Arch Pediatr Urug 2015; 86(1):30-34 CASO CLÍNICO

Tuberculosis infantil: un caso clínico

de presentación atípica
Childhood tuberculosis: a clinical case of atypical presentation
Karina Machado1, Victoria Pereira2, Catalina Pírez3

Resumen Summary
La tuberculosis (TBC) infantil, según la Organización According to the World Health Organization (WHO),
Mundial de la Salud (OMS), es la que se presenta en childhood tuberculosis (TB) affects children under 15
menores de 15 años. Es responsable de
years of age. It is accounts for approximately 11% of all
aproximadamente 11% de todos los casos de TBC en
cases of TB in the world. In Uruguay, the incidence of
el mundo. En Uruguay en los últimos años se ha
TB in children has increased in the recent years. The
observado un aumento de la incidencia de la
enfermedad en niños. El diagnóstico de TBC infantil diagnosis of childhood TB is a challenge because
representa un desafío, ya que en el niño la infección clinical presentation is nonspecific in children, it is
suele cursar con manifestaciones clínicas often asymptomatic, what delays diagnosis.
inespecíficas y muchas veces en forma asintomática, The study presents the case of a girl with pulmonary
lo que retrasa el diagnóstico. and abdominal tuberculosis. She had no
Se describe el caso de una escolar a la que se le epidemiological contact and community acquired
diagnosticó TBC pulmonar y abdominal. La niña no
pneumonia was the initial clinical presentation. Clinical
tenía noción de contacto epidemiológico. Se presentó
signs and symptoms failed to improve with treatment,
inicialmente con una clínica sugestiva de neumonía
adquirida en la comunidad de probable etiología so investigation of other etiologic agents was ruled out.
inespecífica. Su evolución no fue la esperada, por lo Tuberculin test was positive. Computerized
que se buscaron otros agentes etiológicos. La prueba tomography revealed multiple thoracic and abdominal
tuberculínica fue positiva. La tomografía computada lymph nodes. Diagnosis of pulmonary and
evidenció múltiples adenopatías torácicas y abdominal-nodal tuberculosis was suspected,
abdominales, hallazgos que sugirieron el diagnóstico tuberculosis treatment was started. M. tuberculosis
de TBC, a forma pulmonar y abdómino-ganglionar.
infection was confirmed by sputum culture.
Ante la sospecha se comenzó el tratamiento
High suspicion rates of the disease are necessary to
antituberculoso, con buena evolución. Posteriormente
se confirmó la infección por M tuberculosis. provide a timely diagnosis and treatment.
Se destaca la importancia de mantener un alto índice
de sospecha de la enfermedad, en vista a un
diagnóstico y tratamiento oportuno y eficaz.
Key words: TUBERCULOSIS
PULMONARY TUBERCULOSIS
Palabras clave: TUBERCULOSIS
ABDOMINAL TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS PULMONAR
CHILD
TUBERCULOSIS ABDOMINAL
NIÑO

1. Prof. Agda. Clínica Pediátrica.

2. Residente Pediatría.
3. Prof.Directora Clínica Pediátrica.
Clínica Pediátrica “A”. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR
Declaramos no tener conflictos de intereses.
Trabajo inédito
Fecha recibido: 27 de octubre de 2014.
Fecha aprobado: 27 de febrero de 2015.

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Introducción renquimatoso puede causar neumonitis, neumonía lobar

o pleuritis. Las adenopatías pueden causar compresión
La TBC es una enfermedad infectocontagiosa granulo- bronquial o fístulas bronquiales(8). Las formas extrapul-
matosa crónica, producida por especies del género monares pueden ser diversas, manifestándose como:
Mycobacterium, principalmente M. tuberculosis (MT), adenitis, pleuresía, tuberculosis osteoarticular, renal,
que se desarrolla en un determinado contexto de riesgo genitourinaria, gastrointestinal, ocular o cutánea, entre
ambiental, social, sanitario e individual. Es la segunda otras. Las formas diseminadas, siembra miliar y menin-
causa mundial de mortalidad, después del SIDA, causa- gitis tuberculosa, son más graves, con elevada mortali-
da por un agente infeccioso(1). dad y secuelas.
El número absoluto de casos de tuberculosis en el El diagnóstico de TBC infantil representa un desa-
mundo disminuyó desde 2006 y las tasas de incidencia fío, por la presentación clínica inespecífica, que retrasa
han descendido desde 2002(2). La TBC infantil, según la el diagnóstico. La TBC en un niño pequeño debe consi-
OMS, es la que se presenta en menores de 15 años; apor- derarse un evento centinela, que indica la infección re-
ta aproximadamente 11% de todos los casos en el mun- ciente de un adulto de su entorno(9). Además, es difícil
do(3). obtener muestras clínicas adecuadas en niños para la mi-
En Uruguay se produjo una marcada disminución de crobiología, por lo que la confirmación diagnóstica mu-
la incidencia de TBC a partir de la implementación del chas veces no es posible(10).
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis a co- A continuación se describe el caso clínico de una ni-
mienzos de la década del 80. A partir de mediados de la ña a la que se diagnosticó TBC pulmonar y abdominal.
década de los años 90 se produjo un enlentecimiento en El objetivo de la presente comunicación es resaltar que
dicho descenso y luego un estancamiento. En los últi- la sospecha es el pilar diagnóstico fundamental para de-
mos años se observó indicios de un repunte en el número tectar la TBC en la población infantil.
de casos, de acuerdo a los registros de la Comisión Ho-
noraria para la Lucha Antituberculosa (CHLA)(4). Los
casos de TBC infantil en los años 2007 y 2008 fueron Caso clínico
menos de 20(5, 6), mientras que en el año 2012 se registró Niña de 9 años, previamente sana, con adecuado creci-
un total de 36 casos en el país(7), lo que refleja la miento y desarrollo. Calmetizada al nacer, con el resto
tendencia al aumento de la incidencia de la enfermedad del certificado esquema de vacunación vigente. Sin an-
en niños. tecedentes personales ni familiares a destacar, ni noción
Los factores que aumentan la susceptibilidad a la in- de contacto previo con pacientes con TBC.
fección son: desnutrición, hacinamiento, inmunosupre- Comenzó 24 horas previas con tos seca, agregó fie-
sión por diversas causas y factores genéticos, entre bre de hasta 39,5ºC y dolor abdominal difuso a predomi-
otros(3). nio de hemiabdomen inferior. En el momento de la con-
Durante la infancia puede afectarse cualquier órgano sulta (22 de setiembre de 2010) se encontraba con buen
o sistema. Los niños con TBC pueden tener diversos sín- estado general, febril, hemodinámicamente estable, sin
tomas y signos, dependiendo del grado de compromiso y síndrome funcional respiratorio. A la auscultación pleu-
ubicación de la lesión, pudiendo ser incluso asintomáti- ropulmonar se evidenció hipoventilación en cara axilar
cos. La forma clásica es la localización pulmonar, que de hemitórax izquierdo. De los exámenes complementa-
durante la niñez frecuentemente corresponde a primoin- rios al ingreso se destacaban: radiografía de tórax con
fección (complejo primario constituido por un foco pa- foco de consolidación paracardíaco izquierdo, con fon-
renquimatoso, una linfangitis asociada y nódulos linfáti- do de saco libre (figura 1). El hemograma evidenció gló-
cos regionales). Ésta suele ser asintomática, constitu- bulos blancos: 15.500/uL, hemoglobina: 9,8 g/dL, volu-
yendo frecuentemente un hallazgo en el estudio de con- men corpuscular medio: 71,6 fL, hemoglobina corpus-
tactos de pacientes bacilíferos. Cuando existen sínto- cular media: 23 pg, plaquetas: 653000/uL. proteína C
mas, éstos pueden manifestarse como fiebre, astenia, reactiva (PCR) 112. El hemocultivo fue sin desarrollo.
baja de peso, eritema nodoso, querato-conjuntivitis Se diagnosticó neumonía adquirida en la comunidad
flictenular, además de síntomas respiratorios inespecífi- (NAC) en hemitórax izquierdo, de probable etiología
cos. bacteriana inespecífica y como agente etiológico más
El complejo primario puede ir a la curación, con fi- probable se planteó S. pneumoniae. Se inició tratamien-
brosis y encapsulación, o puede extenderse a partir del to con penicilina.
foco parenquimatoso o de las adenopatías. En estos ca- En la evolución persistió con picos febriles diarios y
sos se producirán síntomas que dependerán de cuál de dolor abdominal. Se descartaron complicaciones como
sus componentes se extiende. La extensión del foco pa- derrame pleural o neumonía necrotizante. Se plantearon

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Figura 1. Niña 9 años. Radiografía de tórax al ingreso Figura 2. Niña 9 años. Tomografía de tórax a los 14
hospitalario. Tuberculosis pulmonar y abdominal. días del ingreso. Tuberculosis pulmonar y abdominal.

izquierdas, subcarinales, en el receso pleura-ácigo-eso-

fágico y látero-traqueales derechas altas y bajas (figura
2). Se identificaron múltiples adenomegalias mesentéri-
cas, con realce periférico y centro hipodenso, aspecto
compatible con necrosis (figura 3). El resto del estudio
no mostró alteraciones.
Los hallazgos tomográficos sugirieron el diagnósti-
co de TBC, a forma pulmonar y abdómino-ganglionar,
por lo que se decidió iniciar en forma empírica trata-
miento antituberculoso según pauta de la CHLA. En los
días siguientes al cambio antibiótico presentó buena
evolución clínica, con desaparición de la fiebre y del
dolor abdominal.
A los 20 días de iniciado tratamiento antituberculo-
Figura 3. Niña 9 años. Tomografía de abdomen a los so, se recibió el resultado del cultivo de expectoración,
14 días del ingreso. Tuberculosis pulmonar y que desarrolló M tuberculosis, confirmando la enferme-
abdominal. dad tuberculosa. La paciente culminó el tratamiento an-
tituberculoso en forma completa, con buena tolerancia.
Luego del alta fue controlada con radiografía de tórax
otros agentes etiológicos: gérmenes atípicos y TBC. Se (figura 4), que evidenció resolución radiológica parcial
solicitaron exámenes para estas etiologías. La prueba tu- de la afectación pulmonar.
berculínica (PPD) fue de 13 mm y las 3 muestras de
esputo para búsqueda de M tuberculosis, presentaron
examen microscópico directo negativo. Discusión
Ante la persistencia del dolor abdominal se solicitó La TBC sigue siendo un problema de salud mayor en el
una ecografía que mostró múltiples adenomegalias ab- mundo y en nuestro país. Arribar al diagnóstico en un
dominales de hasta 25 mm de diámetro, que impresiona- niño constituye un gran reto. En la edad pediátrica los
ban corresponder al territorio mesentérico y retroperito- problemas más importantes son: una mayor probabili-
neal medio. Se realizó una tomografía computada (TC) dad de progresión desde la infección a la enfermedad,
de tórax, abdomen y pelvis, en la que se observó, en el incluidas formas graves y extrapulmonares; las dificul-
lóbulo inferior izquierdo, una extensa área de consolida- tades en la confirmación diagnóstica, incluyendo lo di-
ción parenquimatosa, con escaso broncograma áereo y fícil que puede resultar discernir entre infección y en-
varias imágenes hipodensas, con adenomegalias hiliares fermedad, y el difícil aislamiento microbiológico; y las

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limitaciones terapéuticas por los escasos estudios, sobre

todo con fármacos de segunda línea, la escasez de for-
mulaciones pediátricas y la problemática del cumpli-
miento del tratamiento(11).
Un aspecto de gran relevancia en niños es la posibili-
dad de rápida progresión de la infección tuberculosa al
estadio de enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfer-
medad está determinado por varios aspectos, entre ellos
la edad de exposición y el estado inmunológico, siendo
la corta edad y la infección por VIH los factores de ries-
go más importantes para desarrollar una enfermedad se-
vera o diseminada(12, 13). No era el caso de esta paciente,
que contaba con adecuado estado inmunológico.
El caso relatado se presentó con sintomatología que
sugería la presencia de una neumonía bacteriana inespe-
cífica. La TBC es un diagnóstico diferencial en estos ca- Figura 4. Niña de 9 años. Radiografía de tórax luego
sos, y debe sospecharse siempre que existan factores de de terminado el tratamiento antituberculoso.
riesgo, la evolución no sea la esperada o el contexto Tuberculosis pulmonar y abdominal.
epidemiológico lo sugiera.
El compromiso del parénquima pulmonar y las ade-
nopatías intratorácicas son responsables de 60% a 80% sentéricas que presentaban realce periférico, compati-
de todos los casos de TBC infantil(12). La TBC pulmonar bles con TBC abdominal.
primaria puede presentarse como una neumonía lobar, El compromiso ganglionar abdominal clínicamente
como en el caso de esta niña, aunque ésta no es la se manifiesta por dolor de localización difusa(8), como
presentación clínica más frecuente. presentaba esta niña desde el inicio de su enfermedad.
El diagnóstico de TBC pulmonar requiere de eviden- El diagnóstico de TBC abdominal es difícil, pues
cia epidemiológica, clínica y radiológica. El diagnóstico imita diferentes condiciones como ser enfermedades
de certeza de enfermedad tuberculosa (ET) lo propor- linfoproliferativas, de depósito y autoinmunes, pero en
ciona la presencia de M tuberculosis identificada a tra- un paciente con foco de tuberculosis pulmonar se puede
vés de estudios microbiológicos, histopatología o técni- aceptar que los hallazgos abdominales sean secundarios
cas de biología molecular (reacción en cadena de la poli- a esta condición(19).
merasa, RCP). Con frecuencia en niños no se obtiene la Esta niña cursó una enfermedad con forma de pre-
confirmación y el diagnóstico se realiza en base a la sos- sentación clínica atípica, con compromiso simultáneo
pecha(14). Las muestras de esputo son difíciles de obtener pulmonar y abdómino-ganglionar. En la mayoría de los
por expectoración y la identificación del bacilo en ellas pacientes con tuberculosis abdominal existe foco pul-
sucede en menos del 10 a 15% de los casos. Los cultivos monar previo, por lo que se puede inferir que la paciente
son positivos en menos del 40% de los casos(15). inicialmente comenzó con TBC a punto de partida pul-
Dentro de las manifestaciones extrapulmonares de la monar y luego se extendió al abdomen. La afectación
TBC infantil se destaca en primer lugar, por frecuencia, pulmonar y ganglionar, tanto a nivel mediastinal como
la afectación de los ganglios linfáticos. En general existe abdominal, era extensa. Se presentó como un caso de
afectación de ganglios amigdalares, cervicales anterio- TBC diseminada. La positividad de los cultivos de espu-
res, submandibulares y supraclaviculares, secundaria a to aumenta a medida que es más extenso el compromiso
la extensión de una lesión primaria de los campos pul- intratorácico(15), como fue el caso de esta paciente en la
monares o el abdomen(16). Los ganglios abdominales no cual pudo ser confirmado finalmente el diagnóstico por
son los más frecuentemente comprometidos. Sin embar- dicho método.
go, el compromiso ganglionar es la manifestación más La confirmación de la enfermedad tuberculosa in-
frecuente de TBC abdominal, siendo las linfonódulos fantil es difícil, ya que los síntomas son escasos o ines-
mesentéricos, gástricos y peripancreáticos los más fre- pecíficos y las pruebas diagnósticas tienen menor rendi-
cuentemente afectados(17). En la TC con contraste, la miento. En este caso el alto índice de sospecha permitió
evidencia de adenopatías paraaórticas superiores, me- arribar al diagnóstico. Es necesario reforzar acciones y
sentéricas o suprarrenales con captación de contraste pe- actividades destinadas a lograr que toda la población,
riférico es sugestiva de TBC(18). En el caso de esta particularmente aquella en situación de mayor vulnera-
paciente se identificaron múltiples adenomegalias me- bilidad para contraer TBC, tenga acceso a las medidas

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