Formulario Mediación

“EL CONFLICTO NOS TRANSFORMA PARA LA PAZ”
FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDIACION EXTRAJUDICIAL

VOLUNTARIA
Numero de solicitud (uso interno): ………

-
Fecha de presentación: …/…/…….

Centro de Mediación: ALTERNATIVA
Por la presente solicito al Centro Privado de Mediación elegido, el inicio de proceso de
mediación extrajudicial voluntaria en el marco de la situación de emergencia sanitaria por
el Covid 19 bajo la regulación de lo establecido por la Resolución 002/2020 emanada de
la Secretaría de Justicia del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Provincia
de Córdoba; con el Protocolo de actuación elaborado por la Dirección de Mediación y el
Centro Publico de Mediación y su Anexo 1, en la implementación de las Mediaciones
extrajudiciales voluntarias virtuales. Declaro conocer la reglamentación de dicho
protocolo (https://mediacion.cba.gov.ar/dm-marco-normativo), aceptándolo en su
totalidad, asumiendo los compromisos que del mismo surgen a mi cargo.
Declaro y acepto que los datos que se consignan son ciertos, constituyendo domicilio en
el denunciado, aceptando como válidas todas las notificaciones que se cursen vía email
y/o telefónicamente a los indicados en el presente.
I.- IDENTIFICACION DEL CASO
Requirente/Solicitante: Nombre- Apellido/ Razón Social:

Nahuel Alexander Olmedo
…………………………………………………………………………………………
Requerido: Nombre-Apellido/Razón Social:
………………………………………………………………………………………….
Walter Alejandro Diaz, Ecogas, Rivadavia Seguros
II.- NATURALEZA DEL CONFLICTO
Civil X Laboral Familia Otro

*(uso interno)
Describa los hechos y el objeto en los que se basa su reclamo:

……………………………………………………………………………………………
El día 27 de noviembre del año 2020, a las 11:00 hs aproximadamente, en la rotonda de paraje Quebrada de Los
……………………………………………………………………………………………
Pozos de la localidad Villa de Las Rosas, provincia de Córdoba, el Sr. Nahuel Alexander Olmedo se encontraba
circulando en la motocicleta motomel 150cc dominio 088-HFW, cuyo titular es su madre Nilda Genoveva Ponce. Su
……………………………………………………………………………………………
circulación era en sentido Norte - Sur por la calle Camino Del Dique, cuando precisamente ya habiendo ingresado y
……………………………………………………………………………………………
pasado la mitad del ancho de la calle de la rotonda, fue impactado por un vehículo mace citroen de color blanco con
una leyenda que decía "Ecogas", dominio LCM592, que circulaba en sentido Este - Oeste desde Ruta 14 camino de
……………………………………………………………………………………………
Los Hornillos, conducido por el Sr. Walter Alejandro Diaz, circulando este a alta velocidad y sin respetar la señal de
“ALTERNATIVA” Centro Privado de Mediación, le agradece habernos elegido, bregamos por una cultura
de paz, transformando el conflicto positivamente. Dirección: La Piedad esquina 25 de Mayo, Mina Clavero,
Córdoba, C.P: 5889. Te/Cel: 03544-573961. Correo electrónico: [email protected]
……………………………………………………………………………………………
tránsito instalada en el ingreso de dicha rotonda, la cual ordenaba "Ceder". Como resultado de esta colisión, se registraron
importantes daños materiales y lesiones en la persona del damnificado, poniendo en riesgo la vida del mismo, quien fue
……………………………………………………………………………………………
asistido por personal policial y médico, y trasladado de urgencia al Hospital Regional de Villa Dolores, para luego debido a
la situación delicada de la víctima, ser derivado a un Hospital ubicado en la ciudad de Río Cuarto, provincia de Córdoba,
……………………………………………………………………………………………
donde permaneció internado durante una semana. Además como causa del siniestro el Sr. Olmedo padeció lesiones
……………………………………………………………………………………………
físicas e incapacidad sobreviniente, sin dejar de lado las importantes secuelas psicológicas. Asimismo el damnificado
sufrió pérdida de chances, ya que se encontraba realizando las gestiones necesarias para ser funcionario de la Armada
……………………………………………………………………………………………
Argentina, causándole el siniestro la imposibilidad de asistir a una etapa decisiva. Agrego que también se encontró
……………………………………………………………………………………………
impedido para desempeñar su trabajo durante 6 meses, causándole así la reducción total de sus ingresos, sin siquiera
poder cubrir sus necesidades más básicas. En función de lo redactado se reclama: daño emergente: $80.000, lucro
……………………………………………………………………………………………
cesante $130.302, pérdida de chances $207.955, daño material $63.380, daño moral $153.432 e incapacidad
……………………………………………………………………………………………
sobreviniente por lo que se reclama una indemnización basada en la Fórmula Heras-Requena de la suma $517.416,27; en
todo supuesto más los honorarios correspondientes.- Resulta en total $1.152.485,27 más los intereses hasta el dia de
…………………………………………………………………………………………….
pago, en todo supuesto más los honorarios correspondientes a la profesional actuante.
 ¿Reclama un monto de dinero? *marque con una “X” la opción que corresponda
SI NO
X
III.-DATOS DEL REQUIRENTE
Nombre y Apellido / Razón Social: Nahuel Alexander Olmedo
N° de DNI: 43676079 CUIL / CUIT: 20-43676079-6
Domicilio real: Ruta 14 s/n
Localidad: Los Hornillos CP: X5885
Teléfono móvil: 3544468050 Teléfono fijo:

Domicilio constituido a los efectos de la mediación: Belgrano 33 pasaje central
Correo electrónico: [email protected]

*Persona Jurídica- Representante Legal (Nombre, Apellido y N° de DNI):
Domicilio que constituye:
Localidad: CP:
Teléfono Fijo: Teléfono Celular:
Empresa telefónica:
Correo electrónico:
Mencione si posee alguna discapacidad
En caso de Representante legal/Patrocinante Nombre y Apellido: Flavia Marcela Escudero
Matricula N° 6-133 Teléfono celular 3544610267
Domicilio que constituye: Belgrano N° 33 Pasaje Central Of. 12
Localidad: Villa Dolores CP: 5870
Correo electrónico: [email protected]
Mencione si posee alguna

discapacidad……………………………………………………………………………….
IV.- DATOS DEL REQUERIDO

Walter Alejandro Diaz
Nombre y Apellido/ Razón Social:
22.104.093 20-22104093-8
N° de DNI: CUIL/ CUIT:
Datos de Representante en su caso:
Domicilio: Calle Publica s/N
Localidad: Los Hornillos CP: X5885
Otro domicilio conocido:

Teléfono Fijo: Teléfono Celular:
Representante/patrocinante. Nombre y Apellido:
Matricula N° Teléfono celular:
Domicilio constituido a los efectos de la mediación:
Localidad: CP:
Mencione si posee alguna discapacidad
Observaciones/Datos útiles adicionales:
V.- DATOS DE TERCEROS

¿Considera necesario convocar a terceros para que participen en la Mediación?
1) Nombre y Apellido / Razón Social:
N° de DNI / CUIT:
Domicilio:
Localidad: CP:
Teléfono:
Carácter en el que participa:
2) Nombre y Apellido / Razón Social:
N° de DNI / CUIT:
Domicilio:
Localidad: CP:
Teléfono:
Carácter en el que participa:
____________________________________ ____________________________________
Firma y aclaración del Requirente Firma y sello del Abogado/a Patrocinante
Matrícula N°: ______________
Las partes de común acuerdo designan como Mediadoras/es para la presente mediación
a: ANA MARIA GARCIA. M.P: 536 y FABIANA COSTELLO, M.P: 732
¿QUÉ ES UNA MEDIACIÓN EXTRAJUDICIAL VOLUNTARIA?

En esta instancia una o más personas físicas o jurídicas solicitan la mediación, la que se
llevará a cabo sólo si todas están de acuerdo. En la reunión inicial se establece la
modalidad de trabajo, buscando un ámbito en el cual las partes puedan ser escuchadas y
expresar sus puntos de vista, sus intereses y necesidades en reuniones conjuntas y
privadas y así lograr un acuerdo que favorezca a todas.
VENTAJAS DE LA MEDIACION
 Es voluntaria, las partes brindan su consentimiento para la realización del
proceso de mediación y esa voluntariedad se mantiene hasta su finalización.
 Es un procedimiento ágil y breve, la ley prevé una duración máxima de sesenta
días.
 Posibilita restablecer la comunicación directa y mejorar la relación entre las
partes.
 Permite la elaboración de acuerdos sostenibles en cuanto a viabilidad y
cumplimiento.
 Acuerdo homologable judicialmente, con lo que adquiere la validez de una
sentencia.
 Procedimiento Confidencial, lo que asegura que el conflicto se mantenga en una
órbita de privacidad, los mediadores y cuantos participaron de la mediación
están inhibidos de revelar o testimoniar sobre lo acontecido o expresado en la
mediación, salvo por dispensa expresa de las partes que intervinieron; para evitar
la comisión de un delito o, si éste se está cometiendo, impedir que continúe.
 Evita las formas propias del litigio judicial; ninguna de las partes está obligada
a presentar pruebas ni a someterse a ninguna decisión ajena a su voluntad.

Formulario Mediación

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Formulario Mediación

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Formulario Mediación

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

“EL CONFLICTO NOS TRANSFORMA PARA LA PAZ”

FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDIACION EXTRAJUDICIAL

Numero de solicitud (uso interno): ………

Fecha de presentación: …/…/…….

I.- IDENTIFICACION DEL CASO

Requirente/Solicitante: Nombre- Apellido/ Razón Social:

II.- NATURALEZA DEL CONFLICTO

Civil X Laboral Familia Otro

Describa los hechos y el objeto en los que se basa su reclamo:

III.-DATOS DEL REQUIRENTE

Nombre y Apellido / Razón Social: Nahuel Alexander Olmedo

N° de DNI: 43676079 CUIL / CUIT: 20-43676079-6

Domicilio real: Ruta 14 s/n

Localidad: Los Hornillos CP: X5885

Teléfono móvil: 3544468050 Teléfono fijo:

Correo electrónico: [email protected]

Matricula N° 6-133 Teléfono celular 3544610267

Domicilio que constituye: Belgrano N° 33 Pasaje Central Of. 12

Localidad: Villa Dolores CP: 5870

Correo electrónico: [email protected]

Mencione si posee alguna

IV.- DATOS DEL REQUERIDO

Localidad: Los Hornillos CP: X5885

Otro domicilio conocido:

V.- DATOS DE TERCEROS

¿QUÉ ES UNA MEDIACIÓN EXTRAJUDICIAL VOLUNTARIA?

También podría gustarte