado que si el Ledermix®, medica-
fenómeno recibe el nombre de anquilosis dentoalveolar96. Sin ción compuesta de corticoides y tetraciclinas, se coloca en el
embargo, la anquilosis y la sustitución ósea que sigue a continua- conducto radicular inmediatamente después del traumatismo, en
ción no son reversibles y pueden considerarse un proceso fisioló- los casos en que es posible la sustitución ósea, la tasa de curaciones
gico, porque el hueso se forma y reabsorbe a lo largo de la vida. favorables es muy alta36. En un estudio más reciente, se observó
La raíz se reabsorbe por los osteoclastos, pero en la fase de rege- que la triamcinolona (la porción corticoidea de la pasta Ledermix)

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 Capítulo 17   •  Traumatismos dentales y endodoncia 641

Fig. 17-28 Aspecto radiológico de la sustitución ósea. La raíz adquiere

el aspecto radiológico del hueso circundante (sin lámina dura). Nótese
la ausencia de radiolucencias típicas de la inflamación activa.

era tan eficaz como el Ledermix en la inhibición de la reabsorción

radicular externa39. Ambos estudios se realizaron en perros jóvenes
y no se han reproducido en estudios humanos.

Causada por una lesión en la superficie

externa radicular y un estímulo
inflamatorio en el conducto radicular
Los estímulos inflamatorios comprobados que causan reabsorción
radicular son la presión, la infección del espacio pulpar y la infec-
ción del surco gingival. Este capítulo se centra en la infección del Fig. 17-29 A, Calcificación del conducto radicular después de una
espacio pulpar. Otros capítulos del libro tratan de temas ortodón- lesión por luxación. Aspecto radiológico del incisivo lateral superior
ticos y periodontales (v. caps. 18 y 23). calcificado; nótese que, a pesar de la calcificación, ahora está necrótico e
infectado, evidenciado por la lesión periapical. B, Aspecto amarillo habi-
Consecuencias de las lesiones tual del diente por engrosamiento de la dentina en la cámara pulpar.
neurovasculares apicales
Obliteración del conducto pulpar (calcificación)  La obliteración del
conducto pulpar es frecuente tras las lesiones por luxación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(fig. 17-29). Al parecer, la frecuencia de este trastorno es inversa-

mente proporcional a la aparición de necrosis pulpar. No se conoce Necrosis pulpar  Los factores más importantes en el desarrollo de
el mecanismo exacto de la obliteración del conducto pulpar. Se ha la necrosis pulpar son el tipo de lesión (concusión mínima, intru­
propuesto la existencia de una alteración del control simpático y sión máxima) y la fase de desarrollo radicular (ápice maduro > ápi­
parasimpático del flujo sanguíneo a los odontoblastos, lo que a su ­ce inmaduro)10. La necrosis pulpar probablemente dará lugar
vez ocasionaría una falta de control de la dentina secundaria repa- a una infección del sistema de conductos radiculares, con conse-
rativa7,15. Otra teoría afirma que la hemorragia y la formación cuencias problemáticas.
postraumática de un coágulo sanguíneo en la pulpa actúan como
foco para una posterior calcificación de la misma si la pulpa Infección del espacio pulpar  La infección del espacio pulpar junto
conserva la vitalidad7,15. Por regla general, la obliteración del con- con la lesión de la superficie radicular externa conduce a la reab-
ducto pulpar se diagnostica durante el año posterior al trauma- sorción del hueso y de la superficie perirradicular, y permanece en
tismo11 y se ha demostrado que esta obliteración es más frecuente este estado de actividad todo el tiempo que persiste el estímulo
en los dientes con ápices abiertos (>0,7 mm en la radiografía), en pulpar (inflamación). Cuando la raíz pierde su protección cemen-
los dientes con lesiones por luxación extrusiva y lateral, y también taria, puede aparecer una periodontitis lateral con reabsorción
en los dientes ferulizados rígidamente11. radicular (fig. 17-30). 

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642 PA RTE III   •  TEMAS CLÍNICOS RELACIONADOS

Fig. 17-31 Aspecto histológico de osteoclastos multinucleares (den-

tinoclastos) reabsorbiendo la dentina radicular.

Fig. 17-30 Reabsorción radicular inflamatoria causada por infección

del espacio pulpar. Obsérvense las radiolucideces en la raíz y el hueso
que la rodea. (Por cortesía del Dr. Fred Barnett.)

Para que se infecte el espacio pulpar, primero la pulpa debe

necrosarse. Esto ocurre después de un accidente grave que haya
producido un desplazamiento del diente con afectación intensa de
los vasos sanguíneos apicales. En la pulpa de dientes maduros no
puede haber regeneración y, normalmente a las 3 semanas, la
pulpa necrótica se infecta. Para más detalles del contenido bacte-
riano de las pulpas necróticas traumatizadas, se remite al lector al
capítulo 15 o a Bergenholtz29. Como para que aparezca necrosis
pulpar se requiere una lesión intensa, es habitual que las áreas de
cemento que cubren la raíz estén asimismo afectadas, con lo que
se pierde su naturaleza protectora (aislante). Ahora nuevas toxinas
Fig. 17-32 Revascularización de una raíz inmadura. Se reimplantó
pueden atravesar los túbulos dentinarios y estimular una respuesta un diente con ápice abierto poco después de la avulsión. La radiografía
inflamatoria en el ligamento periodontal correspondiente. El de control 12 años después confirma que se ha producido recreci-
resultado final es la reabsorción de la raíz y del hueso. El infiltrado miento en la cámara pulpar. Parece que ha crecido un tapón óseo y
periodontal consta de tejido de granulación con linfocitos, células se ha formado nuevo ligamento periodontal, con lámina dura dentro
plasmáticas y leucocitos polimorfonucleares. Las células gigantes del conducto pulpar. (Por cortesía de la Dra. Cecilia Bourguignon.)
multinucleadores reabsorben la superficie radicular denudada, y
continúan así hasta que se elimina el estímulo (bacterias en el
espacio pulpar)149 (fig. 17-31). En las radiografías, las reabsorcio- 1. Prevención de la infección del espacio pulpar:
nes aparecen como áreas radiolúcidas progresivas en la raíz y a. Restablecimiento de la vitalidad de la pulpa. Si la pulpa
hueso adyacente (v. fig. 17-30). permanece vital el conducto estará libre de bacterias y
no se producirá la reabsorción radicular inflamatoria
Tratamiento  La primera visita de urgencia se debe centrar en la externa. En lesiones graves con pérdida de la vitalidad,
comprobación del daño que ha recibido el aparato de inserción es posible en algunas circunstancias promover la revas-
y en minimizar la inflamación consiguiente. La atención ideal cularización de la pulpa. La revascularización es posible
de la infección del espacio pulpar debe realizarse a los 7 a 10 en dientes jóvenes con ápices abiertos si se reposicionan
días de la agresión155,156. La desinfección del conducto radicular en su posición original dentro de los primeros 60 min
elimina el estímulo que mantiene la inflamación perirradicular después del traumatismo46 (fig. 17-32). Si el diente se ha
y detiene la reabsorción71,155,156. En la mayoría de casos se forma avulsionado, la impregnación del diente en doxiciclina
un nuevo aparato de inserción, pero si la superficie afectada es durante 5 min o el recubrimiento con polvo de minoci-
extensa se puede producir una sustitución ósea por el meca- clina antes de reimplantarlo aumenta dos o tres veces
nismo descrito anteriormente. Los principios del tratamiento, más el índice de revascularización46,116. La revasculariza-
como siempre, suponen la prevención de la infección del espacio ción, aunque las condiciones sean inmejorables, puede
pulpar y la eliminación de las bacterias, si están presentes en fallar en muchas ocasiones y así nos encontramos ante
la pulpa. un dilema diagnóstico. Si la pulpa revasculariza, no

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 Capítulo 17   •  Traumatismos dentales y endodoncia 643
existirá reabsorción radicular externa y la raíz continuará
su desarrollo y resistencia. Sin embargo, si la pulpa se
vuelve necrótica e infectada, la consiguiente reabsorción
radicular inflamatoria externa ocasionará la pérdida del
diente en poco tiempo. Hasta el momento presente, las
técnicas diagnósticas disponibles no permiten detectar
una pulpa vital en estas situaciones hasta, aproximada-
mente, 6 meses después de la revascularización con
éxito. Obviamente, este período de tiempo es inaceptable
puesto que durante él el diente no revascularizado se
podría perder por un proceso de reabsorción. Reciente-
mente, el LDF ha demostrado ser un excelente medio
diagnóstico para detectar la revascularización en dientes
inmaduros (v. fig. 17-4). Este dispositivo detecta con
precisión la presencia de tejido vital en el espacio pulpar
4 semanas después de la lesión traumática165.
b. Prevención de la infección del conducto radicular mediante
tratamiento endodóntico a los 7-10 días. En dientes con Fig. 17-33 Hidróxido cálcico [Ca(OH)2] de pH elevado. La raíz se
ápices cerrados no puede haber revascularización. Estos obturó con Ca(OH)2 y se seccionó transversalmente. El indicador de
dientes se deben tratar endodónticamente entre los 7 y pH señaló el alto pH en el conducto y la raíz de alrededor, mientras
10 días después de la lesión, antes de que la pulpa isqué- que los tejidos del entorno tenían un pH neutro.
micamente necrosada se infecte155,156. Teóricamente, tratar
los dientes en este período de tiempo es equivalente a
tratar un diente con una pulpa vital, y el tratamiento
endodóntico se completaría en una visita si es posible.
Sin embargo, el tratamiento eficaz es extremadamente
difícil tan poco tiempo después de una lesión traumática
grave y, en opinión de los autores, es beneficioso empezar
con la preparación quimiomecánica, seguido de la apli-
cación de un apósito intraconducto con una mezcla
cremosa de Ca(OH)2155 (v. fig. 17-14). El clínico ahora
puede obturar el conducto a su conveniencia cuando la
curación periodontal de la lesión sea completa, aproxi-
madamente 1 mes después de la instrumentación. No
parece necesario realizar un tratamiento a largo plazo con
Ca(OH)2 en casos en los que el tratamiento endodóntico
se inició en los 10 días siguientes a la lesión155.
2. Eliminación del espacio pulpar infectado. Cuando el trata-
miento radicular se inicia transcurridos 10 días del trauma-
tismo o si se observa reabsorción inflamatoria externa
activa, es preferible el protocolo antibacteriano con control Fig. 17-34 Curación de una reabsorción radicular externa después
microbiano y colocación de una pasta densa de Ca(OH)2 del tratamiento con hidróxido cálcico. Las radiolucideces de antes del
durante largo tiempo156. El Ca(OH)2 alcanza un pH alcalino tratamiento han desaparecido con restablecimiento de la lámina dura.
en los túbulos dentinarios del entorno (fig. 17-33), destruye (Por cortesía del Dr. Fred Barnett.)
las bacterias y neutraliza las endotoxinas, que son estímulos
inflamatorios potentes. 
La primera visita es la fase de control microbiano, con ins-
trumentación del conducto y colocación de un léntulo de una Reabsorción radicular interna
pasta cremosa de Ca(OH)2, que actuará como agente antibacte- La reabsorción radicular interna es rara en los dientes permanen-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

riano en el interior del conducto. Se controla al paciente al cabo tes. Este tipo de reabsorción de la raíz se caracteriza por un agran-
de 1 mes, aproximadamente, y se obtura el conducto con una damiento ovalado del espacio del conducto radicular16. La
pasta densa de Ca(OH)2. En este momento, en las radiografías, reabsorción externa, que es mucho más frecuente, se confunde y
el conducto puede dar la impresión de que está calcificado diagnostica a menudo erróneamente como si se tratara de una
porque la radiodensidad del Ca(OH)2 acostumbra a ser seme- reabsorción interna.
jante a la de la dentina del entorno (v. fig. 17-16). Se toman
nuevas radiografías cada 3 meses. En cada visita se comprueba Etiología
la existencia de signos radiográficos y síntomas de periodonti- La reabsorción radicular interna se caracteriza por una reabsorción
tis. Además de detener la reabsorción, se evalúa la eliminación de la cara interna de la raíz por células gigantes multinucleares
del Ca(OH)2. Debido a que la superficie radicular es tan radio- adyacentes al tejido de granulación de la pulpa dental (fig. 17-35).
densa como para dificultar la evaluación de la curación, se Aunque en la pulpa es frecuente encontrar tejido inflamatorio
evalúa la curación del hueso adyacente. Si se ha curado, se crónico, éste tan sólo en raras ocasiones provoca una reabsorción.
supone que también se ha detenido el proceso reabsortivo en Existen diferentes teorías acerca del origen del tejido de granulación
la raíz; entonces puede obturarse el conducto con el material pulpar que aparece en la reabsorción interna. La explicación más
definitivo (fig. 17-34). lógica es que el tejido pulpar está inflamado a causa de la existencia

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644 PA RTE III   •  TEMAS CLÍNICOS RELACIONADOS

Fig. 17-35 Aspecto histológico de una reabsorción radicular interna.

A, Sección teñida con Brown y Brenn. Se observan bacterias (en los
túbulos dentinarios) que se comunican entre el segmento coronal
necrótico y tejido granulomatoso atípico apical y células de reabsor-
ción. B, Área de reabsorción radicular interna activa. (Por cortesía del
Dr. Leif Tronstad.)

de una infección en el espacio pulpar coronal. La comunicación

entre el tejido necrótico de la corona y la pulpa vital se produce a
través de los túbulos dentinarios159 (v. fig. 17-35). Un investigador159
afirma que la reabsorción de la dentina se asocia a menudo con un Fig. 17-36 Incisivo del maxilar superior con una reabsorción radi-
depósito de tejido duro semejante al hueso o al cemento pero no a cular interna. Se aprecia un agrandamiento uniforme del espacio
la dentina. Así, este autor postula que el tejido de reabsorción no pulpar. En el defecto de reabsorción no es posible observar el perfil
tiene un origen pulpar, sino que es un tejido «metaplásico» cuyo del conducto radicular.
origen se encuentra en la invasión de la pulpa por células similares
a los macrófagos. En cambio, otros autores138 afirman que, en pre-
sencia de una reabsorción interna, el tejido pulpar ha sido sustituido sorción radicular interna. El origen de este color se debe al tejido
por un tejido conjuntivo parecido al periodonto. Además del requi- de granulación de la dentina coronal que socava el esmalte a ese
sito de la presencia de tejido de granulación, la reabsorción radicular nivel. Por otro lado, el color rosado también puede representar
ocurriría sólo cuando, además, existiera una pérdida o alteración de un signo de reabsorción radicular inflamatoria cervical, un trastor­
la predentina y la capa de odontoblastos149. no que siempre debe descartarse antes de hacer un diagnóstico
Las razones de la pérdida de la predentina adyacente al tejido de reabsorción radicular interna.
de granulación no están claras, aunque frecuentemente se ha
pensado en los traumatismos como posible causa124,160. Otra causa Radiología
de la pérdida de la predentina podría ser el calor extremo que se La presentación radiológica habitual de la reabsorción radicular
produce al tallar la dentina sin una refrigeración adecuada con interna es un agrandamiento radiolúcida y bastante uniforme del
agua. En este supuesto, el calor podría destruir la capa de preden- conducto pulpar (fig. 17-36). Puesto que la reabsorción se inicia en
tina y, en caso de que después se infectase la zona coronal de la el conducto radicular, el defecto de reabsorción incluye cierta parte
pulpa, los productos bacterianos podrían iniciar un proceso infla- del espacio de este conducto. Por tanto, en la radiografía se aprecia
matorio, así como que se produjera la aparición de células gigantes una deformación del perfil original del conducto radicular.
de reabsorción en la pulpa vital adyacente a la superficie denudada
de la raíz. Asimismo, mediante la diatermia ha conseguido repro- Histopatología
ducirse experimentalmente una reabsorción radicular interna159. Al igual que en otros defectos de reabsorción de origen inflamato-
rio, el cuadro histopatológico de la reabsorción interna consiste en
Manifestaciones clínicas la observación de tejido de granulación y células gigantes multinu-
Por regla general, la reabsorción radicular interna es asintomática cleares (v. fig. 17-35). Asimismo, en sentido coronal respecto al
y clínicamente se diagnostica por vez primera con radiografías que tejido de granulación se aprecia una zona de pulpa necrótica. En
se realizan de forma sistemática. Para que la reabsorción interna ocasiones también es posible observar que los túbulos dentinarios
sea activa, parte de la pulpa dental debe conservar la vitalidad. contienen microorganismos y una comunicación entre la zona
Mientras la porción coronal de la pulpa es a menudo necrótica, la necrótica y el tejido de granulación129,149,156,159 (v. fig. 17-35). En
pulpa apical, que es la que tiene el defecto de reabsorción interna, cambio, y al revés de lo que ocurre en la reabsorción radicular
puede ser vital. Por tanto, una prueba de sensibilidad negativa no externa, en la reabsorción interna no se observa la reabsorción del
excluye el diagnóstico de reabsorción interna activa. También es hueso adyacente.
posible que la pulpa pase a ser no vital tras un período de reab-
sorción activa y que, en tal caso, la prueba de sensibilidad sea Tratamiento
negativa, con signos radiológicos de reabsorción interna así como El tratamiento de la reabsorción radicular interna es muy fácil
de inflamación apical. Tradicionalmente, observar una raíz de teóricamente. Como el defecto de reabsorción es el resultado de la
color rosado se ha considerado un signo patognomónico de reab- pulpa inflamada y el aporte sanguíneo se realiza a través del foramen

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 Capítulo 17   •  Traumatismos dentales y endodoncia 645

Fig. 17-37 A, Reabsorción radicular interna en un premolar superior con antecedentes de traumatismo 7 años antes del diagnóstico (la cabeza
del paciente se estampó contra la ventanilla lateral en un accidente de coche). B, Radiografía de seguimiento 3 años después del tratamiento
endodóntico.

apical, el tratamiento endodóntico que elimina eficazmente el en la raíz como en el hueso adyacente. Asimismo, la reabsorción
aporte sanguíneo a las células que provocan la reabsorción es, sin radicular interna no afecta al hueso y, como norma, la radiolucidez
duda, el tratamiento de elección. Con una adecuada anestesia se se limita a afectar a la raíz (v. fig. 17-36). Sin embargo, en raras
explora la parte apical al defecto del conducto utilizando una lon- ocasiones, si el defecto interno perfora la raíz, existe reabsorción
gitud de trabajo más corta en relación al ápice radiográfico. Se en el hueso adyacente y en la radiografía parece una radiolucidez.
instrumenta meticulosamente el conducto apical para asegurar que
el aporte sanguíneo al tejido de reabsorción queda interrumpido. Prueba de vitalidad
Una vez completada la instrumentación, se consigue un con- La reabsorción externa de origen inflamatorio de las zonas apical
ducto sin sangre y seco mediante puntas de papel. El Ca(OH)2 se y lateral de la raíz implica la presencia de una infección pulpar,
coloca dentro del conducto para facilitar la eliminación del tejido por lo que para confirmar el diagnóstico las pruebas de sensibili-
del defecto irregular en la siguiente visita. En la segunda visita, el dad han de ser negativas. Por otro lado, puesto que en la reabsor-
diente y el defecto se obturan con gutapercha caliente (fig. 17-37). ción radicular cervical no está afectada la pulpa dental (se cree que
las bacterias se originan en el surco del diente), por regla general
Características diagnósticas de la reabsorción este tipo de reabsorción se asocia al hallazgo de pruebas de sensi-
radicular externa frente a la interna bilidad normales. Habitualmente, la reabsorción radicular interna
A menudo es muy difícil diferenciar la reabsorción radicular aparece en dientes con pulpas vitales y cursa con una respuesta
externa de la interna, lo que ocasiona tanto un diagnóstico como positiva a las pruebas de sensibilidad. No es raro encontrar una
un tratamiento incorrectos. A continuación se enumeran un con- respuesta negativa de estas pruebas en dientes con reabsorción
junto de características diagnósticas típicas de cada tipo de radicular interna, puesto que, a menudo, se ha extirpado la pulpa
reabsorción. de la corona o bien ésta presenta necrosis y las células de reabsor-
ción activa se encuentran a un nivel más apical del conducto
Radiología radicular. Además, la necrosis puede haber aparecido en la pulpa
El cambio de la angulación de las radiografías debe proporcionar después de ocurrir la reabsorción activa.
una indicación bastante buena acerca de si el defecto de reabsor-
ción es de tipo interno o externo. Así, e independientemente del Mancha rosada
ángulo de exposición de la radiografía, una lesión de origen En la reabsorción radicular externa tanto apical como lateral, la
pulpa dental no es vital, por lo que en estos casos no se aprecia el
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interno se observa cerca del conducto (v. fig. 17-36). Un defecto

localizado en la cara externa de la raíz se aleja del conducto a tejido de granulación causante de la denominada «mancha rosada».
medida que cambia la angulación (fig. 17-38). Por regla general, Para la reabsorción radicular externa subepitelial (fig. 17-41) y la
mediante la utilización de la ley del objeto palatino es posible reabsorción radicular interna es posible observar este signo
distinguir si el defecto radicular externo es vestibular o palato­ causado por el tejido de granulación que socava el esmalte.
lingual.
En la reabsorción interna, habitualmente el perfil del conducto Resumen de las posibles características diagnósticas
radicular está deformado y, además, parece existir contigüidad • Reabsorción radicular inflamatoria externa causada por
entre éste y el defecto radiolúcido de la reabsorción (v. fig. 17-36). infección pulpar.
Por otro lado, cuando el defecto es externo el perfil del conducto Apical. Prueba de sensibilidad pulpar negativa, con o sin
radicular se muestra normal y habitualmente parece «atravesar» historia de traumatismo.
el defecto radiolúcido de la reabsorción (fig. 17-39). Lateral. Historia de traumatismo, prueba de sensibilidad
La reabsorción radicular externa de origen inflamatorio se pulpar negativa, la lesión se desplaza en las radiografías
acompaña siempre de una reabsorción del hueso además de la raíz anguladas, el conducto radicular en las radiografías aparece
(fig. 17-40). En estos casos pueden apreciarse radiolucideces tanto superpuesto al defecto, se aprecia radiolucidez ósea.

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646 PA RTE III   •  TEMAS CLÍNICOS RELACIONADOS

Fig. 17-38 Reabsorción radicular externa. Las radio-

grafías con dos proyecciones horizontales diferentes
muestran el movimiento de la lesión fuera de los límites
del conducto radicular.

Fig. 17-39 Reabsorción externa radicular de un premolar mandibu- Fig. 17-40 Molar mandibular con reabsorción inflamatoria cervical
lar a los 6 años de finalizar el tratamiento de ortodoncia. Obsérvense en su cara mesial. Obsérvense la pequeña abertura en la raíz y la
el aspecto moteado del defecto de reabsorción así como el perfil del intensa reabsorción en la dentina; sin embargo, no existe exposición
conducto radicular en su interior. de la pulpa dental. Asimismo, obsérvese que el defecto de reabsorción
se localiza también en el hueso adyacente, ofreciendo en la radiografía
un aspecto similar al de una bolsa infraósea.
• Inflamación externa subepitelial causada por infección del
surco gingival. Historia de traumatismo (a menudo, olvi-
dada o no apreciada por el paciente), prueba de sensibilidad
pulpar positiva, lesión localizada a nivel del aparato de circunscribe a la raíz sin defecto óseo adyacente; posible
inserción del diente, la lesión se desplaza en las radiografías mancha rosada.
anguladas, el perfil del conducto radicular está distorsio- La mayor parte de los diagnósticos erróneos de los defectos de
nado y se puede ver en las radiografías, defecto de la cresta reabsorción se establecen entre la reabsorción radicular cervical y la
ósea asociado a la lesión, posible mancha rosada. reabsorción radicular interna. El diagnóstico debe confirmarse
• Reabsorción radicular interna. Historia de traumatismo, mientras se lleva a cabo el tratamiento. Si en una reabsorción radi-
preparación de una corona o pulpotomía; prueba de sensi- cular interna aparente el tratamiento de elección es la terapia del
bilidad pulpar probablemente positiva, se puede producir a conducto radicular, tras la extirpación de la pulpa debe detenerse
cualquier nivel del conducto radicular (no solamente a nivel rápidamente la hemorragia del conducto, puesto que la irrigación
del aparato de inserción); la lesión permanece asociada al sanguínea del tejido de granulación se origina en los vasos apicales.
conducto en las radiografías anguladas; la radiolucidez se Si la hemorragia persiste durante la realización del tratamiento

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 Capítulo 17   •  Traumatismos dentales y endodoncia 647
denarán una intensa respuesta inflamatoria sobre un área difusa
de la superficie radicular. A diferencia de la situación descrita
anteriormente, en la que el área a reparar después de la respuesta
inflamatoria inicial es pequeña, aquí queda afectada una extensa
área de superficie radicular que debe ser reparada por tejido nuevo.
Los cementoblastos de movimiento más lento no pueden cubrir
toda la superficie radicular a la vez, y es probable que en ciertas
áreas el hueso se una directamente a la superficie radicular. A su
vez, por remodelación ósea fisiológica, toda la raíz quedará reem-
plazada por hueso. Este fenómeno se llama sustitución ósea o
sustitución por reabsorción21,153 (v. figs. 17-27 y 17-28).
Después de una avulsión siempre se produce una necrosis
pulpar. Aunque la necrosis pulpar no tiene consecuencias en sí
misma, el tejido necrótico es extraordinariamente susceptible a la
contaminación bacteriana. Si no se produce una revascularización
o no se practica un tratamiento endodóntico efectivo, el espacio
pulpar se infectará inevitablemente. La combinación de bacterias
en el conducto radicular con la lesión de la superficie externa de
Fig. 17-41 Mancha rosada por reabsorción radicular inflamatoria la raíz ocasiona una reabsorción inflamatoria externa, que puede
externa subepitelial. A, Aspecto radiográfico. B, Aspecto clínico. llegar a ser muy intensa y ocasionar la rápida destrucción del
hueso149 (v. fig. 17-30).
Las consecuencias de la avulsión parecen estar directamente
–sobre todo si aún se produce en la segunda visita–, el origen de la relacionadas con la intensidad del área de la superficie inflamada
sangre es externo y entonces debe aplicarse el tratamiento de la y de la superficie radicular lesionada que deberá repararse. Los
reabsorción externa. Al realizar la obturación, en la reabsorción métodos terapéuticos se deben considerar siempre en el sentido
interna debe ser posible obturar todo el conducto. Si el odontólogo de limitar la extensión de la inflamación perirradicular, inclinando
no consigue una obturación densa y homogénea, debe sospechar el la balanza hacia una respuesta favorable (cementaria) más que
diagnóstico de reabsorción externa. Finalmente, si en la extirpación desfavorable (sustitución ósea o reabsorción inflamatoria).
pulpar se elimina la irrigación sanguínea de un defecto de reabsor-
ción interna, la observación en las radiografías posteriores de cual- Objetivos del tratamiento
quier tipo de continuación del proceso de reabsorción debe alertar El tratamiento tiene por objeto evitar o minimizar los efectos de
al odontólogo sobre la posibilidad de haber establecido un diagnós- las dos principales complicaciones del diente avulsionado: la
tico erróneo de defecto de reabsorción externa. lesión del sistema de anclaje o aparato de inserción y la infección
de la pulpa dental.
TRATAMIENTO DE LOS DIENTES No es posible evitar la lesión del aparato de inserción aparecida
AVULSIONADOS como resultado directo de la avulsión. Sin embargo, durante el
tiempo que el diente permanece fuera de la cavidad bucal puede
La curación favorable después de una avulsión requiere una inter- ocurrir un daño considerablemente mayor en el ligamento perio-
vención de urgencia con rapidez seguida de la evaluación y posible dontal (sobre todo debido a los efectos deshidratantes). El trata-
tratamiento dentro del tiempo decisivo de la fase de curación. La miento consiste en minimizar esta lesión (y la inflamación
urgencia de la visita y la naturaleza multidisciplinaria de las eva- resultante) de manera que aparezcan el menor número posible de
luaciones de seguimiento requieren que tanto el público profano complicaciones. Cuando no se puede prevenir la lesión grave
como los profesionales de varias especialidades dentales tengan adicional y se espera la sustitución ósea de la raíz, se deben tomar
pleno conocimiento de las estrategias que se deban observar. medidas para retrasar la sustitución de la raíz por hueso y mante-
ner el diente en la boca el mayor tiempo posible.
Consecuencias de la avulsión dental En los dientes con ápice abierto, todos los esfuerzos se dirigi-
La avulsión dental ocasiona daño en el aparato de inserción y rán a promover la revascularización de la pulpa para prevenir la
necrosis pulpar. El diente queda «separado» de su alvéolo princi- infección del espacio pulpar. Cuando fracasa la revascularización
palmente por desgarro del ligamento periodontal que deja células (en los dientes con ápice abierto) o no es posible (en dientes con
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del ligamento periodontal vitales en la mayor parte de la superficie ápice cerrado), se tratará de evitar las toxinas o eliminarlas del
radicular. Además, la lesión pequeña y localizada del cemento se conducto radicular.
produce por aplastamiento del diente contra el alvéolo.
Si el ligamento periodontal que ha quedado unido a la super- Tratamiento clínico
ficie radicular y no se ha secado fuera de la boca, las consecuencias
de la avulsión acostumbran a ser mínimas12,135. Las células del Tratamiento de urgencia en el lugar del accidente
ligamento periodontal hidratado mantendrán su viabilidad y lo Reimplantar, si es posible, o mantener el diente en un medio apropiado:
repararán después del reimplante con mínima inflamación des- como se ha comentado, el daño del aparato de inserción en la fase
tructiva como un subproducto. Como las áreas de aplastamiento inicial del accidente es inevitable pero, normalmente, también
están sobre una zona localizada, la inflamación estimulada por los mínimo. No obstante, se intentará minimizar la necrosis del liga-
tejidos lesionados será así igualmente limitada y probablemente se mento periodontal remanente mientras el diente esté fuera de la
producirá una curación favorable con sustitución de cemento boca. Las secuelas de la pulpa no deben ser la preocupación inicial
nuevo, una vez ceda la inflamación inicial (v. fig. 17-26). y se pueden posponer para más adelante.
Por otra parte, si se produce una desecación excesiva antes del El factor más importante para tener éxito en la reimplantación
reimplante, las células del ligamento periodontal dañado desenca- del diente es la velocidad con que se lleva a cabo16,22. Es fundamental

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