21.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

AUTORES
José Antonio Lazarini Díaz-Barriga
Daniel Pérez Soto

COORDINADOR
Carlos Rodríguez Pascual

Hospital Meixoeiro
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
 BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

1. INTRODUCCIÓN pacientes presentan una función sistólica del ventrículo

izquierdo normal o levemente disminuida. Es la situa-
La insuficiencia cardiaca (IC) es el estado patológico en ción que llamamos IC con función sistólica conservada
el que el gasto cardiaco es insuficiente para cubrir las (ICFSC) y que generalmente se pone en relación con
demandas metabólicas fisiológicas. una alteración de la diástole ventricular o disfunción
diastólica.
El 90% de las personas con diagnóstico de IC son ma-
yores de 65 años y la prevalencia aumenta con la edad, No es exactamente lo mismo ICFSC que disfunción dias-
de un 5-10% en personas de 65-79 años a 10-20% en tólica porque para diagnosticar esta se requieren una
aquellas de 80 o más años. Aproximadamente 500.000 serie de criterios.
personas mayores de 60 años sufren esta enfermedad Criterios diagnósticos de IC diastólica:
en España. Se ha hecho más frecuente durante las últi-
mas décadas, siendo la mayor causa de hospitalización a. Diagnóstico definitivo
y reingreso, suponiendo el 2% del coste sanitario global;
–– Evidencia clínica definitiva de insuficiencia car-
y se espera que el número de ingresos por IC aumente
diaca.
un 50% en los próximos 20 años. La IC produce dete-
rioro funcional y cognitivo, así como un empeoramiento –– Función sistólica ventricular izquierda normal, con
en la calidad de vida de los pacientes. La mortalidad fracción de eyección mayor del 50%, determinada
anual de los pacientes en clase funcional III-IV de la en las 72 h siguientes a la descompensación clínica.
NYHA es de aproximadamente el 50%.
–– Evidencia objetiva de disfunción diastólica en el
La IC puede ser secundaria a anomalías en la contrac- estudio hemodinámico (aumento de la presión
ción del músculo cardiaco (disfunción sistólica), de la telediastólica con volumen telediastólico normal
relajación ventricular y el llenado (disfunción diastólica), o reducido).
o ambas.
b. Diagnóstico probable
Las causas más frecuentes de IC son la hipertensión (HT)
y la enfermedad coronaria. –– Evidencia clínica definitiva de insuficiencia car-
diaca.

2. FISIOPATOLOGÍA –– Función sistólica ventricular izquierda normal, con

fracción de eyección mayor del 50%, determinada
A lo largo de los años se ha cambiado un modelo fisio- en las 72 h siguientes a la descompensación clínica.
patológico hemodinámico basado en la función cardiaca
c. Diagnóstico posible
como bomba de eyección frente a las resistencias de la
circulación sistémica y pulmonar por un modelo neuro- –– Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca.
hormonal en el que el papel de la activación simpática y
–– Función sistólica ventricular izquierda normal, con
del sistema renina-angiotensina-aldosterona juegan un
fracción de eyección mayor del 50%, pero deter-
papel fundamental. En el paciente de edad avanzada,
minada fuera de las 72 h siguientes a la descom-
la IC predominante es aquella que cursa con función
pensación clínica.
sistólica conservada o disfunción diastólica, por lo que
deben entenderse los mecanismos fisiopatológicos de Además, en algunos pacientes pueden coincidir la dis-
las alteraciones en la diástole que se desarrollan en la función sistólica y la disfunción diastólica.
IC con función sistólica conservada.
La disfunción diastólica representa alrededor del 75% de
los casos de IC entre los ancianos y parece ser particu-
2.1. Disfunción sistólica y diastólica larmente frecuente en las mujeres, obesos, diabéticos e
Hasta hace relativamente poco se asociaba el diag- hipertensos. La disfunción diastólica representa cierto
nóstico de IC con el fallo de bomba que provocaba un grado de rigidez ventricular, prolongación de la relaja-
ventrículo hipocontráctil. Progresivamente se fue acu- ción y elevación de la presión telediastólica ventricular
mulando información que indicaba que gran parte de los izquierda con una reducción del volumen sistólico en

236
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
reposo y durante el ejercicio. Como consecuencia se –– Crepitantes.
produce insuficiencia cardiaca, aunque a juzgar por la
–– Tercer tono.
fracción de eyección, la función sistólica es normal.

El llenado ventricular se compone de una primera fase –– Edema pulmonar radiológico.

rápida isovolumétrica activa de relajación que es res- b. Criterios menores
ponsable del 80% del llenado ventricular y que se hace
más lenta como consecuencia de la edad, la aparición –– Edema en piernas.
de isquemia o en el seno de la hipertensión arterial. Una
–– Tos nocturna.
segunda fase pasiva (compliance) es responsable del
20% del llenado ventricular y coincide con la contracción –– Disnea de esfuerzo.
articular estando también afectada por la hipertrofia ven-
tricular, presencia de lesiones cicatriciales y con la edad. –– Hepatomegalia.

Los cambios en el corazón y en el sistema vascular re- –– Derrame pleural.

lacionados con la edad (hipertrofia, fibrosis e infiltración
–– Perdida de más de 4,5 kg en 5 días tras trata-
amiloidea miocárdica) podrían explicar la alta frecuencia
miento.
de ICFSC y la disminución del umbral para la expresión
de la IC. Estas anomalías reducen significativamente la Para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca son nece-
función diastólica ventricular izquierda, incluso en los sarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores.
ancianos sanos y están más predispuestos a desarro-
llar síntomas en respuesta a la sobrecarga impuesta
3.2. Criterios de la Sociedad Europea de Cardiología
por enfermedades sistémicas o agresiones cardiovas-
para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
culares incluso leves. Los principales desencadenantes
comprenden infecciones respiratorias, hipotiroidismo, ❚❚ Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca: disnea en
hipertiroidismo, anemia, isquemia miocárdica, hipoxia, reposo o ejercicio: disnea, edema, fatiga, astenia, y
insuficiencia renal, fármacos, y el incumplimiento del
❚❚ Signos típicos de insuficiencia cardiaca (taquicardia,
tratamiento no farmacológico y farmacológico.
taquipnea, crepitantes pulmonares, derrame pleural,
La falta de evidencia clínica que analice los diversos elevación de presión venosa yugular, edema perifé-
fármacos y protocolos terapéuticos en la IC diastólica rico, hepatomegalia), y
deriva en recomendar un control estricto en los factores
de riesgo cardiovascular modificables y el control de la ❚❚ Evidencia objetiva de anormalidad cardiaca funcional
frecuencia cardiaca con betabloqueantes. o estructural en reposo (cardiomegalia, tercer tono,
soplos cardiacos, alteraciones en el ecocardiograma,
elevación de péptidos natriuréticos).
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Muchos pacientes de edad avanzada pueden mostrar
El diagnostico de IC es fundamentalmente clínico con el estos hallazgos como manifestación de otros problemas
apoyo de estudios complementarios. clínicos y además, presentar signos y síntomas inespe-
cíficos como la somnolencia, confusión, desorientación,
Los signos y síntomas constituyen los criterios diagnós- debilidad y mal estado general, por lo que la pluripa-
ticos de IC. Los criterios más utilizados son los de Fra- tología y la clínica típica supone un verdadero reto, no
mingham y los de la Sociedad Europea de Cardiología. solamente para establecer un diagnóstico de sospecha,
sino para evaluar la intensidad de los síntomas e identi-
3.1. Criterios de Framingham para el diagnóstico de IC ficar factores descompensadores.

a. Criterios mayores
3.3. Gravedad clínica
–– Disnea paroxística nocturna.
La clasificación de la gravedad de los síntomas según
–– Ortopnea.
la clasificación de la NYHA es útil para controlar el pro-
–– Ingurgitación yugular. greso y establecer el pronóstico guardando importante

237
 BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

relación entre ambos. Es importante recalcar la pobre re- medades asociadas y cuentan con una media de más de
lación entre la función ventricular y la presencia e inten- tres enfermedades asociadas. El tratamiento de estas es
sidad de los síntomas, pero la presencia de síntomas una piedra angular del abordaje de los pacientes con IC.
y su intensidad guarda relación con el pronóstico,
especialmente si persisten tras el tratamiento. Por
tanto, es importante que en el diagnóstico de un nuevo
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
caso de IC se incluya una prueba diagnóstica de imagen
como la ecocardiografía. Esto permite evaluar la función Tras la sospecha clínica de IC a partir de una historia
ventricular y clasificar la IC según las alteraciones estruc- clínica y adecuada exploración física, se deberá con-
turales (tabla 1), ayuda a determinar la etiología primaria firmar el diagnóstico y establecer su etiología mediante
y poder excluir complicaciones específicas. estudios complementarios (tabla 2).

Las dos pruebas iniciales y sencillas que nos propor-

4. ETIOLOGÍA cionan información importante serán la radiografía de
tórax, que ofrece información única como cardiomegalia,
Aunque individualmente la cardiopatía hipertensiva y la derrame pleural, líneas B de Kerley y congestión vas-
cardiopatía isquémica son las causas más frecuentes cular, y el electrocardiograma (ECG) que objetiva ritmo,
(70% de los casos), en los pacientes de edad avanzada frecuencia cardiaca y alteraciones del ritmo o conduc-
suelen coincidir varias enfermedades o etiologías de ción, cambios isquémicos o necróticos y patrones de
base. Así, es frecuente que un paciente con enferme- sobrecarga ventricular teniendo en cuenta que un ECG
dad coronaria presente una valvulopatía significativa y/o normal, en ausencia de antecedentes isquémicos, obliga
hipertrofia ventricular que puedan justificar el desarrollo a buscar diagnósticos alternativos.
de IC. En los pacientes que ingresan en las unidades de
agudos de Geriatría en España, la cardiopatía hiperten- 5.1. Ecocardiografía
siva es la causa más frecuente (43,6%) seguida de la
Ante la sospecha de IC es imprescindible la realización
cardiopatía isquémica (21%).
de la ecocardiografía. Es una técnica segura y no in-
La mayor parte de los pacientes con IC presentan co- vasiva que objetiva la fracción de eyección y permite
morbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares diferenciar los pacientes con disfunción sistólica, visua-
asociadas que contribuyen de forma muy importante a liza la anatomía cardiaca, alteraciones segmentarias de
la morbimortalidad. Se estima que en pacientes con IC la la contractilidad, alteraciones valvulares, volúmenes de
mitad de los reingresos están relacionados con las enfer- las cámaras cardiacas, alteraciones del pericardio y, con

Tabla 1. Clasificación de la IC según la alteración estructural (AHA/ACC*) o según la repercusión en la capacidad funcional (NYHA).

Estadios de la insuficiencia cardiaca según la clasificación de la

Clasificación funcional de la NYHA. Signos
ACC/AHA
Estadio de la insuficiencia cardiaca basada en la estructura y el
Severidad basada en síntomas y actividad física
daño en el músculo cardiaco
Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomalía
Sin limitación de la actividad física. El ejercicio físico
Estadio A estructural o funcional no identificada: sin signos ni Clase I
normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea.
síntomas.
Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente Ligera limitación de la actividad física. Sin síntomas
Estadio B en relación con insuficiencia cardiaca pero sin signos ni Clase II en reposo; la actividad física normal causa fatiga,
síntomas. palpitaciones o disnea.
Acusada limitación de la actividad física, sin síntomas en
Insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad
Estadio C Clase III reposo: cualquier actividad física provoca la aparición de
estructural subyacente.
los síntomas.
Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas Incapacidad de realizar actividad física: los síntomas de la
Estadio D acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de Clase IV insuficiencia cardiaca están presentes incluso en reposo
tratamiento médico máximo. y aumentan con cualquier actividad física.

*AHA/ACC = American Heart Association/American College of Cardiology.

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 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
Tabla 2. Evaluación de un cuadro clínico que sugiere IC.

Apoya, si está presente Descarta, si es normal

Síntomas compatibles ++ ++
Signos compatibles ++ +
Disfunción cardiaca en ecocardiografía +++ +++
Respuesta de los síntomas y signos al tratamiento +++ ++
Electrocardiograma
– Normal ++
– Anormal ++ +
– Disritmia +++ +
Pruebas de laboratorio
– BNP/NT-proBNP elevadas +++ +
– BNP/NT-proBNP normal/baja + +++
– Hiponatremia + +
– Disfunción renal + +
– Ligera elevación de la troponina + +
Radiografía torácica
– Congestión pulmonar +++ +
– Capacidad de ejercicio reducida +++ ++
– Pruebas de la función pulmonar anormales + +
– Hemodinámica anormal en reposo +++ +

frecuencia, estimación de la presión pulmonar. Por ello, BNP). Se trata de neurohormonas secretadas por los
este estudio es fundamental para establecer la etiología miocitos en respuesta a una sobrecarga de volumen o
del síndrome de IC. presión y que cuentan con propiedades natriuréticas
y vasodilatadoras. Ambos se elevan en presencia de
La función sistólica se puede valorar analizando la con-
disfunción sistólica o diastólica y en disfunción ven-
tractilidad global o segmentaria. Para la valoración glo-
tricular derecha o hipertensión pulmonar, en pacien-
bal de la contractilidad se puede medir el acotamiento
tes con insuficiencia renal o con procesos sépticos y
fraccional (diámetro telesistólico/diámetro telediastólico
disminuyen en mujeres y en obesidad. Son útiles para
x 100) y mediante la ecuación de Teichholz hacer una ex-
excluir IC (figura 1) por su importante valor predictivo
trapolación volumétrica, pero tiene una validez relativa ya
negativo. En el caso del NTproBNP unos niveles in-
que este método asume que la contractilidad es homo-
feriores a 400 pg/ml hacen el diagnóstico de IC poco
génea y centrípeta, lo cual no es correcto en la presencia
probable. El punto de corte para confirmación de sos-
de bloqueo de rama o lesiones por necrosis. En modo
pecha de IC se eleva con la edad, siendo de 450 pg/
bidimensional calculando el área y ejes ventriculares se
ml en menores de 50 años, 900 entre 50 y 75 años y
calcula la FE con mayor precisión. La función diastólica
1.800 a partir de los 75 años.
se estima a través del flujo transmitral y el parámetro de
referencia que la estima es el índice E/E`, que se calcula
mediante doppler tisular. 5.3. Estudios adicionales
Se realizan en casos seleccionados, sin encontrarse to-
5.2. Estudios de laboratorio davía recomendados en el protocolo diagnóstico de IC.

La realización sistemática de pruebas de laboratorio

en pacientes con sospecha de IC como hemograma,
bioquímica sanguínea, pruebas de función hepática y
6. PRONÓSTICO
tiroidea permitirán excluir otras patologías (figura 1).
El pronóstico depende de la causa primaria y de su
Los péptidos natriuréticos de utilidad clínica son el gravedad, de la presencia de otras enfermedades aso-
BNP (brain natriuretic peptide) y su precursor NTpro- ciadas y de la edad del paciente. La tasa de mortalidad

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 BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Figura 1. Diagnóstico de la IC.

Exploración física, ECG, Rx torax, Ecocardiografía

Péptidos natriuréticos

BNP <100 pg/ml BNP <100-400 pg/ml BNP >100 pg/ml

NTproBNP <400 pg/ml NTproBNP <400-2.000 pg/ml NTproBNP >2.000 pg/ml

IC poco probable IC incierta IC probable

a los 5 años después del diagnóstico de IC es del 50% 7. TRATAMIENTO

aproximadamente, y en pacientes con clase funcional
III y IV de la NYHA, superan la tasa siendo del 50%
7.1. Tratamiento no farmacológico
anual. En pacientes ingresados por IC en servicios de
Geriatría, la expectativa media de vida es de aproxima- El autocontrol y la educación de pacientes, familiares y
damente dos años. La hospitalización reciente por des- cuidadores es una medida de demostrada eficacia para
compensación sugiere mal pronóstico. La clase NYHA evitar descompensaciones en la IC (tabla 4). El impacto
alta, la inmovilidad, la fracción de eyección muy baja y en los síntomas, bienestar, morbilidad, pronóstico y ca-
la etiología isquémica son indicadores importantes de lidad de vida mejoran si se ofrece información sobre la
mal pronóstico (tabla 3). enfermedad y la toma de medicamentos, los posibles
efectos secundarios y que la mejoría de los síntomas
será progresiva según el buen apego al tratamiento y a
las medidas no farmacológicas.

Tabla 3. Entidades asociadas a mal pronóstico en IC.

Demográfica Clínica Electrofisiológica Funcional Laboratorio Imagen

Taquicardia Actividad reducida Acusada elevación del
Edad avanzada* Hipotensión* FEVI baja*
Ondas Q VO2 máxima baja* BNP/NT-proBNP*
Etiología Clase funcional III-IV
QRS ancho* Hiponatremia*
isquémica* (NYHA)
Troponinas elevadas*
Hipertrofia VI
Muerte súbita Hospitalización previa Activación elevada
resucitada* por IC* Arritmias ventriculares
de biomarcadores
complejas*
neurohumorales*
Resistencia Poca variabilidad de la Poca distancia en la Creatinina/nitrógeno
Taquicardia Volumenes VI elevados
reducida frecuencia cardiaca marcha de 6 min ureico elevados
Gradiente VE/VCO2 Bilirrubina elevada
Disfunción renal Estertores pulmonares Ondas T alternantes Bajo índice cardiaco
elevada Anemia
Respiración Presión de llenado VI
Diabetes Estenosis aórtica Ácido úrico elevado
periódica elevada
Patrón restrictivo
Bajo índice de masa
Anemia de llenado mitral,
corporal
hipertensión pulmonar
Trastornos de la respiración Función ventricular
EPOC
durante el sueño derecha disminuida

240
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
Tabla 4. Medidas no farmacológicas que deben incluirse en los programas educativos para los pacientes con IC.

Tema Meta Acciones

Historia clínica.
Reconocimiento de Anticiparse o reconocer Valoración de síntomas (frecuencia, intensidad, duración, patrón horario).
síntomas descompensaciones Uso de escalas estandarizadas.
Valorar la posibilidad de telemonitorización.
Ingesta en 24 h.
Incluir todos los líquidos.
No restringir líquidos por rutina.
Evitar ingesta de sal.
Manejo de sal y Recomendar controlar el peso a la misma hora en las mismas condiciones como rutina diaria.
Estado de líquido corporal Instruir en la interpretación del peso.
líquidos
Evitar la hipovolemia.
Si aumenta el peso >2 kg en 3 días:
– contactar con el equipo médico.
– ajustar diuréticos.
– ajustar ingesta líquida.
Recomendar perder peso solo si obesidad.
Consejo sobre control de peso.
Nutrición y peso Mantener peso saludable
Valorar el estado nutricional.
Consejo sobre dieta saludable.
Consejo sobre abandono de tabaco ofreciendo sistemas y programas.
Suspensión de tabaco e Evitar fumador pasivo.
Tabaco y alcohol
ingesta excesiva de alcohol Limitar la ingesta a dos (mujeres) o tres (varones) unidades de alcohol* al día.
Abstinencia absoluta en miocardiopatía alcohólica.
Consejo sobre qué ejercicio y cuándo parar.
Actividad física Mantener actividad
Aconsejar 20 min 3 d/semana alcanzando una grado leve de disnea.
Prevenir deterioro
Vacunas Vacuna antigripal anual y neumocócica una vez a todos.
relacionado con infecciones
Detectar barreras para el autocuidado.
Mejoría de Aportar educación estructurada y adaptada a cada caso.
Optimizar el autocuidado
autocuidados en IC Implicar a la familia en la educación y consejos.
Aportar material educativo en diferentes formatos.
Informar sobre el gasto de energía y la tolerancia del ejercicio.
Consejo sexual Vida sexual activa aceptable Informar sobre la relación entre los problemas sexuales y el fallo cardiaco.
Brindar material educativo (www.hertfailurematters.org).
Realizar screening con las herramientas adecuadas.
Diagnóstico y adecuado
Depresión Tratamiento adecuado.
tratamiento
Reconocer la importancia entre la depresión y el apego terapéutico.
Anticipar Aconsejar sobre la importancia de registrar el peso diario, la tensión arterial periódica y
Auto monitorizar
descompensaciones frecuencia cardiaca.
Evaluar y reconocer riesgos del viaje.
Asegurar suficiente medicamento y un extra nunca almacenado en el mismo equipaje.
Ajustar la medicación al nuevo horario.
Viajes Asegurar viajes seguros Utilizar medias adecuadas para viajes largos.
Viajar con copias de la historia clínica actualizada.
Viajar con un ECG reciente.
Dar consejo sobre los seguros médicos de viaje.
*1 Unidad de alcohol = 1 vaso de vino, una copa de licor o media pinta de cerveza.

241
 BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

7.2. Tratamiento farmacológico (figura 2, tabla 5) Tabla 5. Fármacos más utilizados en el tratamiento de la IC.
El uso de fármacos en ICC debe ser adaptado a cada Dosis de inicio (mg) Dosis objetivo (mg)
paciente. Los pacientes incluidos en ensayos clínicos en IECA
ICC que han dado lugar al desarrollo de guías clínicas Captopril 6,25 mg/8 h 50-100 mg/8 h
no son representativos de aquellos que se atienden en Enalapril 2,5 mg/12 h 10-20 mg/12 h
la “práctica clínica diaria de un geriatra” puesto que la Lisinopril 2,5-5 mg/24 h 20-35 mg/24 h
edad media está por debajo de los 75 años y se tiende Ramipril 2,5 mg/24 h 5 mg/12 h
a excluir pacientes institucionalizados y/o con comorbi- Trandolapril 0,5 mg/24 h 4 mg/24 h
lidad neurológica, renal, hepática o respiratoria. ARA II
Existen dos tipos fundamentales de fármacos en el tra- Candesartán 4 u 8 mg/24 h 32 mg/24 h
tamiento de la IC: aquellos que son modificadores del Valsartán 40 mg/12 h 160 mg/12 h
Antagonistas de la
curso de la enfermedad, es decir, que disminuyen la
aldosterona
morbilidad (rehospitalizaciones, descompensaciones) y
Eplerenona 25 mg/24 h 50 mg/24 h
mejoran la supervivencia; y aquellos que tienen un efecto
Espironolactona 25 mg/24 h 25-50 mg/24 h
sintomático pero sin influencia en la mortalidad. Entre
Bloqueadores beta
los primeros se encuentran los inhibidores del sistema
Bisoprolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h
renina-angiotensina-aldosterona y los betabloqueantes
Carvedilol 3,125 mg/12 h 25-50 mg/12 h
y, entre los segundos, los diuréticos, los nitritos y los
Metroprolol 12,5/25 mg/24 h 200 mg/24 h
calcioantagonistas. Además existe un tercer grupo de
fármacos que se utilizan en el tratamiento de los pacien- Nebivolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h

Figura 2. Esquema del tratamiento de la IC.

Insuficiencia cardiaca sintomática + fracción de eyección disminuida

Diuréticos + IECA (o ARA)

ajustar las dosis hasta estabilidad clínica

Detectar comorbilidad
y desencadenantes: Bloqueadores Beta

No cardiovasculares
• Anemia
• Enfermedad pulmonar ¿Persisten los signos
• Insuficiencia renal y síntomas?
• Disfunción tiroidea
Cardiovasculares Sí No
• Isquemia
• Hipertensión
• Disfunción valvular Añadir antagonista ¿Persisten los signos
• Disfunción diastólica de la aldosterona o ARA II y síntomas?
• FA
• Arritmias ventriculares
• Bradicardia Sí No

¿QRS > 120 ms? ¿FEVI < 35%?

Sí No Sí No

Considerar: digoxina, No está indicado

Considerar: TRC ± DAI nitrato, dispositivo de Considerar DAI tratamiento
asistencia VI, trasplante subsiguiente

242
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
tes para controlar el riesgo de complicaciones como los res de los canales de calcio suelen ser los fármacos más
antiagregantes, anticoagulantes y estatinas. usados, sin embargo no se ha demostrado que ningún
fármaco disminuya la mortalidad en los ancianos con
El principio general del tratamiento médico está orien-
función ventricular izquierda normal.
tado hacia la reducción de la morbimortalidad. En los
ancianos, la administración de fármacos suele iniciarse
con dosis bajas con una escalada gradual hasta alcan- 7.2.1. Bloqueantes del sistema renina-angiotensina-
zar dosis plenas de mantenimiento individualizadas para aldosterona
cada paciente que conlleve una correcta tolerancia de ❚❚ Inhibidores de la enzima conversora de angio-
los posibles efectos adversos, ya que los pacientes de tensina: (IECA) (figura 3). Todos los pacientes con
edad avanzada y más específicamente los que presen- una función ventricular izquierda inferior al 45% y sin
tan insuficiencia cardiaca sistólica, suelen tener reservas
contraindicaciones absolutas (estenosis bilateral de
fisiológicas limitadas. El objetivo implica el antagonismo
arteria renal, insuficiencia renal progresiva o hiperpo-
de las neurohormonas que están aumentadas en pacien-
tasemia severa o mantenida, shock séptico o edema
tes con IC y tienen efectos adversos sobre el músculo
angioneurótico previo con IECA) deben recibir estos
cardiaco y el territorio vascular.
fármacos como tratamiento de primera línea inde-
Existen múltiples evidencias sobre el beneficio del trata- pendientemente de su estado sintomático. Los IECA
miento de los pacientes con disfunción sistólica (fracción inhiben la conversión de angiotensina I a angioten-
de eyección del <35-40%), mientras que el tratamiento sina II disminuyendo la vasoconstricción inducida
de los pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica es por esta y la fibrosis inducida por la aldosterona, la
en gran parte empírico con escasas evidencias sobre su hipoperfusión de órganos vitales, mejoran el gasto
beneficio. Los inhibidores del enzima de conversión de la cardiaco, la hiponatremia y la hipopotasemia. Dismi-
angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la nuyen la retención de líquidos atribuidos a la activi-
angiotensina (ARA II), betabloqueantes y los bloqueado- dad compensatoria del sistema renina-angiotensina.

Figura 3. Seguimiento y titulación de IECA.

Suspender los suplementos de potasio. Paso 1

Suspender AINE y COXIB (si es posible).
¿Se pueden retirar vasodilatadores y diuréticos?
Explicar al paciente los posibles efectos secundarios y que la
mejoría en síntomas puede ser obvia durante semanas o meses.
Comenzar a dosis bajas. Ej. enalapril 2,5 mg/24 h.
Titular a dosis intermedias a lo largo de la primera semana.
Ej. enalapril 2,5 mg/12 h.

Revisar al paciente tras una semana: Paso 2

Analítica control: urea, creatinina, Na, K.
Pregunta sobre posibles efectos secundarios
(¿hipotensión ortostática?).
Titular la dosis a lo largo de un mes hasta alcanzar la dosis
de mantenimiento recomendada en ensayos clínicos.
Suspender si creatinina > 350 mmol/l (3,9 mg/dl)
o > 50% basal o K > 5,9 mmol/l.

Revisar al paciente tras un mes:

Paso 3
Analítica control: urea, creatinina, Na, K.
Pregunta sobre posibles efectos secundarios
como en la semana 1 (¿tos persistente?).

243
 BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Son de primera elección y deben de ser la terapéu- neficios que ofrece el fármaco. Cuando se producen
tica inicial en pacientes con IC sintomática o asinto- tales efectos es posible disminuirlos o incluso remiten
mática (clase funcional I IV de la NYHA y estadios A al reducir dosis o cambiar de IECA. La monitorización
a D de la AHA/ACC) y función ventricular izquierda de la función renal y niveles de potasio es obligatoria
inferior a 45%. al comenzar el tratamiento y a intervalos progresivos
o cuando se modifiquen las dosis. Al inicio del trata-
Los ensayos clínicos han demostrado que los IECA
miento las cifras de creatinina pueden aumentar en-
reducen sustancialmente los síntomas, mejoran la
tre un 10-15% tras la introducción del IECA pero no
tolerancia al ejercicio, frenan la progresión de la
suele progresar ni debe conducir a la supresión del
enfermedad, mejoran la calidad de vida y reducen
tratamiento mientras las cifras no superen 3,9 mg/
la frecuencia de hospitalizaciones y la mortalidad a
dl o se produzca un aumento mayor del 50% res-
largo plazo. La ausencia de respuesta inicial al tra-
pecto del valor basal y/o el potasio sea superior a 5.
tamiento no impide el beneficio a largo plazo. Es
importante recordar que la dosis inicial debe ser in- Tanto los IECA como los ARA II están contraindica-
crementada a intervalos de 2 semanas de modo que dos o deben usarse con gran prudencia en pacientes
con un control cuidadoso, la mayoría de los pacien- con estenosis aórtica severa.
tes pueden continuar y beneficiarse del tratamiento
con IECA. La elección de un IECA suele basarse ❚❚ Antagonistas de los receptores de la angiotensi-
en la farmacocinética y el coste ya que existe poca na II (ARA II): inhiben de forma directa los receptores
información sobre las ventajas comparativas entre AT1 de la angiotensina II. Constituyen una alternativa
ellos y se les atribuye un efecto de clase. para los pacientes que no toleran los IECA por tener
la misma eficacia que estos. Se recomienda la ad-
No obstante, los IECA no previenen el fenómeno de ministración en pacientes con IC y una FEVI <40%
“escape” de la aldosterona consistente en una ele- que siguen sintomáticos a pesar de un tratamiento
vación a largo plazo de los niveles de aldosterona óptimo con IECA y betabloqueante, excepto cuando
que puede causar efectos deletéreos (retención hi- el tratamiento incluya un antagonista de la aldostero-
drosalina y fibrosis miocárdica). Este fenómeno se na. También se les asigna un efecto de clase sin que
podría explicar por la dificultad en alcanzar dosis existan unas recomendaciones especiales sobre cuál
altas de IECA, fundamentalmente por el desarrollo de elegir entre los múltiples ARA II disponibles.
hipotensión o efectos secundarios, por la depleción
de sodio y líquidos inducidos por los diuréticos de ❚❚ Antagonistas de la aldosterona: en este grupo se
asa, que conduce a una disminución del volumen incluyen la espironolactona y eplerenona, que han
intravascular, que a su vez constituye un potente demostrado una disminución muy importante de la
estímulo para la secreción de aldosterona no me- mortalidad en pacientes con fracción de eyección
diado por la angiotensina II y en tercer lugar por la disminuida independientemente de la clase funcio-
posible secreción independiente de aldosterona por nal. Los diuréticos ahorradores de potasio siempre
los miocitos dañados. serán utilizados a dosis bajas (12,5-25 mg/24 h de
espironolactona y 25-50 mg/24 h de eplerenona) en
Este efecto puede ser antagonizado con dosis bajas ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal sig-
de inhibidores de la aldosterona (espironolactona 25 nificativa.
mg y, según los últimos ensayos, eplerenona 25 mg),
que han demostrado una reducción muy importante No ejercen un efecto diurético potente cuando se
de la morbimortalidad en pacientes con disfunción utilizan aisladamente, siendo sus principales efectos
sistólica. colaterales la hiperpotasemia, empeoramiento de la
función renal, y la espironolactona puede producir
Los efectos secundarios habituales comprenden la ginecomastia dolorosa en varones.
hipotensión arterial especialmente en situaciones
de depleción de volumen en pacientes ancianos, el Estos fármacos se deben introducir en situación de
empeoramiento de la función renal, exantema, pro- estabilidad hemodinámica e hidroelectrolítica y con
teinuria, hiperpotasemia y leucopenia, siendo el más niveles de Cr inferiores a 2,5 mg y K <5,0 meq/l,
común la tos seca persistente (15-20%) tolerada por comprobando la función renal y los electrolitos plas-
los pacientes sobre todo si son conscientes de los be- máticos a los 5-7 días tras su iniciación, 4, 8 y 12

244
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
semanas, 6, 9 y 12 meses, y cada 6 meses a partir IC. La combinación múltiple de diferentes fármacos
de entonces. no ha tenido el éxito esperado en la práctica clínica
más allá de los ensayos clínicos, probablemente por
Los inhibidores de la aldosterona se tomarán en días el riesgo de hiperpotasemia y alteraciones renales.
alternos cuando el K se encuentre entre 5,5 y 5,9 La combinación de IECA (o ARA II) + inhibidores de
mmol/l, suspendiendo el tratamiento cuando el po- la aldosterona y de IECA + ARA II son las únicas bien
tasio ascienda por encima de 5,9 mmol/l, cuando asentadas en la práctica clínica siempre que se ga-
se produzca hipotensión, hipovolemia o pérdida de rantice una estrecha supervisión de la función renal.
peso persistente o el paciente desarrolle ginecomas-
tia dolorosa.
7.2.2. Betabloqueantes (BB) (figura 4)
❚❚ Inhibidores directos de la renina: inhiben la forma-
En la IC existe un aumento de la actividad simpática con
ción de angiotensina I a partir del angiotensinógeno elevación de catecolaminas en proporción a la gravedad
por inhibición de la renina. El primer fármaco de este de la enfermedad. Esto produce una estimulación de
grupo, el aliskiren, se ha aprobado para el tratamien- los receptores ß1 y ß2 pero fundamentalmente los pri-
to de la hipertensión arterial y será aprobado para el meros, que son activadores, aumentando el consumo
tratamiento de la IC. de oxígeno, induciendo taquicardia, estrés oxidativo y
apoptosis.
Por tanto, disponemos de diversos fármacos que
bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona Los BB mejoran la función ventricular, la clase funcional
a diferentes niveles y que se podrían utilizar en com- y la calidad de vida y reducen los reingresos y la morta-
binación, con el objetivo de conseguir un bloqueo lidad en pacientes con disfunción sistólica. En términos
máximo de la activación de este sistema. Sin em- generales debe instaurarse el tratamiento en pacientes
bargo, la combinación de varios de estos fármacos estables y en los recientemente descompensados se
aumenta de forma muy importante el riesgo de efec- tomarán precauciones especiales principalmente en la
tos secundarios y el número de medicamentos que rapidez de la titulación de dosis, y en pacientes ingresa-
deben recibir los pacientes de edad avanzada con dos por descompensación podría ser necesario reducir

Figura 4. Manejo del tratamiento con betabloqueantes.

Paciente con disfunción ventriculo izquierdo

(Fracción de eyección VI ≤40% en ecocardiograma)

Paso 1
Sin contraindicaciones. CONTRAINDICACIONES AL USO DE BB
IC estable. ICC descompensada o shock cardiogénico.
Ausencia de signos de retención hidrosalina (edemas, Asma bronquial moderado a severo.
crepitantes pulmonares, congestión hepática o en placa Hipotensión o bradicardia severas.
de tórax).
Bloqueo aurículoventricular 2 o 3er grado.
Paciente tomando IECA y diuréticos.
Enfermedad del seno.
FC > 60 lpm (ECG).
Acidosis metabólica.
Tensión arterial > 100 mmHg.

Paso 2
Comenzar a dosis baja y titular gradualmente. COMPLICACIONES POR EL USO DE BB
Monitorizar frecuencia cardiaca, TA y estado clínico.
Empeoramiento de la IC:
Paso 3 Primero subir la dosis de diuréticos o IECA
y después reducir la dosis de BB si es necesario.
Analítica control (urea, creatinina, Na, K) Hipotensión sintomática:
1-2 semanas tras iniciar tratamiento
Primero reducir la dosis de vasodilatadores
y 1-2 semanas tras alcanzar la dosis
y después la de BB si es necesario.
de mantenimiento.
Continuar monitorizando la frecuencia cardiaca, Bradicardia sintomática:
TA y estado clínico. Primero reducir o eliminar otros fármacos
Si no es posible alcanzar la dosis recomendada, pautar bradicardizantes y después reducir los BB.
la dosis máxima tolerada. ECG para excluir bloqueo AV completo.

245
 BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

las dosis incluso la interrupción temporal del tratamiento los pacientes geriátricos se inicia y se mantiene a dosis
en situaciones graves reiniciándolo progresivamente tan de 0,125 mg diarios, y en quienes presentan disfunción
pronto como lo permita el estado del paciente. renal se podrá adecuar a días alternos o evitarla 2 o 3
días por semana. Se evitará en pacientes con bloqueo
Los fármacos cardioselectivos, que han demostrado efi-
cardiaco de segundo o tercer grado, síndrome de preex-
cacia en los ensayos clínicos y que por tanto han sido
citación y si se sospecha enfermedad del seno.
aprobados para el tratamiento de la IC son bisoprolol,
carvedilol, nebivolol y metoprolol. Las dosis más bajas
también reducen la mortalidad, por ello debe conside- 7.2.4. Hidralazina y nitratos
rarse el principio de “poco es mejor que nada”. En pacientes sintomáticos y una FEVI < de 40%, esta
combinación se puede utilizar como tratamiento alter-
Los ajustes de dosis se realizarán de 2 a 4 semanas
nativo cuando haya intolerancia o contraindicaciones a
como norma, aunque en pacientes geriátricos se titula-
IECA y ARA II, y principalmente ante la presencia de sín-
rán cada 4 semanas como mínimo, no aumentando la
tomas anginosos o con el objetivo de mejorar la disnea a
dosis en presencia de signos de empeoramiento, hipo-
corto y medio plazo. Es importante recalcar la frecuente
tensión sintomática o bradicardia.
taquifilaxia que se presenta con tomas frecuentes.
Inicialmente, durante el primer mes de tratamiento puede
Estarán contraindicados en la hipotensión sintomática
aparecer un empeoramiento sintomático transitorio de
síndrome lúpico e insuficiencia renal grave.
los síntomas de IC para mejorar posteriormente la situa-
ción clínica de los pacientes.
7.2.5. Diuréticos de asa
Se ha descrito que el efecto beneficioso de los BB está
más relacionado con la frecuencia cardiaca obtenida que La administración está recomendada en pacientes con
con la dosis alcanzada. Por ello, en los pacientes de IC y signos y síntomas clínicos de congestión. Propor-
edad avanzada es recomendable titular las dosis de BB cionan un alivio de los síntomas y signos de conges-
hasta alcanzar una frecuencia cardiaca de 60-65 lpm tión venosa pulmonar y sistémica, activando el sistema
más que para alcanzar las dosis recomendadas en los renina-angiotensina-aldosterona administrándose en
ensayos clínicos. combinación con un IECA/ARA.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica no es una En situaciones agudas, la administración de los diuréti-
contraindicación para el uso de estos fármacos (como sí cos parenterales en perfusión continua o periódica tiene
lo es el asma) salvo en casos de gran severidad. En es- los mismos efectos sobre la evolución de los pacientes.
tudios retrospectivos recientes incluso se ha observado En el edema resistente se puede usar una tiazida en
una disminución de reingresos en pacientes con EPOC combinación, poniendo especial atención para evitar la
tratados con BB. hipovolemia y alteraciones electrolíticas. Se capacitará
Carvedilol y nebivolol tienen además un efecto vasodi- al paciente ambulatorio con IC a controlar sus dosis de
latador periférico que les dota de ventajas adicionales. diurético basándose en el control de peso diario y en los
signos clínicos de retención de líquidos.

7.2.3. Digoxina
7.2.6. Antiagregantes y estatinas
En pacientes con IC sintomática NYHA II a IV y fibrilación
Los antiagregantes se utilizarán en la prevención de
auricular, se puede utilizar para controlar la frecuencia
episodios trombóticos en pacientes con riesgo de en-
ventricular. Siempre es importante utilizar además un
fermedad arteriosclerótica de la misma manera que en
betabloqueante en combinación para mantener el con-
pacientes sin IC. Los antiagregantes no son tan efectivos
trol de la frecuencia tanto en reposo como durante el
como los dicumarínicos en la reducción del riesgo de
ejercicio.
tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular
En pacientes en ritmo sinusal y disfunción sistólica ven- (FA). No hay evidencia de que los antiagregantes reduz-
tricular, la digoxina puede mejorar la tolerancia al ejerci- can el riesgo embólico en pacientes con IC. Se están
cio, aliviar síntomas y reducir la incidencia de agudiza- desarrollando y comercializando nuevos anticoagulantes
ciones pero no disminuye la mortalidad. En la mayoría de que deben considerarse como alternativas al acenocu-

246
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
marol en pacientes de edad avanzada y limitaciones para por lo que la distinción entre tratamientos de cada una
control de coagulación. de estas situaciones es un poco arbitraria y artificial. A
pesar de ello, dado que la mayoría de pacientes que va
El uso de estatinas se considerará en pacientes ancia-
a atender el residente de Geriatría mostrarán una fun-
nos con IC crónica y disfunción sistólica causada por
ción sistólica conservada (ya hemos comentado que no
cardiopatía isquémica. Los ensayos que han analizado
es exactamente lo mismo que disfunción diastólica) re-
los beneficios de las estatinas en pacientes con IC no pasaremos brevemente los puntos fundamentales del
han mostrado beneficios sobre la evolución de la enfer- tratamiento en esta situación.
medad, por lo que su uso se recomienda con las bases
de prevención primaria y secundaria de forma similar a Se han realizado ensayos clínicos con ARA II y BB sin
los pacientes sin IC. obtener resultados positivos en la mortalidad. Se ha ob-
servado una disminución de reingresos en tratamiento
con nebivolol en pacientes de edad avanzada y función
8. TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA sistólica conservada.
EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Dado que la mayoría de episodios de agudización tiene
Algunos aspectos particulares en pacientes de edad relación con factores precipitantes con entrada en fibri-
avanzada deben destacarse: lación auricular, crisis o mal control de HTA o desarrollo
de isquemia miocárdica, se debe hacer un tratamiento
❚❚ Debemos ser cuidadosos y tener una actitud ex- con especial atención a controlar la frecuencia cardiaca,
pectante sobre el uso de diuréticos para evitar una la presión arterial y evitar isquemia miocárdica. Estos ob-
disminución del volumen plasmático eficaz y entrar jetivos pueden alcanzarse utilizando BB y calcioantago-
en una situación prerrenal. Es preferible mantener nistas. La digoxina puede estar indicada para controlar
cierto grado de edemas o una mínima congestión la frecuencia cardiaca en fibrilación auricular pero los BB
en aras de reservar la función renal del paciente. El y anticálcicos como diltiazem pueden ser más eficaces.
tratamiento siempre debe ser individualizado.
La prescripción de IECA y ARA II solo se justifica para
❚❚ La presencia de crepitantes pulmonares no siempre el control de la hipertensión arterial por lo que no deben
indica congestión pulmonar en pacientes de edad usarse sistemáticamente.
avanzada.

❚❚ En pacientes estables bajo tratamiento con IECA, 10. DISPOSITIVOS EN LA IC

los diuréticos deben reducirse a la mínima dosis ne-
cesaria o interrumpirse, especialmente en periodos
de calor. 10.1. Desfibrilador automático implantable (DAI)
❚❚ En situaciones de congestión existe también una Indicado en pacientes que han sobrevivido a un episodio
congestión esplácnica que disminuye la absorción de reanimación cardiaca o que presentan taquicardias
de diuréticos, por lo que con frecuencia se hará ne- ventriculares sostenidas mal toleradas o asociadas a dis-
cesaria la administración parenteral de los mismos. función ventricular con fracción de eyección menor del
35% y en clase funcional II-III.
❚❚ Las dosis necesarias de BB en pacientes geriátricos
generalmente son menores para alcanzar los objeti- Los pacientes con IC y edad avanzada tienen menos
vos de frecuencia cardiaca, por lo que debemos ser frecuencia de muerte súbita que los pacientes más jó-
especialmente cuidadosos iniciando con dosis bajas venes. En cambio, nuestros pacientes con mayor fre-
y aumentando progresivamente. cuencia fallecen de IC progresiva y en relación con las
enfermedades asociadas. En los ensayos realizados
se ha observado que el beneficio de los DAI aparece
9. TRATAMIENTO DE LA IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN aproximadamente al año de su implantación por lo que
CONSERVADA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA deberían utilizarse en pacientes con expectativa de vida
superior a un año, al menos dos. Los análisis económi-
Frecuentemente se puede demostrar la coexistencia de cos indican que probablemente sean rentables a partir
disfunción sistólica y diastólica en un mismo paciente, del tercer año de implantación. Por otra parte, los pa-

247
 BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

cientes de edad avanzada con IC tienen una mediana funcional y sobre todo comprometida su calidad de vida,
de supervivencia desde el diagnóstico de dos años. Los deberán de tomarse en consideración desde el momento
subanálisis de los ensayos clínicos y los estudios ob- del ingreso para la correcta derivación hacia una unidad
servacionales muestran datos contradictorios sobre el de cuidados paliativos o unidad de patología terminal
beneficio de los pacientes mayores de 75 años cuando para el correcto control de síntomas, apoyo psicológico
reciben un DAI. Por todos estos motivos, actualmente y social, y cuidado en la etapa terminal de la vida.
no está aclarado el papel ni el beneficio de la implanta-
ción de DAI en nuestros pacientes. Por otra parte, debe
considerarse la repercusión en la calidad de vida de los
12. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
choques descargados por los DAI y que el 15-20% de
ellos serán inapropiados. El paciente con IC requiere soluciones que se basan en
la atención a diferentes niveles y garantizar el acceso del
paciente al especialista cuando la situación lo requiera,
10.2. Terapia de resincronización cardiaca (TRC) por lo que no faltan más argumentos para entender la
Está indicada en pacientes con disfunción ventricular estrecha coordinación entre la atención primaria y la
izquierda y complejo QRS ancho (>120 ms) en clase de asistencia hospitalaria.
la NYHA II-IV) que permanecen sintomáticos a pesar de
Actualmente se encuentran constituidas unidades espe-
tratamiento médico optimizado. Desafortunadamente la
cíficas para el tratamiento en la IC que involucran tanto a
respuesta clínica es impredecible y existen dificultades
la atención primaria como al tercer nivel hospitalario con
en la selección de pacientes.
acceso telefónico para los MAP, pacientes y familiares,
En los estudios observacionales disponibles, este tipo asistencia a consultas con enfermeras específicas para
de tratamiento cuenta con resultados más uniformes a la unidad y consulta médica especializada con la misión
favor de la TRC en mayores de 75 años. También se de resolver dudas acerca de los tratamientos crónicos,
echa de menos este grupo de pacientes en los ensayos y reajustar dosis encaminadas a evitar las descompen-
randomizados. Los análisis de coste-eficacia favorecen saciones de la enfermedad.
la implantación de estos dispositivos en pacientes de
Los programas multidisciplinares de IC mejoran el co-
edad avanzada con un coste por QUALY de aproxima-
nocimiento de la enfermedad, potencian los autocuida-
damente 19.500$.
dos, disminuyen la sobrecarga del cuidador, acortan la
Es de suma importancia considerar la actitud a tomar en estancia hospitalaria y mejoran la calidad de vida dismi-
situaciones de terminalidad. La Heart Rhythm Society nuyendo los reingresos y la mortalidad.
y la Sociedad Europea de Cardiología desarrollaron un
documento de consenso con una serie de principios ge-
nerales que en resumen se basan en la discusión con
13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
el paciente de la actitud a tomar con los dispositivos
Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis
implantados si evoluciona la enfermedad. El principio
GS, Ganiats TG, Konstam MA, Mancini DM, Rahko PS,
fundamental que debe regir esta actitud es el de la au-
Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, writing on behalf
tonomía del paciente en sus decisiones.
of the 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Ma­
nagement of Chronic Heart Failure in the Adult Writing
11. ETAPA TERMINAL DE LA VIDA EN LA INSUFICIENCIA Committee. 2009 focused update. ACCF/AHA guideli-
CARDIACA nes for the diagnosis and management of heart failure in
adults: a report of the American College of Cardiology/
Las consideraciones al final de la vida son necesarias en American Heart Association Task Force on Practice Gui­
el paciente con IC avanzada y refractaria al tratamiento. delines. J Am Coll Cardiol 2009, 53:1343-82.
Será importante establecer el contacto y conversaciones
Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlsrom U, Dickstein K,
respecto al curso de la enfermedad, la pobre respuesta,
Ekman I, et al. Self care management of heart failure:
y el pronóstico y opciones del tratamiento.
practical recommendations from the Patient Care Com-
Aquellos con una enfermedad en estadio final o NYHA mittee of the Heart Failure association of the European
IV con múltiples hospitalizaciones, declive en su estado Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011;13:115-126.

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